Diretriz Manejo de Pneumonia

Diretrizes da SBPT
Diretrizes brasileiras para pneumonia adquirida na

comunidade em adultos imunocompetentes - 2009*
Brazilian guidelines for community-acquired
pneumonia in immunocompetent adults - 2009
Ricardo de Amorim Corra, Fernando Luiz Cavalcanti Lundgren,

Jorge Luiz Pereira-Silva, Rodney Luiz Frare e Silva, Alexandre Pinto Cardoso,
Antnio Carlos Moreira Lemos, Flvia Rossi, Gustavo Michel, Liany Ribeiro,
Manuela Arajo de Nbrega Cavalcanti, Mara Rbia Fernandes de Figueiredo,
Marcelo Alcntara Holanda, Maria Ins Bueno de Andr Valery, Miguel Abidon Aid,
Moema Nudilemon Chatkin, Octvio Messeder, Paulo Jos Zimermann Teixeira,
Ricardo Luiz de Melo Martins e Rosali Teixeira da Rocha,
em nome da Comisso de Infeces Respiratrias e Micoses
Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia
Resumo
A pneumonia adquirida na comunidade mantm-se como a doena infecciosa aguda de maior impacto mdico-
social quanto morbidade e a custos relacionados ao tratamento. Os grupos etrios mais suscetveis de complicaes
graves situam-se entre os extremos de idade, fato que tem justificado a adoo de medidas de preveno dirigidas
a esses estratos populacionais. Apesar do avano no conhecimento no campo da etiologia e da fisiopatologia, assim
como no aperfeioamento dos mtodos propeduticos e teraputicos, inmeros pontos merecem ainda investi-
gao adicional. Isto se deve diversidade clnica, social, demogrfica e estrutural, que so tpicos que no podem
ser previstos em sua totalidade. Dessa forma, a publicao de diretrizes visa agrupar de maneira sistematizada o
conhecimento atualizado e propor sua aplicao racional na prtica mdica. No se trata, portanto, de uma regra
rgida a ser seguida, mas, antes, de uma ferramenta para ser utilizada de forma crtica, tendo em vista a variabili-
dade da resposta biolgica e do ser humano, no seu contexto individual e social. Esta diretriz constitui o resultado
de uma discusso ampla entre os membros do Conselho Cientfico e da Comisso de Infeces Respiratrias da
Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia. O grupo de trabalho props-se a apresentar tpicos considerados
relevantes, visando a uma atualizao da diretriz anterior. Evitou-se, tanto quanto possvel, uma repetio dos
conceitos considerados consensuais. O objetivo principal do documento a apresentao organizada dos avanos
proporcionados pela literatura recente e, desta forma, contribuir para a melhora da assistncia ao paciente adulto
imunocompetente portador de pneumonia adquirida na comunidade.
Descritores: Pneumonia; Diagnstico; Epidemiologia; Guia de prtica clnica; Preveno primria.
Abstract
Community-acquired pneumonia continues to be the acute infectious disease that has the greatest medical and
social impact regarding morbidity and treatment costs. Children and the elderly are more susceptible to severe
complications, thereby justifying the fact that the prevention measures adopted have focused on these age brackets.
Despite the advances in the knowledge of etiology and physiopathology, as well as the improvement in preliminary
clinical and therapeutic methods, various questions merit further investigation. This is due to the clinical, social,
demographical and structural diversity, which cannot be fully predicted. Consequently, guidelines are published in
order to compile the most recent knowledge in a systematic way and to promote the rational use of that knowledge
in medical practice. Therefore, guidelines are not a rigid set of rules that must be followed, but first and foremost
a tool to be used in a critical way, bearing in mind the variability of biological and human responses within their
individual and social contexts. This document represents the conclusion of a detailed discussion among the members
of the Scientific Board and Respiratory Infection Committee of the Brazilian Thoracic Association. The objective of
the work group was to present relevant topics in order to update the previous guidelines. We attempted to avoid the
repetition of consensual concepts. The principal objective of creating this document was to present a compilation
of the recent advances published in the literature and, consequently, to contribute to improving the quality of the
medical care provided to immunocompetent adult patients with community-acquired pneumonia.
Keywords: Pneumonia; Diagnosis; Epidemiology; Practice guideline; Primary prevention.
* Trabalho realizado na Comisso de Infeces Respiratrias e Micoses Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia, Braslia
(DF) Brasil.
Endereo para correspondncia: Comisso de Infeces Respiratrias e Micoses Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia,
Braslia (DF) Brasil.
Tel 0800 616218. E-mail: sbpt@sbpt.org.br
Apoio financeiro: Nenhum.
Recebido para publicao em 18/4/2009. Aprovado, aps reviso, em 23/4/2009.
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Diretrizes brasileiras para pneumonia adquirida na 575
comunidade em adultos imunocompetentes - 2009
Metodologia da diretriz quimioterapia, ou tratamento de escaras nos

30 dias anteriores doena; ou aqueles que
Esta uma reviso e uma atualizao da estejam em tratamento em clnicas de dilise
diretriz anterior da Sociedade Brasileira de constituem atualmente um grupo especial que
Pneumologia e Tisiologia, publicada em 2004, est includo mais apropriadamente na classifi-
e apresenta alguns tpicos no discutidos cao da pneumonia adquirida em hospital.(2,3)
previamente ou de publicao mais recente, O diagnstico baseia-se na presena de
restringindo-se doena que ocorre em pacientes sintomas de doena aguda do trato respira-
imunocompetentes. trio inferior (tosse e um ou mais dos seguintes
Ao final de cada seo desta atualizao, sintomas: expectorao, falta de ar e dor tor-
constam as recomendaes principais e seus cica), achados focais no exame fsico do trax
respectivos graus de evidncia, de acordo com e manifestaes sistmicas (confuso, cefaleia,
as recomendaes atuais da Associao Mdica sudorese, calafrios, mialgias e temperatura supe-
Brasileira. rior a 37,8C), os quais so corroborados pela
Os participantes desta edio de 2008 foram presena de uma opacidade pulmonar nova
divididos em quatro grupos de trabalho, tendo detectada por radiografia do trax. Outras
cada grupo um editor responsvel pela diviso condies clnicas podem se manifestar clinica-
dos temas entre os membros do grupo: mente de forma semelhante, o que pode causar
Grupo I: Definio, incidncia, mortali- dificuldades ao mdico da ateno primria e
dade, etiologia, critrios diagnsticos e da urgncia quanto ao diagnstico apropriado
diagnstico radiolgico da PAC. Os achados semiolgicos tm apenas
Grupo II: Estudos diagnsticos e comple- acurcia moderada, no permitindo de forma
mentares, investigao etiolgica, segura confirmar ou excluir o diagnstico de
gravidade e local de tratamento PAC. Contribuem, ainda, para isso, a heteroge-
Grupo III: Tratamento, falncia teraputica neidade da pesquisa realizada no exame fsico
e preveno por mdicos da ateno primria e dos servios
Grupo IV: Pneumonia adquirida na comu- de emergncia, bem como a falta de experincia
nidade (PAC) grave: tratamento adjuvante do profissional envolvido em comparao com
mdicos especialistas ou com maior experincia
Nveis de evidncia na deteco das alteraes radiolgicas.(4,5)
Esta diretriz foi confeccionada tendo como Incidncia e mortalidade

base a literatura atualizada, classificada segundo
a recomendao da Associao Mdica Brasileira A maioria dos estudos de PAC no Brasil
(Quadro 1). O trabalho final de cada grupo foi dirigida etiologia e ao tratamento, sendo as
extensamente discutido entre os editores e os estatsticas oficiais uma importante fonte de
participantes dos grupos de trabalho. informaes sobre a sua ocorrncia.
No ano de 2007, ocorreram 733.209 inter-
Definio e manifestaes clnicas naes por pneumonia no Brasil, conforme o
Sistema de Informaes Hospitalares do Sistema
Pneumonias so doenas inflamatrias nico de Sade, correspondendo primeira
agudas de causa infecciosa que acometem causa de internao por doena, isto , reti-
os espaos areos e so causadas por vrus, rando-se as causas obsttricas (partos). Essas
bactrias ou fungos. A PAC se refere doena internaes tiveram maior predominncia do
adquirida fora do ambiente hospitalar ou de sexo masculino e maior ocorrncia nos meses de
unidades especiais de ateno sade ou, ainda, maro a julho.(6)
que se manifesta em at 48 h da admisso A taxa de internaes por pneumonia vem
unidade assistencial.(1) Pacientes portadores de diminuindo desde a ltima dcada,(7) enquanto
pneumonia que estiveram hospitalizados em a taxa de mortalidade hospitalar mostra uma
unidades de pronto atendimento por 2 ou mais tendncia ascendente, o que aponta para diversas
dias nos 90 dias precedentes; aqueles prove- hipteses, tais como a internao de casos mais
nientes de asilos ou de casas de sade; aqueles graves de pneumonia e o envelhecimento da
que receberam antibiticos por via endovenosa, populao. As maiores taxas de internao por
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576 Corra RA, Lundgren FLC, Pereira-Silva JL, Frare e Silva RL
pneumonia ocorrem nos menores de 5 anos e em torno de 17/100.000 habitantes com leve
nos maiores de 80 anos, sendo que apresentam tendncia queda (Figura 1). Esses dados so
tendncias temporais inversas: descendente nos semelhantes aos de outros pases da Amrica
primeiros, e ascendente nos segundos. Latina, como o Chile.(8)
As doenas do aparelho respiratrio cons-
tituem a quinta causa de bitos no Brasil, e, Pontos relevantes
dentre essas, a pneumonia a segunda mais
frequente, com 35.903 mortes em 2005, sendo As internaes por pneumonia tiveram,
8,4% delas em menores de 5 anos e 61% nos no ano de 2007, maior predominncia do
maiores de 70 anos. O coeficiente de morta- sexo masculino e maior ocorrncia nos
lidade especfica por pneumonia, que tinha meses de maro a julho (Evidncia B).
uma tendncia ascendente no perodo entre A taxa de internaes por pneumonia
2001-2004, diminuiu para nveis abaixo de vem diminuindo desde a ltima dcada
20/100.000 habitantes no ano de 2005, ltimo (Evidncia B).
dado disponvel do Ministrio da Sade quanto A taxa de mortalidade hospitalar mostra
a estatsticas de mortalidade. uma tendncia ascendente, o que aponta
O coeficiente de mortalidade por pneumonia para diversas hipteses, tais como a
difere conforme a faixa etria. Nos ltimos internao de casos mais graves de pneu-
5 anos, a taxa de mortalidade por pneumonia monia e o envelhecimento da populao
tem aumentado de forma importante nas faixas (EvidnciaD).
etrias acima de 70 anos, alcanando nveis O coeficiente de mortalidade por pneu-
acima de 500/100.000 habitantes nos maiores monia varia conforme a faixa etria e
de 80 anos. Os menores coeficientes esto aumentou na ltima dcada nas faixas
nas faixas etrias entre 5 e 49 anos (menos de etrias acima de 70 anos, sendo seme-
10/100.000 habitantes), sendo que, entre os lhante ao de outros pases da Amrica
menores de 5 anos, o coeficiente mantm-se Latina (Evidncia B).
Quadro 1 - Nveis de evidncia das recomendaes segundo a Associao Mdica Brasileira.

