RS Tentara Tingkat IV Pekanbaru RM.

Jl. Kesehatan No.2 , Senapelan, Pekanbaru.

Telp. (0761) 22426

ASESMEN AWAL KEPERAWATAN

A. IDENTITAS
Nama: .............................................. Tanggal lahir/Umur: .................................
Jenis kelamin: ................................. Tanggal Masuk: ......................Jam ..........
Diagnosa Medik: ............................. No. RM: ...................................................

B. KELUHAN UTAMA :
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................

C. PEMERIKSAAN FISIK
Tanda-tanda vital: TD:.............................. Nadi: ..............................
Suhu: ........................ RR:.................................
Tingkat kesadaran : Compos mentis Apatis Samnolen
Soporocoma Coma
GCS : ................. E.......... M.......... V.............
Rambut / kepala : Bersih Kotor Kusam Rontok
Mata : Normal Sklera ikterik Konjungtiva anemis Bersekret Katarak
Hidung : Normal Tersumbat Sekret
Mulut : Bersih Kotor Berbau Mukosa kering Stomatitis Ompong
Kawat gigi Gigi tiruan Labio palato Labio skizis
Telinga : Bersih Kotor Serumen Otitis media
Leher : Normal Ada benjolan Kakukuduk Tracheostomy
Dada
Inspeksi : Simetris Tidak simetris Penggunaan otot pernapasan
Palpasi : Normal Massa Nyeri tekan
Perkusi : Sonor Redup Pekak
Auskultasi : Vesikuler Bronchovesikuler Wheezing Ronchi
Abdomen
Inspeksi : Simetris Tidak simetris Luka operasi Striae Asites
Palpasi : Normal Massa Nyeri tekan
Perkusi : Timpani Redup Pekak
Auskultasi : Normal Bunyi tidak terdengar Peristaltik usus ..........
Sirkulasi : Normal Syncope Palpitasi Cyanosis
Ektremitas : Hangat Dingin
Kulit : Normal Memar Kering Lembab Bersisik
Urinari : Normal Inkontinensia Dysuria Anuria Retensi
Genetalia : Normal Terpasang kateter Perdarahan Trauma Infeksi
Kaki : Normal Fraktur Edema Luka Infeksi Ulkus ...

D. PENGKAJIAN UMUM
Sensorik
Penglihatan : Normal Kabur Kacamata Tidak melihat
Penciuman : Normal Tidak
Pendengaran : Normal Tuli kanan / kiri Alat bantu dengar
Kognitif
Orientasi penuh : Normal Pelupa Bingung Tidak dapat dimengerti
 Motorik
Aktifitas sehari hari : Mandiri Bantuan minimal Bantuan sebagian
Ketergantungan total
Berjalan : Tidak ada kesulitan Perlu bantuan Sering jatuh
Kelumpuhan Sempoyongan
Status Psikologis : Tenang Cemas Marah Sedih

E. SKRINING RESIKO JATUH

Resiko tinggi Resiko rendah Tidak beresiko

( Bila resiko tinggi gunakan gelang kuning, lampirkan form Resiko jatuh skala morse )

F. SKRINING NYERI

BERAPAKAH SKALA NYERI ANDA? Tidak ada nyeri Nyeri Kronis Nyeri Akut
Skala nyeri: Lokasi:
Durasi: Frekuensi:
Nyeri Hilang Bila:
Minum Obat Mendengar Musik
Istirahat Berubah Posisi /tidur
Lain-Lain, Sebutkan

G. SKRINING NUTRISI
No Kriteria Jawaban

1. Apakah IMT < 20,5 Ya Tidak

2. Apakah pasien kehilangan BB dalam 3 bulan terakhir Ya Tidak
3. Apakah pasien dengan penyakit berat ( ICU ) Ya Tidak
Jika jawaban tidak untuk semua kriteria, skrining akan BB: ...... TB: ........
diulang 1 minggu kemudian,
Jika ada 1 atau lebih kriteria dilakukan skrining lanjut

H. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Laboratorium
Radiologi
AGDA
USG
Lainnya .....

I. ANALISA MASALAH KEPERAWATAN

Bersihan jalan napas tidak efektif Pola napas tidak efektif

Gangguan pertukaran gas Gangguan perfusi jaringan perifer
Gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit Penurunan curah jantung
Intoleran aktifitas Gangguan mobilitas fisik
Kelebihan volume cairan Nyeri
Hypertermi Hypotermi
Resiko perdarahan Resiko infeksi
......................................................... .............................................................

Pekanbaru ,............................................

( )
Tanda tangan dan nama lengkap