Manejo del abdomen abierto en adultos

Autores:
Niels Martin, MD, FACS, FCCM
Babak Sarani, MD, FACS, FCCM
Editor de seccin:
Eileen M Bulger, MD, FACS
Editor secundario:
Kathryn A Collins, MD, PhD, FACS

Divulgaciones del colaborador

Todos los temas se actualizan como nueva prueba est disponible y nuestro proceso de
revisin se ha completado.
Revisin bibliogrfica actual hasta: sep. 2017. | ltima actualizacin de este
tema: 24 de mayo de 2017.

INTRODUCCIN - El trmino "abdomen abierto" se refiere a un defecto en la pared

abdominal que expone las vsceras abdominales. La ciruga de control de daos asociada
con el trauma y el sndrome compartimental abdominal son las razones ms frecuentes
para dejar un abdomen abierto. El abdomen abierto expone las vsceras y conduce a
prdida de lquidos y calor, que se puede reducir con tcnicas de cierre abdominal
temporal hasta que el abdomen se cierre principalmente, se cierre funcionalmente o se
cubra el injerto de las vsceras expuestas.

El cuidado del paciente con abdomen abierto, las tcnicas para la colocacin de
apsitos abdominales temporales y el tiempo y los mtodos de cierre abdominal sern
revisados aqu. El diagnstico y el manejo del sndrome compartimental abdominal se
discuten en detalle en otra parte. (Ver "Sndrome Compartimental Abdominal en
adultos" ).

ABDOMEN ABIERTO - El abdomen abierto es un defecto de la pared abdominal creado

al dejar intencionalmente abierta una incisin abdominal al completar la ciruga
intraabdominal o al abrir (o reabrir) el abdomen debido a la preocupacin por el sndrome
compartimental abdominal. El abdomen abierto tambin puede ser el resultado de
lesiones en la pared abdominal que producen defectos importantes en los tejidos
blandos. Las indicaciones para el abdomen abierto varan de una regin a otra. Como
ejemplo, en los Estados Unidos, la indicacin ms comn para el abdomen abierto es la
ciruga de control de daos relacionada con el manejo del trauma abdominal [ 1 ],
mientras que en una revisin del Reino Unido, la indicacin ms comn para abdomen
abierto fue la sepsis abdominal [ 2]. ]

El abdomen abierto se maneja con cierre abdominal temporal usando una de varias
tcnicas, seguido de un cierre abdominal de intervalo, preferiblemente uniendo
principalmente los bordes de la fascia abdominal (cierre primario) o, si esto no es factible,
usando un cierre funcional o cobertura simple . Las tcnicas de cierre temporal y cierre del
abdomen se describen a continuacin. (Consulte 'Cierre abdominal temporal'
a continuacin y 'Cierre abdominal' acontinuacin).

Etiologas : las circunstancias ms comunes que resultan en abdomen abierto incluyen

las siguientes:

Ciruga de control de daos - El control de daos es una estrategia operativa que se

utiliza para gestionar las condiciones inmediatamente peligrosas para la vida, retrasando
el tratamiento definitivo de las lesiones menos graves hasta que el paciente es
fisiolgicamente capaz de soportar la reparacin / reconstruccin . Esta estrategia se usa
con mayor frecuencia en pacientes gravemente heridos o en estado crtico que son
hemodinmicamente inestables. Debido a que se requiere un procedimiento de repeticin
para la reparacin definitiva, el abdomen se deja abierto para facilitar la reexploracin,
que generalmente se retrasa hasta que se corrijan la hipovolemia, la hipotermia y la
coagulopata [ 3-6 ]. Dejar el abdomen abierto tambin evita el sndrome compartimental
abdominal. (Ver"Descripcin general de la ciruga de control de daos y la reanimacin en
pacientes que sufren lesiones graves" .)

Sndrome abdominal compartimiento - hipertensin intraabdominal (IAH) y el

sndrome compartimental abdominal puede ser debido a cualquier proceso que aumenta
el volumen del espacio confinado de la cavidad abdominal [ 7-10 ]. El aumento del
volumen en el abdomen suele ser el resultado de un aumento en el lquido intersticial
como se ve en la reanimacin de gran volumen, pero el lquido ocupante de espacio
(sangre o ascitis) en el peritoneo o retroperitoneo tambin puede contribuir [ 11 ]. El
sndrome del compartimiento abdominal, incluida su etiologa y estrategias para la
prevencin, se analiza en otra parte. (Consulte "Sndrome compartimental abdominal en
adultos", seccin "Etiologa y factores de riesgo" ).

Abdomen sptico : la perforacin intestinal con contaminacin grave de la cavidad

peritoneal puede ocasionar sepsis intraabdominal recurrente y formacin de absceso
postoperatorio a pesar del riego abdominal agresivo. Bajo esta circunstancia, puede ser
deseable dejar la pared abdominal abierta y utilizar una terapia de herida de presin
negativa para eliminar el lquido o el pus residual o reacumulante. El vendaje abdominal
temporal facilita el acceso para la exploracin abdominal repetida y el riego abdominal,
segn sea necesario, hasta que se reduzcan los recuentos bacterianos y se pueda
realizar el cierre. Esta estrategia de manejo se asocia con un menor riesgo de infeccin
postoperatoria [ 12,13 ]. (Consulte "Complicaciones de las incisiones quirrgicas
abdominales", seccin sobre "Cierre retrasado" ).

