Prctica esencial MJA
y de rehabilitacin para el resto de la vida de la
4: La rehabilitacin despus de una lesin
cerebral traumtica
Fary Khan, Ian J Baguley and Ian D Cameron
Lesin traumtica del cerebro (LCT) resulta de
una fuerza externa al cerebro causando una
disfuncin neurolgica transitoria o permanente.
Es una lesin relativamente alta en prevalencia,
siendo 10 veces ms comn que la lesin de la
mdula espinal. Cuando las personas estn en la
plenitud de sus vidas, la incidencia es ms alta
coincidiendo con acontecimientos importantes,
como completar su educacin, el desarrollo de sus
carreras y establecer sus familias, y por lo tanto
son ms propensos a tener problemas financieros.
Gran parte de la discapacidad (y costos) asociado
con LCT es oculta, como sobrevivientes pueden
no tener evidencia fsica de su lesin. A pesar de
esto, las consecuencias de la LCT pueden ser
graves y permanentes, pudiendo cambiar la vida
de la persona, lo que resulta en la desintegracin
familiar, la prdida de ingresos, el potencial de
1
ingresos y gastos considerables durante la vida.
El rango de severidad de la lesin cerebral
traumtica es amplio, desde la conmocin cerebral
a travs de los estados vegetativos persistentes
2,3
(Recuadro 1). LCT ms severos en Australia
siguen relacionado a automviles. Considerando
que la introduccin de diseos de automviles
ms seguros, bolsas de aire y otras iniciativas de
trfico (por ejemplo, el rediseo intersecciones
peligrosas, campaas de educacin vial, al azar
pruebas de aliento, y los lmites de velocidad
reductores) tienen disminucin del nmero total de
muertes en carretera, mejoras en la recuperacin,
neurociruga y cuidados intensivos en las ltimas
dcadas han permitido a muchas personas
sobrevivir a lesiones que antes hubieran sido
mortales. Esta combinacin de factores, ha hecho
que el reto de la rehabilitacin LCT no cambie
significativamente en la ltima dcada. La lesin
traumtica del cerebro (LCT) muestra una muy
variada gama de posibles lesiones y discapacidad
resultante altamente potencial. Adems, cada
persona tiene un conjunto diferente de habilidades
premrbidas y una diferente situacin psicosocial.
Debido a esto, los objetivos de la rehabilitacin
tiene que ser integral, a largo plazo e
individualizada a cada sobreviviente y su familia.
Como hay un largo perodo de tiempo para la
mejora, la continuidad de la atencin es una de las
metas ms importantes de la gestin de una
persona con lesin cerebral traumtica. Las
familias a menudo asumen gran parte de esta
responsabilidad, pero a menudo se requiere un
cierto grado de contacto con los servicios mdicos
Medicina Rehabilitacin
persona. Muchas veces es el mdico general que
se espera que coordine este tipo de atencin.
Editores de la serie: Peter B Disler, Ian
Cameron D.
Departamento de Medicina de la Universidad
de Melbourne, VIC.
Fary Khan, MB BS, FAFRM (RACP), Especialista
en Rehabilitacin; y especialista en
Neurorrehabilitacin, Cuidado Extendido
Melbourne y Rehabilitacin, Melbourne, VIC.
Dao Cerebral Servicio de Rehabilitacin,
Hospital de Westmead, Sidney, Nueva Gales
del Sur. Ian J Baguley, MB BS, FAFRM (RACP),
Jefe de Equipo de Investigacin. Unidad de
Estudios de Rehabilitacin de la Universidad de
Sydney, Ryde, NSW. Ian Cameron D, PhD,
FAFRM (RACP), Accidentes Motor Authority de
Ctedra Nueva Gales del Sur en Medicina de
Rehabilitacin, Universidad de Sydney.
Las reimpresiones no estarn disponibles a partir
de los autores. Correspondencia: Dr. Fary Khan,
Estudios de Rehabilitacin, Universidad de
Melbourne, VIC 3010.
farykhan@bigpond.com
Abstracto
La lesin cerebral traumtica (LCT)
comnmente afecta a personas ms jvenes y
provoca alteraciones de larga duracin fsica, la
funcin cognitiva, conductual y social. Dficits
Cognitivos, conductuales y de personalidad
suelen ser ms incapacitantes que los dficits
fsicos residuales. La recuperacin del LCT
puede continuar durante al menos 5 aos
despus de la lesin.
