HISTORIA CLNICA PEDITRICA

No.HC: 1277334
Fecha : 02/11/11 Hora : 11:35 am
Servicio : Medicina A Cama: 21
Persona que realiza la H.C: Mndez Molero Cristhofer

FILIACIN:

Anamnesis
Nombre : Lorena Cceres Abanto Sexo: Femenino
Edad : 4 aos Fecha Nac. 14/06/2007
Lugar Nac. : Cajamarca Raza: Mestiza
Domicilio : Asos .Viv. Virgen del Carmen Mz: F Lt :18 Telfono : 989540791
Procedencia : Cajamarca Grupo y Rh : O Rh+
Religin : Catlica Idioma : Castellano
Nombre Madre: Rosa Livia Abanto Carhuatula G. Instruccin : Sec. completa
Informante : Rosa Livia Abanto Carhuatula Relacin pcte.: Madre
Fecha ingreso a Emergencia: 01/11/11 Hora de ingreso: 5 pm
Fecha ingreso de la Historia Clnica : 02/11/11

ENFERMEDAD ACTUAL:

Tiempo de enfermedad: 3 das

Forma de inicio: brusco
Curso de enfermedad: progresivo
Sntomas y signos principales: tos sin expectoracin, cianosis periferica

Relato cronolgico:

Madre refiere que el paciente tiene el diagnstico de Mucopolisacaridosis a los dos meses de
vida , hace tres das inicia cuadro con tos sin expectoraciones la tos aumenta de intensidad a
predominio diurno , la tos persiste sin expectoraciones se agrega cianosis perifrica al toser
por tal motivo la madre trae a su hijo a emergencia del Hospital Nacional Hiplito Unanue ,
niega fiebre niega distres respiratorio niega rinorrea, niega vmitos y diarrea
FUNCIONES BIOLGICAS:

Apetito : Conservado
Sed: Conservado
Sueo : Conservado
Orina: Conservado, Color: Amarrillo, Frecuencia: cada 8 hr., Hora de ultima miccin: 1:00 pm
Deposiciones : Conservado, Liquidas: No, Frecuencia: cada 24 horas

ANTECEDENTES FISIOLGICOS:
Prenatal
N gestacin : 01 CPN: 12 Lugar :HNHU
Enfermedades intercurrentes y/o complicaciones : Ninguna ITU ( -) ANEMIA (-).
Consumo de frmacos y/o drogas: niega
Perinatal
Edad gestacional : 39 semanas
Parto : distcico (cesara por pelvis estrecha) Lugar: Hospital de
Cajamarca.
Peso al nacer : 2600 gr Talla al nacer: 50 cm Permetro ceflico: 36 cm
APGAR : no recuerda Llanto al nacer: si, llanto fuerte.
Complicaciones : ninguna
Post natal
Lactancia Materna: durante los 3 primeros meses.
Alimentacin complementaria: A partir de 1 ao y 2 meses.
Uso del bibern: si
Historia alimenticia: (Describir un da de alimentacin): Pedias hure + 3 tomas de leche
evaporada desde este mes + papilla por presentar disfuncin abdominal
Sopas: no
Hierro: NO
Desarrollo Psicomotor:
Control ceflico : 9 meses Control torcico:5 meses
Sedestacin :1 ao 6 meses Gateo : nunca
Expresin oral : 1 ao N palabras: actualmente 10 palabras.
Bipedestacin : an no Marcha: no camina
Control esfnteres: an no.

