LARINGITIS , SU MANEJO EN ATENCIN PRIMARIA

Autor: John M Wood, ENT registrar, Theodore Athanasiadis, Jacqui Allen Fuente: BMJ
2014;349:g5827 Laryngitis
Puntos principales

1. La causa de la laringitis es variada y determina el tratamiento apropiado.

2. La laringitis aguda es comn y generalmente autolimitada.

3. Los mdicos deberan volver a revisar el diagnstico y garantizar que el examen

endoscpico se haya realizado si los sntomas persisten o se presentan signos de
alarma.

4. La evaluacin inicial debe considerar la permeabilidad de la va area y descartar

malignidad. Los pacientes con inmunidad comprometida pueden estar en mayor
riesgo de causas infecciosas.

5. El impacto del reflujo laringofarngeo est siendo ampliamente reconocido, la

investigacin se centr en la mejora del diagnstico y el tratamiento.

La denominacin laringitis describe la inflamacin de la laringe y una variedad de causas

diferentes que dan como resultado la presentacin de sntomas comunes. La laringitis puede
ser aguda o crnica, infecciosa o inflamatoria, un trastorno aislado, o parte de una
enfermedad sistmica, y con frecuencia incluye sntomas tales como ronquera o disfona.

Comnmente, la laringitis est relacionada con una infeccin del tracto respiratorio superior
y puede tener un impacto importante en la salud fsica, calidad de vida e incluso el
bienestar psicolgico y la ocupacin si los sntomas persisten1.

La laringitis incluye a un conjunto de signos y sntomas larngeos no especficos que

tambin pueden ser causados por otras enfermedades. En consecuencia el diagnstico
puede ser difcil y requiere correlacin con la historia clnica, el examen fsico y, si es
necesario, con la evaluacin especializada, incluyendo la visualizacin de la laringe y la
estroboscopia.

La laringitis aguda se diagnostica y se gestiona a nivel de la atencin primaria

normalmente. En las poblaciones de riesgo o en aquellos con sntomas persistentes, la
derivacin a un otorrinolaringlogo especialista debe ser considerada.

El objetivo de esta revisin es para ayudar a los no especialistas en la evaluacin y gestin

de las personas con laringitis y para identificar a la cohorte que requiere el aporte de
especialistas.
Fuentes y criterios de seleccin

Se hicieron bsquedas en Medline, PubMed y en la Base de Datos Cochrane de Revisiones

Sistemticas, utilizando los trminos de bsqueda "laringitis", "inflamacin de la laringe", y
"disfona". Adems se realizaron bsquedas de condiciones especficas: "reflujo
laringofarngeo", "sarcoidosis", "penfigoide", y "tuberculosis". Los estudios se limitan a las
poblaciones de adultos y en lo posible incluyeron revisiones sistemticas y ensayos
controlados aleatorios; tambin incluy informes de casos para destacar problemas
importantes.

Qu es la laringitis?

La laringe es un rgano complejo que es importante para la proteccin de las vas

respiratorias y el mantenimiento de la deglucin segura y de la presin positiva en el
sistema pulmonar. Participa del acto de toser, hacer esfuerzos y tragar, y tiene funciones
immunolgicas2 e incluso hormonales3. La enfermedad relacionada con cambios en la
laringe puede afectar algunas o todas de estas funciones.

El trmino laringitis es descriptivo y se refiere a la inflamacin de la laringe. Normalmente

se utiliza para describir la laringitis infecciosa aguda, una de las enfermedades ms
comunes de la laringe.4 Sin embargo, una multitud de otras causas de inflamacin de la
laringe se presentan con signos y sntomas similares.

Tpicamente, la laringitis incluye disfona, prdida de masa de aire (prdida excesiva de

aire a travs de la glotis que no cerr completamente lo que resulta en una voz
entrecortada), y dolor o molestia en la parte anterior del cuello. Puede incluir otros sntomas
como tos, carraspeo, globus farngeo (sensacin de un nudo en la garganta), fiebre, mialgia
y disfagia.

