SEMESTRE MEDICINA

INTENSIVA RESPIRATORIA
MODULO 2.VENTILACION MECNICA .VA
AREA ARTIFICIAL

Dra.eechavarria .montevideo, 7 de setiembre de 2015

 AGENDA

Discutir Indicaciones de y procedimientos para la

va area artificial (VAA)

Describir la tcnica de Intubacin orotraqueal.

Conducta y Protocolos frente a la va area

dificultosa ( VAD)

Indicaciones y procedimientos de traqueotoma

 INDICACIONES VA AREA ARTIFICIAL

Apnea.
AVM
Mantener la va area permeable.
Proteger la va area inferior de aspiracin.
Compromiso inminente de la va area
Obstruccin respiratoria
Hipoxemia severa
GCS 9
Ciruga de urgencia
Trauma penetrante de cuello y/o hemtoma,edema.
Shock
Pacientes combativos que requieren sedacin
 VA AREA DEFINITIVA

Definicin:
Tubo ubicado en la trquea, con el baln inflado.
Conectado a un sistema que suministre oxgeno.
Que est asegurado con cinta para evitar su
desplazamiento.
 TIPOS DE VAS AREAS DEFINITIVAS

Orotraqueal
Nasotraqueal

Va Area Quirrgica:
Cricotiroidotoma
Traqueotoma
ANATOMA VA AREA
 ANATOMA VA AREA

Compuesta por:

BOCA: formada por paladar blando, duro, piso, lengua y

dientes.

NARIZ: Desde las narinas hasta las coanas por posterior

FARINGE: es un tubo que mide entre 12 y 15 cm de

longitud, y que se extiende desde la base del crneo hasta
el nivel del cuerpo de C6 (correspondiente al nivel del
cartlago cricoides. Se comunica anteriormente con la
nariz, boca y laringe).
LARINGOSCOPIA
 ANATOMA VA AREA

LARINGE: tracto respiratorio que va entre la laringofaringe y

la trquea. En los adultos mide aproximadamente 5 a 7 cm
de longitud .Ubica C4 - C6.

Cartlagos: Incluyen 3 cartlagos nicos (tiroides, cricoides y

epiglotis) y 3 pares (aritenoides, corniculados y cuneiformes).
Ligamentos: el ms importante es la membrana cricotiroidea.
Msculos: Iintrnseco y extrnseco. Intrnseco se inserta en la
cara interna de la laringe y tiene bsicamente 2 funciones: abrir
y cerrar la glotis, y tensar las cuerdas vocales. Extrnseco es el
responsable de los movimientos de la laringe durante la
deglucin.
 ANATOMA VA AREA

LaringoFaringe y Traquea:
Inervacin Motora:
Nervio larngeo superior (RAMA X PAR)
Es el principal nervio vasomotor, secretor, sensitivo y motor. Luego que
sale del vago se bifurca en dos ramas. La externa se dirige hacia abajo
para inervar el msculo cricotiroideo. La rama interna atraviesa la
membrana tirohioidea para inervar la mucosa de la laringe y epiglotis.
Nervio Larngeo Inferior (o Recurrente)
Est encargado de la funcin motora y se separa del vago a diferente
nivel en cada lado.
En el derecho lo hace a la altura de la arteria subclavia pasando por
debajo de ella y ascendiendo por el surco que existe entre la trquea y
el esfago hasta alcanzar el cartlago cricoides dividindose en dos
ramas: anterior y posterior.
En el lado izquierdo se separa del vago en el cruce con el cayado
artico pasando por debajo de l y ascendiendo hasta la laringe.
Sitio de presin sobre la CC de los diferentes dispositivos

Combitube ML
 INTUBACIN OROTRAQUEAL

Sistematizacin
Autocritica. Solicitar AYUDA
Gentileza con la anatoma y funcin de la VA
 Equipamiento estndar para la IET

Guantes y lentes de proteccin

Sistema de aspiracin incluidos sondas reforzadas y flexibles
Disponibilidad de O2
Dispositivo Bolsa- mascara
Laringoscopios con palas curvas y rectas
Tubos endotraqueales de distintos tamao
Guas ( introductores)
Jeringas de 10 ml
Pinza de Magill
Estetoscopio
Dispositivo para medir saturometria de pulso
Dispositivo para deteccin de dixido de carbono
Sistema para fijacin del tubo. Cinta hilera.
Monitor ECG.CD
La previa Intubacin orotraqueal