Hipertensin intracraneal refractaria : una indicacin ms controvertida para el

abdomen abierto es la hipertensin intracraneal refractaria asociada a una lesin cerebral
traumtica. Esta indicacin se basa en informes de casos y pequeas series de casos que
sugieren que la descompresin abdominal disminuye las presiones venosas que
aumentan el flujo venoso de la cabeza y la disminucin de la presin intracraneal
[ 14 ]. (Consulte "Tratamiento de la lesin cerebral traumtica grave aguda", seccin
"Presin intracraneal" ).

Complicaciones del abdomen abierto : dejar el abdomen abierto, cuando est

indicado, es beneficioso, pero tambin se asocia con complicaciones relacionadas con la
salida del lquido del abdomen, la exposicin del intestino y la retraccin del msculo
abdominal.

Prdida de fluido: se puede perder una cantidad significativa de lquido a travs de

un abdomen abierto. Si se utiliza un sistema de succin cerrado como parte del
cierre abdominal temporal, este lquido puede cuantificarse e incluirse en la
evaluacin del balance hdrico diario y la ingesta de lquidos del paciente ajustada
para prevenir la hipovolemia. Algunos sistemas de cierre abdominal temporales no
tienen la capacidad de recolectar y cuantificar las prdidas de fluidos (p. Ej., Bolsa de
Bogot). (Ver 'Tcnicas' a continuacin).
Prdida de protenas: el lquido que secreta el peritoneo es rico en protenas, con
aproximadamente 2 gramos de protenas perdidas en el abdomen por cada litro de
lquido eliminado [ 15 ]. Estas prdidas deben tenerse en cuenta en el plan de
nutricin del paciente.
Formacin de fstula: con el abdomen abierto, el intestino se manipula con
frecuencia y corre el riesgo de sufrir una lesin [ 16,17 ]. La incidencia de fstula
entero-cutnea o entero-atmosfrica puede ser tan alta como del 20 por ciento y
puede ocurrir incluso a los ocho das de la laparotoma inicial [ 18,19 ]. Los pacientes
con una anastomosis intestinal tienen el mayor riesgo. Siempre que sea posible, las
anastomosis intestinales deben cubrirse con omento u otras vsceras y protegerse de
la exposicin al aire, as como a cualquier material asociado con el cierre abdominal
temporal.
Prdida de dominio: con el abdomen abierto desde una incisin abdominal en la
lnea media, la musculatura de la pared abdominal retrae la fascia lateralmente. Una
vez que se ha resuelto la indicacin del abdomen abierto, es posible que la fascia (y,
a veces, la piel) no pueda volver a la lnea media para el cierre primario, lo que da
como resultado una gran hernia ventral ( imagen 1 ). El uso de un sistema de herida
de presin negativa ayuda a contrarrestar las fuerzas laterales en la pared abdominal
y puede permitir el cierre primario de la fascia y la piel o, si el cierre primario no es
posible, al menos disminuye el tamao de la hernia resultante. La reparacin de la
hernia incisional se discute en detalle en otra parte. (Consulte "Sistemas de heridas a
presin negativa" a continuacin y"Descripcin general de las hernias de la pared
abdominal en adultos", seccin sobre "Hernia incisional" ).

CIERRE ABDOMINAL TEMPORAL : una vez que se ha tomado la decisin de dejar el

abdomen abierto (o volver a abrirlo), debe cubrirse el defecto abdominal, que se
denomina cierre abdominal temporal. El objetivo principal del cierre abdominal temporal
es controlar las prdidas de lquidos y minimizar la prdida de dominio. Es importante
recordar que incluso con un cierre abdominal temporal en su lugar, la presin
intraabdominal puede aumentar y el sndrome compartimental abdominal puede recurrir
[ 20,21 ]. El mtodo ptimo de cierre abdominal temporal no ha sido determinado, y
ningn mtodo es apropiado para cada situacin clnica. Se necesitan ms estudios para
definir mejor qu tcnica tiene las mejores tasas de cierre primario, e identificar
subpoblaciones que podran beneficiarse (o ser perjudicadas) de una tcnica
particular. (Ver'Tasas de cierre fascial primario' acontinuacin).

Tcnicas : se encuentran disponibles varias tcnicas para el cierre abdominal temporal,

que incluyen el cierre de parche, los sistemas de presin negativa (a base de toalla y
esponja) y el cierre del silo. Cada una de estas tcnicas tiene ventajas y desventajas con
respecto a su capacidad para controlar la prdida de fluido, la frecuencia de los cambios
de vendaje, la prdida de dominio, la facilidad de uso y el costo. La tcnica de parche o
silo puede usarse sola o en combinacin con un sistema de presin negativa. Los cierres
de solo piel son una opcin, pero rara vez se usan en la prctica contempornea.

