Você está na página 1de 29

12

1. Introduo

O cncer do colo de tero uma doena especfica da crvice uterina


comprovada atravs da anlise do epitlio escamoso. Atualmente, considerado um
problema de sade pblica, o segundo tipo de cncer mais incidente entre as
mulheres, com variaes sobre diferentes regies do Brasil, chegando a ser em
algumas delas o tipo de cncer mais prevalente. A sua prevalncia deve-se
principalmente a decorrncia das crescentes exposies a fatores de riscos
ambientais e da modificao de hbitos de vida da populao. Ao contrrio dos
pases desenvolvidos, a taxa de mortalida12de por esse tipo de cncer elevado e
continua aumentando no Brasil e em outros pases em desenvolvimento (NOVAIS et
al., 2006).
O programa para o combate do cncer uterino realizado pelo Ministrio da
Sade que busca parceria com o Instituto Nacional de Cncer INCA e espera uma
consolidao com o Sistema nico de Sade - SUS para que os procedimentos de
exames citolgicos sejam rotina, principalmente com a tcnica de Papanicolaou, que
preconizado como medida de preveno, devendo ser feito, a princpio, por todas
as mulheres com atividade sexual ativa. Esta tcnica de rastreamento para a
deteco precose tem-se apresentado segura, efetiva e acessvel por ser simples e
com baixo custo (CASTRO, 2010).
O cncer de colo uterino uma doena, cuja evoluo lenta, apresentando
fases pr-invasivas e, portanto benignas. Essa patologia tem carter invasivo e
precedido por uma srie de modificaes do epitlio original. As leses do epitlio do
colo uterino passam por diversas etapas antes de se tornarem um carcinoma
invasivo. As clulas pr-cancerosas transformam-se em tumores malignos e
acomete o colo do tero podendo ter sido desenvolvido por um cncer epidermide
ou carcinoma de clulas escamosas que tem caracterstica assintomtica com
crescimento lento, ou adenocarcinoma que o menos freqente (KOSS, 2006).
As neoplasias do epitlio do colo uterino geralmente iniciam por ao do
Papilomavrus Humano (HPV). Sua distribuio est principalmente associada
iniciao sexual precoce e atividade sexual, paridade, multiplicidade de parceiros
sexuais e promiscuidade sexual, baixo nvel scio econmico e tabagismo explicam
o aumento do nmero de pacientes cada vez mais jovens. Estudos epidemiolgicos
13

relatam relacionar o aparecimento desta patologia com fatores genticos,


ambientais, nutricionais, comportamentais, infecciosos e iatrognicos (TRABULSI,
2004).
O papilomavrus humano considerado doena sexualmente transmissvel alvo
de muitos debates, palestras e divulgao atravs da mdia, responsvel por 99%
dos casos de cncer uterino e ativo em 50% das mulheres sexualmente ativas com
a idade maior-igual aos 50 anos. Trata-se de um vrus que acelera a velocidade de
mitoses na clula hospedeira, aumentando o desenvolvimento de clulas atpicas
(ALMEIDA, 2011).
O vrus coloniza o epitlio do trato genital inferior especificamente a camada
basal, provavelmente ocorrer manifestaes clnicas, que sero reguladas por
respostas do sistema imunolgico que mediar o desenvolvimento e a progresso
do cncer do colo uterino, atravs dos anticorpos contra protenas do papilomavrus
humano (PINTO, 2002).
Assim, este estudo tem por objetivo abordar o cncer de colo de tero,
descrevendo os aspectos relacionados sua associao com o papilomavrus
humano (HPV).
14

2. Objetivos
2.1 Objetivo geral

Abordar o envolvimento do papilomavrus humano (HPV) no desenvolvimento


do cncer de colo uterino.

2.2 Objetivo especfico

Descrever os fatores de risco, as formas de transmisso e determinar os


agentes que se correlacionam com o cncer uterino.

Determinar as formas de diagnstico, de preveno e tratamento do cncer


de colo uterino.
15

3. Fundamentao terica
3.1 Cncer uterino

O cncer de colo uterino foi reconhecido no final do sculo XIX como uma
doena especfica. Precedida de transformao maligna do epitlio de origem, teve
lugar nos primeiros anos do sculo XX (KOSS, 2006).
Sendo considerado um importante problema de sade pblica, o segundo
tipo de cncer mais freqente entre as mulheres em todo o mundo. O contrrio do
que ocorre nos pases desenvolvidos, a sua incidncia nos pases em
desenvolvimento cerca de duas vezes mais elevada. A taxa de mortalidade por
cncer de colo de tero no Brasil elevada. A sua prevalncia vem aumentando
esporadicamente a cada ano (INCA, 2011).
Segundo o ministrio de sade (2002) as taxas de mortalidade para esse tipo
de cncer so altas por existir uma lacuna entre os avanos tcnicos e o acesso a
populao a ela. , portanto fundamental que haja um mecanismo por meio dos
quais as mulheres motivadas a cuidar da sade encontrem servios que supram as
suas necessidades.
O tero um rgo do aparelho reprodutor feminino que estar situado no
abdmen inferior, por traz da bexiga, e na frente do reto, dividido em corpo e colo.
Esta ultima parte a poro inferior do tero e se localiza dentro da vagina (BRASIL,
2006). O colo a poro cilndrica do tero medindo cerca de 2 a 4 cm, ligada com a
vagina e localizada na anteriormente com a bexiga e posteriormente com o reto e
superiormente com o colo uterino (NOVAIS et al.,2006).
O corpo do tero (Figura 01) composto por msculo liso chamado por
miomtrio, que envolve a cavidade endometrial. Essa cavidade revestida por uma
mucosa constituda de glndulas endometriais e estroma circundante. O colo do
tero consiste em uma sentinela para as infeces do aparelho genital superior,
potencialmente grave quanto em um alvo para carcingenos virais e outros
carcingenos que podem conduzir ao carcinoma invasivo (KUMAR, 2005).
16

FIGURA 01 - Colo do tero normal. Fonte: Gineco.com.br Acessado em:


16/01/2012.