La rehabilitacin es efectiva utilizando un
enfoque interdisciplinario, una estrecha relacin
con el paciente, la familia y cuidadores. La
atencin se centra en temas como en la
reactivacin en actividades de la vida diaria, el
manejo del dolor, cognicin, terapias
conductuales y gestin farmacolgica.
La carga social de LCT es significativo, y por lo
tanto la educacin familiar, el asesoramiento,
apoyo del paciente y cuidadores, es importante.
Los mdicos generales tienen un papel
importante en la prestacin de apoyo continuo en
la comunidad, la vigilancia mdica para
complicaciones, problemas de comportamiento
de personalidad, sociales de reintegracin,
cuidador, habilidades de afrontamiento y volver al
trabajo
MJA 2003; 178: 290-295
 Prctica esencial MJA
Epidemiologa de las lesiones cerebrales
traumticas
Estimaciones recientes sugieren que hay cerca de
150 personas ingresadas en el hospital con LCT
4
por 100.000 habitantes por ao. Esta cifra
probablemente subestima la verdadera incidencia
de LCT debido a errores de clasificacin y de
diagnstico, as como la sub declaracin de
lesiones leves. Incluso sin errores en la recogida
de datos, un alto porcentaje de personas con LCT
leve no se presentan al hospital. Lesiones Severas
y moderadas cabeza representan el 12-14 por
100.000 y 15-20 por 100.000 habitantes,
respectivamente. La incidencia de la lesin
cerebral traumtica leve han sido reportados como
5,6
64 a 131 por 100.000.
La incidencia peak de LCT en el grupo de edad
15-35 aos, y es ms comn en hombres (relacin
hombre: mujer, 3-4:1). Gran parte de esta
diferencia de sexo se cree que est relacionado
con la toma de riesgos.
Por lo tanto, el comportamiento es potencialmente
prevenible. En Australia, el trauma relacionado a
automviles representa sobre las dos terceras
partes de LTC moderado y severo, cadas y
asaltos son las siguientes causas ms comunes.
Accidentes deportivos y cadas representan un
mayor porcentaje de lesiones leves. El alcohol se
asocia con un mximo de la mitad de todos los
7
casos de LCT.
1: Determinacin de la severidad de un trauma por
dao cerebral
Gravedad de la
lesin por Escala Duracin de
categora inicial de la amnesia
post traumtica Glasgow
Leve 12-15 Menos de 24
horas
Moderado 9-11 1-7 das
Severo 3-8 1-4 Semanas
Grave - Ms de 4
semanas
Tipos de trauma cerebral
Las fuerzas infligidas sobre la cabeza en LCT
producen una mezcla compleja de lesiones
difusas focales dentro del cerebro. Dao como
resultado de una lesin puede ser inmediata
(primaria) o secundaria en la naturaleza.
Resultados de lesiones secundarias por
desrdenes de autorregulacin y otros cambios
fisiopatolgicos dentro del cerebro en los das
Medicina Rehabilitacin
inmediatamente despus de la lesin. Es urgente
la intervencin neuroquirrgica paraintracerebral,
subdural o hemorragias extradurales pueden
mitigar el grado de lesin secundaria. Hipoxia o
lesiones isqumicas tambin puede afectar
significativamente la recuperacin como tambin
pueden ser de naturaleza primaria o secundaria.
2 : Consecuencias de la lesin cerebral traumtica
Deterioro neurolgico (motor , sensorial y
autonmica )
La funcin motora deterioro - la coordinacin , el
equilibrio, caminar, mano
funcin , el habla
Prdida sensorial - gusto, el tacto , el odo , la vista,
el olfato
Los trastornos del sueo - insomnio, fatiga
Las complicaciones mdicas - espasticidad ,
epilepsia postraumtica ,
hidrocefalia , la osificacin heterotpica
La disfuncin sexual
Deterioro cognitivo
Deterioro de la memoria , dificultad con el nuevo
aprendizaje , atencin y concentracin ; velocidad
reducida y la flexibilidad de pensamiento
procesamiento ; deteriorados habilidades para
resolver problemas
Problemas en la planificacin, organizacin y toma
de decisiones
Problemas de idioma. disfasia, problemas para
encontrar las palabras, y deterioro de la lectura y
escritura
Alteraciones en el juicio y la conciencia
Cambios de personalidad y de comportamiento
Deterioro social y habilidades de afrontamiento,
autoestima reducido
Alteracin del control emocional; frustracin,
intolerancia y gestin de la ira; negacin, y
egocentrismo.
