Especialidades y Enfermera de Prctica
Avanzada
Salud mental comunitaria: trayectoria y
contribuciones de Enfermera
Silvina Malvrez
Enfermera, doctora en Ciencias de la Salud. Asesora Regional de Enfermera y
Tcnicos en Salud de la Organizacin Panamericana de la Salud/Organizacin
Mundial de la Salud, Washington DC.
Introduccin
El abordaje de este tema remite a la historia de la Enferme-
ra psiquitrica, al futuro de la salud mental en la comuni-
dad y al momento de transicin en que las prioridades y
urgencias sociales y las dificultades de los servicios deman-
dan de la Enfermera una contribucin especial, no solo tc-
nica vinculada a la prctica de la atencin en salud men-
tal, sino tambin poltica, relacionada con la transformacin
del modelo asistencial dominante.
Una buena parte de la presentacin discurre sobre el proble-
Revista Iberoamericana de Enfermera Comunitaria Vol. 4 - n 2 octubre 2011
ma complejo de la salud mental en el mundo y en Amrica
Latina, la otra reflexiona sobre la contribucin de la Enfer-
mera.
Se han revisado documentos de posicin de la Organiza-
cin Mundial de la Salud, de la Organizacin Panamerica-
na de la Salud y de la Enfermera en Salud Mental. Se han
recogido experiencias de desarrollo y estudios cientficos
sobre el tema. La compilacin y sntesis permite replante-
ar un debate que se renueva en tanto las transformacio-
nes necesarias caminan con lentitud, a veces retroceden y
siempre son vigentes a la hora de la generacin y susten-
tacin de pensamientos y prcticas efectivas que respon-
dan a las prioridades de salud y contribuyan a defender los
derechos humanos de las personas con sufrimiento ps-
quico.
Marcos globales y regionales de la salud
mental
En los ltimos aos la salud ha devenido cuestin poltica
mundial instalndose en la agenda de los Estados y la go-
bernanza global como tema de prioridad. Mejoras incre-
bles en la calidad de vida y salud coexisten con profundas
22 inequidades y emergencias de viejas y nuevas enfermeda-
E-mail: malvares@paho.org
des y amenazas. Tres hitos dan cuenta de esta prioridad en
la salud pblica mundial:
La Declaracin del Milenio adoptada por las Naciones
Unidas en el ao 2000, por la cual los gobiernos del
mundo hicieron un llamamiento a la sociedad global a
trabajar para lograr en el ao 2015 los Objetivos de De-
sarrollo del Milenio (ONU, 2000). La importancia de este
documento para la salud mundial radica en que los ocho
objetivos se destinan al desarrollo y constituyen deter-
minantes de la salud; tres de ellos especficamente indi-
can que la salud es clave para el desarrollo; as el con-
trol de la mortalidad infantil, el mejoramiento de la salud
materna y el combate al VIH/SIDA, la malaria, la tuber-
culosis y otras enfermedades representan hitos centra-
les del desarrollo. Los otros cinco comprenden: termi-
nar con la pobreza extrema y el hambre, lograr la
enseanza primaria universal, contribuir a la igualdad
de gnero y el empoderamiento de las mujeres, proteger
el medio ambiente y promover una alianza mundial para
el desarrollo.
La declaracin de la Comisin Mundial sobre Determi-
nantes Sociales de la Salud que lleva por nombre Sub-
sanar las Desigualdades en una Generacin (CDSS - OMS,
2008), hace una llamada a la equidad en salud indican-
do que las condiciones econmico-sociales y los estilos de
vida de los pueblos junto con el poder, el dinero y los re-
cursos constituyen determinantes sociales de la salud que
causan inequidades que impiden el derecho a la salud y
se encuentran en la base de las enfermedades y el sufri-
miento humano. La declaracin hace una llamada a me-
jorar las condiciones de vida, luchar contra la distribucin
desigual del poder, el dinero y los recursos y medir la
magnitud del problema, analizarlo y evaluar los efectos
de las intervenciones con el objeto de alcanzar la equi-
dad sanitaria. 22
 Silvina Malvrez ESPECIALIDADES Y ENFERMERA DE PRCTICA AVANZADA
Salud mental comunitaria: trayectoria y contribuciones de Enfermera
La Renovacin de la Atencin Primaria de la Salud con-
voca al mundo a transformar los sistemas de salud para
alcanzar la equidad y atender las prioridades, basndo-
se en cinco fallos comunes de la atencin de salud: aten-
cin inversa, atencin empobrecedora, atencin frag-
mentada y en proceso de fragmentacin, atencin
peligrosa y atencin inadecuada. As, en su documento La
atencin primaria de salud ms necesaria que nunca
(OMS, Informe Salud en el Mundo, 2008) la OMS convo-
ca a realizar reformas en pro de la cobertura universal, re-
formas en la prestacin de servicios, reformas en las po-
lticas pblicas y reformas del liderazgo. Al mismo tiempo
y con anterioridad la Organizacin Panamericana de la Sa-
lud (OPS, 2007) en su documento de renovacin de la
APS estableci que la APS es un conjunto de valores,
principios y elementos destinados a lograr el derecho a
la salud y proveer al acceso universal a la atencin de
salud.
