INSTANSI INDUK : DINAS PENDIDIKAN KEBUDAYAAN DAN PARIWISATA

PROVINSI : LAMPUNG
KABUPATEN : PRINGSEWU
UNIT KERJA : SMP NEGERI 2 GADINGREJO
PEMBAYARAN : PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN PRINGSEWU
BUP :

DATA PERORANGAN CALON PENERIMA PENSIUN (DPCP) PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG MENCAPAI BATAS USIA

1. KETERANGAN PRIBADI
A. NAMA : SRI UTAMI 3. ALAMAT
B. NIP : 19590323 198303 2006 A. ALAMAT SEKARANG : GADINGREJO UTARA
C. TEMPAT/TANGGAL LAHIR : TANJUNG KARANG, 23-03-1959 KECAMATAN : GADINGREJO
D. JABATAN : TATA USAHA KABUPATEN : PRINGSEWU
E. PANGKAT/GOL.RUANG : PENATA MUDA TK I/III.b KODE POS : 35372
F. GAJI POKOK : Rp. 3.952.600,- B. ALAMAT SESUDAH PENSIUN : GADINGREJO UTARA
G. MASA KERJA GOLONGAN : 15 TAHUN 07 BULAN KECAMATAN : GADINGREJO
H. MASA KERJA PENSIUN : 34 TAHUN 00 BULAN KABUPATEN : : PRINGSEWU
I. MASA KERJA SEBELUM KODE POS : 35372
DIANGKAT SEBAGAI PNS :-
J. PENDIDIKAN SEBAGAI DASAR : SMEA Dengan ini saya menyatakan akan mengembalikan investaris milik Negara
K. MULAI MASUK PNS : 01 MARET 1983 setelah diberhentikan dengan hormat sebagai PNS dan apabila saya tidak
L. DI USULKAN KP. PENGABDIAN : PENATA GOL. III. C mematuhi, saya bersedia diambil tindakan sesuai dengan peraturan
2. KETERANGAN KELUARGA perundang-undangan yang berlaku.
A. NAMA SUAMI
No Nama Tgl. Lahir Tgl. Kawin Ke Gadingrejo, November 2016
1 SUPRIYADI 14-04-1964 05-08-2004 1
Mengetahui
B. NAMA ANAK Pejabat Kepegawaian Unit Kerja PNS yang bersangkutan
N Nama Tgl. Anak Anak Nama KET
o Lahir Kandung Tiri Ayah/Ibu
1 DIMAS KARUNIA 24-01- KANDUNG - SUPRIYADI/ -
PUTRA 2008 SRI UTAMI
Drs. Agus Salim Sri Utami
NIP. 19670808 199903 1006 NIP. 19590323 198303 2006
 FORMULIR PENDAFTARAN SUAMI/ISTERI-2/ANAK-ANAK
Nama Anak (2) Kandung L/P Tanggal Lahir Keterangan Tentang Ayah/Ibu Keterangan Tentang Pegawai Yang Bersangkutan

Dimas Karunia Putra L 24 Januari 2008 Sri Utami Supriyadi Yang bertanda tangan dibawah ini:
Nama : Sri Utami
Nama Kecil :-
Isteri (2)/Suami Suami/isteri pertama Isteri kedua Isteri ketiga Isteri keempat NIP : 19590323 198303 2006
Tempat/tgl.lahir : Tanjung Karang, 23-03-1959
Pangkat/Golongan : Penata Muda Tk.I / III.b
1. Nama Supriyadi - - - Alamat : RT. 001 RW. 003 Gadingrejo
2. Nama Kecil - - - - Utara Kec. Gadingrejo Kab. Pringsewu Prov. Lampung
3. Tanggal Lahir 14 April 1964 - - -
4. Tanggal Nikah 05 Agustus 2004 - - - Mendaftar isteri/suami/anak (anak-anak) yang tidak kawin,
5. Tanggal Pendaftaran - - - - bekerja yang namanya termuat dalam kartu pendaftaran ini
6. Tanggal Cerai - - - - (isteri/suami/anak) yang berhak menerima pensiun janda/duda. Ia
7. Tanggal Wafat - - - - menerangkan bahwa semua keterangan-keterangan yang ia
berikan tentang isteri/suami/anak atas Model A/II/1969, adalah
8. Tanda Tangan/cap jari keadaan yang sebenarnya bahwa ia bertanggungjawab
tangan kiri sepenuhnya atas kebenaran keterangan-keterangan.

Tanda tangan yang bersangkutan

Sri Utami
Nomor : ....................
Tanggal : ....................

Mengetahui Mengetahui
Camat Gadingrejo Ka.Pekon Gadingrejo