ANGINA PEKTORIS STABIL

PENGERTIAN

Angina pektoris stabil adalah nyeri dada atau chest discomfort yang terjadi
karena keadaan seperti olahraga atau stres emosional yang meningkatkan
kebutuhan oksigen miokard. Karakteristik nyeri dada khas angina yang mengarah
ke infark miokard akut adalah :

1. Lokalisasi dada/substernal/sedikit dikiri, dengan penjalaran ke leher,

rahang, bahu kiri, sampai dengan lengan dan jari-jari bagian ulnar,
punggung/pundak kiri.
2. Kualitas nyeri biasanya merupakan nyeri tumpul seperti rasa tertindih,
terdesak, diremas-remas, dada mau pecah. Seringkali disertai keringat
dingin, sesak napas.
3. Nyeri pertama kali timbul biasanya agak nyata, dari beberapa menit
sampai < 20 menit.

Nyeri dada ada yang memiliki ciri-ciri iskemik miokardium yang lengkap,
sehingga tak diragukan lagi diagnosisnya disebut nyeri dada (angina)
tipikal, sedangkan nyeri dada yang meragukan tidak memiliki ciri yang
lengkap dan perlu dilakukan pendekatan yang hati-hati disebut, nyeri dada
(angina) atipik. Nyeri dada lain yang sudah jelas berasal dari luar jantung
disebut non kardiak. Klasifikasi angina pektoris stabil dapat dilihat pada
tabel 1.

Tabel 1. Klasifikasi Angina Pektoris Stabil

Kelas Canadian Cardiovascular Society Functional Classification

I Aktivitas sehari-hari seperti barjalan atau menaiki tangga tidak
menyebabkan angina. Angina muncul jika melakukan aktivitas
berat terus-menerus saat kerja maupun rekreasi.
II Keterbatasan ringan saat melakukan aktivitas sehari-hari.
Berjalan atau menaiki tangga dengan cepat atau setelah makan,
 berjalan menanjak, dalam kedinginan, atau dalam kondisi stres.
Berjalan sebanyak lebih dari 2 blok dan menaiki tangga lebih
dari 1 lantai dengan kecepatan normal.
III Keterbatasan bermakna dalam melakukan aktivitas sehari-hari.
Berjalan dengan mendatar sebanyak 1 atau 2 blok dan menaiki
tangga 1 lantai dalam kondisi normal.
IV Ketidakmampuan beraktivitas tanpa ketidaknyamanan. Angina
dapat timbul saat istirahat.

Terdapat 3 kriteria untuk membantu menentukan jenis Angina : 1. Nyeri

dada substernal, 2. Dicetuskan oleh aktivitas/emosi, 3. Membaik dengan istirahat
atau NTG. Pasien disebut non anginan chest pain bila hanya ada 1 gejala,
disebut angina atipik bila terdapat 2 gejala, dan angina tipikal bila ada 3 gejala.
Kemungkinan penyakit arteri koroner berdasarkan kombinasi usia, jenis kelamin
dan gejala dapat dilihat pada Tabel 2.

Tabel 2. Probabilitas Penyakit Arteri Koroner Berdasarkan Usia dan Gejala (NEJM
1979:300:1350)

Usia 1 Gejala 2 Gejala 3 Gejala

(tahun) Laki-laki (L) Perempuan (P) L P L P
30-39 4% 1% 34% 12% 76% 26%
40-49 13% 3% 51% 22% 87% 55%
50-59 20% 7% 65% 31% 93% 73%
60-69 27% 14% 72% 51% 94% 86%
Keterangan :

Gejala : nyeri dada substernal, nyeri dada karena aktivitas, nyeri dada hilang saat istirahat.

PENDEKATAN DIAGNOSIS

Anamnesis

Biasa muncul pada pria >50 tahun atau wanita >60 tahun dengan keluhan
chest discomfort (seperti berat, tertekan, diremas, terdesak dan jarang nyeri yang
nyata), biasanya lokasi didada, crecendo-decrescendo, berlangsung 2-5 menit
(dapat menjalar ke bahu maupun kedua lengan, punggung, interscapular leher,
rahang, gigi, dan epigastrium). Biasanya episode angina muncul karena latihan
atau emosi, dapat juga saat istirahat. Pasien dapat terbangun pada malam hari
karena chest doscomfort dan dispnea.

Pemeriksaan fisik

Auskultasi sebaiknya dilakukan pada pasien denga posisi lateral dekubitus.