La tcnica ideal para el cierre abdominal temporal, el intervalo entre intentos de cierre
fascial o el nmero de intentos de cierre hasta que se intente una estrategia alternativa no
se ha estudiado bien. Una revisin sistemtica concluy que los sistemas de terapia de
heridas a presin negativa con traccin fascial continua tuvieron los mejores resultados en
trminos de lograr el cierre fascial tardo, pero la calidad general de los datos disponibles
fue deficiente. Entre los sistemas de presin negativa, un estudio encontr un posible
beneficio de mortalidad por el uso de un sistema de terapia de heridas a presin negativa
(AbThera) comercialmente disponible en comparacin con un sistema de terapia de
heridas a presin negativa (Barker) [ 22 ]; sin embargo, el diseo del estudio no permiti a
los investigadores determinar la razn de esto (ver 'Sistemas de herida a presin
negativa'abajo). El dispositivo AbThera tambin puede disminuir la formacin de
adherencias entre las vsceras y la pared lateral abdominal debido a su gran faldilla de
plstico, pero no se han realizado estudios que demuestren que esto produzca un cierre
de la fascia ms rpido o resistente.

Los autores prefieren comenzar con un dispositivo de presin negativa comercial para
controlar y cuantificar el flujo de salida de lquido desde el abdomen entre los intentos de
cierre fascial realizados cada 48 horas. Aunque la presin negativa aplicada contrarresta
algunas de las fuerzas laterales responsables de la prdida del dominio abdominal,
pueden ser necesarias tcnicas adicionales para ayudar a llevar los bordes fasciales a la
lnea media para mejorar las tasas de cierre primario. (Consulte "Tcnicas
complementarias" a continuacin y "Tiempo de cierre" a continuacin y "Tasas de cierre
fascial primario" a continuacin).

Tcnicas de Patch - cierre Patch del abdomen se refiere a la interposicin de material

protsico entre los bordes de la fascia y la sutura en su lugar. Se utilizan dos tcnicas
principales de parche para proporcionar un cierre abdominal y permitir una reentrada fcil
en el abdomen. Aunque la aplicacin de parches puede minimizar la retraccin fascial, el
control del lquido no es ptimo y, por lo tanto, las tcnicas de parche a menudo se usan
junto con un sistema de presin negativa para evitar la maceracin de la piel y simplificar
el cuidado de la herida. (Ver 'Sistemas de herida a presin negativa' acontinuacin).

La principal desventaja del cierre del parche es la posibilidad de necrosis fascial debido al
exceso de traccin en la fascia o la sutura fascial repetida. Cualquier prdida fascial
disminuye la probabilidad de cierre fascial primario en el futuro. Pueden preferirse otras
tcnicas de cierre que no requieran la manipulacin de la fascia hasta el cierre,
particularmente si la integridad del tejido fascial est comprometida.

Las caractersticas de los dos sistemas de parches ms comnmente utilizados se

describen a continuacin:

Parche de Wittmann: la lmina de parche de Wittmann se sutura a la fascia de la

pared abdominal lateralmente, y el cierre del parche en la lnea media se logra con
un cierre con velcro (una hoja con ganchos y la otra con bucles). A medida que se
resuelve el edema, las hojas de gancho y bucle se reajustan para llevar
gradualmente la fascia hacia la lnea media. Por lo tanto, esta tcnica tambin se
puede considerar una tcnica dinmica de cierre fascial. El parche de Wittmann
mejora significativamente las tasas de cierre fascial primario diferido [ 23-
25 ]. (Consulte 'Tasas de cierre fascial primario' a continuacin).
Parche de politetrafluoroetileno: tambin se puede usar un parche de
politetrafluoroetileno (PTFE) para el cierre temporal. El parche est anclado a la
fascia lateralmente, y la plicatura en serie del parche en la lnea media junta
progresivamente los bordes fasciales [ 26-28 ].

Sistemas de herida a presin negativa : el uso de apsitos con terapia de presin

negativa (NPWT), tambin conocido como vendaje asistido por vaco (VAC), es una
tcnica alternativa y frecuentemente empleada para el cierre abdominal temporal. La
aplicacin de presin negativa se opone a la retraccin lateral de la musculatura
abdominal minimizando la prdida de dominio y mejora la probabilidad de cierre fascial
primario. (Consulte 'Tasas de cierre fascial primario' a continuacin).

Se coloca una capa inerte (toalla adherida a una lmina adhesiva o esponja elstica) para
proteger las vsceras abdominales y una lmina autoadhesiva elstica fijada a la pared
abdominal lateral a la que se incorpora un sistema de succin. Estos sistemas de heridas
son personalizables y son excelentes para controlar el fluido abdominal.

El mecanismo general de accin de NPWT, sus usos clnicos y contraindicaciones, y la

colocacin y administracin del dispositivo se discuten en detalle en otra parte. La
efectividad del uso de NPWT en el manejo del abdomen abierto se analiza a
continuacin. (Consulte "Terapia de herida a presin negativa" ).
Las diferencias esenciales entre los sistemas de presin negativa a base de toalla y a
base de esponja se describen brevemente a continuacin.