Qu tan comn es?

La prevalencia de la laringitis es difcil de estimar. Un examen llevado a cabo por el Real

Colegio de Mdicos Generales del Reino Unido en 2010 inform una incidencia media de
6,6 casos de laringitis y traquetis por 100 000 pacientes (todas las edades) por semana.5

Cmo se evala?

Los sntomas larngeos pueden tener muchas causas. Por lo general son impulsados por
cuatro procesos patolgicos generales: inflamacin, anomalas neoplsicas y estructurales,
desequilibrio en la tensin muscular y disfuncin neuromuscular.6 Los sntomas derivan de
uno o de una combinacin de estos procesos. Una historia clnica cuidadosa y el examen
resultan cruciales para determinar el factor primario y para ayudar a identificar otros
factores que conducen a sntomas persistentes.

La primera consideracin en la evaluacin inicial de los pacientes con sntomas larngeos

debe ser la permeabilidad de la va area. Los pacientes con estridor o dificultad
respiratoria necesitan evaluacin urgente en un entorno donde el soporte de la va area se
pueda proporcionar con rapidez si es necesario.

Tras evaluar la va area, la historia debe cubrir la naturaleza y cronologa de los sntomas
de la voz, exacerbaciones y factores de alivio, y el uso y los requisitos de uso de la voz del
paciente. Adems de la descripcin de los problemas vocales, es importante preguntar
acerca de los sntomas asociados como disfagia, odinofagia, otalgia, reflujo, globus
farngeo, prdida de peso, la salud pulmonar y asfixia.

El recuadro 1 describe los sntomas de alarma (bandera roja) que justifican una remisin
urgente al especialista para excluir malignidad. Las condiciones mdicas o los efectos del
tratamiento que puedan contribuir se deben considerar, al igual que los factores de estilo de
vida como el tabaquismo, la dieta y la hidratacin. El impacto en la calidad de vida y el
bienestar psicosocial tambin debera abordarse.

Recuadro 1 Sntomas de alarma (bandera roja) para la derivacin precoz (adaptado de

Schwartz7)

La remisin de pacientes con estridor es de emergencia.

Ciruga reciente que involucra el cuello o el nervio larngeo recurrente.
Reciente intubacin endotraqueal.
Radioterapia en el cuello.
Historia de consumo de tabaco.
Usuario de voz profesional (por ejemplo, el cantante, actor, locutor, profesor).
Prdida de peso
Disfagia u odinofagia
Otalgia
Preocupacin subyacente grave por el mdico tratante

Las investigaciones incluyen un examen general de la cabeza y del cuello que abarque a la
cavidad oral, orofaringe, y el cuello, y una evaluacin de la voz del paciente. Esto puede
hacerse por medio de una simple escala:

Grado 1 (voz subjetiva normal)

Grado 2 (disfona leve)
Grado 3 (disfona moderada)
Grado 4 (disfona severa)
Grado 5 afona
Con calificadores adicionales utilizado cuando sea necesario, por ejemplo: entrecortada,
tensa.

Alternativamente, un sistema de clasificacin utilizado es la escala GRBAS (grado,

rugosidad, respiracin, astenia, esfuerzo). Es un mtodo simple y reproducible para evaluar
el cambio de voz y su calidad. Esta herramienta de grados de ronquera, aspereza,
respiracin, astenia (debilidad), y esfuerzo en una escala de 0-3, donde 0 representa, 1
normal leve, 2 moderado, y 3 de alto grado.8 Cualquier escala puede ser utilizada por los
profesionales para seguir los cambios en la voz a travs del tiempo y tambin permite a
otros profesionales comprender el grado de disfuncin de la voz.

Cules son las causas de la laringitis aguda?

