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TRATAMIENTO PERIODONTAL EN PACIENTES BAJO
RGIMEN DE ANTICOAGULACIN CRNICA
Autores:
Dres. Mariano Vasallo*
Eduardo Rey**
* Especialista en Periodoncia. Instituto de Investigaciones Hematolgicas
Mariano R. Castex. Academia Nacional de Medicina. Buenos Aires.
** Jefe del Servicio de Odontologa. Instituto de Investigaciones Hemato-
lgicas Mariano R. Castex. Academia Nacional de Medicina. Buenos Aires.
Introduccin
Hay un nmero cada vez mayor de indicaciones clnicas para la
utilizacin de anticoagulantes orales. Dichas drogas estn indicadas
en pacientes susceptibles a trombosis venosas profundas, en
pacientes con arritmias cardacas, en la prevencin de embolias
sistmicas en pacientes con vlvulas cardacas protsicas, fibrilacin tocolos de atencin:
auricular o valvulopata cardaca y en algunos enfermos despus
de infarto de miocardio; se administran tambin en el preoperato-
rio y postoperatorio de ciertos procedimientos quirrgicos ortop-
dicos etc. Los anticoagulantes orales son inhibidores competiti-
vos de Ia Vitamina K, que deprimen Ia produccin de los factores
de Ia coagulacin K dependiente.
Debido a esto, es que el nmero de pacientes que reciben trata-
miento anticoagulante oral y requieren terapia periodontal ha au-
mentado tambin considerablemente.
No existe consenso internacional para el manejo periodontal del
paciente que recibe terapia anticoagulante crnica.
Han sido sugeridos, a travs de los aos, un gran nmero de pro-
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Desde a) la suspensin del tratamiento anticoagulante 2 o 3 das
antes del tratamiento; b) la disminucin de la dosis ingerida (ajuste)
hasta niveles subteraputicos (1) (2) (3) (4) (5); c) el reemplazo del
anticoagulante oral por Heparina subcutnea 2 das antes, el mis-
mo da y 2 das pasada sta (4) (6); hasta en los ltimos aos d) el veles de anticoagulacin.
mantenimiento de niveles teraputicos de la droga realizando he-
mostasia local efectiva (7) (8) (9) (10) (11).
La decisin acerca del tratamiento a elegir es un problema mdico
complejo, en el que se debe incluir la urgencia del tratamiento,
riesgo de tromboembolismo en ausencia de anticoagulacin, riesgo
de sangrado, consecuencias del sangrado, duracin de la hemo-
rragia y posibilidades de control de la misma (12).
Serias complicaciones de embolismo, incluyendo la muerte, fueron
tres veces ms frecuente de ocurrir en pacientes que discontinuaron
el anticoagulante que las hemorragias vistas en pacientes que no lo
discontinuaron (13) (14); generalmente, el control de la hemorragia es
un problema menor comparado con una oclusin vascular (15).
Comnmente, los tratamientos con anticoagulantes orales eran vi-
gilados mediante el tiempo de protrombina (TP). Esta prueba es
sensible a Ia reduccin de los factores II, VII y X. La interpretacin
de los resultados del TP se ha visto complicada debido a que las
tromboplastinas de uso actual son preparadas mediante diferen-
tes mtodos, por lo tanto, vara su sensibilidad a Ia reduccin de
factores de la coagulacin que dependen de Vitamina K. Como
consecuencia, con frecuencia el mismo resultado de TP reflejaba
diferentes grados de efecto anticoagulante cuando se utilizan dis-
tintas tromboplastinas. Los esfuerzos para solucionar el problema
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de Ia variabilidad en Ia sensibilidad de Ia tromboplastina culmina-
ron con la adopcin por Ia OMS, del Ratio Internacional Normali-
zado (INR: International Normalised Ratio) que a partir de ese mo-
mento se transforma en Ia medida Universal para controlar los ni-
El RIN es:
TP paciente ISI
-----------------
TP testigo
Donde ISI (ndice de sensibilidad internacional) es una medida de
Ia reactividad de una tromboplastina dada Ia reduccin de los fac-
tores de coagulacin dependientes de Vitamina K en comparacin
con el preparado de referencia internacional.
Por este motivo vamos presentar el protocolo de atencin que se-
guimos en nuestro servicio (Academia Nacional de Medicina) para
poder realizar el tratamiento periodontal sin alterar los niveles te-
raputicos del anticoagulante.
Manejo sistmico pre-tratamiento
Debido al riesgo para Ia vida que implica suspender el anticoagu-
lante, lo molesto y costoso que resulta para el paciente Ia adminis-
tracin de heparina, preferimos muchas veces no discontinuar la
terapia anticoagulante para realizar el tratamiento periodontal, ya
que preferimos el manejo local (hemostticos locales), si el hema-
tlogo acomoda Ia dosis de anticoagulante hasta obtener valores
de RIN aceptables para el tratamiento.
