MANAJEMEN ASUHAN KEBIDANAN INTRANATAL CARE PATOLOGI

PADA NY. H DENGAN MASALAH KPD DI RUANG BERSALIN

RSU PROPINSI SULAWESI TENGGARA
TANGGAL 26 OKTOBER 2011

No. Register : 07 88 02
Tanggal masuk : 25 - 10- 2011
Tanggal pengkajian : 26 10- 2011
Diagnosa : Inpartu kala 1 dengan masalah KPD

LANGKAH I. IDENTIFIKASI DATA DASAR

A. Identitas istri / suami
Nama : Ny. H / Tn.A
Umur : 25 tahun / 32 tahun
Suku : Tolaki / Tolaki
Agama : Islam / Islam
Pendidikan : SMA / S1
Pekerjaan : IRT / Wiraswasta
Alamat : Kel. Landono Kec. Landono

B. Data biologis/fisiologis
1. Keluhan utama
Ibu masuk RS dengan keluhan nyeri perut tembus belakang disertai pelepasan air-air.
2. Riwayat keluhan utama :
a. Mulai timbul : Sejak tanggal 25 10 2011 pukul 08.00 wita
b. Sifat keluhan : Hilang timbul
c. Lokasi keluhan : Abdomen tembus belakang bagian pinggang
d. Faktor pencetus : karena adanya kontraksi uterus
e. Pengaruh keluhan terhadap fungsi tubuh : mengganggu
Cara ibu mengatasi keluhan: Istirahat di tempat tidur sambil menarik napas serta
mengelus elus perut dan pinggang

1
3. Riwayat kesehatan yang lalu
a. Selama hamil ibu mendapatkan 2 kali Imunisasi TT
b. Tidak pernah menderita penyakit serius
c. Ibu mengatakan tidak ada riwayat opname, trauma, operasi dan transfusi darah
d. Tidak ada riwayat alergi terhadap makanan, obat-obatan dan lain-lain.
e. Ibu tidak pernah merokok, minum-minuman keras maupun mengkonsumsi obat
terlarang.

4. Riwayat keluarga
Ibu mengatakan tidak ada riwayat penyakit menular (TBC, AIDS dan lain-lain) dan tidak
ada riwayat penyakit keturunan (Asma, TBC dan lain-lain) dalam keluarga.

5. Riwayat reproduksi
a. Riwayat haid
Menarche : 13 tahun
Siklus haid : 28-30 hari
Durasi haid : 7 hari
Perlangsungan haid : Normal
Dismenore : Tidak ada
b. Riwayat obstetric
1. Riwayat kehamilan, persalinan, dan nifas yang lalu
Ibu belum pernah hamil dan melahirkan
2. Riwayat kehamilan sekarang.
- G1 P0 A0
- HPHT : 28 12 2010
- TP : 5 10 2011
- Gerakan janin dirasakan sejak umur kehamilan 20 minggu
- Sejak amenorhoe
Trimester I : Ibu mersakan mual dan muntah di pagi hari
Trimester II: Ibu tidak mengalami keluhan mual dan muntah lagi
TrimesterIII: Ibu sering BAK dan tidak mengalami spoting / blooding
- Imunisasi TT:
TT1 diberikan pada umur kehamilan 20 minggu
TT2 diberikan pada umur kehamilan 24 minggu

3. Riwayat Ginekologi
Ibu tidak pernah menderita penyakit neoplasma (tumor), PMS, infertilitas
maupun infeksi alat reproduksi
4. Riwayat KB
Ibu belum pernah menggunakan alat kontrasepsi

2
6. Riwayat Pemenuhan kebutuhan dasar
a. Kebutuhan nutrisi
Kebiasaan
Pola makan ibu : Baik dan teratur
Frekuensi : 3 x sehari, porsi 1 piring penuh
Jenis makanan yang dikonsumsi : nasi, ikan, sayur, telur, tahu, tempe, dan buah
Nafsu makan : baik
Kebutuhan minum/cairan : 6-8 gelas/hari
Selama inpartu :
Nafsu makan ibu berkurang karena sakit yang dirasakan
Tidak ada makanan dan minuman khusus yang disenangi atau pantangan

b. Kebutuhan eliminasi
Kebiasaan BAK
Frekuensi : 4-5 kali sehari
Warna : kekuningan
Bau : khas amoniak
Tidak ada gangguan BAK
Kebiasaan BAB
Frekuensi : 1 kali sehari
Warna : Kuning
Konsentrasi : Padat
Tidak ada gangguan BAB
Perubahan selama inpartu :
Ibu sering BAK
Tidak ada incontinensia
c. Kebiasaan personal hygiene
Kebiasaan :
Kebersihan rambut : keramas 3 x seminggu dengan menggunakan sampoo
Kebersihan badan : mandi 2 x sehari dengan menggunakan sabun
Kebersihan mulut / gigi : menggosok gigi tiap kali habis mandi dan makan dengan
menggunakan pasta gigi
Genitalia/anus : dibersihkan saat mandi dan setiap kali selesai BAK/BAB
Kebersihan kuku tangan / kaki : dipotong tiap kali panjang
Perubahan selama inpartu :
Ibu belum melakukan kebersihan diri, ibu hanya mengganti pakaian yang basah
karena air ketuban,
d. Kebutuhan istirahat/tidur
kebiasaan
Istirahat/tidur siang : 1-2 jam/hari (13.00-15.00 wita)

3
 Istiraha/tidur malam : 7-8 jam/hari (21.00-05.00 wita)
Perubahan selama inpartu :
Kebutuhan istirahat ibu terganggu karena sakit yang dirasakan
e. Pemeriksaan fisik
5. Pemeriksaan umum
Keadaan umum ibu sedikit baik sesuai dengan umur kehamilan
Kesadaran Composmentis
Ekspresi wajah meringis bila kesakitan
6. Pemeriksaan tanda-tanda vital
Tekanan darah : 130/80 mmHg
Pernapasan : 20 x/menit
Suhu : 37 C
Nadi : 80 x/menit
7. Inspeksi dan palpasi
a. Kepala dan rambut
Keadaan kepala : tidak ada benjolan
Keadaan rambut : Panjang, lurus, hitam, tidak terdapat benjolan
Kebersihan rambut : Tidak ada ketombe dan tampak bersih
b. Muka
Ekspresi wajah ibu tampak meringis
Tidak ada edema, tidak pucat dan tidak sianosis
c. Mata
Simetris kiri dan kanan, konjuktiva tidak pucat, berwarna putih pucat, sclera
tidak ikterus berwarna putih
Mata tampak bersih dan tidak terdapat secret pada mata
Penglihatan (+)
d. Hidung
Lubang hidung simetris kiri dan kanan, tidak ada secret, tidak ada polip,
penciuman (+)
e. Mulut/Bibir
Bibir lembab tidak pecah-pecah, tidak pucat, tidak ada sariawan pada bibir dan
lidah, gigi tampak bersih, tidak caries pada gigi
f. Telinga
Simetris kiri dan kanan, tidak ada secret tampak bersi, pendengaran (+)
g. Leher
Tidak ada pembesaran kelenjar tyroid dan vena jagularis
h. Payudara
Simetris kiri dan kanan, tampak bersih, hiperpigmentasi pada areola mamae,
putting susu menonjol, tidak teraba panas, tidak ada massa, tampak pengeluaran
ASI.