La laringitis aguda es causada comnmente por una infeccin (viral, bacteriana o mictica),
inflamacin o trauma9 y edema de la laringe que perjudica la vibracin de las cuerdas
vocales, con la consiguiente inflamacin y sntomass.9 Puede implicar cualquier rea dentro
de la laringe, incluyendo la supraglotis (epiglotis, aritenoides y los pliegues de las cuerdas
vocales falsas), la glotis (las cuerdas vocales verdaderas), y las regiones subgltica.

La laringe puede verse afectada directamente por el material inhalado o por diseminacin
hematgena, secreciones infecciosas, o como consecuencia de la irritacin por ejemplo en
el trauma para el contacto, tos. Los sntomas pueden persistir, pero suelen ser autolimitados
con una duracin de menos de dos semanas. En la prctica general, el tratamiento es
generalmente de apoyo, con reposo de la voz, hidratacin adecuada, y mucolticos.

Laringitis viral

Los virus son la causa ms comn de laringitis aguda, ms a menudo rinovirus, adenovirus,
influenza, parainfluenza y. Otros virus deben ser considerados, sobre todo en pacientes que
tienen el sistema inmunitario afectado (por ejemplo, especies de herpes, virus de la
inmunodeficiencia humana, Coxsackie). En raras ocasiones, las infecciones graves, como el
herpes simplex pueden dar lugar a la erosin de la laringe y necrosis.10

Laringitis bacteriana

Las bacterias son tambin una causa importante de la laringitis aguda, y la distincin entre
las infecciones virales y bacterianas puede ser difcil. Las dos pueden coexistir, la
enfermedad viral permite que se produzca la sobreinfeccin bacteriana oportunista.

Las bacterias comnmente identificadas incluyen Haemophilus influenzae B (Hib),

Streptococcus pneumoniae, Staphylococcus aureus, estreptococos hemolticos , Moraxella
catarrhalis, y Klebsiella pneumoniae.4 11
La produccin de seudomembranas o moldes serosas, purulencia, marcado eritema son a
menudo sugestivos de enfermedad bacteriana. Histricamente la difteria se asoci con una
laringitis membranosa gris patognomnica que podra causar obstruccin de las vas
respiratorias. Con la vacunacin esto rara vez se ve hoy en da.

La enfermedad viral puede manifestarse como ampollas, particularmente del herpes zoster,
y puede estar asociada con parlisis del nervio que implica a los nervios craneales
inferiores. Igualmente, el eritema y el dolor desproporcionado a las apariciones de la
mucosa pueden ser representativos de la enfermedad viral.
La fiebre puede estar presente en ambos, al igual que sntomas sistmicos.

La reaccin a los antibiticos puede indicar una enfermedad viral retrospectivamente como
la produccin de una erupcin con la amoxicilina cuando se da en presencia de infeccin
por el virus de Epstein Barr.

Causas poco comunes de laringitis bacteriana en los pases desarrollados son las
enfermedades por micobacterias y sifiltica, aunque stos todava se observan en los pases
o zonas con gran poblacin de inmigrantes.12 El diagnstico puede ser difcil, como las
lesiones pueden aparecer ulcerosas, simular neoplasia o candidiasis, o no tener un aspecto
inflamatorio especfico de. En ltima instancia, el diagnstico del tejido es esencial para
evaluar un tumor, que es considerablemente ms comn, o para identificar bacilos cido-
alcohol resistentes en la microscopa. La sospecha debe ser alta en los pacientes de los
pases en desarrollo con altas tasas de tuberculosis y en los que son
immunocomprometidos.13

Supraglotitis y epiglotitis:

Debido a la rpida progresin del compromiso de la va area, especialmente en los nios,

gran parte de la literatura sobre las preocupaciones en las laringitis agudas bacterianas se
refieren al compromiso de la supraglotitis y epiglotitis, particularmente en el contexto de
pacientes con infeccin por Haemophylus influenzae.14