O cncer de colo uterino constitui uma enfermidade crnico degenerativa com


alto grau de incidncia e mortalidade em mulheres na fase reprodutiva (ALMEIDA,
2011). No Brasil, est entre as quatro primeiras taxas de incidncia e mortalidade,
representando um problema de sade pblica. O cncer cervical uma doena de
evoluo lenta, apresentando fases pr-invasivas caracterizadas por leses
conhecidas como neoplasias intra-epiteliais cervicais (NIC) ou leses intra-epiteliais
escamosas (SIL). Essas leses quando diagnosticadas precocemente existe a
possibilidade de cura (STIVAL, 2005).
O cncer de colo invasivo precedido por uma srie de modificaes no
epitlio original, que constituem as leses pr-malignas. Acredita que a transmisso
do vrus se desenvolva de forma direta para as clulas basais da zona de
transformao (KOSS, 2006). A zona de transformao exibe uma ampla gama de
diferenciao epitelial, que abrange o epitlio escamoso, e epitlio colunar e uma
mistura dos dois (Figura 02) (KUMAR, 2005).
17

FIGURA 02 Juno escamo colunar (epitlios da zona de transformao). Fonte:


KOSS (2006).

O vrus do HPV, conhecido anteriormente como condiloma acuminado da


vulva, transmitido por contato sexual e isolado de carcinoma de clulas escamosas
da vulva e da vagina. So provavelmente leses epiteliais de baixo grau (NIC), que
no progridem, enquanto as leses que contem graus maiores de atipia celular
apresentam um risco mais elevado de progresso (KUMAR, 2005).

3.2.Papilomavrus humano (HPV)

O papilomavrus humano (HPV) foi descoberto por Shope e Hust em 1933.


Eles observaram que leses cutneas verruciformes encontradas em coelhas
selvagens, poderiam ser transmitidas atravs de um extrato acelular filtrado. Os
autores levantaram a hiptese de que tais leses eram causadas por vrus (KOSS,
2006).
O HPV um vrus tumorignico classificado na famlia Papilomaviridae,
gnero Papilomavirus. Atualmente so descritos mais de 70 tipos que infectam
atravs de abraso o epitlio escamoso queratinizado (pele) e no queratinizado
como a mucosa da boca, conjuntiva, vagina, crvice e reto. Nas infeces genitais o
18

vrus se manifesta como verrugas ou condilomas da vulva, classificao de acordo


com a sua capacidade de produzir leses pr-malignas ou malignas (SANTOS,
2002). O HPV um vrus envelopado de 55nm de dimetro e simetria icosaedrica
com 72 capsmeros (TRABULSI, 2004).
O HPV classificado primeiramente pela espcie de hospedeiro natural e
sub-classificado, em tipos, de acordo com a organizao das seqncias de
nucleotdeos do DNA (QUEIROZ, 2007).
O DNA do HPV composto de dupla hlice, cada uma delas contendo cerca
de 7900 pares de base. Geneticamente constitudo por uma cadeia de DNA que
codifica protenas. A nomenclatura e a homologia dos tipos virais so definidas e
detectados pelos mtodos de captura hibrida marcada por substncias radioativas
Esses vrus infectam os epitlios da pele e de certas membranas mucosas. A clula
epitelial que hospeda o HPV o queratcito ou clula escamosa produtora de
queratina, o vrus se relaciona to intimamente com a clula que a sua replicao vai
estar totalmente relacionada com a maturao e a diferenciao de epitlio
escamoso (KOSS, 2006).
Estudos recentes mostram que o vrus do papiloma humano e o Herpesvrus
Tipo II (HSV) tm papel importante no desenvolvimento da displasia das clulas
cervicais e na sua transformao em clulas cancerosas. O vrus do papiloma
humano est presente em 99% dos casos de cncer do colo do tero. Est bem
estabelecido o papel do Papiloma Vrus Humano como o fator promotor da neoplasia
cervical (QUEIROZ, 2005).
A relao do HPV com a carcinognese depende fundamentalmente do tipo
e da carga viral e de sua persistncia e integrao com a clula hospedeira. Alm da
infeco pelo Papilomavrus Humano, outros fatores contribuem para desenvolver o
cncer de colo do tero, tais como idade prematura de incio da vida sexual,
multiplicidade de parceiros, co-infeco pelo HIV e o tabagismo (QUEIROZ, 2005).
O HPV tem o ciclo de vida relacionado com a diferenciao das clulas. A
infeco iniciada pelo HPV ocorre provavelmente em clulas do epitlio tronco ou
basais, as clulas que esto se dividindo transitoriamente, localiza-se na camada
inferior do epitlio estratificado. Com a diviso das clulas mais profundas do epitlio
h migrao da camada basal tornando-se gradativamente diferenciadas (SILVA,
2003).
19

A penetrao do HPV na clula, estabiliza os genomas nos elementos extra


cromossmicos nos ncleos e o nmero de cpias aumentando para
aproximadamente 50 a 100 cpias por clula. As clulas infectadas dividem-se e
distribuem-se equivalentemente o DNA viral para as clulas filhas que inicia o
processo de diferenciao na camada basal. Devido a infeco do HPV ocorrer nas
clulas das camadas basais, produo e a proliferao viral continua mantendo
a infeco e a manuteno do HPV nas clulas basais (SILVA, 2003).
Os Papilomavrus humano podem ser classificados de acordo como o
tropismo em cutaneotrpicos e mucosotrpicos (Tabela I), e divididos de acordo com
o desenvolvimento de neoplasias em baixo risco que encontrado em leses
benignas e alto risco oncognico encontrados facilmente a leses escamosas intra-
epiteliais (SILVA, 2003).

HPVs e o carcinoma cervical Bibbo; Filho (1998).

O Papilomavrus humano pode ser classificado de alto risco (16 e 18


principalmente) e os de baixo risco, estudos relatam que existem descritos mais de
100 tipos virais de HPV, destes, aproximadamente 35 so encontrado no trato ano
genital. O vrus muito varivel em relao ao perodo de incubao, o
conhecimento sobre a latncia ou persistncia desses vrus no organismo pouco
descrita (FEDERAO BRASILEIRA DAS SOCIEDADES DE GINECOLOGIA E
OBSTETRICIA, 2002).
Os principais fatores que esto associados com a prevalncia da infeco e o
risco so: o comportamento sexual e a multiplicidade de parceiros, assim como, o
uso do contraceptivo oral, gravidez e alteraes na imunidade celular. Na populao
sexualmente ativa Os tipos virais mais comuns encontrados nas neoplasias epiteliais
20

so 16 e o 18 (FEDERAO BRASILEIRA DAS SOCIEDADES DE GINECOLOGIA


E OBSTETRICIA, 2002).

