Ortopdia

Ortopdia

szerkeszt: Prof. Szendri Mikls

Budapest, 2011

Semmelweis Egyetem, 2011

Tanulsi tmutat
Az ortopdiai e-tanknyve (kiegszt tananyag)

Bevezets
Lecturis salutem.
Kiadvnyunk olvasja az Ortopdiai e-tanknyvt tartja kezben.
Kifejezett rmnkre szolgl, hogy a Semmelweis Egyetem IV.
vfolyamn a digitlis technika kihasznlsval elrhetv vlt a
tanteremben oktatott s nyomtatott tananyag vizulis kiegsztse. Az
e-tananyagot elssorban az ortopdit rarendjkbe felvett IV-V.
vfolyamos orvostanhallgatknak sznjuk, de hasznos lehet
szakorvosjellteknek is, akik kpi s vide anyag segtsgvel
rszletesebben kvnjk ttekinteni az ortopdiai elvltozsokat.

felirat: 1.bra: Ortopdiai e-tanuls; a veleszletett cspficam radiolgiai jeleinek

bemutatsa

Az e-tanknyv clja
Az ortopdia e-tanknyvt a tantermi eladsok, a klinikai gyakorlatok s
a nyomtatott tanknyv kiegszt tananyagnak hoztuk ltre. A kiadvny
clja az elmleti tananyag sznesebb, knnyebben rthetv ttele, a
szvegesen gyakran nehezen magyarzhat ortopdiai elvltozsok
vzlatos, de ltvnyos bemutatsa kpek s vide felvtelek segtsgvel.
Az egyes fejezetek feladata a tananyag rszletes feldolgozsa helyett a
kiemelt rszek tanulsnak meggyorstsa s megknnytse, valamint az,
hogy a hallgat biztosabb tudst szerezhessen az ortopdia azon
terleteirl, amelyek az ltalnos orvosls mindennapjaiban brmikor
felsznre kerlhetnek.

Tanulsi idszksglet
A tanulsi idszksglet meghatrozsa nem egyszer feladat. A f
tanulsi egysgeken belli alfejezetek 2-4 oldal terjedelemben egy-egy
ortopdiai betegsget trgyalnak, amelyek rszletes ttanulmnyozsra
30-40 perc elegendnek tnik. A betegsg pontos megtanulshoz azonban
nlklzhetetlen a nyomtatott tanknyv tolvassa. A fentiek miatt
javasoljuk, hogy a hallgat a tanteremben s a gyakorlatokon szerzett
ismereteit pontostsa a tanknyv elolvassval, majd az e-tanknyv
hasznlatval knnytse s gyorstsa a memorizls fradsgos folyamatt.

A tananyag felptse
A kiegszt tananyag tagolsa igen egyszer. Az els ltalnos ortopdia
fejezetet kveten a fejezetek az ortopdia jl krlhatrolt rszterleteit
mutatjk be. A tanulsi egysgek, vagy az egyes testtjak ortopdiai
elvltozsainak-, vagy a logikailag egybe tartoz ortopdiai krkpek (pl.
neuromuscularis betegsgek) bemutatsbl plnek fel. A fejezetek
feldolgozsa nellenrz feladatok megoldsval zrhat le.
I. ltalnos ortopdiai betegvizsglat
II. Metabolikus csontbetegsgek
III. A gerinc elvltozsai
IV. A vllv betegsgei
V. A csukl s a kz betegsgei
VI. Felnttkori cspzleti betegsgek
VII. A trdzlet betegsgei
VII. A lb felnttkori elvltozsai
IX. A csontrendszer fejldsi rendellenessgei
X. Neuromuscularis betegsgek
XI. Gyermekortopdia
XII. A tart s mozgat szervrendszer daganatai

Feldolgozshoz szksges irodalom

Ktelez irodalom: Szendri Mikls Ortopdia; Semmelweis Kiad,
Budapest, 2005.
 felirat: 2. bra: Szendri Mikls: Ortopdia

A flv rtkelse
A tantrgyi rdemjegy az e-tananyag alapjn kialaktott feleletvlaszts
teszt s szbeli vizsga lettelvel szerezhet meg.
I. Tanulsi egysg: ltalnos ortopdia

Az ltalnos ortopdia fejezet kialaktsnak a clja, hogy

bemutatsra kerljenek az ortopdiai fiziklis vizsglat
elemei, a konzervatv gygymdok s az ltalnosan
hasznlt mtti eljrsok techniki.

Bevezets
A fejezetet feldolgozva elsajtthatk a vgtagi tengelylls fiziolgis
s kros llapotainak megtlse, az zleti mozgsok fiziklis
vizsglmdszerei, ttekinthet a gipszrgzts, a gygytorna s a
fizioterpia alapelemei. Az olvas megismerkedik az izom-n
rendszer-, az zletek- s a csontok mtti eljrsai. A vgtagi
tengelyllsok bemutatsa rszben hallgat elsajttja a
vgtagtengelyek eltrseinek ler fogalmait s azok helyes
hasznlatt (valgus-, varus-, antecurvalt-, recurvalt- s torzis
helyzet), amely az ortopdiai nevezktan egyik meghatroz rsze. Az
zleti mozgsterjedelmet bemutat rsz pedig megtantja az ltalnos
ortopdiai betegvizsglat alapjait. A kezelsi lehetsgek
elsajttsval hallgat rtelmezni tudja a konzervatv mdszerek s
mttek a betegre s a betegsgre kifejtett hatsait, valamint azt, hogy
az alkalmazott terpitl, milyen s mekkora mrtk javuls vrhat.
Tanulsi idszksglet: A teljes fejezet tanulsi idszksglete 4-5
ra. A vizsglatok elsajttshoz azonban nlklzhetetlenek a
gyakorlati oktats betegbemutatsai s a betegvizsglatok is.

A fejezet felptse:
I./1. A gerinc vizsglata
I./2. A vllv vizsglata
I./3. A csp vizsglata
I./4. A trdzlet vizsglata
I./5. Az lls s jrs vizsglata
I/1. A gerinc vizsglata

A fejezet clja azon gerincbetegsgek bemutatsa, melyek a

nyaki, hti, gyki, keresztcsonti, gttji fjdalmakban,
mozgskorltozottsgban, esetleges deformitsokban
jelentkeznek.

I./1.1. Definci
A gerinc testnk vzt alkot, tengelyt kpez, mobilis s mgis stabil
mechanikai szerkezet. Az egymst kvet, oszlopszeren elhelyezked
funkcionlis egysgek a sagitalis skban a test statikjt, rugszer
mkdsvel, a koponya rzkdsmentes altmasztst szolglja.
Vdi s hordozza a mellkasi- s hasi szerveket, valamint kzvetett
mdon a
vgtagokat. A gerincvelt vdve kapcsolatot tart fenn a neuronlis
szablyozson keresztl a kzponti idegrendszer s a perifria kztt.
Ennek megfelelen jelentkez tnetek, melyek soksznek lehetnek
utalhatnak a megfelel funkcionlis egysg betegsgre.

I./1.2. Anamnzis
A vizsglat els lpse a rszletes anamnzis felvtele.
A fjdalom tbbnyire a beteg vezet tnete. Tisztzand a fjdalom
kialakulsnak ideje, mely nem mindig esik egybe az orvoshoz val
forduls idejvel. A fjdalmat kivlt ok, az azt provokl helyzet,
mozgs, munka, letkrlmnyek ismerete ltszlag nem szorosan
kapcsoldik az anamnzis felvtelhez, de mgis a beteg pszicho-
szocilis helyzetnek megbecslse segt a panaszok objektvebb
rtkelsben.
A fjdalom jellege. Mozgssal sszefgg fjdalom ltalban
degeneratv betegsg, vagy jindulat krkpre utal. A nyugalomban,
vagy jszaka jelentkez panaszok daganat, vagy gyulladsos
megbetegedst feltteleznek. Fontos tnyez a fjdalom hely s
kisugrzsa. A gerinc szegmentlis felptsbl ereden a tnetek
perifris jelleggel is fellphetnek. gy a vizsglnak nlklzhetetlen a
megfelel neurolgiai ismeretek s vizsgleljrsok ismerete.

I./1.3. A gerinc vizsglata

Mr a beteg bejvetele, levetkzse, majd a beteg megjratsa segt
abban, hogy funkcionlis helyzetben, egy kicsit elvonva a beteg
figyelmt nmagrl megszerezzk az els benyomsunkat. Elssorban
tehervisel zleti eltrsek (vgtag hosszklnbsg, zleti fjdalom,
vagy gyullads jelenltt is felismerhetjk), illetve az esetleges
szuperpozcikra utal jelek is segtenek a ksbbiek megtlsben.
Az elttnk ll beteg minden irny megtekintsvel informcit
nyernk, a gerinc, illetve a test brmely aszimmetrijrl. A vllak s a
medence vzszintes skhoz val viszonyt is jegyezzk fel. Ferde
medence (dls) esetn az alsvgtagok hossznak meghatrozsa
szksges. Hosszklnbsg esetn funkcionlis scoliosist tallunk.
Nyaki gerinc vizsglata:
A nyaki gerinc deformitsai viszonylag ritkk, antalgis tarts,
torticollis, scoliosis, valamint Klippel-Feil szindrma esetn rvidebb
nyakat, s lentt hts hajvonalat tallunk.
A fjdalom helynek meghatrozsakor, az izomzat (paravertebralis,
trapesius) tnust, esetleg llagt, hmrsklett vizsgljuk tapintssal.
Kompresszis jelleg fjdalmak esetn, a fejtet lenyomsval, a
csigolyk processus spinosusainak tgetse jelentkez fjdalom az
rintett szegmentum helyt mutatja meg.
A vgtagokba kisugrz fjdalom, esetleg rzskiess, paraesthesia
gyki tnetet igazol, mely pontos neurolgiai vizsglatot ignyel (az
adott szegmentum tisztzsa, periferis idegi tnetek, kz finom
mozgsok vizsglata mellet).
Hti gerinc vizsglata:
A gerinc megtekintsekor a gerinc deformits jellegnek s helynek
meghatrozsa a kvetkez lps. A sagitalis grblet pontos
jellemzse, mellett az oldalirny eltrsek lersa kvetkezik.
Az oldalirny scoliosis kompenzltsgnak meghatrozsa sorn a
vertebra prominens (C7) processus spinosusa s a farpofk kztt egy a
talajra merleges egyenes hzhat. Amennyiben ez nem egy egyenesbe
esik a scoliosis dekompenzltsgt talljuk.
Csigolya elvltozsok msik jellegzetes tnete a bordapp jelenlte,
melyet csigolyarotatio okoz.
Legegyszerbb vizsglat a beteget ll helyzetbl cspben 90
fokban elrehajltjuk (hyperfelxis teszt). Pozitv esetben a csigolya
rotatio kvetkeztben a scoliosis konvex oldaln a csigolyk processus
transversusai a rotatio mrtknek megfelelen a sagitalis skba
fordulnak, mindezt felerstik a costotransversalis zletekben
szalagosan rgzlt bordk (bordapp). Ebben az esetben strukturlis
scolosisrl beszlnk.
Funkcionlis scoliosis esetn a hyperflexis vizsglat sorn nem
tallunk fels test aszimmetrit.
Strukurlis gerinc deformitsok llapot jellemzje a gerinc
mobilitsa:
Mindkt oldalra trtn hajlts (bending-teszt) sorn lthatv
vlik a mozgstartomnyban val eltrs, a gerinc tengelyben
val hzssal is jellemezhet a gerinc merevsge vagy mobilis
volta.
A hton hasonlan, mint a nyaki szakasznl itt is megtapintva
az izomzatot nyomsrzkenysget, fjdalmat , izomspasmust,
krlrt, nyomsrzkeny myogelosisos csomkat tapinthatunk.

A vllakat lefel nyomva, sarkra zkkens, a processus spinosusok

tgetse is fjdalmat provoklhat a megfelel szegmentumot
megjellve.
A hti gerinc mozgsait jellemezhetjk:
A trzs elrehajlsakor a C7 s Th12 csigolyk processus
spinosusainak tvolsgval- Gntz-jel norml esetben 4-6
cm.
 A hti kyphosisnak mobilitsnak vizsglatval- az elrehajolt
testhelyzetbl a ht homortst nzzk (normlisan a hti
kyphosis eltnik).

Costovertebralis zletek vizsglata, melyet a mellkas tgulsval

tudjuk kifejezni. A mellbimb vonalban megmrt krfogat nvekeds
(belgzs alatt) norml esetben 7-8 cm, vagy annl nagyobb.
gyki gerinc vizsglata:
Hasonlan a fenti kt szakaszhoz itt is a deformitsok,
mozgskorltozottsg, a fjdalom jellege mellet, a loklis s kisugrz
fjdalmak meghatrozsa a legfontosabb.
A lumbalis szakasz gerincnk legmozgkonyabb rsze.
Az gyki gerinc flexio mrtknek maghatrozsa referencia
pontokhoz mrt tvolsgok lersval (kzujj-talaj esetleg bokk,
trdekhez vonatkoztatott tvolsgok).
Schober-jel vizsglata sorn az S1 csigolytl mrt 10 cm-es tvolsg
nvekedst mrjk a gerinc elrehajlsnl, mely normlisan 5 cm
felett van. Az lateralis irny mozgsok esetn 20-20 fok tarthat
normlisnak. Az oldalra hajlst a combon vezetett kzujj vgnek
kiindul pont s vgponton val lemrsvel is jellemezhetjk.
Rotatis mozgs az gyki szakaszon 10-10 fok terjedelm. Az l1
csigolytl lefel kt csigolya kztti rotatio 1-2 fok kztt fiziolgis.
A rotatio fokozdsa, rotatios instabilitst eredmnyez, mely az rintett
csigolyk degeneratv megbetegedsnek fontos jele.
A sacro-iliacalis zletek, mivel feszes zletek, passzv elmozdulssal
vizsglhatk, mely, ha fjdalmat provokl az zletben fennll izgalmi
llapotra utalnak. Ez trtnhet:
A crista ileik kt irnybl val sszenyomsval.
A sacroiliacalis Mennel-tnet a hason fekv beteg cspjnek
hyperextensijval vlthat ki (az egyik keznkkel
megtmasztott keresztcsont mellett a comb alhelyezett msik
keznkkel megemeljk az alsvgtagot, ezzel kisebb
elmozdulst provoklunk a sacroiliacalis zletben).

Lumbosacralis Mennel-tnet az gyki gerinc, elssorban a

lumbosacralis tmenet irritcijra, degeneratv elvltozsaira utal.
Ilyenkor a hasonfekv beteg gyki gerinct rgztjk az egyik
keznkkel, majd a msik keznket az alsvgtagok alhelyezve a
vgtagokat s a medenct dorsalis irnyba hzzuk, mely pozitv esetben
fjdalommal jr, az elvltozs helyt megjellve
A lumbalis gerinc vizsglatnl az alsvgtagi zletek s alap
neurolgiai vizsglatok is hozztartoznak (reflex vizsglat, nyjtsi
prbk).
I./2. Fejezet: A vllv vizsglata
I./2.1. Betegvizsglat
A vllzlet vizsglata a megtekintssel kezddik. Az zlet duzzanatt, a vllv
csontjainak kros elhelyezkedst (scapula alata, clavicula ficam, 1.bra), a vllv
izmainak llapott, esetleg a brn lev egyb elvltozsokat lehet szlelni. Ezutn az
zletet alkot csontokat megtapintjuk, esetlegesen meglev nyomsrzkeny pontokat
keresnk (pl. acromion cscs, tuberculum maius, stb.), ellenrizzk a vllv
beidegzst. Az zletet tapintsa kzben vgzett mozgsok sorn szlelhetjk az zleti
crepitatit.

1. bra: A kpen scapula alata lthat, mely elvltozsnl a m. serratus anterior bnulsa miatt flektlt kar
mellett a lapocka elemelkedik a mellkas falrl. Leengedett kar mellett a lapocka norml lls.

A kvetkez lpsben az zlet mozgstartomnyt vizsgljuk. A beteg hta mg

llva felmrjk az abdukci, flexi, kirotci s berotci mrtkt. (2.a. s 2.b. bra) A
vizsglatot fontos mindkt oldalon elvgezni, s a klnbsgeket rgzteni. Beszklt
mozgsok befagyott vllra, rottor kpeny szakadsra, arthrosisra utalhatnak tbbek
kztt. A mozgstartomny vizsglata sorn mr feltnhet az abdukci kzps vn
jelentkez fjdalom, mely impingement szindrma jele lehet. Amennyiben ilyen
gyannk van, akkor vgezzk el az impingement tesztet. (2. bra) Ennek sorn 90
fokos abdukci mellett forszrozott berotcit vgznk passzvan. A mozdulatsor kzben
a tuberculum maius beletkzik az acromion als felsznbe, gy provoklva fjdalmat.

2.a. bra: Az abdukci (bal oldali kp) s flexi (jobb oldali kp) vizsglata. Egyik keznkkel rgztjk a
scapult, majd msik keznkkel megnzzk a maximlis abdukci s maximlis flexi mrtkt.
 2.b. bra: A berotci (bal oldali kp) s kirotci (jobb oldali kp) vizsglata. 90 fokos abdukci mellett
vgezzk a vizsglatot.

3. bra: Impingement teszt: a vizsgl 90 fokos abducti mellett maximlisan berotlja a kart, gy a
tuberculum maius nekitkzik az acromion als felsznnek, s pozitv teszt esetn fjdalmat okoz.

Az izommkds vizsglata sorn egyrszt a vllv izmait (m. trapesius, rhomboideus,

deltoideus, serratus anterior, latissimus dorsi, pectoralis maior, stb.), rszben a rottor
kpeny izmait vizsgljuk.
A rottor kpeny alkotsban rszt vev izmokat kln-kln vizsgljuk. A Jobe teszt
sorn a m. supraspinatus mkdst mrjk fel: a beteg flektlt-berotlt felkar mellett
nyjtott knykzletekkel rezisztencia ellenben emeli a karjait. Ha valamelyik oldalon
gyenglt a mkds, az a m. supraspinatus szakadsra utal. (4. bra) A m.
subscapularis mkdst gy vizsgljuk, hogy a beteg a hasra teszi a tenyert, majd a
knykt elre nyomja rezisztencia ellenben. Ez a belly-press teszt, melyet pozitvnak
tekintnk, ha valamelyik oldalon az izomer gyenglt. (5. bra) A kirotcirt felels m.
infraspinatus s teres minor mkdst a kirotcis teszttel vizsglajuk, melynek sorn
a beteg mindkt knykt 90 fokos flexiban a teste mellett tartva rezisztencia ellenben
prblja karjt kirotlni.(6. bra) Amennyiben a mkds gyenglt, az a fenti izmok
szakadsra utal.

4. bra: Jobe teszt.

 5. bra: Belly-press teszt.

6. bra: Kirotcis teszt.

A vllzleti fjdalmakrt gyakran felels biceps n hossz fejnek vizsglata sorn

rszben clszer megapintani az nat, mely a humerus fej ells felsznn fut,
nyomsrzkenysge gyuladsra utalhat. Amennyiben a beteg nyjtott knyk mellett,
tenyrrel felfel flektlja karjt rezisztencia ellenben, s ez a mozdulat a biceps n
vetletben fjdalmat okoz (Speed teszt, 7. bra), gy ez a jel szintn utalhat az n
betegsgre, esetleg eredsnek srlsre (SLAP laesio)

7. bra: Speed teszt.

A traums eredet instabilits vizsglathoz apprehenzis teszteket vgznk. Ennek

kapcsn a felkart abba a pozciba hozzuk, amelyben knnyen luxldik. A beteg ltal
tapasztalt diszkomfort, esetleg elkerl mozdulat esetn pozitv a teszt. Ells-als
instabilits esetn ells apprehenzis tesztet (8. bra) vgznk gy, hogy a beteg
karjn 90 fokos abdukci mellett forszrozott kirotcit vgznk. A hts apprehenzis
teszt (9. bra) sorn flektlt-abduklt felkar mellett berotcit vgznk, s a kart axilis
irnyban htrafel nyomjuk. Multidirekcionlis instabilits esetn fontos megvizsglani,
hogy a humerus fej a vpbl ellre s htra knnyen kimozdthat-e, ez az asztalfik
tnet. (10. bra) Ugyancsak multidirekcionlis instabilitsra utalhat, ha lelgatott kar
mellett axilis irnyban hzva a kart az lefel subluxlhat a glenoidbl. Ezt gy ltjuk,
hogy az egymstl eltvolod tuberculum maius s acromion cscs kztt egy
bemlyeds jelenik meg. A tallt elvltozs neve neve is erre utal: sulcus-tnet.
Vgl fontos a vllv mellett a nyakat is megvizsglni, ugyanis a nyaki panaszok
gyakran sugroznak a vllba.

8. bra: Ells apprehenzis teszt. 9. bra: Hts aprehenzis teszt.

10. bra: Asztalfik tnet.

Irodalom
Ktlez irodalom:
- Szendri Mikls: Ortopdia 25.2 fejezet
Ajnlott irodalom:
- http://shoulderdoc.co.uk/article.asp?section=497
I./3. Fejezet: A csp vizsglata
I./3.1. A csecsem csp vizsglata
Magyarorszgon jszlttkori s csecsem- cspficam szrs 3-4 napos
(szlszeti osztlyon), 3-4 hetes s 3-4 hnapos korban ktelez.
Vizsgland az aszimmetrira utal eltrsek, a cspk mozgsterjedelme
(Lorenz abductio, adductio), illetve a cspk stabilitsa-instabilitsa
(Barlow teszt) s luxatioja (Ortolani tnet) hton fekvsben, illetve az
aszimmetria, cspk mozgsterjedelme (addukci) hason fekvsben.
Idsebb gyermekeken a jrs, illetve a Trendelenburg- s teleszkp tnet is
vizsgland.

1. vide: A cspzleti luxatio vizsglata jszltt- s csecsemkorban.

I./3.2. A felntt csp vizsglata

I./3.2.1. A jrs vizsglata

A jrs megtekintsekor feltn lehet a kml jelleg sntts, ami a
fjdalmas csp rvid idej terhelsbl addik. Ilyenkor a lpstvolsg is
rvidl. Nagyfok fjdalmak esetn a jrs dinamikja is cskken, azaz a
beteg jrsa lass lpt lesz. Vgtaghossz klnbsg esetn n. rvidlses
sntts lthat, melynek sorn egyrszt billenhet a medence a rvidebb
oldal fel, msrszt a hosszabb oldalon a trd rogyasztsval (semiflektlt
helyzet) prbl a beteg kompenzlni. Coxa vara vagy subluxlt helyzet
csp esetben a csp abductorok (els sorban m. glutaeus medius)
elgtelen funkcija miatt Trendelenburg-tpus sntts figyelhet meg.
Ilyenkor az elgtelen abductor izomzat nem kpes a medenct a horizontlis
skban megtartani, ezrt az ellenkez oldalra billen.
 2. video: a cspzlet fiziklis vizsglata 1.bra:bal oldalon pozitv
Trendelenburg- tnet, mert a bal oldali
gluteus izmok insufficientija miatt a
nem tmaszkod oldal medencje a
vzszintes al sllyed. A beteg az ll
oldal fel dl, mivel az egyenslyt
csak gy tudja megtartani.

I./3.2.2. Az als vgtag vizsglata

Els sorban a cspzlet mozgstartomnyt, esetleges contracturk
megltt kell vizsglni. A csp extensio viszonylag hamar beszkl, ami
hason fekve vagy ll helyzetben vizsglhat. A csp abductio beszklse
is korai tnet lehet. A flektlt csp mellett vgzett forszrozott berotatio
fjdalmas lehet, amennyiben az zleti porc is rintett mr. A Thomas-fle
mfogssal vizsglhatjuk a csp flexis contracturjt is. Protrusio esetn
koncentrikusan beszklnek a cspmozgsok, s egytengely mozgs
alakulhat ki.

3. video: a Thomas- fle mfogs

I./3.2.3. A vgtaghossz rtkelse

Gyakran elfordul vgtaghossz klnbsg a praearthrosisokban. Az
egyoldali folyamatok esetben, amikor az ellenoldali csp norml
anatmit mutat, egyrtelm s szembetn a differencia. Ktoldali
folyamatoknl mr nehezebb felismerni a vgtaghossz klnbsget.
A fekv betegnl gyelni kell az als vgtagok prhuzamos s a medence
vzszintes helyzetre. A vgtag addukcis vagy abdukcis helyzete
ltszlagos vgtaghossz-rvidlst eredmnyezhet. Ilyenkor hasznos lehet a
fix anatmiai pontoktl mrt vgtaghossz megllaptsa (pl. spina iliaca ant.
inf. s belboka tvolsga, amelyet a csp vizsglat cm felvtelen
lthatunk is). ll betegnl a trdek kinyjtott helyzetre kell gyelni s
kzben a medence vzszintes helyzett prbljuk elrni a rvidebb vgtag
al helyezett lapokkal. A lapok vastagsga adja meg a vgtaghossz
klnbsget.
I./4. Fejezet: A trdzlet vizsglata
I./4.1. Megtekints
lls s jrs kzben megfigyelhet az esetleges sntts, mely lehet
kml jelleg, esetleg flexis kontraktra vagy trdzleti instabilits
okozta sntts. lls kzben rtkelhet az als vgtag tengelyllsa,
mely fiziolgis krlmnyek kztt nknl 7-9, frfiaknl 5-7 fok
lehet. Az zlet megtekintsekor szlelhetnk deformitst, amit a trd
duzzanata (folyadkgylem), csontos felrakdsai (osteophytk)
okouzahnak. Gyullads esetn a br vrhenyes sznt vehet fel. A trd
tovbbi vizsglatt ltalban a vizsgland szemly fekv helyzete
mellett vgezzk.

I./4.2. Tapints
A br tapintsakor az lehet az ellenoldalinl melegebb, ami gyulladsos
folyamat fennlsra hvhatja fel a figyelmet. Tapintssal szlelhetjk a
burskban illetve az zletben lv folyadkgylemet, a trdrokban
pedig az esetleges Baker cysta jelenltt is. Tapinthat a medialis s
lateralis zleti rs s a femurcondylusok borcbortsnak egy rsze. Az
oldalszalagok eredsi, tapadsi pontjai s lefutsuk egyarnt
kitapinthat, srlsk esetn ezek rzkenyek lehetnek. A trdkalcson
kitapinthat a m. quadriceps besugrzsa s a patella n eredsi pontja,
mely bizonyos betegsgek (pl. jumpers knee syndroma) esetn
nyomsrzkenysget mutat. A vizsglt szemly trdkalcsra, ellazult
quadriceps izom mellett rnyomunk, a femurra komprimlva azt s
felszltju az emltett izom megfesztsre Zohlen teszt -, a
patellofemoralis zlet krosodsa esetn fjdalmat vlthatunk ki.

I./4.3. Mozgsvizsglat
Mozgsvizsglat sorn rtkeljk a trd aktv s passzv mozgsait, a
trdtji izmok erejt. Fiziolgisan a trdben 140-160 fokos flexi
vihet ki a trdtji lgyrszviszonyoktl fggen. Kismrtk 34 fokos
hyperextension normlis krlmnyek kztt megfigyelhet lehet.

I./4.4. zleti stabilits

zleti stabilits vizsglatakor 10 fokos flexis helyezet mellett a
medialis s lateralis zlet rs nyithatsgt nzve (varisals, valgisals),
etszteljk a medialis s lateralis oldalszalagok stabilitst. Egy
centimternl nagyobb nyithatsg instabilitsnak szmt. A trd 70
fokos hajltott helyzete s a combizomzat relaxlsa mellett
megprblju elrehzni ells asztalfik teszt illetve htranyomni -
htuls asztalfik teszt mellyel az els s hts keresztszalagok
stabilitsrl gyzdhetnk meg. Mivel a quadriceps izom ers a-p
stabiliztor, ezrt a 20 fokos flexiban vgzett vizsglat Lachmann
teszt rzkenyebb keresztszalag vizsgl mdszer. A vizsglatokat
minden esetben mindkt trden, el kell vgezni, mert egy esetleges
ltalnos szalaglazasg megtveszt lehet. Amennyiben a beteget
megkrjk, hogy elbb az egyik, majd a msik vgtagjn, nyjtott
trddel ugorjon nhnyszor, instabilits esetn egyrtelm klnbsgr
(instabilits rzsrl) szmolhat be one leg jump test.
I./4.5. A meniscusok vizsglata
Meniscusok vizsglata alkalmval a trd 90 fokos flexija mellett a
trdet befel rotljuk, majd ebben a helyzetben kinyjtjuk a medilis
meniscust tesztelve. Ugyanezt a lbszr kifel val rotcijval vgezve
a lateralis meniscust teszteljk. Laza meniscusok, vagy azok testn lv
szakadskor a vizsglat sorn rzkyenysget tapasztalunk.
Amennyiben szakads a meniscus ells szavn van, akkor ers
hyperextensis ksrletkorv lehet rzkeny az adott oldali zleti rs.
Hts szarv srlse esetn a trd flexijakor szlelhet fjdalom.

1. vide: A trdzlet vizsglata

I./4.6. Kpalkot vizsglatok

Kpalkot vizsglatok kzl a rntgen vizsglat gyors s olcs eljrs,
mellyel megtlhet az zlet alkotsban rsztvev csontok szerkezete,
csontos felrakdsok, csontszerkezeti eltrsek jelenlte. ll, terhelse
felvtelen megtlhat az zleti rs magassga, illetve a trd
tengelyllsa.
Ultrahang vizsglat szintn egyszer s gyors eljrs. Vizsglhatk a
trdtji s trdzleti folyadkgylemek. A szalagok s meniscusok
megtlsben kevsb megbzhatak.
Mg az MR vizsglat a trdtji lgyrszek, szalagok, az zlet
porcbortsnak, illetve a meniscsok llapotnak megtslsben, addig
a CT a csontszerkezet pontos elemzsben hasznos.
I./5. Fejezet: Az lls s jrs vizsglata
A kvetkezkben az lls s jrs nem mszeres vizsglatt mutatjuk
be. Megtanulhat, hogy a fiziklis betegvizsglat rszt kpez ispekci
sorn milyen ltalnos s konkrt ortopdiai kvetkeztetsek vonhatk
le pusztn az lls s jrs rszletes megfigyelsbl.

I./5.1. Az lls vizsglata

Az llskor a vgtagok s a trzs nyugalomban van. A nyugalmi
testhelyzetet azonban antigravitcis izmaink mkdse tartja fenn. A
szksges izommunka testtartsunktl fgg. Optimlis s egyben a
legkisebb energiaigny esetben a vllzlet kzpontjbl a talajra
vettett merleges egyenes (testnk slyvonala) a csp- s
trdzleteken keresztl kiss a bokazlet (fels ugrzlet) eltt halad
el. Az optimlistl eltr testhelyzet az antigravitcis izomzat fokozott
mkdtetsvel fiziolgisan is fenntarthat, azonban bizonyos kros
llapotok is elidzhetik. Az als vgtagi zletek flexis kontraktrja,
vagy a gerinc saggitlis grbleteinek megvltozsa jelentsen
befolysolhatjk a nyugalmi testhelyzetet, illetve a fenntartsra
fordtott izommunkt.

I./5.1.1. A testtarts vizsglata

A pciens ll testhelyzetben tljk meg a testtartst mind a frontlis,
mind a saggtlis skban. A frontlis skban szlelt trzs aszimmetria
gerincferdls jele lehet, illetve megtlhet a gerincferdls
kompenzlt, vagy kompenzlatlan llapota. Oldalrl megfigyelve a
pcienst a gerinc saggitlis sk grbleteit tlhetjk meg.

1. bra: A helyes tarts, valamint a helytelen tarts hrom tpusa (forrs: Szendri Mikls
Ortopdia, Semmelweis Kiad, 2005.)

I./5.1.2. Az alsvgtagi hosszklnbsg megtlse

A pciens ll helyzetben a beteg hta fell vizsglhatjuk a medence
billenst. A ktoldali crista ileit-, vagy a kt spina iliaca posterior
superiort megtapintva megtlhetjk azok magassgnak klnbsgt. A
medence billense az alsvgtagi hosszklnbsgbl ered.
2. bra: Alsvgtagi hosszklnbsg esetn a ktoldali crista ilei s spina iliaca posterior
superior megtlse

A mdszer nem alkalmas pontos mrsre, ezrt a beteg rvidebb

alsvgtagja al magastsokat helyeznk, mindaddig, amg a medence
billense ki nem egyenltdik. A magasts mrtke megmutatja az als
vgtagok n. Funkcionlis hosszklnbsgt. Az als vgtagok abszolt
hosszklnbsgt fekv helyzetben, nyjtott als vgtagok mellett
ktoldalon mrve a spina iliaca anterior superior s belboka tvolsgok
klnbsge mutatja meg.

I./5.1.3. Az alsvgtagi tengelyeltrsek megtlse

A vgtagrszek tengelynek egymshoz viszonytott helyzett szintn
ll helyzetben vizsgljuk.
Varus deformitsrl beszlnk, ha a distlis vgtagrsz a test
kzpvonalnak irnyba tr el a normlis tengelyllstl.

3. bra: Varus tengelylls trdzletek ktoldali genu varum

Valgus deformitsrl beszlnk, ha a distlis vgtagrsz a test

kzpvonaltl laterlis irnyba tr el a normlis tengelyllstl.
 4. bra: Valgus tengelylls trdzletek ktoldali genu valgum

I./5.2. A fiziolgis jrs

A fiziolgis jrs a helyvltoztats energiafelhasznls szempontjbl
igen gazdasgos mdja. A normlis jrsminta a legtbb ortopdiai
problmban srl. Ahhoz, hogy a srlt jrsminta sntts
vizsglatbl kvetkeztetseket tudjunk levonni, meg kell ismerni az
egszsges jrs jellemzit. A fiziolgis jrs olyan harmnikus,
ciklikus mozgssorozatok sszessge, amelyek a test tmegkzppontjt
a kvnt haladsi irnyba mozdtjk el. A ciklusonknti
mozgssorozatok egyformk s a lehet legkevesebb
energiabefektetssel a gravitci s a testrszek lendletnek
kihasznlsval meghatrozott sorrendben trtnnek.
A jrsciklus a sarok talajrintstl az azonos oldali sarok ismtelt
talajrintsig terjed mozgsok sszessgt jelenti. A jrsciklust kt
rszre oszthatjuk a tmaszfzisra s a lengfzisra. Tmaszfzis az az
idtartam, amg a lb a talajjal rintkezik, illetve lengfzis amg a lb a
talajjal nem rintkezik. Norml jrsciklus esetn a tmaszfzis a ciklus
60%-t, mg a lengfzis 40%-t teszi ki. Egszsges jrs esetn a
ciklusok azonos idkznknt, harmnikusan kvetik egymst, a
lpsek hossza s szlessge kzel azonos.

