Dermatologia

Sndrome de Gorlin
rica Cristina VieiraI, Luciana Patrcia Fernandes AbbadeII, Slvio Alencar MarquesIII, Maringela E. A. MarquesIV,
Hamilton Ometto StolfV

Faculdade de Medicina de Botucatu, Universidade Estadual Paulista Jlio de Mesquita Filho (Unesp)

INTRODUO (Figura 4), hipertelorismo e fronte olmpica. Nega casos semelhan-

A sndrome de Gorlin, tambm denominada sndrome Gorlin-
Goltz, sndrome do nevo basocelular ou sndrome do carcinoma
nevoide de clulas basais desordem autossmica dominante cau-
sada por mutaes no Patched (PTCH), gene supressor de tumor
localizado no cromossomo 9q22.3-q31, que funciona como com-
ponente da via de sinalizao Hedgehog.1,2 Diversas manifestaes
clnicas esto presentes e as principais so mltiplos carcinomas
basocelulares que se iniciam em idade precoce, tumores odon-
tognicos e alteraes esquelticas. Manifestaes neurolgicas,
oftalmolgicas, endcrinas e genitais tambm fazem parte dessa
desordem.2-4 A prevalncia de 1/57000 e a incidncia varia na
literatura de 1/164000 a 1/256000.1,5,6-8 Est presente em 2% dos
pacientes portadores de carcinoma basocelular com menos de 45
anos de idade.9 Foi descrita pela primeira vez em 1894 por Jarish e
White, mas melhor definida por Gorlin e Goltz em 1960.3,10
RELATO DO CASO
Paciente do sexo masculino, 67 anos de idade, h mais de 40
anos em tratamento para exrese de mltiplos carcinomas basoce-
lulares principalmente na face, pescoo e dorso (Figura 1), apresen-
tou-se relatando as primeiras leses cutneas terem sido tratadas em
outro servio, com criocirurgia, aos 18 anos de idade. Em nosso
servio, onde o paciente j faz acompanhamento por quase 30 anos,
a grande maioria das leses cutneas foi submetida resseco ci-
rrgica e vrias outras, devido ao tamanho ou localizao, foram
tratadas com 5-fluoracil, imiquimode ou terapia fotodinmica, de
acordo com a melhor indicao. Iniciou tratamento h cerca de dois
anos com acitretina 30 mg por dia, porm, devido intolerncia,
a dose foi reduzida para 20 mg, dose que o paciente toma atual-
mente. Entretanto, o paciente relata que, desde o incio dessa tera-
putica, no percebeu diminuio no aparecimento de novas leses.
Submeteu-se a trs outras cirurgias pela equipe da bucomaxilofacial
para resseco de cistos na maxila e na mandbula (Figura 2) com
histopatologia confirmando cistos ceratognicos. Alm dessas alte-
raes descritas, o paciente tambm apresenta pits palmo-plantares
(Figura 3), escoliose dorsal intensa com deformidade de Sprengel
I
Mdica residente de Dermatologia da Faculdade de Medicina de Botucatu Universidade Estadual Paulista Jlio de Mesquita Filho (UNESP).
Doutora e professora assistente do Departamento de Dermatologia da Faculdade de Medicina de Botucatu Universidade Estadual Paulista Jlio de Mesquita Filho (UNESP).
II
tes na famlia e no filho de pais consanguneos.
DISCUSSO
A sndrome de Gorlin desordem rara, com baixa incidncia,
que afeta igualmente ambos os sexos e predomina nos indivduos
com fototipos mais baixos.11 Quase 60% dos indivduos acome-
tidos no tm conhecimento de familiares afetados e 35% a 60%
desses representam nova mutao,2,3,12 o que parece ser o caso do
nosso paciente. A mutao causada no gene supressor de tumor
PTCH, que faz parte da via de sinalizao Hedgehog. Esses genes
Hedgehog codificam molculas de sinalizao, desempenhando
papel chave na padronizao embrionria, manuteno da he-
mostasia nos tecidos velhos, reparao tecidual e carcinognese.1,2
Tm alta penetrncia e expressividade fenotpica varivel.13,14
O diagnstico feito baseado nos achados clnicos, sendo fir-
mado na presena de dois critrios maiores ou um maior associado
a dois menores (Tabela 1).1,15 O presente caso apresentava, dentre
os critrios maiores, mltiplos carcinomas basocelulares, sendo o
incio de aparecimento antes dos 20 anos, ceratocistos odontogni-
cos, pits palmoplantares. E, como critrios menores, encontramos
deformidade de Sprengel, hipertelorismo e macrocefalia.
Os carcinomas basocelulares so os principais componentes
da sndrome. Manifestam-se clinicamente entre a puberdade
e os 35 anos de idade.1,11,16 Variam em nmero desde alguns
poucos a centenas, ocorrendo em qualquer rea do corpo, prin-
cipalmente na pele exposta luz solar. Qualquer tipo clnico
pode estar presente, assim como ulcerao, entretanto, proces-
so invasivo e evoluo para metstase so raros.17 Compromete
principalmente as superfcies epiteliais torcicas e crvico-fa-
ciais, sendo as reas periorbitais, plpebras, nariz, regio ma-
lar e lbio superior as reas faciais mais afetadas.2,3,4,13 Outras
alteraes cutneas podem fazer parte do quadro, como cistos
sebceos e pits palmoplantares que se desenvolvem na segunda
dcada de vida e aumentam em nmero com a idade.1,13
Tambm frequentes so os tumores odontognicos que po-
dem ser as primeiras caractersticas da sndrome, geralmente