3.2.1 Transmisso

Fazendo a analise sobre o modo de transmisso do HPV, este ocorre


principalmente atravs do contato sexual, no sendo a nica via de contaminao,
porm, sendo a via privilegiada que pode ocorrer aps uma nica reao sexual com
o parceiro infectado, mas o problema que o HPV no se instala apenas
internamente nas regies genitais, ele pode estar na virilha, nas coxas ou ao redor, o
que faz tornar a camisinha intil para evitar o contagio (ALMEIDA, 2011).
A relao transmisso por via no - sexual provvel que o HPV, penetre
no epitlio com um simples contato com a regio infectada e por algum trauma, ou
possa ser transmitido por objetos contaminados fmites (toalhas, roupas ntimas,
banheiros, saunas, etc.) e, tambm, por instrumento ginecolgico quando no
esterilizado adequadamente (QUEIROZ, 2007).
Segundo a Federao Brasileira das Sociedades de Ginecologia e
Obstetrcia (2002), as transmisses por gestantes infectadas pelo HPV podem
transmitir o vrus para o feto durante o perodo gestacional ou no momento do parto.
Estudos mostram que apesar do baixo risco de transmisso da infeco perianal (da
me para o feto), no se pode afastar esta via de contagio.
O Papilomavrus humano transmitido verticalmente (pelo parto) muito raro
quando as leses so pequenas e ainda mais raras quando o parto cesariano.
Deve-se ressaltar que as crianas podem infectar-se atravs de objetos
contaminados, tais como lenis, vasos sanitrios e no obrigatoriamente no
momento do parto ou por abuso sexual. A papilomatose tratada e controlada
durante a gravidez e, na maioria dos casos, o parto transvaginal ocorre sem
problemas. Assim, no se tem como confirmar cientificamente que o HPV seja
transmitido exclusivamente por contato sexual (ALMEIDA, 2011). KOSS (2006)
ressalta que a transmisso vertical possvel em especial quando existir verrugas
genitais, podendo ser responsvel pela papilomatose larngea juvenil, ou
permanecer latente por toda a vida.
O HPV transmitido pelo contato genital com a pessoa infectada (incluindo
sexo oral), podendo ocorrer, durante o parto, da me para o filho. Na maioria das
21

vezes, a infeco transitria e desaparece sem deixar vestgios. Por isso, quando
se realiza o diagnstico, no se consegue saber se a infeco recente ou antiga. A
doena viral pode permanecer sem se manifestar visivelmente no corpo da pessoa
(OLIVEIRA, 2005).
De acordo com a Federao Brasileira das Sociedades de Ginecologia e
Obstetrcia (2002) relatou estudo realizado, onde o material colhido das superfcies
dos banheiros da rea de lazer de duas clnicas apresentou em uma delas a
presena em 50% das amostras de DNA de HPV enquanto, que na outra o resultado
foi negativo. Os HPVs mais comumente encontrados no local foram os tipos 6, 11 e
16, respectivamente. As fontes provveis de contaminao na rea de lazer devem
ser as mos contaminadas com os genitais infectados e com o ambiente.
A transmisso do HPV ocorre atravs da frico dos rgos genitais. Ele se
aloja na superfcie do epitlio escamoso do colo uterino devido a os microtraumas
causados neste local pela relao sexual. Quando atinge o epitlio pavimentoso, o
vrus perde seu invlucro protico e o genoma viral atinge o ncleo da clula, onde
se estabelece a forma epissomal provocando uma resposta celular local e sistmica
que induz produo de anticorpos das clulas de langerhans ativando os linfcitos
T. Esta a primeira linha de defesa humana, porm a resposta humoral no
suficiente para acabar com o processo infeccioso, pois depender tambm do
estado imunolgico de cada individuo, e sua resposta celular efetiva (PALO et al.,
1996).
importante que haja maior identificao dos fatores que podem levar
infeco do HPV e, conseqente desenvolvimento de neoplasias intra-epitelial
cervical (NIC). Estes fatores so riscos identificados para o cncer uterino, eles
esto relacionados iniciao precoce da atividade sexual, multiplicidade de
parceiros sexuais, tabagismo, falta de higiene ntima, fatores imunolgicos, e fatores
hormonais como uso prolongado de contraceptivo oral e gravidez e outros agentes
infecciosos (MINISTRIO DA SADE, 2002).

3.2.2 Patogenia

A infeco pode ser desenvolvida comumente no intrito posterior nas


mulheres e no prepcio nos homens estas reas so sujeitas a abraso durante o
ato sexual (STONE, 1989).
22

A infeco pelo HPV no trato genital inferior dividida em: Infeco clnica
que pode ser evidenciada a olhos nus, na regio perianal e genitlia externa.
Aparece o condiloma acuminado ou condiloma exoftico. O aspecto macroscpico da
leso o de pequenas formaes mltiplas, em forma de crista, coberta de epitlio
hiper e paracerattico. Localizam-se em reas midas, especialmente nas expostas
ao atrito sexual (QUEIROZ, 2007).
As leses aumentam com o decorrer do tempo e so freqentemente
confluentes, com crescimento em forma de couve flor. Infeco sub-clnica esta
pode ser vista ao colposcpico aps aplicao de cido actico a 5%, no canal
vaginal e colo uterino. Caracteriza-se pela presena do condiloma plano. Essa leso
pode se manifestar em associao com displasia, sendo mais freqente a displasia
leve. a forma mais freqente no colo uterino. Infeco latente a forma
evidenciada apenas atravs de tcnicas de biologia molecular. No h forma de
leses. Somente o DNA do vrus pode ser detectado. A infeco pelo HPV depois de
instalada pode estacionar, regredir, progredir ou transformar - se, dando origem s
displasias e ou carcinomas (QUEIROZ, 2007).
Infeco pelo HPV regride espontaneamente sem nenhum tipo de tratamento
e na maior parte das mulheres no apresenta sintomas clnicos. Os tipos
oncognicos do HPV (16 e 18) estar prevalentemente associado com o maior risco
ao desenvolvimento de neoplasias cervicais intra-epitelial (FEDERAO
BRASILEIRA DAS SOCIEDADES DE GINECOLOGIA E OBSTETRICIA, 2002). Os
fatores de risco para a infeco do Papilomavrus humano so: Idade entre 20 e 40
anos, a incidncia desta coincide com o pico da atividade sexual que tambm
considerado um fator de risco (DE PALO, 1993).
A atividade sexual relacionada com nmero de parceiros tem maior
prevalncia de infeco pelo papilomavrus humano; O tabagismo um fator
importante para a infeco, porque h diminuio significativa da quantidade e
funo das clulas de Langherans, clulas apresentadoras de antgenos e que so
responsveis pela ativao de imunidade celular local contra o HPV; A
imunossupresso fator que leva supresso ou abolio da imunidade celular,
como o uso de drogas citotxicas em transplantados, imunodeficincia inatas ou
adquiridas como HIV aumentam a capacidade do vrus de persistir no indivduo.
Neste grupo de paciente se observa quadros de condilomatose genital floridos e
persistente de difcil controle e tratamento (QUEIROZ, 2007).
23