1. vide: Az egszsges jrs klinikai kpe

I./5.3. A sntts vizsglata

Amikor a jrsciklus harmnija megbomlik snttsrl beszlnk. A
kt alsvgtag jrsciklusa egymstl klnbzik.
A sntts oka lehet:
 fjdalom
vgtag rvidls
zleti mozgskorltozottsg
izomer-gyengls, izombnuls
zleti instabilits.

Kml sntts: Az als vgtag terletn terhelsre, vagy mozgsra

jelentkez fjdalom miatt alakul ki. A beteg igyekszik a fjdalmas
vgtag terhelst rvidteni, ezltal a kt als vgtag tmasz fzisnak
idtartama vlik klnbzv.

2. vide: Kml jelleg sntts klinikai kpe

Vgtagrvidls kvetkeztben kialakul snttskor a jrs biceg a

pciens tbillen a hosszabb als vgtagon. A rvidls kompenzlsa a
trzs oldalra helyezsvel, vagy a rvidebb oldalon a lb flexis
(equinus) tartsval lehetsges.

3. vide: als vgtagi rvidls kvetkeztben kialakul sntts

zleti mozgskorltozottsg miatt sntts akkor alakul ki, ha a

korltozottsg a jrshoz szksges mozgsterjedelmet befolysolja.
Lass, apr lpt jrskor az als vigtagi zletek csak kis trjedelm
mozgst vgeznek, gy a sntts rejve mardhat. Gyorsabb, hosszabb
lpstv jrsnl a sntts megjelenhet.
Izomer gyengls, izombnuls okozta sntts a jrskor rintett
izmok nem megfelel mkdse miatt alakul ki. Egyik legismertebb
izomgyengls okozta jrstpus a Trendelenburg tnetet mutat
jrsminta. Ebben az esetben a csp abduktorizomzat, elssorban a m.
gluteus medius gyengesgrl van sz, amely a tmasz fzisban nem
kpes a medenct a horizontlis skban tartani ezrt a medence a leng
lb irnyba lebillen. Msik jellegzetes izombnuls okozta jrsminta
vltozs a spasztius betegek snttsa. A klnbz izomcsoportok
spasztikus bnulsa igen vltozatos jrsmintkat eredmnyez, amiket a
X. fejezetben mutatunk be.
zleti instabilits okozta snttskor a tmasz fzis stabilitsa vsz el
s alakul ki jellegzetes sntts. Tpusos pldja a degeneratv trdzleti
betegsgben szenvedk varus instabilitsa miatt kialakul sntts.
Ebben az esetben a trdzlet medialis kopsa miatt elgtelenn vlik a
lateralis collateralis szalag stabilitsa s a trd jrskor jelents varus
helyzetbe billen.
II. Tanulsi egysg: Metabolikus
csontbetegsgek

A kvetkez fejezet clja a metabolikus csontbetegsgek

megismerse. A metabolikus csontbetegsgek gondozsa s
kezelse az ortopdia hatrterlett jelenti. A betegsgeknek
azonban szmos kiemelkedan fontos ortopd
traumatolgiai jelentsge van ezrt trgyalsuk
elkerlhetetlen. A fejezet elsajttsa utn a hallgat kpes
lesz a metabolikus csontbetegsgek osztlyozsra, a
diagnosztikai terv fellltsra, valamint ismertetni tudja a
metabolikus csontbetegsgek gygyszeres kezelsnek
elmleti alapjait.

ltalnos megfontolsok
A metabolikus csontbetegsgek kzl az osteopenia, az osteoporosis
s az osteomalacia igen gyakori, npbetegsgnek szmt
elvltozsok. Kezelsk nagyon fontos a mindennapi ltalnos orvosi
gyakorlatban. A betegsgek kezelsvel a betegek letminsge
nagyban javthat s az idskori csonttrsek kockzata reduklhat.
A betegsg clcsoportjnak felkutatsa, a rizikfaktorok
megismertetse, a gygyszeres s nem gygyszeres terpik
rszletezse szerves rsze a fejezetnek
Kulcsszavak:
Tanulsi idszksglet:

A fejezet felptse
II./1. Fejezet: Osteoporosis
II./2. Fejezet: Osteomalacia
II./3. Fejezet: Osteogenesis imperfecta
II./4. Fejezet: Paget-kr
II./5. Fejezet: Hyperparathyreosis

Irodalom
II./1. Fejezet: Osteoporosis

A betegsg jelentsgnek, diagnosztikjnak ismertetse. A

csontritkulsra magas csonttrsi kockzat jellemz, a
clcsoport felkutatsa, a rizikfaktorok megismertetse, a
gygyszeres s nem gygyszeres terpik rszletezse
szerves rsze a fejezetnek.
A fejezet teljestst kveten kpesek lesznek a problma
felismersre s ismerni fogjk az alkalmazhat kezelseket.

II./1.1. Definci
Az osteoporosis a csontvz generalizlt, progresszv megbetegedse,
amelyben a csonttmeg megfogysa, a microarchitectura krosodsa s
a csontminsg romlsa fokozott trkenysghez vezet.
A csontritkuls jelentsgt a cskkent s gyengbb szerkezet csont
trsei s azok szvdmnyei adjk. A csonttrsek csekly elessre,
olykor spontn is bekvetkezhetnek, jellemzjk, hogy az els trst
jabb csonttrsek kvethetik. A csonttrseknek vannak jellemz, n.
tpusos helyei, amelyek jellemzk a csontritkulsra. Menopaust
kveten a csont szivacsos llomnyban bekvetkez csontveszts
dominl, gy elssorban a radius distalis vgnek trse s a
csigolyatestek trsei jelentkeznek, mg az letkor elrehaladtval a
corticalis csonttmeg is megfogyatkozik. A cskken vdekez
reflexek is szerepet jtszanak abban, hogy a csptji trsek s
proximlis humerus trsek akr kis erbehatsra is bekvetkezzenek
nemritkn akr egyszerre.

II./1.2. Elfordulsi gyakorisg

A csontritkuls vilgszerte kb. 200 milli nt s frfit rint betegsg,
amely becslsek szerint a 60-70 vesek mintegy egyharmadt, mg a 80
v felettiek ktharmadt sjtja. Haznkban 600 ezer n s 300 ezer frfi
szenved csontritkulsban. Magyarorszgon vente 30-40 ezer
csigolyatesttrs, 35 ezer radius distalis vg trs, 12-14 ezer csptji
trs, 12 ezer proximalis humerusvg trs kvetkezik be. A csptji
trttek 24%-a 4 hnapon bell, 31%-a 12 hnapon bell elhallozik.
Az letbenmaradottak jelents letminsg cskkenst szenvednek el,
ami komoly erprbt jelent az amgy is csekly gyltszm
rehabilitcis hlzat, az elvtve mkd betegpolsi szolglatok,
hzhoz kijr gygytornszok s vgl, de nem utols sorban a csald
szmra.
1990-ben a vilgon 1,9 milli csptji trs trtnt, a becslsek szerint
2050-re 6.3 milli vrhat, ami jl jelzi a progressio mrtkt. Az
osteoporosis trseinek elltsa jelents kltsgtbbletet jelent az
egszsgbiztostsnak is.

II./1.3. Etiopatologia
Polignes multifaktorilis betegsg. Kialakulsban 60-80%-t
tulajdontunk mai ismereteink alapjn az rklt gneknek. A kls
kockzati tnyezk letnk egsze folyamn hatnak, gy tudatos
mellzskkel sokat tehetnk a fiatalkori maximlis csonttmeg
optimlis szint kifejldsrt s megtartsrt az let egsze
folyamn. A nk 20-25%-a gyors csonttmegveszt, akik a menopausat
elrve vente akr 3-5%-os csontvesztst is elrhetnek, ami 10 v alatt
drasztikus csontvesztst s csonttrsi kockzat fokozdst jelenthet.

II./1.4. Feloszts
Primer osteoporosis (juvenilis, involutis), secunder osteoporosisok.
image
1. bra: A secunder osteoporosis leggyakoribb okai.

A feloszts alapja az alapos kivizsgls, amely minden esetben

komplexen trtnik az albbiak szerint.

II./1.5. Kivizsgls
Anamnzis felvtele
Csaldi anamnesisben osteoporosis illetve jellegzetes trsek meglte-
klns tekintettel az anyai csptji trsre. A sajt tpusos trsek
elfordulsa 50 ves kor felett, korai menopausa (47 ves kor eltt),
elrehaladott letkor, ni nem, vkony testalkat, nagyobb
testslyveszts, tartsan szedett steroid gygyszerek, felszvdsi
zavarok, mj- vesebetegsgek felismerse egyarnt fontosak. Az egyb
rizikfaktorok felmrse, essi gyakorisg, gygyszerek szedse alapja
a rszletes anamnesisnek.
image
2. bra: Osteoporosisos csonttrsek bizonytott kockzati tnyezi.

Fiziklis vizsglat
A csontritkuls nem fj, az els trsekig legtbbszr tnetmentes. A
fbb tnetek kzl a testmagassg cskkense, hti grblet
fokozdsa, harntredk megjelense a trzsn, borda-csptnyr
tvolsg cskkense, gerinc mozgsktttsge, dnten retroflexis
ktttsg/fjdalom gyakran hasba, mellkasba sugrz fjdalom, a
hasfal megereszkedse emelend ki. A csontritkulsos csigolyatest
trs ritkn rinti a csigolyatest hts szegmenst, gy a neurologiai
tnetek igen ritkk. Ezek fennllsa esetn felttlen gondoljunk
malignus folyamatra s vgezznk ezirnyban kivizsglst.
image image
3. bra: Osteoporosisos beteg szmos csigolyatest 4. bra: Osteoporosisos beteg
trsvel. Jl lthat a hti grblet fokozdsa, amely fenygszer brrajzolattal,
a testmagassg cskkensvel is egyttjr, a cervicalis amelyek a csigolyatest trsek
lordosis kompenzatorikus kimlylse, a borda s kvetben alakulnak ki.
csptnyr egymshoz kzeltse.

Osteodensitometria
A diagnosztikban alapvet szerepe van az oszteodenzitometris
vizsglatnak, amely egy egszsges kontrollcsoporthoz hasonltja a
vizsglt szemly csontozatt. A vizsglat elvgezhet ultrahanggal s
rntgen energival mkd kszlkekkel egyarnt. A
csontdenzitomterek sugrterhelse rendkvl biztonsgos, a mrs
fjdalom mentes s mindssze pr perc nyugodt fekvsre vagy lsre
van szksg az elvgzshez. A mindennapi gyakorlatban a perifris
mrsek mellett (csukl, ujjpercek, saroktj) a centrlis mrsek
jelentsebb szerepet kapnak (csigolyatestek, csptjk).
image
5. bra: A csontritkuls diagnosztikjban a DEXA vizsglat alapvet szerepet tlt be. A
vizsglat fjdalommentesen, knnyedn elvgezhet.

A DEXA kszlkek(Dual-energy X-ray absorptiometry) a mrs sorn

a csont svnyianyag tartalmt mrik, az eredmnyt g/cm2-ben adjk
meg. A mrt rtket egy egszsges kontrollcsoporthoz viszonytjk,
ami alapjn eldnthet, hogy van-e a normlistl eltr cskkens. A
leleten a cskkens mrtkt a T-score rtk adja meg, melynek
mrtkegysge az SD (standard deviatio) egysgenknt 10-12 %
csonttmeg vltozsnak felel meg s legalbb ktszer nagyobb
csonttrsi kockzatot jelent a mrt rgiban.
-Ha a T-score rtk 1 SD felett van, a csont egszsgesnek
tekinthet.
-Ha a T-score rtk -1 s -2.5 SD kztti, a csont tmegt
mrskelten cskkentnek tekintjk (osteopenia)
-Ha a T-score rtk -2.5 SD alatt van, a csont svnyianyag
tartalma hatrozottan cskkent (osteoporosis)

Mrskelten cskkent csonttmeg esetn megelzs, hatrozott

cskkens esetn pedig kezels vlik szksgess.
A mindennapi diagnosztikban az albbi mrsi rgikat hasznljuk
elssorban: L1-4 tlaga s/vagy teljes femur, szksges esetben radius
harmadol pont.
image
6. bra: A csontritkuls diagnosztikjban a DEXA vizsglat alapvet szerepet tlt be. A
vizsglat fjdalommentesen, knnyedn elvgezhet.

image
1. vide: DEXA vizsglat technikai kivitelezse

FRAX (WHO Fracture Risk Assessment Tool)

10 ves csonttrsi kockzat kiszmtsa gygyszeres kezels eltt.
www.shef.ac.uk/FRAX weboldalon knnyen, brki ltal kiszmthat,
s fontos, hogy rendelkeznk hazai adatokkal is. 20% feletti rtk
brmely tpusos csonttrsre s 3% feletti rtk csptji trsre
emelkedett csonttrsi kockzatot jelent az elkvetkez 10 ven bell,
amely esetn a kezels megfontoland
Rntgen
A radiologiai vizsglatok kzl a hagyomnyos rntgen vizsglat segt
a csontok alakjnak, a csontritkuls kiterjedt s diffz jellegnek
megtlsben, egyes csontbetegsgek kizrsban. Sajnos a
csontfogyst csak 30-40% krli cskkenstl tudja objektiven
megmutatni, ami mr meglehetsen ksi llapotot jelent. A beteggel
val els tallkozskor korbbi fleg csigolyatest trsek-
felismersben, az egyb csontanyagcsere betegsgeinek-erosiok,
cystk, pseudofracturk-differencildiagnosztikjban krjelz lehet.
A betegek gyakran diffuse mozgsszervi panaszainak
objektivizlsban szintn segtsget nyjt tisztzva az egyb
krkpeket.
image image
7. bra: Hti gerinc rgijban 8. bra: Szmos csigolyatest trse kalak
emelsre bekvetkezett compressios megkeskenyedssel a hts magassg
csigolyatest trsek. cskkense nlkl.

image image
9. bra: Csigolyatest trsek fjdalommal, az 10. bra: Leukmis beteg MRI
MRI segt a differencildiagnosztikban illetve a felvtele, akinek korbbi
patologia kizrsban. A THXII s LII emlcarcinomja s csontmetastasisai
csigolyatestek kompressios fractrja a kpen. is neheztik a diagnosztikt. A
csigolyatestek inhomogn szerkezete
szembetn.

image
11. bra: Az osteoporosisos csgolyatest trsek gyakran jrnak jrnak egytt degeneratv
folyamatokkal, scoliosissal.

Labor
A laboratriumi vizsglatok sorn a csontritkuls jellegt, okt is
vizsgljuk. A vr s a vizelet vizsglata sorn informcit kaphatunk a
csont fogysnak mrtkrl, hormon szintekrl, a D-vitamin
elltottsgrl, tbblet kalcium rlsrl. A laborvizsglat segtsget
nyjt a differencildiagnosztikban, a szemlyre szabott terpia
kivlasztsban, elindtsban s a gygyszeres kezels
hatkonysgnak megtlsben. A gygyszeres terpia eldntsben
elengedhetetlen a markerek ismerete. A D-vitamin napi adagjnak
belltsban kiemelten fontos a 25OHD-vitamin mrse, kontrollja.
Ezeket a laborvizsglatokat a kezelorvos ltalban flvente-vente
vgzi.
image
12. bra: A csontanyagcsere betegsgek laboratriumi differencildiagnosztikja.

Az osteoporosis diagnzisnak fellltsa

Az anamnzis, a klinikai kp, denzitometria, rntgen vizsglat,
laboratriumi vizsglatok s ma mr ajnlottan a FRAX rizikteszt
egyttes elvgzsvel llthat fel.
Az els s egyben legfontosabb krds a diagnzis fellltsa utn,
hogy kit kezeljnk?
A MOOT az IOF-el egyetrtve kiemelt fontossgnak tartja, hogy a
magas csonttrsi kockzat betegeket clozzunk meg a kezelssel,
hiszen ezltal lesz az eredmnyes s kltsghatkony. Kln figyelmet
rdemel a korbbi tpusos trs meglte, az idsebb (min 60-65v)
letkor, tarts immobilizci, cskkent BMD, a csontlebomls
markereinek megnvekedse, a tarts kortikoszteroid terpia
alkalmazsa.
image
11. bra: Az osteoporosisos csgolyatest trsek gyakran jrnak jrnak egytt degeneratv
folyamatokkal, scoliosissal.

II./1.6. Kezelsi lehetsgek

II./1.6.1. Gygyszeres kezelsek

Kalciumbevitel
A csontritkuls kezelsnek alapja, gy egyben basisterpija is a
megfelel kalcium s D3 vitamin bevitel. Az optimlis kalciumbevitel
szksges mind a nvekedshez, mind pedig a megszerzett cscs-
csonttmeg megtartshoz. Ennek az rtke letkortl fggen vltoz.
Amennyiben a tpllkkal val kalcium bevitel nem megfelel-a
bevitel nemzetkzileg is validlt tesztekkel megbecslhet-, akkor
annak mestersges ptlst kell biztostanunk. A magyarorszgi tlagos
napi kalcium bevitel 400-600 mg, ami figyelemremltan alacsony, gy
ennek kiegsztse mindenkppen javasolt. A kalcium tartalm
svnyvizek, a tej s tejtermkek, valamint a magas kalciumtartalm
egyb telek nagyobb mrtk fogyasztsa mellett mr szmos szjon
t adhat ksztmny ll rendelkezsre a kalcium ptlsra. Kalcium-
citrt, kalcium-karbont a legelterjedtebb tmogatott szerek, amelyek
kzl az elbbi elnyben rszestend.
D vitaminok
60-65 v felettiek D vitaminhinya tovbbra is a vilg orszgainak, gy
Magyarorszgnak is az egyik legfontosabb egszsggyi problmja.
Haznkban a 60 v felettiek tbb mint 1/3-a D vitaminhinyos. A D
vitaminhiny ltalban ktszer annyi az idsek otthonban lkben,
illetleg a tartsan laksban tartzkodk krben, mint a korban
azonos, de egybknt mobilis populciban. A napi ajnlott bevitel
napjainkban 800-1000 NE, amelynek adsa igen egyszer s
kltsgkml. Napjainkban egyre tbb adatot ltunk arra vonatkozan,
hogy a korbban elgsgesnek gondolt ptls helyett nagyobb
dzisokat kell alkalmaznunk, gy nem ritka a napi 2-3000 NE adsa
sem, esetleg depo ksztmnyben nagyobb adag havonta-2 havonta
trtn beadsa. A D vitamin kezelssel egytt fontos nhny alapvet
laboratriumi vizsglat elvgzse. Az letkor elrehaladtval cskken a
D vitamin vesben trtn aktivlsa, a blbl a kalcium felszvdsa,
vgs soron a szrum kalcium koncentrcija. Ennek
eredmnyekppen fokozdik a csontbomls s cskken a formci,
azaz a csontkpzs, cskken az izomer, romlik a vdekez reflexek
hatkonysga, ami az elessek gyakoribb vlshoz vezet. A fentiek
ismeretben merlt fel az aktv D-vitamin szrmazkok
alkalmazsnak szksgessge olyan 65 v feletti betegek esetben,
akiknek a vesefunkcija beszklt s/vagy a hagyomnyos D-vitamin
kezels mellett intoxikci vagy hatstalansg lp fel.
A D-vitamint ids szocilis otthonban lakk krben bizonytottan
hatkonynak talltk a csptji trsek megelzsben, ami ebben a
korban a legnagyobb veszlyt jelent trsfajta. Kiemelend mg, hogy
a D-vitaminhinyosok krben gyakrabban fordulnak el bizonyos
daganatflesgek, cardiovascularis megbetegedsek, fertzsek,
depressio, diabetes mellitus, elessek. Intoxicatio napi 10000 NE felett
vrhat, gy adsa nem krds.
Alendront
A heti egyszer alkalmazand alendront tabletta csigolyatest-, csptji-
s csukl trsekre is kedvez trsprevencis hatst fejt ki, amelyet
szmos vizsglat bizonyt a legszigorbb evidenciknak megfelelen.
Steroid induklta osteoporosisban s frfi osteoporosisban is
rendelkezik trscskkent adatokkal- heti egyszeri vltozatt pedig a
napi egyszerivel azonos rtknek talltk. A heti egyszeri bevtel
knyelmes, biztostja a regenercit a gyomor s a nyelcs
nylkahrtyja szmra. Ez utbbi amiatt fontos, mert a fels
gastrointestinalis traktusban a napi bevtel mellett jelentsen magasabb
a gygyszer okozta felletes nylkahrtya krosods.
Risedront
A risedront trsmegelz hatsa a mr csonttrsen tesett
osteoporotikus betegek krben igazoldott csptji- s csigolyatest
trsek redukcijban (VERT s HIP tanulmny). Hatkonysga
mellett fontos, hogy bevtele a nap brmely szakban lehetsges
tkezs utn 2 rval. Frfi osteoporosisban s steroid induklt
osteoporosis megelzsben s kezelsben j eredmnnyel
alkalmazhat.

Ibandront
A harmadik genercis biszfoszfontknt igen hatkonyan cskkenti a
vertebralis trsek gyakorisgt s szignifiknsan emeli csontdenzitst
minden vizsglt rgiban ( MOBILE, DIVA vizsglatok). A slyos
osteoporzisban szenved betegekben a gygyszer csptji
trscskkent hatsa is megfigyelhet volt. A ksztmny egyedlll
elnye, hogy ltezik havi egyszeri tabletts formban, s emellett van 3
havonta adand intravns vltozata is. Az orlis forma esetn
gastrointestinlis mellkhatsok gyakorisga megfigyelsek szerint
valamivel kisebb mint a tbbi orlis ksztmny, az intravns forma
esetn pedig ezzel nem is kell szmolnunk. Az intravns formnl
elvtve elfordulhat a beadst kveten 2-3 napon t influenza szer
tnetegyttes illetve a beads helynl kialakulhat lgyrszgyullads. A
3ml-es injekci beadsa egyszer, 20-30 msodpercet ignyel az elre
csomagolt szett segtsgvel.
Zolendront
A zolendront vi egyszeri intravns alkalmzsval kiemelked
vertebralis s non-vertebralis trscskkent hatkonysggal
(HORIZON vizsglat) rendelkezik. Csptji trst elszenvedettek
esetn kzvetlenl a trs utn adva 28%-os mortalitscskkenst
tudtak elrni a kontrollcsoporthoz kpest. Az elz intravns
formhoz hasonlan elfordulhat a beadst kvet 2-3 napban az
influenzaszer izomfjdalom, lz, hidegrzs megjelense, ami
tmeneti jelleg s analgetikummal, NSAID-dal jl cskkenthet.
Elvtve tachycardia s tensio emelkeds is elfordulhat, ami kis
odafigyelssel, j betegkivlasztssal, az infzi megfelelen lass
adsval megelzhet. Az infzi mennyisge 100ml, a beadsa
legalbb 15 percet ignyel.
Denosumab
RANK-Ligand- ellenes teljes humn monoklonlis antitest, ami
megkti a RANK-Ligandot-t, ezltal megakadlyozza annak az
osteoclastokat serkent hatst.
Mindssze flvente egyszer kell beadni subcutan. Jelents
csonttmegnvekedst eredmnyez, emellett hatkonyan cskkenti a
csigolyatest, a csptji s az egyb non-vertebrlis trsek rizikjt is.
Mellkhatsprofilja rendkvl biztonsgos, a beads helyn emelend
ki brreakci, gyulladsos reakci, illetve flatulencia. Lnyeges, hogy
hatsa a 6 hnap utn lecseng, gy tarts hatssal nem kell szmolni,
ami terpiavltskor is komoly elnyt jelethet. Kiemelend mg
gyorsasga, amely egyedlllan mr a 3. napon cskkenti a resorptios
markereket.
Menopauzlis hormonptl kezels
A korbbi llspontok a kezelssel kapcsolatban jelentsen
megvltoztak, amita tbb vizsglatban jelentek meg olyan
eredmnyek-pldul a WHI vizsglatban- amelyek elbizonytalantottk
a klinikusokat. Az emlrk, mlyvns trombosis, tdembolia,
agyvrzs, szvinfarktus gyakorisgnak nvekedse miatt lltottk le
a vizsglatot 5 v utn abban a csoportban, ahol az sztrogn mellett
gesztagnt is kaptak a paciensek. A perimenopauzs hormonptls
esetn f indikcis szempontnak mindig a menopauzs tneteknek
kell lennie, amelyet figyelembevve komoly letminsg javulst
rhetnk el. J bevlasztsi indikcival a kockzat /haszon arny
kedvezen befolysolhat. Figyelmet rdemel az is, hogy a csptji s
csigolyatest trsek gyakorisgnak redukcijra kell bizonytkot
szolgltatott a vizsglat, gy alkalmazsa hatkony kezelst tud
nyjtani fenti trsek megelzsre. A hormonptls alkalmazsa nagy
krltekintst, szemlyreszabott alacsony dzist ignyel szoros
nyomon kvets mellett, gy a korbban listavezet szerep ms
szereknek jutott. Clszer a kezels idejt 5-7 v utn felfggeszteni.
SERM csoport (raloxifen)
A szelektv sztrogn receptor modultorok lnyege, hogy
sztrognszer hatst fejtenek ki a csontokra s a szv-rrendszerre
nzve, a ni reproduktv szervek estben viszont sztrogn antagonista
hatsak, ami az endometrium s az eml daganatainak gyakorisgt
nem befolysolja vagy cskkenti. A MORE vizsglatban a csigolyatest
trsek trsek szmnak cskkenst bizonytottk, retrospective
nonvertebrlis trsekre is nyertek a betegek egy kisebb csoportjban
adatokat. A CORE vizsglatban az invazv emlrkok kialakulsnak
nagymrtk cskkenst tapasztaltk nagyszm vizsglt krben 8
ven t. A SERM-ek alkalmazsa egyszer, figyelmet a varicositasra
rdemes fordtani, ugyanis ritka szvdmnyknt lbikragrcs esetleg
mlyvns trombosis jhet ltre. Szintn lehetsges mellkhatsa a
ksztmnynek a hhullm, ami fleg a korai postmenopauzlis korban
lv fiatalabb pacienseket rinti. Fentieket sszegezve olyan
osteoporosisos nknek ajnlott, akiknek dnten trabeculris
csonttmegvesztse van, s emlrk kockzatuk emelkedett.
Stroncium
A Stroncium-ranelate a SOTI s TROPOS vizsglatokban bizonytotta
hatkonysgt a csptji s csigolyatest trsek elfordulsi
gyakorisgnak cskkentse tern. A ksztmny sajtossga, hogy
osteoblast aktivl hatsa mellett csontbomlst gtl hatssal is
rendelkezik. Bevtele napi egy alkalommal trtnik vzben oldand por
formjban. Mellkhatsokat tekintve gyomor-blrendszeri irritcival
ritkn kell szmolnunk, elvtve fordul el tromboembolis
szvdmny, ami a thrombzisra hajlamos betegek esetn odafigyelst
ignyel. sszessgben betegek szvesen hasznljk, a napi por
bevtele tbbnyire nem jelent problmt.
Teriparatid
A csontritkuls kezelsben egyedlllan hatkony csontkpzst
serkent szer, amely 18 hnapos kezelst kveten mind a csigolyatest,
mind az egyb trsek kezelsben kiemelked trsi rizikcskkent
hatssal br. Naponta egyszer kell alkalmazni egy elre tlttt pen
segtsgvel subcutan adagolsi md szerint. Mellkhats profilja
kedvez (elvtve fordul el lbikragrcs illetve szrum kalciumszint
emelkeds), ra miatt kizrlag igen alacsony csontdenzits,
osteoporotikus csonttrs/ek elfordulsa s biszfoszfontokkal
szembeni intolerencia, vagy hatstalansg esetn hasznlhat. J
indikcival adva rendvl ltvnyos javulst eredmnyez.
Calcitonin:
A calcitonin orrspray mrskelt hatkonysga csak a vertebrlis trsek
megelzsben nyert bizonytst (PROOF vizsglat). A gygyszer
biztonsggal, kevs mellkhatssal alkalmazhat (orrspray esetn fleg
nasalis nylkahrtya irritci, subcutan injekci esetn hnyinger,
vrnyomsess) gy amennyiben ms gygyszert valamilyen okbl
kifolylag nem alkalmazhatunk, akkor elfogadhat vgs alternatvt
biztost.
Fontos megemlteni, hogy vente pr ampulla calcitonin beadsa
koncepcitlan, terpis haszonnal nem jr. A szer alkalmazsi
indikcija mra mr megvltozott. Sudeck-syndrmban val
alkalmazsa kivl analgeticus, vasoactiv, osteoclast inhibitor
hatsnak ksznhet, csigolyatest trst elszenvedett betegek krben
pedig bizonytott fjdalomcsillapt hatst hasznljuk ki.
Fluoridok
A korbban fleg Nmetorszgban npszer fluoridkezels nem tlttte
be a hozz fztt remnyeket. A korbban alkalmazott ksztmnyek
mellett gyakori volt a fagyott csont kpzdse, amelynek
eredmnyeknt BMD emelkeds mellett csonttrsek jttek ltre
vratlanul. A monofluorofoszftok nem rendelkeznek evidencikkal a
csonttrs cskkentsre nzve.
Thiazidok
Az eredetileg diuretikumknt forgalmazott tiazidok a fokozott
kalciumrts cskkentsvel javthatjk a csontok
svnyianyagtartalmt. A tiazidok alkalmazsa hypercalciuris betegek
esetn javasolt, elnyk hogy olcsk s knnyen elrhetek brki
szmra. Azon betegek esetn, akiknek hypertonija miatt szba jn a
diuretikumok alkalmazsa, a kombinlt thiazidot tartalmaz
ksztmnyek hasznlata az osteoporosis megelzse szempontjbl is
ajnlott.

II./1.6.2. Nem gygyszeres kezels

Gygytorna
A minimum napi 30 perces gygytorna betantsa alapvet fontossg,
mivel javtja a koordincit, az izomert, az aerob kapacitst, stabil
izomtmaszt nyjt a szervezetnek, vgl pedig a csontpt sejtek
egyik legfontosabb stimulusa. Fiatalabb korban fittness, aerobic, tnc,
slyzs edzsek, labdajtkok, futs ajnlottak. Idsebb korban
nagyobb szerep jut a betantott gygytorna mellett a stnak. Egyre
tbb bizonytk szl a Thai Chi hasznlata mellett. A subaqualis
gygytorna kiemelt szerepet kap compressios csigolyatest trsek,
degeneratv elvltozsok, scoliosis okozta deformitsok esetn.
image
2. vide: Csoportos gygytorna osteoporosisos betegek aktv rszvtelvel

image
3. vide: Subaqualis gygytorna osteoporosisos betegeknek

Elektroterpia
Az elektroterpis mdszerek kzl az interferencia mellett a TENS
kezels fjdalomcsillapt hatsa s egyszer alkalmazsa terjedt el a
legjobban a napi gyakorlatban. Az ultrahang s a mgneses kezels
hasznlata is sikeres lehet. vatos orvosi lazt massage a spasztikus
izomk oldsn segthet, azonban compressis trsek esetn
kontraindiklt az alkalmazsa.
image
4. vide: Csoportos gygytorna osteoporosisos betegek aktv rszvtelvel
Trsbetegsgek kezelse
Az elessek megelzsben fontos szerep jut az ingadoz vrnyoms,
vrcukorrtkek belltsnak, a halls s ltszavarok rendezsnek.
Az eless egy nagyon fontos rizikfaktor a ksbbi vrhat
csonttrsek szempontjbl vizsglva. Az eless a nagy geritriai
szindrmk (delirium, demencia, inkontinencia) fontos negyedik
eleme, amelyekre jellemz, hogy a 65 v feletti betegek egszsggyi
elltsnak kilenven szzalkrt felels. Az eless esetben
elmondhat, hogy egy rsze korfgg (izomer cskkense,
mozgskszsgcskkens, ltszavar, labilitsrzs), mg ms rsznl
kognitv hanyatls ll a httrben (depresszi, demencia, delirium,
reakciid hosszabbodsa). Az elessek ltrejttben nagy szerepe van
a gygyszerek egyttes halmozott alkalmazsnak, az altatk,
nyugtatk mrtktelen szedsnek.
Akadlymentests, laks sszer ki/talaktsa
A csonttrsek szma kedvez akadlymerntestssel akr felre
cskkenthet. Egyes centrumokban kln szakemberek foglalkoznak
az eless bekvetkeztvel s ennek alapjn prbljk a kvetkez
vrhat csonttrseket elkerlni.
Gygyszati segdeszkzk hasznlata
A tmbot, jrkeret megelzheti az elesst, stabil s biztos jrst nyjt,
mikzben cskkenti a terhelst a kvnt oldalon.
Haznkban mg kevsb terjedt el a rolltor hasznlata, ami
lehetsget ad a betegnek arra, hogy labilits rzs esetn arra leljn,
ezenkvl segt a bevrlsban stabil trolrekeszei ltal.
A cspvd nadrg segthet az elesst kvet trs elkerlsben. A
csptjkot krbebort prna eless esetn ugyanis segt a hirtelen
bekvetkezett nagy er eloszlatsban. Az egy pontra jut er ezltal
lecskken, s gy elkerlhet a rettegett csptji trs.
A gerincfzk sokat segtenek a beteg gerinc tehermentestsben.
Hasznlatukat a betegnek meg kell tantani, mivel rossz felhelyezs
esetn knyelmetlenek s a kvnt hats sem rhet el. Tarts viselsk
gyengtheti az izomzatot, ezrt tbben nem is ajnljk a viselst. Friss
csigolyatest trse esetn szinte azonnali mobilizcit biztosthatnak,
degeneratv gerincbetegsgek esetn pedig segtenek az otthoni
hztartsi munkk elvgzsben, az nelltsban is. A rigid, merev
traums fzk hasznlata a gracilis trkeny osteoporosis beteg
esetben tbbnyire nem hoz eredmnyt, hasznlatuk knyelmetlen, a
betegek tbbsge rvid idn bell elhagyja a viselst. A gumrozott a
gerinc paraverteralis izomzatra manyag lappal rsimul fzk
knyelmesebbek, klnbz vltozataik jl hasznlhatk s ezltal
korai mobilizcit hoznak ltre. Kln csoportot kpez a Spinomed
fz, ami egyedlll mdon izomtmeget nvelve kpes stabilitst
adni, gy korai mobilitst biztostani akr csigolyatest trs utn is.
image
14. bra: A korbbi merev fzkkel szemben nagyobb aktvitst rhetnk el az jabb
fzk korai alkalmazsval.

