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Transtorno de Dcit de

Ateno/Hiperatividade
T772 Transtorno de dficit de ateno/hiperatividade [recurso
eletrnico] : manual para diagnstico e tratamento / Russell
A. Barkley (org) ; Arthur D. Anastopoulos ... [et al.] ;
traduo Ronaldo Cataldo Costa. 3. ed. Dados
eletrnicos. Porto Alegre : Artmed, 2008.

Editado tambm como livro impresso em 2008.


ISBN 978-85-363-1466-2

1. Psiquiatria - Hiperatividade. I. Barkley, Russell A.

CDU 616.89-008.61

Catalogao na publicao: Mnica Ballejo Canto CRB 10/1023.


Russell A. Barkley
e colaboradores

Transtorno de Dcit de
Ateno/Hiperatividade
Manual para Diagnstico e Tratamento

3 Edio

Traduo:
Ronaldo Cataldo Costa

Consultoria, superviso e reviso tcnica desta edio:


Marcelo Schmitz
Doutor e Mestre em Medicina UFRGS
Professor Adjunto de Psiquiatria UFRGS

Verso impresa
desta obra: 2008

2008
Obra originalmente publicada sob o ttulo
Attention-deficit hyperactivity disorder: a handbook for diagnosis and treatment

ISBN 978-1-59385-210-8

2006 The Guilford Press a Division of Guilford Publications, Inc.

Capa: Mrio Rhnelt

Preparao do original: Ktia Michele Lopes Aires

Superviso editorial: Mnica Ballejo Canto

Editorao eletrnica: Techbooks

Reservados todos os direitos de publicao, em lngua portuguesa,


ARTMED EDITORA S.A.
Av. Jernimo de Ornelas, 670 - Santana
90040-340 Porto Alegre RS
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proibida a duplicao ou reproduo deste volume, no todo ou em parte,


sob quaisquer formas ou por quaisquer meios (eletrnico, mecnico, gravao,
fotocpia, distribuio na Web e outros), sem permisso expressa da Editora.

SO PAULO
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IMPRESSO NO BRASIL
PRINTED IN BRAZIL
minha me,
Mildred Terbush Barkley,
com amor e gratido
por instilar em mim sua insacivel curiosidade
e amor pela aprendizagem,
entre muitos de seus atributos notveis
Autores

Russell A. Barkley, Ph.D. (org.) Research professor, Department of Psychiatry, State University of New
York Upstate Medical University, Syracuse, New York; Adjunct Professor, Department of Psychiatry, Medical
University of South Carolina, Charleston, South Carolina. Suas importantes contribuies para a pesquisa
foram reconhecidas com prmios da American Association of Applied and Preventive Psychology, da Ameri-
can Academy of Pediatrics, da seo de psicologia infantil clnica da American Phychological Association e da
Society for a Science of Clinical Psychology. Tem publicado pela Artmed: Transtorno de dficit de ateno/
hiperatividade: guia completo para pais, professores e profissionais na sade (2002); Transtorno de dficit
de ateno/hiperatividade: exerccios clnicos (2008).

Arthur D. Anastopoulos, Ph.D., Professor, Cheri J. Shapiro, Ph.D., Research Assistant


Department of Psychology, University of North Professor, Department of Psychology, University of
Carolina at Greensboro, Greensboro, North South Carolina, Columbia, South Carolina
Carolina
Daniel F. Connor, MD, Professor, Department
Arthur L. Robin, Ph.D., Professor of Psychiatry of Psychiatry, and Director, Pediatric
and Behavioral Neurosciences, Wayne State Psychopharmacology Clinic, University of
University School of Medicine, Detroit, Michigan. Massachusetts Medical School, Worcester,
Benjamin J. Lovett, MA, Psychology Intern, Massachusetts
Department of Psychiatry, State University of New George J. DuPaul, Ph.D., Professor, Department
York Upstate Medical University, Syracuse, New of Counseling Psychology, School Psychology, and
York Special Education, Lehigh University, Bethlehem,
Bradley H. Smith, Ph.D., Associate Professor, Pennsylvania Gwenyth Edwards, Ph.D., Private
Department of Psychology, University of South Practice, Delta Consultants, Wakefield, Rhode Island
Carolina, Columbia, South Carolina Jefferson B. Prince, MD, Director, Department
Charles E. Cunningham, Ph.D., Professor, of Child Psychiatry, North Shore Medical Center,
Department of Psychiatry and Behavioural Salem, Massachusetts; Staff, Department of Child
Neurosciences, Jack Laidlaw Chair in Patient Psychiatry, Massachusetts General Hospital;
Centered Health Care, Faculty of Health Sciences, Instructor, Department of Psychiatry, Harvard
McMaster University, Hamilton, Ontario, Canada Medical School, Boston, Massachusetts
viii AUTORES

Jodi K. Dooling-Litfin, Ph.D., Developmental Langley Porter, University of California at San


Disability Consultants, P .C., Denver, Colorado Francisco, San Francisco, California
Joseph Biederman, MD, Director, Joint Michael Gordon, Ph.D., Professor, Chief Child
Program in Pediatric Psychopharmacology, Psychologist, and Director of Outpatient Services,
McLean General Hospital and Massachusetts Department of Psychiatry, State University of New
General Hospital; Professor, Department of York Upstate Medical University, Syracuse, New York
Psychiatry, Harvard Medical School; Pediatric
Suzanne E. Farley, MA, Graduate Student,
Psychopharmacology Unit, Massachusetts General
Department of Psychology, University of North
Hospital and Harvard Medical School, Boston,
Carolina at Greensboro, Greensboro, North Carolina
Massachusetts
Timothy E. Wilens, MD, Director of Substance
Kevin R. Murphy, Ph.D., Director, Adult ADHD
Abuse Services, Pediatric Psychopharmacology
Clinic of Central Massachusetts, Northboro,
Clinic, Massachusetts General Hospital; Associate
Massachusetts
Professor, Department of Psychiatry, Harvard
Laura Hennis Rhoads, MA, Graduate Student, Medical School, Boston, Massachusetts
Department of Psychology, University of North
Thomas J. Spencer, MD, Assistant Director,
Carolina at Greensboro, Greensboro, North
Pediatric Psychopharmacology Clinic, Massachusetts
Carolina
General Hospital; Associate Professor, Department
Lesley J. Cunningham, MSW, Hamilton- of Psychiatry, Harvard Medical School, Boston,
Wentworth District School Board, Hamilton, Massachusetts
Ontario, Canada
William L. Hathaway, Ph.D., Program Director,
Linda J. Pfiffner, Ph.D., Associate Professor, Doctoral Program in Clinical Psychology, Regent
Department of Psychiatry, Childrens Center at University, Virginia Beach, Virginia
Prefcio

Este livro se mantm fiel a seu propsito original, Mental, o MTA foi realizado em centros nos Estados
que data da primeira verso, Hyperactive Children: Unidos e no Canad e envolveu mais de 570 crianas
A Handbook for Diagnosis and Treatment (Barkley, com TDAH (tipo combinado). Como est entre os
1981). Tal propsito extrair as pepitas de informa- maiores estudos j realizados para avaliar tratamen-
es de importncia clnica sobre natureza, avalia- tos para o TDAH, e certamente o maior a analisar
o, diagnstico e tratamento do transtorno de d- terapias combinadas, o projeto MTA de grande re-
ficit de ateno/hiperatividade (TDAH) existentes na levncia para os clnicos.
mina de publicaes cientficas. Essa tarefa cresceu Alm de uma nova dimenso da pesquisa sobre
substancialmente desde a edio anterior (Barkley, combinaes de terapias, outras mudanas nesta
1998), devido enorme expanso da literatura cien- edio incluem cobertura mais ampla, em pratica-
tfica. A cada ano, publicam-se centenas de estudos mente todos os captulos e temas, para abranger no
em jornais cientficos, tendo, de fato, sido publica- apenas centenas de novos estudos sobre o histrico,
dos quase mil novos estudos sobre o TDAH desde a a natureza, as co-morbidades, a prevalncia, a etiolo-
edio de 1998. Um feito to formidvel como esse gia, a avaliao e o tratamento do TDAH infantil, mas
exige a ajuda de muitos indivduos, pois est claro
tambm a conscincia crescente e a literatura cien-
que ningum consegue mais se especializar em to-
tfica sobre o TDAH adulto. A maioria dos captulos
das as facetas desse transtorno e de seu tratamento.
termina com uma lista de Questes Clnicas Funda-
Para ajudar nesse empreendimento, convidei to-
mentais, para ajudar o leitor a sintetizar as principais
dos os primeiros autores dos captulos da edio de
concluses e recomendaes discutidas no captulo.
1998, cada um especialista em uma rea prpria da
literatura do TDAH. Todos foram encarregados de Vrios conjuntos bibliogrficos cresceram muito des-
atualizar suas informaes, eliminar desatualizaes de a edio de 1998 e receberam uma ateno muito
ou informaes irrelevantes ou inaceitveis, incor- maior agora, incluindo gentica, neuroimagem, neu-
porar novas descobertas de estudos publicados nes- ropsicologia, estudos de seguimento, transtornos
se perodo e, especialmente, reproduzir as conclu- provavelmente co-mrbidos com o TDAH, riscos e
ses e recomendaes clnicas das novas pesquisas custos para a sade e pesquisas sobre o TDAH em
e publicaes afins. Sinto-me muito grato por todos adultos em tratamento clnico. Os tratamentos anti-
terem aceitado retornar e auxiliar nesta edio. No- gos foram reavaliados e esclarecidos, e so aborda-
vos nesta edio, so os colegas Bradley H. Smith e dos novos tratamentos que no existiam na poca
Cheri J. Shapiro, que me auxiliaram a revisar a biblio- da edio de 1998, incluindo os sistemas de adminis-
grafia crescente sobre tratamentos combinados para trao prolongada de medicamentos estimulantes
o TDAH (Captulo 20) e, em particular, o histrico e uma nova medicao, a atomoxetina, bem como
estudo Multimodal Treament of ADHD (MTA). Rea- diversas recomendaes para o tratamento do trans-
lizado sob auspcios do Instituto Nacional de Sade torno no lar, na sala de aula e na comunidade.
x PREFCIO

De tempos em tempos, a ateno dos meios de apoiarem este livro e oferecerem um lar para ele e
comunicao se volta para o TDAH, s vezes at para meus outros livros. Tambm gostaria de agra-
questionando sua existncia. Visto em sua totali- decer a Carolyn Graham, Marie Sprayberry e Anna
dade, este livro uma formidvel e completa refu- Nelson por ajudarem a conduzir o livro pelo proces-
tao dessas afirmaes. Ele mostra que o TDAH so de publicao de maneira profissional e diligente.
um transtorno mental to vlido quanto qualquer Minha dvida com eles e o resto da talentosa equipe
outro que podemos encontrar, com grandes evidn- da Guilford incalculvel. Tambm sou excepcio-
cias de que representa sria deficincia em uma ou nalmente grato a minha esposa, Patricia, que me
mais adaptaes psicolgicas, que causa riscos aos acompanha h mais de 36 anos e proporciona um lar
indivduos que dele sofrem. Para ajudar os leitores amoroso para mim e nossos dois filhos, Ken e Steve,
a abordar essas representaes incorretas do TDAH
e um sentido de famlia no qual pudemos florescer.
e seu tratamento na mdia popular, a Declarao In-
Somente em lares assim, podem trabalhos criativos
ternacional de Consenso sobre o TDAH apresen-
como este ser realizados.
tada na forma de apndice do Captulo 1. Assinada
por mais de 80 dos principais pesquisadores clnicos
que trabalham com o transtorno, trata-se de uma RUSSELL A. BARKLEY, Ph.D.
declarao concisa da natureza e validade do TDAH,
que combate efetivamente os crticos sociais, grupos
com motivao poltica e reprteres tendenciosos REFERNCIAS
que alegam que o TDAH uma fraude ou que o uso Barkley, R. A. (1981). Hyperactive children: A handbook
de medicamentos como parte de um pacote de tra- for diagnosis and treatment. New York: Guilford Press.
tamento escandaloso e repreensvel. Barkley, R. A. (1998). Attention-deficit hyperactivity
Como nas edies anteriores, agradeo mais disorder: A handbook for diagnosis and treatment (2nd
uma vez a Seymour Weingarten e Robert Matloff por ed.). New York: Guilford Press.
Sumrio

PREFCIO .......................................... ix II. AVALIAO


8. Entrevista Diagnstica,
I. A NATUREZA DO TDAH Escalas de Avaliao do
Comportamento e Exame Mdico ........... 349
1. Histria ...................................................... 15 Russell A. Barkley e Gwenyth Edwards
Russell A. Barkley
9. Testes e Medidas Observacionais ............ 381
2. Principais Sintomas, Critrios Michael Gordon, Russell A. Barkley e
Diagnsticos, Prevalncia e Benjamin J. Lovett
Diferenas de Gnero ................................ 88 10. Integrando os Resultados da
Russell A. Barkley
Avaliao: Dez casos clnicos................... 401
3. Problemas Cognitivos, de William L. Hathaway, Jodi K. Dooling-Litfin e
Gwenyth Edwards
Desenvolvimento e de
Sade Associados ................................... 134 11. Avaliao de Adultos com TDAH ............. 437
Russell A. Barkley Kevin R. Murphy e Michael Gordon
4. Transtornos Co-mrbidos, Adaptao
Social e Familiar e Subtipos ..................... 196
Russell A. Barkley III. TRATAMENTO
5. Etiologias ................................................. 231 12. Aconselhamento e Treinamento
Russell A. Barkley para os Pais............................................. 465
Arthur D. Anastopoulos, Laura Hennis Rhoads
6. TDAH em Adultos: Curso evolutivo e Suzanne E. Farley
e conseqncias para crianas
13. COPE: Treinamento comunitrio
portadoras de TDAH e em amostras
para pais, centrado na famlia e em
clnicas de adultos com TDAH ................. 260
Russell A. Barkley grandes grupos ....................................... 492
Charles E. Cunningham
7. Uma Teoria para o TDAH ......................... 309
Russell A. Barkley
12 SUMRIO

14. Treinamento para Famlias de 19. Outros Medicamentos ............................. 670


Adolescentes Portadores de TDAH.......... 511 Daniel F. Connor
Arthur L. Robin
20. Terapias Infantis Combinadas .................. 690
15. Tratamento do TDAH em Bradley H. Smith, Russell A. Barkley e
Ambientes Escolares ............................... 559 Cheri J. Shapiro
Linda J. Pfiffner, Russell A. Barkley e 21. Aconselhamento Psicolgico de
George J. DuPaul
Adultos Portadores de TDAH ................... 704
16. Programas de Resoluo de Conflitos Kevin R. Murphy
Mediados por Estudantes ........................ 602 22. Farmacoterapia para o TDAH
Charles E. Cunningham e Lesley J.
Cunningham
em Adultos .............................................. 716
Jefferson B. Prince, Timothy E. Wilens,
17. Estimulantes ............................................ 620 Thomas J. Spencer e Joseph Biederman
Daniel F. Connor

18. Tratamentos com Antidepressivos e


Inibidores Especficos da Recaptao ndice Onomstico ................................... 749
de Norepinefrina ..................................... 660
Thomas J. Spencer ndice Remissivo ...................................... 769
Parte I
A NATUREZA DO TDAH
1
Histria
RUSSELL A. BARKLEY

T ranstorno de dficit de ateno/hiperativida-


de (TDAH) o atual rtulo diagnstico usado para
pois mostra que muitos temas contemporneos re-
lacionados a sua natureza surgiram h muito tempo
denominar os significativos problemas apresentados e retornaram ao longo do sculo XX, medida que
por crianas quanto ateno, tipicamente com im- pesquisadores clnicos tentavam chegar a uma com-
pulsividade e atividade excessiva. As crianas porta- preenso mais clara e mais precisa da prpria essn-
doras de TDAH representam uma populao bastan- cia dessa condio. Sugerimos aos leitores algumas
te heterognea, com uma variao considervel no fontes para discusses sobre a histria desse trans-
grau de seus sintomas, na idade de incio, na dissemi- torno (Accardo e Blondis, 2000; Goldstein e Golds-
nao intersituacional desses sintomas e no grau em tein, 1998; Kessler, 1980; Ross e Ross, 1976, 1982;
que outros transtornos ocorrem em associao com Schachar, 1986; Werry, 1992).
o TDAH. O transtorno representa uma das razes
mais comuns para o encaminhamento de crianas a
profissionais da medicina e sade mental devido a AS ORIGENS DO TDAH
problemas comportamentais nos Estados Unidos e
um dos transtornos psiquitricos mais comuns na A descrio de Still
infncia. Este captulo apresenta uma viso geral da Uma das primeiras referncias a uma criana
histria do TDAH uma histria que cobre quase com hiperatividade ou TDAH (Fidgety Phil) foi em
um sculo de publicaes clnicas e cientficas sobre 1865, na poesia do mdico alemo Heinrich Hoff-
o transtorno. Como a histria do TDAH at 1997 no man, que escrevia poemas sobre muitas das doen-
sofreu alteraes desde a edio anterior deste texto as infantis que encontrou em sua prtica mdica
(Barkley, 1998), pouco se fez para atualizar as sees (Stewart, 1970). Contudo, o crdito cientfico cos-
a respeito. Quanto aos avanos que ocorreram no tuma ficar com George Still e Alfred Tredgold, que
comeo do novo sculo, so descritos ao final do ca- foram os primeiros autores a dedicar ateno cl-
ptulo, de modo que os leitores familiarizados com a nica sria a uma condio comportamental infantil
edio anterior talvez prefiram passar diretamente a que se aproximava do que hoje se conhece como
essa discusso (p. 46). TDAH.
Na histria do TDAH, residem os conceitos bsi- Em uma srie de trs palestras proferidas no
cos que servem como alicerce para a atual conceitu- Royal College of Physicians e publicadas, Still (1902)
ao do problema como um transtorno que envolve descreve 43 crianas atendidas em seu consultrio
nveis baixos de inibio e auto-regulao. Tambm que tinham dificuldades srias para manter a aten-
se pode encontrar ali a emergncia das atuais no- o e concordava com William James (1890/1950)
es sobre o tratamento. Essa histria continua im- que essa ateno pode ser um elemento importante
portante para qualquer estudante srio do TDAH, no controle moral do comportamento. A maio-
16 RUSSELL A. BARKLEY & COLS.

ria delas tambm era exageradamente ativa. Muitas o bem maior envolvia o elemento crtico da relao
costumavam ser agressivas, desafiadoras ou impetu- consciente ou cognitiva dos indivduos com seu am-
osas. Essas crianas demonstravam ter pouca voli- biente, ou autoconscincia. Reconhecia-se que o
o inibitria sobre seu comportamento e tambm intelecto desempenhava um papel na conscincia
manifestavam ilegalidade, malevolncia, crueldade moral, mas, igual ou mais importante, havia a noo
e desonestidade. Still props que a gratificao ime- de volio ou vontade, que era onde Still acredita-
diata do eu era a qualidade fundamental desses e va surgir o comprometimento de muitos indivduos
de outros atributos das crianas. Entre todas elas, o com controle moral deficiente que no tinham retar-
entusiasmo (ou emotividade elevada) era o atributo dos intelectuais. A volio era vista como de nature-
mais comum e o mais notvel. Still tambm obser- za principalmente inibitria, em que um estmulo,
vou que a insensibilidade a punies caracterizava para agir, deve ser ativado pelo estmulo da idia do
muitas dessas crianas, pois, mesmo que fossem bem maior a todos.
punidas (at fisicamente), repetiam as mesmas infra- Acreditava-se que tanto a inibio volitiva quanto
es em questo de horas. a regulao moral do comportamento nela baseada
Still acreditava que essas crianas apresentavam desenvolviam-se gradualmente nas crianas. Por-
um grande defeito no controle moral em seu com- tanto, as crianas menores teriam mais dificuldade
portamento, que era relativamente crnico na maio- para resistir a agir segundo seus impulsos do que
ria dos casos. Ele acreditava que, em alguns casos, as crianas maiores. Assim, julgar que uma criana
essas crianas haviam adquirido o defeito em decor- tem deficincias na volio inibitria e no controle
rncia de uma doena cerebral aguda, podendo ter moral do comportamento significa compar-la com
remisso com a recuperao da doena. Tambm crianas normais da mesma idade e levar em conta
observou um risco maior de atos criminosos mais o grau de interesse do estmulo. Mesmo com a mes-
adiante em seu desenvolvimento em alguns casos ma idade, a inibio e o controle moral variavam
crnicos, embora no em todos. Ainda que esse de- entre as crianas em parte por causa de fatores
feito pudesse estar associado a um retardo intelec- ambientais, mas tambm, segundo propunha Still,
tual, como estava em 23 dos casos, tambm podia por causa de diferenas inatas nessas capacidades.
surgir em crianas de inteligncia quase normal, Still concluiu que o defeito no controle moral pode
como parecia ter acontecido nos outros 20. surgir em funo de trs limitaes distintas: (1)
Para Still, o controle moral do comportamento um defeito na relao cognitiva com o ambiente;
significava o controle da ao em conformidade (2) um defeito na conscincia moral; (3) um de-
com a idia do bem comum (1992, p. 1008). Acre- feito na volio inibitria (1902, p. 1011). Ele co-
ditava-se que o controle moral ocorria em decorrn- locou essas limitaes em uma relao hierrqui-
cia de uma comparao cognitiva ou consciente da ca segundo a ordem apresentada, argumentando
atividade volitiva do indivduo com o bem comum que as limitaes em um nvel inferior afetariam os
uma comparao que denominou conscincia nveis superiores e, por fim, o controle moral do
moral. Para propsitos que ficaro evidentes mais comportamento.
adiante, importa compreender aqui que essa com- Como os pesquisadores mostram atualmente,
parao envolve inerentemente a capacidade de en- Still observou uma proporo maior de indivduos
tender as conseqncias dos prprios atos ao longo do sexo masculino do que do feminino (3:1) em sua
do tempo e de ter em mente informaes sobre si amostra e constatou que o transtorno parecia surgir
mesmo e sobre os prprios atos, bem como sobre na maioria dos casos antes dos 8 anos (geralmen-
o contexto. Essas informaes envolvem a ao pro- te na primeira infncia). Muitos dos casos de Still
posta pelo indivduo, o contexto e o princpio ou re- apresentavam uma incidncia maior de anomalias
gra moral contra a qual ser comparada. Essa noo pequenas em sua aparncia fsica ou estigmas de
pode relacionar as vises de Still com os conceitos degenerao, como cabeas de tamanho maior
contemporneos de autoconscincia, memria de que o normal, malformao do palato ou aumento
trabalho e comportamento regrado, discutidos mais na dobra epicntica. Uma propenso a leses aci-
a frente neste texto. Still no identificou especifica- dentais foi relatada nessas crianas observao
mente esses aspectos inerentes do processo com- essa corroborada por diversos estudos subseqen-
parativo, mas eles esto implcitos na maneira como tes revisados em outro captulo. Still tambm acre-
usou o termo consciente ao descrever o proces- ditava que esses jovens representavam uma grande
so. Ele estipulou que esse processo de comparao ameaa segurana das outras crianas, por causa
da ao proposta com uma regra relacionada com de seu comportamento agressivo ou violento. O
TRANSTORNO DE DFICIT DE ATENO/HIPERATIVIDADE 17

alcoolismo, a criminalidade e transtornos afetivos de ambientes educacionais especiais para essas


como a depresso e o suicdio eram mais comuns crianas foi bastante enfatizada. Vemos aqui as ori-
entre seus parentes biolgicos outra observao gens de muitas das noes posteriores e mesmo
confirmada por numerosos estudos publicados nos das atuais sobre crianas com TDAH e transtorno
ltimos anos. Algumas das crianas tinham um his- desafiador de oposio (TDO), embora tenha le-
trico de leses cerebrais significativas ou convul- vado quase 70 anos para que se retornasse a mui-
ses, enquanto outras no. Algumas apresentavam tas delas em parte por causa da ascenso, nesse
transtornos de tique associados, ou microcinesia. nterim, de vises psicanalticas, psicodinmicas e
Talvez essa tenha sido a primeira vez em que se ob- comportamentais, que enfatizavam a criao como
servaram os transtornos de tique e o TDAH como a principal causa desses transtornos comportamen-
condies co-mrbidas. Hoje reconhecemos que tais nas crianas. As crianas que Still e Tredgold
entre 50 a 70% das crianas com transtornos de ti- descreveram provavelmente seriam diagnosticadas
que e sndrome de Tourette tm TDAH associado no apenas com TDAH, mas tambm com TDO ou
(Barkley, 1988b; Pliszka, 1998). transtorno de conduta (TC), provavelmente com
Embora muitas crianas relatassem ter uma vida dificuldade de aprendizagem (ver Captulos 4 e 6,
familiar catica, outras vinham de lares onde havia para discusses sobre a co-morbidade do TDAH
uma criao aparentemente adequada. De fato, Still com esses transtornos).
acreditava que, quando se dava o envolvimento cla-
ro de uma criao inadequada, as crianas deveriam
ser excludas da categoria de falta de controle mo- O PERODO DE 1920 A 1950
ral, reservando-a para crianas que demonstrassem
uma falta mrbida (orgnica) de controle moral, A histria do interesse pelo TDAH na Amrica
apesar de uma formao adequada. Ele props uma do Norte pode ser rastreada deflagrao de uma
predisposio biolgica a essa condio compor- crise de encefalite epidmica em 1917-1918, quan-
tamental, que provavelmente era hereditria em do os clnicos se depararam com inmeras crianas
certas crianas, mas resultado de leses pr-natais que sobreviveram a essa infeco cerebral, mas que
ou ps-natais em outras. Concordando com a teo- ficaram com seqelas comportamentais e cogni-
rizao de William James (1890/1950), Still levantou tivas significativas (Cantwell, 1981; Kessler, 1980;
a hiptese de que os dficits em volio inibitria, Stewart, 1970). Diversos artigos discutiram essas
controle moral e ateno prolongada tinham rela- seqelas (Ebaugh, 1923; Strecker e Ebaugh, 1924;
o causal entre si e com a mesma deficincia neu- Stryker, 1925) e incluam muitas das caractersticas
rolgica subjacente. Com cautela, especulou sobre que hoje incorporamos ao conceito de TDAH. Es-
a possibilidade de um patamar mais baixo de inibi- sas crianas eram descritas como limitadas em sua
o da resposta a estmulos ou uma sndrome de ateno, na regulao das atividades e da impulsi-
desconexo cortical, na qual o intelecto seria dis- vidade, bem como em outras capacidades cogni-
sociado da vontade de um modo que poderia ser tivas, incluindo a memria. Muitas vezes tambm
conseqncia de modificaes neuronais. Qualquer eram consideradas socialmente perturbadoras. Os
evento biologicamente comprometedor que causas- sintomas do que hoje chamamos TDO, assim como
se leses celulares significativas (modificao celu- delinqncia e transtornos da conduta, tambm
lar) e retardo poderia, segundo ele conjeturou, em ocorriam em alguns casos. O distrbio comporta-
suas formas mais leves, levar apenas a esse controle mental ps-encefaltico, como era chamado, era
moral deficiente. o resultado claro de uma leso cerebral. O grande
Posteriormente, Tredgold (1908) e, muito de- nmero de crianas afetadas resultou em um amplo
pois, Pasamanick, Rogers e Lilienfeld (1956) usaram interesse profissional e acadmico por esse trans-
essa teoria das leses precoces, leves e despercebi- torno comportamental. Sua gravidade era tal que se
das para explicar as deficincias no comportamento recomendava que muitas crianas fossem tratadas e
e na aprendizagem que ocorriam mais adiante no educadas fora de casa e longe das instalaes educa-
desenvolvimento. Em antecipao s vises atuais cionais normais. Apesar da viso bastante pessimista
do tratamento, Still e Tredgold observaram que era sobre o prognstico dessas crianas, algumas enti-
possvel obter melhorias temporrias na conduta dades relatavam grande sucesso em seu tratamento
com alteraes no ambiente ou por meio de medi- com simples programas de modificao comporta-
camentos, mas enfatizaram a permanncia relativa mental e maior superviso (Bender, 1942; Bond e
da deficincia mesmo nesses casos. A necessidade Appel, 1931).
18 RUSSELL A. BARKLEY & COLS.

As origens da sndrome de leso cerebral Ferguson, Koon e Dickey, 1986; Lou, Henriksen e
Essa associao de uma doena cerebral com pa- Bruh, 1984; Lou, Henriksen, Bruhn, Borner e Niel-
tologias comportamentais aparentemente levou os sen, 1989; Mattes, 1980) retornaram a essa noo,
primeiros investigadores a estudar outras causas po- mas com mais evidncias para substanciar suas afir-
tenciais de leses cerebrais em crianas e suas mani- maes. Em comparao, formas mais leves de hi-
festaes comportamentais. Os traumas natais (Shir- peratividade eram atribudas nessa poca a causas
ley, 1939), outras infeces alm da encefalite, como psicolgicas, como uma criao que gerava crianas
o sarampo (Meyers e Byers, 1952), a toxicidade do mimadas ou ambientes familiares delinqentes.
chumbo (Byers e Lord, 1943), a epilepsia (Levin, Essa idia de que uma criao inadequada ou pro-
1938) e traumatismos cranianos (Blau, 1936; Werner blemtica causa TDAH tambm ressuscitou na d-
e Strauss, 1941) foram estudados em crianas e as- cada de 1970 e permanece ainda hoje entre muitos
sociados a diversos comprometimentos cognitivos e leigos e crticos do TDAH.
comportamentais, incluindo a trade citada de sin- Na dcada seguinte, estava na moda conside-
tomas do TDAH. Outros termos introduzidos nessa rar que a maioria das crianas hospitalizadas em
era para crianas que apresentassem essas caracters- instalaes psiquitricas que tinham esse quadro
ticas comportamentais foram motivao orgnica sintomtico sofria de algum tipo de leso cerebral
(Kahn e Cohen, 1934) e sndrome de inquietao (como encefalite ou trauma pr/perinatal), inde-
(Childers, 1935; Levin, 1938). Muitas das crianas pendentemente de o histrico clnico do caso con-
estudadas nessas amostras tambm tinham retardo ter evidncias para tal ou no. O conceito da crian-
mental ou transtornos comportamentais mais s- a com leso cerebral nasceu nessa era (Strauss e
rios do que o que hoje se chama TDAH. Foram ne- Lehtinen, 1947) e foi aplicado a crianas com essas
cessrias vrias dcadas para que os pesquisadores caractersticas comportamentais, muitas das quais
tentassem separar as contribuies de retardos in- no apresentavam evidncias ou apresentavam
telectuais, dificuldades de aprendizagem ou outras evidncias insuficientes de patologias cerebrais.
deficincias neuropsicolgicas das contribuies De fato, Strauss e Lehtinen argumentavam que as
dos dficits comportamentais para a falta de adap- perturbaes psicolgicas, por si s, j eram evi-
tao dessas crianas. Mesmo assim, os cientistas da dncias de leses cerebrais, assim como a etiolo-
poca descobriram que o nvel de atividade muitas gia. Devido em parte ausncia de evidncias de
vezes estava inversamente relacionado com a inte- leses cerebrais, esse termo evoluiria para o con-
ligncia nas crianas, aumentando medida que a ceito de leso cerebral mnima e finalmente para
inteligncia diminua em uma amostra descoberta disfuno cerebral mnima nas dcadas de 1950 e
corroborada em muitos estudos subseqentes (Rut- 1960. Mesmo ento, alguns pesquisadores anterio-
ter, 1989). Tambm se deve observar que um grande res, como Childers (1935), levantavam srias ques-
nmero de crianas nesses estudos, de fato, tinha tes sobre a noo de leso cerebral nessas crian-
leses cerebrais ou sinais dessas leses (epilepsia, as quando no houvesse documentao histrica
hemiplegias, etc.). da leso. Em seu texto clssico, Strauss e Lehtinen
Tambm foi notvel durante essa poca o reco- (1947) fizeram recomendaes substanciais sobre
nhecimento da grande semelhana entre a hiperati- a educao dessas crianas com leses cerebrais
vidade em crianas e as seqelas comportamentais que serviram como precursoras para os servios
das leses nos lobos frontais em primatas (Blau, educacionais especiais adotados muito depois nas
1936; Levin, 1938). Estudos com ablao dos lobos escolas pblicas norte-americanas. Essas recomen-
frontais de macacos haviam sido realizados mais de daes incluam colocar as crianas em salas de
60 anos antes (Ferrier, 1876), e as leses resultavam aula menores e mais reguladas, e reduzir a quan-
em inquietao excessiva e incapacidade de manter tidade de estmulos no ambiente que pudessem
o interesse em atividades, entre outras alteraes distra-las. Foram desenvolvidas salas de aula no-
do comportamento. Vrios pesquisadores, como tavelmente austeras, nas quais os professores no
Levin (1938), usaram essas semelhanas para pos- poderiam usar jias ou roupas com cores fortes, e
tular que uma inquietao grave em crianas pode poucos quadros adornariam as paredes para no
ser resultado de defeitos patolgicos na estrutura interferir desnecessariamente na educao desses
do prosencfalo, embora nem sempre houvesse estudantes, to propensos a se distrair.
evidncias claras disso em muitas das crianas. Ou- Embora a populao atendida pelo centro em
tros pesquisadores (p.ex., Barkley, 1997b; Chelune, que Strauss, Werner e Lehtinen trabalhavam na
TRANSTORNO DE DFICIT DE ATENO/HIPERATIVIDADE 19

Pensilvnia contivesse principalmente crianas A emergncia da sndrome de


com retardo mental, o trabalho de Cruickshank e impulso hipercintico
seus alunos (Dolphin e Cruickshank, 1951a, 1951b,
Na dcada de 1950, os pesquisadores comearam
1951c) ampliou esses resultados neuropsicolgicos
a crianas com paralisia cerebral, mas com inteli- diversas investigaes sobre os mecanismos neuro-
gncia normal ou quase normal. Essa extenso re- lgicos por trs desses sintomas comportamentais,
sultou na extrapolao das recomendaes educa- cujo mais famoso provavelmente seja o de Laufer e
cionais de Strauss para crianas sem retardo mental colaboradores (1957). Esses autores se referiam a
que manifestassem perturbaes comportamen- crianas com TDAH como indivduos com um trans-
tais ou perceptivas (Cruickshank e Dolphin, 1951; torno de impulso hipercintico e postularam que a
Strauss e Lehtinen, 1947). Ecos dessas recomenda- deficincia no sistema nervoso central ocorria na rea
es ainda so comuns atualmente na maioria dos talmica, onde haveria pouca filtrao dos estmulos,
planos educacionais para crianas com TDAH ou permitindo que um excesso de estimulao chegasse
dificuldades de aprendizagem, apesar da total fal- no crebro. As evidncias baseavam-se em um estu-
ta de amparo cientfico para a sua eficcia (Kessler, do dos efeitos do mtodo foto-Metrozol, em que
1980; Routh, 1978; Zentall, 1985). Essas salas de o frmaco metronidazol (Metrozol) administrada
aula tm importncia histrica, pois foram as pre- criana enquanto se aplicam flashes de luz. A quan-
decessoras assim como investigadoras dos tipos de tidade necessria do medicamento para induzir um
recursos educacionais que seriam incorporados espasmo muscular dos antebraos, juntamente com
primeira verso da lei Education for All Handica- um padro de onda com picos no eletroencefalogra-
pped Children, de 1975 (Public Law 94-142), que ma (EEG), serve como a medida de interesse. Laufer
tornava obrigatria a educao especial para crian- e colaboradores (1957) verificaram que crianas in-
as com dificuldades de aprendizagem e transtor- ternadas com hiperatividade necessitavam de menos
nos comportamentais, e sua posterior reautoriza- Metrozol do que crianas sem hiperatividade para
o, o Individuals with Disabilities Education Act induzir esse padro de resposta. Essa observao
de 1990 (IDEA, Public Law 101-476). sugeria que as crianas hiperativas tinham um pa-
tamar de estimulao mais baixo, possivelmente na
rea talmica. No se tentou replicar esse estudo, e
O incio da psicofarmacologia improvvel que essa pesquisa cumprisse os padres
infantil para o TDAH atuais de conduta tica na pesquisa, exigidos por co-
Outra srie importante de artigos sobre o tra- mits institucionais de reviso sobre pesquisas com
tamento de crianas hiperativas surgiu entre 1937 cobaias humanas. Entretanto, ela permanece como
e 1941. Esses artigos marcaram o incio da terapia um marco na histria do transtorno, por sua deline-
com medicao (particularmente estimulantes) ao de um mecanismo mais especfico que pode
para crianas com distrbios comportamentais em levar hiperatividade (patamares corticais baixos ou
particular e do campo da psicofarmacologia infan- superestimulao). Outros pesquisadores na poca
til em geral (Bradley, 1937; Bradley e Bowen, 1940; tambm conjeturaram que havia um desequilbrio
Molitch e Eccles, 1937). Iniciada originalmente para entre as reas corticais e subcorticais. Acreditava-se
tratar a cefalia que resultava de fazer pneumoen- que havia menor controle das reas subcorticais res-
cefalogramas durante pesquisas com esses jovens ponsveis pela filtrao sensorial, que permitiam que
perturbadores, a administrao de anfetamina re- uma estimulao excessiva alcanasse o crtex (Kno-
sultava em uma melhora notvel nos problemas bel, Wolman e Mason, 1959).
comportamentais e no desempenho acadmico. Ao final dessa poca, parecia aceito que a hipera-
Estudos posteriores tambm confirmaram essa res- tividade era uma sndrome de leso cerebral, mesmo
posta positiva aos frmacos na metade ou mais da quando no houvesse evidncias da leso. Acredita-
metade das crianas hiperativas hospitalizadas (Lau- va-se que o transtorno poderia ser tratado em salas
fer, Denhoff e Solomons, 1957). Como resultado, de aula caracterizadas pela estimulao reduzida ou
na dcada de 1970, os medicamentos estimulantes em centros residenciais. Seu prognstico era consi-
estavam gradualmente se tornando o tratamento derado de regular a desfavorvel, mas comeava a se
de escolha para os sintomas comportamentais en- considerar a possibilidade de que uma nova classe
to associados ao TDAH e permanecem como tal de medicamentos, os estimulantes, pudesse ser pro-
atualmente (ver Captulo 17). missora em seu tratamento.
20 RUSSELL A. BARKLEY & COLS.

O PERODO DE 1960 A 1969 transtorno a hiperatividade. Assim surgiu o con-


ceito de sndrome de hiperatividade, descrito nos
O declnio das disfunes artigos clssicos de Laufer e Denhoff (1957) e Chess
cerebrais mnimas (1960) e outros relatrios dessa poca (Burks, 1960;
No final da dcada de 1950 e comeo da de 1960, Ounsted, 1955; Prechtl e Stemmer, 1962). Chess
comearam a surgir revises crticas questionadoras definiu a hiperatividade da seguinte maneira: a
do conceito de uma sndrome unitria de leso ce- criana hiperativa aquela que conduz suas ativida-
rebral em crianas. Elas tambm apontavam para a des em uma velocidade acima da normal observada
falcia lgica de que, se uma leso cerebral resultava na criana mdia, ou que est constantemente em
em alguns desses sintomas comportamentais, estes movimento, ou ambos (1960, p. 239). O artigo de
poderiam ser patognommicos de leses cerebrais Chess teve importncia histrica por vrias razes:
sem nenhuma outra evidncia para corroborar as (1) enfatizava a atividade como a caracterstica que
leses no sistema nervoso central (SNC). Entre es- define o transtorno, em vez de causas neurolgicas
sas revises crticas, destacam-se as de Birch (1964), especulativas, como tambm faziam outros cientis-
Herbert (1964) e Rapin (1964), que questionavam a tas da poca; (2) ressaltava a necessidade de consi-
validade de se aplicar o conceito de leso cerebral a derar evidncias objetivas do sintoma alm dos rela-
crianas que tinham sinais apenas ambguos de en- tos subjetivos de pais ou professores; (3) tirava dos
volvimento neurolgico, mas no necessariamen- pais a culpa pelos problemas da criana; (4) separava
te de leses. Inmeras pesquisas acompanharam a sndrome de hiperatividade do conceito de sndro-
crianas com disfunes cerebrais mnimas (ver Rie me de leso cerebral. Outros cientistas dessa poca
e Rie, 1980, para revises). Alm disso, uma fora-ta- enfatizavam questes semelhantes (Werry e Spra-
refa do Instituto Nacional de Doenas Neurolgicas gue, 1970). Hoje se reconheceria que a hiperativida-
e Cegueira (Clements, 1966) reconheceu pelo me- de era uma sndrome comportamental que surgia a
nos 99 sintomas para o transtorno. O conceito de partir de uma patologia orgnica, mas que tambm
disfunes cerebrais mnimas teria uma morte len- poderia ocorrer na sua ausncia. Mesmo assim, ela
ta medida que comeou a ser reconhecido como continuaria a ser considerada resultado de alguma
vago, abrangente demais, de pouco ou nenhum va- dificuldade biolgica, em vez de conseqncia de
lor prescritivo e sem evidncias neurolgicas (Kirk, apenas causas ambientais.
1963). Seu valor permanecia na nfase em mecanis- Chess descreve as caractersticas de 36 crianas
mos neurolgicos sobre os mecanismos ambientais diagnosticadas com hiperatividade fisiolgica en-
muitas vezes excessivos, pedantes e complicados tre um total de 881 crianas atendidas em um con-
que eram propostos na poca em particular as hi- sultrio particular. A razo de garotos para garotas
pteses etiolgicas baseadas na teoria psicanaltica, foi de aproximadamente 4:1, e muitas crianas fo-
que culpavam apenas fatores parentais e familia- ram encaminhadas para avaliao antes dos 6 anos,
res por esses problemas (Hertzig, Bortner e Birch, significando uma idade de incio relativamente
1969; Kessler, 1980; Taylor, 1983). O termo disfun- menor que a de outros transtornos comportamen-
o cerebral mnima finalmente foi substitudo pe- tais da infncia. As dificuldades educacionais eram
los rtulos mais especficos aplicados a transtornos comuns nesse grupo, particularmente o desempe-
cognitivos, comportamentais e da aprendizagem nho acadmico abaixo da mdia, e muitos tinham
que eram um pouco mais homogneos, como dis- comportamento desafiador de oposio e maus
lexia, transtornos da linguagem, dificuldades de relacionamentos com os amigos. Os comportamen-
aprendizagem e hiperatividade. Esses novos r- tos agressivos e impulsivos, assim como uma pobre
tulos baseavam-se nos dficits observveis e descri- capacidade atencional, eram caractersticas comuns.
tivos das crianas, em vez de em algum mecanismo Chess acreditava que a hiperatividade tambm po-
etiolgico subjacente ao crebro, que no poderia deria estar associada ao retardo mental, a leses
ser observado. cerebrais orgnicas ou a doenas mentais srias (p.
ex., esquizofrenia). Resultados semelhantes obtidos
em pesquisas posteriores levaram outros pesquisa-
A sndrome de hiperatividade dores a questionar a especificidade e, assim, a qua-
medida que crescia a insatisfao com o ter- lidade desse sintoma para o diagnstico de TDAH
mo disfuno cerebral mnima, os investigadores (Douglas, 1972). Como em muitas das prescries
clnicos mudaram sua nfase para o sintoma com- atuais, recomenda-se uma abordagem de tratamen-
portamental considerado mais caracterstico do to multimodal, que incorpore aconselhamento pa-
TRANSTORNO DE DFICIT DE ATENO/HIPERATIVIDADE 21

rental, modificao do comportamento, psicotera- feridas de tratamento. No houve reaproximao


pia, medicao e educao especial. Ao contrrio de entre essas vises at a metade da dcada de 1980
Still, Chess e outros autores que escreveram nessa (Rutter, 1988, 1989; Taylor, 1986, 1988).
poca enfatizaram a natureza relativamente benig-
na dos sintomas de hiperatividade e alegaram que, A viso predominante em 1969
na maioria dos casos, eles se resolveram at a pu-
berdade (Laufer e Denhoff, 1957; Solomons, 1965). Conforme observaram Ross e Ross (1976) em
Dessa forma, aqui estava o incio de uma crena que sua exaustiva e erudita reviso da poca, a perspec-
seria bastante comum entre os clnicos at meados tiva da hiperatividade na dcada de 1960 era de que
da dcada de 1980 que a hiperatividade (TDAH) ela permanecia sendo uma sndrome de disfuno
passaria at a adolescncia. cerebral, embora de uma magnitude menor do que
Tambm cabe observar que foi nessa poca que a se acreditava antes. O transtorno j no era mais
definio de hiperatividade apareceu na nomencla- atribudo a leses cerebrais, mas mantinha-se o foco
tura diagnstica oficial, a segunda edio do Manu- em mecanismos cerebrais. Tambm se acreditava
al Diagnstico e Estatstico de Transtornos Mentais que o transtorno tinha um conjunto de sintomas
(DSM-II, American Psychiatric Association, 1968). predominantes e relativamente homogneos, entre
os quais se destaca o nvel excessivo de atividade
Ela usava apenas uma nica sentena para descrever
ou hiperatividade. Seu prognstico agora era con-
o transtorno de reao hipercintica da infncia e,
siderado relativamente benigno, pois se acreditava
seguindo o caminho de Chess, enfatizava a viso de
que passaria at a puberdade. Os tratamentos reco-
que o transtorno era benigno do ponto de vista do
mendados eram de curta durao com medicao
desenvolvimento: o transtorno se caracteriza por
estimulante e psicoterapia, alm de salas de aula
muita atividade, inquietao, distrao e uma pobre
com o mnimo de estimulao recomendadas nos
capacidade atencional, em especial nas crianas pe-
primeiros anos.
quenas. Esse comportamento geralmente diminui
at a adolescncia (1968, p. 50).
O PERODO DE 1970 A 1979
Europa e Amrica do Norte se afastam
Na dcada de 1970, a pesquisa teve um grande
provvel que, durante esse perodo (ou mes- progresso, existindo mais de dois mil estudos publi-
mo antes), a perspectiva da hiperatividade na Am- cados quando a dcada acabou (Weiss e Hetchman,
rica do Norte tenha comeado a divergir da segui- 1979). Surgiram diversos livros clnicos e cientficos
da na Europa, em particular na Gr-Bretanha. Na (Cantwell, 1975; Safer e Allen, 1976; Trites, 1979;
Amrica do Norte, a hiperatividade se tornara uma Wender, 1971), juntamente com uma reviso bas-
sndrome comportamental reconhecida sobretu- tante minuciosa e competente da literatura, feita
do por nveis de atividade acima do normal, sendo por Ross e Ross (1976). Edies especiais de jornais
vista como uma perturbao relativamente comum foram dedicadas ao tema (Douglas, 1976; Barkley,
na infncia, no necessariamente associada a pato- 1978), juntamente com inmeras reunies cientfi-
logias cerebrais ou retardos mentais demonstrveis cas (Knights e Bakker, 1976, 1980). De forma clara,
e considerada um grau extremo na variao normal a hiperatividade havia se tornado um tema de sria
do temperamento das crianas. Na Gr-Bretanha, a ateno profissional, cientfica e popular.
viso anterior e mais limitada da sndrome de leso Ao final da dcada de 1970, as caractersticas que
cerebral permaneceu at a dcada de 1970: a hipe- definiam a hiperatividade ou hipercinese foram am-
ratividade ou hipercinese era vista como um estado pliadas para incluir aquelas que os pesquisadores
extremo de atividade excessiva de qualidade quase acreditavam ser apenas caractersticas associadas,
impulsiva, considerada bastante incomum e que como a impulsividade, a pobre capacidade atencio-
geralmente ocorria em conjunto com outros sinais nal, baixa tolerncia a frustraes, distrao e agres-
de leso cerebral (como epilepsia, hemiplegias ou sividade (Marwitt e Stenner, 1972; Safer e Allen,
retardo mental) ou um histrico claro de leso cere- 1976). Outros (Wender, 1971, 1973) persistiam com
bral (como traumas ou infeces) (Taylor, 1988). A o conceito excessivamente inclusivo da disfuno
divergncia de pontos de vista levou a grandes dis- cerebral mnima, segundo o qual outras caracters-
crepncias entre os norte-americanos e europeus ticas (como desajeitamento motor, limitaes cog-
em suas estimativas da prevalncia do transtorno, nitivas e conflitos com os pais) tambm eram consi-
seus critrios diagnsticos e suas modalidades pre- deradas indicativas da sndrome e segundo o qual a
22 RUSSELL A. BARKLEY & COLS.

hiperatividade era desnecessria para o diagnstico. estariam relacionadas com a hiperatividade. Antece-
Conforme j observado, o termo diagnstico dis- dendo a designao oficial de um grupo de crianas
funo cerebral mnima saiu gradualmente do uso com problemas de ateno, mas sem hiperatividade
clnico e cientfico no final dessa dcada resulta- (American Psychiatric Association, 1980), Wender
do em grande parte do competente tomo de Rie e expressou a opinio de que algumas dessas crianas
Rie (1980) e revises crticas de Rutter (1977, 1982). eram hipoativas e lnguidas, mas apresentavam per-
Esses textos enfatizavam a falta de evidncias para turbaes da ateno. Esses casos hoje podem ser
uma sndrome to ampla. Os sintomas no eram considerados como o tipo predominantemente de-
bem-definidos, no se correlacionavam significativa- satento do TDAH. O autor argumentava que eles de-
mente entre si, no tinham nenhuma etiologia espe- viam ser considerados portadores da sndrome por
cificada de forma adequada e no apresentavam um manifestarem muitas das outras dificuldades que a
curso e resultados comuns. A heterogeneidade do caracterizavam.
transtorno era enorme, e vrios crticos observaram 2. A pobre capacidade atencional e a baixa con-
a aparente hipocrisia ao se definir uma sndrome de centrao eram descritas como o dficit mais notvel
disfuno cerebral mnima com afirmaes de que no domnio do funcionamento perceptivo-cognitivo
muitas vezes havia pouca ou nenhuma evidncia de e da ateno. A distrao e os devaneios tambm fo-
anormalidades neurolgicas (Wender, 1971). Alm ram includos nessas perturbaes da ateno, assim
disso, mesmo em casos de leses cerebrais bem-es- como a m organizao de idias ou percepes.
tabelecidas, as seqelas comportamentais no eram 3. As dificuldades de aprendizagem foram o ter-
uniformes entre os casos, e a hiperatividade era vis- ceiro domnio de disfunes, com a maioria dessas
ta apenas em uma minoria. Assim, contrariamente a crianas apresentando baixo desempenho acadmi-
25 anos de teorizao sobre essa questo, a hipera- co. Uma grande percentagem tinha dificuldades es-
tividade no consistia em uma seqela comum de pecficas para aprender a ler, escrever, bem como na
leses cerebrais. As crianas com leses cerebrais compreenso da leitura e na aritmtica.
verdadeiras no apresentavam um padro uniforme 4. Problemas com o controle de impulsos, ou
de dficits comportamentais, e as crianas com hi- pouca capacidade de inibir o comportamento, foram
peratividade raramente tinham evidncias substan- identificados como a quarta caracterstica da maio-
ciais de leses neurolgicas (Rutter, 1989). ria das crianas com disfunes cerebrais mnimas.
Dentro desta categoria geral, Wender incluiu a baixa
A teoria de Wender da disfuno tolerncia a frustraes; a incapacidade de retardar
cerebral mnima gratificaes; comportamentos anti-sociais; falta de
planejamento, previso ou julgamento; pouco con-
Essa dcada foi notvel por dois modelos dife- trole dos esfncteres, levando a enurese e encopre-
rentes da natureza do TDAH (ver tambm Barkley, se. A desordem ou falta de organizao e descuido
1998): a teoria de Wender da disfuno cerebral (principalmente com relao segurana do corpo)
mnima (apresentada aqui) e o modelo de Douglas tambm foram listados dentro deste domnio de dis-
do controle da ateno e dos impulsos em crianas funes.
hiperativas (discutido em uma seo posterior). No 5. Na rea das relaes interpessoais, Wender
incio da dcada, Wender (1971) descreveu as ca- identificou a insensibilidade dessas crianas s exi-
ractersticas psicolgicas essenciais de crianas com gncias sociais como o problema mais srio. Ex-
disfunes cerebrais mnimas em seis grupos de sin-
troverso, independncia excessiva, obstinao,
tomas: problemas em (1) comportamento motor,
teimosia, negativismo, desobedincia, falta de com-
(2) funcionamento perceptivo-cognitivo e da aten-
placncia, insolncia e impenetrabilidade discipli-
o, (3) aprendizagem, (4) controle de impulsos,
na foram algumas das caractersticas que exemplifi-
(5) relaes interpessoais e (6) emoes. Muitas das
caram o problema com as relaes interpessoais.
caractersticas relatadas inicialmente por Still ainda
6. Por fim, dentro do domnio das dificuldades
eram usadas por Wender nesses seis domnios do
emocionais, Wender incluiu a instabilidade do hu-
funcionamento.
mor, reatividade alterada, raiva, agressividade e
1. Dentro do domnio do comportamento mo- ataques temperamentais, assim como disforia. A
tor, os aspectos essenciais observados foram a hi- disforia dessas crianas envolve as dificuldades espe-
peratividade e a falta de coordenao motora. A cficas da anedonia, depresso, auto-estima baixa e
fala excessiva, clicas e dificuldades para dormir ansiedade. Uma sensibilidade menor dor e s puni-
TRANSTORNO DE DFICIT DE ATENO/HIPERATIVIDADE 23

es tambm foi considerada tpica em crianas com para a dor criava essas sensibilidades a conseqn-
disfunes cerebrais mnimas. Todos esses sintomas cias comportamentais.
possuem semelhana notvel s descries de casos Na perspectiva atual, a teoria de Wender tambm
que Still (1902) fazia em suas palestras para corro- no clara sobre diversas questes. Por exemplo,
borar sua hiptese de haver um defeito no controle como os trs dficits primrios explicariam as difi-
moral e na inibio volitiva em crianas sem retardo culdades com a coordenao motora que ocorrem
intelectual. juntamente com a hiperatividade em sua categoria
de problemas de controle motor? questionvel
Wender teorizou que esses seis domnios de
que o nvel elevado de ativao que se dizia cau-
disfunes poderiam ser mais bem explicados por
trs dficits principais: (1) uma experincia me- sar a hiperatividade tambm causasse esses dficits
nor de prazer e dor, (2) um nvel geralmente alto e motores. Tambm no est claro como os dficits
mal-modulado de ativao e (3) extroverso. Como de desempenho acadmico em leitura, matemtica
conseqncia do primeiro dficit, as crianas com e escrita poderiam surgir a partir dos trs dficits
disfunes cerebrais mnimas seriam menos sens- primrios do modelo. Tambm no est claro por
veis a recompensas e punies, tornando-se menos que o construto de extroverso precisou ser sequer
suscetveis a influncias sociais. Acreditava-se que o proposto, se aquilo que Wender queria dizer com
nvel geralmente elevado e mal-modulado de ativa- ele era uma inibio social reduzida. Esse modelo
o configuraria um aspecto da falta de inibio. A pode ser explicado de forma muito parcimoniosa
hiperatividade, claro, era a demonstrao consu- pelo dficit em inibio comportamental j postu-
mada desse nvel elevado de ativao. Os problemas lado. O significado do termo ativao, conforme
com falta de ateno prolongada e distrao eram usado por Wender, no especificado de forma
conjeturados como aspectos secundrios da ativa- muito clara. Ele se refere ao comportamento exces-
o elevada. A reatividade emocional exagerada, a sivo, em cujo caso a hiperatividade j seria suficien-
baixa tolerncia a frustraes, a propenso raiva te? Ou refere-se ao nvel de excitao do SNC, em
e os ataques temperamentais resultavam da baixa cujo caso amplas evidncias subseqentes mostra-
modulao da ativao. Esses trs dficits principais, ram no ser o caso (Hastings e Barkley, 1978; Ro-
ento, criavam uma cascata de efeitos na ecologia so- senthal e Allen, 1978)? Para dar-lhe crdito, Wender
cial mais ampla dessas crianas, resultando em in- reconhecia a natureza abstrata do termo ativao,
meros problemas interpessoais e dificuldades com o conforme empregou em sua teoria, mas o mante-
desempenho escolar. ve porque acreditava que se pudesse us-lo para
Como Still (1902), Wender atribua um papel incorporar a hiperatividade e a hipoatividade em
proeminente ao construto da pouca inibio. Ele crianas. Todavia, nunca ficou claro como isso po-
acreditava que o construto explicava as dificuldades deria se dar. Finalmente, Wender no distinguiu os
em ativao e os problemas de ateno que ocor- sintomas de suas conseqncias (comprometimen-
riam por causa dela, assim como a emotividade tos). Os sintomas seriam as manifestaes com-
excessiva, a baixa tolerncia a frustraes e o tem- portamentais diretamente associadas ao prprio
peramento explosivo dessas crianas. Dessa forma, transtorno, ou a partir deste, como impulsividade,
surpreende bastante que a inibio deficiente no desateno, distrao e hiperatividade. J as conse-
tenha sido um sintoma primrio nessa teoria, no qncias seriam os efeitos desses comportamentos
lugar da ativao elevada e da baixa modulao da sobre o ambiente social, como conflitos interpes-
ativao. soais na famlia, baixo desempenho educacional,
Todavia, ao contrrio da tentativa de Still de criar rejeio dos colegas e propenso a acidentes, para
uma teoria, Wender no falou muito sobre os pro- citar apenas alguns.
cessos normais de desenvolvimento com relao Com a vantagem de poder olhar para trs, das
s trs principais reas de dficit e, assim, no es- pesquisas realizadas nas dcadas passadas, desde a
clareceu de forma mais precisa o que nelas pode formulao dessa teoria, tambm fica evidente que
dar errado para dar vazo a essas caractersticas das Wender estava combinando os sintomas do TDO (e
disfunes cerebrais mnimas. A exceo foi sua dis- mesmo do TC) com os do TDAH para formar um
cusso de uma sensibilidade menor aos processos nico transtorno. Still (1902) fez quase a mesma
razoavelmente bem-compreendidos do reforo e da coisa. compreensvel, pois os casos encaminha-
punio. Conforme observado antes, acreditava-se dos para tratamento clnico consistiam no ponto
que um patamar acima do normal para o prazer e de partida dessas teorias, e muitos desses casos so
24 RUSSELL A. BARKLEY & COLS.