En el contexto mundial y regional de estos llamamientos, el
tema de la salud mental se ha instalado tambin como una
preocupacin mundial y enorme deuda de las sociedades
para con esta compleja dimensin del ser humano. La salud
mental, aspecto crucial del bienestar humano, ha pasado
mucho tiempo olvidada y cristalizada en la historia, aban-
donada de la poltica y los recursos sociales. Sin embargo,
la transformacin mundial de la posicin sobre la salud des-
de el ao 2000 y la perspectiva integral y compleja de la
salud humana que dicha transformacin ha generado en el
mundo del pensamiento y de la poltica, junto con los acu-
ciantes problemas de sufrimiento psquico de vieja y nue-
va data, instalan tambin en el debate mundial esta preo-
cupacin.
Unos 500 millones de personas en el mundo sufren proble-
mas mentales y todas corren el riesgo de sufrirlos debido a
los cambios sociales, a estilos de vida poco saludables, a las
relaciones familiares disfuncionales y prcticas sociales y
polticas adversas, a la pobreza, al abandono, la intoleran-
cia, el estigma y la discriminacin. Los problemas de salud
mental son comunes en todos los contextos de la atencin
de salud y derivan en consecuencias personales, familiares
y sociales a veces catastrficas.
Se calcula que el 25% de las personas (una de cada cuatro)
padecen uno o ms trastornos mentales o del comporta-
miento a lo largo de su vida (OMS, 2001 y mhGAP OMS,
2008). A nivel mundial los trastornos mentales y neurol-
gicos representan el 14% de la carga mundial de enferme-
dades. En 1990 se calculaba que los problemas de sufri-
miento psquico y las afecciones neurolgicas explicaban
el 8% de los aos de vida ajustados a discapacidad (AVAD)
en Amrica Latina y el Caribe; en 2004 esa carga haba
aumentado al 22% (Kohn et l, 2005 y OPS, 2007). Estu-
dios epidemiolgicos recientes indican que las psicosis no
23 afectivas, la depresin mayor, las distimias, el trastorno bi-
polar, los problemas de ansiedad y de pnico, el trastorno ob-
sesivo-compulsivo y el abuso de alcohol constituyen las
ocho primeras causas de morbilidad en Amrica Latina y el
Caribe (Kohn et l, 2005). Al mismo tiempo, un estudio de
brechas de tratamiento muestra que del 70 al 80% de es-
tos trastornos no son tratados.
Sumado a ello, un conjunto de problemas emergentes inclu-
ye la violencia, las consecuencias de problemas como la in-
feccin con el VIH y los desastres naturales, los problemas
infanto-juveniles, la cronicidad de las personas internadas
en hospitales psiquitricos de larga estancia, el aumento
del suicidio, las consecuencias de la urbanizacin catica, el
riesgo de los grupos vulnerables (mujeres, ancianos, ind-
genas, presos, desplazados), las consecuencias de la guerra
y los conflictos armados y el aumento de las enfermedades
crnicas, completan el cuadro de gravedad que el sufri-
miento psquico aporta a las sociedades.
Sin embargo, el reconocimiento de nuevos sufrimientos
mentales, la preocupacin mundial por la salud mental y
un conjunto de decididas definiciones de los gobiernos y
las comunidades sobre la urgencia de la transformacin de
la atencin psiquitrica y sus propuestas, sealan un perio-
do de cambio de paradigma. La ms importante expresin
de inicio del cambio es la crtica al hospital psiquitrico tra-
dicional. Esta crtica plantea cuatro objeciones: la objecin
tico-jurdica que se fundamenta en la violacin sistem-
tica a los derechos humanos de las personas internadas; la
objecin clnica que indica la ineficacia teraputica del hos-
pital y la condicin patognica de cronicidad; la objecin ins-
Revista Iberoamericana de Enfermera Comunitaria Vol. 4 - n 2 octubre 2011
titucional que denuncia el carcter cerrado de la institucin
y la prctica sistemtica de violencia fsica y psicolgica; y
la objecin sanitaria que desvela las distorciones del siste-
ma de atencin en la concentracin desmedida e inamovi-
ble de recursos en este tipo de institucin (Rodrguez et l,
2009).
Luego, el anlisis de los determinantes sociales de la salud
mental muestra el impacto de las condiciones sociales y
econmicas, as como polticas en la produccin de sufrimien-
to psquico. Los determinantes estructurales (distribucin
desigual de poder, dinero y recursos) y las condiciones de vida
en su conjunto constituyen determinantes sociales de la sa-
lud mental (CDSS-OMS, 2008). La pobreza, la urbanizacin
catica, la carencia de vivienda, el desempleo, las precarias
condiciones de trabajo, los dficits en la educacin, la legis-
lacin y los sistemas penitenciarios (Rodrguez et l, 2009)
son causas sociales de problemas mentales.
Seguidamente, el reconocimiento de la nocin de dficits so-
ciales muestra que las sociedades reconocen ahora un con-
junto de dficits expresados en modos organizados de res-
puesta social a los problemas de salud mental: dficit de
valores, de defensa y ejercicio de derechos, dficit de cono-
cimientos, de polticas y leyes, de organizacin sanitaria
(90% de recursos destinados al hospital psiquitrico, 1% a 23
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Salud mental comunitaria: trayectoria y contribuciones de Enfermera
la atencin de salud mental en la comunidad) y de tratamien-
to (70 a 80% de problemas sin tratamiento). Por ltimo,
una seal de cambio se relaciona con los movimientos y
propuestas mundiales por una nueva salud mental.