Compliance javts
Komoly problmt jelent a betegek hinyos egyttmkdse, amely
miatt a gygyszer szedst elkezdk jelents hnyada hagyja abba a
kezelst egy ven bell -ez akr 60-80%is lehet. Ebben kiemelt szerep
jut az interaktv betegtjkoztat programoknak (pl. Csontkontroll
Program), amelyek jelentsen cskkentik a be nem vett gygyszerek
szmt. A betegklubok szerepe szintn fontos, tagjai krben a
komplex trsmegelzs lnyegesen nagyobb hatsfokkal rhet el.
Ma mr vilgosan kell ltnunk, hogy a kezels nem pusztn
gygyszerfelrs, hanem a hypertnis s diabeteses betegekhez
kezelshez hasonlan egy sokoldal aktv orvos-beteg
egyttmkds, letmdvlts.
Rehabilitci
Funkci krosods, fogyatkossg kialakulsa sorn indokolt minden
trssel jr esetben, klnsen fontos csptji trsek utn s a
fjdalommal jr vertebralis fracturk utn, vagy szvdmnnyel
gygyul trsek utn. A rehabilitcis munka team munka, amelyhez
kell az egyttmkd beteg is. Nagyon fontosak a trgyi s szemlyi
felttelek, amelyek ma kevs helyen mkdnek optimlis krlmnyek
kztt.

Kypho- s vertebroplastica
A mtti kezelsek indikcijban a fjdalom s a neurologiai tnetek
azok, amelyek kulcsszerepet jtszanak. Emltsre mlt lehet az elesst
nagymrtkben fokoz s letminsget jelentsen cskkent fokozott
hti kyphosis is. A vertebroplastica sorn folykony csontcementet
juttat az operatr percutan, kperst segtsgvel a krdses
csigolyatestbe, amely megktve stabilizcit eredmnyez. A terhels
szinte azonnal megkezdhet. A mtt sorn a csontcement elvtve a
gerinccsatornba is bejuthat, amely neurologiai szvdmnyt okozhat.
A kyphoplastica egy ballont fj fel az rintett csigolyatestbe s mintegy
ebbe juttatja bele a szilrdt anyagot, amely ezltal biztonsgosan
beadhat. A kt beavatkozs kztt az rbeli klnbsg tzszeres.

II./1.7. Irodalom
Bucsi L: Osteoporosis in. Ortopdia 97-100. szerk. Szendri
Mikls Semmelweis Kiad 2009
Lakatos P s mtsai: A korral jr s a kortikoszteroidok
induklta osteoporosis diagnosztikus s terpis protokollja
2011
Lakatos P, Takcs I: Metabolikus csontbetegsgek. Medintel
Knyvkiad, Budapest, 2006.
Por Gy: Osteoporosis s ms metabolikus csontbetegsgek a
klinikai gyakorlatban. Medicina 2010
II./2. Fejezet: Osteomalacia

A fejezetben az elmleti ismeretek megszerzst kveten az olvask a

mindennapi letben is kpesek lesznek a krkp felismersre, klnsen az
osteoporosissal kombinlt forma esetn. A tpusos radiologiai kpek s
lokalizcik felismerse alapja a betegsgnek, amelyre segtsget nyjt a fejezet
ttanulmnyozsa. A terpia adequat, alkalmazsnak mdja, dzisa azonban
szemlyre szabott.

II./2.1. Definci
D-vitamin hinya, az aktivls vagy a hatsnak elmaradsa kvetkeztben ltrejtt
generalizlt, reverzibilis csontmineralizcis zavar, amelynek eredmnyeknt a szervetlen
alapllomny arnya cskken a szerveshez kpest. A krkp gyermekkori formja a
rachitis (angolkr). Alapja elssorban a D-vitamin elgtelen fogyasztsa, amelyet tovbb
ront a brben trtn aktivlds elmaradsa (napfny-hinyos letmd) s a renalis
aktivlds elmaradsa (idskor vagy vesebetegsg), mg specilis genetikus formi jval
ritkbbak. A D-vitamin enyhbb hinya osteomalacit mg nem okoz, viszont nagyfokban
hozzjrul az osteoporosisos krfolyamat romlshoz. A malacis csont statikus
terhelstl deformldik, de trkenysge is fokozdhat, gy szmolni kell
csonttrsekkel.
II./2.2. Elfordulsi gyakorisg
A rachitis ma mr haznkban elvtve fordul el, mivel az jszlttek s kisgyermekek is
egyarnt kapnak D-vitamin ptlst. Felnttkorban a D-vitamin hinya tbbszzezer
embert rint, akiknl klnbz mrtkben okoz elvltozsokat, szvdmnyeket.
Debrecenben vgzett vizsglatok szerint vszaktl fggen az 50 v felettiek 30-50%-a,
kora tavasszal 70%-a szenved D-vitamin hinyban. Komoly problmt jelent az
osteoporomalacia, amely a klinikumban mindennapjainkban is megjelenik.
II./2.3. Etiopatologia, feloszts
Lehet veleszletett: rkld, vagy anyai D-vitamin-hiny miatt. D-vitamin-dependens
rachitis:
1-es tpus: a vesben nincs vagy kevs az 1--hidroxilz enzim, vagy
2-es tpus: a clszervek nem rzkenyek az 1,25-OH-D3-ra. X-kromoszmhoz kttten
rkld D-vitamin-rezisztens rachitis. Fanconi-szindrma. Veleszletett foszftveszts.
Lehet szerzett: D-vitamin-hiny, aktivlsi zavar, felszvdsi zavar, kalciumhinyos
tpllkozs, napfnyhiny, tumor induklta osteomalacia, a vesefunkci cskkense
kiemelt figyelmet rdemel.

1. bra: Az osteomalacia fbb okai

II./2.4. Anamnesis
Tisztzni kell az esetleges gyomor, blrendszeri felszvdsi zavarokat, mj s
vesebetegsgeket. A tarts bezrtsg s a br lefedettsge, a tartsan alacsony
kalciumbevitel, egyes gygyszerek szedse - steroidok, biszfoszfontok, alumnium
tartalm savlektk - szintn okozhat D-vitaminhinyos llapotot.

II./2.5. Fiziklis vizsglat

Gyengesg (izomgyengesg fleg a proximlis izomzatokon). A gerincoszlop gyakran
meggrbl, fokozdik a hti kyphosis, amely scoliosissal is kombinldhat, a mellkas-has
torzulhat, ami lgzsi funkci cskkenshez, szvdmnyek kialakulshoz vezethet.
Ritkn az als vgtag nagy csontjai is meggrblnek. A csontok rzkenyek, esetleg
spontn fjdalom is fellp. Ritkn tetnia is kialakulhat (fknt felszvdsi zavarban).
Osteoporosisra emlkeztet tnetek, csonttrsek jhetnek ltre. Gyakoriak a bordk
trsei, amelyek gyakran khgsre kvetkeznek be, az os pubis, os ischii trsei szintn
nem ritkk. Utbbiak elfordulsa esetn fontos lehet a csontmetastasis kizrsa.

2. bra: Osteomalacis beteg fokozott hti kyphosissal, gracilis alkattal

II./2.6. Rntgen vizsglat

A spongiosa trabecularis szerkezete felritkul, a corticalis llomny elvkonyodik,fel is
rostozdik a csigolyatesteken bikonkv deformits alakulhat ki. A szalagszer msztelen
zna a csont hossztengelyre merlegesen pseudofracturt eredmnyezhet, amelyet
Looser-znnak illetve szimmetrikus elforduls esetn Milkmann-szindrmnak hvunk.
A Looser-znk olyan radiolucens terletek, melyek sorozatos mikrostresszre ltrejv
trsek gygyulsi zni, ahol az jonnan kpzdtt csont nem mineralizldott,
osteomalacis csontot tartalmaz. A vgtagcsont hajlkonyabb vlhatnak, elgrblhetnek,
krtyaszvmedence, pseudofracturk, majd komplettldva fracturk-os pubis, femur,
ulna, tibia, bordk- alakulhatnak ki.

3. bra: Lbszr Rtg felvteln korbbi gygyult 4. bra: Osteomalacia talajn kialakult ramus ossis pubis
csonttrsek s a deformitssal gygyult grblet trsek
 lthat a msszegny csontszerkezet mellett

5. bra: Gygyult trsek D-vitamin adst kveten 6. bra: Differencildiagnosztikban fontos lehet az MRI
hasznlata, amely jelen esetben megerstette az
osteomalacia benignus httert

7. bra: Osteomalacia okozta scoliosis

II./2.7. Laboratriumi vizsglat

A szrumkalciumszint s -foszftszint alacsonyabb vagy normlis. A szrum-
alkalikusfoszfatz aktivitsa emelkedett jelezve a megnvekedett osteoblast aktivitst s
azok szmt. A szrumosteocalcin-tartalom szintn emelkedett. A szrum 25-OH-D3
tartalma alacsonyabb. Ez utbbi 75nmol/ml alatt mutat cskkent rtket. A
vizeletkalcium-rts alacsonyabb. A laboratriumi vizsglat nmagban megmutatja a
D-vitamin hinyt, annak okt azonban tisztzni kell ( pl tumor induklta osteomalacia)

8. bra: Az osteomalacia laboratriumi differencildiagnosztikja ms csontanyagcsere betegsgektl

II./2.8. Terpia
D-vitamin (D2 vagy D3). Kezdetben napi 50 000 NE per os nhny napig, majd fenntart
kezelsknt ksbb akr napi 10003000 NE adand. Fontos a megfelel mennyisg
kalcium bevitele (tpllkozs, tabletta). Idsebb korban vagy beszklt vesefunkcij
betegen az aktivlt metabolit (1-OH-D3 vagy kalcitriol, napi 0,51 g) preferlsa.
(Ilyenkor ltalban nem szksges gygyszer formjban a kalciumbevitel.) Idskorban a
ltens osteomalacia igen gyakori, 1030%!

II./2.9. Irodalom
Lakatos P., Speer G.: A D-vitamin biolgiai s klinikai hatsai LAM 2002;12(1):
8-17.
Takcs I: A D-vitamin-hiny jelentsge a gyakorlatban LAM
2009;19(89):467472.
Bhattoa HP, Bettembuk P, Ganacharya S, Balogh . Prevalence and seasonal
variation of hypovitaminosis D and its relationship to bone metabolism in
community dwelling postmenopausal Hungarian women. Osteoporos Int. 2004
Jun;15(6):447-51.
II./3. Fejezet: Osteogenesis imperfecta

Ritka, de komplex tneteit okozva jelents problmt s klnbz

szakmk egyttmkdst ignyl betegsg az osteogenesis
imperfecta. A fejezet a klinikai tnetek rszletes bemutatsval, a
diagnosztika, a feloszts megismertetsn t ad informcikat a
terpis lehetsgekrl is.
Az ttanulmnyozs utn kpes lesz a betegsg felismersre, s
kpet kap a terpis lehetsgekrl.

II./3.1. Definci
Korn kezdd, ismtld, a csontok szilrdsgnak romlsval, a vgtagok
s a gerinc deformitsval, olykor sorozatos csonttrsi kaszkddal jr
betegsg, nem csak csontokat rint igen vltozatos tnetekkel.

II./3.2. Elforduls
Hazai betegszmrl nincsenek pontos adatok, becslsek szerint pr szzra
tehetk.

II./3.3. Etiologia
Igen ritka rkld megbetegeds, amely a ktszvet f alkotelemnek, az
I tpus kollagnnek, mennyisgi s/vagy minsgi sszettelben bellt
vltozs kvetkeztben jn ltre. A leggyakoribb genetikai eltrs az lncot
kdol COL1A1 s COL1A2 gn defektusa kvetkeztben jn ltre.
Frfiakat s nket egyarnt rint. A genetikai httert tekintve autoszomlis
dominns s recesszv formkat klntnk el. A spontn mutci mellett
mozaicizmus is szerepet jtszik ltrejttben.

II./3.4. Klinikai tnetek

Klinikai tnetei sceletalis s extrasceletlis csoportra oszthatak, melyek
kzl az elbbiek a meghatrozk patholgis trsek, ill. azok
kvetkezmnyes deformitsai folytn. A mozgsszervi krosodsok s a
fjdalom a beteg lett behatrolja, letminsgt rontja.
Sceletalis tnetek: gyakori, minimlis behatsra bekvetkez csottrsek,
azok gyakori deformitsokkal val gygyulsa, a terhelsnek kitett csontok
alaki vltozsa, elgrblse. Extrasceletalis tnetek, a ktszvet rintettsge
kvetkeztben, szinte minden szvetet rintenek. A br szakadkony, az
izletek lazk, gyakoriak a hernicik. Mindezek a mozgsok
beszklshez, kontrakturkhoz vezetnek, a beteg kerekesszkbe
knyszerlhet. A srlsekkel jelentkez fjdalom a deformldssal
phuzamosan llandsulhat. A sclera gyakran kk, pubertas utn vezetses
hallscskkens alakulhat ki. Elfordulhatnak mg dentinkpzdsi zavarok,
korai fogvesztssel, kardilisan szvbillenty zavarok.
1. bra: A kkes sclera nem mindig kerl felismersre, emiatt sokszor osteoporosisos betegknt
kezelik

II./3.5. Diagnosztika
Anamnzis
A szli osteogenesis imperfecta, sajt s csaldi meglev sorozatos
csonttrsi anamnzis. A fenti szervek felsorolt tnetei.
Fiziklis vizsglatok
A vgtagok a trzs, a fogazat s a sclerk megtekintse. Az zletek
lazasgnak vizsglata, izomer, halls vizsglata. Srvkapuk megtekintse,
megtapintsa, szvhangok meghallgatsa.

2. bra: Szmos csigolyatest trs s a scoliosis miatt extrm mrtkben deformldott a

mellkas, fokozdott a hti grblet, cskkent a magassg

Laboratriumi vizsglatok
Tbbnyire nincs eltrs. Nha a serum alkalikus foszfatz s a vizelet
hidroxi-prolin rtse emelkdett lehet.
Csontdenzitometris vizsglat
Az esetek jelents rszben-de nem mindig!- cskkent rtket ad. Az
osteopenia testszerte jellemz.
Rntgen vizsglat
Vkony corticalis, jellegzetes csonttrsek tbbnyire a diaphysiseken. A
trsek kvetkeztben kialakul grbletek elssorban az als vgtagon,
amelyek a combon anterolateralis grbletet hoznak ltre. A csontok
metaphysist s epiphysist rintve nvekedsi zavar, radiologiailag popcorn
calcificatio.
 3. bra: Szmos csigolyatest trs s a scoliosis miatt 4. bra: Szmos csigolyatest trs s
extrm mrtkben deformldott a mellkas, ami a scoliosis a hti s gyki Rtg
knnyebben vezet als lgti szvdmnyekhez felvteleken

5. bra:Osteogenesis imperfecta miatt deformldott 6. bra: Jelents mrtkben

medence deformldott als vgtagok-
osteogenesis imperfecta II. tpusa

Csontbiopszia
Vgs esetben -ha a klinikai kp nem egyrtelm- a diagnosztika utols
lpcsjben vlhat indokoltt. A crista iliaca biopsija sorn nyert anyagban
vkony kollagnszlak lthatk, kros szerkezet fonatos csontszerkezet
mellett.

II./3.5.1. Differencil diagnosztika

Idiopathis juvenilis osteoporosis, Cushing-syndroma

II./3.6. Feloszts
A betegsg ht tpust klnbztetjk meg. Ezek slyossga: I tpus < IV, V,
VI, VII tpus < III tpus < II tpus.
I. Tpus: normlis, vagy enyhn retardlt testmagassg, gyakori
kyphoscoliosis, genu valgum, kk sclera, pubertas utn kialakul vezetses
hallscskkens, a trsek kvetkeztben kialakult deformitsok jellemzik. A
dentinogenesis imperfecta ritka. A kollagn szerkezete normlis, a
mennyisge cskken.
II. Tpus: legslyosabb, perinatalis hallozssal jr forma. Mr intrauterin
s perinatalisan sorozattrsek, deformitsok jellemzik, a csont svnyianyag
tartalma drmaian alacsony. A sclera stt.
III. Tpus: slyos, progredil forma, alacsony nvssel, deformcikkal,
scoliosissal, szrks, vagy fehr sclerval, gyakran dentinogenesis
imperfectval jr.
IV. Tpus: kzepesen slyos forma: Mrskelten alacsony nvs, scoliosis,
als vgtagi grbesg, a kor elrehaladtval fehred sclera s cskken
csonttrsek jellemzik. Hallskrosods s dentinogenesis imperfecta ritka.
V. Tpus: kzepesen slyos forma enyhe nvekedsbeli retardaltsggal. Az
alkar interosselis membran calcifikatija miatt a radilis fej dislocatioja
jhet ltre. A calluskpzds hyperplasticus, a sclera fehr. A csont
szvettani kpe jellegzetes, vastag hlszer csont lamellci lthat.
VI. Tpus: kzpslyostl a slyosig terjed formk alkotjk. Kiss
elmaradt hosszfejlds, scoliosis, a csontszvet osteoid gazdagsga, a
halpikkelyszer szvettani lamellltsg jellemzi. Nem jr a fogazat kros
eltrsvel. Az OI esetk csak kevesebb,mint 5 %-t alkotjk.
VII. Tpus: Kzpslyos forma. Eddig csak kanadai (Quebec) lakosok
krben rtk le. Nvekedsben val elmaradottsg, rvidebb felkar s
combhossz jellemzi

II./3.7. Terpia
Nem gygyszeres terpia
Rendszeres fogszati s flszeti kontroll. A fogazat megfelel ptlsa,
korriglsa. Halls zavara esetn hallkszlk vagy mtti korrekci.
Rendszeres ortopdiai gondozs, gygytorna betants s mozgsszervi
kontrollls. Sok esetben van szksg ortzisek hosszantart viselsre. A
meglev mozgst zavar, elesst elsegt grbletek lehetsg szerinti
korrekcija. Kalciumds vegyes tpllkozs, nagyobb sly emelsnek
elkerlse, eless prevenci oktatsa. Szksg szerint lakkrnyezet
biztonsgoss ttele. Lakossgi tjkoztats elsegtse betegklubok
ltrehozsval, betegtjkozatk megjelentetsvel. Szksges lehet
pszichologus bevonsa is. Az osteogenesis imperfecta elltsa team munkt
ignyel.
Gygyszeres kezels
Basisterpia: kalcium s D-vitamin. A gygyszeres kezelsek kzl a
biszfoszfont kezels tnik mai tudsunk szerint a legalkalmasabbnak a
betegsg proresszijnak a megfkezsre. A pamidront mellett
alendronttal is megfigyeltek tucatnyi beteg krben tbb vizsglatban
trscskkent hatst. Napjainkban zolendront adsa clszer.
Nvekedsben lev gyermekeknl beszmolnak hGH kezels pozitv
eredmnyeirl is. Felttelezheten a gnterpia forradalmi vltozst hozhat a
krkp gygytsban.
Mtt
Az osteogenesis imperfects csont viselkedse eltr az egszsges csonttl.
Gyakori a hyperplasztikus hegkpzds,az alkalmazott rgzts mdja is
eltr emiatt az egszsges csonttl. A Kirschner- drtos tzs, gipszels
mellett az intramedullris rgzts kap kiemelt szerepet. A csavaros, lemezes
osteosynthesis kerlend, mivel a csavarok krli corticalis csont
spongializldik. Nagyobb deformits esetn a Sofield-technika
alkalmazsval n. Szalmi osteotomival a jelents deformits is
korriglhat. Kiemelt figyelmet kell, hogy kapjon a korai mobilizls s a
mtt utni rehabilitci.
 7. bra: Szalmi osteotomival trtnt deformitskorrekci

II./3.8. Irodalom
Bucsi Lszl: Osteogenesis imperfectval kapcsolatban vgzett
morfolgiai s klinikai vizsglataim. Kandidtusi rtekezs 1994
Somogyi P: Osteogenesis imperfecta 369-374 in. Metabolikus
csontbetegsgek szerk. Lakatos Pter, Takcs Istvn 2006 Medintel
Kiad
II./4. Fejezet: Paget-kr

A kvetkezkben a Paget-krklnbz klinikai megjelensi

formit mutatjuk be. A fejezet ttanulmnyozsval
elsajtthat a betegsg komplex diagnosztikja, bemutatjuk a
fontosabb tneteket, szvdmnyeket s a fbb kezelseket.

II./4.2. Definci
A Paget-kr, vagy ms nven osteitis deformans, tbbnyire ids korban
jelentkez, ismeretlen etiolgij betegsg. Krosan fokozott
csontreszorpci s az ezt kvet dezorganizlt, szintn fokozott
osteoblast funkci jellemzi, ami egymssal keveredve
gyapotfoszlnyszer kevss terhelhet csontozatot ad. Polyostotikus
s monostotikus elforduls lehet, melyek kzl az utbbi sokkal
ritkbb. Gyakran tnetmentes, fleg a monostoticus forma, sokszor
mellkleletknt derl fny az elvltozsra, gy gyakorisgt is nehz
megllaptani.

II./4.3. Elforduls
Gyakorisga 40 ves kor felett n, Eurpban s szak-Amerikban az
idsebb populci 2-5%-ban fordul el. Nagy-Britanniban 4.6%,
rorszgban 1.7%, Olaszorszgban 0.5%, Svdorszgban 0.4%.
Haznkban gyakorisga 0.7%-ra becslhet.

II./4.4. Etiologia
A Paget-kr etiolgija a mai napig nem tisztzott egyrtelmen. Az
egyik kutatsi terlet a genetikai eltrseket, a msik oldal a lass
vrusok szerept emeli ki. A paramyxovrusok immunhisztokmiai, in
situ hibridizcis s biolgiai vizsglatok alapjn is bizonytottan jelen
vannak a httrben, azonban csaldi halmozdsokat is megfigyeltek
s bizonytottak. A Paget kros betegek 15-40%-nak van olyan
elsfok rokona, ahol a betegsg szintn megjelenik. Szmos locust
azonostottak, az osteoclast precursorok fokozott rzkenysgt is
talltk szmos humorlis faktorra.

II./4.5. Patomechanizmus
A betegsg patomechanizmusnak alapja az osteoclastok s
osteoblastok mkdsnek a zavara, amelynek kvetkeztben
megvltozik az optimlis remodelling. 3 fzist klnbztetnk meg: A
resorptio sorn az osteoclastok tbbmagvak, bizarr formjak
lehetnek, szmos rseorptios reget hoznak ltre. A 2. fzisban cskken
az osteoclastok aktivitsa s szma, ezzel egyidejleg n az
osteoblastok szma s szerepe, gy ezt kevert fzisnak hvjuk. A
legvgs fzisban az osteobalstok jelenlte dominl, ami szlerotikus
fzisknt fokozott csontgerenda kpzst eredmnyez rvid id alatt. A
3 fzis keveredve jn ltre, egyms mellett ugyanazon a csonton
gyapotfoszlnyra emlkeztet kpet adva. Mivel azonban a csont
minsgi ptkezsre nincs id s koordinci, ezltal a csontok
deformldhatnak s trhetnek cseklyebb erbehatsra is.
II./4.6. Klinikai tnetek
A Paget-kr leggyakrabban polyostoticus formban jelenik meg. A
medence, a lumbalis csigolyk, a koponya, s proximalis femur
lokalizcija a leggyakoribb. Ritkbban fordul el a fels vgtag
csontjain, a claviculn, scapuln, a bordkon, elvtve a kz s lb
csontjain. A betegsg leggyakrabban tnetmentes, teht semmifle
panaszt nem okoz, ritkn kerl felismersre vletlenl elvgzett
laborvizsglat, vagy radiologiai vizsglat eredmnyeknt.
A tneteket tekintve leggyakrabban fjdalom a krjelz tnet, aminek
oka lehet a periosteum nyomsa, hyperaemia. Emellett lehet
csonttrstl, idegi-, vascularis kompresszitl, daganatos elfajulstl
egyarnt.
A fjdalom jelentkezhet a csontok mlyrl, de akr az zletekben is.
A csontok deformldsa, elhajlsa olykor komoly kihvst jelethet. A
tibia tbbnyire elre s ki vagy befel grbl karhvelyszeren, a
koponya megvastagszik, trfogata megn. Cspn protrusio acetabuli
jhet ltre.

II./4.7. Szvdmnyek
Az egyik leggyakoribb szvdmny a csonttrs, ami lehet fissura,
ltrejhet a hossz csves csontok trse s a csigolyatestek
kompresszis trse. A komplett trsek leggyakrabban a femuron,
mg az inkomplett trsek a femuron, tibin s humeruson alakulnak
ki.
A neurologiai szvdmnyek kialakulsa a csigolyatestekena
gerinccsatorna szklett eredmnyezve paraparesist vagy akr
tetraparesist is eredmnyezhet. A koponyt rintve hallszavart,
ltszavart, szdlst, fejfjst, dementiat, depressiot is
eredmnyezhet.
A beteg csont krnyezetben gyakran alakul ki arthrosisos elvltozs,
amely tlnyomrszt a cspkn esetleg a trdizletben jelent
problmt.
Gyakrabban alaqkul ki aortastenosis, cardialis decompenstatio.
A Paget- kros betegek 1%-nl szmolni kell malignus elfajulssal a
jvben, ami noha csak 1%, azonban figyelmet s nyomonkvetst
rdemel. A daganatok tbbsge osteosarcoma, chondrosarcoma,
osteoclastoma, rissejtes csonttumor s myeloma multiplex lehet.

II./4.8. Diagnosztika
A laborvizsglatok kzl az emelkedett alkalikus-foszfatz jl
mutathatja a felgyorsult osteoblast mkdst, amely rossz mjfunkci
esetn flrevezet lehet. Ilyenkor a csontspecifikus alkalikus-foszfatz
hasznlata, vagy a serumbl mrt osteocalcin j informcit ad. A
resorpcis markerek mrsvel jl kontrolllhat a csont bomlsa,
aminek terpis monitorozs vgett is szerepe van( hidroxiprolin, I.
tpus serum C, vagy N-terminlis kollagn telopeptid).
Hagyomnyos rntgenvizsglattal korai elvltozskor egy V-alak
resorptios znt lehet felfedezni. A corticalis megvastagodsa, a
megjelen osteosclerosis gyapotfoszlnyszer kpet ad. A
csigolyatesteken a kompaktabb s sclerotikusabb csigolya kitnik
krnyezetbl, amit elefntcsigolynak neveznk. Koponyacsontokon
elrehaladva a vascularisatio, a corticalis megvastagods, vatta
koponyt eredmnyezhet, a medencn az ileopectinealis vonal
megvastagodsa, szklerotizldsa Brim-jelet hohat ltre.
A csontszcintigrfia egy nagyon szenzitv, de nem specifikus eljrs,
gy segthet a betegsg kiterjedsnek eldntsben. Megmutatja a
betegsg monostoticus, vagy polyostoticus jellegt. A kvantitatv
szcintigrfival mrhet a betegsg aktivitsa, br a gyakoraltabn ez
knnyebben s kltsghatkonyabban megoldhat a brhol
elvgezhet serum alkalikusfoszfatz reprodukcijval.
Szksges esetben CT, MRI segt a csontos s lgyrszviszonyok
tisztzsval a pontos diagnzis fellltsban. Biopszira ritkn van
szksg, azonban ennek szksge esetn fontos a gyakorlott szakember
a mintavtelben s rtkelsben egyarnt.
Az anamnesis felvtel, a klinikai vizsglat szerepe nem
elhanyagolhat. Medence rintettsg, lumbalis rintettsg esetn
frfiak esetn kiemelt figyelmet kell, hogy kapjon az anamnesisben
prostatjuk llapota, mivel a prostata carcinoma metastasisa gyakran
ad hasonl kpet, ami knnyen adhat okot tvedsre.

II./4.8.1. Differencildiagnosztika
Sarcoma, csontmetastasis is felmerl a lyticus folyamatok
eredmnyeknt, renalis csontbetegsg, fibrosus dysplasia, lymphomk,
primer hyperparathreosis is felmerlhet.

II./4.9. Kezels
A kezels clja a fjdalom cskkentse, a betegsg aktivitsnak
cskkentse-monitorozhat-, a szvdmnyek megelzse.
A kezelsssel a csontdeformitsok progressioja megakadlyozhat, gy
a vrhat csonttrsek legtbbszr elkerlhetk. Koponyarintettsg,
csigolyatest rintettsg, zleti rintettsg esetn a fentebb emltett
szvdmnyek elkerlhetv vlnak idben elkezdett kezelssel.
A gygyszeres kezelseket tekintve szmos prbkozst kveten a
biszfoszfontok megjelense hozta meg a vrva vrt ttrst a sikeres
terpiban. Az etidront, clodront utn a pamidront, majd tiludront,
alendront, rizedront alkalmazsanormalizlta legnagyobb mrtkben
az alkalikus foszfatzt. A haznkban is trzsknyvezett, ktvente
adhat intravns zolendront mr 3 hnappal alkalmazsa utn a
betegek 90%-nl kpes az alakalikus foszfatzt normalizlni. A
fjdalom megsznse, az letminsg javulsa hozzjrul a terpia
sikerhez.
Ortopd szemszgbl nzve a deformitsok korrekcija jhet szba, az
arthrosisos csp s trdizletek protetizlsa. Neurologiai
szvdmnyek esetn idegsebsztl vrhatunk segtsget.
A gygyszati segdeszkzzel ellts klnsen als vgtagi fjdalom
s deformits esetn kap szerepet. Tmbot, knykmank, ritkbban
jrkertet, vagy rolltor vlhat szksgess.
II./4.10. Irodalom
Vzkelety T: Paget kr in Ortopdia szerk. Szendri Mikls
Semmelweis Kiad 2009
Por Gy., Donth J., Fornet B., Cooper C.: Epidemiology of
Paget's Disease in Europe: The Prevalence Is Decreasing J.
Bone Miner Res 2006;21:1545-1549
Donth J.:Klinikai vizsglatok Paget-krban, klns
tekintettel a biszfoszfont kezels kvetkeztben ltrejtt
csontrendszeri vltozsokra. Doktori (PhD.) tzisek
Semmelweis Egytem Gygyszertudomnyok Doktori Iskola
phd.sote.hu/mwp/phd_live/vedes/export/donathjudit.m.pdf
II./5. Fejezet: Hyperparathyreosis

A kvetkezkben hyperparathyreosis klnbz klinikai

megjelensi formit mutatjuk be. A fejezet ttanulmnyozsval
elsajtthat a betegsg felismerse s jelentsge.

II./5.1. Definci
A hyperparathyreosis fokozott parathormontermels kvetkeztben ltrejtt
endokrin eredet komplex csontanyagcsere-zavar. Lehet primer, szekunder,
tercier.

II./5.2. Etiopatologia
A mellkpajzsmirigyek tbbnyire fiatalkorban bekvetkez hyperplasija,
ksbbi letkorokban ltrejv adenomja vagy carcinomja primer
hyperparathyreosist eredmnyezhet. Klinikailag az adenoma elfordulsa a
legvalsznbb. A primer hyperparathyreosis ltrejttben a genetikai okok
mellett szerepet jtszhat nyaki rgit rt irradici, diabetes mellitus,
malignus betegsgek, lithiumkezels, hyperphosphataemia, gbs
pajzsmirigybetegsgek, a CaSR (kalciumszenzor) rzkenysgnek
eltoldsa.
A szervezetben ltrejv tarts hypocalcaemia- legtbbszr krnikus
uraemia, felszvdsi zavar miatt- a mellkpajzsmirigyet serkentve
szekunder ton hozza ltre annak tlmkdst, mg ez hosszabb tvon
fennllva az egyik vagy nha tbb mellkpajzsmirigy gb autonomm vlik
s tbb hormont termel, ez utbbi a tercier forma.

II./5.3. Elforduls
A primer hyperparathyreosis a diabetes mellitus s hyperthyreosis utn a
harmadik leggyakoribb endokrin megbetegeds. Leggyakrabban az tvenes-
hatvanas veikben jr nket rinti, a frfi n arny 1:3.
Haznkban Holl Istvn neve felttlen kiemelend, akik sokat tett a betegek
felkutatsra a hazai osteologia megteremtsvel.
Hornyi Jnos adatai szerint az operltak 87%-a adenoma, 10.5%
hyperplasia, 2.5% carcinoma.

II./5.4. A primer hyperparathyreosis manifesztcii

Ossealis megjelens
( M. Recklinghausen valamennyi csonttnet meglte esetn.)
Hyperparathyreosisra jellemz, csontokon lthat tnetek: subperiostealis
resorptio, cystk (fknt a csves csontokon), a metacarpusok radilis
konturjnak kimlylse, a phalanxokon molyrgsszer erosiok (fknt a
krmpercen, ami akr fel is szvdhat)
Igen ritka: akroosteolysis, pl. a claviculn, a gerincen a csigolykon a
fedlemezeken sclerosis, a testekben atrophia, msszegny terletek:rugger-
jersey spine. A csontok svnyianyag tartalmnak cskkense, ami fleg a
perifris csontokon figyelhet meg s jellemzje, hogy a
parathyroidectomia utn ltvnyosan elkezd emelkedni a csonttmeg. Ha a
hypercalcaemia jelents, az myopathiat, gyengesget is eredmnyezhet, ami
jelents mozgskorltozottsgot is vonhat maga utn. A porcszvetbl az
zletek regbe calcium-pirofoszft kerlhet-condrocalcinosis-, ami
synovitist, slyos zleti fjdalmakat okozhat. A csonttrsi kockzat
emelkedett, gy pusztn denzitometrit elvgezve korrekt kivizsgls nlkl a
beteget osteoporosissal is kezelhetik.