Nvel de Recurso de evidncia Definio
evidncia
A Ensaios randmicos e A evidncia baseada em ensaios randmicos e controlados bem
controlados delineados, que fornecem um modelo consistente de descobertas
Rica base de dados sobre a populao para a qual a recomendao feita. A categoria
A requer nmeros substanciais de estudos, envolvendo um
nmero adequado de participantes.
B Ensaios randmicos e A evidncia baseada em estudos de interveno, que incluem
controlados somente um nmero limitado de pacientes, anlises post hoc ou de
Limitada base de dados subgrupos de ensaios randmicos e controlados, ou meta-anlises
de ensaios randmicos e controlados. Em geral, a categoria B
pertinente quando existem poucos ensaios randmicos, quando
eles so pequenos em extenso, quando so realizados em uma
populao que difere da populao alvo recomendada ou quando
os resultados so, de alguma forma, inconsistentes.
C Ensaios no-randmicos A evidncia baseada em ensaios no-controlados e
Estudos observacionais no-randmicos ou em estudos de observao.
D Consenso entre os Esta categoria utilizada somente em casos nos quais o
participantes do painel fornecimento de algum tipo de ajuda foi considerado valioso,
mas a literatura sobre o assunto foi considerada insuficiente para
justificar a colocao em uma das outras categorias. O painel
consensual baseado em experincia ou conhecimento clnico que
no se enquadram nos critrios acima listados.
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1000 A presena de cavidade sugere etiologia por

anaerbios, Staphylococcus. aureus e eventu-
Coeficiente/100.000
100 almente bacilos gram-negativos. A TB deve ser

sempre pesquisada nesses casos. O abaulamento
de cissura um achado inespecfico que reflete
10
intensa reao inflamatria.(10)
A TC de trax til quando h dvidas sobre
1
2001 2002 2003 2004 2005 a presena ou no de infiltrado radiolgico,
na presena de um quadro clnico exuberante
Menor 5 anos 40 a 69 anos
associado radiografia normal, na deteco de
5 a 39 anos 70 e mais
complicaes, tais como derrame pleural locu-
Figura 1 - Mortalidade especfica por pneumonia lado e abscesso ainda no aberto nas vias areas,
adquirida na comunidade por faixa etria, assim como para diferenciar infiltrado pneum-
20012005. nico de massas pulmonares.(17,18)
No caso de derrame pleural com altura
superior a 5 cm, estimada a partir do recesso
Estudos diagnsticos e posterior em radiografia de trax obtida na
projeo lateral em ortostatismo, ou no caso
complementares
de derrame loculado, deve-se considerar a reali-
zao de toracocentese para excluir o diagnstico
Diagnstico radiolgico de empiema ou de derrame parapneumnico
complicado. Essa conduta est fortemente indi-
Esta diretriz reitera a recomendao ante- cada no caso de derrames que ocupem mais de
rior da realizao da radiografia de trax 20% do hemitrax.(19) A ultrassonografia til
em incidncia pstero-anterior e em perfil, nos casos de derrames pleurais pequenos ou
pois alm de ser essencial para o diagnstico, quando suspeitos de loculao, permitindo a
auxilia na avaliao da gravidade, identifica o sua localizao precisa para a coleta do lquido
comprometimento multilobar e pode sugerir pleural.(9,20)
etiologias alternativas, tais como abscesso e TB. A progresso radiolgica aps a admisso
A radiografia de trax pode indicar condies pode ocorrer com qualquer etiologia e no
associadas, tais como obstruo brnquica ou deve ser um indicativo de mudana no regime
derrame pleural, e tambm til na monitori- teraputico, desde que esteja havendo melhora
zao da resposta ao tratamento. Entretanto, no quadro clnico.(10) A resoluo radiolgica
a classificao em padres radiolgicos (lobar, ocorre de maneira relativamente lenta, depois
broncopneumnico e intersticial) de utilidade da recuperao clnica. A resoluo completa
limitada quanto predio do agente causal, no das alteraes radiolgicas ocorre em duas
sendo possvel atravs dela a distino de grupos semanas aps a apresentao inicial na metade
dos casos e, em seis semanas, em dois teros
de agentes (bacterianos e no-bacterianos).(9-15)
dos casos.(11) Idade avanada, DPOC, imunos-
Agentes especficos podem causar manifesta-
supresso, alcoolismo, diabetes e pneumonia
es variadas, e essas podem se modificar ou se
multilobar associam-se independentemente com
intensificar no curso da doena, sendo frequen-
resoluo mais lenta. Pneumonias causadas por
temente influenciadas tambm pela condio Mycoplasma sp. resolvem-se mais rapidamente.
imunolgica.(13) Pneumonias por Legionella sp. tm resoluo
A radiografia de trax constitui o mtodo de particularmente lenta. Leses residuais so
imagem de escolha na abordagem inicial da PAC, encontradas em 25% dos casos de Legionellasp.
pela sua tima relao custo-efetividade, baixas e pneumonia pneumoccica bactermica.(10) A
doses de radiao e ampla disponibilidade. radiografia de trax deve ser repetida aps seis
Metade dos casos diagnosticados como PAC semanas do incio dos sintomas em fumantes
em nosso meio inexistem.(16) A maior dificuldade com mais de 50 anos (risco de carcinoma brn-
diagnstica reside na interpretao da radio- quico) e na persistncia dos sintomas ou achados
grafia por no-especialistas. anormais no exame fsico.(11,21)
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Recomendaes hipoxemia indica o uso de oxignio suplementar

e admisso hospitalar.(22-24)
A radiografia de trax deve ser realizada,
em incidncia pstero-anterior e em perfil, Recomendaes
na abordagem inicial de pacientes com
suspeita de PAC (Evidncia C). A SpO2 deve ser observada na rotina, antes
Pacientes com PAC de baixo risco, tratados do uso eventual de oxignio (Evidncia A).
A gasometria arterial deve ser realizada na
ambulatorialmente, devem realizar apenas
presena de SpO2 90% em ar ambiente e
a radiografia de trax como exame subsi-
em casos de pneumonia considerada grave
dirio (Evidncia A).
(Evidncia A).
O padro radiolgico no pode ser usado
A presena de hipoxemia indica o uso de
para predizer o agente causal, ou mesmo
oxignio suplementar e admisso hospi-
separar grupos de agentes (Evidncia C).
talar (Evidncia A).
A TC deve ser realizada quando houver
dvidas sobre a presena de infiltrado pneu- Exames complementares
mnico, para a deteco de complicaes e
na suspeita de neoplasia (EvidnciaC). O resultado de dosagem de ureia acima de
Derrames pleurais significativos (com 5 cm 65mg/dL (correspondente a um valor igual ou
ou mais, identificado na projeo lateral superior a 11 mmol/L) constitui um forte indi-
em ortostatismo a partir do sulco posterior) cador de gravidade.(25-27) O hemograma tem baixa
devem ser puncionados. A ultrassonografia sensibilidade e especificidade, sendo til como
til nos derrames pequenos e suspeitos critrio de gravidade e de resposta teraputica.
de loculao (Evidncia C). Leucopenia (< 4.000 leuccitos/mm3) denota
A radiografia de trax deve ser repetida mau prognstico.(28,29) Dosagens de glicemia,
aps seis semanas do incio dos sintomas de eletrlitos e de transaminases no tm valor
em fumantes com mais de 50 anos e na diagnstico, mas podem influenciar na deciso
persistncia dos sintomas ou achados da hospitalizao, devido identificao de
anormais no exame fsico (Evidncia C). doenas associadas.(30,31)
A persistncia de achados radiolgicos aps Protena C reativa
seis semanas requer investigao adicional
(Evidncia D). A protena C reativa um marcador de ativi-
dade inflamatria e pode ter valor prognstico
Saturao perifrica de oxignio e no acompanhamento do tratamento. A manu-
gasometria arterial teno de nveis elevados aps 3-4 dias de
tratamento e uma reduo inferior a 50% do
A SpO2 deve ser observada na rotina, antes valor inicial sugere pior prognstico ou surgi-
do uso eventual de oxigenoterapia. A gasome- mento de complicaes. O impacto do seu uso
tria arterial deve ser realizada na presena de no diagnstico necessita investigao mais
SpO2 90% em ar ambiente, ou em casos de ampla e definio de pontos de corte antes de
pneumonia considerada grave. A presena de sua aplicao rotineira na prtica clnica. No
Quadro 2 - Patgenos mais comuns em pneumonia adquirida na comunidade, em ordem decrescente.

PAC ambulatorial (leve) Internados (no em UTI) Internados em UTI (grave)
S. pneumoniae S. pneumoniae S. pneumoniae
M. pneumoniae M. pneumoniae Bacilos gram-negativos
C. pneumoniae C. pneumoniae H. influenzae
Vrus respiratrios Vrus respiratrios Legionella sp.
H. influenzae H. influenzae S. aureus
Legionella sp.
PAC: pneumonia adquirida na comunidade; e UTI: unidade de terapia intensiva.
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h dados consistentes para utiliz-la como C reativa, IL-6 e lactato. Nveis sricos elevados
um guia na deciso da utilizao ou no de tambm so vistos em outras doenas pulmo-
antibiticos.(32-35) nares, como na pneumonite qumica e na leso
por inalao em queimados.(34,36,39,40)
Procalcitonina
Investigao etiolgica
A procalcitonina constitui um marcador de
atividade inflamatria que pode ser detectada por Os mtodos de identificao etiolgica tm
mtodo imunoluminomtrico monoclonal, consi- rendimento imediato baixo e so desneces-
derado menos sensvel; por analisador Kryptor srios em pacientes ambulatoriais, tendo em
(BRAHMS Aktiengesellschaft, Hennigsdorf, vista a eficcia elevada do tratamento emprico
Alemanha) policlonal, mais sensvel, mas pouco e a baixa mortalidade associada a estes casos
disponvel na prtica; e, mais recentemente, pela (< 1%). A comprovao da etiologia da PAC
metodologia ELISA, que utiliza o sistema VIDAS no resulta em menor mortalidade, quando
(bioMrieux, Marcy ltoile, Frana) de deteco, comparada com a antibioticoterapia emprica
sensibilidade prxima do Kryptor e disponibi- adequada e instituda precocemente.(41) Nos
lizao mais rpida, mas ainda pouco disponvel casos de PAC grave com falncia do trata-
devido ao custo do kit de exames. Estudos em mento emprico, a identificao etiolgica e o
pacientes com diferentes classificaes de risco tratamento direcionado associam-se a menor
demonstraram que, em pacientes com baixo risco mortalidade. No se deve retardar a instituio
de morte, ou seja, pneumonia severity index (PSI, do tratamento em funo da realizao de
ndice de gravidade de pneumonia) I ou II, os exames para a identificao etiolgica.(41,42) Os
nveis tendem a ser mais elevados nos casos de agentes mais frequentemente encontrados, de
etiologia bacteriana em oposio aos de etiologia acordo com a gravidade e local do tratamento,
no-bacteriana.(36-38) Em pacientes com maior
esto descritos no Quadro 2.
gravidade, no foram encontradas diferenas
relacionadas etiologia, mas os maiores valores Exame do escarro
estavam associados com o desenvolvimento de
complicaes e morte.(37) A procalcitonina um Embora o exame de escarro seja frequen-
marcador melhor de gravidade do que a protena temente utilizado na busca do diagnstico
Quadro 3 - Exames complementares indicados para a investigao etiolgica da pneumonia adquirida na

comunidade.
Evidncia Hemocultura Bacterioscopia e Antgeno urinrio Lavado Outros
cultura de escarro para pneumococo broncoalveolar ou
e Legionella sp. aspirado traqueal
Admisso em UTI Sim Sim Sim Sim Aspirado se
PAC Grave realizada
intubao
traqueal
Abuso do uso Sim Sim

de lcool
Falha de Sim Sim Sim Sim*

tratamento clnico
Doena estrutural No Sim No No
Infiltrado cavitrio Sim Sim No No BAAR
Derrame pleural Sim Sim Sim No Toracocentese