INMUNIZACIONES (dosis):
BCG : si, RN Polio : 3 dosis Rotavirus: 2 dosis Pentavalente: 3 dosis
HvB :Si Neumococo: 2 dosis
ANTECEDENTES PATOLGICOS:
Enfermedades anteriores : (en orden cronolgico, consignar hospitalizaciones y
diagnsticos): en el 2007 estuvo internado a los 33 das en el hospital de Cajamarca por
ictericia neonatal por 7 dias, hospitalizacin a los 3 meses en el hospital de Cajamarca por
neumona , referido al IESN por evolucin , no ganancia ponderal( a los 3 meses tenia 2700g ) ,
tratamiento de neumona en el IESN , diagnostico de mucopolisacaridosis por el servicio de
gentica del IESN , al ao 8 meses diagnstico de neumona respiratoria en el IESN
( hospitalizacin por 4 meses), presenta 10 hospitalizaciones por neumona desde los 2 aos y
2 meses hasta mayo del 2010( ultima hospitalizacin), hospitalizado hace 2 meses por sepsis ,
bronquiolitis viral bronquiectasia infectada hace 1 mes en el 2011)
Cirugas : ciruga correctiva de hernia diafragmtica en mayo del 2010 en el HNHU
Transfusiones : si en varias oportunidades
Alergias / RAM : niega.

Revisin de carnet de crecimiento: registro completo.

ANTECEDENTES FAMILIARES:
Padre : aparentemente
Madre :aparentemente sana , en el 2005 fallecio hijo por neumonia
Herman(o)(a)(s): no tiene hermanos (as)
Otros: ninguno
SOCIOECONMICOS:
Vivienda : no es propia. Material: precario
N habitaciones :2 N personas/ habitacin: 2
Ingreso per cpita : 320 soles
Servicios Bsicos:
Luz ( no) Agua (no) Desage(no).
Crianza de animales: ninguno.
Insectos : no Roedores :no
Ocupacin de la madre: ama de casa Ocupacin del padre : empleado
Viajes recientes : niega.

EXAMEN FSICO
Peso: 4000gr P ( ) Talla: 55cm P ( ) P.C.: 44cm P ( ) IMC: P ( )
P/E % : T/E% : P/T% IMC:

Funciones Vitales:
P.A : F.R.: 42 x T : 36 C FC: 132 x
EXAMEN GENERAL:

ECTOSCOPA:
Fascie: paciente despierto, activo, reactivo a estmulos, hipotona generalizada , conectado con
su entorno, fascie ciantica, quejumbroso, ventilando con dificultad
Signos destacados : Fascie dismorfica
Estado de gravedad : No
Conciencia : despierto, activo y conectado con el entorno.
Hidratacin : regular estado de hidratacin.
Nutricin : moderador estado nutricional.
Piel y faneras : tibia, elstica, hidratada, palida , llenado capilar menor de 2
TCSC : no presencia de edemas., disminuido
Linfticos : no presencia de linfadenopatias.
Locomotor : Fuerza y tono muscular conservados. Moviliza todas las extremidades.

EXAMEN REGIONAL
Cabeza : normocfalo y simtrico..
Ojos : pupilas centrales circulares, isocoricas, reflejo pupilar presente.
Cejas y Pestaas : presentes y simtricas.
Pupilas : fotoreactivas
Nariz : piramidal, fosas nasales permeables, recta sin secreciones, tabique Nasal presente.
Boca : mucosas y secos, lengua central.
Dientes: ninguno
Oro faringe: conservada
Cuello: cilndrico, simtrico, no hay rigidez de nuca, glndula tiroides no palpable, no
ingurgitacin yugular.
Columna Vertebral : sin deformaciones.

EXAMEN POR SISTEMAS:

Aparato Respiratorio:
Inspeccin : trax simtrico, respiracin abdominal, FR: 22 X, no tirajes, se observan arcos
costales, no heridas, ni cicatrices.
Palpacin: amplexacion disminuida , vibraciones vocales conservadas,
Percusin: sonoridad conservada en ACP. Respetando matidez heptica y
cardiaca.
Auscultacin : MV pasa bien en ACP, roncantes en 2/3 inferiores de regin anterior y
posterior de ACP, subcrepitos bibasales.
Aparato Cardiovascular:
Inspeccin: no latidos visibles ni alteraciones del trax. Ni cicatrices ni masas
Palpacin: no choque de punta, no frmito, ni vibraciones
Percusin: conservada
Auscultacin: ruidos cardiacos rtmicos de baja intensidad, no presencia de soplos.

Aparato Gastrointestinal:
Inspeccin: abdomen globuloso no se aprecian tumores o depresiones, no hay
circulacin colateral. Se aprecia una cicatriz de aproximadamente 8 cm de longitud debajo del
reborde subcostal izquierdo
Auscultacin: RHA presentes
Palpacin: blando, depresible no doloroso a la palpacin superficial ni profunda ,
hepatomegalias 3cm debajo del reborde costal
.Percusin: sonoridad conservada.

Aparato Genitourinario:
Genitales externos de para edad y sexo
PRU: negativo.
PUNTOS RENOURETERALES: negativo

Examen Neurolgico: despierto alerta, activo, irritables, hipotona generalizada.

Reflejos osteomusculares: no evaluable
Reflejos patolgicos: ninguno
Reflejo menngeos: no

EVALUACION NUTRICIONAL: desnutricin global

PESO: 4 Kg TALLA : 55 cm EDAD: 4aos 6meses
P/E: DEBAJO DE -3 T/E: DEBAJO DE -3 P/T: DEBAJO DE -3

EXAMEN NUTRICIONAL:
EDEMA: no LESIONES DERMICAS: no
QUEILITIS: no QUEILOSIS: no
ALTERACION DE FANELAS: no TCSC: disminuido
IMPRESIN DIAGNSTICA:

INSUFICIENCIA RESPIRATORIA EN RESOLUCION

NAC d/c NEUMONIA ATIPICA d/c NEUMONIA ASPIRATIVA
SOB
MUCOPOLISACARADOSIS
ANEMIA LEVE
RDPM

DIAGNSTICO NUTRICIONAL:

DESNUTRICION GLOBAL SEVERA

_

_________________________
Firma y nombre del alumno
Plan de trabajo:
Hemograma completo
Hemocultivo
Ecocardiografa
AGA
Electrolitos
Examen de orina
Urocultivo
PCR
Rx de torax. Frontal y lateral

TRATAMIENTO

02/11/11

Formula Polimrica 30 cc cada 3 horas por V.O

Dextrosa 5% 1000cc
Na 20% 20cc 18 cc por hora
K 20% 10cc.
Ceftriazona 180 mg EV cada 12 horas
Hidrocortisona 10 mg EV cada 6 horas
Sulfato de magnesio 20% 200 mg
Bromuro de ipratropio 20 mg 4 pufff cada hora
Glucomato de calcio
O2 humedo por CBN para mantener saturacin mayor o igual a 92%
Posicin semisentada
Fisioterapia respiratoria
Oximetra cada hora en hoja de apunte
Calor local
NBZ con 2 gotas de FNT mas 4 cc de SF cada hora
CFV+ OSA
BHE

03/11/11

Formula Polimrica 90 cc cada 3 horas por V.O

C.S
Ceftriazona 180 mg EV cada 12 horas
Hidrocortisona 10 mg EV cada 6 horas
Sulfato de magnesio 20% 200 mg
Bromuro de ipratropio 20 mg 4 pufff cada hora
Clindamicina 40 mg cada 6 horas EV
O2 humedo por CBN para mantener saturacin mayor o igual a 92%
Posicin semisentada
Fisioterapia respiratoria
Oximetra cada hora en hoja de apunte
Calor local
NBZ con 2 gotas de FNT mas 4 cc de SF cada hora
CFV+ OSA
BHE

04/11/11
Formula Polimrica 30 cc cada 3 horas por V.O
Dextrosa 5% 1000cc
Na 20% 20cc 18 cc por hora
K 20% 10cc.
Ceftriazona 180 mg EV cada 12 horas
Hidrocortisona 10 mg EV cada 6 horas
Sulfato de magnesio 20% 200 mg
Bromuro de ipratropio 20 mg 4 pufff cada hora
Glucomato de calcio
O2 humedo por CBN para mantener saturacin mayor o igual a 92%
Posicin semisentada
Fisioterapia respiratoria
Oximetra cada hora en hoja de apunte
Calor local
NBZ con 2 gotas de FNT mas 4 cc de SF cada hora
CFV+ OSA
BHE