Se presentan con progresin rpida, odinofagia, disfagia, ronquera, babeo y estridor. Esta
constelacin de sntomas indica un alto riesgo de inminente compromiso de la va area y
exige una evaluacin de emergencia y gestin de la permeabilidad de las vas respiratorias.
El tratamiento para los casos menos graves incluye la humidificacin a travs de la solucin
salina nebulizada normal, u oxgeno humidificado constante, corticoides, antibiticos
intravenosos, y la adrenalina nebulizada. La vacunacin contra Hib ha alterado la
epidemiologa y la incidencia del compromiso de la supraglotitis y epiglotitis, sobre todo en
la poblacin peditrica, con una disminucin sustancial en su presentacin.14

Laringitis mictica

La candidiasis de laringe es an un comn y est sub-diagnosticada, se presenta tanto en

pacientes inmunocomprometidos como inmunocompetentes y representa hasta un 10% de
las presentaciones15.
Los factores de riesgo incluyen el uso reciente de antibiticos y el uso del corticosteroides
inhalatorios.16 El examen larngeo normalmente muestra un moteado blanquecino de la
supraglotis o de la glotis. En ocasiones hay eritema y edema larngeo difuso que pueden ser
vistos sin estas placas. La candidiasis puede imitar a otras enfermedades, particularmente a
la hiperqueratosis, leucoplasia y a los tumores malignos, y estos deben ser descartados por
biopsia o mediante estudios por imgenes.

Aunque estas infecciones ocurren con mayor frecuencia en pacientes

inmunocomprometidos, pueden ocurrir en pacientes con inmunidad normal cuando hay
alteraciones en la barrera mucosa16 como despus de la quimiorradioterapia, el uso
prolongado de los inhaladores, o el reflujo laringofarngeo.

La biopsia puede ser difcil de obtener y los cultivos pueden llevar varias semanas, aunque
los hongos se pueden detectar con mayor rapidez con la tincin de Gram. En consecuencia,
algunos expertos han recomendado que el diagnstico se sustenta en una combinacin de
fuerte sospecha clnica con la respuesta al tratamiento adecuado a los antimicticos orales y
a la solucin antimictica.

Fonotrauma
La inflamacin de laringe puede resultar de las fuerzas de colisin de las cuerdas vocales.
Tal lesin puede ocurrir con el uso excesivo o con el mal uso de la voz durante la
fonacin.17 Gritar, cantar forzadamente, y la sonoridad tensa pueden resultar en la
inflamacin difusa y el eritema en larngeo.18

Como consecuencia, los de profesiones con exigencias vocales altas, tales como cantantes
profesionales, actores y maestros estn en mucho mayor riesgo de desarrollar alteraciones
de la voz.18 19 Aunque la lesin est ms a menudo limitada a las capas superficiales de la
cuerda vocal, y los hallazgos endoscpicos pueden ser mnimos, la curacin de heridas
despus de los episodios repetidos pueden conducir a cambios a largo plazo y a sntomas
persistentes. La laringe puede ser traumatizada por otros medios, incluyendo un
traumatismo cerrado o penetrante, tos crnica o limpieza habitual de la garganta.18 Estos
trastornos pueden ser agudos o pueden persistir, con el desarrollo ulterior de una laringitis
crnica.

Cmo se trata la laringitis aguda?

La gestin de la laringitis vara dependiendo de la gravedad. Los pacientes con compromiso

de las vas respiratorias agudas o presunta epiglotitis deben ser referidos al especialista para
la gestin urgente. La mayora de los casos de laringitis aguda son autolimitados y
normalmente se resuelven en dos semanas. Las opciones incluyen la higiene vocal y el uso
de antibiticos.