Desobstruir la VA ( Maniobras bsicas: cuerpos extraos

elevacin del mentn, subluxacin de maxilar)

PREOXIGENAR

Monitoreo ECG y Saturometra

Alinear los ejes oral, larngeo y faringeo

Adecuada analgesia y sedacin

1 Mascara

Ventilacin

O2
Weingart S, Levitan R.Preoxygenation and Prevention of Desaturation During .Emergency Airway Management
Ann Emerg Med. 2012;59:165-175.
 VENTILACIN BAJO MSCARA

Previo a la intubacin orotraqueal (IOT).

Medida de emergencia frente a: Ausencia de

ventilacin espontnea o ventilacin espontnea
insuficiente.

Cuando la IOT es dificultosa o imposible y se requiere

controlar o asistir la ventilacin.
 MANEJO DE VENTILACIN BAJO MSCARA

( bolsa-vlvula-mscara)

Durante la compresin de la bolsa se debe:

Introducir la mezcla gaseosa en la va area y pulmones.

Lograr el sellado de la mascara
Observar la expansin torcica.
Verificar con auscultacin
Evitar el exceso de presin y la distensin gstrica con riesgo de
regurgitacin.
Monitorizar saturometra de pulso.
 VENTILACIN BAJO MSCARA - REQUISITOS

Va area permeable.
Posicionamiento de la cabeza.
Mscaras, cnulas orofarngeas, vlvulas y bolsa
Entrenamiento en ventilacin bajo mscara.
 PREDICTORES DE DIFICULTAD VBM

Apnea obstructiva del sueo

Barba
Mallampati III o IV
Edad 55 aos
Limitacin en protuccin maxilar
Distancia tiromentoneana < 3 dedos
IMC 30
Perdida de diente
Anatoma del cuello

Griesdale D, Henderson W, Green R. Airway Management in Critically Ill Patients. Lung (2011) 189:181192
INTUBACIN OROTRAQUEAL. TCNICA

Posicin del paciente

Apertura bucal

Laringoscopia

Maniobras externas

Introduccin de la tubo endotraqueal

Insuflacin del manguito

TCNICA DE INTUBACIN
CMO SE QUE EL TUBO EST EN EL LUGAR
CORRECTO?

Pasaje por CCVV

La auscultacin sugiere la ubicacin correcta

del tubo .

Capnografia

RX
CONFIRMACIN DE POSICIN DE LA SONDA TRAQUEAL.

Primaria

Secundaria
 Desafios

Intento de IET / Intubacin esofgica

Saturacin de O 2 <70% en 28% de pacientes con 3 o ms intentos de

TET .
Cada episodio de la intubacin esofgica aument el riesgo de
hipoxemia en 51%, con aumento de 11 veces en el riesgo de hipoxemia
en los intentos posteriores.

La confirmacin rpida con , una tcnica fiable y porttil,

(capnografa) , es esencial para detectar rpidamente la intubacin
esofgica.
CUIDADOS DE LA VA

Presin
de Cuff

Cuidados
generales

Posicin
de TET
 COMPLICACIONES DE LA IET
Durante la IOT
Lesiones dentales
Sangrados
Lesiones de la laringe
Perforacin de la trquea
Aspiracin broncopulmonar
Intubacin esofgica
Intubacin bronquial
Estimulacin de reflejos
(Laringoespasmo, broncoespasmo, )
Lesin de medula espinal
Permanencia IET
Obstruccin del tubo
Perdida o escape del
manguito/ hernia del
manguito
Extubacion accidental,
Desplazamienos ( Atectasias)
Broncoespasmo
Barotrauma
Aspiracin broncopulmonar
Infecciones
Algn incidente..
VA AREA DIFCIL
 Anestesilogo entrenado
Via area difcil Dificultad ventilacin con mscara
Dificultad con intubacin o AMBOS

Ventilacin con Sello inadecuado,Fuga excesiva No ETCO2.Ausencia flujo aire

mscara o DGS Resistencia excesiva ingreso- exhalado.No mvto trax
supragltico difcil egreso aire Obstruccin VA.Mvto aire
cmara gstrica.Signos
hemodinmicos
Insercin de DSG difcil Mltiples intentos,Presencia o
ausencia de patologa traqueal