Pada auskultasi dapat ditemukan bruit arteri, bunyi jantung III atau IV, jika
iskemik akut atau infark sebelumnya merusak fungsi otot papilar maka dapat
ditemukan murmur sistolik di apikal karena regurgitasi mitral, meskipun tidak
khas untuk iskemik miokard.

Pemeriksaan penunjang

Elektrokardiografi (EKG) : tidak spesifik, dapat ditemukan hipertrofi

ventrikel.
Stress testing ddengan EKG
Rontgen dada : pembesaran jantung, aneurisma ventrikular (tidak khas)
Darah (untuk mnengetahui faktor memperberat seperti DM, gangguan
ginjal, dll): GDS, profil lipid, hemoglobin A1C, fungsi ginjal.
Pencitraan jantung: SPECT, MSCT
Arteriografi koroner, dipertimbangkan pada : pasien yang tetap pada kelas
III-IV meskipun telah mendapat terapi yang cukup, pasien dengan resiko
tinggi tanpa mempertimbangkan beratnya angina, pasien-pasien yang pulih
dari serangan aritmia ventrikel yang berat sampai cardiac arrest, yang
telah berhasil diatasi, dan pasien-pasien yang diketahui mempunyai
disfungsi ventrikel kiri (fraksi ejeksi < 45%).
DIAGNOSIS BANDING NYERI DADA

Kardiovaskular : infark miokard, unstable angina, perikarditis,

mioperikarditis, diseksi aorta.
Paru : pneumonia, pleuritis, pneumothoraks, efusi pleura, hipertensi
pulmonal.
Saluran cerna : refluk esofagus, Mallory-weis, pankreatitis, penyakit bilier.
Muskuloskeletal dan lainnya : costochondritis, heerpes zooster, ansietas.

TATALAKSANA

Non farmakologis : stop rokok, stop alkohol, kurangi berab badan,

olahraga 30-60 menit setiap hari.
Farmakologis :
- Aspirin 75-162 mg/hari
- Hipertensi : ACE inhibitor, Renin-Angiotensin-Aldosterone System
Blockers, penyakit beta
- Kontrol gula darah, lipid
Untuk obat-obatan nitrat, nitrogliserin, penyakit beta dan calsium channel
blocker dapat dilihat pada tabel 3, 4 dan 5.

KOMPLIKASI

Aritmia jantung, regurgitasi mitral, gagal jantung kongestif, perikarditis,

emboli paru, renjatan kardiogenik, stroke.

Tabel 3. Terapi Nitrat dan Nitroglycerin

Rute Dosis

Nitroglycerin Tablet sublingual 0.3-0.6 mg sampai dengan 1.5 mg

Spray 0.4 mg sesuai kebutuhan

Salep 2% (15x15 cm)

7.5-40 mg
 Transdermal 2x0.2-0.8 mg/jam

Oral sustained release 2.5-13 mg

Intravena 5-200 mg/menit

Isosorbide dinitrate Sublingual 2.5-10 mg

Oral 2-3x5- 80 mg

Spray 1x1.25 mg

Tablet kunyah 5 mg

Oral slow release 1-2x40 mg

Intravena 1.25-5.0 mg/jam

Salep 1x100 mg

Isosorbide mononitrate Oral 2x20 mg atau 1x60-240 mg

Pentaerythritol tetranitrate Sublingual 10 mg sesuai kebutuhan

Tabel 4. Terapi penyakit beta

Obat Dosis

Acebutolol 2x200-600 mg

Atenolol 50-200 mg/ hari

Betaxolol 10-20 mg/hari

Bisoprolol 2,5-10 mg/hari

Esmolol (intravena) 50-300 mg/kg/menit

Labetalol 2x200-600 mg

Metoprolol 2 x 50-200 mg

Nadolol 40-80 mg/hari

Nebivolol 5-4- mg/hari

Pindolol 3x2,5-7,5 mg
 Propranolol 2x80-120 mg

Timolol 2x10 mg

Tabel 5. Terapi Antagonis kalsium

Obat Dosis

Non Dihydropyridines

Diltiazem Immediate release: 4x30-80 mg

Slow release : 120-320 mg qd

Verapamil Immediate release: 80-160 mg tid

Slow release : 120-480 mg qd

PROGNOSIS

Prognosis menggunakan bantuan tes Treadmill, akan didapatkan Dukes

Treadmill score seperti tercantum pada tabel 6.