Higiene vocal
La higiene vocal se refiere a medidas como el reposo de la voz, la hidratacin,
humidificacin, y limitar el consumo de cafena. Estas medidas son de gran valor en el
tratamiento sintomtico de la inflamacin de la laringe. El cuidado de la voz se debe
recomendar a todos aquellos que presentaron dificultades vocales, ya que esto proporciona
un alivio sintomtico y es una buena prctica para llevar adelante mientras la laringitis se
resuelve.

Los perodos de reposo de la voz pueden ser tan cortos como 48 horas o tan largos como
una semana, y una simple regla de oro puede ser recomendar reposo de la voz hasta que a
los pacientes les resulta cmodo a tararear. Luego se podr reanudar un habla modesta.

La hidratacin es fundamental, sobre todo en aquellos que roncan o respiran por la boca
durante la noche. La hidratacin puede ser alcanzada slo mediante el uso de goma de
mascar sin azcar, o por el aumento de la ingesta total de lquidos durante las horas de
vigilia (250 mL por hora de vigilia).

La cafena incrementa la deshidratacin y aumenta de reflujo, por lo tanto, exacerba tanto

los ronquidos como la irritacin de la faringolarnge. Se recomienda menos de dos
espressos estndar por da. Muchos refrescos y "bebidas energizantes" tambin contienen
altos niveles de cafena.

Las dificultades vocales pueden ser el resultado de comportamientos vocales

hiperfuncionales, que en profesionales de la voz pueden limitar o incluso poner fin a su
carrera. Los grupos de alto riesgo incluyen cantantes, artistas, locutores y maestros. Los
programas de higiene de la voz holsticos abarcan un enfoque multifactorial. La mayora de
los programas se centran en cuatro principios fundamentales: hacer frente a la cantidad y el
tipo de uso de la voz, reduccin de conductas fonotraumticas, mejorar la hidratacin y el
estilo de vida para mejorar la salud vocal, como la reduccin de la cafena y el consumo de
alcohol, dejar de fumar, y la gestin de las condiciones mdicas. El papel de la lubricacin
local, hidratacin sistmica, control de reflujo laringofarngeo, y las alergias son a menudo
recomendados.20

Un estudio en profesores de escuela encontr que este tipo de programas han demostrado
una reduccin en el mal uso vocal y en los sntomas de la voz relacionados.21 Sin embargo,
estudios realizados en cuanto al beneficio de la higiene vocal ofrecen datos limitados ya sea
para tcnicas teraputicas o preventivas.20

Antibiticos

El tratamiento de la laringitis aguda con antibiticos es ampliamente debatido, con

frecuentes informes de prescripcin inadecuada de antibiticos para las infecciones de las
vas respiratorias superiores.22

Una revisin sistemtica Cochrane de dos ensayos con un total de 206 adultos no encontr
beneficio en el tratamiento de la laringitis aguda con antibiticos, como medida por las
diferencias en las puntuaciones objetivas de la voz en una y dos semanas de seguimiento.4
El primer estudio incluido compar un curso de cinco das de penicilina V con placebo y no
inform diferencias en los sntomas reportados por los pacientes en 2-6 meses de
seguimiento. El segundo estudio compar eritromicina con placebo y encontr una
reduccin en la perturbacin subjetiva de la voz en una semana y una reduccin en la tos en
dos semanas en el grupo de eritromicina. Los signos y sntomas como fiebre persistente (>
48 horas), esputo purulento, formacin de membrana o enfermedad a distancia asociada
deben llevar a la consideracin del tratamiento con antibiticos.

Cundo deben derivarse al especialista a las personas con laringitis?

Los pacientes con compromiso de las vas respiratorias agudo o sospecha de epiglotitis o
supraglotitis deben ser evaluados en el hospital como una emergencia. La laringitis aguda
suele ser autolimitada y normalmente desaparece en un lapso de dos semanas. La
persistencia de los sntomas larngeos ms all de tres semanas es definida como la
laringitis crnica. Puede indicar otra enfermedad larngea y garantiza la necesidad de un
examen adicional.
La laringitis aguda puede convertirse en crnica, con un cambio en la fisiopatologa
subyacente. Puede ser una consecuencia directa del episodio inicial de laringitis aguda o
tener una causa completamente diferente o concomitante o superpuesta.