Laringoscopia difcil No se visualiza cualquier porcin

de cuerdas vocales
Mltiples intentos laringoscopia
convencional
Intubacin difcil Mltiples intentos
Intubacion fallida Mltiples intentos si poder lograr

American Society of Anesthesiologists: Practice guidelines for management of the difficult airway: An updated
report. Anesthesiology 2013; 98:12691277

Update ( April 2015) on DAS intubations guidelines .www.das.uk.com / DAS App

 DIMENSIONES QUE NOS ENCONTRAMOS EN VA
AREA DIFCIL

Dificultad de ventilacin con mascara facial

Dificultad de intubacin: laringoscopia difcil
Dificultad para la insercin de un dispositivo supraglotico
Dificultad para la cricotirotomia
 NO DEPENDE DEL PACIENTE

Quien va a realizar la IET ?

Donde?
Qu medios tenemos disponibles?
Quin te ayuda?:
DEPENDIENTES DEL PACIENTE

Historia clnica

Exploracin cara y cuello

Test predictivos

Test de Mallampati
Distancia interdentaria:
Distancia tiromentoniana (distancia de Patil)
 PREDICTORES DE DIFICULTAD VBM /IET

Ventilacin bajo mascara Intubacin endotraqueal

Apnea obstructiva del sueo Historia de IOT dificultosa

Barba Apertura bucal < 3 dedos
Mallampati III o IV Mallampati III o IV
Edad 55 aos
Motilidad del cuello
Limitacin en protuccin
maxilar Dientes prominentes
Distancia tiromentoneana < 3 Distancia tiromentoneana < 3
dedos dedos
IMC 30
Perdida de diente
Anatoma del cuello
Griesdale D, Henderson W, Green R. Airway Management in Critically Ill Patients. Lung (2011) 189:181192
 DIFICULTAD DE INTUBACIN:

L: LOOK: Si VA , parece difcil probablemente lo es.

E: EVALUAR la regla 3-3-2: Valorar si la distancia
interdentaria es de al menos 3 traveses de dedo,
as como el espacio submandibular y dos la
distancia tiromentoniana.
M:MALLAMPATI
O: OBSTRUCCIN VA EREA SUPERIOR, OBESIDAD
N: NECK. MOVILIDAD DEL CUELLO
EVALUACIN

Clasificacin de Mallampati

Grados I y II - no hay dificultad (

IOT).
Grado III - se prevee dificultad.
Grado 4 - no va a ser posible la
laringoscopia.

Clasificacin Laringocopica
Cormack y Lehane

La IOT se considera potencialmente

difcil en los grados III-IV
 PREDICTORES DSG/CRICO

Dificultad para colocacin de Dificultad cricotirotomia:

dispositivos supraglticos
Distancia interincisivos < de 2,5 cm S: surgery: ciruga previa sobre
OBSTRUCCIN VA AREA la zona
H: hematoma. Incluiriamos
DISTORSIN DE LA VA AREA: El
dispositivo supragltico no
abceso/infeccin
proporcionar un sellado adecuado, no O: obesidad
se podr intubar a su travs al no
R: radiacin previa
confrontar la salida de la mascarilla con
la abertura gltica. T: tumor sobre la zona

Rigidez pulmonar o cervical. La primera

provocar presiones pico elevadas que
puede superar la presin de sellado de
la mascarilla y la segunda dificultad de
colocacin.
VA AREA DIFCIL

Que
Que tengo?
hago?

Como
lo uso?
 Equipamiento estndar +
Valvas de laringoscopio rgidas o diseo alternativo, puede
incluir laringoscopio fibroptico rgido
Videolaringoscopio
TOT diferentes tamaos
Guas para TOT: estiletes semirgidos, estilete luminoso,
intercambiadores
Supraglticos: ML, ML de intubacin, diferentes tamaos para
ventilacin/intubacin no invasiva
Fibrobroncoscopio flexible
Equipo para acceso quirrgico urgente
VA AREA DIFCIL

Que
hay
 VA EN UCI

Sistematizacin
Autocritica. Solicitar AYUDA
Gentileza con la anatoma y funcin de la VA
VA AREA DIFCIL

Que
hay

Que tengo yo ??
PREPARACIN PARA MANEJO VA DIFCIL

Equipo disponible
Informar al paciente si la condicin lo permite
Dos operadores
Preoxigenar 3 minutos
Administracin O2 suplementario durante todo el proceso