La crisis del paradigma de la psiquiatra tradicional encami-
na el pensamiento y la accin hacia la salud mental comu-
nitaria basada en una concepcin compleja de la salud men-
tal que la entiende como un proceso histrica y socialmente
determinado, que propone la construccin de una red de
servicios comunitarios de atencin. Este cambio de para-
digma no es reciente; su inicio se visualiza hacia la dcada
de los aos sesenta, sin embargo, aun cuando los progresos
han sido sustantivos, los retornos han sido similares y la
configuracin mundial muestra la coexistencia de concep-
ciones, prcticas y modelos de atencin que, preocupante-
mente, avizora todava una extensa poca de transicin.
Propuestas y desarrollos mundiales
Hasta el final de la Segunda Guerra Mundial el modelo ma-
nicomial de atencin a los problemas mentales no haba
enfrentado crtica alguna, aunque las corrientes fenomeno-
lgico-existenciales de Jasper y la psicodinmica de Freud,
aun sin entrar en una crtica severa, se constituyen en un
aporte fundamental a la transformacin de la concepcin
de la enfermedad mental y de la relacin teraputica.
A mediados del siglo XX surgen cuatro fenmenos que mo-
difican la concepcin y prctica de atencin a los trastor-
Revista Iberoamericana de Enfermera Comunitaria Vol. 4 - n 2 octubre 2011
nos mentales. Ellos son:
La declaracin de la Organizacin Mundial de la Salud
(1948) que por primera vez define la salud como estado
de completo bienestar fisico, mental y social.
El advenimiento de los psicofrmacos que inauguran el
control qumico de la conducta perturbada, asentando
sobre la concepcin biolgica de la causalidad en la d-
cada de los aos cincuenta.
La transferencia al campo de la psiquiatra del modelo
ecolgico-preventivo de Leavel y Clark, adoptado por Ge-
rald Caplan en su histrico libro Principios de Psiquiatra
Preventiva (Caplan, 1966).
La crtica a la psiquiatra como proceso de control social
y al manicomio como principal efector de esa concepcin.
As, la Ley Kenedy en EE. UU. en la dcada de los sesenta pro-
pone el cierre de los manicomios y la instauracin de servcios
de psiquiatra comunitaria, la psiquiatra de sector en Fran-
cia y las comunidades teraputicas en Inglaterra preceden
en el tiempo y confluyen en la reforma psiquitrica italiana
propuesta por Franco Basaglia como el movimiento de psi-
24 quiatra democrtica proponiendo el cierre de los manico-
mios y su reemplazo por servicios de salud mental humani-
zados, que defienden los derechos y proveen atencin efec-
tiva a los pacientes as como recuperacin. El impacto de es-
tos movimientos fue grande en el mundo y especialmente
en Amrica Latina donde gener procesos de transformacin
de la atencin psiquitrica importantes conmo en Brasil, Ar-
gentina, Cuba, entre otros, desde principios de los ochenta.
En 1990 la Organizacin Panamericana de la Salud convo-
c la Conferencia de Reestructuracin de la Atencin Psi-
quitrica en Amrica Latina, que marc un hito relevante en
la historia de la transformacin (Caracas, 1990). En 2001 la
Conferencia de Washington reafirm los fundamentos y
propuestas de Caracas y en el mismo ao la Organizacin
Mundial de la Salud public el Informe sobre la Salud en
el Mundo: Salud Mental, nuevos conocimientos, nuevas es-
peranzas (OMS, 2001) haciendo una llamada a la accin a
los gobiernos del mundo para realizar estudios, poner aten-
cin a los problemas de salud mental y transformar la aten-
cin. En 2005, la Organizacin Panamericana de la Salud
convoc nuevamente la Conferencia de Brasilia, 15 aos
despues de Caracas, promulgndose los Principios de Bra-
silia y reafirmando los valores de Caracas y resaltando la
necesidad de prestar atencin a la vulnerabilidad social, a
los problemas de los nios y jvenes, al consumo nocivo de
sustancias y al suicidio.
En 2009, la OPS aprob la resolucin Estrategia y Plan de Ac-
cin sobre Salud Mental (OPS/OMS, 2009) por la cual los
gobiernos de las Amricas se comprometieron a llevar ade-
lante un plan de cinco reas estratgicas para abordar los
problemas de salud mental en la regin y proponer el mo-
delo comunitario de salud mental. Las cinco reas estrat-
gicas que el plan incluye son la formulacin y ejecucin de
polticas, planes y leyes de salud mental, promocin de la sa-
lud mental y prevencin de los trastornos mentales, presta-
cin de servicios de salud mental basados en la Atencin
Primaria de la Salud, fortalecimiento de recursos humanos
y fortalecimiento de capacidadess para producir, evaluar y
usar informacin en salud mental. Asimismo, en 2009 la
OPS public el libro Salud Mental en la Comunidad (Rodr-
guez et l, 2009) reuniendo los principales estudios y line-
amientos para la definitiva transformacin de la atencin
psiquitrica hacia el modelo de salud mental comunitaria.
En 2010 se reunin la Conferencia de Panam por la cual se
divulgaron y reforzaron las medidas recientemente adopta-
das y se declar la dcada de la extincin de los manicomios
para las Amricas.
Algunos pases han logrado la sustitucin del hospital por
servicios alternativos, pero la ausencia de un progreso sig-
nificativo a nivel mundial en la evolucin de los servicios y
en la mejora de la calidad y disponibilidad de la atencin de
salud mental en la mayora de los pases radica, segn un
estudio reciente, en la existencia de mltiples barreras como
financiamiento insuficiente, la centralizacin de recursos 24
 Silvina Malvrez ESPECIALIDADES Y ENFERMERA DE PRCTICA AVANZADA
Salud mental comunitaria: trayectoria y contribuciones de Enfermera
en grandes instituciones, la complejidad de la propuesta
comunitaria, los dficits de personal y las debilidades de
gestin y conocimientos de salud pblica de los dirigentes
de salud mental en el mundo (Rodrguez, 2009).