co-mrbidos para ambos os transtornos (TDAH e mas variaes do teste foram padronizadas e comer-
TDO). Contudo, posteriormente, acumularam-se cializadas para o diagnstico do transtorno (Con-
evidncias suficientes para mostrar que o TDAH ners, 1995; Gordon, 1983; Greenberg e Waldman,
e o TDO no so o mesmo transtorno (August e 1992). Douglas comentou o grau extremo de varia-
Stewart, 1983; Hinshaw, 1987; Stewart, deBlois e bilidade que essas crianas apresentavam durante
Cummings, 1980). os testes de desempenho caracterstica que pos-
teriormente seria considerada um dos aspectos que
define o transtorno. A equipe da McGill (Freibergs,
A emergncia dos dficits de ateno
1965; Freibergs e Douglas, 1969; Parry e Douglas,
Nessa poca, desenvolveu-se um desencanta- 1976) tambm observou que as crianas hiperativas
mento pelo foco exclusivo na hiperatividade como tinham nveis normais ou quase normais de ateno
a condio sine qua non para esse transtorno (Wer- em condies de reforo contnuo e imediato, mas
ry e Sprague, 1970). Acontecimento significativo que seu desempenho decaa muito com a introdu-
nessa poca foi o discurso presidencial de Virginia o de reforo parcial, particularmente em protoco-
Douglas para a Canadian Psychological Association los de reforo abaixo de 50%. Campbell, Douglas e
(Douglas, 1972). Ela argumentou que os dficits em Morgenstern (1971) tambm demonstraram proble-
ateno prolongada e controle dos impulsos eram mas substanciais com o controle dos impulsos e com
mais provveis do que apenas a hiperatividade para a dependncia dos estilos cognitivos de crianas hi-
explicar as dificuldades observadas nessas crianas. perativas. Assim como George Still 70 anos antes,
Esses outros sintomas tambm eram considerados Douglas comentou a associao provvel entre dfi-
as principais reas em que os medicamentos esti- cits no controle de impulsos/ateno e deficincias
mulantes usados para tratar o transtorno causavam no desenvolvimento moral que encontrava em seus
impacto. O artigo de Douglas tambm teve outras sujeitos, particularmente nos anos da adolescncia.
formas de importncia histrica. Sua ampla e de- A pesquisa da equipe da McGill demonstrou haver
talhada bateria de medidas objetivas para vrios bastantes melhoras nessas deficincias de ateno
domnios comportamentais e cognitivos, que at durante o tratamento com medicao estimulante,
ento no havia sido usada em pesquisas sobre o assim como as pesquisas de outros laboratrios da
TDAH, permitiu que ela exclusse ou inclusse vrias poca (Conners e Rothchild, 1968; Sprague, Barnes
caractersticas antes consideradas tpicas para essas e Werry, 1970).
crianas na tradio clnica e cientfica. Por exemplo, Por fim, outras observaes de grande significn-
Douglas verificou que as crianas hiperativas no cia foram as de uma colega de Douglas, Gabrielle
tinham necessria e uniformemente mais dificul- Weiss, em seus estudos de seguimento (ver Weiss
dades de leitura ou aprendizagem do que as outras e Hechtman, 1986): embora a hiperatividade des-
crianas, no perseveravam em tarefas de aprendi- sas crianas muitas vezes diminua na adolescncia,
zagem de conceitos, no manifestavam problemas seus problemas com falta de ateno e impulsivida-
auditivos ou de discriminao entre esquerda e di- de persistem. Em suas prprias investigaes de se-
reita e no tinham dificuldades com a memria de guimento, outras equipes de pesquisa (Mendelson,
curta durao. Mais importante, ela e Susan Camp- Johnson e Stewart, 1971) identificaram essa persis-
bell demonstraram que as crianas com hiperativi- tncia das deficincias e um risco de maior desajuste
dade nem sempre se distraam mais do que crianas acadmico e social, que foram mais bem substan-
que no eram hiperativas e que os problemas com a ciados pelos estudos rigorosos realizados nas duas
ateno poderiam surgir em condies em que no dcadas seguintes (ver Barkley, Fischer, Edelbrock e
houvesse distraes significativas. Smallish, 1990; Barkley, Fischer, Smallish e Fletcher,
A equipe de pesquisa da Universidade McGill 2002; Brown e Borden, 1986; Gittelman, Mannuzza,
dirigida por Douglas demonstrou repetidamente Shenker e Bonagura, 1985).
que algumas das principais dificuldades das crian-
as hiperativas estavam em testes que avaliavam a
vigilncia e a ateno prolongada, como o teste de
O modelo de Douglas para
desempenho contnuo (CPT). Esses resultados se os dficits de ateno
confirmaram muitas vezes nos 30 anos seguintes de Douglas (1980a, 1980b, 1983; Douglas e Petters,
pesquisas que usaram esse teste (Corkum e Siegel, 1979) elaborou, refinou e substanciou seu modelo
1993; Frazier, Demaree e Youngstrom, 2004). Algu- da hiperatividade, que culminou na viso de que
TRANSTORNO DE DFICIT DE ATENO/HIPERATIVIDADE 25

quatro grandes dficits poderiam explicar os sinto- corrigiu o problema da definio por pouco mais de
mas do TDAH: (1) investimento, organizao e ma- uma dcada, antes que essas mesmas preocupaes
nuteno da ateno e do esforo; (2) inibio das comeassem a ser levantadas sobre o construto da
respostas impulsivas; (3) modulao dos nveis de ateno (multidimensional, situacional, varivel,
excitao para satisfazer as demandas situacionais; etc.). Ainda assim, algumas pesquisas mostraram
(4) inclinao inusitadamente forte para buscar re- que os dficits em vigilncia e ateno prolongada
foro imediato. Essa perspectiva deu incio ou orien- pelo menos poderiam ser usados para discriminar
tou uma grande quantidade de pesquisas ao longo esse transtorno de outros transtornos psiquitricos
dos 15 anos seguintes, incluindo os meus estudos (Werry, 1988).
(Barkley, 1977, 1989b; Barkley e Ullman, 1975). Ela
constitua o modelo mais prximo de um paradig-
Outros desenvolvimentos histricos
ma cientfico que o campo da hiperatividade pro-
vavelmente teve em sua histria at aquele ponto. Vrios outros desenvolvimentos que ocorreram
Mesmo assim, nos 10 anos seguintes, surgiram re- durante esse perodo so dignos de meno.
sultados contrrios a essa perspectiva. Os cientistas
comearam a questionar seriamente a adequao A ascenso da farmacoterapia
de um modelo baseado na ateno para explicar os Um desses desenvolvimentos foi o rpido au-
dficits comportamentais em crianas com TDAH, mento no uso de medicamentos estimulantes com
assim como os efeitos dos medicamentos estimulan- crianas hiperativas em idade escolar. Esse uso, sem
tes sobre eles (Barkley, 1981, 1984; Draeger, Prior e dvida, foi causado pelo aumento significativo de
Sanson, 1986; Haenlein e Caul, 1987; van der Meere pesquisas que mostravam que os estimulantes ti-
e Sergeant, 1988a, 1988b). Tambm merece ateno nham efeitos drsticos sobre o comportamento hi-
o fato de que essa descrio de deficincias constitui perativo e desatento dessas crianas. Um segundo
um padro, e no uma teoria, pois no estipula rela- desenvolvimento foi o uso de metodologia cientfica
es condicionais entre suas partes, ou como elas se muito mais rigorosa em estudos com frmacos. Isso
relacionam para criar os problemas observados no se deveu em grande parte aos estudos de C. Keith
transtorno. Ou seja, ela no faz previses que pos- Conners (que trabalhava na poca com Leon Eisen-
sam ser testadas ou negadas, alm das contidas no berg na Universidade Harvard) e, um pouco depois,
padro descrito. s pesquisas de Robert Sprague da Universidade de
O artigo de Douglas e as pesquisas subseqentes Illinois, Virginia Douglas da McGill University e John
publicadas por sua equipe foram to influentes que Werry, na Nova Zelndia. Esse corpus de literatura
provavelmente tenham constitudo as principais ra- se tornou volumoso (ver Barkley, 1977; Ross e Ross,
zes por que o transtorno foi renomeado transtorno 1976), com mais de 120 estudos publicados at 1976
de dficit de ateno (TDA) em 1980, com a publi- e mais de duas vezes esse nmero at 1995 (Swan-
cao do DSM-III (American Psychiatric Association, son, McBurnett, Christian e Wigal, 1995), tornando
1980). Nessa taxonomia oficial revisada, os dficits essa abordagem de tratamento a terapia mais bem
de ateno prolongada e controle de impulsos fo- estudada em psiquiatria infantil.
ram reconhecidos formalmente como de maior sig- Apesar da eficcia comprovada da medicao
nificncia no diagnstico do que a hiperatividade. estimulante, houve questionamentos pblicos e
A mudana para os dficits de ateno, em vez da profissionais sobre a disseminao cada vez maior
hiperatividade, como a principal dificuldade dessas de seu uso com crianas. Por exemplo, um jornal
crianas foi til, pelo menos por um tempo, por (Maynard, 1970) noticiou que, em Omaha, Ne-
causa das evidncias crescentes (1) de que a hipera- vada, de 5 a 10% das crianas escolares tomavam
tividade no era especfica dessa condio, mas po- medicamentos para modificar o comportamento.
dia ser observada em outras condies psiquitricas Posteriormente, mostrou-se que essa estimativa
(ansiedade, mania, autismo, etc.); (2) de que no de tratamento farmacolgico exagerava em at 10
havia uma delineao clara entre nveis normais vezes, devido a um erro na colocao do ponto de-
e anormais de atividade; (3) de que a atividade, cimal no texto. Essa certamente no seria o nico
de fato, era um construto multidimensional e (4) caso de tendncia dos meios de comunicao para
de que os sintomas da hiperatividade apresentavam a hiprbole, o sensacionalismo e o escndalo em
uma natureza bastante situacional em muitas crian- seus relatos de tratamentos com medicao esti-
as (Rutter, 1989). Todavia, essa abordagem apenas mulante para o TDAH uma tendncia que parece
26 RUSSELL A. BARKLEY & COLS.

ter aumentado nos anos seguintes. Ainda assim, o dade que os aditivos alimentares (para revises, ver
interesse pblico gerado pelos primeiros relatos Milich, Wolraich e Lindgren, 1986; Wolraich, Wilson
levaram a uma investigao no congresso sobre o e White, 1995).
uso de medicamentos psicotrpicos para crianas Todavia, a nfase em causas ambientais espalhou-
em idade escolar. Ao mesmo tempo, alegava-se que se para outras fontes possveis alm da dieta. Block
a hiperatividade era um mito criado por profes- (1977) sugeriu a noo vaga de que o avano tec-
sores e pais intolerantes e um sistema educacional nolgico e mudanas culturais rpidas resultavam
inadequado (Conrad, 1975; Schrag e Divoky, 1975). em um ritmo mais rpido na sociedade, causando
maior excitao ou estimulao ambiental. Essa exci-
O ambiente como etiologia tao ou estimulao interagiria com uma predispo-
Quase simultaneamente ao ataque contra dro- sio para a hiperatividade em certas crianas, fazen-
gar as crianas em idade escolar por problemas do com que se manifestasse. Acreditava-se que essa
comportamentais, houve outro acontecimento sig- teoria explicava a incidncia aparentemente crescen-
nificativo nessa dcada: a crena crescente de que a te de hiperatividade em culturas desenvolvidas. Ross
hiperatividade era resultado de causas ambientais. e Ross (1982) fizeram uma excelente crtica da teo-
No apenas coincidncia que isso tenha ocorrido ria e concluram que havia evidncias insuficientes
ao mesmo tempo em que os Estados Unidos viam em seu favor e algumas que a contradiziam. Poucas
um aumento no interesse popular por alimentos na- evidncias sugeriam que a hiperatividade estivesse
turais, conscincia da sade, ampliao da expecta- crescendo em incidncia, embora sua identificao
tiva de vida por meio de manipulaes ambientais, pudesse estar entre as crianas. Tambm no havia
teoria psicanaltica e behaviorismo. Viso extrema- evidncias de que sua prevalncia variava em funo
mente popular era que as reaes txicas ou alr- do desenvolvimento da sociedade. Pelo contrrio,
gicas a aditivos alimentares, como corantes, con- Ross e Ross propuseram que os efeitos culturais so-
servantes e salicilatos (Feingold, 1975), causavam bre a hiperatividade tm mais a ver com a coerncia
comportamentos hiperativos. Afirmava-se que mais ou incoerncia de demandas e padres estabeleci-
da metade de todas as crianas hiperativas havia de- dos pelas importantes instituies de culturaliza-
senvolvido suas dificuldades por causa de sua dieta. o para o comportamento e desenvolvimento das
Poderia-se ter um tratamento efetivo se as famlias crianas. Essas vises culturais determinavam o pata-
dessas crianas comprassem ou fizessem alimentos mar de desvio que seria tolerado em crianas, alm
que no contivessem as substncias agressivas. Essa de exagerar uma predisposio hiperatividade em
viso se tornou to disseminada que grupos de pais certas crianas. Culturas consistentes tero menos
organizados ou associaes Feingold, compos- crianas diagnosticadas com hiperatividade, pois mi-
tas principalmente de pais que defendiam a dieta nimizam as diferenas individuais entre as crianas e
Feingold, se estabeleceram em quase todos os es- tm expectativas e conseqncias claras e coerentes
tados norte-americanos, e foi proposta legislao para o comportamento, em conformidade com as
(embora no tenha passado) na Califrnia, exigin- normas esperadas. As culturas inconsistentes, por
do que todos os alimentos vendidos em bares de outro lado, tero mais crianas diagnosticadas com
escolas fossem preparados sem essas substncias. hiperatividade, pois maximizam ou enfatizam as di-
Realizou-se um nmero considervel de pesquisas ferenas individuais e tm expectativas e conseqn-
(ver Conners, 1980, para uma reviso), e as mais cias ambguas para as crianas, com relao condu-
rigorosas mostraram que as substncias tinham ta apropriada. Essa hiptese intrigante ainda no foi
pouco ou nenhum efeito sobre o comportamento estudada, mas, com base nela, pode-se propor uma
das crianas. Em 1980, criou-se um comit nacional hiptese igualmente instigante em favor dos efeitos
(National Advisory Committee on Hyperkinesis and opostos das influncias culturais: em culturas con-
Food Additives, 1980) para revisar essa bibliografia, sistentes e muito conformadoras, o comportamento
que concluiu, com mais firmeza do que Conners, hiperativo pode ser consideravelmente mais comum
que as evidncias existentes claramente refuta- nas crianas, pois elas no conseguem se conformar
vam as afirmaes de Feingold. Entretanto, foram com essas expectativas sociais, ao passo que cultu-
necessrios mais de 10 anos para que essa noo ras inconsistentes e pouco conformadoras podem
perdesse a popularidade e fosse substituda pela tolerar o comportamento diferente em maior grau,
hiptese igualmente infundada de que o acar re- como parte da maior variedade de expresses com-
finado tinha mais responsabilidade pela hiperativi- portamentais que estimulam.
TRANSTORNO DE DFICIT DE ATENO/HIPERATIVIDADE 27

Uma viso ambiental diferente de que a criao dos ou na interpretao dos resultados nessa rea.
infantil inadequada e de que o controle inadequado Contudo, o contexto familiar ainda se mostraria im-
do comportamento das crianas levam especifica- portante para prever o resultado para crianas hipe-
mente hiperatividade foi promovida por escolas rativas, embora o mecanismo de sua ao no tenha
de psicologia/psiquiatria em plos diametralmente sido especificado (Weiss e Hechtman, 1986). Alm
opostos. Psicanalistas (Bettelheim, 1973; Harticollis, disso, o treinamento parental no controle do com-
1968) e behavioristas (Willis e Louvaas, 1977) pro- portamento infantil comeou a ser cada vez mais
mulgaram essa viso, ainda que por razes muito di- recomendado como terapia importante (Dubey e
ferentes. Os psicanalistas alegavam que os pais que Kaufman, 1978; Pelham, 1977), apesar da ausncia
no tinham tolerncia a comportamentos negativos de estudos sobre a sua eficcia na poca (Barkley,
ou hiperativos em seus bebs reagiam com respos- 1989a).
tas parentais excessivamente negativas e exigentes,
dando vazo a nveis clnicos de hiperatividade. Os A aprovao da Lei 94-142
behavioristas enfatizavam o baixo condicionamento Outro acontecimento muito significativo foi a
de crianas ao controle dos estmulos por meio de aprovao da Lei 94-142, em 1975, tornando obri-
ordens e instrues que abriam caminho para deso- gatrios os servios de educao especial para difi-
bedincia e comportamento hiperativo. Ambos os culdades fsicas, de aprendizagem e comportamen-
grupos identificaram as mes como especialmente tais de crianas, alm dos servios j existentes para
importantes na etiologia dessa conexo causal, e retardo mental (ver Henker e Whalen, 1980, para
ambos tiveram o apoio de estudos que observaram uma reviso dos precedentes legais que levaram a
associaes entre interaes negativas entre mes e essa lei). Embora muitas de suas recomendaes
filhos e a continuao da hiperatividade at o final da estivessem previstas na seo 504 da lei de reabili-
infncia (Campbell, 1987) e da adolescncia (Barkley, tao de 1973 (Public Law 93-112), foram os incenti-
Fischer et al., 1990). vos financeiros aos estados, associados adoo da
Todavia, esses dados correlacionais no compro- Lei 94-142, que provavelmente tenham estimulado
vam a causa. No provam que m criao ou inte- a sua implementao imediata e ampla por todos
raes negativas entre pais e filhos possam causar eles. Programas para dificuldades de aprendizagem,
hiperatividade; mostram apenas que esses fatores perturbaes emocionais-comportamentais, trans-
esto associados sua persistncia. Tambm pode tornos da linguagem, deficincias fsicas e motoras
ser que a gravidade da hiperatividade produza res- deveriam ser proporcionados a todas as crianas ne-
postas maternas mais negativas, e que essa gravidade cessitadas em todas as escolas pblicas dos Estados
esteja relacionada com a persistncia do transtorno Unidos.
ao longo do tempo. Em favor dessa interpretao, O impacto total da ampla disponibilidade des-
existem estudos dos efeitos de frmacos estimulan- ses programas de tratamento educacional sobre as
tes sobre as interaes entre as mes e seus filhos crianas hiperativas ainda no foi completamente
hiperativos que mostram que o comportamento ne- avaliado, por diversas razes. Em primeiro lugar, a
gativo e diretivo das mes diminui bastante quando hiperatividade, por si s, era omitida nos critrios
se usa medicao estimulante para reduzir a hipera- iniciais para dificuldades comportamentais e de
tividade dos filhos (Barkley, 1989b; Barkley e Cun- aprendizagem que garantiam o direito a classes es-
ningham, 1979; Barkley, Karlsson, Pollard e Murphy, peciais. As crianas com essas dificuldades em geral
1985; Danforth, Barkley e Stokes, 1991). Alm disso, tambm precisavam ter outra condio, como uma
estudos de seguimento mostram que o grau de hi- dificuldade de aprendizagem, um atraso na lingua-
peratividade na infncia indica a prpria persistncia gem ou um transtorno emocional, a fim de recebe-
ainda na infncia e na adolescncia, separadamente rem servios educacionais especiais. difcil avaliar
de sua associao com o comportamento materno os efeitos dos recursos educacionais especiais sobre
(Barkley, Fischer et al., 1990; Campbell e Ewing, a hiperatividade, devido a essa confuso de trans-
1990). Devido sua grande contribuio hereditria tornos mltiplos. Somente depois da aprovao do
para o TDAH, tambm provvel que o comporta- IDEA em 1990 (e de um memorando subseqente
mento mais negativo, impulsivo, emotivo e desaten- de 1991), o Departamento de Educao dos Esta-
to das mes com seus filhos hiperativos ocorra em dos Unidos e sua secretaria de educao especial
parte por causa do TDAH das prprias mes fator decidiram reinterpretar essas regulaes, permitin-
que nunca foi levado em conta na anlise desses da- do ento que as crianas com TDAH recebessem
28 RUSSELL A. BARKLEY & COLS.

educao especial para o TDAH em si, dentro da Desenvolvimentos na avaliao


categoria de outros problemas de sade do IDEA. Outro marco dessa poca foi a adoo dissemi-
Em segundo lugar, os servios obrigatrios existiam nada das escalas de avaliao para pais e professores
havia apenas pouco mais de uma dcada quando desenvolvidas por C. Keith Conners (1969), para a
comearam a ser publicados resultados de estudos avaliao de sintomas de hiperatividade, particular-
de longa durao iniciados no final da dcada de mente durante estudos de medicao estimulante.
1970. Esses estudos (p. ex., Barkley, Fischer et al., Por pelo menos 20 anos, essas escalas simples de
1990) sugeriam que mais de 35% das crianas com itens comportamentais seriam o padro de ouro
TDAH tinham algum tipo de colocao educacional na avaliao da hiperatividade de crianas para pes-
especial. Embora a disponibilidade desses servios quisas e tratamentos farmacolgicos. As escalas tam-
parea ter reduzido a porcentagem de crianas com bm viriam a ser usadas para monitorar respostas ao
TDAH que repetiam uma srie por causa de seus tratamento durante testes clnicos. Foram coletados
problemas acadmicos, em comparao com estu- dados normativos de grande escala, em particular
dos de seguimento anteriores, as taxas de suspen- para a escala dos professores, e estudos epidemiol-
so e expulso da escola no diminuram de forma gicos ao redor do mundo se basearam nessas escalas
notvel em comparao com as taxas de antes de a fim de avaliar a prevalncia da hiperatividade em
1977. Uma anlise mais cuidadosa dos efeitos da suas populaes. Seu uso levou a prtica do diagns-
Lei 94-142 e, especialmente, de sua reautorizao tico e avaliao dos efeitos do tratamento da simples
mais recente como IDEA deve ser feita antes que se impresso clnica a um modelo em que se empre-
possa julgar a sua eficcia para crianas portadoras gavam pelo menos algumas medidas estruturadas,
de TDAH. semi-objetivas e quantitativas do desvio comporta-
mental. Mais adiante, essas escalas foram criticadas
A ascenso da modificao comportamental por confundirem hiperatividade com agressividade,
Essa nfase crescente em intervenes educa- questionando se as observaes de pesquisas ba-
cionais para crianas com transtornos do compor- seadas nessas escalas resultavam de caractersticas
tamento e da aprendizagem foi acompanhada por opositoras, desafiadoras e hostis (agressivas) da po-
uma grande quantidade de pesquisas sobre o uso pulao ou de sua hiperatividade (Ullman, Sleator e
de tcnicas de modificao comportamental no Sprague, 1984). Todavia, a adoo disseminada das
controle de comportamentos perturbadores na escalas de avaliao nessa poca marca uma virada
sala de aula, particularmente como alternativa histrica no uso de mtodos de avaliao quantitati-
medicao estimulante (Allyon, Layman e Kandel, vos que podem ser testados cientificamente e ajudar
1975; OLeary, Pelham, Rosenbaum e Price, 1976). a determinar os padres de desenvolvimento e des-
Baseadas em grande parte no uso bem-sucedido vio das normas.
com crianas com retardo mental, as tecnologias Tambm significativa durante essa dcada foi a
comportamentais foram ampliadas a uma variedade tentativa de estudar o impacto socioecolgico do
de transtornos da infncia no apenas como trata- comportamento hiperativo/desatento. Essa linha
mentos potenciais para seus sintomas, mas tambm de pesquisa visava avaliar os efeitos de uma criana
como formulaes tericas sobre suas origens. Em- com hiperatividade sobre as interaes familiares.
bora os estudos tenham demonstrado uma eficcia Iniciada originalmente por Campbell (1973, 1975),
considervel dessas tcnicas no controle de com- essa linha de investigao dominou as minhas pr-
portamentos desatentos e hiperativos, elas no ob- prias pesquisas na dcada seguinte (Barkley e Cun-
tiveram o mesmo grau de melhora comportamental ningham, 1979; Cunningham e Barkley, 1978, 1979;
que os estimulantes (Gittelman-Klein et al., 1976) Danforth et al., 1991), em especial as avaliaes dos
e, assim, no os substituram como tratamento de efeitos de medicamentos estimulantes sobre essas
escolha. Entretanto, havia a opinio crescente de interaes sociais. Esses estudos mostraram que as
que as drogas estimulantes nunca deveriam ser crianas hiperativas eram muito menos obedien-
usadas como interveno nica, mas combinadas tes e mais opositoras durante as interaes com os
com intervenes de treinamento parental e com- pais do que crianas sem hiperatividade, e que suas
portamentais na sala de aula a fim de proporcionar mes eram mais diretivas, mandonas e negativas do
uma abordagem mais ampla de tratamento para o que as de crianas que no eram hiperativas. Essas
transtorno. dificuldades aumentavam substancialmente quando
TRANSTORNO DE DFICIT DE ATENO/HIPERATIVIDADE 29

a situao mudava de brincadeiras livres para exi- fisiolgico especfico para a sub-reatividade obser-
gncias de tarefas. Estudos tambm demonstram vada. Possveis avanos nas contribuies da psico-
que o uso de medicao estimulante resultou em fisiologia para se entender a hiperatividade ainda
melhorias significativas na obedincia das crianas esperam por aperfeioamentos na instrumentao,
e redues no controle e diretividade das mes. Si- na definio e no diagnstico do transtorno, junta-
multaneamente, Humphries, Kinsbourne e Swanson mente com avanos na anlise computadorizada de
(1978) relataram efeitos semelhantes de medica- medidas eletrofisiolgicas.
mentos estimulantes, que sugerem que grande par-
te do controle e comportamento negativo dos pais O interesse emergente pela disfuno
era resultado, e no a causa, do baixo autocontrole cerebral mnima/hiperatividade em adultos
e desateno das crianas. Ao mesmo tempo, Carol Finalmente, a dcada de 1970 deve receber o cr-
Whalen e Barbara Henker da Universidade da Cali- dito pela emergncia do interesse clnico e da pes-
frnia-Irvine demonstraram interaes conflitantes quisa pela existncia de disfunes cerebrais mni-
parecidas entre crianas hiperativas e seus profes- mas ou hiperatividade em pacientes clnicos adultos.
sores e colegas, assim como efeitos semelhantes de O interesse inicial pela disfuno cerebral mnima
medicamentos estimulantes sobre essas interaes adulta pode ser rastreado ao final da dcada de 1960,
sociais (Whalen e Henker, 1980; Whalen, Henker e aparentemente como resultado de dois aconteci-
Dotemoto, 1980). Essa linha de pesquisa cresceu mentos. O primeiro foi a publicao de vrios estu-
substancialmente na dcada seguinte e foi ampliada dos de seguimento que demonstram a persistncia
por Charles Cunningham e outros, incluindo estu- de sintomas de hiperatividade/disfunes cerebrais
dos das interaes com os colegas e dos efeitos de mnimas at a idade adulta em muitos casos (Men-
estimulantes sobre essas interaes (Cunningham, delson et al., 1971; Menkes, Rowe e Menkes, 1967),
Siegel e Oxford, 1985). e a segunda foi a publicao, por Harticollis (1968),
dos resultados de avaliaes neuropsicolgicas e
O foco na psicofisiologia psiquitricas de 15 pacientes adolescentes e adultos
A dcada de 1970 tambm foi notvel pelo grande jovens (idades entre 15 e 25) atendidos na clnica
aumento no nmero de estudos e pesquisas sobre Menninger. O desempenho neuropsicolgico des-
a psicofisiologia da hiperatividade em crianas. Fo- ses pacientes sugeria a existncia de leses cerebrais
ram publicados diversos estudos que mensuravam moderadas. Seu perfil comportamental sugeria mui-
a resposta cutnea galvnica, a acelerao e desace- tos dos sintomas que Still (1902) identificou inicial-
lerao da freqncia cardaca, vrios parmetros do mente nas crianas que estudou, particularmente
EEG, eletropupilografia, respostas evocadas mdias impulsividade, hiperatividade, concretude, instabili-
e outros aspectos da fisiologia. Muitos pesquisadores dade de humor e propenso a ter comportamentos
investigam as evidncias de teorias sobre a super ou agressivos e depresso. Alguns dos pacientes pare-
subexcitao do SNC em teorias da hiperatividade ciam ter apresentado esse comportamento de forma
baseadas em especulaes da dcada de 1950 acerca uniforme desde a infncia. Usando a teoria psicana-
da superestimulao cortical e das idias de Wender ltica, Harticollis especulou que essa condio nascia
e Douglas (ver discusso anterior) com relao de um defeito precoce e possivelmente congnito
excitao anormal no transtorno. A maioria desses no aparato do ego, em interao com pais ocupados,
estudos tinha problemas metodolgicos srios, era ativos e bem-sucedidos.
difcil de interpretar e contraditria em seus resulta- No ano seguinte, Quitkin e Klein (1969) publi-
dos. Duas revises influentes da poca (Hastings e caram um estudo sobre duas sndromes comporta-
Barkley, 1978; Rosenthal e Allen, 1978) foram muito mentais em adultos que podem ter relao com as
crticas maioria das pesquisas, mas concluram que, disfunes cerebrais mnimas. Os autores estudaram
se houvesse qualquer coerncia entre os resultados, 105 pacientes do Hospital Hillside em Glen Oaks,
as crianas hiperativas poderiam apresentar uma Nova York, em busca de sinais comportamentais de
resposta eletrofisiolgica lenta ou sub-reativa es- organicidade (leso corporal), sndromes com-
timulao. Essas revises rejeitaram a crena na su- portamentais que pudessem ser consideradas in-
perestimulao do crtex cerebral como a causa dos dicativos de leses do SNC e possveis resultados
sintomas na hiperatividade, mas no conseguiram de EEGs ou de testes psicolgicos ou aspectos de
demonstrar a existncia de um mecanismo neuro- quadros e histricos clnicos que possam diferen-
30 RUSSELL A. BARKLEY & COLS.

ciar esses pacientes de pacientes com outros tipos personalidade explosiva ou sndrome do descontro-
de psicopatologias adultas. A partir do grupo inicial le episdico da idade adulta pode ser uma seqela
de 105 pacientes, os autores selecionaram aqueles da sndrome de hiperatividade da infncia, sugerin-
que tinham um histrico infantil que sugerisse le- do tambm que os medicamentos antidepressivos
ses no SNC, incluindo comportamento hiperativo podem ser usados para o seu controle. Isso corro-
e impulsivo precoce. Os sujeitos foram divididos em bora uma sugesto feita por Huessy (1974), em carta
trs grupos, com base nos perfis comportamentais ao editor de um jornal, de que os antidepressivos
atuais: aqueles que apresentavam comportamento e os estimulantes talvez sejam os melhores medica-
social inadequado e retraimento (n = 12), os que mentos para o tratamento de adultos com hiperci-
tinham comportamento impulsivo e destrutivo (n nesia ou disfunes cerebrais mnimas. No entanto,
= 19) e um grupo limtrofe, que no se encaixava a primeira avaliao realmente cientfica da eficcia
bem nesses outros dois grupos (n = 11). Os resul- de estimulantes para adultos com disfunes cere-
tados indicaram que quase duas vezes mais pacien- brais mnimas deve ser creditada a Wood, Reimherr,
tes nesses trs grupos do que no grupo-controle Wender e Johnson (1976), que usaram um mtodo
apresentaram anormalidades no EEG e limitaes duplo-cego e controlado com placebo para avaliar a
em testes psicolgicos que indicavam organicidade. resposta ao metilfenidato em 11 de 15 adultos com
Alm disso, o histrico precoce de comportamento disfunes cerebrais mnimas, seguido por um teste
hiperativo-impulsivo-desatento foi um forte indi- aberto com pemolina (outro estimulante) e com os
cativo da colocao do adulto no grupo impulsivo- antidepressivos imipramina e amitriptilina. Os au-
destrutivo, implicando um curso persistente desse tores verificaram que 8 dos 11 indivduos testados
padro comportamental da infncia idade adulta. com metilfenidato tiveram uma resposta favorvel,
Dos 19 pacientes do grupo impulsivo-destrutivo, 17 ao passo que 10 dos 15 testados no teste aberto
haviam recebido diagnsticos clnicos de transtor- apresentaram uma resposta positiva aos estimulan-
nos do carter (tipos emocionalmente instveis), tes ou aos antidepressivos. Nas dcadas de 1970 e
em comparao com apenas 5 no grupo socialmente 1980, outros pesquisadores tambm defenderam a
inadequado (que receberam diagnsticos dos tipos existncia de um equivalente adulto para a hiper-
esquizides e passivos dependentes). cinesia infantil ou disfunes cerebrais mnimas
Os resultados foram interpretados como con- e a eficcia de usar estimulantes e antidepressivos
flitantes com as crenas comuns poca de que o para o seu controle (Gmez, Janowsky, Zetin, Huey
comportamento hiperativo-impulsivo tende a desa- e Clopton, 1981; Mann e Greenspan, 1976; Packer,
parecer na adolescncia. Em vez disso, os autores 1978; Pontius, 1973; Rybak, 1977; Shelley e Riester,
argumentam que algumas dessas crianas continua- 1972). Mesmo assim, no foi at a dcada de 1990
vam a ter essa sndrome comportamental especfica que o pblico leigo e o campo profissional da psi-
at o comeo da idade adulta. Quitkin e Klein (1969) quiatria adulta comeariam a reconhecer seriamente
tambm discordaram da hiptese psicanaltica de o equivalente adulto do TDAH infantil de um modo
Harticollis, de que uma criao perfeccionista e exi- mais amplo e a recomendar tratamento estimulante
gente por parte dos pais causava ou contribua para ou antidepressivo nesses casos (Spencer et al., 1995;
essa sndrome, pois nem todos os seus pacientes Wender, 1995), e, mesmo ento, essa viso tinha os
impulsivos-destrutivos tiveram esse tipo de criao. seus crticos (Shaffer, 1994).
De acordo com a crena original de Still de que o O trabalho de Pontius (1973) realizado nessa d-
ambiente familiar no poderia explicar a sndrome, cada historicamente notvel por sua proposio
os autores levantaram a hiptese de que esses pais de que muitos casos de disfuno cerebral mnima
intensificavam a dificuldade, mas no eram necess- em adultos que apresentavam comportamento hi-
rios para a formao da sndrome impulsiva-destru- perativo e impulsivo podem ocorrer por disfunes
tiva (Quitkin e Klein, 1969, p. 140) e de que outros do lobo frontal e do caudado. Essa disfuno leva-
autores podem ter exagerado o papel do ambiente ria a uma incapacidade de construir planos de ao
psicossocial de causar a doena (Quitkin e Klein, antes de agir, de criar um objetivo para a ao, de
1969, p. 141). Acreditava-se na adequao de um tra- manter esse objetivo em mente por algum tempo
tamento com um conjunto bem-estruturado de de- (como a idia principal) e de persegui-lo por aes
mandas e procedimentos educacionais, assim como sob a orientao construtiva desse planejamento
no medicamento fenotiazina. (Pontius, 1973, p. 286). Alm disso, se a disfuno
Mais adiante nessa dcada, Morrison e Minkoff cerebral mnima adulta surge a partir de uma disfun-
(1975) tambm argumentavam que o transtorno da o nessa rede frontal-caudado, ela tambm estaria
TRANSTORNO DE DFICIT DE ATENO/HIPERATIVIDADE 31

associada incapacidade de reprogramar uma ati- continuavam a enxerg-lo como incomum, definido
vidade e mudar dentro dos princpios de ao sem- por hiperatividade grave e associado a leses cere-
pre que necessrio (Pontius, 1973, p. 286, nfase no brais. As crianas que eram diagnosticadas na Am-
original) Pontius tambm mostrou que, de fato, os rica do Norte como hiperativas ou com dficits de
adultos com disfunes cerebrais mnimas apresen- ateno provavelmente seriam diagnosticadas com
tavam dficits que indicavam disfunes nessa rede TC na Europa, onde o tratamento seria psicoterapia,
cerebral. Essas observaes se mostrariam bastante terapia familiar e treinamento parental em controle
profticas 20 anos depois, quando as pesquisas de- infantil. A medicao seria menosprezada e pouco
monstraram o tamanho reduzido da rede pr-fron- usada. Contudo, a viso de que os dficits de aten-
tal-caudado em crianas portadoras de TDAH (Cas- o eram to importantes no transtorno quanto a
tellanos et al., 1996; Filipek et al., 1997) e quando as hiperatividade comeava a encontrar o seu lugar nas
teorias sobre o TDAH argumentaram que os dficits taxonomias europias (p. ex., a Classificao Inter-
neuropsicolgicos associados a ela envolviam as fun- nacional de Doenas, nona reviso [CID-9], World
es executivas, como o planejamento, o controle Health Organization, 1978, publicado pela Artmed).
do comportamento por informaes representadas Finalmente, houve um certo reconhecimento na
mentalmente, o comportamento regrado e a flun- dcada de 1970 de que havia equivalentes adultos
cia e flexibilidade da resposta, entre outras (Barkley, para a hiperatividade ou disfuno cerebral mnima
1997a, 1997b). infantil, que poderiam ser indicativos de disfunes
frontal-caudado, e que esses casos respondiam aos
A viso predominante em 1979 mesmos tratamentos farmacolgicos que haviam
sido sugeridos anteriormente para o TDAH na infn-
A dcada de 1970 encerrou com a viso predo-
cia (os estimulantes e antidepressivos).
minante de que a hiperatividade no era o nico ou
mais importante dficit comportamental observado
em crianas hiperativas, mas que a pobre capacida-
de atencional e o baixo controle de impulsos eram O PERODO DE 1980 A 1989
igualmente (seno mais) importantes para explicar O aumento exponencial em pesquisas sobre a
os seus problemas. As leses cerebrais foram relega- hiperatividade caracterstico da dcada de 1970
das a um papel extremamente pequeno como causa continuou igual na dcada de 1980, tornando a hi-
do transtorno, pelo menos no campo da hiperati- peratividade o transtorno psiquitrico infantil mais
vidade/disfuno cerebral mnima infantil. Todavia, bem estudado da poca. Mais livros foram escritos,
outros mecanismos cerebrais, como a subexcitao conferncias realizadas e artigos cientficos apre-
ou sub-reatividade, deficincias em neurotransmis- sentados durante essa dcada do que em qualquer
sores (Wender, 1971) ou imaturidade neurolgica outro perodo histrico anterior. Essa dcada se
(Kinsbourne, 1977), eram considerados promisso- tornaria conhecida por sua nfase em tentativas de
res. Surgiram grandes especulaes sobre possveis desenvolver critrios diagnsticos mais especficos,
causas ou fatores ambientais, particularmente a die- pela conceituao e diagnstico diferencial da hipe-
ta e a criao infantil. Assim, as terapias mais reco- ratividade em comparao com outros transtornos
mendadas para a hiperatividade no eram apenas os psiquitricos e, mais adiante na mesma dcada, por
medicamentos estimulantes, mas programas edu- ataques crticos contra a noo de que a incapacida-
cacionais amplamente disponveis, modificao do de de manter a ateno era o principal dficit com-
comportamento na sala de aula, controle alimentar e portamental no TDAH.
treinamento parental em habilidades de controle in-
fantil. Comeava ento a emergir uma compreenso
maior dos efeitos das crianas hiperativas sobre a sua A criao de uma sndrome de TDA
ecologia social imediata e do impacto da medicao Um fato que marcou o comeo dessa dcada foi
estimulante para alterar esses conflitos sociais. a publicao do DSM-III (American Psychiatric Asso-
Entretanto, permanecia a grande discrepncia en- ciation, 1980) e sua reconceituao radical (a partir
tre as vises norte-americana e europia do transtor- do DSM-II) do diagnstico de reao hipercintica
no: os profissionais norte-americanos continuavam da infncia para TDA (com ou sem hiperatividade).
a reconhecer o transtorno como mais comum, em Os critrios para o TDA so apresentados no Quadro
necessidade de medicao e mais provvel de ser 1.1. Os novos critrios diagnsticos eram notveis
um dficit de ateno, ao passo que os europeus no apenas por sua maior nfase na desateno e
32 RUSSELL A. BARKLEY & COLS.

QUADRO 1.1 Critrios diagnsticos do DSM-III para transtorno de dficit de ateno com e
sem hiperatividade

A criana apresenta, para sua idade mental e cronolgica, sinais de desateno, impulsividade e hiperatividade inadequados
a seu nvel de desenvolvimento. Os sinais devem ser relatados por adultos do ambiente da criana, como pais e professores.
Como os sintomas geralmente so variveis, podem no ser observados diretamente pelo clnico. Quando os relatos de pro-
fessores e pais so conflitantes, deve-se considerar primeiramente os relatos do professor por causa de sua maior familiarida-
de com as normas adequadas idade. Os sintomas geralmente pioram em situaes que exigem aplicao pessoal, como na
sala de aula. Os sinais do transtorno podem estar ausentes quando a criana se encontrar em uma situao nova ou em uma
situao em que esteja s ela e um avaliador.
O nmero de sintomas especificados , para crianas entre as idades de 8 e 10 anos, a idade mxima de encaminhamen-
to. Em crianas menores, formas mais graves dos sintomas e um nmero maior destes geralmente esto presentes. O oposto
verdadeiro para crianas maiores.

A. Desateno. Pelo menos trs dos seguintes:


( 1 ) com freqncia no consegue terminar tarefas que comea
( 2 ) com freqncia parece no escutar
( 3 ) distrai-se facilmente
( 4 ) tem dificuldade para se concentrar em trabalhos escolares ou outras tarefas que exijam ateno prolongada
( 5 ) tem dificuldade para se ater a uma atividade ldica

B. Impulsividade. Pelo menos trs dos seguintes sintomas:


( 6 ) com freqncia age antes de pensar
( 7 ) muda excessivamente de uma atividade para outra
( 8 ) tem dificuldade para organizar o trabalho (isso no se deve a limitaes cognitivas)
( 9 ) precisa de muita superviso
( 10 ) fala com freqncia na classe
( 11 ) tem dificuldade para esperar a sua vez em jogos ou situaes de grupo

C. Hiperatividade. Pelo menos dois dos seguintes sintomas:


( 12 ) corre ou escala objetos excessivamente
( 13 ) tem dificuldade para ficar sentado ou se mexe excessivamente
( 14 ) tem dificuldade para permanecer sentado
( 15 ) mexe-se excessivamente durante o sono
( 16 ) sempre est saindo ou age como se movido por um motor

D. Incio antes dos 7 anos.

E. Durao de pelo menos seis meses.

F. No se deve a esquizofrenia, transtorno afetivo, ou retardo mental grave ou profundo.

Nota: Os critrios apresentados so para transtorno de dficit de ateno com hiperatividade. Todas as caractersticas do transtorno de dficit
de ateno sem hiperatividade so as mesmas, exceto pela ausncia de hiperatividade (critrio C). American Psychiatric Association (1980).
Copyright 1980 da American Psychiatric Association. Reimpresso sob permisso.

impulsividade como aspectos definidores do trans- fantis, que continuava a enfatizar a hiperatividade
torno, mas tambm por sua criao de listas de sin- global como a marca do transtorno.
tomas muito mais especficas, um ponto de corte Ainda mais controversa foi a criao de subtipos
explcito para os sintomas, diretrizes especficas para de TDA, baseados na presena ou ausncia de hi-
a idade de incio e durao dos sintomas e exign- peratividade (+H/-H), nos critrios do DSM-III. Na
cia de excluso de outras condies psiquitricas poca em que esses subtipos foram formulados, ha-
da infncia como explicao para os sintomas. Esse via poucas pesquisas empricas sobre essa questo.
tambm foi um afastamento radical dos critrios da Sua criao na nomenclatura oficial dos transtornos
CID-9 estabelecidos pela Organizao Mundial da psiquitricos, no final da dcada de 1980, deu incio
Sade (World Health Organization, 1978) em sua a numerosos estudos e pesquisas sobre sua existn-
prpria taxonomia de transtornos psiquitricos in- cia, validade e utilidade, juntamente com a busca
TRANSTORNO DE DFICIT DE ATENO/HIPERATIVIDADE 33

de outras maneiras potencialmente teis de subti- rios diagnsticos para TDA +H (agora renomeado
par o TDA (disseminao situacional, presena de TDAH; ver O TDA se torna TDAH, a seguir). O TDA
agressividade, resposta a drogas estimulantes, etc.). H no era mais reconhecido oficialmente como um
Embora os resultados s vezes fossem conflitantes, subtipo do TDA, mas foi relegado a uma categoria
a tendncia nesses estudos era de que as crianas com pouca definio, o TDA indiferenciado. Essa re-
com TDA H fossem diferentes de crianas com TDA organizao estava associada a uma advertncia de
+H em alguns domnios importantes da adaptao que muito mais pesquisas sobre a utilidade dessa
atual. As crianas com TDA H eram caracterizadas abordagem de subtipagem seriam necessrias antes
como mais sonhadoras, hipoativas, letrgicas e defi- que se pudesse identificar seu lugar na taxonomia.
cientes em realizaes acadmicas, mas substancial- Apesar da controvrsia que surgiu sobre esse rebaixa-
mente menos agressivas e menos rejeitadas por seus mento do TDA H, foi um gesto prudente por parte
colegas (Barkley, Grodzinsky e DuPaul, 1992; Carl- do comit criado para formular os critrios. Na po-
son, 1986; Goodyear e Hynd, 1992; Lahey e Carlson, ca, o comit (no qual trabalhei) tinha poucas pesqui-
1992). Infelizmente, essas pesquisas chegaram tarde sas disponveis para orientar suas deliberaes sobre
demais para que fossem consideradas na reviso a questo. Simplesmente, no havia nenhum indica-
subseqente do DSM-III. tivo de o TDA H ter um tipo semelhante ou quali-
Nessa reviso (DSM-III-R, American Psychiatric tativamente diferente de dficit de ateno que faria
Association, 1987), cujos critrios so apresentados dele um transtorno psiquitrico da infncia distinto.
no Quadro 1.2, somente foram estipulados os crit- Em vez de simplesmente continuar a conjeturar so-

QUADRO 1.2 Critrios diagnsticos do DSM-III-R para o transtorno de dficit de ateno/hiperatividade

A. Uma perturbao de pelo menos seis meses, durante os quais pelo menos oito dos seguintes critrios estejam presentes:
( 1 ) mexe com as mos ou ps ou agita-se no assento (em adolescentes, pode se limitar a sentimentos subjetivos de
inquietao)
( 2 ) tem dificuldade para permanecer sentado quando lhe pedem
( 3 ) distrai-se facilmente com estmulos externos
( 4 ) tem dificuldade para esperar a vez em jogos ou situaes de grupo
( 5 ) freqentemente responde questes antes de serem concludas
( 6 ) tem dificuldade para seguir instrues de outras pessoas (no devida a comportamento de oposio ou falta de
compreenso), p. ex., no termina deveres
( 7 ) tem dificuldade para manter a ateno em tarefas ou atividades ldicas
( 8 ) muda com freqncia de uma atividade para outra
( 9 ) tem dificuldade para brincar em silncio
( 10 ) costuma falar excessivamente
( 11 ) costuma interromper os outros, p. ex., metendo-se nos jogos de outras crianas
( 12 ) parece no ouvir o que est sendo dito
( 13 ) perde itens necessrios para tarefas ou atividades na escola ou em casa (p. ex., brinquedos, lpis, livros, tarefas)
( 14 ) muitas vezes envolve-se em atividades fisicamente perigosas sem considerar as conseqncias possveis (no para
o propsito de buscar emoo)

Obs.: Os itens anteriores so listados em ordem descendente de poder discriminatrio, com base nos dados de um teste de
campo nacional sobre os critrios do DSM-III-R para transtornos comportamentais diruptivos.

B. Incio antes dos 7 anos.

C. No satisfaz os critrios para transtorno global do desenvolvimento.

Critrios para gravidade do transtorno de dficit de ateno/hiperatividade:


Leve: h poucos ou nenhum sintoma alm dos exigidos para o diagnstico e apenas comprometimentos mnimos ou nenhum
no funcionamento escolar e social.
Moderado: h sintomas ou comprometimentos funcionais intermedirios entre leve e grave.
Grave: h muitos sintomas alm dos exigidos para fazer o diagnstico, bem como comprometimentos globais do funciona-
mento em casa e na escola e com os amigos.

Nota: American Psychiatric Association (1987). Copyright 1987 American Psychiatric Association. Reimpresso sob permisso.
34 RUSSELL A. BARKLEY & COLS.

bre a natureza do subtipo e sobre como ele deveria agressividade. Pontos de corte derivados cientifica-
ser diagnosticado, o comit suspendeu o conceito mente para essas avaliaes de sintomas, que seriam
temporariamente at que houvesse mais pesquisas feitas pelos professores, poderiam criar esses dois
para o comit que o sucedesse orientar a sua defi- construtos semi-independentes. Esses construtos se
nio. Algo notvel na construo do DSM-III-R foi a mostraram bastante teis para explicar grande parte
nfase na validao emprica de seus critrios diag- da heterogeneidade e discordncia entre os estudos.
nsticos por meio de um teste de campo, que orien- Entre outras coisas, estabeleceu-se que muitas das
tasse a seleo de itens para a lista de sintomas e o conseqncias negativas da hiperatividade na ado-
ponto de corte recomendado naquela lista (Spitzer, lescncia e na idade adulta na verdade se deviam
Davies e Barkley, 1990). presena e ao grau de agressividade co-existente
com a hiperatividade. As crianas puramente hipera-
tivas demonstraram ter problemas cognitivos subs-
O desenvolvimento de critrios
tanciais com a ateno e a atividade exagerada, ao
diagnsticos de pesquisa passo que as crianas puramente agressivas no. Ob-
Ao mesmo tempo em que os critrios do DSM-III servaes anteriores de psicopatologias familiares
para o TDA +H e o TDA H ganhavam reconheci- maiores em crianas hiperativas tambm mostraram
mento, outros pesquisadores tentavam especificar ser funo principalmente do grau de agressividade
critrios diagnsticos de pesquisa (Barkley, 1982; ou transtornos da conduta coexistentes nas crianas
Loney, 1983). Minhas prprias iniciativas nesse senti- (August e Stewart, 1983; Lahey et al., 1988). Alm
do foram motivadas pela abordagem bastante idios- disso, a hiperatividade foi associada a sinais de retar-
sincrtica e varivel de diagnstico que vinha sendo dos neurolgicos e de desenvolvimento ou imaturi-
usada na prtica clnica at aquela poca, pelos cri- dade, ao passo que a agressividade era mais provvel
trios vagos ou pouco especificados usados nos es- de ser associada a desvantagens ambientais e disfun-
tudos publicados e pela falta de especificidade nos es familiares (Hinshaw, 1987; Milich e Loney, 1979;
textos tericos sobre o transtorno at 1980. Tambm Paternite e Loney, 1980; Rutter, 1989; Werry, 1988;
houve a considerao mais pragmtica de que, como Weiss e Hechtman, 1986). A necessidade de estudos
um jovem cientista que tentava selecionar crianas futuros para especificar com clareza a formao de
hiperativas para pesquisas, eu no tinha critrios suas amostras ao longo dessas duas dimenses ha-
operacionais ou consensuais disponveis para tal. via ficado bvia, e o debate acirrado com relao
Portanto, criei uma definio mais operacional da hiperatividade ser separada ou simplesmente um
hiperatividade, ou TDA +H. Essa definio no ape- sinnimo de problemas da conduta foi resolvido
nas exigia as queixas usuais dos pais e professores pela importante descoberta da semi-independncia
sobre a desateno, impulsividade e atividade exage- dessas duas dimenses comportamentais e seus di-
rada, como tambm estipulava que esses sintomas ferentes correlatos (Ross e Ross, 1982). Essas des-
deviam: (1) ser inadequados para a idade mental da cobertas tambm levaram ao fim do uso comum
criana, conforme mensurados por escalas padroni- do ndice de Hiperatividade de 10 itens de Conners
zadas de avaliao do comportamento infantil; (2) para identificar crianas como hiperativas. Mostrou-
ser relativamente globais dentro da jurisdio dos se que muitos desses itens na verdade avaliavam a
principais cuidadores na vida da criana (pais/casa e agressividade em vez da hiperatividade, resultando
professores/escola); (3) ter se desenvolvido at os 6 em amostras de crianas com transtornos mistos
anos; (4) ter durado pelo menos 12 meses (Barkley, (Ullmann et al., 1984).
1982). O movimento louvvel rumo a uma maior clare-
De maneira concomitante, Loney (1983) e seus za, especificidade e definio operacional de crit-
colegas haviam comeado uma srie de estudos his- rios diagnsticos continuaria ao longo dessa dcada,
toricamente importantes que diferenciariam os sin- com presso exercida dentro do campo por especia-
tomas da hiperatividade ou TDA +H dos da agressi- listas (Quay, 1988a; Rutter, 1983, 1989; Werry, 1988)
vidade ou problemas de conduta (Loney, Langhorne para demonstrar que os sintomas do TDAH pode-
e Paternite, 1978; Loney e Milich, 1982). Aps usar riam distingui-lo de outros transtornos psiquitricos
uma abordagem cientfica/estatstica para desen- da infncia um teste crucial para a validade de uma
volver critrios diagnsticos de pesquisa, Loney de- entidade diagnstica em vez de continuar simples-
monstrou que uma lista relativamente curta de sinto- mente a demonstrar diferenas para com a popula-
mas de hiperatividade poderia ser separada de modo o sem o transtorno. O desafio no seria cumprido
cientfico de uma lista tambm curta de sintomas de com facilidade. Eric Taylor (1986) e seus colegas na
TRANSTORNO DE DFICIT DE ATENO/HIPERATIVIDADE 35

Gr-Bretanha fizeram avanos notveis para refinar ao TDAH, eram mais em funo da presena e do
os critrios e sua mensurao em linhas mais cient- grau de dificuldades de linguagem/leitura do que
ficas. A abordagem estatstica de Taylor (1989) para do TDAH. Embora alguns estudos tenham mostra-
estudar grupos de transtornos comportamentais do que o TDAH com dificuldades de leitura no
resultou na recomendao de que a sndrome de um subtipo distinto de TDAH (Halperin, Gittelman,
hiperatividade poderia ser vlida e distinta de ou- Klein e Rudel, 1984), as contribuies diferenciais
tros transtornos, particularmente os problemas da dos transtornos da leitura para o desempenho de
conduta. Essa distino exigia que os sintomas de crianas com TDAH em testes cognitivos fizeram
hiperatividade e desateno fossem excessivos e de- com que outros pesquisadores tivessem o cuidado
bilitantes para as crianas; ocorressem em dois entre de selecionar sujeitos com TDAH puro, que no es-
trs ambientes amplamente definidos (por exemplo, tivesse associado a dificuldades de leitura. Se no o
casa, escola e clnica); fossem mensurados de forma fizeram, pelo menos puderam identificar o grau em
objetiva, ao invs de avaliados subjetivamente por que os transtornos da leitura existiam na amostra e
pais e professores; ocorressem antes dos 6 anos; du- compensar os efeitos desses transtornos nos resul-
rassem pelo menos seis meses, e exclussem crianas tados dos testes cognitivos.
com autismo, psicose, ansiedade ou transtornos do Outros pesquisadores dessa poca tentaram dis-
humor/afetivos (depresso, mania, etc.). tinguir a hiperatividade global e situacional. A
As tentativas de desenvolver critrios diagnsti- primeira era determinada pela presena de hipera-
cos de pesquisa para o TDAH levaram finalmente a tividade em casa e na escola, e a segunda referia-se
um simpsio internacional sobre o tema (Sergeant, hiperatividade em apenas um desses ambientes
1988) e a um consenso geral de que os sujeitos se- (Schachar, Rutter e Smith, 1981). Tambm se mos-
lecionados para pesquisa sobre o TDAH deveriam trou que crianas com hiperatividade global prova-
cumprir pelo menos os seguintes critrios: (1) re- velmente teriam sintomas comportamentais mais
latos de problemas com a atividade e ateno por graves, mais agressividade e problemas de relaciona-
adultos em pelo menos dois ambientes independen- mento com outras crianas, alm de um desempe-
tes (casa, escola, clnica); (2) pelo menos trs entre nho escolar fraco. O DSM-III-R (American Psychiatric
quatro dificuldades com a atividade e trs entre qua- Association, 1987) incorporou esse conceito em um
tro com a ateno; (3) incio antes dos 7 anos; (4) ndice de gravidade do TDAH (ver ltima parte da Ta-
durao de dois anos; (5) escores significativamen- bela 1.2). Os cientistas britnicos inclusive conside-
te elevados em avaliaes de pais/professores para ravam a globalidade como um critrio essencial para
esses sintomas de TDAH; (6) excluso de autismo o diagnstico de uma sndrome de hiperatividade
e psicose. Esses critrios propostos foram bastante distinta (conforme citado anteriormente). Todavia,
semelhantes aos desenvolvidos anteriormente na pesquisas que surgiram no final da dcada (Costello,
dcada (Barkley, 1982), mas impuseram maior espe- Loeber e Stouthamer-Loeber, 1991) demonstraram
cificidade para os sintomas da hiperatividade e desa- que essas diferenas de grupo provavelmente se-
teno e maior durao dos sintomas. riam mais resultado de diferenas na fonte das in-
formaes usadas para classificar as crianas (pais ou
professores) do que de diferenas comportamen-
Subtipagem do TDA tais verdadeiras entre os subgrupos situacionais e
Tambm importante nessa poca foi a tentativa globais. Isso no significava que a globalidade dos
de identificar abordagens de subtipagem alm das sintomas no seria um meio adequado de subtipar
baseadas apenas no grau de hiperatividade (+H/-H) ou diagnosticar o TDAH, mas que eram necessrios
ou agressividade associado ao TDA. Uma linha de meios mais objetivos de estabelec-lo do que apenas
pesquisa importante, mas pouco compreendida, comparar avaliaes de pais e professores em um
foi a adotada por Roscoe Dykman e Peggy Acker- questionrio.
man da Universidade de Arkansas, que distinguia Uma abordagem diferente e relativamente pou-
o TDA com e sem dificuldades de aprendizagem, co estudada de subtipagem foi criada pela presena
particularmente as limitaes da leitura. Suas pes- ou ausncia de ansiedade ou perturbaes afetivas
quisas (Ackerman, Dykman e Oglesby, 1983; Dyk- significativas. Diversos estudos demonstraram que
man, Ackerman e Holcomb, 1985) e as de outros crianas com TDAH e problemas significativos com
pesquisadores (McGee, Williams, Moffit e Anderson, ansiedade ou perturbaes afetivas provavelmente
1989) mostraram que alguns dos dficits cognitivos apresentariam respostas inadequadas ou adversas a
(memria verbal, inteligncia, etc.), antes atribudos medicamentos estimulantes (Taylor, 1983; Voelker,
36 RUSSELL A. BARKLEY & COLS.

