Paciente________________________________________________________

Telefone___________________ Cel _________________

E-mail__________________________________________________________
Data de nascimento___/___/___ Idade _______
Profisso ________________________________ H quantos anos? ________
Queixas principais:

diabtico(a)? _____ Est grvida? ____ cardiopata? ______ HAS? ______

Usa marca passo? ____ Usa anti depressivos? _____ Fuma? _____
Usa analgsicos fortes? _____
Bebidas alcolicas? ( ) no ( ) com freqncia ( ) pouco
Doena crnica? _________________________________________________
Doenas na famlia?_______________________________________________
Dor de cabea forte e constante? ___ Outra dor?_______________________
Sente dores nos ossos? _____ nas articulaes? _____ Sente dores
musculares? _____
Faz exerccios fsicos? ____ Bebe bastante gua? _____
Vida estressada? __________
Como se alimenta?
( ) pouco ( ) razovel ( ) muito ( ) mais do que deveria
Com que qualidade?
( ) mal ( ) regular ( ) boa ( ) me alimento muito bem
Que tipo de remdio esta usando agora? Por receita do mdico? ______

CONSULTA N 01 - Data ___/___/____ Hora: ___:___ Presso arterial: _____x _____

RUBRICA DO AURICULOTERAPEUTA

Objetivos desta aplicao:

 CONSULTA N - Data ___/___/____ Hora: ___:___ Presso arterial: _____x _____

RUBRICA DO AURICULOTERAPEUTA

Objetivos desta aplicao:

CONSULTA N - Data ___/___/____ Hora: ___:___ Presso arterial: _____x _____

RUBRICA DO AURICULOTERAPEUTA

Objetivos desta aplicao:

CONSULTA N - Data ___/___/____ Hora: ___:___ Presso arterial: _____x _____

RUBRICA DO AURICULOTERAPEUTA

Objetivos desta aplicao: