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EJEMPLO

Historia del cliente/paciente


1. Historia personal

Nombre: XXXXXXX

CH-1.1.1 Edad 26
CH-1.1.2 Sexo masculino
CH-1.1.4 Idioma Espaol
CH-1.1.5 Alfabetizacin Sabe leer y escribir
CH-1.1.6 Educacin Licenciatura
CH-1.1.7 Rol en la familia Hijo

1.1 informacin personal

2. historia del cliente/paciente/familia/ de salud

2.1 historia mdica/ de salud relacionada a la nutricin del paciente /cliente o


familia

CH-2.1.1 motivio de consulta Preocupacin por la ingesta


CH-2.1.2 cardiovascular Hipertensin (abuelo)
CH-2.1.3 endocrino/metabolica Diabetes (padre)

3 Historia social

3.1 historia social

CH-3.1.2 Tipo de vivienda Propia


CH-3.1.3 Situacion domestica Cuenta con todos los servicios
CH-3.1.5 Domicilio Rio panuco 1126
CH-3.1.6 Ocupacion Estudiante
CH-3.1.7 Religion Catolico
CH-3.1.9 Nivel de estrs diario moderado

Historia relacionada con la alimentacin / nutricin (FH)

1 ingestin de alimentos y nutrimentos


1.1.3 ambiente de alimentacin/ comidas

FH-1.1.3.2 Ubicacin Comedor / trabajo


FH-1.1.3.3 cuidadores/ acompaantes Comen juntos

1.2 ingestion energtica

FH-1.2.1.1 Ingestin energtica total 3071 kcal

1.3 ingestion de alimentos y bebidas

1.3.1 ingestion de liquidos / bebidas

FH-1.3.1.1 cantidad de lquidos orales 2 litros de agua

1.3.2 ingestion de alimentos

FH-1.3.2.1 cantidad de comida 3.3 porciones de verduras, 0.8


(porciones ) porciones de fruta, 12 porciones de
cereales y tubrculos sin grasa, 0.5
porciones de cereales y tubrculos sin
grasa, 2.5 porciones de alimentos de
origen animal con bajo aporte de grasa,
2.5 porciones de leche
semidescremada, 2.5 porciones de
leche con azcar, 3 porciones de
aceites y grasas sin protena, 1 porcin
azucares con grasa.
FH-1.3.2.2 Tipos de alimentos/comidas Verduras, cereales y tuberculos sin
(caractersticas y preferencias) grasa, alimentos de origen animal bajo
aporte de grasa.
FH- 1.3.2.3 patrn de comidas / 11:00 am desayuno, 03:00 p.m.
colaciones colacion 6:00 pm comida 10:00 pm
colacion 23:00 pm cena

FH- 1.3.2.5 variedad de alimentos(FCC) Altamente variada


1.6 Ingestin de macronutrientes

1.6.1 ingestin de grasas y colesterol

FH-1.3.1.1 Grasas totales 124.5 gr que representan el 36.4 % de


la ingesta total de macronutrimentos
FH-1.6.1.7 colesterol diettico 3.579 gr que representa el 6.8 % de las
grasas

1.6.2 Ingestin de protenas

FH-1.6.2.1 Proteina total 154.6 gr que representan el 20.13 % de


la ingesta total de macronutrimentos

1.6.3 Ingestin de hidratos de carbono

FH-1.6.3.1 Carbohidratos totales 327.7gr que representan el 42.6 % de


la ingesta total de macronutrimentos
FH-1.6.3.2 Azcar 21.8 gr que representan el .7 de la
ingesta total de macronutrimentos

1.6.4 Ingestin de fibra

Fibra total 13.24 gr

1.7. Ingestion de micronutrimentos

1.7.1 Ingestion de vitaminas

Vitamina A 722.21 microgramos


cido Flico 79.15 mg

1.7.2 Ingestion de micronutrimentos inorgnicos y elementos traza

Sodio 2877.57 mg
Calcio 2246.85 mg
Hierro 13.3 mg

3 Conocimiento/ creencias / actitudes


3.1 Conocimientos de alimentacin y nutricin

FH-3.2.7 disposicin para cambiar Etapa de cambio accin


comportamientos relacionados con la
nutricin

3.2 Creencias y actitudes

4 Comportamiento

4.2 comportamientos evitados

FH-4.2.1 Evita Azucares aadidos


FH-4.2.2 Alimentacin restrictiva Apio cocido
FH-4.2.3 Comportamiento evitado Preferencias alimentarias