Lachar e Gdowski, 1983) e talvez apresentassem sadores avaliaram as profundezas do construto da


uma resposta melhor a medicamentos antidepres- ateno com medidas objetivas, enquanto outros
sivos (Pliszka, 1987). A utilidade dessa abordagem observaram a grande variabilidade situacional dos
de subtipagem seria investigada e corroborada na sintomas (Douglas e Peters, 1979; Rosenthal e Al-
dcada seguinte (DuPaul, Barkley e McMurray, 1994; len, 1978; Routh, 1978; Sroufe, 1975). medida que
Tannock, 2000). surgiam estudos mais rigorosos e tcnicos sobre a
ateno em crianas com TDAH na dcada de 1980,
um grande nmero deles no conseguia encontrar
O TDA se torna TDAH evidncias de problemas com a ateno sob certas
Mais adiante, na dcada de 1980, o DSM foi revi- condies experimentais, enquanto as observavam
sado na tentativa de melhorar os critrios para defi- em outras condies (ver Douglas, 1983, 1988,
nir o transtorno (American Psychiatric Association, para revises; Barkley, 1984; Draeger et al., 1986;
1987), resultando na modificao do nome do trans- Sergeant, 1988; Sergeant e van der Meere, 1989; van
torno para TDAH. Esses critrios diagnsticos revi- der Meere e Sergeant, 1988a, 1988b). Alm disso,
sados so apresentados na Tabela 1.2. As revises fo- se a conceituao da ateno envolvia percepo,
ram significativas em diversos aspectos. Em primeiro filtrao e processamento de informaes, esses es-
lugar, uma nica lista de sintomas e um nico pon- tudos no encontraram evidncias substanciais de
to de corte substituram as trs listas (desateno, nenhum desses dficits. Os resultados, juntamente
impulsividade e hiperatividade) e pontos de corte com a compreenso de que fatores instrucionais e
separados do DSM-III. Em segundo lugar, a lista de motivacionais do experimento desempenhavam um
itens agora baseava-se mais em dimenses empri- papel forte na determinao da presena e do grau
cas do comportamento infantil das escalas de avalia- dos sintomas de TDAH, levaram alguns pesquisado-
o, e os itens e pontos de corte foram submetidos res a propor que os dficits em motivao podem
a um grande teste para determinar a sua sensibili- ser um modelo melhor para explicar os sintomas ob-
dade, especificidade e poder de distinguir o TDAH servados no TDAH (Glow e Glow, 1979; Rosenthal
de outros transtornos psiquitricos e da ausncia do e Allen, 1978; Sroufe, 1975). Seguindo essa linha de
transtorno (Spitzer et al., 1990). Em terceiro lugar, raciocnio, outros pesquisadores fizeram uma an-
enfatizou-se a necessidade de que os sintomas fos- lise comportamental ou funcional desses sintomas,
sem estabelecidos como inadequados ao nvel de resultando na hiptese de dficits no controle dos
desenvolvimento esperado para a idade mental da estmulos relacionados com o comportamento, par-
criana. Em quarto, a coexistncia de transtornos do ticularmente regras e instrues. Argumentei que
humor com o TDAH no mais exclua o diagnsti- esses dficits teriam surgido a partir de fatores neu-
co de TDAH. Ainda mais controverso, o subtipo do rolgicos (Barkley, 1988a), enquanto outros diziam
TDA H foi retirado como subtipo e relegado a uma que decorriam do treinamento inadequado da crian-
categoria vaga, o TDA indiferenciado, que precisa- a pelos pais (Willis e Lovaas, 1977).
va de mais pesquisas sobre seus mritos. O TDAH Inicialmente, levantei a possibilidade de que o
agora era classificado com dois outros transtornos comportamento regido por regras pudesse explicar
comportamentais (TDO e TC) em uma famlia ou muitos dos dficits observados no TDAH, mas refi-
categoria superior, conhecida como transtornos de nei essa viso, para incluir a grande probabilidade
comportamento disruptivo, em vista de sua grande de que a reao a conseqncias comportamentais
sobreposio ou co-morbidade em populaes de tambm pudesse estar comprometida e, ento, po-
crianas indicadas a clnicos. deria explicar os problemas que o indivduo tinha
para seguir as regras (Barkley, 1981, 1984, 1990). De
maneira independente, outros autores defenderam
O TDAH como transtorno de
a noo de que um dficit na reao a conseqn-
dficit de motivao cias comportamentais, e no na ateno, poderia ser
Um dos mais importantes avanos conceituais a dificuldade no TDAH (Benninger, 1989; Haenlein
dessa dcada somente comeou a ocorrer em sua e Caul, 1987; Quay, 1988b; Sagvolden, Wultz, Moser,
segunda metade e foi a viso pioneira e quase he- Moser e Morkrid, 1989; Sergeant, 1988; van der Me-
rtica de que o TDAH na verdade no configurava ere e Sergeant, 1988b). Ou seja, o TDAH pode surgir
um transtorno da ateno. As dvidas sobre a impor- por causa de uma insensibilidade a conseqncias
tncia central da ateno para o transtorno surgiram (reforo, punio, ou ambos), cuja origem era con-
no final da dcada de 1970, quando alguns pesqui- siderada neurolgica. Ainda assim, a idia no era
TRANSTORNO DE DFICIT DE ATENO/HIPERATIVIDADE 37

nova, tendo sido defendida de 10 a 20 anos antes nas outras pessoas, o que pode ser bastante reduzi-
por pesquisadores australianos (Glow e Glow, 1979), do com medicao estimulante. A partir desses estu-
por aqueles que estudavam crianas com problemas dos, surgiu a viso de que as deficincias associadas
de conduta (ver Patterson, 1982, para uma reviso), ao TDAH no se baseiam unicamente em uma crian-
e por Wender (1971), em seu texto clssico sobre a, mas na interface entre as capacidades da criana
a disfuno cerebral mnima (ver anteriormente). e as demandas ambientais feitas dentro do contexto
O que havia de original nessas idias mais recentes socioecolgico em que a criana deve atuar (Whalen
era uma especificidade maior de suas hipteses e e Henker, 1980). Mudanas nas atitudes, comporta-
maiores evidncias em seu favor. Outros continuam mentos e expectativas dos cuidadores, assim como
a argumentar contra os mritos de uma anlise nas demandas que eles fazem para as crianas por-
skinneriana ou funcional sobre os dficits no TDAH tadoras de TDAH sob seus cuidados, devem resultar
(Douglas, 1989) e em favor do valor explicativo de em mudanas no grau em que essas crianas so de-
modelos cognitivos da ateno para explicar os d- bilitadas por seus dficits comportamentais.
ficits no TDAH.
A atrao do modelo motivacional veio de vrias Avanos tericos
fontes diferentes: (1) seu maior valor explicativo
Durante essa dcada, Herbert Quay adotou o mo-
para explicar os resultados de pesquisas mais recen-
delo neuropsicolgico de Jeffrey Gray para a ansie-
tes sobre a variabilidade situacional da ateno no
dade (Gray, 1982, 1987, 1994) para explicar a origem
TDAH; (2) sua concordncia com estudos neuroa-
da baixa inibio evidente no TDAH (Quay, 1988a,
natmicos que sugerem menor ativao dos centros
1988b, 1997). Gray identificou um sistema de inibi-
de recompensa cerebrais e seus circuitos de regula-
o cortical-lmbica (Lou et al., 1984, 1989); (3) sua o comportamental (SIC) e um sistema de ativao
concordncia com estudos sobre as funes das vias comportamental (SAC) como crticos para entender
dopaminrgicas na regulao do comportamento as emoes. Ele tambm estipulou os mecanismos
e estmulo locomotor ou aprendizagem operante para a excitao no-especfica bsica e para a avalia-
(Benninger, 1989); (4) seu maior poder prescritivo o de informaes novas, que devem ser elementos
para sugerir tratamentos potenciais para os sintomas crticos de qualquer tentativa de modelar as funes
do TDAH. Independentemente de o TDAH ser ro- emocionais do crebro. Segundo essa teoria, os si-
tulado como um dficit motivacional, havia pouca nais das gratificaes servem para aumentar a ativi-
dvida de que essas novas teorias baseadas no cons- dade no SAC, abrindo caminho ao comportamento
truto da motivao exigiam alterar a maneira em de aproximao e manuteno desse comporta-
que o transtorno seria conceituado. A partir daqui, mento. Da mesma forma, a evitao ativa e a fuga de
qualquer tentativa de construir teorias deveriam in- conseqncias adversas (reforo negativo) ativam
corporar alguns componentes e processos para lidar esse sistema. Os sinais de possveis punies (par-
com a motivao e o esforo. ticularmente punies condicionadas), bem como
a ausncia frustrante de gratificaes (a ausncia de
gratificaes antes previsveis) aumenta a atividade
Outros desenvolvimentos no SIC. Outro sistema o de luta-fuga, que reage a
histricos da poca estmulos punitivos incondicionados.
A importncia crescente da ecologia social Usando esse modelo para o TDAH, Quay sugere
A dcada de 1980 tambm testemunhou uma que a impulsividade que caracteriza o transtorno
quantidade consideravelmente maior de pesqui- pode surgir da reduo na atividade no SIC do cre-
sas sobre o impacto socioecolgico dos sintomas bro. O modelo prev que os indivduos com TDAH
do TDAH em crianas, seus pais (Barkley, 1989b; devem ser menos sensveis a esses sinais, particu-
Barkley, Karlsson e Pollard, 1985; Mash e Johnston, larmente em paradigmas de evitao passiva (Quay,
1982), professores (Whalen et al., 1980; Whalen, 1988). A teoria tambm especifica previses que po-
Henker e Dotemoto, 1981), irmos (Mash e Johns- dem ser usadas para testar e mesmo contrariar o mo-
ton, 1983) e em outras crianas (Cunningham et al., delo aplicado ao TDAH. Por exemplo, Quay (1988a,
1985; Henker e Whalen, 1980). Essas investigaes 1988b) previu que deve haver maior resistncia
exploraram os efeitos de medicamentos estimulan- extino aps perodos de reforo contnuo em pes-
tes sobre esses sistemas sociais, corroborando a con- soas com TDAH, mas menos resistncia quando as
cluso de que as crianas com TDAH evocam intera- condies de treinamento envolvem recompensas
es negativas, controladoras e hostis ou de rejeio parciais. Elas tambm devem apresentar menor ca-
38 RUSSELL A. BARKLEY & COLS.

pacidade de inibir o comportamento em paradigmas perturbaes psiquitricas dos parentes de crianas


de evitao passiva quando a evitao da punio com transtornos da conduta ou uma combinao de
ocorre por meio da inibio da resposta. Alm dis- TDAH e TC (Biederman, Munir e Knee, 1987; Lahey
so, os indivduos com TDAH tambm devem apre- et al., 1988). As crianas com TDAH puro apresenta-
sentar menor inibio para sinais de dor e novidade, vam maior probabilidade de ter parentes com TDAH,
assim como para sinais condicionados de punio. problemas de desempenho escolar e distimia, ao
Finalmente, Quay previu taxas maiores de resposta passo que as crianas com TC tinham uma prevaln-
para indivduos com TDAH em protocolos que usam cia maior de parentes com TC, comportamento anti-
conseqncias com intervalos fixos ou razes fixas. social, abuso de substncias, depresso e disfunes
Algumas dessas previses foram corroboradas por conjugais. Esse resultado levou especulao de que
pesquisas subseqentes, enquanto outras permane- o TDAH tinha uma etiologia diferente do TC. O pri-
cem por ser investigadas de forma mais completa e meiro surgia de um transtorno do temperamento de
rigorosa, ou no so plenamente corroboradas pelas base biolgica ou de um retardo neuropsicolgico,
evidncias disponveis (ver Milich, Hartung, Martin ao passo que o segundo vinha de uma criao incoe-
e Haigler, 1994; Quay, 1997). Entretanto, a teoria rente, coercitiva e disfuncional, com frequncia asso-
permanece vivel para explicar a origem dos dficits ciada a problemas psiquitricos parentais (Hinshaw,
inibitrios no TDAH e ainda merece ser submetida a 1987; Loeber, 1990; Patterson, 1982, 1986).
mais pesquisas. Pesquisas de qualidade semelhante estudaram
as etiologias potenciais do TDAH. Vrios estudos
Outros avanos na natureza, etiologia e curso sobre o fluxo sanguneo cerebral revelaram padres
Outro avano digno de meno que ocorreu nes- de atividade reduzida nas reas pr-frontais do SNC
sa dcada foi a maior sofisticao dos modelos de e suas ricas conexes com o sistema lmbico por
pesquisa que tentavam explorar os aspectos singula- meio do estriado (Lou et al., 1984, 1989). Outros
res do TDAH em relao a outras condies psiqui- estudos (Hunt, Cohen, Anderson e Minderaa, 1988;
tricas, em vez de apenas compar-lo com a ausncia Rapoport e Zametkin, 1988; Shaywitz, Shaywitz, Co-
do transtorno. Conforme Rutter (1983, 1989) obser- hen e Young, 1983; Shekim, Glaser, Horwitz, Javaid
vou repetidamente, o verdadeiro teste da validade e Dylund, 1988; Zametkin e Rapoport, 1986) sobre
de uma sndrome de TDAH a capacidade de dife- neurotransmissores cerebrais proporcionaram mais
renciar as suas caractersticas de outros transtornos evidncias de que deficincias em dopamina, nore-
psiquitricos da infncia, como os transtornos de pinefrina ou ambas podem estar envolvidas nesses
humor ou de ansiedade, transtornos de aprendiza- padres de baixa atividade cerebral padres que
gem e, particularmente, os transtornos de conduta. ocorrem precisamente nas reas cerebrais em que a
Os estudos que fizeram tais comparaes indicaram dopamina e a norepinefrina esto mais envolvidas.
que a hiperatividade situacional no era adequada Para unir ainda mais essas linhas de estudos, h o
para discriminar populaes psiquitricas, mas que fato de que essas reas cerebrais esto criticamente
as dificuldades com a ateno e a hiperatividade glo- envolvidas na inibio de respostas, aprendizagem
bal (em casa e na escola) eram mais confiveis para motivacional e resposta ao reforo. Foram publica-
essa finalidade e geralmente estavam associadas a dos estudos mais rigorosos sobre a transmisso he-
padres de imaturidade neuropsicolgica (Firesto- reditria do TDAH (Goodman e Stevenson, 1989),
ne e Martin, 1979; Gittelman, 1988; McGee, Willia- indicando uma forte hereditariedade para os sinto-
ms e Silva, 1984a, 1984b; Rutter, 1989; Tayor, 1988; mas do TDAH.
Werry, 1988). Os estudos de seguimento realizados nessa d-
O interesse emergente em comparar crianas cada tambm foram mais sofisticados do ponto de
com TDA +H e TDA H promoveu essa linha de vista metodolgico e, assim, mais reveladores, no
investigao, demonstrando caractersticas relativa- apenas do amplo desajuste de crianas com TDAH
mente singulares de cada grupo em relao ao outro quando chegam adolescncia e idade adulta, mas
(ver Captulo 3) e em relao a grupos de crianas dos mecanismos potencialmente envolvidos nos cur-
com dificuldades de aprendizagem e sem deficin- sos diferenciais observados dentro dessa populao
cias (Barkley, DuPaul e McMurray, 1990, 1991). Ou- (Barkley, Fischer et al., 1990; Barkley, Fischer, Edel-
tro elemento que fortaleceu a posio do TDAH brock e Smallish, 1991; Fischer, Barkley, Edelbrock
como sndrome psiquitrica foi a evidncia de es- e Smallish, 1990; Gittelman et al., 1985; Lambert,
tudos da agregao familiar, de que os parentes de 1988; Weiss e Hechtman, 1993). Essas observaes
crianas com TDAH tinham um padro diferente de sero discutidas no Captulo 4. Mais uma vez, os re-
TRANSTORNO DE DFICIT DE ATENO/HIPERATIVIDADE 39

tardos neuropsicolgicos, a presena e a globalidade Gordon (1983) desenvolveu, normatizou e co-


da agressividade precoce e os conflitos entre mes mercializou um dispositivo computadorizado port-
e filhos foram associados a um resultado diferente e til que administrava dois testes que supostamente
mais negativo no final da infncia e na adolescncia eram sensveis aos dficits do TDAH. Um era o CPT
do que o TDAH em si (Campbell, 1987; Paternite e que mensurava a ateno e a impulsividade, e o ou-
Loney, 1980). tro era um teste de reforo direto de taxas baixas
Durante essa dcada, tambm houve um afasta- que avaliava o controle de impulsos. Esse disposi-
mento do uso nico de amostras de crianas com tivo se tornou o primeiro meio objetivo de avaliar
TDAH em tratamento clnico, passando-se para crianas com TDAH a ser comercializado. Embora o
amostras derivadas da comunidade. Essa mudana teste de reforo direto tenha se mostrado promis-
foi motivada pela tendncia amplamente reconhe- sor nas primeiras pesquisas (Gordon, 1979), poste-
cida que ocorre em amostras de crianas em trata- riormente se revelou insensvel aos efeitos de me-
mento clnico como resultado do prprio processo dicamentos estimulantes (Barkley, Fischer, Newby e
de encaminhamento. Sabe-se que essas crianas so Breen, 1988) e foi desconsiderado no diagnstico
mais (ainda que nem sempre as mais) limitadas, tm do TDAH. O CPT, por outro lado, apresentou dis-
diversas condies co-mrbidas, provavelmente te- criminao satisfatria entre crianas com TDAH e
nham dificuldades familiares associadas e costumam grupos saudveis e era sensvel aos efeitos da me-
vir de classes socioeconmicas que valorizam a uti- dicao (Barkley et al., 1988; Gordon e Mettelman,
lizao dos servios de sade mental. Essas tendn- 1988). Embora houvesse advertncias da necessida-
cias podem criar resultados que no representem a de de mais pesquisas para avaliar a utilidade do ins-
natureza do transtorno em seu estado natural. Por trumento (Milich, Pelham e Hinshaw, 1985) e de que
exemplo, observou-se que a razo de garotos para sua taxa de falsos positivos (no identificar crianas
garotas nas amostras de crianas com TDAH em tra- com TDAH legtimo) poderia ser maior que o dese-
tamento clnico pode variar de 5:1 a 9:1, e que as ga- jado para um instrumento diagnstico, o dispositivo
rotas com TDAH nessas amostras so to provveis e outros semelhantes (Conners, 1995; Greenberg e
de ser agressivas ou opositoras quanto os garotos Waldman, 1992) teve um amplo sqito clnico na
(ver Captulo 2). Em comparao, em amostras de dcada seguinte.
crianas com TDAH derivadas da comunidade ou em Tambm foi dada maior nfase ao desenvolvimen-
amostras escolares, a razo de garotos para garotas to de medidas de observao comportamental direta
de apenas 2,5:1, e as garotas so consideravelmente dos sintomas do TDAH que pudessem ser usadas na
menos agressivas do que os garotos. Por essas e ou- sala de aula ou clnica, e que fossem complementos
tras razes, na segunda metade da dcada de 1980, objetivos e teis para as escalas de pais e professores
houve uma nfase maior no estudo de amostras epi- no processo diagnstico. Abikoff, Gottelman-Klein e
demiolgicas de crianas e das taxas e natureza do Klein (1977) e OLeary (1981) desenvolveram cdi-
TDAH nessas amostras (Offord et al., 1987). gos de observao em sala de aula que pareciam ser
promissores para discriminar crianas com TDAH
Avanos na avaliao e crianas com outras deficincias ou saudveis
A dcada de 1980 testemunhou alguns avanos (Gittelman, 1988). Roberts (1979), baseando-se em
nos instrumentos de avaliao, alm dos usados para trabalhos anteriores de Routh e Schroeder (1976)
o tratamento. A Child Behavior Checklist (CBCL; e Kalverboer (1988), refinou um procedimento de
Achenbach e Edelbrock, 1983, 1986) surgiu como observao de laboratrio que discriminava crianas
uma alternativa mais abrangente, mais rigorosa e com TDAH no apenas de crianas saudveis, mas
mais normatizada s escalas de avaliao de Conners tambm de crianas com agressividade ou agressivi-
(Barkley, 1988a). Ao final da dcada, ela seria ampla- dade combinada com TDAH. Esse sistema de codifi-
mente adotada em pesquisas sobre a psicopatologia cao tinha excelentes coeficientes de estabilidade
infantil em geral, e no apenas sobre o TDAH. Tam- de dois anos. Algum tempo depois, aperfeioei o sis-
bm foram desenvolvidas outras escalas de avaliao tema (Barkley, 1988c) para um uso mais convenien-
mais especficas para o TDAH, como a ADD-H Com- te na clnica ou na sala de aula e observei que era
prehensive Teacher Rating Scale (ACTeRS, Ullman et sensvel aos efeitos de medicamentos estimulantes
al., 1984), os Home and School Situations Question- (Barkley et al., 1988), diferenciava crianas com TDA
naires (Barkley e Edelbrock, 1987; DuPaul e Barkley, +H e TDA H (Barkley, DuPaul e McMurray, 1991)
1992), o Child Attention Profile (ver Barkley, 1988a) e apresentava boa correlao com as avaliaes de
e a ADHD Rating Scale (DuPaul, 1991). pais e professores dos sintomas do TDAH (Barkley,
40 RUSSELL A. BARKLEY & COLS.

1991). Entretanto, algumas dificuldades com o de- Hinshaw, 1985), particularmente quando implemen-
senvolvimento de dados normativos e a implemen- tadas em ambientes naturais por cuidadores impor-
tao prtica desse procedimento em clnicas muito tantes (pais e professores). Outros terminaram a d-
concorridas permaneceram como obstculos sua cada com um desafio queles que persistiam em seu
adoo ampla. apoio abordagem da TCC, para que fornecessem
mais evidncias de sua eficcia (Gittelman e Abikoff,
Avanos na terapia 1989), mas essas evidncias no viriam (ver Captulo
Os avanos tambm continuaram no campo de 15). Posteriormente, at a base conceitual para o tra-
tratamentos para o TDAH. As comparaes entre tamento recebeu ataques por ser incompatvel com
tratamentos especficos e combinados foram mais a teoria de Vygotsky da internalizao da linguagem
comuns durante a dcada (Barkley, 1989c), assim (Diaz e Berk, 1995).
como o uso de modelos experimentais mais sofis- Um segundo avano do tratamento foi a publi-
ticados (Hinshaw, Henker e Whalen, 1984; Pelham, cao de um formato especfico de treinamento
Schnedler, Bologna e Contreras, 1980) e interven- parental para famlias com crianas portadoras
es combinadas (Satterfield, Satterfield e Can- TDAH e comportamento opositivo. Um conjunto
twell, 1981). Vrios desses avanos no tratamento especfico de passos para treinar os pais de crianas
merecem receber meno histrica. O primeiro foi com TDAH em habilidades de controle do compor-
a emergncia de uma nova abordagem para o trata- tamento infantil foi desenvolvido (Barkley, 1981) e
mento do TDAH: a terapia cognitivo-comportamen- refinado (Barkley, 1997c). A abordagem baseava-
tal, ou TCC (Camp, 1980; Douglas, 1980a; Kendall e se em uma quantidade substancial de publicaes
Braswell, 1985; Meichenbaum, 1988). Com base no cientficas (Barkley, 1997c; Forehand e McMahon,
trabalho de neuropsiclogos russos (Vygotsky e Lu- 1981; Patterson, 1982), demonstrando a eficcia
ria), de psiclogos cognitivos e do desenvolvimento de procedimentos de ateno diferencial e castigo
norte-americanos (Flavell, Beach e Chinsky, 1966) para tratar o comportamento opositivo em crian-
e das primeiras teorias cognitivo-comportamentais as comportamento com freqncia associado
(Meichenbaum, 1977), a abordagem de TCC enfati- ao TDAH. Esses dois procedimentos foram acres-
za a necessidade de desenvolver a fala autodirigida centados a outros componentes baseados em uma
em crianas impulsivas para orientar sua definio e formulao terica do TDAH como transtorno do
ateno a situaes problemticas imediatas, gerar desenvolvimento geralmente crnico e associado
solues para esses problemas e guiar seu compor- a um comportamento menos regido por regras e a
tamento enquanto as solues so executadas (ver uma insensibilidade a certas conseqncias, em par-
Captulo 15). A auto-avaliao, autocorreo e o uso ticular, reforo leve ou social. Esses componentes
autodirigido de conseqncias tambm eram consi- envolviam aconselhar os pais a conceituar o TDAH
derados importantes (Douglas, 1980a, 1980b). Em- como uma condio que prejudica o desenvolvi-
bora os primeiros relatos da eficcia dessa aborda- mento, implementar economias de fichas em casa
gem tenham surgido no final da dcada de 1960 e na para reforar o comportamento, usar tcnicas de
de 1970 (Bornstein e Quevillon, 1976; Meichenbaum moldagem para desenvolver brincadeiras indepen-
e Goodman, 1971), somente na dcada de 1980 os dentes e inofensivas e treinar os pais em habilidades
primeiros casos de sucesso com populaes no-cl- cognitivo-comportamentais para ensinar seus filhos
nicas de crianas impulsivas foram testados de forma durante momentos cotidianos de controle, parti-
mais completa em populaes clnicas de crianas cularmente controlar o comportamento disruptivo
com TDAH. Os resultados iniciais foram decepcio- em locais pblicos (Anastopoulos e Barkley, 1990;
nantes (Abikoff, 1987; Gittelman e Abikoff, 1989). ver Captulo 12 para uma descrio detalhada des-
De um modo geral, indicavam um certo grau de se programa). Devido ao impacto demonstrado de
melhoria na impulsividade em tarefas cognitivas de disfunes parentais e familiares sobre a gravidade
laboratrio. Todavia, a melhoria era insuficiente para dos sintomas de TDAH das crianas, sobre o risco
ser detectada em avaliaes de pais ou professores de as crianas desenvolverem TDO e TC e sobre a
sobre comportamentos relacionados com o TDAH sensibilidade dos pais aos tratamentos para as crian-
em casa e na escola, e a TCC certamente no era as, os clnicos comearam a prestar mais ateno e
to efetiva quanto a medicao estimulante (Brown, intervir nos sistemas familiares, em vez de trabalhar
Wynne e Medenis, 1985). Muitos continuavam a apenas habilidades de controle infantil. Entre essas
enxergar uma promessa nessas tcnicas (Barkley, iniciativas, importante citar as modificaes no
1981, 1989b; Meichenbaum, 1988; Whalen, Henker e programa de treinamento parental de Charles Cun-
TRANSTORNO DE DFICIT DE ATENO/HIPERATIVIDADE 41

ningham do centro mdico da McMaster University sem o uso de medicamentos estimulantes (p. ex.,
(Cunningham, 1990; ver Captulo 13 para uma des- sndrome de Tourette e outros transtornos de ti-
crio detalhada dessa abordagem). Arthur Robin que) ou para crianas com ansiedade ou depresso
da Wayne State University e do Childrens Hospital (Pliszka, 1987). O trabalho de Joseph Biederman
of Michigan, e Sharon Foster da West Virginia Uni- com outros pesquisadores do Massachusetts Gene-
versity (Robin e Foster, 1989) tambm enfatizam a ral Hospital (Biederman, Baldessarini, Wright, Knee
necessidade de trabalhar com sistemas familiares e Harmatz, 1989) sobre a segurana e a eficcia dos
assim como com habilidades de resoluo de pro- antidepressivos tricclicos estimulou a adoo rpi-
blemas e comunicao para tratar os conflitos entre da dessas drogas por muitos profissionais (ver Ryan,
pais e filhos adolescentes, que so to comuns em 1990), particularmente quando os estimulantes,
famlias de adolescentes com TDAH (ver Captulo como o metilfenidato (Ritalina), foram recebidos
14 para uma discusso dessa abordagem). com publicidade to negativa nos meios de comu-
Nessa poca, houve um aumento semelhante de nicao populares (ver prxima seo). Simultanea-
abordagens mais sofisticadas sobre o controle de mente, houve relatos positivos sobre pesquisas que
crianas com TDAH na sala de aula (Barkley, Cope- avaliaram o uso da droga anti-hipertensiva clonidina
land e Sivage, 1980; Pelham et al., 1980; Pfiffner e no tratamento de crianas com TDAH, em especial
OLeary, 1987; Whalen e Henker, 1980). Esses avan- daquelas com nveis muito elevados de comporta-
os baseavam-se em estudos promissores realiza- mento hiperativo-impulsivo e agressividade (Hunt,
dos na dcada de 1970 com mtodos de controle Caper e OConnell, 1990; Hunt, Minderaa e Cohen,
de contingncias para crianas hiperativas (Allyon 1985) (ver Captulo 18).
et al., 1975; ver Captulo 15 para os detalhes dessa
abordagem). Embora esses mtodos possam no Avanos na percepo pblica
produzir o grau de mudana comportamental ob- Vrios avanos notveis tambm ocorreram no f-
servado com os medicamentos estimulantes (Gittel- rum pblico durante essa dcada. O principal e mais
man et al., 1980), proporcionam uma interveno construtivo entre eles foi o despertar de numerosas
mais desejvel do ponto de vista social, que pode associaes de apoio aos pais para famlias com ca-
ser uma alternativa valiosa quando as crianas tive- sos de TDAH. Embora houvesse poucas no incio
rem TDAH leve e no puderem tomar estimulantes, dos anos de 1980, dentro de nove anos, j havia bem
ou seus pais rejeitarem a prescrio. Com freqn- mais de 100 dessas associaes apenas nos Estados
cia, esses mtodos servem como apoio terapia far- Unidos. No final da dcada, elas comearam a se or-
macolgica para ajudar a melhorar o desempenho ganizar em redes nacionais e organizaes de ao
escolar. poltica conhecidas, como a CHADD (originalmente,
A quarta rea de desenvolvimento de tratamen- Children with ADD, agora Children and Adults with
tos foi o treinamento de habilidades sociais para ADHD) e a ADDA (Attention Deficit Disorder Asso-
crianas com TDAH (ver Captulo 15). Hinshaw e ciation). Com esse grande ativismo pblico e dos
colaboradores (1984) desenvolveram um progra- pais, houve iniciativas para reavaliar leis estaduais e
ma para treinar crianas com TDAH em tcnicas de federais e, segundo se esperava, mud-las, a fim de
controle da raiva. No princpio, esse programa apre- incluir o TDAH como uma dificuldade educacional
sentou efetividade de curto prazo a fim de ajudar as que necessitava de servios educacionais especiais
crianas a lidar com esse dficit comum em suas ha- nas escolas pblicas.
bilidades sociais e seu controle emocional (Barkley Quando a Lei 94-142 foi aprovada em 1975, in-
et al., 2000). Outras abordagens de treinamento de cluiu o conceito de disfuno cerebral mnima, sob
habilidades sociais para crianas com TDAH tambm a categoria de dificuldades de aprendizagem, que
apresentaram resultados promissores no incio (Pfi- seria qualificada para receber servios educacionais
ffner e McBurnett, 1997), mas pesquisas subseqen- especiais. Contudo, ela no incluiu a hiperatividade,
tes no confirmaram essa promessa e sugeriram que o TDA ou o TDAH em sua descrio de transtornos
algumas crianas com TDAH podem at se tornar da aprendizagem ou do comportamento qualifica-
mais agressivas aps participarem desses formatos dos para receber servios especiais nas escolas p-
de treinamento em grupo (ver Captulo 15). blicas. Essa omisso levou muitas escolas pblicas
Finalmente, os tratamentos farmacolgicos para a negar o acesso para crianas com TDA/TDAH a
crianas com TDAH expandiram-se e incluram o esses servios e causou muitos problemas para pais
uso dos antidepressivos tricclicos, em particular e professores, na tentativa de obter reconhecimen-
para crianas com caractersticas que contra-indicas- to e assistncia educacional para esse transtorno,
42 RUSSELL A. BARKLEY & COLS.

que claramente causava dificuldades acadmicas. TDAH, distribuindo panfletos a pais e estudantes em
Alguns pais moveram processos judiciais contra a muitas cidades norte-americanas, aparecendo em
criao de escolas particulares para crianas com muitos programas de televiso nacionais e escreven-
TDAH (Skinner, 1988). No incio da dcada de 1990, do inmeras cartas que descreviam para os jornais
essas tentativas de lobby tiveram sucesso parcial em os demnios da Ritalina e o mito do TDAH (Bass,
fazer com que o Departamento de Educao norte- 1988; CCHR, 1987; Cowart, 1988; Dockx, 1988), os
americano reinterpretasse a Lei 94-142 e sua re- membros da comisso e outras pessoas levaram essa
autorizao de 1990 como IDEA, sob a categoria de propaganda diretamente ao pblico. A Ritalina, se-
outros problemas de sade por causa de suas difi- gundo alegavam, era uma droga perigosa e viciante,
culdades com a vigilncia e a ateno. Devido a essa usada muitas vezes por educadores e pais intoleran-
reinterpretao, as crianas portadoras de TDAH tes e por psiquiatras avarentos como uma camisa-
agora poderiam ser consideradas qualificadas para de-fora para subjugar crianas normalmente exu-
receber servios educacionais especiais, desde que berantes (Clark, 1988; CCHR, 1987; Dockx, 1988).
o TDAH resultasse em um comprometimento do Faziam-se acusaes dramticas, exageradas ou in-
seu desempenho escolar. Essas iniciativas para a fundadas de que a Ritalina poderia causar violncia
obteno de recursos educacionais especiais para ou assassinato, suicdio, sndrome de Tourette, le-
o TDAH em crianas e adolescentes basearam-se ses cerebrais ou perturbaes emocionais perma-
no grande risco de fracasso acadmico, repetncia, nentes, convulses, presso alta, confuso, agitao
suspenso e expulso, sem mencionar as conse- e depresso (CCHR, 1987; Clark, 1988; Dockx, 1988;
qncias sociais e ocupacionais negativas (Barkley, Laccetti, 1988; Ritalin Linked, 1988; Toufexis, 1989;
Fischer et al., 1990, 1991; Cantwell e Satterfield, Williams, 1988). Tambm se alegava que a produo
1978; Weiss e Hechtman, 1986). e prescrio crescentes de Ritalina levavam a um
maior abuso dessas drogas pelo pblico em geral
A campanha da Igreja da Cientologia (Associated Press, 1988; Cowart, 1988; Rise in Rita-
Juntamente com esse grande ativismo pblico, lin Use, 1987). Havia uma grande controvrsia na co-
tambm veio uma tendncia bastante destrutiva nos munidade cientfica e profissional sobre o transtor-
Estados Unidos, alimentada principalmente pela no e o uso de medicao. Contudo, os artigos no
Igreja da Cientologia e sua Comisso de Cidadania e apresentavam evidncias que demonstrassem au-
Direitos Humanos. Essa campanha capitalizou a ten- mento no abuso de Ritalina ou que o relacionassem
dncia geral dos meios de comunicao de massa ao aumento na prescrio do medicamento. Alm
de publicar, de forma acrtica, histrias sensaciona- disso, uma anlise minuciosa de jornais e confern-
listas ou alarmantes, assim como a credulidade p- cias profissionais revelou que jamais houve grande
blica nessas histrias. Com base em evidncias de ou ampla controvrsia dentro do campo profissional
aumento no uso de medicamentos estimulantes por ou cientfico sobre a natureza do transtorno ou so-
crianas escolares, bem como na preocupao p- bre a efetividade da medicao estimulante. Mesmo
blica com o abuso de drogas, membros da comisso assim, a comisso da Cientologia ameaou, iniciou
conseguiram relacionar esses eventos a fim de in- ou auxiliou processos judiciais contra profissionais
fluenciar a preocupao geral do pblico com o uso por negligncia e erro mdico, e contra escolas por
de drogas para modificar o comportamento com cumplicidade em forar os pais a colocar seus fi-
crianas. Em uma campanha que lembra o exagero lhos sob esses remdios (Bass, 1988; Cowart, 1988;
grosseiro visto na campanha contra a loucura do ba- Henig, 1988; Nightline, 1988; Twyman, 1988). A co-
seado, criada pelo governo norte-americano contra misso tambm moveu um grande processo (125
a maconha, membros da comisso concentraram-se milhes de dlares) contra a American Psychiatric
seletivamente nos raros casos de reaes adversas a Association por fraude no desenvolvimento dos cri-
estimulantes e exageraram muito em nmero e grau trios para o TDAH (Henig, 1988; Psychiatrist Sued,
para convencer o pblico de que essas reaes eram 1987), embora o mesmo tenha sido retirado poste-
comuns. Tambm argumentaram que o uso de pres- riormente.
cries em massa representava uma sria ameaa To efetiva foi essa campanha nacional da Igreja
s crianas em fase escolar, embora nunca tenham da Cientologia, to disseminadas foram as histrias
apresentado evidncias reais de que houvesse exa- veiculadas nos jornais e na televiso sobre as rea-
gero na quantidade de prescries. Fazendo pique- es adversas da Ritalina, e to facilmente o pblico
tes em conferncias cientficas e pblicas sobre o pde ser enganado com relao a um transtorno
TRANSTORNO DE DFICIT DE ATENO/HIPERATIVIDADE 43

e seu tratamento por um grupo poltico-religioso A viso predominante no


secundrio e jornalistas exagerados e vidos por final da dcada de 1980
escndalos que, dentro de um ano, a postura do
A dcada de 1980 encerrou com uma viso pro-
pblico para com a Ritalina havia se alterado dra-
fissional do TDAH como condio prejudicial ao
maticamente. Este medicamento passou a ser visto
desenvolvimento, com natureza geralmente cr-
como uma droga perigosa, prescrita de forma exa-
nica, com uma forte predisposio biolgica ou
gerada, e o pblico acreditava que havia uma gran-
hereditria e com um impacto significativo sobre
de controvrsia profissional com relao a seu uso.
as realizaes escolares e sociais de muitas crian-
O pequeno benefcio dessas reportagens distorci-
as. Todavia, acreditava-se que a sua gravidade, co-
das consistiu em alguns profissionais se tornarem
morbidade e conseqncias eram afetadas signifi-
mais rigorosos em suas avaliaes e mais cautelosos
cativamente por fatores ambientais (em particular
para prescrever a medicao. As escolas tambm se
familiais). No final da dcada, surgiram muitas d-
sensibilizaram mais com a percentagem de alunos vidas sobre o papel central dos dficits de ateno
matriculados que tomavam medicao estimulante no transtorno, enquanto o interesse voltava-se para
e, em alguns casos, estimuladas a explorar meios possveis fatores motivacionais ou mecanismos de
comportamentais alternativos para controlar as reforo como a principal dificuldade no TDAH. O
crianas. tratamento efetivo agora necessitava de diversos
Mesmo assim, os poucos efeitos modestamente mtodos e disciplinas profissionais trabalhando
positivos dessa campanha foram bastante supera- em conjunto ao longo de perodos maiores, com
dos pelos efeitos prejudiciais sobre pais e crianas. interveno peridica quando necessria, para me-
Muitos pais ficaram com medo e descontinuaram lhorar o prognstico a longo prazo para o TDAH.
a medicao de seus filhos por conta prpria, sem A viso de que havia causas ambientais envolvidas
consultar os mdicos. Outros se recusavam rigida- na gnese do transtorno foi enfraquecida por evi-
mente a considerar o meio farmacolgico como dncias crescentes da hereditariedade da condio
parte do plano de tratamento de seus filhos, quan- e sua localizao neuroanatmica. Mesmo assim, as
do recomendado, ou eram convencidos a recus-lo evidncias de que fatores familiais/ambientais esta-
por parentes bem-intencionados que haviam sido vam associados aos resultados fortaleceram-se ain-
enganados pela propaganda da igreja e por manche- da mais. Os avanos no tratamento expandiram o
tes distorcidas. Depois de se alarmarem com essas foco das intervenes para perturbaes parentais
histrias, alguns adolescentes com TDAH come- e disfunes familiares, assim como para o controle
aram a recusar o tratamento, mesmo que tivesse da raiva e para as habilidades sociais das crianas.
sido benfico para eles. Alguns mdicos pararam de Tambm foi demonstrado um papel potencialmen-
prescrever os medicamentos por preocupao com te efetivo no uso de antidepressivos tricclicos e
as ameaas de litgio, privando muitas crianas sob anti-hipertensivos, expandindo as possibilidades de
seus cuidados dos benefcios claros dessa aborda- intervenes sintomticas para ajudar as crianas
gem de tratamento. Mais frustrante de assistir foi a portadoras de TDAH.
angstia desnecessria para pais cujos filhos j toma- Apesar desses grandes avanos nos campos
vam a medicao ou que consideravam o seu uso. cientfico e profissional, o pblico em geral tornou-
O dano psicolgico causado a essas crianas, cujas se sensibilizado em exesso e alarmado com o uso
vidas poderiam ter melhorado com o tratamento, crescente de medicamentos estimulantes como tra-
foi incalculvel. A fraca, desorganizada e espordica tamento para esse transtorno. Felizmente, o cresci-
resposta dos profissionais da sade mental foi prin- mento explosivo de associaes de ao poltica e
cipalmente defensiva (Weiner, 1988), bem como apoio aos pais para o TDAH ocorreu quase simulta-
(como sempre) reduzida e tardia demais para mu- neamente a essa controvrsia pblica sobre a Ritali-
dar a mar da opinio pblica. Foram necessrios na e trouxe a promessa de compensar em parte seus
anos para reverter parcialmente essa regresso da efeitos, bem como de tornar a educao de crianas
opinio pblica para com o TDAH e seu tratamento com TDAH uma prioridade poltica nacional no co-
com medicao, assim como o efeito desanimador meo da dcada de 1990. Essas associaes tambm
que tudo isso teve sobre os mdicos que prescre- ofereciam a melhor esperana de que o pblico em
vem medicamentos. As suspeitas e preocupaes do geral pudesse ter uma noo mais precisa do TDAH
pblico com o uso de medicamentos para o TDAH e de seu tratamento. Talvez assim o pblico pudesse
continuam at hoje. entender que os comportamentos infantis hiperati-
44 RUSSELL A. BARKLEY & COLS.

vos e disruptivos podem ocorrer por causa de uma neo cerebral reduzido nas regies frontal e estriatal
deficincia de base biolgica, que pode ser reduzida de crianas com TDAH (Lou et al., 1984, 1989). To-
ou ampliada pelo ambiente social, em vez de decor- davia, mais significativo no estudo de Zametkine co-
rer inteiramente de uma criao e dieta inadequa- laboradores (1990) foi o uso de uma amostra muito
das, como sustentava a viso simplista disseminada bem definida de pacientes com TDAH e seu foco
na sociedade. em adultos com TDAH. Embora outras tentativas da
mesma equipe de pesquisa de replicar os resultados
originais tenham sido compatveis com essas obser-
O PERODO DE 1990 A 1999 vaes iniciais para meninas com TDAH, no foram
encontradas diferenas em meninos com TDAH
Durante a dcada de 1990, houve diversos avan-
(ver Ernst, 1996, para uma reviso). Contudo, os ta-
os notveis na histria do TDAH, em especial o
manhos das amostras nesses estudos eram bastante
aumento das pesquisas sobre a base neurolgica e
pequenos, quase assegurando algumas dificuldades
gentica do transtorno e sobre o TDAH em adultos
com a demonstrao confivel dos resultados origi-
em tratamento clnico.
nais. Apesar dessas dificuldades, o relatrio original
atualmente ainda uma das demonstraes mais
Pesquisas com neuroimagem claras da atividade cerebral reduzida, em particular
Os pesquisadores h muito suspeitavam que o nas regies frontais, no TDAH.
TDAH estava associado de alguma forma a anorma- Ao mesmo tempo em que surgia a pesquisa do
lidades ou retardos evolutivos no funcionamento NIMH usando TEP, outros pesquisadores estavam em-
cerebral. Em favor dessa interpretao, na dcada pregando ressonncia magntica (IRM) para avaliar as
de 1990, houve diversos estudos neuropsicolgicos estruturas cerebrais de crianas com TDAH. Hynd e
apresentando dficits no desempenho de crianas colaboradores foram os primeiros a usar o mtodo
com TDAH em testes que supostamente avaliavam e concentraram-se no volume total do crebro, bem
as funes executivas ou do lobo frontal (para revi- como em regies especficas nas sees anterior e
ses, ver Barkley, 1997b; Barkley et al., 1992; Goo- posterior do mesmo. Verificou-se que as crianas com
dyear e Hynd, 1992). Alm disso, a pesquisa psicofi- TDAH tinham regies corticais anormalmente peque-
siolgica nas dcadas anteriores havia sugerido que nas, em especial do lado direito, e no possuam a
havia uma baixa atividade cerebral, em particular no assimetria frontal normal entre os lados direito e
funcionamento relacionado com os lobos frontais esquerdo (Hynd, Semrud-Clikeman, Lorys, Novey e
(Hastings e Barkley, 1978; Klorman, 1992). Assim, Eliopulos, 1990). Pesquisas subseqentes realizadas
havia boas razes para suspeitar que o funciona- por essa equipe concentraram-se no tamanho do
mento retardado ou perturbado do crebro, em corpo caloso, verificando que as pores anterior
especial dos lobos frontais, poderia estar envolvido e posterior eram menores em crianas com TDAH
nesse transtorno. (Hynd et al., 1991). Entretanto, em outro estudo,
Em 1990, Alan Zametkin e seus colegas do Ins- somente a regio posterior foi significativamente me-
tituto Nacional de Sade Mental (NIMH) publica- nor (Semrud-Clikeman et al., 1994). Outros estudos
ram um estudo pioneiro (Zametkin et al., 1990), foram publicados por Hynd e colaboradores (1993),
no qual avaliaram a atividade metablica cerebral que encontraram uma regio do caudado menor em
em 25 adultos com TDAH que tinham histrico do crianas com TDAH, e Giedd e colaboradores (1994),
transtorno na infncia e que tambm tiveram filhos que encontraram regies anteriores menores no cor-
com o problema. Os autores usaram tomografia por po caloso (o rostro e o corpo rostral).
emisso de psitrons (TEP), uma tcnica excepcio- Mais recentemente, duas equipes de pesquisa pu-
nalmente sensvel, para detectar estados de ativida- blicaram estudos usando IRM com amostras maiores
de cerebral e sua localizao dentro dos hemisfrios de crianas com TDAH (Castellanos et al., 1994, 1996;
cerebrais. Os resultados desse estudo indicaram Filipek et al., 1997). Esses estudos documentaram que
redues significativas na atividade metablica ce- o lobo pr-frontal e o estriado direito dessas crianas
rebral em adultos com TDAH, em comparao com eram significativamente menores. Castellanos e cola-
um grupo-controle, principalmente nas regies boradores (1996) tambm encontraram regies direi-
frontal e estriatal. Esses resultados com certeza tas menores em estruturas dos gnglios basais, como
eram compatveis em muitos aspectos, embora no o estriado, assim como o cerebelo direito. Filipek e co-
em todos, com as demonstraes do fluxo sang- laboradores (1997) observaram que a regio estriatal
TRANSTORNO DE DFICIT DE ATENO/HIPERATIVIDADE 45

esquerda era menor que a direita. Apesar de algumas to subjacente ao TDAH (i.e., hiperativo-impulsivo
diferenas entre os estudos, a maioria deles indica e desatento), ou no prprio diagnstico clnico de
que a rede pr-frontal-estriatal menor em crianas TDAH. Alguns estudos em larga escala sobre gmeos,
com TDAH, com a regio pr-frontal direita menor a respeito dessa questo, apresentaram resultados
que a esquerda. Esses estudos formaram uma base bastante contundentes, com hereditariedade eleva-
mais firme para a considerao de que o TDAH de da para os sintomas do TDAH ou para o diagnstico
fato envolve limitaes no desenvolvimento do c- clnico, com mnima ou nenhuma contribuio do
rebro, em particular nas regies pr-frontal-estriatal, ambiente compartilhado (Edelbrock, Rende, Plomin
e que essas limitaes provavelmente originam-se e Thompson, 1995; Levy e Hay, 1992). Por exemplo,
no desenvolvimento embrionrio (Castellanos et al., Gilger, Pennington e DeFries (1992) verificaram que,
1996). Os avanos na tecnologia neurolgica conti- caso se diagnosticasse TDAH em um dos gmeos
nuam a trazer novas descobertas excitantes e reve- 81% em gmeos monozigticos e 29% em gmeos
ladoras na busca pelas diferenas estruturais no c- dizigticos. Stevenson (1994) sumarizou os estudos
rebro que causam esse transtorno (ver Captulo 6). de gmeos sobre os sintomas do TDAH, com here-
Por exemplo, o advento da IRM funcional (IRMf), de ditariedade mdia de 0,80 para os sintomas do trans-
maior sensibilidade para a localizao da atividade torno (0,50-0,98). Os estudos de gmeos em larga
cerebral, j resultou em diversas investigaes novas escala mais recentes so notavelmente compatveis
sobre possveis limitaes nessas regies do crebro com essa concluso, demonstrando que a maior par-
em crianas e adultos com TDAH. te da varincia (70 a 90%) no trao de hiperativida-
de-impulsividade se deve a fatores genticos (mdia
de aproximadamente 80%), e que essa contribuio
Pesquisas genticas gentica pode aumentar medida que os escores fa-
Desde a dcada de 1970, estudos indicam que vorveis ao trao se tornam mais extremos, embora
crianas com hiperatividade, TDA ou TDAH pare- isso seja questionvel (Faraone, 1996; Gjone, Ste-
cem ter pais com maior freqncia de transtornos venson e Sunder, 1996; Gjone, Stevenson, Sundet e
psiquitricos, incluindo o TDAH. Cantwell (1975) e Eilersten, 1996; Rhee, Waldman, Hay e Levy, 1995;
Morrison e Stewart (1973) encontraram propores Silberg et al., 1996; Thapar, Hervas e McGiffin, 1995;
maiores de hiperatividade nos pais biolgicos de van der Oord, Verhulst e Boosma, 1996). Assim, os
crianas hiperativas do que nos pais adotivos des- trabalhos sobre gmeos acrescentaram evidncias
sas crianas. Ainda assim, ambos os estudos foram substanciais s existentes em estudos da agregao
retrospectivos, e nenhum deles conseguiu estudar familiar em favor de uma forte base gentica para
os pais biolgicos das crianas hiperativas adotadas o TDAH e seus sintomas comportamentais. Estudos
como grupo de comparao (Pauls, 1991). Na dca- mais recentes sobre gmeos confirmaram haver
da de 1990, diversos estudos, em particular os de uma forte contribuio gentica para o TDAH (ver
Biederman e colaboradores, esclareceram e fortale- Captulo 5). Igualmente importante so as evidn-
ceram as evidncias da natureza familial do TDAH. cias que aparecem constantemente nessas pesquisas
Entre 10% e 35% dos familiares imediatos de crian- de que as contribuies do ambiente para o desen-
as com TDAH apresentavam o transtorno, com ris- volvimento de sintomas do TDAH se enquadram
co de aproximidamente 32% para os irmos dessas mais no campo dos efeitos ambientais individuais
crianas (Biederman, Faraone e Lapey, 1992; Bieder- (no-compartilhados) do que dos efeitos comuns
man, Keenan e Faraone, 1990; Pauls, 1991; Welner, ou compartilhados.
Welner, Stewart, Palkes e Wish, 1977). Ainda mais in- Tambm nessa dcada, alguns estudos usaram as
trigante, pesquisas mostraram que, se um dos pais tcnicas da gentica molecular para analisar o DNA
tem TDAH, o risco para os filhos de 57% (Bieder- de crianas com TDAH e seus familiares, com o in-
man et al., 1995). Assim, os estudos da agregao tuito de identificar genes que pudessem estar asso-
familial observaram que o TDAH se agrupa entre os ciados ao transtorno. O foco inicial dessas pesquisas
parentes biolgicos de crianas ou adultos com o foi o gene da dopamina tipo 2, devido descoberta
transtorno, implicando uma forte base hereditria de sua grande associao com o alcoolismo, com a
para a condio. sndrome de Tourette e com o TDAH (Blum, Cull,
Ao mesmo tempo em que esses estudos surgiam, Braverman e Comings, 1996; Comings et al., 1991),
vrios trabalhos sobre gmeos concentravam-se na mas outros no conseguiram replicar esse resultado
hereditariedade das dimenses do comportamen- (Gelernter et al., 1991; Kelsoe et al., 1989). Mais re-
46 RUSSELL A. BARKLEY & COLS.

centemente, o gene transportador de dopamina foi Hess, Zaucha e Wheeler, 1990; Spencer, Biederman,
implicado no TDAH (Cook et al., 1995; Cook, Stein Wilens e Faraone, 1994). Contudo, a aceitao do
e Leventhal, 1997). A ocorrncia de outro gene rela- TDAH provavelmente tambm resultou em parte da
cionado com a dopamina, o D4RD (gene repetidor) presso do pblico geral, que se tornou mais ciente
foi exagerada na forma de sete repeties em crian- do transtorno em adultos por vrios meios, incluin-
as com TDAH (LaHoste et al., 1996), o que se re- do a publicao de outros livros de grande venda-
petiu em diversos estudos (ver Captulo 5) e indica gem sobre o tema (Kelly e Ramundo, 1992; Murphy
que a presena desse alelo aumenta o risco de TDAH e LeVert, 1994; Weiss, 1992); diversos relatos na m-
em 1,5. De forma clara, as pesquisas sobre a genti- dia sobre a condio em adultos; as iniciativas em
ca molecular envolvida na transmisso do TDAH ao larga escala dos grupos de apoio aos pais discutidas
longo das geraes continua a ser uma interessante anteriormente, como a CHADD, para promover a
e frutfera rea de pesquisas. Essas pesquisas ofere- conscincia pblica sobre a questo, e o advento
cem a promessa de um eventual avano no apenas de salas de bate-papo, pginas e listas de discusso
em testes genticos para TDAH e subtipagem do na internet dedicadas a esse tema (Gordon, 1997).
TDAH em gentipos mais homogneos e interessan- Os adultos que obtm essas informaes e procu-
tes, como tambm de agentes farmacolgicos mais ram avaliao e tratamento para sua condio sim-
especficos a fim de tratar o TDAH. plesmente no se satisfazem mais com opinies
desatualizadas de especialistas de sade mental de
que o transtorno no existe em adultos e geralmente
TDAH em adultos
passa at a adolescncia, que era a crena comum na
Embora os artigos que discutem os equivalentes dcada de 1960.
adultos da hiperatividade/disfuno cerebral mni- Outro fato notvel na dcada de 1990 foi a publi-
ma na infncia datem do final das dcadas de 1960 cao de estudos mais rigorosos que demonstram a
e 1970 (ver sees anteriores), no levaram a uma eficcia dos estimulantes (Spencer et al., 1995) e dos
grande aceitao desses problemas no campo da antidepressivos (Wilens et al., 1996) no controle do
psiquiatria e psicologia clnica de adultos. Apenas na TDAH adulto. Esses estudos confirmaram as especu-
dcada de 1990 que os campos profissionais e o laes clnicas iniciais da dcada de 1970, bem como
pblico em geral reconheceram o TDAH em adul- as concluses de estudos menores de Paul Wender e
tos como um transtorno legtimo. Isso se deveu em seus colegas, realizados nas dcadas de 1970 e 1980
parte a um best-seller escrito por Edward Hallowell e (j descritos), de que esses medicamentos eram
John Ratey (1994), chamado Driven to Distraction, eficazes para o transtorno em adultos (Wender,
que trouxe o transtorno ateno do pblico. Ao Reimherr e Wood, 1981; Wender, Reimherr, Wood e
longo da dcada, tambm foram realizadas pesquisas Ward, 1985). Assim, verificou-se que a forma adulta
cientficas mais srias e mais rigorosas sobre adultos do TDAH no apenas compartilhava muitos padres
com TDAH. Alm disso, na poca, a comunidade cl- de sintomas e transtornos co-mrbidos com a forma
nica mais ampla comeou a considerar o transtorno infantil, como tambm respondia bem aos mesmos
como uma condio clnica legtima, merecedora de medicamentos que se mostraram to proveitosos no
diagnstico e tratamento diferenciados (Goldstein, controle do TDAH infantil (ver Captulo 22).
1997; Nadeau, 1995; Wender, 1995).
Essa aceitao crescente do TDAH em adultos
continua at hoje e provavelmente aumentar nas Outros avanos
dcadas que viro. Ela parece ter sido fortalecida A dcada de 1990 foi marcada por outros avan-
em parte pelas publicaes repetidas ao longo da os significativos no campo do TDAH. Em 1994, o
dcada de 1990 de estudos de seguimento que do- DSM-IV (American Psychiatric Association, 1994)
cumentaram a persistncia do transtorno na adoles- estabeleceu novos critrios diagnsticos para o
cncia em at 70% e na idade adulta em at 66% dos transtorno, que continham vrios aperfeioamen-
casos identificados na infncia (Barkley et al., 1990, tos a partir dos critrios encontrados no DSM-III-R.
2002; Mannuzza, Gittelman-Klein, Bessler, Malloy e Esses critrios so discutidos de maneira crtica no
LaPadula, 1993; Weiss e Hechtman, 1993) e tambm prximo captulo (ver Tabela 2.1), mas suficiente
pode ser atribuda a estudos publicados sobre adul- relatar aqui que eles reintroduzem critrios para
tos diagnosticados com o transtorno (Biederman et o diagnstico de uma forma puramente desatenta
al., 1993; Murphy e Barkley, 1996; Shekim, Asarnow, de TDAH, semelhante ao TDA H no DSM-III. Os
TRANSTORNO DE DFICIT DE ATENO/HIPERATIVIDADE 47

critrios diagnsticos agora exigem evidncias da de das intervenes comportamentais para crianas
globalidade dos sintomas entre os ambientes, alm com TDAH, sugerem que algumas dessas interven-
da demonstrao de comprometimento em um im- es produzem pouca ou nenhuma melhoria quan-
portante domnio do funcionamento na vida (casa, do usadas em grande escala, que o grau de melhoria
escola, trabalho). Baseados em um teste de campo difcil de detectar quando tambm se usa medica-
muito maior do que qualquer um de seus prede- o estimulante e que os efeitos do tratamento po-
cessores, os critrios do DSM-IV para o TDAH so dem no se manter com o tempo aps o trmino do
os que tm a maior base cientfica na histria desse mesmo.
transtorno (ver Captulo 2). A dcada de 1990 tambm testemunhou a emer-
Outro acontecimento dessa dcada foi a reali- gncia de tendncias que se desenvolveriam ainda
zao pelo NIMH de um estudo multicntrico do mais na dcada seguinte. Essas tendncias incluam
TDAH, enfocando vrias combinaes de tratamen- um interesse renovado no desenvolvimento de teo-
tos de longa durao (Arnold et al., 1997; MTA Coo- rias relacionadas com o TDAH (Barkley, 1997a, 1997b;
perative Group, 1999; ver Captulo 20). Esse estudo Quay, 1988b, 1997; Sergeant e van der Meere, 1994),
(o Multimodal Treatment Study of ADHD, ou MTA) assim como um maior reconhecimento e tratamen-
determinou as combinaes de tratamentos mais to do transtorno em pases alm dos Estados Uni-
efetivas para os subgrupos do TDAH, com base nas dos e Canad (Fonseca et al., 1995; Shalev, Hartman,
estratgias de tratamento que apresentam maior Stavsky e Sergeant, 1995; Toone e van der Linden,
amparo cientfico na bibliografia a respeito. Outro 1997; Vermeersch e Fombonne, 1995). Uma nova
estudo sobre tratamentos longa durao publicou combinao estimulante, o Adderall, surgiu no mer-
resultados de grande significncia para o campo: o cado nessa dcada, prometendo ser to efetiva para
governo sueco encomendou o mais longo estudo o TDAH quanto os outros estimulantes (Swanson et
sobre tratamentos com medicao estimulante j al., 1998), e pelo menos trs novos medicamentos
realizado, cujos resultados indicam que o uso de an- no-estimulantes e um outro estimulante estavam
fetamina manteve-se efetivo durante os 15 meses da em desenvolvimento ou em testes clnicos da Fase
investigao (ver Gillberg et al., 1997). Mais desani- II realizados por vrias empresas farmacuticas du-
mador foi o relato de que um programa intensivo de rante essa dcada. Tambm parecia haver um grande
um ano de durao que usou principalmente as es- interesse no uso de outras crianas como agentes de
tratgias da TCC no produziu efeitos substanciais, tratamento em diversos programas de interveno
seja no ps-tratamento, seja em sua continuao comportamental para o desempenho acadmico e
(Braswell et al., 1997). De maneira semelhante, um conflitos entre crianas em ambientes escolares (Du-
programa de interveno precoce intensiva de um Paul e Henningson, 1993; ver Captulo 15 e 16).
ano de durao para crianas hiperativas-agressivas
no encontrou nenhum impacto significativo do
treinamento parental, seja no ps-tratamento ou em
A viso predominante no
seu seguimento em dois anos (Barkley et al., 2000, final da dcada de 1990
2002). A parte escolar desse programa, que estudou Parece claro que houve uma mudana durante a
diversos mtodos, produziu alguns ganhos imedia- dcada de 1990. Voltou-se a considerar o TDAH um
tos, mas que haviam se dissipado no seguimento de transtorno mais influenciado por fatores neurolgi-
dois anos (Shelton et al., 2000). Por fim, um estudo cos e genticos do que por fatores sociais ou am-
multicntrico de medicamentos estimulantes com e bientais. De forma clara, a interao dessas fontes
sem intervenes comportamentais e psicossociais de influncia costuma ser bem aceita pelos profis-
intensivas observou que as intervenes psicosso- sionais atualmente, mas coloca-se mais nfase nos
ciais acrescentavam pouco ou nada aos resultados fatores genticos e neurolgicos do que nos sociais
do tratamento, alm do obtido apenas pela medi- e ambientais para entender as causas potenciais do
cao estimulante (Abikoff e Hechtman, 1995). Os transtorno. Alm disso, comearam a surgir evidn-
resultados finais no foram publicados at 2004 (ver cias de que a influncia do ambiente sobre os sinto-
Captulo 20), mas eram compatveis com os do MTA, mas do transtorno ocorria principalmente no campo
indicando que a combinao de tratamentos geral- dos fatores individuais ou no-compartilhados, em
mente no era melhor do que o tratamento apenas vez dos fatores familiares comuns ou compartilha-
com medicao. Embora esses estudos no anulem dos, que costumam ser mais considerados, mas tm
inteiramente os estudos anteriores sobre a efetivida- pouco amparo cientfico.
48 RUSSELL A. BARKLEY & COLS.

Tambm houve uma mudana discernvel nessa sobre sua existncia, definio e tratamento com
dcada, para o reconhecimento de que talvez um medicamentos estimulantes. Ainda assim, a ten-
dficit em inibio comportamental seja a carac- dncia geral de maior aceitao pblica do TDAH
terstica do TDAH que o distingue de forma mais como uma deficincia do desenvolvimento perma-
clara dos outros transtornos mentais e do desenvol- nece otimista demais. Alm disso, essa atividade
vimento (Barkley, 1997b; Nigg, 2001; Pennington e poltica aumentou os direitos para indivduos por-
Ozonoff, 1996; Schachar, Tannock e Logan, 1993), tadores de TDAH, sob a IDEA, e a proteo legal,
e que esse dficit estaria associado a uma grande sob o Americans with Disabilities Act de 1990 (Pu-
perturbao no desenvolvimento da auto-regula- blic Law 101-336).
o. Tambm vale notar que o subtipo do TDAH
que compreende predominantemente a desaten-
o sem comportamento hiperativo-impulsivo tal- O PERODO DE 2000 AO PRESENTE
vez seja um transtorno qualitativamente distinto do Enquanto escrevo, estamos h apenas seis anos
subtipo com comportamento hiperativo-impulsivo no novo sculo, mas j ocorreram muitos aconte-
ou do subtipo com comportamento combinado cimentos importantes e estimulantes no campo do
(Barkley et al., 1992; Goodyear e Hynd, 1992; Lahey TDAH. Como so tratados em detalhe em outras
e Carlson, 1992). A questo da co-morbidade tor- partes deste volume, recebero apenas uma breve
nou-se cada vez mais importante na formao de meno aqui, por sua importncia para a histria
subgrupos de crianas com TDAH, levando a um do transtorno. As tendncias dos anos 1990 cer-
entendimento maior da maneira como os transtor- tamente continuaro no sculo XXI, com muito
nos coexistentes com o TDAH podem influenciar mais pesquisas publicadas sobre a hereditariedade,
o funcionamento familiar, o sucesso acadmico, o gentica molecular e neuroimagem, juntamente
curso e os resultados evolutivos e at a resposta ao com algumas tentativas de relacionar esses cam-
tratamento. Ao contrrio das atitudes encontradas pos entre si (ver Captulo 5). A base hereditria
na metade do sculo XX, a viso do TDAH no final do TDAH no apenas foi firmemente estabelecida
do sculo era menos benigna do ponto de vista do por muitos artigos recentes, como vrios estudos
desenvolvimento, devendo-se em grande parte a atuais podem ter descoberto outros genes candi-
diversos estudos continuados que documentaram a datos ao transtorno (alelo DBH Taq I), e novas re-
globalidade das dificuldades com o funcionamento gies cromossmicas merecem mais investigao
adaptativo nas vidas adultas de muitas (embora nem (p. ex., 16p13). Embora no tenham sido propostas
todas) pessoas diagnosticadas clinicamente com novas teorias sobre o TDAH, as teorias existentes,
TDAH na infncia. juntamente com os avanos na neuroimagem do
Resta pouca dvida de que o uso de farmacologia transtorno, levaram a mais pesquisas sobre a neu-
no controle do transtorno mantm o aumento drs- ropsicologia do TDAH, cujos resultados foram uma
tico em sua popularidade, devido em grande parte exploso no volume dessa literatura e a publicao
demonstrao repetida da eficcia de estimulantes de metanlises de vrios segmentos dela (Frazier et
no tratamento do transtorno; ao maior reconheci- al., 2004; Hervey, Epstein e Curry, 2004; ver Captu-
mento dos subtipos de TDAH, assim como de me- lo 3). De fato, nenhuma parte da bibliografia sobre
ninas e adultos com TDAH, e aos resultados desa- o TDAH cresceu de forma to espantosa quanto a
nimadores de programas intensivos de interveno neuropsicologia. Essa literatura continua a susten-
psicossocial com mtodos mltiplos. Mesmo assim, tar a viso de que o TDAH compreende um pro-
as combinaes de medicao com programas de blema com a inibio comportamental (executiva)
tratamento psicossocial e educacional continuavam (Nigg, 2001), enquanto sugere que os problemas
a ser a norma nas recomendaes para o controle do da ateno associados ao transtorno provavelmen-
transtorno na dcada de 1990, assim como foram na te representem dficits em domnio neuropsicol-
dcada de 1980. gico mais amplo do funcionamento executivo, em
A expanso, solidificao e maior atividade e po- especial a memria de trabalho. A combinao de
der poltico das organizaes de apoio a pacientes medidas neuropsicolgicas com mtodos de neu-
e familiares, como a CHADD, ao longo dessa dca- roimagem funcional como TEP e IRMf oferece uma
da certamente foram admirveis. De forma clara, grande promessa para revelar a base neurolgica
elas levaram a um reconhecimento pblico muito dos sintomas do transtorno e a natureza das res-
maior do transtorno, assim como a controvrsias postas medicao.
TRANSTORNO DE DFICIT DE ATENO/HIPERATIVIDADE 49

As tentativas de subtipar o TDAH tambm foram ainda que permaneam alguns riscos associados
submetidas a muitas pesquisas desde o ano 2000 (probabilidade de 1,3). A sobreposio do TDAH
(ver Captulo 4; ver tambm Milich, Ballentine e Ly- com o transtorno bipolar I permanece controversa
nam, 2001, e comentrios), levando possibilidade enquanto escrevo, devido, em grande parte, am-
de que um subtipo qualitativamente novo, seno um bigidade da definio e diagnstico sobre como
novo transtorno, pudesse ser substanciado. Conhe- o transtorno bipolar I deve ser reconhecido na in-
cido como tempo cognitivo lento, esse subconjun- fncia, ao contrrio dos critrios mais estabelecidos
to explica aproximadamente 30 a 50% das crianas para a depresso-manaca de incio adulto. O desa-
diagnosticadas atualmente com o tipo predominan- fio envolve a ausncia ou importncia mnima da
temente desatento de TDAH. Elas se caracterizam mania nos casos infantis e seu curso crnico, em vez
por uma morosidade cognitiva e passividade social, de episdico. Aquilo que j se sabe sugere uma co-
em ntido contraste com as dificuldades de distra- morbidade unidirecional, na qual o transtorno bipo-
o, impulsividade, hiperatividade e emotivas to lar I tem um risco muito alto de TDAH co-mrbido,
caractersticas de crianas com o tipo combinado do mas o TDAH tem um risco baixo de transtorno bipo-
transtorno. Com os avanos na gentica molecular, lar I, e a relao do TDAH com o TDO e o TC conti-
tambm veio a possibilidade de subtipar genetica- nua a ser estabelecida nas pesquisas atuais.
mente amostras de indivduos com TDAH, dividin- O domnio do tratamento teve vrios avanos,
do-os entre os que possuem e os que no possuem entre os quais a publicao contnua dos resultados
determinado alelo candidato, de modo a estudar o do MTA (ver Captulo 20), embora haja controvrsia
impacto do alelo sobre o fentipo psicolgico e so- sobre como devem ser interpretados. Ningum du-
cial do transtorno ao longo do tempo e seu curso vida de que esse estudo monumental mostrou que
evolutivo. Esses estudos longitudinais encontram-se o tratamento com medicao era mais eficaz que o
em andamento, incluindo os de minha prpria equi- tratamento psicossocial ou o cuidado usual na co-
pe de pesquisa. munidade nos resultados iniciais, mas parece per-
Tambm foram realizados trabalhos com trans- manecer o desacordo com relao possibilidade
tornos co-mrbidos e o impacto que podem ter de a combinao de medicao com componentes
sobre o risco de deficincias, o curso e at a res- psicossociais ter resultado em benefcios importan-
posta ao tratamento no TDAH (ver Captulo 4; ver tes que no foram to evidentes na condio em que
tambm Angold, Costello e Erkanli, 1999). Hoje apenas se usou medicao. Embora meus co-autores
parece que a sobreposio do TDAH com os trans- e eu, no Captulo 20, continuemos a aderir viso de
tornos da aprendizagem (leitura, ortografia, mate- que muitos casos exigem terapia combinada e que
mtica) talvez parta das etiologias distintas de cada ela traz vantagens para casos co-mrbidos especiais,
um, que ocorrem juntas em determinados casos, ao a questo com certeza que alguns casos podem
contrrio da viso anterior e mais simplista de que melhorar suficientemente com medicamentos, de
um tipo de transtorno pode estar causando o ou- forma a necessitar de poucos cuidados psicossociais
tro. Por enquanto, as evidncias existentes sugerem adicionais.
que os dois grupos de transtornos no esto gene- Outro avano no tratamento foi o desenvolvi-
ticamente relacionados. Todavia, o TDAH talvez faa mento de sistemas de liberao prolongada para
uma contribuio direta para o aumento progressi- os medicamentos estimulantes que j existiam (ver
vo de problemas com a compreenso da leitura (e Captulo 17). Esses novos sistemas de administrao
de histrias e vdeos), talvez por seu efeito negativo so maravilhas da engenharia qumica (plulas de
sobre a memria de trabalho. O caso do transtorno liberao prolongada, bombas osmticas, etc.). Em
depressivo maior nos proporciona evidncias subs- poucos anos aps sua introduo inicial no merca-
tanciais de que o TDAH pode criar uma susceptibi- do, j haviam se tornado o padro para a adminis-
lidade gentica a esse transtorno, ainda que possa trao de medicamentos, pelo menos nos Estados
exigir exposio a estresse, perturbaes sociais ou Unidos. Esses sistemas de administrao permitem
eventos traumticos para se manifestar plenamen- usar doses nicas do medicamento para controlar os
te. Em comparao, a relao com os transtornos sintomas do TDAH efetivamente por perodos de 8 a
de ansiedade bem mais fraca e talvez seja moti- 12 horas, eliminando a necessidade de tomar doses
vada em parte por algum vis no encaminhamen- na escola e inmeros problemas associados a isso,
to (o modo como as amostras so obtidas), em vez entre eles a estigmatizao de crianas que precisam
de o TDAH ter um risco substancial de ansiedade, tomar remdios durante o dia.
50 RUSSELL A. BARKLEY & COLS.