Los nuevos servicios de salud mental deben dar atencin
integral a las personas que padecen sufrimiento psquico, a
los grupos vulnerables y a toda la comunidad. El foco est
puesto en la atencin comunitaria donde se desenvuelve la
mxima complejidad de atencin, la coordinacin de servi-
cios, la proteccin y garanta de derechos y libertades y la
promocin y prevencin. El proceso supone medidas y prc-
ticas polticas, instrumentos legislativos, desarrollo y trans-
ferencia de nuevos conocimientos, intersectorialidad e in-
terdisciplina, cierre de hospitales y generacin de una red
integral de servicios comunitarios de atencin.
Cul ha sido el lugar de la Enfermera en
este proceso?
La Enfermera, en la regin de las Amricas y en el mundo,
se ha comportado orgnicamente con los procesos socio-po-
lticos y cientfico-tcnicos propios de cada poca y movi-
miento en el campo de la salud mental.
El modelo de la Enfermera asilar-custodial se configura en
los primeros hospicios de alienados en Europa hasta me-
diados del siglo XVIII y adquiere visibilidad en la Francia de
fines de 1700 cuando en La Bicetre y La Salpetriere an no
estaba instalada la presencia mdico-psiquitrica, ejercien-
do la principal misin de aislamiento, vigilancia y aun cas-
tigo. Sin embargo, ya en ese momento Jean-Baptiste Pus-
sin primer enfermero psiquitrico- trabaja con Pinel en la
liberacin de los enfermos mentales y promueve el cuida-
do en la comunidad (Malvrez-Ferro, 1991). Pinel y Pussin
impulsan la corriente humanista postulando la asistencia
mdica de los enfermos, la supresin de cadenas, castigos
y hacinamiento (Malvrez, 2007).
La corriente humanista de Pussin y Pinel ser superada por
el advenimiento de la psiquiatra como rama cientfica de la
medicina que se desarrolla desde principios del siglo XIX ba-
sado en una concepcin organicista de los trastornos men-
tales y en la conviccin de que la organizacin del hospital
y de las internaciones juega un papel clave en la clasifica-
cin, observacin, vigilancia y tratamiento de los pacientes.
El modelo de la Enfermera psiquitrica asilar custodial
acompaa el proceso de desarrollo cientfico y prctico de
la psiquiatra que tiene como centro el hospital psiquitri-
co con fines simultneos de aislamiento y tratamiento de los
enfermos mentales. El ejercicio de la Enfermera psiquitri-
ca se realiza en estos hospitales, la prctica se concentra
en los cuidados de la higiene, alimentacin, cumplimiento
de indicaciones mdicas y acompaamiento en tratamien-
25 tos biolgicos.
El modelo de la Enfermera psiquitrica preventiva se in-
corpora hacia finales de los sesenta con vertientes que pro-
vienen al mismo tiempo del movimiento preventivo y del de-
sarrollo conceptual de la Enfermera orientados hacia el
humanismo. La Enfermera adopta los conceptos de Caplan
en un doble movimiento, por un lado, conserva su funcin
de cuidado, vigilancia y cumplimiento de indicaciones m-
dicas en el hospital psiquitrico en donde, adems, introdu-
ce prcticas recreativas y laborales en la atencin de los en-
fermos; y por otro, adopta el concepto de crisis y
multicausalidad de los trastornos mentales orientando sus
prcticas hacia actividades y servicios comunitarios de pre-
vencin. La Enfermera psiquitrica del momento se enrique-
ce con las teoras de la Enfermera de Hildegard y Pepleau
reorientando el pensamiento hacia una concepcin huma-
nista y cientfica lo que modifica la prctica incorporando
la relacin teraputica como eje del cuidado (Malvrez,
2011).
El modelo de la Enfermera en salud mental comunitaria se
inicia con el movimiento basagliano de los setenta propo-
niendo la desinstitucionalizacin, la psiquiatra democrti-
ca y la reforma psiquitrica. En Amrica Latina se inaugu-
ra as el movimiento de salud mental que tiene su expresin
ms intensa en los pases del Cono Sur de Amrica y que tie-
ne como protagonistas a muchas enfermeras provenientes
de los hospitales psiquitricos. El proceso de desinstitucio-
nalizacin e inicio de cambio y cierre de los manicomios se
acompaa en varios lugares de creacin de centros de aten-
cin psicosocial, de servicios de salud mental comunitarios
Revista Iberoamericana de Enfermera Comunitaria Vol. 4 - n 2 octubre 2011
y en hospitales generales donde las enfermeras pasan a ocu-
par un lugar destacado en la atencin a las personas y al de-
sarrollo de los servicios. Las enfermas adquieren un rol im-
portante en la promocin y proteccin de la salud mental,
en los servicios de atencin psicosocial y en los diferentes
dispositivos alternativos al manicomio que se crean en re-
des comunitarias de atencin; asimismo, comienza a perfi-
larse el rol de la enfermera de salud mental en los hospita-
les generales. Los conceptos que penetran en esta prctica
se vinculan a la comprensin de los procesos sociales (po-
lticos, econmicos, cientficos, organizacionales, familia-
res) que intervienen en la produccin de la salud mental y
el sufrimiento psquico y dan como resultado la creacin
de prcticas enfermeras integrales e interdisciplinarias orien-
tadas a la promocin, proteccin, mantenimiento y recupe-
racin de la salud mental. Estos cambios se expresan en la
enseanza de diferentes maneras integrando contenidos y
experiencias de salud mental en los planes de estudio de
Enfermera (Malvrez, 2011).
