INDICE

NEUMOCISTOSIS

I. Introduccin.
II. Agente etiolgico.
- Taxonoma.
- Epidemiologa.
- Transmisin.
- Patogenia.
I. Manifestaciones clnicas.
II. Diagnstico.
Pruebas de laboratorio clnico.
Diagnstico microbiolgico:
- Examen directo
- Frotis e histopatologa
- Serologa
- Reaccin en cadena de la polimerasa (PCR).
Estudios de gabinete.
Diagnstico diferencial.
III. Tratamiento.
IV. Profilaxis y supresin de la infeccin
V. Prevencin.

MICROSPORIDIOSIS

I. Introduccin.
II. Clasificacin Taxonmica.
III. Morfologa.
Encephalitozoon
Enterocytozoon
Nosema
Vittaforma
Pleistophora spp.
Microsporididum spp.
IV. Patognesis.
V. Manifestaciones Clnicas.
VI. Diagnstico.
Examen directo y/o frote con fluorescencia.
Microscopa de luz y tincin tradicional.
Cultivo de clulas.
Mtodos inmunolgicos.
Mtodos genmicos.
Tratamiento.
I. Prevencin.

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 NEUMOCISTOSIS

I. Introduccin.

La neumocistosis es una infeccin causada por el hongo oportunista Pneumocystis jirovecii. Es una
enfermedad cosmopolita y afecta principalmente a pacientes inmunocomprometidos, sobre todo a aquellos
infectados por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH). Aunque usualmente el hongo se encuentra
restringido a los pulmones, se ha demostrado su presencia en rganos como ganglios linfticos, bazo,
hgado, mdula sea y corazn.

II. Agente etiolgico.

Pneumocystis jirovecii es un hongo ubicuo, unicelular, extracelular, que difcilmente se desarrolla en cultivos
celulares y no es cultivable en medios sintticos. Muestra marcado estenoxenismo, es decir, existe una alta
afinidad entre elhospedero y el microorganismo parsito. Una caracterstica estructural de inters y que lo
diferencia del resto de los hongos, es la presencia de colesterol en la membrana celular. La ausencia de
ergosterol explica su resistencia natural a la anfotericina B y a los azlicos.

Morfologa - En P. jirovecii se distinguen principalmente dos morfologas: formas qusticas (quiste/asca)

redondeadas de 4 - 6 m de dimetro, de pared gruesa rica en beta-1,3 D glucano, que contienen hasta
ocho formas trficas (trofozoto/ascospora) ameboides, mononucleadas, de 2 - 8 m de dimetro, con
filpodos - prolongaciones finas de su citoplasma, pero ssiles (Fig. 1).

Figura 1. Esquema de una forma qustica de Pneumocystis jirovecii sobre la superficie

alveolar. Imagen: Diana Campos Hernndez.

Aunque el proceso de transicin entre ambos estados incluye otras formas, stas son consideradas
secundarias. La microscopia electrnica de transmisin ha permitido distinguir tres tipos sucesivos de
formas qusticas: precoz, intermediaria y tarda, las que pueden ser reconocidas segn el nmero de
ncleos, de 1 a 8 y la estructura de su pared celular. Se ha observado la formacin del complejo
sinaptonmico en el ncleo de las formas qusticas precoces, caracterstica que apoya la existencia de un
ciclo sexual.

- Ciclo de vida de P. jirovecii, as como las formas infectantes para la transmisin de la enfermedad, no han
sido totalmente comprobadas. El cultivo en medios axnicos, ha demostrado que las formas qusticas se
diferencian en formas trficas las cuales son incapaces de revertir a quistes; sin embargo, cuando animales
de experimentacin son inoculados con formas trficas puras, estas son capaces de producir quistes y
viceversa. Con ese tipo de estudios, se cree que el ciclo de vida de P. jirovecii puede iniciar cuando las
formas trficas, de pared delgada y ameboides, se adosan a la superficie celular de los alvelos (Fig. 2).

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Las formas trficas se nutren y desarrollan a expensas de la clula hospedera, y se cree que algunas de
ellas se diferencian en gametos y se aparean, resultando un cigoto diploide que a travs de meiosis I y II,
engrosa la pared y se convierte en una forma qustica de origen sexual o asca. Despus de mltiples etapas
de maduracin, se forman ocho ascosporas, las cuales salen del asca por un orificio preformado,
constituyendo una nueva generacin de formas trficas que nuevamente se unen al epitelio alveolar. En
esta etapa, las formas trficas quiz podran alternar tres opciones de desarrollo y reproduccin: 1) repetir
el ciclo sexual, 2) dividirse por fisin binaria dando lugar a formas trficas libres, y 3) endoesporular,
produciendo quistes de origen asexual que a su vez dan origen a nuevas formas trficas.

Figura 2. Propuesta de ciclo de vida de Pneumocystis jirovecii. Alternancia entre la reproduccin

sexual y asexual. Imagen: M.C. Evelyn Zorrilla Salazar.

Por lo anterior, las formas qusticas podran tener dos orgenes: Sexual, si se forman por la unin de dos
gametos (formas trficas diferenciadas) y a las cuales se les denomina ascas; o asexual, (quistes),
originados por el desarrollo y maduracin endgena de una forma trfica. De igual manera, las formas
trficas pueden tener ambos orgenes, sexual (ascosporas) si son el resultado de la divisin mittica
posterior a la meiosis del asca diploide; o asexual (trofozotos), si son la consecuencia de la divisin mittica
de un individuo o de la maduracin de un quiste.

Hbitat. El ADN de Pneumocystis spp. ha sido detectado en muestras ambientales, pero su hallazgo no ha
sido consistente. Hasta ahora, no ha sido definido ningn reservorio natural para este hongo, pues nunca
se ha visualizado la presencia de los organismos con tcnicas microscpicas.

- Taxonoma.

