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21.1. SELECCIN DE LA ANESTESIA En el caso de que el absceso interese un espacio de trascendencia vi-
tal, la anestesia de eleccin ser la general con intubacin traqueal;
La anestesia es imprescindible para un desbridamiento correcto; sta sta muchas veces estar dificultada por la existencia de trismo, que suele
se puede conseguir de muy diversas formas. Hay que tener presente que acompaar a estas formas graves. En estos casos deberemos efectuar la
se va a trabajar sobre un substrato inflamado y doloroso, tanto espon- intubacin nasotraqueal bajo gua fibroscpica.
tneamente como al ms mnimo contacto. Esto explica la ineficacia
de la anestesia infiltrativa, sobre todo si tenemos en cuenta que en el acto 21.2. INSTRUMENTAL NECESARIO
del desbridamiento hay que penetrar con nuestro instrumental en un plano PARA EL DESBRIDAMIENTO
ms profundo que el subcutneo o el submucoso. Por lo tanto el uso de
la anestesia infiltrativa queda reducido a abscesos muy superficiales La mesa operatoria debe contener este material dispuesto de forma
como son los intrabucales, tanto el vestibular como el palatino. Prcti- convenientemente ordenada (figura 21.2):
camente lo mismo puede decirse de la anestesia por refrigeracin, con Material para anestesia local.
el agravante que no puede emplearse en el interior de la cavidad bucal; Material para separar: abrebocas, separador lingual, separador de
nicamente puede usarse como ltimo recurso para el desbridamiento Minnesota, etc.
de un absceso cutneo que ya est a punto de abrirse al exterior de forma Bistur con hojas desechables de los nmeros 15 u 11.
espontnea. Tijera de diseccin curva de punta roma tipo Metzenbaum.
Otra posibilidad, segn la topografa del absceso, ser practicar una Pinzas hemostticas rectas o curvas, sin dientes; segn la profundi-
anestesia troncular, ya que la inyeccin se efecta lejos de la zona do- dad del absceso a desbridar, puede ser necesario tener dos juegos de
lorosa. De todas maneras su utilidad queda restringida a las formas que distinta longitud, o sea, tipo Kocher y tipo mosquito.
requieran una apertura endobucal. Para la gran mayora de los absce- Jeringa de 5 cc y agujas estriles para la obtencin de material para
sos que han de desbridarse por va extrabucal, no se obtiene una anal- cultivo microbiolgico.
gesia satisfactoria con las tcnicas de anestesia local, y hay que pasar a Batea para recoger la salida de la coleccin purulenta caso de des-
efectuar alguna tcnica de sedacin, de cortsima duracin (figura 21.1). bridamiento extrabucal; cuando es intrabucal es necesario un aspi-
Esto ya implica la necesidad de tener un quirfano bien equipado, por- rador potente con una cnula gruesa.
que adems de los riesgos propios de esta tcnica anestsica, existe siem- Material de drenaje del tipo Penrose (dedo de guante); en algn caso,
pre el peligro de que se produzca una aspiracin bronquial de material si quieren hacerse lavados intracavitarios, puede ser necesario colo-
purulento. car algn tubo de polietileno.
Figura 21.1. Absceso paramandibular de origen odontognico que debe Figura 21.2. Instrumental necesario para efectuar un desbridamiento pre-
desbridarse por va extrabucal. parado en una mesa operatoria.
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Figura 21.3. Lneas de Langer. (A) Vista frontal. (B) Visin lateral.
21.3. INCISIN
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Trapecio de Ginestet
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Figura 21.6. (A) Cuadriltero de Poggiolini. (B) Zona de alto riesgo de Finochietto. (C) Modificacin de Ziarah de la zona de riesgo.
21.3.3. ZONAS NEUTRAS Y DE ALTO RIESGO CERVICOFACIALES Posteriormente, una lnea vertical que prolongara el borde poste-
Nos interesan nicamente en la regin geniana el tringulo de Fri- rior de la rama ascendente hasta el borde anterior del msculo es-
teau y el trapecio de Ginestet; en la regin submaxilar el cuadriltero de ternocleidomastoideo.