El contexto ms amplio de la Enfermera
Comunitaria
La Enfermera en Salud Mental tiene un marco ms am-
plio de determinacin y configuracin que integra contex- 25
 Silvina Malvrez ESPECIALIDADES Y ENFERMERA DE PRCTICA AVANZADA
Salud mental comunitaria: trayectoria y contribuciones de Enfermera
tos y esencias disciplinares los cuales contrastan con y so-
portan los procesos anteriormente mencionados de desa-
rrollo.
Por un lado, la Enfermera de salud pblica se constituye
casi en el momento de la Enfermera hospitalaria y se man-
tiene y coexiste con la mirada puesta en los colectivos y en
la salud. La Enfermera da un aporte importante a la cons-
titucin mundial de la salud pblica y contribuye al pensa-
miento de las ciencias de la salud desde la perspectiva epi-
demiolgica y social. Simultneamente se desarrolla la
Enfermera Comunitaria que, basada en el contexto con-
ceptual y prctico de la salud pblica, nace con el modelo
de la medicina preventiva (dcada de los sesenta), adquie-
re impulso con la propuesta de extensin de cobertura (ini-
cios de los setenta) y la estrategia de Atencin Primaria de
la Salud (dcada de los ochenta) y se desarrolla con ampli-
tud y por s y a travs de la coordinacin y el trabajo con
agentes comunitarios de salud y con equipos interdiscipli-
narios de salud. El papel protagonista de las enfermeras en
las comunidades adquiere relevancia mundial en la ltima
dcada con la Declaracin del Milenio y la renovacin de la
APS.
Por otra parte, la esencia distintiva de su misin que es el
cuidado humano otorga a la Enfermera condiciones espe-
ciales de humanismo, conciencia social, integralidad de cui-
dado, capacidad de compasin y proteccin, promocin de
la autonoma y perspectiva familiar, las cuales fundamen-
tan y fortalecen las orientaciones y prcticas de la Enferme-
Revista Iberoamericana de Enfermera Comunitaria Vol. 4 - n 2 octubre 2011
ra en salud mental en las comunidades. Las enfermeras sa-
ben de qu se trata cuando se define el modelo comunitario.
Conocen la accin comunitaria e intersectorial, saben del
campo de accin y responsabilidad y qu conocimientos y
problemas son diferentes a la hora de trabajar con grupos,
familias y comunidades. Saben que en la comunidad el tema
de la salud mental es determinante en las preocupaciones
de los ciudadanos y sus familias, saben de la integralidad,
la prioridad de la informacin y la participacin para la co-
munidad. Conocen y respetan las redes sociales y la mane-
ra como ellas operan protegiendo y cuidando la salud, as
como preceden y presiden sus prcticas por la defensa y
proteccin de los derechos humanos y la importancia de la
accin emocional y social para la salud.
La enorme distancia trazada entre la Enfermera asilar cus-
todial y la Enfermera comunitaria en salud mental invita a
tender un puente que construya la Enfermera en salud
mental comunitaria como un modelo institucionalizado y re-
conocido socialmente y que precise los trminos en los cua-
les la Enfermera puede contribuir efectivamente al desa-
rrollo del modelo comunitario de salud mental como la
respuesta tcnico-poltica pertinente a los problemas de sa-
lud mental de la comunidad. El momento de la transicin
se plantea como el ms complejo, el ms amenazante, in-
26 seguro, el ms desafiante y el correcto. Es un puente con obs-
tculos conceptuales, ticos, tcnicos, prcticos, polticos,
administrativos y laborales de incertezas, pero tambin un
puente de oportunidades por la esencia de la Enfermera, por
la cantidad y diversidad de opciones de cuidado y un puen-
te con el privilegio de saber cuidar.
Contribuciones de la Enfermera al modelo
comunitario de salud mental
En Amrica Latina, la gran mayora de las enfermeras que
trabajan en salud mental lo hacen en grandes hospitales
psiquitricos, con frecuencia de larga estancia. Existen evi-
dencias de que en otras latitudes (CIE, 1990) es posible en-
contrar una proporcin mayor de enfermeras de salud men-
tal trabajando en las comunidades, sin embargo, conservando
la anterior tendencia general, cmo entonces pensar en la
contribucin de la Enfermera a la instalacin del modelo co-
munitario de salud mental? Y cmo tambin pensar el de-
sarrollo del modelo comunitario sin enfermeras? Existe gran
distancia entre las propuestas conceptuales y polticas que
sustentan este modelo y lo que efectivamente logra desa-
rrollarse en los servicios de salud mental en el proceso de
transicin y cambio paradigmtico.