UTI: unidade de terapia intensiva; PAC: pneumonia adquirida na comunidade; e BAAR: bacilo lcool-cido resistente.
*No realizar em caso de falha de tratamento ambulatorial.
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etiolgico, o benefcio dessa prtica no manejo Outras tcnicas para coleta de espcimes
inicial da PAC ainda controverso.(43,44) para exames microbiolgicos
Constituem obstculos sua realizao a neces-
sidade de coleta de forma adequada de amostra, Outras tcnicas disponveis para a obteno
a no-uniformizao das tcnicas de preparao de espcimes das vias areas inferiores so o
dos espcimes, a variabilidade da habilidade de aspirado traqueal, o minilavado broncoalve-
interpretao do examinador e a inexistncia de olar, a broncoscopia com cateter protegido ou o
um padro ouro de diagnstico microbiolgico lavado broncoalveolar, alm da puno pulmonar
de PAC.(45) Consideram-se vlidas para cultura transtorcica.
amostras com menos de 10 clulas epiteliais Esses procedimentos no devem ser rotinei-
e mais de 25 clulas polimorfonucleares por ramente indicados na maioria dos pacientes com
campo de pequeno aumento. PAC, mas so teis naqueles que necessitam de
Dada a alta prevalncia de TB pulmonar admisso em UTI e nos que no respondem
e de micoses em nosso meio, a pesquisa de ao tratamento emprico. A puno percutnea
bacilos lcool-cido resistentes, pela tcnica de pulmonar est contraindicada em indivduos sob
Ziehl-Neelsen, e a pesquisa de fungos podem ventilao mecnica invasiva.(49-51)
ser realizadas em casos suspeitos, de acordo Quando a entubao traqueal e o incio de
com as Normas Brasileiras de Controle da ventilao mecnica esto indicados, deve-se
Tuberculose.(46) realizar a coleta de material das vias aras infe-
riores por aspirado traqueal ou por tcnicas
Hemocultura broncoscpicas para a realizao de culturas
quantitativas.
A hemocultura deve ser reservada para a
A coleta de secrees atravs da broncos-
PAC grave e no caso de pacientes internados
copia acarreta menores riscos aos pacientes em
no-respondedores teraputica instituda,
comparao com a aspirao transtraqueal e a
pois normalmente apresenta baixo rendimento.
puno pulmonar.(52-57)
Resultados falso positivos so comuns, espe-
cialmente se houve uso prvio de antibiticos, Testes sorolgicos
e raramente resultam em mudana de conduta.
As amostras devem ser coletadas antes do incio Testes sorolgicos no devem ser rotinei-
ou da modificao do tratamento e no devem ramente solicitados. Permitem estabelecer o
retardar a administrao da primeira dose de diagnstico retrospectivo da infeco por alguns
antibitico.(28,29,47,48) microrganismos que so de difcil cultura (gneros
Quadro 4 - Escore de pontos segundo a presena de fatores demogrficos, clnicos e laboratoriais, segundo
Fine et al.a
Fatores demogrficos Achados laboratoriais e radiolgicos
Idade pH < 7,35 +30
Homens 1 ponto/ano de idade Ureia > 65 mg/dL +20
Mulheres idade -10 Sdio < 130 mEq/L +20
Procedentes de asilos idade +10 Glicose > 250 mg/dL +10
Hematcrito < 30% +10
PO2 < 60 mmHg +10
Derrame pleural +10
Comorbidades Exame fsico
Neoplasia +30 Alterao do estado mental +20
Doena heptica +10 F. respiratria > 30 ciclos/min +20
ICC +10 PA sistlica < 90 mmHg +20
Doena cerebrovascular +10 Temperatura < 35C ou >40C +15
Doena renal +10 Pulso 125 bpm +10
ICC: insuficincia cardaca congestiva; PO2: presso parcial de oxignio; F: frequncia; e PA: presso arterial. aAdaptado
da referncia 73.
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Mycoplasma, Coxiella, Chlamydophila e Legionella, podem influenciar na deciso da hospita-

assim como vrus). Consideram-se positivos os lizao, devido identificao de doenas
testes cujo ttulo obtido na fase de convalescena, associadas (Evidncia B).
ou seja, quatro a seis semanas aps a deferves- As hemoculturas devem ser reservadas para
cncia, seja quatro vezes superior ao ttulo obtido a PAC grave e no caso de pacientes inter-
na fase aguda. Em funo dessa caracterstica nados no-respondedores teraputica
tcnica, eles no so teis para o tratamento dos instituda, pois normalmente tm baixo
pacientes individualmente, mas para se estabe-
rendimento (Evidncia C).
lecer o perfil epidemiolgico de uma determinada
Testes sorolgicos no so teis para o
regio ou um surto epidmico.(1,58)
tratamento dos pacientes individualmente,
Antgenos urinrios mas para se estabelecer o perfil epidemio-
lgico de uma determinada regio ou um
So exames simples, rpidos e no influen- surto epidmico (Evidncia C).
civeis pelo uso de antibiticos. O teste para A pesquisa do agente etiolgico deve ser
Legionella pneumophila torna-se positivo a iniciada nos casos de PAC grave ou nos
partir do primeiro dia da doena e assim perma- casos de pacientes internados com falha
nece durante semanas. A sua sensibilidade varia do tratamento inicial (Evidncia C).
de 70% a 90%, com especificidade prxima de
Nos casos de PAC grave, recomenda-se
100%. Como o exame detecta o antgeno de
a investigao microbiolgica atravs da
L.pneumophila do sorogrupo 1 (sorogrupo mais
prevalente), infeces por outros sorogrupos, hemocultura, cultura de escarro, aspirado
embora menos frequentes, podem no ser iden- traqueal ou amostras obtidas por bron-
tificadas.(59-62) coscopia nos pacientes sob ventilao
O teste para pneumococos apresenta mecnica (Evidncia B).
sensibilidade que varia de 50% a 80% (maior A pesquisa de antgeno urinrio de
que na pesquisa do escarro e hemocultura) S. pneumoniae deve ser realizada em
e especificidade de 90%.(63,64) A utilizao pacientes com PAC grave, e a pesquisa
prvia de antibiticos no altera os resul- de antgeno urinrio de L. pneumophila
tados. Resultados falso positivos podem especificamente em todos os pacientes
ocorrer na presena de colonizao da orofa- no-responsivos ao tratamento prvio
ringe, especialmente em crianas com doenas (Evidncia B).
pulmonares crnicas.Oteste eficaz, rpido,
sensvel e especfico.(65-68) Classificao da gravidade e escolha
Reao em cadeia da polimerase do local de tratamento
O maior potencial de utilizao da PCR Os pacientes com diagnstico de PAC devem

reside na identificao de L. pneumophila, ser avaliados quanto gravidade da doena, o
Mycoplasma pneumoniae e Chlamydophila que orientar a deciso do local de tratamento,
pneumoniae, alm de outros patgenos habitu-
almente no-colonizadores. Quadro 5 - Estratificao dos pacientes com
A PCR, que pode ser realizada apenas pneumonia adquirida na comunidade por classes de
para um agente, ou na modalidade risco, segundo o Pneumonia Severity Index.(73)
m
ulitplex (M.pneumoniae, C. pneumoniae e
Legionella spp.), apresenta boa sensibilidade e Classe Pontos Mortalidade, Local sugerido
% de tratamento
especificidade, muito embora no estejamdispo-
nveis na maioria dos laboratrios clnicos.(68-71) I - 0,1 Ambulatrio
Os exames utilizados e indicados em situa-
es especficas para a deteco etiolgica so II 70 0,6 Ambulatrio
mostrados no Quadro 3. III 71-90 2,8 Ambulatrio ou
internao breve
Recomendaes
IV 91-130 8,2 Internao
Dosagens de glicemia, eletrlitos e de tran-
V > 130 29,2 Internao
saminases no tm valor diagnstico, mas
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a intensidade da investigao etiolgica e a aguda na PAC: confuso mental (escore 8 no

escolha do antibitico. Fatores sociais e econ- abbreviated mental test); ureia > 50 mg/dL,
micos devem ser levados em considerao nesta frequncia respiratria 30 ciclos/min, presso
deciso. arterial sistlica < 90 mmHg ou presso arterial
Escores de gravidade da doena(72) ou diastlica60mmHg; e idade 65anos. O nome
modelos prognsticos(73) avaliam o prognstico desse escore um acrnimo, em ingls, de cada
quanto mortalidade em 30 dias e podem ser fator de risco medido (CURB-65), podendo ser
usados para identificar pacientes de baixo risco apresentado de forma mais simplificada (CRB-65),
que so, portanto, candidatos ao tratamento sem a dosagem de ureia. Nesse escore, cada vari-
ambulatorial. vel representa 1 ponto, e o escore total tem 4ou
5pontos, respectivamente (Figuras2e3).(25,72,75-77)
ndice de gravidade de pneumonia Sua maior limitao a no-incluso das
Este escore abrange 20 variveis que doenas associadas que podem acrescentar
incluem caractersticas demogrficas, doenas maior risco, tais como alcoolismo, insuficincia
associadas, alteraes laboratoriais, altera- cardaca e heptica, alm de neoplasias.
es radiolgicas e achados do exame fsico. Esta diretriz corrobora a indicao da dire-
A pontuao das variveis encontradas permite triz anterior quanto necessidade da avaliao
estratificar a gravidade em cinco classes, das doenas associadas, da extenso radiolgica,
baseadas no risco de morte (Quadros 4 e 5). do grau de oxigenao, dos fatores psicossociais
Entretanto, o objetivo primrio do estudo e socioeconmicos e da viabilidade do uso de
original foi a identificao de pacientes de baixo medicao por via oral como fatores que influen-
risco.(30,73,74) O PSI pode subestimar a gravidade ciam a deciso do local de tratamento. Por sua
em pacientes jovens sem doenas associadas. simplicidade, aplicabilidade imediata e facilidade
Alm disso, por ser complexo e necessitar de de uso, esta diretriz sugere a utilizao do escore
uma extensa avaliao laboratorial, esta diretriz CURB-65, ou a sua verso simplificada CRB-65,
no o considera ideal para o uso rotineiro na como critrio apropriado para a estratificao
prtica clnica. da gravidade no nvel de ateno primria e na
emergncia (Quadro 6).
Escore de gravidade da doena da Na ausncia de indicaes socioeconmicas,
BritishThoracic Society de doenas associadas descompensadas, de hipo-
xemia e da impossibilidade de ingesto oral de
Sugerido pela British ThoracicSociety,este escore medicamentos, a presena de pelo menos dois
baseia-se em variveis representativas da doena pontos no escore CURB-65, ou de pelo menos
Escore CURB-65
0-1 2 3 ou +
Mortalidade baixa, 1,5% Mortalidade intermediria, 9,2% Mortalidade alta, 22%
Provvel candidato ao Considerar tratamento hospitalar Tratamento hospitalar

tratamento ambulatorial como PAC Grave
Escore 4-5: Avaliar
internao em UTI
Figura 2 - Escore de avaliao CURB-65. PAC: pneumonia adquirida na comunidade; UTI: unidade de terapia
intensiva; CURB-65: (C: confuso mental; U: ureia > 50 mg/dL; R: frequncia respiratria 30 ciclos/min;
B:Presso arterial sistlica < 90 mmHg ou diastlica a 60 mmHg; e Idade 65 anos).
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Escore CRB-65
0 1 ou 2 3 ou 4
Mortalidade baixa, 1,2% Mortalidade intermediria, 8,15% Mortalidade alta, 31%
Provvel tratamento Avaliar tratamento hospitalar Hospitalizao urgente

ambulatorial
Figura 3 - Escore de avaliao CRB-65.