Nenhum registro na histria do TDAH da dcada transtornos da infncia como algo que surge no co-
atual estaria completo sem mencionar o desenvolvi- meo da criao, no podem mais contar que essa
mento da mais nova medicao para o controle dos viso no ser desafiada pelos pais das crianas que
sintomas do TDAH, o inibidor da recaptao de no- tratam. Esses pais podem descobrir facilmente na
repinefrina atomoxetina (Strattera). Aprovada para internet que essas vises no tm credibilidade
uso nos Estados Unidos pela Food and Drug Admi- cientfica, que uma psicoterapia de foco analtico e
nistration em janeiro de 2003, a atomoxetina foi a de longa durao no efetiva para o TDAH, e que
primeira droga aprovada para o controle do TDAH os medicamentos e modelos psicossociais de base
em adultos, bem como em crianas e adolescentes. mais emprica so os de vanguarda. Se no puderem
Nos prximos anos, a droga deve ser aprovada para obt-los em seu prprio pas, podem rapidamente
uso em vrios outros pases. Algo que atrai muitas encontrar um pas vizinho que seja mais bem infor-
pessoas o fato de que essa medicao no tem po- mado e onde essas terapias sejam acessveis. De-
tencial de abuso e, portanto, no uma droga con- vemos esperar ver mais desses avanos no cenrio
trolada nos Estados Unidos, o que a torna mais fcil internacional nos anos que viro.
de prescrever do que os estimulantes, que so do Todavia, tambm podemos esperar o mesmo tipo
nvel II de controle. Como um dos medicamentos de de sensacionalismo e distoro nos meios de comu-
maior sucesso j lanados para uma indicao neu- nicao, crticas sociais sem fundamento e mesmo
rocientfica, a atomoxetina j havia conquistado 19% propaganda contrria, como a da Igreja da Ciento-
do mercado norte-americano para remdios para logia, medida que aumenta esse reconhecimento
o TDAH enquanto este texto estava sendo escrito, internacional. Isso leva meno de outro avano
quase to comum como o sistema de liberao pro- histrico desde o ano 2000: a criao, em 2002, de
longada do metilfenidato (Concerta) ou o da anfeta- uma Declarao de Consenso Internacional sobre o
mina (Adderall XR). Outros medicamentos no-esti- TDAH, assinada por mais de 80 dos principais cien-
mulantes esto sendo estudados por sua efetividade tistas especializados no transtorno no mundo. Orga-
potencial no controle do TDAH. nizei esse grupo consensual devido minha grande
O reconhecimento internacional do TDAH cres- frustrao e minha sensao de que muitos outros
ceu nitidamente desde o ano 2000, devido ao de- profissionais vinham tendo as mesmas experincias
senvolvimento de grupos de apoio para pais em que eu e meus colegas tivemos ao lidar com relatos
muitos pases e s iniciativas da CHADD para ajud- superficiais, tendenciosos ou sensacionalistas sobre
los. Contudo, tambm se deve dar crdito ao maior o TDAH nos meios de comunicao. No significa di-
acesso internet e s informaes sobre o TDAH zer que alguns jornalistas no fizeram o trabalho ad-
que ela pode trazer quase instantaneamente a qual- mirvel de apresentar a cincia do TDAH aos seus lei-
quer lar conectado a um computador. Conforme tores. Muitos o fizeram, mas cada signatrio tambm
comentei recentemente enquanto palestrava para experimentou pessoalmente a circunstncia oposta
quase mil profissionais da sade mental e pais em vises conflitantes do TDAH descritas como se fos-
Roma (Barkley, 2004), houve um tempo em que sem algum evento esportivo, com dois lados apre-
cada pas tinha a sua viso prpria dos transtornos sentados sobre as questes como se no houvesse
mentais, suas causas e seu tratamento. Os Estados nada alm de controvrsias na comunidade profis-
Unidos podiam considerar o TDAH de um modo; sional a respeito da existncia do TDAH, suas causas
a Sucia, de outro, e a Itlia, Frana, Alemanha ou ou seu tratamento com medicao, quando nada
Espanha, de seus modos especficos. Esses muros pode estar mais longe da verdade. A Declarao de
que dividem a compreenso dos diferentes pases Consenso Internacional, que aparece no Apndice
sobre o TDAH esto desabando, de modo figurado, A deste captulo, confronta essas representaes in-
com a disseminao democratizante da internet e corretas diretamente, mostrando que as concluses
informaes cientficas (e no-cientficas!) que ela sobre a natureza, as causas e o controle do TDAH,
pode levar a qualquer usurio. Isso significa que no como as apresentadas neste volume, so cientficas
haver mais uma viso italiana do TDAH ou uma vi- e amplamente compartilhadas pela comunidade
so norte-americana, mas uma viso internacional, cientfica clnica que pesquisa o TDAH. Elas no so
fundamentada nos avanos cientficos mais recen- apenas a perspectiva de uma pessoa, que possa ser
tes, medida que forem disponibilizados na inter- comparada com as vises contrrias de profissionais
net. Os profissionais italianos, por exemplo, muitos no-especializados, crticos sociais ignorantes ou
dos quais ainda seguem uma viso psicanaltica dos organizaes polticas perifricas intencionalmente
TRANSTORNO DE DFICIT DE ATENO/HIPERATIVIDADE 51

tendenciosas, como se ambos os pontos de vista ti- torno, enquanto tambm sugerem que os dficits
vessem mrito. Incentivamos os leitores a copiar o no funcionamento executivo e na auto-regulao
Apndice A e fornec-lo a representantes dos meios podem explicar parte ou todos os sintomas de
de comunicao quando contatados sobre possveis desateno associados ao transtorno.
histrias sobre o TDAH. Tentativas recentes de subtipagem identificaram
Sem dvida, o TDAH adquiriu maturidade como um tipo predominantemente desatento do trans-
transtorno e tema de estudo cientfico, sendo am- torno que pode ser distinto do tipo hiperativo-
plamente aceito por profissionais peditricos e da impulsivo mais clssico ou do tipo combinado.
sade mental como uma deficincia legtima do de- Isso se aplica em particular a um subconjunto de
senvolvimento. Atualmente, ele um dos transtor- crianas desatentas que manifestam tempo cogni-
nos da infncia mais estudados, alm de ser objeto tivo lento, passividade social e outras caractersti-
de pesquisas saudveis e prolongadas sobre seus cas clnicas especficas.
correlatos adultos, que devem levar a uma aceitao As pesquisas com tcnicas de neuroimagem ser-
to ampla do TDAH adulto como a que ocorreu com viram para isolar determinadas regies cerebrais
a verso infantil do transtorno. Outras descobertas (especialmente a rede frontal-estriatal-cerebelar
sobre sua natureza, causas e curso evolutivo pro- e, possivelmente outras regies) como respons-
metem grandes avanos em nossa viso no apenas veis pelo transtorno e bastante envolvidas nas di-
do transtorno, mas da prpria natureza e desenvol- ficuldades com a inibio e com o funcionamento
vimento da auto-regulao humana de um modo executivo.
mais geral e de seus substanciais fundamentos neu- As novas pesquisas sobre hereditariedade e gen-
rolgicos, genticos e ambientais. Juntamente com tica mostram uma forte base hereditria para o
esses avanos, certamente viro novos tratamentos TDAH, juntamente com a identificao de vrios
e combinaes de tratamentos. Esperamos que eles genes candidatos que se mostram promissores
reduzam os problemas que afetam muitas pessoas para explicar certos aspectos do transtorno.
que sofrem do TDAH ao longo de suas vidas. As pesquisas sobre a neuropsicologia do TDAH
tm aumentado de modo significativo, assim
como na dcada passada, sustentando a viso do
QUESTES CLNICAS FUNDAMENTAIS TDAH (principalmente o tipo combinado) no
apenas como um transtorno inibitrio, mas asso-
O TDAH tem uma longa e excepcionalmente rica ciado a dficits no funcionamento executivo.
histria de publicaes clnicas e cientficas, com- Outras pesquisas, especialmente sobre os riscos
preendendo milhares desde as descries iniciais neurolgicos pr-natais e leses e toxinas am-
de pacientes clnicos por George Still em 1902. bientais ps-natais, sugerem que alguns casos de
As primeiras conceituaes do TDAH concen- TDAH podem ocorrer a partir de leses cerebrais,
travam-se em deficincias no controle moral do em vez da gentica.
comportamento e em dficits na inibio com- Diversos estudos longitudinais hoje corroboram
portamental. Vises posteriores enfatizaram a a concluso de que o TDAH um transtorno re-
sua associao com leses cerebrais, em parti- lativamente crnico, que afeta muitos domnios
cular nos lobos frontais, seguida por uma nfase das principais atividades da vida desde a infncia,
em disfunes cerebrais e hiperatividade. O foco passando pela adolescncia e at a idade adulta.
ampliou-se mais recentemente para incluir a de- Na ltima dcada, foram desenvolvidos novos
sateno e o comportamento impulsivo. medicamentos e sistemas de administrao que
Os avanos no desenvolvimento de critrios diag- ampliam a variedade de opes de tratamento
nsticos resultaram na especificao mais precisa para lidar com a heterogeneidade de casos cl-
dos sintomas, juntamente com duas listas de sin- nicos existentes, assim como manter os efeitos
tomas, a nfase no incio do transtorno na infn- da medicao por perodos mais longos durante
cia na maioria dos casos e a exigncia de globali- o dia (com menos necessidade de remdios na
dade dos sintomas entre diferentes ambientes e escola).
de evidncias de comprometimento em uma ou Os avanos na pesquisa sobre os tratamentos psi-
mais atividades importantes da vida. cossociais revelaram subconjuntos especficos de
Teorias mais recentes sobre o TDAH consideram indivduos com TDAH que podem ter maior ou
a inibio comportamental central para o trans- menor probabilidade de obter benefcios com
52 RUSSELL A. BARKLEY & COLS.

essas intervenes comprovadas empiricamente. American Psychiatric Association. (1980). Diagnostic and
Eles tambm revelaram as limitaes dessas abor- statistical manual of mental disorders (3rd ed.). Wash-
dagens para a generalizao e manuteno dos ington, DC: Author.
efeitos do tratamento se no forem programadas American Psychiatric Association. (1987). Diagnostic and
apenas no protocolo de tratamento. statistical manual of mental disorders (3rd ed., rev.).
O TDAH hoje reconhecido como um transtorno Washington, DC: Author.
universal, com uma aceitao internacional cada American Psychiatric Association. (1994). Diagnostic and
vez maior para a sua existncia e seu status como statistical manual of mental disorders (4th ed.). Wash-
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APNDICE A
Declarao Internacional de Consenso sobre o TDAH1

Ns, como o consrcio signatrio de cientistas inter- American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, a
nacionais, estamos profundamente preocupados com American Psychological Association e a American Academy
a representao peridica e incorreta do transtorno de of Pediatrics, entre outros, reconhecem o TDAH como um
dficit de ateno/hiperatividade (TDAH) em artigos nos transtorno vlido. Embora algumas dessas organizaes
meios de comunicao. Este um transtorno com o qual tenham publicado diretrizes sobre avaliao e controle do
estamos todos bastante familiarizados e para o qual mui- transtorno para os seus membros, essa a primeira decla-
tos de ns dedicamos estudos cientficos, seno carreiras rao de consenso publicada por um consrcio indepen-
inteiras. Tememos que histrias incorretas que retratam dente de cientistas renomados com relao ao status do
o TDAH como mito, fraude ou condio benigna possam transtorno. Entre os cientistas que dedicaram anos, seno
levar milhares de indivduos que dele sofrem a no pro- suas carreiras inteiras, ao estudo do transtorno, no h
curar tratamento para o seu transtorno. O fato que apon- controvrsias com relao sua existncia.
tamos tambm deixa o pblico com um sentimento geral
de que o transtorno no vlido ou real, ou consiste em
uma aflio trivial. O TDAH e a cincia
Criamos esta declarao consensual sobre o TDAH No h como exagerar a questo de que, como uma
como referncia sobre o status das descobertas cientficas questo cientfica, a noo de que o TDAH no existe est
relacionadas com o transtorno, sua validade e seu impacto simplesmente errada. Todas as associaes mdicas e agn-
adverso nas vidas dos indivduos diagnsticos com o trans- cias de sade governamentais importantes reconhecem o
torno at o momento de sua redao (janeiro de 2002). TDAH como um transtorno genuno, pois as evidncias
A cobertura ocasional do transtorno mostra sua hist- cientficas que o indicam so avassaladoras.
ria na forma de um evento esportivo com competidores Vrias abordagens so usadas para estabelecer se uma
em condies semelhantes. As vises de alguns doutores
condio alcana o nvel de transtorno mdico ou psiqui-
no-especializados de que o TDAH no existe so compa-
trico vlido. Uma estratgia interessante estipula que deve
radas com as vises cientficas vigentes de que ele existe,
haver evidncias estabelecidas cientificamente de que
como se ambas merecessem igual mrito. Essas tentativas
os indivduos que sofrem da condio possuem alguma
de comparao transmitem ao pblico a impresso de que
deficincia sria ou falta de algum mecanismo fsico ou
existe uma grande discordncia cientfica: o TDAH uma
psicolgico que universal aos seres humanos. Ou seja,
condio mdica real ou no? De fato, essa discordncia
normalmente, seria de esperar que todos os seres huma-
no existe pelo menos no mais do que se fumar causa
nos, independentemente da cultura, desenvolvessem essa
cncer, por exemplo, ou se o vrus HIV causa AIDS.
capacidade mental.
O Ministrio da Sade dos Estados Unidos, a American
Deve haver evidncias cientficas igualmente incon-
Medical Association, a American Psychiatric Association, a
testveis de que essa deficincia sria causa risco ao in-
1 divduo. O risco estabelecido por meio de evidncias
Enderear toda correspondncia para Russell A. Barkley,
Ph.D., Department of Psychiatry and Neurology, University of de maior mortalidade, morbidade ou comprometimento
Massachusetts Medical School, 55 Lake Avenue North, Worces- nas principais atividades exigidas do estgio de desen-
ter, Massachusetts 01655; e-mail: barkleyr@ummhc.org. volvimento na vida do indivduo. As principais atividades

De Clinical Child and Family Psychology Review, 2002, 5(2), 89-111. Copyright 2002 Kluwer Academic Publishers B. V. (atualmente
Springer Science + Business Media B. V.). Reimpresso sob permisso do autor (R. A. Barkley) e do editor.
66 RUSSELL A. BARKLEY & COLS.

da vida representam domnios do funcionamento, como sentam o transtorno, pois certamente o influenciam. As
educao, relacionamentos sociais, funcionamento fa- tendncias genticas se expressam em interao com o
miliar, independncia, auto-suficincia e funcionamento ambiente. Alm disso, aqueles que tm TDAH, muitas ve-
ocupacional, que se espera sejam alcanados por todos zes, possuem outros transtornos e problemas afins, alguns
os seres humanos que se encontram no mesmo nvel de dos quais claramente relacionados com ambientes sociais.
desenvolvimento. Significa dizer que os dficits psicolgicos subjacentes que
Conforme atestado pelos numerosos cientistas que compreendem o TDAH no resultam nica ou principal-
assinam este documento, no existe dvida entre os prin- mente desses fatores ambientais.
cipais pesquisadores clnicos do mundo de que o TDAH por isso que importantes cientistas internacionais,
envolve uma deficincia sria em um conjunto de habili- como os signatrios deste documento, reconhecem as
dades psicolgicas e que essas deficincias representam evidncias em favor das contribuies neurolgicas e
srio risco para a maioria dos indivduos que possuem o genticas para o transtorno. Essas evidncias, juntamen-
transtorno. As atuais evidncias indicam que dficits de te com estudos incontveis do risco representado pelo
inibio comportamental e ateno prolongada so cen- transtorno e centenas de estudos sobre a efetividade da
trais ao transtorno fatos demonstrados por centenas de medicao, corroboram a necessidade em muitos casos,
estudos cientficos. No h dvidas de que o TDAH leva a mas nem todos, do controle do transtorno com terapias
comprometimentos de importantes atividades da vida, in- mltiplas, incluindo medicao combinada com modifi-
cluindo relacionamentos sociais, educao, funcionamen- caes educacionais, familiares e sociais. Isso contraria as
to familiar, funcionamento ocupacional, auto-suficincia vises completamente anticientficas de alguns crticos
e obedincia a regras sociais, normas e leis. As evidncias sociais e publicadas em jornais de que o TDAH constitui
tambm indicam que os indivduos com TDAH so mais uma fraude, que medicar os indivduos acometidos pelo
propensos a ter leses fsicas e envenenamentos aciden- transtorno questionvel, seno repreensvel, e que qual-
tais. por isso que nenhuma organizao mdica, psicol- quer problema comportamental associado ao TDAH o
gica ou cientfica duvida da existncia do TDAH como um simples resultado de problemas no lar, na dieta, da falta
transtorno legtimo. de amor e ateno ou da intolerncia dos professores e
Os dficits psicolgicos centrais de pessoas portado- da escola.
ras de TDAH foram relacionados, em inmeros estudos O TDAH no benigno. Para aqueles que acomete, o
com diversos mtodos cientficos, com vrias regies es- TDAH pode causar problemas devastadores. Estudos de
pecficas do crebro (lobo frontal, suas conexes com os seguimento com amostras clnicas sugerem que os indi-
gnglios basais e relao com os aspectos centrais do ce- vduos que portam o transtorno so muito mais propen-
rebelo). A maioria dos estudos neurolgicos observa que, sos do que as pessoas normais de abandonar a escola (32
como grupo, os indivduos com TDAH tm menos ativi- a 40%), raramente concluem a faculdade (5 a 10%), tm
dade eltrica cerebral e apresentam menos reatividade poucos ou nenhum amigo (50 a 70%), apresentam fraco
estimulao em uma ou mais dessas regies. Alm disso, desempenho no trabalho (70 a 80%), participam de ati-
estudos de neuroimagem com grupos de indivduos com vidades antissociais (40 a 50%) e usam tabaco ou drogas
TDAH tambm mostram reas relativamente menores no ilcitas mais que o normal. Alm disso, as crianas que
tecido cerebral e menos atividade metablica nesta regio crescem com TDAH so mais propensas a ter gravidez na
do que nos grupos-controle usados nesses estudos. adolescncia (40%) e doenas sexualmente transmissveis
Diversos estudos de gmeos idnticos e fraternos rea- (16%), correr excessivamente e sofrer muitos acidentes
lizados em vrios pases (EUA, Gr-Bretanha, Noruega, de carro, ter depresso (20 a 30%) e transtornos da per-
Austrlia, etc.) consideraram que esses mesmos dficits sonalidade (18 a 25%) quando adultas e, de centenas de
psicolgicos de inibio e ateno so fundamentalmente outras maneiras, lidar mal com suas vidas e coloc-las em
hereditrios. De modo geral, a contribuio gentica para perigo.
esses traos fica entre as mais altas de qualquer transtorno Ainda assim, apesar dessas conseqncias srias, es-
psiquitrico (70 a 95% de variao de trao na populao), tudos indicam que menos da metade das pessoas porta-
aproximando-se da contribuio gentica para a altura hu- doras do transtorno recebem tratamento. Os meios de
mana. Associou-se recentemente e de forma segura um comunicao podem ajudar substancialmente a melhorar
gene a esse transtorno, e mais de 12 equipes cientficas ao essas circunstncias, retratando o TDAH e a cincia a seu
redor do mundo procuram outros. respeito da forma mais precisa e responsvel possvel, e
Numerosos estudos de gmeos demonstraram que o no abastecendo a propaganda de alguns crticos sociais
ambiente familiar no faz uma contribuio especfica sig- e doutores sem importncia, cuja agenda poltica faria o
nificativa para os traos do transtorno. Isso no significa pblico acreditar que no estamos falando de um transtor-
dizer que o ambiente do lar, as habilidades de controle no real. Publicar histrias de que o TDAH um transtorno
dos pais, os eventos estressantes da vida ou os relacio- fictcio ou um simples conflito entre os Huckleberry Finns
namentos nocivos com amigos no sejam importantes de hoje e seus cuidadores equivale a declarar que a terra
ou no tenham influncia sobre os indivduos que apre- plana, que as leis da gravidade so questionveis e que a
TRANSTORNO DE DFICIT DE ATENO/HIPERATIVIDADE 67

tabela peridica da qumica uma fraude. O TDAH deve Avi Sadeh, DSc
ser representado na mdia de maneira to realista e precisa Director, Clinical Child Psychology Graduate Program
quanto representado na cincia como um transtorno Director, The Laboratory for Childrens Sleep Disorders
vlido, de impacto adverso, variado e substancial sobre Department of Psychology
aqueles que dele sofrem sem que isso seja culpa sua ou de Tel-Aviv University
seus pais ou professores. Ramat Aviv, Tel Aviv 69978
Israel
Atenciosamente,
Bennett L. Leventhal, MD
Irving B. Harris
Russell A. Barkley, Ph.D.
Professor of Child and Adolescent Psychiatry
Professor
Director, Child and Adolescent Psychiatry
Departments of Psychiatry and Neurology
Vice Chairman, Department of Psychiatry
University of Massachusetts Medical School
The University of Chicago
55 Lake Avenue North
5841 S. Maryland Ave.
Worcester, MA 01655
Chicago, IL 60637

Edwin H. Cook, Jr, MD


Betsy Hoza, Ph.D.
Professor
Associate Professor
Departments of Psychiatry and Pediatrics
Department of Psychology, #1364
University of Chicago
Purdue University
5841 S. Maryland Avenue
West Lafayette, IN 47907-1364
Chicago, IL

Blythe Corbett, Ph.D.


Adele Diamond, Ph.D. M.I.N.D. Institute
Professor of Psychiatry University of California, Davis
Director, Center for Developmental Cognitive 4860 Y Street, Suite 3020
Neuroscience Sacramento, CA 95817
University of Massachusetts Medical School
Shriver Center, Trapelo Road
Waltham, MA Brooke Molina, Ph.D.
Assistant Professor of Psychiatry and Psychology
Western Psychiatric Institute and Clinic
Alan Zametkin, MD University of Pittsburgh School of Medicine
Child Psychiatrist 3811 OHara Street
Kensington, MD Pittsburgh, PA 15213

Anita Thapar, MB BCh, MRCPsych, Ph.D. Bruce Pennington, Ph.D.


Professor, Child and Adolescent Psychiatry Professor
Section Department of Psychology
Department of Psychological Medicine University of Denver
University of Wales College of Medicine 2155 South Race Street
Heath Park, Cardiff CF14 4XN, United Kingdom Denver, CO 80208

Ann Teeter, EdD Carl E. Paternite, Ph.D.


Director of Training, School of Psychology Professor of Psychology
University of Wisconsin Milwaukee Miami University
Milwaukee, WI 53201 Oxford, OH 45056

Arthur D. Anastopoulos, Ph.D. Carol Whalen, Ph.D


Professor, Co-Director of Clinical Training Professor
Department of Psychology Department of Psychology and Social Behavior
University of North Carolina at Greensboro University of California at Irvine
P. O. Box 26164 3340 Social Ecology II
Greensboro, NC 27402-6164 Irvine, CA 02215
68 RUSSELL A. BARKLEY & COLS.

Caryn Carlson, Ph.D. Eric J. Mash, Ph.D.


Professor Professor
Department of Psychology Department of Psychology
University of Texas at Austin University of Calgary
Mezes 330 2500 University Drive N.W.
Austin, TX 78712 Calgary, Alberta T2N 1N4

Charlotte Johnston, Ph.D. Eric Taylor


Professor Professor of Psychiatry
Department of Psychology Institute of Psychiatry
University of British Columbia London, England
2136 West Mall
Vancouver, BC, Canada V6T 1Z4 Erik Willcutt, Ph.D.
Assistant Professor
Christopher Gillberg, MD Department of Psychology
Professor Muenzinger Hall D-338
Department of Child and Adolescent Psychiatry 345 UCB
University of Gothenburg University of Colorado
Gothenburg, Sweden Boulder, CO 80309

Cynthia Hartung, Ph.D. Florence Levy, MD


Assistant Professor Associate Professor, School of Psychiatry
Oklahoma State University University of New South Wales
215 North Murray Avoca Clinic
Stillwater, OK 74078 Joynton Avenue
Zetland, NSW 2017, Australia
Daniel A. Waschbusch, Ph.D.
Assistant Professor of Psychology Gabrielle Carlson, MD
Director, Child Behaviour Program Professor and Director
Department of Psychology Division of Child and Adolescent Psychiatry
Dalhousie University State University of New York at Stony Brook
Halifax, Canada NS, B3H 4R1 Putnam Hall
Stony Brook, NY 11794
Daniel F. Connor, MD
Associate Professor George J. DuPaul, Ph.D.
Department of Psychiatry Professor of School Psychology
University of Massachusetts Medical School Lehigh University
55 Lake Avenue North 111 Research Drive, Hilltop Campus
Worcester, MA 01655 Bethlehem, PA 18015

Deborah L. Anderson, Ph.D. Harold S. Koplewicz, MD


Assistant Professor Arnold and Debbie Simon Professor of Child and
Department Pediatrics Adolescent
Medical University of South Carolina Psychiatry and Director of the NYU Child Study Center,
Charleston, SC 29425 New York 10016

Donald R. Lynam, Ph.D. Hector R. Bird, MD


Associate Professor Professor of Clinical Psychiatry
Department of Psychology Columbia University
University of Kentucky College of Physicians and Surgeons
125 Kastle Hall 1051 Riverside Drive (Unit 78)
Lexington, KY 40506-0044 New York, NY 10032
TRANSTORNO DE DFICIT DE ATENO/HIPERATIVIDADE 69

Herbert Quay, Ph.D. Joseph Biederman, MD


Professor Emeritus Professor and Chief
University of Miami Joint Program in Pediatric Psychopharmacology
2525 Gulf of Mexico Drive, #5C Massachusetts General Hospital and Harvard
Long Boat Key, FL 34228 Medical School
15 Parkman Street, WACC725
Howard Abikoff, Ph.D. Boston, MA 02114
Pevaroff Cohn Professor of Child and Adolescent
Psychiatry, NYU School of Medicine
Joseph Sergeant, Ph.D.
Director of Research, NYU Child Study Center
Chair of Clinical Neuropsychology
550 First Avenue
Free University
New York, NY 10016
Van der Boecharst Straat 1
De Boelenlaan 1109
J. Bart Hodgens, Ph.D. 1018 BT Amsterdam, The Netherlands
Clinical Assistant Professor of Psychology and Pediatrics
Civitan International Research Center
University of Alabama at Birmingham Keith McBurnett, Ph.D.
Birmingham, AL 35914 Associate Professor, Department of Psychiatry
University of California at San Francisco
James J. McGough, MD Childrens Center at Langley Porter
Associate Professor of Clinical Psychiatry 401 Parnassus Avenue, Box 0984
UCLA School of Medicine San Francisco, CA 94143
760 Westwood Plaza
Los Angeles, CA 90024 Ken C. Winters, Ph.D.
Associate Professor and Director, Center for
Jan Loney, Ph.D. Adolescent Substance Abuse Research
Professor Emeritus Department of Psychiatry
State University of New York at Stony Brook University of Minnesota
Lodge Associates (Box 9) F282/2A West, 2450
Mayslick, KY 41055 Riverside Avenue
Minneapolis, MN 55454
Jeffrey Halperin, Ph.D.
Professor, Department of Psychology Kevin R. Murphy, Ph.D.
Queens College, CUNY Associate Professor
65-30 Kissena Avenue Department of Psychiatry
Flushing, NY 11367
University of Massachusetts Medical School
55 Lake Avenue North
John Piacentini, Ph.D. Worcester, MA 01655
Associate Professor
Department of Psychiatry
UCLA Neuropsychiatric Institute Laurence Greenhill, MD
760 Westwood Plaza Professor of Clinical Psychiatry
Los Angeles, CA 90024-1759 Columbia University
Director, Research Unit on Pediatric
Psychopharmacology
John S. Werry, MD
New York State Psychiatric Institute
Professor Emeritus
Department of Psychiatry 1051 Riverside Drive
University of Auckland New York, NY 10032
Auckland, New Zealand
Lawrence Lewandowski, Ph.D.
Jose J. Bauermeister, Ph.D. Meredith Professor of Teaching Excellence
Professor, Department of Psychology Department of Psychology
University of Puerto Rico Syracuse University
San Juan, PR 00927 Syracuse, NY
70 RUSSELL A. BARKLEY & COLS.

Lily Hechtman MD, FRCP Mary A. Fristad, Ph.D., ABPP


Professor of Psychiatry and Pediatrics, and Director of Professor, Psychiatry and Psychology
Research, Division of Child Psychiatry Director, Research and Psychological Services
McGill University and Montreal Childrens Hospital Division of Child and Adolescent Psychiatry
4018 St. Catherine St. West The Ohio State University
Montreal, Quebec, Canada H3Z-1P2 1670 Upham Drive Suite 460G
Columbus, OH 43210-1250
Linda Pfiffner, Ph.D.
Associate Professor, Department of Psychiatry Mary Solanto-Gardner, Ph.D.
University of California at San Francisco Associate Professor
Childrens Center at Langley Porter Division of Child and Adolescent Psychiatry
401 Parnassus Avenue, Box 0984 The Mt. Sinai Medical Center
San Francisco, CA 94143 One Gustave L. Levy Place
New York, NY 10029-6574
Lisa L. Weyandt, Ph.D.
Professor, Department of Psychology Michael Aman, Ph.D.
Central Washington University Professor of Psychology and Psychiatry
400 East 8th Avenue The Nisonger Center
Ellensburg, WA 98926-7575 Ohio State University
1581 Dodd Drive
Columbus, OH
Marc Atkins, Ph.D.
Associate Professor, Department of Psychiatry
Michael Gordon, Ph.D.
Institute for Juvenile Research
Professor of Psychiatry
University of Illinois at Chicago
Director, Child & Adolescent Psychiatric Services, and
840 South Wood Street, Suite 130
Director, ADHD Program
Chicago, IL 60612-7347
SUNY Upstate Medical University
750 East Adams Street
Margot Prior, Ph.D. Syracuse, NY 13210
Professor
Department of Psychology
Michelle DeKlyen, Ph.D.
Royal Childrens Hospital
Office of Population Research
Parkville, 3052 VIC Princeton University
Australia 286 Wallace
Princeton, NJ 08544
Mark A. Stein, Ph.D.
Chair of Psychology Mina Dulcan, MD
Childrens National Medical Center Professor
Professor of Psychiatry and Pediatrics Department of Child and Adolescent Psychiatry
George Washington University Medical School 2300 Childrens Plaza #10
111 Michigan Avenue NW Childrens Memorial Hospital
Washington, DC 20010 Chicago, IL 60614

Mark D. Rapport, Ph.D. Oscar Bukstein, MD


Professor and Director of Clinical Training Associate Professor, Department of Psychiatry
Department of Psychology Western Psychiatric Institute and Clinic
University of Central Florida 3811 OHara Street
P.O. Box 161390 Pittsburgh, PA 15213
Orlando, Florida 32816-1390
Patrick H. Tolan, Ph.D.
Mariellen Fischer, Ph.D. Director, Institute for Juvenile Research
Professor, Department of Neurology Professor, Department of Psychiatry
Medical College of Wisconsin University of Illinois at Chicago
9200 W. Wisconsin Avenue 840 S. Wood Street
Milwaukee, WI 53226 Chicago, IL 60612
TRANSTORNO DE DFICIT DE ATENO/HIPERATIVIDADE 71

Philip Firestone, Ph.D. Sheila Eyberg, Ph.D., ABPP


Professor Professor of Clinical & Health Psychology
Departments of Psychology and Psychiatry University of Florida
University of Ottawa Box 100165
120 University Priv. 600 SW Archer Blvd.
Ottawa, Canada KlN 6N5 Gainesville, FL 32610

Richard Milich, Ph.D. Stephen Houghton, Ph.D.


Professor of Psychology Professor of Psychology
Department of Psychology Director, Centre for Attention and Related
University of Kentucky Disorders
Lexington, KY 40506-0044 The University of Western Australia
Perth, Australia

Rob McGee, Ph.D.


Associate Professor Stephen P. Hinshaw, Ph.D.
Department of Preventive and Social Medicine Professor
University of Otago Medical School Department of Psychology, #1650
Box 913 Dunedin University of California at Berkeley
New Zealand 3210 Tolman Hall
Berkeley, CA 94720-1650

Ronald T. Brown, Ph.D.


Stephen Shapiro, Ph.D.
Associate Dean, College of Health Professions
Department of Psychology
Professor of Pediatrics
Medical University of South Carolina Auburn University
19 Hagood Avenue, P. O. Box 250822 226 Thach
Charleston, SC 29425 Auburn, AL 36849-5214

Stephen V. Faraone, Ph.D.


Rosemary Tannock, Ph.D.
Associate Professor of Psychology
Brain and Behavior Research
Harvard University
Hospital for Sick Children
750 Washington Street, Suite
55 University Avenue
255 South Easton, MA 02375
Toronto, Ontario, Canada M5G 1X8

Steven R. Pliszka, MD
Russell Schachar, MD Associate Professor and Chief
Professor of Psychiatry Division of Child and Adolescent Psychiatry
Hospital for Sick Children University of Texas Health Sciences Center
555 University Avenue 7703 Floyd Curl Drive
Toronto, Ontario Canada M5G 1X8 San Antonio, TX 78229-3900

Salvatore Mannuzza, MD Steven W. Evans, Ph.D.


Research Professor of Psychiatry Associate Professor of Psychology
New York University School of Medicine MSC 1902
550 First Avenue James Madison University
New York, NY 10016 Harrisonburg, VA 22807

Sandra K. Loo, Ph.D. Susan Campbell, Ph.D.


Research Psychologist Professor
University of California, Los Angeles Department of Psychology
Neuropsychiatric Institute 4015 OHara Street
760 Westwood Plaza, Rm 47-406 University of Pittsburgh
Los Angeles, CA 90024 Pittsburgh, PA 15260
72 RUSSELL A. BARKLEY & COLS.

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2
Principais Sintomas, Critrios
Diagnsticos, Prevalncia e
Diferenas de Gnero
RUSSELL A. BARKLEY

J se publicou uma grande quantidade de pes-


quisas sobre crianas com o transtorno de dficit de
fundamentam esta discusso possam ter usado os
diagnsticos afins de hiperatividade, reao hiper-
ateno/hiperatividade (TDAH) e suas principais ca- cintica da infncia, disfuno cerebral mnima ou
ractersticas e problemas afins, assim como a respei- transtorno de dficit de ateno (TDA) com ou sem
to da variabilidade situacional desses problemas, sua hiperatividade. Estou ciente de que esses termos e
prevalncia e suas etiologias. Em 1979, estimava-se os critrios de diagnstico usados para os mesmos
que havia mais de dois mil estudos sobre esse trans- nessas pesquisas no so de todo equivalentes, mas
torno (Weiss e Hechtman, 1979), e esse nmero cer- creio que as descries clnicas das crianas estu-
tamente triplicou desde ento. Nesta edio, tentei dadas segundo esses termos e os critrios usados
selecionar, entre uma base substancial de pesquisas, para selecion-las com vistas ao estudo so suficien-
temente semelhantes aos usados hoje para o tipo
as informaes que considero mais teis para o tra-
combinado de TDAH (TDAH-C) a fim de permitir al-
balho clnico com essas crianas e adultos. Entretan-
gumas generalizaes clnicas sobre a literatura. Para
to, a inteno deste captulo, ou do livro, certamente
obter uma impresso geral do transtorno, e para os
no proporcionar uma reviso crtica da literatura
propsitos clnicos deste texto, as pequenas diferen-
cientfica, mas tirar dessa literatura tudo que tenha as que podem existir entre esses grupos por causa
relao direta com a compreenso clnica, o diagns- de termos e critrios de seleo em pouco diferentes
tico, a avaliao e o controle do TDAH. Este captulo no parecem (pelo menos para mim) ser suficiente-
revisa os resultados de interesse clnico a respeito mente importantes a ponto de justificar que se qua-
dos principais sintomas dessa condio, da forma lifique toda e qualquer concluso a se discutir aqui
como ocorrem em crianas e adultos, juntamente pela maneira como alguns casos especficos foram
com informaes pertinentes variabilidade situa- selecionados e diagnosticados. Se houver necessida-
cional e globalidade desses sintomas. O captulo de de reassegurar essa posio, consideremos o fato
tambm discute a prevalncia do TDAH, assim como de que, em minhas prprias pesquisas, as crianas
as diferenas relacionadas com o gnero que pos- selecionadas como portadoras de hiperatividade
sam existir em sua expresso. no estudo longitudinal que realizei com Mariellen
Ao longo do captulo e no restante do livro, Fischer no final da dcada de 1970 facilmente satis-
usa-se o termo TDAH, embora as pesquisas que fariam os critrios diagnsticos atuais para TDAH-C
TRANSTORNO DE DFICIT DE ATENO/HIPERATIVIDADE 89

no Manual Diagnstico e Estatstico de Transtornos trios recomendados para se chegar ao diagnstico.


Mentais (DSM): 70 a 80% delas ainda os satisfazem Os critrios hoje recomendados so apresentados
entre 8 e 10 anos depois, quando avaliadas como mais adiante no captulo e tambm no mudaram
adolescentes, e 45 a 66% delas, entre 13 e 15 anos desde a edio de 1998. Todavia, muito se apren-
depois, como adultos (Barkley, Fischer, Edelbrock e deu a respeito de ajustes especiais a tais critrios,
Smallish, 1990; Barkley, Fischer, Smallish e Fletcher, que podem se aplicar a subconjuntos especficos
2002). Este texto certamente distinguir as crianas de pessoas com TDAH. Comearemos revisando a
portadoras do recm-descoberto tipo predominan- natureza dos principais construtos sintomticos que
temente desatento do TDAH (TDAH-PD), em espe- formam a essncia do transtorno, conforme expres-
cial o subconjunto que manifesta tempo cognitivo sados por crianas e adultos. Depois, passaremos a
lento (TCL) Milich, Ballentine e Lynam, 2001), de- uma discusso dos critrios diagnsticos, seguida
vido s muitas diferenas qualitativas e quantitativas por informaes sobre prevalncia e diferenas de
que parecem se acumular quanto a esse subconjun- gnero.
to de crianas desatentas.
Desateno
Por definio, diz-se que crianas e adultos que
PRINCIPAIS SINTOMAS
tm TDAH, particularmente o TDAH-C, apresentam
Logo no incio, deve-se fazer uma importante dificuldades com a ateno em relao a crianas
distino. O termo sintoma, conforme usado saudveis ou outros grupos-controle de mesma ida-
aqui, refere-se a um comportamento (p. ex., mu- de e gnero. Muitas vezes, os pais e professores des-
dar de uma atividade incompleta para outra) ou crevem esses problemas de ateno como: parece
a uma classe de respostas comportamentais que no ouvir, no termina as tarefas, sonha acor-
co-variam significativamente (p. ex., desateno) dado, costuma perder as coisas, no se concen-
e supostamente representam uma dimenso de tra, distrai-se facilmente, no consegue trabalhar
transtorno mental. Deve ser distinguido do termo sem superviso, precisa de mais direcionamento,
comprometimento, pois muitas vezes ambos so muda de uma atividade incompleta para outra
confundidos em discusses clnicas sobre trans- e parece confuso ou estar nas nuvens (Barkley,
tornos. Os comprometimentos correspondem DuPaul e McMurray, 1990; Stewart, Pitts, Craig e
s conseqncias ou aos resultados de sintomas Dieruf, 1966). Muitos desses termos so os itens
ou de classes de sintomas, como reprovao ou marcados com mais freqncia em escalas de ava-
evaso escolar, acidentes automobilsticos, sus- liao preenchidas por cuidadores dessas crianas
penses, gravidez na adolncia ou prises por (DuPaul, Power, Anastopoulos e Reid, 1998; Mahone
crimes. Descrevo aqui as principais dimenses et al., 2002). Para que os crticos do TDAH no digam
de sintomas do TDAH. Nos Captulos 3 e 6 deste que essas opinies so apenas subjetivas, sem ne-
volume, descrevo alguns dos comprometimentos nhuma base na realidade, estudos com observaes
associados ao transtorno. diretas do comportamento infantil mostram que se
Desde a edio anterior deste livro (Barkley, registra o comportamento alheio s tarefas ou de de-
1998), pouco mudou nos sintomas e em suas lis- sateno ao trabalho com muito mais freqncia em
tas ou dimenses que supostamente caracterizam crianas e adolescentes com TDAH do que em in-
o TDAH em crianas e adultos. Os indivduos com divduos que tm dificuldades de aprendizagem ou
TDAH costumam ser considerados portadores de no apresentam nenhuma forma de deficincia (Abi-
dificuldades crnicas com a desateno e/ou impul- koff, Gittelman-Klein e Klein, 1977; Barkley, DuPaul
sividade-hiperatividade. Acredita-se que apresentem e McMurray, 1990; Borger e van der Meere, 2000;
essas caractersticas desde cedo em suas vidas, em Luk, 1985 [uma reviso]; Fischer, Barkley, Edelbro-
um grau excessivo ou inadequado para a idade ou ck e Smallish, 1990; Barkley e Cunningham, 1979;
nvel de desenvolvimento, e entre uma variedade de Sawyer, Taylor e Chadwick, 2001; Ullman, Barkley e
situaes que excedem a sua capacidade de prestar Brown, 1978).
ateno, restringir movimentos, inibir impulsos e re- Encontram-se duas dimenses do comportamen-
gular o prprio comportamento no que diz respeito to, de modo quase uniforme com a anlise fatorial
s regras, ao tempo e ao futuro. Conforme observa- dos sintomas do TDAH em avaliaes de pais e pro-
do no Captulo 1, as definies variam bastante ao fessores (Burns, Boe, Walsh, Sommers-Flanagan e
longo da histria do transtorno, assim como os cri- Teegarden, 2001; DuPaul et al., 1998; Gioia, Isquith,
90 RUSSELL A. BARKLEY & COLS.

Guy e Kenworthy, 2000; Lahey et al., 1994). Elas so (Danforth, Barkley e Stokes, 1991) ou experimentos
usadas para criar e diagnosticar o transtorno e cons- de laboratrio (Newcorn et al., 2001; Sawyer et al.,
truir seus subtipos, pelo menos dentro do DSM. Uma 2001; Swaab-Barneveld et al., 2000).
delas reflete a dimenso denominada desateno e Outro problema a distrao, ou a propenso de
compreende os sintomas citados. Essas dimenses que a criana responda ocorrncia de eventos exter-
so encontradas em diferentes grupos tnicos e cul- nos que no estejam relacionados com a tarefa. Esse
turais (porto-riquenhos: Baumeister, 1992; nativos sintoma costuma ser considerado significativamente
americanos: Beiser, Dion e Gotowiec, 2000; vrios comum em avaliaes de pais e professores de crian-
grupos ticos dos Estados Unidos: DuPaul et al., as com TDAH. As pesquisas laboratoriais sobre essa
1998; australianos: Gomez, Harvey, Quick, Scharer questo mostram-se um tanto contraditrias. Alguns
e Harris, 1999; brasileiros: Rasmussen et al., 2002; estudos observaram que as crianas com TDAH no
crianas espanholas, alems e norte-americanas: tinham mais propenso a se distrair com estmulos
Wolraich et al., 2003). dessa dimenso que vem o alheios tarefa do que crianas saudveis (Campbell,
nome do transtorno, enquanto a segunda dimenso, Douglas e Morgenstern, 1971; Cohen, Weiss e Min-
a ser discutida a seguir, compreende sintomas de de, 1972; Rosenthal e Allen, 1980; Steinkamp, 1980).
comportamento impulsivo, hiperativo e prolixo. Contudo, os achados para esta estimulao com
Todavia, os clnicos devem reconhecer que o distratores irrelevantes parecem depender de se os
construto da ateno, conforme estudado na neu- distratores esto contidos na tarefa ou fora dos mate-
ropsicologia, multidimensional e pode se referir ao riais da tarefa. Alguns estudos mostram que essa es-
estado de alerta, excitao, seletividade ou foco na timulao, quando embutida nos materiais da tarefa,
execuo, codificao, ateno prolongada, distra- piora o desempenho de crianas com TDAH (Barkley,
o ou tempo de apreenso, entre outros (Barkley, Koplowitz, Anderson e McMurray, 1997; Brodeur
1988, 1994; Hale e Lewis, 1979; Mirsky, 1996; Strauss, e Pond, 2001; Marzocchi, Lucangeli, De Meo, Fini e
Thompson, Adams, Redline e Burant, 2000). Mesmo Cornoldi, 2002; Rosenthal e Allen, 1980). Esse pare-
assim, o nmero de componentes diferentes iden- ce ser o caso mesmo com os videogames (Lawrence
tificados em baterias neuropsicolgicas ainda per- et al., 2002). Outros autores no encontraram esse
manece discutvel (Strauss et al., 2000). As pesquisas efeito ao estudar adolescentes com TDAH (Fischer,
mostram que indivduos com TDAH no tm gran- Barkley, Fletcher e Smallish, 1993b), sugerindo uma
des dificuldades com a orientao automtica para melhora relacionada idade nesse problema espe-
informaes visuais, que pode ser mediada pelos cfico (Brodeur e Pond, 2001). Um estudo observou
circuitos cerebrais posteriores da ateno (Huang- certo efeito positivo sobre a ateno com o uso de
Pollock e Nigg, 2003). Em vez disso, suas maiores materias estimulantes na tarefa (Zentall, Falkenberg e
dificuldades so com aspectos da ateno relaciona- Smith, 1985). A maioria das evidncias parece sugerir
dos com a persistncia do esforo, ou com a capaci- que as distraes intrsecas tarefa sero mais disrup-
dade de manter a ateno (responder) a tarefas, s tivas do que as alheias tarefa. H maior probabilida-
vezes chamada vigilncia (Douglas, 1983; Newcorn de de que o problema com a distrao dependa da
et al., 2001; Swaab-Barneveld et al., 2000) e mediada carga cognitiva ou da dificuldade da tarefa (deman-
pelos circuitos cerebrais frontais da ateno (Huang- das pela memria de trabalho) e de suas demandas
Pollock e Nigg, 2003). Essas dificuldades quanto pela proteo das aes executivas (pensamento)
persistncia s vezes so visveis em momentos de por intermdio do controle das interferncias. Alm
livre brincar, evidenciadas por duraes mais curtas disso, a relevncia das distraes tambm determina
das brincadeiras com brinquedos variados (Barkley o quanto os eventos externos atrapalham a tarefa.
e Ullman, 1975; Routh e Schroeder, 1976; Zentall, Por exemplo, Lawrence e colaboradores (2002) ob-
1985). Todavia, elas vistas de forma mais dramtica servaram crianas com TDAH enquanto jogavam um
em situaes que exijam que a criana preste aten- videogame de carga cognitiva variada e informaes
o em tarefas enfadonhas e repetitivas (Barkley, distrativas, bem como as observaram em um zoolgi-
DuPaul e McMurray, 1990; Fischer, Barkley, Smallish co, enquanto deveriam obedecer a certas instrues
e Fletcher, 2004; Luk, 1985; Newcorn et al., 2001; naquele ambiente. As crianas com TDAH apresenta-
Shelton et al., 2000; Milich, Landau, Kilby e Whitten, ram uma quantidade significativamente maior de di-
1982; Ullman, Barkley e Brown, 1978; ver Zentall, ficuldade para inibir sua reao a distraes, tanto no
1985, para uma reviso), como fazer trabalhos es- jogo quanto no zoolgico e, portanto, levaram mais
colares sozinho (Hoza, Pelham, Waschbusch, Kipp e tempo para concluir suas tarefas do que as crianas
Owens, 2001), temas de casa ou deveres domsticos do grupo-controle.
TRANSTORNO DE DFICIT DE ATENO/HIPERATIVIDADE 91

O problema da ateno no TDAH-C, mais co- manter a ateno (contra 68% de um grupo-controle
mum, parece envolver uma persistncia menor do clnico e 10% de uma amostra sem deficincias);
esforo ou resposta a tarefas que tenham pouco in- 94% relataram se distrair com facilidade (contra 86
teresse intrnseco ou conseqncias imediatas mni- e 19%, respectivamente); 90% afirmaram que mui-
mas para a sua concluso (Barkley, 1989a, 1997a). As tas vezes no escutam as pessoas (contra 57 e 6%,
crianas com TDAH tambm passaram muito mais respectivamente); 91% relataram que muitas vezes
tempo alheias do que dedicadas s suas tarefas (Sa- no terminam tarefas ou atividades (contra 78 e 6%,
wyer et al., 2001), o que pode dar a impresso de respectivamente), e 86% relataram que com fre-
que tm maior propenso a se distrair, quando ape- qncia mudam de uma atividade incompleta para
nas so incapazes de persistir tanto quanto as outras outra (contra 75 e 12%, respectivamente). Essas au-
(Hoza et al., 2001). to-avaliaes foram corroboradas por outras pessoas
Entretanto, o quadro clnico pode diferenciar-se que conheciam bem os sujeitos, como cnjuges (r =
quando existem outras atividades alternativas que 0,64) ou pais (r = 0,75), assim como a lembrana por
prometam gratificao ou reforo imediato, ao con- esses adultos de que tinham sintomas semelhantes
trrio do reforo mais fraco ou de conseqncias durante a sua infncia (r = 0,74 com avaliaes dos
associadas tarefa estabelecida. Nesses casos, uma pais) (Murphy e Barkley, 1996a). Assim, existe uma
criana com TDAH pode parecer distrada e, de fato, ampla justificativa para se acreditar que adultos com
provavelmente se desviar da tarefa para se envol- TDAH sofrem de muitos dos mesmos problemas de
ver na atividade gratificante. Por exemplo, Landau, ateno que as crianas portadoras do transtorno.
Lorch e Milich (1992) mostraram que as crianas Independentemente de todas as vises defendi-
com TDAH passaram bem menos tempo assistindo a das, as pesquisas realizadas desde a edio anterior
um programa de televiso quando havia brinquedos deste texto mostram com clareza que existe outro
disponveis para brincar do que crianas saudveis. construto ou dimenso de sintomas de desateno
No est claro se esse desvio de ateno represen- entre as crianas tratadas. Esses sintomas no so
ta uma verdadeira distrao, conforme descrito an- representados na atual lista de sintomas de desaten-
teriormente (orientao para estmulos externos), o do DSM e, de fato, foram dela retirados como
falta de esforo ou motivao para prestar ateno resultado do teste de campo, que mostrou a pouca
(Hoza et al., 2001) ou desinibio comportamental associao com os outros sintomas da desateno
(no seguir regras ou instrues quando h outras (ver Lahey et al., 1994). Ainda assim, esse subconjun-
atividades gratificantes). to de sintomas tem sido usado para identificar outro
Algumas observaes diretas do comportamento subtipo de crianas desatentas, e possivelmente de
de desateno em adultos com TDAH assemelham- adultos. Conforme j observado, diz-se que as crian-
se s pesquisas citadas com crianas, encontrando as que possuem esses sintomas apresentam tempo
mais comportamento alheio s tarefas, inclusive ao cognitivo lento, e seus pais e professores as avaliam
dirigir (Fischer et al., 2004). A maioria dos estudos como mais lentas, passivas, hipoativas, sonhadoras,
documenta maiores dificuldades com a ateno em preguiosas, pasmadas, confusas e nas nuvens do
testes de desempenho contnuo ou de vigilncia que as crianas que no tm deficincias ou pos-
(Barkley, Murphy e Kwasnik, 1996; Murphy, Barkley suem TDAH-C (ver Milich et al., 2001, para uma re-
e Bush, 2001; Seidman, Biederman, Faraone, Weber viso; ver tambm McBurnett, Pfiffner e Frick, 2001,
e Ouelette, 1997), embora outro estudo no tenha para o poder preditivo dos sintomas de TCL). De
observado tal situao (Holdnack, Moberg, Arnold, fato, alguns desses sintomas so a prpria anttese
Gur e Gur, 1995). Ainda assim, mesmo o estudo de do TDAH (p. ex., hipoatividade).
Holdnack e colaboradores observou que adultos com Grande quantidade de pesquisas indica que as
TDAH tinham tempos de reao maiores, o que ou- crianas com TDAH-D, portanto, podem ser bas-
tros pesquisadores haviam interpretado como reflexo tante heterogneas. Um subconjunto pode sim-
de lapsos na ateno para a tarefa (Barkley, 1988). plesmente ter verses subpatamares e mais leves
Os adultos portadores de TDAH tambm pos- do TDAH-C (quatro ou cinco sintomas de hiperati-
suem bastante probabilidade de identificar em si vidade-impulsividade e seis ou mais de desateno)
mesmos muitos dos mesmos sintomas de desa- (Milich et al., 2001). Essas crianas teriam um grau
teno da lista de sintomas do DSM que os pais de apenas pouco diferente das crianas com TDAH-C
crianas com TDAH apontam. Estudo de Murphy e completo, conforme parecem sugerir a reviso de
Barkley, (1996a) observou que 83% dos adultos diag- Milich et al. (2001) e comentrios subseqentes. No
nosticados com TDAH relataram ter dificuldade para entanto, outro subconjunto de crianas com TDAH-
92 RUSSELL A. BARKLEY & COLS.

PD manifesta TCL (p. ex., hipoatividade, letargia, es sejam concludas ou sem entender adequada-
devaneios) e, assim, pode ser qualitativamente di- mente o que devem fazer, resultando em erros por
ferente das crianas com TDAH-C (e de outras com falta de cuidado ou negligncia. Esses indivduos
TDAH-PD) em muitos aspectos importantes que tambm podem no considerar as conseqncias
justificam pesquisas mais aprofundadas (Milich et potencialmente negativas, destrutivas ou at pe-
al., 2001; McBurnett et al., 2001) (ver Captulo 4). rigosas que podem estar associadas a determina-
Por exemplo, crianas com TCL tm menos sinto- das situaes ou comportamentos. Por isso, pare-
mas externalizantes; mais sintomas internalizantes cem correr riscos sem necessidade, muitas vezes
de infelicidade, ansiedade, depresso e retraimen- por desafio ou capricho de um amigo, com mais
to social, e mais dficits no processamento de in- freqncia do que o normal. Envenenamentos e
formaes do que crianas com TDAH-C (Carlson leses acidentais no so incomuns em crianas
e Mann, 2000; Milich et al., 2001). Essas diferenas com TDAH (ver Captulo 3). Alm disso, tambm
levaram alguns pesquisadores a argumentar que o podem danificar ou destruir propriedade alheia
subtipo do TDAH-D com TCL talvez constitua um com uma freqncia consideravelmente maior do
transtorno distinto do TDAH, ou pelo menos um que crianas sem TDAH.
tipo qualitativamente diferente de TDAH (Barkley, O perodo de espera pela vez em um jogo ou
1998, 2001a; Hinshaw, 2001; Lahey, 2001; McBurnett em uma fila antes de certa atividade costuma ser
et al., 2001; Milich et al., 2001). Estudos laboratoriais problemtico para crianas com TDAH. De fato,
sugerem que as crianas com TCL podem manifes- esperas em geral podem ser problemticas para
tar quantidade significativamente maior de erros no todas as idades do transtorno. Quando enfrentam
processamento de informaes, mudana de con- tarefas ou situaes em que so incentivados a es-
juntos, ateno concentrada e, talvez na recupera- perar por gratificaes e trabalhar rumo a um ob-
o de memrias, o que no evidente no TDAH-C jetivo de longo prazo e maior gratificao, muitas
(Milich et al., 2001). vezes optam pela recompensa menor e imediata,
Por enquanto, as evidncias sugerem que os cl- que exige menos trabalho. So notrios por to-
nicos devem reconhecer duas dimenses distintas marem atalhos no trabalho, aplicando a menor
da desateno. A primeira o conhecido e plena- quantidade de esforo possvel e levando a menor
mente estabelecido conjunto de sintomas desaten- quantidade de tempo para realizar tarefas que con-
tos apresentado no DSM e em muitas escalas de ava- siderem chatas ou adversas. Quando desejam algo
liao do comportamento infantil. Acredita-se que que outras pessoas controlam e devem esperar
esses sintomas reflitam em especial a propenso para obt-lo, como na promessa dos pais de que os
distrao. A segunda dimenso reflete uma quali- levaro ao shopping center ou ao cinema, podem
dade mais sonhadora, com forma mais letrgica e incomodar os pais em excesso durante o perodo
passiva, descrita como o tempo cognitivo lento. As de espera, parecendo exigentes e autocentrados as
pesquisas podem vir a revelar que elas representam outras pessoas. Situaes ou jogos que envolvam
dois transtornos distintos da ateno. Se esse for o compartilhamento, cooperao e restries com
caso, seria clinicamente possvel (e provvel) que os amigos so particularmente problemticas para
se encontrasse tais transtornos em separado e at essas crianas impulsivas. Do ponto de vista verbal,
em conjunto nos casos de TDAH, ao contrrio da elas falam indiscries, sem considerao pelos
atual viso do DSM, de que esses subtipos so mu- sentimentos das outras pessoas ou pelas conse-
tuamente excludentes. qncias sociais para si mesmas. Outras situaes
comuns so responder perguntas com antecedn-
cia e interromper as conversas das outras pessoas.
Impulsividade (desinibio Assim, a impresso dessas crianas autocentrados
comportamental) e hiperatividade s para leigos de pouco autocontrole, verbosida-
A segunda dimenso de sintomas que emerge de, irresponsabilidade, imaturidade ou infantilida-
da anlise fatorial das avaliaes de sintomas em de, preguia e rudeza. No de admirar que essas
crianas e adultos a falta de inibio e a hiperati- crianas sofram mais punies, crticas, censura e
vidade a ela associada (Burns et al., 2001; DuPaul et ostracismo dos adultos e de seus amigos do que
al., 1998; Gioia et al., 2000; Lahey et al., 1994; Mur- crianas que no tm TDAH. Estudo com anlise
phy e Barkley, 1996a). Do ponto de vista clnico, os fatorial sobre os sintomas do TDAH em adultos
indivduos com TDAH muitas vezes respondem de sugere que a impulsividade verbal refletida na lista
forma rpida a situaes, sem esperar que as instru- de sintomas do DSM na verdade pode vir a formar
TRANSTORNO DE DFICIT DE ATENO/HIPERATIVIDADE 93

uma dimenso separada, ainda que menos robusta, Oosterlaan, 2002; Swaab-Barneveld et al., 2000). Em
do controle dos impulsos na idade adulta (Murphy segundo lugar, quando se submetem as medidas
e Barkley, 1996a). objetivas desses trs conjuntos de sintomas a uma
anlise funcional discriminante (mtodo estatstico
a fim de analisar as variveis que mais contribuem
Impulsividade
para a discriminao do grupo), os erros impulsivos,
Assim como a ateno, a impulsividade tem na- geralmente em testes de vigilncia ou nos que ava-
tureza multidimensional (Kindlon, Mezzacappa e liam a inibio de respostas e o nvel excessivo de
Earls, 1995; Milich e Kramer, 1985; Nigg, 2000, 2001). atividade, so os que mais discriminam as crianas
Em geral envolve os construtos do controle executi- portadoras de TDAH de crianas sem o transtorno
vo, retardo de gratificaes, esforo e at obedincia (Barkley, DuPaul e McMurray, 1990; Corkum e Siegel,
(Olson, Schilling e Bates, 1999). Outros reorganizam 1993; Grodzinsky e Diamond, 1992; Losier, McGrath
a inibio em processos inibitrios executivos (vo- e Klein, 1996). Uma terceira fonte de evidncias foi
litivos), motivacionais (precipitados por medo ou o teste de campo da lista de sintomas do DSM-III-R
ansiedade) e de ateno automtica (Nigg, 2000). (Spitzer, Davies e Barkley, 1990), que aferiu a sensi-
Essas formas de impulsividade associadas ao TDAH bilidade e a especificidade desses sintomas (ver Ca-
envolvem descontrole comportamental (funciona- ptulo 1, Quadro 1.2, para a lista de sintomas). Esses
mento executivo fraco), inibio prolongada fraca, descritores foram ordenados segundo o seu poder
incapacidade de retardar uma resposta ou gratifica- discriminatrio e apresentados no DSM-III-R em
o, ou incapacidade de inibir respostas dominan- ordem descendente. Uma anlise cuidadosa dessa
tes ou prepotentes (Barkley, 1985, 1997a; Campbell, ordenao revela que, mais uma vez, os sintomas ca-
1987; Gordon, 1979; Kendall e Wilcox, 1979; Kindlon ractersticos da desinibio, como m regulao da
et al., 1995; Neef, Bicard e Endo, 2001; Newcorn et atividade e impulsividade, possuam maior probabi-
al., 2001; Nigg, 1999, 2000, 2001; Rapport, Tucker, lidade de discriminar crianas com TDAH de crian-
DuPaul, Merlo e Stoner, 1986; Scheres et al., 2004). as com outros transtornos psiquitricos ou sem
Contudo, tambm existem evidncias de que as nenhum transtorno. Por essas razes, as evidncias
crianas com TDAH tm igual ou maior dificuldade disponveis so suficientes para concluir que a marca
com a averso espera: por terem averso por es- do TDAH no a ateno, tanto quanto a desinibi-
perar, agem de forma impulsiva para que a espera o comportamental. De fato, essa desinibio ou
acabe logo (Sonuga-Barke, Taylor e Hepinstall, 1992; m regulao inibitria do comportamento pode re-
Solanto et al., 2001). De maneira interessante, as sultar em alguns dos problemas de ateno com fre-
crianas pequenas que manifestam esses problemas qncia observados nessas crianas, como sua maior
inibitrios em testes de laboratrio possuem maior propenso distrao. Ou seja, alguns dos proble-
probabilidade de apresentar nveis mais altos de sin- mas de ateno podem ser secundrios de um trans-
tomas de TDAH ao longo de seu desenvolvimento torno da regulao e inibio comportamentais, em
(Olson et al., 1999). vez de haver um dficit primrio e distinto separado
As evidncias de que a desinibio comportamen- dessa desinibio. A teoria do TDAH apresentada no
tal ou dificuldades com a regulao propositada do Captulo 7 deste livro desenvolve essa idia de forma
comportamento configuram a marca desse transtor- mais detalhada.
no so to substanciais que podem ser consideradas Uma metanlise recente de estudos que usam
como fato (para revises, ver Barkley, 1997a; Nigg, testes de desempenho contnuo demonstrou mais
2001; Nigg, Goldsmith e Sachek, 2004; Pennington erros de ao ou impulsividade em adultos com
e Ozonoff, 1996). Em primeiro lugar, os estudos TDAH do que em grupos-controle (Hervey, Epstein
costumam mostrar que a desateno no distingue e Curry, 2004). Adultos diagnosticados com TDAH,
crianas com TDAH de crianas com outros trans- em comparao com grupos clnicos e saudveis
tornos clnicos ou saudveis tanto quanto seus com- usados como controle, costumam relatar que tm
portamentos hiperativos, impulsivos, desinibidos e sintomas de falta de controle dos impulsos, como
mal regulados (Barkley, Grodzinsky e DuPaul, 1992; dificuldade para esperar a vez (67 vs. 39% de um
Frazier, Demaree e Youngstrom, 2004; Halperin, grupo-controle e 18% de uma amostra saudvel),
Matier, Bedi, Sharma e Newcorn, 1992; Newcorn responder prematuramente (57 vs. 46 vs. 16%, res-
et al., 2001; Nigg, 1999, 2001; Rubia, Taylor, Oksan- pectivamente) e interromper os outros (57% vs. 39
nen, Overmeyer e Newman, 2001; Schachar, Mota, vs. 9%, respectivamente) (Murphy e Barkley, 1996a).
Logan, Tannock e Klim, 2000; Sergeant, Geurts e Esses sintomas costumam ser considerados a mar-
94 RUSSELL A. BARKLEY & COLS.