4.4 Comportamiento durante los tiempos de comida

FH-4.4.1 Duracin de las comidas 20 min

5. Factores que afectan al acceso a los alimentos/suministros relacionados


a los alimentos

5.2 Disponibilidad de alimentos y comidas seguras

FH-5.2.1 Disponibilidad de facilidades Tiendas, Mercado y supermercado


para comprar alimentos
FH-5.2.3 Facilidades para la Si
preparacin apropiada de alimentos
FH-5.2.4 Disponibilidad para el Si
almacenamiento seguro de alimentos

Datos bioqumicos, pruebas mdicas y procedimientos (BD)

1.2 perfil de electrolitos y renal


BD-1.2.2 creatinina 1.0mg/ dl

1.5 Perfil endocrino/glucosa

BD-1.5.1 Glucosa en ayunas 90 mg/dl


1.7 Perfil de lpidos

BD-1.7.1 Colesterol srico 190 mg/dl


BD-1.7.7 Triglicridos sricos 180 mg/dl

1.8 perfil de gasto energtico

BD-1.8.1 gasto metablico basal 1536 kcal

1.12 Perfil urinario

BD-1.12.1 Color de la orina Amarillo/Transparente


BD-1.12.3 Gravedad especifica de la 1.020
orina
BD-1.12.5 volumen urinario 86 ml

MEDIDAS ANTROPOMETRICAS (AD)

1.1 COMPOSICION CORPORAL/CRECIMIENTO/HISTORIA DEL PESO

AD-1.1.1 Estatura/talla 1.71 mts


AD-1.1.2 Peso 63.5 Kg
AD-1.1.3 Complexin Mediana
AD-1.1.5 IMC 21.58
AD-1.1.7 Estimacin de visceral 24%, seo 17.32 %, Muscular
compartimentos corporales 47.38%, Grasa 11.2% y Agua corporal
total 60%

1 Hallazgos fsicos centrados en nutricin (PD)

1.1 Hallazgos fsicos centrados en nutricin

PD-1.1.1 Apariencia general Apariencia saludable


PD-1.1.2 Lenguaje corporal confiado
PD-1.1.6 Cabeza y ojos Brillantes
PD-1.1.8 Piel Ligeramente humectada

Estndares de comparacin (CS)

1 Requerimientos de energa

1.1 Requerimientos estimados de energa


CS-1.1.1 Requerimientos totales 1966.24 kcal ETA (8%) y GAF (20%)
estimados de energa
CS-1.1.2 Mtodo para la estimacin de Formula de Fleish
requerimientos

2 Requerimientos de macronutrimentos
2.1 Requerimientos estimados de grasas

CS-2.1.1 Requerimientos totales 30% de la ingesta


estimados de grasas
CS-2.1.2 Tipo de grasa requerida Saturadas menor al 10% de las
grasas totales
CS-2.1.3 Mtodo para estimar los Recomendacin de ingesta segn
requerimientos tratado de nutricin Gil A, 2005

2.2 Requerimientos estimados de protenas

CS-2.2.1 Requerimientos totales 10-35% de la ingesta


estimados de protenas
CS-2.2.3 Mtodo para estimar Recomendacin de ingesta segn
requerimientos tratado de nutricin Gil A, 2005

2.3 Requerimientos estimados de hidratos de carbono

CS-2.3.1 Requerimientos totales 40-65% de la ingesta


estimados de hidratos de carbono
CS-2.3.2 Tipo de hidrato de carbono Hidratos de carbono simples < 10% de
requerido la ingesta
CS-2.2.3 Mtodo para estimar Recomendacin de ingesta segn
requerimientos tratado de nutricin Gil A, 2005

2.4 Requerimientos estimados de fibra


CS-2.4.1 Requerimientos estimados 25- 30 gr/ da
totales de fibra
CS-2.4.3 Mtodos para estimar los Recomendacin de ingesta segn
requerimientos tratado de nutricin Gil A, 2005

3 Requerimientos lquidos
3.1 Requerimientos lquidos

CS-3.1.1 Requerimiento total estimado 2.5 a 3 litros por da


de lquidos
CS-3.1.2 mtodo para estimar los Recomendacin de ingesta segn
requerimientos tratado de nutricin Gil A, 2005
(20)