CRB-65: (C: confuso mental; R: frequncia respiratria 30 ciclos/min; B: Presso arterial sistlica < 90 mmHg ou diast-
lica a 60 mmHg; e Idade 65 anos).
um no escore CRB-65, sugere admisso ao As condies psicossociais e econmicas

hospital. O mdico assistente pode decidir pelo devem ser consideradas quando da deciso
tratamento ambulatorial nos demais casos. do local de tratamento (Evidncia C).
Pacientes com PAC evoluindo com choque
Pneumonia adquirida na sptico, requerendo drogas vasopres-
comunidade grave soras, ou com falncia respiratria aguda,
necessitando de ventilao mecnica, ou
Do ponto de vista prtico, a PAC grave paciente com dois dos critrios menores
definida como aquela em que h uma probabi- de gravidade devero ser tratados em UTI
lidade maior de deteriorao do quadro clnico
(Evidncia C).
ou alto risco de morte. A indicao de admisso
Pacientes tratados em sua residncia
unidade de terapia intensiva (UTI) manda-
devem ter assegurada a possibilidade de
tria para o manejo adequado deste grupo de
pacientes. A presena de choque sptico e a reavaliao do tratamento (Evidncia C).
necessidade de ventilao mecnica so critrios Os pacientes devem ser avaliados quanto
absolutos de admisso UTI.(78) presena de critrios maiores ou de crit-
Os critrios atualmente aceitos foram defi- rios menores que atendam definio de
nidos por Ewig et al. e apresentam sensibilidade PAC grave e, quando presentes, devem ser
de 78%, especificidade de 94%, valor preditivo admitidos em UTI (Evidncia A).
negativo de 95% e valor preditivo positivo de
75% na escolha de pacientes com indicao de Tratamento
internao em UTI.(78-80)
Esta diretriz corrobora a adoo desses crit-
rios para a definio de PAC grave e a indicao
Tratamento emprico vs. tratamento
de internao em UTI (Quadro 7). A presena de dirigido
dois critrios menores ou de um critrio maior
Para a grande maioria dos pacientes com
indica a necessidade de tratamento em UTI.(81,82)
PAC, no possvel definir o agente etiolgico
Recomendaes no momento da deciso teraputica. A antibio-
ticoterapia emprica habitualmente dirigida
A deciso de internao do paciente com aos microorganismos mais prevalentes. No
PAC constitui prerrogativa do mdico raramente, mais de um patgeno pode estar
assistente, sendo os escores de avaliao presentes, incluindo os atpicos, o que exige
atualmente disponveis ferramentas uma cobertura emprica mais ampla, sobretudo
auxiliares na tomada dessa deciso nos casos de maior gravidade. A terapia dirigida
(EvidnciaC). tem o potencial de minimizar os efeitos adversos,
O uso do escore CURB-65 ou do CRB-65 de diminuir a induo de resistncia a antimi-
recomendado para auxiliar na deciso do crobianos e de reduzir custos.(42,81,83,84) A terapia
local de tratamento (Evidncia C). dirigida pode substituir o tratamento emprico
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Quadro 6 - Etapas para a avaliao do local de Cobertura sistemtica para

tratamento de pacientes portadores de pneumonia patgenos atpicos
adquirida na comunidade.
1 - Avaliar a presena de doenas associadas Os patgenos atpicos so frequentemente
2 - Avaliar CRB-65 identificados em casos de PAC quando se utilizam
3 - Avaliar o grau de oxigenao e o testes diagnsticos especficos. De acordo com a
comprometimento radiolgico metodologia empregada, esses agentes podem
SpO2 < 90% - indicao de internao ocorrer de forma isolada ou como parte inte-
Radiografia de trax grante de uma etiologia polimicrobiana.(85) Em
Extenso radiolgica um grande estudo baseado na anlise secun-
Derrame pleural suspeito de empiema dria de registros internacionais de pacientes
4 - Avaliar os fatores sociais e cognitivos hospitalizados, encontraram-se incidncias de
Ausncia de familiar ou cuidador no domiclio PAC devido a germes atpicos com valores seme-
necessidade de observao da resposta ao lhantes na Amrica do Norte, Europa, Amrica
tratamento Latina e sia (22%, 28%, 21% e 20%, respecti-
Capacidade de entendimento da prescrio vamente). Entretanto, naquele levantamento, a
5 - Avaliar os fatores econmicos proporo de pacientes que recebeu antibioti-
Acesso aos medicamentos coterapia com cobertura para esses agentes foi
Retorno para avaliao de 91%, 74%, 53% e 10% dos casos, respecti-
6 - Avaliar a aceitabilidade da medicao oral
vamente, os quais apresentaram menor tempo
7 - Julgamento clnico
para alcanar a estabilidade clnica (3,7 vs.
CRB-65: confuso mental (escore 8 no abbreviated 3,2dias; p< 0,001), menor permanncia hospi-
mental test); frequncia respiratria 30 ciclos/min;
presso arterial sistlica < 90 mmHg ou presso arterial
talar (7,1 vs. 6,1 dias; p < 0,01), menor taxa
diastlica 60 mmHg; e idade 65 anos. de mortalidade geral (11,1% vs. 7%; p < 0,01)
e menor mortalidade atribuda PAC (6,4% vs.
3,8%, p < 0,05).(86)
Em geral, o esquema emprico para a PAC
nos pacientes hospitalizados quando o patgeno considera a cobertura sistemtica para os pat-
especfico identificado nas primeiras 48-72 h genos atpicos.(87) Embora recomendada pela
do incio do tratamento. Nesse contexto, a iden- maioria das diretrizes, h uma controvrsia
tificao do agente pode estreitar o esquema quanto ao nvel de evidncia cientfica que
emprico inicial ou influenciar a escolha do anti- fundamenta esta prtica. Um estudo observa-
microbiano a ser usado na terapia sequencial por cional recentemente publicado e que envolveu
via oral.(81) pacientes hospitalizados (n = 201) revelou que
o uso ambulatorial prvio de um antibitico
Recomendaes beta-lactmico associou-se maior chance de
um patgeno atpico estar presente (cerca de
A seleo do esquema teraputico inicial trs vezes), enquanto a chance de presena de
para pacientes com PAC considera os pneumococos reduziu-se a um tero.(88) A neces-
microorganismos de maior prevalncia sidade e a eficcia de cobertura sistemtica para
(Evidncia C). os patgenos atpicos em pacientes hospitali-
O tratamento dirigido a patgeno(s) iden zados por PAC (no-graves) foram recentemente
tificado(s), embora prefervel, na maioria reavaliadas em trs artigos (reviso sistemtica ou
das vezes no possvel no momento da meta-anlise), tendo como desfechos a eficcia
e a taxa de mortalidade.(83,89,90) Essas revises
deciso teraputica (EvidnciaC).
compararam, principalmente, a monoterapia com
A identificao do(s) agente(s) permite
quinolona vs. com um beta-lactmico. Na mais
dirigir a terapia ao(s) patgeno(s) espec recente delas, que incluiu 5.244 pacientes de
fico(s) e selecionar o antimicrobiano para 25 estudos randomizados, no houve diferena
a terapia sequencial, podendo reduzir os na mortalidade daqueles tratados com antibi-
custos do tratamento, os efeitos adversos e ticos que abrangiam os atpicos (quinolonas)
a induo de resistncia (Evidncia B). em relao aos que usaram beta-lactmico (risco
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Quadro 7 - Critrios de definio de pneumonia Terapia combinada vs. monoterapia

adquirida na comunidade grave.
Critrios maiores: a presena de um critrio indica A antibioticoterapia combinada em
a necessidade de UTI pacientes com PAC tem como propsitos
- Choque sptico necessitando de vasopressores ampliar a cobertura para os patgenos atpicos
- Insuficincia respiratria aguda com indicao e para as bactrias potencialmente resistentes,
de ventilao mecnica assim como reduzir a mortalidade nos casos de
Critrios menores: a presena de dois critrios bacteremia por Streptococcus pneumoniae. So
indica a necessidade de UTI poucos os estudos comparativos entre os dois
- Hipotenso arterial regimes antimicrobianos mais recomendados
- Relao Pa02/Fi02 menor do que 250 para a PAC que requer internao: a terapia
- Presena de infiltrados multilobulares combinada (beta-lactmico associado a um
UTI: unidade de terapia intensiva. macroldeo ou quinolona) em comparao
monoterapia com cobertura estendida para os
atpicos (quinolona ou macroldeo). Nos casos
de PAC grave, em um estudo retrospectivo
relativo = 1,15; IC95%: 0,85-1,56). Tambm
(no qual se definiu PAC grave como PSI classe
no houve diferena quanto aos efeitos adversos
V) com 515 pacientes (261 receberam terapia
ou necessidade de descontinuao do trata-
combinada), identificaram-se menores taxas
mento. Nessas revises, a frequncia total de
de mortalidade, aos 14 e aos 30dias, entre os
efeitos adversos foi semelhante, mas os pacientes
pacientes que receberam a associao de antibi-
tratados com beta-lactmicos apresentaram mais
ticos, efeito no observado nos casos de menor
efeitos adversos sobre o trato gastrointestinal.(90)
gravidade.(91) Em outro estudo observacional,
As duas revises sistemticas encontraram resul-
relatou-se maior sobrevida, entre pacientes
tados semelhantes.(83,89) Nas trs revises citadas,
com PAC grave e choque, naqueles que rece-
a cobertura ampliada para os atpicos foi superior beram a terapia combinada em comparao aos
somente para o subgrupo de pacientes no qual que receberam a monoterapia, mesmo quando
posteriormente se identificou Legionella sp. J esta ltima foi considerada apropriada para
a cobertura com quinolonas no acarretou pior o agente etiolgico. No houve benefcio da
evoluo para os pacientes com PAC por pneu- terapia combinada em relao monoterapia
mococos.(83,90) Entretanto, estudos observacionais nos pacientes sem choque.(92) A terapia combi-
com esse objetivo tm validade questionvel.(87) nada parece tambm oferecer maior benefcio
So necessrios mais estudos com delineamento em relao monoterapia nos casos de PAC
prospectivo e comparativo entre a monoterapia pneumoccica com bacteremia.(93) As possveis
com beta-lactmicos e o uso de um beta-lac- explicaes seriam uma possvel coinfeco
tmico associado a um macroldeo, elegendo inaparente por patgenos atpicos (ocorrendo
a taxa de mortalidade como desfecho primrio em 18-38% em algumas sries) e/ou efeitos
nesta populao de pacientes. imunomodulatrios dos macroldeos.(94)
Recomendao Recomendaes
Embora no haja evidncias definitivas A terapia combinada no superior
quanto superioridade de esquemas tera- monoterapia em pacientes de baixo risco
puticos com cobertura para os patgenos (Evidncia B).
atpicos, esta teraputica em pacientes A terapia combinada deve ser recomendada
hospitalizados pode acarretar menor taxa para pacientes com PAC grave, sobretudo
de mortalidade no caso de pneumonia na presena de bacteremia, insuficincia
confirmada por Legionella sp. e pode respiratria ou choque (Evidncia B).
reduzir a permanncia hospitalar, a morta- A terapia com dois antibiticos eficazes
lidade geral e a mortalidade atribuda reduz a mortalidade na pneumonia pneu-
pneumonia por esse grupo de germes moccica bactermica em comparao
(Evidncia B). monoterapia (Evidncia B).
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Preditores para patgenos especficos pendente para risco de bito (OR = 3,4; IC95%:
1,6-7,4; p = 0,002).(96)
Os principais fatores preditores para PAC por
pneumococos resistentes penicilina so idade Recomendao
4 anos (OR = 5,3; IC95%: 2,2-12,6), imunossu-
presso (OR = 3,0; IC95%: 1,5-6,0) e uso recente Os preditores de risco para patgenos espe-
de antibitico beta-lactmico (OR=2,1; IC95%: cficos devem ser considerados na escolha
1,0-4,5).(95) Os principais preditores independentes do esquema emprico de pacientes com
para PAC por bacilos gram-negativos compre- PAC (Evidncia B).
endem provvel aspirao (OR = 2,3; IC95%: Potenciais benefcios do incio precoce
1,02-5,20; p = 0,04), internao hospitalar nos
da antibioticoterapia
ltimos 30 dias (OR = 3,5; IC95%: 1,7-7,1;
p<0,001), uso de antibiticos por mais de 48h Pelo menos dois estudos retrospectivos de
nos ltimos 30 dias (OR = 1,9; IC95%: 1,01- pacientes com idade 65 anos internados com
3,70; p =0,049) e doena estrutural pulmonar PAC no sistema de sade dos EUA demons-
(OR = 2,8; IC95%: 1,5-5,5; p = 0,02).(96) Uma traram menor mortalidade entre aqueles cuja
anlise especfica de um subgrupo de pacientes antibioticoterapia foi mais precocemente insti-
com PAC por P. aeruginosa mostrou, como tuda.(97,98) O primeiro deles(98) sugere o intervalo
preditores independentes, doena pulmonar de 8 h, enquanto o outro(97) definiu o prazo de
prvia (OR =5,8; IC95%: 2,2-15,3; p< 0,001) e 4h como limites de tempo ideal entre a chegada
internao hospitalar recente (OR=3,8; IC95%: do paciente ao hospital e a administrao da
1,8-8,3; p = 0,02). Nesse estudo, a infeco por primeira dose. Outros autores demonstraram
bacilos gram-negativos foi uma varivel inde- que o incio precoce da antibioticoterapia pode
Previamente hgidos Macroldeo
Beta-lactmico
Ambulatoriais
Doenas associadas
Quinolona ou Beta-lactmico + Macroldeo
Antibiticos (3 meses)
Internados
Quinolona ou Beta-lactmico + Macroldeo
no-graves
Sem risco de
Beta-lactmico + Quinolona ou Macroldeo
Pseudomonas sp.
Admitidos
em UTI
Com risco de
Beta-lactmico* + Quinolona**
Pseudomonas sp.
Figura 4 - Antibioticoterapia emprica inicial conforme estratificao por nvel de gravidade.