ca do pouco controle dos impulsos observado em do sons estranhos e est sempre se contorcendo
crianas com diagnstico clnico de TDAH. Esses (DuPaul et al., 1998). As observaes dessas crianas
adultos tambm apresentam maior probabilidade na escola ou quando executam tarefas independen-
de ter dificuldades ao dirigir associadas ao pouco tes as mostram fora de seus assentos, andando pela
controle dos impulsos (p. ex., velocidade excessiva) sala de aula sem permisso, mexendo os braos e as
e a cometer mais erros impulsivos no simulador de pernas incessantemente enquanto trabalham, brin-
direo (Barkley, 2004a). Os pacientes em nossa cl- cando com objetos que no esto relacionados com
nica para adultos com TDAH costumam citar os pr- a tarefa, falando fora de sua vez e fazendo sons vo-
prios comentrios impulsivos para outras pessoas, cais inusitados (Abikoff et al., 1977; Barkley, DuPaul e
a prpria dificuldade para inibir o gasto impulsivo McMurray, 1990; Cammann e Miehlke, 1989; Fischer
de dinheiro e a pouca inibio das prprias reaes et al., 1990; Luk, 1985). A inquietao provavelmente
emocionais a outras pessoas. Dessa forma, mais ser mais problemtica em situaes enfadonhas ou
uma vez, parece que os sintomas que caracterizam de pouca estimulao do que em situaes em que
o TDAH infantil provavelmente se associam a seu haja muita estimulao (Antrop, Roeyers, Van Oost e
equivalente adulto. Buysse, 2000). No incomum fazerem comentrios
Estudos recentes tambm sugerem que, entre rpidos sobre as atividades ao seu redor ou sobre
crianas com TDAH que tm problemas significativos o comportamento das outras pessoas. As observa-
com a inibio em testes de laboratrio, os parentes es diretas de suas interaes sociais com outras
biolgicos apresentam incidncia maior de TDAH pessoas, bem como de seu solilquio durante brin-
(Crosbie e Schachar, 2001). Alm disso, os irmos cadeiras e trabalhos, tambm costumam indicar fala
de crianas com TDAH, mesmo que no manifestem e comentrios em excesso (Barkley, Cunningham e
o transtorno, tambm podem apresentar mais difi- Karlsson, 1983; Berk e Potts, 1991; Copeland, 1979;
culdades para controlar a inibio (Slaats-Willemse, Zentall, 1988).
Swaab-Barneveld, Sonneville, van der Meulen e Bui- Diversos estudos cientficos que usam medidas
telaar, 2003). Ambas as observaes indicam que a objetivas do nvel de atividade confirmam as quei-
m inibio comportamental pode representar um xas de que as crianas com TDAH so mais ativas,
endofentipo cognitivo do TDAH, mesmo nos pa- inquietas, e agitadas do que crianas saudveis, ao
rentes no-afetados. Os endofentipos so traos longo do dia e mesmo durante o sono (Barkley e
latentes que tm relao indireta com os sintomas Cunningham, 1979; Porrino et al., 1983; Teicher, Ito,
mais clssicos de um transtorno, como o TDAH, e Glod e Barber, 1996). Os nveis de atividade de crian-
as com TDAH nas primeiras horas do dia podem
podem estar mais relacionados com fatores genti-
no ser diferentes dos de crianas saudveis, mas
cos ou neurolgicos subjacentes do que o prprio
tendem a se diferenciar durante a tarde (Dane et al.,
complexo de sintomas do transtorno (Slaats-Willem-
2000). Todavia, como ocorre com a ateno, existem
se et al., 2003).
muitos tipos diferentes de atividade (Barkley e Ull-
man, 1975; Cromwell, Baumeister e Hawkins, 1963),
Hiperatividade e nem sempre esto explcitos quais deles so os
Relacionados com as dificuldades de controlar mais diferentes para crianas com TDAH. Mensurar
impulsos em indivduos portadores de TDAH, so os movimentos dos tornozelos e a locomoo pare-
observados sintomas de nveis de atividade exces- ce distingui-las de forma mais confivel das crianas
sivos ou inadequados ao desenvolvimento, seja comuns (Barkley e Cunningham, 1979), mas alguns
atividade motora, seja vocal. Inquietao, agitao estudos da atividade dos pulsos e do movimen-
e movimentos corporais brutos desnecessrios so to total do corpo tambm as diferenciam (Barkley
comuns, tanto nas queixas de pais e professores e Ullman, 1975; Porrino et al., 1983; Teicher et al.,
quanto em medidas objetivas (Barkley e Cunnin- 1996). A mensurao objetiva do nvel de atividade
gham, 1979; Dane, Schachar e Tannock, 2000; Luk, durante tarefas que exijam ateno prolongada re-
1985; Stewart et al., 1966; Still, 1902). Esses movi- vela que as crianas com TDAH mexem a cabea e
mentos muitas vezes so irrelevantes para a tarefa o corpo mais do que as outras, afastam-se mais de
ou situao em questo, e s vezes parecem des- seus assentos do que as outras, ocupam uma rea
propositados. Os pais inmeras vezes descrevem espacial maior e apresentam padres de movimento
esse tipo de criana como a mil, a todo vapor, mais simplificados ou menos complexos (Teicher et
salta excessivamente, no consegue ficar parada, al., 1996). Esse sintoma tambm apresenta grandes
fala demais, est sempre murmurando ou fazen- flutuaes situacionais (Jacob, OLeary e Rosenblad,
TRANSTORNO DE DFICIT DE ATENO/HIPERATIVIDADE 95

1978; Luk, 1985; Porrino et al., 1983): implica que ao clnica. Mais uma vez, a pouca auto-regulao
talvez a incapacidade de regular o nvel de atividade e inibio comportamental so os fatores que pare-
s demandas do ambiente ou da tarefa seja o mais cem caractersticos desse transtorno.
problemtico socialmente no TDAH (Routh, 1978), Em adultos com TDAH, os sintomas de compor-
alm apenas do nvel de movimento acima do nor- tamento hiperativo ou inquieto costumam estar
mal. Existem evidncias convincentes de que a hi- presentes, mas parecem envolver um sentido mais
peratividade uma forma de busca de estimulao, subjetivo de inquietao e fala excessiva do que a
no sentido de que tais sintomas (conforme discutido hiperatividade motora mais bruta, caracterstica de
antes) aumentam em freqncia em ambientes enfa- crianas pequenas com TDAH. Observamos (Mur-
donhos ou pouco estimulantes e diminuem quando phy e Barkley, 1996a) que quase 74% dos adultos
aumenta a estimulao no ambiente (Antrop et al., com TDAH dizem mexer com as mos e os ps,
2000; Zentall, 1985). contra 57% de um grupo de controle clnico e ape-
Algumas pesquisas sugerem que a globalidade nas 20% de uma amostra de adultos sem nenhuma
da hiperatividade entre diferentes ambientes (casa deficincia. Quase 66% dos adultos diagnosticados
e escola) pode ser o que separa o TDAH dessas ou- clinicamente com TDAH reclamam de dificuldade
tras categorias diagnsticas (Taylor, 1986). De fato, para permanecerem sentados, contra 32% do grupo
alguns pesquisadores chegaram a defender que a de controle clnico e apenas 6% da amostra sem de-
sndrome ou transtorno clnico deveria se restringir ficincias. Como as crianas com TDAH, os adultos
apenas s crianas que apresentassem essa globali- com o transtorno costumam verbalizar mais que os
dade de sintomas (Schachar, Rutter e Smith, 1981). outros: quase 60% reclamam que muitas vezes falam
Conforme discutido mais adiante, essa distino tal- demais. Embora essa queixa no os diferencie do
vez tenha mais a ver com as fontes de informaes grupo de controle clnico (60% do qual tambm re-
(pais ou professores) do que com diferenas reais na latou fala excessiva), ambos os grupos disseram falar
natureza das crianas com TDAH situacional versus mais do que a amostra de adultos sem deficincias
global (Costello, Loeber e Stouthamer-Loeber, 1991; (apenas 22% dos quais relataram essa dificuldade).
Mitsis, McKay, Schulz, Newcorn e Halperin, 2000; Ra- Novamente, so necessrias mais pesquisas sobre
poport, Donnely, Zametkin e Carrougher, 1986). os sintomas do TDAH em adultos. No foram reali-
Conforme mencionado antes quanto impul- zados estudos com observaes diretas sobre esses
sividade, difcil em estudos de medidas objetivas adultos a fim de corroborar essas auto-avaliaes de
ou avaliaes comportamentais da hiperatividade sintomas da hiperatividade.
observar-se que a hiperatividade forma uma dimen-
so ou fator separado, alm da impulsividade. Em
geral, os estudos de anlise fatorial sobre avaliaes CRITRIOS DIAGNSTICOS
comportamentais mostram que os componentes
CONSENSUAIS PARA O TDAH
de inquietao ou outros tipos de atividade exces-
siva formam um fator que constitui comportamento Hoje, as principais caractersticas do TDAH e os
impulsivo ou desinibido (Achenbach e Edelbrock, critrios diagnsticos desenvolvidos oficialmente
1983; DuPaul, 1991; DuPaul et al., 1998; Lahey et al., para uso clnico so estabelecidos na quarta edio
1994; Milich e Kramer, 1985). Tambm provvel do DSM (DSM-IV, American Psychiatric Association,
que as medidas objetivas da inibio estejam rela- 1994) e sua verso revisada (DSM-IV-TR, American
cionadas com as medidas da hiperatividade (Berlin Psychiatric Association, 2000), usadas principalmen-
e Bohlin, 2002). Essas observaes significam que a te nos Estados Unidos. A definio do DSM seme-
atividade excessiva no uma dimenso diferente lhante, embora no idntica, definio do transtor-
do comprometimento comportamental, separada da no apresentada na dcima reviso da Classificao
pouca inibio dessas crianas. Conforme discutido Internacional de Doenas (CID-10, World Health
anteriormente, esse fator, em vez da desateno, o Organization, 1994, publicada pela Artmed), usada
que melhor distingue o TDAH de outras condies principalmente na Europa. O quadro 2.1 apresenta
clnicas e da ausncia de transtornos. Dessa forma, os critrios do DSM-IV-TR.
a fim de avaliar a importncia desses sintomas pri- Os critrios do DSM-IV(-TR) estipulam que os in-
mrios para o diagnstico clnico, provavelmente divduos devem ter apresentado sintomas de TDAH
deve-se atribuir maior peso classe comportamental por pelo menos seis meses, que esses sintomas de-
de caractersticas impulsivas-hiperativas do que de- vem ocorrer em um grau que represente inadequa-
sateno, ao conceituar esse transtorno e sua deline- o ao nvel de desenvolvimento, e que os sintomas
96 RUSSELL A. BARKLEY & COLS.

QUADRO 2.1 Critrios do DSM-IV-TR para o TDAH

A. Ou (1) ou (2)
( 1 ) Seis (ou mais) dos seguintes sintomas de desateno persistiram pelo perodo mnimo de 6 meses, em grau mal-
adaptativo e inconsistente com o nvel de desenvolvimento:

Desateno
( a ) freqentemente no presta ateno a detalhes ou comete erros por omisso em atividades escolares, de
trabalho ou outras
( b ) com freqncia tem dificuldade para manter a ateno em tarefas ou atividades ldicas
( c ) com freqncia parece no ouvir quando lhe dirigem a palavra
( d ) com freqncia no segue instrues e no termina seus deveres escolares, tarefas domsticas ou deveres
profissionais (no devido a comportamento de oposio ou incapacidade de compreender instrues)
( e ) com freqncia tem dificuldade para organizar tarefas e atividades
( f ) com freqncia evita, demonstra ojeriza ou reluta em envolver-se em tarefas que exijam esforo mental
constante (como tarefas escolares ou deveres de casa)
( g ) com freqncia perde coisas necessrias para tarefas ou atividades (p. ex., brinquedos, tarefas escolares,
lpis, livros ou outros materiais)
( h ) facilmente distrado por estmulos alheios tarefa
( i ) com freqncia apresenta esquecimento em atividades dirias

( 2 ) Seis (ou mais) dos seguintes sintomas de hiperatividade persistiram pelo perodo mnimo de 6 meses, em grau mal-
adaptativo e inconsistente com o nvel de desenvolvimento:

Hiperatividade
( a ) freqentemente agita as mos ou os ps ou se remexe na cadeira
( b ) freqentemente abandona sua cadeira na sala de aula ou outras situaes nas quais se espera que permanea
sentado
( c ) freqentemente corre ou escala em demasia, em situaes imprprias (em adolescentes e adultos, pode estar
limitado a sensaes subjetivas de inquietao)
( d ) com freqncia tem dificuldade para brincar ou se envolver silenciosamente em atividades de lazer
( e ) est freqentemente a mil ou muitas vezes age como se estivesse a todo vapor
( f ) freqentemente fala em demasia

Impulsividade
( g ) freqentemente d respostas precipitadas antes que as perguntas tenham sido completamente formuladas
( h ) com freqncia tem dificuldade para aguardar sua vez
( i ) freqentemente interrompe ou se intromete em assuntos alheios (p. ex., em conversas ou brincadeiras)

B. Alguns sintomas de hiperatividade-impulsividade ou desateno causadores de comprometimento estavam presentes


antes dos 7 anos.

C. Algum comprometimento causado pelos sintomas esto presentes em dois ou mais contextos (p. ex., na escola [ou tra-
balho] e em casa).

D. Deve haver claras evidncias de comprometimento clinicamente importante no funcionamento social, acadmico ou ocu-
pacional.

E. Os sintomas no ocorrem exclusivamente durante o curso de um transtorno global do desenvolvimento, esquizofrenia ou


outro transtorno psictico, nem so melhor explicados por outro transtorno mental (p, ex., transtorno do humor, transtor-
no de ansiedade, transtorno dissociativo ou transtorno da personalidade).

(continuao)
TRANSTORNO DE DFICIT DE ATENO/HIPERATIVIDADE 97

QUADRO 2.1 (continuao)

Codificar com base no tipo:


314.01 Transtorno de dficit de ateno/hiperatividade, tipo combinado: se tanto o Critrio A1 quanto o Critrio A2 so
satisfeitos durante os ltimos 6 meses.
314.00 Transtorno de dficit de ateno/hiperatividade, tipo predominantemente desatento: se o critrio A1 satis-
feito, mas o Critrio A2 no satisfeito durante os ltimos 6 meses.
314.01 Transtorno de dficit de ateno/hiperatividade, tipo predominantemente hiperativo-impulsivo: se o Critrio
A2 satisfeito, mas o Critrio A1 no satisfeito durante os ltimos 6 meses.

Nota para a codificao: Para indivduos (em especial adolescentes e adultos) que atualmente apresentam sintomas que
no mais satisfazem todos os critrios, especificar Em Remisso Parcial.

Nota.: American Psychiatric Association (2000). Copyright 2000 American Psychiatric Association. Reimpresso sob permisso.

que produzem comprometimentos devem ter se de questes de escalas de avaliao de pais e profes-
desenvolvido at a idade de 7 anos. A partir da lista sores, que j apresentam intercorrelaes elevadas
de itens de desateno, seis dos nove itens devem entre si e com a dimenso subjacente, assim como
ser identificados como inadequados ao nvel desen- validade para distinguir crianas com TDAH de ou-
volvimento. A partir das listas de hiperatividade e tros grupos de crianas (Lahey et al., 1994; Spitzer
impulsividade combinadas, seis dos nove itens de- et al., 1990).
vem ser identificados como inadequados. O tipo 2. O DSM-IV(-TR) agrupa as questes sob dois
de TDAH a ser diagnosticado depende de satisfa- construtos principais (i.e., desateno e hiperativi-
zerem-se critrios para desateno, hiperatividade- dade-impulsividade), com base em informaes em-
impulsividade, ou ambos: tipo predominantemente pricas que sustentam tais construtos (anlise fatorial
desatento (TDAH-D), tipo predominantemente hi- das questes) (Lahey et al., 1994) e condizente com
perativo-impulsivo (TDAH-HI) ou tipo combinado as duas dimenses encontradas em vrios outros es-
(TDAH-C). tudos de avaliaes de pais e professores com ques-
tes de contedo semelhante (DuPaul, 1991; DuPaul
Os mritos do DSM-IV(-TR) et al., 1998; Goyette, Conners e Ulrich, 1978).
3. Ao contrrio de verses anteriores do DSM e
Os critrios diagnsticos do DSM-IV(-TR) so al- da CID, um teste de campo (Lahey et al., 1994) de-
guns dos mais rigorosos e cientificamente deriva- terminou que os pontos de corte de vrios sintomas
dos j publicados na histria do TDAH. Derivam de necessrios para o diagnstico (seis) apresentam a
um processo em que: (1) um comit reuniu alguns maior fidedignidade entre observadores e discrimi-
dos principais especialistas no campo para discu- nao de crianas com e sem TDAH. Assim, sua sele-
tir o seu desenvolvimento; (2) fez-se uma reviso o tem base emprica. Embora o DSM-III-R tambm
bibliogrfica dos sintomas do TDAH; (3) realizou- se valesse de um teste de campo para o mesmo pro-
se uma pesquisa com escalas de avaliao para as
psito (Spitzer et al., 1990), ele no teve o mesmo
dimenses comportamentais relacionadas com o
grau de rigor ou magnitude que o teste de campo
TDAH, juntamente com a sua estrutura fatorial e
do DSM-IV.
propriedades psicomtricas, e (4) um teste de cam-
4. A especificao de diretrizes no DSM-IV(-TR)
po da bateria desenvolvida foi conduzido com 380
para estabelecer o grau de globalidade situacional
crianas em 10 locais diferentes na Amrica do Nor-
dos sintomas parece importante para muitos pesqui-
te (Applegate et al., 1997; Lahey et al., 1994). Os cri-
sadores do campo, em vista da observao de que a
trios so um aperfeioamento considervel sobre
globalidade de sintomas entre os ambientes de casa
os fornecidos nas verses anteriores do DSM (Ame-
e da escola pode ser um indicador importante, pelo
rican Psychiatric Association, 1968, 1980, 1987) em
menos para os casos mais graves do transtorno, se-
muitos sentidos:
no para a sndrome clnica (Goodman e Stevenson,
1. As questes usadas para fazer o diagnstico fo- 1989; Schachar et al., 1981). Entretanto, os clnicos
ram selecionadas principalmente de anlises fatoriais devem ter em mente que esse meio de determinar a
98 RUSSELL A. BARKLEY & COLS.

globalidade pode confundir a fonte de informaes mum no acarreta, por si s, o diagnstico de TDAH
(pais ou professores) com o ambiente em que se (um transtorno mental). Esse grau mais extremo de
determina a globalidade (Mitsis et al., 2000). Desse sintomas tambm deve levar a maior mortalidade,
modo, quaisquer diferenas entre esses grupos po- maior morbidade ou interferncia ou perturbao
dem simplesmente ser artefatos da fonte (Costello significativa em um ou mais dos principais domnios
et al., 1991; Rapoport et al., 1986). Talvez fosse mais das atividades associadas quela faixa etria (geral-
produtivo ou clinicamente prudente estabelecer mente a casa, a escola ou o trabalho).
que h um histrico de sintomas entre os ambien-
tes de casa e da escola, em vez de exigir que haja
concordncia entre pais e professores a respeito dos
Questes que ainda devem
sintomas para estabelecer a presena do transtorno. ser consideradas na viso do
A pesquisa sugere que, quando a concordncia entre DSM-IV(-TR) sobre o TDAH
pais, professores e clnicos uma exigncia para a Essa discusso dos mritos do DSM-IV(-TR) no
identificao da doena, ela reduz bastante o diag- implica que seus critrios no possam ser melho-
nstico (particularmente para os subtipos TDAH-D rados. A cincia um processo de auto-aperfeioa-
e TDAH-HI) dentro da populao infantil (Lambert, mento e, at o ponto em que o DSM se baseia em
Sandoval e Sassone, 1978; Mitsis et al., 2000; Szatma- informaes derivadas empiricamente, continua-
ri, Offord e Boyle, 1989). r a ser aperfeioado medida que se usam novas
5. O DSM-IV(-TR) retornou subtipagem do TDA descobertas cientficas para informar o processo de
com e sem hiperatividade, conforme apresentada no
construo do manual. Pesquisas recentes sobre o
DSM-III. Todavia, existem diferenas entre as duas
transtorno sugerem que as seguintes questes tal-
verses desse subtipo. O TDA sem hiperatividade
vez precisem de considerao, de modo a aumentar
agora o TDAH-D, mas os sintomas de impulsivida-
ainda mais o rigor ou a sensibilidade desses critrios
de no esto mais includos como antes no TDA sem
hiperatividade, no qual questes relacionadas com para distinguir o TDAH da ausncia de transtornos e
desateno e impulsividade contavam para a classifi- de outros transtornos clnicos.
cao. Obviamente o nmero de sintomas exigidos 1. Os indivduos com TDAH-D so um grupo
para cumprir essa abordagem de subtipagem mudou heterogneo, e um subconjunto deles pode no ter
para seis ou mais sintomas de desateno. Essa sub- um subtipo de TDAH, mas compartilhar um dfi-
tipagem com certeza permite aos clnicos a oportu- cit de ateno comum com os outros tipos. Essa
nidade de diagnosticar crianas em tratamento clni- questo ser discutida no Captulo 3. suficiente
co que tenham disfunes significativas da ateno, dizer aqui que diversas diferenas qualitativas entre
mas que no apresentem muita desinibio. Ainda indivduos com o subgrupo do TCL do TDAH-D e
assim, conforme discutido adiante, a pesquisa no indivduos com TDAH-C surgem nas pesquisas, su-
estabeleceu se esse subtipo na verdade um subtipo
gerindo que esses grupos no tm o mesmo com-
verdadeiro de TDAH com os mesmos problemas de
prometimento da ateno. Lembremos, quanto
desateno que o TDAH-C, ou se, conforme sugeri-
discusso anterior sobre os sintomas da desateno,
do antes, o TDAH-D um transtorno qualitativamen-
que um subconjunto de 30 a 50% das crianas diag-
te diferente, com perturbao da ateno diversa da
observada no TDAH-C. nosticadas com TDAH-D tem mais problemas com
6. A adio da exigncia de comprometimento a ateno seletiva/focada e o processamento lento
como critrio para o diagnstico de um transtorno de informaes, ao passo que o TDAH-C associa-se
mental crucial, e no h como exagerar a sua im- mais a problemas de persistncia do esforo e dis-
portncia. As tentativas de definir a natureza de um trao. Se essas diferenas de grupo continuarem a
transtorno mental em geral incorporam essa exign- se confirmar em outras pesquisas, configurar uma
cia para distinguir um transtorno mental da ampla indicao de que o subconjunto de indivduos com
variedade de comportamentos humanos normais e TCL diagnosticados com TDAH-D deve ser conside-
problemas de vida que no levam necessariamente rado portador de um transtorno separado, distinto
a uma disfuno ou comprometimento prejudicial e independente, ou pelo menos um subtipo inde-
(Wakefield, 1997). O simples fato de uma criana ou pendente de TDAH.
adulto apresentar freqncia ou gravidade maior de Isso tambm significaria que os clnicos e pes-
sintomas relacionados com o TDAH do que o co- quisadores precisariam de maior cuidado em sua
TRANSTORNO DE DFICIT DE ATENO/HIPERATIVIDADE 99

classificao de casos de TDAH em adolescentes e que os clnicos continuem a conceitu-los e trat-los


adultos segundo esses subtipos. Os problemas sur- como portadores de TDAH-C. Por fim, as crianas e
gem porque os sintomas de hiperatividade no DSM- adultos restantes j tiveram alguns sintomas de com-
IV(-TR) diminuem de forma mais rpida ao longo do portamento hiperativo-impulsivo, mas nunca o sufi-
desenvolvimento do que os sintomas de desaten- ciente para diagnostic-los portadores de TDAH-C,
o (Hart, Lahey, Loeber, Applegate e Frick, 1995; embora tambm tenham sintomas de desateno.
Loeber, Green, Lahey, Christ e Frick, 1992). Assim, provvel que esses indivduos apenas tenham casos
existem muitos indivduos que sero diagnosticados leves, subpatamares ou limtrofes de TDAH.
inicialmente com TDAH-C, mas que, na adolescn- 2. Os indivduos com TDAH-HI tambm so
cia ou na idade adulta, j no tero sintomas sufi- um grupo heterogneo. Alguns deles realmente no
cientes de hiperatividade para que sejam diagnos- apresentam um tipo de TDAH separado do TDAH-
ticados portadores de TDAH-C segundo as regras C, mas um simples estgio evolutivo diferente. A
de deciso do DSM. Se os critrios do DSM fossem pesquisa de campo observou que os indivduos
seguidos estritamente, esses indivduos deveriam com TDAH-HI eram formados principalmente por
ser rediagnosticados portadores de TDAH-D. Ain- crianas em idade pr-escolar, ao passo que os com
da assim, do ponto de vista conceitual, manteriam TDAH-C eram crianas em idade escolar. Conforme
muitas das caractersticas do TDAH-C e no seriam observado anteriormente, isso seria de esperar, pois
semelhantes ao grupo de pacientes diagnosticados as pesquisas anteriores mostraram que os sintomas
com TDAH-D na infncia e que nunca tiveram sin- hiperativos-impulsivos aparecem mais cedo no de-
tomas significativos de hiperatividade ou desinibi- senvolvimento, seguidos, dentro de alguns anos,
o. Os clnicos e pesquisadores devem continuar a pelos da desateno (Hart et al., 1995; Loeber et al.,
conceituar o primeiro grupo como ainda portador 1992). Se os sintomas da desateno forem exigidos
de TDAH-C clssico, mesmo que os sujeitos no te- como parte dos critrios diagnsticos, o TDAH-C
nham mais sintomas suficientes para qualific-los no necessariamente ter uma idade maior de incio do
diagnstico formal, pois a condio sine qua non que o TDAH-HI, o que parece o caso (Applegate et
do TDAH-C a desinibio. Enquanto os membros al., 1997). Assim, talvez alguns casos de TDAH-HI
desse grupo apresentarem quadro clnico de difi- possam simplesmente representar um estgio evo-
culdades inibitrias, apesar do declnio na ativida- lutivo anterior do TDAH-C. Todavia, outros casos so
de motora excessiva com a idade, esses membros mais leves, limtrofes ou subpatamares de TDAH-C,
devem ser conceituados como portadores da forma simplesmente porque no satisfazem um ou dois
desinibitria do transtorno (TDAH-C). Conforme dos seis sintomas exigidos na lista de desateno
observado anteriormente, os adolescentes ou adul- para qualific-los no diagnstico de TDAH-C. Mes-
tos que sempre foram diagnosticados com TDAH-D mo assim, parece haver um subconjunto de casos
desde a infncia, que apresentam sintomas de TCL de TDAH-C que so simples casos pr-escolares de
(ver antes) e que no tm dificuldades significativas transtorno desafiador de oposio (TDO). Os pais
com a desinibio (seja atualmente ou na infncia) confundem os sintomas do TDO com sintomas do
devem ser considerados portadores de uma condi- TDAH e, por isso, podem ter a tendncia de avaliar
o qualitativamente diferente. crianas pequenas com TDO como portadoras de
Para resumir, as crianas e adultos portadores sintomas de TDAH, quando elas no os tm. Como
de TDAH-D so um grupo misto. Alguns (talvez os casos em que o TDO ocorre isoladamente tm
30 a 50%) possuem uma forma de perturbao da uma taxa de remisso elevada (50% a cada dois anos;
ateno por TCL, que pode constituir um trans- Barkley, 1997b), alguns casos de TDAH-HI podem
torno qualitativamente distinto da perturbao da entrar em remisso com a idade, sendo provvel
ateno no TDAH-C. Outros so crianas maiores que essas crianas nunca tenham realmente tido
e adultos diagnosticados portadores de TDAH-C, TDAH-HI.
mas que apresentaram uma reduo no nmero e 3. A desateno significativa deve ser um re-
na gravidade dos sintomas de hiperatividade com quisito para o diagnstico de TDAH? Isso pode
a idade, de modo que agora se encontram abaixo soar como uma heresia diagnstica para alguns,
do nmero crtico de seis desses sintomas, exigido pois o prprio nome TDAH significa que a desa-
para o diagnstico de TDAH-C. As regras de deciso teno deve estar presente nesse transtorno. No en-
do DSM reclassificariam esses indivduos como por- tanto, a desateno caracteriza muitos transtornos
tadores de TDAH-D, mas minha recomendao psiquitricos, tornando-a de valor limitado para o
100 RUSSELL A. BARKLEY & COLS.

diagnstico diferencial. Como muitas crianas com so levantadas aqui, e qualquer crtico que busque
TDAH-HI tm probabilidade de avanar para um consolo nelas estar amargamente enganado, seno
TDAH-C ou de simplesmente permanecer com uma distorcendo intencionalmente o status da cincia so-
forma mais leve de TDAH-C, ser que o requisito bre o TDAH. O que a cincia clnica delibera aqui
adicional de desateno significativa para o grupo a prioridade que se deve atribuir a essas dimenses
com sintomas hiperativos-impulsivos proporciona sintomticas e como elas se relacionam entre si para
maior poder de prever outros comprometimentos conceituar o transtorno (construo de teoria), e
que j no sejam cobertos pelos sintomas hipera- no se elas existem ou no enquanto sintomas clni-
tivos-impulsivos? Aparentemente, ele no acrescen- cos ou se h um transtorno em questo.
ta muita coisa, segundo os resultados do teste de 4. Os patamares diagnsticos para os dois con-
campo (Lahey et al., 1994). Observou-se que nveis juntos de sintomas (desateno e hiperatividade-
significativos de desateno indicam principalmen- impulsividade) podem ser aplicados a grupos et-
te dificuldades com a concluso de tarefas de casa, rios alm dos usados na pesquisa de campo? A faixa
que no esto necessariamente ligadas aos compor- etria foi de 4 a 16 anos. Essa preocupao surge das
tamentos hiperativos-impulsivos. Por outro lado, es- observaes conhecidas de que os problemas com-
ses comportamentos previram a maioria das outras portamentais costituintes desses conjuntos de sinto-
reas de comprometimento estudadas no teste de mas diminuem significativamente com a idade, em
campo. Esse estudo condiz com as observaes de particular os problemas de hiperatividade-impulsivi-
alguns estudos de seguimento, de que os sintomas dade (Hart et al., 1995). A aplicao do mesmo pata-
de hiperatividade na infncia relacionam-se com um mar ao longo dessa reduo evolutiva poderia pro-
desempenho negativo na adolescncia, ao passo duzir uma sensibilidade menor ao transtorno: uma
que os da desateno apresentam um nvel muito situao em que a porcentagem maior de crianas
menor dessa relao (se algum) e, quando prev- pr-escolares (idades entre 2 e 3) fosse diagnostica-
em o desempenho, limitam-se principalmente ao da inadequadamente com TDAH (falsos positivos),
desempenho acadmico (Fischer, Barkley, Fletcher enquanto uma porcentagem menor que a esperada
e Smallish, 1993a; Fergusson, Lynskey e Horwood, de adultos satisfaria os critrios (falsos negativos).
1997; Weiss e Hechtman, 1993). O estudo de (Murphy e Barkley, 1996b) que coletou
O status da desateno para o diagnstico (pri- normas para os conjuntos de itens do DSM-IV em
mria, secundria?) no est definido e com certeza uma grande amostra de adultos entre 17 e 84 anos,
causa confuso conceitual. Ser que o TDAH, fun- sugere o problema com o uso desses critrios para
damentalmente, um transtorno da inibio com- adultos. O patamar necessrio para colocar um indi-
portamental, conforme argumentam os tericos vduo no 93 percentil de sua faixa etria foi reduzi-
atuais (Barkley, 1997a; Quay, 1997; Nigg, 2001)? Se do para quatro entre nove itens de desateno e cin-
for o caso, os problemas com a desateno (falta co entre nove itens de hiperatividade-impulsividade
de persistncia, distrao, etc.) podem ser distintos para as idades de 17 a 29 anos, e quatro entre nove
mas secundrios a esse problema bsico, ou podem em cada grupo para a faixa etria de 30 a 49 anos
apenas ser sintomas associados a ele. Afinal, a pes- e trs de nove em cada grupo para indivduos com
quisa mostra que as duas dimenses que represen- mais de 50 anos. Ainda restam por fazer estudos da
tam o TDAH (desateno, inibio) esto bastante aplicabilidade dos patamares diagnsticos a crianas
correlacionadas, pelo menos at grande parte da sua pr-escolares, mostrando que o uso de um nico es-
sobreposio ser removida pelo mtodo de rotao core de corte para os sintomas, independentemente
fatorial usado na anlise (Beiser et al., 2000; DuPaul da idade, pode fazer com que cada vez menos in-
et al., 1998; Lahey et al., 1994). Ou ser que o TDAH divduos com o transtorno alcancem o patamar
fundamentalmente um transtorno inibitrio e da medida que aumenta a sua idade. Eles superariam
ateno? E para confundir as coisas ainda mais, os os critrios diagnsticos, ainda que no superassem
sintomas da desateno so de fato desateno, ou de fato o transtorno, conforme sugere o meu pr-
representam dficits no funcionamento executivo prio estudo longitudinal (Barkley et al., 2002). At
(em particular na memria de trabalho), conforme que mais pesquisas sejam feitas, parece prudente
discutido nos Captulos 3 e 7? Ainda resta muito tra- utilizar os patamares recomendados a cada grupo de
balho terico a se fazer. Os crticos do TDAH no de- sintomas para crianas entre 4 e 16 anos, e usar pata-
vem pensar que isso significa que o transtorno seja mares mais baixos para adultos. Melhor ainda, o uso
um mito ou que os cientistas clnicos no tm noo de escalas de avaliao padronizadas para os sinto-
do que o transtorno representa. Essas questes no mas do TDAH em adultos (conforme recomendado
TRANSTORNO DE DFICIT DE ATENO/HIPERATIVIDADE 101

no Capitulo 11) proporcionaria uma indicao mais retardo mental medida que crescem, encontrar-
clara de suas diferenas verdadeiras em comparao amos um declnio ilusrio na gravidade do retardo
com indivduos saudveis o mesmo grupo etrio do com a idade nessas crianas, pois elas alcanariam
que apenas com os critrios do DSM. uma quantidade progressivamente maior de sinto-
5. Os itens so adequados para diferentes pero- mas com o amadurecimento. Tambm observara-
dos do desenvolvimento? A histria mostra que os mos que a prevalncia do retardo mental diminuiria
itens usados para construir as listas de sintomas do com a idade, pois muitas crianas antes diagnostica-
DSM basearam-se quase inteiramente em pesquisas das como tal superariam esse patamar diagnstico.
com crianas. Uma anlise das trs listas sugere que Todavia, sabemos que tais resultados so ilusrios,
os itens para a desateno podem ter aplicabilidade pois o retardo mental representa um dficit relati-
evolutiva mais ampla entre as diferentes faixas et- vo ao desenvolvimento nesses e em outros marcos
rias escolares da infncia e possivelmente na adoles- mentais e adaptativos. Tudo que acontece com a ida-
cncia e na idade adulta. Os itens para a hiperativi- de que a lista de sintomas se torna cada vez me-
dade, por outro lado, parecem muito mais aplicveis nos sensvel ao transtorno, e as crianas com retardo
a crianas pequenas e menos apropriados ou nada mental simplesmente superam a lista de sintomas,
aplicveis a adolescentes maiores e adultos. Os itens mas no o transtorno.
para a impulsividade so poucos e podem ou no Retornando ao diagnstico de TDAH, se aplicar-
se aplicar a adolescentes e adultos tanto quanto a mos os mesmos grupos de itens fixos desenvolvidos
crianas. Considere os itens que dizem respeito a com crianas ao longo do desenvolvimento, sem
escalar coisas, no brincar em silncio ou agir como tentar ajustar os patamares ou (tambm importan-
se estivesse a todo vapor. Conforme discutido em tes) os tipos de itens apropriados para o desenvol-
mais detalhe no Captulo 7, a desinibio pode ser o vimento em diferentes perodos etrios, podemos
aspecto central do transtorno. Se for o caso, isso sig- ver os mesmos resultados obtidos com a analogia
nifica que os sintomas desse dficit fundamental so do retardo mental. O fato de que resultados seme-
grosseiramente sub-representados nessa lista. Lem- lhantes a essa analogia ocorrem com o TDAH (i.e.,
bremos as observaes (Hart et al., 1995) de que os a sensibilidade ao transtorno parece diminuir com
sintomas de desateno permanecem estveis da a idade) deve nos fazer refletir antes de interpretar-
infncia mdia adolescncia, enquanto os do com- mos o declnio observado na gravidade dos sinto-
portamento hiperativo diminuem significativamente mas (e mesmo no declnio observado na prevalncia
durante o mesmo perodo. Embora isso possa re- aparente) como sendo preciso (p. ex., ver Barkley et
presentar um declnio evolutivo verdadeiro na gra- al., 2002). preciso que se criem conjuntos de itens
vidade dos sintomas com a maturidade e, possivel- sensveis ao desenvolvimento para a desateno e
mente, na gravidade e prevalncia do prprio TDAH, desinibio-hiperatividade e que sejam testados em
tambm pode representar uma tendncia evolutiva diferentes faixas etrias para que consigam captar de
ilusria. Ou seja, pode ser artefato da restrio evo- forma mais exata a natureza do TDAH e o fato de que
lutiva de certos itens (hiperatividade) mais do que ele, assim como o retardo mental, provavelmente
de outros (desateno) e da amostragem mnima de represente um dficit relativo ao desenvolvimento.
comportamentos impulsivos apropriados aos vrios Da forma atual, o TDAH definido principalmente
perodos do desenvolvimento. por sintomas que refletem o seu status na infncia.
Uma analogia que usa o retardo mental ilustra Ele tambm diagnosticado por uma das primeiras
essa questo. Considere os seguintes itens que po- manifestaes evolutivas (a hiperatividade) e uma
dem ser escolhidos a fim de avaliar o nvel de de- de suas seqelas posteriores, que ocorre na idade
senvolvimento de crianas em idade pr-escolar: sa- escolar (a desateno ou falta de persistncia em ob-
ber usar o banheiro, reconhecer as cores primrias, jetivos), e apenas minimamente por sua caractersti-
contar at 10, repetir cinco dgitos, saber usar botes ca central (a desinibio).
ou fivelas em roupas, reconhecer e desenhar formas A questo no apenas especulativa. Em pes-
geomtricas simples e usar um vocabulrio de pelo quisas que acompanharam crianas com TDAH at
menos 100 palavras. Como o DSM, esse um con- a idade adulta, meus colegas e eu demonstramos
junto de itens fixos. Avaliar se as crianas sabem ou o carter crnico dos comprometimentos criados
no fazer essas coisas pode se mostrar bastante valio- pelo transtorno, apesar de um declnio aparente
so para distinguir crianas pr-escolares com e sem na porcentagem de casos que continuam a satisfa-
retardo mental. Todavia, se continuarmos a usar esse zer os critrios diagnsticos do DSM e um declnio
mesmo conjunto de itens para avaliar crianas com aparente na gravidade dos sintomas usados nesses
102 RUSSELL A. BARKLEY & COLS.

critrios (Barkley, Fischer et al., 1990; Barkley et al., as qualitativas entre aqueles que satisfazem esse
2002; Fischer et al., 1993b; Fischer et al., 2004). No critrio (incio antes dos 7 anos) e aqueles que no
estudo de seguimento com adolescentes, a realiza- o satisfazem (incio posterior). Alguns resultados in-
o de ajustes referenciados para o desenvolvimento dicam que indivduos com incio antes dos 6 anos
nos patamares diagnsticos resultou em um aumen- podem ter condies mais graves e persistentes, e
to no nmero de adolescentes que continuavam a mais problemas com a leitura e o desempenho esco-
satisfazer os critrios para o transtorno (71 a 84%). lar de modo mais geral (McGee et al., 1992). Contu-
No seguimento, com adultos jovens, a disparidade do, essas dvidas estavam relacionadas com o grau,
entre os casos diagnsticos foi ainda maior (46% e no com o tipo, nesse estudo. O teste de campo
com os critrios do DSM contra 66% com critrios do DSM-IV tambm no conseguiu mostrar nenhu-
referenciados para o desenvolvimento; Barkley et ma descontinuidade clara no grau de TDAH ou nos
al., 2002). Entretanto, esses ajustes no corrigiram tipos de comprometimentos que analisou entre in-
a inadequao potencialmente maior dos prprios divduos que satisfaziam ou que no satisfaziam o
sintomas para essa amostra etria. Desse modo, critrio de idade de incio at os 7 anos. Em suma,
difcil dizer quantos dos indivduos que no satis- no houve diferenas qualitativas, nem demarcao
fizeram os critrios ajustados podiam ainda ter o ntida dos sintomas, entre casos com incio antes
transtorno. dos 7 anos e aqueles com incio depois dos 7 anos.
6. Os critrios devem ser ajustados para o sexo Ainda permanecem dvidas sobre o quanto a idade
de indivduos em tratamento clnico? Pesquisas de incio deve ser especfica para distinguir casos v-
que avaliaram esses e outros conjuntos de itens lidos de TDAH de outros transtornos. Enquanto isso,
semelhantes demonstram que as crianas do sexo Joseph Biederman e eu argumentamos (Barkley e
masculino na populao geral apresentam mais Biederman, 1997) que o critrio de idade de incio
desses sintomas e em um grau mais grave do que fosse ampliado generosamente para incluir o incio
as do sexo feminino (Achenbach, 1991; DuPaul, dos sintomas durante a infncia, de acordo com a
1991; DuPaul et al., 1998; Goyette et al., 1978). Se conceituao desse transtorno como de incio na in-
esse for o caso, o mesmo patamar deve ser aplicado fncia, mas sem restringi-lo com uma idade de incio
para o diagnstico com ambos os gneros? Isso pro- completamente injustificvel e excessivamente espe-
vavelmente faria com que as meninas precisassem cfica aos 7 anos. Esse argumento teria a vantagem
alcanar um patamar mais alto em relao s outras adicional de tornar os critrios do DSM-IV(-TR) mais
para que fossem diagnosticadas com TDAH do que adequados ao uso com adultos, que teriam menos
os meninos em relao aos outros garotos. O pro- dificuldade para lembrar o incio de seus sintomas
blema acentuado pelo fato de que a maioria dos em algum momento da infncia do que especifica-
indivduos no teste de campo do DSM era do sexo mente antes dos 7 anos.
masculino, tornando os critrios do DSM referentes 8. Existe um limite etrio inferior, abaixo do
principalmente a homens. A adaptao do ponto de qual no se deve dar o diagnstico? Qual a me-
corte para cada gnero em separado pode resultar nor idade para a qual se pode dar um diagnstico
na anulao da observao de que o TDAH mais de TDAH de forma confivel e vlida? Essa questo
comum em homens do que em mulheres, por uma importante, pois as pesquisas sobre crianas pr-
razo de aproximadamente 3:1 (ver discusso a se- escolares mostram que no se pode distinguir uma
guir). Uma conferncia realizada no Instituto Nacio- dimenso separada do comportamento hiperativo-
nal de Sade Mental em novembro de 1994 para dis- impulsivo da dimenso de agressividade ou com-
cutir as diferenas de gnero no TDAH recomenda portamento desafiador at por volta dos 3 anos
que isso no seja feito por enquanto (Arnold, 1997). (Achenbach, 2001; Achenbach e Edelbrock, 1987;
Todavia, houve consenso de que existiam evidncias Campbell, 1990). Abaixo dessa idade, esses compor-
suficientes para justificar mais estudos. Assim, a ne- tamentos agrupam-se para formar a imaturidade
cessidade de patamares baseados no gnero para o comportamental, ou um padro descontrolado de
diagnstico permanece uma questo aberta. temperamento ou conduta. Tudo isso implica que os
7. Devemos abandonar o critrio de que a ida- sintomas do TDAH podem ser difceis de distinguir
de de incio para os sintomas do TDAH deve ser de outros transtornos comportamentais ou extre-
antes dos 7 anos? Esse critrio foi desafiado pelos mos precoces de comportamento at pelo menos
resultados de seu prprio teste de campo (Applega- 3 anos. Assim, essa idade pode servir como limite
te et al., 1997), bem como outros estudos longitu- inferior para aplicaes diagnsticas.
dinais (McGee, Williams e Feehan, 1992). O critrio 9. Existe um limite inferior de coeficiente de in-
da idade de incio sugere que pode haver diferen- teligncia (QI), abaixo do qual no se deve dar o
TRANSTORNO DE DFICIT DE ATENO/HIPERATIVIDADE 103

diagnstico? Por exemplo, Rutter e colegas (Rutter, ria escolar. Isso sugere que a durao dos sintomas
Bolton, et al., 1990; Rutter, Macdonald, et al., 1990) talvez devesse ser estabelecida como doze meses ou
concluram que as crianas que ficam abaixo do QI de mais, a fim de aumentar o rigor do diagnstico para
50 podem ter uma forma qualitativamente diferente detectar casos verdadeiros do transtorno.
de retardo mental. Infere-se essa concluso a partir 11. A globalidade dos sintomas entre dois ou
de observaes de que tal grupo representado de mais ambientes importante para um diagnsti-
forma exagerada em sua posio ao longo da distri- co preciso? O requisito de que os sintomas se mani-
buio normal, e de observaes de que defeitos ge- festem em pelo menos dois de trs ambientes para
nticos contribuem mais para o retardo mental nes- estabelecer a globalidade dos sintomas novo no
se subgrupo. Devido a essa mudana na prevalncia DSM-IV(-TR) e potencialmente problemtico. Es-
e nas causas do retardo mental abaixo desse nvel tipulando que os sintomas devem estar presentes
de QI, talvez haja um estado de coisas semelhante em pelo menos dois de trs contextos (casa, escola,
para a forma de TDAH associada a ele, devendo ser trabalho, no caso do DSM-IV(-TR); casa, escola, cl-
distinguido do tipo de TDAH que ocorre em indiv- nica, no caso da CID-10), os critrios agora confun-
duos acima desse nvel de QI. Existem observaes dem ambientes com fontes de informaes (pais,
condizentes com a viso de que a porcentagem de professores, empregadores, clnicos), conforme
respostas positivas medicao estimulante nesses observado anteriormente. As pesquisas mostram
indivduos com TDAH cai nitidamente abaixo desse que o grau de concordncia entre pais e profes-
patamar de QI (Demb, 1991). sores, por exemplo, modesto para qualquer di-
10. O requisito de durao de seis meses para menso de desenvolvimento psicolgico, variando
a presena dos sintomas suficiente? Esse nmero entre 0,30 e 0,50, dependendo da dimenso com-
foi escolhido principalmente a fim de acompanhar portamental avaliada (Achenbach, McConaughy
os critrios estabelecidos em verses anteriores do e Howell, 1987; Mitsis et al., 2000). O baixo grau
DSM e para manter a coerncia com os critrios de concordncia estabelece um limite superior
usados para outros transtornos. Existem poucas ou no nvel de concordncia entre pais e professores
nenhuma pesquisa em favor dessa durao espec- a respeito da gravidade dos sintomas do TDAH e,
fica de tempo para a presena de sintomas no caso assim, se a criana tem ou no o transtorno. Tais
do TDAH. Sem dvida, importa que os sintomas se- discordncias entre as fontes com certeza refletem
jam relativamente persistentes para que possamos diferenas reais no comportamento da criana nos
considerar que o transtorno ocorre devido a fontes diferentes cenrios, provavelmente em funo de
intra-individuais (gentica, neurologia), em vez de diferenas reais em demandas situacionais. Afinal, a
puramente a partir do contexto ou de um estgio de escola bastante diferente do ambiente do lar e de
desenvolvimento normal e passageiro. Ainda assim, suas expectativas, tarefas, contexto social e deman-
difcil especificar uma durao precisa na ausn- das gerais para a auto-regulao pblica. Contudo,
cia de pesquisas para orientar a questo. Todavia, as discordncias tambm podem refletir diferenas
as pesquisas com crianas pr-escolares podem se nas atitudes, experincias e julgamento de pessoas
mostrar proveitosas aqui. Essas pesquisas mostram diferentes. Assim, no existem razes cientficas
que muitas crianas de 3 anos ou menos tm pais para defender a viso de uma pessoa ou de outra.
ou professores pr-escolares preocupados com o Pelo contrrio, deve-se considerar que essas vises
nvel de atividade ou ateno das crianas, mas que proporcionam informaes sobre a criana naque-
essas preocupaes possuem uma probabilidade le contexto especfico e nada mais, em vez de serem
elevada de remisso dentro de doze meses (Beitch- evidncias para algum teste diagnstico de que a
man, Wekerle e Hood, 1987; Campbell, 1990; Lerner, criana realmente tem ou no o transtorno. De ma-
Inui, Trupin e Douglas, 1985; Palfrey, Levine, Walker neira mais importante, o ponto crucial da questo
e Sullivan, 1985). Desse modo, parece que, para as do diagnstico clnico se as crianas identificadas
crianas pr-escolares, a durao de seis meses espe- por avaliaes apenas dos pais ou apenas de pro-
cificada no DSM-IV(-TR) talvez seja breve demais, re- fessores como portadoras de sintomas clnicos de
sultando na possibilidade de uma identificao exa- TDAH tm problemas ou no. Quando se acreditar
gerada de TDAH em crianas com essa idade (falsos na presena de problemas, eles devem ser tratados
positivos). Todavia, esse mesmo corpus de pesquisas mesmo que no se tenha certeza do diagnstico,
mostra que, para crianas cujos problemas duraram pois esse um dos alicerces da existncia das pro-
pelo menos doze meses ou alm da idade de 4 anos, fisses da sade mental o alvio do sofrimento! O
estabeleceu-se um padro persistente de comporta- diagnstico, deve-se lembrar, um meio para esse
mento, que indicava a sua continuao at a faixa et- fim, e no o fim em si.
104 RUSSELL A. BARKLEY & COLS.

Insistir nessa necessidade de concordncia so- ferentes informados por uma fonte, e o nmero de
bre os critrios diagnsticos tambm pode reduzir sintomas adicionais identificados pela outra fonte
de forma injusta a aplicao do diagnstico a algu- acrescentado ao mesmo posteriormente, produzin-
mas crianas, simplesmente como resultado das di- do uma soma total do nmero de itens diferentes
ferenas estabelecidas entre as opinies dos pais e identificados por ambas as fontes.
professores. Isso tambm pode criar uma confuso 12. Os critrios diagnsticos podem ser mais
do TDAH com um TDO co-mrbido (Costello et al., precisos para identificar como se deve estabelecer
1991). As crianas identificadas como portadoras de a sua adequao ao nvel de desenvolvimento?
TDAH apenas por seus pais podem ter predominan- Uma ltima questo a melhorar diz respeito esti-
temente TDO com TDAH relativamente mais leve, pulao no DSM-IV(-TR) de que os sintomas devem
ao passo que as crianas identificadas apenas pelos ser adequados ao nvel de desenvolvimento. Isso
professores, como portadoras de TDAH podem ter parece correto, mas quantos sintomas deve ter um
principalmente TDAH, com sintomas mnimos ou indivduo, e quo graves eles devem ser, para que se-
ausentes de TDO. J as crianas identificadas por jam considerados adequados ao desenvolvimento?
ambos, pais e professores, como portadoras de Para tomar outra analogia emprestada do transtorno
TDAH podem no ter apenas TDAH, como tambm de retardo mental, um grau especfico de retardo
uma probabilidade maior de ter TDO. Elas tambm cognitivo especificado nos critrios: um QI abaixo
podem simplesmente ter uma forma mais grave de de 70. Em comparao, no TDAH, no existe orien-
TDAH do que as crianas identificadas apenas em tao para o que constitui inadequao evolutiva ou
casa ou na escola uma forma diferente em grau, como avali-la. A ubiqidade das escalas de avaliao
em vez de tipo (Tripp e Luk, 1997). As pesquisas comportamental normatizadas para avaliar os sinto-
so claramente conflitam claramente sobre a possi- mas do TDAH de modo geral, e agora os sintomas
bilidade de a globalidade dos sintomas definir uma do TDAH especficos do DSM-IV(-TR), sugere o uso
sndrome vlida (Cohen e Minde, 1983; Rapoport desses instrumentos para determinar o nvel de des-
et al., 1986; Schachar et al., 1981; Taylor, Sandberg, vio evolutivo em cada caso especfico (ver Captulo
Thorley e Giles, 1991; Tripp e Luk, 1997), e a ques- 8, para uma discusso dessas escalas). Embora no
to recebeu pouca ateno desde a edio anterior sejam inteiramente objetivos, tais instrumentos pro-
deste texto. Um estudo de seguimento verificou que porcionam um meio para quantificar as opinies de
crianas com TDAH global (casa e escola) tinham pais e professores, no caso de crianas, e as auto-
maior probabilidade de apresentar transtorno da avaliaes e avaliaes de outras pessoas sobre os
personalidade anti-social quando adultas do que as sintomas, no caso de adultos avaliados para o TDAH.
crianas identificadas com TDAH apenas em casa Alm disso, existem normas nacionais disponveis
(Mannuzza, Klein e Moulton, 2002). Os resultados para as verses desses instrumentos para pais e pro-
atestam principalmente a validade dos relatos de fessores (DuPaul, Power, et al., 1997; DuPaul et al.,
professores para identificar um grupo de crianas 1998), e para adultos (Conners, Erhardt e Sparrow,
portadoras de TDAH com maior risco de ter trans- 2000). O uso dessas escalas proporciona um meio
torno da personalidade anti-social. Considerando para estabelecer a diferena em relao ao que se
que as informaes dos professores sobre as crian- espera para a idade e gnero do indivduo, pois
as nem sempre podem ser obtidas ou fceis de ob- so fornecidas normas separadamente aos sexos
ter, e que o diagnstico baseado nos relatos de pais masculino e feminino, divididas por faixas etrias.
corresponde ao diagnstico baseado nos relatos dos Com essas normas, devemos ento especificar um
professores em 90% dos casos (Biederman, Keenan patamar recomendado considerado inadequado.
e Faraone, 1990), os relatos dos pais talvez sejam su- Seria prudente estabelecer um ponto de corte para
ficientes por enquanto para propsitos diagnsticos. essas escalas, pelo menos no 90 percentil, mas pre-
At que mais pesquisas sejam realizadas para tratar a ferivelmente no 93 percentil, como a demarcao
questo, o requisito da globalidade provavelmente para significncia clnica, pois o 93 percentil (+1,5
deve ser interpretado como um histrico de sinto- desvios padro acima da mdia) um ponto de cor-
mas em ambientes mltiplos, em vez de uma con- te empregado tradicionalmente para tal propsito
cordncia atual entre pais e professores com relao (Achenbach, 2001). Esse patamar no pretende ser
ao nmero e gravidade dos sintomas. Os clnicos um dogma religioso, mas uma diretriz para determi-
devem ter em mente que a definio do DSM para nar o desvio evolutivo. Como com o retardo mental,
o TDAH foi construda usando-se uma combinao os casos que se aproximam, mas que no chegam
de informaes de pais e professores, e que devem exatamente ao patamar de desvio, seriam considera-
fazer o mesmo. Conta-se o nmero de sintomas di- dos casos limtrofes ou subpatamares, enquanto os
TRANSTORNO DE DFICIT DE ATENO/HIPERATIVIDADE 105

que ultrapassam o patamar seriam casos leves, e os hiperatividade ou TDAH na verdade so normais,
casos mais pronunciados seriam identificados como mas esto sendo rotuladas como mentalmente per-
moderados ou graves. turbadas por causa da intolerncia de pais e profes-
Anteriormente (Barkley, 1990), sugeri que a ida- sores (Kohn, 1989), da ansiedade parental e cultural
de mental deve ser levada em considerao no uso relacionada com a criao infantil (Timimi, 2004), ou
das normas para escalas de avaliao, devido baixa alguma conspirao no-especificada e no-docu-
mas significativa correlao negativa entre os sinto- mentada entre a comunidade da sade mental e as
mas do TDAH e o QI (ver Barkley, 1997a). Pesquisas empresas farmacuticas (Timimi, 2004).
realizadas nesse nterim sugerem que comparaes Se essa reivindicao do TDAH como mito fosse
com um grupo de mesma idade cronolgica so su- verdade, e no apenas a propaganda que ela muitas
ficientes para fazer determinaes sobre a inadequa- vezes representa, no encontraramos diferenas de
o dos sintomas em relao ao desenvolvimento, e importncia cognitiva, comportamental ou social en-
que, na verdade, desnecessrio fazer ajustes para tre crianas com ou sem o rtulo de TDAH. Tambm
a idade mental (Pearson e Aman, 1994), corrigindo podemos ver que o fato de uma criana ser diagnos-
minhas afirmaes. ticada com TDAH no est associado a nenhum risco
significativo de desajuste posterior nos domnios do
Apesar dessas muitas questes problemticas
funcionamento adaptativo ou do desempenho social
para a abordagem diagnstica do DSM-IV(-TR), os
e escolar. Alm disso, as pesquisas realizadas sobre
critrios so os melhores j produzidos at hoje no
etiologias potenciais para o transtorno tambm sai-
que tange ao transtorno e representam uma vasta
riam de mos vazias, e isso no o que acontece. Os
melhora sobre o estado de coisas que existia antes
seis primeiros captulos deste livro constituem uma
de 1980. As vrias edies do DSM tambm produ-
refutao direta e monumental dessas afirmaes.
ziram uma grande quantidade de pesquisas sobre o
Existem numerosas diferenas entre crianas com e
TDAH seus sintomas, subtipos, critrios e at etio-
sem TDAH. Conforme mostrado a seguir, inmeros
logias que provavelmente no teriam ocorrido se
riscos evolutivos esperam as crianas que satisfazem
esses critrios no tivessem sido submetidos ao uso
os critrios diagnsticos clnicos para o transtorno.
e s crticas profissionais. Os critrios mais recentes
Alm disso, certos fatores etiolgicos potenciais so
proporcionam aos clnicos diretrizes mais especfi-
citados reiteradamente na bibliografia de pesquisa
cas, confiveis, empiricamente fundamentadas ou
como associados ao TDAH. Portanto, qualquer afir-
justificveis (vlidas), e mais prximas da literatura
mao de que o TDAH mito reflete um nvel assom-
cientfica sobre o TDAH do que os de edies an-
broso de analfabetismo cientfico ou de tentativas di-
teriores e, assim, merecem ser adotados na prtica
retas de distorcer a cincia do TDAH para enganar o
clnica. De fato, eles se tornaram o padro de trata-
pblico com essa propaganda (Barkley, 2004b).
mento para os profissionais da sade mental. Ainda
Entretanto, o fato de que o TDAH bastante real
assim, as questes levantadas aqui sugerem que essa
no o habilita automaticamente a ser colocado no
adoo no deve se tornar um dogma diagnstico,
domnio dos transtornos mentais. Para se determi-
mas deve ser feita com conscincia e julgamento cl-
nar se o TDAH um transtorno vlido ou no, pre-
nico das questes problemticas, conforme aplica-
cisa haver padres para definir o que um trans-
das a cada caso.
torno. Em sua contribuio para o campo, Jerome
Wakefield (1992, 1997) sugeriu os melhores critrios
hoje disponveis para tal, afirmando que os trans-
O TDAH UM TRANSTORNO MENTAL? tornos mentais devem satisfazer dois critrios para
Os crticos sociais (Kohn, 1989; McGinnis, 1997; que sejam vistos dessa forma: (1) devem envolver
Schrag e Divoky, 1975), alguns profissionais no- disfunes em mecanismos (adaptaes) mentais
especializados (Timimi, 2004) e grupos poltico-re- universais que foram selecionadas no sentido evo-
ligiosos menores (a Igreja da Cientologia e grupos lutivo (tm valor para a sobrevivncia); (2) devem
afiliados a ela) afirmam que o TDAH um mito causar grande perigo para o indivduo (mortalidade,
ou, de maneira mais especfica, que os profissionais morbidade ou comprometimentos em atividades
foram muito precipitados ao rotular crianas cheias importantes de sua vida). Deve ficar claro, a partir
de energia e exuberantes como portadoras de um da totalidade de informaes apresentadas sobre
transtorno mental, e que os educadores tambm po- o TDAH neste texto, que o transtorno satisfaz am-
dem estar usando esses rtulos como desculpa para bos critrios facilmente. Os indivduos portadores
ambientes educacionais simplesmente deficientes. de TDAH, conforme descrito anteriormente, tm
Em outras palavras, as crianas diagnosticadas com dficits significativos na inibio comportamental
106 RUSSELL A. BARKLEY & COLS.