I/C: NEUMOLOGIA PEDIATRICA

I/C NUTRCION
AGA
Rx TORAX
05/11/11

Formula Polimrica 90 cc cada 3 horas por V.O

C.S
Ceftriazona 180 mg EV cada 12 horas
Hidrocortisona 10 mg EV cada 6 horas
Sulfato de magnesio 20% 200 mg
Bromuro de ipratropio 20 mg 4 pufff cada hora
Clindamicina 40 mg cada 6 horas EV
O2 humedo por CBN para mantener saturacin mayor o igual a 92%
Posicin semisentada
Fisioterapia respiratoria
Oximetra cada hora en hoja de apunte
Calor local
NBZ con 2 gotas de FNT mas 4 cc de SF cada hora
CFV+ OSA
BHE

AGA
I/C NEUMOLOGIA PEDIATRICA
I/C TERAPIA FISICA Y REHABILITACION

06/11/11
Formula Polimrica 90 cc cada 3 horas por V.O
C.S
Ceftriazona 180 mg EV cada 12 horas
Hidrocortisona 10 mg EV cada 6 horas
Sulfato de magnesio 20% 200 mg
Bromuro de ipratropio 20 mg 4 pufff cada hora
Clindamicina 40 mg cada 6 horas EV
O2 humedo por CBN para mantener saturacin mayor o igual a 92%
Posicin semisentada
Fisioterapia respiratoria
Oximetra cada hora en hoja de apunte
Calor local
NBZ con 2 gotas de FNT mas 4 cc de SF cada hora
CFV+ OSA
BHE
07/11/11

Formula Polimrica 90 cc cada 3 horas por V.O

C.S
Ceftriazona 180 mg EV cada 12 horas
Hidrocortisona 10 mg EV cada 6 horas
Sulfato de magnesio 20% 200 mg
Bromuro de ipratropio 20 mg 4 pufff cada hora
Clindamicina 40 mg cada 6 horas EV
O2 humedo por CBN para mantener saturacin mayor o igual a 92%
Posicin semisentada
Fisioterapia respiratoria
Oximetra cada hora en hoja de apunte
Calor local
NBZ con 2 gotas de FNT mas 4 cc de SF cada hora
CFV+ OSA
BHE

08/11/11

Formula Polimrica 90 cc cada 3 horas por V.O

C.S
Ceftriazona 180 mg EV cada 12 horas
Hidrocortisona 10 mg EV cada 6 horas
Sulfato de magnesio 20% 200 mg
Bromuro de ipratropio 20 mg 4 pufff cada hora
Clindamicina 40 mg cada 6 horas EV
O2 humedo por CBN para mantener saturacin mayor o igual a 92%
Posicin semisentada
Fisioterapia respiratoria
Oximetra cada hora en hoja de apunte
Calor local
NBZ con 2 gotas de FNT mas 4 cc de SF cada hora
CFV+ OSA
BHE

HEMOGRAMA
PCR
09/11/11
Formula Polimrica 90 cc cada 3 horas por V.O
C.S
Ceftriazona 180 mg EV cada 12 horas
Hidrocortisona 10 mg EV cada 6 horas
Sulfato de magnesio 20% 200 mg
Bromuro de ipratropio 20 mg 4 pufff cada hora
Clindamicina 40 mg cada 6 horas EV
O2 humedo por CBN para mantener saturacin mayor o igual a 92%
Posicin semisentada
Fisioterapia respiratoria
Oximetra cada hora en hoja de apunte
Calor local
NBZ con 2 gotas de FNT mas 4 cc de SF cada hora
CFV+ OSA
BHE