Un estudio retrospectivo reciente encontr que tres cuartas partes de los pacientes remitidos
a un otorrinolaringlogo con un primer diagnstico de laringitis aguda tuvieron un
diagnstico larngeo definitivo diferente23. Cabe destacar que casi la mitad de los pacientes
con cncer de laringe tienen un diagnstico inicial por su mdico de atencin primaria de
laringitis aguda o disfona no especfica. Esto pone de relieve la necesidad de un examen
larngeo adecuado por un otorrinolaringlogo en todos los pacientes con sntomas
persistentes, o en aquellos que generan un alto grado de sospecha como los grandes
fumadores.

Existe un debate en cuanto a cunto tiempo de disfona debe pasar antes de que justifique la
laringoscopia. Muchos otorrinolaringlogos recomendaran laringoscopia si la disfona est
presente desde hace ms de tres semanas sin una causa obvia, como una enfermedad o
intubacin reciente.

Curiosamente, las directrices de la American Academy actualmente afirman que el examen

larngeo directo debe estar garantizado cuando la disfona est presente hasta por tres
meses, o antes si hay sospechas.7 Esta recomendacin se basa en un estudio de cohorte, que
encontr que un retraso en el diagnstico de cncer de laringe mayor de tres meses condujo
a una peor supervivencia.7

La recomendacin tambin destac ciertos grupos que requieren una revisin ms urgente,
sobre todo si la causa puede ser peligrosa para la vida o reducir la viabilidad profesional o
trastornos de la voz relacionados con la calidad de vida7; estos grupos son las personas con
sntomas alarma y los que dependen de su voz para su ocupacin. Si los sntomas persisten
por ms de tres semanas, se recomienda que los pacientes sean remitidos a un
otorrinolaringlogo para descartar malignidad.

Cules son las causas de laringitis crnica?

La laringitis crnica se define como la laringitis que persiste ms all de tres semanas.
Puede ser debida a una variedad de diferentes procesos de enfermedad que van desde los
procesos inflamatorios tales como una laringitis alrgica y el reflujo laringofarngeo, a los
trastornos autoinmunes tales como la artritis reumatoide y la enfermedad granulomatosa o
la sarcoidosis.

La laringitis crnica es menos frecuente en la prctica primaria, pero es la principal

indicacin para la derivacin al especialista. Por definicin, laringitis crnica implica
problemas persistentes de la laringe, y la glotis siempre debe ser visualizada directamente
en esta situacin. Aunque una descripcin detallada de cada causa de la laringitis crnica se
encuentra fuera del alcance de esta revisin, en el cuadro 2 se resumen las caractersticas de
las causas comunes de la laringitis crnica.

Recuadro 2 causas comunes de la laringitis crnica

Inflamatoria
Alrgica
No est claro si los sntomas estn relacionados con la rinitis alrgica o el asma o
principalmente son principalmente larngeos.24 25

El diagnstico puede ser difcil: los hallazgos no especficos, difcil de diferenciar del
reflujo laringofarngeo.

Reflujo laringofarngeo

Clster no especfico de manifestaciones de la laringe.

Evidencia de diferente fisiopatologa de la enfermedad de reflujo gastroesofgico

Autoinmune
Trastornos autoinmunes

La laringitis crnica puede ser una manifestacin de una enfermedad sistmica tal
como artritis reumatoide, penfigoide, lupus eritematoso sistmico, y la amiloidosis.

Se requiere de un alto ndice de sospecha en el marco de otros sntomas sistmicos,

como la artritis, cambios cutneos, y lesiones en las membranas mucosas.