e (como mostrado aqui e nos Captulos 3 e 7) em pouco para ganhar uma pequena gratificao ime-
vrias das funes executivas que so crticas para diata ou fazer mais trabalho para ganhar uma gratifi-
a auto-regulao efetiva. J se argumentou que es- cao maior posteriormente (Milich e Kramer, 1985;
sas funes so adaptaes universais selecionadas Rapport et al., 1986). Dessa forma, no surpreende
ao longo da evoluo para ajudar os indivduos a que esses tipos de medidas no apresentam boa cor-
organizar o seu comportamento em relao ao tem- relao entre si.
po e ao futuro social e, assim, ajud-los a priorizar Por outro lado, estudos de anlise fatorial sobre
as conseqncias de longo prazo sobre as de curto as avaliaes dos sintomas do TDAH feitas por pais
prazo (Barkley, 1997a, 1997c, 2001b; Fuster, 1997). e professores muitas vezes mostram que elas es-
Alm disso, os indivduos com TDAH tm muitos to bastante inter-relacionadas (Achenbach, 2001;
riscos significativos de perigo contra si mesmos no DuPaul et al., 1998; Hinshaw, 1987; Lahey et al.,
decorrer do seu desenvolvimento (ver o Captulo 4). 1994) e compreendem duas dimenses (desateno-
Assim, podemos concluir que o TDAH um trans- inquietao e impulsividade-hiperatividade). De ma-
torno mental vlido, pois produz disfuno perigosa neira similar, quando se usam medidas de ateno
em um conjunto de mecanismos mentais evoludo a e impulsividade dentro do mesmo teste, como nos
fim de produzir vantagem para a sobrevivncia. escores de erros de omisso e comisso em um teste
de desempenho contnuo, elas apresentam elevada
relao entre si (Barkley, 1991; Gordon, 1983). Essa
O TDAH UMA SNDROME CLNICA? observao sugere que a falta freqente de relao
Questo que costumava ser problemtica para as entre diversas medidas de laboratrio para os sinto-
tentativas de definir um transtorno ou sndrome a mas do TDAH tem mais a ver com a fonte ou com
constatao freqente de que as medidas objetivas os tipos de medidas escolhidas, com a amostragem
dos sintomas do TDAH no apresentavam boa corre- limitada do comportamento (geralmente, 20 minu-
lao entre si (Barkley, 1991; Barkley e Ullman, 1975; tos ou menos por tarefa) e com a amostragem de
Routh e Roberts, 1972; Ullman et al., 1978). Geral- aspectos muito diversos da ateno, impulsividade
mente, para que um transtorno seja visto como uma ou atividade, do que com a falta de relao entre os
sndrome, suas principais caractersticas devem estar comportamentos naturais dessas crianas.
relacionadas: quanto maior o grau que o indivduo Alm disso, mesmo que os sintomas possam no
apresenta de um sintoma, maior dever ser o grau ocorrer em grau uniforme nas mesmas crianas, no
de outros sintomas importantes. As correlaes rela- se exclui o valor de se considerar o TDAH como sn-
tivamente fracas ou no-significativas entre medidas drome. Conforme observa Rutter (1977, 1989), um
laboratoriais de atividade, ateno e impulsividade transtorno no precisa mostrar essa variao unifor-
so uma cortina de fumaa que os crticos sociais me para ser clinicamente aceito como sndrome. Se
(Kohn, 1989; Schrag e Divoky, 1975) muitas vezes essas crianas apresentarem curso e resultados rela-
usam como evidncia contra a existncia do TDAH tivamente semelhantes, se seus sintomas apontarem
enquanto transtorno ou sndrome. Todavia, essas re- respostas diferenciais a certos tratamentos em rela-
laes fracas podem ter mais a ver com os mtodos o a outros transtornos, ou se elas compartilharem
usados nas avaliaes e com a maneira que de defi- uma etiologia ou um conjunto de etiologias comuns,
nirmos os dficits de ateno ou problemas de hi- deve-se considerar que as crianas com essas carac-
peratividade em crianas com TDAH (Barkley, 1991; tersticas possuem uma sndrome de TDAH. Outros
Rutter, 1989). Talvez o tempo que a criana consegue pesquisadores (Douglas, 1983; Rutter, 1989; Taylor,
prestar ateno no palestrante em sala de aula seja 1986; Taylor et al., 1991) e eu acreditamos que as evi-
um tipo de processo de ateno muito diferente do dncias sustentam essa interpretao para o TDAH.
tipo necessrio para separar as caractersticas impor- No obstante, mais problemtico para o concei-
tantes de uma figura dos seus aspectos sem impor- to de sndrome avaliar se as caractersticas que
tncia (Barkley, 1988; Ullman et al., 1978). De ma- definem o TDAH podem discrimin-lo de outros
neira semelhante, dedicar o tempo adequado para tipos de perturbaes psiquitricas observadas em
examinar a figura antes de escolher outra idntica a crianas. As evidncias nesse caso certamente eram
ela entre vrias figuras parecidas pode ser um tipo conflitantes e menos convincentes at o final da
de impulsividade diferente do observado quando se dcada de 1980 (Reeves, Werry Elkind e Zametkin,
pede que a criana desenhe uma linha lentamente, 1987; Werry, Elkind e Reeves, 1987). Naquela po-
ou quando se pergunta se ela deseja trabalhar um ca, acreditava-se que todas as crianas com retardo
TRANSTORNO DE DFICIT DE ATENO/HIPERATIVIDADE 107

mental, autismo, psicose, depresso, transtorno de testes melhores e mais crticos da noo do TDAH
conduta, ansiedade e dificuldades de aprendiza- como um transtorno distinto, que sustentam a exis-
gem tinham dficits de ateno, sugerindo que a tncia independente do TDAH, separadamente de
desateno era um problema pouco especfico. outros transtornos.
Quando os primeiros estudos compararam os
grupos, muitas vezes encontravam poucas dife-
renas mensurveis das caractersticas do TDAH O TDAH UMA DIMENSO
(ver Werry, 1988, para uma reviso). Todavia, es- OU UMA CATEGORIA?
ses estudos muitas vezes no levavam em conta a
co-morbidade de muitos dos transtornos entre si. Debate observado na literatura cientfica nas d-
A co-morbidade significa que crianas com um cadas de 1980 e 1990 foi se o TDAH representava
transtorno podem ter grande probabilidade de ter uma categoria ou uma dimenso do comportamen-
um segundo. Algumas crianas podem ter apenas to. A noo de aplicar categorias para psicopato-
um dos transtornos, algumas podem ter outro, e logias infantis parece derivar do modelo mdico,
muitas tm ambos. Observa-se isso com freqn- segundo o qual tais categorias constituem estados
cia nos casos de TDAH, TDO, TC e dificuldades de de doena (Edelbrock e Costello, 1984). Nessa pers-
aprendizagem. Muitos estudos sobre essa questo pectiva, um indivduo tem ou no tem um trans-
no tiveram o cuidado de escolher sujeitos com torno. De certo modo, o DSM usa essa abordagem
apenas um desses transtornos para comparar com categrica (tudo ou nada), exigindo que a pessoa
casos puros de outros transtornos. Como resul- alcance certos patamares para ser diagnosticada
tado, comparam casos mistos de TDAH com casos com TDAH. A viso de que as psicopatologias repre-
mistos dos outros transtornos, o que diminui bas- sentam dimenses do comportamento, ou mesmo
tante a probabilidade de que surjam diferenas en- tipologias (perfis) dessas dimenses, surge a partir
tre os grupos. Quando isso ocorre, as diferenas da perspectiva da psicopatologia do desenvolvi-
entre o TDAH puro e outros transtornos so mais mento (Achenbach e Edelbrock, 1983). Nessa viso,
significativas e numerosas (August e Stewart, 1983; o TDAH constitui o extremo de uma dimenso, ou
Barkley, DuPaul e McMurray, 1990, 1991; Barkley, dimenses, do comportamento, que se encontra
Fischer et al., 1990; McGee, Williams e Silva, 1984a, ao longo de um continuum com o comportamen-
1984b; Pennington e Ozonoff, 1996) (ver discus- to das crianas comuns. A viso dimensional (mais
ses anteriores sobre a desateno e a impulsivida- ou menos) no enxerga o TDAH necessariamente
de). Alm disso, parece que os dficits na inibio como uma entidade de doena, mas como uma
de respostas so razoavelmente tpicos do TDAH questo do grau em que ele representa uma carac-
(Barkley, 1997a; Nigg, 1999, 2001; Pennington e terstica das crianas comuns.
Ozonoff, 1996). Esse debate relacionado com o TDAH cessou por
Sem dvida, algumas diferenas nas abordagens diversas razes, algumas das quais esto relaciona-
usadas anteriormente a fim de definir o TDAH tam- das com a construo do DSM-IV. Assim, a resposta
bm contriburam para as dificuldades de avaliar o questo colocada no ttulo desta seo assevera que
TDAH como uma sndrome clnica distinta. Nas d- o TDAH uma categoria e uma dimenso. Primei-
cadas de 1960 e 1970, a pesquisa se caracterizava ramente, e pouco conhecido, h o fato de que os
por ter critrios pouco especficos e subjetivos para comits do DSM-III-R e do DSM-IV basearam-se nas
decidir quais sujeitos seriam descritos como porta- escalas de avaliao comportamental mais usadas (as
dores de hiperatividade ou TDAH, com discrepn- escalas Conners, a Child Behavior Checklist [CBCL],
cias enormes nos critrios de seleo entre os es- a Behavior Problem Checklist) para selecionar itens
tudos (Barkley, 1982; Sergeant, 1988). Os critrios a ser includos nas listas de sintomas e a ser testados
no apenas faziam com que os estudos diferissem em campo (Spitzer et al., 1990). Essas escalas e seus
amplamente em seus resultados, mas tambm com conjuntos de itens so dimensionais. Em segundo
que muitos empregassem sujeitos com vrios tipos lugar, a colocao dos sintomas em listas com pa-
de co-morbidades, levando a um padro de resul- tamar de gravidade para o diagnstico representa
tados conflitantes na literatura. Com o desenvolvi- o transtorno tacitamente como uma dimenso. Em
mento de critrios consensuais para o diagnstico terceiro lugar, os critrios da CID-10 para os trans-
clnico no DSM-IV, e com a maior ateno ao estu- torno, assim como a American Academy of Pediatrics
do de casos puros do transtorno, foram realizados (2001) e a American Academy of Child and Adoles-
108 RUSSELL A. BARKLEY & COLS.

cent Psychiatry (1997), recomendam formalmente com os ambientes e com as tarefas que as crianas
o uso de medidas dimensionais padronizadas para devem realizar (Luk, 1985; Zentall, 1985).
avaliar o grau de desvio comportamental do indiv-
duo ao determinar a presena do transtorno outro
reconhecimento da natureza dimensional do TDAH. O GRAU DE DEMANDAS
Uma quarta linha de evidncias em favor da viso di- AMBIENTAIS POR INIBIO
mensional vem de demonstraes de que a maioria
Delineamos alguns fatores que determinam essa
dos casos situados nos limites extremos de dimen-
variao. Um deles o nvel em que os cuidadores
ses de comportamentos relacionados com o TDAH
criam demandas para que as crianas com TDAH res-
em escalas de avaliao recebe o diagnstico quan-
trinjam o seu comportamento parece afetar o grau
do se aplicam entrevistas estruturadas baseadas nos
de desvio comportamental dessas crianas em com-
critrios diagnsticos (Chen, Faraone, Biederman e
parao com o de crianas comuns. Em situaes li-
Tsuang, 1994; Edelbrock e Costello, 1984). Isso no vres ou de poucas demandas, mais difcil distinguir
de surpreender, devido aos trs pontos citados rela- as crianas com TDAH das crianas comuns do que
cionados com a questo. Finalmente, estudos em ge- em ambientes mais restritivos (Barkley, 1985; Jacob
ntica sustentam a noo de que o TDAH representa et al., 1978; Luk, 1985; Routh e Schroeder, 1976).
uma condio dimensional em vez de uma categoria Relacionado com a questo das demandas da situa-
patolgica (Levy, Hay, McStephen, Wood e Waldman, o, h o efeito da complexidade das tarefas sobre
1997; Sherman, McGee e Iacono, 1997). A aborda- as crianas portadoras do TDAH. Quanto mais com-
gem dimensional ao TDAH parece condizer com as plicada a tarefa e, assim, maiores as demandas por
evidncias disponveis, ao passo que a abordagem planejamento, organizao e regulao executiva do
categrica permanece ligada convenincia, par- comportamento, maior a probabilidade de que as
cimnia e tradio (Hinshaw, 1994). Alm disso, as crianas com TDAH tenham um desempenho inferior
dimenses podem ser transformadas em categorias ao das crianas comuns na mesma tarefa (Douglas,
quando o propsito da tomada de decises envolver 1983; Luk, 1985; Lawrence et al., 2002; Marzocchi et
escolhas dicotmicas (proporcionar educao espe- al., 2002). De forma clara, os sintomas do TDAH de-
cial ou no, usar medicao ou no, etc.). bilitam mais quando as demandas do ambiente ou da
tarefa excedem a capacidade da criana de manter a
ateno, resistir a distraes, regular seu nvel de ati-
VARIAO SITUACIONAL E TEMPORAL vidade e restringir os seus impulsos. Em ambientes
Conforme j mencionado, todos os sintomas que impem poucas ou nenhuma demanda sobre as
faculdades comportamentais, as crianas com TDAH
primrios do TDAH apresentam grandes flutuaes
se mostram menos problemticas e certamente so
entre ambientes e cuidadores diferentes (Barkley,
consideradas menos perturbadoras do que em am-
1981; Zentall, 1985). Quando as crianas brincam so-
bientes ou tarefas que impem muitas demandas so-
zinhas, quando se lavam e tomam banho e quando
bre as habilidades. Conforme Zentall (1985) observou
o pai est em casa so algumas das situaes menos
acertadamente em sua ampla reviso da influncia
problemticas para crianas com TDAH, ao passo
dos fatores do ambiente na expresso dos sintomas
que os momentos em que devem fazer seus deveres,
do TDAH, devemos analisar com cuidado a natureza
quando os pais esto ao telefone, quando h visitas dos estmulos da tarefa e do ambiente a que as crian-
em casa ou quando a criana se encontra em locais as devem responder, para que possamos entender
pblicos podem ser momentos de gravidade mxima melhor por que essas crianas tm tanta dificuldade
do transtorno (Barkley, 1990; Porrino et al., 1983). em alguns ambientes e tarefas, mas no em outros.
Grandes flutuaes em atividade so evidentes entre
os diferentes contextos para crianas com TDAH e
crianas saudveis, e as diferenas entre elas se tor- O COMPORTAMENTO COM OS PAIS,
nam mais evidentes durante as aulas escolares de
leitura e matemtica. Apesar dessas flutuaes situ-
EM RELAO AO COMPORTAMENTO
acionais, na maioria dos ambientes, as crianas com COM AS MES
TDAH apresentam mais desvios comportamentais As crianas portadoras de TDAH parecem ser mais
nos sintomas primrios do que as crianas comuns. obedientes e menos perturbadoras com seus pais do
Mesmo assim, essas diferenas podem ser bastante que com suas mes (Tallmadge e Barkley, 1983). Cer-
exageradas em funo de vrios fatores relacionados tamente, os pais costumam considerar que elas ma-
TRANSTORNO DE DFICIT DE ATENO/HIPERATIVIDADE 109

nifestam nveis mais baixos de sintomas, em relao freqncia reclamam que repetir ordens e instrues
s avaliaes das mes (DuPaul et al., 1998). Existem para crianas com TDAH produz poucas mudanas
vrias razes possveis para tal. Por um lado, as mes no grau de obedincia (Danforth et al., 1991).
ainda so as principais guardies das crianas dentro
da famlia, mesmo quando trabalham fora de casa e, A novidade e a estimulao para a tarefa
portanto, talvez sejam quem provavelmente esgo-
tar ou sobrecarregar as capacidades das crianas As crianas portadoras de TDAH apresentam
nas reas da persistncia da ateno, regulao do menos problemas comportamentais em ambientes
nvel de atividade, controle de impulsos e comporta- novos ou desconhecidos ou quando as tarefas so
inusitadamente novas, mas aumentam seu nvel de
mento regrado. Fazer com que as crianas cumpram
desvios comportamentais medida que aumenta a
com seus deveres e tarefas escolares, cuidem de sua
familiaridade com o ambiente (Barkley, 1977; Zentall,
higiene e outras rotinas pessoais e controlem o seu
1985). No seria inesperado verificar que o comporta-
comportamento em pblico permanece sendo uma
mento dessas crianas classificado como muito me-
responsabilidade predominantemente materna. As-
lhor no comeo do ano escolar, quando conhecem os
sim, mais provvel que as mes testemunhem os
novos professores, colegas, salas de aula e, s vezes,
sintomas do TDAH do que os pais. Seria interessante
at as instalaes da escola. Todavia, o seu controle
analisar famlias de crianas com TDAH em que esses
comportamental deteriora-se nas primeiras semanas
papis sejam invertidos, para ver se os pais so os de aula. De maneira semelhante, quando as crianas
que relatam mais comportamentos fora do normal com TDAH visitam avs que no vem com freqn-
nas crianas. cia, que provavelmente lhes daro uma quantidade
Outra razo pode ser o fato de mes e pais ten- considervel de ateno individual e que provavel-
derem a enxergar e responder ao comportamento mente no faro muitas demandas ao seu autocontro-
infantil inadequado de maneira bastante diferente. le, parece certo que essas crianas estaro nos nveis
provvel que as mes argumentem com as crian- mximos de controle comportamental.
as, repitam instrues e usem o afeto como meio O grau de estimulao da tarefa tambm parece
de obter a obedincia da criana. Os pais parecem ser um fator que influencia o desempenho das crian-
repetir suas ordens menos, argumentar menos e ser as portadoras de TDAH. As pesquisas sugerem que
mais rpidos para disciplinar as crianas por proble- materiais educacionais coloridos ou muito estimu-
mas de conduta ou desobedincia. O maior tamanho lantes tm maior probabilidade de aumentar a aten-
dos pais e, conseqentemente, sua maior fora, en- o das crianas do que materiais relativamente pou-
tre outras caractersticas, tambm podem ser perce- co estimulantes ou pouco coloridos (Zentall, 1985).
bidos como mais ameaadores pelas crianas e, por De maneira interessante, tais diferenas podem no
isso, provavelmente evocam obedincia s ordens afetar de forma significativa a ateno das crianas
dos pais. Seja qual for a razo, a obedincia maior de comuns, podendo at pior-la. Supe-se que os
crianas portadoras de TDAH aos pais do que s mes videogames e a televiso proporcionam mais esti-
foi estabelecida, e no deve ser interpretada necessa- mulao s crianas com TDAH do que muitas outras
riamente como um sinal de que a criana na verdade atividades. Essa suposio leva muitos a sugerir que
no tem TDAH ou que os seus problemas resultam as crianas portadoras de TDAH deveriam apresentar
inteiramente de erros no controle materno. menos dificuldades com a ateno ou a hiperativida-
de durante essas atividades. Todavia, os estudos rea-
lizados mostram que as crianas com TDAH desviam
Repetio de instrues
o olhar nessas atividades mais do que as crianas
Os problemas com a persistncia das respostas comuns e, no caso dos videogames, podem ter mais
em crianas com TDAH so menores em tarefas cujas problemas com o seu desempenho do que as crian-
instrues se repetem vrias vezes (Douglas, 1980, as comuns (Barkley e Ullman, 1975; Landau et al.,
1983). Pesquisas mostram que, quando o avaliador 1992; Lawrence et al., 2002; Tannock, 1997).
repete as instrues para testes laboratoriais ou psi-
colgicos, as crianas apresentam um desempenho
melhor. Todavia, no fica claro se isso especfico O momento e a magnitude
desses testes laboratoriais e do novo avaliador, ou se das conseqncias
pode ser generalizado para atividades feitas com cui- Ambientes ou tarefas que envolvam uma taxa
dadores de rotina. Levanto essa dvida porque, con- elevada de reforo imediato ou punio pela deso-
forme observado antes, os pais e professores com bedincia a instrues resultam em redues signifi-
110 RUSSELL A. BARKLEY & COLS.

cativas ou, em alguns casos, na melhora dos dficits luo de problemas pela manh, ao passo que o seu
de ateno (Barkley, 1997b; Barkley, Copeland e Si- comportamento na sala de aula era significativamente
vage, 1980; Douglas, 1983; Douglas e Parry, 1983). As pior tarde. Essas mudanas de comportamento con-
diferenas no nvel de atividade ao assistir televiso forme a hora do dia no parecem ocorrer em funo
entre grupos com e sem hiperatividade talvez sejam de aborrecimento ou fadiga com a tarefa, pois foram
menores do que em outras atividades, ao passo que tomadas medidas para contrabalanar a ordem de ad-
essas diferenas tornam-se substancialmente eviden- ministrao dos testes entre a manh e a tarde. O de-
tes durante as aulas de matemtica e leitura na esco- sempenho tarde mostrou-se pior, independente de
la (Porrino et al., 1983). Parece que, quando as crian- ser a primeira ou segunda administrao do teste. To-
as portadoras de TDAH envolvem-se em atividades davia, a fadiga geral (definida de forma simples como
muito gratificantes, podem apresentar desempenho o tempo desde o ltimo perodo de repouso ou de
em nveis semelhantes aos de crianas comuns. Real- sono) ainda pode explicar tais resultados. No estudo
mente, as crianas com TDAH parecem preferir gra- de Porrino et al. (1983), que monitoraram separada-
tificaes imediatas do que gratificaes posteriores mente os nveis de atividade nas 24 horas entre dias
(Barkley, Edwards, Laneri, Fletcher e Metevia, 2001; de escola e fins de semana, foram observados efeitos
Neef et al., 2001). Todavia, reduzindo-se o momento similares para a hora do dia.
e a magnitude do reforo, fica mais fcil distinguir o Isso no significa dizer que no existem diferenas
comportamento dessas crianas e o das crianas co- entre crianas com e sem hiperatividade cedo pela
muns (Barkley et al., 1980). Essas mudanas dram- manh e que elas surgem apenas medida que o dia
ticas no grau de desvio comportamental em funo avana, pois no o caso (Porrino et al., 1983). As
de parmetros motivacionais do ambiente levaram crianas sem hiperatividade apresentam efeitos seme-
vrios cientistas a sugerir que o TDAH envolve um lhantes da hora do dia sobre o seu comportamento,
problema na maneira como o comportamento e, assim, as crianas com hiperatividade parecem ser
regulado pelas regras e pelos fatores motivacionais mais ativas e desatentas do que elas, independente-
da tarefa (Barkley, 1989a, 1997c; Draeger, Prior e mente da hora do dia. Contudo, significa dizer que,
Sanson, 1986; Glow e Glow, 1979; Haenlein e Caul, em certos momentos do dia, possvel obter desem-
1987; Prior, Wallace e Milton, 1984). penhos relativamente melhores em testes e na sala
O fator situacional relacionado com a motivao de aula do que em outros momentos. Os resultados
parece envolver o grau de ateno individualizada obtidos at agora sugerem que os educadores deve-
proporcionada s crianas portadoras de TDAH. Du- riam programar tarefas j aprendidas, repetitivas ou
rante situaes a dois, essas crianas podem parecer difceis, que exijam mais fora de ateno e restrio
menos ativas, desatentas e impulsivas, ao passo que, comportamental, para os perodos da manh, e pro-
em situaes de grupo, onde h pouca ateno, as por atividades recreativas, de entretenimento ou ati-
crianas tm seu pior momento. Alguns estudos, por vidade fsicas nos horrios da tarde (Zagar e Bowers,
exemplo, verificaram que o fato de o avaliador sentar 1983). Essas observaes certamente levantam srias
ou no com a criana determina enormemente se as dvidas sobre a adequao da prtica de marcar os
diferenas entre crianas com TDAH e crianas de perodos para crianas com TDAH fazerem as tarefas
grupo-controle aparecero em testes de ateno vi- de casa no final da tarde ou incio da noite.
sual ou auditiva ou no trabalho aritmtico (Draeger
et al., 1986; Steinkamp, 1980). Ambos fatores (con-
seqncias da resposta e ateno individualizada) PREVALNCIA E PROPORO
costumam ser incorporados como recomendaes ENTRE GNEROS
de tratamento em programas de controle para casa e
escola (ver Captulos 12 a 16). O atual consenso da opinio dos especialistas
de que aproximadamente 3 a 7% da populao in-
fantil tenha TDAH (American Psychiatric Association,
Fadiga 2000). No que isso se baseia? J foram publicados v-
A fadiga ou a hora do dia (ou ambos) podem ter rios estudos sobre a sua prevalncia. Todavia, as cifras
um impacto sobre o grau de desvios comportamen- escolhidas para a prevalncia dependem muito dos
tais nos sintomas do TDAH. Zagar e Bowers (1983) mtodos usados para definir e mensurar o TDAH, da
estudaram crianas com TDAH em suas salas de aula populao estudada, da localizao geogrfica do le-
e observaram que elas apresentavam desempenho vantamento e at do grau de concordncia exigido
significativamente melhor em vrias tarefas de reso- entre pais, professores e profissionais com relao
TRANSTORNO DE DFICIT DE ATENO/HIPERATIVIDADE 111

ao prprio diagnstico (Lambert et al., 1978). As pri- A aplicao de um critrio estatstico mais rigo-
meiras estimativas variavam entre 1 e 20% (DuPaul, roso, como 2 desvios-padro acima da mdia, ob-
1991; Ross e Ross, 1982; Szatmari et al., 1989). viamente um tanto arbitrria, mas condiz com a
No existe dvida de que os sintomas individuais tradio na definio de outras condies (p. ex., di-
do TDAH, pelo menos na forma leve, podem ser en- ficuldades de aprendizagem e retardo mental) como
contrados em uma grande porcentagem de crianas desvios de comportamento. Ela tambm garante que
e adolescentes sem indicaes clnicas (Cuffe et al., um nmero excessivo de crianas no receba diag-
2001; DuPaul et al., 1998). Por exemplo, Lapouse e nstico psiquitrico, reservando-o para os casos mais
Monk (1958) usaram avaliaes de professores so- graves. Quando se aplica um critrio rigoroso como
bre uma grande amostra de crianas em idade es- o 97 percentil (2 desvios padro acima da mdia),
colar para analisar a presena de vrios problemas ele identifica um grupo de crianas cujos sintomas
comportamentais. Suas observaes revelaram que de TDAH no apenas representam desvios de com-
57% dos meninos e 42% das meninas foram avalia- portamento, mas tambm so estveis por um pe-
dos como hiperativos. De maneira semelhante, 13 rodo longo de 8 a 10 anos, e grandes indicaes de
anos depois, Werry e Quay (1971) tambm pesqui- desajuste posterior, particularmente em adaptao
saram uma grande populao de crianas escolares e desempenho acadmicos (Barkley, Fischer et al.,
e verificaram que os professores avaliaram 30% dos 1990; Barkley et al., 2002). Ainda assim, esse ponto
meninos e 12% das meninas como hiperativos, 49% de corte pode ser rigoroso demais, excluindo crian-
dos meninos e 27% das meninas como inquietas, e as que so relativamente perturbadas e, de manei-
43% dos meninos e 25% das meninas com pobre ca- ra mais importante, debilitadas por seus sintomas.
pacidade atencional. Ser desatento, ativo e um pou- Como na prtica clnica melhor errar por excesso
co impulsivo obviamente um aspecto normal da de identificao, seria prudente empregar um crit-
infncia e provavelmente reflete o amadurecimento rio de coorte um pouco abaixo do 97 percentil, ou 2
progressivo da inibio e da auto-regulao. Portan- desvios padro. O ponto de coorte de 1,5 desvio pa-
to, apenas a presena dos sintomas no significa que dro (o 93 percentil) parece servir adequadamente
a criana tenha o transtorno. a esse propsito e foi sugerido por outros pesqui-
sadores como uma boa demarcao de significncia
clnica (Achenbach, 2001; DuPaul et al., 1998).
Definio de desvio comportamental A questo real, porm, a seguinte: em que nvel
Um problema reconhecido para estabelecer a de desvio evolutivo provvel que comprometimen-
prevalncia de TDAH sempre foi decidir o ponto de to em uma ou mais atividades importantes da vida
coorte necessrio ao longo da dimenso ou distribui- se torne evidente? Em suma, o transtorno comea
o dos sintomas do transtorno para determinar que quando comea a limitao. Se todas ou quase to-
o comportamento de uma criana inadequado ao das as crianas acima do 93 percentil tiverem evi-
seu nvel de desenvolvimento. Alguns usam o crit- dncia de comprometimentos, podemos ter certeza
rio de 1,5 desvio padro acima da mdia para crianas de que esse ponto de coorte significativo para o
sem deficincias em escalas de avaliao de sintomas diagnstico. Seno, o patamar deve ser definido em
de TDAH para pais e professores. Todavia, pesquisas um nvel mais elevado ou mais baixo, at que encon-
com amostras grandes de crianas, como as feitas por tremos um patamar que alcance esse propsito. As-
Trites, Dugas, Lynch e Ferguson (1979), com 14.083 sim, embora o nmero real escolhido como patamar
crianas escolares, verificaram que esse ponto de cor- diagnstico possa ser um pouco arbitrrio, no
te pode identificar uma mdia de 14% da populao insignificante. Quanto maior acima desse patamar a
como hiperativa. Outros pesquisadores (ver DuPaul criana ou adulto se encontrar, maior a probabilida-
et al., 1998; Szatmari et al., 1989; Taylor, 1986), usan- de de que tenha comprometimentos em atividades
do pontos de corte que variaram de 1 a 2 desvios importantes de sua vida e de que essas atividades
padro acima da mdia em escalas de avaliao ou sejam prejudicadas.
entrevistas diagnsticas estruturadas, obtiveram esti-
mativas que variavam de menos de 1% a mais de 22%.
Contudo, quando aplicaram o ponto de coorte de 2 A prevalncia determinada
desvios padro acima da mdia e usaram os sintomas por escalas de avaliao
do DSM-III-R, os pesquisadores diagnosticaram uma Abordagem bastante comum para estabelecer
faixa mais aceitvel de 2 a 9% de portadores de hipe- a prevalncia do TDAH empregar uma escala de
ratividade ou TDAH (DuPaul, 1991). avaliao de pais ou professores para os sintomas
112 RUSSELL A. BARKLEY & COLS.

do transtorno e pesquisar grandes populaes de crianas em idade de cursar o ensino fundamental,


crianas. A porcentagem de crianas que ultrapas- esses nmeros foram de 23,1 e 8,2%, enquanto en-
sam um determinado patamar na escala de avaliao tre as crianas em idade de cursar o ensino mdio, as
usada como evidncia para sugerir a prevalncia percentagens foram de 20,1 e 8,8%, respectivamente.
elevada do transtorno. Como essa abordagem no Comparando apenas pr-escolares, Gadow, Sprafkin e
incorpora outros critrios importantes e relevantes Nolan (2001) encontraram porcentagens de 8,1% para
para o diagnstico, as cifras de prevalncia que ela os meninos em avaliaes de pais, contra 22,4% em
pode produzir so indubitavelmente subestimadas. avaliaes de professores, enquanto, para as meninas,
Essas escalas so proveitosas para triar o transtorno as percentagens foram de 3,9% nas avaliaes dos pais
e sugerir um limite superior de prevalncia, mas no pais e 12,9% nas dos professores. Portanto, a prevaln-
definem a prevalncia verdadeira do TDAH por si s. cia mais alta entre pr-escolares e entre os meninos,
Por exemplo, usando amostras dos Estados Unidos quando usadas as avaliaes dos professores.
e avaliaes de professores sobre os sintomas do Claro que essas estimativas de prevalncia so
DSM-III-R, Pelham, Nagy, Greensdale e Milich (1992) muito altas. Constituem-se em bons pontos de parti-
encontraram uma prevalncia de 7,1% entre 931 ga- da para determinar a prevalncia do transtorno, mas
rotos (regio de Pittsburgh) do jardim-de-infncia sofrem com o fato de que no so usados critrios
a
8 srie. De maneira semelhante, Wolraich, Hannah, diagnsticos para a durao dos sintomas, idade de
Pinnock, Baumgaertel e Brown (1996), tambm incio ou comprometimentos causados por eles.
usando avaliaes de professores sobre os sintomas provvel que haja identificao exagerada de casos
do DSM-III-R, relataram uma prevalncia de 7,3% em na ausncia desses critrios diagnsticos adicionais.
8.258 crianas (em um distrito escolar no Tennes- Por exemplo, quando Wolraich e colaboradores
a
see) do jardim 5 srie. Gadow e Sprafkin (1997), (1998) impuseram a exigncia de evidncias de com-
estudando amostras de crianas dos estados de New prometimento, a prevalncia total de TDAH (todos
York, Missouri e Wisconsin (num total de 1.441 crian- os tipos) caiu de 16,1 para 6,8%. As prevalncias dos
as) e usando questes e patamares recomendados subtipos foram de 3,2% para o TDAH-D, 0,6% para o
para os sintomas pelo DSM-IV, encontraram uma pre- TDAH-HI e 2,9% para o TDAH-C.
valncia de 7,7% para o TDAH-D, 2% para o TDAH-HI A prevalncia baseada em escalas de avaliao tam-
e 2,9% para o TDAH-C. Esses resultados so bastante bm varia em funo do pas analisado. No Canad,
semelhantes aos de uma pesquisa muito menor de Szatmari e colaboradores (1989) publicaram os resul-
DuPaul (1991), realizada em Worcester, Massachu- tados de uma pesquisa realizada em toda a provncia
setts, que usou os sintomas do DSM-III-R. Wolraich de Ontrio, onde observaram que a prevalncia do
et al. (1996) tambm examinaram avaliaes de pro- TDAH era de 9% em meninos e 3,3% em meninas.
fessores com a lista de sintomas do DSM-IV em seu Essas percentagens variaram um pouco conforme a
estudo no Tennessee e encontraram uma prevaln- idade dos meninos, com prevalncia de pouco mais
cia de 6% quando foi excludo o TDAH-PD nme- de 10% na faixa etria de 4 a 11 anos, caindo para
ro no muito diferente dos 4,9% encontrados por 7,3% na faixa etria de 12 a 16 anos. Todavia, a preva-
Gadow e Sprafkin (1997) e dos 7% encontrados por lncia nas meninas no variou de forma significativa
Pelham e colaboradores (1992). Um ano depois, Wol- entre essas faixas etrias (3,3 e 3,4%, respectivamen-
raich, Hannah, Bamgaertel e Feurer (1998) avaliaram te). O estudo difcil de comparar com os realizados
4.323 crianas nesse mesmo distrito escolar do Ten- nos Estados Unidos, pois no foram usadas listas de
nessee e encontraram uma prevalncia de 2,6% para sintomas de TDAH conforme o DSM.
o TDAH-HI e de 4,7% para o TDAH-C. A proporo Estudo realizado em outro pas (Alemanha) obteve
do TDAH-D variou de 5,4 a 8,8% nesses estudos (Ga- uma taxa de prevalncia ainda mais alta. Usando ava-
dow e Sprafkin, 1997; Wolraich et al., 1996, 1998). liaes de professores para os sintomas do DSM-III-R
Os resultados variam claramente por idade, gne- com 1.077 crianas pr-escolares alems, Baumgaer-
ro e tambm pela fonte das avaliaes. Por exemplo, tel, Wolraich e Dietrich (1995) encontraram uma pre-
Nolan, Gadow e Sprafkin (2001), usando relatos de valncia de 10,9%, que aumentou para 17,8% quando
professores, encontraram uma prevalncia de 18,2% foram empregados os sintomas e pontos de coorte do
para o TDAH (todos os tipos) na triagem de crianas DSM-IV, e todos os trs subtipos foram considerados.
pr-escolares. A cifra caiu para 15,9% nas crianas em Todavia, mais da metade desse valor (9%) resultou
idade de cursar o ensino fundamental e 14,8% nas da incluso de crianas com TDAH-D, grupo que no
crianas em idade de cursar o ensino mdio. Entre costumava ser considerado nos primeiros estudos de
os alunos da pr-escola, a percentagem foi de 21,5% prevalncia com escalas de avaliao. Com a excluso
para os meninos, contra 13,6% para as meninas. Nas desse grupo restou uma prevalncia de 8,7%
TRANSTORNO DE DFICIT DE ATENO/HIPERATIVIDADE 113

No Japo, Kanbayashi, Nakata, Fujii, Kita e Wada para o TDAH-C entre meninos, e 3,4, 7,1 e 1,9%, res-
(1994) empregaram avaliaes de pais, baseadas pectivamente, entre meninas de 4 a 18 anos. Todavia,
nos sintomas do DSM-III-R, a fim de avaliar o TDAH a idade foi um fator significativo na prevalncia, com
em 1.022 crianas entre as idades de 4 e 12 anos. taxas consideravelmente mais baixas em sujeitos de
Encontrou-se uma prevalncia de 7,7%. Os resul- 12 a 18 anos do que de 6 a 11.
tados desse estudo so bastante prximos dos dis- Estudo mais recente realizado na Ucrnia com
cutidos anteriormente quanto aos Estados Unidos, 600 crianas de 10 a 12 anos usou avaliaes dos
quando empregados os sintomas do DSM-III-R. De pais, segundo o DSM-IV, e encontrou uma prevaln-
modo geral, aproximadamente 7 a 17% das crian- cia de 19,8% (todos os tipos), 7,2% para o TDAH-D,
as entre 4 e 16 anos tero TDAH se forem usa- 8,5% para o TDAH-HI e 4,2% para o TDAH-C (Gadow
das somente escalas de avaliao para estabelecer et al., 2000).
a prevalncia. Se o TDAH-D for considerado em
separado, as taxas de TDAH para os dois subtipos
A prevalncia determinada por
restantes ficam aproximadamente entre 4 e 10%.
A prevalncia do TDAH-D parece ser entre 5 e 9% casos identificados em escolas
quando empregadas escalas de avaliao de sinto- Abordagem um pouco diferente para estabelecer
mas de desateno. a prevalncia do TDAH revisar registros escolares a
Liu e colaboradores (2000) publicaram os re- fim de determinar a porcentagem de crianas identifi-
sultados encontrados para uma populao chinesa cadas em escolas com o diagnstico clnico de TDAH.
(2.936) entre 6 e 11 anos na provncia de Shandong. Essa abordagem tem falhas srias; entre elas, os pais
Usando a verso do professor da CBCL, esses pesqui- e profissionais podem no contar s escolas que as
sadores verificaram que 7,8% dos garotos e 2,8% das crianas receberam o diagnstico. Tambm bas-
garotas manifestavam nveis clinicamente significati- tante possvel que uma criana tenha o transtorno,
vos de problemas de ateno na escola. Em estudo mas nunca tenha sido encaminhada a um clnico ou
posterior realizado por Liu e colaboradores (2001) diagnosticada. Nos dois casos, os registros escolares
usando a mesma ficha de avaliao (CBCL) com no detectariam esses casos. Apesar dessas falhas, al-
1.649 adolescentes (12 a 16 anos), a prevalncia foi guns estudos usaram esse mtodo para determinar o
de 3,9% nas avaliaes de pais e 1,1% nas avaliaes transtorno, entre os quais h um que recebeu grande
de professores, refletindo mais uma vez um declnio cobertura nos meios de comunicao e, por isso, ser
na prevalncia da infncia at a adolescncia. comentado aqui. Alguns estudos encontraram preva-
Em estudo dos sintomas do DSM-IV, avaliados lncia um pouco mais baixa em amostras escolares do
por pais e professores em uma amostra australiana que em amostras da comunidade, mas taxas de preva-
de 1.275 crianas (de 5 a 11 anos), Gomez e colabo- lncia mais elevadas tambm tendem a ocorrer quan-
radores (1999) encontraram taxas de prevalncia de do as amostras se concentram nas sries do ensino
1,6% parta o TDAH-D, 0,2% para o TDAH-HI e 0,6% fundamental, como em muitos dos estudos citados
para o TDAH-C, quando exigida, para o diagnstico, anteriormente. Jensen e colaboradores (1995) estu-
a concordncia entre pais e professores em relao daram a prevalncia a partir de registros escolares em
aos sintomas. Apenas com as avaliaes dos pais, quatro comunidades e encontraram taxas entre 1,6 a
as taxas foram de 4,2, 2,7 e 2,9%, respectivamente 9,4%, com uma mdia de 5,8%.
(9,9% para todos os tipos). Com as avaliaes dos No entanto, o estudo que teve ampla cobertura
professores, esses nmeros foram 5,8, 0,9 e 2,1% na mdia foi o de LeFever, Dawson e Morrow (1999),
(8,8% para todos os tipos). Os meninos apresenta- que relatou taxas de prevalncia do TDAH em dois
ram duas a sete vezes maior probabilidade de rece- distritos escolares do sudeste da Virginia duas a trs
ber o diagnstico do que as meninas. vezes maiores do que a taxa de prevalncia mdia de
Bu-Haroon, Eapen e Bener (1999), usando a Con- 3 a 5%, citada pelo DSM (American Psychiatric Asso-
ners Teaching Rating Scale, publicaram resultados ciation, 1994). LeFever e colaboradores examinaram
obtidos com 31.764 crianas nos Emirados rabes casos identificados na escola para estimar a preva-
Unidos. As taxas de prevalncia foram de 18,3% para lncia do TDAH da segunda quinta srie. Alm
os meninos e 11,4% para as meninas. das taxas superiores s do DSM, os pesquisadores
Em estudo realizado na Colmbia, Pineda e cola- encontraram uma porcentagem desproporcional de
boradores (1999) usaram avaliaes feitas conforme indivduos brancos do sexo masculino (18 a 20%)
o DSM-IV com 540 crianas amostradas aleatoria- diagnosticados com TDAH em ambos os distritos.
mente entre 80 mil, e relataram uma prevalncia de Os resultados do estudo de LeFever e colaboradores
5,1% para o TDAH-PD, 9,9% para o TDAH-PHI e 4,8% (1999) foram divulgados por seus autores e outros
114 RUSSELL A. BARKLEY & COLS.

(ver Timimi, 2004) como evidncia do diagnstico participaram no revelou diferenas significativas de
exagerado de TDAH na mdia popular e em muitas lis- caractersticas socioeconmicas entre as crianas in-
tas da Internet. O estudo de LeFever e colaboradores cludas na amostra e as que no-includas.
(1999); tambm foi usado como evidncia do uso ex- Os resultados desse segundo trabalho contradizem
cessivo de medicamentos psicoestimulantes para lidar completamente os de Lefever e colaboradores (1999).
com problemas comportamentais (ver Captulo 17). O estudo encontrou uma taxa de prevalncia de ape-
Os pesquisadores observaram que a prevalncia do nas 4,4% para o TDAH, aproximando-se bastante da es-
tratamento com estimulantes, identificada nos regis- timada pelo DSM-IV, assim como da mdia dos estudos
tros escolares, variava de 7 a 10%, entre as mais altas que usaram diagnsticos clnicos (revisados a seguir).
encontradas em qualquer parte dos Estados Unidos. O estudo tambm observou que 4% das crianas esta-
Um segundo estudo de Tjersland, Grabowski, Ha- vam sendo tratadas com medicao psicoestimulante
thaway e Holley (2005) foi concludo recentemente, bastante abaixo dos 7 a 10% citados por LeFever e
na tentativa de replicar e ampliar o trabalho de Le- colaboradores (1999). Dados sobre a prevalncia em
a
Fever e colaboradores (1999), e tambm analisou cada srie, da 1 srie do ensino fundamental ao ltimo
casos de TDAH identificados em registros escolares ano do ensino mdio indicaram que as taxas de preva-
a
para determinar a prevalncia do transtorno e do lncia mais elevadas foram evidentes na 4 srie (7,1%)
a
tratamento psicoestimulante em um distrito escolar e na 5 srie (6,3%). LeFever e colaboradores (1999)
adjacente aos dois estudados por LeFever e colabora- afirmam que as mdias nacionais ocultam o exagero
dores. Do ponto de vista demogrfico, esse distrito diagnstico claro de TDAH em certos grupos. LeFever
bastante semelhante, seno idntico, aos estudados e colaboradores (1999) sugerem que um em cada trs
por LeFever e colaboradores. Os autores revisaram meninos brancos estudantes do ensino fundamental
vrias fontes de informaes, inclusive fichas com diagnosticado com o transtorno na regio sudeste da
informaes dos estudantes, contendo o histrico Virginia. Os dados do estudo de Tjersland e colabora-
mdico e listando o TDAH como uma condio co- dores (2005) no corroboram essa observao, mos-
nhecida, se aplicvel. Tambm foram coletadas infor- trando que apenas 8,1% dos meninos brancos nessa
maes de uma anlise de formulrios mdicos, auto- etapa escolar recebem o diagnstico de TDAH, com
rizando tratamento mdico na escola. Uma segunda base nos registros escolares. As razes para essa dispa-
fase da coleta de dados envolveu a reviso dos arqui- ridade grosseira de resultados entre estudos realizados
vos cumulativos dos estudantes. As revises de regis- na mesma regio, usando metodologias semelhantes e
tros foram realizadas nos arquivos de estudantes que distritos escolares comparveis, no mnimo curiosa e
tinham planos segundo a Seo 504 e que usassem no mximo suspeita. Entretanto, quaisquer afirmaes
os servios de educao especial para dificuldades de sobre a prevalncia do TDAH ou do uso de estimulan-
aprendizagem, perturbaes emocionais, retardos tes baseadas nos resultados diferentes dos de LeFever
do desenvolvimento ou para a categoria outros pro- e colaboradores (1999) devem ser vistas com muito
blemas de sade. Como conseqncia, esse estudo ceticismo, seno rejeitadas diretamente, at que as ra-
fez uma reviso mais abrangente dos registros esco- zes para tal disparidade possam ser identificadas.
lares do que a realizada por LeFever e colaboradores
(1999) e, portanto, deveria ter identificado tanto ou
mais casos de TDAH e tratamento com estimulantes
A prevalncia determinada por
do que LeFever e colaboradores critrios diagnsticos clnicos
As revises de Tjersland e colaboradores (2005) Conforme j observado, os critrios diagnsticos
foram realizadas (com permisso das escolas) pelo para um transtorno mental deveriam consistir e con-
primeiro autor, que, na poca, trabalhava no distrito sistem em mais que simplesmente estabelecer um
escolar e cursava o doutorado em psicologia clni- nvel de desvio estatstico em uma escala de avalia-
ca. Essas fontes forneceram dados sobre 67,3% dos o. Os critrios do DSM-IV(-TR) tambm incluem
estudantes do distrito escolar, representando uma uma entrevista com cuidadores, o incio precoce
amostra total de 25.575 sujeitos, obtidos em 27 das dos sintomas (antes dos 7 anos), a globalidade entre
44 escolas do distrito. No foram realizadas revises ambientes, a excluso de outros transtornos e (mais
de registros para os 33% restantes dos estudantes, importante) comprometimento de um ou mais
pois as escolas no quiseram participar do estudo. domnios do funcionamento da vital. A imposio
Todavia, os dados demogrficos dos estudantes desses critrios diagnsticos adicionais indubitavel-
dessas escolas estavam disponveis, e a compara- mente reduziria as cifras de prevalncia do TDAH,
o entre as escolas que participaram e as que no em relao s citadas. Devido ao uso de critrios
TRANSTORNO DE DFICIT DE ATENO/HIPERATIVIDADE 115

diagnsticos clnicos mais completos, esses estudos, Canad


assim como os revisados nesta seo, devem nos Somente dois estudos canadenses que usaram
levar a uma maior aproximao da prevalncia ver- entrevistas diagnsticas baseadas nos critrios do
dadeira do transtorno do que os citados antes, que DSM puderam ser localizados, e ambos ocorreram
simplesmente usavam escalas de avaliao para esse na provncia de Qubec. Ambos usaram os critrios
propsito. Atualmente, h diversos estudos que em- do DSM-III-R e encontraram resultados bastante se-
pregam critrios diagnsticos clnicos completos em melhantes quando usado o critrio de comprometi-
entrevistas com pais, crianas e/ou professores. A Ta- mento do funcionamento e avaliaes de pais (4,0 e
bela 2.1 mostra os resultados de 24 estudos, organi- 3,3%; mdia = 3,65%). Essas taxas so bastante se-
zados por pas e, dentro do pas (se necessrio), pela melhantes mdia norte-americana de 3,8% j citada
verso do DSM ou da Classificao Internacional para estudos usando o DSM-III-R (excluindo os dois
de Doenas (CID) usada no estudo. estudos dspares citados anteriormente). Observe
que o uso de avaliaes dos professores resultou em
Estados Unidos uma prevalncia mais elevada (8,9%), enquanto o
Conforme indica a Tabela 2.1, a prevalncia do uso de auto-avaliaes resultou, mais uma vez, em
TDAH varia de 2,2 a 12,0% de crianas norte-ameri- prevalncia menor (0,6 a 3,3%).
canas quando se usam os critrios do DSM-III, com
uma mdia de aproximadamente 5%. Quando utili- Austrlia
zados os critrios do DSM-III-R, a prevalncia nor- Somente um trabalho divulgou a prevalncia do
te-americana varia de 1,4 a 13,3% e mdia de 6,7%, TDAH na Austrlia. Esse estudo usou os critrios do
com base em avaliaes de adultos (e presena de DSM-IV e uma entrevista diagnstica, e sua preva-
comprometimento do funcionamento). Somente lncia estimada de 7,5% (6,8% com a exigncia de
um estudo usou auto-avaliaes (com uma amostra comprometimento do funcionamento) compar-
de adultos jovens e adolescentes mais velhos) e en- vel com a encontrada em estudos norte-americanos
controu uma prevalncia de 1,5%. Isso contraria a que usaram os mesmos critrios do DSM-IV.
taxa de 7,6% encontrada por Peterson, Pine, Cohen
e Brook (2001), usando entrevistas combinadas dos
Nova Zelndia
pais e da criana, com sujeitos de 11 a 22 anos. Uma
das taxas de prevalncia mais elevadas (12,2%) foi Foram publicados trs estudos da Nova Zelndia,
obtida no estudo de Jensen e colaboradores (1995), todos sobre crianas maiores ou adolescentes (entre
que usou filhos de militares. Peterson e colaborado- 11 e 15 anos). Dois deles usaram sujeitos de 15 anos.
res (2001) tambm encontraram uma taxa de 12% Um usou o DSM-III e encontrou prevalncia de 2%,
entre pr-adolescentes (idade mdia de 13,7 anos, enquanto o que usou o DSM-III-R encontrou 3%. O
faixa de 9 a 20) usando critrios do DSM-III-R e en- estudo de crianas maiores, com 11 anos, usou os cri-
trevistas de pais e crianas. A grande diferena foi trios do DSM-III-R e encontrou uma taxa de preva-
encontrada no estudo de Velez, Johnson e Cohen lncia de 6,7%. Conforme observado anteriormente,
(1989) com crianas na regio norte do estado de seriam de esperar nmeros mais baixos para adoles-
Nova York: taxa de prevalncia acima da mdia, de centes do que para crianas, devido ao declnio nos
13,3%. No possvel determinar por que a taxa des- sintomas do transtorno com a idade. A prevalncia
se estudo to acima das encontradas nos demais mdia entre os estudos foi de 3,9%, bastante prxi-
estudos (exceto pelo estudo de Jensen e colaborado- ma da prevalncia norte-americana de 3,8% e da ca-
res sobre filhos de militares) que usaram os critrios nadense de 3,65% em estudos que usaram verses
do DSM-III-R, que variaram de 1,4 a 12,0% e tiveram comparveis do DSM (DSM-III ou III-R).
mdia de 3,8%. At agora, somente dois estudos rea-
lizados relataram taxas de prevalncia norte-america- Holanda
nas com o uso dos critrios do DSM-IV, encontrando Dois estudos foram realizados com crianas
cifras de 7,4 a 9,9%. O fato de esses nmeros serem holandesas, um que usou o DSM-III-R com adoles-
mais elevados do que a mdia para os estudos com centes (entre 13 e 18 anos) e encontrou uma pre-
DSM-III-R provavelmente se deve incluso dos no- valncia de 1,8%, e outro que usou o DSM-IV com
vos tipos de TDAH que no eram reconhecidos no crianas (entre 6 e 8 anos) e obteve 3,8%. Mais uma
DSM-III-R, o TDAH-D e o TDAH-HI. Aparentemente, vez, seria de esperar que o uso do DSM-IV em re-
a adio desses subtipos quase dobra a prevalncia lao ao DSM-III-R produzisse uma prevalncia
do transtorno nos Estados Unidos. maior, assim como o uso de crianas em relao a
116 RUSSELL A. BARKLEY & COLS.

adolescentes. Mesmo assim, a proporo de crian- do dos critrios, com diferenas de normas culturais
as aproximadamente a metade da taxa encontrada para o comportamento infantil disruptivo (percep-
nos estudos norte-americanos que usaram os crit- o de desvios de comportamento) ou mesmo com
rios do DSM-IV (7,4%). diferenas de fatores etiolgicos reconhecidamente
associados ao TDAH (cuidados pr-natais, cuidado
Outros pases mdico infantil e preveno de doenas, exposio
Estudo realizado na Alemanha com os critrios a toxinas, etc.). O nico estudo realizado no Brasil
da CID-9 encontrou uma prevalncia bastante seme- usou o DSM-IV e encontrou uma taxa de prevalncia
lhante s mdias encontradas nos Estados Unidos, de 5,8% para um grupo de pr-adolescentes um
Canad e Nova Zelndia, de 4,2% para crianas de nmero muito abaixo dos 7,4% encontrados nos Es-
8 anos. Os nmeros obtidos na China so conside- tados Unidos com o DSM-IV. Isso pode se dever em
ravelmente mais altos do que as mdias de outros parte ao uso de pr-adolescentes no estudo brasilei-
pases revisados em estudos que usaram DSMs ro, cuja taxa de prevalncia costuma ser mais baixa
comparveis para o DSM-III, a taxa chinesa foi de do que quando o estudo enfoca crianas. O maior
6,1%, e, para o DSM-III-R, de 8,9%. No fica claro por outlier entre os estudos internacionais a taxa extra-
que isso ocorreu dessa forma pode ter resultado ordinariamente alta do transtorno (29%) encontrada
de problemas e com a traduo e com o significa- na faixa etria superior (11 a 12 anos) no estudo de

Tabela 2.1 Sumrio dos estudos de prevalncia do TDAH que empregaram critrios e entrevistas
diagnsticas segundo o DSM/CID
a
Pas e estudo Amostra Idade Critrios Prevalncia Comentrios

Estados Unidos
Kashani et al. (1989) 4.810 8, 12 e 17 DSM-III 3,3% 7,2% aos 8 anos; 2,9% aos 12;
0,0% aos 17

Costello et al. (1988) 785 7 a 11 DSM-III 2,2% Critrios empregados foram mais
rgidos do que exige o DSM-III

Bird et al. (1988) 777 4 a 17 DSM-III 9,5% Com comprometimento


(Porto Rico)

Velez et al. (1989) 776 9 a 18 DSM-III-R 13,3% Prevalncia mdia de idades entre
12 e 18

Lewinsohn et al. (1993) 1.710 Ensino DSM-III-R 3,1% 1,8% meninas; 4,5% meninos
mdio

Siminoff et al. (1997) 2.762 8 a 16 DSM-III-R 2,4% Sem comprometimento


(gmeos) 1,4% Com comprometimento

August et al. (1996) 7.231 Sries DSM-III-R 2,8%


1a a 4a

Jensen et al. (1995) 294 6 a 17 DSM-III-R 11,9% Com comprometimento


(dependentes de militares 12,2% Sem compromentimento
norte-americanos)

Briggs-Gowan et al. (2000) 1.060 5a9 DSM-III-R 7,9% Avaliaes de pais

Cuffe et al. (2001) 3.419 16 a 22 DSM-III-R 1,5% Auto-avaliao

Peterson et al. (2001) 976 9 a 20 DSM-III 12% Avaliao de pais ou crianas


11 a 22 DSM-III-R 7,6%

(continuao)
TRANSTORNO DE DFICIT DE ATENO/HIPERATIVIDADE 117

Tabela 2.1 (continuao)


Pas e estudo Amostra Idadea Critrios Prevalncia Comentrios

Barbaresi et al. (2002) 5.718 5 a 19 DSM-IV 7,4% Diagnstico clnico (2+ pessoas)

Hudziak et al. (1998) 3.098 12 a 19 DSM-IV 9,9% Entrevista clnica com pais
(gmeas)

Canad (Qubec)
Romano et al. (2001) 1.201 14 a 17 DSM-III-R 1,1% Auto-avaliao
0,6% (critrios de sintomas)
3,7% Auto-avaliao
3,3% (com comprometimento)
Avaliao de pais
(critrios de sintomas)
Avaliao de pais
(com comprometimento)
Breton et al. (1999) 2.400 6 a 14 DSM-III-R 5,0% Avaliao de pais
4,0% (critrios de sintomas)
8,9% Avaliao de pais
3,3% (com comprometimento)
Avaliao de professor
Auto-avaliao
Austrlia
Graetz et al. (2001) 3.597 6 a 17 DSM-IV 7,5% Entrevista com pais (sintomas)
6,8% (com requisito de
comprometimento)
Nova Zelndia
McGee et al. (199) 943 15 DSM-III 2,0% 1% meninas; 3% meninos; razo
meninos-meninas de 2,5:1
Anderson et al. (1987) 792 11 DSM-III 6,7% Razo meninos-meninas de 5,1:1
Fergusson et al. (1993) 986 15 DSM-III-R 3,0% Avaliao de pais
2,8% Auto-avaliao
Alemanha
Esser et al. (1990) 216 8 CID-9 4,2% Todos os sujeitos diagnosticados
eram garotos
Holanda
Verhulst et al. (1997) 780 13 a 18 DSM-III-R 1,8% Avaliao de pais
Kroes et al. (2001) 2.290 6a8 DSM-IV 3,8% Avaliao de pais
1,3% Auto-avaliao
ndia
Bhatia et al. (1991) 1.000 3 a 12 DSM-III 5,2-29% Idades de 3-4 a idades de 11-12
China
Leung et al. (1996) 3.069 Idade DSM-III 6,1%
escolar DSM-III-R 8,9%
Brasil
Rohde et al. (1999) 1.013 12 a 14 DSM-IV 5,8% Diagnstico clnico
a
Idades apresentadas em anos, a menos que indicado de outra forma.
118 RUSSELL A. BARKLEY & COLS.

crianas indianas de Bhatia, Nigam, Bohra e Malik (Murphy e Barkley, 1996b) pesquisou uma amostra
(1991), usando os critrios do DSM-III. Como no es- de 720 adultos que estavam renovando a carteira de
tudo chins descrito, os resultados no deixam claro habilitao na regio central de Massachusetts e usou
se isso reflete uma diferena real em prevalncia (tal- uma escala de avaliao dos sintomas (sintomas atuais
vez devida a fatores socioeconmicos ou mdicos e da infncia) segundo o DSM-IV. Esse estudo encon-
que diferem significativamente dos encontrados nos trou prevalncia de 4,7% para todos os subtipos de
pases ocidentais) ou um problema com a traduo TDAH. As taxas de prevalncia para os subtipos foram
e com o significado dos critrios do DSM em uma de 0,9% para o TDAH-C, 2,5% para o TDAH-HI e 1,3%
lngua diferente. para o TDAH-D. Em uma amostra de 700 estudantes
Conforme tambm sugere a Tabela 2.1, o uso de universitrios de trs locais diferentes dos Estados
um critrio de comprometimento do funcionamen- Unidos, DuPaul, Weyandt, Schaughency e Ota (1997)
to como exigncia para o diagnstico do transtorno encontraram quase exatamente as mesmas taxas de
reduz a prevalncia do mesmo at um certo grau. A prevalncia, usando listas de sintomas e patamares
prevalncia tambm afetada pela idade, e as amos- diagnsticos do DSM-IV: 0,6% para o TDAH-C, 2,6%
tras de adolescentes tm maior probabilidade de para o TDAH-HI e 1,3% para o TDAH-D. De maneira
apresentar taxas de prevalncia mais baixas do que semelhante, Heiligenstein, Conyers, Berns e Smith
as mais jovens. A fonte das informaes tambm (1997) coletaram as auto-avaliaes de sintomas do
importante: os professores relatam taxas mais eleva- DSM-IV de 468 estudantes universitrios de Madison,
das (8,9%) do que os pais, que, por sua vez, relatam Wisconsin. Os autores relataram uma taxa de preva-
taxas mais elevadas (1,8 a 13,3%) do que os adoles- lncia de 4% para todos os subtipos, pouco abaixo
centes (0,6 a 3,3%). Alm disso, os critrios do DSM- dos 4,5% encontrados por DuPaul, Weyandt e cola-
IV podem resultar na identificao de mais crianas boradores (1997) e dos 4,7% encontrados por Mur-
como portadoras de TDAH do que os critrios do phy e Barkley (1996b) para adultos entre as idades
DSM-III ou DSM-III-R. Deve-se lembrar do Captulo de 17 a 83 anos. A prevalncia para cada subtipo no
1 que os critrios do DSM-III no se basearam em estudo de Heiligenstein e colaboradores foi de 0,9%
nenhum teste de campo ou informaes empricas para o TDAH-C, 0,9% para o TDAH-HI e 2,2% para o
e que eles subdividiam o TDA de um modo bastante TDAH-D. Weyandt, Linterman e Rice (1995) tambm
diferente do que o DSM-IV subdivide o TDAH. Em publicaram um estudo realizado com estudantes uni-
comparao, o DSM-III-R e o DSM-IV foram avalia- versitrios, no qual 4% disseram ter sintomas signi-
dos empiricamente, tornando o desenvolvimento de ficativamente elevados em uma escala de avaliao
cada critrio mais rigoroso e mais fcil de defender adulta com questes baseadas no DSM-III. Embora
de forma emprica e, assim, preferveis aos critrios nenhum desses estudos de estudantes universitrios
do DSM-III. De maneira condizente com a pesquisa tenha exigido que os sujeitos alcanassem o patamar
de Baumgaertel e colaboradores (1995) na Alemanha sintomtico para sintomas da infncia (avaliados pela
e de Wolraich e colaboradores (1996) no Tennessee, recordao dos sujeitos), as estimativas da prevaln-
que usaram avaliaes segundo os critrios do DSM- cia geral e dos subtipos entre os estudos so notavel-
III, do DSM-III-R e do DSM-IV, conforme discutido mente semelhantes. Todavia, deve-se ter em mente
anteriormente, os critrios do DSM-IV resultam na que nenhum critrio de comprometimento do fun-
identificao de uma porcentagem ainda maior de cionamento foi imposto nesses trabalhos. Em estu-
crianas como portadoras de TDAH do que os DSMs dos de crianas, quando isso ocorre, a prevalncia
anteriores. Isso se deve principalmente incluso no pode cair consideravelmente.
DSM-IV dos novos subtipos do TDAH-D e TDAH-HI,
que no constavam no DSM-III-R e no eram defini- Fatores que afetam a prevalncia
dos de forma adequada e emprica no DSM-III.
Lio dessa reviso das taxas de prevalncia que Szatmari (1992; Szatmari et al., 1989) observou
no pode haver dvidas de que o TDAH um fen- que a prevalncia do TDAH em uma grande amostra
meno mundial, encontrado em todos os pases em de crianas de Ontrio, no Canad, tambm variava
que foi estudado. em funo da idade, sexo masculino, problemas de
sade crnicos, disfunes familiares, baixo nvel so-
cioeconmico, presena de comprometimento no
A prevalncia do TDAH adulto desenvolvimento vida urbana. Mais recentemente,
Enquanto este texto escrito, podem ser localiza- Boyle e Lipman (2002) tambm observaram que fa-
dos cinco estudos que tentaram determinar a preva- tores relacionados com a famlia e com o bairro (nes-
lncia do TDAH em uma amostra adulta. O primeiro sa ordem) afetavam as taxas do transtorno em On-
TRANSTORNO DE DFICIT DE ATENO/HIPERATIVIDADE 119

trio. Outros pesquisadores encontraram condies mico baixo. Quando se usou apenas a opinio dos
semelhantes associadas ao risco de TDAH (Velez et professores, as porcentagens foram de 17, 41 e 41%,
al., 1989). Mais importante, contudo, foi a observa- respectivamente. Da mesma forma, Trites (1979)
o no estudo de Szatmari e colaboradores (1989) observou que a prevalncia da hiperatividade, con-
de que, quando a co-morbidade com outros trans- forme definida por certo patamar em uma escala de
tornos (especialmente o TDO e o TC) foi controlada avaliao de professores, variava em funo do bairro
estatisticamente na anlise, o gnero, as disfunes e do nvel socioeconmico. Mais recentemente, Boy-
familiares e o nvel socioeconmico baixo no apre- le e Lipman (2002) tambm observaram que o nvel
sentaram associao significativa com a ocorrncia socioeconmico tinha uma relao inversa baixa mas
do transtorno. Os problemas de sade, comprometi- significativa, com as taxas de hiperatividade em uma
mentos do desenvolvimento, pouca idade e vida ur- amostra canadense. O fato de ser do sexo masculino,
bana permaneceram significativamente associados vir de uma famlia com apenas um dos pais, provir de
ocorrncia do transtorno. famlia pequena, com menos filhos, e viver em um
Conforme j discutido, alm da fonte de informa- bairro desprivilegiado aumentava significativamen-
es (avaliaes de pais, professores e da criana), te a probabilidade de o sujeito ter hiperatividade.
a verso do DSM ou da CID usada e o pas onde o Conforme observado, Szatmari (1992) verificou em
estudo foi realizado, bem como a idade e o sexo so sua reviso que as taxas de TDAH tambm tendiam
fatores claros na prevalncia do TDAH: as taxas di- a aumentar com o nvel socioeconmico mais baixo.
minuem dos anos das sries fundamentais adoles- Todavia, seu prprio estudo (Szatmari et al., 1989)
cncia, e as porcentagens so de trs a sete vezes verificou que as variveis psicossociais, como um n-
maiores entre homens do que mulheres. Confor- vel socioeconmico baixo, no se mostravam mais
me observado na discusso dos critrios do DSM, associadas s taxas de TDAH quando eram controla-
o declnio da prevalncia do TDAH com a idade das outras condies co-mrbidas, como o TC. Por
pode ser, em parte, um aspecto do fato de que os enquanto, fica claro que o TDAH ocorre em todos os
itens do DSM se aplicam principalmente a crianas nveis socioeconmicos. Quando existem diferenas
pequenas, refletindo os construtos subjacentes do nas taxas de prevalncia em funo desses nveis, elas
TDAH de forma adequada em idades menores, mas podem ser aspectos das fontes usadas para definir o
tornando-se menos aplicveis a faixas etrias mais transtorno ou da co-morbidade do TDAH com outros
altas. Isso pode criar uma situao em que os indiv- problemas reconhecidamente relacionados com o n-
duos permaneam prejudicados nos construtos que vel socioeconmico, como agressividade e TC. Sem
compreendem o TDAH medida que amadurecem, dvida, ningum jamais props o argumento de que
enquanto superam a lista de sintomas do transtorno, a natureza ou os aspectos qualitativos do TDAH dife-
resultando em um declnio ilusrio da prevalncia, rissem entre os diferentes nveis socioeconmicos.
conforme j observado em exemplo anterior sobre
o retardo mental. At que se estudem sintomas mais
adequados idade para populaes adultas e adoles-
O problema da concordncia
centes, essa questo permanece sem soluo. entre os cuidadores
Poucos estudos examinaram a relao entre o A prevalncia do TDAH parece diferir significativa-
TDAH e o nvel socioeconmico, e os que o fizeram mente em funo de quantas pessoas devem concor-
no so muito contundentes. Lambert e colabora- dar a respeito do diagnstico. O estudo de Lambert
dores (1978) somente encontraram pequenas dife- e colaboradores (1978) sobre essa questo o mais
renas na prevalncia da hiperatividade relaciona- citado. Nesse estudo, pais, professores e mdicos
da com o nvel socioeconmico quando os pais, os de 5 mil crianas em escolas de ensino fundamental
professores e o mdico da criana concordaram em identificaram as crianas que consideravam hiperati-
relao ao diagnstico. Todavia, quando apenas duas vas. Aproximadamente 5% dessas crianas foram de-
dessas fontes concordaram, houve diferenas na pre- finidas como hiperativas com a opinio de apenas um
valncia relacionadas com o nvel socioeconmico, desses cuidadores (pais, professores, mdicos) uma
em geral com mais crianas com TDAH oriundas de taxa de prevalncia prxima da mdia relatada pelos
famlias de nvel socioeconmico mais baixo do que 22 estudos da Tabela 2.1. Todavia, essa prevalncia
de nvel mais elevado. Por exemplo, quando necess- caiu para algo em torno de 1% no estudo de Lambert
ria a concordncia entre pais e professores (mas no e colaboradores, quando se exigiu a concordncia de
do mdico), 18% das crianas identificadas como hi- todas as trs fontes. Essa observao no surpreen-
perativas tinham nvel socioeconmico elevado, 36% de, considerando que no se buscou proporcionar
tinham nvel mdio, e 45% tinham nvel socioecon- nenhum critrio para que esses definidores sociais
120 RUSSELL A. BARKLEY & COLS.

