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Ao
PRIVADA
210
Espacio reservado para la DIAN
4. Nmero de formulario 2111634850581
12.Cod. Direccin
declarante
5. Nmero de Identificacin Tributaria (NIT) 6. DV 7. Primer apellido 8. Segundo apellido 9. Primer nombre 10. Otros nombres
Datos del
seccional
5 2 1 1 5 3 3 4 9 SANCHEZ TRIANA MADELEINE 3 2
24. Actividad econmica 0 0 1 0 25.Cd. 26. No. Formulario anterior
Ganan. Ocasional
Deudas 31 134,963,000 Ingresos por ganancias ocasionales en el exterior 68 0
Total patrimonio lquido 32 0 Costos por ganancias ocasionales 69 0
Recibidos como empleado 33 0 Ganancias ocasionales no gravadas y exentas 70 0
Recibidos por pensiones jubilacin, invalidez, vejez, 34 0 Ganancias ocasionales gravables 71 0
de sobreviviente y riesgos laborales
Honorarios, comisiones y servicios 35 0 Total ingresos obtenidos perodo gravable 72 105,000
Intereses y rendimientos financieros 36 105,000 Dividendos y participaciones no gravados 73 0
social y parafiscales
Deduccin por dependientes econmicos 48 0 Impuesto Mnimo Alternativo Nacional -IMAN, 85 0
empleados
Deduccin por pagos de intereses de vivienda 49 12,254,000 86 0
Descuentos
Renta
o Prdida
lquida
lquida
ordinaria
del ejercicio 54 Impuesto neto de renta 91
Aportes obligatorios al fondo de pensin 59 2,048,000 Saldo a favor ao 2015 sin solicitud de devolucin 96 0
o compensacin
Renta exenta
0
(415)7707212489984(8020)306489000000521153340400(3900)00000000000000(96)20170926
105. No. Identificacin dependiente 0 106. Parentesco 0 107. Total dependientes 0
981. Cd. Representacin 997. Espacio exclusivo para el sello de la entidad recaudadora
980. Pago total $ 0
Firma del declarante o de quien lo representa
996. Espacio para el nmero interno dela DIAN/ Adhesivo
2 0 1 7 0 6 4 3 5 7 4 4 4 2