Tabel 6. Duke Treadmill Score

Interpretasi

Risiko Nilai Mortalitas dalam tahun

Risiko rendah 5 < 1%

Risiko sedang 4 sampai -10 2-3 %

Risiko tinggi -11 5%

Keterangan :

Duke Treatmill Score = lama latihan (menit) (5 x max ST deviasi (mm)) (4 x indeks angina)

Indeks angina = 0 : tidak ada angina

1 : angina non limiting

2 : limiting angina
UNIT YANG MENANGANI

RS Pendidikan :-
RS non pendidikan :-

UNIT TERKAIT

RS pendidikan : Departemen Penyakit dalam Divisi Kardiovaskular

RS non pendidikan : Departemen Penyakit dalam Divisi Kardiovaskular
 ANGINA PEKTORIS TIDAK STABIL/ NON ST
ELEVATION MYOKARDIAL INFARCTION
(APTS.NSTEMI)
PENGERTIAN
Unstable angina (UA) adalah angina pektoris setara dengan ischemic
discomfort dengan 1 diantara 3 kriteria: 1. Muncul saat istirahat (atau latihan
ringan), biasanya berlangsung > 10 menit, 2. Gejala berat dan baru pertama kali
timbul, dan atau 3. Muncul dengan pola crescendo (lebib berat, panjang dan
sering daripada sebelumnya). Diagnosis Non ST Elevation Myocardial Infraction
(NSTEMI) ditegakkan jika pasien dengan UA memiliki nekrosis miokard, yang
terlohat pada peningkatan cardiomarkers.

PENDEKATAN DIAGNOSIS
Anamnesis

Nyeri dada : lokasi regio substernal atau kadangkala epigastrium, yang

menjalar ke leher, bahu kiri, dan atau tangan kiri
Sesak napas, epigastric discomfort

Pemeriksaan fisik
jika iskemik miokard luas, dapat ditemukan diaphoresis, pucat, kulit
dingin, sinus takikardi, bunyi jantung ketiga atau keempat, ronki basal paru,
terkadang ditemukan hipotensi.

Pemeriksaan penunjang

EKG : depresi segmen ST, peningkatan transien segmen ST dan atau inversi
gelombang T tampak pada 30-50% pasien
Cardiac biomarker : CK-MB dan Troponin meningkat
Stress testing
CT angiography
Tabel 1. Kemungkinan Sindrom Koroner Akut

Tinggi Sedang Rendah

Anamnesis Nyeri dada atau Nyeri dada atau Gejala atipik
lengan kiri seperti lengan kiri, usia > (nyeri pleuritik,
angina, riwayat 70 tahun, laki-laki, tajam, atau
penyakit jantung diabetes posisional)
koroner (termasuk
infark miokard)
Pemeriksaan fisik Hipotensi, Penyakit arteri Pain reproduce on
diaphoresis, gagal perifer atau palp
jantung kongestif, penyakit
 regurgitasi mitral serebrovaskular
transient
EKG Depresi ST baru Gelombang Q Gelombang T
(1 mm), inversi lama, depresi ST datar atau inversi
gelombang T pada (0,5-0,9 mm), gelombang T (< 1
multipel ledd inversi gelombang mm) dengan
T (>1 mm) gelombang R
dominan
Biomarker Troponin atau Normal Normal
CK-MB (+)

Pendekatan untuk triage :

Jika hasil anamnesis PF, EKG, dan biomarker tidak mengarah diagnosis,
ulangi EKG dan biomarker 12 jam kedepan.
Jika tetap normal dan nyeri hilang singkirkan infark miokard
Jika curiga sindrom koroner akut berdasarkan namnesis PF, singkirkan
NSTEMI dengan tes treadmill. Jika risiko rendah (usia > 70 tahun, tidak
memiliki penyakit jantung koroner, penyakit serebrovaskular, penyakit arteri
perifer sebelumnya, tidak ada sisa angina), pasien dapat dipulangkan 72 jam.
Jika tidak risiko rendah rawat inap dan evaluasi iskemi (tes treadmill atau
kateter)
Jika EKG atau biomarker abnormal atau kemungkinan tinggi sindrom
koroner akut rawat inap dan terapi
Risiko rendah Risiko tinggi

Troponin (-) depresi ST (-) , TIMI Risk score Troponin (+) , depresi ST > 0,5mm, TIMI Risk
0-2, gagal jantung kongestif (-) Score >3, curiga gagal jantung kongestif

aspirin dan clopidogrel ENOX, Aspirin clopidogrel (upstream atau saat PCI)
EF turun,
fonda atau unfractioned heparin UFH, ENOX, atau bival (tergantung hasil kateter
PCI
(UFH) sebelumnya) + GP Iia/Iib inhibitor (GPI)
sebelum
CABG
Iskemi
Strategi konservatif rekurent
Strategi invasi