Com o uso de beta-lactmico isolado, considerar a possibilidade de uma falha a cada 14 pacientes tratados. Amoxilicina:
500 mg, 1 comprimido por via oral de 8/8 horas por 7 dias; azitromicina: 500 mg, via oral, dose nica diria por 3 dias ou
500 mg no primeiro dia, seguido de 250 mg por dia por 4 dias; claritromicina de liberao rpida: 500 mg por via oral, de
12/12 horas por at 7 dias; claritromicina UD 500 mg (liberao prolongada): 1 comprimido por via oral por dia, por at 7
dias. Quinolonas: levofloxacina 500 mg/dia; moxifloxacino: 400mg/dia. *Antipneumococo/antipseudomonas: Piperacilina/
tazobactan, cefepime, imipenem ou meropenem. **levofloxacina (750 mg) ou ciprofloxacina.
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reduzir o tempo de permanncia hospitalar.(99) tao da concentrao inibitria mnima (CIM)

Nos pacientes com PAC pneumoccica bacter- do S. pneumoniae penicilina deve sempre
mica, o incio da antibioticoterapia nas primeiras considerar o material clnico em que o agente
4 h da admisso reduziu a mortalidade e dimi- foi isolado, bem como a suspeita clnica do tipo
nuiu o tempo de permanncia hospitalar.(100) de infeco. O mtodo com uso de discos utili-
Em contrapartida, em um estudo observacional zado na rotina laboratorial no definitivo na
prospectivo envolvendo 409 pacientes com PAC deteco da possvel resistncia, e esse resultado
moderada a grave, no se encontrou relao dever sempre ser confirmado pela determinao
direta entre a precocidade do incio da antibio- da CIM (mg/L).
ticoterapia e o tempo necessrio para atingir A definio de resistncia penicilina
a estabilidade clnica, considerando-se inter- baseada em CIM para cepas de S. pneumoniae
valos de menos de 4 h, de 4-6 h, e de mais de foi modificada em 2008 pelo Clinical Laboratory
6 horas.(101) Em uma reviso recente sobre o
tema, sugeriu-se que a administrao precoce
de antibiticos tenha maior potencial de benefi-
ciar pacientes idosos que no fizeram uso prvio Quadro 8 - Principais causas e padro do fracasso
de antimicrobianos.(102) Por outro lado, a presso teraputico.
exercida para se ministrar a primeira dose em Progressiva (insuficincia respiratria, choque)
menos de 4 h, em comparao a 8 h, poderia < 72 h
induzir a erros no diagnstico de PAC.(103) Desta Gravidade da apresentao da doena
forma, a janela de tempo ideal at a primeira Microorganismo no tratado
dose de antibiticos discutvel, sendo reco- Patgenos incomuns
mendvel a administrao o mais precocemente (micobactria, vrus, Nocardia sp., fungos)
possvel para os pacientes internados, devendo Resistncia antimicrobiana
a mesma ser feita ainda no setor de admisso no Complicao infecciosa
hospital, sobretudo no servio de emergncia.(81) Pulmonar
(empiema, derrame parapneumnico)
Recomendao Metasttica (endocardite, meningite, artrite)
Causa no-infecciosa
A antibioticoterapia para pacientes com
Diagnstico incorreto (TEP, SDRA, vasculite)
PAC deve ser instituda o mais preco-
> 72h
cemente possvel, com o potencial de
Complicao infecciosa
reduzir as taxas de mortalidade, o tempo
Superinfeco hospitalar
de permanncia hospitalar e os custos
Exacerbao da doena subjacente
(Evidncia C).
Causa no-infecciosa (TEP, IAM)
Resistncia do S. pneumoniae e as No-responsiva (persistncia de sintomas)
> 72h
importantes mudanas de critrios do
Microorganismo no-responsivo
Clinical Laboratory Standards Institute
No-coberto
em 2008 Resistente
A escolha do antimicrobiano para o trata- Complicao local
(empiema, derrame parapneumnico)
mento de infeces por S. pneumoniae est
Superinfeco hospitalar
baseada em fatores diversos, tais como o local
Causas no-infecciosas
da infeco, a resistncia penicilina e a outros
Complicao da pneumonia (POC)
agentes, o nvel de gravidade, a farmacocin-
Diagnstico incorreto
tica e a farmacodinmica da droga, alm da
(TEP, ICC, vasculite, DII, neoplasia)
idade do paciente. Nas infeces comunitrias,
Febre relacionada ao antibitico
os tratamentos empricos podem ser orien-
TEP: tromboembolia pulmonar; SDRA: sndrome do
tados por estudos de vigilncia epidemiolgica desconforto respiratrio agudo; IAM: infarto agudo do
local. Nas infeces graves, importante que a miocrdio; POC: pneumonia organizante criptognica;
cultura e o antibiograma sejam realizados para ICC: insuficincia cardaca congestiva; DII: doena inters-
uma eventual adequao da terapia. A interpre- ticial inflamatria.
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Standards Institute (CLSI) em decorrncia isoladas do trato respiratrio e/ou sangueno

das evidncias de farmacocintica e farma- relacionadas meningitepossuem catego-
codinmica dessa droga e de seus derivados rias prprias de interpretao para penicilina
(amoxicilina e ampicilina) nas infeces do trato i.v., de acordo com a CIM: sensvel, 2 mg/L;
respiratrio.(104) A definio original de resis- intermedirio, 4 mg/L; e resistente, 8 mg/L.
tncia penicilina (CIM 2 mg/L) foi baseada Deve-se observar que esses critrios no se
em populaes de pacientes com meningites, aplicam penicilina V (oral). A categorizao
e haviae ainda huma aplicao indistinta da CIM (mg/L) de penicilina para isolados de
na interpretao desse critrio, que foi extrapo- S. p neumoniae relacionados a meningites (no
lada para os isolados relacionados pneumonia lquor e/ou sangue), segundo a diretriz da CLSI
gerando, em diferentes regies, polticas de uso atual : sensvel, < 0,06 mg/L; e resistente,
de antibiticos no-beta-lactmicos com base 0,12 mg/L.
em taxas de resistncia que precisam ser defi- Os trabalhos anteriormente publicados, pelos
nitivamente reavaliadas. Atualmente, as cepas quais as regras locais de uso de antibiticos na
de S.pneumoniae relacionadas pneumonia, PAC foram embasadas, precisam ser revistos.
Doenas no-infecciosas
TEP, ICC, neoplasia, doenas
inflamatrias (pneumonite de Histria clnica, TC trax, ecocardio-
hipersensibilidade, pneumonias grama, angiotomografia, testes
Diagnstico
eosinoflicas, pneumonia organizante, sorolgicos (FAN, ANCA-P, ANCA-C)
incorreto
sarcoidose, granulomatose de broncoscopia com LBA e/ou bipsia
Wegener, pneumonite intersticial transbrnquica, bipsia pulmonar
aguda, colagenoses), hemorragia
alveolar e reao a drogas
Fator relacionado droga

Falha Administrao: posologia, nvel Histria clnica com reviso de fatores
teraputica srico ou via inadequada; falta de de risco para patgenos especficos,
correo para DCE; reao adversa. reviso de resultados microbiolgicos
Seleo: patgenos no cobertos, iniciais, avaliao da adequao do
pneumococo resistente penicilina, tratamento
S. aureus, P. aeruginosa
aeruginosa, anaerbios
Fator relacionado ao patgeno

Resistncia bacteriana. Patgenos Histria epidemiolgica, sorologia
Diagnstico incomuns: TB, vrus, leptospirose, (fungos, Coxiella sp.,
sp. vrus e leptospi-
correto Coxiella sp., Nocardia sp., fungos rose), culturas (exame direto e cultura
(paracoccidioidomicose, histoplas- de escarro), LBA ou bipsia pulmonar)
mose), pneumocistose, leptospirose
Fator relacionado ao hospedeiro

