EMSSANAR ESS

Personera Jurdica No. 3880 Diciembre de 1994 Resolucin No. 0150 Febrero de
1996 SUPERSALUD Nit. 814.000.337-1

*186749286793*
EL SUSCRITO COORDINADOR DE BASE DE DATOS
CERTIFICA
Que el afiliado presenta los siguientes datos a la fecha de su expedicin:
Nmero de Identificacin: CC 1122782784
Apellidos: JIMENEZ
Nombres: BLANCA LUCELY
Plan de Salud: CONTRIBUTIVO
Posee Mora: NO
Estado de Afiliacin: ACTIVO
Fecha Afiliacin EPS: 01/10/2017
Departamento: PUTUMAYO

Municipio: SIBUNDOY Zona: U

IPS Primaria Asignada: IPS PREVENIR SIBUNDOY EU - SIBUNDOY ( PUTUMAYO ) / IPS PREVENIR
SIBUNDOY EU - SIBUNDOY ( PUTUMAYO )

Tiene derecho a recibir los servicios contemplados en el Plan Obligatorio de Salud.

Vlida nicamente para comprobacin de derechos de la red prestadora, en la fecha de expedicin.
No es vlido para aclarar multiafiliacin ni para traslados (Decreto 806 Artculo 55 y 56).
Seores prestadores:
Esta certificacin es vlida unicamente para corroborar el estado del afiliado en el momento de la prestacin del servicio, de la
poblacin contratada y remitida periodicamente por la institucin segn normatividad.
En ningn momento esta certificacin puede ser empleada para reemplazar las autorizaciones necesarias para la prestacin
de servicios en los niveles superiores de complejidad.
En constancia se firma el 18 de noviembre de 2017 a solicitud del interesado.

!18.011.00!
SONIA CHACN FREIRE Cdigo de Seguridad
Coordinadora de Base de Datos
Emssanar ESS

Toda certificacin generada es almacenada en base de datos para su verificacin, la modificacin parcial o total de
este documento puede incurrir en un delito.
SEDE PRINCIPAL Calle 11 A Carrera 33 Esquina Barrio La Aurora - Tels. 7336030 - 7336889 San Juan de Pasto - Nario
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