Reino: Fungi
Filo: Ascomycota
Subfilo: Taphrinomycotina (Archiascomycotina)
Clase: Pneumocystidomycetes
Orden: Pneumocystidales
Familia: Pneumocystidaceae
Gnero: Pneumocystis
Especies: jirovecii, carinii, wakefieldiae murina y oryctolagi

Epidemiologa.

Se han registrado casos de neumona por P. jirovecii (PCP) en todos los continentes, excepto en la
Antrtica. Es un hecho la alta frecuencia de la PCP en personas inmunodeprimidas cuyo recuento celular
de CD4 es menor a 200 clulas/mm3.

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Durante los primeros aos de la epidemia de SIDA se estima que existan 20 casos de PCP por 100
personas/ao; sin embargo, durante la ltima dcada, con la introduccin de la terapia antirretroviral, la
incidencia de la neumocistosis ha disminuido y ahora se estima en 10 casos por 100 personas/ao, 50 %
de los cuales se encuentran infectados por VIH.

Se reporta que hasta un 75% de los pacientes con SIDA desarrollan un evento de PJP durante su vida,
debido a lo cual esta micosis se mantiene como la infeccin oportunista que define al SIDA, principalmente
en pases en desarrollo, sin acceso al tratamiento anti-retroviral de alta eficacia y en donde la neumocistosis
subsiste como una causa elevada de morbilidad y mortalidad. Otras causas frecuentemente relacionadas
con la infeccin por P. jirovecii son pacientes con enfermedades hematolgicas o con presencia de tumores
slidos y transplantados.

- Transmisin.

La identificacin del ADN de P. jirovecii mediante reaccin en cadena de la polimerasa, en muestras de

personas sin manifestaciones clnicas ni radiolgicas de neumona, ha permitido concluir que P. jirovecii es
un organismo que puede colonizar las vas respiratorias altas, sin producir patologa. Epidemiolgicamente
ese hecho es importante porque esas personas pueden actuar como fuente de contagio y transmitir P.
jirovecii a individuos susceptibles, en quienes la enfermedad puede ser progresiva y mortal. Las formas
trficas o qusticas del organismo en esas personas portadoras, no han podido ser visualizadas con
tcnicas microscpicas.

El modo exacto de transmisin de P. jirovecii no ha sido esclarecido. Si la infeccin es endgena (foco

latente del microorganismo en el cuerpo humano), puede explicarse mediante dos hiptesis: 1) los
individuos que estn colonizados tendran mayor riesgo de desarrollar la enfermedad ante un estado de
inmunosupresin y 2) la simple presencia de este hongo atpico en el pulmn, puede estimular la respuesta
inflamatoria del husped y de esa manera ocasionar daos pulmonares.

Por otra parte, el hallazgo de diferentes genotipos de P. jirovecii en pacientes con SIDA que han sufrido
episodios recurrentes de la enfermedad y la presencia de cepas mutantes, resistentes a las sulfonamidas
en pacientes que nunca haban estado expuestos a ese frmaco, son evidencias que sugieren una infeccin
exgena (adquisicin reciente) ms que por la reactivacin de una infeccin latente. En ratas desnudas,
est bien documentada la transmisin area con P. carinii; se ha comprobado que son suficientes 12 h de
contacto entre animales sanos e infectados para que los animales sanos se contagien, lo que implica que
las formas infectantes son transmitidas por aire. La transmisin interindividual de P. jirovecii en pacientes
hospitalizados con PJP se ha demostrado en diferentes estudios en unidades peditricas, salas de
enfermedades infecciosas, unidades de cuidados intensivos, unidades de trasplantes y salas de oncologa.

Para inferir si las formas trficas o qusticas son importantes para la transmisin de P. jirovecii, tambin se
han inoculado formas trficas puras en ratas desnudas, formas qusticas puras y poblaciones combinadas
de P. carinii y para medir su colonizacin en el tejido, por PCR anidada. Los resultados han mostrado que
slo en aquellas ratas infectadas con quistes, se ha podido demostrar las presencia de ADN de P. carinii.

Por todo lo anterior, como consenso general se considera que la forma de transmisin ms importante de P.
jirovecii es directa entre individuos y por va area. Se ha propuesto un modelo de transmisin similar al
de Mycobacterium tuberculosis: la va area como vehculo considerando que las ascosporas (formas
trficas) del parsito, pueden ser expulsadas mediante gotitas de Flgge por el paciente infectado. La
transicin de la forma trfica a qustica es un paso clave en la proliferacin de este hongo, ya que son las
formas qusticas las que han demostrado ser los propgulos infecciosos y transmisores de la enfermedad,
por va area.

La transmisin vertical transplacentaria de P. oryctolagi ha sido demostrada en conejos y recientemente se

ha publicado, mediante evidencia exclusivamente molecular, la existencia de transmisin transplacentaria
en humanos.

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Patogenia.
Pneumocystis jirovecii infecta y reside casi exclusivamente en la superficie de los alveolos pulmonares en
donde las formas trficas, a travs de sus filpodos e integrinas (glicoprotenas) del hospedero, se adhieren
especficamente a los neumocitos tipo I y se nutren del lquido alveolar y otras clulas. A partir de lquido
bronquioalveolar, P. jirovecii ha podido ser cultivado en la lnea celular epitelial CuFi-8 en las que se han
podido demostrar un marcado adelgazamiento de las capas celulares.

