Definiciones
La mayora de los casos de exceso de mineralocorticoides
se deben a la produccin excesiva de aldosterona, que
puede ser primaria o secundaria, y se asocian
tpicamente con hipertensin e hipocalemia.
El hiperaldosteronismo primario es un trastorno de la
hipersecrecin de aldosterona autnoma con niveles de
renina suprimidos.
El hiperaldosteronismo secundario ocurre cuando la
hipersecrecin de aldosterona ocurre secundaria a
niveles elevados de renina circulante. Esto es tpico de
insuficiencia cardaca, cirrosis o sndrome nefrtico, pero
tambin puede deberse a estenosis de la arteria renal y,
ocasionalmente, a un tumor muy raro productor de
renina (reninoma).
Causas del exceso de mineralocorticoides
Hiperaldosteronismo primario
Sndrome de Conn (adenoma suprarrenal
productor de aldosterona): 35%
Hiperplasia suprarrenal bilateral: 60%
Aldosteronismo remediador de glucocorticoides
(GRA): <1%
Carcinoma suprarrenal productor de
aldosterona
Hiperaldosteronismo secundario
Estenosis de la arteria renal
Hipoperfusin renal
Cirrosis
Insuficiencia cardaca congestiva
Sndrome nefrtico
Tumor secretor de renina
Otros sndromes de exceso de mineralocorticoides
Exceso aparente de mineralocorticoides
Ingestin de regaliz (pgina 183) (inhibe II B
HSOH) d aldosterona, d renina, d K + encontrado
en dulces, tabaco de mascar, mezclas para la tos
y hierbas medicinales
Deoxycorticosterone y corticosterone
Secrecin ectpica de ACTH
Hiperplasia suprarrenal congnita
Mineralocorticoides exgenos
Pseudoaldosteronismo debido a transporte tubular
renal anormal
Sndrome de Bartter (pgina 191)
Sndrome de Gitelman (p.190)
Sndrome de Liddle (p.190)
Aldosteronismo primario
Epidemiologa
El hiperaldosteronismo primario est presente en
aproximadamente el 5% de los pacientes hipertensos. La
causa ms comn es la hiperplasia suprarrenal bilateral.
Fisiopatologa
La aldosterona causa retencin renal de sodio y prdida
de potasio. Esto da como resultado la expansin del
contenido de sodio corporal, lo que conduce a la
supresin de la sntesis de renina renal.
La accin directa de la aldosterona sobre la nefrona distal
causa la retencin de sodio y la prdida de iones de
hidrgeno y potasio, lo que produce una alcalosis
hipopotasmica, aunque el potasio srico puede no
reducirse significativamente y puede ser normal en hasta
50% de los casos.
La aldosterona tiene efectos fisiopatolgicos en una
gama de otros tejidos, causando fibrosis cardaca,
disfuncin endotelial vascular y nefroesclerosis.
Caractersticas clnicas
Se produce hipertensin moderadamente grave, que a
menudo es resistente a la terapia convencional. Puede
haber una hipertrofia ventricular izquierda
desproporcionada.
La hipocalemia suele ser asintomtica. Ocasionalmente,
los pacientes pueden presentar tetania, miopata,
poliuria y nicturia (diabetes inspida hipopotasmica
nefrgena) debido a hipopotasemia grave.
Sndrome de Conn-adenoma productor de
aldosterona
Los niveles muy altos de la enzima aldosterona sintasa se
expresan en el tejido tumoral. Aunque la produccin de
aldosterona es autnoma, la ACTH tiene un efecto
estimulante mayor que la angiotensina II (la aldosterona
a menudo muestra una variacin diurna que refleja la del
cortisol), aunque se ha descrito un subtipo que sigue
siendo ms sensible a la angiotensina II. Muy raramente,
los adenomas de Conn pueden ser parte del sndrome
MEN1.
Hiperplasia suprarrenal bilateral
(hiperaldosteronismo bilateral idioptico)
Esta es la forma ms comn de hiperaldosteronismo
primario en adultos. La hiperplasia es ms comnmente
bilateral que unilateral y se puede asociar con hiperplasia
micronodular o macronodular. Sin embargo, los ndulos
demostrables por TC tienen una prevalencia del 2% en la
poblacin general, incluidos los pacientes hipertensos sin
exceso de produccin de aldosterona.
La fisiopatologa es desconocida, aunque la secrecin de
aldosterona es muy sensible a la angiotensina II
circulante. La fisiopatologa de la hiperplasia suprarrenal
bilateral no se comprende; es posible que represente un
extremo del espectro de la baja hipertensin esencial
para la renina.
Aldosteronismo remediador de glucocorticoides
(GRA)
Esta es una rara afeccin autosmica dominante
heredada debido a la presencia de un gen quimrico
(8q22) que contiene la secuencia 5 'que determina la
regulacin del gen 11B-hidroxilasa (CYP11B1) que
codifica la enzima que cataliza el ltimo paso en la
sntesis de cortisol, y la Secuencia 3 'del gen de la
aldosterona sintasa (CYP11B2) que codifica la enzima
que cataliza el ltimo paso en la sntesis de aldosterona.
