CASO CLNICO - 17/03/2016

ID: MESS, feminino, 2 meses, natural e procedente de Colombo- PR. Informante: me

QP.: Sonolncia

HMA: H 7 dia iniciou o quadro com obstruo nasal, coriza clara em pequena quantidade. Na evoluo
apresentou tosse, preferencialmente seca, durante todo dia, com piora progressiva. Apresentou alguns
episdios de vmitos ps tosse. Nega febre. H 1 dia refere estar sonolenta, chorando pouco, no est
acordando para mamar.

HMP: H 2 dias levou a criana para consultar com o pediatra da UBS, que fez o diagnstico de
resfriado comum e prescreveu um xarope ( me no lembrava o nome).
Nega comorbidades, nega tratamento contnuo.

HMF: Pai, me e irmo saudveis. Nega doenas ou comorbidades na famlia.

22 anos 26 anos

2 meses
4 anos

AGO: G2P2A0. Gestao e pr-natal sem intercorrncias. RN termo, 39 semanas, PN:3200g,

APGAR 9/10. Alta com a me.

AI: Ainda no conseguiu realizar as vacinas dos 2 meses. Realizou BCG.

AA: Aleitamento materno exclusivo.

DPM: Adequado. Riso social.

CHV: Reside em casa de 5 cmodos, 5 pessoas, 2 ces ( fora de casa). Zona urbana, boas condies
sanitrias. Pai tabagista. Criana dorme no quarto dos pais, em bero prprio.

RS: Sem queixas de outros aparelhos.

EXAME FSICO:

BEG, corada, hidratada, aptica, pouco reativa ao manuseio, afebril.

Peso= 4.200 g (10 P - 50 P) Estatura= 52 cm ( 3 P - 10 P)

DV: FC= 120 bpm FR= 25 ipm T axilar= 36,4C SAT O2= 91% (AA) 100% (O2 0,5l/min)
Algumas pausas respiratrias durante o exame, recuperao aps estmulo ttil.

C/P: FA tamanho 3x2 cm e normotensa. Sem deformidades ou leses.

OROSCOPIA: sem alteraes. OTOSCOPIA: MT difcil visualizao, conduto auditivo sem alteraes.
RINOSCOPIA: obstruo moderada, roncos audveis, secreo clara.
CPP: Inspeo: sem alteraes. Ausncia de tiragens.
Expansibilidade diminuda simetricamente.
MV diminudo difusamente, sem rudos adventcios

PC: BCRNF sem sopros.

Abdome: plano, flcido, RHA +, fgado 2 cm do RCD, bao impalpvel, sem massas.
Pele: sem alteraes.