4
 i. Abdomen
Insfeksi :
Pembesaran perut sesuai dengan umur kehamilan, bentuk bulat, tampak striae
livide dan linea nigra, tidak ada bekas operasi,
Palpasi :
Leopold I : TFU 3 jbpx (35 cm),umur kehamilan 42 minggu.
Leopold II : Punggung kanan
Leopold III : Presentase kepala
Leopold IV : Kepala janin sudah masuk PAP 2/5
Auskultasi :
DJJ tidak seirama dengan denyut nadi dan teratur
Frekuensi : 138 x/menit
Tidak ada bising tali pusat
Tampak gerakan janin
j. Genitalia
Kebersihan genitalia vulva dan perineum tampak kaku dan tinggi, vulva tidak ada
edema, tidak ada varises, tidak ada peradangan kelenjar bartholini
k. Anus
Tidak ada hemoroid, tidak ada edema
l. Ekstremitas
Atas: simetris kiri dan kanan, tidak ada edema pada tangan, pergerakan positif
kanan dan kiri.
Bawah: simetris kiri dan kanan, tidak ada edema dan varises, refleks patella
positif kanan dan kiri

Data psikologis / sosiologis

1. Reaksi emosional selama proses persalinan
Rencana penolong persalinan adalah bidan.
Ibu tampak cemas dan meringis bila ada kontraksi.

2.Peranan ibu dalam keluarga

Pengambilan keputusan dilakukan bersama-sama dengan suami dan keluarga.

PEMERIKSAAN OBSTETRIK PERIODE INPARTU

1. Keadaan Composmentis
2. Keadaan umum ibu baik
3. Kontraksi uterus baik, 3x dalam 10 menit dendan durasi 40 detik
4. auskultasi DJJ (+), jelas kuat dan teratur dengan frekuensi 130 x/menit

5
5. Tanda-tanda
TD : 120/80 mmHg
N : 80x/mnt
S : 36,5C
P : 20x/menit
6. a. VT I pada tanggal 26 10 2011 jam 09.00 wita
- Dinding Vagina elastis
- Portio kpis
- Pembukaan 7 cm
- Ketuban (-)
- Presentase kepala
- UUK kanan depan
- Penurunan kepala hodge III
- Kesan panggul normal
b. VT II pada tanggal 26 -10 -2011 jam 12.00 Wita
- Dinding Vagina elastis
- Portio tak teraba lagi (melesap)
- Pembukaan 10 cm
- Ketuban (-)
- Presentasi kepala
- UUK kanan depan
- Penurunan kepala hodge IV
- Kesan panggul normal
7. Anjuran anjuran yang diberikan
- Ibu di beritahu bahwa pembukaan 7 cm ibu d ianjurkan untuk baring miring kiri
- Jika datang his ibu dilarang dulu untuk meneran , anjurkan untuk tarik napas panjang
- Menganjurkan ibu untuk makan/minum

6
LANGKAH II : IDENTIFIKASI DIAGNOSA / MASALAH AKTUAL

GIP0A0, Umur kehamilan 42 minggu 2 hari, punggung kanan presentase kepala, kepala
sudah masuk PAP, penurunan kepala 1/5 , intra uterin, Janin tunggal, hidup, Keadaan ibu dan
janin baik, inpartu kala 1 fase aktif dengan masalah KPD

1. G1 P0 A0
Dasar
DS : Ibu mengatakan hamil yang pertama kalinya
DO : Tonus otot perut tegang, tampak linea nigra, tampak striae lividae
Analisis dan interpretasi :
- Lira alba pada dinding Nampak hitam disebut linta nigra.
- Garis-garis memenjang atau serong pada kulit perut disebut striae gravidarum, pada
primigravida warnanya hiperemik dan kebiru-biruan disebut striae lividae ( Ilmu
Kebidanan,2008)
2. Umur kehamilan 42 minggu 2 hari
Dasar
DS : HPHT 28 12- 2010
DO : - tanggal masuk 26 10 2011
TFU 3 jari bawah Px
Analisa dan interpresasi
Dari HPHT 28 12 2010 sampai dengan tanggal masuk RS 26 10 2011
menunjukan usia kehamilan 42 minggu 2 hari serta palpasi abdomen Leopold I
TFU 3 jbpx
3. Punggung kanan
Dasar
DS : ibu mengatakan saling merasakan pergerakan janinnya paling kuat pada perut
sebelah kiri
DO : pada leopold II teraba punggung kanan.
Analisa dan interpretasi

7
 Pada pemeriksaan leopold II teraba tahanan yang panjang, datar seperti papan di sebelah
kanan perut ibu dan sebelah perut ibu taraba bagian-bagian terkena janin. (Hanifa
Winkjosasto, ilmu kebidanan 2007).
4. Presentase kepala
Dasar :
DS : Ibu merasakan tekanan yang keras pada segmen bawah rahim.
DO: Pada pemeriksaan leopold III teraba keras, bundar dan melenting.
Analisis dan interpretasi data :
Pada leopold III teraba kepala yang memiliki cirri bundar, keras dan melenting. Hal ini
menunjukan bahwa janin dalam presentase kepala (Hanifa Winkjosastro, ilmu kebidanan
2007).
5. Penurunan kepala sudah masuk PAP
Dasar :
DS : Ibu mengatakan sering kencing
DO: Palpasi leopold IV kepla sudah masuk PAP.
Analisis dan interpretasi data :
Dari palpasi leopold IV diman kedua ibu jari dan kedua jari tangan kanan dan kri sudah
tidak bertemu satu sama lain (gevergen) berarti bagian terendah janin sudah masuk di
atas panggul. (Fat Tesno The, 2006)
6. Intra uterin
Dasar :
DS : Ibu merasakan pergerakan janin sejak umur kehamilan 20 minggu.
DO: Tidak ada nyeri tekan pada pemeriksaan abdomen.
Analisis dan interpretasi data :
- Hasil konsepsi terimplntosi pada umur kehamilan 16 minggu dan tumbuh di tempat
yang normal.(endometrian kavum uteri). Hal ini menandakan bahwa kehamilan ibu
merupakan intra uterin.
- Selain itu yang bisa d jadikan dugaan hamil intra uterin hanya dari penyampaian ibu
bahwa yidak ada nyeri tekan pada abdomen.(Manuaba 2008).
7. Janin tunggal
Dasar :

