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ELETROCARDIOGRAFIA (ECG)

HISTRICO DA ELETROCARDIOGRAFIA

ANATOMIA E FISIOLOGIA DO CORAO


corao como bomba
potencial de ao das fibras cardacas
vetor despolarizao
principais derivaes

CARACTERSTICAS DO SINAL
o sinal de ECG

ANOMALIAS CARDACAS

EQUIPAMENTO

diagrama de blocos
eletrodos
anlise dos blocos
requerimentos especficos

CONSIDERAES GERAIS
interferncias no sinal de ECG
aspectos construtivos

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HISTRICO DA ELETROCARDIOGRAFIA

1843: Emil Dubois-Reymond descreve um potencial de ao que acompanha cada


contrao muscular;
1872: Gabriel Lippmann inventa o eletrodo capilar (capilar de vidro com Hg e
H2SO4, menisco era medido com microscpio);
1891: so descritas 3 fases da atividade cardaca (ondas P, QRS, T);
1895: Willem Einthoven aperfeioa o eletrodo capilar e descreve 5 deflexes;
1897: Clement Ader cria o galvanmetro de corda;
1901: Einthoven constri o primeiro ECG com galvanmetro;
1903: Einthoven vende o primeiro ECG comercial;
1905: Einthoven transmite sinais de ECG do hospital para o laboratrio por telefone;
1906: Einthoven publica o primeiro Atlas de ECGs normais e anormais,
diferenciadas (ventricular e atrial, esquerda e direita);
1912: Einthoven descreve o tringulo equiltero formado pelas derivaes I, II e III, e
introduz os eletrodos de imerso;
1917: utilizao de eletrodos de metal com algodo embebido em soluo salina;
1924: Einthoven ganha o prmio Nobel por inventar o eletrocardiograma;
1932: Charles Wolferth e Francis Wood descrevem o uso clnico de derivaes no
peito (V1 a V6);
1938: utilizao de vlvulas catdicas a vcuo e TRC para amplificar e visualizar os
sinais;
1942: Emanuel Goldberg acrescenta as derivaes aVR, aVL e aVF completando as
12 derivaes atuais;
1950: primeiros ECGs transistorizados;
1961: N. J. Holter cria o primeiro ECG porttil;
1966: utilizao de computadores IBM para reconhecimento de padres para
diagnstico automtico;
1969: Geddes usa eletrodos de Ag-AgCl e pastas eletrolticas base de Cl;
> anos 70: monitoramento automtico e em rede de arritmias, eletrodos descartveis,
processamento digital.

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ANATOMIA E FISIOLOGIA DO CORAO

O corao consiste em uma Bomba Muscular Pulstil Unidirecional


Dupla que trabalha em Dois Tempos

Bomba Muscular Pulstil: funo de manter ativamente o fluxo sangneo como


principal mecanismo de transporte de substncias por todo o corpo. O fluxo
exercido no momento da contrao das cmaras, e portanto no contnuo e sim
pulstil.

Bomba Dupla: o corao formado por duas bombas distintas e anlogas, que
funcionam de forma sncrona: o corao direito e o esquerdo. O primeiro
responsvel pelo fluxo corao-pulmes, e o segundo pela circulao em todo o
corpo, inclusive no prprio corao.

Bomba Unidirecional: cada cmara tem vlvulas que impedem o refluxo do


sangue, garantindo sentido nico na circulao. As vlvulas para baixa presso esto
nas sadas do trio direito (tricspide), do ventrculo direito (pulmonar) e do ventrculo
esquerdo (artica). A maior presso na sada do trio esquerdo (vlvula mitral).

Bomba em Dois Tempos: os dois lados so formados por cmara superior (trios)
e inferior (ventrculos) que funcionam alternadamente. A contrao dos trios leva ao
enchimento dos ventrculos, responsveis pela atividade bombeadora principal. A
fase de repouso dos msculos das cmaras a DISTOLE e a contrao a
SSTOLE.