Est claro que la Enfermera en salud mental comunitaria
ha de desarrollarse sujeta a los cambios conceptuales y so-
ciosanitarios. Sin embargo, tambin es evidente que la En-
fermera forma parte y da sustento al modelo predomi-
nante de ciencia y de organizacin de servicios en salud
mental y se desarrolla y cambia conforme el mismo. En ese
proceso, sin embargo, las enfermeras, como actores socia-
les capaces de pensamiento y accin pueden no solamen-
te protagonizar y acompaar gestiones de cambio, sino im-
pulsarlos. Las enfermeras trabajando interdisciplinaria e
intersectorialmente pueden reflexionar sobre las prcticas
de salud mental, informarse sobre los desarrollos en otros
lugares del mundo y aliarse a movimientos de transforma-
cin que recuperen y sustenten valores diferentes y reco-
nozcan los problemas prioritarios de salud mental inclu-
yendo la emergencia de nuevos problemas epidemiolgicos
y los propios de las polticas, conocimientos y servicios que
tambin configuran el amplio campo del sufrimiento ps-
quico.
Cules son esos valores? En qu creer?
El modelo comunitario de salud mental se fundamenta en
el valor del derecho a la vida, a la dignidad humana, a la li-
bertad y al acceso universal a la atencin de salud mental,
de modo que los individuos y la comunidad puedan encon-
trar alivio a las vicisitudes y problemas de la vida mental
en sociedad. Se fundamenta en el concepto social de la sa-
lud mental que supone una visin integral del sujeto de la
cultura y constituye un componente esencial de la salud 26
 Silvina Malvrez ESPECIALIDADES Y ENFERMERA DE PRCTICA AVANZADA
Salud mental comunitaria: trayectoria y contribuciones de Enfermera
integral del sujeto. Supone distinciones positivas y la crea-
cin de un nuevo lugar en la sociedad para el sufrimiento
psquico que sea incluyente y solidario (Malvrez, 2011).
Significa concebir que la salud mental est determinada y
condicionada de manera compleja e interactuante por pro-
cesos biolgicos, psicolgicos y sociales de carcter hist-
rico, entre los que se incluyen la constitucin y estructura
psquica del sujeto, la vida familiar, la cultura, la ciencia y
la tecnologa, el contexto poltico, la situacin econmico-
social, los conceptos y las prcticas psiquitricas dominan-
tes y la organizacin de los sistemas de salud. Y est basa-
do en la concepcin de que las personas con sufrimiento
psquico tienen derecho a un tratamiento adecuado y a la
proteccin de sus derechos y libertades fundamentales. El
aislamiento en grandes hospitales psiquitricos asilares es in-
justo y nocivo y esta atencin no permite abordar efectiva-
mente y en toda su amplitud los problemas mentales sien-
do la salud mental comunitaria basada en la Atencin
Primaria de Salud la estrategia adecuada para garantizar el
acceso universal a la atencin.
La reestructuracin de la atencin psiquitrica implica la
revisin crtica del papel predominante y centralizado del
hospital psiquitrico y considera que los cuidados han de es-
tar cientficamente fundados, respetar los derechos huma-
nos y civiles de las personas y orientarse a mantener a las
mismas en su medio comunitario.
En funcin de ello el modelo comunitario de salud mental
propone la reformulacin de los servicios de atencin con
idea de integralidad de la promocin, prevencin y aten-
cin, base territorial, coordinacin y continuidad de cuida-
dos. Tambin considera que la formacin y educacin per-
manente de los recursos humanos constituyen un proceso
estructurante del modelo y que la participacin de usuarios,
familias, prestadores e instituciones es necesaria para fa-
vorecer la transformacin (Malvrez, 2011). La Enfermera
en salud mental comunitaria cree en la potencia del cuida-
do como proceso vivificante, socializante y de promocin y
recuperacin de la salud mental desde la perspectiva indi-
vidual colectiva.
Cul es el foco? Hacia dnde mirar y qu priorizar?
La salud mental comunitaria ampla la mirada desde el pa-
ciente mental internado por largos aos en grandes hospi-
tales psiquitricos hacia los sujetos sufrientes, en riesgo y
aquellos con potencial de vida saludable, solidaria y rica.
Existen tres grupos sociales requeridos de diferentes tipos
de cuidados que la Enfermera requiere priorizar al asumir
el modelo comunitario de salud mental: el constituido por
las personas internadas por largo tiempo en las institucio-
nes psiquitrica asilares, el grupo de personas que sufren
los problemas mentales ms frecuentes como la depresin,
27 la epilepsia, los trastornos obsesivo-compulsivos, los trastor-
nos de ansiedad y pnico, la dependencia de sustancias no-
civas y que son objeto de violencia y los grupos vulnera-
bles: nios, ancianos, pobres, desplazados, personas que han
sufrido desastres naturales y conflictos armados, personas
con discapacidades, con enfermedades crnicas y familias
crticas.
Por ltimo, las poblaciones saludables requieren cuidados que
promuevan la salud mental, protejan del sufrimiento psqui-
co, rescaten y fortalezcan los procesos y condiciones pro-
tectoras, que estimulen la participacin responsable en la vida
social y en la atencin de salud y de cuidados que informen
y propicien el conocimiento y el cambio de valores con re-
lacin a la vida mental y a su cuidado.
Qu puede aportar la nocin de cuidado?
Siendo el cuidado humano la esencia de la Enfermera, la
transformacin de la atencin psiquitrica exige pensar en
el cuidado y fundamentar cientficamente la manera en que
la presencia/ausencia de cuidado y del cuidado profesional
impacta en la salud mental de los sujetos y poblaciones. La
configuracin del cuidado provisto por enfermeras tiene su
fundamento en el cuidado humano que es condicin de
existencia y que es propio y prctica regular de los sujetos,
familias y comunidades. Descubrir y mostrar cunto y de
qu manera el cuidado contribuye a la salud mental es cen-
tral al proceso de cambio, incluyendo las innovaciones en las
polticas y servicios de cuidado en la atencin de salud.