Intubacin- Mantenimiento-Traslados -Extubacin

 LO INMEDIATO , FACIL y EFICAZ

Oxigenacin . Durante todo el abordaje. Cnula nasal (15 lpm)

Posicin :Elevacin adicional de la posicin de Jackson

> exposicin larngea Optimizacin manual de la posicin de

la laringe (BURP)

Canalizar o sondar glotis con de guas largas de extremo

blando

Uso de pala de laringoscopia mas larga

POSICIN CEFLICA
 POSICIN CEFLICA

Plano facial paralelo al techo

Contraindicado
Conducto auditivo externo con horquilla esternal
patologa cervical
o sospecha de
trauma la columna
cervical
OPTIMIZAR LA LARINGOSCOPIA
Eje oral
 MANIOBRAS LARNGEAS EXTERNAS

Maniobra BURP mejora hasta 30 % la

Backwards/Upwards/Rightward/ Presure
visin de la glotis

Levitan RM, Kinkle WC, Levin WJ, et al: Laryngeal view during laryngoscopy: A randomized trial comparing cricoid pressure,
backwardupwardrightward pressure, and bimanual laryngoscopy. Ann Emerg Med 2006; 47:548555
Gavin G, Carsci F, McCloskey B. The difficult airway in adult critical care. Concise Definitive Review. Crit Care Med 2008; 36:21632173
Update ( April 2015) DAS intubations guidelines .
Taylor et al. A cricoid cartilage compression device for the accurate and reproducible application of cricoid
pressure. Anaesthesia. 2015 ;70(1):18-25.
 GUA DE INTUBACIN OROTRAQUEAL DE
ESCHMANN (GIO)

Es un estilete de intubacin de 60 cm de largo y 15 French de

dimetro. Extremo angulado de 40.

Con el laringoscopio ubicado, la GIO se introduce, ms all de la

epiglotis, con la punta angulada hacia adelante.

La posicin de la trquea se confirma cuando se tiene la sensacin

de resalto que produce la punta angulada al desplazarse por los
anillos traqueales. Luego se progresa el tubo a travs de la GIO
 La epiglotis es la primera seal anterior fiable en la parte
superior de la entrada de la laringe

Tcnica:
- Aspirar
- Laringoscopio se desliza lentamente por la lengua
- epiglotis a la vista, mover la lengua hacia la izquierda y
ascensor epiglotis borde de la faringe posterior
- Si la epiglotis no se ve, la hoja puede estar muy profunda.
- Optimizar vista glotis con laringoscopia bimanual y / o
elevacin de la cabeza
Introducir la gua ( sola o con la SET cargada)
La epiglotis es la primera seal anterior fiable en la parte
superior de la entrada de la laringe
GUAS / ESTILETES
 Los dispositivos no sustituyen mantener las
competencia en maniobras bsicas

Segn la estructura anatmica donde se utiliza Dificultad

DISPOSITIVOS SUPRAGLTICOS

Mascara larngeas Intubacin Difcil

Combitubo
Otros
DISPOSITIVOS TRANSGLTICOS

Guas Intubacin difcil (B)

DISPOSITIVOS TRANCUTANEOS

Cricotirotomia Ventilacin difcil

Traqueostomia
Intubacion retrograda
DISPOSITIVOS OPTICOS
Fibrobroncospios Intubacin difcil
Video-laringoscopios
Airtrach
 Video-laringoscopio

Comparison of GlideScope video laryngoscope and intubating laryngeal mask airway with direct laryngoscopy for
endotracheal intubation. Cinar O, Cevik E, Yildirim AO, Yasar M, Kilic E, Comert B. Eur J Emerg Med 2010.

Routine clinical practice effectiveness of the Glidescope in difficult airway management: an analysis of 2,004
Glidescope intubations, complications, and failures from two institutions. Aziz MF, Healy D, Kheterpal S, Fu RF,
Dillman D, Brambrink AM. Anesthesiology 2011; 114(1): 34-41
 VIDEO LARINGOSCOPIA

Metaanlisis VA difcil predicha o simulada

Mejora vistas laringoscopia

Alta tasa de xito
Alta frecuencia intubacin primer intento
No diferencias: Tiempo intubacin, Trauma VA, trauma
dental
1RCT: No diferencias movilidad columna cervical

Semestre Respiratorio. de Va area -2012

Comparison of different video laryngoscopes for emergency intubation in a standardized airway
manikin with immobilized cervical spine by experienced anaesthetists. A randomized, controlled
crossover trial

laringoscopio Macintosh Glidescope Ranger McGrath Series5

Pentax AirwayScope
Storz C-MAC with Macintosh Airtraq Size 3.