Estos pacientes son portadores de una tarjeta en Ia que figuran las
fechas de los ltimos exmenes y los valores de KPTT, RIN y
Quick; sta, debe ser solicitada antes del tratamiento para consi-
derar en base al RIN Ia posibilidad o no de atencin. Por lo tanto,
el da anterior al tratamiento, el paciente debe realizarse un anli-
sis para controlar su estado hemosttico.
El rango quirrgico (RIN) se debe encontrar entre 2.5 y 3.5.
La medicacin a indicar debe ser bien estudiada, ya que puede in-
terferir potenciando o inhibiendo el efecto del anticoagulante.
Un tratamiento especial requieren los pacientes con terapia anti-
coagulante por reemplazo de vlvula cardaca.
Como sabemos la enfermedad periodontal es una enfermedad in-
fecciosa, en donde estos tejidos contaminados causan frecuente-
mente (80%) bacteriemias transitorias que rara vez persiste ms
de 15 minutos una vez finalizada Ia maniobra. Las prtesis valvu-
lares son sitios apropiados para la fijacin y colonizacin bacte-
riana. Entonces en estos pacientes, por ser considerados de alto
riesgo para endocarditis infecciosa, se debe realizar antes de cual-
quier maniobra que cause bacteriemia la:
a) Administracin de antibiticos sistmicos en dosis y tiempo re-
comendado para su uso en profilaxis. *
b) Aplicacin de gel de Clorhexidina al 0.12%.
c) Profilaxis mecnica.
* Por Va Oral en Adultos
2g. de Amoxicilina 1 hora antes de la intervencin.
En pacientes alrgicos:
600 mg de Clindamicina 1 hora antes de la intervencin.
2g de Cefalexina 1 hora antes de la intervencin.
500 mg de Azitromicina 1 hora antes de la intervencin.
Urgencias
Cada vez un nmero mayor de pacientes concurren a nuestro
servicio con urgencias de tipo gingivo-periodontales post ras-
paje y alisado, pudiendo aparecer el mismo en forma inmedia-
ta (a las horas del tratamiento) o bien mediata (dentro de los 5
das). Por este motivo iremos dando pautas generales para po-
der realizar el tratamiento minimizando al mximo el sangrado
post operatorio.
La forma de poder tratar este tipo de urgencias es con la utiliza-
cin de tapones hemostticos locales, en la actualidad tenemos:
1) Subgalato de Bismuto
2) Acido Tricloractico 30%.
En especial hay que identificar la zona en donde se est dando el
sangrado, para poder colocar cualquiera de los hemostticos loca-
les mencionados (la forma de usarlo se ver en el plan de tratamien-
to) figura 1. En algunos casos el paciente ya concurre con un co-
gulo mal formado en la zona tratada (figura 2 y 3), esto pasa gene-
ralmente cuando hace varios das que el paciente est con sangra-
do, en estos casos va a haber que remover el cogulo e identificar
la zona de la hemorragia y colocar el hemosttico local.
Manejo local (terapia bsica periodontal)
Una de la partes ms importantes de la terapia bsica en estos pa-
cientes es la enseanza de higiene en forma correcta con la utili-
zacin de cepillo y algn elemento interdental (palillo o hilo dental),
esto nos va permitir que los tejidos gingivo periodontales estn
ms desinflamados y disminuir el sangrado postoperatorio.
Dentro de nuestro tratamiento se irn tomando 2 a 3 dientes
por cada sesin, para poder tratar mejor el sangrado post ras-
paje y alisado.
Las modificaciones que se van a realizar durante la terapia bsica
periodontal sern en primer trmino la utilizacin de los hemost-
ticos locales, que van a ser utilizados inmediatamente terminado
el raspaje y alisado.
Hemostticos locales
A) Subgalato de Bismuto: Es un compuesto qumico utilizado
desde hace varias dcadas por muchas ramas de la medicina. Se
lo utiliz en dermatologa, gastroenterologa y especialmente en
otorrinolaringologa donde se lo utiliza en adenoidectomas.
Figura 1. Urgencia por hemorragia en zona de molares.
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 B) cido tricloroactico 30%: Corresponde a la familia de los
custicos locales. Est indicado especialmente en hemorragias
capilares en mucosas. Tiene la ventaja de que al ser un cido
auto limitante (se inactiva al combinarse con determinada cantidad
de sustratos) no acta en la profundidad de los tejidos.
El tricloroactico se usa embebiendo un algodn y colocndolo en
la bolsa periodontal con compresin de una gasa. Figura 6 y 7
Es importante remarcar que cualquiera de los hemostticos que
se usen el paciente no se retira del consultorio con sangrado. Se
recomienda seguir comprimiendo la gasa durante 2 horas y man-
tener una dieta blanda y fra por lo menos por 3 das.
En segundo trmino va estar contraindicada la ciruga perio-
dontal en pacientes bajo rgimen de anticoagulacin crnica ya
que es muy difcil la utilizacin de los hemostticos locales en
estas situaciones.