1. bra: Hyperparathyreosisos kz molyrsszer 2. bra: Alkar Rtg kpe cystval-

erosiokkal hyperparathyreosis talajn

3. bra:Medenct dstrul elvltozs 4. bra:Femurt is rint

hyperparathyreosis talajn hyperparathyreosis cystkkal, ami
olykor differencildiagnosztikai
problmt jelenthet

Renalis megjelens
Recidivl, ktoldali vesek, nephrocalcinosis figyelhet meg, amely
irreverzibilis vesekrosodst jelenthet. Ismtld vesekvessg esetn annak
kivizsglsa szksges.
Gastro-intestinalialis megjelens
Pepticus fekly, pancreatitis is elfordulhat. Pancreatitisek kivizsglsakor
rdemes a serum kalciumszintet is megvizsglni, mivel elfordulhat, hogy
hyperparathyresosis van a httrben.
Neurogn megjelens
A fejfjs, gyengesg, fradkonysg, neurosis, depressio, feledkenysg,
koncentrl kpessg hinya, hallucinci, alvszavarok, hypertonia,
neuropathia, polyneuritis, szocilis kapcsolatok felbomlsa egyarnt
elfordulhatnak. Parathroidectomia utn ltvnyos javuls vrhat az emberi
kapcsolatokban is, ami egyrtelmen pozitvan javtja az letminsget.
Cardiovascularis megjelens
Az aorta s a mitralis billentyt rint meszeseds kzel 40%-ban fordulhat
el primer hyperparathyreosis esetn. A ritmuszavarok, a hypertonia
megjelense jelentsen ronthatja a tllsi eslyeket.
Tnetmentes vltozat
(n. kmiai hyperparathyreosis). Klinikai tnet, radiolgiai eltrs nincs, a
szrum kalcium nem nagyobb, mint 2,75 mmol/l. Ez a megjelens rendszeres
kontrollt ignyel, teht nem hagyhat magra a beteg.
A klnbz formk egymssal keveredhetnek, a hypertonia klnsen
gyakori. Ktoldali ismtld vesekvessg s gyomorgekly esetn
felttlen gondoljunk hyperparathyreosis lehetsgre.

II./5.5. Diagnosztika
Labordiagnosztika:
Primer hyperparathyreosisban a serumban magasabb kalcium, cskkent
foszfor, emelkedett alkalikusfoszfatz rtkek, a vizeletben emelkedett
calciumrts mutatkozik, a serum PTH emelkedettsge krjelz. Tbbnyire
norml 25OH-D-vitaminszint rtkek jellemzik.
Szekunder hyperparathyreosis esetn-, amelynek a htterben legtbbszr
vesefunkcicskkens, vagy malabsorptio ll-alacsonyabb, esetleg normlis
serum kalciumszintet tallunk. Az urmis formban a vesefunkci zavara
miatt emelkedett serum foszftszinttel, mg malabszorptio esetn cskkent
rtkkel. Az alkalikus foszfatz normlis, vagy emelkedett, a vizelet
kalciumrtse cskkent. A serum PTH emelkedettsge mellett a 25OHD-
vitamin cskkent.

5. bra: Laboratriumi differencildiagnosztika

Nyaki ultrahang vizsglat

A tlmkd mellkpajzsmirigy gb felkutatsban elsknt vlasztand,
egyszer radilogiai mdszer, amely 40-70%-os tallati arnnyal mkdik.
Mellkpajzsmirigy SPECT vizsglat
MIBI 99 Tc izotppal mkdik. Az ultrahang utn 90%-os tallati arnyt ad,
gy a felkutatsban sokat segthet.
MRI vizsglat
Operlt nyak esetn, vagy mellkasi elhelyezkeds gyanja esetn igen
rzkeny s gyors segtsg, klnsen preferlt, pontos lokalizcit kpes
adni.
 6. bra: Fbb tnetek sszefoglalva

II./5.6. Primer hyperparathyeosis kezelse

Az adenoma eltvoltsa (sebszet). Mtti indikcit jelent a
veseszvdmny-klnsen a nephrocalcinosis-, cskkent BMD rtk2.5
SD Tscore rtk alatt-, s a 3 mmol/l feletti hypercalcaemia, illetve EKG
jelek hypercalcaemia miatt. Problmt jelenthet a patologis gb felkutatsa,
amihez gyakorlott radiologus nyjthat segtsget. A mtt kontraindikcija,
vagy attl val elzrkzs miatt szba jhet Cinacalcet hydrochlorid adsa,
amely a CaSR-t becsapva, a serumban lev kalcium szintet magasabbnak
reztetik, ezltal a mellkpajzsmirigy PTH termelst visszaszortjk.
Biszfoszfontok adsval cskkenthet a serum kalciumszintje, gy tmeneti
megoldsknt szba jhet adsa.

II./5.7. Irodalom
Dr Bucsi Lszl: Hyperparathyreosis in . Ortopdia 103-104 szerk.
Szendri Mikls Semmelweis Kiad 2009
Dr Speer Gbor Hyperparathyreosisok in Metabolikus
csontbetegsgek 283-302 szerk. Lakatos Pter Medintel Kiad 2006
III. Tanulsi egysg: A gerinc betegsgei
ttekints
A fejezetben nagy vonalakban bemutatjuk a gerinc funkcijt s
fejldsi rendellenessgeit, valamint nagy hangslyt fektetnk a
degeneratv gerincbetegsgekre.

A kvetkez fejezet clja a gerinc ortopdiai betegsgeinek

megismerse.
A tanulsi egysg elsajttsa utn a hallgat kpes lesz a
sokszor hasonl panaszokkal jelentkez, klnfle
gerincbetegsgek tneti elklntsre s a tpusos kpben
jelentkez gerincbetegsgek diagnosztikus tervnek
fellltsra.

Kulcsszavak:
Tanulsi idszksglet:

A fejezet felptse
III./1. Fejezet: A gerinc fejldse, funkcionlis egysgei,
felptse s biomechanikja
III./2. Fejezet: Gerincfejldsi rendellenessgek
III./3. Fejezet: A degenerative megbetegedsei
III./4. Fejezet: A gerinc gyulladsos folyamatai
III./5. Fejezet: Szisztms gerincbetegsgek seronegativ
spondarthritisek

Irodalom
III./ 1. A gerinc fejldse, funkcionlis egysgek,
felptse,biomechanikja

A gerinc felptsnek ismerete, mely fejldsvel is kapcsolatos,

valamint funkcijnak megrtse lehetsget ad arra, hogy a megjelen
tnetek, betegsgek a rendszer egysgnek megbomlsa alapjn az
adott morfolgiai eltrsre is kvetkeztethessnk.

III./1.1. Definci
A gerinc testnk vzt alkot, tengelyt kpez, mobilis s mgis stabil
mechanikai szerkezet. Az egymst kvet, oszlopszeren elhelyezked
funkcionlis egysgek a sagitalis skban a test statikjt, rugszer
mkdsvel, a koponya rzkdsmentes altmasztst szolglja. Vdi s
hordozza a mellkasi- s hasi szerveket, valamint kzvetett mdon a vgtagokat.
A gerincvelt vdve kapcsolatot tart fenn a neuronlis szablyozson keresztl a
kzponti idegrendszer s a perifria kztt.

III./1.2. A gerinc fejldse

A hrom csralemez elklnlst kveten a fejld embri tengelyt az
emberben mr csak tkletlenl kialakul chorda dorsalis s a velcsvet
krlvev paraaxialis mesenchyma alkotja . Ezeknek porcos, csontos tplse
vezet a vgleges gerinc kialakulshoz.
A mezenchymalis csigolyatelepekben a 6. magzati httl porcszvet jelenik
meg, majd fokozatosan a csigolyatelepek teljes porcos talakulsa kvetkezik
be. A csigolya testek 2 porcos mag egyeslsvel, az vek egy-egy porcmagbl
indulnak ki, ahonnan a ksbbiekben a csigolyanylvnyok kezddnek.
Az vek porctelepei htul csak a 4. magzati hnapban zrdnak. Az vek kztti
mezenchymbl a ligamentum flavumok, s az intervertebralis zletek
mezenchymalis rszei fejldnek. Ezzel egy idben a chorda dorsalis
szegmentldsa s lefzdse alakul ki az elporcos csigolyatest telepek
mellett. gy alaktva ki a csigolyatestek kztti mezenchymalis telepbl
kialakult anulus fibrosusok ltal krlvett chorda dorsalis maradvnyaknt
kialakult nucleus pulposust.
A porcos gerinctelep csontos talakulsa a csontosodsi centrumok
megjelensvel a 9-10. magzati hten kezddik. A csigolyatestek csontosodsi
magjai - egy a csigolytestben, egy-egy az vekben elszr a thoracalis
csigolykon majd fokozatosan cranialis s caudalis irnyban is feltnnek.
 1. bra: A csigolyk primer csontmagjai

A csigolya testek s a csontos csigolyavek teljes sszecsontosodsa a fels

nyaki csigolykban a 3. letvtl, az als lumbalis rgiban a 6. letvben
kvetkezik be.
A csigolya testek tovbbi fejldse a pubertskor vgig a 8. letvtl az als s
fels zrlemezekbl s a peremen megjelen msodlagos csontosodsi magbl
trtnik. A pubertskorban a transversus spinosusok s a processus spinosus
vgn is msodlagos csontosodsi magok jelennek meg, melyek a puberts
vgre sszecsontosodnak.

III./1.3. A gerinc felptse

A fejlds sorn kialakult, elcsontosodott, testtjanknt ms-ms csigolyk
alkotjk a gerincet. A klnfle mret s szakaszonknt ms alak csigolyk f
alkotelemei - melyek csigolyatest, csigolyavek, s nylvnyok - smsan
mgis egyeznek.

III./1.4. Funkcionlis egysgek

Az egyms fel helyezett csigolyk, kapcsolataik rvn a horizontlis skban
hrom jl elklnthet oszlopot alkotnak a gerincen.
A horizontlis skra vonatkoztatott hrom oszlop elmlet.

2. bra: Horizontalis sk3 oszlop elmlet a) Ells oszlop b) kzpsoszlopok

Az ells oszlopot a csigolyatestek, a discusok, s a szalagok (ligamentum

longitudinale anterius s posterior) alkotjk.
A kt hts oszlopot a kiszletek sora alkotja mindkt oldalon. A kt oszlopot a
pediculusok kapcsoljk ssze. Az veken helyezkednek el a processus
spinosusok s transversusok, melyeken az izmok s szalagok tapadnak.
Ez az oszlopszeren elhelyezked, funkcionlisan tagolt egysgek felelnek meg
a gerinc alapvet funkcijnak, hogy egyszerre biztostson stabilitst s
merevsget, a hajlkonysg s rugalmassg mellett.
A gerincoszlop alapvet funkcionlis egysge az elemi mozgsszegmentum. Ez
az egysg kt szomszdos csigolybl, valamint az ket sszekt struktrkbl
ll, melynek rszei a processus transversus s interspinosusokon ered izmok s
szalagok szegmentumra es rszei.
 3. bra: Elemi mozgsszegmentum s 4. bra: Elemi mozgsszegmentum s rszeinek
rszei:a) Ligamentum longitudinale sematikus rajza az itt hat erkkel
anterius, b) Intervertebralis discus, c)
Ligamentum longitudinale posterius, d)
Kiszletek, e) Ligamentum interspinosum

Az elemi mozgsszegmentum elemei kztt egy specilis kapcsolat ll fenn.

Olyan ktkar emelknt viselkednek, melynek altmasztsi pontja a
kiszletekben van. A csigolykra hat ert az intervertebrlis discusok direkt s
passzv mdon cskkentik. A csigolyk alkotta ktkar emeln keresztl az
interspinosus szalagok s ezen szegmentumra es izmok feszlse viszont
indirekt s aktv mdon cskkenti az itt hat ert. gy az elemi mozgs-
szegmentumon bell , mind aktv, mind passzv mdon eliminldnak a
kompresszis erk.
Az elemi mozgsszegmentum biztostotta rugalmassg s a fiziolgis
grbletek szksges a jrs sorn keletkez durva rezgsek elimincijhoz.

III./1.5. A gerinc funkcii

A gerincet testtjanknt ms-ms alak, mret, de mgis f alkotelemeket
csigolyatest, csigolyave s nylvnyok, a ktoldali zleti felsznek tartalmaz
csigolyk alkotjk. A sinusgrbe-szer gerinc nyaki s gyki szakasza elre a
hti szakasz htrafel domborod, a keresztcsonti s farokcsonti szakasz a
vzszinteshez kzelt domborulatot alkotva. Ezek a sagitalis sk grbletek a
cervicalis lordosis, thoracalis (dorsalis) kyphosis, lumbalis lordosis, valamint
sacralis kyphosis.

5. bra: A gerinc fiziolgis grbletei s testtjanknt vltoz csigolyi

A test slyvonala ll helyzetben tbb csigolyt is metsz, a vonal kt oldaln

egyenl slyt megosztva. Ebbl kvetkezik, hogy az arnytalansg pldul
tlsly, terhessg, a test egyenslyi helyzett megvltoztatva, a fent lert
fiziolgis grbleteket megvltoztatja.
A frontalis skban szlelhet fiziolgis scoliosis (melyet vlheten a
gerincoszlop bal oldalhoz fekv aorta fekvse vagy a dominans jobb
felsvgtag slya okozhat): enyhe jobbra val domborods szlelhet a dorsalis
szakaszon, melyet a nyaki s gyki szakasz ellenttes grblete egszti ki.
Az alsvgtag mretbeli vagy alaki eltrsei, zleti merevsg a gerinc
kompenzl alakvltozsaival jrnak. Ids korban a gerinc egynegyedt kitev
porckorongok zsugorodsval, a csigolyk msztartalmnak cskkensvel,
szerkezetnek megvltozsval kialakult csigolya elvltozsok s az izomzat
gyenglse kvetkeztben a gerinc rvidl, grbletei fokozdnak, ami a
testmagassg cskkenst okozza. Az atlason kvl 23 valdi csigolya az
egymshoz viszonytott csekly elmozdulsai sszessgkben jelents
mozgsokat engednek meg.
III./2. fejezet: Gerincfejldsi rendellenessgek
III./2.1. Spondylolysis, spondylolisthesis

III./2.1.1 Definci
Spondylolysis a csigolyav pars interarticularisanak megszakadsa,
mely lehet egy, vagy ktoldali. Ktoldali pars interarticularis esetn a
csigolya kt rszre vlik.
Ebben az esetben az ells rsz- a csigolya testbl, az ehhez tartoz
vrszletekbl, a processus transversusokbl, s a processus articularis
superiorokbl ll.
A hts rsz a processus articularis inferiorokbl, s a processus
spinosusbl, valamint az ezeket sszekt vrszletekbl ll.
A csigolya az alatta lv csigolya testen elcsszik. Tbbnyire elre,
ekkor ventrolisthesisrl, ill. ritkbban htra, ekkor retrolisthesisrl
beszlnk.

1. bra: Spondylolysis helye a pars interarticularison

Elfordulsa
Eurpban 6%, de egyes etnikumokban magasabb is lehet
(eszkimk kztt 26-27%), s az letkor fggvnyben is vltozik.
Etiopatilgia
A korbbiakban, de nem meggyzen igazolt teria szerint,a pars
interarticularisokra hat fokozott feszls kvetkeztben a csigolyavek
ketts csontmagjblnem jn ltre normlis sszecsontosods, s ez az
alapja a lysisnek.
A msik elmlet szerint a kt lbon jrs, a felegyenesedett testtarts
okozza a pars interarticularisok tlterheldst, melyet az esetleges
hyperlordosis tovbb fokoz.
Ezt tmasztja al az a megfigyels, mely szerint M.Scheuermannhoz
50%-ban spondylolysis s spondylolisthesis trsul.
Kialakulsnak msodlagos okaknt sorozatos mikrotrauma is
szerepelhet, ami az adott szegment vnek fradsos trshez vezethez.
A lumbalis gerinc rendszeres extrm mozgsai sportolknl, nehz
fizikai munkt vgzknl lphet fel.
 2. bra: Az oldalirny rntgenfelvtelen jl lthat a sacrum felett, mintegy 1 cm-es
elrecsszott gerinc

Lokalizci
Brmely gerincszakaszon elfordulhat. A leggyakoribb az L5 csigolya
elrecsszsa a sacrumon (80%), az L4 csigolya 15 %-ban az L3 s L2
csigolya mr csak 1 % alatti gyakorisggal fordul el. A gerinc egyb
szakaszain a spondylolisthesis gyakorisga csak 5%-ban
diagnosztizlhat.
Klinikai tnetek
Sokszor tnetmentes, de gyermek s serdlkorban a lumbalis gerinc
dinamikjnak megvltozsval, szegment instabilitssal sszefgg
akut vagy krnikus derkfjsknt jelentkezik. Ksbbiekben is
hosszabb lls, terhels, ismtld, extrm, flexio-extensit kvet,
mozgsra fokozd derkfjs jelentkezik, mely nem gyki jelleg, a
farpofkba, combokba sugrzik, a paravertebralis izomzat jelents
spasmusa mellet. Ehhez trsulhatnak mg a csipextenzorok s az
ischiocruralis izmok feszessge,mely jellegzetes jrskpet ad ( A beteg
rvid lpsekkel, kifel forgatott lbakkal jr, a a feszes csp
extenzorok miatt korltozott cspflexi eredmnyeknt.)
Gyki rintettsgre utal neurolgiai tnetek, csak igen nagyfok
elcsszs , vagy kvetkezmnyes discus hernici esetn lpnek fel.
Rntgen tnetek
A ktirny lumbo-sacralis rntgen felvtel nem minden esetben
elegend. Az ap felvtelen csak igen nagyfok csszs esetn
megjelen fordtott Napoleon-kalap formj jel az elcsszott csigolya
vetleteknt .Oldal irny felvtelen az elcsszs a spondylolisthesis
jl lthat, gyakran az v szakads is. Az vszakads teljes
biztonsggal ferde irny Dittmar felvteleken lthat. Az elvltozs
hosszabb ideje fennll a lysis szlessge nagyobb, szlei lekerektettek,
scleroticusak.
 3. bra: Dittmar-felvtel az LV-SI kzti v szakadsa jl megtlhet

Neurolgiai tnetek megjelensekor CT, MR, myelographia szksges.

Csigolyaelcsszs mrtknek megllaptshoz Mayerding fokozatait
hasznlhatjuk.
Mayerding fokozatok
A Mayerding fokozatait hasznljuk a csigolyaelcsszs mrtknek
megllaptsra sacrum platt ngy egyenl rszre osztja.
Grade I. stdium, amikor az elcsszott csigolya hts sarka az
els negyedben (0-25% elcsszs),
Grade II. esetn a msodik (26-50%-os elcsszs),
Grade III.-as esetn a harmadik (51-75%),
Grade IV esetn a negyedik negyedben helyezkedik el.

A legslyosabb csszs spondyloptosis- amikor a csigolya az alatta

lv csigolya test eltt a kismedencbe helyezkedik el.
Kezels
A gyermekkorban illetve a ksbbiekben felismert spondylolysist,
panaszmentesg esetn is klinikailag s radiolgiailag kvetni ajnlott.
Az instabilitsbl ered lumbago esetn konzervatv kezelsknt nem
steroid gyulladscskkentk, izomrelaxnsok alkalmazsa mellet a
fizikai aktivits tmeneti cskkentse utn, ht s hasizomzat erstse
javasolt, fizikoterpival kiegsztve.
Konzervatv kezelsre nem szn. Nagyobb Grade III.- IV. csszs,
s kifejezetten nagy sacrum dlsszg esetn mtti megolds jn
szba. Ennek sorn az instabilits megszntetse a cl, nem a csszs
redukcija.
4. bra: Isthmus rekonsrukci (Jakab-fle csavarozs) Mtt utni oldalirny, b) ap. s
c) Ditmar-felvteleken(Ifj.Dr Jakab Gbor OGGYK anyagbl)

III./2.2. SACRALISATIO, LUMBALISATIO

III./2.2.1. Definci
Sacralisatio esetben az 5. gyki csigolya processus transversusai
meghosszabbodnak, lepkeszrnyszeren kiszlesednek s a csigolya
rszben vagy egszen fzionl a sacrummal.
Ktoldali, szimmetrikus fzi ltalban nem okoz panaszt, de az
egyoldali elvltozs az egyenltlen terhels miatt a felettes
szegmentumban kialakult degeneratv elvltozsok ( spondylarthrosis
s spondylosis, discopathia) okolhatk a fjdalmakkal.
Rszleges sacralisatio esetben a megnagyobbodott s megnylt
harntnylvny a sacrum massa lateralisval neoarthrosist kpez.
Lumbalisatio esetben a sacrum els szegmentuma rszben vagy
teljesen klnll marad , mint egy lumbalis csigolya hasonlan az
L5-s csigolyhoz.

5. bra: Lumbalisati- 6 gyki (klnll az els sacralis szelvny) csigolyt

szmolhatunk

Klinikai tnetek
A panaszok mindkt elvltozsnl tbbnyire fokozatosan kezddnek,
kzpkoraknl. A fjdalom fizikai aktivitsra fokozdik. Neurolgiai
tnetek hinyoznak. Lumbago tnetegyttese mellett a paramedin
pontok nyomsrzkenyek, tbbnyire az egyik oldalon. Sacralisatio
esetben az egyik, vagy mindkt oldalon kitapinthat helyi
nyomsrzkenysg a harntnylvny s a crista ilei kztti rintkezs
helyn ( a kzpvonaltl 5-6 cm-re) . A fjdalom fokozdik az rintett
oldalra dlve s ebben a helyzetben vgzett rotatio alatt .
( Baastrup- fenomen).
Kezels
Az esetek tbbsgben tbbnyire csak konzervatv kezels szksges A
panaszok ildejn tmeneti pihens, tehermetestst biztost lumbalis
fz viselse, analgeticum, nem szteroid gyulladscskkent,
izomrelaxns adsa, melyet ered- mnyesen kiegszthetnk
fizioterpis kezelsekkel.
Slyos fjdalommal jr, a fenti kezelsekre nem reagl esetekben
mtti kezelsknt, a neoarthrosist okoz sacraliztinl a
megnagyobbodott hartnylvny eltvoltsa, vagy a mozgs
lehetsgt kikapcsolva posterolateralis fzi ( spondylodesis) jn
szba.

III./2.3. SPINA BIFIDA OCCULTA

III./2.3.1. Definci
A csigolyav zrdsi, fejldsi rendellenessge.
Gyakori fejldsi rendellenessg, tbbnyire az L5 s S1 csigolykat
rinti. Az S1 spina bifida tekintettel a sacrum egsznek
sszecsontosodsra statikai jelentsggel nem br, gy nem is okozhat
panaszokat.
Mg az L5csigolya hasonl elvltozsval kapcsolatban megoszlanak a
vlemnyek. Egyesek szerint nem lehet a panaszok forrsa, mg ms
vlemnyek szerint az L5 csigolya nagy statikai terhelse miatt
brmilyen varici s meggyengls okozhat panaszokat.

6. bra: Spina bifida- a hts v zrdsa nem trtn meg

Klinikai tnetek
Amennyiben mg is panaszok jelentkeznek, nem radicularis jelleg,
tbbnyire fizikai aktivits provoklta derk fjdalmak jelentkeznek.
Kezels
A panaszok konzervatv kezelsre jl reaglnak. A terpia
eredmnytelensge ms krkp keresst veti fel (pl. myelodysplasia)

III./2.4. EGYB GERINCBETEGSGEK

III./2.4.1. BAASTRUP-SZINDRMA
A gerinc valamely szakaszn, tbbnyire az gyki gerincen, a processus
spinosusok rintkezse kvetkeztben neoarthrosis kialakulsa miatt
fellp fjdalom.

7. bra: A porckorongok magassga s a fokozd lumbalis lordosis miatt kzel kerlt

LIV-V procesus spinosusok kztti Baastrup-elvltozs

Klinikai tnetek
A jellemz fjdalom, a gerinc rotatija sa reclinatijakor jelentkezik,
melyet a tarts , az rintett szakasz fokozott lordosisa ksrhet.
Kezels
Konzervatv kezelsre jl reagl, de ennek eredmnytelensge esetn a
processus spinosusok rszleges rezekcija lehet szksges.

III./2.4.2. SACRUM ARCUATUM

Klinikai tnetek
A sacrum lejtsszge jelentsen megn s vszeren fut lefel.
A panaszok kivlt oka a lumbosacralis tmenetben a szalagok s az
utols discus krnikus s fokozott feszlse, melyet az rintett szakasz
fjdalma ksr.. A krkp ms elvltozsok elidzje s rszjelensge
lehet.

8. bra: Sacrm arcuatum

Kezels
Kezelse konzervatv tneti az akut szakban, a ksbbiekben a fokozott
lumbalis lordosist cskkent tornagyakorlatok vgzse.

III./2.4.3. COCCYGODYNIA
Klinikai tnetek
Tbbnyire tneti diagnzis, mely a farok-csont rgijnak fjdalmt
jelli.
A fjdalom oka lehet:
Asthenis alkat egyneknl az ls okozta nyoms hatsra
jn ltre a br s a csonthrtya krnikus irritcija.
Trauma utni esetekben (fenkre esst kveten), vagy lokalis
contusio s csonthrtya izgalom okozza a panaszt, vagy a
sacro-coccygealis zlet szalagjainak szakadsa kvetkeztben
a farokcsonti segmentumok ventralis irny dislocatija jn
ltre.

Klinikai tnetek
A beteg lskor fokozd farokcsont, keresztcsonttji fjdalmat jelez.
Gyakran direkt trauma elzi meg a panaszokat. Slyos esetben szkels
is fokozza a fjdalmakat. Jrs, fekvs kzben nincs panasz.
Vizsglatkor a sacrococcygealis terlet nyoms rzkeny, a farokcsont
passzv mozgatsa tbbnyire fjdalmat provokl.
Rntgentnetek
A rtg felvteleken nha a farokcsont fracturja vagy ventralis
dislocatija lthat. Tbbnyire negatv a rtg lelet, de a felvtel ksztse
nem elhagyhat egyb elvltozsok kizrsa miatt (tumor,
sacrococcygealis zlet infekcija). Ajnlatos rectalis vizsglatot is
vgezni.
Kezels
A panaszok tbbnyire spontn, vagy konzervatv kezelsre
megsznnek. Ajnlott, fleg sovny egyneknl lprna hasznlata.
Loklisan fizikoterpia, lidocain, steroid infiltrci, analgeticumok
hasznlata. Konzervatv kezels eredmnytelensge esetn jn szba a
farokcsont mtti eltvoltsa.
III./3. A gerinc degeneratv megbetegedsei
Bevezets
A gerinc degeneratv megbetgedseinek megrtshez tisztban kell lennnk azzal,
hogy a gerinc egy olyan egysgesen mkd mozgsszerv, mely szegmentalis
egysgekbl llva, mgis egysgknt adja trzsnk, s emellett a test stabilitst,
egyenslyt, s mindezek mellett nll mozgsra is kpes. Az elzekben
ismertetett 3 oszlop koncepci, mely sagittalis s horizontalis sk elmletek
alapjn, bizonythat, hogy brmely oszlopban tmad defektus, az instabilitshoz,
vagy ennek veszlyhez vezet.
Az letkor nvekedtvel, a tbbnyire szegmentlis szinten kezdd vltozsok
sszessgben a teljes gerinc jellegzetes degeneratv deformcijhoz vezet.

III./3.1. Definci
Degeneratv gerincbetegsgek esetn, az anatmiai szitucibl kvetkezen, a
betegsg forrsa elssorban a porckorongok elvltozsa, melyhez trsulnak a
gerincet alkot izmok, szalagok, csigolyatestek megbetegedsei, melyek gy
egyttesen akut s krnikus krkpeket hoznak ltre. ltalban a betegsg
elssorban ezeket a strukturkat megbetegtve vertebrogn panaszokat, fjdalmat
hoznak ltre. Ms esetben a gerincbl kilp ideggykk, vagy a gerincvel
veszlyeztetsvel egytt fellp gerincet rint betegsgek alakulnak ki, melyek
idegrendszeri tnetegyttessel jr fjdalmat hoznak ltre. A tnetekbl
kvetkeztetve jutunk el a kivlt, eltrsekkel, degenercival megvltozott
struktrkhoz.

III./3.2. Degeneratv gerincbetegsgek etiolgija

A degeneratv gerincbetegsgek pontos etiolgija nem ismert, keletkezskben
endogn s exogn faktorok egyarnt szerepet jtszanak. Ezek kzl veleszletett
adottsgok, genetikai tnyezk, szveti, hormonlis metabolikus tnyezk,
keringsi, fizikai-kmiai befolysok, valamint exogn, mechanikai faktorok
(raumk, mikrotraumk, tlterhels) befolysoljk a degeneratv folyamat
kialakulst.

III./3.3. Degeneratv gerincbetegsgek patolgija

A degenercis folyamat elindulsban a porcos vglemez szerepe tnik
dominnsnak. A porckorong csaknem avascularis struktra, anyagcserje diffzi
tjn a vglemez fell valsul meg. A prockorong elfajuls kezdeti szakaszban a
subchondralis csontrteg hypoxija alakul ki, melyet ennek e terletnek a zsros
elfajulsa ksr, ezzel lehetetlenn tve a diffzi tjn trtn porckorong
anyagcsert. Ezt kveten a porcos vglemez izollt necrosisa , majd a
subchondralis spongiosus csontllomny microfracturi jelennek meg, melyet a
csigolyk vglemezein s krnyezetkben megjelen arthrosisos tnetek kvetnek.

III./3.4. A porckorong degeneratv folyamata

A fiatal felnttek porckorongja jl hidrlt, a kzppontban lv nucleus pulposus-
tkletes gl llapotval, a krnyez sr kollagn rostos anulus fibrosussal s a
porccal fedett csigolyatest-vglemezek, a szomszdos csigolykat sszetart szalag
s zleti rendszer, valamint az ezt megerst izomzattal, megfelel rugalmas s
ers sszekttetst biztost, mely jl reagl, a fleg a gerinc hossztengelyben
rvnyesls erbehatsoknak.
A harmadik vtizedtl indulnak, elssorban az anulus fibrosusban szlelhet
koncentrikus, vagy radier irny fissurk a lamellaris szerkezetben, melyek a
nucleus pulposus degeneratijbl (kevsb hidrlt gl llapot, mr kevsb felel
meg a nyomseloszt szerepnek) erednek.
A lamellk kzt kialakult fissurk elrve a kls gyrket, itt fibrosus
szvetproliferci indul meg a discus kzppontja fel, sokszor hegszvetknt
kitltve, idegvgzdseket is magval hozva.
A pockorong mechanikai tulajdonsgainak vltozsval, mozgs gtl szerepe s a
dehidrld porckorong (intervertebralis rs) magassga cskken.
A fentiek kvetkezmnyeknt, a hosszanti szalagok relatv feszessge cskken,
valamint a szegmentum zleteiben eleinte hypermobilits, majd subluxatio jn
ltre, ami az adott szegmentum instabilitshoz, vagy ennek veszlyhez vezet.

1. bra: A mozgsi szegmentum degeneratv folyamata, a )osteophytakpzds (arthrosis), b) osteophyta

A porckorongban a degenerci kvetkeztben idegen anyagok is lerakdhatnak

a megindul reparcis folyamatok kvetkeztben, s vek sorn a porcszvet
rszlegesen ill. teljesen tplhet.
Ilyenkor pldul leveg, mszintenzits foltok, a csigolyatest velrbl vagy a
gerinccsatorna fell a discus srlsein t erek, ktszveti sejtek ksretben
csontkpz sejtek jelennek meg, ill. a megjelen ktszvet fibroticus elmerevedst
okoz.

2. bra: Vacuumphenomen lthat a dorsalis csigolyk kzti discusban 3. bra: Discus meszeseds

Osteochondrosis sorn a porckorong degenercit a szomszdos csigolyk

zrlemezeire is hatst gyakorol mivel a cskkent rugalmassga miatt nagyobb er
hat ezekre a terletekre.
Vdekezreakciknt a szemben fekv zrlemezek kiszlesednek, csonttmrls,
sclerosis, jn ltre, a krnyez spongiosa is tmtt, srbb vlik.
Spondylosis deformans kialakulshoz vezet az instabil mozgsszegmentum, kros
mozgsai miatt vonglt a csigolyaperemeken tapad szalagrendszer reaktv
csontjkpzdse. Az osteophyta-kpzds, majd ezeknek az sszekapcsoldsbl
kialakult csontos hidak mind azt a clt szolgljk,hogy az adott szegmentum
stabilitst lltsk helyre. ( Termszetesen az egsz gerinc funkcijnak
csorbtsval)

4. bra: Jelents osteophyta kpzds a mozgsszegmentum stabilizlsra spondylosis deformansban

Spondylarthrosis esetn a szegmentum instabilitsbl ered fokozott terhels a

gerinc zleteit rinti, mely fokozatosan az zlet inkongruencijbl ered
porcdegeneratit eredmnyez, mely ms arthrosistl nem klnbzik.
A folyamat a discus degeneratival prhuzamosan zajlik, de sokszor megelzheti
annak megjelenst Az zleti felsznek spongiosatmrlse, megvastagodsa,
sclerosisa, az zletinylvnyokon osteophytk jelenhetnek meg szktve a foramen
intervertebralt.