Poggiolini, el tringulo de Finochietto y la modificacin de Ziarah, y en Superiormente, la basilar en sus dos tercios posteriores.
la regin submentoniana, el tringulo de Ginestet. Anteriormente, una lnea vertical formada por la unin entre la co-
As, en la mejilla situamos el tringulo de Friteau, que fue descrito misura labial y un punto situado entre los dos tercios posteriores y
en 1896 con el fin de evitar los troncos principales del nervio facial. Sus el tercio anterior del cuerpo mandibular; esta lnea se prolonga ha-
lmites son un poco aleatorios: una lnea superior que parte del lbulo cia abajo.
de la oreja hasta el cuarto externo del labio superior, y una lnea inferior Inferiormente, una lnea horizontal situada 1,5 cm por debajo de la
que parte del cuarto inferior del borde posterior de la rama ascendente basilar.
mandibular hasta el cuarto externo del labio inferior (figura 21.5A). Dentro de este cuadriltero de Poggiolini, Finochietto defini una
Sin embargo, por el tringulo de Friteau transcurren los vasos faciales, zona de alto riesgo, de forma triangular, que con el paciente situado en
que lo atraviesan en una direccin que Ginestet precisa de la siguiente ma- posicin operatoria, es decir, con la cabeza girada forzadamente hacia
nera: una lnea que parte del centro de la sutura frontonasal y que desciende el lado sano, cambia ostensiblemente el lmite inferior: la base del trin-
hasta un punto situado en la basilar mandibular, unos 4 cm por delante gulo se forma por una lnea que pasa por un punto anterior que es la pro-
del gonin; as queda constituido el trapecio de Ginestet, que es una zona yeccin de la comisura labial hacia la basilar, y otro punto posterior que
de mayor seguridad respecto al tringulo de Friteau (figura 21.5B). sera la interseccin de una lnea que prolongara el borde superior del
A nivel submaxilar, Poggiolini describi en 1913 un cuadriltero a cartlago tiroides con el msculo esternocleidomastoideo (figura 21.6B).
fin de evitar la lesin de las ramas mandibulares del nervio facial (figura Posteriormente Ziarah, observando la peculiar trayectoria de las ra-
21.6A). Sus lmites son: mas mandibulares del nervio facial (ms que una sola rama habra va-
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rias en forma casi de plexo), propone aumentar esta zona de peligro en la va intrabucal es imposible por trismo; las incisiones submaxilares
2 cm tanto posterior como inferiormente (figura 21.6C). alta y baja; y las incisiones submentales horizontal y mediana, aunque
Por ltimo, en la regin submentoniana, Ginestet describe una gran esta ltima no sigue ninguna lnea de Langer pero presenta la ventaja
zona neutra, mediana, de forma triangular, compuesta por un vrtice que esttica de estar situada en la lnea media (figura 21.10).
es el punto medio del labio inferior, dos lados formados por los vientres Tambin cabe resaltar como incisin cutnea la incisin temporal
anteriores de los msculos digstricos y una base que es el hioides (fi- oblicua cuyo inters radica en ser la va de abordaje externo del espacio
gura 21.5B). temporal (figura 21.10).
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Figura 21.12. Desbridamiento con una pinza hemosttica curva sin dien- Figura 21.14. Drenaje tipo Penrose fijado a uno de los bordes de la herida.
tes tipo mosquito.
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len bastar 24-48 horas, pero si se observa que la supuracin contina de- el riesgo adicional de que pueda romperse y se quede en el interior del
ber dejarse los das necesarios. La finalidad de este drenaje es que no absceso.
se cierre la herida y que por ella vaya eliminndose el material puru- En casos graves, sobre todo en las formas difusas, puede estar in-
lento, a la vez que oxigena la zona. dicada la colocacin de tubos de polietileno con pequeas perforacio-
De todas formas, en abscesos de pequeo tamao, como son los ves- nes que permiten un lavado de la cavidad residual y la oxigenacin del
tibulares, la colocacin de un drenaje no suele ser necesaria; en cam- medio ms que una accin in situ del antibitico.
bio en los voluminosos, en los que afectan espacios profundos, y en El drenaje debe cubrirse con un apsito formado por gasas que que-
las celulitis difusas, su indicacin es obvia, y ante tales situaciones puede dar bien sujeto por un vendaje o simplemente por tiras de esparadrapo
ser necesario ms de una incisin, colocando varios drenajes, que pue- hipoalrgico; debe renovarse varias veces al da para evitar la macera-
den incluso conectarse entre ellos. cin de la piel. Cuando se retire el drenaje no se ha de pretender suturar
Habitualmente se coloca un drenaje de tipo Penrose mediante un la incisin puesto que el resultado ser decepcionante; nicamente se in-
dedo de guante o cualquier artificio de goma blanda hipoalrgica que tentar aproximar los bordes de la incisin mediante pequeas tiras de
permita su lavado sin perder sus cualidades; no es aconsejable el uso de esparadrapo de papel o bien simplemente se esperar el cierre por se-
gasa orillada, ramillete de crin, etc; la razn es que favorecen la coa- gunda intencin.
gulacin entre sus fibras y por ello obstruyen la salida del contenido pu- En las figuras 21.15 y 21.16 podemos ver la secuencia del desbri-
rulento (figura 21.13). damiento de un absceso por va intrabucal y por va cutnea.