Diagnostico nutrimental

DOMINIO No. PROBLEMA ETIOLOGIA SIGNOS Y


SINTOMAS
NI- 5.10.2 Ingestin NB-1.7 elecciones RDI >
excesiva de alimentarias 2400mg/dia, R24
minerales indeseables y diario de
(SODIO) consumo
NI- 5.10.2 Ingestin NB-1.7 elecciones RDI 900mg/dia,
excesiva de alimentarias R24 y diario de
minerales indeseables consumo
(CALCIO)
NI 5.8.5 NI-5.8.5 ingestin NB-1.7 elecciones Ingesta deficiente
insuficiente de alimentarias de fibra, RDI de
fibra indeseables 30gr/da, R24 y
diario de
consumo
NI 1.5 NI-1.5 consumo NB-1.7 elecciones Exceso del
excesivo de alimentarias requerimiento
energa indeseables energtico del
36%, formula de
Fleish.
NI 5.6.2 NI-5.6.2 Ingestin NB-1.7 elecciones Niveles altos de
excesiva de grasa alimentarias triglicridos en
indeseables exmen clnico

Diagnostico nutricio
Ingestin excesiva de sodio, ingestin excesiva de calcio, ingestin excesiva de
energa, ingestin insuficiente de fibra, relacionado a elecciones alimentarias
indeseables, evidenciado por RDI, R24; diario de consumo, formula de fleish. (18)

Intervencin nutricia
Fecha No. De sesin Frecuencia Duracin costo
10/junio/13 1 15 das 1hr 300
24/junio/13 2 15 das 1hr 250
8/julio/13 3 15 das 1hr 200

INDICACION DE ALIMENTOS/NUTRIMENTOS (ND)

INDICACION DE ALIMENTOS/NUTRIMENTOS (ND)

1. Comidas y
colaciones:

ND-1.1 Dieta Tiempos de comida y horarios:


general/correcta Desayuno: 8 am
Comida: 2 pm
Cena: 8 pm
Colacin (1): 11 am
Colacin (2): 5 pm

Kilocaloras: 2000

Distribucin de nutrimentos:
HC: 60%
Pt: 15%
Lip: 25%

3.Suplementos
ND-3.2.1 1 pastilla efervescente Berocca (complejo B), cada 24 horas,
Multivitaminico/mineral con los alimentos.

Educacin en nutricin breve e inicial (E)


E-1.1 propsito de la educacin en nutricin: : disminuir la ingesta excesiva de
colesterol
E-1.2 modificaciones prioritarias: consumo de alimentos altos en colesterol
E-1.3 Fecha Tema Actividad a Duracin evaluacin
informacin desarrollar
indispensable
Dieta 10/ Balance de Juego 45min Cuestionario
correcta junio macronutrimentos didctico terico
plato del
bien comer
y jarra del
bien beber

EDUCACION EN NUTRICION (E)


2. Educacin amplia en nutricin
E-2.1 propsito de la educacin en nutricin: balance de micronutrimentos
E-2.2 Modificaciones recomendadas:consumo excesivo de sodo y calcio y
deficiencias de fibra
E-2.3 temas Fecha Tema Actividad a Resultados Desarrollo de
avanzados o desarrollar habilidades
relacionados

Dieta 10/ tipos de fibra Enlistar Que el paciente


correcta/micr junio diettica y diferentes conozca los
onutrimentos alimentos ricos tipos de tipos de fibra y
en esta. alimentos tenga un criterio
segn la para seleccionar
cantidad y los ms
tipo de fibra adecuados a
que aportan sus
necesidades
Contenido de 24/ Etiquetas Revisin de El paciente
sodio/calcio julio nutrimentales y etiquetas podra revisar el
de los contenido por de contenid ototal
alimentos porcin productos nutrimental en
que son base al
preferente etiquetado de
mente los productos
consumidos que consume.
por el
paciente

ORIENTACION E INTERVENCION EN NUTRICION (C)


1.Bases Situacin 2 Meta Fecha Evaluacin
acerca del del Estrategias estimada % de
coonocimient paciente avance
o teorico

C-1.5 Modelo Accin: El C-2.2 Regula 15 dias Revisar el


transteorico/et sujeto se Establecimie r su R24 y
apas del encuentra nto de metas: ingesta comparar
cambio trabajando Indicarle al de valores
en las paciente que sodio y obtenidos
modificacion registre el calcio con los
es que contenido de iniciales
ataen a su sodio/calcio
salud, o de las
bien en el etiquetas en
problema de los productos
salud comerciales
identificado que ingiere
para no
excederse

(20)

Bibliografa
Gil, A. (2005). Nutricin Humana en el estado de Salud. Madrid: Panamericana.
Suverza, A. (2010). El ABCD de la evaluacion del estado nutricio. Mexico:
McGraw.Will.