8
 DS : Ibu mengatakan hanya merasakan pergerakan di salah satu bagian perutnya.
DO: Pada palpasi abdomen
Leopold I : Teraba lunak, tidak melenting (bokong)
Leopold II : Teraba bagian datar / memanjang pada perut sebelah kanan
(punggung).
Analisis dan interpretasi data :
Palpasi abdomen untuk menentukan 3 bagian dari janin. Yang teraba yaitu : kepala,
punggung dan bokong yang dapat di indikasikan janin tunggal (Hanifa Winkjosastro,
2002)
8. Janin hidup
Dasar :
DS : Ibu merasakan pergerakan janin sejak umur kehamilan 20 minggu sampai sekarang.
DO: Saat auskultasi DJJ terdengar jelas, kuat dan terfrekuensi.
Analisis dan interpretasi data :
Pada kuadran pusar perut ibu, terdengar detak jantung janin.Menunjukan bahwa janin
hidup (Hanifa Winkjosastro, 2002).
9. Keadaan ibu dan janin baik
Dasar
DS : ibu mengatakan janinnya bergerak kuat
DO : - TTV
TD : 110 / 70 mmHg P : 20 x/ menit
N : 80 x/ menit S : 365 %
- DJJ (+) jelas, dan kuat tertur dengan frekuensi 130 x/ menit
- kesadaran ibu composmenkis
Analisa dan interpretasi
Gerakan janin yang kuat dan DJJ yang terdengar jelas.
Menanadakan keadaan janin baik dan TTV ibu dalam batas normal serta ibu dapat
berkomunikasi dengan baik menunjukan keadaan ibu baik.
10. Inpartu kala I fase aktif
Dasar :

9
 DS : Ibu mengatakan nyeri perut tembus belakang dan disertai keluar airndan lendir
bercampur darah
DO : Umur kehamilan 42 minggu 2 hari , pada pemeriksaan dalam (VT I) pada pukul
10.30 : pembukaan 8 cm ketuban (-) penurunan kepala Hodge III
Analisis dan Interpretasi data:
- Nyeri yang timbul berasal dari adanya lis persalinan.
- Pelepasan lendir dan darah ibu dikarnakan pada saat terjadi kontraksi segmen bawah
uterus teregang dan tertarik. Sehingga pembuluh darah kapiler di sekitar mulut rahim
/ kanalis servikalis pecah dan mengakibatkan pelepasan darah pada saat bersamaan
placenta mengalami insufiensi oleh karena terbentuknya gibrin yang mengganggu
fungsi placenta. Sehingga mengakibatkan uterus berkontrksi sebagai tanda awal
persalinan.
- Selama kehamilan terjadi peningkatan lendir serviks yang telah kental dan pada
serviks mulai tertarik dan menipis karena adanya kontraksi, lendir serviks akan
melalui vagina bercampur (Hanifa Winkjosastro, 2002).
11. Masalah KPD
Dasar :
DS : Ibu mengatakan banyak air air yang keluar dari jalan lahir
DO : Pada pemeriksaan dalam tidak teraba kantong ketuban, Nampak cairan yang keluar
dari ostium internum warna putih keruh dan berbau amis.
Analisis dan Interpretasi :
Pada umumnya ketuban akan pecah saat inpartu, menjelang pembukaan lengkap, yang
selanjutnya diikuti oleh tekanan langsung pada fleksus Frankenhausen, sehingga paturien
akan mengejan secara refleks .
Ketuban pecah dini adalah pecahnya ketuban sebelum waktunya tanpa disertai tanda
infartu dan setelah satu jam tetap tidak diikuti proses inpartu sebagaimana mestinya.
Sebagian besar pecahnay ketuban secara dini terjadi sekitar usia kehamilan 37 minggu.
(Manuaba, 2007)

10
LANGKAH III. IDENTIFIKASI DIAGNOSA/MASALAH POTENSIAL
Kala I ( pembukaan) dalam waktu yang lama, potensial terjadi infeksi karena ketuban
pecah lebih dari 24 jama, dan terjadi partus lama.

LANGKAH IV. EVALUASI PERLUNYA TINDAKAN SEGERA/KOLABORASI

Dibutuhkan kolaborasi dengan dokter SpOG , atas instruksi dokter, untuk tindakan
pemberian infus RL + oksitosin 5 UI mulai dengan tetesan 8 tts/menit sampai dengan
maksimal 32 tts/menit, dan pemberian Cefotaksin 1 gram IV.

LANGKAH V. RENCANA ASUHAN

1. Tujuan
- Kala I berlansung normal
- Ibu dapat beradaptasi secara psikologi terhadap nyeri akibat kontraksi uterus
- Ibu mendapat dukungan psikologi dari keluarga dan petugas
2. Kriteria keberhasilan
- Kala I berlansung normal > 8 12 jam
- Adanya kemajuan persalinan
- Tidak terjadi partus lama
- Tanda tanda vital dalam batas normal
TD : 130/80 mmHg
N : 80 x/menit
S : 370C
P : 20 x/menit
3. Rencana Asuhan
a. Senyum salam, dan sapa pada ibu
Rasional : ibu merasa diperhatikan
b. Observasi TTV dan DJJ
Rasional : TTV dan DJJ merupakan salah satu indicator untuk mengetahui keadaan ibu
dan janin dalam keadaan baik atau buruk.
c. Observasi his tiap 30 menit dan oksi drips
Rasional : Kontraksi uterus yang baik menggambarkan keadaan dan kemajuan persalinan

11
 d. Ajarkan ibu untuk berlaksasi dan atur napas pada saat ada kontraksi.
Rasional : Denga mengatur napsa/relaksasi pada saat kontraksi dapat mengurangi rasa
nyeri yang dirasakan
e. Anjurkan untuk makan dan minum diantara kontraksi
Rasional : Makan dan minum diantara kontraksi aka mencegah dehidrasi dan kelelahan,
sehingga ibu mempunyai tenaga yang cukup untuk meneran
f. Anjurka ibu untuk miring kiri atau sesuai keinginannya
Rasional : Tidur miring ke salah satu sisi mencegah penekanan vena kava inferior oleh
uterus yang membesar yang dapat menyebabkan kurangnya suplay darah dari
ibu ke janin
g. Beri dukungan kepada ibu
Rasional : Dukungan yang baik akan memberikan semangat dan sikap yang optimis
seorang ibu dalam menghadapi persalinannya.
h. Persiapan kelengkapan alat, bahan dan obat-obatan yang akan digunakan
Rasional : Akan memperlanjar jalannya persalinan
i. Ajarkan ibu tehnik mengedan yang benar
Rasional : Sehingga dapat membantu melahirkan kepala
j. Observasi kemajuan persalinan
Rasional : Untuk mengetahui kemajuan persalinan dan siap untuk ditolong