Fator local: neoplasia, obstruo
brnquica, corpo estranho Histria clnica, reavaliao microbio-
Complicao: pulmonar (empiema, lgica (hemoculturas, exame de
abscesso), extrapulmonar (metstases, escarro, LBA), radiografia e ultrassono-
endocardite, pericardite, artrite, grafia de trax, TC de trax e
meningite) fibrobroncoscopia
Superinfeco: pneumonia hospitalar, Avaliao de doenas metastticas
bacteremia por cateter, infeces deve ser guiada pela apresentao
urinrias nosocomiais clnica
Resposta inadequada: resposta
inflamatria disseminada
Figura 5 - Principais causas de fracasso teraputico e abordagem diagnstica especfica. TEP: tromboembolia
pulmonar; ICC: insuficincia cardaca congestiva; LBA: lavado broncoalveolar; DCE: depurao de creatinina;
FAN: fator antinuclear; e ANCA: antineutrophil cytoplasmic antibody.
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Embora o laboratrio de rotina possa fazer uma Recomendaes

triagem da resistncia penicilina com discos
de oxacilina, que funcionam como um marcador Os estudos de vigilncia mostram, luz
quando revela halos menores que 20 mm (indi- do CLSI 2008, que as cepas invasivas
cativo de sensibilidade diminuda), deve-se de S. pneumoniae isoladas no Brasil so
confirmar essa interpretao atravs da metodo- uniformemente sensveis penicilina
logia quantitativa para penicilina (CIM), devido (Evidncia C).
Somente a determinao da CIM, inter-
possibilidade de haver cepas sensveis, mesmo
pretada luz dos novos pontos de corte
com halos na faixa de triagem acima descrita.
estabelecidos pelo CLSI 2008, permite
Somente o valor da CIM pode categorizar, de
a caracterizao de sua resistncia
forma definitiva, uma cepa de S. pneumoniae
(EvidnciaB).
como resistente.(105) O conhecimento local
dos distintos mecanismos de resistncia e sua Monoterapia com azitromicina injetvel
interpretao clnico-laboratorial so de funda- para pacientes internados
mental importncia para a escolha teraputica
mais adequada, contribuindo na construo de A recomendao para o uso emprico de
estratgias de utilizao das diferentes classes azitromicina injetvel, como monoterapia, em
de antimicrobianos. No Brasil, foram avaliadas pacientes internados de baixo risco est funda-
6.470 cepas invasivas (pneumonias, meningites mentada em dois estudos.(107,108) O primeiro
e no sangue) de S. pneumoniae, no perodo delesrandomizado e abertocomparou a
entre 1993 e 2004, pelo Programa de Vigilncia eficcia e a segurana da azitromicina com as da
Epidemiolgica Nacional.(106) Os resultados cefuroxima e/ou da eritromicina. Nesse estudo,
demonstraram que o nmero de cepas penici- 80% dos pacientes eram de baixo risco (escore
linorresistentes variou de 10,2% a 27,9%. Em de Fine I-III). No outro estudo com dois grupos
1993, havia 9,1% de cepas intermedirias e de pacientes, a eficcia da azitromicina foi de
1,1% de resistentes, enquanto, em 2004, essas 91% (61/67), assim como a eficcia da asso-
taxas subiram para 22,0% e 5,9%, respectiva- ciao cefuroxima + eritromicina (91%; 71/78).
mente. Esses percentuais foram referendados Apesar dos resultados semelhantes (p = 0,95),
com os critrios CLSI do ano da publicao e, a incidncia de efeitos adversos foi maior no
segundo grupo de pacientes (p < 0,001). Nesse
se transportados para a interpretao segundo a
estudo, no foi informado o nvel de gravidade
modificao em 2008, precisam ser recalculados
dos pacientes.
em suas categorias de resistncia. importante
destacar, no entanto, que nenhuma cepa apre- Recomendao
sentou CIM maior que 4 mg/L. Logo, pelo novo
critrio interpretativo do CLSI, as cepas invasivas Em pacientes internados, o uso emprico
relacionadas pneumonia, naquele estudo, no da azitromicina como monoterapia fica
apresentaram nenhum resultado definido como restrito aos pacientes portadores de PAC
resistente penicilina, isto , 8 mg/L. A maioria no-grave (Evidncia B).
desses isolados era de pacientes menores de
5 anos de idade e pertenciam ao sorotipo 14, Ertapenem para pacientes internados
que faz parte da vacina conjugada heptava- O ertapenem um beta-lactmico, estrutu-
lente. Outras taxas de resistncia apontadas ralmente semelhante ao meropenem (possui um
no estudo foram: sulfametoxazol/trimetoprima grupo 1-beta-metil) e indicado para pacientes
(65%), tetraciclina (14,6%), eritromicina (6,2%), com infeces moderadas a graves por pat-
cloranfenicol (1,3%) e rifampicina (0,7%), sendo genos gram-positivos e gram-negativos aerbios
que nenhuma daquelas cepas apresentou resis- e anaerbios. empregado por via i.m. ou i.v.
tncia levofloxacina. Com os novos critrios em dose nica diria de 1 g. Est liberado para
CLSI, a resistncia aos macroldeos apresenta, o tratamento de infeces (em tecidos moles,
nos estudos brasileiros, maiores ndices do infeces abdominais, plvicas agudas e do trato
que a penicilina para cepas relacionadas urinrio complicadas), PAC e sepse. Mostra-se
pneumonia. particularmente til nos casos de infeces por
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bactrias produtoras de beta-lactamases de A antibioticoterapia inicial para PAC

espectro estendido. No indicada para infeces sugerida por esta diretriz para pacientes
por S. pneumoniae resistente penicilina, por ambulatoriais leva em considerao a alta
S. aureus resistente meticilina, Pseudomonas proporo de agentes da PAC sensveis a
spp. e Acinetobacter spp.(109) beta-lactmicos no Brasil e a falta de dados
Dois estudos compararam a eficcia e a segu- definitivos quanto cobertura sistemtica
rana do ertapenem em relao ceftriaxona em de bactrias atpicas em PAC no-grave,
pacientes com PAC. O primeiro deles (n = 658) ressaltando-se a cobertura mais ampla
estudo multicntrico, prospectivo, randomizado dos macroldeos em relao amoxicilina
e duplo-cegono mostrou diferena significa- (Evidncia B).
tiva na eficcia entre os dois regimes (91,9% vs.
92,0%, respectivamente; IC95%: 4,5-4,4). A Durao do tratamento
incidncia de efeitos adversos foi semelhante em
A diminuio do tempo de tratamento
ambos os grupos.(110)
reduz a exposio de pacientes com PAC a
A anlise global de dois estudos, que envol-
antibiticos, limita o risco de induo de resis-
veram 857 pacientes com PAC grave (definidos,
tncia, reduz os custos e melhora a adeso e
no estudo, como PSI classes IV e V), 31% dos quais
a tolerabilidade. A ao bactericida das fluoro-
tinham DPOC associada e que foram tratados
quinolonas concentrao dependente. Suas
com ertapenem ou ceftriaxona, demonstrou
propriedades farmacodinmicas (a razo entre
resposta clnica semelhante nos pacientes com
a rea sob a curva e a CIM que inibe 90% das
e sem DPOC (90% vs. 93%, respectivamente;
colnias [CIM90] e a razo entre a concentrao
OR=0,7; IC95%: 0,4-1,2).(111)
mxima [Cmx] e a CIM90) permitem encurtar o
A antibioticoterapia inicial para PAC sugerida
tempo de tratamento sem prejuzo da eficcia.
por esta diretriz para pacientes ambulatoriais
Um estudo fase III, multicntrico, randomizado
leva em considerao trs aspectos impor-
e duplo-cego demonstrou que o mesilato de
tantes: primeiro, a alta proporo de agentes
gemifloxacino, quando utilizado na dose de
da PAC sensveis a beta-lactmicos no Brasil;
320 mg/dia por 7 dias, tem a mesma eficcia
segundo, a falta de dados definitivos quanto
clnica, bacteriolgica e radiolgica da associao
cobertura sistemtica de bactrias atpicas em
amoxicilina+clavulanato (1 g/125 mg 3 dia
PAC no-grave; e terceiro, a maior parte dos
por 10 dias).(112) Em outro estudo, comparou-se a
estudos envolveu pacientes hospitalizados e no
eficcia do gemifloxacino (320 mg/dia) quando
ambulatoriais. Por outro lado, deve-se ressaltar
usado por 5 ou por 7 dias, ficando demonstrado
a cobertura mais ampla dos macroldeos em
que a reduo do tempo de tratamento no
relao amoxicilina (Figura 4). Em qualquer
foi inferior ao tratamento tradicional.(113) Outro
situao, todos os pacientes em tratamento
estudo demonstrou que o uso de moxifloxacina
devem ser reavaliados em at 48-72 h do incio
(400 mg/dia) e de levofloxacina (500 mg/dia),
do mesmo. Essa avaliao baseia-se eminente-
entre 7 e 14 dias, produziu os mesmos resul-
mente em dados clnicos, no se justificando,
tados em uma populao de indivduos idosos
nesse perodo, a repetio de exames radiol-
internados com PAC, exceto pela maior rapidez
gicos em pacientes estveis e com evoluo
na resoluo obtida com a moxifloxacina.(114) No
clnica satisfatria.
caso da levofloxacina, cuja Cmx/CIM90 inferior
Recomendaes da moxifloxacina, a utilizao de doses mais
elevadas (750 mg/dia) permite reduzir o tempo
O ertapenem constitui uma alterna- de tratamento sem comprometer a eficcia.
tiva aceitvel para pacientes com PAC Em um estudo multicntrico, randomizado,
e fatores de risco para patgenos gram- duplo-cego, no qual se comparou a eficcia da
negativos, exceto Pseudomonas spp. e levofloxacina (750 mg/dia por 5 dias) e a da levo-
Acinetobacterspp. (Evidncia C). floxacina (500 mg/dia por 10 dias) em pacientes
O ertapenem pode ser til para pacientes com pneumonia moderada a grave, demonstrou
com PAC que utilizaram antibiticos eficcia semelhante (92,4% vs. 91,1%, respec-
recentemente e naqueles com infeco tivamente).(115) Uma meta-anlise realizada
polimicrobiana (Evidncia C). para avaliar a eficcia dos esquemas de curta
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durao (< 7 dias) em pacientes adultos com Esta proposta consistente com as classes
PAC de leve a moderada gravidade, totalizando de antibiticos habitualmente recomen-
2.796 pacientes em 15 estudos selecionados, dadas (Evidncia A).
no mostrou menor desempenho em relao aos Embora os resultados mostrem-se promis-
esquemas tradicionais.(116) sores, no h ainda experincia clnica
Dois estudos comparativos randomizados consolidada para o uso emprico da azitro-
recentes demonstraram a eficcia e a segurana micina em microesferas, empregada em
de uma nova formulao da azitromicina em dose nica para tratamento de pacientes
microesferas (no disponvel no Brasil), usada com PAC de risco baixo a moderado
por via oral em dose nica, em pacientes com (Evidncia B).
PAC de baixo risco.(117,118) Em um estudo fase III
(n = 499)prospectivo, multicntrico, rando-
Fracasso teraputico - definio,
mizado e duplo-cegocomparou-se a eficcia preditores de risco, marcadores e conduta
(cura clnica e bacteriolgica) do tratamento de A maioria dos pacientes com diagnstico de
pacientes com PAC de baixo risco (escore de Fine PAC responde adequadamente ao tratamento;
I-II) com 2 g de azitromicina em microesferas em porm, 10-24% dos pacientes hospitaliza
dose nica por via oral (eficcia de 92,6%) com dos(119-122) e 7% dos pacientes ambulatoriais(123,124)
a eficcia de uma formulao de claritromicina podem apresentar uma resposta clnica inade-
de liberao lenta, 1 g/dia por 7 dias (eficcia quada. O fracasso teraputico um importante
de 94,7%). No foi encontrada diferena na fator prognstico na PAC, com taxa de mortali-
incidncia de efeitos adversos entre os grupos. dade em torno de 40%.(119) Sua relevncia pode
(117)
Em outro estudo, que contou com 427 tambm ser mensurada por meio da morbidade
pacientes com PAC (escore de Fine I-III), compa- associada ao fracasso teraputico, traduzida
rou-se a eficcia da azitromicina em microesferas pelo aumento do tempo de internao hospi-
por via oral em dose nica (n = 213), com a talar, pela necessidade de admisso em UTI, pelo
eficcia da levofloxacina na dose de 500 mg/ nmero de complicaes e, de forma indireta,
dia por 7 dias (n=214). A cura clnica foi seme- pelo aumento dos custos de tratamento.(121) No
lhante em ambos os grupos (89,7% vs. 93,7%, existe uniformidade na definio de fracasso
respectivamente). Os grupos tiveram o mesmo teraputico nos diferentes estudos. Em pacientes
comportamento quanto erradicao bacte- ambulatoriais, o fracasso definido pela necessi-
riolgica (90,7% vs. 92,3%; IC95%: 5,5-8,8). dade de internao hospitalar ou de modificao
A incidncia de efeitos adversos tambm no da antibioticoterapia inicial.(123,124) Nos hospita-
diferiu (19,9% vs. 12,3%).(118) lizados, o fracasso definido como precoce ou
A concentrao mxima e a rea sob a curva tardio.(120-122) O fracasso precoce caracterizado
em 24 h aps uma dose de 2 g de azitromi- por insuficincia respiratria com necessidade
cina em microesferas so 2 e 3 vezes maiores, de ventilao mecnica e/ou presena de choque
respectivamente, do que se observa com os sptico nas primeiras 72 h de internao. O
esquemas tradicionais com 1,5 g de azitromicina fracasso tardio definido como a persistncia ou
(500mg/dia por 3 dias ou 500 mg no primeiro o reaparecimento de febre associada a sintomas
dia e 250mg/dia por mais 4 dias). Isso permite respiratrios ou necessidade de ventilao
alcanar uma maior concentrao srica e teci- mecnica e/ou evoluo para o choque sptico
dual, diminuir o tempo de tratamento e obter aps 72 h de tratamento. As principais causas
maior adeso por parte dos pacientes, mantendo de fracasso teraputico precoce ou tardio esto
a eficcia sem prejuzo da tolerabilidade.(117) sumarizadas no Quadro 8.
Poucos estudos prospectivos foram reali-
Recomendaes zados com o objetivo especfico de avaliar os
fatores de risco relacionados ao fracasso tera-
Indivduos adultos com PAC de leve a putico por meio de anlise multivariada.(120-122)
moderada gravidade podem ser efeti- Os fatores de risco independentes para o fracasso
vamente tratados com antibiticos precoce so os seguintes: idade > 65 anos, escore
ministrados por um perodo igual ou infe- PSI> 90, inadequao teraputica, infeco por
rior a 7 dias (Evidncia A). Legionella sp. ou por gram-negativos, presena
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de infiltrados multilobares, derrame pleural e A procalcitonina e a protena C reativa