5. bra: A kiszletek magassgban jelents sclerosis(meszeseds) igazolja a spondylarthrosist

Hyperostosis vertebrarum (DISH - Disseminlt Idiopathis , spondylosis

hyperostotica, Forestier-fl megbetegeds)
Az interverebralis rst tvel szalagok elcsontosodsa fokozott mrtk, mely a
gerinc fjdalommentes elmerevedshez vezet.
Az elvltozs klnsen gyakran fordul el anyagcsere-betegsgek mellett, a
betegek 20%-ban manifeszt diabetes mellitus, gyakran hyperurikaemia,
hyperlipoproteinaemia, szekunder angiopathia mutathat ki.
6. bra: DISH-re jellemz kp a nyaki gerincen 7. bra: Az gyki gerinc szalagmeszesedssel- DISH

Kyphosis senile
Klnsen a hti szakaszra lokalizlt porckorong minsgromls sszekapcsoldik
a hti izomzat s szalagok korral jr meggyenglse, megnylsa kvetkeztben
kialakult testtarts romlssal ( fokozott kyphosis). A fokozd nyoms az anulus
fibrosus ells szakaszra nehezedik, ami kvetkeztben ktszvetes s csontos
tpls kvetkeztben a gerinc elmerevedik
Degeneratv spinalis stenosis megrtshez nlklzhetetlen a gerinccsatorna
sagitlis tmrjnek ismerete.
Fiziolgis krlmnyek kztt a skeletlis rs befejezst kveten vglegesen
kialakult csontos csatorna sagittlis tmrjt kt magassgban tudjuk
meghatrozni:
Anatmiai tmr- a csigolyatest hts faltl a laminig vezetett sagittalis tvolsg
Funkcionlis tmr az intervertebralis porckorong hts faltl a ligamentum
rendszervel sszekttt szakasz, mely nem lland mivel a szegmentum mozgsa
sorn vltozik: flexiban ( kyphosis alakul ki) nvekszik, extensiban ( lordosis )
cskken.
A szegmentum degeneratv folyamatai, melyek a discus intervertebralisokban
kezddnek meg, s msodlagos, az instabilits megszntetsre kialakult
ktszvetes, csontos tplsek az intraspinalis trben vltozsokat hoznak ltre.
(pl. discus protrusio, ligamentum flavum megvastagodsa, spondylarthrosis, s
intraspinalis trben szkletet okoz spondyloticus felrakds)
Amennyiben a kialakult vltozsok, pl. funkcionalis block csigolya, nem
befolysoljk az interspinalis tr centralis rszn a durazsk, lateralis rszn az
ideggyk funkcijt, akkor a folyamat tnetmentesen zajlik.
A degenerati sorn kialakult arnytalansg a neurogn elemek trignye s a
degenerati kvetkeztben ltrejv trszklet kztt, akkor megjelennek e
klinikai tnetek. Ezek mrtke s milyensge szabja meg a kezels lehetsgeit.
 8. bra: Stenosis canalis spinalis a lumbalis gerinc MR 9. bra: Stenosis canalis spinalis lumbalis
felvteln sagitalis meszetben gerincen az MR felvtel horizontlis metszetn

III./3.5. Porckorongsrv
A porckorong egyes elemei kiszakadva eredeti helykrl a gerinccsatornba kerlve
porckorongsrvet alkotnak.
Megklnbztetnk- a trszkts s a gerinccsatorna anatmiai viszonyaival val
kapcsolatuk alapjn centralis, mediolateralis, foraminalis, extraforaminalis
elhelyezkeds porckorongsrvet.
A porckorongbl nll rsz kiszakadsval, sequestratiojval a porckorong egy
rsze a gerinc csatornba kerl, vagy a hts ligamentum kiboltosulsval protrusio
jn ltre. Mindkt esetben kompresszi jhet ltre, neurolgiai tneteket okozva.
Klinikai tnetek
A srvesedsi folyamatot fjdalom, mozgskorltozottsg, esetleg neurolgiai
tnetek ksrhetik.
A kiszakadt, vagy kiboltosult porckorong darab kontaktusba kerl az ideggykkel.
Amennyiben a kompresszi eleinte az ideggyk hvelynek gyulladst (oedms
megvastagodst), majd a kompresszi az ideg funkci zavart okozhatja.
A tnetek az adott ideggyknek megfelel terleten az rzsminsg zavarban,
elltott izmok motoros erejnek cskkensben, s a gykhz tartoz reflexkr
zavaraiban mutatkoznak meg. Az mozgsszegmentum mozgsainak gtlsra az
idetartoz rvid interspinalis izmok spasmusa , a tarts spasmus miatti fjdalom, a
szegmentum zleteiben gyorsan kialakul synovitis (spondylarthritis) ksri.
A nyaki s a hti porckorongok srvesedse a gerincvel direkt kompresszijt is
okozhatja. A hti szakasz srvesedse a processus uncinatusok mogskorltoz
szerepe miatt ritka.

10. bra: Cervicalis IV-V discus herni MR kpe, melyen canalis stenosis lthat myelon compressio
 nlkl

A gerincvel kompresszi nhny ra alatt irreverzibilis funkcizavarhoz vezethet.

A lumbalis (gyki) szakasz srvesedse kiemelten gyakori, klnsen a sacrum
feletti 2 porckorongok megbetegedse. Az gyki LIV. s V. csigolyk kztti
gerincsrv az sszes gyki porckorongsrv 60-70%t teszi ki.

11. bra: Tbb magassgban is lthat lumbalis discus protrusik

A porckorongsrveseds az adott gerinc szakasz primer stabilitsnak elvesztsvel

jr, mely a szervezet restablizcis folyamatait indtja el.
Klinikai vizsglat
A vizsglatot megelz anamnzisnek tisztznia kell , a tjkozd jelleg ltalnos
krelzmny mellett, a fjdalom keletkezsnek, s fennllsnak krlmnyeit.
Degeneratv elvltozsok ( degeneratv spinalis stenosis) okozta tnetek kezdete
elmosdott, fokozd jelleg panaszokkal indul, melyek idnknt tnetmentes
peridussal vltakoznak. A panaszok gyakran sznnek pihensre. Tisztzand a
fjdalom lokalizcija s kisugrzsa, mely az rintett gerincszakasz irnybl
vgtagok fel sugrzik ( cervicobrachialgia s lumboischialgia).
Etiolgia szerint hrom alapvet tpus klnthet el:
vertebrogen eredet derkfjs,
extravertebralis, szomatikus eredet derkfjs,
extravertebralis, pszichs eredet derkfjs.

Vertebrogen eredet derkfjs leggyakrabban degeneratv folyamatok jellemz

tnete. Alapveten mechanikai eredettel indul lumbago , amikor a porckorong
degenertcija mellett az rintett szegmentum tehervisel kpessgnek krosodsa
ll. A fjdalom kiindulsa a szegmentum brmely elembl lehetsges.
A fjdalomra jellemz, hogy fizikai terhels ( akr ll helyzet is) provoklja,
nyugalomban (tehermentestve) enyhl.
Amennyiben a panaszok jjel (gynyugalom) ersdnek ,akkor gyulladsos
gerincbetegsg, esetleg gerincdaganat lehetsgt kell kizrnunk.
Irradil, kisugrz fjdalom esetn, a kisugrzs pontos tisztzsval, amennyiben
dermatomt kvet s az rintett gyk szenzoros s motoros deficit tneteit is
produklja, az rintett ideggyk topogrfiai viszonyainak tisztzsa elsdleges.
Extravertebralis, szomatikus eredet derkfjs esetn az rintett magassgnak
megfelel testregbe lv szerv megbetegedst kell igazolni. Ilyenkor a
gerincfjdalom mellett is megjelen az adott szervre jellemz tnetek, ltalnos
tnetek (pl. lz, hemelkeds), s a krelzmny lehet segtsgnkre.
Extravertebralis, pszichs eredet derkfjs az n. pszichoszomatikus betegsgek
egyik legjellegzetesebb reprezentnsa. Alapja lehet a pszich problma feldolgoz
kpessgnek zavara. Esetlegesen msodlagos betegsgelny megszerzse, mely a
szocilis, vagy magnleti problmk megoldsnak tnik. A tnetek megoldsa
vagy megfelel irnyba val terelse gyakorlott vizsglnak is nehzsget okoz.
Fiziklis vizsglat
sorn a beteg megtekintsekor, mr feltnhet az antalgis (kml) testtarts,
paravertebralis izomzat spasmusa. Trzsaszimmetria, mellkasdeformits,
medencedls klns figyelmet rdemelnek. A fiziolgis grbletek alakulsa, pl.
lumbalis stenosisban a lordosis eltnse, esetleges kyphosisa mr felvetheti a
ksbbi diagnzist. Degeneratv scoliosis, egyes sovny betegnl mr vizsglatkor
szembetnik, mely elrehajlskor a torsi mrtknek fokozdsval is jrhat.
Gyki kompresszi esetn az rintett vgtag atrophija szintn szembetn
elvltozs.
A beteg jrsnak megfigyelse, klnsen claudicato ( sntts ) esetn, a kivlt
ok pontos tisztzst teszi szksgess (pl. csparthrosis, korbbi trauma).
Tbbnyire discus hernia okozta beidegzsi zavar, esetleg bnulsok jelenlte mr a
jrs sorn is diagnosztizlhat (pl. peroneus bnuls)
Az gyki stenosis jellemz tnete a spinalis ( n. neurogn intermittl)
claudicatio. Ebben az esetben az alsvgtagok motoros erejnek diffz cskkense
bizonyos jrstvolsg utn jelentkezik, s a panaszok olddnak pihen, rvid ideig
tart ls, esetleg elrehajlst kveten. Magyarzatul, az epidurlis vns rendszer
pangsa s dilatcija szolgl.
A gerinc mozgsainak vizsglatakor a teljes gerinc , aktv s passzv mozgsval
informcit nyernk a betegre jellemz gerinc-status mellett az rintett patolgirl.
Neurolgiai sttus a gerinc mozgsfunkciinak tisztzst kveten a szenzoros,
motoros s reflexfunkcik vizsglatval egsztjk ki. Monoradikularis deficit esetn
az adott ideg kompresszijra gondolunk.
Ideggyulads esetn az ideg fesztsi provokcija sorn pozitv, fjdalom
fokozdssal jr vlaszt kapunk. Az L4 gyk rintettsge esetn a femoralis teszt,
L5, S1 ideggyki gyulladskor a Lasegue-tnet pozitv.
A fjdalom megjelensnek szgrtke (fordtottan) arnyos a gyullads mrtkvel.
Bragard-fle mfogs, vagy az ismert hasprs (khgs, tsszents) gyki
rintettsg esetn a fjdalom fokozdsval jr, mely esetleges pszichs
szuperpozci kizrsban segthet.

1. video: Gerinc vizsglata akut jobb oldali lumboischialgia esetn

Ms rzs qualitsok paraestheisa, algesia, hypaestheisa, hyperaesthesia- pontos

kikrdezse, s vizsglata, ennek dokumentlsa, a folyamat ksbbi kvetse
szempontjbl is fontos.
Klns figyelemmel kell lennnk a vizelet s szkletrtsi panaszokra,
amennyiben a pciens ezt nem jelzi, erre krdezznk r, mivel cauda equina
kompresszira utalhatnak.
Cauda equina tnetegyttesre jellemz:
heves gyki fjdalom,
petyhdt bnuls, sszes rzsfajta hinya lovagl nadrg lokalizcival,
teljes vizelet s szkletrtsi inkontinencia,
impotencia.

Kiegszt vizsglatok
A rszletes klinikai vizsglat legtbb esetben diagnzishoz vezet. Ennek igazolsa,
pontostsa, valamint a terpis lehetsgek felmrse cljbl kiegszt
radiolgiai, neurofiziolgiai s neuropszichiatriai vizsglatokat vgezhetnk.
Radiolgiai vizsglatok
Az adott gerincszakasz ktirny natv rtg. felvtelnek kiegsztse flferde (nyaki
szakaszon foraminalis, lumbalis szakaszon Dittmar felvtelek) esetleg funkcionlis (
a gerincszakasz ms pozciban trtn felvtele) felvtelek mr ekkor
pontosthatjk a diagnzist. Pl. spondylolysis , vagy instabilits mellett jelentkez
csigolya pozci vltozs esetn.
De mg pontosabb topogrfit adnak, szveti klnbsgeket is megjelentenek a a
CT, az MR, a myelogrfia, a discogrfia, s az izotp vizsglat.
Neurofiziolgiai vizsglat
elssorban perifris neuropathik elklntse cljbl trtnik. Ilyenkor
idegvezetsi s EMG- vizsglatot (elektromyographia) vgznk.
Pszicholgus s/ vagy pszichiter bevonsra a terpia rezisztens krnikus
fjdalomszindrmk esetn kerl sor. Centralizlt intzetekben mtt eltti
pszicholgai tesztsorozat kitltsre is van md a prospektv betegellts rdekben.
Kezels
Konzervatv kezels esetn elssorban az adott krkphez vlasztand stratgia
kialaktsa szksges. Ms egy akut tneteket okoz porckorongsrv vagy egy tbb
vtizede vltoz tnetekkel , idnknt tnetmentessggel jr degeneratv
gerincbetegsg esetben vlasztand kezels.
Degeneratv gerincelvltozsok, spinalis stenosis esetn a tnetek megjelensekor
analgeticum , szksgesetn ( spondylarthritis alkalmval) nem szteroid
gyulladscskkentk, izomrelaxns s fizioterpia hasznlata mellett a beteg
felvilgostsa, motivlsa is fontos megfelel mechanoterpia, rendszeres
gygytorna vgzsre.
Akut porckorongsrv esetn, a radiolgiai kp (MRI) gondos tanulmnyozsa
esetn, termszetesen a klinikum ismerete alapjn dnthetnk a konzervatv kezels
mellett.
A nem mtti (un. konzervatv) kezels javasoland minden olyan esetben, ahol a
betegnek motoros izom rintettsge nincs, vagy csak csekly mrtk, s nincs
cauda equina tnetegyttese.
A kezels alappillre az ideggyullads cskkentse, mely szteroid ksztmnyekkel,
vagy nem slyos esetben nem szteroid gyulladscskkentkkel lehetsges.
A steroid adst parenteralisan infz , esetleg epiduralisan alkalmazva.
Ezzel egy idben analgeticum adsval a vezet tnet a fjdalom cskkentse is
clszer, loklis (tbbnyire hts) fjdalomcsillapts bevezetsvel.
A izomzat spazmusnak, esetleges izomgrcsk oldsra centralis izomrelaxns
szedsvel egszthetjk ki a kezelst.
Degeneratv gerincbetegsgek mtti kezelse
Akut porckorongsrv alkalmval abszolt mtti indikcit kpez a cauda equina
tnetegyttese, valamint abban az esetben is elsknt vlaszthatunk mtti
megoldst, ha jelents parzist tapasztalunk fjdalom ksretben. A tbbi esetben a
sikertelen konzervatv kezelst kveten, esetleg ekzben tapasztalt progresszi
esetn vlasztjuk.
A mtt clja az idegi kompresszi megszntetse (dekompresszi), a fjdalmas
llapotok felszmolsa, az instabilits klnbz forminak, s stdiumainak
fennllsa esetn a termszetes restabilizci segtse, vgs esetben blokkcsigolya
ltrehozsa, a csigolyk elmerevtsvel. A mtti beavatkozs tervezsekor a beteg
mtti megterhelsnek minimalizsa mellett hatsos beavatkozst kell vlasztani.
Percutan minimal invazv mttek sorn, mtti feltrs nlkl, helyi
rzstelentsben a brt trokrral tszrva juttatjk be a munkacsatornt a
porckorongba vagy az epidurlis trbe. Az intervertebralis rsbe, a porckorong
centrumba jutva a srv bennket, azaz a nucleus pulposust leszvva, mintegy un.
bels dekompresszival cskkenthet a protrusio mrete, ezltal felszabadthat
az rintett gyk. A beteg szmra lnyegesen kisebb megterhelst jelent, de igen
specilis esetekben, a porckorongsrvek 6-8 %-ban alkalmazhat, amikor mg csak
a discus protrusijt talljuk, s a nincs sequestrati, mely sorn a gerinccsatornba
szabad anulusfragmentumok kerlnek, s ezek okozzk a beteg panaszait
Dekompresszi- sorn feltrsos gerincmtt alkalmval a gerinccsatorna
megnyitsval vgezhet el az idegek felszabadtsa. Ez abban az esetben ajnlott,
mikor mg az rintett szegmentumban durva instabilits nem tapasztalhat, s a
dekompresszi elgsges a beteg fjdalmnak, ideggyki tneteinek oldsra.
Amennyiben a szegmentumban elrehaladott instabilits jeleivel, radiolgiai s a
spinalis stenosis csontos-porcos jelenltvel tallkozva, a dekompresszit
kiterjesztik szabad teret nyitva az adott ideggyk vagy gerincvel szmra.
Osteophytk, illetve a osszifiklt ligamentumok eltvoltsa az adott szegmentum
instabilitsnak fokozdsval jr, mely a mtt msodik rszben ennek
helyrelltst ignyli.
A dekompresszi, fzi s stabilizci sorn az elrehaladott degeneratv
elvltozsok esetn az instabil szegmentumban arteficialis blockkcsigolya
kialaktsra kerl sor.

12. bra: LIV-V kztti dekompresszi, fzi s stabilizci utni llapot] a) a) az ap , b) az oldalirny
felvtelen ( Ifj. Dr Jakab Gbor anyaga OGGYK)
Porckorong protzis kialaktsra a modern gerincsebszetben megjelen innovatv
technikaknt a szegmentum mozgsainak megtartst, adott esetben az elpusztult,
vagy krosodott porckorong protzissel val ptlst jelenti.

13. bra: Cervicalis V-VI discectomia s porckorong protzis beltetst kvet llapot a) ap, b) az
oldalirny rtg felvtelen
III./4. A gerinc gyulladsos folyamatai
Bevezets
Az egszsges csont rendkvl ellenll a fertzseknek. A fertzs kialakulsban tbbnyire
valamilyen ms tnyez pl. nagymennyisg krokozval val kzvetlen rintkezs (nylt
trs, mtt), vagy a szervezet ltalnos, vagy loklis vdekezkpessge cskkense nyomn
lphet fel.

III./4.1. Definci
A csigolyk bakterilis, gennykelt krokozk ltali slyos destrukcival jr megbetegedse,
mely a krokozk milyensgtl fggen a jrhat viharos lefolyssal, magas lzzal ksrt
letveszlyes llapottal, de idnknt kezddhet bizonytalan tnetekkel is.
A gerinc felptsbl ereden, a a corticalis csontllomnnyal krlvett csigolya testek s az
intervertebralis discusok kpezik a gyullads clszerveit. A gygyuls csaknem minden esetben
blokkcsigolyk kpzdsvel megy vgbe.

III./4.2. Spondylitis tuberculosa

A csigolyk tuberculoticus megbetegdse, akr ms csont rintettsg, ms extrapulmonalis

megbetegedssel (nyirokcsom, urogenitalis, meningitis) egytt a jl megszervezett
tdgondozi hlzat munkjnak eredmnyeknt a XX. szzad msodik felben mr nem
slyos npbetegsg. Mgis az elmlt vek elssorban kedveztlen szocilis vltozsai ismt,
ahogy vilgszerte megfigyelhet, a tbc-s betegek szmnak emelkedst eredmnyezte.

III./4.2.1. Elfordulsa
A 2000-ben megjelent adatok alapjn haznkban a tbc incidencija 36 szzezrelk. Csontzleti
rintettsg (korbbi adatok alapjn) vi 38-44 / v.
A csontzleti tuberculosis leggyakrabban a csigolykban fordul el. Az elmlt vekben a
fejlett, preventv rendszerrel is rendelkez orszgokban is gyakoribb vltak a pulmonalis tbc-s
megbetegedsek, ezzel egytt az extrapulmonalis szvdmnyek is gyakoribb vltak, a
megbetegedsek elfordulsa az idsebb letkor fel toldott.

III./4.2.2. Etiopatolgia
A csontzleti tuberculosis krokozja az 1882-ben Koch Rbert ltal felfedezett
Mycobacterium tuberculosis (Koch-bacilus ).
Az esetek 90%-ban a tdben elszaporod baktriumok hozzk ltre a primer gcot, s a
regionlis nyirokcsomkkal egytt ltrehozva a primer komplexust.
Haematogen szrs kvetkeztben a szervezet ms rszeit is megbetegtik ( csont, urogenitalis
rendszer).
A tbc-baktrium gms sarjadzst s sajts nekrzist idznek el, mely ersen destruktv
elvltozst idz el a csontban. A krokozk human vagy bovin tpusok is lehetnek, mely a
betegsg lefolyst tekintve nem jelent klnbsget.
Tpusosan a csigolyatest ells szlnl jelentkezik, a porckorong mr a korai szakban is
rintett. A porckorong teljes destructija utn a folyamat elpuszttja a szomszdos csigolyk
zrlemezeit. A csigolyatest rszleges pusztulsa, regek, sequesterek kialakulsa miatt a
meggyenglt kt szomszdos csigolya egymsba roppan s kialakul a gibbus. Gyakori folyamat
a tlyogkpzds (abscessus frigidus).
A hti szakaszon a genny a gerincet orsalakban krlveszi abscessus formjban, nha a
bordk kztt sipolyknt a felsznre trve.
Az alshti s az gyki szakaszon, ha tlyog kpzdik a m. psoas rostjai kztt (psoas tlyog)
sllyed caudal fel, az ingunalis rgiban, vagy a combon sipolyknt a felsznre trhet.
A slyos csigolyadestructibl kialakul tlyog, sequester , gibbus kpzds gerincveli
kompresszis tneteket, paraplegit okozhat.
A neurolgiai krosods mechanikai kompresszira, de a folyamat ltal kivltott toxicus
vascularis krosodsra is utalhat.

III./4.2.3. Klinikai tnetek

A betegsg bizonytalan tnetekkel kezddik (subfebrilits, fradkonysg) . Terhelsre
fokozd fjdalom az rintett szakaszon.
A gerincmozgsok minden irnyban korltozottak, a vdekez izomspasmus miatt az rintett
szakasz merev, ezrt a gerincmozgsokat ms mozgsokkal prblja a beteg segteni ( pl.
combjra tmaszkodva tehermentesti a gerincet).
Az rintett szakasz processus spinosusai nyomsrzkenyek, a folyamat progresszijakor
kialakult gibbus szglettrsknt lthat a gerincen, esetleg a felszn fel tr sllyedses
tlyog tapinthat.
A laboratriumi tnetek kztt emelkedett vrsvrsejt- sllyeds, a vrkpben lymphocytosis
tallhat.
Neurolgiai tnet, elssorban paraplgia azonnali beavatkozst gnyel.

III./4.2.4. Radiolgiai tnetek

Els tnetknt a csigolyakzti rs beszklse jelenhet meg. Az rintett csigolyk szerkezete
atrophiass vlik, a csigolyk zrlemeze egyenetlen.
A folyamat elrehaladsval a destructio fokozdik, a csigolyatestek ells rsze destruldik,
regkpzds, sequester rnyk jelenik meg, melyet az rintett csigolyk egymsba roppansa
kvet.

1. bra: Az als lumbalis csigolykat s a sacrumot rint meszesedssel s destrukcival jr spondylitis tuberculosa

A rntgen kpen a paravertebralis s prevertebralis lgyszrnyk kiszlesedse jelenhet meg,

melyet dma, vagy tbc-s gennygylem okoz.
A lumbalis szakaszon a psoas izom szlnek eltnse, vagy a psoas rnyk kiszlesedse utal
tlyog jelenltre.
 2. bra: Jl kvethet mindkt oldalon a m. psoas lgyrszrnyka eltt a csigolyatestekkel sszefgg tlyogok
rnyka

A rntgen felvtelen a csontszerkezet sclerotizcija, s demarkci a folyamat megnyugvsnak

jele, a paravertebralis lgyrszrnyk visszahzdsval, eltnsvel egytt. A szomszdos
csigolyk sszecsontosodsa, blokkcsigolya kialakulsa a folyamat megnyugvsnak, a
gygyulsnak a jele.

3. bra: Gygyult folyamat, mely jelens szglettrst okoz gybussal jr blokkcsigolyt eredmnyezett

A CT s MR vizsglatoknak a folyamat kiterjedsnek meghatrozsban, a gerincveli

rintettsg kizrsban van szerepk. Az MR vizsglat csigolya osteomyelitis s csigolya TBC
differencildiagnosztikjhoz nyjt segtsget.
A biztos diagnzis a csigolyagcbl, tlyogbl biopsia, punctio sorn nyert vizsglati anyag
bakteriolgiai (llatolts), hisztolgiai vizsglata sorn szlethet.

III./4.2.5. Differencildiagnzis
A krkp diagnosztizlsnl minden olyan krkp szba jhet, mely gerincfjdalommal, s
csigolya destructival jr (csigolyaosteomyelitis, gerinc daganatos megbetegedsei, SPA egyes
esetei, spondylodiscitis, eosinophil granuloma, kompresszis trsek).
Fontos szempont, hogy a csigolya TBC tbbnyire kt vagy tbb szomszdos csigolyt, discust
rint.
A neurolgiai komplikcival jr Pott- fle trias :
- gibbus
- abscessus frigidus
- paraplegia.

III./4.2.6. Kezels
A slyos neurolgiai komplikcik- paraplegia kivtelvel a terpit a megfelel ideig tart
kombinlt gtlszeres kezelssel kezdjk.
A klinikai, radiolgiai s laboratriumi tnetek regresszija esetn, ha a kpalkotk (CT, MR,
RTG) nem mutatnak elhatroldst s tlyogos sequesteres folyamatrl van sz a mtti
megolds indokolt lehet., mely sorn gcresectio, s az ezt kvet stabilizcis mtt.
Fenyeget neurolgiai tnetek, paraplegia esetn a megfelel magassgnl bordaresectio s
processus transversus resectio tjn eljutva a gchoz, annak kitakaritsa mellett a myelon
decompressioja trtnik. Majd a stabilits biztostsa a szomszdos csigolyk corpodesisvel,
vagy tekintettel az exudatv folyamatra a szomszdos p csigolyk instrumentalsval. A
megfelel stabilits a folyamat gygyulst is elsegti s a beteg gyorsabb mobilizlst teszi
lehetv.
A mtti kezels mellett hossz hnapokig kombinlt gtlszeres kezels is szksges.

III./4.3. Pyogen spondylitis (Gerinc osteomyelitis)

Csigolya osteomyelitis sorn tbbnyire viharos lefolys, slyos lzzal, toxicus tnetekkel jr,
idnknt letveszlyes llapottal s idnknt lassan foly, larvlt tneteket okoz
megbetegedsekkel is tallkozhatunk. A betegsg alakulst a krokoz virulencija mellett a
beteg llapota s a kezels sorn kialakult antibiotikum rezisztencia is befolysolja.

III./4.3.1. Elfordulsa
Magyarorszgi elfordulsa 2001-ben 55, 2002-ben 44 eset.

III./4.3.2. Etiopatolgia
Leggyakoribb krokozk a Staphylococcus, Streptococcos, Penumococcus, de elfordulnak
ms krokozk is.
ltalban haematogen ton jutnak el a krokozk a csigolykhoz. Ilyenkor az anamnzisben
gennyes betegsgek, mttek utni komplikcik, lzas llapotok szerepelnek. Iatrogen okok
esetn esetleg discus hernia mtt, paravertebralis injectio szerepel az elzmnyben. Gyakoriak
a kismedencei, hasi megbetegedsek (vesk, genitlik gennyes -, gyulladsos megbetegedsei,
cholecystitis).
A kialakult gennyes gc csigolya destructihoz vezet, mely nem respektlja a szomszdos
csigolyk zrlemezeit, gy a folyamat legalbb kt csigolyt rintve a discus intervertebralis
destructijt is elidzi.
A megbetegeds sorn tlyog s sequester kpzds is lehet, ritkn a gerinccsatornba is
betrve, ilyenkor neurolgiai tneteket okozva.

III./4.3.3. Klinikai tnetek

A tnetek ltalban hevesebbek, mint a tuberculoticus gyullads esetn. Magas lz, elesettsg,
heves fjdalom az rintett gerincszakaszon, jelents paravertebralis izomspasmussal annak
krnyezetben. A beteg az elviselhetetlen fjdalom kvetkeztben gyakran jrskptelenn
vlik.
Labor tnetekben az osteomyelitisre jellemz magas sedimentatio mellett, leukocytosis, balra
tolt vrkp, jelentsen emelkedett C reaktv protein szint.
Krnikus csigolya-osteomyelitis hasonlthat a tuberculoticus elvltozs tnettanra, de a
tapasztalt tnetek, labor eltrsek mgis marknsabbak.

III./4.3.4. Radiolgiai tnetek

A kezdeti idszakban az csigolyakzti rs beszkl. Az ezt kvet elvltozs a csigolyk
zrlemezeinek elmosdottsga, majd usuratija, melyet egyre kiterjedtebb a csigolyatestben
megjelen destructio, regek kpzdse, esetleg sequester kpzds kvet.
A paravertebralis lgyrsz rnyk kiszlesedst az itt megjelen tlyog, vagy granulcis
szvet okozzk.
A csigolyatest destructio krnyezete scleroticusabb, jellemzek a reparcis jelensgek, a
kapocskpzds. A csigolyatestek egymsba roppansa esetn nem tapasztalunk olyan jelents
magassg cskkenst, gibbus kpzdst, mint TBC-s elvltozsok esetben.
A megfelel terpit kveten, a csigolyatest szerkezete scleroticusabb vlik, a destructio
demarkldik, az reg kisebb vlik, a szli csrk kapcsokk alaklva, ltrehozzk a
blokkcsigolyt.
A hagyomnyos rtegfelvtel segt az csigolyatestben kialakult regben megbv sequester
elklntsben.

4. bra: Dorsalis csigolya idben kvethet usuratija ( 5. bra: Ugyanezen csigolya a gygyulst kveten azon
eleinte az als, majd a fels ventralis terlet rintettsge vben s 2 vvel ksbb- Jellegzetes a csigolyatest
ltszik 2 ht elteltvel alakjnak megvltozsa, szli sclerosis a reparci
eredmnyeknt.

Korai szakban (esetleges rs szklet lthat hagyomnyos RTG felvtelen) csontizotp

vizsglat adhat segtsget a korai diagnzishoz. CT vizsglat a folyamat kiterjedst, MR a
tuberculoticus elvltozstl val elklntsben nyjt segtsget.

6. bra: Csontizotp vizsglat a (posterior felvtelen ) jobb oldalon jelez nagyobb dsulst, igazolva a gyulladst

7. bra: 12 ves kislny fokozott lumbalis lordosissal 8. bra: MR vizsglat a jobb o-i sacroiliacalis zlet
tehermentesti a sacroiliacalis zlet gyulladsa miatt fjdalmas gyulladst, krnyez csontvel oedemt jelez
keresztcsonti-gyki gerinct, s taln feltnik, hogy a jobb
alsvgtagjt kmli(enyhe flexi a jobb trdben)

III./4.3.5. Differencildiagnzis
A biztos diagnzishoz kpalkot vezrelt aspiratis, eszkzs biopsit kveten a nyert minta
bakterolgiai s hisztolgiai vizsglata vezet.

III./4.3.6. Kezels
Az esetek nagyobb hnyadban a kezels konzervatv. Ebben az esetben a megfelel a csontban
j szveti koncentrcit elr intra vnsan. alkalmazott szles spektrum antibiotikum adst
kezdjk, melyet clzott antibiotikummal folytatunk a beteg immobilizcijnak biztostsa
mellett (gynyugalom, gipszgy)
A hatsos kezelst az ltalnos llapot, tnetek javulsa mellett, labor paramterek javulsa (
We rtknek mrskldse, CRP cskkense) jelzi.
A radiolgiai kp regresszija lnyegesen gyorsabb, mint a TBC-s folyamatok esetn, de a
klinikai javulshoz kpest ksik. Ezt kveten a beteg gipsz-, vagy manyag korzettel
mobilizlhatv vlik.
Blokkcsigolya kialakulsa a gygyulst jelenti.
Az instrumentlt gerincebszet a bels rgzts mdszereivel meggyorstja a beteg gygyulst
s mobilizcjt, lervidtve a krhzi polst.
A septicus llapotot eredmnyez, vagy tlyogos, sequesteres neurolgiai komplikcival
fenyeget gerincfolyamatok kezelse- a gygyszeres kezels mellett- sebszi. A tlyog
feltrsa, a gc kitakartsa, drenlsa indokolt ilyenkor.

III./4.4. Spondylodiscitis
A spondylodiscitis a csigolyakzti porckorong, vagy a csigolyatestek zrlemezeinek
jindulat, gyulladsos megbetegedse.
A fjdalomszindrmn kvl, az adott csigolyakzti rs szklete igazolhat, lnyeges
destructio nlkl.

III./4.4.1. Etiopatogenesis
A szerzk jelents rsze spinalis infectinak tartja. Inkbb a gyermek s fiatal felntkor
megbetegedse.
Larvlt osteomyelitisrl lehet sz, ami a csigolyk zrlemeze fell terjed,a rosszabb tplls,
braditrop szvet, a discus intervertebralis fel. A discus destruldst kveten rsszklet
alakul ki. A vrerekkel gazdagon elltott csigolyatest ellenll a vlheten cskkent virulencij
krokoznak.

III./4.4.2. Klinikai tnetek

A fertzs loklis s ltalnos tnetei gyakran szrevtlenl zajlanak. A fjdalom az rintett
gerincszakasz, vagy krnyezetbe lp fel, a paralumbalis izomzat spasmusval, mely a mozgs
akadlyozottsgt okozza, vagy a beteg ( klnsen a gyermek) a fjdalmat kerlve ezt nem
teszi meg. Loklis nyomsrzkenysg szlelhet. Estlegesen magasabb vrs vrsejtsllyeds
ksri.

III./4.4.3. Radiolgiai tnetek

A kezdeti analg rtg-en lnyegi eltrs nincs. Ksbbiekben a folyamat a csigolyatestben
trtn behatolst rtegfelvtellel igazolhatjuk.
 9. bra: L4-5 csigolyk kzti sponylodiscitis rtegfelvtele

Idvel megjelenik az intervertebralis rs szklete, a csigolyk zrlemeznek usuratijval, a

discus csigolyatestbe trtn bedomborodsval ksrten..
Lympho-haematogen ton trtn fertzsnl, nagyobb gerincszakaszra is rterjedhet a
folyamat.
Csontizotp, CT-s MR vizsglatokkal hamarabb szlelhetek a diagnosztikus eltrsek.

III./4.4.4. Kezels
Tarts antibiotikus s tneti kezels javasolt, gynyugalom, s fz kiegsztsvel. A
gygyuls nhny ht alatt, a rtg felvteleken lthat rsszklettel gygyul.
III./ 5. Szisztms gerincbetegsgek- Szeronegatv
spondarthritisek
Bevezets
A kvetkez fejezetben olyan betegsgek bemutatsra kerl sor, melyek
didaktikai s gyakorlati szempontokat figyelembe vve nhny vtizede
alkotnak kzs betegsgcsoportot.

III./5.1. Definci
A szeronegatv spondylarthritis (SNSA) betegsgcsoport fogalma viszonylag
j, Wright s Reed javaslatra 1964 ta hasznlja a reumatolgiai gyakorlata.
A betegsgcsoportra jellemz a reumafaktor hinya, sacroliliacalis zletek
gyulladsa, szalagmeszeseds s reactv gyulladsos csontjelensgek a
gerincen, amennyiben perifris zleti gyullads is jelentkezik, erre
jellemz, hogy tbbnyire nem szimmetrikusan inkbb az alsvgtag
nagyzleteit rinti, br- s nylkahrtyatnetek, iritis trsulhat hozzjuk, a
betegsgek csaldi halmozdsa mellett

III./5.2. Spondylitis ankylopoetica

A leggyakoribb SNSA-hoz tartoz betegsg, amely mint egy vszzada kln
entitsknt ismert. A gerinc zleteinek s a sacroiliacalis zletek idlt,
progresszv gyulladsa, mely sorn az zletek s a szalagok
elmeszesedsvel a gerinc merevv vlik.

1. bra: Korai SPA jobb oldali sacroilietissel.

III./5.2.1. Elfordulsa
Kaukzusi npessgben az elfordulsa 0.1-0.2 %, Magyaroszgon a
prevalencija 0.2 %, mintegy 20000 embert rint.
A frfi n arny 7:1. ltalban a fiatal felntt kor betegsge, de
gyermekkorban is elfordulhat.