Reduccin a la vista, desinhibicin, impulsividad.
Desordenes psiquitricos- ansiedad, depresin,
estrs post traumtico, alteracin de psicosis.
Apata, estado de desmotivacin.
Consecuencias del estilo de vida comn
El desempleo y las dificultades financieras
rendimiento acadmico insuficiente
La falta de alternativas de transporte
La insuficiencia de oportunidades de recreacin
Las dificultades en el mantenimiento de las
relaciones interpersonales , el matrimonio divorcio
Prdida de papeles antes de la lesin ; prdida de
la independencia
Lesin focal: Se presenta en la superficie en el
interior del crneo, las lesiones focales son
comnmente ms vistos en los lbulos frontales y
temporales, pero pueden ocurrir en cualquier
lugar. Contusiones cerebrales son fcilmente
identificables en las exploraciones de tomografa
computarizada (TC), pero pueden no ser
evidentes en la exploracin del da 1, slo pueden
ser visibles en el da 2 o 3. La hemorragia
intracerebral profunda puede resultar por dao
arterial, ya sea por dao focal o difuso.
 Prctica esencial MJA
Lesin difusa: (Referido a como lesin difusa
axonal, o DAI) es solo visible en la TC en el peor
de los casos 5%-10%, y comnmente ms visto
como mltiples lesiones subcorticales puntiforme y
alrededor del cuerpo calloso y la sustancia blanca
profunda y/o como hemorragia intraventricular. El
efecto ms consistente del dao cerebral difuso
leve, incluso es cuando, hay presencia de
alteracin de conciencia. La profundidad y
duracin del coma proporciona es el mejor gua
8
para la severidad del dao difuso. La mayora de
los pacientes con DAI no tendr ninguna evidencia
TC para apoyar el diagnostico. Otros marcadores
clnicos de DAI incluyen una alta velocidad de
lesiones, ausencia de un intervalo de lucidez,
retrgrada prolongada y amnesia antergrada.
El pronstico para la recuperacin de la DAI es
diferente al accidente cerebrovascular. Estudios a
largo plazo de recuperacin de LTC muestra
mejora por lo menos 2-5 aos despus de la
9
lesin. Las explicaciones puestas adelante para
las diferencias son la mayora especulativas,
incorporando varios conceptos de mecanismos de
reparacin neuronal, neuroplasticidad y ciruga ortopdica.
estrategias compensatorias. Mejoras a ms largo
plazo se piensa que es el resultado de nuevos
aprendizajes.
Medicin de la severidad de la lesin cerebral
traumtica
En la medicin de la severidad de la lesin
cerebral traumtica tanto en la fase aguda y la
rehabilitacin ms tarde, y la gestin es de estos cambios cognitivos y conductuales
individualizada para la persona particularmente
con patrones de dficits o discapacidades. Sin
embargo, algunos resultados generales para guiar
la planificacin de la rehabilitacin pueden
inferirse desde marcadores severos de lesin
relativamente simple.
La escala de coma de Glasgow (ECG). La ECG
genera entre los 3 y 15 puntos de base en las
habilidades de una persona en la apertura de ojos,
funciones motoras y verbales. Esta es una
herramienta rpida y fcil de usar para evaluar la
severidad de una lesin traumtica cerebral en la
etapa aguda. La ECG da un pronstico para la
supervivencia en lugar de resultados funcionales.
Amnesia postraumtica (APT). La duracin de la
APT es el mejor indicador de la extensin de
dficit cognitivo y funcional despus de LTC. APT
se define como ese periodo de tiempo en que el
cerebro es incapaz de establecer la memoria
continuamente, da a da. En Australia, el medio
ms comn de evaluar APT es la escala
10
Westmead APT. La duracin de APT puede ser
utilizado como una gua para los resultados
Medicina Rehabilitacin
(Cuadro 1), y buena correlacin con la medida de
DAI y con resultados funcionales.
Por ejemplo, un estudio encontr 80 % de los
pacientes con un APT de duracin de menos de 2
semanas tena una buena recuperacin, en
comparacin con un 46 % para los que tienen una
11
duracin de APT entre 4 y 6 semanas. Los
pacientes con hipoxia o lesin isqumica
adicionalmente ha tenido un peor resultado para la
misma duracin del coma.