Artritis reumatoide
 La prevalencia de sntomas larngeos en personas con artritis reumatoide se inform
que entre el 30% y el 75% 26

Incluye fijacin cricoaritenoide conjunta, neuropata del nervio larngeo recurrente,

miositis, y ndulos larngeos.

Penfigoide de mucosas

Enfermedad autoinmune crnica vesiculobullosa rara.

Se manifiesta como ampollas o bullas oculares y de las membranas mucosas orales,

con la participacin de tracto aerodigestivo.

La participacin de la laringe es una complicacin rara pero potencialmente mortal,

que afecta a 12% de los pacientes27

Gestionado con ciclofosfamida y prednisolona; el papel de la ciruga no est claro.

Granulomatosas

Sarcoidosis

La afectacin larngea est presente en un 0,5-5% de los pacientes con sarcoidosis28

Comnmente se presenta con sntomas larngeos no especficos.29

La disfona puede estar presente debido a la parlisis del nervio larngeo recurrente
por linfadenopata mediastinal.

El examen puede revelar una mucosa larngea edematosa, la supraglotis es el rea

ms comnmente afectada. Las cuerdas vocales no suelen participar.

Se requiere biopsia para confirmar el diagnstico.

Tratados con corticosteroides sistmicos; o rara vez con inyecciones intralesionales

o reseccin con lser.28

Reflujo laringofarngeo / reflujo extraesofgico

En los ltimos 30 aos se ha reconocido cada vez ms que las manifestaciones

extraoesofgicas de la enfermedad por reflujo gastroesofgico (ERGE) pueden incluir
laringitis. Los estudios basados en la poblacin general han reportado que los pacientes con
ERGE tienen un mayor riesgo de laringitis asociada o de complicaciones pulmonares.30 Los
sntomas de reflujo laringofarngeo incluyen manifestaciones larngeas no especficas,
como ronquera, disfagia, odinofagia, globus farngeo, tos crnica, y carraspeo.
Por otra parte, el reflujo laringofarngeo se ha asociado con otras condiciones, tales como
ndulos de las cuerdas vocales, tanto premalignos como con cambios malignos en la
laringe, e incluso sinusitis y otitis media.31

Hay evidencia creciente de que la fisiopatologa del reflujo laringofarngeo difiere de la de

la ERGE, los pacientes afectados por el reflujo laringofarngeo experimentan ms reflujo
diurno (en posicin vertical) sin evidencias de esofagitis.31

La prevalencia de reflujo laringofarngeo es difcil de determinar, en particular como ardor

de estmago tpico est ausente en 57-94% de los pacientes.32 Sin embargo, se ha estimado
que estar presente en el 10% de los pacientes que acudieron a un otorrinolaringlogo33 y en
ms de la mitad de los pacientes remitidos con trastornos de la voz.34

El diagnstico de reflujo laringofarngeo es controvertido ya que ninguna prueba ideal est

disponible. Los resultados de la vigilancia pH con sonda han variado32 con algunos estudios
que muestran, sobre todo en la tos crnica, que el pH de del reflujo no es importante.35

Estudios recientes han considerado la utilidad de pH-metra con las pruebas de impedancia
intraluminal y puntuaciones de probabilidad de asociacin con los sntomas. La impedancia
permite la consideracin de los episodios de reflujo no cido y mixtos en relacin a la
generacin de los sntomas. Esto mejora la asociacin temporal de los sntomas con
episodios de reflujo de cualquier pH, que pueden ser pertinentes a los sntomas atpicos de
reflujo, como tos o globus farngeo.