10/11/11
Formula Polimrica 90 cc cada 3 horas por V.O
C.S
Ceftriazona 180 mg EV cada 12 horas
Hidrocortisona 10 mg EV cada 6 horas
Sulfato de magnesio 20% 200 mg
Bromuro de ipratropio 20 mg 4 pufff cada hora
Clindamicina 40 mg cada 6 horas EV
O2 humedo por CBN para mantener saturacin mayor o igual a 92%
Posicin semisentada
Fisioterapia respiratoria
Oximetra cada hora en hoja de apunte
Calor local
NBZ con 2 gotas de FNT mas 4 cc de SF cada hora
CFV+ OSA
BHE
Beclometazona 50 mg cada 12 horas con aerocamara
50 mg 3 pufff cada 12 horas

11/11/11

Formula Polimrica 90 cc cada 3 horas por V.O

Retirar C.S
Ceftriazona 360 mg EV cada 12 horas
Salbutamol 2 puff cada 2 horas con aerocamara
Bromuro de ipratropio 20 mg 4 pufff cada hora
Clindamicina 30 mg cada 6 horas EV
O2 humedo por CBN para mantener saturacin mayor o igual a 92%
Posicin semisentada
Calor local
NBZ con 2 gotas de FNT mas 4 cc de SF cada hora
CFV+ OSA
BHE
Beclometazona 50 mg 1 PUFF CADA 12 HORAS

RADIOGRAFIA DE TORAX

12/11/11

Formula Polimrica 90 cc cada 3 horas por V.O

Salbutamol 2 puff cada 2 horas con aerocamara
Bromuro de ipratropio 20 mg 4 pufff cada hora
Clindamicina 30 mg cada 6 horas EV
Beclometazona 50 mg 1 PUFF CADA 12 HORAS
O2 humedo por CBN para mantener saturacin mayor o igual a 92%
Posicin semisentada
CFV+ OSA
BHE
SE INICIA PROCESO DE ALTA

RESUMEN DE EVOLUCIN :
03/11/11
<DH-01>

FC: 54 X
FR: 16 X
SAT: 92%
PCO2: 28%
W: 4kg
Edad: 4 aos

Paciente mujer de 4 aos de edad con los siguientes diagnosticos

Insuficiencia respiratoria
NAC d/c neumona atpica
d/c neumona aspirativa
SOB
Mucopolisacaradosis
Desnutricin golbal
RDPM
Desnutricin global

Balance:
BHE + 671.8
U: 369 ml
H : 0.9 ml /kg/hr

S: madre refiere ayer por la noche el paciente presenta cianosis Perifrica por lo que llama a
servicio de enfermera por lo que se le coloca O2 al 28% a si mismo le nota mas polipneica al
colocar la oxigenoterapia
0: AMEG, AMEN, AME, ventilando al 28%
Piel: fra elstica hidratada llenado capilar menor a 2 segundos no cianosis
CV: RCR de baja intensidad
T y P: MV pasa bien en ACP roncantes sibilantes en ACP
ABDOMEN: globuloso cicatriz a 8cm debajo del reborde subcostal izquierdo RMA (-)
Blando depresible No masas
GE: adecuado al sexo
SNC: hipotona generalizada no signos meningeos
A: Paciente en mal estado general , evoluciob desfavorable aproximadamente a las 6pm se
coloca CBN a Hs para mantener SAT de O2 en 96-98%
Aproximadamente a las 2 horas se encuentra SAT de 79% hasta las 7.00 am
Se encuentra CB2 con 2T SAT 84% FC: 54X se le aumenta a 3 litros , la madre refiere
poner irritable a la nia

P: I/C nutricin
I/C: terapia fisica y rehabilitacion
S/S: hemocultivo , urocultivo y examen de orina
RP: via oral
Ampliar cobertura de ATB con clindamicina

04/11/11
<DH-02>

FC: 59 X
FR: 20X
SAT: 98%
PCO2: 28%
W: 4kg
Edad: 4 aos
BHE + 135
U: 85 ml
H : 0.