3: El equipo de rehabilitacin
El Usuario y la Familia del Usuario
Mdico general.
Mdico especialista en medicina de rehabilitacin.
Enfermero/a de Rehabilitacin.
Profesionales de la salud: fisioterapeuta, terapeuta
ocupacional, logopeda, trabajador social.
Neuropsiclogo, psiclogo clnico.
Servicios de rehabilitacin profesional y
consejeros.
Otras especialidades mdicas: neurociruga,
Consecuencias de la lesin cerebral traumtica
Los efectos de la lesin cerebral traumtica
pueden ser de gran alcance y profunda. Mientras
que la lesin cerebral traumtica puede causar
discapacidad fsica a largo plazo, como complejas
secuelas neuroconductuales que producen la
mayor interrupcin de la calidad de vida. Dentro
encontramos, dificultades para mantener
relaciones personales y hacer frente a la escuela y
el trabajo, en estos ltimos dos, mencionan los
usuarios que son las mayores incapacidades
fsicas residuales de la lesin.
Rehabilitacin de la lesin cerebral traumtica
Como con toda rehabilitacin, el objetivo es
ayudar a la persona a lograr el mximo grado de
retorno a su anterior nivel de funcionamiento.
La Rehabilitacin de lesiones cerebrales
traumticas se maneja mejor por un equipo
interdisciplinario de salud especializado; aunque
tales equipos especializados estn disponibles en
todas las regiones de Australia, algunos estados
tienen servicios ms completos que otros. La
rehabilitacin de lesiones cerebrales traumticas a
menudo se divide en dos fases Gestin
Hospitalaria y Gestin Comunitaria.
Gestin hospitalaria: Es para los usuarios ms
graves: fsicos, cognitivos y/o dficit conductuales.
La atencin se centra en temas como el monitoreo
de la Amnesia post traumtica, reentrenamiento
 Prctica esencial MJA Medicina Rehabilitacin

de las actividades de la vida diaria, el manejo del utilizado tradicionalmente la escala de resultados
dolor, terapias cognitivas y conductuales, manejo de Glasgow, con sus amplias categoras de
farmacolgico, asistencia para la movilidad en la estado vegetativo persistente, discapacidad
vida cotidiana (por ejemplo, sillas de ruedas y severa, discapacidad moderada y buena
ayudas para la prescripcin de la marcha), la recuperacin. Esta herramienta tiene mala
manipulacin del medio ambiente (por ejemplo, la sensibilidad para su uso en la rehabilitacin, en
instalacin de ascensores, rampas y rieles, y cuestiones importantes relacionadas con el
alteraciones bao), as como la educacin y la funcionamiento:
orientacin familiar. La mayora de los pacientes Cmo funciona la persona en el auto-
tambin requieren rehabilitacin para algn cuidado, y en las actividades diarias de la
trauma adyacente (por ejemplo, fracturas). Las comunidad, en el trabajo o en la familia?
personas con lesiones catastrficas pueden Son las discapacidades fsicas,
necesitar prescripcin de los principales equipos cognitivas, de comportamiento o un resultado de
(por ejemplo, elevadores para facilitar el transporte las respuestas psicolgicas a estos cambios?
del usuario, modificaciones en los automviles, Existen medidas de resultado de todas estas
como asientos especiales) y modificaciones de su reas. Sin embargo, hay algunas
entorno cotidiano familiar (por ejemplo, recomendaciones basadas en la evidencia para
modificaciones de bao, pasamanos, pisos guiar la rehabilitacin de lesiones cerebrales
antideslizantes). Los pacientes tambin pueden traumticas.
requerir reentrenamiento en las actividades de la
vida diaria para el hogar y la comunidad en que
vive (por ejemplo, las tareas del hogar como lavar
la ropa, y habilidades de la vida de la comunidad,
tales como carreteras que cruzan, banca, etc.).
Esto se puede hacer a travs de programas
ambulatorios o a travs de una unidad de vivienda
temporal, donde los usuarios son en gran medida
auto-balantes de s mismo, pero bajo la
supervisin de los profesionales de la salud.
Rehabilitacin comunitaria: Sigue la aprobacin
de un servicio de rehabilitacin para pacientes
hospitalizados. Ayudar a una persona con una
lesin cerebral traumtica a devolverle su mxima
independencia y la participacin en la comunidad
es una tarea extremadamente difcil. EL apoyo a
la familia, la educacin y el asesoramiento son
vitales en este proceso, y es probable que se
requieran durante un perodo prolongado.