Estudos demonstram que o anticoncepcional oral (ACO) um fator de risco


para a infeco por HPV. Este aumento explicado por alteraes hormonais que
levariam imunomodulao; As infeces genitais transmitidas sexualmente ou no
parece haver maior incidncia de infeco por HPV provavelmente, pelo aumento da
secreo no meio vaginal, que predisporia ao aparecimento de condilomas; A
Gardnerella Vaginalis o fator que os estudos demonstram a sua associao entre
a infeco por HPV; Outros fatores de risco relacionados com o HPV so doenas
sexualmente transmissveis prvias como herpes e clamdia e baixa ingesto de
vitaminas A, C e E, que diminuem a imunidade celular (MURTA, 1998).
A resposta humoral tem a presena de clulas monomorfonucleares,
principalmente clulas CD4 e macrfagos. Na carcinognese cervical a resposta
imune local foi por imunohistoqumica. A resposta imune local importante para o
desenvolvimento e a progresso do cncer cervical, de acordo com estudos foi
encontrado uma associao entre o aumento do nmero de clulas imuno
competentes e o aumento do grau da neoplasia intra-epitelial cervical (NIC) foi
encontrado, principalmente em um estgio inicial do processo carcinognico
(PINTO, 2002).
A resposta imune humoral tem um provvel controle da infeco por HPV e
leses relacionadas, a associaes entre anticorpos contra protenas do HPV e
doenas relacionadas ao vrus foram estabelecidas atravs de estudos. Os testes
imunocitoqumicos detectaram protenas estruturais e no- estruturais do HPV,
segundo estudos baseado em antgenos sintticos ou recombinantes que so
semelhantes na funo e imunogenicidade (PINTO, 2002).

3.2.3 Diagnstico

muito importante a deteco precoce das infeces causadas pelo HPV,


fazendo o diagnstico no seu estagio pr-sintomtico, ou seja, antes das
manifestaes sintomticas ou de alguma alterao fsica detectada por algum
profissional de sade. O cncer tem uma histria natural, caracterizando algumas
clulas malignas no incio da infeco e que estas no so destrudas pelo sistema
imune, sendo assim preservadas as caractersticas at ser clinicamente
diagnosticvel, atravs dos seus sinais e sintomas (BARBEIRO et al.,2009).
24

O diagnstico inicia-se com a avaliao clnica da paciente. A queixa mais


freqente o sangramento espontneo ou o provocado pela atividade sexual. Toda
paciente com corrimento ou sangramento anormal deve ser avaliada. Alguns
diagnsticos so adiados porque os sintomas so atribudos infeces ou
menstruaes anormais. O diagnstico confirmado pela bipsia de qualquer leso
visvel no colo, com ou sem o auxlio da colposcopia. A citologia de papanicolau
importante mtodo de orientao, entretanto o processo inflamatrio e o
sangramento podem impedir o diagnstico, por dificultarem a leitura do esfregao. O
exame clnico e a bipsia dirigida por colposcopia, quando mostra carcinoma
francamente invasor leva ao diagnstico sem a necessidade de colonizao. No
entanto, quando o diagnstico por bipsia de leso pr-neoplsica de alto grau ou
de leso micro invasora, h necessidade de colonizao para confirmao (ABRO,
1995).
O exame preventivo mais comum o papanicolau. Ele no detecta o vrus,
mas sim as alteraes que ele pode causar nas clulas. Indicado na rotina de
screening para o cncer cervical ou na presena, nos genitais, de leso HPV
induzida no sentido de diagnstico de neoplasia intra-epitelial ou cncer invasor
associado (FEDERAO BRASILEIRA DAS SOCIEDADES DE GINECOLOGIA E
OBSTETRICIA, 2002).
Os mtodos diagnsticos das leses induzidas pelo HPV so morfolgicos e
incluem a citologia oncolgica, exame clnico, colposcopia e histologia. J a
identificao da infeco por HPV, propriamente dita, inclui os mtodos biolgicos,
tais como as hibridizaes moleculares de cidos nuclicos, tipo Souther Blot,
Captura de Hbridos, Hibridizao in situ e Reao em Cadeia de Polimerase
(QUEIROZ, 2007).
O diagnstico realizado por meio de tcnicas de rastreamento populacional
com exames citopatolgicos, colposcpicos e histopatolgicos (padro ouro). A
associao entre esses mtodos diagnsticos uma das mais eficientes condutas
teraputicas utilizadas no combate s leses intra-epiteliais escamosas e cncer
cervical (STIVAL, 2005).
O rastreamento citolgico tem se constitudo a principal estratgia para o
controle da doena, sendo observadas quedas significativas tanto na incidncia
quanto na mortalidade por cncer cervical. De maneira geral o programa de
rastreamento estar relacionado a fatores com cobertura efetiva da populao de
25