Ingreso egreso
72 orina: 340
275 PC: 132
300
Total: 607 total: 472

I-E: +135

Paciente mujer de 4 aos de edad con los siguientes diagnosticos

Insuficiencia respiratoria
NAC d/c neumona atpica
d/c neumona aspirativa
 SOB
Mucopolisacaradosis
Desnutricin golbal
RDPM
Desnutricin global

S: madre no refiere intercurrencia refiere buena tolerancia oral : orina(+) deposiciones(-)

0: AMEG, AMEN, AME, ventilando al 28%
Piel: fra elstica hidratada llenado capilar menor a 2 segundos no cianosis
CV: RCR de baja intensidad
T y P: MV pasa bien en ACP roncantes sibilantes en ACP
ABDOMEN: globuloso cicatriz a 8cm debajo del reborde subcostal izquierdo RMA (-)
Blando depresible No masas
GE: adecuado al sexo
SNC: hipotona genralizada no signos menngeos
A: paciente en mal estado general de evolucin distacionaria se mantiene con O2 al 28% en
espera de resultados solicitados , cardiologa respondio interconsulta , el dia de ayer donde se
solicito ecocardiografa
P: D/C: CCA
D/C: AGA
Rx de tora frontal y lateral

05/11/11
<DH-03>

FC: 59 X
FR: 20X
SAT: 98%
PCO2: 28%
W: 4kg
Edad: 4 aos
BHE + 135
U: 3.56 ml
H : 0.53
Ingreso egreso
TTO: 165 orina: 345
TM: 720 PC: 128
HECES:50
Total: 885 total: 523

I-E: +362
Paciente mujer de 4 aos de edad con los siguientes diagnosticos
Insuficiencia respiratoria
NAC d/c neumona atpica
d/c neumona aspirativa
SOB
Mucopolisacaradosis
Desnutricin golbal
RDPM
Desnutricin global
S: madre no refiere intercurrencia refiere buena tolerancia oral : orina(+) deposiciones(-)
0: AMEG, AMEN, AME, ventilando al 28%
Piel: fra elstica hidratada llenado capilar menor a 2 segundos no cianosis
CV: RCR de baja intensidad
T y P: MV pasa bien en ACP roncantes sibilantes en ACP
ABDOMEN: globuloso cicatriz a 8cm debajo del reborde subcostal izquierdo RMA (-)
Blando depresible No masas
GE: adecuado al sexo
SNC: hipotona genralizada no signos menngeos
A: paciente en mal estado general de evolucin distacionaria se mantiene con O2 al 28% en
espera de resultados solicitados , cardiologa respondio interconsulta , el dia de ayer donde se
solicito ecocardiografa
P: radiografia de torax
Ecocardiografa
Hemocultivo
Urocultivo
AGA de control
06/11/11
<DH-04>

FC: 59 X
FR: 20X
SAT: 78%
PCO2: 47%
W: 4kg
Edad: 4 aos
Paciente mujer de 4 aos de edad con los siguientes diagnosticos
Insuficiencia respiratoria
NAC d/c neumona atpica
d/c neumona aspirativa
SOB
Mucopolisacaradosis
Desnutricin golbal
RDPM
Desnutricin global
S: madre refiere buena tolerancia oral : orina(+) deposiciones(-)
0: AMEG, AMEN, AME, ventilando al 28%
Piel: fra elstica hidratada llenado capilar menor a 2 segundos no cianosis
CV: RCR de baja intensidad
T y P: MV pasa bien en ACP roncantes sibilantes en ACP
ABDOMEN: globuloso cicatriz a 8cm debajo del reborde subcostal izquierdo RMA (-)
Blando depresible No masas
GE: adecuado al sexo
SNC: hipotona genralizada no signos menngeos
A: paciente en mal estado general de evolucin distacionaria se mantiene con O2 al 28% en
espera de resultados solicitados , cardiologa respondio interconsulta , el dia de ayer donde se
solicito ecocardiografa
P: D/C: CCA
D/C: AGA
07/11/11
<DH-05>

FC: 130 X
FR: 16X
SAT: 98%
PCO2: 28%
W: 4kg
Edad: 4 aos
BHE + 352
U: 3ml
H : 0.21
Ingreso egreso
TTO: 70 orina: 290
TM: 720 PC: 128
HECES:20
Total: 790 total: 438