La calidad y disponibilidad de los servicios de la
comunidad para la rehabilitacin pueden no ser lo
ms adecuados y las cuestiones de costo pueden
limitar el acceso ya que no estn adaptados al
usuario.
El diagrama de flujo (Recuadro 4) muestra un
modelo estadounidense de atencin a las
personas con lesiones cerebrales traumticas,
enumerando las opciones del programa para cada
etapa de la atencin. Las flechas muestran el
carcter dinmico del modelo, con la posibilidad
de pasar de un programa a otro a medida que
12
cambian las necesidades de la persona.

Consecuencias despus de una lesin cerebral

traumtica

La produccin de una escala para medir el dao

despus de lesiones cerebrales traumticas es
extremadamente difcil. Estudios acuciosos han
 Prctica esencial MJA Medicina Rehabilitacin

Recuadro 4: Sistemas y modelos de atencin en la lesin cerebral traumtica

Lesin

Manejo mdico / quirrgico

Atencin y rehabilitacin de
trauma

Rehabilitacin mdica aguda Rehabilitacin comunitaria AdaAPTcin sostenida en los

integrada. servicios de la vida cotidiana.
Rehabilitacin mdica aguda
Servicio integral para pacientes Sistema de gestin de
Servicios Ambulatorios externos casos
Hospitalizacin para lesin leven Apoyo Residencial o
Programas de Da
en la cabeza supervisin en programa
cuidados en el hogar o en su de vida
Manejo de la conducta movilidad diaria. Programas de
actividades del Da
Coma o lento para recuperarse Atencin de enfermera en el Programas de respiro
programa hogar para los cuidadores
Servicios domiciliarios integrales

Facilitadores en la educacin, la
vocacin, la recreacin
 Prctica esencial MJA
Lesin cerebral traumtica leve
Se estima que entre el 70% -85% de todas las
lesiones cerebrales traumticas entran en la
categora de leve. Aunque rara vez requieren
rehabilitacin hospitalaria, los pacientes suelen
presentar cambios cognitivos y de comportamiento
de los que se recuperan dentro de 3-6 meses; el
10% -15% permanecen con sntomas a largo
plazo a causa de un sndrome post-contusin
persistente: quejas fsicas incluyendo dolor de
cabeza, dolor cervical, sntomas vestibulares;
cambios en el gusto y de audicin; dificultades con
atencin y memoria; irritabilidad, insomnio y
dificultades para dormir. Las relaciones
interpersonales y de trabajo tambin pueden verse
afectadas. Este grupo de personas con LCT
puede pasar muchos aos con deterioro,
posiblemente afectando la salud, la educacin, la
ocupacin y funcionalidad social y emocional. El
tratamiento involucra la educacin del paciente y
la familia, consuelo y apoyo psicolgico (ver el
caso.)
Traumatismo craneoenceflico moderado y
grave
Los pacientes en estas categoras muestran un
rango amplio de los resultados posibles, y por lo
general no es posible predecir el grado de
recuperacin en las primeras semanas despus
del trauma. Muchos pacientes graves con un
pronstico temprano regresan con xito a un
trabajo profesional. La mayora ser independiente
motrizmente y fsicamente, pero no
cognitivamente, incapaz de cuidar de s mismo y
de tener una vida normal en la comunidad.
Determinando la combinacin de dficits
cognitivos, conductuales y fsicos es un primer
paso importante en el establecimiento de objetivos
para la rehabilitacin. La priorizacin de los
objetivos debe llevarse a cabo con el usuario y su
familia. Los pacientes que no tienen apoyo, o para
los que dicho apoyo es insuficiente o inadecuado,
no les va bien a pesar del grado o tipo de
rehabilitacin.
Discapacidad Social: La combinacin de dficits
lleva a un mayor grado de discapacidad social que
se esperara en dficits individuales aislados. Las
evaluaciones neuropsicolgicas pueden ayudar a
perfilar la extensin y tipo de discapacidad
cognitiva que una persona puede experimentar.