Wetsch et al. / Resuscitation 83 (2012) 740 745

De Jong V, et al. Video laryngoscopy versus direct laryngoscopy for orotracheal intubation in the intensive
care unit: a systematic review and meta-analysis. Intensive Care Med 2014;;40:629639
 VIDEO LARINGOSCOPIA (2014)

De Jong V, et al. Video laryngoscopy versus direct laryngoscopy for orotracheal intubation in the intensive care
unit: a systematic review and meta-analysis. Intensive Care Med 2014;;40:629639
 De Jong V, et al. Video laryngoscopy versus direct laryngoscopy for orotracheal intubation
in the intensive care unit: a systematic review and meta-analysis. Intensive Care Med
2014;;40:629639
 De Jong V, et al. Video laryngoscopy versus direct laryngoscopy for orotracheal intubation in the intensive
Complementarios.
care unit: a systematic review and meta-analysis. Intensive Care Med 2014;;40:629639
 VA AREA DE RESCATE

La imposibilidad de intubar la trquea es una

indicacin de va area quirrgica

Cricotiroidotoma con aguja

Insercin de una aguja a travs de la membrana
cricotiroidea. Con esta tcnica se puede mantener una
oxigenacin por 30-40 minutos
 ACCESO CROTIROIDEO-INDICACIONES

Contraindicacin de movilizacin de cuello

Trauma MF con edema de glotis o incapacidad de
visualizacin de cuerdas vocales
Hemorragia orofaringea o traqueo-bronquial
Obstruccin por cuerpo extrao
Fijacin maxilar por sutura con alambre
Espasmo masetero
Recurso de VA D

Complicaciones : procedimiento electivo 6- 8 %, emergencia hasta 40 %

Indicacin principal: paciente que no se puede ventilar ni intubar por otras vas o
mtodos alternativos
 Los dispositivos no sustituyen mantener las
competencia en maniobras bsicas

Segn la estructura anatmica donde se utiliza Dificultad

DISPOSITIVOS SUPRAGLTICOS

Mascara larngeas Intubacin Difcil

Combitubo
Otros
DISPOSITIVOS TRANSGLTICOS

Guas Intubacin difcil (B)

DISPOSITIVOS TRANCUTANEOS

Cricotirotomia Ventilacin difcil

Traqueostomia
Intubacion retrograda
DISPOSITIVOS OPTICOS
Fibrobroncospios Intubacin difcil
Video-laringoscopios
Airtrach
Echevarra-Correas MA y cols. Va area difcil, deteccin preoperatoria y manejo en
quirfano.Anestesiologia 2015 38 85,90
ALGORITMOS
 Un protocolo de manejo de la VAD comprende un
conjunto de estrategias organizadas para facilitar la
eleccin de las tcnicas de ventilacin e intubacin
con mas probabilidad de xito y menor riesgo de
lesin del paciente.

Valero R, Sabat S, Borrs R. Protocolo de manejo de la va area difcil. Implicacin de la Declaracin de

Helsinki. Revista Espaola de Anestesiologa y Reanimacin. 2013;60:34-45.
VA AREA
DIFCIL
 ALGORITMOS DE VAA EN UNIDADES DE
CUIDADOS INTENSIVOS

Necesidad de desarrollo de algoritmo para el mbito de UCI

Estrategia anticipada. Equipo / Horario

Revisiones y algoritmos disponibles. ADAPTAR

ASA.(2013)
UCI ( Lavery 2008; Combs, 2011)
Update ( April 2015) DAS intubations guidelines .www.das.uk.com
DAS App

Medidas de rescate .VA Quirrgica

El mantenimiento de la oxigenacin y revertir la hipoxemia es el objetivo

Isono S , Ishikawa T. Oxygenation, Not Intubation, Does Matter. Anesthesiology 2011; 114:79
 ALGORITMO DE VAD