LANGKAH VI. IMPLEMENTASI

Tanggal 26 10 2011
1. Senyum salam dan sapa pada ibu
2. Mengobservasi TTV dan DJJ
TD : 130/80 mmHg
N : 80 x/menit
S : 370C
P : 20 x/ menit
DJJ : 138 x/menit

12
 3. Mengobservasi his tiap 30 menit dan oksi drips
JAM FREKUENSI DURASI KEKUATAN DJJ KETERANGAN

11.00 11.30 I, I, I 35, 35,40 S, S, S 140X/menit 16 TPM

11.30 12.00 I, I, I, I 40, 40, 40, 40, K, K, K, K 140X/menit 20 TPM
12.00 12.30 I, I, I, I, I 45, 45, 45, 45, 45 K, K, K, K, K 148X/menit 24 TPM
12.30 13.00 I, I, I, I, I 45, 45, 45, 50, 50 K, K, K, K, K 148X/ menit 28 TPM

4. Menganjurkan pada ibu untuk relaksasi dan atur nafas saat ada kontraksi.
5. Menganjurkan pada ibu untuk makan dan minum diantara kontraksi.
6. Menganjurkan pada ibu untuk memilih posisi yang mengutungkan bagi janinnya dengan
7. Memberi dukungan pada ibu
8. Mempersiapkan alat serta obat obatan
9. Mengajarkan ibu tehnik mengedan yang benar
10. Mengobservasi kemajuan persalinan

LANGKAH VII. EVALUASI

Tanggal 26 10 2011
1. Keadaan umum ibu dan janin baik
2. TTV dalam batas normal:
TD : 130/80 mmHg
N : 80 x/menit
S : 370C
P : 20 x/ menit
3. DJJ (+) : 140 x/menit
4. Ibu tampak beradabtasi dengan nyeri.
5. Ibu merasa tenang dengan dukungan yang di berikan.
6. Ibu memilih posisi miring
7. Alat persalinan telah tersedia lengkap dan siap pakai
a. Isi dalam bak steril
- 2 pasang handscoen
- 2 pasang klem koher
- 1 buah 1/2 koher

13
 - 1 buah gunting tali pusat
- 1 buah gunting episiotomy
- 1 buah pengikat tali pusat
- Kapas DTT secukupnya
- Kasa steril secukupnya
b. Diluar bak partus
- Nierbekken
- Timbangan bayi
- Tensi meter
- Stestoskop
- Leanek
- Celenek
- Larutan horin 0,5 %
- Air DTT
- Tempat sampah
- Tempat sampah kering
- Tempat placenta
- Tempat pakaian kotor ibu
c. Persiapan obat-obatan
- Oxitosin 1 AMP
- Spoit 3 CC
d. Persiapan pakaian
- Pakaian ibu
- Gurita
- Pakaian bayi
- 3 sarung
- Waslap
8. Hasil pemeriksaan kontraksi uterus 5 x dalam 10 menit, durasi 40 45 detik.

14
PENDOKUMENTASIAN HASIL ASUHAN KEBIDANAN KALA I
( SOAP )

DATA SUBJEKTIF ( S )
1. Ibu mengatakan hamil yang pertama kalinya dan tidak pernah keguguran
2. Ibu mengatakan HPHT tanggal 28 12- 2010
3. Ibu mengatakan sering merasakan pergerakan janin sejak umur kehamilan 5 bulan
4. Ibu mengatakan telah mendapat imunisasi TT 2 kali selama kehamilannya
5. Ibu mengatakan sakit perut tembus belakang sejak tangal 26 10 2011 jam 08.00
6. Tidak ada kelainan pada riwayat kehamilan

DATA OBJEKTIF ( O )
1. Keadaan umum ibu baik
2. Kesadaran composmentis
3. Tanda tanda Vital :
TD : 130/80 mmHg
N : 80 x/ menit
S : 370C
P : 20x/ menit
4. Palapsi abdomen:
- Leopold I : 3 jari bawa PX, pada fundus teraba bokong
- Leopold II : punggung kanan
- Leopold III : Presentase kepala
- Leopold IV : Kepala sudah masuk PAP
5. Auskultasi DJJ : (+) 140 x/ menit
6. Ada pelepasan lendir bercampur darah
7. Pemeriksaan dalam :
- Dinding vagina elastic
- Portio tak teraba
- Pembukaan 10 cm
- Ketuban (-)

15
 - Presentase kepala
- UUK kanan depan
- Penurunan kepala Hodge III
- Kesan panggul normal

ASSESMENT ( A )

G1P0A0, umur kehamilan 42 minggu 2 hari , punggung kanan, presentase kepala,

penurunan kepala 1/5, intra uterin, janin tunggal, hidup, keadaan ibu dan janin baik, inpartu
kala I fase aktif, dengan masalah ketuban pecah dini

PLANNING (P)
Tanggal 26 10 - 2011
1. Senyum, salam dan sapa
2. Mengobservasi keadaan umum ibu dan TTV ibu :
TD : 130/80 mmHg
N : 80 x / menit
S : 370C
P : 20 x/ menit
3. Memberikan penjelasan pada ibu tentang nyeri yang dirasakan (nyeri pada kala I )
4. Memberikan dukungan pada ibu
5. Menganjurkan pada ibu untuk relaksasi dan atur napas saat ada kontraksi
6. Menganjurkan ibu untuk makan dan minum diantara kontraksi
7. Menganjurkan ibu untuk memilih posisi yang menguntungkan bagi janinnya dengan
tidur miring ke kiri
8. Mengobservasi DJJ ( 140 x / menit)
9. Mengobservasi kemajuan persalinan
10. Menyiapkan peralatan dan obat obatan

16
 MANAJEMEN ASUHAN KEBIDANAN KALA II

LANGKAH I : IDENTIFIKASI DATA DASAR

Data Subjektif
1. Ibu mengatakan ingin BAB
2. Ibu mengatakan sakitnya bertambah kuat dan tembus belakang
3. Ibu mengatakan ingin meneran

Data Objektif
1. Vulva membuka
2. Perineum menonjol
3. Kontraksi uterus 5x dalam 10 menit dengan durasi 40-45 detik
4. Pemeriksaan dalam (VT) tanggal 26 10 2011 jam 12.00 wita
a. Dinding vagina elastis
b. Partio tidak teraba
c. Pembukaan 10 cm (lengkap)
d. Ketuban (-)
e. Presentasi kepala
f UUK kanan depan
g. Penurunan kepala hogde IV
h. Kesan panggul normal
5. DJJ terdengar jelas, kuat dan teratur dengan frekuensi 140 x/ menit
6. Keadaan umum ibu dan janin baik