I-E: + 352
Paciente mujer de 4 aos de edad con los siguientes diagnosticos
Insuficiencia respiratoria
NAC d/c neumona atpica
d/c neumona aspirativa
SOB
Mucopolisacaradosis
Desnutricin golbal
RDPM
Desnutricin global

S: madre refiere buena tolerancia oral niegs cianosis y otras molestias

0: AMEG, AMEN, AME, ventilando al 28%
Piel: fra elstica hidratada llenado capilar menor a 2 segundos no cianosis
CV: RCR de baja intensidad
T y P: MV pasa bien en ACP roncantes sibilantes en ACP
ABDOMEN: globuloso cicatriz a 8cm debajo del reborde subcostal izquierdo RMA (-)
Blando depresible No masas
GE: adecuado al sexo
SNC: hipotona genralizada no signos menngeos
A: paciente en mal estado general con apoyo ventilador FO2 : 28%
P: continua indicaciones
Espera de hemocultivo
Espera de urocultivo

08/11/11
<DH-06>

FC: 59 X
FR: 20X
SAT: 98%
PCO2: 28%
W: 4kg
Edad: 4 aos
BHE + 135
U: 3.56 ml
H : 0.53
Ingreso egreso
TTO: 165 orina: 345
TM: 720 PC: 128
HECES:50
Total: 885 total: 523

I-E: +362
Paciente mujer de 4 aos de edad con los siguientes diagnosticos
Insuficiencia respiratoria
NAC d/c neumona atpica
d/c neumona aspirativa
SOB
Mucopolisacaradosis
Desnutricin golbal
RDPM
Desnutricin global
S: madre no refiere intercurrencia refiere buena tolerancia oral : orina(+) deposiciones(-)
0: AMEG, AMEN, AME, ventilando al 28%
Piel: fra elstica hidratada llenado capilar menor a 2 segundos no cianosis
 CV: RCR de baja intensidad
T y P: MV pasa bien en ACP roncantes sibilantes en ACP
ABDOMEN: globuloso cicatriz a 8cm debajo del reborde subcostal izquierdo RMA (-)
Blando depresible No masas
GE: adecuado al sexo
SNC: hipotona genralizada no signos menngeos
A: paciente en mal estado general de evolucin distacionaria se mantiene con O2 al 28% en
espera de resultados solicitados , cardiologa respondio interconsulta , el dia de ayer donde se
solicito ecocardiografa
P: D/C: CCA
D/C: AGA
09/11/11
<DH-07>

FC: 52 X
FR: 16X
SAT: 86%
PCO2: 28%
W: 4200g
Edad: 4 aos
BHE + 192
U: 4.1
H : 0.21
Ingreso egreso
TTO: 80 orina: 420
TM: 720 PC: 138
HECES:50
Total: 800 total: 608

I-E: + 192
Paciente mujer de 4 aos de edad con los siguientes diagnosticos
Insuficiencia respiratoria
NAC d/c neumona atpica
d/c neumona aspirativa
SOB
Mucopolisacaradosis
Desnutricin golbal
RDPM
 Desnutricin global

S: madre refiere buena tolerancia oral nota mas despierto

0: AMEG, AMEN, AME, ventilando al 28%
Piel: fra elstica hidratada llenado capilar menor a 2 segundos no cianosis
CV: RCR de baja intensidad
T y P: MV pasa bien en ACP roncantes sibilantes en ACP
ABDOMEN: globuloso cicatriz a 8cm debajo del reborde subcostal izquierdo RMA (-)
Blando depresible No masas
GE: adecuado al sexo
SNC: hipotona genralizada no signos menngeos
A: paciente en regular estado general hoy en la maana no prsento cianosis se le encuentra
saturacionde 86% pediatra recomienda corticoides sistmicos y B2