El drenaje siempre debe quedar fijado a un borde de la herida me-
diante un punto doble con seda de 3/0 para no permitir su escape ya que, 21.6. PARTICULARIDADES TCNICAS
adems de perder toda su eficacia, representara un factor de riesgo (des- SEGN EL ESPACIO AFECTADO
plazamiento hacia espacios profundos, aspiracin), tanto si el drenaje se
ha colocado endobucalmente como por va externa (figura 21.14). En 21.6.1. VESTBULO BUCAL
este tipo de drenaje el hecho de practicar agujeros adicionales no slo Es obvio que la coleccin purulenta se evacuar por va endobucal
no mejora la eficacia sino que puede acarrear inconvenientes puesto que gracias a una incisin horizontal situada generalmente a nivel del pice,
aumenta la dificultad de su retirada, que es ms dolorosa; adems existe y la mayora de las veces resulta innecesaria la colocacin de un dre-
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naje. Para ello es suficiente efectuar una anestesia local suplementada ttica se introduce verticalmente, traspasando el msculo canino, a fin
con un bloqueo troncal cuando ello sea posible (figuras 21.17 y 21.18). de evitar el riesgo de herir los vasos angulares. Se dejar colocado un
drenaje de tipo Penrose.
21.6.2. ESPACIO PALATINO
Es aconsejable que la incisin se haga en el punto ms declive po- 21.6.5. ESPACIO GENIANO
sible, si puede ser paralelamente al rafe, y lo ms cerca del cuello de los Puede emplearse la va intra o extrabucal; la eleccin de la va de-
dientes para evitar el trayecto de los vasos y nervio palatinos anterio- pende de varios factores, entre ellos el grado de lesin cutnea -si ya
res (figura 21.19). La cantidad de anestesia local es mnima y no suele es patente ser preferible la va externa- y la existencia de trismo, aun-
ser necesaria la colocacin de un drenaje, debido a la accin favorece- que ello indica que ya hay diseminacin hacia otros espacios ms pos-
dora de la fuerza de la gravedad. teriores y ms profundos. En este caso, y en prcticamente todos los que
iremos comentando a partir de ahora, la anestesia local por s sola es in-
21.6.3. ESPACIO SUBLINGUAL suficiente para realizar un desbridamiento correcto.
La anestesia a efectuar es la del nervio lingual; el abordaje es in- Si se emplea la va endobucal, la incisin ser horizontal justo en el
trabucal y la incisin se hace en el surco gingivolingual cerca de la cor- fondo del vestbulo, generalmente a nivel de los premolares; una inci-
tical interna de la mandbula, a fin de evitar las estructuras que asientan sin vertical sera muy poco efectiva debido a la contraccin muscu-
o recorren superficialmente el espacio sublingual: glndula sublingual, lar, presentando adems la posibilidad de herir el conducto de Stensen
conducto de Wharton, nervio lingual y vena sublingual; el desbrida- (figura 21.15). En este caso se debe atravesar mejor que desinsertar el
miento se llevar a cabo de delante atrs. Se dejar un drenaje tipo Pen- msculo buccinador ya que ste protege el absceso cuando se acta
rose suturado en la mucosa alveolar para que no salga con los movi- desde la va intrabucal.
mientos linguales (figura 21.20). Al afectarse muchas veces el espacio La va extrabucal se obtiene mediante una incisin horizontal en el
sublingual opuesto puede ser necesaria una doble incisin; en este caso borde inferior de la mandbula aunque el absceso est claramente situado
se colocar un drenaje de Penrose que pasar de un lado a otro. ms alto. La introduccin de la pinza hemosttica se hace verticalmente
de abajo arriba, sin traspasar el msculo buccinador, y sin herir los va-
21.6.4. ESPACIO CANINO sos faciales; caso de lesionarlos se observar una hemorragia tumultuosa
A pesar de que la tumefaccin es claramente externa -hay un gran que puede cohibirse bien por esta va, a diferencia de lo que ocurre cuando
componente edematoso- el abordaje ha de ser endobucal: la incisin se esto sucede por va endobucal. Siempre es necesaria la colocacin de un
har dentro de la boca, en lo alto del vestbulo de la zona correspondiente drenaje de tipo Penrose que se sutura al borde de la herida cutnea (fi-
al canino y al primer premolar superior (figura 21.7). La pinza hemos- guras 21.16 a 21.21).