El beta-1-3 D-glucano, principal componente de la pared celular de P. jirovecii, es el responsable de la

respuesta inflamatoria pulmonar en el husped infectado. Al desarrollarse el proceso infeccioso, la
adherencia del trofozoito al epitelio alveolar se facilita con la presencia de fibronectina, vitronectina y
receptores de manosa, desencadenando una serie de vas inflamatorias selectivas de cinasas que resultan
en la quimiotaxis de neutrfilos, macrfagos alveolares y linfocitos T CD4 para contrarrestar la agresin.
Debido al bajo conteo celular de linfocitos T CD4 se genera una respuesta inflamatoria no controlada que
culmina en la gnesis de dao alveolar difuso con alteraciones en el intercambio gaseoso y en casos
graves, desarrollo de insuficiencia respiratoria aguda. La principal citocina involucrada en el desarrollo del
proceso inflamatorio es el factor de necrosis tumoral alfa (TNF-alfa), la cual estimula la produccin de otras
citocinas y quimiocinas incluyendo IL-8 e interfern gamma (IFN-gamma) y de reclutar clulas para
fortalecer la respuesta inflamatoria.

III. Manifestaciones clnicas.

El cuadro clnico suele ser de evolucin subaguda e insidiosa (3 a 4 semanas). Se caracteriza por tos no
productiva gradualmente progresiva, fiebre y disnea. La fatiga es uno de los principales sntomas del
paciente, mientas que el dolor torcico, los escalofros y la sudoracin nocturna son menos frecuentes. En
el examen fsico se identifica taquipnea, taquicardia, cianosis y a la auscultacin, crepitaciones finas. La
presencia de disnea con inicio sbito y dolor torcico de tipo pleurtico, obliga a descartar la presencia de
neumotrax, aspecto clnico que ha sido reportado como manifestacin inicial. Los casos graves se asocian
con insuficiencia respiratoria rpidamente progresiva.

La presentacin clnica de la PCP difiere en sus caractersticas entre individuos con infeccin VIH de
aquellos inmucomprometidos por otras razones. De manera general los pacientes con infeccin por VIH
presentan un desarrollo subagudo con sntomas de infeccin ms prolongados; tpicamente incluyen el
establecimiento de tos seca y disnea con fiebre o sin esta de 1 a 2 semanas de evolucin. En el examen
fsico puede apreciarse taquipnea, taquicardia y en ocasiones cianosis; pero la auscultacin torcica en
general es normal, presentndose a veces algunas sibilancias. La presencia de hipoxemia desencadenada
por el ejercicio es otro elemento presente en este tipo de personas. Hasta 27% de los individuos con
infeccin por VIH que desarrollan PJP pueden presentar una insuficiencia respiratoria que requiera
ventilacin mecnica.

En pacientes sin infeccin por VIH, la enfermedad tiene un comienzo ms rpido con pocos das de
desarrollo clnico y mayor gravedad, caracterizada frecuentemente por una marcada hipoxemia. Ejemplo:
individuos con trasplantes, en los cuales la infeccin se presenta a menudo un cuadro clnico fulminante
consistente en fiebre, tos, disnea e insuficiencia respiratoria.
De forma poco comn, Pneumocystis jirovecii puede diseminarse desde pulmones a otros rganos e inducir
lesiones secundarias viscerales. Se afectan con mayor frecuencia: ganglios linfticos, bazo, hgado,
corazn y mdula sea, aunque este patgeno se ha encontrado tambin en cerebro, pncreas, timo,
tiroides, retina, coroides, odo externo y medio, apndice y piel. Las lesiones extrapulmonares son en
general nodulares, que evolucionan hacia la necrosis y calcificacin, que pueden evidenciarse en algunos
casos, mediante tomografa axial computada. Entre 2 y 3 % de los pacientes con infeccin por VIH y PJP
pueden desarrollar neumocistosis extra-pulmonar que, por otra parte, resulta excepcional en individuos
seronegativos al VIH.

Cuadro 1. Formas clnicas de la neumocistosis

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 Forma clnico-epidemiollogica Caractersticas
- Primoinfeccin por Pneumocystis que induce formacin de
anticuerpos sricos.
Asintomtica
- Se presenta colonizacin subclnica (asintomtica).
- Se ha relacionado con la muerte sbita y apena del lactante.
- Descrita en Europa durante la II Guerra Mundial, afecta a nios
prematuros o con malnutricin proteico-energtica.
Neomocistosis infantil epidmica o
- Principales manifestaciones: taquipnea, disnea progresiva,
neumona intersticial plasmocitaria
cianosis periorbital y perioral; se asocia con diarrea y alteracin del
estado general, con anorexia y prdida de peso.
- La ms frecuente, actualmente.
- Afecta a pacientes con VIH y cuenta de CD4 <200 cel/mm3.
Neumocistocisis espordica del - Principales manifestaciones: disnea progresiva, cianosis, fiebre y
paciente inmunodeprimido tos.
- Imagen radiolgica de infiltrados intersticiales difusos y
bilaterales.
- Se presenta en el 3 % de pacientes con VIH.
Neumocistosis extra-pulmonar - Afecta ganglios linfticos, bazo, hgado, corazn, mdula sea,
con lesiones nodulares que evolucionan a necrosis y calcificacin.

IV. Diagnstico.

Pruebas de laboratorio clnico.

La determinacin de LDH srica es un examen sencillo, de bajo costo y rpida ejecucin, que puede
emplearse como indicador en el diagnstico de neumocistosis aunque el resultado no es especfico.

Diagnstico microbiolgico:

P. jirovecii no es cultivable in vitro. La base para el diagnstico de la neumocistosis es la visualizacin de

las formas trficas y qusticas de este patgeno en las muestras obtenidas de los pacientes. Los productos
tiles son lquido de lavado broncoalveolar (LBA), esputo espontneo o inducido y la biopsia pulmonar o de
otro tejido en caso de sospecha de una infeccin extra-pulmonar. Para las pruebas serolgicas, es
necesario solicitar una muestra srica del paciente.

- Examen directo

La muestra se deposita sobre un portaobjetos con una gota de blanco de calcoflor (solucin del
fluorocromo) y una gota de KOH 10%; se mezcla y se coloca el cubreojetos. La preparacin debe ser
observada en un microscopio de fluorescencia. Esta tcnica contrasta los elementos micticos con gran
claridad, debido a la unin del fluorocromo con la quitina de la pared fngica de P. jirovecii.