III./5.2.2. Etiopatilgia
Mr rgen megfigyelt jelensg volt az spondylitis ankylopoetica (SPA)
csaldi halmozdsa. A ksbbiekben polygnes rklsmenetet igazoltak, a
betegsg humn leukocyta-antign HLA B27-tel val assszocicijval (a
betegek 90 %-a HLA B27 pozitv). Maga a HLA B27 pozitivitshoz
szksges krnyezeti faktorok kivlt szerepe: pl. urogenitlis- ,
emsztcsatornabeli infectik.

III./5.2.3.Klinikai tnetek
A betegsg kezdete tbbnyire a 2. vtizedre esik, de juvenilis s senilis esetek
is elfordulnak. Kezdete sokszor bizonytalan a nehezen objetivizlhat
tnetek miatt. Tipikus esetben a tbbnyire fiatal frfi beteg fleg pihenskor,
jjel jelentkez keresztcsonttji fjdalmat panaszol mely hullmz
intenzits, de tbbnyire krnikuss vlik, progresszit mutat. A tpusos jelek
mellett sznes tnetek is trsulhatnak hozz: ktoldali vagy vltakoz
lumboischialgia ( , melyet a sacroileitis okoz), transiens coxitis nhny nap
alatt szn tbbnyire egy oldali, vagy vltakoz oldalisg cspzleti zavar
(objectivizlhat eltrsek nlkl), a biztos diagnzist sokszor vekkel
megelz tmeti alsvgtagimonoarthritisek, mellkasi panaszok ( mintha
pnclt viselnk), Tietze syndroma a sternoclavicularis zletek
fjdalmas duzzanatval jr elvltozsok.
Jellemez patolgiai jelensgknt enthesitis- mely sarokcsonti, achilles-n,
lcsont fjdalmakkal, loklis nyomsrzkenysgvel, duzzanatval jrhat.
ltalnos tnetknt- hemelkeds, tvgytalansg, fogys, fradsg ritkn,
tbbnyire a fiatalkorban indul betegsgnl.
Extraskeletalis tnetknt: a betegek negyednl acut anterior uveitis iritis
vagy iridocyclitis - egyoldali, fnykerlssel, ers fjdalommal, knnyezssel
jr 1-2 hnapig tart epizd, mely srgs szemszeti kezelst ignyel.
Belszervi rintettsgknt aortitis, aortainsufficiencia, atrioventrricularis
block, esetleg pericarditis. Az aorta folyamatok htterben endarteritis ll. A
tbbnyire fiatal betegeknl jelentkez belszervi eltrsek, melyeket tbbnyire
nem jelents gerinctnetek mellett, akut belgygyszati kezelst ignyelnek.
Pulmonalis eltrsknt (1-1.5%) a td felslebenynek progresszv fibrosisa
alakulhat ki, melyet aspergillus infectio ksrhet. Tnetknt khgs,
lgszomj, haemaptoe ksrhet.
Krnikus esetben cauda equina syndroma is kialakulhat. A tbb vtizede
fennll krnikus betegsgben szekunder amyloidosis is kialakulhat.

III./5.2.4. Fiziklis vizsglat

Fiziklis vizsglat sorn a gerinc fjdalommal ksrt fokozd merevsgt, a
sacroiliacalis zlet rintettsgt Mennel- jel pozitivitst tapasztaljuk. A
gerincmozgsok beszklst lumbalis Schober-jel anteflexiban (ebben az
esetben fld-ujj tvolsgot is mrhetnk, oldalirny mozgsok beszklst,
costo-vertebralis zletek rintettsgt a mellkas lgzsi kitrsnek
cskkensvel igazolhatjuk, ill. kvethetjk a betegsg lefolysa sorn.
 1. video: SPA-s frfibeteg vizsglata

III./5.2.5. Radiolgiai vizsglatok

A betegsg igazolsnak alapvet kritrium a sacroleitis jelenlte. Korai
esetben MRI vizsglattal, korbban technecium- csontscintigrfia- rzken,
de nem specifikus eljrs korai sacroileitis igazolsa mellett a betegsg
aktivitst is szmszersti sacroiliacalis index formjban ( a legtbb
vizsglati helyen 1.3- 1.4 feletti rtk szmt krosnak.)

2. bra: Ksi sacroileitis utni ankylosis, mely miatt 3. bra: gyki gerinc szalagjainak
eltnik az zleti rs elcsontosodsa, kockacsigolykkal

4. bra: Cervicalis gerinc szalagmeszesedssel, jellegzetes, SPA-ra jellemz csigolya

eltrsekkel

A spondylitis ankylopoetica 1984-es mdostott kritrium rendszere:

Klinikai kritriumok:
Legalbb hrom hnapja fennll derktji fjdalom
s merevsg, amely mozgsra javul, de a pihens
 nem cskkenti.
Az gyki gerinc sagitalis s frontlis skban
kialakult mozgskorltozottsga.
A mellkas lgzsi kitrsnek cskkense
sszehasonltva a kornak s nemnek megfelel
normlrtkekkel.
Radiolgiai kritrium:
Ktoldali, legalbb msodik stdium vagy
egyoldali, harmadik-negyedik stdium sacroileitis.
Az SPA definitv diagnzisa akkor mondhat ki,
ha a radiolgiai kritriumhoz legalbb egy klinikai kritrium trsul

III./5.2.6. Kezels
A betegsget ksr fjdalmak s gyulladsos tnetek mrsklsre
nem-szteroid antireumatikum tarts adsra van szksg, a megfelel
testtarts elrse rdekben folyamatos mechano-fizioterpia s a beteg
vezetse mellett. Slyos, perifris rintettsggel jr esetekben bzis terpia
bevezets szksges (tbbnyire sulfasalasin, methotrexat).
Az elmlt vekben a betegsg megismersben ttrst jelentett a biolgiai
terpia bevezetse.A gyulladsban szerepet jtsz proinflammatorikus
citokin, a tumornekrzis-faktor-alfa (TNF-alfa) gtlsa spondylarthritis
ankylopoeticban, gy tnik, hogy mind a gerinc gyulladsos tneteit, mind a
perifris arthritist jelents mrtkben cskkenti. A T helper 1 sejt ltal
termelt TNF-alfa citokin tbb ponton is rszt vesz a betegsg kivltsban.
Egyrszt HLA B27-pozitv sponisdylarthritis ankylopoetics betegeken
megfigyeltk, hogy cskkent a TNF-alfa expresszija, amelynek
kvetkezmnye a fertz gens elimincijnak ksse. A biolgiai terpia
csak az SPA mdostott New-York-i kritriumok szerint biztos
diagnzisnak fennllsa esetn kezdhet meg. Amennyiben adekvt
gygyszeres kezels ellenre aktv betegsg. Adekvt gygyszeres kezels,
ha legalbb kt, klnbz nem-szteroid gyullads gtl maximlis, ill.
tolerlhat dzisban adva, igazoltan nem cskkenti a betegsg aktivitst,
valamint perifris zleti rintettsggel jrt esetekben DMARD terpia
mellett is progresszit mutatnak a beteg tnetei. A betegsg aktivitst a
BASDAI index-szel hatrozzuk meg.

III./5.3. Arthritis psoriatica

Az arthritis psoriatica (AP) psoriasishoz trsul, tbbnyire szeronegatv
zleti gyullads.
A psoriasis genetikja komplex: a brelvltozs s az AP polignes,
multifaktorilis rklsmenetet mutat vltoz kezdettel, vltoz
familiaritssal.
A HLAB27 asszocici a gerincrintettsggel jr eseteknl mutat szorosabb
kapcsolatot.
Klinikai tnetek:
 1) psoriasis fennllsa vagy bizonytottan szerepel az anamnzben.
2) perifris polyarthritis, gyakran szimmetrikusan
3) DIP-zletek tpusos gyulladsa
4) jszakai derk- ( gerinc -) fjdalom
5) mutill arthritis (teleszkpujjak) ritkn de jellegzetes
6) dactylitis (kolbszujjak)
7) enthesitis (klnsen az Achilles-n)

Tbbfle alcsoportbeosztsa van s az jabb, mr az extraarticularis

manifesztcikat is figyelembe vevk ellenre a Moll-Wright (1973) szerinti
beoszts a legelterjedebb:
1) disztlis tpus
2) arthritis mutilans
3) szimmetrikus, polyarticularis (RA-like)
4) aszimmerikus oligoarticularis vagy monoarthritis
5) spondylitis tpus

III./5.4. Reaktv arthritisek

Olyan krkpek, melyek leginkbb enteralis, vagy urogenitalis ferzst
kveten alakul ki a steril zleti gyullads.
Jellemz a magasabb HLA B27 asszocici, radiolgiai sacroileitis
nagyarnyban, elssorban alsvgtagi oligoarthritis s a br, a nylkahrtyk,
a szem s az enthesisek rszvtele a folyamatban.
A Reiter-kr a legsznesebb tnet egyttese, tbb szervet rint formja a
reaktv arthritiseknek. Enteralis vagy urogenitalis bakterilis fertzst kvet
steril zleti gyulladst, amelyhez steril urethritis s conjunctivitis trsul
(Reiter-trisz)

III./5.5. Enteropathis arthritisek

Enteropathis arthritisen a krnikus nem specifikus gyulladsos
blbetegsgekhez (inflammatory bowel disease IBD) trsul arthritiseket
rtjk.
Az IBD kt formja a Colitis ulcerosa (CU), s a Crohn-betegsg (CR)
Az arthritisen kvl ms extraintestinalis manifestatik is jelentkezhetnek (pl.
erythema nodosum, pyoderma gangrenosum, uveitis stb.)
Epidemiolgijra a genetikai s a krnyezeti meghatrozottsg jellemz. A
gazdasgilag fejlettebb orszgokban mindkt IBD elfordulsa egyre
gyakoribb.
CR enyhe ni tlsly, a CU enyhe frfi tlsly figyelhet meg.
HLA B27 antign jelenlte a sacroileitis s klnsen a spondylarthritissel
trsult esetekben jelens.
Eneropathis arthritisek formi:
1) perifris arthritis (15-20%-ban fordil el IBD mellet
2) axialis arhritis (sacroileitis s spondylarthritis)
3) egyb gyulladsos elvltozsok.
IV. Tanulsi egysg: A vllv betegsgei
Bevezets
A fejezetben a korbbi tanknyvekhez kpest kiss rszletesebben
mutatjuk be a vllzleti betegsgeket, diagnosztikjukat, kezelsi
lehetsgeiket.

A kvetkez fejezet clja a vllv betegsgeinek

megismerse.
A tanulsi egysg elsajttsa utn a hallgat kpes lesz a
vllbetegsgek osztlyozsra, az ortopdiai status lers
rtelmezsre, valamint elmletben megismeri a vllv
vizsglatnak alapelemeit. A vllv vizsglata azonban
kizrlag gyakorlat sorn sajtthat el.

Kulcsszavak:
Tanulsi idszksglet:

A fejezet felptse
IV./1. Fejezet: Impingement sindrma
IV.!2. fejezet: Rottor kpeny szakads
IV./3. Fejezet: Befagyott vll
IV./4. Fejezet: Glenohumeralis arthrosis
IV./5. Fejezet: Vllficam
IV./6. Fejezet: Multidirekcionlis instabilits
IV./7. Fejezet: Az acromioclavicularis zlet chronikus
betegsgei
IV./8. Fejezet: A biceps hossz fejnek s eredsnek
elvltozsai
IV./9. Fejezet: Tendinitis calcificans

Irodalom
IV./1. Fejezet: Impingement szindrma

A fejezet segtsget nyjt a vllzletet rint egyik leggyakoribb

betegsg, az tkzses (impingement) szindrma
patophysiolgijnak megrtsben, a betegvizsglat s a korszer
kezelsi elvek megismersben.

IV./1.1. Definci
Az egyik leggyakoribb oka a vllfjdalmaknak. A subacromilais tr szklete
miatt a felkar mozgatsa, elssorban abdukcija sorn a tuberculum maius s
az acromion egymshoz r. Ez az tkzs fjdalmat provokl, s a
vllmozgsok fjdalmas beszklshez vezet.

IV./1.2. Elforduls
A betegsg rendszerint 40 ves kor felett jelentkezik, az letkor
elrehaladtval, a degeneratv folyamatok elretrsvel prhuzamosan egyre
gyakrabban tallkozunk vele. Mind a dominns, mind a nem dominns
oldalon elfordulhat.

IV./1.3. Etiolgia
Kialakulsban rendszerint a subacromialis trben lev szvetek gyulladsa,
oedems duzzanata jtszik szerepet. Ennek oka lehet megerltets, srls,
rottor kpeny degenerci, instabilits, reaktv gyulladsos folyamat pl.
hideg hatst kveten. Bizonyos anatmiai varcik, gy az acromion kamps
alakja hajlamosthatnak az impingement szindrma kialakulsra.

IV./1.4. Klinikai megjelens

Leggyakoribb panasz a vllcscson megjelen fjdalom, mely gyakran a
felkarcsont fel sugrzik. A betegek gyakran panaszkodnak jszakai
fjdalmakrl is. Enyhbb esetekben kizrlag a kar abdukcija panaszos kb.
45-135 mozgstartomnyban. Slyosabb esetekben az elevci is
fjdalmass vlik, majd tovbbi llapotromls esetn a vll mozgstartomnya
slyosan, fjdalmasan beszkl. Ilyenkor a maximlis elevti s abdukci
kb. 30-50. (1.bra)

1. bra: A beteg a jobb oldalon az tkzs ltal okozott fjdalom miatt nem tudja felemelni a
kajt, mg a msik oldalon teljes a funkci.
IV./1.5. Vizsglatok
Fiziklis vizsglattal a beszklt mozgsokat lehet szlelni, pozitv
impingement teszt tapasztalhat, a vllcscs s a tuberculum maius direkt
nyomsra gyakran fjdalmas.
Rntgen: AP, scapula lateralis (Y) s axillris felvteleken gyakran nem
lthat eltrs, azonban a scapula lateralis felvtelen az acromioncscs alakja
jl lthat. (2.bra a s b)

2. bra:Impingement szindrma b: scapula lateralis (Y) felvtelen az tkzst okoz, az

rntgen kpe. acromion cscsn lev meszes felrakds figyelhet meg
fehr nyllal megjellve.
a: Az AP felvtelen nyllal jellve
lthat a subacromialis sclerosis
(eyebrow jelensg).

IV./1.6. Diagnzis
A fiziklis tnetek, a krtrtnet s a rntgen vizsglat alapjn llthat fel.
MR felvteleken a subacromialis bursa gyulladst lehet gyakran ltni.

IV./1.6.1. Differencil diagnzis

Rottor kpeny szakads, tendinitis calcificans, befagyott vll, nyaki
porckorongsrv, td betegsgek

IV./1.7. Kezels
- Fjdalomcsillaptk s NSAID: Cskkentik a panaszokat,
csillaptjk a gyulladst, gy az tkzst elsegt dmt
- Fizioterpia: javtja az zlet mozgsait, gyulladscskkent effektusa is
van
- Szteroid injectio: a subacromialis bursaba juttatott injectinak
gyullads s dmacskkent hatsa van
- Mtt: Subacromialis decompressio - a subacromialis bursa
subtotlis kirtsa s az acromion als 3-5 mm-es rsznek
reszekcija a subacromilis tr mretnek nvelse sgtsgvel
megsznteti a kivlt okot. A beavatkozs rendszerint arthroscopos
mdszerrel trtnik, utna szigor gygytorna javasolt. (1. video)
 1. vide: Impingement szindrma rntgen kpe, klinikai megjelense, arthroscopos elltsa.

Irodalom
Ktelez irodalom:
- Szendri Mikls: Ortopdia 25.4 fejezet

Ajnlott irodalom:
- http://www.shoulderdoc.co.uk/article.asp?section=448
IV./2. Fejezet: Rottor kpeny szakads

Ebben a fejezetben bemutatjuk a rottor kpeny szakads

etiolgijt, diagnosztikjt s terpijt.

IV./2.1. Definci
A rottor kpeny taln a legfontosabb kplet, mely a felkarcsont
mozgatsban szerepet jtszik. Ngy izom inbl sszell lemezrl van sz,
mely a humerust ellrl, s htulrl kpeny szeren bebortja. A rottor
kpenyt alkot izmok a kvetkezkppen helyezkednek el: a tuberculum
maius ells rszn tapad a m. subscapularis na, a tub. maiust fellrl ri el
a m. supraspinatus, kzvetlenl e mgtt van a m. infraspinatus tapadsa,
mg a tuberculum maius hts-als rszn a m. teres minor vgzdik.
Alapveten hromfle mdon szakadhat el az n: kialakulhat rszleges
szakads az zlet felli oldalon, rszleges szakads a subacromialis bursa
felli oldalon, s teljes vsatagsg szakads. A szakads leggyakrabban a m.
supraspinatus nn kvetkezik be, a tapadstl krlbell 1-1,5 cm
tvolsgban.

IV./2.2. Elforduls
Cadavereken vgzett vizsglatok alapjn tudjuk, hogy teljesen panaszmentes
vllakban is kialakul rottor kpeny szakads az letkor elrehaladtval: az
5. vtizedben krlbell 10 %, a 6. vtizedben krlbell 25 %, a hetedik
vtizedben krlbell 50 %, mg a 9. vtizedben kb. 80 %-os gyakorisggal.
A panaszokat okoz rottor kpeny szakadsok fiataloknl elssorban fej
feletti sportot (rplabda, kzilabda, tenisz, stb.) vgz sportolkon, vagy
srlst kveten alakulnak ki. A negyedik, tdik vtizedtl egyre
gyakrabban tallkozunk a srlsek mellett degeneratv alapon kialakul
rottor kpeny szakadssal.

IV./2.3. Etiolgia
Kialakulsban kls, s bels okokat tallunk. A bels okok kzl vezet
helyen szerepelnek a degeneratv folyamatok. Mivel a rottor kpeny
vrelltsa a supraspinatus n tapadsa kzelben rendkvl rossz, gy a
gygyhajlama is gyenge; itt fog a leggyakrabban elszakadni. Ugyancsak
szerepet jtszik a szakads kialakulsban az lekor. A kls okok kzl
fontos az acromion alakja, esetleges trauma s az zlet instabilitsa.

IV./2.4. Klinikai megjelens

A rszleges szakads rendszerint fjdalom formjban jelentkezik, a funkci
romlsa kisebb mrtk. Klinikailag a rottor kpeny mkdst vizsgl
tesztek kzben jelezhet a beteg fjdalmat, valamint a felkar abductija sorn
jelentkezhetnek panaszok. Gyakori a dob mozdulat kzben jelentkez
fjdalom is. Teljes vastagsg szakads esetn a fjdalom mellett a funkci is
jelentsen krosodik: amelyik izom na rintett, az a funkci fog gyenglni,
vagy kiesni.

IV./2.5. Vizsglatok
A klinikai tesztek sorn a rottor kpeny funkciit vizsgljuk, amennyiben az
adott mkds gyenglt, fjdalmas, gy valszn a megfelel izom innak
szakadsa. A m. supraspinatus szakadsa esetn az abdukci, a m.
subscapularis szakadsa esetn a berotci, a m. infraspinatus s a m. teres
minor szakadsa esetn pedig a kirotci gyenglt vagy hinyzik. (1. s 2.
bra) Rntgen felvtelen a humerus fej carnial fel trtn migratija lthat
gyakran, mivel a rottor kpeny depressor funkcija gyengl a szakads
miatt. (3. bra) Ultrahang vizsglattal s MR felvtellel lthat a szakadt n.

1. bra: Jobb oldali masszv rottor kpeny szakads klinikai kpe. A beteg nem tud abduklni,
gyakorlatilag csak a deltoideus mkdse segtsgvel emeli az egsz vllzletet. Ezt az
llapotot nevezik pseudoparalysisnek. A kp jobb oldaln lthat, hogy az abdukci hinya
mellett at aktv kirotci is hinyzik.

2. bra: A rottor izmok ersen 3. bra: Anteroposterior rntgen felvtelen lthat, hogy
atrofizltak a chronicus szakads miatt. a humerus fej cranial fel migrl, mert a deltoideus
hzsnak nem tud ellenllni a szakadt rottor kpeny.

IV./2.6. Diagnzis
A fiziklis tnetek, a krtrtnet s a kpalkot vizsglatok alapjn llthat
fel.

IV./2.6.1. Differencil diagnzis

Impingement szindrma, tendinitis calcificans, befagyott vll, nyaki
porckorongsrv.

IV./2.7. Kezels
- Gygytorna s fizikoterpia: Amennyiben a funkci szakadt n
mellett is megfelel, vagy a beteg ltalnos llapota, letkora alapjn
 nem ajnlott a mtt
- Fjdalomcsillaptk s NSAID
- Mtt: Nyitott, mini-open, vagy arthroscopos mdszerrel a
leszakadt n visszavarrsa a tuberculum maiushoz. (4. bra) Utna
szigor gygytorna javasolt.

4. bra: Arthroscopos kpen lthat a rottor kpeny teljes vastagsg szakadsa.

Irodalom
Ktelez irodalom:
- Szendri Mikls: Ortopdia 25.4. fejezet
Ajnlott irodalom:
- http://www.shoulderdoc.co.uk/article.asp?section=419
IV./3. Fejezet: Befagyott vll

Ebben a fejezetben bemutatjuk a befagyott vll kialakulsnak

okt, diagnosztikjt s kezelst. A fejezet tttanulmnyozsa utn
kpes lesz a problma felismersre s a megfelel kezelsi eljrs
megvlasztsra.

IV./3.1. Definci
Ismeretlen eredet betegsg, melynek sorn gyakan ismert kivlt ok nlkl
fokozatosan fjdalmasan beszkl a vllzlet mozgsa. A betegsg
htterben az zleti belhrtya s a tok gyulladsos elvltozst sejtik.
Slyos esetben a vllzlet mozgsai slyosan beszkltek, fjdalmasak, a
felkar gyakorlatilag alkalmatlann vlik a mindennapi hasznlatra.

IV./3.2. Elforduls
A betegsg rendszerint 40-70 ves kor kztt fordul el, nket kiss
gyakrabban rint. Esetenknt ktoldali megjelenssel is tallkozhatunk.

IV./3.3. Etiolgia
Az esetek legnagyobb rszben ismeretlen eredet a betegsg, azonban
gyakrabban jelenik meg cukorbetegek, elssorban insulinnal kezelt
diabetesesek krben, hperthyreosisban is nagyobb valsznsggel
jelentkezik. Secunder formja gyakran tapasztalhat minden olyan esetben,
amikor mtt, vagy trauma kvetkeztben tmenetileg korltozott vlik a
vllzlet mozgatsa, vagy rgztik az zletet.

IV./3.4. Klinikai megjelens

A betegsg hrom fzisban zajlik. Az els a befagys szakasza, amikor a
vllzlet mozgsai fokozatosan beszklnek, mikzben jelents fjdalom
ksri a funkci romlst. A msodik fzisban, a fagys szakaszban mr
igen rosszak a vllmozgsok, a rotci rendszerint teljesen eltnik az
zletbl, ltalban 45-125 fokos abducti s hasonl mrtk flexi marad.
A fjdalom ebben a fzisban fokozatosan cskken. Vgl a kiolvads
szakasza sorn a mozgsok fokozatosan javulnak, fjdalom erre a fzisra
mr nem jellemz. A betegsg krlbell 1.5-2.5 v alatt zajlik, a lefolysa
utn az esetek 10-20 %-ban jelents mozgsbeszkls, feszls, esetenkn
fjdalom marad vissza. (1. bra)
felirat: 1. bra: A jobb oldalon slyosan beszklt abductio (a) s kirotci (b) befagyott vllas
betegnl.

IV./3.5. Vizsglatok
Fiziklis vizsglattal a beszklt mozgsokat lehet szlelni, a betegsg
szakasztl fggen fjdalommal ksrve, vagy anlkl. A diagnzishoz
hozztartozik a netatv rntgen kp. (2. bra)

2. bra: letkornak megfelel, negatv AP rntgen kp.

IV./3.6. Diagnzis
A fiziklis tnetek, a krtrtnet s a rntgen vizsglat alapjn llthat fel.

IV./3.6.1. Differencil diagnzis

Impingement szindrma, rottor kpeny szakads, tendinitis calcificans,
befagyott vll, nyaki porckorongsrv.

IV./3.7. Kezels
- Gygytorna s fizikoterpia
- Fjdalomcsillaptk s NSAID
- Szteroid kezels: Orlis s intraarticularis
- Intraarticularis injectival tok distensis kezels
- Bemozgats altatsban: ma mr kevsb, csak vlaszott
esetekben hasznlatos eljrs
- Mtt: Elssorban arthroscopos mdszerrel a vastag zleti tok
behastsa. Utna szigor gygytorna javasolt.

Irodalom
Ktelez irodalom:
- Szendri Mikls: Ortopdia 25. fejezet
Ajnlott irodalom:
- http://www.shoulderdoc.co.uk/article.asp?section=893
IV./4. Fejezet: Glenohumeralis arthrosis

A fejezet elsajttsval az olvas ismereteket szerezhet a glenohumeralis

arthrosis kialakulsrl, klinikumrl s kezelsrl.

IV./4.1. Definci
A glenohumeralis zletet alkot fossa glenoidalis s a humerus fej zfelsznnek
kopsos elvltozst nevezzk glenhumeralis arthrosisnak, vagy omarthrosisnak. Az
arthrosis elrehaladtval fokozatosan elvkonyodik a porc, majd a subchondralis
csont tpl, scleroticuss vlik, az zesl felsznek elvesztik congruentijukat, az
zketi tok megvastagodik, hegesedik, osteophytk alakulnak ki.

IV./4.2. Elforduls
A vllzlet primer arthrosisa gyakorisg szempontjbl a csp s trdzlet utn a
harmadik helyen ll. Elsdleges kops elssorban 60 v felett jelentkezik, nkben
kiss gyakrabban.

IV./4.3. Etiolgia
A glenohumeralis arthrosis pimer eseteiben okot nem tudunk kimutatni a betegsg
htterben. Msodlagosan is kialakulhat vllzleti kops: gyakran korbbi
srlshez (humerus proximlis vg trs), gyulladsos betegsghez (rheumatoid
arthritis), instabilitshoz (korbbi vllficam), rottor kpeny srlshez (rottor
kpeny arthropathia) vagy akr humerus fej necrosishoz kapcsoldva jn ltre.

IV./4.4. Klinikai megjelens

A betegek rendszerint egyre slyosbod vllfjdalomrl, fokozatosan beszkl
zleti mozgsokrl panaszkodnak. Jellemz a reggel tapasztalt zleti merevsg,
mely mozgatsra nmileg olddik, azonban terhelsre a fjdalmak fokozdnak.
Ugyancsak gyakori jszakai fjdalom jelenlte. Elrehaladott esetben a betegek
fjdalmas crepitatirl panaszkodnak. (1. bra)

1. bra

felirat: 1. bra: Bal oldali vllzleti arthrosisban a flexi s a kirotci beszklt. ]]

IV./4.5. Vizsglatok
A klinikai vizsglatok sorn beszklt mozgstartomnyt talltunk, nem ritkn
zleti duzzanattal. A mozgstartomny vgpontjai fjdalmasak. Gyakori az
esetenknt szintn fjdalmas, gyakran hallhat crepitatio. Radiolgiai vizsglattal
lthat a beszklt zrs, a glenoid szln, s rendszerint a humerus fej als felsznn
lev osteophytk. (2., 3. s 4. bra) Ultrahang s MR vizsglat a megvastagodott
tokot, az elvkonyodott porcfelszneket mutatja.

2. bra: Bal oldali primer 3. bra: Ktoldali humerusfej necrosis, valamint kvetkezmnyes
vllzleti arthrosis kpe. Az secunder arthrosis kpe. A fej ellapult, beroppant, scleroticuss vlt,
zleti rs eltnt, a humerus felszne incongruenss vlt. A peremszleken osteophytk.
fejen lelg osteophyta lthat,
subchondralisan degeneratv
cysta. A glenoid als peremn
szintn csontos felrakds
figyelhet meg.

4. bra: Proximalis humerus trs utni desorganisalt llapot. Incongruens felsznek, melyek talajn
secunder arthrosis alakul ki.

IV./4.6. Diagnzis
A fiziklis tnetek, a krtrtnet s a rntgen vizsglat alapjn llthat fel.

IV./4.6.1. Differencil diagnzis

Impingement szindrma, tendinitis calcificans, befagyott vll, nyaki porckorongsrv.

IV./4.7. Kezels
- Gygytorna s fizikoterpia: A betegsg kezdeti stdiumban j
 fjdalomcsillapt hats lehet, emellett kslelteti a slyos
mozgsbeszkls kialakulst is.
- Fjdalomcsillaptk s NSAID
- Viscosupplementcis ksztmnyek: A klnbz hyaluronsav
szrmazkok intraarticularis injectik formjban cskkenthetik az arthrosis
kezdeti stadiumban a panaszokat.
- Mtt: Enyhbb esetekben szba jn arthroscopos debridement, melynek
sorn a gyulladt zleti belhrtya rszleges kimetszse, a levll, instabil
porcrszletek eltvoltsa, az zleti folyadkbl a gyulladsos termkek
kimossa jtkony hats. Elrehaladott esetekben vllprotzis beltets
javasolt, melynek sorn az arthrosis slyossgtl fggen vagy kizrlag a
humeralis felsznt, vagy mind a humeralis, mind a glenoidlis felsznt
ptoljuk.

Irodalom
Ktelez irodalom:
- Szendri Mikls: Ortopdia 25.4. fejezet
Ajnlott irodalom:
- http://www.aafp.org/afp/2008/0901/p605.html
IV./5. Fejezet: Vllficam

A vllficammal kapcsolatos alapvet ismereteket, a diagnzissal

s kezelssel kapcsolatis informcikat sajtthatja el ebben a
fejezetben az olvas.

IV./5.1. Definci
Vllficamrl beszlnk akkor, amikor a felkarcsont feje elhagya az zleti
vpt, azaz a fossa glenoidalist. A ficam dnt tbbsgben ells-als
irnyban alakul ki (kb. 97-98%), jval ritkbban (2-3%) a humerus fej
htrafel hagyja el az zleti vpt, s elenysz mennyisgben a
felkarcsont feje a glenoidbl lefel csszik ki s beszorul al (<1%).

IV./5.2. Elforduls
A vllzlet rendelkezik sszes zletnk kzl a legnagyobb
mozgstartomnnyal, ennek azonban ra van: a vll egyben a
leggyakrabban ficamod zletnk is. Tbb egymstl fggetlen vizsglat
alapjn 1.7-2 %-os gyakorisggal alakul ki.

IV./5.3. Etiolgia
Tpustl fggen eltr mechanizmusok jtszanak szerepet a ficam
kialakulsban. Az ells-als ficam rendszerint olyankor jn ltre, amikor
a kart kirotlt, abduklt helyzetben tartva esnk el, vagy erteljes dob
mozdulatot tesznk, hasonl pozciban tartva karunkat. A srls kapcsn
ltalban leszakad az zleti tok ells-als rsze a glenoidlis tapadsrl,
s a tok leszaktja a labrum glenoidalt is errl a terletrl. A labrumnak ezt
a szakadst nevezzk Bankart laesinak (1. bra). Minl fiatalabb korban
alakul ki az els ficam, annl nagyobb a valsznsge, hogy a ksbbiek
sorn recidva alakul ki. Az ismtelt ficamok sorn mr nincs szksg nagy
energij srlsre, elegend lehet egy dob mozdulat, kabt felvtele,
vagy ms banlis mozgs. A hts ficam berotlt, adduklt helyzetben
alakul ki, leggyakrabban epilepsis rohamok kapcsn lehet tallkozni vele,
akr bilaterlis formban. A rendkvl ritka als ficamhoz (luxatio erecta) a
kar felemelt helyzete mellett rkez, kifejezetten nagy energij, tengely
irny erbehatsra van szksg. Kzlekedsi balesetekben fordulhat el.

1. bra: Arthroscopos felvtel, melyen htulrl tekintnk be egy jobb oldali vllzletbe.
Lthat, hogy a labrum glenoidale leszakadt a glenoidrl, ezt egy vizsgl horoggal a
beavatkozst vgz orvos eltartja. (L-labrum, G-glenoid, H-humerus fej)
IV./5.4. Klinikai megjelens
A betegek vllfjdalomrl panaszkodnak, mely valamilyen traums
elzmny utn (ess, dob mozdulat, hirtelen abdukcis-kirotcis
mozdulat, epilepszis grcs, stb.) alakult ki, jellemz a
mozgskorltozottsg, esetenknt a kar zsibbadsa is. A legritkbb ficam
megjelense a legtpusosabb: luxatio erectnl a glenoid al beszorult felkar
teljes abdukciban, knyszertartsban van, mikzben az alkart knykben
behajltva a fej mgtt tarja a beteg. Ells-als ficamnl a humerus fej
nem tapinthat a glenoidban, az zlet rugalmasan kttt, a humerus
tengelye a hnaljrok fel mutat. A felkar abdukcis, enyhe kirotcis
knyszertartsban van. Hts ficamnl addukcis, berotcis knyszertarts
a jellemz, a fej esetenknt az acromion alatt, htul tapinthat. Amennyiben
a ficamot mr reponltk, gy az instabilitst lehet diagnosztizlni fiziklis
vizsglattal. Ells-als instabilits esetn a felkart abdukcis-kirotcis
helyzetbe hozva a beteg knyelmetlennek rzi ezt a pozcit, attl fl, hogy
vlla ficamodik. Ez az ells apprehenzis teszt. Amennyiben addukcis
berotcis manverre (hts apprehenzis teszt) jelentkeznek ezek a
panaszok, gy hts instabilits a valszn.

IV./5.5. Vizsglatok
A fiziklis vizsglat utn fontos rntgen felvtelt kszteni (AP s Y
felvtel), melyen rendszerint lthat az res glenoid, s a fossa glenoidalis
alatt s mellett elhelyezked humerus fej (2. bra). Keresni kell az esetleges
trseket a felvteleken. A leggyakoribb trs tpusnl a glenoid szle okoz
compressit a dislocldott s a vpa szlnek nekiprseld humerus
fejen: ells-als ficam esetn a humerus fej hts-fels felsznn
(Hill-Sachs laesio), hts ficam esetn a humerus fej ells felsznn
(reverse Hill-Sachs laesio, 3. bra). Fontos tudni, hogy ficamok utn -
letkortl fggen - 40-80 %-ban alakulhat ki rottor kpeny szakads.
Ennek a kimutatsra a legjobb mdszer az MR vizsglat. Ugyancsak
lnyeges megvizsglni, hogy milyen mrtkben srlt a labrum s a tok.
Erre szintn az MR vizsglat a legmegfelelbb. Amennyiben ideg, vagy
rsrls is kialakult a ficam sorn, gy elektromyographia vagy
angiographia jn szba.