Esto da como resultado la expresin de aldosterona
sintasa en la zona fasiculada y la zona glomerulosa, y la
secrecin de aldosterona se convierte en control de
ACTH. Los glucocorticoides conducen a la supresin de
ACTH y a la supresin de la produccin de aldosterona.
Hay hipertensin temprana y antecedentes familiares.
Los esteroides hbridos (18OHcortisol y 18oxocortisol)
estn elevados.
Carcinoma productor de aldosterona
Esto es raro y generalmente est asociado con la
secrecin excesiva de otros corticosteroides (cortisol,
andrgeno, estrgeno). La hipocalemia puede ser
profunda y los niveles de aldosterona muy altos.
Cribado
Indicaciones
Pacientes resistentes a la medicacin antihipertensiva
convencional (es decir, no controlados en tres agentes)
Hipertensin asociada con hipocalemia (potasio <3.7
mmol / L, independientemente del uso de tiazida)
Hipertensin que se desarrolla antes de los 40 aos de
edad
Incidentaloma suprarrenal
Mtodo
Los resultados falsos negativos y falsos positivos pueden
ocurrir si la prueba no se realiza bajo circunstancias
controladas.
Administre suplementos orales de potasio para
controlar la hipocalemia.
Deje de tomar medicamentos que puedan interferir
con la prueba usando el perodo de lavado apropiado
(Tabla 34.2).
La presin arterial (PA) se puede controlar con
doxazosina o verapamilo (en lugar de otros antagonistas
del calcio).
Mida la relacin aldosterona / renina.
Una relacin alta es sugestiva de hiperaldosteronismo
primario (aldosterona [ng / dL] / actividad de la renina
plasmtica [ng / ml / h]> 30-50). Los ensayos ms nuevos
que miden la masa de renina (en lugar de la actividad)
requerirn el desarrollo de diferentes puntos de corte.
Cuanto mayor es la relacin, ms probable es el
diagnstico de aldosteronismo primario.
Un falso negativo puede ocurrir en pacientes con
insuficiencia renal crnica debido a una actividad de
renina plasmtica inapropiadamente alta.
Confirmacin de diagnstico
La confirmacin de la produccin autnoma de
aldosterona se realiza al demostrar que no se suprime la
aldosterona frente a la carga de sodio / volumen. Esto
puede lograrse a travs de una serie de mecanismos
despus de optimizar las condiciones de prueba como se
describe.
Carga de sodio en la dieta
Los pacientes pueden recibir instrucciones de llevar una
dieta con alto contenido de sodio (suficiente para elevar
la ingesta de sodio a 200 mmol / da durante 3 das. Si es
necesario, esto puede lograrse mediante la adicin de
tabletas suplementarias de cloruro de sodio. Es
importante asegurarse de que el potasio se mantiene
durante este perodo, tambin se puede requerir la
administracin de suplementos de potasio. El fracaso
para suprimir la secrecin urinaria de aldosterona
durante las 24 horas al final de este perodo es un
diagnstico de aldosteronismo primario.
Prueba de infusin salina
Administrar 2 l de solucin salina normal durante 4
horas, preferiblemente entre 8 A.M. y medioda.
Mida la aldosterona plasmtica a las 0 y 4 horas.
Aldosterona no logra suprimir a <7.5 ng / mL (7.5-10
equvoco) en 80-90% del aldosteronismo primario.
Con frecuencia, esta prueba es seguida por mediciones
de la actividad renina plasmtica (PRA) con postura
erguida y uso de un diurtico (furosemida hasta 80 mg).
Bajo PRA bajo estas condiciones apoya el diagnstico.
Otras pruebas
Se han descrito una serie de pruebas que se dice que
diferencian entre los diversos subtipos de
aldosteronismo primario (adenoma de Conn solitario,
hiperplasia suprarrenal bilateral, GRA). Sin embargo,
ninguno de estos son suficientemente especficos para
influir en las decisiones de manejo, y se necesitan
investigaciones ms especficas (imgenes y muestreo de
vena suprarrenal) si hay dudas.
Pruebas adicionales, como la respuesta postural de la
aldosterona y la 18-hidroxicorticosterona basal en
plasma> 100 ng / dL, sugieren un aldosteronismo
primario.
El diagnstico de la GRA se realiza mejor utilizando una
prueba gentica especfica en lugar de la capacidad de la
dexametasona (0,5 mg cada 6 horas durante 3 das) para
suprimir la aldosterona.
Otras pruebas dinmicas
Si estas pruebas no son diagnsticas, entonces es
habitual proceder al muestreo venoso en lugar de las
pruebas dinmicas. Sin embargo, tales pruebas a veces
pueden ser tiles.
Prueba de supresin de captopril
La aldosterona plasmtica se mide en posicin sentada,
en la base y 60 minutos despus de captopril 25 mg.
La inhibicin de la angiotensina II conduce a una
disminucin de la aldosterona en pacientes con
hiperaldosteronismo idioptico pero no en el sndrome
de Conn.