- Frotis e histopatologa

Las preparaciones fijas de extendidos (frotes), las citologas o los cortes histolgicos, deben ser teidos
con tinciones como azul de toluidina (muestra afinidad por los componentes de la pared de las formas
qusticas, colorendolas de violeta rojizo), Giemsa (identifica tanto formas trficas como qusticas,
coloreando los ncleos de rosado los ncleos contrastando con el azul que adquiere el citoplasma) o
Gomori-Grocott (que tie de color marrn oscuro la pared de ambas morfologas) (Fig. 3) y es una tcnica
considerada de referencia para la identificacin de P. jirovecii en los lquidos broncoalveolares.

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Figura 3. Tincin de Grocott plata metenamina en citologa de lquido broncoalveolar. Se observa la
presencia de formas trficas, redondeadas y uninucleadas de Pneumocystis jirovecii. Imagen: Dra.
Francisca Hernndez Hernndez.

En los cortes histopatolgicos la localizacin de P. jirovecii est asociado a la observacin de exudados

espumosos provenientes del alvolo pulmonar, que muestran una morfologa microscpica de tipo panal
de abejas, caracterstica no patognomnica de la enfermedad.

- Serologa

Inmunoflorescencia directa en busca de antgeno. Para sta tcnica se utilizan anticuerpos monoclonales
especficos unidos qumicamente a una sustancia fluorescente (marcador), creados contra determinantes
antignicos de la pared de ambas formas de P. jirovecii. Cuando los anticuerpos marcados se unen a los
parsitos, la reaccin antgeno-anticuerpo fluoresce (color verde-manzana) y consecuentemente se
considera positiva. Tiene una sensibilidad cercana a 100% y una especificidad alrededor del 96% pues
pueden existir reacciones cruzadas con antgenos de Aspergillus spp. y Paracoccidioides brasiliensis.
Determinacin de bsqueda de 1-3 glucanos en suero. Es un anlisis enzimtico en busca de anticuerpos
vs. beta-1-3-D glucano. Esta tcnica proporciona el apoyo para identificar un proceso neumnico
relacionado con P. jirovecii, sobre todo en casos graves con alta sospecha clnica. Los puntos de corte
sugeridos, es la concentracin srica de anticuerpos entre 30 y 60 pg/mL; sin embargo, aunque es una
tcnica rpida y altamente sensible no es discriminativa entre Candida spp., Aspergillus spp.,

Fusarium spp., Trichosporon spp., Saccharomyces cerevisiae, Acremonium, Coccidioides immitis,

Histoplasma capsulatum y Sporothrix schenckii, todos ellos hongos productores de anticuerpos vs. beta-1-
3-D glucano, por lo que se ha considerado un prueba que ayuda a los clnicos a diagnosticar de manera
general una enfermedad fngica invasiva.

- Reaccin en cadena de la polimerasa (PCR).

Es la tcnica ms sensible y especfica. El gen mtLSU rRNA es uno de los ms usados como diana atractiva
para fines diagnsticos, de epidemiologa molecular y seguimiento de la terapia aplicada a los pacientes.
Recientemente la utilizacin de la reaccin en cadena de la polimerasa en tiempo real de muestras clnicas
y tejidos, facilita la obtencin de un resultado en menos de 3 h, reduce la posibilidad de contaminacin en
las muestras y el mtodo posibilita cuantificar la carga del patgeno, lo que facilita la identificacin del
estado de colonizacin/infeccin en los pacientes.

Comercialmente se encuentra disponible la prueba de PCR en tiempo real que amplifica el gen de la
subunidad ribosomal mayor del RNA mitocondrial (mtLSU) de Pneumocysistis en muestras pulmonares
(mnimo 3.5 copias/l), teniendo una sensibilidad y especificidad del 100%.

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Estudios de gabinete.

- Radiologa. En la radiografa de trax se observa un patrn retculo-intersticial bilateral difuso que inicia
con opacidades centrales o perihiliares, con predominio en lbulo medio o inferior; suelen ser simtricas.
Entre 5 y 35 % de los casos pueden tener quistes con paredes finas o neumatoceles, pueden ser mltiples
y se localizan en los lbulos superiores. Es posible que estos quistes se desarrollen durante el tratamiento
y logran persistir a pesar de la curacin, adems pueden predisponer a que aparezca un neumotrax.
Se pueden observar imgenes atpicas como infiltrados unilaterales o localizados, lesiones nodulares o
cavitarias. Entre 10 y 39 % de los casos, la radiografa de trax puede no mostrar alteraciones; esta
caracterstica se asocia con un mejor pronstico de la enfermedad.

- Tomografa Axial Computarizada de alta resolucin (TAC). Es ms sensible que la radiografa de trax
para el diagnstico de la enfermedad, con el hallazgo tpico de opacidades en vidrio deslustrado, bilaterales,
que suelen aparecer acompaadas de mltiples neumatoceles.

Diagnstico diferencial.

Infecciones respiratorias por citomegalovirus, tuberculosis, micobacterias atpicas, coccidiodomicosis,

criptococosis e histoplasmosis.

V. Tratamiento.

La mayor parte de los casos responden a un tratamiento de sulfametoxazol/trimetoprima administrado por

va oral durante 2-3 semanas en dosis diarias elevadas. En los pacientes que no toleran este tratamiento o
no responden al mismo puede ser til la pentamidina. En los pacientes inmunodeficientes puede ser
necesario un tratamiento por va intravenosa1. Tanto la pentamidina como anosulfametoxazol/trimetoprima
estn asociadas con una incidencia particularmente elevada de efectos txicos en los pacientes con SIDA.
Sulfametoxazol/trimetoprima est tambin asociada con la supresin de la actividad de la mdula sea.
Cuando no se manifiesta mejora alguna despus de cuatro a ocho das de tratamiento con pentamidina o
con sulfametoxazol/trimetoprima, est justificado pasar al otro frmaco o incluso administrar ambos
simultneamente. Otros frmacos estn siendo actualmente objeto de evaluacin. Recientemente se ha
adquirido una experiencia limitada, pero prometedora, con eflornitina, tripanosomicida que inhibe el
metabolismo de la ornitina, y trimetrexato, producto anlogo al metotrexato liposoluble, que es un potente
inhibidor de la reductasa dihidrofolato de P. carinii.