Figura 2 y 3. Preparacin del Subgalato de Bismuto. Colocacin

del Subgalato dentro de la bolsa periodontal para luego hacer
compresin con la gasa.

Es un polvo amarillo intenso, inodoro, inspido y opaco a los Rx (lo que

permite su visualizacin en radiografas hasta su total eliminacin).
Se le reconocen funciones antibacterianas y hemostticas.
Sus principios hemostticos fueron estudiados in Vivo e in Vitro
y se encuentran en la activacin del Factor Hagemman o F XII,
acelerando la cascada de la coagulacin y en su accin astringente
local, es decir, precipitando protenas vasculares que obliteran la
luz de los vasos de pequeo calibre.
Son de fcil preparacin por los Farmacuticos y resultan muy eco-
nmicos. Su modo de preparacin intra quirrgico tambin es muy
sencillo, consiste en realizar una mezcla del Subgalato de bismuto
con lquido anestsico con epinefrina hasta obtener una consisten-
cia de masa, y esta preparacin se compacta dentro de la bolsa pe-
riodontal; realizando posteriormente la compresin con gasa.
Se elimina rpidamente, presentando ausencia de evidencia radio- Figura 4 y 5. Urgencia post raspaje y alisado zona de pieza 14 y 15.
lgica aproximadamente a los 30 das. Figura 4 y 5 Retiro del cogulo para luego colocar el hemosttico.

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Complicaciones post operatorias
Se pueden presentar como Hemorragia en napa, en este caso ver cl-
nicamente la zona especfica del sangrado y utilizar de la misma mane-
ra los hemostticos locales ms la compresin con gasa. Figura 8
El crecimiento exoftico del cogulo dependiendo de su magnitud
es recomendable retirarlo con una pinza de algodn y en la zona
sangrante colocar el hemosttico. Figura 9
Los hematomas en estos casos si se presentan post tratamiento pe-
riodontal van hacer leves por lo cual se ir controlando su evolucin.

Evaluacin
Luego de realizar nuestro tratamiento se esperar para su evalua-
cin un mnimo 30 das, si se registra alguna bolsa activa en esta
etapa se tiene que realizar como tratamiento el re-raspaje ya que Figura 7. Colocacin del tricloractico en el interior de la bolsa

como se dijo estar contraindicado a la ciruga periodontal. periodontal para luego realizar compresin con gasa.

Tendremos en cuenta que si queremos indicar algn antibitico post

terapia tendr que ser informado al hematlogo tratante, ya que al-
gunas drogas como por ejemplo el Metronidazol (muy utilizada
en periodoncia) modifica los valores de la droga anticoagulante.

Mantenimiento Periodontal
Una de las partes ms importantes del tratamiento es lograr que
los tejidos gingivo-periodontales se mantengan en salud. Y en
estos pacientes es muy importante ya que sabiendo que el san-
grado no viene proveniente de la droga que toma el paciente si
no de la patologa que presentan a nivel local los tejidos (enfer-
medad periodontal).
Por todo esto vamos a considerar a estos pacientes como de ries-
go y realizamos el mantenimiento cada 3 meses. Figura 8. Hemorragia en napa post raspaje y alisado a las 48 horas.

Figura 9. Crecimiento exofitico del cogulo. Paciente derivado a la

Figura 6. Forma comercial del Acido Tricloroactico. Academia de Medicina, post tratamiento periodontal.

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Vasallo, Mariano
Tratamiento periodontal en pacientes bajo regimen de anticoagulacin
crnica / Mariano Vasallo y Eduardo Rey; dirigido por Daniel Gallelli.
-1a. ed. - Buenos Aires: Gador, 2011.
8 p.; 28x20 cm.
ISBN 978-987-9255-46-9
1. Odontologa. I. Rey, Eduardo. II. Gallelli, Daniel, dir. III. Ttulo.
CDD 617.6
Fecha de catalogacin: 15/06/2011