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veia cava
superior
feixe
nodo AS
esquerdo
AE
AD

nodo AV

feixe de His

VE
feixe direito VD

rede de Purkinje

O POTENCIAL DE AO NAS FIBRAS CARDACAS

TODAS AS CLULAS (FIBRAS) CARDACAS POSSUEM:

CONTRATILIDADE
EXCITABILIDADE
AUTOMATISMO

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POTENCIAL DE AO DE UMA FIBRA CARDACA TPICA:
potencial transmembrana (mV)

fase 0: ativao

fase1: recuperao inicial


tempo (ms) fase2: plat de despolarizao

fase 3: repolarizao

fase 4: potencial de repouso

perodo refratrio absoluto: fases 1 e 2

perodo refratrio relativo: fase 3

POTENCIAL DE AO POTENCIAL DE FIBRA DO NODO TRIO-SINUSAL OU


CLULA MARCAPASSO.
potencial transmembrana (mV)

no tem perodo refratrio absoluto.

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O VETOR DESPOLARIZAO

6
O VETOR DESPOLARIZAO

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AS DERIVAES

Tipo de Derivao Eletrodos usados Definio

Bipolar ou derivao de LA, RA, LL, RL I = LA RA


membros II = LL RA
(Einthoven) III = LL LA

Aumentada LA, RA, LL, RL aVR = RA (LA + LL)


(Goldberg) aVL = LA (LL + RA)
aVF = LL (LA + RA)

Unipolares precordiais V1, V2, V3, V4, V5, V6 V1 = v1 (RA + LA + LL)/3


V2 = v2 (RA + LA + LL)/3
(Wilson) V3 = v3 (RA + LA + LL)/3
V4 = v4 (RA + LA + LL)/3
V5 = v5 (RA + LA + LL)/3
V6 = v6 (RA + LA + LL)/3
OBS: LA = brao esquerdo; RA = brao direito; LL = perna esquerda, RL = perna
direita

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Derivaes Unipolares Aumentadas

aVR aVL aVF

Derivaes Unipolares Precordiais

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O SINAL DE ECG

Diagrama tpico de ECG mostrando a nomenclatura das ondas e dos intervalos, na


escala usual dos eletrocardigrafos (quadriculado grande: 5 5 mm, quadriculado
pequeno: 1 1 mm).

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ANOMALIAS CARDACAS

As disfunes cardacas mais freqentes so decorrentes de atividade


eltrica anormal. As patologias relacionadas com ritmicidade e/ou
condutividade so conhecidas como ARRITMIAS CARDACAS.

As mais comuns so:

ritmo anormal do marcapasso natural;


deslocamento do marcapasso do nodo AS para outras regies;
bloqueio (em diversos pontos) da transmisso do impulso;
vias anormais para a conduo do impulso;
gerao espontnea de impulsos anormais.

TAQUICARDIA:
freqncia cardaca > 100 bpm.
ativao por outras fontes no corpo, metabolismo, stress.

FLUTTER ATRIAL:
grande quantidade de marcapassos anormais (muitas ondas P).

FIBRILAO:
descoordenao entre as fibras por estmulos espontneos.
no caso atrial, s h complexo QRS e rendimento total cai.
no caso ventricular, cessa o bombeamento e h morte em minutos.
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BRADICARDIA:
freqncia cardaca < 60 bpm.
depresso do nodo AS.
transferncia do marcapasso para rea no especializada.

INFARTO:
quando o tecido muscular morre (anxia), no conduz nem gera
potenciais, desordenando a contrao.

HIPERTROFIA:
aumento da massa cardaca, das distncias e portanto dos intervalos.

BLOQUEIOS:
demora anormal na conduo do impulso no nodo AV, ocasionando
ritmo diferente entre trios e ventrculos (2:1, 3:1, etc.).

PR-EXCITAO:
isolamento eltrico insuficiente entre trios e ventrculos.
despolarizao prematura dos ventrculos, sem o enchimento
adequado.