LANGKAH II : IDENTIFIKASI DIAGNOSA/MASALAH AKTUAL

Inpartu kala II, keadaan umum ibu dan janin baik
1. Inpartu kala II

Dasar
DS : - Ibu mengatakan sakitnya bertambah kuat
- Ibu mengatakan ingin buang air besar
- Ibu mengatakan adanya keinginan meneran

17
 DO : - Perineum menonjol
- Vulva dan anus membuka
- Pemeriksaan dalam (VT) jam 12.00 Wita
Dinding vagina elastis
Partio tidak teraba
Pembukaan 10 cm
Ketuba (-)
Presentase kepala
UUK kanan depan
Penurunan kepala hodge IV
Kesan panggul normal
- Kontraksi uterus 5x dalam 10 menit dengan durasi 40 45 detik
Analisis dan Interprestasi
1. Dengan adanya his yang adekuat mengakibatkan segmen atas rahim berkontraksi dengan
mendorong isi uterus ( janin ) ke segmen bawah uterus yang merupakan gerakan positif
janin
2. Serviks uteri yang tidak mengandung otot kontraksi terdilatasi sehingga membentuk
suatu saluran yang akan menenrima bayi sampai mencapai dasar panggul.
3. Rasa nyeri diakibatkan oleh tekanan yang hebat pada otot dalam panggul dan bagian
terendah janin menekan fleksus saraf yang diakibatkan rasa nyeri
4. Kontraksi yang timbul disertai rasa ingin mengedan pada ibu, yang berlangsung secara
reflex merupakan tanda dan gejala kala II.
5. Dilatasi serviks 10cm dipengaruhi oleh adanya tekanan yang edekuat pada serviks
( Hanifa Wiknjosastro , 2002 )

2. Keadaan ibu dan janin baik

DS : Ibu mengatakanjaninnya bergerak kuat
DO : - TTV
TD : 130/80 mmHg
N : 80x/mnt
S : 37C

18
 P : 20x/mnt
- DJJ (+) jelas, kuat, dan teratur dengan frekuensi 140 x/menit
- Keadaan ibu dan janin baik

Analisis dan Interfrestasi

Gerakan janin kuat dan DJJ yang terdengar jelas menandakan keadaan janin baik dan
TTV ibu dalam batas normal serta ibu dapat berkomunikasi dengan baik menunjukan
keadaan umum ibu baik.

LANGKAH III. IDENTIFIKASI DIAGNOSA/MASALAH POTENSIAL

- Pemberian oksi drips jika berlebihan maka dapat mengakibatkan trjadinya rupture
uteri
- Jika kepala janin terlalu lama di bagian pintu jalan lahir dapat mengakibatkan
terjadinya aspiksia.
-
LANGKAH IV : EVALUASI TINDAKAN SEGERA/KALABORASI
Kolaborasi dengan dokter tentang pemberian oksidrips

LANGKAH V : RENCANA ASUHAN

Tujuan :
1. Kala II berlangsung normal
2. Bayi lahir spontan, sehat dan selamat
3. Keadaan umum ibu baik
Kriteria keberhasilan
1. Kala II berlangsung tidak lebih dari 1 jam
2. Bayi lahir spontan, langsung menangis
3. TTV dalam batas normal
4. Kontraksi uterus baik
Rencana Asuhan
Tanggal 26 -10-2011
1. Pantau adanya tanda gejala kala II

19
 Rasional : Adanya tanda gejala kala II menandakan bahwa pada saat his ibu dapat
dianjurkan mengedan
2. Pastikan kelengkapan alat, bahan dan obat-obatan
Rasional : Kelengkapan alat, bahan dan obat-obatan akan memperlancar jalannya
proses persalinan
3. Siapkan diri untuk menolong(pakai celemek)
Rasional : Dengan menggunakan celemek dapat melindungi tubuh penolong dari
kontaminasi darah dan lender pasien.
4. Cuci tangan sebelum menolong
Rasional :Mencegah penyebaran infeksi dari penolong kepasien
5. Pakai sarung tangan DTT
Rasional : Menggunakan sarung tangan DTT dapat mencegah infeksi silang
6. Hisap oxytocin ke dalam sprit 3cc
Rasional : Kesiapan oxytocin dapat memudahkan penolong saat
melakukan manajemen aktif kala II
7. Bersihkan vulva dan perineum dengan kapar DTT ( vulva hygrene )
Rasional : Mencegah terjadinya infeksi pada lajan lahir akibat kuman yang berasal dari
vulva dan perineum.
8. Lakukan pemeriksaan dalam
Rasional : Untuk memastikan bahwa pembukaan sudah lengkap dan memastikan tidak
teraba bagian-bagian kecil janin dan tali pusat menumbung.
9. Dekontaminasi sarung tangan yang sudah dipakai
Rasional : Untuk mencegah infeksi silang
10. Periksa DJJ
Rasional:Untuk mengetahui kondisi janin
11. Beritahu ibu bahwa pembukaan sudah lengkap
Rasional: Agar ibu mempersiapkan diri untuk mengedan bila ada his
12. Anjurkan kepada keluarga untuk membantu ibu dalam posisi yang nyaman
Rasional: Ikutnya keluarga dalam proses persalinan akan membuat ibu merasa senang
13. Pimpin ibu untuk meneran jika ada his dan anjurkan ibu untuk istrhat diantara kontraksi

20
 Rsional: Cara mengedan yang baik dapat membantu mempercepat kelahiran bayi dan
istirahat diantara his agar ibu tidak kelelahan dan kehabisan tenaga pada saat
proses persalinan
14. Letakan handuk bersih diatas perut ibu
Rasional: Untuk mengeringkan bayi segera setelah lahir dan mencegah hipotermi.
15. Letakan kain yang dilipat 1/3 bagian dibawah bokong ibu
Rasional: Intuk mencegah infeksi siang dan untuk menyokong perineum.
16. Buka partus set
Rasional :Memudahkan dalam melakukan pertolongan persalinan
17. Pakai kedua sarung tangan DTT untuk menolong persalinan
Rasional :Untuk mencegah terjadinya infeksi silang antara penolong dan ibu
18. Lindungi perineum dngan menggunakan tangan kanan dan tangan kiri menahan puncak
kepala saat kepala bayi membuka vulva 5-6 cm
Rasional :Untuk mencegah laserasi pada perineum dan menahan kepala agar tidak
terjadi defleksi yang terlalu cepat yang dapat menyebabkan laserasi pada
puncak vagina.
19. Pariksa lilitan tali pusat
Rasional : Lilitan tali pusat dapat menghambat kelahiran bahu sehingga bisa terjadi
asfiksia pada bayi
20. Tunggu kepala janin melakukan putara paksi luar secara spontan
Rasional : Putaran paksi luar yang sempurna menjadikan kepala janin searah dengan
punggungnya sehingga memudahkan kelahiran bayi.
21. Lahirkan kedua bahu bayi secara biparietal
Rasional : Membantu mempercepat lahirnya bayi dan mencegah terjadinya ruptur
perineum
22. Lahirkan seluruh badan bayi dengan sanggah dan susur
Rasiional : Untuk mencegah laerasi pada perineum dan trauma pada bayi
23. Nilai bayi dengan cepat ( apgar score )
Rasional :Untuk mengetahui apakah ada kegawatan pada bayi
24. Keringkan bayi dengan segera
Rasional :Untuk mencegah hipotermi