A base de la toalla - sistemas de presin negativa basada en la toalla ( "VAC de

Barker") utilizan una toalla quirrgica adherido a una lmina de polietileno (por ejemplo,
Ioban) que se coloca entre el aspecto vsceras y posterior de la pared abdominal anterior
( figura 1 y la imagen 2 ) [ 29-33 ]. Se hacen pequeas perforaciones en la cortina elstica
para permitir la transferencia de lquido fuera del abdomen. El tubo de drenaje se coloca
sobre la toalla para capturar el fluido y se conecta a un sistema de drenaje de succin
cerrada. Se coloca una capa elstica adherente externa para cubrir el defecto de la pared
abdominal [ 29,31,32,34 ].

Los apsitos del sistema a base de toallas son fciles de aplicar y econmicos. Aunque el
sistema controla eficazmente el fluido abdominal, no proporciona una succin efectiva en
todo el abdomen y, por lo tanto, puede acumularse lquido dentro de la cavidad
abdominal. Sin embargo, se pueden acomodar aumentos leves en el volumen
intraabdominal sin que se produzca un aumento de la presin intraabdominal porque el
sistema es relativamente compatible.

Basado en esponja : los kits disponibles en el mercado (terapia Ab-Thera y VAC)

contienen una lmina de silastic perforada para colocar entre el intestino y la pared
abdominal ( figura 3 ). Se recorta y se utiliza una esponja para llenar el defecto abdominal
subcutneo y un pauelo de piel externo autoadherente contiene un puerto de succin
que est conectado a un dispositivo de succin patentado ( imagen 4 ) [ 35 ]. Los
sistemas basados en esponja son ms caros que el sistema de presin negativa a base
de toalla discutido anteriormente, pero proporcionan una succin ms uniforme en toda la
cavidad peritoneal y pueden ser ms efectivos para prevenir la acumulacin de lquido
intraabdominal.

Tcnicas de Silo - tcnicas Silo implican suturar una bolsa translcida grande,
esterilizada a la fascia abdominal o la piel. Se puede utilizar una bolsa de Bogot ( imagen
5 ), una bolsa intravenosa, de dilisis o de irrigacin [ 36 ]. La tcnica es simple, de bajo
costo, y la bolsa translcida permite la inspeccin visual de las vsceras abdominales. Sin
embargo, la tcnica consume ms tiempo en comparacin con otras tcnicas, las
prdidas de fluidos son difciles de controlar, y el aumento de la presin intraabdominal
requiere la ampliacin del sistema, que requiere un reemplazo quirrgico con una bolsa
ms grande.

Piel de slo cierres - Skin-slo cierres utilizando pinzas de toalla ( cuadro 6 ) o grapas
para reaproximar la piel fueron los primeros mtodos descritos para el cierre temporal de
la abdominal pared / piel .

Las desventajas del cierre de solo piel son que no controla el fluido de la herida, la tcnica
introduce artefactos en los estudios radiogrficos, y el sndrome compartimental
abdominal puede ocurrir (o recurrir). Dadas otras opciones ms superiores, evitamos el
cierre de solo piel, siempre que sea posible.

Tcnicas adjuntas : otras tcnicas complementarias pueden ayudar a atraer la fascia

hacia la lnea media y facilitar el cierre de la fascia primaria. stas incluyen:

Loscrculos del vaso colocan la traccin sobre la piel ( figura 7 )

Sistemas comerciales de cierre fascial (p. Ej., Re-aproximacin abdominal y
sistema de anclaje [ABRA]) [ 37-39 ]
Suturas de tensin fasciales (es decir, suturas de retencin) [ 40,41 ]
Otros dispositivos de tensin fascial improvisados y no comerciales
Liberacin fascial primaria (incisiones relajantes de la fascia de la musculatura
oblicua)

Por lo general, se necesita una tcnica adjunta para complementar la fuerza de succin
suministrada por los sistemas comerciales de presin negativa para contrarrestar las
fuerzas abdominales laterales. Sin embargo, se debe tener cuidado para minimizar la
manipulacin y tensin fascial excesiva, lo que puede provocar una lesin fascial.

Interferencia de ostoma : las ostomas a menudo interfieren con la colocacin de

dispositivos de cierre abdominal temporales y, como resultado, reducen las tasas de
cierre fascial primario o cierre funcional.

Un estoma que est maduro (abriendo el extremo ciego del intestino y suturando a la piel)
a travs del msculo recto interfiere con la colocacin y la funcin de los apsitos
temporales de cierre abdominal. Por el contrario, el vendaje abdominal puede evitar la
colocacin y el sellado adecuados del aparato del estoma provocando una fuga de
contenido intestinal a la herida abierta.

Para evitar estos problemas, siempre que se necesite una ileostoma o colostoma junto
con un abdomen abierto, preferimos llevar el intestino delgado o el colon a travs de la
pared abdominal hacia el msculo recto abdominal a travs de los msculos oblicuos,
aunque la incidencia de hernia paraestomal puede ser mayor usando esta
ubicacin. (Ver "hernia parastomal" ).

Si la maduracin del estoma se puede retrasar por un corto perodo de tiempo (del orden
de los das), el cierre temporal tiende a ser ms fcil y es ms probable un cierre primario
o un cierre funcional.