+ GPI
Tes treadmill ketika stabil
Angiografi
dan sebelum pulang ranap

PCI dengan GP inhibitor meski

bivalen : pertimbangka CABG
Risiko rendah Risiko tinggi Terapi clopidogrel vs dopi
Treadmill score < 11 defek
Terapi perfusi besar (terutama Terapi medikamentosa jangka panjang
medikamentosa anterior), defek perfusi

Gambar 1. Algoritma pendekatan NSTEMI

DIAGNOSIS BANDING

ST elevation myocardial infraction (STEMI)

TATALAKSANA

Nitrat diberikan sublingual atau buccal spray (0,3-0,6 mg). Jika telah
dinberikan 3 dosis dengan jeda 5 menit tetapi nyeri tetap ada, maka diberikan
nitroglycerin intravena (5-10 g/menit), titer infus dapat dinaikan 10 g/menit
setiap 3-5 menit sampai gejala hilang atau tekanan darah sistol turun jadi <
100 mmHg. Setelah 12-24 jam bebas nyeri, ganti nitroglycerin iv dengan
oral/topikal.
Beta Adrenergik Bloker : Metoprolol 4x25-50 mg po. Jika diperlukan dan
tidak ada gagal jantung dapat dinaikkan bertahap 5 mg setiap 1-2 menit.
Atorvastatin 20-80 mg
Calcium channel blockers: verapamil atau diltiazem. Direkomendasikan
untuk pasien yang memiliki gejala persisten atau rekuren setelah terapi beta
bloker dan nitrat dosis penuh, atau pada pasienyang kontraindikasi ca channel
blocker.
Angiotensin-cinverting enzyme (ACE) inhibitor
Morfin (bila diperlukan) : 2-5 mg IV dapat diulang setiap 5-30 menit
Antitrombotik

Tabel 1. Obat antitrombotik pada NSTEMI

Antiplatelet oral
Aspirin Dosis awal 162-325 mg formula nonenterik lalu
75-162 mg/hari formula enterik/nonenterik
Clopidogrel Loading dose 300-600 mg lalu 75 mg/hari
Prasugrel Pre-percutaneous coronary intervention (PCI):
loading dose 60 mg lalu 10 mg/hari
Antiplatelet Intravena
Abciximab 0.25 mg/kg bolus lalu infus 0.125 g/kg per menit
(maksimal 10 g/menit) selama 12-24 jam
Eptifibatid 180 g/kg bolus lalu infus 2.0 g/kg/menit selama
72-96 jam
Tirofiban 0.4 g/kg/menit selama 30 menit lalu infus 0.1 g/kg
selama 48-96 jam
Heparins
Unfractionated Bolus 60-70 U/kg (maksimal 5000 U) IV lalu
infus 12-15 U/kg/jam (dosis
Heparin (UFH) maksimal awal 1000 U/jam) titrasi sampai PTT
50-70 detik atau 1.5-2.5 kali kontrol
Enoxaparin 2x1 mg/kg SC, dosis awal 30 mg IV bolus.
 Diseusaikan dengan kondisi ginjal jika kreatinin
clearence < 30 cc/ menit : 1x1 mg/kg
Fondaparinux 2.5 mg SC qd
Bivalirudin Dosis awal 0,1 mg/kg iv bolus, infuse 0,25
mg/kg/jam. Sebelum PCI, dapat ditambahkan 0,5
mg/kg iv bolus dan infuse dinaikan sampai 1,75
mg/kg/jam

PROGNOSIS

Prognosis NSTEMI berdasarkan TIMI risk score dapat dilihat pada tabel 1.

Tabel 2. Timi Risk Score

Skoring Kriteria Nilai Aplikasi

Timi Usia 65 tahun 1 Nilai Kematian/
infark
miokard/
revaskularisasi
segera dalam
14 hari
Score
3 faktor risiko CAD 1 0-1 5%
Menggunakan ASA (7 hari 1 2 8%
terakhir)
Diketahui CAD (stenosis 50) 1 3 13%
> 1 episode angina saat istirahat 1 4 20%
dalam < 24 jam
Deviasi segmen ST 1 5 26%
Meningkatnya marker kardiak 1 6-7 41%

UNIT YANG MENANGANI

RS pendidikan :Departemen ilmu penyakit dalam divisi

kardiovaskular
RS non pendidikan : Bagian ilmu penyakit dalam divisi kardiovaskular

UNIT YANG TERKAIT

RS Pendidikan :-
RS non Pendidikan :-