PEMERINTAH KABUPATEN KEPULAUAN SANGIHE

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SILOAM TAMAKO
Jln. Raya KampungPokol Kecamatan Tamako Kabupaten Kepl.Sangihe KodePos: 95855

SURAT PERINTAH TUGAS

Nomor :445/ /PKM /I /2017

Kepala Puskesmas Siloam Tamako Kabupaten Kepulauan Sangihe dengan ini menugaskan kepada :

1. Nama : Meylanda E. Adipati

NIP :198405232008042003

Golongan / Ruang : Penata Muda Tkt I/IIIa

Jabatan : Bidan Pelaksana Lanjutan

Tujuan : 12 Kampung : Nagha 2, Upel, Kalinda, Binala, Menggawa 2, Kalinda 1,

Balane,Lelipang, Nagha 1, Hesang, Pokol.

Maksud : Melaksanakan Pelayanan Pemeriksaan Kehamilan

JumlahHari : 12 (dua belas) hari (9,10,11,12,13,14,16,17,18,19,20,21 Januari 2017 )

Pembebanan Biaya : DPA Puskesmas Siloam Tamako

Demikian Perintah Tugas ini dibuat untuk dilaksanakan dengan penuh tanggungjawab.

Dikeluarkan di : Tamako
PadaTanggal : 07 Januari 2017

Kepala Puskesmas Siloam Tamako

dr. Kristian Parera

NIP. 19811223 200803 1 002
 PEMERINTAH KABUPATEN KEPULAUAN SANGIHE
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SILOAM TAMAKO
Jln. Raya KampungPokolKecamatanTamakoKabupatenKepl.SangiheKodePos: 95855

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS (SPPD)

Nomor : 445/ /PKM/I /2017

Nomor/TanggalSPT :445/ /PKM/ I /2017

PENGGUNA ANGGARAN/ KUASA

1 Kepala Puskesmas Siloam Tamako
PENGGUNA ANGGARAN
NAMA / NIP PELAKSANA SPPD Meylanda E. Adipati
2
198405232008042003
a. PANGKAT DAN GOLONGAN Penata Muda Tkt I/ IIIa
3 b. JABATAN INSTANSI Bidan Pelaksana Lanjutan
c. BIAYA PERJALANAN DINAS
4 MAKSUD PERJALANAN DINAS Melaksanakan Pelayanan Pemeriksaan Kehamilan
5 MODA TRANSPORTASI Kendaraan darat
a. TEMPAT BERANGKAT a. Puskesmas Tamako
b. TEMPAT TUJUAN b. Kampung Nagha 2, Upel, Kalinda,
6
Binala,Menggawa 2, Kalinda 1, Balane,
Lelipang, Nagha 1, Hesang, Pokol.
a. LAMA PERJALANAN DINAS a. 12 (dua belas) hari
b. TANGGAL BERANGKAT b. 9,10,11,12,13,14,16,17,18,19,20,21
c. TANGGAL HARUS KEMBALI Januari 2017
7
c. 9,10,11,12,13,14,16,17,18,19,20,21
Januari 2017

8 PENGIKUT : NAMA TANGGAL LAHIR KETERANGAN

PEMBEBANAN ANGGARAN
a. SKPD/UNIT KERJA a.
b. NOMOR DPA / DPPA b.
9
c. NAMA KEGIATAN c.
d. KODE REKENING d.

Dikeluarkan di : Tamako
Padatanggal : 07 Januari 2017

Kepala Puskesmas Siloam Tamako

dr. KristianParera
NIP. 19811223 200803 1 002
 SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB PERJALANAN DINAS

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Meylanda E. Adipati
NIP : 198405232008042003
Pangkat/Golongan : Penata Muda Tkt I/ IIIa
Jabatan : Bidan Pelaksana Lanjutan

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Sehubungan dengan Surat Perintah Tugas Nomor :445/ /PKM/ /2017 serta Surat
Pelaksanaan Perjalanan Dinas Nomor :445/ /PKM/ /2017 Tanggal : 2017 maka Saya
telah melaksanakan Perjalanan Dinas dimaksud.

2. Saya bertanggung jawab sepenuhnya atas kebenaran seluruh penggunaan biaya Perjalanan Dinas,
maka sehubungan dengan hal tersebut Saya menyatakan bahwa saya tidak melakukan :
a. Pemalsuan dokumen;
b. Tindakan berupa menaikan dari harga sebenarnya(mar-up);
c. Perjalanan Dinas rangkap (dua kali atau lebih)
d. Hal-hal lain yang berakibat kerugian daerah / Negara sehubungan dengan pelaksanaan
Perjalanan Dinas dimaksud.
Demikian pernyataan ini , dan apabila dikemudian hari terbukti Pernyataan saya tidak benar,
saya bersedia menerima sanksi sesuai Peraturan Perundang-undangan.