Los primeros das del tratamiento antimicrobiano son crticos, particularmente en enfermos con SIDA, dado
que la destruccin de muchos parsitos muertos agrava el proceso inflamatorio preexistente y la hipoxia.
Sin embargo, la mortalidad se puede reducir considerablemente si se administra un corticosteroide - sea
prednisolona oral o, cuando es necesario, metil-prednisolona intravenosa - pronto como se ha iniciado el
tratamiento antimicrobiano de pacientes con una tensin arterial inferior a 70 mmHg (9,33 kPa). La
prednisolona oral a la dosis recomendada no ha mostrado un aumento de la vulnerabilidad de los enfermos
de SIDA a otras infecciones oportunistas, con la posible excepcin de candidiasis y herpes simple.

El esquema primario de eleccin para el tratamiento de la PCP, independientemente de la gravedad, es el

trimetoprim/ sulfametoxazol (TMP/SMX). Es el frmaco ms efectivo, barato y disponible para el
tratamiento, tanto en presentacin oral como intravenosa. La dosis recomendada es 20/100 mg/kg/da (va
oral) o 15/75 mg/kg/da (va intravenosa), por 21 das, seguido de profilaxis secundaria. La administracin
de corticosteroides al inicio del tratamiento, disminuye la probabilidad de insuficiencia respiratoria, deterioro
en el estado de oxigenacin y fallecimiento en pacientes con neumona moderada o grave. El esquema se
basa en el sumistro de prednisona, 40 mg dos veces por da durante 5 das, luego 40 mg por da en los
das 6 a 11, finalmente 20 mg por da en los das 12 a 21 y suspender.

Los pacientes que no toleran el trimetoprim-sulfametoxazol o que no responden satisfactoriamente al

medicamento en la primera semana, pueden tratarse con pentamidina a dosis de 3 a 4 mg/kg al da por 21

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das, va intravenosa. En un 50 a 80% de los pacientes presentan efectos adversos como leucopenia,
trombocitopenia, nefrotoxicidad, hipoglucemia e hipotensin.

VI. Profilaxis y supresin de la infeccin

Los medicamentos utilizados hasta ahora para suprimir la infeccin eran inaceptablemente txicos o slo
parcialmente eficaces. La zidovudina, a la que se ha atribuido una accin reductora de la frecuencia de las
recadas, slo suele ser eficaz durante pocos meses. Se ha afirmado que en los enfermos que sufren de
SIDA en forma de sarcoma de Kaposi la infeccin puede suprimirse con sulfametoxazol/trimetoprima, pero
a menudo se observan desagradables efectos adversos. Muchos enfermos son incapaces de tolerar ese
tratamiento y, por otra parte, no puede utilizarse al mismo tiempo la zidovudina porque aumenta el riesgo
de depresin de la mdula sea. Se ha utilizado asimismo pirimetamina/sulfadoxina, aunque tambin en
este caso se han observado indicios graves de toxicidad y fracasos teraputicos. Desde 1985 se viene
usando la pentamidina intravenosa para tratar las infecciones con sintomatologa clnica, pero resulta
demasiado txica por esa va a efectos preventivos. Sin embargo, con el desarrollo de un aerosol de
pentamidina, muchos de los efectos txicos sistmicos asociados con el empleo de este frmaco ya no se
observan y el tratamiento mensual parece haber reducido sustancialmente el riesgo de reinfeccin. Por
desgracia, el empleo generalizado de pentamidina en aerosol ha ido acompaado de un aumento de la
infeccin extrapulmonar por P. carinii. Ms recientemente se ha manifestado la preocupacin de que en
cultivos de P. carinii tal vez est apareciendo una resistencia a agentes antimicrobianos o de que se estn
desarrollando factores de virulencia que permitan al parsito causar enfermedades en los ancianos y en
otras poblaciones vulnerables.

VII. Prevencin.

Todos los pacientes con VIH incluyendo mujeres embarazadas que presenten un recuento celular de CD4
menor a 200 clulas/mm3, deben recibir profilaxis para P. jirovecii. El frmaco de eleccin es TMP/SMX; la
tasa de proteccin est entre 89-100%. Este medicamento tiene efecto dual, ya que es til en la prevencin
de otras infecciones en pacientes con VIH, como la toxoplasmosis cerebral.

El esquema profilctico de primera lnea es: TMP-SMX 160/800 mg 3 veces por semana; otra alternativa
es la dapsona, 100 mg/da.

La profilaxis puede ser suspendida de manera segura, siempre y cuando, se mantengan niveles de CD4
mayores a 200 clulas/mm3 durante tres meses consecutivos.

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 MICROSPORIDIOSIS

II. Introduccin.

Los microsporidios fueron identificados inicialmente como protozoos. Actualmente se encuentran

clasificados como hongos, con alrededor 1,200 especies conocidas, aunque solo 15 de ellas se reconocen
como patgenas para el humano.

Durante los ltimos 150 aos han sido conocidos por su impacto patgeno en los insectos de importancia
comercial (entre ellos abejas, gusanos de seda), animales de granja y mascotas (peces de ornato), pero
las infecciones en humanos eran prcticamente desconocidas antes de la epidemia de HIV/SIDA, cuando
se identific a Enterocytozoon bieneusi como principal agente causal de cuadros diarreicos en pacientes
con cuentas linfocitarias CD4+ bajas. (Choudhary et al. 2011). En los ltimos 25 aos han cobrado
relevancia en seres humanos, sobre todo en personas con alteraciones inmunolgicas, aunque se
desconoce gran parte de la biologa, epidemiologa, especificidad por hospederos y mecanismos de
transmisin.