Doutor e professor titular do Departamento de Dermatologia da Faculdade de Medicina de Botucatu Universidade Estadual Paulista Jlio de Mesquita Filho (UNESP).
III

Doutora e professora livre-docente do Departamento de Patologia da Faculdade de Medicina de Botucatu Universidade Estadual Paulista Jlio de Mesquita Filho (UNESP).
IV

V
Doutor e professor assistente do Departamento de Dermatologia da Faculdade de Medicina de Botucatu Universidade Estadual Paulista Jlio de Mesquita Filho (UNESP).

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Figura 2. Dois cistos odontognicos na maxila esquerda

destacados em vermelho. Observar direita alterao da
anatomia pela retirada de cistos prvios nesse local.

Figura 1. Vrios carcinomas basocelulares, cicatrizes cirrgicas,

mculas hipocrmicas ps-inflamatrias e escoliose.

surgem durante a primeira dcada de vida e acometem at 75%

dos pacientes.1-4 So leses frequentemente mltiplas, radio-
luscentes, uni ou multiloculares na mandbula ou maxila.7,13
Podem ocasionar dor, edema, impactao e deslocamento dos
dentes. Raramente levam fratura da mandbula e possuem
elevado ndice de recidiva (at 60%) aps enucleao.2,4,5,8,17 Figura 3. Pits nas palmas.
Calcificaes ectpicas do sistema nervoso central podem ocorrer
como calcificao foice e da tenda do cerebelo, alm de ponte em
sela trcica com alteraes que no resultam em nenhuma manifes-
tao clnica, mas podem ser teis para confirmar o diagnstico.1,5
Anomalia esqueltica est presente em quase 70% dos pa-
cientes. A mais comum a costela bfida, fusionada ou alargada.
Alteraes vertebrais surgem em at 31% dos pacientes e incluem
espinha bfida oculta, cifoescoliose, defeitos de fuso, hemivr-
tebra, alm da deformidade de Sprengel, que a elevao da es-
cpula com rotao em direo coluna com escoliose,1,3,5 mani-
festao observada neste paciente. Facies tpicas, com fronte alta
e larga, salincia frontal e parietal e aumento da circunferncia da
cabea tambm podem ocorrer.18 O alargamento da base do nariz
comum e pode estar associado com hipertelorismo ocular.1
A maxila pode ser hipoplsica e pode haver hiperplasia
mandibular com varivel prognatismo. Outras anomalias me- Figura 4. Deformidade de Sprengel e carcinomas
nos comuns incluem palato ogival, fissura de lbio palatino, basocelulares no tronco.

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112 Sndrome de Gorlin

Tabela 1. Critrios maiores e menores para o diagnstico da sndrome de Gorlin

Critrios maiores
Mais de dois carcinomas basocelulares ou um antes dos 20 anos
Ceratocistos odontognicos confirmados pela histologia
Trs ou mais depresses palmo-plantares
Calcificao bilamelar da foice cerebral
Costelas bfidas, fundidas ou achatadas
Parente de primeiro grau com a sndrome
Para o diagnstico da sndrome de Gorlin necessria presena de dois critrios maiores ou um maior e dois menores.
Critrios menores
Macrocefalia determinada aps ajuste para estatura
Malformaes congnitas: fenda labial ou palatina, bossa frontais, fcies
grosseira, hipertelorismo
Alteraes esquelticas: deformidade de Sprengel, peito deformado,
hemivrtebras, fuso ou alongamento de corpos vertebrais, defeitos das
mos e dos ps, sindactilia, cistos sseos em chama de vela nas mos
Pontificao da sela trcica
Fibroma ovariano
Meduloblastoma