cavitao.(121,122) Foram relacionados ao fracasso podem ser utilizadas como marcadores
tardio a presena de neoplasia, o escore PSI biolgicos e inflamatrios na identificao,
elevado e a presena de enfermidade neuro- desde a avaliao inicial, de pacientes
lgica, aspirao, cirrose heptica, infiltrados com risco de fracasso teraputico
multilobares e derrame pleural.(120,122) A vaci- (EvidnciaB).
nao anti-influenza, o tratamento inicial com
fluoroquinolonas e a presena de DPOC foram Preveno por vacinas
considerados fatores protetores de fracasso tera-
putico.(120)
Os marcadores biolgicos tambm demons-
Vacina anti-influenza
traram utilidade na identificao de pacientes A vacina anti-influenza pode ser ministrada
com risco aumentado de fracasso teraputico. para todos aqueles que desejarem reduzir os
Em um estudo recente, o nvel de protena C riscos de contrair gripe ou de transmitir os vrus
reativa superior a 21,9 mg/dL no primeiro dia para outrem. Todavia, sua aplicao anual siste-
de tratamento foi um preditor independente de
mtica deve ser direcionada para determinados
fracasso teraputico (OR = 2,6).(125) No mesmo
grupos de indivduos com maior risco de contrair
estudo, nveis de protena C reativa superiores
influenza e de ter suas complicaes.(126)
a 21,9 mg/dL e de procalcitonina superiores a
Consideram-se indivduos adultos com risco
2,2 ng/mL no primeiro dia apresentaram um
elevado de complicaes da gripe(126):
elevado valor preditivo positivo para o diagns-
Adultos com idade 50 anos
tico de fracasso precoce.
Todo paciente com fracasso teraputico Portadores de enfermidades crnicas
deve ser submetido a uma abordagem precoce, pulmonares (inclusive asma), cardiovascu-
prtica e sistematizada, com a investigao das lares (exceto hipertenso arterial sistmica),
potenciais causas e padres de fracasso terapu- renais, hepticas, hematolgicas e metab-
tico, antes que sejam realizadas modificaes licas (inclusive diabetes mellitus)
do esquema teraputico. As principais causas de Adultos com estados de imunossupresso,
fracasso teraputico e sua abordagem diagns- inclusive induzidos por medicaes e pelo
tica esto sumarizadas na Figura 5. Ressalta-se HIV
que antes de decorridas 72 h de tratamento, a Aqueles com distrbios neuromuscu-
reavaliao do esquema teraputico e do diag- lares, pelo comprometimento funcional
nstico deve ser considerada apenas naqueles pulmonar e pela dificuldade para remover
pacientes com deteriorao clinica progressiva, secrees do trato respiratrio
resultados de culturas discordantes ou frente a Gestantes e mulheres que planejam engra-
um diagnstico microbiolgico alternativo. vidar nas estaes de maior prevalncia de
gripe (mulheres que estejam amamentando
Recomendaes devem tambm ser vacinadas)
Aps a instituio do tratamento antimi- Residentes em lares de idosos e aqueles
crobiano para pneumonia comunitria, em sistema domiciliar de gerenciamento
todos os pacientes devem ser sistematica- sade
mente avaliados quanto evoluo clnica, Potenciais transmissores dos vrus para
incluindo aqueles tratados ambulatorial- indivduos de maior risco
mente (Evidncia C). Profissionais de sade
Diante de um paciente com suspeita de Cuidadores domiciliares de crianas
fracasso teraputico, deve-se inicialmente (< 5 anos) e de indivduos adultos
revisar sua histria clnica e os resultados (> 50 anos), sobretudo na presena de
dos estudos microbiolgicos iniciais. A outras doenas com risco de complicaes
reavaliao microbiolgica pode ser feita Profissionais que prestam servios de sade
com tcnicas no-invasivas e/ou invasivas no sistema de atendimento domiciliar
(Evidncia C). Indivduos que no devem ser vacinados:
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Aqueles com hipersensibilidade conhe- Disease Control considera as seguintes popula-