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21.6.6. ESPACIO MENTONIANO tura son los impedimentos naturales para una correcta salida del mate-
Se prefiere la va endobucal, penetrando mediante una incisin ho- rial purulento; en ocasiones, si el resultado es insatisfactorio, podr abrirse
rizontal efectuada en el fondo del vestbulo de la regin incisal inferior una va cutnea (figura 21.22B).
(figura 21.22A). Es una regin que no ofrece ningn peligro anatmico,
por lo que el hecho de atravesar o desinsertar la musculatura mentoniana, 21.6.7. ESPACIO PARAMANDIBULAR
en especial el msculo borla del mentn, se efecta sin problemas. Hay Es posible efectuar su desbridamiento tanto por va endo como ex-
que resaltar que la fuerza de la gravedad y la presencia de la muscula- trabucal. La va endobucal permite un abordaje a travs del vestbulo in-
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ferior, ms esttico sin duda, pero con el riesgo de que en caso de herir
los vasos faciales, hay que atravesar el msculo buccinador; se crea una
situacin de emergencia difcil de resolver desde este campo; adems,
la salida de la coleccin purulenta queda contra la fuerza de la gravedad
(figura 21.15).
La va cutnea ofrece un acceso ms fcil; debe evitarse la presen-
cia de los filetes de la rama inferior del nervio facial intentando hacer la
incisin lo ms baja posible y siempre paralela a la basilar mandibular
(figura 21.22C).
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Fosas nasales
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Glndula sublingual
Conducto de Wharton L
Arteria sublingual
Msculo milohioideo
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V
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Figura 21.22. (A) Incisin de abordaje endobucal del espacio mentoniano. (B) Incisiones en un desbridamiento por va cutnea de un absceso del espa-
cio mentoniano. (C) Desbridamiento extrabucal de un absceso del espacio paramandibular.
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Figura 21.23. (A) Incisin cutnea de abordaje al espacio temporal superficial. (B) Incisin intrabucal de abordaje a los espacios temporal profundo y
cigomtico. (C) Perspectiva externa de la incisin intrabucal.
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Tenemos que dejar un drenaje de tipo Penrose bien sujeto a los labios hueso. Finalmente se deja colocado un drenaje de tipo Penrose (figura
de la herida mucosa a fin de que no pueda escaparse hacia la profundi- 21.25B).
dad (figura 21.23).
Cuando existe trismo severo hay que efectuar el mismo abordaje ex- 21.6.12. ESPACIO PTERIGOMANDIBULAR
terno descrito para el desbridamiento y la contraapertura del espacio tem- El desbridamiento de este espacio siempre es difcil por el trismo
poral profundo. Caso de que no se haga esta contraapertura, la fuerza de existente; la va de abordaje, a pesar de ello, debe ser intrabucal. La in-
la gravedad y el largo camino a recorrer hacia arriba por la coleccin pu- cisin se efecta verticalmente en la mucosa de la cara medial de la rama
rulenta sern dos factores que ensombrecern el xito de este desbri- ascendente, aproximadamente al nivel de la puncin de la anestesia tron-
damiento (figura 21.24). cular del nervio dentario inferior. El desbridamiento se lleva a cabo con
una pinza hemosttica larga y curva; Ginestet recomienda el uso de un
21.6.11. ESPACIO MASETERINO instrumental especfico tal como las pinzas de Lubet-Barbon, cuya forma
El abordaje es intrabucal mediante una incisin vertical sobre la l- favorece esta maniobra, que debe ser muy cuidadosa; finalmente se
nea oblicua externa de la mandbula que desciende anteriormente si- coloca un drenaje de tipo Penrose (figura 21.25A).