Tamako, 07 Januari 2017

Yang membuat pernyataan ,

Meylanda E. Adipati
NIP 198405232008042003
 PEMERINTAH KABUPATEN KEPULAUAN SANGIHE
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SILOAM TAMAKO
NO :

KWITANSI

Sudah terima dari : Bendahara Pengeluaran Pembantu Puskesmas Siloam Tamako

Banyaknya uang : Rp. 600.000,-

Untuk Pembayaran : Belanja perjalanan dinas dalam daerah dalam rangka pelayanan
Antenatal di 12 kampung dalam wilayah Puskesmas Siloam
Tamako selang bulan Januari 2017 untuk 1 orang pegawai

Terbilang : Enam Ratus Ribu Rupiah

Yang menerima,

Meylanda E. Adipati

Setuju dibayar :
Kepala Puskesmas No. Rekening Lunas Dibayar Oleh : Dicatat dalam
Siloam Tamako BKU
Bendahara

Nomor :

dr. Kristian Parera 1.02.1.02.01.16.09.5.2.2.01.01 Yullista S. Adihiang Tanggal :

NIP. 19811223 200803 NIP.198107302006042019
1 002
 PEMERINTAH KABUPATEN KEPULAUAN SANGIHE
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SILOAM TAMAKO

Pelayanan Antenatal selang bulan Januari 2017 atas nama Meylanda E. Adiapati.

Jumlah Jumlah dibayar

No Nama Tanda Tangan
Kampung Kunjungan (Rp)

1 Meylanda E. Adipati 12 12 x 600.000,-

Total 600.000,-

Mengetahui
Kepala Puskesmas Siloam Tamako Penanggung Jawab Program

dr. Kristian Parera Meylanda E. Adipati

NIP. 19811223 200803 1 002 NIP. 198405232008042003
 PEMERINTAH KABUPATEN KEPULAUAN SANGIHE
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SILOAM TAMAKO
Jln. Raya KampungPokolKecamatanTamakoKabupatenKepl.SangiheKodePos: 95855

LAPORAN HASIL PELAKSANAAN PERJALANAN DINAS

Perjalanan Dinas Jabatan :
I. Pendahuluan
A. Umum / Latar Belakang
Pelayanan kesehatan pada ibu hamil untuk memperoleh suatu proses kehamilan dan
persalinan yang aman dan memuaskan.
B. Landasan hukum
445/ /PKM/ I/2017, tanggal 12 Januari 2017
C. Maksud dan Tujuan
Menjaga agar ibu dan bayi sehat selama masa kehamilan, dan memantau adanya resiko
pada kehamilan.
II. Kegiatan yang dilaksanakan
Melaksanakan pelayanan kehamilan di 12 kampung selang bulan Januari 2017
- Hari I (14 Januari 2017 ) : Kampung Nagha 2
- Hari II ( 16 Januari 2017 ) : Kampung Upel
- Hari III (17 Jabuari 2017 ) : Kampung Kalinda
- Hari IV (18 Januari 2017 ) : Kampung Binala
- Hari V (19 Januari 2017 ) : Kampung Menggawa 2
- Hari VI ( 20 Januari 2017 ) : Kampung Menggawa 1
- Hari VII (21 Januari 2017 ) : Kampung Kalinda 1
- Hari VIII ( 23 Januari 2017 ): Kampung Balane
- Hari IX ( 24 Januari 2017 ) : Kampung Lelipang
- Hari X ( 25 Januari 2017 ) : Kampung Nagha 1
- Hari XI ( 26 Januari 2107 ) : Kampung Hesang
- Hari XII ( 27 Januari 2017 ) : Kampung Pokol
Pelayanan pemeriksaan kehamilan yang meliputi 5T yaitu : timbang BB,ukur TB,
ukur tekanan darah, pemberian imunisasi TT, ukur tinggi fundus uteri, dan pemberian
tablet besi minimal 90 tablet selama masa kehamilan.
Konseling dan Edukasi
Deteksi Bumil Resti
III. Hasil yang dicapai : Ibu hamil mendapatkan pelayanan pemeriksaan kehamilan.
IV. Kesimpulan dan Saran : Dapat memonitoring dan mendukung kesehatan ibu hamil dan
dapat mendeteksi secara dini Resiko pada kehamilan.
V. Penutup :Demikian laporan ini di buat berdasarkan surat tugas dan
kegiatan yang sudah dilaksanakan.

Dibuat di : Tamako
Pada Tanggal : 23 Januari 2017

Pelaksana SPPD

Meylanda E. Adipati
NIP.198405232008042003