III. Clasificacin Taxonmica.

Los microsporidios son parsitos intracelulares obligados que pertenecen al filo Microsporidia. Por su
simplicidad morfolgica y fisiolgica, as como su dependencia parasitaria, se les considera como clulas
ancestrales, organismos con caractersticas muy bsicas pero que han evolucionado hasta nuestros das.
A partir de los datos genmicos y protemicos de los que se dispone, puede deducirse que los
microsporidios son parientes muy prximos a los hongos.

Figura 1. Clasificacin actual de los Hongos

Fuente: Laura Rosio Castan. "Generalidades e Importancia de la Micologa

Mdica".resentacin PowerPoint para clase.

El filo Microsporidia, constituido por 144 gneros con ms de 1,200 especies identificadas, se encuentra
ampliamente distribuido en hospederos vertebrados e invertebrados. Hasta ahora, se consideran capaces
de causar patologa en el humano algunas especies de los siguientes gneros: Encephalitozoon,
Enterocytozoon, Microsporididum, Nosema (syn. Anncaliia), Pleistophora, Trachipleistophora y Vittaforma.

IV. Morfologa.

Los microsporidios se consideran eucariotas primitivos pues tienen ncleos pero carecen de mitocondrias,
peroxisomas, aparato de Golgi y otros organelos comunes. Los ribosomas de los microsporidios tiene un
tamao muy similar al de los ribosomas procariotas, pero carecen de una subunidad 5.8S. La espora es la

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forma ms comnmente encontrada, es pequea (dependiendo de la especie 1-10 m), ovoide-cilndrica,
altamente resistente y se caracteriza por la presencia de un tubo o filamento polar enroscado (formando
volutas), el cual por un mecanismo complejo de extrusin, es utilizado para inyectar su material infeccioso
(esporoplasma) en las clulas husped. El genoma de stos organismos es muy pequeo, por ejemplo el
de Encephalitozoon es de tan solo 2.9 megabases; 1,5 megabases ms pequeo que el de Escherichia
coli.

Figura 2. Morfologa general de las esporas de los Microsporidios

Imgenes: M.C. Javier Pineda Murillo

Figura 3. Ciclo de vida de los microsporidios

Imgenes: Laura Rosio Castan.

Encephalitozoon

Parsito de vertebrados, su desarrollo se produce en vacuolas parasitforas circundadas por una

membrana, dentro de la clula husped.

E. cuniculi es la especie reconocida como el primer microsporidio parsito ampliamente distribuido en los
mamferos; en algunos roedores, la transmisin puede ser congnita a partir de madres preadas sin
manifestaciones clnicas. Los parsitos infectan macrfagos, clulas peritoneales y tbulos renales. Pueden
producirse infecciones diseminadas y en casos avanzados, tienden a localizarse en rin y cerebro. Las
esporas son elipsoidales alargadas (2.5-3.2 x 1.2-1.6 m) y su tubo polar forma de cuatro a cinco volutas
(ornamento en forma de espiral).

E. hellem, se ha aislado en el epitelio corneal y la conjuntiva. Las esporas son redondeadas (2.0-2.5 x 1.0-
1.5 m), su tubo tiene de seis a ocho volutas.

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E. intestinalis, causa cuadros diarreicos importantes causando gran dao en los pacientes con SIDA. Las
esporas son ovales (1.2 x 2.0 m) y su tubo polar tiene 4 a 7 volutas y caractersticamente, las esporas
dentro de la clula husped estn separadas entre s por septos, motivo por el cual ha sido conocido
tambin como Septata intestinalis.

Enterocytozoon

E. bieneusi es la especie de microsporidio que con mayor frecuencia produce patologas en el humano;
parasita los enterocitos del intestino delgado provocando graves diarreas. Su desarrollo se efecta en
contacto directo con el citoplasma de la clula hospedera (no forma vacuolas parasitforas). Las esporas
miden de 1.1-1.6 x 0.7-1.0 m y su tubo polar tiene de 5 a 7 volutas.

Nosema

N. connori provoca una infeccin sistmica en inmunocomprometidos. Su desarrollo se efecta en contacto

directo con el citoplasma de la clula hospedera (ausencia de vacuolas esporforas). Las esporas tienen
un tamao de 4.5 x 2.0 -2.5 m y su tubo polar tiene alrededor de 11 volutas.

Vittaforma

V. corneae, conocido previamente como Nosema corneum, afecta el estroma corneal de personas
inmunocompetentes. Las esporas son cilndricas, con dimensiones de 3.7 x 1.0 m y su tubo polar tiene
alrededor 6 volutas.

Pleistophora spp.

Se desarrolla en vacuolas esporforas en el citoplasma de las clulas hospederas. Es un parasito de la

musculatura esqueltica. Las esporas son ovales y miden de 3.2-3.4 x 2.8 m y su tubo polar tiene 11
volutas.

Microsporididum spp.

Es el nombre dado para las especies cuyo gnero no ha sido posible identificar. Se encuentran en el
estroma corneal de sujetos inmunocompetentes. Su desarrollo no implica desarrollo de vacuolas
parasitforas (contacto directo con el citoplasma de la clula hospedera). Las esporas son ovales de 3.5
4.5 x 1.5-2.5 m y su tubo polar tiene entre 11 a 13 volutas.