CUIDADO DEL PACIENTE : despus del cierre abdominal temporal, el paciente es

monitoreado en la unidad de cuidados intensivos. Los apsitos abdominales asociados
con el cierre (vendajes adhesivos, gasa, sistemas de presin negativa) se cambian segn
sea necesario y el contenido abdominal se inspecciona cada dos o tres das en la unidad
de cuidados intensivos o sala de operaciones, dependiendo de la condicin del paciente y
la indicacin de el abdomen abierto. Se continan los apsitos y las inspecciones
abdominales hasta que el cierre abdominal sea factible y seguro.

La administracin excesiva de lquidos, particularmente los fluidos basados en

cristaloides, dificultar el cierre fascial al contribuir al edema visceral [ 42 ]. La estrategia
ptima de reanimacin con lquidos minimiza la administracin neta de lquidos y
posiblemente incluya el uso de soluciones coloidales o hipertnicas, que pueden
minimizar el edema intestinal y el intestino. Un estudio retrospectivo encontr una
disminucin significativa en el tiempo de cierre fascial en pacientes que recibieron
solucin salina hipertnica al 3% en lugar de cristaloides isotnicos como su fluido de
mantenimiento [ 43 ]. Aunque los diurticos pueden reducir el volumen intravascular, no
aceleran el cierre de la fascia, probablemente debido a una movilizacin ms lenta de
lquido desde el espacio intersticial al espacio vascular despus de la ciruga de control
del dao [ 44 ].

Muchos pacientes permanecen intubados debido a la gravedad de la enfermedad que

llev a la necesidad del abdomen abierto; sin embargo, la presencia de un abdomen
abierto no requiere ventilacin mecnica. Si el paciente necesita regresar al quirfano
para una segunda revisin, lavado u otro procedimiento quirrgico, la decisin de que el
paciente permanezca intubado mientras tanto o de extubar al paciente depende de
mltiples factores (p. Ej., Comorbilidades, lesiones asociadas). .

El paciente intubado con abdomen abierto no necesita estar profundamente sedado o

paralizado; respiracin espontnea en el ventilador puede permitirse. La sedacin leve
(escala de agitacin-sedacin de Richmond [RASS] entre -2 a 0 ( tabla 1 )) debera ser
suficiente para mantener el apsito abdominal temporal en su lugar y prevenir la
evisceracin [ 45 ]. Sin embargo, los esfuerzos enrgicos de Valsalva, como puede ocurrir
con la agitacin severa o el delirio, pueden alterar un cierre abdominal temporal que
potencialmente puede conducir a la evisceracin. Estos pacientes pueden necesitar
sedacin ms profunda para mantener los vendajes. Una vez que el paciente ya no
requiere una intervencin quirrgica frecuente, el paciente puede desconectarse del
respirador. (Ver"Medicamentos sedantes-analgsicos en adultos en estado crtico:
seleccin, iniciacin, mantenimiento y abstinencia" ).

La movilizacin temprana de pacientes crticamente enfermos mejora los resultados, pero

la movilizacin de un paciente con abdomen abierto no ha sido probada. A modo de
ancdota, la movilizacin del paciente debe equilibrarse con el riesgo de alterar el apsito
temporal. A diferencia de los apsitos para heridas con presin negativa en otros lugares,
un apsito temporal de cierre abdominal que se rompe puede provocar una evisceracin
que requiera una revisin inmediata del vendaje y posibles lesiones al intestino.

El paciente regresa al quirfano, generalmente cada dos o tres das. No hay datos para
respaldar un intervalo especfico y cada situacin clnica es diferente. Un intervalo ms
corto entre las intervenciones quirrgicas puede ser fisiolgicamente desafiante para el
paciente, mientras que los intervalos ms largos pueden permitir la formacin de
adherencias que aumentan el riesgo de lesin intestinal. Los mtodos para limitar la
gravedad de las adherencias se discuten en otra parte; sin embargo, un ensayo
aleatorizado encontr que la implantacin de una barrera de adhesin basada en
hialuronato disminuy significativamente el grado y la tenacidad de las adherencias en
pacientes que requirieron cinco o ms operaciones de recuperacin antes del cierre
definitivo de la pared abdominal [ 46] El mismo estudio tambin encontr que la
probabilidad de desarrollar adherencias densas difera significativamente entre los dos
brazos nueve das despus de la operacin inicial. El estudio no encontr ninguna
diferencia en la probabilidad de obtener cierre fascial, mtodo de cierre utilizado u otras
caractersticas de la herida entre los dos grupos. (Ver "Adherencias peritoneales
postoperatorias en adultos y su prevencin" ).

Suponiendo que no haya contraindicaciones (p. Ej., leo), se permite la nutricin enteral
con un abdomen abierto y vendajes abdominales temporales [ 47]. Sin embargo, la
necesidad de un retorno repetido al quirfano con frecuencia conduce a la alimentacin
con sonda y es posible que no se cumplan los objetivos nutricionales. Bajo estas
circunstancias, puede ser necesaria una combinacin de nutricin enteral y parenteral. El
uso de una estrategia basada en el volumen, en oposicin a la basada en la frecuencia,
para administrar tomas de tubo puede mejorar la administracin diaria de caloras
prescritas [ 48]. Esta estrategia exige que los pacientes reciban un volumen fijo de tomas
de tubo por da, lo que permite que la tasa aumente durante las horas en que se
mantienen los alimentos del paciente.