Revista Iberoamericana de Enfermera Comunitaria Vol. 4 - n 2 octubre 2011
Cmo podr el cuidado de Enfermera mejorar las condi-
ciones de vida de las personas? Y cmo podr participar en
una distribucin ms justa y equitativa del poder, el dine-
ro y los recursos de modo que los mismos no determinen su-
frimiento psquico?
Las redes comunitarias de cuidado son un componente cla-
ve de la Enfermera en salud mental comunitaria por cuan-
to su dinmica forma ya parte de la dinmica social y pue-
den ser identificadas y potenciadas por las enfermeras para
promover y proteger la salud mental, as como para asegu-
rar la inclusin y la atencin universal oportuna y eficaz de
problemas de riego y de sufrimiento psquico. La prctica del
cuidado enfermero incluye tambin la preocupacin y ac-
cin en la sustitucin de los hospitales asilares por la crea-
cin y desarrollo de redes de servicios comunitarios de sa-
lud mental que abarquen la atencin.
La promocin, defensa y ejercicio del cuidado humano en
funcin de la atencin a las necesidades psicosociales de
los sujetos y los grupos forman parte de los conceptos y
prcticas del desarrollo de la Enfermera en salud mental
comunitaria y su mxima expresin radica en la posibilidad
de generar a nivel institucional y del sistema polticas de
cuidado que provean al abordaje de la salud mental y en ge-
neral a la humanizacin de la atencin de salud. 27
 Silvina Malvrez ESPECIALIDADES Y ENFERMERA DE PRCTICA AVANZADA
Salud mental comunitaria: trayectoria y contribuciones de Enfermera

Cmo puede contribuir la Enfermera? protegen y enriquecen la salud mental. La accin de las
enfermeras en la comunidad se distingue en el diseo e
La Enfermera tiene un amplio campo de accin para con-
implementacin de estos programas y cuenta con la expe-
tribuir al desarrollo del modelo comunitario en salud men-
riencia y capacidad de la Enfermera para identificar es-
tal en el mundo. Sus posibilidades exceden aunque incluyen
pacios sociales y proveer a su desarrollo en materia de sa-
el mbito especfico de los cuidados para extenderse al de
lud mental. El apoyo a las familias, el fortalecimiento de las
la formulacin e implementacin de polticas, la genera-
redes sociales, la informacin y soporte a instituciones y or-
cin de programas de promocin y prevencin en salud
ganizaciones comunitarias y la coordinacin de los servi-
mental, la creacin de redes de servicio sustitutivas del hos-
cios de salud mental son algunas de las estrategias de las
pital psiquitrico tradicional y la gestin de su desinstitu-
que disponen las enfermeras en el marco de sus conoci-
cionalizacin, el fortalecimiento y la transformacin de los
mientos y experiencias de salud pblica y Enfermera co-
recursos humanos y la produccin de informacin y cono-
munitaria. La promocin y proteccin de la salud mental en
cimientos. El documento Estrategia y Plan de Accin en
las distintas etapas del ciclo vital de acuerdo a las condi-
Salud Mental aprobado por los Gobiernos miembros de la
ciones de vida de la comunidad suponen consideracin de
Organizacin Panamericana de la Salud constituye una gua
nutricin, vivienda, educacin, proteccin social, trabajo y
de accin para la Regin de las Amricas (OPS, 2009) y do-
seguridad, incluidas en los planes de cuidado familiar y co-
cumentos similares de la Organizacin Mundial de la Salud
munitario de Enfermera.
proporcionan lineamientos para el mundo.
La identificacin de prioridades, la prestacin de cuidados
Los principios y valores de la transformacin incluyen la
de salud mental basados en la APS y la creacin de redes
universalidad, accesibilidad e inclusividad de la atencin, la
de servicios sustitutivas del hospital psiquitrico (incluyen-
equidad en salud mental, la solidaridad panamericana en-
do su desinstitucionalizacin) forman el tercer grupo de
tendida como la colaboracin entre pases, el respeto por los
contribuciones de la Enfermera. El modelo comunitario de
derechos humanos fundamentales, especialmente de las
salud mental tiene como ejes la descentralizacin, la par-
personas con trastornos mentales, la participacin social,
ticipacin social y la insercin del componente de salud
el uso de las mejores evidencias cientficas disponibles, la pro-
mental como parte de la estrategia de Atencin Primaria
teccin de grupos vulnerables, la comprensin de la salud
de Salud. Esta rea de contribucin incluye la organiza-
mental en los marcos histricos y culturales de las comuni-
cin y provisin de servicios y cuidados en la comunidad a
dades, como componente de la atencin integral de salud
las personas con sufrimiento psquico, a las personas con
y la responsabilidad y rendicin de cuentas (OPS, 2009).
problemas mentales de larga duracin y especialmente la
Revista Iberoamericana de Enfermera Comunitaria Vol. 4 - n 2 octubre 2011

Una importante accin de carcter tcnico-poltico radica
en contribuir a la formulacin e implementacin de polti-
cas, planes y legislacin en salud mental. Las enfermeras
pueden promover y participar en la definicin de polticas
de salud mental a nivel nacional, de estados provinciales y
jurisdicciones municipales, as como generar lineamientos
institucionales que aporten a la definicin de las polticas.