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ELETROCARDIGRAFO E MONITOR CARDACO

FUNO:

Amplificar as diferenas de potenciais na pele do paciente (oriundas da


atividade eltrica do corao);

Rejeitar interferncias fisiolgicas e do ambiente;

Apresentar o sinal devidamente processado ao operador na forma de


registro em papel (eletrocardigrafo), display ou TRC (monitor);

Informar outros parmetros relevantes (freqncia cardaca, tendncias)


e associar-se a outros equipamentos (monitor).

A norma IEC 601-2-25 regulamenta os aspectos de segurana e


funcionais dos eletrocardigrafos, e a norma IEC 601-2-27 faz o
mesmo para monitores cardacos.

Ambas as normas esto sob as exigncias da norma geral IEC 601-1,


que regulamenta todos os aspectos de segurana em Equipamentos
Mdico-Hospitalares.

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Caractersticas tpicas de equipamentos comerciais:

PARMETRO ESPECIFICAO
Eletrodos disponveis RA, LA, LL, RL, V1 a V6
Derivaes I, II, III, aVR, aVL, aVF, V1 a V6
Impedncia de entrada > 2,5 M a 10 Hz
Ganho total 20, 10 e 5 mm/mV
Faixa de passagem 0,01 250 Hz (diagnstico)
0,5 40 Hz (monitoramento)
Rudo < 40 V pico-pico
Rejeio de modo comum 120 dB
Linearidade melhor que 5%
Proteo (sobretenso) 5 kV (desfibrilador)
Corrente de fuga < 10 A

Sinal
Diferencial
Isolao

Sinal de
modo comum

Circuito
comum

Terra

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Detetor de
Falha de
Derivao
Rejeio de
Marcador
Eletrodos marca-passo
de Eventos

Seletor de Circuito de Pr Circuito de Amplif. Registrador


Derivao Proteo Amplif. Isolao Driver

Calibrao Restaurao de Cardiotacmetro


Linha de Base

Medidor de Alarmes
Memria Respirao

Programa de Conversor A/D


Anlise de ECG Microprocessador

Teclado Display do
Operador

Diagrama de blocos de um ECG genrico

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AAmplificadores
mplificadores de
de
ininstrumentao
strumentao Buffers

Proteo dos amplificadores


V1 - V6

Circuitos de isolao

Registrador grfico
derivaes
Seletor de

Fonte Interface c/
isolada computador
Circuito de
perna direita
Modem

Diagrama de blocos de um eletrocardigrafo diagnstico

Detetor de falha
de conector
Rejeio de
marcapasso
Circuitos de isolao
Circuito de proteo

Monitor do
paciente TRC

Amplificador

Monitor de
freqncia
cardaca
Restaurao
linha de base
Interface
Circuito de perna computador
direita Fonte (opcional)
isolada

Diagrama de blocos de um monitor cardaco

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ELETRODOS

Tipos mais comuns:

(a) Suco usado em ECG


diagnstico, para contatos no peito;

(b) Placa usado em ECG


diagnstico, contatos nas
(a) (b) extremidades;

Corpo Conector metlico (c) Descartvel (adesivo) usado


Espuma plstico AgAgCl
+ adesivo em ECG diagnstico (de esforo),
monitorao de longa durao
(UTI, Holter); contatos no peito.

(c) Espuma + gel

SELETOR DE DERIVAO

Chaveamento: permite configurar as derivaes I, II e III a partir de 4 eletrodos.

Divisor Resistivo: a partir dos 4 eletrodos de extremidades permite obter as


derivaes aumentadas; combinando chaveamento e eletrodos das precordiais,
permite obter as demais derivaes.

Seleo: pode ser feita por hardware (chaves mecnicas), ou software (algoritmos
de controle via microcomputador).

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CIRCUITOS DE PROTEO

No s o paciente deve receber ateno quanto exposio a tenses ou


correntes elevadas: os amplificadores e demais circuitos eletrnicos
sensveis precisam ser protegidos.

Situaes de maior risco:

Uso de desfibrilador no paciente;

Paciente tocar alguma rea energizada (110 V ou 220 V).