risco, qualidade da coleta e interpretao do material, tratamento e


acompanhamento adequado (MINISTRIO DA SADE, 2002).
A situao identificada no Brasil que o rastreamento realizado de forma
quase oportunista, uma das deficincias ocorrida que no se conhece do nmero
de mulheres examinadas, mas sim o nmero de exames o que prejudica o clculo
da cobertura. Outra dificuldade encontrada a pequena abrangncia na populao
feminina de maior risco, como grupos sociais de poder aquisitivo mais baixo, com
vida sexual promiscua e mais velha, no fazem nenhum exame periodicamente,
enquanto mulheres de menor risco fazem periodicamente o exame de rotina
(MINISTRIO DE SADE, 2002).
Para que os programas de screening tivessem algum impacto na reduo das
taxas de incidncia e mortalidade por cncer crvico-uterino, haveria a necessidade
de orientar as aes de interveno pela lgica epidemiolgica do risco aliada
anlise custo-benefcio, isto , alcanando as mulheres com maior risco para o
cncer crvico-uterino, sem perder de vista uma distribuio otimizada dos recursos
financeiros, especialmente naqueles pases com escassez de recursos. Assim, o
planejamento das aes de preveno e controle da doena tem se orientado,
prioritariamente, pela distribuio das leses cervicais segundo as faixas etrias das
mulheres mais acometidas pela doena, especialmente aquelas mais avanadas,
entre 35 e 59 anos, e pela periodicidade do exame colpocitolgico (PINTO, 2002).
de fundamental importncia o compartilhamento das fontes de
conhecimento e informao entre as pacientes e profissionais de sade, para que as
mulheres tenham realmente uma participao mais ativa neste processo. Isto
significa desmonopolizar ou democratizar o conhecimento mdico e epidemiolgico
e torn-lo acessvel populao usuria feminina, enfatizando, assim, as estratgias
de preveno primria ao cncer cervical, informar tambm todos os benefcios e
potenciais malefcios do teste de papanicolau ou de outras tcnicas mais invasivas
antes de sua aplicao (FRANCO, 1995).
As tcnicas citolgicas e colposcpicas contriburam significativamente para
que se pudesse conhecer a histria natural e o tratamento efetivo das leses pr-
invasivas, gerando assim uma grande reduo nas taxas de incidncia do cncer
invasivo entre as populaes rastreadas (KOSS, 2006). Usando estas tcnicas o
diagnstico precoce das leses pr-malignas, as leses presentes tm instalao do
26

tratamento das leses precursoras, com conseqente queda da taxa de cnceres


invasivos (MEDEIROS, 2005).
A colposcopia um importante mtodo da propedutica ginecolgica para a
preveno do carcinoma do colo uterino. O exame da crvice realizado com o
auxlio do colposcpio (Kolpos = vagina; skopo = olhar com ateno). Este mtodo
permite localizar, no colo do tero, as leses pr-malignas e o carcinoma invasivo
inicial em mulheres com citologia anormal (HALBE, 1993).
O exame de colposcopia visualiza o colo uterino, sob luz brilhante, com
aumento de 10 a 40 vezes. A classificao utilizada foi a terminologia colposcpica
Internacional dos Achados Colposcpicos que divide em: achados colposcpicos
normais, anormais, suspeitos de cncer invasor e achados insatisfatrios. Para
anlise estatstica foi gerado um banco de dados no programa Epi-Info de 2000 com
intervalo de confiana dos testes (STIVAL, 2005).
O exame de Papanicolaou ou exame citopatolgico o mtodo mais simples
que permite detectar alteraes do epitlio cervical a parti de clulas epiteliais
descamadas, alm de constituir o mtodo mais indicado para o rastreamento do
cncer uterino, ele um exame rpido, indolor, de baixo custo alm de fcil
execuo sendo realizado a nivel ambulatorial (GREENWOOD et al., 2006;
MARTINS, et al.,2005).
Estudo com a tcnica de papanicolau realizado com das clulas
descamadas no contedo vaginal ou removidas mecanicamente com auxlio de uma
esptula ou escova, para definir o grau de atividade biolgica das mesmas. A coleta
de material da regio ectocervical efetuada com a esptula de Ayre e a coleta de
material endocervical realizada com uma escova endocervical (Figuras 03 e 04). O
material coletado e espalhado de maneira uniforme sobre uma lmina de
microscopia, previamente identificada, e imediatamente fixado, no material
realizada a colorao citolgica pela tcnica de Papanicolaou (STIVAL, 2005).
27

FIGURA 03 Coleta de material ectocervical. Fonte: ministrio da sade, 2002.

FIGURA 04 Coleta de material endocervical. Fonte: ministrio da sade, 2002.

A histopatologia considerada o padro de ouro, est baseada no critrio


morfolgico arquitetural e celular. um exame realizado em amostras retiradas de
uma superfcie suspeita de presena de leso ou malignidade. Para a histopatologia
utilizada a classificao de Richart, que rene as leses intra-epiteliais escamosas
em um grupo denominado de neoplasia intra-epitelial cervical (NIC), subdividido em
NIC I, II e III conforme o grau da leso (Figuras 05 e 06) (KOSS, 2006).
28

FIGURA 05 Leso intraepitelial escamosa de baixo grau do colo uterino. Fonte:


http://www.citocamp.com.br/citologia/images/cito2.jpg Acessado em 04/03/2012.
29

FIGURA 06 Leso epitelial escamosa de alto grau do colo uterino. Fonte:


http://www.citocamp.com.br/citologia/images/cito3.jpg Acessado em 04/03/2012.

3.2.4 Preveno

Apesar do conhecimento cada vez maior nesta rea, a abordagem mais


efetiva para o controle do cncer do colo do tero continua sendo o rastreamento
atravs do exame preventivo. fundamental que os servios de sade orientem
sobre o que e a importncia do exame preventivo, pois a sua realizao peridica
permite reduzir em 70% a mortalidade por cncer do colo do tero na populao de
risco. O Instituto Nacional de Cncer tem realizado diversas campanhas educativas
para incentivar o exame preventivo tanto voltadas para a populao quanto para os
profissionais de sade. Embora o Brasil tenha sido um dos primeiros pases no
mundo a introduzir a citologia de Papanicolaou para a deteco precoce do cncer
de colo uterino, esta doena continua a ser um srio problema de sade pblica
(QUEIROZ, 2007).
30

Para controle do cncer de colo uterino indispensvel que as mulheres que


tenha vida sexual ativa, ou aquelas que tenham a idade de 35 a 49 anos tenham o
conhecimento do cncer de colo de tero e se submeta ao exame preventivo de
forma espontnea. O programa de preveno no depende apenas das pacientes
que se submetem ao exame, mas das aes conjunta entre polticas
governamentais e profissionais de sade, que tero a finalidade de reduzir os
agravos sade da mulher (SOUZA, 2010).
As estratgias de preveno secundria ao cncer de colo do tero consistem
no diagnstico precoce das leses de colo uterino antes de se tornarem invasivas, a
partir de tcnicas de rastreamento. No entanto, os esfregaos do exame de
Papanicolaou muito eficaz na preveno porque na maioria dos cnceres
precedida por uma leso pr-cancerosa. Esta leso pr-cancerosa pode permanecer
em um estgio no invasivo durante um perodo muito longo de tempo (por exemplo,
20 anos) e desprender clulas anormais que podem ser detectadas pelo exame
citolgico (KUMAR, 2005).
A estratgia de preveno baseada na citologia cervical favorece o controle
do cncer de colo uterino. Essa preveno realizada atravs de um exame
conhecido como Papanicolaou ou simplesmente exame preventivo vem sendo
realizado h mais de trinta anos (MERIGHI, 2002).
As alteraes pr-cancerosas so interpretadas de trs formas: de acordo
com as alteraes morfolgicas e com linhas de demarcao pouco ntida; elas no
evoluem invariavelmente para o cncer e podem regredir espontaneamente, porm,
o risco de no desaparecerem ou evolurem para um cncer aumenta de acordo
com a gravidade da alterao pr-cancerosa; e por fim estar associada ao
papilomavrus e que os tipos so encontrados com maior freqncia em leses de
alto grau (KUMAR, 2005).