Prueba de supresin de fludrocortisona
Dele fludrocortisona 100 mcg q6h durante 4 das.
Mida la aldosterona basalmente y el ltimo da.
La aldosterona se suprime en la hiperplasia pero no
cambia en los adenomas.
Localizacin y confirmacin del diagnstico
diferencial
CT / MRI scan
La tomografa computarizada y la resonancia magntica
son valiosas para identificar adenomas suprarrenales.
Cabe sealar, sin embargo, que la frecuencia de
incidentalomas suprarrenales aumenta con la edad y, por
esta razn, es prudente considerar el muestreo de vena
suprarrenal en pacientes mayores (edad> 50) con
aldosteronismo primario que tienen un adenoma
solitario aparente en la exploracin.
Identifica la mayora de los adenomas> 5 mm de
dimetro. Las anomalas bilaterales o tumores <1 cm de
dimetro requieren procedimientos de localizacin
adicionales.
En la hiperplasia suprarrenal bilateral, ambas glndulas
pueden aparecer agrandadas o de tamao normal.
La hiperplasia macronodular puede dar como resultado
ndulos identificables en las imgenes.
Una masa> 4 cm de tamao es sospechosa de
carcinoma, pero es inusual en el sndrome de Conn.
En la hipertensin esencial, se describen ndulos.
Muestreo de vena suprarrenal
Las mediciones de aldosterona de ambas venas
suprarrenales permiten identificar un gradiente entre las
dos partes en el caso de una enfermedad unilateral. Es el
estndar de oro para la diferenciacin entre la
produccin de aldosterona unilateral y bilateral, pero la
canulacin de la vena suprarrenal derecha es
tcnicamente difcil, ya que drena directamente en la
vena cava inferior.
Las medidas de cortisol tambin se deben tomar
concomitantemente con aldosterona para confirmar el
posicionamiento exitoso dentro de las venas
suprarrenales y deben ser ms de 3x una muestra
perifrica (relacin central / perifrico> 3). La relacin irregularidades menstruales en las mujeres y los efectos
aldosterona / cortisol con un adenoma es> 4.1.
Escaneo de yodocolesterolemia radiomarcado
Esta prueba tiene baja sensibilidad y especificidad y no
ofrece ninguna ventaja sobre una TC o RM de alta
resolucin con, cuando sea necesario, muestreo de vena
suprarrenal.
Tratamiento
Ciruga
La adrenalectoma laparascpica es el tratamiento de
eleccin para los adenomas que secretan aldosterona y
se asocia con una menor morbilidad que la
adrenalectoma abierta.
La ciruga no est indicada en pacientes con
hiperaldosteronismo idioptico, ya que incluso la
adrenalectoma bilateral puede no curar la hipertensin.
El tratamiento espironolactona prequirrgico se puede
usar para corregir las reservas de potasio antes de la
ciruga.
La respuesta de la PA al tratamiento con espironolactona
(50 a 400 mg / da) antes de la ciruga puede usarse para
predecir la respuesta a la ciruga de pacientes con
adenomas.
La hipertensin se cura en aproximadamente el 70% de
los pacientes. Si persiste (ms probablemente en
aquellos con hipertensin de larga evolucin y mayor
edad), es ms susceptible al tratamiento mdico.
En general, el 50% se vuelven normotensos en 1 mes y el
70% en 1 ao.
Tratamiento mdico
La terapia mdica sigue siendo una opcin para los
pacientes con un adrenaladenoma solitario que es poco
probable que se curen con ciruga, que no sean aptos
para la operacin o que expresen una preferencia por el
tratamiento mdico.
El antagonista de aldosterona espironolactona (50-400
mg / da) se ha utilizado con xito durante muchos aos
para tratar la hipertensin y la hipopotasemia asociadas
con hiperplasia suprarrenal bilateral e
hiperaldosteronismo idioptico.
Puede haber un retraso en la respuesta de la
hipertensin de 4-8 semanas. Sin embargo,
generalmente se requiere una combinacin con otros
agentes antihipertensivos (inhibidor de la ECA y
bloqueantes de los canales de calcio).
Los efectos secundarios son comunes, particularmente la
ginecomastia y la impotencia en los hombres, las
gastrointestinales.
La eplerenona (50-100 mg / da) es un antagonista
mineralocorticoide sin efectos antiandrgenos y una
mayor selectividad que la espironolactona.
Las drogas alternativas incluyen los diurticos
ahorradores de potasio, amilorida y triamtereno. Es
posible que se deba administrar amilorida en dosis altas
(hasta 40 mg / da) en aldosteronismo primario, y la
monitorizacin del potasio srico es esencial. Los
antagonistas de los canales de calcio tambin pueden ser
tiles.
El aldosteronismo remediador de glucocorticoides se
puede tratar con dosis bajas de dexametasona (0,5 mg
al acostarse). Los efectos secundarios a menudo limitan
la terapia y, a menudo, se prefiere el tratamiento con
espironolactona o amilorida.
Para el carcinoma suprarrenal, generalmente se requiere
ciruga y terapia adrenoltica postoperatoria con
mitotano, pero el pronstico generalmente es deficiente.