Os circuitos deste bloco devem proteger o equipamento de tenses at 5 kV.

non
Eletrodos

non
Transformador
de isolao

non

centelhador

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PR-AMPLIFICADOR

constitudo por um Amplificador de Instrumentao (a), que alia alta impedncia de


entrada (2 buffers na entrada) com alta rejeio de modo comum "CMRR" (amplificador
diferencial). O ganho limitado para prevenir saturaes pelos nveis DC na entrada:

Circuito de Isolao
Circuito de Proteo
Eletrodos

Sada

Para circuito
recuperao de
linha de base
Fonte
Deteco Aliment.
falha
derivao isolada

(a) (b)

O terceiro estgio um Amplificador com Filtro passa-faixa (b), que estabelece o


ganho final e a resposta em freqncia e do equipamento:
Passa-altas: R6 C1
Passa-baixas: R8 C2, R4 C3

A faixa de freqncias deve eliminar os rudos ambientais e biolgicos sem distorcer o


sinal de ECG. Valores tpicos para essa faixa so:
0,5 a 40 Hz para monitorao;
0,01 a 150 Hz para ECG diagnstico.

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Potncia relativa

Artefato de
movimento

Rudo muscular

Freqncia [Hz]

Composio espectral dos sinais captados pelos eletrodos.

A utilizao de filtros ocasiona algumas modificaes no sinal, que podem


comprometer o diagnstico:

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PROTEO ELTRICA

Esta uma considerao muito importante nos equipamentos eletromdicos. As


normas so muito retritivas em relao passagem de corrente eltrica pelo paciente:

Corrente mxima tolerada = 10 A (60 Hz)

A sensibilidade do corpo diminui com a freqncia = 1 mA (> 100 kHz)

So utilizadas diversas tcnicas para assegurar o isolamento eltrico do paciente em


relao rede:

Isolao ptica:

Fotodiodo Fotodiodo

Entrada
Sada

Circuito comum Terra

Barreira de
isolao

Tcnica simples, barata, mas no-linear compensao por D1

D1 = D3 i1 = i3. Como i1 = Vi /Ri e i3 = Vo /Rf ento Vo = (Rf /Ri) Vi

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Transformador de Isolamento:

Transformador

Entrada
Modulador Demodulador
Sada

Sada de Entrada de
potncia potncia
Conversor Conversor
CA CC CC CA

Barreira de Terra
Circuito isolao
comum

Tcnica mais linear, mas depende de eletrnica mais complexa


(moduladores do sinal com portadora de alta freqncia, demoduladores,
conversores para transmisso de potncia).

Caractersticas mais importantes de um sistema de isolao (ptica ou por


transformador):

Suportar tenso do desfibrilador ( 5kV);

Fuga de corrente capacitiva menor possvel pela barreira de isolao;

Mnima distoro do sinal e imunidade a rudos.

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DETETOR DE FALHA DE DERIVAO

Ocorrncia comum na prtica (descolamento do eletrodo, escape do


condutor, gel condutivo insuficiente ou seco);

Mtodo mais freqente a medida da impedncia entre os eletrodos

(impedncia normal sob bom contato da ordem de 102 a 100 kHz);


Eletrodos

Detetor e
comparador

A freqncia de oscilao do multivibrador dada pela impedncia entre


os eletrodos (Re), percebida pelo transformador e pelo capacitor C2.

C1 bloqueia os potenciais CC dos eletrodos.

O multivibrador no oscila se a impedncia for muito alta. O sinal


demodulado e comparado com um limite (set point) para acionar um
eventual alarme.

A freqncia de trabalho (100 kHz) completamente eliminada pelos


filtros do ECG, no interferindo nas medidas nem oferecendo risco para o
paciente.

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RESTAURADOR DE LINHA DE BASE

A linha de base do eletrocardiograma pode ser deslocada por um sinal CC


(transitrio) que satura os amplificadores.

