AL SR.

ALCALDE-PRESIDENTE DEL ILUSTRE AYUNTAMIENTO DE AGIMES,

Don/Doa: DNI:
Direccin: Nm: Tlf fijo:
Poblacin: Cdigo Postal: Tlf mvil:
Correo electrnico: Nacionalidad: Fecha Nacimiento

EXPONE:

Que a medio del presente escrito y teniendo inters en participar en el procedimiento de

seleccin convocado para elaborar LISTA DE RESERVA en la categora de ____________________ y
reuniendo todos y cada uno de los requisitos exigidos en la correspondiente Convocatoria y Bases para
concurrir, cuyo extracto fue publicado en el BOP de Las Palmas nm. ____ de __ de _____ de 2016.

Documentacin que acredite la identificacin del aspirante.

Ttulo acadmico exigido en las bases.
Certificado de profesionalidad (slo para la categora de Auxiliar de Ayuda a Domicilio).
Solicita adaptacin para la realizacin de las pruebas (Debe acreditar documentalmente el
grado de discapacidad, adjuntndolo a la solicitud)
Grado y tipo de discapacidad ______________________
Describa tipo de adaptacin (tiempo extra, supresin de barreras, formato de
exmenes, intrprete de signos, etc.).

EL/LA ABAJO FIRMANTE SOLICITA ser admitido a las pruebas selectivas a que se refiere la
presente instancia, declarando ser ciertos los datos consignados anteriormente y que rene las
condiciones exigidas para el ingreso en la Administracin Local y las especiales sealadas en la
convocatoria, comprometindose a prestar juramento o promesa caso de ser propuesto para el
nombramiento si la plaza o puesto es de funcionario o contratacin si es laboral.

DECLARACION RESPONSABLE:
DECLARA BAJO SU RESPONSABILIDAD:
Que son ciertos los datos consignados en esta instancia, comprometindose a probarlos documentamentalmente, y que
rene las condiciones exigidas para el acceso al empleo pblico y las sealadas en las bases de la presente convocatoria.
No haber sido separad/a mediante expediente disciplinario del servicio de cualquiera de las Administraciones Pblicas o
de los rganos constitucionales o estatutarios de las Comunidades Autnomas, ni hallarse en inhabilitacin absoluta o especial
para empleos o cargos pblicos por resolucin judicial, para el acceso al cuerpo o escala de funcionario, o para ejercer funciones
similares a las que desempeaban en el caso del personal laboral, en el que hubiese sido separado o inhabilitado. En el caso de ser
nacional de otro Estado, no hallarse inhabilitado o en situacin equivalente ni haber sido sometido a sancin disciplinaria o
equivalente que impida, en su Estado, en los mismos trminos el acceso al empleo pblico. No padecer enfermedad o defecto de
cualquier tipo que imposibilite la prestacin del trabajo.

Asimismo, reconoce expresamente que conoce todos y cada uno de los extremos y condiciones
recogidos tanto en las Bases que rigen el proceso de seleccin, as como los derechos y obligaciones
inherentes a la inclusin en la Lista de Reserva del Ilustre Ayuntamiento de Agimes, de acuerdo con los
criterios de funcionamiento de las mismas aprobados por el Ayuntamiento de Agimes.
Por ser de justicia lo que pido.

Agimes, a ______ de __________________ de 2016.

FIRMA

De conformidad con la Ley Orgnica 15/1999, de 13 de diciembre, de Proteccin de Datos de Carcter Personal, desarrollada por el
Reglamento aprobado por el Real Decreto 1720/2007, de 21 de diciembre, se le informa que sus datos personales sern incorporados
y tratados a un fichero titularidad del Ayuntamiento de Agimes. Podrn ser utilizados por el titular del fichero para el ejercicio de
las funciones propias en el mbito de sus competencias. Igualmente se informa que podrn ser cedidos de conformidad con la
legislacin vigente. Puede ejercitar sus derechos de acceso, rectificacin, cancelacin y, en su caso, oposicin, mediante escrito
dirigido al Ayuntamiento de Agimes, c/ Dr. Joaqun Artiles, 1, 35260 Agimes.