FORMULIR PENCATATAN DAN PELAPORAN PENDISTRIBUSIAN PMT BALITA DAN PMT BUMIL

DI PUSKESMAS DTP DARMA

KABUPATEN KUNINGAN
PROVINSI JAWA BARAT

PUSKESMAS : DARMA
KECAMATAN : DARMA

Jumlah Balita Gizi Kurang, bumil KEK

Jumlah balita, bumil yang mendapat PMT Jumlah sasaran yang mendapat PMT
Nama yang mendapat PMT sebanyak 90 hari
No Bulan (orang) balita dan PMT bumil
Desa/Kelurahan (orang)
PMT Balita PMT Bumil PMT Balita PMT Bumil PMT Balita PMT Bumil
1 2 3 4 5 6 7 8 9

Keterangan :
1) balita dan bumil yang dimasukan diakhir pemberian saja (dimasukan hanya satu kali)
2) jumlah sasaran pada kolom 8 adalah jumlah kolom (4) dan (6)
3) jumlah sasaran pada kolom 9 adalah jumlah kolom (5) dan (7)