Esta saturao em decorrncia das elevadas constantes de tempo dos


filtros (> 3 s), em resposta ao chaveamento para troca de derivaes ou
mau contato (mesmo passageiro) nos eletrodos.

desejvel um circuito que providencie o Reset automtico em caso de


saturao, restaurando a linha de base dentro da janela de operaes
normal do ECG.

feita uma comparao entre a sada do Amplificador A4 e os nveis

10 V. Alm destes limites o rel acionado descarregando C1, levando


a linha de base para um potencial central.

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REJEIO DE MARCA-PASSO

No clculo da freqncia cardaca, o sinal de ECG filtrado para extrair o


complexo QRS, e ento feita uma contagem do tempo mdio entre
estes eventos.
Em pacientes portadores de marca-passo implantado, a sada do marca-
passo pode ser confundida com um batimento cardaco e falsear as
medidas do ECG, alm de poder saturar os amplificadores.
Como o sinal do marca-passo muito breve ( 5 ms) e com subida muito
abrupta slew-rate ( 1 V/s), pode ser eliminado pelo circuito abaixo:

O filtro formado por C1 e R1 impede que na sada surjam inflexes muito


rpidas do sinal.
Pode-se dimensionar R1, R2 e C1 de modo que as variaes rpidas do
marca-passo sejam fortemente atenuadas, sem distorcer o sinal de ECG.

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OUTROS RECURSOS

Calibrao: Um sinal de 1 mV pode ser momentaneamente introduzido


atravs do acionamento de um boto pelo operador. Esta marca no
traado de ECG permite uma avaliao quantitativa da amplitude dos
sinais no momento da interpretao e diagnstico pelo mdico.

Marcador de Eventos: semelhante ao anterior, possibilita ao operador


adicionar uma marca no traado, para caracterizar algum evento de
interesse ocorrido durante o exame, atravs de outro boto.

Registrador grfico: dispositivo que registra o sinal final em papel. Pode


utilizar diversas tecnologias, sendo mais comum a impresso em papel
trmico e o uso de penas com tinta (alguns modelos tm um suporte para
canetas comuns).

O papel milimetrado, podendo ser uma fita de 6 cm de largura, at


usar folhas formato A4 (montadas sobre tambor rotativo).

A velocidade pode ser ajustada pelo operador em 25 mm/s ou 50 mm/s.

Microcomputador: cada vez mais presente em ECGs, o


microcomputador pode controlar toda a operao do equipamento
(software proporciona ao operador opes de derivaes, ajusta ganho,
registra dados do paciente, mdico, etc., algoritmos para interpretao do
ECG e pr-diagnstico, com reconhecimento de arritmias).

Teclado e display alfanumrico facilitam comunicao com o operador.

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INTERFERNCIAS NO ECG

Toda captao de biopotenciais sujeita a interferncias de outros sinais do


ambiente e do prprio corpo do paciente. Estas interferncias so de
diversas naturezas:
Rede de
alimentao
Induo
eltrica
Induo
eletromagntica
Rudo na
Potencial
de pele
amplificao

ECG
CMRR
EMG
Artefato de
movimento

Isolao

Terra Terra

Fontes Biolgicas e Artefatos:

Potenciais de pele: a interface pele - gel - eletrodo pode acumular

potenciais de 25 mV. Podem ser reduzidos pela raspagem ou puno da


pele. Os potenciais CC so eliminados pelos filtros.

Artefatos de movimento: so sinais produzidos pelo movimento relativo


pele - eletrodo, com modificao da linha de base ou rudo no traado,
dificultando a sua interpretao.

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Rudo muscular: potenciais de ao da musculatura esqueltica (EMG)
tm mesma amplitude do ECG, mas com freqncia maior. So resolvidos
com filtro passa-baixas, colocao adequada dos eletrodos e repouso do
paciente.

Interferncias Ambientais:

Rede de 60 Hz: interferncia por acoplamento capacitivo e induo


eletromagntica. Reduz-se pela blindagem aterrada dos cabos das
derivaes e reduo do lao de captao eletromagntico.

Artefatos de
movimento

Variao da
linha de base

Rudo
muscular

Interferncia
da rede 60 Hz

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