Esta informacin se puede utilizar para ayudar a
desarrollar estrategias individuales y Los antidepresivos ms recientes, como los
compensatorias. Hay habilidades como las
comunitarias, las tareas domsticas o del hogar, la
Medicina Rehabilitacin
comunicacin (lectura, escritura, el uso del
telfono), manejo de dinero, distribucin del
tiempo, el manejo, tomar transporte pblico y las
habilidades sociales pueden necesitar
reentrenamiento. Una LCT puede afectar a la
tomar de decisiones financieras importantes,
cumplir con el tratamiento mdico, dar un
consentimiento informado, y tomar otras
decisiones de la vida. En algunas situaciones
especficas puede ser necesaria una orden para
nombrar un tutor o administrador. Tableros de
tutela y tribunales funcionan en todos los territorios
de Australia.
Reentrenamiento y readaptacin profesional:
El retorno al trabajo es un elemento importante
que ayuda al bienestar y calidad de vida. Al
momento de regresar a la comunidad, las
personas con LCT pueden haber reducido la
conciencia de sus carencias cognitivas, y pueden
fallar al apresurarse por volver a trabajar, estudiar
o hacer las actividades del hogar antes de tiempo.
La vocacin y las opciones del tiempo libre
pueden incluir el apoyo en el reentrenamiento
profesional, la readaptacin profesional, y la
capacitacin en el puesto de trabajo o de los
servicios de empleo.
Administracin del comportamiento: Los
cambios de comportamiento pueden desconcertar
a los amigos y la familia, las familias perciben a la
persona como un "extrao difcil". La agresin, el
abuso de sustancias o la falta de empata
particular, pueden mostrar al paciente como
desmotivado y perezoso. La ignorancia y
percepciones erradas de las familias, los
compaeros de trabajo y de profesionales de la
salud sobre los efectos de la LCT pueden
empeorar las cosas. En la administracin del
comportamiento puede ser necesario aumentar la
independencia y reducir la conducta sociales
desadaptadas: agitacin, irritabilidad, arrebatos,
letargo y el lenguaje anormal.
La terapia con medicamentos: Las drogas son a
veces til en el manejo de la LCT, en especial
para los trastornos del estado de nimo, como la
depresin y la ansiedad. La recuperacin de los
cambios causados por una LCT suele ir
acompaada de un aumento de los sntomas
depresivos. La depresin es comn despus de
una LCT, con una prevalencia de 10% - 60%.
Tambin se ha entendido que se producen
durante muchos aos despus de LCT un
aumento de la idea del suicidio.
inhibidores selectivos de la recaptacin de
serotonina (ISRS), son los ms usados.
Estabilizadores del estado de anmico (por
ejemplo, carbamazepina y valproato de sodio) se
pueden usar para reducir el descontrol e ira, a
veces exhibida por aquellos con disfuncin
ejecutiva. Cuando se necesitan medicacin
anticonvulsivo, la fenitona no se usa comnmente
debido a sus efectos adversos en la cognicin, no
as la carbamazepina y valproato de sodio, estos
si puede utilizar. Dopaminrgica y drogas
psicoestimulantes tambin se han reportado tiles
en una diversidad de sndromes post-LCT. Sin
embargo, al igual que con todos los medicamentos
psicotrpicos, se debe tener cuidado
monitoreando un posible aumento del riesgo de
convulsiones y la reduccin de la cognicin.
Mnima sensibilidad frente a un estado
vegetativo persistente
Diferenciar a los usuarios con un estado de
respuesta mnima de aquellos con estados
vegetativos persistentes puede ser debatible, tanto
por motivos clnicos como legales. Clnicamente,
la determinacin de la capacidad cognitiva de una
persona con privaciones motoras extremadamente
graves es un tema discutible que demanda
evaluacin extendida. El estado vegetativo
persistente indica que la persona, aunque
mostrando signos de excitacin bsicos, ha sido
completamente incapaz de interactuar con su
entorno durante un largo perodo de tiempo. Ahora
los verdaderos estados vegetativos permanentes
son muy raros, debido a una disminucin en la
incidencia del padecimiento y mejora con los
mtodos de evaluacin. La mayora de los
usuarios se tornan al menos mnimamente
sensibles con el tiempo. Esta recuperacin de
cierto nivel de conciencia tiene importantes
implicaciones, especialmente porque muchas de
estas personas son jvenes y son ingresados en
instalaciones con limitadas oportunidades de
rehabilitacin o en residenciales de alto cuidado
para el cuidado de adultos mayores.
5: Historial clnico
Un carpintero de 32 aos sufre una lesin cerebral
traumtica moderada en un accidente de automvil.