V. Epidemiologa.

Los microsporidios infectan un gran nmero de animales, entre ellos una diversidad de insectos. Las
infecciones en humanos eran prcticamente desconocidas antes de la epidemia de HIV/SIDA, cuando se
identific a Enterocytozoon bieneusi como principal agente causal de cuadros diarreicos en pacientes con
cuentas linfocitarias CD4 bajas. Consecuentemente, se considera que el estado inmunolgico y la
presencia de otras deficiencias parecen ser determinantes en el riesgo para desarrollar enfermedades por
microsporidios, por lo que, aunque la infeccin puede presentarse en pacientes inmunocompetentes, la
microsporidiosis incide ms frecuentemente en individuos inmunocomprometidos, especialmente pacientes
con SIDA, ancianos, diabticos, con transplantes, y con neoplasias malignas.

Los microsporidios se encuentran distribuidos por todo el mundo y presentan un amplio abanico de
huspedes entre los animales vertebrados e invertebrados. Enterocytozoon bieneusi y Encephalitozoon
intestinalis han ganado una creciente atencin debido a que provocan diarrea crnica en pacientes con
SIDA. Enterocytozoon bieneusi es el microsporidio ms comn asociado a humanos, sobre todo en
inmunosuprimidos con conteos de linfocitos T CD4 <100/mm3. Se han observado tanto microorganismos
parecidos a Encephalitozoon como parecidos a Enterocytozoon en los pacientes con SIDA que presentan

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hepatitis y peritonitis en los respectivos tejidos. Aunque el reservorio de la infeccin en los seres humanos
es desconocido, la transmisin se produce probablemente mediante la ingestin o inhalacin de las esporas
que se han eliminado por la orina y las heces de los animales o personas infectadas. Se ha encontrado un
aumento en la frecuencia de casos de microsporidiosis en los meses de abril y junio asociado al aumento
de temperatura y al contacto recreacional u ocupacional con depsitos de agua contaminada. En Costa
rica, se ha reportado la asociacin de la enfermedad con el consumo de cilantro, lechuga y fresas, vegetales
que probablemente fueron regados con aguas negras o residuales. En Suecia se han identificado casos de
infeccin humana, posterior a la ingesta de pepinos.

VI. Patognesis.

La infeccin por microsporidios aparentemente se inicia mediante la ingestin de las esporas cuyas fuentes
de contagio son directamente otros humanos o animales infectados (fecalismo), o secundariamente por
consumo de agua y comida igualmente contaminadas. La infeccin puede ser adquirida por trauma ocular
directo, por soluciones de continuidad de la piel y por transmisin sexual con menor frecuencia. La
transmisin vertical o transplacentaria no ha sido identificada en humanos.

En el caso especfico de los microsporidios intestinales, se reconoce que despus de la ingestin, las
esporas pasan al duodeno, en donde el esporoplasma es inyectado a las clulas adyacentes en el intestino
delgado. Una vez en el interior de la clula husped, los microsporidios se multiplican numerosamente
dentro de una vacuola parasitfora (ej: Encephalytozoon spp) o de forma libre dentro del citoplasma
(ej: Enterocytozoon spp). La multiplicacin intracelular incluye una fase de divisiones repetidas mediante
fisin binaria (merogonia) o fisin mltiple (esquizogonia) y una fase que culmina en la formacin de esporas
(esporogonia). Los parsitos se diseminan de clula en clula, provocando la muerte celular, la inflamacin
local (aumento de radicales libres) y el dao al DNA celular con aumento del riesgo de mutagnesis en la
clula husped. La replicacin de organismos en el epitelio de las vellosidades del intestino delgado,
parecen contribuir a la mala absorcin que conduce a la diarrea. Posterior a la esporulacin (esporogonia),
las esporas maduras que contienen el esporoplasma infeccioso pueden ser arrojadas al exterior del
organismo, junto con la materia fecal, contaminando a otros individuos y continuando de este modo el ciclo.

A partir del foco primario, puede existir diseminacin hacia la va hepato-biliar o al aparato respiratorio.
Aunque ciertas especies son muy selectivas en el tipo de clula que invaden, prcticamente cualquier
microsporidio es capaz de infectar cualquier rgano del humano (infecciones diseminadas).

En el caso de especies que no invaden el tejido gstrico, el modo de infeccin y la patognesis a otros
rganos son prcticamente iguales.

VII. Manifestaciones Clnicas.

Los signos y sntomas clnicos de la microsporidiosis son bastante variables (oculares, renales,
gastrointestinales, pulmonares, senos paranasales) tanto en personas inmunocompetentes como
inmunocomprometidas.

Las infecciones oculares pueden ser de tipo querato-conjuntivitis en casos de inmunocompromiso o de

queratitis estromal en inmunocompetentes y pueden presentarse asiladas o como parte de una infeccin
generalizada. La infeccin ocular puede ser por inoculacin directa o asociada a trauma ocular. El cuadro
consiste en hiperemia ocular, dolor, fotofobia, visin borrosa, edema palpebral y ulceras corneales.

La infeccin intestinal provocada por E. bieneusi se encuentra marcada por una persistente, crnica y
debilitante diarrea en el paciente inmunocomprometido y por una diarrea aguda y auto-limitada en
inmunocompetentes. En el inmunocomprometido la diarrea se acompaa de malestar general, fiebre y
prdida de peso que se sobreponen al cuadro propio del virus de inmunodeficiencia humana.

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Las manifestaciones clnicas de la infeccin con otras especies de microsporidios dependen del sistema u
rgano afectado y varan desde un dolor ocular localizado y prdida de visin (Microsporidium sp y Nosema
sp) hasta alteraciones neurolgicas y hepatitis (Encephalitozoon cuniculi) y un cuadro ms generalizado de
diseminacin, con fiebre, vmitos, diarrea y mala absorcin (Nosema sp). En un caso de infeccin
diseminada por Nosema connori, se observ que el microorganismo afect los msculos del estmago,
intestino, arterias, diafragma, corazn y las clulas parenquimatosas del hgado, pulmn y glndulas
suprarrenales del paciente.