21
25. Cek fundus dan beritahu ibu akan disuntik oxytosin 1 amp
Rasional :Cek fundus untuk memastikan bayi tunggal atau ganda,Suntik oxytosin
untuk merangsang kontraksi uterus Sehingga plasenta terlepas dan dapat
mencegah perdarahan
26. Jepit, ikatdan potong tali pusat
Rasional :Mencegah perdarahan melalui tali pusat saat tali pusat dipotong.
27. Ganti handuk bayi dengan kain yang bersih dan kering
Rasional : Untuk mencegah hipertermi pada bayi

LANGKAH VI : IMPLEMENTASI
Tanggal 26 10 2011
1. Memantau adanya tanda gejala kala II
2. Memastikan kelengkapan alat, bahan dan obat-obatan
3. Menyiapkan diri untuk menolong ( memakai celemek )
4. Mencuci tangan sebelum menolong
5. Memakai sarung tangan DTT
6. Mengisap oxytosin kedalam spuit 3cc
7. Membersihkan vulva dan perineum dengan kapas DTT ( vulva Hygiene )
8. Melakukan pemeriksaan dalam
9. Mendekontaminasi sarung tangan yang sudah dipakai
10. Memeriksa DJJ setelah kontraksi selesai
11. Memberitahu ibu bahwa pembukaan sudah lengkap
12. Menganjurkan kepada keluarga untuk membentu ibu dalam posisi yang nyaman
13. Memimpin ibu untuk meneran jika ada his dan anjurkan ibu untuk istrahat diantara
kontraksi
14. Meletakan handuk bersih diatas perut ibu
15. Meletakan kain yang dilipat 1/3 bagian dibawah bokong ibu
16. Membuka partus set dan memperhatikan kembali kelengkapan alat
17. Memakai kedua sarung tangan DTT untuk menolong persalinan

22
18. Melindungi perineum dengan menggunakan tangan kanan dan tangan kiri menahan
puncak kepala saat kepala bayi membuka vulva dengan diameter 6cm
19. Memeriksan lilitan tali pusat
20. Menunggu kepala janin melakukan putaran paksi luar secara spontan
21. Melahirkan kedua bahu bayi secara bipariental
22. Melahirkan seluruh badan bayi dengan sanggah dan susur
23. Menilai bayi dengan cepat (Apgar Score )
24. Mengeringkan bayi dengan segera sambil memberikan rangsangan taktil
25. Mengecek fundus dan memberitahu ibu akan disuntik oxytosin 10 IU
26. Menjepit, memotong, dan mengikat tali pusat
27. Mengganti handuk bayi dengan kain bersih dan kering

LANGKAH VII : EVALUASI

Tanggal 26 -10 2011
1. Kala II berlangsung lama
2. Bayi lahir spontan, LBK, langsung tidak lansung menangis kuat dengan jenis kelamin
perempuan, pada tanggal 26-10-2011 jam 13.50 Apgar Score 5/6 BB 3000 gram,
PBL : 49 cm
3. Bayi segera di bawa ke ruang bayi untuk perawatan selanjutnya
4. Placenta belum lahir

23
 PENDOKUMENTASIAN HASIL ASUHAN KEBIDANAN KALA II
( SOAP )

Subjektif ( S)

1. Ibu mengatakan ingin BAB

2. Ibu mengatakan sakitnya bertambah kuat dan tembus belakang
3. Ibu mengatakan ingin meneran

Objektif ( O )
1. Vulva membuka
2. Perineum menonjol
3. Pemeriksaan dalam (VT) jam 12.30 wita
a. Dinding vagina elastic
b. Partio tidak teraba
c. Pembukaan 10 cm
d. Ketuban (-)
e. Presentasi kepala
f UUK kanan depan
g. Penurunan kepala hogde IV
h. Kesan panggul normal
3. Kontraksi uterus 5x dalam 10 menit dengan durasi 45 detik
5. DJJ terdengar jelas, kuat dan teratur dengan frekuensi 148x /mnt
6. Keadaan umum ibu dan janin baik

Assesment ( A )
Inpartu kala II, keadaan umum ibu dan janin baik
Planning ( P )
Tanggal 26 10 2011
1. Memantau adanya tanda dan gejala kala II
2. Memastikan kelangkapan alat, bahan obat obatan
3. Menyiapkan diri untuk menolong (memakai celemek )

24
4. Mencuci tangan sebelum menolong
5. Memakai sarung tangan DTT
6. Mengisap oxytosin ke dalam spuit 3cc
7. Membersihkan vulva dan perineum dengan kapas DTT (vulva hygiene )\
8. Melakukan pemeriksaan dalam
9. Mendekontaminasi sarung tangan yang sudah dipakai
10. Memeriksa DJJ
11. Memberitahu ibu bahwa pembukaan sudah lengkap
12. Menganjurkan kepada keluarga untuk membantu ibu dalam posisi yang nyaman
13. Memimpin ibu untuk meneran jika ada his dan anjurkan ibu untuk istirahat diantara
kontraksi
14. Meletakan handuk bersih diatas perut ibu
15. Meletakan kain yang dilipat 1/3 bagian dibawah bokong ibu
16. Membuka partus set
17. Memakai kedua sarung tangan DTT untuk menolong persalinan
18. Melindungi perineum dengan menggunakan tangan kanan dan tangan kiri menahan
puncak kepala saat kepala bayi membuka vulva 5-6 cm.
19. Memeriksa lilitan tali pusat
20. Menunggu kepala janin melakukan putaran paksi luar secara spontan
21. Melahirkan kedua bahu bayi secara bipariental
22. Melahirkan seluruh badan bayi dengan sangga dan susur
23. Menilai bayi dengan cepat (Apgar score )
24. Mengeringkan bayi dengan segara sambil melakukan rangsangan taktil
25. Mengecek fundus untuk memastikan bayi tunggal
26. Menjepit, memotong dan mengikat tali pusat
27. Mengganti handuk bayi dengan kain yang bersih dan kering

25
 MANAJEMEN ASUHAN KEBIDANAN KALA III

LANGKAH I : IDENTIFIKASIH DATA DASAR.