Doce meses despus del accidente, l tiene
espasticidad residual del miembro superior. l vive en
casa con su novia hace 5 aos. Ella relata que l
presenta dificultad con sus demandas debido a que
contina con arranques de ira, irritabilidad y frustracin
que presenta con las actividades de la vida diaria. l no
ha vuelto a trabajar, porque se siente frustrado sobre el
trabajo as como tambin con lo social.
Junto a su compaero l asiste a una consulta de
paciente externo.
Una remisin es hecha a la unidad de paciente externo
de herida local traumtica cerebral.
Una evaluacin confirma su frustracin con lo social y
con cuestiones de trabajo.
l tiene una baja autoestima y depresin leve
relacionada con los sentimientos de insuficiencia desde
su herida. l se siente incapaz de comunicar esto a su
compaero. Por lo que se ha alejado de l y de su
crculo habitual de amigos, ya que siente que ellos no
entienden su situacin. l era un bebedor social antes
de su accidente, pero l admite que recientemente ha
aumento su consumo de alcohol. Antes de su herida l
no tena ningn diagnstico psiquitrico.
El paciente y el compaero estn de acuerdo con asistir
un programa de paciente externo dos veces a la
semana, incorporando sesiones con el neuropsiclogo
y el trabajador social que lo ayudar en sus ataques de
ira. l tendr sesiones individuales y de terapia de
grupo para aprender a expresar la ira en una forma ms
aceptable socialmente y para interactuar con otras
personas. Su mdico de cabecera se pone en contacto
con l, y se compromete a reforzar las estrategias y
monitorear el progreso
Se le da un diario para documentar la frecuencia y los
tipos de episodios de ira y para ver que desencadena
estos episodios. Aconsejan que l evite desencadenar
estos episodios, y se le dan estrategias de anulacin
que son modeladas y practicadas.
Las tareas complejas son simplificadas para evitar la
frustracin (por ejemplo, el uso de las listas).
Refuerzos positivos y recompensas son identificados, y
su compaero est implicado en estas estrategias. Se
le da calma, consistente y retroalimentacin de todos
los miembros del equipo multidisciplinario.
l se remite a un terapeuta ocupacional, que le permite
servir de enlace con su empleador y discutir cuestiones
de trabajo, y de ver una alternativa el empleo. l trabaja
en el mejoramiento de su atencin y la capacidad de
concentracin durante las tareas diarias que usan
ejercicios de rehabilitacin cognitivas computarizadas.
Una vuelta a la conduccin es sugerida como un modo
de mejorar sus sentimientos de confianza y auto-
valoracin. Una remisin a un servicio de drogas y
alcohol es hecha por la peticin del paciente.
Un director de casos de comunidad es designado y
nombrado para regular y continuar con la revisin junto
al equipo mdico de cabecera y el equipo de
rehabilitacin. Sin embargo, sus discapacidades
 Prctica esencial MJA
sociales, cognitivas y conductuales limitan la ejecucin
y el cumplimiento de estas estrategias de rehabilitacin.
Rehabilitacin de nios con herida traumtica
cerebral
Tradicionalmente, los nios, como se ha relatado,
tenan mejores resultados que los adultos despus
de un LCT. Sin embargo, mientras que los dficits
menos focales pueden ser evidentes, los nios
parecen desarrollar embotamiento (actividad
disminuida) en todas las reas de alto
funcionamiento cognitivo. Estos dficits pueden no
ser evidentes hasta ms tarde en el desarrollo del
nio. Los nios con dificultades de cara a causa
de LCT afrontan dificultades de aprendizaje e
incapacidad para asumir las seales sociales,
conductuales, y presentan problemas en la
educacin (escolarizacin). Estos problemas
plantean dificultades a los padres, maestros y
trabajadores de asistencia mdica. Puede haber
un mal ajuste entre las necesidades de los nios
con LCT, y los programas tpicos educativos de la
escuela.
Los padres se enfrentan a muchos desafos,
incluyendo el enfrentando a las aspiraciones
modificadas acadmicamente para su hijo. Los
especialistas que entregan servicios de
rehabilitacin de lesiones cerebrales peditricos
estn disponibles en Victoria, Australia del Sur,
Queensland y en el Sur del Pas de Gales.