El diseo e implementacin de polticas de salud mental
supone la inclusin de la salud mental en la poltica gene-
ral de salud, la promulgacin de marcos legislativos de acuer-
do a convenciones y resoluciones internacionales, la dispo-
sicin de recursos financieros, materiales y humanos y la
creacin y fortalecimiento de alianzas con otros actores. Y
tambin esta contribucin puede incluir la proposicin de
polticas de cuidado en diferentes niveles de intervencin.
El rol poltico de las enfermeras tiene importancia estrat-
gica en el avance hacia la instalacin de servicios de salud
mental comunitaria.
La generacin y desarrollo de programas de promocin de
la salud mental y prevencin del sufrimiento psquico con
nfasis en el desarrollo psicosocial de la niez apuntan a la
reduccin de los trastornos mentales en las comunidades
y al impacto en los determinantes de la salud mental diri-
gindose a aquellas condiciones que perpetan los proble-
28 mas de salud, al mismo tiempo que a las condiciones que
rehabilitacin y resocializacin de personas externadas de
hospitales psiquitricos tradicionales. Las enfermeras re-
quieren dedicar preocupacin al objetivo epidemiolgico de
cerrar la brecha de atencin a las personas que presentan
los trastornos mentales de ms alta prevalencia, que han sido
mencionados con anterioridad ya que del 70 al 80% de
esas personas no estn recibiendo atencin alguna. Tam-
bin supone la atencin a grupos vulnerables y una espe-
cial dedicacin a la identificacin en la comunidad de per-
sonas que presentan estos problemas para proveerles de
cuidados protectores.
La contribucin de las enfermeras al fortalecimiento de los
recursos humanos tiene implicaciones e impacto directo en
el desarrollo del modelo comunitario. Los programas de sa-
lud mental dependen en gran medida de personal capaci-
tado siendo la formacin importante para el mejoramien-
to de los servicios. Sin embargo, es poco probable que la
educacin tradicional d una respuesta apropiada a las prio-
ridades de salud mental. La mayor parte del personal de sa-
lud mental se desempea en hospitales psiquitricos tradi-
cionales, los cuales sufren de dficit de dotacin, condiciones
de trabajo a menudo poco saludables, competencias desac-
tualizadas, aliadas a la atencin signada por la vigilancia y
el aislamiento y pocas oportunidades de capacitacin trans-
formadora. Se ha demostrado que la formacin de grado 28
 Silvina Malvrez ESPECIALIDADES Y ENFERMERA DE PRCTICA AVANZADA
Salud mental comunitaria: trayectoria y contribuciones de Enfermera

de enfermeras est orientada por el mismo modelo y ha po- contribucin son propuestas por el Consejo Internacional
dido avanzar hasta la inclusin de la psiquiatra preventiva de Enfermeras en sus declaraciones de posicin (CIE, 2001).
pero no contempla los lineamientos mundiales de la salud
Las enfermeras enfrentan el desafo y la oportunidad de
mental comunitaria estando los campos de prctica con-
hacer que el cuidado se torne aporte prioritario y significa-
centrados en el hospital psiquitrico (Malvrez, 2007). Por
tivo para la salud mental asegurando un continuo de aten-
otra parte, hay evidencias de la desinstitucionalizacin y la
cin y apoyo capaz de responder de manera sensible y efi-
formacin de red de servicios comunitarios se ha funda-
caz a las necesidades de sujetos, familias y comunidades.
mentado en la accin transformadora de procesos educa-
(CIE, 1990). El aporte que la Enfermera puede hacer a los
cionales pertinentes. Las enfermeras pueden contribuir de
gobiernos, instituciones y comunidades representar segu-
manera significativa al desarrollo de la salud mental comu-
ro un avance en la transicin de paradigma hacia el logro
nitaria implementando acciones educativas para la transfor-
de la pertinencia en los programas de salud mental en todo
macin que incluyen: a) revisin de los planes de estudios
el mundo.
de grado en Enfermera y orientacin al modelo comunita-
rio; b) educacin permanente del personal de Enfermera
en los hospitales psiquitricos tradicionales con el fin de
crear competencias para trabajar en la comunidad y para ge-
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Revista Iberoamericana de Enfermera Comunitaria Vol. 4 - n 2 octubre 2011

contribucin crucial al desarrollo del modelo comunitario de
atencin y al abordaje integral y pertinente de las priorida-
des epidemiolgicas e institucionales.
Por ltimo, un aporte de la Enfermera est constituido por
el apoyo a la capacidad de producir y utilizar informacin y
evidencias en salud mental. Este aporte incluye la compila-
cin ordenada y permanente de informacin epidemiolgi-
ca, de servicios y de provisin de cuidados de Enfermera, la
evaluacin de servicios y cuidados y el desarrollo y disemi-
nacin de evidencia cientfica que apoye la transformacin
de la atencin e informe la toma de decisiones polticas en
materia de salud mental. La sistematizacin de experiencias
y prcticas de cuidado de Enfermera en salud mental en la
comunidad, as como el desarrollo terico sobre el cuidado
y su condicin de determinante de la salud mental repre-
sentarn contribuciones enriquecedoras para fundamentar
y ampliar el modelo comunitario de salud mental.
El nfasis puesto en la Enfermera en los anteriores comen-
tarios resalta las posibilidades e importancia de la contribu-
cin de esta disciplina al desafo de la transformacin. Sin
embargo, no se excluye y considera imprescindible la par-
ticipacin y la accin interdisciplinaria e intersectorial, con-
diciones sine qua non para asegurar la integralidad y com-
29 plejidad de los procesos. Asimismo, las anteriores lneas de
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