FORMULARIO DE INSCRIPCIN DEL DISTRITO O MUNICIPIO

I. INFORMACION GENERAL

Departamento:
Distrito o Municipio: Cdigo DANE:

II. INFORMACION TCNICA

Pondr a prueba la Estrategia para la Respuesta de Emergencias?

SI ( ) NO ( )

Sobre qu fenmeno amenazante realizar el Simulacro Distrital/Municipal?

Seleccione una sola opcin:

Sismo ( ) Tsunami ( ) Actividad volcnica ( ) Movimiento en Masa ( )

Huracn u otro Cicln Tropical ( ) Inundacin ( ) Otro ( )

Si seleccion Otro, indique cul*:

*Por favor siga la recomendacin del instructivo (pg. 2).

Cuntas entidades del SNGRD** participarn en el Simulacro Distrital/Municipal?

# de Organizaciones Sociales y
# de Entidades Pblicas # de Entidades Privadas
Comunitarias

**SNGRD: Sistema Nacional de Gestin del Riesgo de Desastres

El Simulacro Distrital/Municipal incluye ejercicios de evacuacin de personas?

SI ( ) NO ( )

Si seleccion SI, indique el nmero esperado de personas a evacuar:

III. INFORMACION OPERATIVA

Coordinador/Enlace del Simulacro Nacional en el Distrito o Municipio

Nombre Completo:
N de Documento: Cargo:
Correo Electrnico:
Celular: Telfono fijo:

Seor Alcalde:
Para formalizar la inscripcin de su municipio en el 6 Simulacro Nacional de Respuesta a Emergencias, debe diligenciar completamente ste
documento y enviarlo a la Oficina de Gestin del Riesgo de Desastres de su departamento, junto con un comunicado en el cual la Administracin
Distrital/Municipal expresa su inters de participar en el ejercicio y se compromete con promover y facilitar la organizacin y realizacin del mismo,
con la participacin activa de entidades pblicas, entidades privadas y organizaciones sociales y comunitarias locales.
 INSTRUCTIVO PARA DILIGENCIAR EL FORMATO DE
INSCRIPCIN

Este formulario debe ser diligenciado por el Coordinador de Gestin del Riesgo de Desastres o la dependencia de la Alcalda que haga sus veces en el Distrito o
Municipio. Deber ser tramitado en digital o a mano, con letra legible, sin borrones ni tachones o enmendaduras. Se presentar en la sede de la Oficina de Gestin
del Riesgo de Desastres de la Gobernacin Departamental en los lugares, fechas y horarios establecidos por esta misma.

I. INFORMACIN GENERAL

- Departamento: Escriba el nombre del Departamento al cual pertenece el Distrito o Municipio.

- Distrito o Municipio: Escriba el nombre de Distrito o Municipio.
- Cdigo DANE: Escriba el nmero del Distrito o Municipio, segn la codificacin del DANE.

II. INFORMACIN TCNICA

- Pregunta: Pondr a prueba la Estrategia para la Respuesta de Emergencias?

Si el Distrito o Municipio est interesado en poner a prueba y ajustar la ERE, marque con una equis (x) la opcin SI; de lo contrario, marque la opcin NO.

- Pregunta: Sobre qu fenmeno amenazante realizar el Simulacro Distrital/Municipal?

El Distrito o Municipio deber seleccionar sobre qu fenmeno amenazante realizar su Simulacro Distrital/Municipal. En lo posible, seleccione el fenmeno
ms recurrente o de mayor impacto. Marque con una equis (x) solo una opcin entre las siguientes:

Sismo (Sacudida brusca del terreno causado por un proceso de liberacin sbita de la energa acumulada en la corteza terrestre).
Tsunami (Serie de olas producidas por perturbaciones fuertes e inesperadas de una masa de agua, generalmente del ocano).
Actividad volcnica (Conjunto de manifestaciones de la dinmica de un volcn: sismicidad, emisin de gases, adems de productos emitidos durante las
erupciones como son corrientes de lava y piroclastos).
Movimiento en Masa (Todo movimiento ladera abajo de una masa de roca, de detritos o de tierras por efectos de la gravedad).
Huracn u otro Cicln Tropical (Sistema meteorolgico que se genera sobre aguas martimas de zonas tropicales y subtropicales, asociados a bajas
presiones atmosfricas con circulacin cerrada de los vientos de superficie alrededor de un centro bien definido).
Inundacin (Acumulacin temporal de agua fuera de los cauces y reas de reserva hdrica de las redes de drenaje, naturales y construidas).
Otro.

- Si seleccion Otro, indique cul. Se recomienda seleccionar cualquier otro fenmeno amenazante -recurrente o de mayor impacto- en el Distrito o
Municipio, tal como: Granizada, Helada, Plaga, Temporal, Vendaval, Avenida torrencial, Epidemia, Accidente Tecnolgico, Emergencia por aglomeracin de
pblico, Explosin, Fuga, Incendio o Derrame. Para mayor informacin sobre la definicin de stos y otros fenmenos amenazantes, se sugiere consultar la
publicacin Terminologa sobre gestin del riesgo de desastres y fenmenos amenazantes (UNGRD, 2017), disponible en:
http://hdl.handle.net/20.500.11762/20761

- Pregunta: Cuntas entidades del SNGRD participarn en el Simulacro Distrital/Municipal?

El Distrito o Municipio deber indicar el nmero de entidades que participarn en el ejercicio:

# de Entidades Pblicas: Escriba el nmero de entidades pblicas que participarn en el Simulacro Distrital/Municipal (Alcalda, organismos
descentralizados, empresas pblicas, planteles educativos pblicos, etc.).
# de Entidades Privadas: Escriba el nmero de entidades privadas que participarn en el Simulacro Distrital/Municipal (empresas del sector industrial,
comercial, planteles educativos privados, organizaciones no gubernamentales, etc.).
# de Organizaciones Sociales y Comunitarias: Escriba el nmero de organizaciones sociales y comunitarias que participarn en el Simulacro
Distrital/Municipal (Unidades Residenciales, Juntas de Accin Comunal, Resguardos Indgenas, Consejos Comunitarios, Iglesias, etc.).

- Pregunta: El Simulacro Distrital/Municipal incluye ejercicios de evacuacin de personas?

Si el Distrito o Municipio incluir ejercicios de evacuacin de personas en su Simulacro Distrital/Municipal, marque con una equis (x) la opcin SI; de lo
contrario, marque la opcin NO.

- Si seleccion SI, indique el nmero esperado de personas a evacuar. Se recomienda escribir un nmero mnimo estimado.

III. INFORMACIN OPERATIVA

- Coordinador/Enlace del Simulacro Nacional en el Distrito o Municipio.

Por favor escriba el nombre, identificacin y datos de contacto de la persona designada por el alcalde como coordinador del 6 Simulacro Nacional de Respuesta
a Emergencias en el Distrito o Municipio. Esta persona ejercer tambin como enlace con la Oficina Departamental de Gestin del Riesgo de Desastres (en el
nivel departamental) y la UNGRD (en el nivel nacional).

Nombre Completo: Escriba el nombre completo (Nombres y Apellidos) de la persona designada.

N de Documento: Escriba el tipo y nmero de documento de identidad de la persona designada.
Cargo: Escriba el cargo de la persona designada.
Correo Electrnico: Escriba la direccin de correo electrnico -institucional o personal- de la persona designada.
Celular: Escriba el nmero de telfono celular de la persona designada.
Telfono fijo: Escriba el nmero de telfono de la oficina y/o domicilio de la persona designada.