1. Evale los siguientes problemas:

A. Ventilacin difcil
B. Intubacin difcil
C. Dificultad con la cooperacin o el consentimiento del paciente
D. Traqueotoma difcil
2. Administre oxgeno suplementario durante todo el proceso
3. Considere las posibilidades
A. Intubacin despierto vs Induccin de anestesia general
B. Tcnica no invasiva para aproximacin inicial vs Tcnica invasiva para
aproximacin inicial
C. Respiracin espontnea vs Eliminacin de la respiracin espontnea
4.Desarrolle estrategias primarias y alternativas.
5.Confirmar con capnografa

American Society of Anesthesiologists: Practice guidelines for management of the difficult airway: An updated
report. Anesthesiology 2013; 98:12691277
 (a) Incluye: Va Area
Quirrgica o Percutnea,
Ventilacin jet o Intubacin
Retrgrada.

(b) Otras opciones incluyen

(pero no estn limitados):
ciruga previa utilizacin de
Mascarilla o Dispositivo
Supragltico (DSG: LMA, ILMA,
tubo larngeo), la infiltracin
con anestesia local o el
bloqueo nervioso regional.

(c) Incluyen (pero no estn

limitados): Videolaringoscopio
s, DSG (mascara larngea o
Fastrach), distintos tamaos
de palas de laringoscopios,
FBO, fiador o introductor,
intubacin nasal.

American Society of Anesthesiologists: Practice guidelines for management of the difficult airway: An
updated report. Anesthesiology 2013; 98:12691277
Pster divulgativo del algoritmo de manejo de la va area difcil de la Societat Catalana dAnestesiologia i Reanimaci. Valero R,
Mayoral V, Mass E, Lpez A, Sabat S, Villalonga R et al.Evaluacion y manejo de la via aerea dificil prevista y no previst.Adopcion de
guias de practica.Rev Esp Anestesiol Reanim 2008 adopcin de guas de prctica. Rev Esp Anestesiol Reanim. 2008;55:563-70.
 Plan inicial de intubacin ( laringoscopia directa)
Plan A

Plan secundario de IOT: tcnicas alternativas. /DSG/FBC

Plan B

Paciente no intubable/no ventilable:

Tcnicas invasivas percutaneas:cricotiroidotomia,traqueostomia
percutanea o abierta
Plan D
 Plan inicial de intubacin ( laringoscopia directa)
Plan A

Plan secundario de IOT: tcnicas alternativas. DSG/FBC

Plan B

Paciente no intubable/no ventilable:

Tcnicas invasivas percutaneas:cricotiroidotomia,traqueostomia
percutanea o abierta
Plan D
Pster divulgativo del algoritmo de manejo de la va area difcil de la Societat Catalana dAnestesiologia i
Reanimaci. Valero R, Mayoral V, Mass E, Lpez A, Sabat S, Villalonga R et al.Evaluacion y manejo de la via aerea
dificil prevista y no previst.Adopcion de guias de practica.Rev Esp Anestesiol Reanim 2008
adopcin de guas de prctica. Rev Esp Anestesiol Reanim. 2008;55:563-70.
 DAS ( SOCIEDAD DE LA VA AREA DIFICIL )
DIRECTIVAS GRNERALES BORRADOR 2015

Qu hay de nuevo en este proyecto?:

Plan A
Pre oxigenacin ahora se incluye durante la intubacin, O2 cnula nasal.
VL es considerado tambin un como un enfoque estndar
Presin cricoides ya no se menciona y se reemplaza con BURP.
BURP si se predice intubacin difcil

Plan B (oxigenacin / ventilacin con supraglticos dispositivos de va area)

ML ya no se menciona como dispositivo preferido
Segunda generacin DSG se sugiere como dispositivos predeterminados

Plan C
No hay cambios principales
Concntrarse en revertir la accin bloqueo neuromuscular

Plan D (abordaje quirrgico)

Bistur cnula - Tubo : Tcnica sugerida como mtodo estndar
Tcnicas cnula nica para los operadores calificados
 CONCEPTOS CLAVES

La prioridad es mantener la oxigenacin.

La IOT por LD es la va de eleccin.
El abordaje de cualquier va area puede convertirse en
una va area dificultosa.
Todo intensivista debe tener presente un algoritmo de
toma de decisiones, estar entrenado en tcnica/s
alternativas
Hay que saber pedir ayuda a tiempo.