Independientemente del mtodo utilizado para obtener el cierre abdominal temporal, la

prdida continua de lquido peritoneal se asocia con una prdida neta de protena. El
contenido de protena del lquido peritoneal es de aproximadamente 3 g / dL [ 49 ]. Debido
a que el volumen total diario de lquido extrado puede ser superior a 1 L, la prdida neta
de protena por da puede conducir a desnutricin proteico-calrica. Por lo tanto, la
cantidad de caloras basadas en protenas proporcionadas a pacientes con abdomen
abierto debe aumentarse para tener en cuenta esta prdida. (Consulte "Descripcin
general del soporte nutricional perioperatorio" ).

CIERRE ABDOMINAL

Tcnicas de cierre fascial : el manejo ideal del abdomen abierto da como resultado un
cierre que une principalmente los bordes de la fascia abdominal (cierre primario). Si esto
no es factible, se puede proporcionar un cierre funcional o una cobertura simple.

Primary cierre fascial - cierre primario de la fascia se refiere a la aproximacin directa

de los bordes fasciales entre s y se asocia con la tasa ms baja de complicaciones
despus de la gestin del abdomen abierto. Sin embargo, la incidencia tarda de la hernia
ventral despus del cierre fascial primario para el abdomen abierto puede ser de hasta el
30 por ciento.
Debido a la alta tasa de hernia, el refuerzo de malla biolgica durante el cierre fascial
primario se utiliza con frecuencia. La malla permanente est contraindicada si existen
factores de riesgo para la infeccin de la malla (p. Ej., Suciedad de la herida). Una
separacin componente de las capas de la pared abdominal tambin se puede utilizar para
proporcionar la aposicin fascial.

Functional cierre - cierre funcional se refiere a la superacin de un defecto fascial

residual con una malla biolgica (en-lay tcnica). La malla biolgica sirve como un andamio
que se repobla con las clulas del husped, lo que crea un nuevo tejido fascial nativo. Una
vez que se coloca la malla biolgica, la piel se cierra sobre drenajes quirrgicos colocados
en el espacio subcutneo. No se recomienda el cierre funcional si la piel no puede cerrarse
sobre la capa de malla biolgica porque la malla expuesta corre el riesgo de una
degradacin acelerada e infeccin hasta que se forme una capa de tejido de granulacin
sobre la malla biolgica, que es un proceso lento que puede llevar semanas.

No se ha determinado la incidencia tarda de la hernia ventral para el cierre abdominal

funcional para controlar el abdomen abierto. Un estudio que utiliz una matriz drmica
acelular para la reparacin de la hernia ventral observ una incidencia de hernia del 80 por
ciento en un seguimiento medio de 21,4 meses.

En una revisin de 37 pacientes, el cierre abdominal con una matriz drmica acelular
humana fue posible en todos los pacientes que tenan un abdomen abierto para
indicaciones de control de daos. Estos autores no notaron complicaciones cuando el cierre
se realiz "temprano"; temprano no fue definido directamente por los autores, pero la
duracin media del abdomen abierto en este estudio fue de 21 das.

Hernia ventral planificada : si no se puede lograr el cierre fascial primario o el cierre

funcional, la hernia ventral planificada es la nica opcin. La cobertura de la piel sobre las
vsceras abdominales se puede lograr de una de dos maneras:

Cierre de solo piel: un cierre de solo piel aproxima la piel sobre el defecto de la fascia
y deja una hernia ventral. El cierre primario de la piel requiere una observacin
minuciosa para detectar la interrupcin de la herida que podra conducir a la
evisceracin. El cierre solo con la piel tambin puede asociarse con una mayor tasa
de infeccin del sitio quirrgico asociada con el uso de tcnicas de control de daos.
Injerto de piel de grosor dividido: si la piel no se puede aproximar, las vsceras dentro
de la herida pueden adherirse entre s y a la pared abdominal. Una vez que el
contenido abdominal se ha "solidificado" y hay un lecho sano de tejido de granulacin
que cubre el intestino, se puede colocar un injerto de piel de grosor
parcial. Ocasionalmente, se sutura una malla absorbible (p. Ej., Vicryl) a la piel para
evitar la evisceracin mientras se espera la granulacin. Antes de intentar la
reparacin electiva de la hernia, generalmente se permite que transcurran de 6 a 12
meses despus de la colocacin de un injerto de piel de espesor parcial. El intervalo
 de tiempo permite la maduracin y la disolucin de las adherencias abdominales con
una menor incidencia de enterotoma durante la reparacin de la hernia.