Data Subjektif
1. Ibu mengatakan nyeri perut bagian bawah

Data Objektif.
1. Kontraksi uterus baik
2. TFU setinggi pusat
3. Plasenta belum lahir
4. Kesadaran Compomentis.
5. TTV dalam batas normal
TD : 120/80 mmHg
N : 84 x/ mnt
S : 37C
P : 18 x/ mnt.
6. Semburan darah tiba-tiba 100CC.
7. Tali pusat bertambah panjang.

LANGKAH II : IDENTIFIKASI DIAGNOSA/MASALAH AKTUAL

Kala III ( kala uri ), keadaan ibu dan bayi baik dengan masalah nyeri perut bagian bawah
Dasar :
DS : Ibu mengeluh masih nyeri perut bagian bawah
DO : - Kontraksi uterus baik
- TFU setinggi pusat
- Tali pusat bertambah panjang dan adanya semburan darah tiba tiba
- Placenta belum lahir

26
Analisis dan Interpretasi
1. Nyeri pada abodoomen bagian bawah setelah persalinan atau setelah bayi lahir
disebabkan karena uterus masih berkontraksi untuk menggeluarkan placenta

2. Akibat dari kontraksi uterus, plasenta akan terlepas dan kavum uterus yang
ditandai semakin panjangnya tali pusat, adanya semburan darah dan adanya
perubahan bentuk uerus (Hanifa Wiknjosastro, 2002)

LANGKAH III : IDENTIFIKASI DIAGNOSA/MASALH POTENSIAL

Tidak ada data yang mendukung untuk terjadinya masalah potensial

LANGKAH IV : EVALUASI TINDAKAN SEGERA/KALABORASI

Tidak ada data yang mendukung untuk dilakukan tindakan segera/kalaborasi

LANGKAH V : RENCANA ASUHAN

Tujuan :
1. Kala III berlangsung normal
2. Kontraksi uterus baik
3. Placenta lahir lengkap
4. Perdarahan dalam batas normal

Kriteria :
1. Kala III Tidak lebih dari 30 mnt
2. Kontraksi uterus baik di tandai dengan uterus teraba keras dan bundar
3. Jumlah kotiledon lengkap
4. Perdarahan dalam batas normal

Rencana Asuhan
Tanggal 26 10 -2011

1. Periksa fundus uterus

Rasional : Untuk memastikan bayi tunggal atau gemeli
2. Beritahu ibu akan di suntik
Rasional : Agar ibu mengetahui tindakan yang akan diberikan

27
3. Beri suntikan oxytosin 10 unit secara 1m
Rasional : Merangsang kontraksi uterus sehingga placenta terlepas serta dapat
mencegahtterjadinya perdarahan
4. Pindahkan klem 5 10 cm di depan vulva
Rasional :Memudahkan penolong untuk melakukan PTT
5. Lakukan PTT
Rasional :Untuk mengetahui apakah placenta sudah terlepas atau belum dari tempat
implantasinya dan untuk memudahkan proses kelahiran placenta.
6. Lakukan masase fundus segera setelah placenta lahir
Rasional :Untuk merangsang kontraksi uterus sehingga dapat mengurangi pengeluaran
darah mencegah terjadinya Antonia uteri,
7. Periksa kelengkapan placenta
Rasional :Untuk memastikan tidak ada kotiledon, selaput ketuban yang tertinggal yang
dapat mengahalangi kontraksi uterus sehingga dapat menyebebkan
perdarahan
8. Periksa robekan jalan lahir (Laserasi )
Rasional :Untuk mengetahui apakah ada robekan jalan lahir dan perineum yang dapat
menimbulkan perdarahan aktif
9. Observasi kontraksi uterus
Rasional : kontrkasi uterus yang baik dapat mencegah terjadinya perdarahan post
partum
10. Evaluasi jumlah perdarahan
Rasional : Untuk mengetahui berapa jumlah perdarahan

LANGKAH VI : IMPLEMENTASI
Tanggak 26 10 2011
1. Memeriksa fundus uteri
2. Memberitahu ibu ia akan di suntik
3. Memberikan suntikan oxytosin 10 unit secara ini
4. Memindahkan klem 5-10 cm di depan vulva
5. Melakukan PTT

28
6. Melakukan masase pada fundus segera placenta lahir
7. Memeriksa kelengkapan placenta
8. Memeriksa robekan jalan lahir (laserasi )
9. Mengobservasi kontraksi uterus
10. Mengevaluasi jumlah perdarahan

LANGKAH VII : EVALUASI

Tanggal 26 -10 2011
1. Keadaan umum ibu baik, kesadaran composmentis
2. Kala III berlangsung normal
3. Kontraksi uterus baik, tereba bundar dan keras
4. Placenta lahir lengkap pada pukul 14.00 wita
5. Laserasi perineum derajat II
6. Jumlah perdarahan 150 cc

29
 PENDOKUMENTASIAN HASIL ASUHAN KEBIDANAN KALA III
( SOAP )

Data Subjektif ( O)
Ibu mengatakan masih merasa nyeri perut bagian bawah

Data Objektif( O )
1. Partus spontan LBK
2. Kesadaran composmentis
3. TTV
TD : 120/80 mmHg
N : 78 x/ mnt
S : 36,5C
P : 20x/ mnt.
4. Kontraksi uterus baik
5. Placenta belum lahir
6. Tali pusat bertambah panjang
7. Semburan darah tiba tiba 100 cc
8. TFU setinggi pusat

Assesment ( A )
Kala III ( kala uri ), keadaan ibu baik dengan masalah nyeri perut bagian bawah

Planning ( P )
Tanggal 26 -10 -2011
1. Memeriksa fundus uterus
2. Memberitahu ibu akan disuntik
3. Memberi suntikan oxytosin 10 unit secara IM
4. Memindahkan klem 5-10 cm didepan vulva
5. Melakukan PTT

30
6. Melakukan masase pada fundus segera setelah plasenta lahir
7. Memeriksa kelangkapan placenta
8. Memeriksa Robekan jalan lahir (laserasi perineum derajat II)
9. Melakukan penjahitan perineum
10. Mengevaluasi jumlah pendarahan serta mengobservasi kontraksi uterus.

31
 MANAJEMEN ASUHAN KEBIDANAN KALA 1V

LANGKAH 1 : IDENTIFIKASI DATA DASAR.

