ACCIDENTE CEREBOVASCULAR.

Se entiende por accidente cerebrovascular (ACV) la aparicin repentina de un dficit

neurolgico enceflico, focal, causado por una enfermedad vascular. El ACV engloba tanto
el infarto cerebral como la hemorragia intraparenquimatosa
no traumtica, pero excluye la hemorragia subaracnoidea
(HSA) y los hematomas extracerebrales.

CDIGO ICTUS.
El cdigo ictus es un procedimiento de actuacin basado en el reconocimiento precoz de los
sntomas y signos de un ACV de posible naturaleza isqumica, con la consiguiente
priorizacin de los cuidados y el traslado inmediato a un centro hospitalario capacitado, de
aquellos pacientes candidatos a beneficiarse de una terapia de reperfusin.

Los objetivos son los siguientes;

1. Disminuir el tiempo entre el inicio del ictus y el acceso a un diagnstico y tratamiento
rpidos.
2. Incrementar el nmero de pacientes con ictus tratados con fibrinolisis.
3. Reducir significativamente la dependencia de los pacientes para realizar las actividades de
la vida diaria, la necesidad de cuidados permanentes e, incluso, la mortalidad.

CLASIFICACIN.

ACV ISQUMICO.
Segn su perfil evolutivo se clasifica en:

1. Accidente isqumico transitorio (AIT): Es el dficit neurolgico focal, de origen

vascular, con resolucin completa en menos de 1 h. La importancia de su
reconocimiento estriba en que constituye la seal de alarma de una enfermedad
 vascular que es necesario investigar y as poder acceder a una adecuada prevencin
secundaria.

2. Infarto cerebral: Es un dficit vascular isqumico en el que los sntomas

neurolgicos persisten ms de 1 h.

En funcin de su presentacin inicial se clasifica en:

- Infarto cerebral estable. Las manifestaciones clnicas permanecen inalteradas ms de
24 h en el ACV del territorio carotdeo y ms de 72 h en el vertebrobasilar.

- Infarto cerebral progresivo o en evolucin. Los sntomas iniciales progresan en

presencia del mdico o en
el curso de las 3 h previas a la valoracin neurolgica.

- Dficit neurolgico isqumico reversible. Los sntomas neurolgicos con que se

manifiesta el dao cerebral desaparecen completamente en un perodo de 3 semanas
desde el inicio del proceso. Su significado y sus implicaciones diagnsticas son
similares a los del AIT.

Segn la etiologa se clasifica en:

- Aterotrombtico.
- Cardioemblico.
- Lipohialinosis de arterias perforantes. Infartos lacunares (15-20 mm de tamao)
relacionados con la
hipertensin arterial y con la diabetes.
- Infarto venoso. Lesin de origen venoso causada por la trombosis de los senos
venosos durales.
- Otras causas raras, como diseccin arterial, hipercoagulabilidad, etc.

En funcin de las caractersticas radiolgicas se clasifica en:

- Infarto isqumico (plido, blanco o anmico).
- Infarto hemorrgico. Es una lesin del parnquima cerebral en la que se produce
extravasacin de sangre sobre un rea de infarto isqumico, bien por lisis del mbolo
o por aporte sanguneo de arterias vecinas. Es casi exclusivo del ACV emblico.
La enfermedad tromboemblica secundaria a aterosclerosis es la causa ms frecuente del
accidente cerebrovascular isqumico. Los mbolos pueden originarse a partir de detritos
ateromatosos, estenosis y oclusiones arteriales, o mbolos procedentes del lado izquierdo del
corazn (p. ej., fibrilacin auricular)
Los territorios vasculares lmite son reas arteriales distales que representan la unin entre
zonas irrigadas por vasos intracerebrales de calibre grande, tales como las regiones que
quedan entre los territorios de distribucin de la arteria cerebral anterior y la arteria cerebral
media. La reduccin del flujo afecta con mayor intensidad a estos territorios lmite, ms
sensibles y susceptibles.
- El hallazgo ms frecuente en el accidente cerebrovascular agudo no hemorrgico es
la normalidad de la TC (con una antigedad inferior a 24 h). Si se observa la
 afectacin de territorios de distribucin vascular mltiples, es necesario descartar la
posibilidad de una embolia o una vasculitis.
- Cuando el accidente cerebrovascular atraviesa los territorios vasculares o afecta a las
zonas existentes entre ellos, hay que considerar la posibilidad de una hipoperfusin
secundaria a hipotensin (infartos en territorios lmite
- Identificacin del accidente cerebrovascular isqumico.
- En la TC, los hallazgos van a depender del tiempo transcurrido desde el episodio
original.
- 12-24 h: un rea poco aparente de atenuacin baja con distribucin vascular.
- > 24 h: una lesin mejor delimitada con efecto de masa que alcanza su intensidad
mxima a los 3-5 das y que generalmente desaparece hacia las 2-4 semanas
- 72 h: a pesar de que en el contexto del accidente cerebrovascular agudo no suele
utilizarse contraste, se observa caractersticamente captacin cuando el efecto de
masa est desapareciendo o ya ha desaparecido.
- > 4 semanas: desaparece el efecto de masa; ahora se observa una lesin bien
delimitada y de atenuacin baja que no capta contraste

ACV HEMORRGICO.
Es una coleccin hemtica dentro del parnquima enceflico producida por una rotura
vascular, con o sin comunicacin con espacios subaracnoideos o el sistema ventricular. Por
tanto, se excluyen de este concepto la HSA primaria y los hematomas subdural y epidural.