2. bra: Anteroposterior rntgen 3. bra: Axillris, azaz a hnalj rok fell vgzett
felvtelen akut ells-als vllficam kpe rntgen felvtel egy hts ficamrl. A humerus fej
lthat. A felkarcsont feje a glenoid az zleti vpa mgtt helyetkedik el, a glenoid
eltt-alatt foglal helyet, az zleti vpa szle benyomja a felkarcsont fejt, compressis
res. trst okozva gy az zleti felsznen.

IV./5.6. Diagnzis
A fiziklis tnetek, a krtrtnet s a kpalkot vizsglatok alapjn llthat
fel.

IV./5.6.1. Differencil diagnzis

Impingement szindrma, tendinitis calcificans, befagyott vll, nyaki
porckorongsrv.

IV./5.7. Kezels
Akut ficam esetn:
Fedett repositio: Amennyiben szksges altatsban reponljuk az
zletet. A repositio utn szksges a vllzletet rgzteni, a
modern elvek szerint lehetleg 90 fokos kirotcis helyzetben, 3
htig. A rgzts eltvoltsa utn szigor gygytornra van
szksg.
Nyitott repositio: Elhanyagolt esetekben elfordulhat, hogy fedett
mdszerrel nem lehet reponlni az zletet. Ilyenkor szksg lehet
feltrsra.

Instabilits esetn
Arthroscopos stabilizl mtt: A Bankart srls elltsa
rendszerint arthroscopos mdszerrel trtnik, melynek sorn a
leszakadt labrum rsz kerl visszargztsre, s egyben a kitgult
tok szktst is el lehet vgezni.
Nyitott stabilizl mtt: Amennyiben recidv ells-als ficam
miatt van szksg a kezelsre, vagy korbban mr operlt betegnl
van szksg ismtelt mttre, gy clszer nyitott mdszerrel
vgezni a stabilizcit. Ennek sorn vagy a leszakadt labrum kerl
a tokkal egytt visszargztsre, vagy valamilyen egyb mdszerrel
stabilizljk az zletet (pl. csontblokk beltets, processus
coracoideus thelyezs, humerus osteotomia, stb.). Hts ficam
esetn szintn a nyitott mdszer az elsdlegesen vlasztand. A
mtt utn a vll rgztse, majd szigor gygytorna javasolt.

Irodalom
Ktelez irodalom:
- Szendri Mikls: Ortopdia 25.6. fejezet
Ajnlott irodalom:
- http://emedicine.medscape.com/article/823843-overview
IV./6. Fejezet: Multidirectionalis instabilits

A multidirectionalis instabilitssal kapcsolatos alapvet ismereteket, a diagnzissal s

kezelssel kapcsolatos informcikat sajtthatja el ebben a fejezetben az olvas.

IV./6.1. Definci
Multidirectionalis instabilitsrl (MDI) akkor beszlnk, ha a vllzletben traums elzmny
nlkl, gyakran mindkt oldalon alakul ki subluxatio, luxatio. A jelensg rendszerint ltalnos
zleti lazasg rszjelensge. A humerusfej hypermobilitsa minden irnyban kifejezett a
glenoidhoz kpest, azonban az instabilitsnak ltalban van egy kifejezett irnya: leggyakrabban
ells-als, vagy htuls-als instabilitst tallunk.

IV./6.2. Elforduls
Igen ritkn elfordul betegsg, melynek pontos elfordulsi gyakorisgt nem ismerjk.

IV./6.3. Etiolgia
Szmos ok ismert, mely multidirectionalis instabilitshoz vezethet. A leggyakoribb az ltalnos
zleti lazasg, melynek htterben esetenknt valamilyen ktszveti betegsg ll. Nem
megfelelen fejlett glenoidalis felszn, vagy alul fejlett labrum glenoidale is llhat a httrben,
emellett izommkdsi zavar ltal okozott nem megfelel eregyensly is vezethet
instabilitshoz.

IV./6.4. Klinikai megjelens

A betegek rendszerint fjdalom miatt jelentkeznek. Kifejezett ficamrl, az ezzel kapcsolatos
lmnyekrl nem szmolnak be. A panaszok terhelsre ltalban fokozdnak, nyugalomban
cskkennek. Bizonyos pozicik, tevkenysgek (fej feletti mozdulat, teher cipelse) kifejezetten
fjdalmasak lehetnek. Egyes MDI-al kezelt betegek vllukat akaratlagosan tudjk ficamtani.

IV./6.5. Vizsglatok
Fiziklis vizsglattal szlelhetjk a rendszerint ktoldali megnvekedett mozgstartomnyt a
vllzletben. A mozgsszervrendszer tbbi rsznek vizsglatval az ltalnos zleti lazasgot
is ki lehet mutatni. (1. bra) Ha a felkart axilis irnyban lefel hzzuk, akkor a laza tok miatt
gyakran subluxldik a humerus fej, kialaktva egy rkot az acromion alatt ezt nevezzk sulcus
tnetnek, mely pozitv lehet MDI-ban. (2. s 3. bra) Ugyancsak jellemz, hogy a humerus fejet
ellre s htra szinte ki tudjuk nyomni a glenoidbl, ez az ells s hts asztalfik tnet. A
traums eredet instabilitsnl megismert apprehenzis tesztek is lehetnek pozitvak, elssorban
abban az irnyban, amerre a multidirectionalis instabilits f irnya mutat (pl. ells
apprehenzis teszt pozitivits akkor, ha a MDI f irnya ells-als). Hagyomnyos kpalkot
vizsglatokon rendszerint nem lthat lnyeges eltrs, CT arthrographin s MR arthrographin
lehet kimutatni a tok tgulatt.

1. bra: ltalnos zleti lazasgban az zletek extrm 2. bra: Axilis irnyban hzva akart az lefel subluxlhat, gy
 mobilitsa figyelhet meg. az acromion s a tuberculum maius kztt egy behzds jelenik
meg. Ez a sulcus tnet, mely jellemz multidirektionalis
instabilitsban.

3. bra: Anteroposterior rntgen felvtelen lthat, hogy a sulcus tnet vizsglata kzben a humerus fej lefel
subluxlhat az zleti vpbl.

IV./6.6. Diagnzis
A diagnzis elssorban a fiziklis tnetek s a krtrtnet alapjn llthat fel, a kpalkot
vizsglatok kevss segtenek ebben.

IV./6.6.1. Differencil diagnzis

Traums instabilits, impingement szindrma, tendinitis calcificans, befagyott vll, nyaki
porckorongsrv.

IV./6.7. Kezels
Konzervatv kezels: Gygytornval, az izomegyensly javtsval, propriocepcis
gyakorlatokkal gyakran eredmnyesen kezelhet a betegsg. Fontos a betegek pszichs
vezetse is, az esetek egy rszben ugyanis az akaratlagos ficam htterben valamilyen
pszichs ok ll.
Mtti kezels: Amennyiben a konzervatv kezels eredmnytelen, szba jn -
vlogatott esetekben - a tokot szkt mtt vgzse.

Irodalom
Ktelez irodalom:
- Szendri Mikls: Ortopdia 25.6. fejezet
Ajnlott irodalom:
- http://emedicine.medscape.com/article/1262368-overview
IV./7. Fejezet: Az acromioclavicularis zlet chronicus
betegsgei

A fejezet ttanulmnyozsval az acromioclavicularis zlet betegsgeivel

kapcsolatos tudnivalkat sajtthatja el az olvas.

IV./7.1. Definci
A kulcscsont a scapulhoz az acromioclavicularis zletben kapcsoldik.
Leggyakrabban az ebben az zletben kialakul arthrosis, s a korbbi ficamok
jelentenek chronicus, fjdalmas eltrst a betegeknek. Az arthrosis esetn az zleti
vgeken alakul ki porckops, az intraarticularis discus degenerldik. Korbbi, nem
kezelt ficamok esetn a szakadt coracoclavicularis szalagrendszer elgtelensge s
az acromioclavicularis zlet tokjnak szakadsa miatt a distalis claviculavg
engedve a m. trapesius cranial irny hzsnak az zletbl felfel ficamodik.

IV./7.2. Elforduls
Az egyb zletekben elfordul primer arthrosishoz hasonlan az
acromioclavicularis zlet arthrosisa is elssorban kzpkor vagy ids emberekben
alakul ki. A ficam utni llapot minden letkorban ltrejhet.

IV./7.3. Etiolgia
Az esetek legnagyobb rszben nem tudunk okot kimutatni a kops htterben.
Ugyanakkor korbbi acromioclavicularis ficam, srls, claviculavg necrosis
vezethet secunder mdon arthrosishoz.

IV./7.4. Klinikai megjelens

A betegek rendszerint fjdalom miatt jelentkeznek, melynek punctum maximuma az
acromioclavicularis zlet felett van. Ezen a ponton kifejezett nyomsrzkenysg is
jelen lehet duzzanattal ksrve. Korbbi ficam utn nha szlelhet, hogy a clavicula
distalis vge cranial fel subluxaldott/dislocaldott, s a claviculra rnyomva azt
reponlni tudjuk - ez a zongorabillenty tnet. (1., 2. bra)

1. bra: Bal oldali acromioclavicularis ficam kpe. Lthat, hogy a clavicula vg az zletben cranial
fel luxlt helyzetben van.
 2. bra: Anteroposterior irny sszehasonlt acromioclavicularis zleti rntgen felvtel. A kp bal
oldaln a clavicula (Cl) luxldott az acromionhoz (A) kpest. A kp jobb oldaln p viszonyok.
(Cl-clavicula, A-acromion, H-humerus, Co-processus coracoideus)

IV./7.5. Vizsglatok
Tpusos lehet az acromioclavicularis zlet duzzanata, nyomsrzkenysge. Ha a
beteg a karjt teste eltt tkeresztezi, az rendszerint fjdalmat provokl, ugyangy
tpusosan panaszos, ha 90 fokos flexinl, berotlt kar mellett, tkeresztezett
helyzetbl kiindulva er ellenben prblja oldals tartsba vinni a fels vgtagot
(O'Brian teszt). Chronicus ficamban a IV./7.5. fejezetben lert zongorabillenty tnet
lehet pozitv. Rntgen felvtelen lthat a beszklt zleti rs, a csontos szleken
osteophytk jelenlte, chronicus ficam esetn pedig a cranial fel luxlt
claviculavg.

IV./7.6. Diagnzis
A fiziklis vizsglat, a tnettan s a krtrtnet alapjn llthat fel a diagnzis,
melynek pontostsban, a kpalkot vizsglatok segtenek.

IV./7.6.1. Differencil diagnzis

Traums acromioclavicularis ficam, impingement szindrma, tendinitis calcificans,
befagyott vll, rottor kpeny szakads, nyaki porckorongsrv.

IV./7.7. Kezels
Arthrosis
Konzervatv kezels: NSAID s esetenkn intraarticularisan adott steroid +
lidocain segthet a panaszok cskkentsben
Mtti kezels: Amennyiben a konzervatv nem vezet eredmnyre, a
lateralis claviculavg s a degenerlt discus articularis eltvoltsa j hats
lehet. A beavatkozst akr nyitottan, akr arthroscopos technikval is el
lehet vgezni.

Chronicus ficam
Konzervatv kezels: NSAID s gygytorna alkalmazsval az esetek egy
rszben a betegek panaszmentess tehetek.

Mtti kezels: Az elgtelen coracoclavicularis szalagrendszer ptlsra

szba jn szalag thelyezs (pl. acromioclavicularis szalag), vagy a szalag
ptlsa szintetikus szalaggal, esetleg a clavicula rgztse a processus
coracoideushoz csavarral vagy egyb implanttummal.
Irodalom
Ktelez irodalom:
- Szendri Mikls: Ortopdia 25.5. fejezet
Ajnlott irodalom:
- http://www.wheelessonline.com/ortho/acromioclavicular_joint
IV./8. Fejezet: A biceps hossz fejnek s
eredsnek elvltozsai

A fejezet ttanulmnyozsval a biceps hossz fej innak s

az n eredsnek betegsgeivel ismerkedhet meg az olvas.

IV./8.1. Definci
A musculus biceps brachii hossz feje a tuberositas supraglenoidalisrl
ered, majd az zleten keresztlhaladva jut a humerus ells felsznn
lv rkba (sulcus tendinis capitis longi musculi bicipitis brachii),
melyben fut tovbb distal fel. Rszleges intraarticularis
elhelyezkedse, valamint a glenoid fels rszrl trtn eredse miatt
igen gyakran rszt vesz a vllzleti patolgis folyamatokban.
Elssorban a biceps n gyulladsa, felrostozdsa, esetleg szakadsa,
valamint az n eredsnek srlsei okoznak panaszokat. Az n
eredsnek srlst egy betszval lttk el: Superior Labral
AnterioPosterior laesio, azaz SLAP laesio.

IV./8.2. Elforduls
A SLAP laesio akutan kialakulhat sportolknl, fknt fej feletti
sportot vgzknl (tenisz, rplabda, kosrlabda, stb.), mg az ereds
chronicus srlse, s az n gyulladsa, felrostozdsa elssorban
kzpkorban jelentkezik. A biceps hossz fej nnak szakadsa
rendszerint spontn kvetkezik be, miutn chronicus gyullads az n
llomnyt meggyengtette. (1.bra)

1. bra: A biceps hossz fejnek szakadsa utn az izom hasa sszehzdik, s

distalizldik, gy megvltoztatva a felkar alakjt. Ennek a tnetknek a neve:
Popeye-sign.

IV./8.3. Etiolgia
A biceps n gyulladsa nllan rendszerint valamilyen srls
kvetkeztben, vagy tlerltets eredmnyekppen jn ltre. Bizonyos
vllzleti betegsgek, mint az impingement szindrma, rottor kpeny
szakads, instabilits, arthrosis a biceps n intraarticularis
elhelyezkedse miatt msodlagosan okozhatjk az n elvltozsait.

IV./8.4. Klinikai megjelens

A vll ells feln, nyomsra s terhelsre jelentkez fjdalom a
legtipikusabb tnet. A fjdalom gyakran a felkar fel sugrzik.

IV./8.5. Vizsglatok
A tpusos helyen lev fjdalom s nyomsrzkenysg mellett
rezisztencia ellenben nyjtott knykkel s supinalt tenyrrel vgzett
fels vgtagi anteflexi (palm up teszt) tpusosan provoklja a
fjdalmakat. Ugyancsak jellegzetes tnet a fjdalom megjelense a
knyk er ellenben vgzett flexijakor s supinatijakor. Rntgen
vizsglaton lnyeges eltrst nem ltunk, ultrahang s MR vizsglat
igazolhatja a biceps n krli folyadkgylemet. MR arthrographis
vizsglattal a leszakadt biceps ereds is kimutathat lehet.

IV./8.6. Diagnzis
A fiziklis vizsglat, a tnettan s a krtrtnet alapjn llthat fel a
diagnzis, melyhez szksgesek a pontos kpalkot vizsglatok.

IV./8.6.1. Differencil diagnzis

Impingement szindrma, tendinitis calcificans, rottor kpeny
szakads, nyaki porckorongsrv.

IV./8.7. Kezels
Arthrosis
Konzervatv kezels: NSAID per os s loklisan, gygytorna,
fizikoterpia. Ids korban bekvetkez biceps szakads
rendszerint nem ignyel sebszeti elltst.
Mtti kezels: Amennyiben a konzervatv kezels nem vezet
eredmnyre, szba jn a biceps n arthroscopos felkeresse, a
szakadt, gyulladt rszek eltvoltsa. Ha az n funkcija
slyosan krosodott, gy clszer azt tvgni, s fiatal aktv
korban a sulcus bicipitalisban rgzteni, idsebb korban
azonban erre nincs szksg. SLAP laesio esetn a
felrostozdott, degenerlt rszt szksges eltvoltani
arthroscopos technikval, mg az ereds leszakadsa esetn
reinsertio vgzse vllhat szksgess.

Irodalom
Ktelez irodalom:
- Szendri Mikls: Ortopdia 25.5. fejezet
Ajnlott irodalom:
- http://emedicine.medscape.com/article/96521-overview
IV./9. Fejezet: Tendinitis calcificans

A fejezet ttanulmnyozsval az olvas ismereteket szerezhet

a tendinitis calcificans kialakulsnak okrl, a betegsg
klinikai s radiolgiai diagnosztikjrl s korszer
terpijrl.

IV./9.1. Definci
A vllzlet mozgsainak fjdalmas beszklsvel jr elvltozs,
melynek sorn a rottor kpenyben, azon bell is elssorban a m.
supraspinatus nllomnyn bell meszeseds alakul ki.

IV./9.2. Elforduls
Leggyakrabban 30-50 ves kor kztt alakul ki. Panaszmentes vllakban
5-20 % gyakorisggal lehet meszes lerakdst tallni. Az esetek
harmadban-felben a betegsg ktoldali.

IV./9.3. Etiolgia
A betegsg alapveten ktflekppen alakulhat ki:
degeneratv alapon, amikor a fokozott hasznlat, apr
srlsek, szakads miatt a degenerlt terleten rakdik le msz.
Ez a tpus a kevsb fjdalmas, elssorban 40 ves kor felett
jelentkezik
ismeretlen okbl jelenik meg a msz deposit az nban. Hrom
fzisban zajlik ilyenkor a betegsg: az els fzisban gyullads
jelenik meg a rottor kpenyben, a msodikban lerakdik a
msz, majd a harmadikban lassanknt felszvdnak a msz
darabok, s az n meggygyul. rdekes mdon ez a harmadik
fzis a legfjdalmasabb. A betegsg ezen tpusa elssorban a
fiatalabbakat rinti.

IV./9.4. Klinikai megjelens

A f panasz a fjdalom, mey elssorban a felkar mozgatsa sorn
jelentkezik, de jszakai fjdalmak is megjelenhetnek. A fjdalom
fokozdsval a vllzlet mozgsai egyre jobban beszklnek.

IV./9.5. Vizsglatok
Fiziklis vizsglattal a beszklt mozgsokat lehet szlelni, pozitv
impingement teszt secunder impingement szindrma esetn jelen lehet,
gyakran rzkeny a tuberculum maius nyomsra.
Rntgen: AP, scapula lateralis (Y) s axillris felvteleken rendszerint
a tuberculum maius felett kb. 1-1.5 centimterrel meszes terlet lthat
(1.bra).
 1. bra: AP rntgen felvtelen jl lth a tuberculum maius felett, a humerus fej s az
acromion kztt elhelyezked meszes deposit (fehr nyl).

IV./9.6. Diagnzis
A fiziklis tnetek, a krtrtnet s a rntgen vizsglat alapjn llthat
fel.

IV./9.6.1. Differencil diagnzis

Rottor kpeny szakads, impingement szindrma, befagyott vll, nyaki
porckorongsrv, td betegsgek.

IV./9.7. Kezels
Fjdalomcsillaptk s gyulladscskkentk adsa, gygytornakezels,
szteroid gyulladscskkentk loklis alkalmazsa, lkshullm kezels,
sebszeti beavatkozs, melynek sorn a mszdeposit eltvoltsra kerl.

Irodalom
Ktelez irodalom:
- Szendri Mikls: Ortopdia 25.fejezet
Ajnlott irodalom:
- http://emedicine.medscape.com/article/1267908-overview
V. Tanulsi egysg: A csukl s a kz
betegsgei
ttekints
A fejezetben alapvonalaiban bemutatjuk a fontosabb kzsebszeti
betegsgeket, diagnosztikjukat, mtti lehetsgeiket.

A kvetkez fejezet clja a csukl s a kz betegsgeinek

megismerse. A tanulsi egysg elsajttsa utn a hallgat
kpes lesz a kz- s a csuklbetegsgek osztlyozsra, az
ortopdiai status lers rtelmezsre, valamint elmletben
megismeri a kzsebszeti eljrsokat.

Kulcsszavak:
Tanulsi idszksglet:

A fejezet felptse
V./1. Fejezet: A kztcsontok megbetegedse
V./2. Fejezet: Tenosynovitisek
V./3. Fejezet: Idegcompressios szindrmk
V./4. Fejezet: Dupuytren contractura
V./5. Fejezet: Kz replantci s transplantci
V./6. Fejezet: Nyeregzleti arthrosis
V./7. Fejezet: A kz fertzsei

Irodalom
 V./1. A kztcsontok megbetegedsei
V./1.1. A sajkacsont lzlete

V.1.1.1 Definci
A sajkacsont trse az egyik leggyakoribb elnzett srls a
kzsebszeti gyakorlatban. Ennek oka a sajkacsont anatmiai
helyzetben s a trs gyakran szerny tneteiben keresend. A csont
hossztengelyben fut erek srlse s a trsben keletkez
mikromozgsok a megfelel rgzts hinyban gyakran okoz lizlet
kpzdst a sajkacsonton. A norml rgzts mellett a sajkacsonttrs
gygyulsnak vrhat idtartama hrom hnap. Hrom hnap s fl v
kztt elhzd trsgygyulsrl beszlnk s fl v utn, pedig
lizlet kpzdsrl.

V./1.1.2. Diagnzis
A diagnzis fellltshoz ngyirny csukl rtg. felvtel szksges.
Bizonytalan esetben a CT vizsglat ad egyrtelm diagnosztikus
eredmnyt

A csukl fjdalma esetn V./1.1.3. Terpia

a rntgenvizsglat
elvgzse A sajkacsonttrs konzervatv trskezels mellett ( Benette gipsz,
nlklzhetetlen amely a hvelykujjat is rgzti egy enyhn opponlt helyzetben ) 12 ht
folyamatos rgzts mellett a legtbb esetben problmamentesen
gygyul.
Elhzd trsgygyulsnl a rgzts ritkn hoz megfelel eredmnyt.
Ezekben az esetekben mtt vgzse s intramedullris rgzts
mrlegelend s a legtbbszr szksges.
lizlet kpzdsekor mttet kell vgezni. A mtt sorn a csontot
rgzteni kell s az elhalt, esetleg kompaktldott spongiosus llomnyt
el kell tvoltani s spongiosus csont behelyezsvel ptolni kell.
Csontptlsra mind autolg mind homolg csont, esetleg rnyeles
csontblokk is hasznlhat.
A csont rgzthet csavaros oszteoszintzissel gynevezett interferencia
csavar alkalmazsval , Ennl a csavarnl a kt vgen a
menetemelkeds klnbz s ebbl addan a csavar kt vge kztt
kompresszis hats rvnyesl.
 1. bra: A sajkacsonttrst kvet 2.bra: A sajkacsont lzletnek kezelse
lzlet a mtt eltt intramedullris csavarral s spongiosa
plasztikval

V./1.2 Az os lunatum avascularis necrozisa

V.1.2.1. Definci
Az os lunatum vrelltsnak progresszv megsznse kvetkeztben
az rintett csont fokozatos elhalsa alakul ki. A csontelhals az os
lunatum compresszis destructijhoz s kvetkezmnyes intercarpalis
arthrosishoz vezet.
A betegsg kreredete nem pontosan tisztzott de traums anamnzis (
ismtld mikrotraumk) s az ulna minus varins kvetkeztben
kialakul intercarpalis nyomsnvekeds fontos kroki tnyeznek
tnik

V./1.2.2. Klinikai megjelens

Kezdeti stdiumban a csekly rntgen tnetek mellett a beteg ers
csuklfjdalma a vezet tnet.
A diagnzis fellltshoz kezdeti stdiumban (I-III) MRI vizsglat
szksges, mert korai stdiumban pontosan megmutatja a vrellts
A betegsg kezdeti vltozst.
stdiumban az MRI
Az os lunatum avascularis necrozisnak stdiumbeosztsa Kiencbck
vizsglat elvgzse
szerint:
nlklzhetetlen
I. Stdium: Nincs lthat rntgen elvltozs a csonton
II. Stdium: Az os lunatum sclerosisa
III. Stdium:
A: az os lunatum sclerozisa s fragmentcija
B: Az os lunatom sclerosisa s fragmentcija a
sajkacsont rotcis dislocatiojval.
IV: Stdium: A 3/A-B elvltozsok elrehaladott intercarpalis
arthrozissal.

V./1.2.3. Kezels
A betegsg mtti elltst ignyel. Korai stdiumban ulna mnusz
varins esetn a radius rvidtse s a kvetkezmnyes intercarpalis
nyomscskkens hatsos lehet. l-ll stdiumban az os lunatum
revascularizcija a radius distalis vgrl vagy az intermetacarpalis
artrira nyelezett rnyeles blokkal lehetsges.
A lll.a-b stdiumban a rszleges arthrodezis vagy a proximalis
kztcsontsor eltvoltsa szksges. Elrehaladott intercarpalis
arthrozis mellett radio-carpalis arthrodzis vlik szksgess.
 V./2. fejezet: Tenosynovitisek
V.2.1. DeQuervain Tenosynovitis

V.2.1.1 Definci
A muscusus abductor pollicis longus s a musculus extensor pollicis
bervis a csukl processus styloideusnak magassgban, egy kzs
nhvelyben fut. Ez az extensorcsoport els nhvelye. Idlt gyulladsos
folyamat sorn az nhvelyben szklet alakul ki s az nhvely fala
jelentsen megvastagodik.

V./2.1.2. Diagnzis
A betegsg tnetei ers fjdalom a hvelykujj extensioja s a csukl
ulnarductioja sorn. Pozitv Fincelstein teszt.

V./2.1.3. Kezels
Kezelse kezdetben konzervatv , nem steroid gyulladscskkent s
localis fizikotherpia a panaszokat cskkenti. Amennyiben az
alkalmazott kezels hatstalan akkor mttet kell vgezni. A mtt sorn
az nhvely bemetszst el kell vgezni. Klns tekinetttel kell lenne az
nervus radialis distalis rzgra ami kzvetlenl az nhvely dorsalis
Mtt sorn a nervus oldaln illetve nem ritkn magban az nhvelyben fut.
radialis megvsra
trekedni kell

1. bra: Finckelstein teszt

V./2.2. Pattanujj

V./2.2.1 Definci
Az ujjak flexor inainak nhvelyben a distalis tenyri barzda
magassgban kialakult gyulladsos nhvelyszklet. A gyullads miatt
megvastagodott hajltn az nhvely A/1-es gyrjn thaladva egy
kattans ksretben megakad.

V./2.2.2 Diagnzis
A jeellegzetes klinikai megjelens amely az ujjak nyjtsakor kialakul
kattans, a diagnzist egyrtelmv teszi.

V./2.2.. Kezels
A betegsg kezelse mtti. A mtt sorn el kell vgezni az nhvely
feltrst s az A/1-es nhvelygyr bemetszst valamint az n
felszabadtst.

1. vide: A pattan ujj jelensg bemutatsa s mtti elltsa

 V./3. fejezet: Idegkompresszis syndromk
V.3.1.Carpal tunnel syndroma

V.3.1.1 Definci
A carpalis alagtszindrma egy jellemz tnetegyttes, amelynek
kivlt oka a nervus medianus ideg kompresszis neuropthija. A
tnetegyttes jellemzen jszakai fjdalom, az els hrom ujj s
rszben a gyrsujj zsibbadsa s kz szorterejenek cskkense. A
panaszokat az ismtld manulis aktivits s az extrm csuklhelyzet
gyakran provoklhatja.
A carpalis alagutsyndrma kivlt oka a ligamentum carpi
transzversum s a kztcsontok ltal ltrehozott zrt rekeszben,
valamilyen okbl kialakul nyomsfokozds. A carpalis alagtban
kilenc n s egy ideg fut. A nyomsfokozds az idegre gyakorolt
kompresszi s az ideg vrelltsnak reverzibilis majd idvel
irreverzibilis krosodst okozza.

V./3.1.2. Kivlt okok

A carpalis nyomsfokozds leggyakoribb okai a kvetkezk:
Veleszletett carpalis stenosis
Intrinsic s extrinsic izom rendellenessg
Trauma
Infectio
Tumor
Hormonlis vltozsok
rbetegsgek
Rheums megbetegeds
Synovialis gyullads

V./3.1.3. Diagnozis
A jellemz tnetegyttes s a Phallen teszt pozitivitsa egyrtelmen
felveti a carpalis alagutszindrma gyanjt.
A Phallen teszt a mellkas eltt pozcionlt teljesen hajltott helyzet
csuklban kb. 60 msodperc utn kialakul zsibbads.
EMG vizsglat elvgzse
A rntgenfelvtel elvgzse nem ktelez, de javasolt mivel esetleg
a diagnzis fellltshoz
csontos eredet elvltozs azonosthat. Szisztms betegsg esetn
nlklzhetetlen
elvgzse szintn javasolt.
A betegsg egyrtelm diagnosztikus jele az EMG vizsglat (Elektro
Miogrfia). A vizsglat sorn a nervus medianus vezetsi sebessgt
mrik. A vizsglat sorn detektljk a vezetsi sebessg cskkensnek
mrtkt, valamint pontos magassgt. Negatv esetben a nyaki gerinc
vizsglta is javasolt.
V.3.1.4 Kezels
Korai stdiumban a kz snezse s gyulladscskkent kezels
valamint fizikotherpia jelents javulst hozhat.
A gyulladscskkent kezels szisztmsan s loklisan is hasznlatos
de a loklis, kzvetlenl a carpalis alagtba jutatott
gyulladscskkent a fokozott szvdmnyveszly miatt gondosan
mrlegelend.
A javasolt sebszi kezels a ligamentum carpi transzverzum tvgsa
s az ideg felszabadtsa. A ligamentum carpi a tvoltott hvelykujj
vonala s a distalis csuklbarzda kztt helyezkedik el.
A mtt helyi rzstelentsben is elvgezhet gy lehetsg van akr
egynapos sebszet keretben vgezni a beavatkozst.

1. vide: A Carpal tunnel syndroma mtti elltsa

V./4. fejezet: Dupuytren contractura
V.4.1. Definci
A tenyri aponeurozis palmaris progresszv zsugorodsa, amely az ujjak mozgsnak
beszklshez vezet. A betegsget a tenyri ktszvetes lemez myofibroblastos talakulsa s
az elemek kontratrja okozza.

V./4.2. Diagnozis
Az aponeurosis palmaris a distalis csuklbarzdtl az ujjak distalis interphalangealis izletig
tart. A betegsg fokozatait az ltala okozott kontrakci mrtknek fggvnyben osztlyozzuk.
0 = Nincs elvltozs.
N = Tenyri csom az ujjak flexis eltrse nlkl.
1 = A teljes flexios deformits az izletekben 0-45 fok kztt.
2 = A teljes flexios deformits az izletekben 45-90 fok kztt.
3 = A teljes flexios deformits az izletekben 90-155 fok kztt
4 = A teljes deformits tbb mint 155 fok

V./4.3. Kezels
A betegsg kezelse mtti. Ha az elvltozs csak az MP izletekben okoz kontraktrt akkor a
distalis tenyri barzda magassgban percutan fasciotomia vgzhet, mert az r-ideg kplet ekkor
mg az aponeurosis lemez alatt helyezkedik el.
Elrehaladott zsugorodsnl az rintett sugrban elvgezzk az aponeurozis lemez teljes
eltvoltst. A mtt sorn az r-idegkpleteket kipreparljuk s ezek kztt tvoltjuk s a
zsugorodott szveteket.

1. bra: 4. fokozat Dupuytren contractura 2. bra:mtt aponeurectomia

 V./5. fejezet: Kz replantcio s transplantacio
V.5.1. Definci
A kz traums elvesztst kveten a megfelel krlmnyek
fennllsa esetn az elvesztett vgtag eredeti helyre visszavarhat
vagyis replantlhat.
Transzplantcira idslt amputci esetn kerlhet sor, amely sorn
cadever vgtagot ltetnek az elvesztett kz helyre.

V./5.2. Indikci
A hvelykujj elvesztse illetve hromnl tbb hossz ujj elvesztse a
PIP izlettl proximalisan a replantci abszolt indikcija. A cl
egy hosszujj s egy opponlhat hvelykujj ltrehozsa ( Basic
hand)
Mvgtaggal a kz A kz transzplantcija a tudomny mai llsa szerint nem abszolt
rzkpessge jelenleg indokolt, azonban mindkt fels vgtag elvesztse indokolt teheti ezt
nem helyrellthat! a beavatkozst. Szmos ksrlet trtnt a transzplantcira,ennek oka,
hogy mvgtaggal az rzs helyrelltsra nincs md jelenleg.( Az
els kz transplantcit Franciaorszgban, Lyonban vgeztk
1998-szeptemberben)
Transzplantcit kveten a beteg folyamatos immunszupresszv
kezelsre szorul

V./5.3. Mtt
A mtt sorn a vrelltst mikro rvarratokkal kell helyrelltani.
Nagy vgtag esetn a helyrelltand kpletek sorrendje : Csont ,inak,
vn, artria. Ujjak replantcija esetn a helyes sorrend: Csont, n,
artria s vna.
A mtt sorn nlklzhetetlen a megfelel intenzv therpia s a
folyadkegyensly biztostsa.
V./6. fejezet: Nyeregizleti arthrozis
V.6.1. Definci
A kz rheums megbetegedse sorn a leggyakrabban rintett izlet az l. carpo-
metacarpalis izlet vagy ms nven a nyeregizlet. Ez az az izlet amely a
legnagyobb szabadsgi fokkal rendelkezik a kz izletei kzl

V./6.2. Diagnozis
Az zlet kopsnak leggyakoribb tnetei a korai fjdalom s duzzanat az
rintett izlet felett. A fjdalom a kulcsfogs s az erteljes teker mozdulatok
sorn jelentkezik elszr. A CMC izlet ballotlhatsga s az izlet
subluxatioja tovbbi jelek, amelyek az arthrosisra utalnak.
A diagnzis fellltshoz a rntgenfelvtel nlklzhetetlen.
A nyeregizleti arthrosis rntgen jelei, kezdetben a subchondralis meszeseds
majd az izlet subluxatioja. Elrehaladott stadiumban megjelennek az arthrosis
jelei a trapeso-scaphoidealis izletben majd a tbbi kztcsont izletben is.
Burton fle klasszifikci
I. stdium: Fjdalom, szalag lazasga s ballotlhat nyeregizlet
II. stdium: Instabilits, krnikus sublaxatio,radiologiai eltrsek
III. stdium: Scapho-trapezoidalis izlet is rintett
IV. stdium: II-III.stdium elrehaladott degeneratv elvltozsokkal a
metacarpo-phalangealis izletben

V./6.3. Kezels
I-II stadiumban a beteg panaszaitl fggen konzervatv kezelst
alkalmazhatunk. A hvelykujj snezse s Nem Steroid Gyulladscskkent (
NSAID) alkalmazs valamint fizikotherpia javasolt.
III-IV Stdiumban a beteg panaszainak fggvnyben arthroplastica elvgzse
javasolt. Sajt gyakorlatunkban az abductor pollicis longus n felhasznlsval
interpositios arthroplasztikt vgznk.