3.2.5 Tratamento

O tratamento do cncer uterino tem por objetivo reduzir ou eliminar as leses


causadas pela HPV, o seu mtodo depende de alguns fatores como a idade da
paciente, o tipo, a extenso e a localizao das leses (FEDERAO BRASILEIRA
DAS SOCIEDADES DE GINECOLOGIA E OBSTETRCIA, 2002).
31

A proposta do programa de rastreamento de, alm de diagnosticar o cncer


em estgios iniciais, detectar e remover leses, prevenindo sua progresso para
carcinoma. A maioria dos casos de cncer do colo uterino pode ser evitada por meio
do rastreamento. Entretanto, poucos pases em desenvolvimento foram capazes de
iniciar e sustentar programas de rastreamento citolgico efetivos. Esta falha uma
das razes pelas quais este carcinoma permanece em terceiro lugar em freqncia
dentre as neoplasias ginecolgicas no Brasil (GONTIJO, 2002).
De acordo com a Federao Brasileira das Sociedades de Ginecologia e
Obstetrcia (2002) os agentes tpicos tem um sucesso teraputico considervel no
tratamento, sendo no geral indicados em casos que o paciente apresenta verrugas
externas ou at mesmo recidivas condilomatosas. As drogas indicadas como o cido
tricoloroactico de 50% a 90%, 5-fluoruracila em creme e Podofilotoxina a 0,5% em
soluo ou 0,15% em creme tem seu uso indicado ate o desaparecimento da leso e
em conseqncia o desaparecimento do HPV, sendo confirmado a eficcia do
tratamento atravs de analise pela tcnica de PCR.
Conizao um procedimento realizado diante da confirmao do diagnstico
Em caso de pacientes jovens sem prole definida (INCA, 2000). De acordo com
YOSHIMURA (2001), A conizao considerada o procedimento de eleio ao se
tratar de paciente ainda jovem e com desejo de gravidez futura, na atualidade tem
se mostrado um procedimento seguro em pacientes com neoplasias cervicais.
A conizao um mtodo que permite que se faa o diagnstico histolgico
concomitante ao tratamento, o que no acontece com os mtodos destrutivos locais
(JULIATO et al, 2000). Este procedimento tem vrias opes tcnicas como objetivo
exciso de fragmento de colo em forma de cone, em pea nica, incluindo toda a
leso. A altura do cone deve levar em conta as caractersticas da JEC e a expresso
da leso no canal (MOUTINHO, 2010).
A histerectomia abdominal (tipo I de Rutledge & Piver) ou vaginal a escolha
para tratamento dos agravos benignos do tero. Este mtodo utilizado pode ser
realizado concomitantemente com uma ooforectomia que neste caso um
procedimento opcional (ALDRIGHI, 2008).
A braquiterapia uma modalidade de radioterapia onde so colocadas fontes
radioativas em contato com o tecido a ser tratado em altas doses. No cncer uterino
realizado a braquiterapia intersticial. Essa modalidade tem uma versatilidade no
tratamento, em poder aplicar e tratar partes muito pequenas, rgos ocos
32

musculares, interstcios com leses presentes, por meio de agulhas e ou cateteres


(HAERTEL, 2007).
sendo um componente importante para o sucesso do tratamento do cncer
de colo uterino. A braquiterapia, devido s suas caractersticas fsicas, possvel
administrar doses elevadas de radiao para o volume-alvo, sem que as estruturas
normais vizinhas recebam radiao alm do limite de tolerncia (SILVA, 2008).

3.2.6 Prevalncia

O cncer de colo do tero tem uma distribuio universal, a infeco genital


de transmisso sexual e a promiscuidade pode afetar a sua prevalncia, a infeco
cervical comum em mulheres jovens sexualmente ativas. A prevalncia da
infeco varia com a idade demonstrando ndice maior entre 15 a 25 anos,
declinando com o aumento de idade (TRABULSI, 2004).
Epidemiologicamente propem aos pases com recursos financeiros limitados,
o rastreamento de leses cervicais pelo menos uma vez na vida em todas as
mulheres com idade ao redor dos 40 anos e medida que se disponha de mais
recursos, prope-se rastrear leses cervicais a cada 10 ou cinco anos em mulheres
entre 35 e 55 anos de idade. Quando no h limitao de recursos, a Organizao
Mundial de Sade recomenda que a preveno ideal do cncer de colo do tero seja
feita anualmente, por dois anos consecutivos, a partir dos 25 anos de idade e, caso
esses exames sejam negativos, a cada trs anos at os 60 anos de idade (PINTO,
2002).
O carcinoma do colo uterino constitui a neoplasia mais freqente do aparelho
genital feminino, cerca de 1/3 dos casos so diagnosticados como carcinoma in
situ e 2/3 como carcinoma invasor. Os fatores de risco para o desenvolvimento da
doena destacam: alteraes nutricionais (ndices de vitamina A, E e
betacarotenos), promiscuidade, atividade sexual precoce e gravidez em idade jovem
(NOVAIS et al., 2006).
O cncer do colo do tero tem associao constante, em todas as regies do
mundo, a vulnerabilidade social com pessoas com baixo nvel socioeconmico,
nesses grupos que se concentram as maiores barreiras de acesso rede de
servios para deteco e tratamento precoce, advindas de dificuldades econmicas
33