Especie Sitio de infeccin

Anncaliia (sns. Nosema y Brachiola) algerae Ocular, msculo esqueltico y piel

Anncaliia (sns. Nosema y Brachiola) connori Sistmica

Anncaliia (sns. Nosema-like

Msculo esqueltico
y Brachiola) vesicularum

Sistmica, ocular, respiratorio, urinario, hgado,

Encephalitozoon (syn. Nosema) cuniculi
peritoneo, cerebral

Encephalitozoon hellem Sistmica, ocular, respiratorio, urinario, digestivo

Sistmica, digestivo, va biliar, respiratorio, hueso,

Encephalitozoon (syn. Septata intestinalis)
piel

Enterocytozoon bieneusi Digestivo, va biliar, respiratorio, urinario

Microsporidium africanum (syn. Nosema sp.) Ocular

Microsporidium ceylonensis (syn. Nosema sp.) Ocular

Nosema ocularum Ocular

Pleistophora ronneafiei (syn. Pleistophora sp.) Msculo esqueltico

Trachipleistophora anthropopthera Sistmica, ocular, cerebral

Trachipleistophora hominis Sistmica, ocular, msculo esqueltico

Vittaforma corneae (syn. Nosema corneum) Ocular y urinario

VIII. Diagnstico.

Para el diagnstico de las microsporidiosis, las tcnicas como examen directo y cultivo rutinarias y
convencionales, quedan descartadas debido a que por el tamao de las esporas; los microsporidios no
pueden ser identificados en un simple y sencillo examen directo y por su carcter de parasitismo obligado,
los medios de cultivo in vitro quedan eliminados como herramientas diagnsticas.

Las muestras utilizadas para el diagnstico microbiolgico son heces, lquido intestinal, secrecin
conjuntival, raspado corneal, fludo vtreo, secreciones en general, fragmentos de tejido. Con ellas puede
procederse a:

Examen directo y/o frote con fluorescencia.

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Es frecuente el uso de blanco de calcoflor, disponible en varias marcas comerciales (Fungi-Fluor).
Asimismo pueden utilizarse otros abrillantadores de la pared celular (Uvitex 2B o Fungiqual), todos
ellos mtodos utilizados para la identificacin de esporas en heces.

Microscopa de luz y tincin tradicional.

A partir de citologas o cortes de tejido, se pueden teir con hematoxilina-eosina, cido peridico de Shiff,
azul de toluidina o azul tricromo, as como tambin son tiles las tinciones modificadas de Gram (Brown-
Brenn, Brown-Hopps), Giemsa o el uso de la tricrmica de Gomori (cromotropo), esta ltima
frecuentemente usada en la identificacin de esporas de E. bieneusi y E. intestinalisen heces y lquido
duodenal. Estos mtodos, junto con la microscopa electrnica (no disponible con facilidad) se consideran
el estndar de oro para el diagnstico confirmatorio de la microsporidiosis.

Cultivo de clulas.

Slo se ha intentado para identificar a E. intestinalis.

Mtodos inmunolgicos.

Se han descrito varias tcnicas: contrainmunoelectroforsis, Western blot, ensayos inmunoenzimticos e

inmunofluorescentes, para la identificacin de IgM e IgG anti-microsporidios, especialmente para E. cuniculi
y E. intestinalis; sin embargo, las pruebas han sido ms utilizadas para estudios epidemiolgicos, ya que la
identificacin de anticuerpos no refleja necesariamente una infeccin aguda adems de que con stos
mtodos, es imposible diferenciar entre infecciones latentes y contacto previo con antgenos de
microsporidios. Para E. bieneusi, uno de los microsporidios ms frecuentes, no existen tcnicas de
diagnstico serolgico disponibles.

Tambin puede ser muy til la identificacin de las esporas mediante tinciones inmunohistoqumicas,
utilizando anticuerpos especficos monoclonales (ej: anti-Encephalitozoon cuniculi o anti-E. intestinalis o
anti-Enterocytozoon bieneusi) o policlonales como anticuerpos primarios que se unirn a anticuerpos
secundarios unidos a enzimas.

Mtodos genmicos.

Amplificacin de ADN del microsporidio, mediante PCR, en muestras de heces y tejidos.

La hibridacin in situ ha sido estandarizada para el diagnstico de microsporidiosis humana causada por E.
bienusi. Las sondas descritas son dirigidas hacia la sub-unidad pequea-rRNA

Tratamiento.
Microsporidiosis intestinal. Diversos frmacos han sido probados con resultados variables: albendazol, un
inhibidor del ensamblaje microtubular, es muy efectivo contra Encephalitozoon intestinalis pero no suele
ser tan contundente contra Enterocytozoon bieneusi. Ambas especies responden al tratamiento con
fumagilina y con su anlogo TNP 470.

Microsporidiosis ocular. Isotionato de propamidina 0.1% tpica o itraconazol sistmico pueden ser utilizados
en casos de queratoconjuntivitis. Han sido usadas combinaciones de neomicina, polimixina B, bacitracina
y fumagilina (antibitico insoluble secretado por Aspergillus fumigatus) va tpica. Debern ser utilizados
conjuntamente esteroides tpicos y en algunos casos es necesaria la queratoplastia.

Pacientes VIH+ con SIDA. El tratamiento anti-retroviral altamente activo (HAART) especialmente con
inhibidores de proteasa posee efecto inhibidor de los microtbulos en Enterocytozoon. El apego al mismo
es fundamental para el control de la enfermedad y la disminucin de la incidencia.

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Los estudios teraputicos recientes se han enfocado en desarrollar frmacos que tengan como blancos a
los componentes de los microsporidios como, poliaminas (anlogos de poliamina), metionina
aminopeptidasa 2 (fumagilina y derivados), quitina (nicomicina) y topoisomerasas (fluoroquinolonas).

IX. Prevencin.

El manejo adecuado de los fluidos corporales (excretas y secreciones) del paciente junto con las medidas
higinicas bsicas y la desinfeccin con cloro u ozono del agua son indispensables para evitar la
propagacin de la enfermedad.

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