P: continua indicaciones

10/11/11
<DH-08>

FC: 62 X
FR: 10X
SAT: 98%
PCO2: 28%
W: 4200g
Edad: 4 aos
BHE + 192
U: 3.9
Ingreso egreso
TTO: 125 orina: 40
TM: 720 PC: 138
HECES:115
Total: 845 total: 653

I-E: + 192
Paciente mujer de 4 aos de edad con los siguientes diagnosticos
Insuficiencia respiratoria
NAC d/c neumona atpica
d/c neumona aspirativa
 SOB
Mucopolisacaradosis
Desnutricin golbal
RDPM
Desnutricin global
S: madre refiere buena tolerancia oral deposiciones (+) y orina(+)
0: AMEG, AMEN, AME, ventilando al 28%
Piel: fra elstica hidratada llenado capilar menor a 2 segundos no cianosis
CV: RCR de baja intensidad
T y P: MV pasa bien en ACP roncantes sibilantes en ACP
ABDOMEN: globuloso cicatriz a 8cm debajo del reborde subcostal izquierdo RMA (-)
Blando depresible No masas
GE: adecuado al sexo
SNC: hipotona genralizada no signos menngeos
A: paciente en regular estado general con apoyo ventilatorio alIO2 : 24% evolucin favorable
estacionaria
P: continua indicaciones con antibioticoterapia
Pendiente segunda muestra de hemocultivo
Ecocardiografa
Se agrega beclametazona

11/11/11
<DH-09>

FC: 62 X
FR: 16X
SAT: 98%
PCO2: 28%
W: 3800g
Edad: 4 aos
BHE + 231
U: 3.9
Ingreso egreso
TTO: 45 orina: 70
TM: 720 PC: 125
HECES:70
Total: 765 total: 534

I-E: + 231
Paciente mujer de 4 aos de edad con los siguientes diagnosticos
Insuficiencia respiratoria
NAC d/c neumona atpica
d/c neumona aspirativa
SOB
Mucopolisacaradosis
Desnutricin golbal
RDPM
Desnutricin global

S: madre refiere buena tolerancia oral persistencia de la tos

0: AMEG, AMEN, AME, ventilando al 28%
Piel: fra elstica hidratada llenado capilar menor a 2 segundos no cianosis
CV: RCR de baja intensidad
T y P: MV pasa bien en ACP roncantes sibilantes en ACP
ABDOMEN: globuloso cicatriz a 8cm debajo del reborde subcostal izquierdo RMA (-)
Blando depresible No masas
GE: adecuado al sexo
SNC: hipotona genralizada no signos menngeos
A: paciente hemodinamicamente estable regular estado general evolucin estacionaria
En 11 dias de tratmiento con antibioticos
P: continua indicaciones con antibioticoterapia
Pendiente resultado de segunda de hemocultivo
ecocardiografia

12/11/11
<DH-10>

FC: 85X
FR: 16X
SAT: 98%
PCO2: 28%
W: 3800g
Edad: 4 aos
BHE -575

Ingreso egreso
TTO: 30 orina: 400
TM: 720 PC: 125
HECES:800
Total: 750 total: 1325

I-E -575
Paciente mujer de 4 aos de edad con los siguientes diagnosticos
Insuficiencia respiratoria
NAC d/c neumona atpica
d/c neumona aspirativa
SOB
Mucopolisacaradosis
Desnutricin golbal
RDPM
Desnutricin global

S: madre refiere buena tolerancia oral tolera bien via oral No intercurrencias
0: AMEG, AMEN, AME, ventilando al 28%
Piel: fra elstica hidratada llenado capilar menor a 2 segundos no cianosis
CV: RCR de baja intensidad
T y P: MV pasa bien en ACP roncantes sibilantes en ACP
ABDOMEN: globuloso cicatriz a 8cm debajo del reborde subcostal izquierdo RMA (-)
Blando depresible No masas
GE: adecuado al sexo
SNC: hipotona genralizada no signos menngeos
A: paciente hemodinamicamente estable evolucinfavorable
En 11 dias de tratmiento con antibioticos
P: paciente se va de alta