El rol del mdico de cabecera en la lesin
traumtica cerebral
La lesin cerebral traumtica es una condicin que
cada mdico de cabecera (MC) puede esperar ver
durante su prctica al menos varias veces cada
ao (basado en datos de predominio
estadounidenses). El MC tiene que tener una
comprensin bsica de los factores principales
que intervienen en la recuperacin y el tratamiento
de la lesin cerebral traumtica.
Medicina Rehabilitacin
El MC juega un papel central en la gestin del
sobreviviente con LCT y de su familia inmediata, a
menudo tiene una relacin ms cercana que los
servicios de rehabilitacin formales. El mdico de
cabecera tambin desempea un papel importante
en el ajuste de la persona a los cambios causados
por la lesin cerebral traumtica, y es por lo
general la fuente principal de informacin y
asesoramiento tanto para el paciente como para la
familia. En LCT leve, la tranquilidad, educacin y
apoyo psicolgico ayudan a minimizar la
probabilidad de discapacidad a largo plazo.
En la lesin ms severa, es importante trabajar
con objetivos que se dirijan a los problemas o
conductas ms difciles, recordando que el
tratamiento acertado puede ser difcil e implica las
redes de apoyo de la persona. La evaluacin del
mal uso de sustancias, las estrategias de
tratamiento y el manejo de la ira pueden ayudar a
minimizar la disfuncin social. Las mejoras de la
funcin pueden ocurrir durante un perodo de
tiempo prolongado. Una intervencin de
rehabilitacin enfocada y concentrada puede
producir beneficios funcionales sustanciales,
incluso varios aos despus de la herida original.
Es entonces que sta referencia puede ser
particularmente beneficiosa para el manejo de
casos de rehabilitacin de la comunidad.
Recomendaciones basadas en la evidencia
Rehabilitacin- Comunidad - La rehabilitacin en
comunidad Multidisciplinaria despus de una
lesin cerebral traumtica severa produce
beneficios en el funcionamiento (E2).15
Convulsiones - Agentes Profilcticos,
antiepilpticos son eficaces en reducir las primeras
convulsiones en la lesin cerebral traumtica, pero
no hay ninguna prueba de que stos reduzcan la
presencia de aparicin de convulsiones tardas, o
de tener efecto sobre la muerte o la discapacidad
neurolgica (E2).16
La rehabilitacin Cognoscitiva - El empleo de
artculos como prtesis utilizadas para estrategias
de memoria en la rehabilitacin cognoscitiva es
eficaz (E2) .16
El Empleo - El empleo apoyado y los esfuerzos de
rehabilitacin sistemticos mejoran la vocacin de
los sobrevivientes de una lesin cerebral
traumtica. (E32).16
 Prctica esencial MJA
Algunos sitios web tiles
Asociacin de Lesiones Cerebrales de
Queensland: www.biaq.com.au
Suroeste Dao Cerebral Servicio de
Rehabilitacin:
www.swbirs.nsw.gov.au/resources.htm
Headway Victoria: www.headwayvictoria.org.au/
Fundacin Cerebro Victoria:
www.brainfoundation.org.au/links.html
Servicio de Rehabilitacin de la
mancomunidad (CRS) Australia:
www.crsrehab.gov.au/80a.htm
Hospital de Nos, Westmead:
www.chw.edu.au/prof/services/
rehabilitacin / dao cerebral / about.htm
Lesin Cerebral Traumtica Centro Nacional
de Datos (EE.UU.): www.LCTndc.org
Conclusiones
LCT es un trastorno heterogneo de importancia
de salud pblica principal. Requieren servicios de
rehabilitacin, adaptados a las necesidades de las
personas con LCT, as como servicios a base de
comunidad, no mdicos, optimizar resultados
sobre el curso de recuperacin. Tanto la persona
con LCT como sus redes de apoyo sociales
debera tener el acceso a servicios de
rehabilitacin por el curso entero de recuperacin,
que seguir muchos aos despus de la lesin. neuroconductual de traumatismo craneal cerrado.
Los servicios requeridos cambiarn como las
necesidades de la persona cambian con el tiempo.
Los sobrevivientes de LTC severo afrontan el
desafo de reasumir una vida significativa para
ellos y sus familias. Sin embargo, LTC severo no
es curable, el mdico y la direccin de
rehabilitacin en ltima instancia no puede ser
capaz de proporcionar la mejora deseada por el
paciente y su familia.
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(Recibido el 21 de junio de 2002, aceAPTdo el 4
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