Segn la localizacin del sangrado, las hemorragias del parnquima cerebral se dividen en
supratentoriales e infratentoriales.
A su vez, las primeras se clasifican en profundas (afectan a los ganglios de la base) y lobares,
con significaciones etiolgica, clnica y teraputica distintas.

Hemorragia intracerebral o parenquimatosa.

El traumatismo es tan slo uno de los mecanismos que pueden originar una hemorragia
intracerebral. Los hematomas intracerebrales tambin pueden deberse a una rotura de
aneurismas, enfermedad ateromatosa en los vasos de calibre pequeo o vasculitis.
Las lesiones que se producen en el punto de impacto (denominadas lesiones por golpe) y las
lesiones que ocurren en el lado opuesto al punto de impacto (denominadas lesiones por
contragolpe) son las ms frecuentes tras el traumatismo. Las lesiones por golpe se deben con
mayor frecuencia al cizallamiento de los vasos intracerebrales de calibre pequeo. Las
lesiones por contragolpe son lesiones por aceleracin/desaceleracin que se producen
cuando el encfalo es desplazado en la direccin opuesta y golpea contra la superficie interna
del crneo.
Cualquiera de estos mecanismos puede dar lugar a una contusin cerebral. Las contusiones
son hemorragias con edema asociado y se localizan generalmente en la parte inferior de los
lbulos frontales o temporales, o bien en la proximidad de la superficie cerebral
Los hallazgos de la hemorragia intracerebral en la TC se modifican con el paso del tiempo y
pueden no ser evidentes de manera inmediata en el estudio inicial. La RM muestra
tpicamente las lesiones en el momento del traumatismo, pero en muchos casos no puede
llevarse a cabo en la situacin de urgencia.

Identificacin de la hemorragia intracerebral traumtica en la TC

Las contusiones cerebrales pueden aparecer en forma de reas pequeas, mltiples y

bien delimitadas de atenuacin alta en el parnquima cerebral.
Pueden estar rodeadas por un ribete hipodenso correspondiente a un edema.
Puede haber sangre intraventricular.
Es frecuente el efecto de masa. El efecto de masa puede dar lugar a la compresin de
los ventrculos y al desplazamiento del tercer ventrculo y del septo pelcido hacia el
lado opuesto. Dicho desplazamiento puede ser la causa de una lesin cerebral o
vascular grave.
Estos desplazamientos se denominan herniaciones. Los pacientes con un efecto de
masa de grado suficiente muestran riesgo de herniacin cerebral transtentorial y
subfacial, as como de muerte
Identificacin de la hemorragia intracerebral (en trminos generales)
- La sangre entera y con un hematcrito normal que ha presentado extravasacin
recientemente puede visualizarse como una densidad aumentada en la TC cerebral
sin contraste, inmediatamente despus del episodio. Esta caracterstica se debe a las
protenas de la sangre (principalmente, la hemoglobina).

- La diseccin de la sangre hacia el sistema ventricular puede ocurrir en las

hemorragias intracerebrales hipertensivas.

- A medida que comienza a formarse el cogulo, la sangre se hace ms densa durante

aproximadamente 3 das debido a la deshidratacin del cogulo.

- Despus del tercer da, el cogulo muestra una disminucin de su densidad y se va

haciendo paulatinamente invisible a lo largo de las semanas siguientes. El cogulo
muestra una disminucin de su densidad desde el exterior hasta el interior, de manera
que parece como si se encogiera.
 - Al cabo de aproximadamente 2 meses, slo queda una pequea zona de
hipodensidad En la RM, los cambios en el aspecto de la hemorragia con el paso del
tiempo son ms llamativos. La RM posee un grado de sensibilidad elevado respecto
a los efectos cambiantes en el hierro y las protenas de la molcula de hemoglobina,
en el transcurso de los das y semanas posteriores a una hemorragia aguda.

Aneurismas.

El aneurisma ms frecuente en el sistema nervioso central es el aneurisma sacular, que se

debe a un debilitamiento congnito de la pared arterial, generalmente en las zonas de
ramificacin vascular en el polgono de Willis, en la base cerebral. Estos aneurismas pueden
tener un carcter familiar (en alrededor del 10% de los casos), o bien pueden asociarse a
enfermedades del tejido conjuntivo.
La hipertensin y el envejecimiento desempean una funcin en el progreso de los
aneurismas. Los aneurismas ms grandes sangran con mayor frecuencia que los ms
pequeos.
El tamao crtico para la rotura de un aneurisma es 10 mm. En la historia clnica clsica,
describe haber sufrido el peor dolor de cabeza de su vida, es la causa no traumtica ms
frecuente de hemorragia subaracnoidea (80%).
En la actualidad, la mayora de los aneurismas se detectan mediante angiografa con TC o
mediante angiografa con RM. La angiografa con TC se lleva a cabo mediante un inyector
de potencia para la aplicacin de una inyeccin intravenosa de contraste yodado en
embolada rpida; es necesario un escner de TC capaz de una adquisicin rpida de los datos
y con algoritmos informticos especiales, y tambin hay que aplicar tcnicas
posprocesamiento para destacar los vasos y, si fuera necesario, mostrarlos
tridimensionalmente (fig. 25-20).
Identificacin de una hemorragia subaracnoidea (secundaria a la rotura de un aneurisma)
En la TC, la sangre es hiperdensa y puede llegar a visualizarse dentro de los surcos y
de las cisternas basales.

La regin de la hoz cerebral puede ser hiperdensa, con un aspecto ensanchado y con
bordes irregulares.

En general, la zona con mayor acumulacin de sangre indica la localizacin ms

probable del aneurisma roto.