fizessem suas avaliaes ou nenhum treinamento so- 1982), com mdia de 6:1 citada com freqncia para
bre os sintomas considerados parte do transtorno. amostras de crianas em tratamento clnico. Todavia,
Geralmente, as pesquisas mostram que a concordn- os estudos epidemiolgicos, conforme apresenta-
cia entre pessoas varia de baixa a moderada quando do na Tabela 2.1, mostram que a proporo varia de
elas julgam o comportamento de outra pessoa, a 2,5:1 a 5,1:1, com mdia aproximada de 3,4:1 entre
menos que sejam fornecidas definies mais espe- crianas sem indicaes clnicas. A taxa consideravel-
cficas e operacionais sobre o comportamento a ser mente mais alta de mulheres nas amostras clnicas
avaliado e treinamento na aplicao das definies. de crianas do que em pesquisas na comunidade pa-
Por exemplo, foi bem estabelecido que as ava- rece se dever a algum vis no encaminhamento. Os
liaes de pais e professores sobre muitos tipos homens tm maior probabilidade do que as mulhe-
diferentes de problemas comportamentais infantis res de apresentar comportamento agressivo e anti-
apresentam coeficientes de concordncia entre ava- social, e esse comportamento o que mais pode
liadores de menos de 0,50 (Achenbach et al., 1987). levar uma criana a ser encaminhada a tratamento
Mesmo pais e mes podem apresentar concordncia em um centro psiquitrico. Assim, mais indivduos
de pouco mais que 0,60 a 0,70. Certamente, o fato portadores de TDAH do sexo masculino do que do
de que as crianas agem de maneira diferente em feminino sero encaminhados a esses centros. Em
situaes diferentes e com adultos diferentes pode favor dessa explicao, h as observaes de que: (1)
ser um importante fator que contribui para essa fal- a agressividade ocorre com muito mais freqncia
ta de concordncia. Os julgamentos muitas vezes em crianas com TDAH tratadas do que nas crianas
subjetivos exigidos para determinar se o comporta- identificadas por meio de amostragens epidemiol-
mento de uma criana ocorre com freqncia ou gicas (pesquisas na comunidade); (2) as meninas hi-
representa um desvio podem representar outro perativas identificadas em pesquisas na comunidade
fator. Sem dvida, a natureza fugaz ou efmera do costumam ser menos agressivas do que os meninos
comportamento e o fluxo constante de novos com- hiperativos (ver Diferenas de gnero na natureza
portamentos e atos da criana podem criar mais do TDAH, a seguir), mas que (3) as meninas aten-
confuso em relao a quais dessas aes devem ser didas em clnicas psiquitricas provavelmente sero
consideradas em uma avaliao. Por fim, o uso de to agressivas quanto os meninos com TDAH (Befera
opinies de adultos para determinar o diagnstico e Barkley, 1984; Breen e Barkley, 1988; Gaub e Carl-
de hiperatividade/TDAH em uma criana sempre son, 1997). Ainda assim, os meninos continuam a ter
ser um pouco confundido pelas caractersticas e maior probabilidade de manifestar TDAH do que as
pelo estado mental do informante adulto, alm do garotas, mesmo em amostras da comunidade, suge-
comportamento real da criana. Conforme discutido rindo que pode haver alguma forma de mecanismo
em mais detalhe no Captulo 8, sobre escalas de ava- de gnero envolvido na expresso do transtorno.
liao comportamental, a perturbao psicolgica, a
depresso, a desarmonia familiar e os vieses sociais
podem afetar os julgamentos que os adultos fazem DIFERENAS DE GNERO NA
sobre as crianas e podem, portanto, aumentar a fal- NATUREZA DO TDAH
ta de concordncia entre os adultos com relao
presena e ao grau do TDAH da criana em questo. Conforme j discutido, os garotos tm trs vezes
Dessa forma, a falta de concordncia entre os cui- maior probabilidade de apresentar TDAH do que as
dadores e as variaes na prevalncia do TDAH que meninas, e cinco a nove vezes mais chances do que
podem surgir como resultado da mesma no contra- as meninas de serem atendidos por TDAH entre as
riam o conceito do TDAH como transtorno e se apli- crianas encaminhadas a tratamento clnico. Devido
cam a muitos tipos de comportamentos humanos e a essas diferenas de prevalncia, pode-se questio-
a praticamente todos os transtornos mentais. nar se existem diferenas na expresso do transtor-
no ou nas caractersticas relacionadas com ele entre
meninos e as meninas. O estudo de Brown, Abramo-
Diferenas de gnero na prevalncia witz, Dadan-Swain, Eckstrand e Dulcan (1989) ava-
Tambm se sabe que a prevalncia do TDAH varia liou uma amostra clnica de crianas diagnosticadas
significativamente em funo do gnero das crianas como portadoras de TDAH. Os autores verificaram
estudadas, conforme j documentado. A proporo que as meninas (n = 18) eram mais retradas social-
de indivduos do sexo masculino em relao ao femi- mente e tinham sintomas mais internalizantes (an-
nino que manifestam o transtorno varia consideravel- siedade, depresso) do que os meninos (n = 38). Os
mente entre os estudos, de 2:1 a 10:1 (Ross e Ross, estudos de crianas hiperativas identificadas na es-
TRANSTORNO DE DFICIT DE ATENO/HIPERATIVIDADE 121

cola tendem a mostrar que as meninas apresentam bilidade de manifestar outros sintomas externali-
menos problemas comportamentais e de conduta zantes (i.e., agressividade, oposio e problemas de
(p. ex., agressividade) do que os meninos, mas geral- conduta). Essas diferenas de gnero parecem estar
mente no se mostram diferentes em nenhuma me- relacionadas com o fato de as amostras investigadas
dida laboratorial de sintomas (deHaas, 1986; deHaas derivarem de amostras clnicas ou da comunidade.
e Young, 1984; Pascaulvaca, Wolf, Healey, Tweedy e Dentro das amostras clnicas, havia poucas diferen-
Halperin, 1988). Em comparao, dois dos primeiros as visveis em relao ao gnero, mas, nas amostras
estudos a usar crianas em tratamento clnico para da comunidade, as meninas eram menos agressivas
dificuldades de aprendizagem e de desenvolvimen- e apresentavam menos sintomas internalizantes do
to peditricas sugerem que as meninas hiperativas que os meninos. Muitas das mesmas observaes fo-
apresentam QIs verbais mais baixos, tem mais pro- ram depois publicadas em um estudo de 127 crian-
babilidade de apresentar dificuldades lingsticas, as com TDAH, principalmente tratadas em clnicas
possuem uma prevalncia maior de problemas com (Hartung et al., 2002). Da mesma forma, o Multimo-
o humor e enurese e apresentam prevalncia mais dal Treatment of ADHD Study (MTA; n = 498) mos-
baixa de problemas de conduta (Berry, Shaywitz e trou que as meninas com TDAH receberam menos
Shaywitz, 1985). Esses estudos podem ter se inclina- avaliaes de sintomas bsicos e cometeram menos
do a encontrar mais problemas cognitivos e de de- erros em testes de desempenho contnuo do que os
senvolvimento em suas amostras por causa da fonte meninos com TDAH (Newcorn et al., 2001).
das informaes (clnicas para indivduos com trans- Posteriormente, Gershon (2002) fez uma meta-
tornos da aprendizagem). Estudos subseqentes que nlise desses mesmos estudos e outros estudos pu-
usaram indivduos em clnicas psicolgicas ou psi- blicados desde o artigo de Gaub e Carlson (1997) e
quitricas praticamente no encontraram diferenas tambm observou que as meninas com TDAH tive-
entre meninos e meninas com TDAH em medidas ram avaliaes inferiores de sintomas de hiperativida-
de inteligncia, desempenho acadmico, relaes de, desateno e impulsividade, apresentaram nveis
com seus pares, problemas emocionais ou transtor- mais baixos de outros comportamentos externalizan-
nos comportamentais (Breen, 1989; Horn, Wagner e tes (agressividade, delinqncia), e tiveram maior
Ialongo, 1989; McGee, Williams e Silva, 1987; Sharp comprometimento intelectual todos de acordo com
et al., 1997). A exceo foi o relato de Taylor (1986, a reviso de Gaub e Carlson. Entretanto, a reviso
p. 141-143) de que as meninas indicadas a um servi- de Gershon tambm mostrou que as meninas com
o psiquitrico do Maudsley Hospital, em Londres, TDAH manifestavam mais sintomas internalizantes
tinham um grau maior de dficits intelectuais do que do que os meninos com o trastorno, ao contrrio da
os meninos, mas eram equivalentes no incio e na metanlise anterior de Gaub e Carlson (1997) e dos
gravidade de seus sintomas hiperativos. Sharp e co- dois grandes estudos de Hartung e colaboradores
laboradores (1997) tambm verificaram que as meni- (2002) e Newcorn e colaboradores (2001). Todavia,
nas com TDAH tinham maior comprometimento na os estudos de Biederman e colegas (ver a seguir) no
capacidade de leitura. mostraram que esse era o caso, deixando esse aspec-
Contudo, os estudos individuais podem variar to dos resultados de Gershon em aberto.
consideravelmente, dependendo da fonte das amos- Um fato problemtico nessas revises que mui-
tras (clnica ou comunidade), da fonte das informa- tos dos estudos usavam amostras demasiado peque-
es (pais, professores, clnicos, testes) e de outras nas de meninas. Em um estudo de diferenas no
caractersticas da amostra (idade, nvel socioecon- TDAH relacionadas com o gnero que empregou
mico, etc.). Combinar os resultados de estudos em uma amostra maior de meninas, Biederman (1997)
uma metanlise uma forma melhor de confirmar e colegas (Faraone, 1997; Milberger, 1997) compa-
o que podemos saber sobre as diferenas de gne- raram 130 meninas com TDAH (entre 6 e 17 anos)
ro. Gaub e Carlson (1997) fizeram uma metanlise com 120 meninas saudveis usadas como controle.
de pesquisas pretritas sobre diferenas de gnero Em termos do risco de transtornos psiquitricos co-
em amostras de crianas com TDAH e concluram mrbidos, as meninas com TDAH apresentaram ta-
que no havia diferenas nos nveis de impulsivida- xas elevadas de transtorno depressivo maior (17%),
de, desempenho acadmico, funcionamento social, transtornos de ansiedade (32%) e transtorno bipo-
controle motor fino ou fatores familiares (p. ex., lar I (10%), comparveis s encontradas em estu-
nvel educacional dos pais ou depresso parental) dos pretritos de menios, realizados pelos mesmos
que estivessem relacionadas com o gnero. As me- pesquisadores. Os nicos resultados que diferem
ninas apresentaram maior comprometimento da dos estudos anteriores com meninos so as taxas
inteligncia, menos hiperatividade e menos proba- de TDO e TC, aproximadamente a metade das taxas
122 RUSSELL A. BARKLEY & COLS.

encontradas em meninos com TDAH. Aproximada- mulante sobre essas interaes (Barkley, 1989b) ou
mente 33% das meninas com TDAH tinham TDO, e na resposta clnica das meninas a estimulantes, de
10% tinham TC. Embora essas meninas portadoras modo mais geral (Pelham, Walker, Sturgis e Hoza,
de TDAH tivessem escores de inteligncia, leitura 1989; Sharp et al., 1997).
e matemtica um pouco mais baixos do que as me- Um estudo de uma grande amostra de meninas e
ninas do grupo-controle, elas ainda ficaram dentro meninos com TDAH analisou o comportamento na
da faixa mdia nessas medidas, sendo comparveis sala de aula em comparao com meninas e meni-
nesse sentido aos meninos portadores de TDAH nos usados como controle no grande estudo MTA
estudados por essa mesma equipe de pesquisa. Os (ver Captulo 20). Conforme seria de esperar, houve
mesmos resultados se aplicam aos tipos de servios vrias diferenas entre as crianas com TDAH e as
de que essas meninas necessitavam, como monito- do grupo-controle, mas apenas algumas que distin-
ria na escola, educao especial, aconselhamento guiam meninas com TDAH de meninos com TDAH.
e tratamento com medicao que eram elevados, As meninas portadoras de TDAH quebravam menos
acima dos observados para as meninas do grupo- as regras, apresentavam menos interferncias so-
controle, mas ainda na mesma faixa de freqncia ciais, menos atividade motora bruta e menos com-
dos meninos com TDAH. De igual forma, os nveis portamentos externalizantes do que os meninos
de transtornos psiquitricos entre os parentes e, es- com TDAH (Abikoff et al., 2002).
pecificamente, os irmos das meninas com TDAH Blachman e Hinshaw (2002) avaliaram o status
mostraram-se semelhantes aos observados em me- social de meninas com e sem TDAH em um acam-
ninos com TDAH (Mick, 1997). De maneira interes- pamento de vero de cinco semanas. As meninas
sante, os riscos de transtornos co-mrbidos para os com TDAH possuam, menos amigos mtuos e
irmos foram inteiramente influenciados pelo fato mais chances de no ter nenhum amigo. Elas tam-
de os irmos tambm terem TDAH ou no. Assim, bm apresentavam nveis mais baixos de conflitos e
parece que a diferena mais segura entre meninos agressividade relacional do que as meninas usadas
e meninas com TDAH o menor risco de TDO e TC para comparao e eram menos capazes de man-
para as meninas, em relao aos meninos. ter seus relacionamentos ao longo do tempo. Mais
Estudo subseqente de Biederman e colaborado- recentemente, Zalecki e Hinshaw (2004) tambm
res (2002) avaliou 140 meninos e 140 meninas com estudaram os relacionamentos sociais de meninas
TDAH, comparando-os entre si e com 120 meninos com TDAH (93 com TDAH-C e 47 com TDAH-D) em
e 122 meninas sem TDAH. As meninas apresentaram comparao com as do grupo-controle (88) em um
maior probabilidade de ter TDAH-PD, menor proba- ambiente semelhante de acampamento de vero.
bilidade de ter dificuldades de aprendizagem, menor As meninas com TDAH-C apresentaram taxas signi-
probabilidade de manifestar problemas na escola ou ficativamente mais altas de agressividade relacional
em seu tempo livre e menos risco de transtorno de- e explcita do que as com TDAH-D, mas mesmo es-
pressivo maior, TC e TDO do que os meninos com tas apresentaram muito mais agressividade do que
TDAH. Mais uma vez, as meninas apresentaram es- as do grupo-controle. Os relacionamentos das me-
cores de QI significativamente mais baixos do que ninas com TDAH mostraram ser funo dos nveis
os meninos com TDAH, mas ambos os sexos ficaram de agressividade explcita e relacional, embora a
dentro da faixa mdia em seus escores. Os meninos primeira fosse um indicador mais forte da segunda.
com TDAH tambm apresentaram maior probabilida- Em suma, esses dois estudos de grande escala com
de de ter transtornos de uso de substncias. Ambos meninas portadoras de TDAH indicam grandes pro-
os estudos de Biederman e colaboradores parecem blemas de relacionamentos sociais especificamen-
discordar da concluso de Gershon (2002) de que as te, taxas elevadas de agressividade explcita (como
meninas portadoras de TDAH podem ter risco maior observado em meninos com TDAH), mas tambm
de depresso e transtornos de ansiedade. mais agressividade relacional encoberta.
Foram encontradas pequenas diferenas na for-
ma das mes tratarem meninos com TDAH, em com-
parao com o tratamento dado s meninas com QUESTES CLNICAS FUNDAMENTAIS
TDAH. Especificamente, os meninos recebem mais
elogios e direcionamento de suas mes, mas so Os principais sintomas do TDAH se encontram
menos obedientes do que as meninas para com as nos domnios da (1) desinibio comportamental
ordens das mes (Barkley, 1989b; Befera e Barkley, (impulsividade) e da hiperatividade associada a
1984). No foram observadas diferenas relaciona- ela, e (2) desateno. Eles foram documentados
das com o gnero nos efeitos da medicao esti- por pesquisas com avaliaes de pais e professo-
TRANSTORNO DE DFICIT DE ATENO/HIPERATIVIDADE 123

res, observaes diretas e testes psicolgicos des- que apresentam, mas que as meninas podem ma-
ses domnios comportamentais. nifestar nveis um pouco mais baixos de sintomas
Os indivduos com o novo subtipo de TDAH pre- e so consideravelmente menos comportamento
dominantemente desatento (TDAH-D), que ser agressivo (embora o faam com mais freqncia
discutido no Captulo 3, formam um grupo he- que as meninas do grupo-controle; isso se aplica
terogneo. Um subconjunto desses indivduos agressividade explcita e relacional). As meninas
manifesta tempo cognitivo lento (TCL) e pode portadoras de TDAH podem ter um risco mais
representar um grupo qualitativamente distinto. baixo de TDO, TC, problemas externalizantes
Os critrios diagnsticos apresentados no DSM- mais gerais e, possivelmente, depresso do que
IV(-TR) para o TDAH foram revisados, e seus v- meninos com o transtorno, mas nveis um pouco
rios mtodos, discutidos. mais baixos de inteligncia.
Todavia, tambm foram discutidas diversas reas O TDAH um transtorno mental vlido, encon-
que necessitam de aperfeioamento nos critrios, trado universalmente em vrios pases e que pode
e os clnicos devem dar ateno a essas reas na ser diferenciado, em seus principais sintomas, da
tentativa de tornar o diagnstico clnico mais ri- ausncia de deficincias e de outros transtornos
goroso, at que se crie o DSM-V. psiquitricos.
Evidncias sugerem que o TDAH se qualifica cla-
ramente como um transtorno mental nas con-
dies especificadas por Wakefield (1997), no REFERNCIAS
sentido de que compreende uma disfuno na Abikoff, H., Gittelman-Klein, R., & Klein, D. (1977). Valida-
adaptao evolutiva cognitiva que causa riscos tion of a classroom observation code for hyperactive
para o indivduo. children. Journal of Consulting and Clinical Psychol-
O TDAH pode ser considerado uma sndrome cl- ogy, 45, 772-783.
nica com base na co-variao entre seus sintomas, Abikoff, H., Jensen, P. S., Arnold, L. L., Hoza, B., Hechtman,
sua distino de outros transtornos mentais nes- L., Pollack, S., et al. (2002). Observed classroom behav-
se sentido e seu curso relativamente crnico. ior of children with ADHD: Relationship to gender and
Os sintomas do TDAH tambm podem ser afeta- comorbidity. Journal of Abnormal Child Psychology, 30,
dos por fatores situacionais, como a hora do dia, 349-359.
fadiga, fatores motivacionais (existncia e mo- Achenbach, T. M. (1991). Child Behavior Checklist and
mento de conseqncias), superviso, gnero do Child Behavior Profile: Cross-Informant Version. Bur-
lington, VT: Author.
progenitor envolvido, e outros.
Achenbach, T. M., & Edelbrock, C. S. (1983). Manual for
Uma reviso de pesquisas sugere que a prevaln-
the Child Behavior Profile and Child Behavior Check-
cia dos transtorno de aproximadamente 3,8% list. Burlington, VT: Author.
nos estudos norte-americanos que usam verses Achenbach, T. M., & Edelbrock, C. S. (1987). Empirically
antigas do DSM e quase o dobro disso (7,4%) em based assessment of the behavioral/emotional problems
estudos que usam o DSM-IV. Esse aumento na of 2- and 3-year-old children. Journal of Abnormal Child
prevalncia pode resultar da incluso de dois no- Psychology, 15, 629-650.
vos subtipos (TDAH-D e TDAH-HI) que no eram Achenbach, T. M., McConaughy, S. H., & Howell, C. T.
reconhecidos em DSMs anteriores. Estimativas (1987). Child/adolescent behavioral and emotional
semelhantes de prevalncia foram encontradas problems: Implications of cross informant correlations
no Canad (Qubec), na Nova Zelndia, na Ale- for situational specificity. Psychological Bulletin, 101,
manha e no Brasil, para verses comparveis do 213-232.
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3
Problemas Cognitivos, de
Desenvolvimento e de
Sade Associados
RUSSELL A. BARKLEY

A lm dos seus principais problemas com a de-


sateno, impulsividade e hiperatividade, as crian-
com TDAH e crianas comuns alcana mdia de 0,61
desvios padro (Frazier et al., 2004), com dficit m-
as com transtorno de dficit de ateno/hiperati- dio de 9 pontos (variao de 7 a 15 pontos) em tes-
vidade (TDAH) podem ter uma variedade de outras tes padronizados de inteligncia (Barkley, Karlsson e
dificuldades. Essas crianas apresentam maior pro- Pollard, 1985; Faraone et al., 1993; Fischer, Barkley,
babilidade de ter outras dificuldades cognitivas, evo- Fletcher e Smallish, 1990; Mariani e Barkley, 1997;
lutivas, acadmicas e mesmo mdicas ou relaciona- McGee, Williams e Feehan, 1992; McGee, Williams,
das com a sade. Nem todas as crianas portadoras Moffitt e Anderson, 1989; Moffitt, 1990; Prior, Leo-
de TDAH apresentam todos esses problemas, mas, nard e Wood, 1983; Stewart, Pitts, Craig e Dieruf,
como grupo, elas os manifestam em grau maior do 1966; Tarver-Behring, Barkley e Karlsson, 1985; Wer-
que o esperado em crianas comuns. Como no ry, Elkind e Reeves, 1987). A diferena entre adultos
se considera que essas dificuldades sejam o ma- com TDAH e adultos do grupo-controle um pouco
go ou a essncia do transtorno elas so discutidas menor (mdia de 0,39 DP, ou 6 pontos), mas ainda
aqui como aspectos associados. Quando presentes, significativa (Hervey, Epstein e Curry, 2004). Alguns
no so diagnsticas do transtorno e no excluem o pesquisadores sugerem que os escores inferiores
diagnstico quando ausentes. Este captulo descre- de inteligncia nos grupos com TDAH podem estar
ve os problemas coexistentes comuns, o Captulo relacionados com dificuldades de aprendizagem co-
4 revisa os transtornos psiquitricos associados ao existentes e no com o TDAH em si (Bohline, 1985).
TDAH em crianas, juntamente com as dificuldades Todavia, em um estudo de crianas com TDAH e
sociais, e o Captulo 6 descreve esses transtornos crianas com dificuldades de aprendizagem reali-
em adultos com TDAH. zado em nossa clnica, as crianas com dificuldades
de aprendizagem, mas sem TDAH, na verdade, apre-
sentaram estimativas de quociente de inteligncia
DESENVOLVIMENTO INTELECTUAL (QI) ainda mais baixas do que as encontradas no
J no h mais dvidas de que as crianas por- grupo com ambos os transtornos, cujas estimativas
tadoras de TDAH apresentam nveis inferiores de de QI foram ainda mais baixas do que as do grupo-
desempenho intelectual do que crianas comuns ou controle (Barkley, DuPaul e McMurray, 1990). Apesar
mesmo os seus irmos (Frazier, Demaree e Youngs- desse leve dficit em inteligncia, provvel que as
trom, 2004). O tamanho da diferena entre crianas crianas portadoras de TDAH representem todo o
TRANSTORNO DE DFICIT DE ATENO/HIPERATIVIDADE 135

espectro de desenvolvimento intelectual: algumas FUNCIONAMENTO ADAPTATIVO


so superdotadas, enquanto outras tm inteligncia
O funcionamento adaptativo refere-se reali-
baixa, aprendem lentamente ou apresentam retardo
zao das atividades cotidianas exigidas para a sufi-
mental leve.
cincia pessoal e social (Sparrow, Balla e Cicchetti,
Conforme discutido no Captulo 7, pode-se es-
1984), e representa o cumprimento pela criana das
perar que o comprometimento da inibio com-
demandas normais da vida cotidiana em ambientes
portamental e das funes executivas observado
naturais do lar e da comunidade. Ele envolve as habi-
em crianas com TDAH resulte em uma relao pe-
lidades necessrias para os cuidados pessoais (p. ex.,
quena, mas significativa e negativa, entre o TDAH e
o QI. Isso se d porque o QI est relacionado com veste-se, banha-se e alimenta-se, etc.), independn-
as funes executivas da memria de trabalho, com cia (p. ex., funciona bem em casa, no ptio ou na co-
a fala internalizada e com o desenvolvimento do munidade sem superviso), conhecimento pessoal
pensamento verbal, que so deficientes em crian- (p. ex., tem conscincia do prprio corpo e de suas
as com TDAH (ver a seguir) e em adultos com o partes, idade, endereo, telefone, e outros aspectos
mesmo transtorno (Hervey et al., 2004). Esses dfi- da identidade pessoal); habilidades motoras (p. ex.,
cits cognitivos, entre outros, pode explicar em parte levanta-se, caminha, equilibra-se, corre, abotoa, usa
o decremento no QI, evidente no TDAH. Estudos zperes, corta com tesouras, usa talheres e utenslios
com amostras de crianas comuns (Hinshaw, Mor- para escrever, etc.), conhecimento social (p. ex., re-
rison, Carte e Cornsweet, 1987; McGee, Williams conhece e usa o tempo e unidades monetrias, co-
e Silva, 1984) e amostras de crianas com proble- nhece recursos importantes da comunidade, como a
mas comportamentais (Sonuga-Barke, Lamparelli, polcia e os bombeiros, etc.), e habilidades lingsti-
Stevenson, Thompson e Henry, 1994) encontraram cas/comunicativas com outras pessoas (p. ex., iden-
associaes negativas significativas entre o grau de tifica objetos, obedece a comandos em duas etapas,
comportamento classificado como hiperativo-im- comunica-se usando sentenas completas, conta at
pulsivo e medidas de inteligncia. Por outro lado, as 100, apresenta-se para as pessoas, etc.).
associaes entre avaliaes de problemas de con- Vrios estudos documentaram a reduo geral no
duta e inteligncia em crianas costumam ser muito funcionamento adaptativo em crianas com TDAH,
menores ou mesmo no-significativas, em particu- em comparao com crianas saudveis ou outros
lar quando se exclui o comportamento hiperativo- grupos de crianas usadas como controle (Barkley,
impulsivo da relao (Hinshaw et al., 1987; Lynam, Fischer, Edelbrock e Smallish, 1990; Greene et al.,
Moffitt e Stouthamer-Loeber, 1993; Sonuga-Barke et 1996; Roizen, Blondis, Irwin e Stein, 1994; Stein, Szu-
al., 1994). Essas observaes sugerem que a relao mowski, Blondis e Roizen, 1995). Esses estudos mos-
entre o QI e o comportamento disruptivo em crian- tram que crianas com TDAH muitas vezes atuam na
as relativamente especfica do elemento hipera- faixa mdia baixa a inferior de funcionamento adap-
tivo-impulsivo de tal comportamento (ver Hinshaw, tativo, apesar de geralmente terem nvel mdio de
1992, para uma reviso). inteligncia. Embora as crianas portadoras de ou-
Tambm foram encontradas diferenas de QI tros transtornos psiquitricos e do desenvolvimento
entre meninos hiperativos e seus irmos saudveis muitas vezes apresentem funcionamento adaptativo
(Halperin e Gittelman, 1982; Tarver-Behring et al., deficiente, a discrepncia entre o funcionamento
1985; Welner, Welner, Stewart, Palkes e Wish, 1977), adaptativo e o QI muitas vezes maior em crianas
sugerindo que o comportamento impulsivo-hipera- com TDAH do que nesses outros grupos (Stein et
tivo, de modo geral, e o TDAH, especificamente, tm al., 1995). Essa discrepncia sugere que, alm dos
uma associao inerente com o QI menor (Halpe- nveis inferiores de inteligncia que podem estar
rin e Gittelman, 1982; Hinshaw, 1992; McGee et al., associados ao TDAH (ver antes), o transtorno re-
1992; Sonuga-Barke et al., 1994; Werry et al., 1987). presenta um fardo especfico para o funcionamento
Essa relao pequena mas significativa implica que adaptativo.
entre 3 e 10% da varincia no QI podem decorrer Por exemplo, Roizen e colaboradores (1994) ob-
de sintomas do TDAH (comportamento hiperativo- servaram que os dficits no funcionamento adapta-
impulsivo). Implica tambm que, quando um estu- tivo em crianas com TDAH eram substancialmente
do encontra diferenas de QI entre um grupo com abaixo dos nveis de inteligncia testada das crian-
TDAH e um grupo-controle, elas no devem ser as, por 1,5 a 2 desvios padro. Em comparao, as
controladas estatisticamente na anlise, pois isso crianas comuns apresentam apenas uma pequena
poderia anular uma parte da variao nas medidas disparidade (mdia aproximada de 3 pontos) entre
estudadas que se deve ao prprio TDAH. a inteligncia ou a capacidade cognitiva geral e o
136 RUSSELL A. BARKLEY & COLS.

funcionamento adaptativo cotidiano (Sparrow et al., habilidades de comunicao adaptativa foram asso-
1984). Roizen e colaboradores (1994) observaram ciadas especificamente ao TDAH, em comparao
que essas disparidades no eram afetadas de forma com o TDO/TC e com a ausncia de deficincias.
significativa pela presena de dificuldades de apren- Como no estudo de Stein e colaboradores (1995),
dizagem co-mrbidas ou outros transtornos de com- a socializao deficiente foi associada presena de
portamento disruptivo, mas aumentavam em funo TDAH com TDO/TC, indicando outra vez que a as-
da idade. Os autores especulam que essa disparidade sociao entre o TDO/TC e o TDAH o que resulta
pode servir como indicador do comprometimento principalmente na maior parte do dficit observado
funcional em crianas com TDAH. Essa disparidade nesse domnio do funcionamento adaptativo. Esse
provavelmente reflita uma discrepncia entre saber estudo amplia as observaes do funcionamento
e fazer, ou entre capacidade e desempenho, j que adaptativo deficiente no TDAH infantil ao TDAH
as medidas do comportamento adaptativo avaliam o adolescente e tambm demonstra que os dficits no
desempenho real e tpico das crianas em situaes funcionamento executivo, que sero discutidos mais
da vida cotidiana, e no o seu conhecimento factual adiante, estavam associados a dficits no funciona-
ou habilidades cognitivas. mento adaptativo. Isso sugere que, como no caso
Para avaliar melhor esse tipo de disparidade como dos decrementos na inteligncia citados, os dficits
indicador do comprometimento no TDAH, Stein e co- em funes executivas podem explicar (ou contri-
laboradores (1995) computaram o grau de disparida- buir) em parte ou totalmente os dficits observados
de entre a inteligncia mensurada e o funcionamento no funcionamento adaptativo no TDAH.
adaptativo, conforme avaliado pelas escalas Vineland Desenvolvendo o conceito de deficincia adapta-
Adaptive Behavior Scales, em trs grupos de crianas tiva proposto por Stein e colaboradores (1995), Gre-
em tratamento clnico: crianas com TDAH, crianas ene e colaboradores (1996) desenvolveram frmula
com transtorno de dficit de ateno sem hiperativi- psicomtrica para determinar a presena de dispari-
dade (TDA-H) e crianas com transtorno global do dade significativa entre o QI e o funcionamento, em-
desenvolvimento (TGD) ou retardo mental (RM). prestada da literatura sobre definies de dificulda-
Depois de controlarem o grau de comportamentos des de aprendizagem (Reynolds, 1984). Entretanto,
externalizantes (sintomas de transtorno desafiador em vez de usar uma medida do funcionamento adap-
de oposio e transtorno de conduta, (TDO/TC), os tativo, Greene e colaboradores usaram uma do fun-
autores verificaram que as crianas com TDAH e as cionamento social (o Social Adjustment Inventory for
com TDA-H apresentaram funcionamento adaptati- Children and Adolescents). Essa medida do funciona-
vo significativamente inferior, em comparao com mento social no equivale medida do funcionamen-
a sua inteligncia, do que o grupo com TGD/RM em to adaptativo: concentra-se principalmente em habili-
dois dos trs domnios do funcionamento adaptativo dades sociais e relaes com os pares, embora possa
avaliados pela Vineland: comunicao e vida cotidia- se sobrepor um pouco ao domnio da socializao em
na. No foi encontrada diferena significativa entre medidas como a Vineland. Com base na correlao
os grupos em sua disparidade entre o QI e o domnio do QI com a sua medida do funcionamento social,
da socializao no funcionamento adaptativo, uma Greene e colaboradores usaram escores de intelign-
vez que os sintomas de TDO/TC co-variaram estatis- cia para gerar escores de funcionamento social espe-
ticamente. Essa observao indica que a presena de rados para as crianas em estudo. Os autores usaram
sintomas de TDO/TC pode ser necessria para criar um patamar de 1,65 ou mais em um escore padroni-
disparidade nesse domnio especfico do funciona- zado da discrepncia entre os escores observados e
mento adaptativo. O nvel geral de funcionamento esperados na medida do funcionamento social para
adaptativo nas crianas com TGD/RM, assim como definir que os sujeitos com TDAH tinham deficin-
o das crianas comuns, mostrou-se relativamente cia social. Os sujeitos com TDAH e deficincia social
condizente com o seu nvel de inteligncia. Contu- apresentaram taxas significativamente mais altas de
do, isso no ocorreu com as crianas portadoras de depresso maior, transtornos mltiplos da ansiedade
TDAH/TDA-H, para as quais se observou uma grande e TC do que as crianas com TDAH mas sem deficin-
deficincia adaptativa, ou disparidade entre o QI e o cias sociais. Os dois grupos no diferiram nas taxas de
funcionamento adaptativo. TDAH entre os familiares, mas diferiram substancial-
Outro estudo comparou adolescentes com TDAH mente das crianas do grupo-controle nesse sentido.
com e sem TDO/TC com indivduos com apenas O grupo com ambas deficincias tambm apresentou
TDO/TC e com um grupo-controle saudveis por resultados mais elevados na maioria das escalas da
meio do Vineland Adaptive Behavior Inventory (Cla- verso para pais da Child Behavior Checklist do que
rk, Prior e Kinsella, 2002). Deficincias maiores em as crianas com apenas TDAH ou do grupo-controle,
TRANSTORNO DE DFICIT DE ATENO/HIPERATIVIDADE 137

e esse grupo duplamente deficiente tambm diferiu se pela criao dos filhos do que os pais dos outros
do grupo-controle por seus nveis maiores de com- grupos. Manteve-se uma contribuio significativa da
prometimento do funcionamento familiar. Usando deficincia adaptativa para os resultados adversos no
essa mesma definio de deficincia social em um grupo com comportamento disruptivo, mesmo de-
estudo longitudinal de quatro anos com crianas pois que os pesquisadores controlaram a gravidade
com TDAH, Greene, Biederman, Faraone, Sienna e inicial do problema. A deficincia adaptativa tambm
Garcia-Jetton (1997) observaram que essa deficin- contribuiu significativamente para os sintomas de
cia era um forte indicativo da ocorrncia conseqen- TC no seguimento, mesmo depois de controlada a
te de taxas mais elevadas de transtornos disruptivos, gravidade inicial do comportamento disruptivo e os
de humor, ansiedade, e utilizao de substncias. sintomas iniciais do TC. Dessa forma, os resultados
Em decorrncia do sucesso de Greene e colabora- corroboram e ampliam as observaes anteriores da
dores no uso da frmula da discrepncia entre o QI utilidade da deficincia adaptativa como fator de risco
e o funcionamento social para identificar a deficin- alm do representado pela gravidade do TDAH ou do
cia social em crianas com TDAH, Barkley, Shelton e comportamento disruptivo isoladamente.
colaboradores (2002) propuseram que essa frmula
poderia ser tambm utilizada para identificar crianas
com deficincias adaptativas, conforme discutido por DESEMPENHO ACADMICO
Roizen e colaboradores (1994) e posteriormente por
Stein e colaboradores (1995). Nesse caso, uma medi- Uma rea de grande dificuldade para crianas
da do funcionamento adaptativo seria substituda na com TDAH est nas realizaes acadmicas (a pro-
frmula de Reynolds (1984) pela do funcionamento dutividade do trabalho na sala de aula) e no desem-
social, de modo a avaliar a utilidade do conceito de de- penho acadmico (o nvel de dificuldade daquilo
ficincia adaptativa (DA). Crianas com nveis elevados que as crianas j aprenderam e dominaram). Quase
de comportamento agressivo, hiperativo, impulsivo todas as crianas com TDAH em tratamento clnico
e desatento (comportamento disruptivo, abreviado vo mal na escola. Geralmente, apresentam desem-
como CD no estudo; n = 154) foram identificadas penho fraco em relao aos prprios nveis conhe-
no momento da matrcula no jardim de infncia, jun- cidos de habilidade, determinados por testes de
tamente com um grupo-controle de 47 crianas sem inteligncia e desempenho acadmico. Acredita-se
CD. As crianas com CD foram subdivididas entre as que esse desempenho fraco resulte do comporta-
que tinham (n = 38) e as que no tinham (n = 116) mento desatento, impulsivo e inquieto na sala de
deficincia adaptativa (CD DA), com base em discre- aula. Evidncias a favor dessa interpretao podem
pncias entre o funcionamento adaptativo esperado e ser encontradas em estudos que demonstram me-
o real. Em comparao com as crianas com CD DA, lhoras significativas na produtividade acadmica e,
as crianas com CD + DA apresentavam: (1) mais TC; s vezes, em sua exatido, quando as crianas com
(2) mais sintomas de desateno em casa e na escola; TDAH tomam medicamentos estimulantes (Bark-
(3) mais agressividade e problemas de raciocnio em ley, 1977; Pelham, Bender, Caddell, Booth e Moorer,
casa; (4) mais problemas sociais, menos competncia 1985; Rapport, DuPaul, Stoner e Jones, 1986; ver Ca-
acadmica e menos autocontrole na escola; (5) pro- ptulo 17). Mesmo assim, as crianas portadoras de
blemas comportamentais mais graves e globais em TDAH apresentam desempenho inferior ao de seus
ambientes variados em casa e na escola; (6) escores colegas, entre 10 a 30 pontos em vrios testes padro-
inferiores de desempenho em matemtica; (7) prticas nizados de desempenho, incluindo testes de leitu-
parentais inferiores para o controle dos filhos. Assim, ra, ortografia, matemtica e compreenso da leitura
o conceito de deficincia adaptativa parece ter alguma (Barkley, DuPaul e McMurray, 1990; Brock e Knapp,
utilidade como indicador de comprometimentos mais 1996; Cantwell e Satterfield, 1978; Casey, Rourke e
graves e globais em crianas com sintomas de TDAH e Del Dotto, 1996; Dykman e Ackerman, 1992; Fischer
comportamento disruptivo associado. et al., 1990; Semrud-Clikeman et al., 1992). Esses d-
Essas crianas foram acompanhadas por trs anos ficits podem estar presentes mesmo em habilidades
e reavaliadas. As crianas com CD + DA apresenta- pr-acadmicas entre crianas pr-escolares com
ram mais sintomas de TDAH e TC, mais problemas TDAH (Mariani e Barkley, 1997).
comportamentais graves e globais em casa, mais Quando a pesquisa sobre um tema se torna to
comportamentos externalizantes e internalizantes volumosa quanto a pesquisa sobre o desempenho
avaliados pelos pais e menos competncia acadmica acadmico com o TDAH (em especial quando mui-
e mais problemas de comportamento na escola. Os tos trabalhos usam amostras pequenas), importan-
pais dessas crianas tambm relatam ter mais estres- te combinar os estudos em uma metanlise, confor-
138 RUSSELL A. BARKLEY & COLS.

me fizeram recentemente Frazier e colaboradores pncia significativa entre a inteligncia, ou as habi-


(2004). De 24 estudos que analisaram a capacidade lidades mentais gerais, e o desempenho acadmico
de leitura, obteve-se um tamanho de efeito mdio do indivduo em alguma rea, como leitura, matem-
ponderado de 0,64% (intervalo de confiana [IC] de tica, ortografia, caligrafia ou lngua. As taxas de pre-
95% de 0,53 a 0,75), refletindo a diferena entre o valncia das dificuldades de aprendizagem podem
TDAH e grupos-controle como 1 desvio padro. Para variar imensamente em funo de se e como se defi-
a ortografia, existem 15 estudos publicados, produ- ne essa discrepncia entre o QI e o desempenho.
zindo um tamanho de efeito mdio de 0,87 (IC 95% Vrias frmulas diferentes podem ser aplicadas
= 0,72 a 1,02), enquanto 21 estudos analisaram a a fim de definir uma dificuldade de aprendizagem.
aritmtica, resultando em um tamanho de efeito m- Para uma reviso da pesquisa sobre as dificuldades
dio ponderado de 0,89 (IC 95% = 0,78-1,00). Assim, de aprendizagem em crianas com TDAH usando
seguro concluir que o TDAH est associado a gran- uma variedade de abordagens, veja a publicao de
des decrementos (tamanhos de efeito) em habilida- Semrud-Clikeman e colaboradores (1992). Uma des-
des relacionadas com o desempenho acadmico. sas frmulas usadas em pesquisas com crianas com
Rapport, Scanlan e Denney (1999) demonstraram TDAH (Lambert e Sandoval, 1980) comparou os esco-
que o TDAH e seus caractersticos decrementos de res em testes de inteligncia com os de testes de de-
inteligncia explicam o baixo desempenho escolar sempenho em leitura e matemtica. Uma dificuldade
em vez dos problemas de conduta com freqncia de aprendizagem definida como a discrepncia sig-
observados juntamente com o TDAH. Essa observa- nificativa entre esses escores, que pode se basear em
o replicou a demonstrao anterior e semelhante uma quantidade absoluta (digamos, 20 pontos) ou no
de Fergusson e Horwood (1995). desvio padro ou erro dos testes (digamos, 15 pontos
Por conta desses dficits em habilidades acadmi- ou 1 desvio padro, onde ambos os testes possuem
cas, no de surpreender que at 56% das crianas mdia de 100 e desviopadro de 15). Um problema
com TDAH possam necessitar de monitores acad- com essa abordagem baseada na discrepncia entre
micos, que aproximadamente 30% possam repetir o QI e o desempenho que ela tende a superestimar
a srie na escola, e que 30 a 40% sejam colocadas a prevalncia das dificuldades de aprendizagem, em
em um ou mais programas de educao especial. At especial nas crianas que apresentam desempenho
46% podem ser suspensas da escola, e de 10 a 35% normal na escola e nas que so intelectualmente aci-
podem abandonar completamente e nunca con- ma da mdia ou superdotadas. Por exemplo, quando
cluir o ensino mdio (Barkley, DuPaul e McMurray, Dykman e Ackerman (1992) definiram o transtor-
1990; Barkley, Fischer, et al., 1990; Fischer, Barkley, no de leitura como uma discrepncia de apenas 10
Smallish e Fletcher, no prelo; Brown e Borden, 1986; pontos entre o QI e o desempenho, assim como um
Faraone et al., 1993; Munir, Biederman e Knee, 1987; escore padro abaixo de 90 no teste de leitura, obser-
Stewart et al., 1966; Szatmari, Offord e Boyle, 1989; varam que 45% tinham esse transtorno. Da mesma
Weiss e Hechtman, 1993). forma, quando Semrud-Clikeman e colaboradores
(1992) exigiram discrepncia de apenas 10 pontos
entre o QI e o desempenho, 38% das crianas com
TDAH foram consideradas portadoras de uma di-
DIFICULDADES DE APRENDIZAGEM
ficuldade em leitura, e 55%, de uma dificuldade em
Em um determinado ponto, os dficits em habi- matemtica (as taxas para crianas sem TDAH foram
lidades relacionadas com o desempenho acadmico de 8 e 33%, respectivamente). Essas crianas podem
atingem o nvel de ser consideradas dificuldades apresentar um desempenho perfeitamente adequa-
especficas de aprendizagem. Desde a ltima edi- do na escola e em testes de desempenho, mas, por
o deste texto, foram realizadas poucas pesquisas causa dos nveis de inteligncia acima da mdia, po-
sobre as dificuldades de aprendizagem de crianas dem apresentar uma discrepncia significativa entre
com TDAH. Em vista de seus dficits em habilidades o seu QI e os escores em testes de desempenho (p.
relacionadas com o desempenho acadmico, con- ex., QI = 130, com escore em leitura = 100). Em edi-
forme j discutido, no surpreende que as crianas o anterior deste texto (Barkley, 1990), comentei a
portadoras de TDAH tenham maior probabilidade prevalncia de crianas com TDAH que apresentaram
de apresentar dificuldades de aprendizagem do que dificuldade de aprendizagem por esse critrio relati-
crianas que no tm o transtorno (Safer e Allen, vamente simples (discrepncia de 15 pontos entre o
1976). Todavia, uma dificuldade de aprendizagem QI e o desempenho), usando os resultados de um de
no significa simplesmente no fazer o trabalho es- meus estudos (Barkley, DuPaul e McMurray, 1990).
colar. Ela geralmente definida como uma discre- As taxas foram de 40% em leitura, quase 60% em
TRANSTORNO DE DFICIT DE ATENO/HIPERATIVIDADE 139

ortografia e quase 60% em matemtica. Todavia, as (nvel de confiana p < 0,05). Usando essa aborda-
taxas no grupo-controle sem TDAH foram de 20, 38 gem, Frick e colaboradores (1991) encontraram uma
e 35%, respectivamente, definidos como portadores taxa de prevalncia de 13% para deficincia em leitu-
de uma dificuldade de aprendizagem. De forma cla- ra e 14% para deficincia em matemtica (23% para
ra, essa no uma abordagem rigorosa para definir ambas). Faraone e colaboradores (1993) tambm
uma dificuldade de aprendizagem. usaram essa abordagem para definir uma dificuldade
Usando discrepncia um pouco maior (20 pon- de aprendizagem e observaram que 18% do grupo
tos), Frick e colaboradores (1991) estimaram que com TDAH apresentavam deficincia em leitura e
16% das crianas com TDAH apresentavam dificul- 21% tinham deficincia em matemtica.
dade de aprendizagem, ao passo que 21% tinham Outra abordagem diferente usada em pesquisas
dificuldade em matemtica. As prevalncias corres- combinar vrios dos mtodos discutidos. Nesse caso,
pondentes no grupo-controle sem TDAH foram de uma dificuldade de aprendizagem definida como
5 e 7%, respectivamente. Da mesma forma, quando um escore abaixo de certo nvel no teste de desempe-
Semrud-Clikeman e colaboradores (1992) aumenta- nho (digamos, 1,5 desvio padro, ou o 7 percentil) e
ram a discrepncia exigida para 20 pontos, 23% das uma discrepncia significativa entre o QI e o desem-
crianas com TDAH puderam ser consideradas por- penho naquele teste (digamos, 1,5 desvio padro,
tadoras de dificuldade em leitura e 30% de dificul- ou 15 pontos). A exigncia de que as crianas se si-
dade em matemtica, comparadas com 2 e 22% das tuassem no 7 percentil no teste de desempenho e
crianas sem TDAH, respectivamente. tivessem pelo menos uma discrepncia de 15 pontos
Outra abordagem definir uma dificuldade de entre os testes de QI e de desempenho resultou nas
aprendizagem como um escore 1,5 desvio padro seguintes taxas de dificuldades de aprendizagem em
abaixo da mdia em um teste de desempenho (7 minha amostra de crianas com TDAH: 19% em leitu-
percentil), independentemente do QI da criana. ra, quase 24% em ortografia e mais de 26% em mate-
Essa abordagem faz mais sentido, devido associa- mtica (Barkley, 1990). As taxas para o grupo-controle
o prxima entre o QI e o desempenho acadmico, foram de 0, 0 e quase 3%, respectivamente. Da mes-
e muito menos provvel diagnosticar crianas com ma forma, August e Garfinkel (1990) definiram uma
desempenho normal como portadoras de dificulda- dificuldade de aprendizagem como uma discrepncia
des de aprendizagem. Todavia, essa abordagem pode de 15 pontos entre o QI e o desempenho e um es-
diagnosticar crianas com funcionamento intelectual core abaixo de 85 (1 desvio padro) em um teste de
limtrofe ou RM leve como tal, pois os escores destas leitura, e verificaram que 39% das crianas com TDAH
no teste de desempenho seriam condizentes com os tinham dificuldade em leitura. Usando a mesma
QIs excepcionalmente baixos e as colocariam abai- frmula, Semrud-Clikeman e colaboradores (1992)
xo do ponto de corte para as dificuldades de apren- observaram que 15% tinham dificuldade em leitura
dizagem. Usando essa abordagem (Barkley, 1990), e 33% tinham dificuldade em matemtica (em com-
encontrei a seguinte prevalncia de dificuldades de parao com nenhum do grupo-controle). Mais uma
aprendizagem em crianas com TDAH: 21% em lei- vez, usando essa mesma frmula, Casey e colabora-
tura, 26% em ortografia e mais de 28% em matem- dores (1996) observaram que quase 31% das crian-
tica. Para crianas sem TDAH, essas taxas foram de 0, as com TDA + H tinham um distrbio em leitura,
2,9 e 2,9%, respectivamente. Nenhuma das crianas 27% tinham um distrbio em ortografia e quase 13%
nesse estudo especfico encontrava-se na faixa lim- tinham um distrbio em matemtica. Quando Frick e
trofe de QI ou abaixo (RM), e, assim, a taxa de crian- colaboradores (1991) exigiram que as crianas tives-
as classificadas incorretamente como portadoras de sem uma discrepncia de 20 pontos e ficassem abai-
TDAH e com escores de QI to baixos no pode ser xo de um escore de 1 desvio padro abaixo da mdia
determinada a partir desse estudo. (84) no teste de desempenho, eles observaram que
Uma abordagem mais complexa para calcular a 8% apresentaram dificuldade em leitura e 12% apre-
discrepncia envolve, em primeiro lugar, converter sentaram dificuldade em matemtica (as taxas para o
os escores nos testes de QI e de desempenho para grupo-controle foram de 2 e 2%, respectivamente).
escores Z e, depois, estimar o escore de desempe- Concluindo, se empregadas abordagens mais
nho esperado com uma equao de regresso que rigorosas para definir uma dificuldade de aprendi-
leve em considerao a correlao entre os testes de zagem (i.e., a equao de regresso de Frick e co-
QI e desempenho e o erro-padro da estimativa para laboradores ou a abordagem combinada discutida
o teste de desempenho. Para que tenha uma dificul- anteriormente), provvel que cerca de 8 a 39% das
dade de aprendizagem, uma criana deve apresentar crianas com TDAH tenham dificuldade em leitura,
uma discrepncia que exceda um escore Z de -1,65 12 a 30% tenham uma dificuldade em matemtica
140 RUSSELL A. BARKLEY & COLS.

e 12 a 27% tenham algum distrbio da ortografia. tavam hiperatividade, dificuldades em leitura, ambas
importante observar aqui que Frick e colaboradores ou nenhuma dificuldade, por um perodo de nove
(1991) encontraram taxas semelhantes de dificulda- anos. Os resultados no mostram evidncia de que a
des de aprendizagem em uma amostra de crianas dificuldade em leitura tenha levado hiperatividade
com TC, mas isso se deveu inteiramente presena no seguimento ou vice-versa. Assim, embora a desa-
a
de TDAH co-mrbido nessas crianas. Essa observa- teno precoce na 1 srie possa ser uma indicao
o ressalta a afirmao de Hinshaw (1987, 1992) de de menor capacidade de leitura posteriormente,
que o TDAH est associado com mais freqncia a improvvel que a hiperatividade precoce o seja.
dficits cognitivos e de desempenho do que o TC
e tambm condiz com a demonstrao de Rapport
e colaboradores (1999) (ver anteriormente) de que A FALA E O DESENVOLVIMENTO
os dficits acadmicos so funo da gravidade do DA LINGUAGEM
TDAH e do baixo QI associado a ele, e no de pro-
blemas de conduta coexistentes. Quando o desem- Embora as crianas portadoras de TDAH no pa-
penho acadmico fraco entre crianas com TDAH ream ter uma taxa elevada de atrasos de linguagem
e problemas de conduta, pode-se ter certeza de que srios ou generalizados, elas possuem mais chances
o TDAH o que contribui para o problema. Isso tam- de apresentar problemas especficos no desenvol-
bm significa que se deve avaliar a possibilidade da vimento da linguagem do que as crianas que no
presena de TDAH em crianas diagnosticadas com tm TDAH. Usando amostras da comunidade, alguns
transtorno de conduta, que provavelmente poder estudos observaram que as crianas com TDAH so
explicar os dficits acadmicos e cognitivos mais do um pouco mais provveis do que as crianas comuns
que o diagnstico de TC. de comear a falar mais tarde na primeira infncia
Uma questo clnica importante se a presena (6 a 35% vs. 2 a 5,5%) (Hartsough e Lambert, 1985;
de dificuldades de aprendizagem precoces pode Stewart et al., 1966; Szatmari et al., 1989). Outros es-
levar ao desenvolvimento de TDAH ou vice-versa. tudos, usando crianas em tratamento clnico, no
As pesquisas publicadas aumentaram desde a edi- encontraram diferenas no risco de desenvolvimento
o de 1998 deste livro, mas no so substanciais. de linguagem retardado (Barkley, DuPaul e McMurray,
Quando McGee e Share (1988) revisaram o tema, 1990). Todavia, independentemente de haver retar-
inicialmente, a concluso (ainda que bastante pro- dos no incio da fala ou no, os estudos mostram que
visria) indicou que as pesquisas longitudinais no as crianas com TDAH tm maior probabilidade de
mostravam que o TDAH poderia levar a dificuldades apresentar problemas na linguagem expressiva do
de aprendizagem futuras, mas que as dificuldades de que na linguagem receptiva: 10 a 54% apresentam
aprendizagem precoces poderiam estar associadas a problemas com a fala em comparao com 2 a 25%
um aumento nos sintomas de TDAH no decorrer do das crianas comuns (Barkley, DuPaul e McMurray,
desenvolvimento, embora isso no fosse observado 1990; Hartsough e Lambert, 1985; Munir et al., 1987;
de forma contundente entre os estudos revisados. Szatmari et al., 1989). Entretanto, alguns estudos no
Em seu estudo longitudinal com crianas, Fergusson encontraram essa relao (Humphries, Koltun, Malo-
e Horwood (1992) chegaram concluso oposta, ne e Roberts, 1994) quando avaliaram crianas que
observando que problemas de ateno precoces simplesmente tinham nveis de desateno acima do
aumentavam o risco de dificuldades posteriores em normal. Todavia, essas crianas desatentas apresenta-
leitura, ao passo que as dificuldades em leitura no ram mais dificuldades com a organizao e pragmti-
pareciam aumentar o risco futuro de problemas de ca conversacional da fala do que crianas com dificul-
ateno. Rabiner, Coie e o Conduct Problems Pre- dades de aprendizagem ou saudveis.
vention Research Group (2000) avaliaram 387 crian- Da mesma forma, at 64% das crianas com trans-
as acompanhadas desde o jardim-de-infncia at a tornos de fala e linguagem apresentam um transtorno
a
5 srie e encontraram o mesmo resultado: proble- psiquitrico, sendo mais comum o TDAH (16 a 46%)
mas precoces de ateno podem estar associados a (Baker e Cantwell, 1987; Cohen et al., 1998). Devido
problemas de leitura concomitantes e posteriores, a essa grande sobreposio entre os dois transtornos,
mas no o contrrio. Velting e Whitehurst (1997) ob- essencial determinar quais dficits da fala e da lin-
a
servaram que a desateno-hiperatividade na 1 srie guagem podem ser atribudos a quais desses trans-
estava especificamente associada a deficincias em tornos. Cohen e colaboradores (2000) compararam
habilidades de leitura. Chadwick, Taylor, Hepinstall crianas com TDAH com e sem comprometimento
e Danckaerts (1999) acompanharam quatro grupos lingstico a crianas que apresentavam outros trans-
de crianas com idades de 7 a 8 anos, que apresen- tornos psiquitricos, com ou sem comprometimento
TRANSTORNO DE DFICIT DE ATENO/HIPERATIVIDADE 141

lingstico. As crianas com comprometimento na ganizao do discurso (Hamlett, Pelligrini e Conners,


linguagem apresentaram mais dificuldades nas tare- 1987; Purvis e Tannock, 1997; Zentall, 1985). Como a
fas que envolvem a linguagem, independentemente fala confrontacional ou explicativa mais difcil e exi-
de diagnsticos co-mrbidos. As crianas portadoras ge um raciocnio mais cuidadoso e mais organizao
de TDAH, mas sem comprometimento de lingua- do que a fala espontnea ou descritiva, esses preju-
gem apresentaram dificuldades nessas medidas de zos na linguagem das crianas portadoras de TDAH
linguagem principalmente com a recordao de his- sugerem que seus problemas no esto tanto na fala
trias. O grupo com prejuzo na linguagem tambm e na linguagem em si, mas nos processos cognitivos
apresentou dficits maiores em vrias reas do de- superiores envolvidos em organizar e monitorar o
sempenho acadmico (principalmente decodifica- pensamento e o comportamento, conhecidos como
o da leitura, compreenso da leitura e ortografia), funes executivas.
mas no em matemtica. O mesmo ocorreu com comum observar que as crianas portadoras
as crianas com TDAH mas sem prejuzo na lingua- de TDAH apresentam desempenho fraco em testes
gem, embora no no mesmo grau apresentado pe- de fluncia verbal simples (Carte, Nigg e Hinshaw,
las crianas com prejuzo na linguagem. As crianas 1996; Grodzinsky e Diamond, 1992; Reader, Harris,
com prejuzo na linguagem tambm apresentaram Schuerholz e Denckla, 1994), embora outros autores
problemas significativos com a memria de traba- no tenham documentado tais diferenas (Fischer et
lho, em medidas verbais, espaciais ou combinadas, al., 1990; Loge, Staton e Beatty, 1990; McGee et al.,
mas no em outras medidas de funes executivas 1989; Weyandt e Willis, 1994). Esses testes avaliam
(labirintos, inibio, controle motor). O grupo com a capacidade de gerar uma diversidade de respostas
prejuzo na linguagem tambm apresentou dificul- verbais (geralmente palavras) dentro de um perodo
dades com a integrao visuomotora, assim como as de tempo curto (geralmente 1 minuto), s vezes cha-
crianas com TDAH, independentemente de terem mada generatividade. A discrepncia entre os resul-
prejuzo na linguagem ou no. Este grupo apresen- tados dos estudos talvez se deva em parte ao tipo de
tou maior probabilidade de ter dificuldades com teste de fluncia usado em cada estudo. Testes em
testes de desempenho e memria de trabalho, mas que as crianas geram palavras dentro de categorias
no se mostrou to comprometido quanto o grupo semnticas (Weyandt e Willis, 1994), como nomes
com prejuzo na linguagem. As crianas que tinham para animais ou frutas, so mais fceis e, assim, no
TDAH e prejuzo na linguagem apresentaram os to provveis de discriminar as crianas portadoras
maiores dficits, mas no tinham um perfil nico. de TDAH dos grupo-controle quanto aqueles que
Em vez disso, seus dficits foram o que seria de es- usam pistas mais sutis da organizao, como letras
perar de uma combinao dos dficits associados a (Grodzinsky e Diamond, 1992; Reader et al., 1994).
cada transtorno. Assim, parece que o TDAH no est A idade tambm pode ser um fator, pois crianas
associado a problemas estruturais na linguagem, maiores com TDAH apresentam menos dificuldades
mas a dificuldades na recordao de histrias e no nesses testes do que crianas menores portadoras
desempenho acadmico. Se o prejuzo na linguagem do transtorno (Grodzinsky e Diamond, 1992; Fischer
coexiste com o TDAH, sero evidentes dificuldades et al., 1990). O baixo poder estatstico devido ao pe-
ainda maiores nos aspectos estruturais da fala, nas queno tamanho das amostras e o uso de amostras
habilidades acadmicas baseadas na linguagem e na no-clnicas de gravidade menor (Loge et al., 1990;
memria de trabalho. O TDAH tambm est associa- McGee et al., 1989) tambm podem contribuir para
do a problemas nos aspectos executivos da contao a ausncia de diferenas entre crianas com TDAH
de histrias (organizao e coeso na recontao de e os grupos-controle nesses estudos. Um estudo
histrias) e provavelmente com os aspectos pragm- recente no encontrou associao entre o TDAH e
ticos da fala (Tannock e Schachar, 1996). problemas com a fluncia semntica ou ortogrfica,
Conforme j observado, as crianas portadoras embora sua amostra de crianas com TDAH (n = 20)
de TDAH geralmente falam mais do que as crianas tambm fosse pequena (Hurks et al., 2004). Todavia,
comuns, em especial durante conversas espontneas ele observou que as crianas com TDAH apresenta-
(Barkley, Cunningham e Karlsson, 1983; Zentall, vam maior latncia para gerar palavras durante os
1988). Todavia, quando enfrentam tarefas em que primeiros 15 segundos da tarefa do que era eviden-
devem organizar o discurso e falar em resposta a cer- te em crianas com outros transtornos psiquitricos
tas demandas da tarefa, tendem a falar menos, so ou nas crianas do grupo-controle. Outro estudo
menos fluentes (p. ex., maior uso de pausas, expres- recente encontrou dficits em fluncia verbal nessa
ses para encher o espao como ah, er e hum mesma tarefa (Geurts, Verte, Oosterlaan, Roeyers e
e articulao incorreta) e menos proficientes na or- Sergeant, 2004).
142 RUSSELL A. BARKLEY & COLS.