Data subjektif ( S)
1. Ibu mengtakan nyeri pada bagian bawa.
2. Ibu mengatakan nyeri pada jalan lahir
Data Objektif. (O)
1. Keadaan umum ibu baik.
2. Kesadaran kompomentis.
3. TTV.
- TD : 120/80 mmHg
- N : 80x/mnt
- S : 37C
- P : 20x/mnt.
4. Kontraksi uterus baik teraba bundar dan keras.
5. TFU 1 jari bawah pusat.
6. Pendarahan 50cc

LANGKAH II : IDENTIFIKASI DIA NOSA/MASALAH AKTUAL.

Kala IV (Kala pengawasan), dengan masalah nyeri perut bagian bawah
Dasar :
DS : Ibu mengeluh nyeri perut bagian bawah.
DO : - Keadaan umum ibu baik,kesadaran composmentis.
- TTV.
- TD : 120/80 mmHg
- N :80 x/mnt
- S :37C
- P :20x/mnt.
- Kontraksi uterus baik terasa bundar dan keras.
- TFU 1 jari di bawah pusat.
- Pendarahan 50cc
32
Analisa dan interpretasi.

Nyeri pada bagian bawah perut setelah persalinan terjadi untuk mengembalikan uterus kebentuk
semula.setelah itu,pembuluh darah yang terdapat pada otot uterus mengalami autolysis akibat
dari adanya kontraksi utenus.sehingga menyebabakan pendarahan berkurang.

LANGKAH III : IDENTIFIKASIH DIGNOSA/MASALAH POTENSIAL

Tidak ada yang mendukung untuk terjadinya masalah potensial.

LANGKAH IV : EVALUASI TINDAKAN SEGERA/KALABORASI

Tidak ada data yang mendukung untuk terjadinya tindakan segera/kalaborasi.

LANGKAH V : RENCANA ASUHAN.

T ujuan:
1. Kala 1V berlangsung normal
2. Keadaan ibu baik.
3. Tidak terjadi perdarahan post partum.
Kriteria Keberhasilan.

1. Kontraksi uterus baik teraba keras dan bundar.

2. TTV dalam batas normal.
- TD : 120/80 mmHg
- N : 80x/mmt.
- S : 37c.
- P : 20x/mmt.
3.Perdarahan dalam batas normal ( 150cc)

Rencana Asuhan.
1. Observasi kontreksi utenus
Rasional : Kontraksi uterus yang baik mencegah pendarahan yang berlebihan
2. Obserfasi perdarahan.
Rasional : Untuk mengetahui jumlah darah yang keluar.

33
3. Anjurkan ibu dan keluarganya bagaimana melakukan masase uterus dan memeriksa
kontraksi uterus apakah baik atau tidak.
Rasional : Agar mereka mengetahui kontraksi uterus yang baik dan segera melapor
pada penolong persalinan jika kontraksi uterus tidak baik.
4. Observasi TTV ibu.
Rasional : Untuk mengetahui keadaan umum ibu baik atau tidak.
5. Bersihkan ibu dari darah, dan sisa air ketuban serta pasang gurita dan pembalut.
Rasional : Agar ibu mearsa nyaman
6. Dekontaminasi tempat persalinan.
Rasional : Mencegah infeksi silang.
7. Berikan bayi kepda ibunya dan anjurkan ibu untuk menyusui bayinya
Rasional : Menyusui bayi sesegera mungkin akan merangsang hormone oksitosin
sehingga merangsang kontraksi uterus maka peredaran yang berlebihan tidak terjadi.
8. Beri ibu makan dan minum.
Rasional : Untuk mengetahui energy dan memulihkan stamina ibu yang hilang akibat
persalinan
9. Cuci alat dan sterilkan.
Rasional : Untuk membunuh mikro organisme penyebab penyakit.

10. Lakukan pemantauan kontraksi uterus setip 15 menit 1 jam pertama dan setiap 30 menit
pada jam ke 2.
Rasional : Dalam 4 jam pertama setelah kelahiran bayi banyak terjadi perdarahan
pasca persalinan yang dapat menyebabkan kematian ibu.

11. Lengkapi pratograf

Rasional : Pendokumentasian yang lengkap merupakan bukti dari semua tindakan yang
kita lakukan serta memiliki kekuatan hukum.

LANGKAH VI : IMPLEMENTASI.
Tanggal 26 -10-2011.

1. Mengobservasi kontraksi uterus

2. Mengobservasi perdarahan.

34
 3. Mengajarkan pada ibu dan keluarganya bagaimana melakukan usus uterus.
4. Mengobservasi TTV ibu,
5. Membersikan ibu dari dari darah, lender dan sisa air ketuban serta memasang gurita dan
pembalut.
6. Mendekontaminasi tempat persalinan.
7. Memberikan bayi kepada ibunya dan menganjurkan ibu untuk menyusui bayinya
8. Memberi ibu makan dan minum.
9. Mencuci alat dan mensterilkan.
10. Melakukan pemantauan kontraksi uterus setiap 15 menit 1 jam pertama dan tiap 30 menit
pada jam ke 2.

11. Melengkapi partograf.

LANGKAH VII : EVALUASI

Tanggal 26-10-2011.

1. Kala 1V berlangsung normal

2. Kontraksi uterus baik.

3. Tidak terjadi perdarahan

4. TTV dalam batas normal.
- TD : 120/80 mmHg,
- N : 80x/mnt
- S : 36,5c
- P : 20x/mnt.

5. Tali pusat terikat dengan baik

6. Alat-alat telah disterilkan.

7. Ibu merasa nyaman.

8. Telah dilakukan pendokumentasian.

35
 PENDOKUMENTASIAN HASIL ASUHAN KEBIDANAN KALA IV
(SOAP)

Subjektif (S)
1. Ibu menyatakan nyeri perut bagian bawah
2. Ibu mengatakan nyeri pada jalan lahir
Objektif (O )
1. Keadaan ibu baik.
2. Kesadaran komposmentis.
3. TTV
- TD : 120/80 mmHg - S : 36,5c
- N : 80 x/mnt- - P : 20x/mmt.
4. Kontraksi uterus baik.
5. TFU 1 jari bawah pusat.
Assesment ( A )
Kala IV (kala pengawasan)dengan masalah nyri perut bagian bawah.

Planning (P)
1. Mengobservasi kontraksi uterus
2. Mengobservasi perdarahan.
3. Mengajarkan pada ibu dan keluarganya bagaimana melakukan masase uterus
4. Mengobservasi TTV ibu.
5. Membersihkan ibu dari darah, dan sisa air ketuban serta memasang gurita dan pembalut.
6. Mendekontaminasi tempat persalinan.
7. Memberikan bayi kepada ibunya dan mengajarkan ibu untuk menyusui bayinya.
8. Memberi ibu makan dan minum
9. Mencuci alat dan mensterilkan.
10. Melakukan pemantauan kontraksi uterus setiap 15 menit pada 1 jam pertama dan 30 menit
pada jam kedua.
11. Melengkapi potograf

36