cida protena de ovo ou a determinados es alvo(127):
componentes presentes na vacina Indivduos com idade 65 anos
Indivduos com quadros de doena febril Indivduos com idade compreendida entre
aguda 2 e 64 anos, portadores de enfermidades
crnicas, particularmente vulnerveis s
Recomendaes infeces invasivas e s suas complica-
es, tais como doenas cardiovasculares
Todos os indivduos com idade 50 anos, crnicas, DPOC (exceto asma); diabetes
bem como aqueles com maior risco de mellitus, alcoolismo, hepatopatias crnicas,
complicaes associadas gripe, pessoas fstula liqurica, portadores de implantes
em contato domiciliar com outras de cocleares e portadores de asplenia funcional
alto risco e profissionais de sade devem ou anatmica.
receber vacina anti-influenza de vrus Indivduos imunocomprometidos: porta-
morto (Evidncia A). dores de HIV/AIDS, doena oncolgica
Esto particularmente suscetveis s ou onco-hematolgica, insuficincia renal
complicaes da gripe os portadores de crnica, sndrome nefrtica, aqueles sob
doenas crnicas: cardiopatas e pneumo- uso de corticoides e imunossupressores e
patas, incluindo os asmticos; portadores indivduos transplantados.
de doenas metablicas, inclusive diabetes Indivduos residentes em asilos
mellitus; aqueles com disfuno renal, A maioria dos indivduos requer uma nica
hemoglobinopatias ou imunossupresso, aplicao da vacina. A revacinao recomen-
inclusive quando induzida por frmacos dada, decorridos pelo menos 5 anos, para os
e pelo HIV; gestantes e os residentes em imunocomprometidos e para aqueles que rece-
asilos (Evidncia A). beram a primeira dose antes dos 65 anos. A
A vacina anti-influenza deve ser evitada vacina bem tolerada. Eventualmente, podem
nos indivduos com hipersensibilidade acontecer reaes locais (edema, dor e hiperemia),
protena do ovo (Evidncia C). sendo raras e autolimitadas as manifestaes
Nos casos de doena febril aguda, a sistmicas (reao febril, mialgia e artralgia).
vacina anti-influenza somente deve ser
ministrada aps a resoluo dos sintomas Recomendaes
(EvidnciaC).
A vacina antipneumoccica recomen-
Vacina antipneumoccica dada para todos os indivduos com idade
65 anos (Evidncia B).
Pneumonia, bacteremia e meningite so Tambm deve ser aplicada naqueles
as principais sndromes clnicas associadas entre 2 e 64 anos de idade, na presena
doena pneumoccica invasiva. O S. pneumoniae de comorbidades de alto risco, que os
o agente da PAC em cerca de 50% dos casos tornem vulnerveis s infeces pneumo-
que acometem indivduos adultos. Juntamente ccicas invasivas e s suas complicaes
com o vrus influenza, o pneumococo constitui (EvidnciaB).
uma das principais causas de bitos em indiv- A vacina antipneumoccica deve ser
duos idosos. A bacteremia costuma ocorrer em aplicada nos indivduos imunocompro-
at um tero dos casos. Aproximadamente 20% metidos e nos idosos residentes em asilos
dos indivduos com 80 anos ou mais morrem (EvidnciaB).
de bacteremia pneumoccica.(127) A cpsula
bacteriana, constituda de polissacardeos, o Pneumonia adquirida na comunidade
principal elemento responsvel por sua viru-
lncia. Vacinas compostas por polissacardeos grave - tratamento adjuvante
tm sido usadas para prevenir as infeces
pneumoccicas invasivas. Sua constituio atual Reposio volmica em pneumonia grave
inclui 23 polissacardeos alvo, dos 90 sorotipos
conhecidos. Nas primeiras horas do desenvolvimento da
A recomendao atual do Advisory Committee sepse, a venodilatao, a transudao de lquido
of Immunization Practices do Centers for do espao vascular para os tecidos, assim como
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a reduo da ingesta oral e aumento da perda a volemia, o coloide ideal deveria ter um impacto
insensvel, levam hipovolemia. A perfuso favorvel na modulao do processo inflamatrio
tissular torna-se comprometida ainda mais da sepse, tais como a permeabilidade capilar
pela presena de dilatao arteriolar, disfuno aumentada, a formao de edema tissular, a
ventricular e obstruo vascular.(128,129) disfuno do controle vasomotor, assim como
A ressuscitao volmica em sepse grave as alteraes reolgicas causadas pelas anorma-
ou em choque sptico deve ser iniciada o mais lidades de ativao e aderncia dos neutrfilos.
brevemente possvel, inclusive ainda no departa- As caractersticas fisiolgicas e os efeitos clnicos
mento de emergncia, antes da admisso na UTI. dos coloides, assim como das solues crista-
Evidncias de hipoperfuso em pacientes ainda loides, so bem conhecidos; entretanto, uma
sem hipotenso, demonstradas por nveis sricos descrio minuciosa das mesmas foge aos obje-
de lactato 4 mmol/dL, identificam pacientes tivos desta diretriz. Deve-se ter em mente que a
de maior risco. Esses pacientes devem ser ao dos coloides, sua expanso e sua durao
submetidos, o mais rapidamente possvel, cate- dependem do peso molecular, do tamanho das
terizao arterial e venosa central, buscando-se molculas, da carga eltrica e de sua metabo-
atingir os seguintes objetivos hemodinmicos: lizao. Alguns pontos devem ser destacados:
presso venosa central 8 cmH2O, presso arte- todos os coloides tm propriedades no-on-
rial mdia (PAM) 65 mmHg, dbito urinrio cticas, ainda no completamente elucidadas,
0,5 mL/kg/h e saturao venosa central (SvcO2) que podem influenciar a integridade vascular e
70%. Tais objetivos devem ser alcanados nas inflamao; todos os coloides afetam o sistema
primeiras 6 horas aps o diagnstico (em muitos de coagulao, sendo que a dextrana e o amido
casos, antes mesmo de ingressar na UTI). Dentro tm maior efeito antitrombtico; os coloides
desse prazo, em no se alcanando SvcO2 70% restauram o volume intravascular mais rapida-
com a infuso hdrica agressiva, devem-se mente que os cristaloides em todos os estados de
transferir concentrados de hemcias at que choque, a despeito da permeabilidade vascular.
o hematcrito seja 30% e/ou administrar-se A ressuscitao inicial em pacientes com
dobutamina (dose mxima de 20 g/kg/min). sepse poder ser feita com ambos os tipos de
No h evidncias definitivas quanto expansores, cristaloides ou coloides, uma vez
efetividade da reposio volmica agressiva em que, de acordo com a literatura atual, no h
indivduos spticos graves com PAM 65mmHg evidncia definitiva da superioridade de um tipo
e/ou lactato < 4 mmol/L. No entanto, SvcO2 e de expansor sobre o outro, em relao aos desfe-
dbito urinrio baixos podem ser sinalizadores chos nos diversos tipos e etiologias de choque.
isolados e precoces de baixo fluxo, que ante-
cedem a hipotenso e a elevao significativa Recomendao
do lactato srico. Portanto, cada varivel e
A reposio volmica deve ser iniciada
seus respectivos alvos devem ser avaliados em
prontamente em pacientes spticos graves
conjunto, respeitando-se o contexto clnico
hipotensos (PAM 65 mmHg), monitoran-
encontrado.(128-131)
do-se os parmetros de perfuso a fim de
A ressuscitao volmica pode ser realizada
se alcanarem os nveis de estabilidade nas
atravs da infuso de cristaloides ou coloides,
primeiras 6 horas (Evidncia C).
sendo fundamental que seja precoce.(131)
Cristaloides so solues inicas isotnicas Protena C ativada
ou hipertnicas. As mais comumente usadas (drotrecogina alfa ativada)
so a soluo salina a 0,9% e o Ringer lactato
(isotnicas). Os cristaloides so de baixo custo e O uso da protena C ativada, embora
atxicos, mas tm menor poder expansor que os ainda sujeito a controvrsias, foi considerado
coloides, que tm maior custo e maior risco de em pacientes nos quais as medidas terapu-
efeitos colaterais.(132) ticas iniciais no redundaram em controle da
Os coloides so solues de alto peso mole- sepse.(131,133) Nessa situao, o uso dessa subs-
cular capazes de exercer presso onctica. Os tncia associou-se com a reduo da mortalidade
mais usados so a albumina, a dextrana, gela- e a melhora da disfuno de rgos.(133) Em um
tinas e o amido hidroxietlico. Alm de restaurar estudo, os pacientes que obtiveram benefcio
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foram aqueles com sepse grave e alto risco dosagens, com reduo significativa do tempo
de morte, como indicado pelo escore Acute de ventilao mecnica e de internao na UTI,
Physiology and Chronic Health Evaluation bem como uma reduo na mortalidade intra-
25 ou na presena de disfuno em dois ou hospitalar.(138) Em outro estudo, demonstrou-se
mais rgos. A subpopulao que aparentou que o uso de corticosteroide sistmico estava
obter melhor resultado constituiu-se de independentemente associado com a reduo
pacientescompneumonias. A dose utilizada foi na mortalidade, enquanto a pneumonia grave
de 24 g/kg/min por 96 h. Entretanto, como se foi o nico fator independente associado com
tratou de uma anlise de subgrupos de pacientes, o aumento da mortalidade.(139) Limitantes desse
esses resultados necessitam confirmao em estudo foram o delineamento retrospectivo,
estudos prospectivos e randomizados dirigidos a ausncia da dosagem de cortisol e a admi-
especificamente para essa populao.(131) nistrao do corticosteroide em momentos
diferentes do tratamento.
Recomendaes At o momento, no esto disponveis estudos
com metodologias e amostras adequadas que
As controvrsias atuais sobre o beneficio
permitam recomendar o uso sistemtico de corti-
do uso da drotrecogina alfa ativada nos
costeroide sistmico em todos os pacientes com
pacientes descritos como beneficiados nos
PAC. No entanto, naqueles pacientes com pneu-
trabalhos iniciais no permitem a reco-
monia grave e choque sptico, que j receberam
mendao do seu uso at que exista maior
reposio volmica adequada e vasopressores,
evidncia da sua relao custo-beneficio
sem resposta satisfatria, a possibilidade de
(Evidncia B).
insuficincia suprarrenal deve ser considerada.
Para pacientes com sepse e de baixo risco
de bito, a drotrecogina alfa no deve ser Recomendao
usada (Evidncia B).
Em pacientes portadores de PAC grave e
Corticosteroide sistmico na pneumonia hipotenso arterial, apesar de reposio
grave adquirida na comunidade volmica adequada e dependente de drogas
vasoativas, a infuso endovenosa de hidro-
Em um grande ensaio clnico multicntrico,
cortisona pode ser utilizada (Evidncia B).
demonstrou-se que a hidrocortisona, em doses
de 200-300 mg/dia, teve efeito benfico nos Ventilao no-invasiva
pacientes com choque sptico dependentes de
vasopressores e que no tinham uma resposta Sabe-se que o portador de PAC grave tem
adequada ao teste do cortisol.(134) Recentemente, maior chance de morrer precocemente em
essa evidncia foi comprometida aps a execuo virtude de colapso circulatrio e, tardiamente,
de um ensaio clnico randomizado e controlado motivado pelo estabelecimento de insuficincia
que no mostrou benefcios com essa terapu- respiratria do tipo hipoxmica.(140)
tica, pois embora o choque tenha sido mais Logo, o emprego da ventilao no-invasiva
facilmente revertido no grupo de interveno pode ser til para pacientes portadores de PAC
com hidrocortisona do que no grupo placebo, grave com hipoxemia ou insuficincia respira-
os episdios de superinfeco, incluindo nova tria, a no ser que seja necessria a realizao
sepse e choque sptico, foram mais frequentes de imediata intubao (PaO2/FiO2 < 150 e infil-
no primeiro.(135) Em quatro ensaios clnicos, trado alveolar bilateral).(81,141) Recomenda-se a
avaliou-se o uso de corticosteroide sistmico observao atenta nas primeiras 2 h. Na impossi-
no tratamento de pacientes com PAC. Em dois bilidade de se melhorar a frequncia respiratria,
deles, mostrou-se uma melhora significativa dos a oxigenao ou a hipercarbia, a indicao de
marcadores de inflamao sistmica,(136,137) mas, ventilao invasiva clara.
devido pequena amostra de pacientes, os resul- Demonstrou-se tambm que a utilizao de
tados foram insuficientes para demonstrarem volume corrente em baixos nveis, de 6 cm3/kg de
benefcios em desfechos clnicos. Em um estudo peso ideal do paciente, pode ser benfica para a
clnico, demonstrou-se a associao de um curso sobrevida de pacientes portadores de PAC grave
de 7 dias de infuso de hidrocortisona em baixas com indicao de ventilao invasiva.(81,141)
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Sobre os autores
Ricardo de Amorim Corra
Professor Adjunto. Faculdade de Medicina, Universidade Federal de Minas Gerais UFMG Belo Horizonte (MG) Brasil.
Fernando Luiz Cavalcanti Lundgren

Mdico. Hospital Geral Otvio de Freitas, Recife (PE) Brasil.
Jorge Luiz Pereira-Silva

Chefe do Servio de Pneumologia. Hospital Jorge Valente, Salvador (BA) Brasil.
Rodney Luiz Frare e Silva

Professor Adjunto. Hospital de Clnicas, Universidade Federal de Curitiba, Curitiba (PR) Brasil.
Grupo de Trabalho da Diretriz

Alexandre Pinto Cardoso, Antnio Carlos Moreira Lemos, Flvia Rossi, Fernando Luiz Cavalcanti Lundgren, Gustavo Michel,
Jorge Luiz Pereira-Silva, Liany Ribeiro, Manuela Arajo de Nbrega Cavalcanti, Mara Rbia Fernandes de Figueiredo,
Marcelo Alcntara Holanda, Maria Ins Bueno de Andr Valery, Miguel Abidon Aid, Moema Nudilemon Chatkin,
Octvio Messeder, Paulo Jos Zimermann Teixeira, Ricardo de Amorim Corra, Ricardo Luiz de Melo Martins, Rodney Luiz Frare e Silva,
Rosali Teixeira da Rocha
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Diretriz Manejo de Pneumonia

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Diretrizes da SBPT

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Quadro 1 - Nveis de evidncia das recomendaes segundo a Associao Mdica Brasileira.

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1000 A presena de cavidade sugere etiologia por

100 almente bacilos gram-negativos. A TB deve ser

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Recomendaes hipoxemia indica o uso de oxignio suplementar

Quadro 2 - Patgenos mais comuns em pneumonia adquirida na comunidade, em ordem decrescente.

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Quadro 3 - Exames complementares indicados para a investigao etiolgica da pneumonia adquirida na

Abuso do uso Sim Sim

Falha de Sim Sim Sim Sim*

Doena estrutural No Sim No No

Infiltrado cavitrio Sim Sim No No BAAR

Derrame pleural Sim Sim Sim No Toracocentese

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Mycoplasma, Coxiella, Chlamydophila e Legionella, podem influenciar na deciso da hospita-

O maior potencial de utilizao da PCR Os pacientes com diagnstico de PAC devem

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a intensidade da investigao etiolgica e a aguda na PAC: confuso mental (escore 8 no

Mortalidade baixa, 1,5% Mortalidade intermediria, 9,2% Mortalidade alta, 22%

Provvel candidato ao Considerar tratamento hospitalar Tratamento hospitalar

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Mortalidade baixa, 1,2% Mortalidade intermediria, 8,15% Mortalidade alta, 31%

Provvel tratamento Avaliar tratamento hospitalar Hospitalizao urgente

Figura 3 - Escore de avaliao CRB-65.

um no escore CRB-65, sugere admisso ao As condies psicossociais e econmicas

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Quadro 6 - Etapas para a avaliao do local de Cobertura sistemtica para

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Quadro 7 - Critrios de definio de pneumonia Terapia combinada vs. monoterapia

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Previamente hgidos Macroldeo

Figura 4 - Antibioticoterapia emprica inicial conforme estratificao por nvel de gravidade.

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reduzir o tempo de permanncia hospitalar.(99) tao da concentrao inibitria mnima (CIM)

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Standards Institute (CLSI) em decorrncia isoladas do trato respiratrio e/ou sangueno

Fator relacionado droga

Fator relacionado ao patgeno

Fator relacionado ao hospedeiro

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Embora o laboratrio de rotina possa fazer uma Recomendaes

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bactrias produtoras de beta-lactamases de A antibioticoterapia inicial para PAC

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de infiltrados multilobares, derrame pleural e A procalcitonina e a protena C reativa

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Aqueles com hipersensibilidade conhe- Disease Control considera as seguintes popula-

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