Momento del cierre : el cierre fascial temprano, en lugar del cierre posterior, parece ser
importante para proporcionar el mejor resultado funcional a largo plazo. En un estudio que
compar el cierre temprano (<7 das) versus el cierre tardo (> 7 das), aquellos en el grupo
temprano tuvieron menos dolor diario, mejores puntuaciones de calidad de vida y tenan
ms probabilidades de regresar al trabajo (54 versus 10 por ciento). En una revisin de 499
pacientes, se produjo cierre fascial primario en 327 pacientes (65.5 por ciento). El aumento
del tiempo hasta la primera recuperacin se asoci con una disminucin de la probabilidad
de cierre fascial primario Cada hora de retraso despus de 24 horas se asoci con una
disminucin del 1,1 por ciento en la probabilidad de cierre primario. Adems, hubo una
tendencia hacia el aumento de las complicaciones intraabdominales en pacientes que
regresan despus de las 48 horas. Aunque estos estudios no se asignaron al azar y los
resultados pueden deberse a la autoseleccin, el objetivo es el cierre de la pared abdominal
ms temprano que el posterior.

Cada vez que el paciente regresa al quirfano, debe evaluarse el abdomen para detectar
posibles cierres. Si no se puede realizar el cierre, se reemplaza el apsito temporal de cierre
abdominal con los bordes fasciales unidos lo ms posible y se prev un regreso a la sala
de operaciones en otras 48 horas. En una revisin de 344 pacientes con trauma con
abdomen abierto para control de daos, se logr el cierre de la fascia abdominal en el 63
por ciento de los pacientes en el procedimiento de segunda mirada. La necesidad de
reanimacin con lquidos en curso o el desarrollo de una respuesta inflamatoria sistmica
retrasar el tiempo de aproximacin fascial. El cierre fascial puede no ser posible en estas
circunstancias. En trminos generales, cuanto ms tiempo permanezca abierto el
abdomen, menos probable ser el cierre fascial primario o funcional. Con el tiempo, la fascia
se retrae ms lejos de la lnea media y el intestino subyacente se adhiere a la cavidad
peritoneal. Las complicaciones tambin aumentan a medida que aumenta el intervalo desde
la intervencin quirrgica inicial hasta el intento de cierre.

Si el cierre de la fascia es repetidamente infructuoso, en su lugar puede usarse un cierre

funcional o una hernia intencional con cobertura de la pared abdominal en cualquier
momento.

Tasas de cierre fascial primario : las revisiones sistemticas han identificado algunos
pequeos ensayos aleatorizados y otros estudios retrospectivos que informan tasas de
cierre fascial primario y tasas de complicaciones para las diversas tcnicas de cierre
abdominal temporal descritas anteriormente. Los factores de riesgo asociados de forma
independiente con un riesgo de fracaso para lograr el cierre fascial primario durante la
hospitalizacin inicial en un estudio de 572 pacientes de 14 centros de trauma de Nivel I
incluyeron un mayor nmero de reexploraciones, absceso / sepsis intraabdominal , fstula
entrica e ISS mayor que 15 En otro estudio de pacientes no traumticos, la peritonitis o la
presencia de un estoma aumentaron el riesgo de fracaso del cierre primario [ 76 ].
En una revisin sistemtica que incluy 74 estudios, la tasa general de cierre fascial vari
de 34 a 74 por ciento. El riesgo de formacin de fstulas vari de 2.2 y 29.5 por ciento. La
mortalidad en las poblaciones mixtas de pacientes que requieren manejo abdominal
abierto fue de entre 11 y 39 por ciento.

En otra revisin, las tasas medias representativas para el cierre de la fascia primaria son
las siguientes:

90 por ciento: Parche de Wittmann (4 estudios / 180 pacientes)

85 por ciento: cierre fascial dinmico (1 estudio / 15 pacientes)
60 por ciento: sistema de presin negativa basado en esponja (8 estudios /
251 pacientes)
52 por ciento: sistema de presin negativa a base de toallas (15 estudios /
1186 pacientes)
29 por ciento: tcnica de Silo (3 estudios / 109 pacientes)

Otros dos estudios pequeos han revisado el uso del parche de Wittmann para encontrar
tasas de cierre fascial primario de 78 y 82 por ciento. Aunque el parche de Wittmann tiene
la mayor tasa promedio de cierre fascial primario en comparacin con otras tcnicas, esta
tcnica de cierre temporal, cuando se usa sola, no administra adecuadamente la prdida
de lquido.

Algunos estudios han informado tasas para el cierre fascial primario utilizando sistemas
de presin negativa que son ms altos que los informados en la revisin sistemtica
anterior; sin embargo, las tasas varan ampliamente del 22 al 91 por ciento, lo que refleja
la heterogeneidad en las poblaciones de estudio, as como la metodologa. Como
ejemplo, una revisin retrospectiva que evalu 104 pacientes encontr tasas de cierre
fascial primario significativamente ms altas para sistemas de presin negativa (asistida
por vaco) en comparacin con aquellos que no proporcionaron ninguna forma de tensin
abdominal (78 versus 44 por ciento) En la revisin sistemtica anterior, la adicin de
traccin fascial mediante malla o suturas (seis estudios) aument las tasas de cierre
asociadas con la terapia con presin negativa al 73% (rango 63 a 81%) en comparacin
con la terapia con presin negativa solo al 52% (rango 47 a 56 por ciento; 32 estudios)
[ 1 ].