guiendo el surco gingivovestibular hasta el nivel del segundo molar
inferior. Despus de visualizar la insercin del masetero, se introduce 21.6.13. ESPACIO SUBMENTONIANO
una pinza hemosttica corta entre el msculo y la cara externa de la rama El abordaje es cutneo por ser ms cmodo y exento de riesgo; la
ascendente, y se deja un drenaje de tipo Penrose (figura 21.25A). incisin para el desbridamiento de este espacio presenta la particulari-
Caso de que haya trismo intenso debe efectuarse un abordaje extra- dad, recordemos que es una zona neutra, de que puede tener distintos di-
bucal; para ello se practica una incisin a la altura del ngulo mandi- seos: mediana cuando se aprovecha la lnea media, transversal cuando
bular, un travs de dedo por debajo del mismo, para evitar el nervio fa- es paralela al hioides o curvilnea si sigue el contorno de la snfisis man-
cial. Acto seguido se incide la insercin del msculo en la cara inferior dibular (figura 21.26A). En casos graves, con participacin de los es-
del ngulo mandibular, y se introduce una pinza hemosttica, con la que pacios submaxilares, se harn varias incisiones, una principal mediana
se va ascendiendo (dos centmetros son suficientes), entre msculo y vertical y dos accesorias laterales tambin verticales.
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Figura 21.26. (A) Drenaje de absce-
sos del espacio submentoniano. Incisin
horizontal en la lnea media o bien in-
1 cisiones curvilneas. (B) Incisiones para
el absceso submaxilar (1), y el parot-
deo (2).
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2 Figura 21.27. (A) Abordaje intrabucal
del espacio farngeo lateral. (B) Incisio-
nes cutneas para acceder a los espacios
farngeos: (1) Espacio farngeo lateral.
(2) Espacio retrofarngeo.
La penetracin de la pinza hemosttica depender de la extensin delicadas ramas del nervio facial. Se coloca despus un drenaje de tipo
del proceso; en las formas puras no hace falta profundizar, y se respeta Penrose.
el msculo milohioideo; tampoco es necesario practicar una contraa-
pertura bucal. Si el caso no es complicado, bastar con asegurar el dre- 21.6.16. ESPACIOS FARNGEOS
naje con un drenaje de tipo Penrose. El espacio farngeo lateral se puede abordar mediante una incisin
similar a la efectuada para el desbridamiento del espacio pterigomandi-
21.6.14. ESPACIO SUBMAXILAR bular pero en este caso la pinza hemosttica se lleva en direccin pos-
El abordaje es extrabucal, con una incisin horizontal en el borde in- teromedial, a lo largo de la superficie profunda del msculo pterigoideo
ferior de la tumefaccin, dos dedos por debajo de la basilar mandibular interno, hasta llegar al espacio farngeo lateral (figura 21.27A).
(figura 21.26B). Con la pinza hemosttica se traspasar el msculo cu- Si no se puede acceder por esta va endobucal, puede emplearse un
tneo del cuello y la aponeurosis cervical superficial, sin herir los vasos abordaje externo mediante una incisin por debajo del ngulo de la man-
faciales ni la rama inferior del nervio facial, todos ellos estructuras ana- dbula, conocida como incisin de Dingman; la pinza hemosttica se di-
tmicas superficiales. En los casos simples no es necesaria la contraa- rige hacia arriba y adentro para ir a buscar igualmente la superficie pro-
pertura bucal; se termina colocando un drenaje de tipo Penrose. funda del msculo pterigoideo interno que nos guiar hasta el espacio
laterofarngeo (figura 21.27B).
21.6.15. ESPACIO PAROTDEO Los abscesos del espacio retrofarngeo suelen resolverse con el des-
Se practicar una incisin retromandibular alta, similar a la que se bridamiento del espacio parafarngeo; si fuera necesario, tambin pue-
hara para el abordaje de la rama ascendente por va cutnea (figura den resolverse mediante una incisin intrabucal practicada verticalmente
21.26B). El desbridamiento ha de ser muy cuidadoso para no deses- en la mucosa de la pared farngea por fuera de la lnea media. El paciente
tructurar la glndula partida -en los casos raros en los que la infec- debe estar en posicin de anti-trendelenburg para evitar la aspiracin del
cin de este espacio no se deba a patologa glandular- y para no herir las contenido del absceso.
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Figura 21.29. Drenaje cervical con un tubo de polietileno. Figura 21.30. Drenajes efectuados en un paciente con angina de Ludwig.
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Figura 21.31. Tratamiento quirrgico de la mediastinitis. (A) Incisin en el borde anterior del msculo esternocleidomastoideo. (B) Diseccin con el dedo
a travs del espacio pretraqueal hasta llegar a la bifurcacin traqueal. (C) Colocacin de drenajes aspirativos en el cuello y en el mediastino.
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