e geogrficas, insuficincia de servios e questes culturais (MINISTRIO DE


SADE, 2002).
O cncer escamoso cervical no tem sido considerado como hormnio-
dependente. Os contraceptivos esterides comumente administrados para as
mulheres jovens no perodo reprodutivo favorecem o aumento da atividade
transformadora dos oncogenes do HPV e interferir na resoluo eficiente de leses
causadas pelo vrus na crvix (PINTO, 2002).
A infeco pelo HPV considerada uma doena sexualmente transmissvel. A
maior incidncia ocorre entre os 20 e 40 anos de idade, que coincide com o pico de
atividade sexual. Fatores como mltiplos parceiros e incio precoce da atividade
sexual aumentam a probabilidade de infeco (STONE, 1989). No entanto, a maioria
das mulheres infectadas apresentam a forma latente ou sub-clnica da doena
(LEVI, 1995), o que dificulta o diagnstico e conseqentemente favorece a
transmisso. Estima-se que cerca de 75% da populao sexualmente ativa entre em
contato com um ou mais tipos de HPV durante sua vida. No entanto, a grande
maioria destas infeces eliminada pelo sistema imune e no desenvolve sintomas
no hospedeiro (PEREYRA, 2003).
Distribuindo mundialmente, os maiores ndices de HPV de alto risco
oncognico tipos 16, 18, 31, 35, 45, 51, 52, 58, 59, se encontra na frica e Amrica
Latina. HPV 16 o mais freqente no mundo, exceto na Indonsia e Arglia, onde o
HPV 18 o mais comum, HPV 45 apresenta alta freqncia na frica Ocidental. Os
tipos 33, 39 e 59 se concentram na Amrica Central e Amrica do Sul (QUEIROZ,
2007).
34

4. Concluso

O HPV um vrus de grande importncia para o desenvolvimento de cncer


de colo uterino, os mtodos de rastreamento para sua preveno um fator
realizado pelos programas governamentais de rastreamento e so ofertados s
mulheres gratuitamente. Portanto, apesar do empenho do Ministrio da Sade e dos
profissionais em alcanar o pblico alvo, pode-se considerar que a abordagem de
comunicao para com as mulheres almejadas pelos programas de preveno ainda
se mostra deficiente.
Contudo, de extrema importncia o processo de educao coletiva para que
a populao seja mais consciente quanto aos fatores de riscos, para que os ndices
de mortalidade possam ser diminudos.
Dentro desse contexto, o mtodo de Papanicolau torna-se um exame
importante para o diagnstico do cncer de colo uterino, mas os exames
colposcpico e histopatolgico o complementam, tornando a investigao mais
detalhada para a identificao do HPV.
35

REFERNCIAS

ABRO, F.S, Tratado de Oncologia Genital e Mamria, 1 Ed, Editora Roca,


So Paulo, 1995.

ALDRIGHI, J. M.; RIBEIRO; A. L.; AOKI, T. Ooforectomia durante cirurgia


plvica para doenas benignas em mulheres na perimenopausa, 2008.

ALMEIDA, V. C. Infeco pelo HPV e a gnese do cncer de colo de tero.


2011.

ANDRADE. J. M. et al. Rastreamento, Diagnstico e Tratamento do


Carcinoma do Colo do tero. Federao Brasileira das Sociedades de
Ginecologia e Obstetrcia, Sociedade Brasileira de Cancerologia. Projetos e
Diretrizes, 2001.

BARBEIRO FMS et al., Conhecimentos e prticas e preveno do cncer


crvico-uterino. Revista Fonte de pesquisa, cuidado e fundamento online. 7est, v. 1,
n. 2, p. 214, 2009.

BIBBO, M.; FILHO, A. M. S. Leses relacionadas infeco por HPV no trato


anogenital. Rio de Janeiro: Revinter, p. 51-58, 1998.

Brasil. Ministrio da Sade. Instituto Nacional de Cncer [Internet]. 1. Estimativas


2008: incidncia de cncer no Brasil. Rio de Janeiro: INCA; 2007 [citado 2010 Jun
9]. Disponvel em:
http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/estimativa_incidencia_cancer_2008.pd

Brasil. Ministrio da Sade. Secretaria de Assistncia Sade. 4. Instituto Nacional


de Cncer. Viva Mulher: Programa Nacional de Controle do Cncer do Colo do
tero e de Mama: cncer do colo do tero: informaes tcnico-gerenciais e
aes desenvolvidas. Rio de Janeiro: INCA; 2002.
36

CASTRO, L. F. Exame Papanicoulaou: o conhecimento das mulheres sobre


o preventivo e a estratgia do PSF no combate ao cncer de colo de tero.
2010.

DE PALO, G.; STEFANON, B.; OTTI, S. Infeco pelo Papiloma Virus. In: DE
PALO, G. Colposcopia e patologia do trato genital inferior. Traduo: Maria Ins
M. Fabrcio e Rachele M. Santoro. Rio de Janeiro: Mdica e Cientfica, cap. 9, p. 133-
188, 1993. (original italiano).

FEDERAO BRASILEIRA DAS SOCIEDADES DE GINECOLOGIA E


OBSTETRICIA. Papilomavrus Humano (HPV): Diagnstico e Tratamento.
2002.

FRANCO, EL. Cncer causes revisited: human papilomavirus and cervical


neoplasia. J. Natl Cancer Inst, 1995.

Greenwood SA, Machado MFAS, Sampaio NMV. Motivos que levam mulheres a
no retornarem para receber o resultado de exame Papanicolaou. Rev Latino-Am
Enfermagem. 2006;14(4):503-9. DOI:10.1590/S0104-11692006000400006 Gynecol.
v. 32, p. 112-115, 1989.

HAERTEL, M. E. M. Estudo do protocolo de clculos dosimetricos em


braquiterapia com sementes implantveis. 2007.

HALBE, H.W. Tratado de ginecologia. 2 Ed., So Paulo: Roca, v. 2, 1993.

JULIATO, C. R. T. et al. Correlao entre o Diagnstico Histolgico da Bipsia e


o da Conizao por Cirurgia de Alta Freqncia por Ala (CAF) no tratamento
da Neoplasia Intra-epitelial Cervical. RBGO - v. 22, n. 2, 2000.
37

KOSS, L. G.; GOMPEL, C. Introduo Citopatologia Ginecolgica com


Correlaes Histolgicas e Clnicas. 1 Ed., So Paulo: Roca, 2006.

KUMAR, V.; ABBAS, A. K.; FAUSTO, N. Patologia Bases Patologicas das


Doenas. 7 Ed., Rio de Janeiro: Elsevier, 2005.

LEVI, J. E. HPV: Porque e quando diagnosticar. Newslab, p. 66-72, 1995.

Martins LFL, Thuler LCS, Valente JG. Cobertura do exame de Papanicolaou no


Brasil e seus fatores determinantes: uma reviso sistemtica da literatura.
Revista Brasileira Ginecologia Obstetrcia v. 27, n. 8, p. 485-492, 2005.