m ocluso, impaco e agenesia dentria.1 Tambm raro, mas

pode ocorrer sindactilia e polidactilia.5
Apresentao no usual, mas importante devido causa pre-
coce potencial de morte, o meduloblastoma, tumor maligno
da fossa posterior.19 Est presente em at 10% do pacientes sen-
do geralmente diagnosticado em crianas com idade mdia de
cinco anos.13 O seu tratamento requer terapia intensiva multi-
disciplinar. Os melhores resultados provm do tratamento com
resseco agressiva, quimioterapia e radioterapia. No entanto,
o uso de radioterapia pode ser discutvel devido sensibilida-
de dos pacientes para desenvolverem centenas de carcinomas
basocelulares.19-21
Manifestaes menos frequentes so os cistos mesentricos,11
os fibromas mesentricos e mamrios, os fibromas ovarianos e Figura 5. Hemiface esquerda mostrada antes (A) e aps
cardacos.15,22 (B) vrias resseces cirrgicas. Observar fechamento por
segunda inteno da leso nasal ocasionando retrao da
O tratamento, especificamente em relao ao carcinoma ba-
asa nasal esquerda.
socelular, a exrese cirrgica (Figura 5), entretanto, na exis-
tncia de mltiplos tumores, pode-se recorrer remoo com
laser, terapia fotodinmica e quimioterapia tpica. A quimio- A reviso da literatura foi realizada por meio de busca siste-
preveno deve tambm ser realizada. Os retinoides podem efe- matizada, utilizando os indexadores basal cell nevus syndro-
tuar um papel importante na preveno ou retardar o desenvol- me, Gorlin syndrome, Gorlin-Goltz syndrome, nevoid
vimento de carcinomas.23-26 Protetores solares so tambm teis basal cell carcinoma syndrome. Os resultados da busca esto
contra a radiao ultravioleta.13 demonstrados na Tabela 2.

Tabela 2. Resultado da busca sistematizada em base de dados, realizada em 11 de junho de 2012

Base de dados Estratgica de busca Nmero total de artigos
Pubmed via National Center for Gorlin syndrome OR Gorlin-Goltz syndrome OR basal cell nevus
694
Biotechnology Information syndrome OR nevoid basal cell carcinoma syndrome AND case reports

Gorlin syndrome/exp OR Gorlin syndrome OR Gorlin-Goltz syndrome/exp

Gorlin-Goltz syndrome OR basal cell nevus syndrome/exp OR basal cell
Embase via Elsevier 16
nevus syndrome OR nevoid basal cell carcinoma syndrome/exp OR nevoid
basal cell carcinoma syndrome AND case reports

Sndrome de Gorlin OR Sndrome do Carcinoma Nevoide Basocelular OR

Sndrome de Gorlin-Goltz OR Gorlin syndrome OR Gorlin-Goltz syndrome
Lilacs via Bireme 59
OR basal cell nevus syndrome OR nevoid basal cell carcinoma syndrome OR
Sndrome del Nevo Basocelular

Gorlin syndrome OR Gorlin-Goltz syndrome OR basal cell nevus syndrome OR

Cochrane Library via Bireme 12
nevoid basal cell carcinoma syndrome

Diagn Tratamento. 2012;17(3):110-4.

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terapias menos agressivas sejam adotadas. O meduloblastoma odontognico ceratocstico: reviso dos achados atuais [Odontogenic
tem remoo cirrgica facilitada quando seu diagnstico ocor- keratocyst tumour: a review of current findings]. Rev Cir Traumatol Buco-
re numa fase inicial. Ecocardiograma regular detecta fibromas Maxilo-Fac. 2009;9(3):21-8.
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Diagn Tratamento. 2012;17(3):110-4.

114 Sndrome de Gorlin

PALAVRAS-CHAVE:
Carcinoma basocelular.
Cistos odontognicos.
Protenas hedgehog.
Meduloblastoma.
Sndrome do nevo basocelular.

RESUMO
Contexto: A sndrome de Gorlin ou sndrome do nevo basocelular desordem autossmica dominante causada por
mutao no gene Patched, que faz parte da via de sinalizao Hedgehog.
Descrio do caso: O paciente descrito tem 67 anos, apresenta mltiplos carcinomas basocelulares com incio desde
os 17 anos, alm de cistos odontognicos, escoliose dorsal, pits palmoplantares, hipertelorismo e macrocefalia.
Discusso: A sndrome manifestada pela trade de mltiplos carcinomas basocelulares, tumores odontognicos
ceratocsticos e anomalias esquelticas. Outras alteraes orgnicas podem estar presentes, sendo o meduloblastoma,
tumor maligno da fossa posterior, causa potencial de morte.
Concluso: O diagnstico precoce importante para que terapias menos agressivas sejam realizadas. O tratamento
envolve equipe multidisciplinar e o aconselhamento gentico mandatrio.

Diagn Tratamento. 2012;17(3):110-4.