Otro estudio, multicntrico, prospectivo, de observacin (NCT01016353) que involucr a

280 pacientes en 20 sitios, compar las tcnicas basadas en toalla (Barker, 102
pacientes) y las basadas en esponja (Ab-Thera, 178 pacientes). Las variables
demogrficas y de severidad inicial de la enfermedad fueron similares entre los grupos. La
tasa de cierre fascial primario a los 30 das fue significativamente menor para el sistema
con toalla (51 frente al 69 por ciento) entre los pacientes que requirieron manejo
abdominal abierto 48 horas. La mortalidad por 30 das por todas las causas tambin fue
significativamente mayor para el grupo con toalla (30 versus 14 por ciento), posiblemente
relacionado con mayores requisitos de reanimacin con lquidos y desarrollo de disfuncin
multiorgnica en este grupo a pesar de la gravedad de la enfermedad inicialmente
similar. Este es el primer estudio que sugiere una diferencia en la supervivencia entre dos
tcnicas de cierre abdominal temporales diferentes. Los autores especulan que el sistema
basado en esponjas puede ser ms eficiente en la eliminacin de lquidos, ricos en
citocinas inflamatorias, del abdomen. Se necesitarn ms estudios para confirmar estos
datos.

Los estudios que evaluaron el cierre fascial dinmico con o sin otras tcnicas informaron
ndices de cierre primario del 61 al 91 por ciento. En un estudio multicntrico de 111
pacientes que requirieron manejo a largo plazo para abdomen abierto (> 5 das), y se
manej con presin negativa a base de esponja y traccin fascia mediada, se logr el
cierre fascial primario en el 69 por ciento de los pacientes.

RESUMEN Y RECOMENDACIONES

El trmino "abdomen abierto" se refiere a un defecto en la pared abdominal que

expone las vsceras abdominales. El abdomen abierto a menudo se crea
intencionalmente dejando una incisin abdominal abierta al completar la ciruga o
abriendo (o volviendo a abrir) el abdomen debido al sndrome compartimental
abdominal. (Ver 'Introduccin' arriba y 'Abrir abdomen' arriba).
El abdomen abierto provoca prdidas de lquidos y protenas. Con el abdomen
abierto y prolongado, la fistulizacin intestinal y la prdida del dominio abdominal
pueden complicar el tratamiento. El objetivo principal de las tcnicas de cierre
abdominal temporal es controlar las prdidas de lquidos y minimizar la prdida de
dominio. (Consulte 'Complicaciones del abdomen abierto' ms arriba).
Existen varias tcnicas para el cierre abdominal temporal, que incluyen el cierre de
parche, los sistemas de presin negativa (a base de toalla y esponja) y el cierre del
silo. Cada tcnica tiene ventajas y desventajas con respecto a su capacidad para
controlar la prdida de lquidos, la frecuencia de los cambios de vendaje, la prdida
de dominio, la facilidad de uso y el costo. (Ver 'Tcnicas' arriba.)
Despus del cierre abdominal temporal, el paciente es monitoreado en la unidad de
cuidados intensivos. Los apsitos abdominales asociados con el cierre (vendajes
adhesivos, gasa, sistemas de presin negativa) se cambian segn sea necesario y el
contenido abdominal se inspecciona cada dos o tres das en la unidad de cuidados
intensivos o sala de operaciones, dependiendo de la condicin del paciente y la
indicacin de el abdomen abierto. Se continan los apsitos y las inspecciones
abdominales hasta que el cierre abdominal sea factible y seguro. (Ver 'Cuidado del
paciente'arriba).
El parche de Wittmann tiene la tasa promedio ms alta de cierre fascial primario en
comparacin con otras tcnicas en estudios observacionales. Sin embargo, esta
tcnica de cierre temporal, cuando se usa sola, no administra adecuadamente la
prdida de lquidos. (Ver 'Tasas de cierre fascial primario' ms arriba).
Sugerimos usar un sistema de presin negativa (a base de esponja o toalla) para
controlar y cuantificar la prdida de fluido ( Grado 2C ). Los sistemas de presin
negativa se pueden usar solos o en combinacin con otras tcnicas de cierre
abdominal temporal. Aunque la presin negativa aplicada contrarresta algunas de las
fuerzas laterales responsables de la prdida del dominio abdominal, pueden ser
necesarias tcnicas adicionales para ayudar a llevar los bordes fasciales a la lnea
media para mejorar las tasas de cierre primario. (Ver 'Sistemas de herida de presin
negativa' msarriba.)
Una vez que se ha resuelto la indicacin para el abdomen abierto, el abdomen est
cerrado, preferiblemente con un cierre fascial primario. Si no se puede lograr el cierre
fascial primario, se puede realizar el cierre funcional usando una tcnica de malla
biolgica en la postura que genera nuevo tejido fascial entre los bordes fasciales
nativos; sin embargo, el riesgo de una hernia posterior con esta tcnica es alto. Si el
espacio entre los bordes fasciales es demasiado amplio para un cierre funcional, se
puede realizar un cierre primario de la piel o colocar injertos de piel para cubrir el
defecto fascial una vez que se ha desarrollado una capa de tejido de granulacin
sobre la masa visceral consolidada. (Ver "Tcnicas de cierre fascial" msarriba).