MEDEIROS, V. C. R. D. et al. Cncer de Colo tero: Analise Epidemiolgica e


Citopatolgica no Estado do Rio Grande do Norte. Revista Brasileira de
Analises Clnicas. v. 37, n. 3, p. 227-231, 2005.

MERIGHI, M. A. B.; HAMANO, L.; CAVALCANTE, L. G.. O exame preventivo do


cncer crvico-uterino: conhecimento e significado para as funcionrias de
uma escola de enfermagem de uma instituio pblica. Revista da Escola de
Enfermagem da USP, So Paulo, v. 36, n. 3, set. 2002.

MINISTRIO DA SADE. Estimativas da Incidncia e Mortalidade por Cncer


no Brasil, Nov 2002. Disponvel em:
http://portal.saude.gov.br/portal/aplicacoes/busca/buscar.cfm

MOUTINHO, J. A. F. et al. Consenso Sobre Infeco HPV e Leses


Intraepiteliais do Colo, Vagina e Vulva. Sociedade Portuguesa de Ginecologia,
Maro, 2010. Disponivel em:
www.spginecologia.pt/uploads/consenso_definitivo.pdf
38

MURTA, E. F. C.; SOUZA, M. A. H; ADAD, S. J. et al. Persistncia da infeco


por papilomavrus humano: anlise da idade, sexarca, cor, hbito de fumar
e mtodo contraceptivo. Jornal Brasileiro Ginecologia, p.108:117-120, 1998.

Novaes HMD, Braga PE, Schout D. Fatores associados realizao de exames


preventivos para cncer nas mulheres brasileiras, PNAD 2003. Cincia Sade
Coletiva. v. 11, n. 4, p. 1023-35, 2006.

NOVAIS, P. E. R. S.; ABRANTES, M. A. P.; VIGAS, C. M. P. Cancer de colo


uterino. Disponvel em: http://www.inca.gov.br/pqrt/download/tec_int/cap1_p1.pdf

OLIVEIRA, E.. Especialistas alertam sobre o HPV. Agosto 2005. Disponvel


em: http://portal.saude.gov.br/portal/aplicacoes/busca/buscar.cfm

PALO, D.G. et al. Colposcopia e Patologia do Trato Genital Inferior 2 Ed.


Editora Mdica e Cientfica Ltda, p. 23, 27, 31, 125, 128, 129, 133, 134, 137-139,
1996.

PEREYRA, E. A. G.; PARELLADA, C. I. Entendendo melhor a infeco pelo


Papilomavrus Humano. So Paulo: Artsmed, 2003.

PINTO, A. P.; TULIO, S.; CRUZ, O. R. Co-fatores do HPV na oncogenese cervical.


Revista da Associao Medica Brasileira, v. 48, n. 1, p. 73-78, 2002.

QUEIROZ, A.M.A.; CANO, M. A. T.; ZAIA, J. E. O papiloma vrus humano


(HPV) em mulheres atendidas pelo SUS, na cidade de Patos de Minas MG.
Revista Brasileira de Analise Clnica, v. 39, n. 2, p. 151-157, 2007.

SANTOS, N. S. O.; ROMANOS, M. T. V.; WIGG, M. D. Introduo a virologia


Humana. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2002.

SILVA, R. G. D. Braquiterapia em cncer de colo de tero experincia no


instituto nacional do cncer. Rio de Janeiro, 2008.
39

SILVA; A.M.T.S. et al. Genotipagem de papiloma vrus humano em pacientes


com papilomatose lagingea recorrente. Revista brasileira de cancerologia, v.
49, n. 3, p.167-174, 2003.

SOUZA, D. A.; SILVA, J. O.; PINTO, N. M. M. Conhecimento e prtica das


mulheres em relao ao exame citolgico do colo uterino. Revista
Enfermagem Integrada, v. 3, n. 2, p. 506-518, 2010.

STIVAL, C.O. et al. Avaliao Comparativa da Citopatologia Positiva,


Colposcopia e Histopatologia: Destacando a Citopatologia como Mtodo de
Rastreamento do Cncer do Colo do tero. Revista Brasileira Analise Clnica,
v. 37, n. 4, p. 215-218, 2005.

STONE, K. M. Epidemiologic aspects of genital HPV infection. Clin. Obst.


Gynecol., v. 32, p. 112-115, 1989.

TRABULSI, L. R.; ALTERTHUM, F. Microbiologia. 4Ed. So Paulo, Rio de


Janeiro, Ribeiro Preto e Belo Horizonte: Atheneu, 2004.

www.inca.gov.br. Cncer do Colo de tero. Acesso em: 05/02/2012.

YOSHIMURA, A. M. Analise da evoluo do carcinoma microinvasor cervical


estdio Ia1 tratado com conizao cirrgica. 2001.
40

ANEXO
DECLARAO

Eu, Jane Kelly Carneiro Lopes, portadora do documento de identidade RG 70678-


34, CPFn 052.978.204-99, aluna regularmente matric ulada no curso de Ps-
Graduao Citologia Clnica, do programa de Lato Sensu da UNIP
UNIVERDIDADE PAULISTA, sob o n 0000000 declaro a q uem possa interessar e
para todos os fins de direito, que:
Sou a legtima autora da monografia cujo titulo : O ENVOLVIMENTO DO
PAPILOMAVRUS HUMANO (HPV) NO DESENVOLVIMENTO DO CNCER DE
COLO UTERINO., da qual esta declarao faz parte, em seus ANEXOS;
1. Respeitei a legislao vigente sobre direitos autorais, em especial, citado
sempre as fontes as quais recorri para transcrever ou adaptar textos
produzidos por terceiros, conforme as normas tcnicas em vigor.
Declaro-me, ainda, ciente de que se for apurado a qualquer tempo qualquer
falsidade quanto s declaraes 1 e 2, acima, este meu trabalho monogrfico
poder ser considerado NULO e, consequentemente, o certificado de concluso de
curso/diploma correspondente ao curso para o qual entreguei esta monografia ser
cancelado, podendo toda e qualquer informao a respeito desse fato vir a tornar-se
de conhecimento pblico.
Por ser expresso da verdade, dato e assino a presente DECLARAO,

Em So Paulo,_____/__________ de 2011.

________________________
Autenticao dessa assinatura, pelo
Assinatura do (a) aluno (a)
funcionrio da Secretaria da Ps-
Graduao Lato Sensu