Las nuevas herramientas de diagnstico que incluyen el test de pepsina flujo o Peptest
(RDBiomed, Hull, Reino Unido), y la sonda farngea Restech (Respiratory Tecnologa
Core, San Diego, CA) se encuentran actualmente en estudios de validacin y pueden llegar
a ser de uso clnico en el futuro.36

Varios estudios han identificado a la pepsina como uno de los agentes perjudiciales en el
reflujo laringofarngeo.37
A pesar del reconocimiento de que la laringitis por reflujo no es simplemente un fenmeno
cido, la gestin se sigue centrando en el uso de altas dosis de inhibidores de la bomba de
protones (IBP), como agente teraputico y como tcnica de diagnstico. Un porcentaje
significativo de pacientes con sntomas larngeos no mejoran con el uso de los IBP y
pueden requerir barreras fsicas al reflujo lquido como Gaviscon (Reckitt Benckiser, Hull,
Reino Unido).

Adems, la duracin del tratamiento con IBP es incierta. Una revisin sistemtica reciente,
incluyendo ocho ensayos controlados aleatorios, encontr slo dos estudios en los que los
IBP fueron significativamente ms eficaces que el placebo. Los estudios concluyeron que el
cuerpo actual de la literatura es insuficiente para establecer conclusiones fiables acerca de
los beneficios de los IBP en el tratamiento del reflujo laringofarngeo.

Los frmacos antisecretores tambin presentan un importante perfil de efectos secundarios,

incluyendo edemas, malestar epigstrico, inhibicin de la absorcin de calcio y de
magnesio, gastritis atrfica, y la hipersecrecin de cido inducida por frmacos.
Los IBP slo deben ser recetados por un perodo definido y luego los sntomas necesitan
res reevaluados. Cuando los sntomas se mantienen, deben ser consideradas otras
investigaciones incluyendo pH-metra, impedancia, laringoscopia, gastroscopia,
manometra, y estudio con videofluoroscopia, dependiendo del conjunto de sntomas. La
hiperacidez asociada con sntomas durante o despus de las comidas debe impulsar estudios
de pH con impedancia.

Si los sntomas se asocian a disfagia alimentos slidos, arcadas o ahogo est indicada una
evaluacin videofluoroscpica de la deglucin.

Si los sntomas son disppticos en la naturaleza (distensin abdominal, eructos,

desencadenados por la comida) la gastroscopia puede ayudar.

En general, el tratamiento del reflujo extraoesofgico debe incluir una modificacin de la

dieta y del comportamiento, con un uso juicioso de frmacos antisecretores. Las
preparaciones de alginato lquidos ylos antagonistas de los receptores H2 se han utilizado
en combinacin con IBP en algunos casos raclcitrantes.36

El papel de fundoplicatura laparoscpica est bien establecido en pacientes con ERGE y

sntomas tpicos. Algunos investigadores recomiendan la ciruga antirreflujo en pacientes
con sntomas larngeos.38 Sin embargo, una revisin de 893 pacientes consecutivos que
fueron sometidos a una funduplicatura laparoscpica identificaron a 93 con sntomas de la
garganta. Los que experimentaron sntomas tpicos de ERGE, adems de los sntomas
"garganta" mejoraron de manera similar a las personas con sntomas de la ERGE solos
tpicos de pirosis o regurgitacin. Los pacientes con evidencia objetiva de la ERGE y un
examen del pH larngeo que sugiere reflujo larngeo-farngeo que solo experimentan
sntomas en la garganta tenan menos probabilidades de beneficiarse de la ciruga. Menos
de la mitad de este grupo se beneficiaron de la ciruga.20 33 La falta de respuesta al
tratamiento ptimo combinado antirreflujo debe llevar a la consideracin de otras posibles
causas de los sntomas larngeos.

Consejos para no especialistas

Cuando la disfona dura ms de tres semanas requiere laringoscopia directa.
La disfona asociada con otalgia, estridor, masa en el cuello, o disfagia se debe considerar
en relacin con la malignidad hasta que se demuestre lo contrario.
La falta de respuesta al tratamiento con inhibidores de la bomba de protones no excluye un
diagnstico de laringitis por reflujo.
La modificacin del comportamiento y de la hidratacin o la humidificacin son muy
valiosos en el tratamiento sintomtico de la laringitis inflamatoria.