Conforme observado anteriormente, a melhor Contudo, Rucklidge e Tannock (2002) observaram


maneira de avaliar um corpus de literatura to grande que a dificuldade de nomear objetos com rapidez
quanto esse, no qual muitos estudos apresentavam estava associada ao TDAH, enquanto dificuldades
amostras pequenas e produziam resultados conflitan- para nomear cores e nmeros relacionavam-se com
tes, fazer uma metanlise. Uma foi realizada recen- transtornos da leitura. De maneira semelhante, o
temente por Frazier e colaboradores (2004), incluin- comprometimento no disparo da voz e no tom e nos
do treze estudos da fluncia ortogrfica e nove da fonemas inteiramente associado aos transtornos
fluncia semntica ou categrica. O tamanho do efei- da leitura, e no ao TDAH (Breier et al., 2001).
to mdio para a fluncia categrica no foi significati- Os estudos da fluncia lingstica complexa e da
vo (0,46), mas o foi para a fluncia ortogrfica (0,54), organizao da fala apresentam maior probrabilidade
permitindo-nos concluir que o TDAH est associado de revelar problemas em crianas com TDAH. Con-
a esse dficit de tamanho moderado. Assim, parece forme observado anteriormente, as crianas porta-
que a fluncia ortogrfica simples pode ser reduzida doras de TDAH parecem produzir menos fala em res-
em crianas com TDAH, particularmente em testes posta ao questionamento confrontacional do que as
que usam as letras como regra generativa. Esse dficit crianas do grupo-controle (Tannock, 1996; Tannock
pode diminuir ou at se dissipar com a idade e pode e Schachar, 1996; Ludlow, Rapoport, Brown e Mikkel-
resultar ou pelo menos estar associado a uma latncia son, 1979). Elas tambm so menos competentes em
na resposta automtica aos testes verbais. testes de resoluo de problemas verbais (Douglas,
Outro teste da fluncia verbal o Hayling Senten- 1983; Hamlett et al., 1987), so menos capazes de
ce Completion Test, que compreende duas partes. Na comunicar informaes essenciais tarefa para os
Parte A, os sujeitos devem completar a palavra que colegas em tarefas cooperativas (Whalen, Henker,
falta ao final de uma sentena, em parte sugerida pelo Collins, McAuliffe e Vaux, 1979), e produzem me-
contexto da sentena. Na Parte B, os sujeitos comple- nos informaes e informaes menos organizadas
tam a sentena com uma palavra que irrelevante em suas narrativas (Tannock e Schachar, 1996; Tan-
ou sem sentido no contexto da sentena. Assim, so nock, Purvis e Schachar, 1992; Zentall, 1988) ou ao
obtidos dois escores. O primeiro refere-se ao tempo descreverem suas estratgias na realizao de tarefas
de raciocnio e obtido subtraindo-se os escores de (Hamlett et al., 1987). Quando no existe tarefa ou
latncia da resposta da Parte A dos da Parte B, refle- objetivo especificado, o discurso verbal das crianas
tindo o tempo adicional que a pessoa leva para criar com TDAH no parece diferir tanto do observado em
uma palavra nova. O segundo um escore de erro crianas comuns (Barkley et al., 1983; Zentall, 1988).
entre ambas as partes. Clark, Prior e Kinsella (2000) Como o TDAH se associa a dificuldades na orga-
observaram que adolescentes com TDAH apresentam nizao, expresso e coeso da linguagem, no est
pior desempenho nesse teste do que adolescentes claro o nvel em que esses problemas diferem dos
com TDO/TC usados como controle, implicando que associados aos transtornos do pensamento, como
o dficit pode ser relativamente especfico do TDAH. a esquizofrenia. Apenas um estudo investigou essa
Shallice e colaboradores (2002) usaram uma verso questo (Caplan, Guthrie, Tang, Nuechterlein e Asar-
simplificada desse teste com crianas menores por- now, 2001), comparando as amostras discursivas de
tadoras de TDAH e tambm encontraram diferenas 115 crianas com TDAH, 88 crianas com esquizofre-
significativas entre elas e as do grupo-controle. Os nia e 190 crianas saudveis de QI comparvel (de 8
escores obtidos no teste tambm se associavam em a 15 anos). As crianas com TDAH e as com esqui-
nvel de funcionamento adaptativo dos adolescentes zofrenia apresentaram evidncias de transtornos do
(Clark et al., 2002). Vistos em conjunto com os resul- pensamento em relao ao grupo-controle. Todavia,
tados dos testes de fluncia ortogrfica, os resultados o grupo com TDAH apresentou variao menor e
so razoavelmente coerentes e mostram uma dificul- de menos gravidade do transtorno do pensamen-
dade com a fluncia verbal no TDAH. to do que o grupo com esquizofrenia. Em relao
No passado, acreditava-se que a capacidade de s crianas do grupo-controle, o grupo com TDAH
nomear coisas rapidamente, como objetos, letras, usou pensamento mais ilgico, menos conjunes,
nmeros ou cores fosse funo da ateno, e, as- mas mais coeso lexical. Comparado com o grupo
sim, esperava-se que ela estivesse comprometida em com esquizofrenia, o grupo com TDAH apresentou
crianas com TDAH. Todavia, os estudos realizados escores mais baixos de pensamento ilgico, maior
at o momento mostram que esse dficit associa- coeso referencial e lexical, e no apresentou asso-
do principalmente a transtornos da leitura, e no ao ciaes vagas. Portanto, a esquizofrenia est associa-
TDAH (Felton, Wood, Brown, Campbell e Harter, da a mais pensamento ilgico, menos coeso e mais
1987; Semrud-Clikeman, Guy, Griffin e Hynd, 2000). associaes vagas do que se observa no TDAH, re-
TRANSTORNO DE DFICIT DE ATENO/HIPERATIVIDADE 143

lacionado principalmente com dificuldades leves no Para estudar a sobreposio entre esses transtor-
pensamento lgico. Ambos os grupos apresentaram nos, Riccio et al. (1994) estudaram crianas tratadas
transtorno de pensamento mais significativo entre as em uma clnica de fonoaudiologia e outra clnica de
crianas menores do que entre as maiores, sugerindo neuropsicologia, que satisfaziam os critrios diag-
uma possvel melhora nas dificuldades de raciocnio nsticos do TPAC, incluindo evidncias de compro-
com a idade. De maneira interessante, as evidncias metimento em pelo menos dois de quatro testes do
desse estudo mostram que os problemas de pensa- processamento auditivo com informaes faladas e
mento evidentes no grupo com TDAH estavam asso- no-faladas. De 30 crianas com TPAC, 50% satisfize-
ciados a problemas com o funcionamento executivo ram os critrios para o diagnstico de TDAH segundo
(memria de trabalho), desateno e QI, ao passo a terceira edio revisada do Manual Diagnstico e
que esse no foi o caso no grupo com esquizofrenia. Estatstico de Transtornos Mentais (DSM-III-R, Ame-
Assim, possvel que o transtorno de pensamento rican Psychiatric Association, 1987). Os autores tam-
evidente no TDAH seja secundrio s dificuldades bm utilizaram os critrios antigos do DSM-III, que
que o TDAH cria no funcionamento executivo. permitiam subdividir os sujeitos entre os que tinham
A relao do TDAH com um problema do processa- TDA + H e TDA H. Nesse caso, 33,3% dos sujeitos
mento lingstico conhecido como transtorno do pro- apresentaram TDAH, ficando metade em cada sub-
cessamento auditivo central (TPAC) desconhecida. tipo. Embora a prevalncia do TDAH entre crianas
Alguns pesquisadores sugerem que eles podem nem tratadas e que satisfaziam os critrios diagnsticos
ser transtornos separados, pois as avaliaes de pro- para o TPAC tenha sido maior do que a esperada para
fessores sobre a desateno em crianas com TDAH uma populao normal (i.e., 3 a 5%), ela semelhan-
apresentaram uma relao significativa com vrios te taxa de TDAH encontrada em crianas tratadas
testes do processamento auditivo (Gascon, Johnson e em uma clnica de fonoaudiologia e diagnosticadas
Burd, 1986). O problema aqui se deve sobretudo, ain- com essas dificuldades lingsticas, entre as quais
da que no inteiramente, a problemas na definio. O at 46% apresentam TDAH, segundo os critrios do
TPAC foi definido de forma generosa como dficits no DSM-III (Baker e Cantwell, 1987; Cohen et al., 2000).
processamento de sinais audveis que no podem ser Fica claro com esse estudo que o TPAC e o TDAH
atribudos sensibilidade auditiva perifrica ou com- no so transtornos idnticos se usadas definies e
prometimento intelectual em essncia, desateno critrios mais rigorosos para determinar a presena
no domnio auditivo. O n da questo que o TPAC do TPAC, alm das simples observaes clnicas de
pode envolver a distrao e a desateno, assim como desateno auditiva. Ainda permanece incerto se o
dificuldades na memria, leitura, ortografia e escri- TPAC deve ser considerado um transtorno separa-
ta. Conforme observam Riccio, Hynd, Cohen, Hall e damente vlido de outros transtornos lingsticos
Molt (1994), a incluso da desateno (ainda que no j documentados em crianas ou se ele apenas re-
domnio auditivo) na conceituao do TPAC muito presenta um novo rtulo mais recente para transtor-
problemtica, pois cria uma sobreposio automtica nos lingsticos j identificados. Interessa observar
quanto aos sintomas do TDAH, cuja desateno con- que, entre as crianas com TDAH e com evidncias
siderada generalizada ou transmodal, e no limitada de TPAC, alguns pesquisadores observaram que os
a uma nica modalidade dos sentidos (audio). As dficits em processamento auditivo melhoram signi-
crianas com TDAH muitas vezes apresentam dificul- ficativamente com a medicao estimulante (Gascon
dades com a vigilncia ou ateno auditiva (Gascon et al., 1986; Keith e Engineer, 1991), sugerindo que a
et al., 1986; Keith e Engineer, 1991) e, assim, podem desateno causada pelo TDAH pode ter influencia-
se qualificar automaticamente para um diagnstico do o diagnstico de TPAC. Contudo, outros pesqui-
de TPAC apenas por essa razo. Alguns autores (Moss sadores no observaram tais efeitos da medicao
e Sheiffe, 1994) restringiram a definio do TPAC, de (Dalebout, Nelson, Hleto e Frentheway, 1991).
forma mais adequada, a dficits no processamento da
fala e da linguagem em especfico, que ajudariam a de-
terminar o grau de sobreposio com o TDAH e pro- DEFICINCIAS NO COMPORTAMENTO
vavelmente o diminuiriam. Se esse for o caso, existe
pouca ou nenhuma sobreposio conceitual entre os REGRADO
transtornos, pois as dificuldades (citadas anteriormen- Embora a idia ainda no seja aceita de forma
te) com a percepo da fala, conscincia fonmica e ampla, alguns pesquisadores sugerem desde a d-
processamento da linguagem geralmente esto asso- cada de 1980 que deficincias no comportamento
ciadas ao comprometimento lingstico e aos trans- regrado, ou dificuldades com a adeso a regras e
tornos da leitura, e no ao TDAH. instrues, pode ser um dficit importante, ou pelo
144 RUSSELL A. BARKLEY & COLS.

menos uma condio associada ao TDAH em crian- as com TDAH parecem menos capazes de restrin-
as (American Psychiatric Association, 1987; 1994; gir o seu comportamento quando o pesquisador as
Barkley, 1981, 1989, 1990; Kendall e Braswell, 1985). instrui a faz-lo em observaes de brincadeiras no
Teve-se o cuidado de excluir a falta de adeso que laboratrio se existem atividades gratificantes dis-
pode ocorrer por causa de deficincias sensoriais ponveis. Contudo, essas observaes nem sempre
(i.e., surdez), de comprometimentos no desenvolvi- ocorrem (ver Luk, 1985, para uma reviso). As evi-
mento da linguagem, ou da desobedincia, como no dncias que existem sugerem que, quando as regras
TDO. Dessa forma, acredita-se que regras e instru- competem com o reforo predominante em uma
es no influenciem ou guiem o comportamento dada situao, menos provvel que o comporta-
em crianas com TDAH da mesma forma que nas mento siga a regra. Alm disso, estudos discutidos
crianas comuns. no Captulo 2 observaram que alguns grupos com
As regras so estmulos especficos das contin- TDAH so muito menos capazes de resistir a tenta-
gncias do momento, especificando uma relao es proibidas do que crianas comuns de mesma
entre um evento, uma resposta e as conseqncias idade. Seguir regras parece ser particularmente dif-
que provavelmente essa resposta ter. A linguagem cil para crianas com TDAH quando elas competem
proporciona um grande nmero desses estmulos. com gratificaes oferecidas para quem comete vio-
Skinner (1953) props que a influncia da lingua- laes das regras (Hinshaw, Heller e McHale, 1992;
gem sobre o comportamento ocorre em trs est- Hinshaw, Simmel e Heller, 1995). Esses resultados
gios: (1) o controle do comportamento pela lingua- podem indicar problemas com a maneira como
gem de outras pessoas; (2) o controle progressivo as regras e instrues controlam o comportamen-
do comportamento pela fala autodirigida e privada, to em crianas com TDAH, em especial se a regra
conforme j discutido; (3) a criao de novas regras conflitar com gratificaes ou outras conseqncias
pelo indivduo, que ocorre pelo uso de questes au- que possam ocorrer simultaneamente no mesmo
todirigidas (regras secundrias). O comportamento contexto.
regrado parece proporcionar um meio de manter Outras evidncias condizentes com um retardo
o comportamento durante as grandes lacunas de evolutivo no comportamento regrado vm de es-
tempo entre as unidades de contingncia compor- tudos de indicativos de que as crianas com TDAH
tamental (evento/resposta/resultado). Ao formular resolvem problemas de forma menos adequada
regras, o indivduo pode construir cadeias com- (Douglas, 1983; Hamlett et al., 1987; Tant e Douglas,
portamentais novas, complexas (hierarquicamente 1982), bem como tm menos probrabilidade de usar
organizadas) e prolongadas. Essas regras podem regras e estratgias organizacionais no cumprimen-
proporcionar o modelo para criar as seqncias to de tarefas que envolvema memria (August, 1987;
adequadas de cadeias comportamentais, orientan- Butterbaugh et al., 1989; Douglas e Benezra, 1990;
do o comportamento para a realizao de um ob- Voelker, Carter, Sprague, Gdowski e Lachar, 1989).
jetivo futuro (Cerutti, 1989; Hayes, 1989; Skinner, A resoluo de problemas e a descoberta de estrat-
1969). Por meio desse processo, o comportamento gias podem ser funes diretas do comportamento
do indivduo no est mais sob o controle total do regrado e do questionamento pessoal associado a
contexto imediato, e o controle muda para infor- elas (Cerutti, 1989).
maes representadas interiormente (nesse caso, o Hayes (1989) sugeriu alguns aspectos que carac-
comportamento verbal encoberto fala privada e terizariam o comportamento regrado, que podem
as regras que ele gera). ser considerados previses sobre os tipos de defi-
Ser que as crianas portadoras de TDAH mani- cincias encontradas em crianas com TDAH, se o
festam retardo no comportamento regrado ou na seu comportamento for menos sujeito s regras.
capacidade de obedecer ou seguir instrues ver- Parece haver algumas evidncias dessas deficincias
bais? Ainda que no sejam definitivas, as evidncias previstas em crianas com TDAH:
existentes sugerem tal problema. As crianas com
TDAH costumam obedecer menos s instrues e 1. Essas crianas apresentam uma variabilidade
ordens das mes do que as crianas comuns (ver significativamente maior nos padres de respos-
Danforth, Barkley e Stokes, 1991, para uma reviso). ta em testes de laboratrio, como os testes do
Todavia, o problema parece mais agudo no subgru- tempo de reao ou de desempenho contnuo
po com TDO, indicando que, embora o TDAH inter- (para revises, ver Frazier et al., 2004; Corkum
fira na obedincia, grande parte da dificuldade com e Siegel, 1993; Douglas, 1983; Douglas e Peters,
a obedincia pode ser atribuda caracterstica de- 1978; ver tambm van der Meere e Sergeant,
safiadora e proposital do TDO. Alm disso, as crian- 1988a, 1988b; Zahn, Krusei e Rapoport, 1991).
TRANSTORNO DE DFICIT DE ATENO/HIPERATIVIDADE 145

2. Elas tm melhor desempenho em condies de resultados parecem sugerir uma m auto-regulao


gratificao imediata, em comparao com gra- da motivao em vez de um problema com o com-
tificao retardada (Neef, Bicard e Endo, 2001; portamento regrado.
para revises de evidncias para esse ponto at Os problemas com o comportamento regrado su-
o ponto 5, ver Barkley, 1989; Douglas, 1983; geridos aqui indicam que os indivduos com TDAH
Haenlein e Caul, 1987; Sagvolden, Wultz, Moser, parecem ter mais dificuldade para fazer o que sa-
Moser e Morkrid, 1989). bem do que para saber o que fazer. Esse problema
3. Elas tm grandes dificuldades com o desempe- ficou evidente em um estudo de Greve, Williams e
nho em testes quando existem retardos impos- Dickens (1996), no qual crianas com TDAH apre-
tos dentro do teste e quando aumenta a dura- sentavam deficincias em separar cartas segundo
o desses retardos. uma regra, mesmo quando o pesquisador explicou
4. Apresentam declnio maior e mais rpido no de- a regra que precisavam para faz-lo. As crianas com
sempenho em testes quando as contingncias TDAH apresentam mais dificuldade no apenas ao
do reforo mudam de contnuas para intermi- desenvolver espontaneamente uma estratgia para
tentes. organizar o material a ser memorizado (August,
5. Apresentam mais perturbao no desempenho 1987), mas tambm ao seguir essa regra ao longo do
de testes quando existem conseqncias inde- tempo (August, 1987). Conte e Regehr (1991) tam-
pendentes dentro do teste (Douglas e Parry, bm observaram que as crianas hiperativas tinham
1994; Freibergs e Douglas, 1969; Parry e Dou- menor probabilidade de transferir as regras que ha-
glas, 1983; Schweitzer e Sulzer-Azaroff, 1995; viam adquirido em uma tarefa anterior a uma tarefa
Sonuga-Barke, Taylor e Hepinstall, 1992; Sonu- nova, de acordo com essa hiptese.
ga-Barke, Taylor, Sembi e Smith, 1992; Zahn et Outra evidncia, ainda que menos direta, tam-
al., 1991). bm sugere que o TDAH est associado a um pro-
6. Tm menos capacidade de trabalhar para obter blema com o baixo grau de conhecimento sobre o
gratificaes retardadas em testes de retardo de comportamento. Estudos de crianas hiperativas-
gratificaes (Rapport, Tucker, DuPaul, Merlo e impulsivas e de crianas com TDAH as consideram
Stoner, 1986) e apresentam maior desconsidera- mais propensas a sofrer acidentes do que as crianas
o pelo valor da gratificao retardada do que comuns (Barkley, 2001; Bijur, Golding, Haslum e Kur-
grupos de crianas usados como controle (Bark- zon, 1988; Methany e Fisher, 1984; Taylor, Sandberg,
ley, Edwards, Laneri, Fletcher e Metevia, 2001). Thorley e Giles, 1991; ver Leses acidentais, a se-
guir). Ainda assim, elas no tm deficincias em seu
Entretanto, outros autores no encontraram conhecimento de questes relacionadas com a segu-
evidncias para o ponto 4 os modelos de reforo rana e com a preveno de acidentes (Mori e Peter-
parcial so necessariamente prejudiciais para o de- son, 1995). Ns (Barkley, Murphy e Kwasnik, 1996b)
sempenho de crianas com TDAH em testes, em tambm observamos que os adolescentes e adultos
comparao com o seu desempenho em condies jovens com TDAH tm uma quantidade significativa-
de reforo contnuo. Pelo contrrio, o tipo de refor- mente maior de acidentes automobilsticos e outros
o parece interagir com a dificuldade do teste ao se riscos ao dirigir (ver Dificuldades relacionadas com
determinar o efeito do reforo sobre o desempenho a direo, a seguir), mas no apresentam deficin-
dessas crianas (Barber e Milich, 1989). Tambm cias no conhecimento de questes relacionadas com
possvel que diferenas nos perodos de retardo a direo, segurana e preveno de acidentes (ver
entre os reforos contribuam para os resultados tambm Barkley, 2004).
conflitantes. Se os intervalos de reforo forem sufi- De qualquer modo, bastante comum na prtica
cientemente breves, no haver diferenas entre as clnica algum dizer que essas crianas no escutam,
crianas com TDAH e as crianas comuns em con- no tm a iniciativa de obedecer instrues, so in-
dies de reforo parcial. Dessa forma, os estudos capazes de seguir uma instruo ao longo do tempo
que analisam protocolos de reforo e crianas com e no seguem instrues associadas a tarefas. Todas
TDAH no podem ser interpretados como favorveis essas descries representam problemas na regula-
viso de que problemas no comportamento re- o e inibio do comportamento, em especial por
grado podem ser a causa das dificuldades que essas meio de regras. A incapacidade de desenvolvimento
crianas apresentam com protocolos de reforo par- adequado devido ao TDAH est ligada a problemas
cial. Barber, Milich e Welsh (1996) sugerem que a in- srios com a inibio comportamental e com o nvel
capacidade de manter o esforo ao longo do tempo de orientao que as regras podem oferecer ao com-
pode explicar melhor tais observaes. Assim, esses portamento nesse transtorno.
146 RUSSELL A. BARKLEY & COLS.

RETARDOS NA INTERNALIZAO maduras na fala privada e apresentam retardos evo-


DA LINGUAGEM lutivos na seqncia ou progresso da fala pessoal
pblica para a privada (Rosenbaum e Baker, 1984;
concebvel que a origem das dificuldades com Berk e Potts, 1991; Copeland, 1979; Gordon, 1979).
o comportamento controlado por regras em crian- Entre os primeiros estudos, os mais rigorosos foram
as com TDAH possa residir em retardos na inter- os de Berk e colaboradores (Berk e Potts, 1991; Berk
nalizao da linguagem, fato demonstrado nessas e Landau, 1993; Landau, Berk e Mangione, 1996).
crianas. Em seu estudo inicial (Berk e Potts, 1991), crianas
com TDAH e crianas comuns foram observadas
A internalizao da linguagem nos ambientes naturais das salas de aula. A ocorrn-
A teoria de Vygotsky sobre o desenvolvimento da cia da fala privada (autodirigida mas observvel em
fala privada continua a ser a viso mais aceita sobre pblico) foi registrada enquanto as crianas faziam
o tema atualmente (Berk, 1992, 1994; Diaz e Berk, trabalhos de matemtica em suas mesas. Essas ob-
1992; Vygotsky, 1978, 1987). Essa fala definida como servaes foram classificadas em trs nveis de fala
a fala produzida em voz alta pelas crianas, dirigida a privada, que supostamente refletem a progresso
si mesmas ou a ningum em particular (Berk e Pot- do amadurecimento dessa fala, conforme proposto
ts, 1991, p. 358). Em seus estgios iniciais, o pensa- originalmente por Vygotsky. A fala do nvel I consis-
mento em voz alta que acompanha a ao. medida te em expresses irrelevantes para a tarefa. O nvel
que a criana amadurece, ele funciona como uma II consiste na fala privada externalizada e relevante
forma de orientao e direcionamento, ajudando na para a tarefa, como descrever as prprias aes e fa-
formulao de um plano que a ajudar a controlar os zer comentrios orientadores a si mesmo, ler em voz
seus prprios atos (Berk e Potts, 1991). De modo gra- alta, pronunciar palavras e expressar afeto relevante
dual, medida que a fala se torna progressivamente para a tarefa. O nvel III compreende manifestaes
mais privada ou internalizada e medida que o com- externas e relevantes para a tarefa da fala interior,
portamento est cada vez mais sob o seu controle, incluindo murmrios inaudveis, bem como a pro-
essa fala se transforma em um pensamento verbal e nncia de palavras claras relacionadas com a tarefa
interno, que pode exercer controle substancial sobre e movimentos dos lbios e da lngua associados a
o comportamento. Essa internalizao da fala ocorre mesma.
de forma organizada. Ela parece evoluir de formas de Os resultados indicam que a quantidade geral de
fala mais conversacionais, irrelevantes para a tarefa fala privada no foi significativamente diferente entre
em questo e possivelmente auto-estimulantes para os grupos, mas observaram-se diferenas nos nveis
formas mais descritivas e relevantes tarefa, e depois de fala privada empregada por cada grupo. O grupo
para uma fala mais prescritiva e auto-orientadora. De- com TDAH usou uma quantidade significativamente
pois, avana para uma fala mais privada e inaudvel maior de fala do nvel II e significativamente menor
e, por fim, para uma fala inteiramente privada e sub- do nvel III do que o grupo-controle corresponden-
vocal (Berk, 1994, 1992; Berk e Garvin, 1984; Berk e te. Em comparao com os resultados de Copeland
Potts, 1991; Bivens e Berk, 1990; Frauenglass e Diaz, (1979), que observou mais fala irrelevante para a ta-
1985; Kohlberg, Yaeger e Hjertholm, 1968). Existem refa quanto ao estudo pioneiro, os dois grupos no
amplas pesquisas para mostrar que a fala privada au- estudo de Berk e Potts (1991) no diferiram quanto
menta com a dificuldade da tarefa em andamento e ao uso de fala do nvel I (irrelevante para a tarefa).
tem um impacto maior sobre o desempenho na pr- Berk e Potts (1991) analisaram os resultados em fun-
xima vez que o indivduo se deparar com a mesma o da idade das crianas nos grupos e encontraram
tarefa do que sobre o desempenho atual (Berk, 1992; diferenas significativas nos padres de desenvolvi-
Diaz e Berk, 1992). Dessa forma, a fala privada tem mento. No houve evidncia de efeitos significativos
funes auto-regulatrias, ajudando a guiar o com- relacionados com a idade sobre a fala do nvel I ou a
portamento ao longo do tempo, facilitando a reso- fala privada total. Contudo, crianas de todas as ida-
luo de problemas e gerando regras e metarregras des com TDAH apresentaram mais fala do nvel II do
(regras que levam a outras regras). que as crianas do grupo-controle. Ambos grupos
diminuram significativamente o uso desse nvel de
fala privada com a idade. Com relao fala do nvel
Retardos na internalizao III, observou-se que as crianas com TDAH aumen-
da fala no TDAH taram notavelmente o uso desse tipo de fala entre
Geralmente, os estudos de crianas hiperativas ou as idades de 6 a 7 e 8 a 9, voltando a nivelar aos 10
de crianas com TDAH mostram que elas so menos e 11 anos. As crianas do grupo-controle, por outro
TRANSTORNO DE DFICIT DE ATENO/HIPERATIVIDADE 147

lado, mantiveram um uso elevado dessa forma de aprendizagem tambm apresentaram uma quantida-
fala nas duas idades menores (6 e 7, 8 e 9 anos) e de significativamente menor de fala do nvel III, que
reduziram o uso desse nvel de fala no grupo maior o estgio mais maduro de internalizao medido
(10 e 11 anos). Esse declnio no uso da fala do nvel no estudo, do que as crianas com dificuldades de
III foi interpretado como compatvel com a posio aprendizagem puras ou as do grupo-controle. Essas
terica de Vygotsky, de que, nessa idade, a fala torna- observaes sugerem que o TDAH contribui mais do
se inteiramente internalizada (encoberta) e, assim, que as dificuldades de aprendizagem para retardos
menos observvel. Resumindo, crianas com e sem na internalizao da fala.
TDAH apresentam um padro semelhante de de- Em um estudo posterior, Landau e colaboradores
senvolvimento da fala privada, mas as crianas com (1996) compararam a fala privada de crianas impul-
TDAH tm um retardo considervel nesse processo, sivas e no-impulsivas enquanto faziam problemas
em comparao com as do grupo-controle. de matemtica. As crianas no tinham o diagnstico
importante demonstrar que a fala privada das clnico de TDAH, mas representavam 55 estudantes
a a
crianas tem uma funo de controle sobre o com- regulares da 1 3 sries, avaliados por seus profes-
portamento. Berk e Potts (1991) correlacionaram as sores como os mais ou os menos impulsivos. As crian-
categorias de fala privada dessas crianas com obser- as impulsivas mostraram-se significativamente mais
vaes do comportamento motor associado tarefa, dependentes da fala privada externalizada para a reso-
bem como sua ateno tarefa em questo. As crian- luo de problemas do que as crianas que no eram
as de ambos os grupos que demonstraram maior impulsivas. Todavia, medida que crescia o nvel de
probabilidade de ter dificuldade para manter a aten- dificuldade dos problemas, a ponto de se tornarem
o mostraram mais formas de fala privada do nvel muito difceis, aumentava a fala privada das crianas
III. Os nveis I e II tambm mostraram correlao ne- no-impulsivas, conforme previsto por Vygotsky e
gativa com a ateno concentrada e correlao po- mostrado em outras pesquisas (Berk, 1992), enquan-
sitiva com distraes do trabalho sentado. A fala do to diminua para as crianas impulsivas. De modo
nvel II tambm foi associada de forma significativa geral, as crianas impulsivas usavam mais fala menos
e positiva quantidade de comportamento que as madura e irrelevante para a tarefa em questo quan-
crianas revelaram para facilitar a tarefa. Graus mais do os problemas de matemtica ficavam mais difceis.
elevados de fala do nvel III, ainda que refletissem O grupo no-impulsivo no usou fala irrelevante para
maior maturidade, revelaram uma correlao signi- a tarefa em nenhum nvel de dificuldade, mas a sua
ficativa com o grau de ateno concentrada e uma fala relevante aumentou medida que aumentava a
correlao negativa com a quantidade de distrao dificuldade dos problemas.
da tarefa (comportamento alheio tarefa). De ma- Posteriormente, Winsler (1998) avaliou a fala
neira interessante, somente os meninos com TDAH privada de crianas com TDAH durante um teste
apresentaram associao positiva significativa entre de resoluo de problemas conjunta com os pais
a fala do nvel III e formas auto-estimulantes de com- (principalmente as mes) e tambm enquanto as
portamento. Os autores interpretaram essas obser- crianas faziam a tarefa sozinhas, e comparou os re-
vaes como indicativos de um retardo, na capaci- sultados com os de duplas de pais e filhos usadas
dade da fala, de tomar controle do comportamento como controle. Conforme mostrado em outros es-
enquanto se procede internalizao. tudos (Danforth et al., 1991; ver tambm Captulo
Trs outros estudos tambm sustentam essa con- 4), os pais de crianas com TDAH usaram estratgias
cluso. Berk e Landau (1993) observaram 56 crian- verbais de controle mais negativas, usaram fala com
as com dificuldades de aprendizagem (algumas estrutura de menor qualidade (ajuda com a resolu-
a a
com TDAH) e 56 crianas comuns da 3 6 sries, o dos problemas) e retiveram menos o prprio
enquanto faziam os trabalhos dirios de matemti- controle na tarefa cooperativa do que os pais do
ca e lngua em suas mesas nos ambientes naturais grupo-controle. Outro resultado condizente com
das salas de aula. Quando as crianas com TDAH e as pesquisas anteriores indicou que as crianas com
dificuldades de aprendizagem foram separadas e TDAH se mostraram mais desobedientes e distra-
comparadas com os outros dois grupos (crianas das do que o grupo-controle. Em uma relao maior
com dificuldades de aprendizagem puras e grupo- com o tema desta seo, os resultados indicam que
controle), os resultados mostraram que o primeiro as crianas com TDAH usavam mais fala irrelevante
grupo apresentou mais de trs vezes mais fala exter- para a tarefa, menos fala relacionada com a mesma
nalizada e relevante para a tarefa (nvel II) do que e com as atividades em andamento, e apresentavam
o segundo grupo e quatro vezes mais que o grupo- um retardo na progresso da fala ao longo dos nveis
controle. As crianas com TDAH e dificuldades de discutidos antes.
148 RUSSELL A. BARKLEY & COLS.

Em contrapartida a essas observaes, estudo (1972) descreveu esse problema inicialmente, quan-
realizado posteriormente por Winsler, Diaz, Aten- do observou crianas com TDAH fazendo testes do
cio, McCarthy e Chabay (2000) avaliou crianas pr- tempo de reao ou da resoluo de problemas se-
escolares com risco elevado de problemas de aten- riais. Desde ento, muitos outros pesquisadores fize-
o e comportamento aos 3 anos e novamente ao ram a mesma constatao (ver Kuntsi, Oosterlaan e
longo de um perodo de seguimento de dois anos, Stevenson, 2001; Rucklidge e Tannock, 2002), sendo
no que diz respeito auto-regulao, fala privada e tambm observada repetidamente em outros testes.
coordenao entre a fala e a ao. Observemos que Os pesquisadores observam com freqncia que o
essas crianas no foram diagnosticadas ou indica- desvio padro dessas crianas em testes de desem-
das a uma avaliao clnica para TDAH. As crianas penho mltiplos consideravelmente maior do que
em risco apresentaram fala mais espontnea em to- o observado em crianas comuns. O nmero de pro-
dos os testes, mas no foram encontradas diferenas blemas ou de questes que completam e a preciso
quanto s crianas do grupo-controle na quantidade do seu desempenho mudam substancialmente a
de fala irrelevante para a tarefa ou coordenao en- cada momento, a cada tentativa e a cada dia no mes-
tre fala e ao. Ambos grupos fizeram mais silncio mo ambiente. Os professores costumam encontrar
durante a tarefa que foi bem-sucedida ao longo do uma variabilidade muito maior em notas e tarefas de
tempo. As mudanas evolutivas observadas na fala casa, assim como no desempenho na sala de aula, do
privada foram associadas ao desempenho na tarefa, que observam para as crianas comuns. Uma anlise
maior coordenao entre fala e ao e medida do do caderno de notas do professor para a criana com
funcionamento executivo (construo de trilhas). TDAH revela esse padro de desempenho. De manei-
Esse estudo mostra que a fala privada tem uma fun- ra semelhante, os pais observam que seus filhos por-
o de controle sobre o comportamento, que esse tadores de TDAH fazem certas tarefas domsticas de
controle aumenta com a idade, e que ela est relacio- forma rpida e correta em algumas ocasies, mas de
nada at certo ponto com o nvel de funcionamento modo desleixado em outros dias, quando as fazem.
executivo. Todavia, ele no mostrou que as crianas
em risco de ter problemas comportamentais fossem
singularmente ou qualitativamente diferentes na fala DIFICULDADES COM A MEMRIA
privada, ou que apresentassem retardos nesse pro- E COM O PLANEJAMENTO
cesso apenas que elas verbalizavam mais do que as
crianas do grupo-controle. Como as crianas desse As crianas portadoras de TDAH no costumam
estudo no haviam sido clinicamente diagnosticadas apresentar dficits em medidas tradicionais da me-
com TDAH, o estudo tem menos relevncia aos nos- mria, como a recordao, o armazenamento de lon-
sos propsitos, embora proporcione evidncias para ga durao e a recuperao de longo prazo (Barkley,
outras questes envolvidas no desenvolvimento da DuPaul e McMurray, 1990; Douglas, 1983). Todavia,
fala privada. em tarefas que supostamente avaliam a memria de
Todos os estudos descritos anteriormente que trabalho, diversos estudos documentaram dficits
usaram crianas com TDAH ou crianas impulsivas nesse tipo de funcionamento executivo (Barkley,
proporcionam um considervel amparo para a con- 1997a, 1997b). A memria de trabalho foi defini-
cluso de que o TDAH e a impulsividade associam- da como a capacidade de manter informaes em
se de forma mais geral a um retardo significativo na mente, que sero usadas para orientar uma resposta
internalizao da fala. Embora as crianas pr-escola- subseqente (Fuster, 1997; Goldman-Rakic, 1995).
res em risco possam no manifestar esse retardo no Associou-se o construto na pesquisa da neuropsi-
que diz respeito ao comportamento, crianas muito cologia a uma variedade de tarefas. A memria de
impulsivas, assim como crianas diagnosticadas com trabalho no-verbal foi menos estudada do que a
TDAH, costumam manifest-lo. memria de trabalho na pesquisa neuropsicolgica
geral (ver Becker, 1994, para revises). As tarefas que
avaliam a memria de trabalho no-verbal geralmen-
te envolvem a recordao retardada sobre objetos e
A MAIOR VARIABILIDADE NO
particularmente sobre a sua localizao espacial, e as
DESEMPENHO EM TESTES medidas que avaliam a capacidade de planejamento
Outra caracterstica que alguns acreditam ser um no-verbal tambm se situam dentro desse domnio
dficit primrio em crianas com TDAH a sua exces- (Barkley, 1997b), embora essas medidas raramente
siva variabilidade no desempenho que apresentam reflitam avaliaes puras de habilidades no-verbais.
ao longo do tempo nos testes ou trabalhos. Douglas Em primeiro lugar, revisei as evidncias relacionadas
TRANSTORNO DE DFICIT DE ATENO/HIPERATIVIDADE 149

com dficits na memria de trabalho no-verbal asso- to mdio) em escores de preciso para as partes de
ciados ao TDAH, que so mais escassas, antes de pas- cpia imediata ou recordao retardada do teste (ta-
sar para as evidncias relacionadas com a memria manhos de efeito de 0,24 e 0,26, respectivamente),
de trabalho verbal, que so muito mais substanciais. mas a organizao dos desenhos das crianas no foi
especificamente examinada nessa anlise. Portanto,
as evidncias obtidas at agora sugerem que, em-
A memria de trabalho no-verbal
bora a exatido da cpia de desenhos possa no re-
A memria de trabalho pode ser subdividida em presentar um problema para as crianas portadoras
memria de trabalho visuoespacial (p. ex., a mem- de TDAH, elas podem ter um comprometimento na
ria para a localizao espacial de objetos ou para de- organizao das cpias, particularmente em grupos
senhos), a memria de trabalho seqencial (p. ex., em tratamento clnico para TDAH.
a memria para seqncias de acontecimentos) e o Da mesma forma, dois estudos da memria de
sentido do tempo (p. ex., a memria para duraes trabalho espacial em crianas com TDAH, realizados
de tempo). por Karatekin (2004; Karatekin e Asarnow, 1998)
produziram resultados conflitantes, sendo tambm
Memria de trabalho visuo-espacial publicados outros estudos negativos. Outro teste da
A pesquisa sobre a memria de trabalho visuo- memria de trabalho espacial o teste de autocon-
espacial em crianas com TDAH bastante limitada. trole ao apontar, que exige que as crianas apontem
Existem algumas evidncias de dficits nessa forma para um desenho novo ou diferente em um carto
de memria de trabalho em estudos sobre com- novo, que no houvesse aparecido nos cartes an-
prometimento da memria para a localizao espa- teriores. Um estudo recente com esse teste no en-
cial (Mariani e Barkley, 1997) em crianas de idade controu diferenas significativas entre crianas com
pr-escolar com TDAH. Contudo, Weyandt e Willis TDAH e um grupo-controle (Geurts et al., 2004).
(1994) no conseguiram encontrar tais dficits asso- Um estudo de crianas pr-escolares com um teste
ciados ao TDAH em um teste aparentemente seme- no-verbal de associao em pares (associar figuras
lhante que exigia a busca visual de um objeto que a sons) mostrou que os dficits nesse teste no se
era apresentado. associavam gravidade dos sintomas do TDAH, pois
O uso da memria de trabalho visuo espacial pa- o QI foi controlado (embora, conforme j discuti-
rece estar envolvido na organizao e reproduo de do, esse procedimento seja questionvel). Testes de
desenhos complexos, como o teste Rey-Osterrieth movimento dos olhos foram usados para analisar a
Complex Figure Drawing Test. Estudos realizados memria de trabalho espacial. Nesses testes, a pes-
com crianas portadoras de TDAH identificaram d- soa deve lembrar a posio de um objeto depois de
ficits organizacionais nesse teste (Douglas e Benezra, um perodo e, em seguida, quando solicitado, voltar
1990; Grodinsky e Diamon, 1992; Sadeh, Ariel e In- os olhos para aquela posio. Um estudo com esse
bar, 1996; Seidman, Benedict et al., 1995). Ainda as- teste relata que as meninas portadoras de TDAH tm
sim, dois desses estudos no encontraram esse tipo mais comprometimento do que as do grupo-contro-
de diferena de grupo (Moffitt e Silva, 1988; Reader le (Castellanos et al., 2000).
et al., 1994), enquanto dois outros encontraram d- Em suma, a pesquisa sobre a memria de traba-
ficits apenas em crianas com TDAH e transtornos lho visuoespacial no TDAH bastante limitada, ca-
da leitura (McGee et al., 1989; Seidman, Biederman, racterizando-se por uma diversidade de testes que
Monuteaux, Doyle e Faraone, 2001). Dois desses es- supostamente avaliam o construto, e repleta de re-
tudos que obtiveram resultados no-significativos sultados conflitantes. Os dados existentes parecem
empregaram amostras provenientes de triagens de ser muito negativos. Atualmente, devemos concluir
crianas da comunidade, onde a gravidade do TDAH que esse dficit pode no estar associado ao TDAH.
provavelmente no seria to grande quanto em Existem outras evidncias que mostram uma dificul-
crianas tratadas em clnicas. A maioria dos estudos dade com a organizao da cpia de informaes
que encontraram diferenas de grupo usou amos- espaciais (desenhos), pelo menos em crianas por-
tras clnicas. tadoras de TDAH em tratamento clnico.
Quando os estudos so pequenos e ambguos
como esses claramente so, importante (mais uma Memria de trabalho seqencial
vez) fazer uma metanlise usando todos os resulta- A capacidade de manter uma seqncia de infor-
dos. Uma metanlise recente (Frazier et al., 2004) de maes em mente pode compreender outro aspec-
seis estudos que usaram esse teste no encontraram to da memria de trabalho no-verbal. Essa capaci-
diferenas de grupo significativas (tamanho de efei- dade parece estar envolvida na capacidade de imitar
150 RUSSELL A. BARKLEY & COLS.

as seqncias comportamentais longas e complexas 0,54) para a Parte A e de 0,59 (IC 95% = 0,46 a 0,72)
que as outras pessoas realizam, mas que podem ser para a Parte B, mas, de maneira surpreendente, no
novas para uma criana. Vrios estudos empregaram foram estatisticamente significativos.
testes de imitao rudimentar que podem sugerir As evidncias em favor de um dficit da memria
um dficit nesse comportamento seqencial imitati- de trabalho seqencial so conflitantes. Os estudos
vo. Os estudos observaram que as crianas portado- de seqncias de movimentos das mos so os que
ras de TDAH possuem menos proficincia do que as encontram esse dficit com mais freqncia, en-
crianas comuns para imitar seqncias novas e de quanto os que envolvem formar seqncias no o
durao crescente, com trs gestos motores simples revelam.
(punho, palma para o lado, palma para baixo), como
as exigidas no Hand Movements Test da Kaufman Sentido de tempo
Assessment Battery for Children (Breen, 1989; Gro- O sentido de tempo , em parte, funo da me-
dzinsky e Diamond, 1992; Mariani e Barkley, 1997). mria de trabalho, embora tambm envolva outros
S no est to claro se isso reflete um problema sistemas neuropsicolgicos. O sentido psicolgi-
com a memria ou com a coordenao motora. co de tempo multidimensional, e as dimenses
Outro estudo usou o jogo Genius (Simon) como mais estudadas so: (1) percepo do tempo, (2)
medida da memria de trabalho seqencial (Barkley, tempo motor, (3) estimativa de tempo, (4) produ-
Edwards et al., 2001). Nesse jogo, o sujeito usa um o de tempo, (5) reproduo de tempo, (6) uso
disco plstico grande que contm quatro teclas de rotineiro do tempo e controle do tempo em am-
cores diferentes que emitem notas musicais diversas bientes naturais (Zakay, 1990). O processamento
quando pressionadas. O jogo gera seqncias cada de informaes temporais em intervalos acima de
vez mais longas, que o participante deve imitar ou 100 milissegundos (ms) laborioso e no parece
recriar, pressionando as teclas na seqncia mel- automtico, como parte das atividades normais de
dica adequada. No foram encontradas diferenas codificao que ocorrem durante o processamento
entre adolescentes com TDAH (n = 101) e os ado- de informaes no-temporais (Michon e Jackson,
lescentes do grupo-controle (n = 39) nesse teste, 1984). Intervalos menores que 100 ms costumam
embora dois outros estudos tenham mostrado que ser percebidos como instantneos, enquanto os
adultos com TDAH apresentam um desempenho que ficam entre 100 ms e 5 segundos (s) so consi-
pior do que os adultos do grupo-controle (Murphy, derados como existentes apenas no agora. Interva-
Barkley e Bush, 2001). los de aproximadamente 5 a 30s necessitam da me-
Estudo recente encontrou um dficit na mem- mria de trabalho para sua recordao exata (pelo
ria seqencial associado ao TDAH no subteste Fin- menos em adultos), enquanto duraes alm dos
ger Windows da Wide Range Assessment of Memory 30s podem exceder a capacidade da memria de
and Learning. Nesse teste, o pesquisador coloca um trabalho e, assim, exigir a interferncia da memria
lpis em uma seqncia de furos em um carto, e a de longa durao do evento (Mimura, Kinsbourne
criana deve repetir a seqncia, colocando o dedo e OConnor, 2000; Zakay, 1990). Ainda que inexa-
nos mesmos furos, na mesma ordem seqencial. tos, esses parmetros sugerem que a demanda por
Todavia, o mesmo dficit foi observado em crianas memria e o tipo de memria necessria so fun-
com comprometimento lingstico, com ou sem es da durao (Mimura et al., 2000; Zakay, 1990).
TDAH, indicando que uma caracterstica do TDAH A maior parte ou todos esses aspectos do sentido
e do comprometimento lingstico (McInnes, Hum- do tempo podem estar comprometidos em crian-
phries, Hogg-Johnson e Tannock, 2003). as com TDAH. O comportamento relacionado com
Um teste usado com freqncia para avaliar a ha- o tempo mediado principalmente, mas no de
bilidade de seqenciamento e que envolve a mem- todo, pelo crtex pr-frontal, pelos gnglios basais
ria em um certo grau o Trail Making Test da Halste- e pelo cerebelo (Fuster, 1997), que tambm so as
ad-Reintan Neuropsychological Test Battery. Na Parte regies que provavelmente estariam associadas ao
A, a criana conecta uma srie de crculos numera- TDAH. O tempo pode ser perturbado por doenas
dos (1, 2, 3, etc.) na seqncia adequada o mais rapi- ou leses no crtex pr-frontal e nas conexes com
damente possvel, usando um lpis. A Parte B mais os gnglios basais, conforme observado na doena
difcil e exige que a criana alterne seqncias de de Parkinson (Pastor, Artieda, Jahanshahi e Obeso,
nmeros e de letras, enquanto conecta os crculos 1992) e em leses nos lobos frontais (Mimura et al.,
(1, A, 2, B, 3, C, etc.). Uma metanlise recente de 14 2000). Tudo isso indica que o TDAH pode estar as-
estudos (Frazier et al., 2004) encontrou um tamanho sociado a componentes comprometidos do sentido
de efeito mdio ponderado de 0,40 (IC 95% = 0,26 a de tempo.
TRANSTORNO DE DFICIT DE ATENO/HIPERATIVIDADE 151

Percepo de tempo. A percepo do tempo da por exemplo, ligando-se e desligando-se uma


em geral envolve a apresentao de pares de est- lmpada. O sujeito deve informar verbalmente a du-
mulos em uma durao relativamente curta (geral- rao do intervalo, geralmente em segundos. Con-
mente em milissegundos) para o sujeito, que deve forme observado anteriormente, o grau de exign-
avaliar as diferenas nas duraes desses intervalos cia da memria de trabalho e a memria de longa
(mesmos ou diferentes). Um estudo mostrou que as durao funo da durao (> 5 s e > 30 s, res-
crianas com TDAH apresentam comprometimento pectivamente). Essa forma de tempo costumam ser
nesse tipo de discriminao temporal de intervalos facilitada pela capacidade do indivduo de se referir a
muito curtos (entre 1.000 e 1.300 ms). Os estmulos alguma mtrica repetitiva interna ou externa, como
combinados deveriam diferir em pelo menos 50 ms contar verbalmente para si mesmo. Como resultado,
para que o grupo com TDAH os percebesse como esse no um teste exclusivamente da memria de
diferentes (Smith, Taylor, Rogers, Newman e Rubia, trabalho no-verbal. A durao deve ser traduzida
2002). Outro estudo no encontrou diferenas de para uma mtrica de tempo padronizada (na maioria
grupo em duraes curtas (500 a 550 ms), mas ob- da vezes, segundos). Esse componente liga-se dire-
servou que as crianas com TDAH cometiam mais tamente quantidade de ateno proposital dedica-
erros de discriminao quando a durao era maior da para processar o perodo de tempo (Zakay, 1990,
(4 s) (Radonovich e Mostofsky, 2003). 1992). Antes dos 5 anos, todas as crianas tm gran-
de dificuldade com esse teste, independentemente
Tempo motor. O tempo motor reflete a capaci-
do quanto for curto o perodo usado. Todavia, aos
dade do indivduo de reproduzir livremente uma
5 anos, elas comeam a se basear principalmente
resposta motora repetitiva em um intervalo regular,
na contagem individual a fim de avaliar o intervalo
ou de sincronizar (combinar) uma resposta motora
e convert-lo para unidades de tempo padronizadas
repetitiva com um estmulo repetitivo breve (Rubia,
(Zakay, 1992).
Noorloos, Smith, Gunning e Sergeant, 2003). Em al-
Na estimativa de tempo retrospectiva, o indiv-
guns casos, o participante deve manter o tempo da
duo no deve prestar ateno no tempo, mas, ao final
resposta repetitiva quando se removem as pistas do
de uma atividade ou evento (ou mais adiante), deve
tempo (Harrington, Haaland e Hermanowicz, 1998).
dizer quanto tempo acredita que durou. Isso no de-
Por exemplo, a pessoa pode bater o dedo repetida-
pende de uma contagem individual, mas da capacida-
mente em um ritmo regular (batida livre) ou con-
de do indivduo de extrair possveis traos de infor-
forme um estmulo regularmente recorrente (batida
mao temporal da memria para o evento (Brown,
sincronizada). A medida em geral a mdia dos in-
1985) e tambm do grau de ateno que a pessoa
tervalos (durao) entre as batidas do dedo do su-
prestou s pistas temporais durante o evento. Avisar
jeito quando se retiram as pistas de tempo, ou pode
a pessoa para que preste ateno em informaes
ser os desvios mdios entre a durao original e a
temporais, como na estimativa prospectiva, pode au-
durao das batidas do sujeito. Os neuropsiclogos
mentar a sua preciso nos testes retrospectivos.
acreditam que essa forma de tempo (< 1 s) envol-
No acredito que o TDAH esteja associado a um
ve os gnglios basais (Harrington et al., 1998; Rao
problema bsico na percepo (estimativa) pros-
et al., 1997) e o cerebelo (Mangels, Ivry e Shimizu,
pectiva de tempo. As demandas por inibio e pela
1998). Como ambas as estruturas foram implicadas
memria de trabalho parecem envolver-se menos
no TDAH (ver Captulo 5), as crianas portadoras de
(ainda que no inteiramente ausentes) nesse tipo de
TDAH devem ter algum comprometimento do tem-
teste do que nos outros testes de percepo tempo-
po motor em intervalos curtos. Apenas um estudo
ral discutidos a seguir, pois o indivduo conta sim-
analisou esse tipo de tempo motor, observando que
plesmente com uma mtrica para medir o intervalo.
as crianas com TDAH apresentaram respostas mo-
Assim, ele somente deve ter em mente a contagem
toras mais variveis no teste sincronizado (mas no
atual e de forma breve. Por essa razo, espera-se que
no teste de batida livre) do que observado no grupo-
quaisquer dficits nesse paradigma observados em
controle (Rubia et al., 2003). Esse tema merece ser
indivduos com TDAH, se houver, sejam de magni-
objeto de pesquisas futuras.
tude muito menor do que nos testes de reproduo
Estimativa de tempo. A estimativa de tempo a do tempo discutidos a seguir. Vrios de meus estu-
capacidade do indivduo de perceber com preciso dos parecem sugerir essa previso, pois no foram
a durao de um intervalo de tempo, em geral com encontrados problemas com a estimativa prospecti-
alguns segundos de durao ou mais (Zakay, 1990). va de tempo em adolescentes (Barkley, Edwards et
Na estimativa de tempo prospectiva, a pessoa deve al., 2001) ou em adultos com TDAH (Barkley, Mur-
prestar ateno a uma durao que lhe apresenta- phy e Kwasnik, 1996a). Um pequeno dficit foi ob-
152 RUSSELL A. BARKLEY & COLS.

servado em adultos com TDAH em intervalos longos 1990; Zakay e Block, 1997). Como conseqncia,
(Barkley, Murphy e Bush, 2001). Outro estudo mais as estimativas retrospectivas costumam ser menos
recente tambm no encontrou problemas na esti- precisas e de menor durao do que as estimativas
mativa do tempo no TDAH (Smith et al., 2002), mas de tempo prospectivas (previstas ou vivenciadas)
usou apenas um nico teste com uma nica durao para as crianas e adultos comuns. Todavia, quanto
(10 s). Rubia e colaboradores (2003) tambm encon- maior o retardo entre o evento e a sua recordao,
traram mais erros e variabilidade no grupo portador maior se torna a durao estimada, levando a uma
de TDAH em um teste de estimativa e discriminao superestimao da durao verdadeira, se o tempo
do tempo, em que crianas tinham que decidir se at a recordao for suficientemente longo. A pos-
dois estmulos (avies) apresentados sucessivamen- sibilidade de as crianas com TDAH apresentarem
te em uma tela de computador ocorriam com a mes- problemas com o tempo retrospectivo ou no de-
ma durao ou com durao diferente. Dessa forma, pender, em um grau elevado, da sua memria de
as evidncias de dficit na estimativa prospectiva do longa durao. Como ela geralmente no compro-
tempo no TDAH so conflitantes. metida em crianas com TDAH, as estimativas re-
Entretanto, dois outros fatores no teste podem trospectivas do tempo no deveriam ser diferentes
fazer os indivduos portadores de TDAH apresenta- entre as crianas com TDAH e as crianas comuns.
rem comprometimento na estimativa prospectiva do Os resultados obtidos no passado nessa rea para
tempo, quando no deveria haver. O primeiro ocor- grupos com TDAH so dbios. Os adolescentes
re quando h distraes no decorrer do teste, que portadores de TDAH apresentam dficits em esti-
geralmente resultam em erros maiores de estimati- mativas retrospectivas, mas apenas em condies
va para as crianas comuns (Zakay, 1992). Devido de pouca excitao (Shaw e Brown, 1999), ao pas-
maior propenso distrao associada ao TDAH (ver so que as crianas com TDAH no apresentam tais
Captulo 2 e a discusso a seguir sobre a televiso), a dficits (Barkley, Koplowitz, Anderson e McMurray,
estimativa do tempo pode sofrer mais perturbaes 1997). Em um teste mais complexo, estudantes com
do que o normal por causa das distraes apresenta- sintomas profundos de TDAH estimaram retros-
das a crianas com TDAH. O segundo fator que pode pectivamente que as atividades cotidianas levavam
levar a uma estimativa incorreta do tempo a falta menos tempo do que estudantes sem TDAH, mas
de ateno prolongada (persistncia), caracterstica no aps se controlarem as diferenas de QI entre
dessas crianas. Elas podem no ser capazes de man- os grupos (Grskovic, Zentall e Stormont-Spurgin,
ter a ateno em intervalos relativamente longos 1995). Crianas definidas como impulsivas fizeram
para estimar a sua durao corretamente. Os inter- estimativas retrospectivas menos precisas do que
valos mais longos tambm podem de exigir mais da as do grupo-controle (Goldman e Everett, 1985),
memria de trabalho do que intervalos curtos, pelo mas no havia casos clnicos de TDAH entre elas.
menos at 30s para adultos (Mimura et al., 2000). Existem inmeras limitaes nos mtodos desses
Essas razes sugerem que a preciso da estimativa estudos pretritos, justificando a realizao de pes-
deve decair de forma mais notvel em indivduos quisas futuras para proporcionar uma anlise mais
com TDAH do que em crianas comuns medida minuciosa da estimativa de tempo no TDAH.
que aumenta a durao dos intervalos. Observamos
Produo de tempo. A produo de tempo refle-
isso em adultos com TDAH (Barkley, Murphy e Bush,
te a capacidade de gerar um perodo temporal espe-
2001), mas no no estudo menor com adultos porta-
cificado verbalmente (Zakay, 1992). Nessas tarefas,
dores de transtorno, talvez por causa do baixo poder
pode-se pedir que os participantes liguem e desli-
estatstico (Barkley, 1996a).
guem uma lanterna por um intervalo de tempo defi-
As previses para estimativas de tempo retros-
nido verbalmente, como 5 ou 10s. Como na estima-
pectivas (lembradas) de crianas com TDAH so
tiva de tempo, acredita-se que a produo de tempo
menos claras. Essas estimativas baseiam-se mais na
exija menos da memria de trabalho do que os testes
memria de longa durao, no quanto o indivduo
de reproduo (ver a seguir), pois o indivduo pode
consegue extrair informaes temporais da mem-
simplesmente contar para si mesmo o intervalo so-
ria, no grau de ateno que o indivduo pode ter
licitado, com pouca necessidade de mant-lo a em
prestado nas pistas no-temporais, ao contrrio de
mente. Minha estimativa que os indivduos com
pistas temporais, durante o teste ou evento a ser
TDAH tero pouco ou nenhum comprometimento
estimado, no nvel de excitao durante o evento,
na produo de tempo, exceto, mais uma vez, em
no tempo entre o evento e a recordao solicita-
conseqncia dos dois fatores citados antes: distra-
da, entre vrios outros fatores (Block, 1990; Vitulli
o e intervalos de tempo longos demais.
e Shepherd, 1996; Vitulli e Nemeth, 2001; Zakay,
TRANSTORNO DE DFICIT DE ATENO/HIPERATIVIDADE 153

Meus colegas e eu estudamos a produo de gerar uma resposta de durao equivalente. O teste
tempo em um estudo pequeno com adultos jovens avalia melhor a capacidade do indivduo de contro-
portadores de TDAH (Barkley et al., 1996a). Condi- lar o seu comportamento em relao a um perodo
zente em parte com essa previso, no foram en- de tempo representado mentalmente (a durao da
contradas diferenas entre os grupos, nem mesmo amostra) do que outros paradigmas de tempo e pa-
em intervalos maiores (at 60s). Todavia, o pequeno rece exigir mais da memria de trabalho. Por essa
tamanho da amostra (25 crianas com TDAH e 23 do razo, esse teste tambm pode ser mais susceptvel a
grupo-controle) limitou bastante o poder estatstico problemas de distrao. Em favor dessa viso, h as
do estudo para testar as interaes do grupo com o observaes de que os escores no teste apresentam
tempo. Mesmo assim, os resultados condizem com correlao significativa com medidas de impulsivi-
os de Mimura e colaboradores (2000), que no en- dade, aparentemente mais do que outros testes de
contraram problemas com a produo de tempo tempo (Gerbing, Ahadi e Patton, 1987). Dessa for-
em pacientes com leses nos lobos frontais. Toda- ma, segundo a lgica, seria de esperar que o TDAH
via, Capella, Gentile e Juliano (1977) identificaram levasse a comprometimento nesse teste, mesmo na
dficits na produo de tempo em dois estudos com ausncia de distraes. Todos os oito estudos cita-
crianas hiperativas. O primeiro estudo empregou dos sustentam essa concluso (Barkley et al., 1997;
intervalos de tempo relativamente longos (15, 30 e Barkley, Edwards et al., 2001; Barkley, Murphy e Bush,
60 s), e o segundo usou intervalos mais curtos (7, 15 2001; Bauermeister et al., 2005; Dooling-Litfin, 1998;
e 30 s). Ambos verificaram que as crianas hiperati- Meaux e Chelonis, 2003; Smith et al., 2002; Walker,
vas produzem estimativas mais longas do que as do 1982). Todos encontraram dficits de reproduo
grupo-controle, e as diferenas relacionadas com os nas amostras com TDAH, tornando esses dficits o
grupos foram maiores no intervalo de tempo maior. problema de tempo com mais certeza associado ao
Entretanto, essa pesquisa problemtica, pois no TDAH at hoje. Esse padro tipificado nos resulta-
usou crianas com diagnstico clnico de TDAH, mas dos de nosso estudo com adolescentes portadores
crianas avaliadas por seus professores como hipe- de TDAH (Barkley, Edwards et al., 2001), mostrado
rativas e distradas. Uma tentativa de replicar a pes- na Figura 3.1. Conforme mostra a figura, os adoles-
quisa usando apenas seis meninos hiperativos e 135 centes com TDAH cometeram erros maiores no tes-
do grupo-controle fracassou, mas o grupo hiperativo te de reproduo de tempo, e esses erros aumen-
era to pequeno que proporcionou pouqussimo po- taram com o intervalo a ser estimado (de 2 a 60s).
der estatstico, alm de terem sido testados apenas Seria de esperar que intervalos relativamente longos
intervalos de 30s (Senior, Towne e Huessy, 1979). piorassem o comprometimento, o que ocorreu em
Walker (1982) comparou vinte meninos impulsivos todos os estudos que usaram mais de um nico in-
(definidos como tal pelo Matching Familiar Figures tervalo. Tambm seria de esperar que as distraes
Test) com vinte reflexivos e no encontrou diferen- piorassem o dficit, o que ocorreu no nico estudo
as na produo de seis intervalos de 12 s. Em suma, a testar essa questo (Barkley et al., 1997). Contudo,
os estudos so conflitantes: o de crianas hiperativas o mesmo estudo teve muitas limitaes metodol-
encontrou problemas de produo, mas dois outros, gicas. O dficit observado na reproduo do tempo
um com crianas hiperativas ou impulsivas, e outro com o TDAH parece estar bem-estabelecido.
com adultos com TDAH, no comprovaram que esse
Uso e controle do tempo em ambientes naturais.
era o caso. Devido s grandes e variadas limitaes
Embora no sejam exatamente medidas da mem-
de tais estudos, so necessrios mai