1. bra:Nyeregizleti arthrozis 2. bra:Nyeregizleti arthrozis mtti foto

 V./7. fejezet: A kz fertzsei
V.7.1. Definci
A kz fertzsei jellemzen minor traumt kveten kialakul krllapotok. A minor
srlst kveten a br bezrdik s a baktriumok szaporodshoz kedvez anaerob
viszonyok jnnek ltre. A gyullads lezajlsa is jellegzetes a kzen, mivel a kz rekeszei
kztt jl meghatrozhat terjedsi irny szerint halad elre a gyullads.

V./7.2. Diagnozis
A kz fertzsnek jellegzetes tnete a duzzanat, nyomsrzkenysg , fjdalmas
mozgskorltozottsg. ltalnos tnetek a lz s a hidegrzs. Rntgen felvtel
ksztse ktelez az esetleges intraartikulris illetve intraossealis rintettsg
megllaptsra. Az elvgzett laborvizsglatok a gyulladsos paramterekben trtn
vltozsokat mutatjk
Rtg felvtel
elvgzse
ktelez V./7.3. Kezels
A gyullads okn vgzett mtteknl a mtt clja tbbszrs. Elssorban biztostani
kell a gyulladsos vladk elvezetst. Alapos debridement sorn az elhalt szveteket el
kell tvoltani. Biztostani kell a gyullads sorn kpzd vladk folyamatos
elvezetst, valamint biztostani kell a seb tisztthatsgt darinek segtsgvel.
A mtt sorn a sebvladkbl tenysztsre mintt kell venni.

1. bra:A hvelyujj gennyes gyulladsa 2. bra:A hvelykujj gyulladsa feltrs utn

drainekkel
VI. Tanulsi egysg: Felnttkori
cspzleti betegsgek
Bevezets
A fejezetben bemutatjuk azokat a legtbbszr mr gyermekkorban
meglv cspllapotokat, amelyek hossz tvon degenerative
cspzleti megbetegedshez vezethetnek (prearthrosisok), valamint
bemutatjuk a cspprotzis beltetshez vezet kt leggyakoribb
betegsget a felnttkori idiopathis combfejelhalst s a coxarthrosist.

A fejezet clja az ortopdiai mtti indikcik igen jelents

rszt kpez felnttkori cspzleti betegsgek
megismerse.
A tanulsi egysg elsajttsa utn a hallgat kpes lesz
rtkelni azokat az anatmiai eltrseket s csppatholgit,
amelyek a ksbbiekben coxarthrosisi kialakulshoz
vezetnek, valamint megismeri a felnttkori idiopathis
combfej elhals s a coxarthrosis esetn a gyakorlatban
alkalmazott klinikai- s kpalkot diagnosztikt, bepillantst
nyer a fenti betegsgek osztlyozsba s megismeri a
cspprotzis beltets menett.

Kulcsszavak:
Tanulsi idszksglet:

A fejezet felptse
VI./1. Fejezet: A cspzlet deformitsai - praearthrosisok
VI./2. fejezet: Felnttkori idiopathis combfejelhals
VI./3. Fejezet: Coxarthrosis

Irodalom
 VI. A felnttkori cspzleti betegsgek
VI./1. A cspzlet deformitsai praearthrosisok

A fejezetben a cspzlet klnbz anatmiai variciirl, deformitsairl lesz

sz, melyek adott esetben klinikai tnetekkel, panaszokkal jrhatnak.
A fejezet ttanulmnyozsa utn lehetsg nylik ezen krllapotok felismersre,
differencildiagnosztikai rtkelsre. Rvid ttekintst nyjtunk a sebszi kezels
lehetsgeirl is.

VI./1.1. Definci
A felnttkori cspzleti betegsgek kzl a leggyakoribb a cspzlet porcfelsznnek
elsdleges kopsa, azaz a primer coxarthrosis (osteoarthrosis vagy osteoarthritis). E mellett
azonban elfordulnak olyan anatmiai varicik illetve deformitsok, melyek
biomechanikai alapon okoznak msodlagos porckopst, azaz szekunder coxarthrosist. Ezen
megelz krllapotokat nevezzk praearthrosisnak. Ilyenkor a combfej hyalin porcbortka
Mi a klnbsg mg megtartott, de a porckops gyorsult teme illetve az arthrosis kialakulsa elre lthat.
arthrosis s
praearthrosis
kztt?

1.bra: primer coxarthrosis rntgenkpe . 2.bra: szekunder coxarthrosis rntgenkpe.

VI./1.2. Etiolgiai tnyezk

ltalban gyerekkori cspzleti betegsgek (pl. epiphyseolysis capitis femoris,
Perthes-fle megbetegeds) vagy veleszletett zavarok (pl. cspzleti dyspalsia)
vezethetnek olyan deformitshoz, ami az zlet inkongruencijhoz vezethet (ld. a
megfelel fejezetekben ). Ugyangy okozhatnak a combfej s az zleti vpa kztti
trarnytalansgot korbban lezajlott gyulladsos betegsgek (pl. coxitis purulenta),
tumorok vagy srlsek (n. poszttraums llapotok).

3.bra: bal oldali epipyseolysis capitis femoris 4.bra: bal oldali coxitis purulenta utni llapot
rntgenfelvtele. rntgenfelvtele.
 5.bra: bal oldali combnyaktrs utn kialakult szekunder coxarthrosis rntgenfelvtele.

A porckops mrtke a cspzleti felsznre hat nyoms (testsly), a srlds s a

kongruencia (rintkez fellet nagysga) fggvnye. Ha a hyalin porc kis terleten nagy
nyoms al kerl vagy egyes terletei kikerlnek a szemben fekv zleti felsznnel trtn
rintkezsbl, a porc degenerldik elindul az arthrosis folyamata.

VI./1.3. Klinikai megjelens

A collodiaphysealis szg normlistl val eltrsei, az zleti inkongruencia, a subluxatio
(flig ficamodott llapot) porcdegenercit okoz llapotok, azaz praearthrosisok. A
combcsont diaphysise s a combnyak ltal bezrt szg (CCD vagy collodiaphysealis szg)
felnttnl norml esetben 126 s 135 fok kztt van.

VI./1.3.1 Coxa valga

Errl a deformitsrl beszlnk, ha a combnyak lefutsa a szoksosnl meredekebb, azaz a
CCD szg 135 foknl tbb. Ennek kvetkeztben a combfej egy rsze (craniolateralisan)
kikerlhet a vpa csontos fedettsgbl, ezltal cskken terhelsi felszn, azaz zleti
inkongruencia alakul ki (coxa valga subluxans). E mell trsul gyakran a vpa dysplasija
is, ami azt jelenti, hogy az acetabulum meredekebb, seklyebb s laposabb a normlisnl.
A coxa valga s a Ez tovbb slyosbtja az amgy is meglv inkongruencit.
csp dysplasia
gyakran trsulnak A dysplasia s a coxa valga gyakran trsul. Klnbz slyossgi fokai leteznek, melyeket
egymssal ltalban 3 kategriba sorolunk (Hartofilakidis nyomn): dysplasia subluxatio nlkl (A),
mrskelt subluxatio, ahol a combfej a vpatet magassgban van (B) s magas luxatio,
ahol a secunder vpa a primer vptl cranilisan helyezkedik el. Egyoldali rintettsgnl
ilyenkor komolyabb vgtaghossz-klnbsg is kialakulhat.
Coxa valga esetben hossz tnetmentessget kveten a 2-4. vtizedre alakulhatnak
cspfjdalmak (lt. lgyk- vagy tomportjon), fradtsg rzet, mozgsbeszkls, sntts.
Ilyenkor mr a porc degenerci felgyorsulsval lehet szmolni.

6.bra: coxa valga subluxans rntgenfelvtele. 7.bra: bal oldali magasan luxlt csp rntgenfelvtele.

VI./1.3.2 Coxa vara

 Erre a deformitsra a horizontlisabb lefuts s ltalban megrvidlt combnyak jellemz,
azaz a CCD szg 120 fok al cskken. Ilyen defomitst okozhat a nem megfelelen kezelt
cspficam (osteochondritis) vagy a Perthes-betegsg ( ld.:megfelel fejezetekben ). Az
epiphyseolysis capitis femoris is lehet olyan kimenetel, hogy a combnyak meredeksge (s
a csp kongruencija) jelentsen cskken.
A coxa vara
infantum kln Elfordul olyan veleszletett forma is, amikor a combnyak varus tengelydeformitsa mint
entitst kpvisel fejldsi rendellenessg egy leten t megmarad (coxa vara infantum). Egyoldali rintettsg
esetn a vgtaghossz-rvidls szembetn lehet.

8.bra: jobb oldali coxa vara infantum rntgenfelvtele.

Egyb betegsgek talajn is kialakulhat coxa vara: rossz helyzetben gygyult

combnyaktrs, osteomalacia, rachitis, fibrosus dysplasia (ld. megfelel fejezetekben).
A klinikai tnetek sznes kpet mutathatnak, hasonlan a coxa valghoz. Coxa varaban a
mozgsbeszkls ltalban slyosabb, a jrs kpe kevss harmonikus.

VI./1.3.3 A combfej torzis rendellenessgei

A proximalis femurvg csavarodsa a femur hossztengelye krl a torsio. Amennyiben az
elrecsavarods ventralis irnyban meghaladja a felntteknl normlis 12-15 fokot, fokozott
antetorsiorl beszlnk. Ha a 12 foknl kisebb az elrecsavarods, retrotorsiorl beszlnk.
A fokozott antetorsio leggyakrabban csp dysplasihoz trsul, amikor a proximalis femur
egszben elre csavarodik, ltalban tmrje is kisebb (szk velr). Infantilis cerebralis
paresis esetben is gyakori a fokozott antetorsio.

9.bra: coxa valga s antetorta deformits 10.bra: infantilis cerebralis paresises beteg jellegzetes
rntgenfelvtele. als vgtagi helyzete. A beteg rntgenfelvtele a 9-es
brn lthat.

VI./1.3.4 Protrusio acetabuli

Az elvltozs lnyege, hogy az acetabulum medialis fala elvkonyodik, a vpa mlyebb
vlik, a combfej s ezzel a csp forgspontja medializldik. Ez kedveztlen
biomechanikai helyzetet idz el, s a porc degenerci felgyorsul. Mivel a fej nagy rsze a
vpn bell helyezkedik el, viszonylag hamar beszkl a csp mozgsa, s n. egytengely
mozgs alakul ki.
Megtanulhatjuk,
hogyan kell a Hrom formja ismeretes: serdlkori, idskori protrusio illetve valamely ismert egyb
cspbetegsgek megbetegeds (osteoporosis , gyullads, trauma, stb.) kvetkeztben kialakult szekunder
alapvet protrusio.
diagnosztikjnak
nekiltni

11.bra: osteoporomalatiban szenved betegnl lthat coxa vara deformits, amely szekunder mdon
acetabulum protrusit s kvetkezmnyes osteoarthritist okozott.

VI./1.4. A csp deformitsok fiziklis vizsglata

VI./1.4.1. A jrs vizsglata

A jrs megtekintsekor feltn lehet a kml jelleg sntts, ami a fjdalmas csp rvid
idej terhelsbl addik. Ilyenkor a lpstvolsg is rvidl. Nagyfok fjdalmak esetn a
jrs dinamikja is cskken, azaz a beteg jrsa lass lpt lesz. Vgtaghossz klnbsg
esetn n. rvidlses sntts lthat, melynek sorn egyrszt billenhet a medence a
rvidebb oldal fel, msrszt a hosszabb oldalon a trd rogyasztsval (semiflektlt
Alapvet helyzet) prbl a beteg kompenzlni. Coxa vara vagy subluxlt helyzet csp esetben a
radiolgiai csp abductorok (els sorban m. glutaeus medius) elgtelen funkcija miatt Trendelenburg-
vizsglatok tpus sntts figyelhet meg. Ilyenkor az elgtelen abductor izomzat nem kpes a
szksgesek medenct a horizontlis skban megtartani, ezrt az ellenkez oldalra billen.

1. video: a cspzlet fiziklis vizsglata

12.bra:bal oldalon pozitv Trendelenburg- tnet, mert a bal oldali gluteus izmok insufficientija miatt a nem
tmaszkod oldal medencje a vzszintes al sllyed. A beteg az ll oldal fel dl, mivel az egyenslyt csak gy
tudja megtartani.

VI./1.4.2. Az als vgtag vizsglata

 Els sorban a cspzlet mozgstartomnyt, esetleges contracturk megltt kell vizsglni.
A csp extensio viszonylag hamar beszkl, ami hason fekve vagy ll helyzetben
vizsglhat. A csp abductio beszklse is korai tnet lehet. A flektlt csp mellett
vgzett forszrozott berotatio fjdalmas lehet, amennyiben az zleti porc is rintett mr. A
Thomas-fle mfogssal vizsglhatjuk a csp flexis contracturjt is. Protrusio esetn
koncentrikusan beszklnek a cspmozgsok, s egytengely mozgs alakulhat ki.

2. video: a Thomas- fle mfogs

VI./1.4.3. A vgtaghossz rtkelse

Gyakran elfordul vgtaghossz klnbsg a praearthrosisokban. Az egyoldali folyamatok
esetben, amikor az ellenoldali csp norml anatmit mutat, egyrtelm s szembetn a
differencia. Ktoldali folyamatoknl mr nehezebb felismerni a vgtaghossz klnbsget.
A fekv betegnl gyelni kell az als vgtagok prhuzamos s a medence vzszintes
Fiatal helyzetre. A vgtag addukcis vagy abdukcis helyzete ltszlagos vgtaghossz-rvidlst
felntteknl eredmnyezhet. Ilyenkor hasznos lehet a fix anatmiai pontoktl mrt vgtaghossz
milyen esetben megllaptsa (pl. spina iliaca ant. inf. s belboka tvolsga, amelyet a csp vizsglat cm
kell femur felvtelen lthatunk is). ll betegnl a trdek kinyjtott helyzetre kell gyelni s kzben a
osteotomit medence vzszintes helyzett prbljuk elrni a rvidebb vgtag al helyezett lapokkal. A
vgezni? lapok vastagsga adja meg a vgtaghossz klnbsget.

VI./1.5. Kpalkot vizsglatok

A medence ttekint vizsglata, azaz a cspzletek a-p irny brzolsa sok informcit
ad a combfej s a vpa viszonyrl. Els sorban meg kell hatrozni a CCD szget, ami coxa
valga vagy coxa vara megltre utalhat. Msrszt meg kell hatrozni a combfej
forgspontjt, valamint ennek a primer acetabulumhoz viszonytott helyzett
(subluxatio/luxatio?). A combfej alakja is rulkod lehet: korbbi gyulladsra, traumra
vagy egyb betegsgre hvhatja fel a figyelmet.

13..bra: bal oldali femurfej necrosis rntgenfelvtele. 14..bra: a 13-as brn lthat bal oldali femurfej necrosis
MRI kpe.

A vpa radiolgiai brzolsa kln figyelmet rdemel. A vpatet szge rtkes

informcit jelent a vpa mlysge tekintetben. 60 fok krli rtk esetn sekly vpval
kell szmolnunk. A Wiberg-szg (CE-szg) 20 fok alatt vpa dysplasit jelez, 40 fok felett
protrusiot ( ld. a megfelel fejezetben).
Praearthrosisokban az zleti rs mg megtartott, az arthrosis egyb radiolgiai tnetei is
hinyoznak.
CT vizsglattal tudjuk brzolni a combnyak fokozott antetorsijt valamint a combfej s az
acetabulum egymshoz viszonytott helyzett, ezek inkongruencijt. 3D rekonstrukci
hasznos lehet a csp trbeli brzolshoz, pl. mttek megtervezse sorn.

VI./1.6. A mtti kezels lehetsgei

Napjainkban a csp deformitsok korrekcis mttei, a csp krli osteotomik
visszaszorultak a napi sebszi gyakorlatbl. Ennek egyik oka a csecsemkori
szrvizsglatok bevezetse s a veleszletett cspbetegsgek korai kezelse. Amennyiben
mtti kezelsre van szksg, ezekre mr gyerekkorban sor kerl. A msik ok az zleti
endoprotzisek fejldse, a miniml invazv technikk elterjedse. Ezzel lehetsg nylt a
fiatalabb s nehezebb antatmiai adottsgokkal rendelkez betegek endoprotzissel val
elltsra is. Mindazonltal nha szksg lehet a fiatal praearthrosisos betegek korrekcis
mttjre, melyet prevencis mttnek is neveznk, hiszen a komolyabb arthrosis
kialakulst hivatott megelzni vagy legalbb elodzni.

3. video: cementezett cspzleti endoprotzis mtti felvtele

VI./1.6.1. Intertrochanterikus femur osteotomia

A proximalis femur biomechanikai viszonyait osteotomival, azaz a csont korrekcis
tmetszsvel lehet korriglni. E mtti eljrs clja, hogy a combfej s a vpa viszonya,
azaz kongruencija javuljon. Ehhez a combfej csontos fedettsgt kell biztostani.
Az intertochanterikus osteotomik hatsa sszetett: a femurfej centralizcijval javul az
zlet kongruencija, az izomzat ereje kedvezen vltozik az ereds-tapads tvolsgnak
vltozsval, illetve a CCD szg vltozsa cskkenti az zletre hat nyomst. A mtt
hatsai kz sorolhat mg az n. biolgiai effektus is, ami az osteotomizlt csont
vrkeringsnek talakulsbl addik.
VI./1.6.1.1. Coxa valga
A coxa valga esetben a rszben fedetlen combfejet varizl osteotomival tudjuk
befordtani a vpa fel. Ehhez alapjval medial fel nz ket kell kimetszennk az
intertrochantericus regioban. Az oszcillcis frsszel tmetszett csontvgeket a korriglt
helyzetben specilis lemezzel rgztjk (stabil ostesynthesis). A mtt preoperatv tervezst
s kivizsglst ignyel. n. abdukcis tartalk meglte szksges elfelttele a mttnek.
 15.bra: coxa valga rntgenfelvtele. Mtti megoldsa a 16.bra: coxa valga varizl, derotcis femur
16-os brn lthat. osteotomija. A praeoperatv rntgenfelvtel a 15-s
brn lthat.

VI./1.6.1.2. Coxa vara

A coxa vara korrekcijra alkalmas lehet a valgizl intertrochanterikus osteotomia,
amikor az elzekkel ellenttben alapjval lateral fel nz ket vesznk ki a femurbl.
Ennek hatsra n a CCD szg s kedvezbb lesz a csp abdukorok feszlse.

VI./1.6.2. Medence osteotomia

Amennyiben a combfej csontos fedettsge intertrochanterikus osteotomival nem rhet
teljesen, elvgezhet a medence osteotomija is. Ezekre a mttekre felntt korban ritkn
kerl sor. A korbban vgzett Chiari-osteotomia a vpa felett vgzett horizontlis
osteotomia volt, ahol a cranialis medence rszt lateral irnyba eltolva lehetett nvelni a
femurfej csontos fedettsgt. Htrnya, hogy nem hyalin porc kerl a femurfej terhelsi
znjval szemben. A csontgrafttal vgzett vpatetkpzs extraarticualrisan nveli meg a
terhelsi felsznt, javtva ezzel az zleti kongruencit.
Biomechanikailag s a hyalin porc szempontjbl is a legjobb eredmnyeket a teljes
acetabulum mobilizlsval s kedvez irnyba trtn elfordtsval lehet elrni. Ez a nagy
felkszltsget ignyl mtt a Tnnis-fle hrmas (triple) osteotomia. Ennl t kell
metszeni mindhrom medenct alkot csontot. (ld. megfelel fejezetben).

VI./1.7. Irodalom
ktelez irodalom:
Szendri Mikls: Ortopdia 28.2 fejezet
ajnlott irodalom:
http://emedicine.medscape.com
http://www.wheelessonline.com/ortho/pelvic_osteotomy_for_ddh
R.Schneider: Die intertrochantere Osteotomie bei Coxarthrose (1998 Springer)
 VI./2. Felnttkori idiopathis combfejelhals

A fejezet a felnttkori cspfjdalmak egyik viszonylag gyakori okval

foglalkozik.
A fejezet ttanulmnyozsa utn lehetsg nylik a betegsg felismersre, a
kroki eredet differencildiagnosztikai rtkelsre. A modern diagnosztika s a
kezels lehetsgeit is bemutatjuk.

VI./2.1. Definci
A combfej keringsi zavara kvetkeztben kialakul ischaemis nekrzis, mely ltalban
a legnagyobb terhels znjban alakul ki, hromszglet terleten. Vgs esetben a
combfej zfelszne a nekrotikus zna felett beroppan, ezzel nagy fjdalmakat s terhelsi
neheztettsget okozva. Msodlagos artrotikus zleti elvltozsok kvethetik a
fejelhalst (szekunder coxarthrosis). 20-40%-ban ktoldali a folyamat.
Szinonmk
Szinonmk: avascularis femurfej nekrzis (AVFN), aszeptikus combfej nekrzis

VI./2.2. Klinikai tnetek

Az rintett cspzlet fjdalma, mely a lgykhajlatban vagy tomportjon jelentkezik s
a trdzlet fel lesugrozhat a combcsont mentn. A fjdalom kezdetben lehet undull
jelleg. A fjdalom jellemzen berotcira fokozdik, gy vizsglhat. Jellemz a
mozgskorltozottsg (beszkls) s a kml jelleg sntts. Vgtaghossz rvidls is
elfordulhat.

VI./2.3. Elforduls
Az elforduls gyakorisga 1:1000. A leginkbb rintett populci a 40-60 v krli
frfi lakossg. A csp koszorr-megbetegedsnek is nevezik.

VI./2.3.1 Etiopatolgia
Szmos esetben valban nem lehet kiderteni a combfejelhals okt, ilyenkor
alkalmazzuk az idiopathis elnevezst, ami valjban azt jelenti, hogy jelen tudsunk
szerint nem tudjuk, mitl alakul ki.
Vannak azonban ltalnos krkpek, melyekhez gyakran trsul combfejelhals. Ilyenek
Milyen a Gaucher-kr, a keszonbetegsg vagy a sarlsejtes anaemia. Lehet asnyagcsere vagy
betegsgek trolsi betegsgek velejrja (hypercholesterinaemia, hyperglycaemia,
okozhatnak hyperuricaemia). Szisztms gyulladsok, autoimmun betegsgek (pl. SLE)
combfej rszjelensge is lehet.
elhalst?
Elfordulhat traumt kveten, pl. medialis combnyaktrs utn, ha nem idben trtnt
a repozci s mtti ellts.
Elfordulhat bizonyos gygykezelsek szvdmnyeknt is. Hosszan tart szteroid
terpia, citosztatikus kezels vagy rntgen besugrzs hatsra is kialakulhat combfej
nekrzis. Tipikus plda a vesetranszplantlt betegek esete, ahol multifaktorilis lehet a
combfejelhals kreredete.
Trsgnkben gyakori ok a krnikus alkoholfogyasztshoz trsul combfej nekrzis.

VI./2.3.2 Stdiumok
Mivel a combfej nekrzis idben hosszan elnyl betegsg, melynek a kimenetele
 ltalban egyrtelm s nehezen befolysolhat, szoks felosztani preklinikai, korai
klinikai, florid s vgstdiumra. A klinikai tnetek az idvel egyre slyosbodnak. Igazi
jelentsge azonban a radiolgiai stdiumoknak van, ezrt ezt ott trgyaljuk.

VI./2.4. A combfej nekrzis kpalkot vizsglata

VI./2.4.1. Rntgen tnetek

A ktoldali elforduls miatt mindkt csp A-P irny rntgen felvtele az els
diagnosztikai lps, amit kiegsztnk Lauenstein-felvtelekkel. Ezeken a felvteleken
megtlhet a combfejek kontrja, a csont struktra, felismerhet a hromszg alak
szklerotikus terlet a terhelsi znban. Az zfelszn beroppansa, esetleges msodlagos
arthrotikus jelek knnyen megtlhetek. Mindez azonban csak a ksi stdiumban
lehetsges. A betegsg kezdeti szakaszban a hagyomnyos rntgen felvtelen alig
ltunk valamit.

VI./2.4.2. MR vizsglat
Combfej nekrzis klinikai gyanja esetn, amennyiben a rntgen felvtelen nem vagy
alig mutat elvltozst, MR vizsglat a vlasztand diagnosztikai lps. Ezzel mr korai
stdiumban felismerhet a combfej keringsi zavara, oedemja, degenercija. Knnyen
felismerhet a reaktv zleti folyadkgylem, illetve az ellenoldali csp is azonnal
rtkelhet. A gyakori ktoldali rintettsg miatt elfordul, hogy az egyik oldal florid
combfej nekrzisa idejben, ami miatt a vizsglatot krtk, a panaszmentes ellenoldali
combfejben mr lthat a combfej oedemja. Ennek terpis kvetkezmnye lehet.

VI./2.4.3. Ficat-fle osztlyozs

0. stdium: nincs radiolgiai tnet, bizonytalan MR tnetek (pl. enyhe csontvel
oedema) az intraossealis nyomsfokozds miatt.
I. stdium: MR vizsglaton hromszglet jelgazdag terlet lthat a combfejben,

A combfej rntgen felvtelen nincs elvltozs.

elhals II. stdium: rntgen felvtelen k alak nekrotikus terlet szklerotikus szegllyel.
Ficat-fle
osztlyozsa Szubkondrlis trs miatt kialakulhat sarl alak vonal a megtartott
zfelszn alatt.
III. stdium: az zfelszn beroppansa lthat.
IV. stdium: az zleti rs beszkl, osteophytk jelennek meg, az zleti vpa is
arthrotikusan elvltozhat.

Hogyan
kezelhet,
kezelhet-e
egyltaln a
combfej
nekrzis?

2.bra: az 1-es brn lthat Ficat I-es combfej

 1.bra: Ficat I-es combfej necrosis MRI kpe. necrosis szvettani metszete .

3.bra: Ficat II-es combfej necrosis rntgenfelvtele . 4.bra: Ficat III-as combfej necrosis rntgenfelvtele .

5.bra: Ficat IV-es combfej necrosis rntgenfelvtele .

VI./2.5. Kezels
A kezelst a klinikai s radiolgiai tnetekhez kell adaptlni, attl fggen, hogy
kezdeti, florid vagy vgs stdiumrl van sz.

VI./2.5.1. A konzervatv kezels lehetsgei

A combfej nekrzis kezelse konzervatv eszkzkkel nem knny feladat, mivel az
ntrvny folyamat megy a maga tjn. Mgis a kezdeti panaszok idejn tmeneti
sikert lehet elrni a cspzlet tmeneti tehermentestsvel, NSAID szedsvel, a
cspk tornztatsval, szssal, kerkprozssal. Alapveten a terhelst s a kivlt
tnyezt kell minimalizlni, s a csp vrkeringst kell fokozni. Ezt szolglhatjk mg
keringsjavt gygyszerek is (pl. ASS, pentoxifillin) vagy fizikoterpis eljrsok (pl.
pulzl mgneses tr).

VI./2.5.2. zletmegtart mtti kezels

Az zfelszn beroppansa illetve a szekunder coxarthrosis tneteinek kialakulsa eltti
viszonylag rvid idben nhny lehetsg kzl vlaszthatunk, melyek tbb-kevesebb
sikerrel jrhatnak.

VI./2.5.2.1.
Korai stdiumban a combfej nekrotikus rszt kperst hasznlatval lateral fell
megfrhatjuk, a nekrotikus terletet ezzel felfrissthetjk, j erek benvst
serkenthetjk. Ezt az eljrst az irodalomban core decompression-nek nevezzk.

VI./2.5.2.2.
Alternatv lehetsg, de kiss nehzkesebb elvgezni, az elhalt terlet sebszi feltrsa
s rnyeles izom-csont lebeny (a medence csontbl) beltetse, amitl az rintett terlet
revaszkularizcija vrhat.

VI./2.5.2.3.
Ksbbi stdiumban, amikor a szubkondrlis csontban mr visszafordthatatlan
elvltozsok alakultak ki, osteotomia vgezhet, amivel az elhalt rsz kikerl a terhelsi
znbl. Az endoprotetika trnyersvel s rutinbeavatkozss vlsval ezt az eljrst
vilgszerte ma mr alig vgzik.

VI./2.5.3. Arthroplasztika
Ma az esetek nagy tbbsgben ez a vlasztand kezels, mivel a cspprotzis
beltetssel definitv megoldst kap a pciens, a cspzlet azonnal jra terhelhetv
vlik, a fjdalmak megsznnek, a fiatal, aktv beteg visszatrhet a munkjba,
csaldjhoz, stb. Mivel az endoprotzisek beltetse esetben jl ismert
szvdmnyekre is lehet szmtani, szksges a betegek alapos felvilgostsa, az
alapbetegsg megfelel kezelse.

1. video: cementezett cspzleti endoprotzis mtti felvtele

VI./2.6. Irodalom
ktelez irodalom:
Szendri Mikls: Ortopdia 28.2.3 fejezet
ajnlott irodalom:
http://emedicine.medscape.com
http://www.eorthopod.com
http://www.wheelessonline.com/ortho/ avascular_necrosis_of_femoral_head
Santori-Santori-Piccinato: Avascular Necrosis of the Femoral Head: Current
Trends (Springer, 2004)
 VI./3. Coxarthrosis

A fejezet a felnttkori cspfjdalmak leggyakoribb okval, a cspzlet kopsos

betegsgvel, a coxarthrosissal foglalkozik. A fejezet megtanulsa fontos, hiszen a
napi ortopd szakrendeli gyakorlatban az egyik leggyakrabban elfordul
betegsget kell felismerni s a megfelel terpit kivlasztani.

VI./3.1. Definci
Csp arthrosisnak nevezzk a cspzleti porc degenercija kvetkeztben kialakul
porcelvkonyodst, -kopst. Ennek kvetkeztben a combfej porc alatti n. subchondralis
csont is megbetegszik. A folyamat eredmnye a cspzlet fjdalmas mozgsbeszklse.
Szinonmk: arthrosis deformans coxae, cspkops (kznyelv), csp osteoarthrosis vagy
Szinonmk osteoarthritis (angolszsz elnevezs)

VI./3.2. Klinikai tnetek

fontos Az rintett cspzlet fjdalma, mely a lgykhajlatban vagy tomportjon jelentkezik s a
F tnetek: fjdalom, trdzlet fel lesugrozhat a combcsont mentn. Tpusos az n. indtsi fjdalom, ami
mozgskorltozottsg, mozgsra cskken. Jellemz a mozgskorltozottsg (beszkls) s a kml jelleg
sntts sntts. Kontraktrk is kialakulhatnak, melyek kzl jellemz a csp flexis
kontraktrja, ami a Thomas-fle mfogssal vizsglhat. Szintn jellemz a betegek
letminsg-cskkense, ami rszben az lland fjdalomcsillapt ignybl, rszben a
munkakptelensgbl, de leiginkbb a mozgskorltozottsgbl addik.

1. video: a Thomas-fle mfogs

VI./3.3. Elforduls
A 65-75 ves populciban a radiolgiai elforduls 20% krli, a klinikailag is manifeszt
esetek arnya 8% krl van. A nk 2-3-szor gyakrabban betegszenek meg, mint a frfiak.
Kt formja ismeretes, a primer s a szekunder forma.

VI./3.3.1 Primer forma etiopatolgija

krds A primer forma, mely 60-70%-ban fordul el, pontos okt nem ismerjek, de a porc
Mi a klnbsg a degenercija jtssza a f szerepet. E mgtt genetikai okok szerepelhetnek, a porcsejtek
primer s a szekunder proteoglikn-termelse szenved zavart, ami miatt a porc ellenllkpessge, rugalmassga,
forma kztt? vastagsga cskken.

VI./3.3.2 Szekunder forma etiopatolgija

A szekunder forma (elfordulsa 30-40%) htterben mindig valamilyen ismert etiolgiai
tnyez, deformits, anatmiai varici illetve zleti inkongruencia ll. Ezen tnyezk
fellphetnek jellemzen a gyermekkorban (pl. cspficam, Perthes-betegsg, epiphyseolysis
capitis femoris, coxitis), vagy felnttkorban (pl. poszttraums llapotok, RA, SPA).
 VI./3.4. A coxarthrosis radiolgiai vizsglata

VI./3.4.1. Rntgen tnetek

megjegyzs A ktoldali elforduls miatt mindkt csp A-P irny rntgen felvtele az els
Radiolgiai jelek diagnosztikai lps, amit kiegsztnk axilis (oldalirny) felvtelekkel. A porcrteg
elvkonyodsa miatt az zleti rs beszkl, a szli rszeken osteophytk jelennek meg
(vpaperemen, fej-nyak tmenetben), a subchondralis csontban sclerosis lp fel illetve
ugyanitt degeneratv cystk kontrja lthat. Vpafenk osteophytk esetben n. ketts
vpafenk alakulhat ki a combfej lateralizcijval.

1.bra: primer coxarthrosis rntgenkpe. 2.bra: szekunder coxarthrosis rntgenkpe.

VI./3.4.2. CT s MR vizsglat
latban nem szksges tovbbi vizsglatokat vgezni, mert az analg rtg felvtel elegend
mind a diagnzishoz, mind a terpia megvlasztshoz. Mgis bizonyos esetekben, pl.
diszplzia talajn kialakult szekunder coxarthrosisban szksges lehet a mtti kezels
megtervezshez CT vizsglat s 3 dimenzis rekonstrukci a trbeli viszonyok brzolsa
cljbl. MR vizsglatnak akkor lehet ltjogosultsga, ha gyulladsos komponens vagy
combfej elhals szerepel kroki tnyezknt, esetleg tumortl kell elklnteni a folyamatot
( ld. a megfelel fejezetekben).

VI./3.5. Kezels
megjegyzs A kezels jellege a betegsg stdiumtl, a beteg letkortl s ltalnos llapottl illetve
Fontos a megelzs leginkbb a fjdalom mrtktl fgg. Mindennl fontosabb azonban a megelzs, ezrt
lnyeges a gyerekkori cspbetegsgek idejben val felismerse s kezelse (ld. a
megfelel fejezetben) . Az inkongruencival gygyul gyermekkori cspbetegsgek
esetben az arthrosis kialakulsa csaknem elkerlhetetlen.

VI./3.5.1. A konzervatv kezels lehetsgei

krds A coxarthrosis kialakulsa hossz folyamat, az els fjdalmak megjelensekor ltalban
Mibl ll a fjdalomcsillaptk (NSAID) szedse elegend. Elrehaladottab stdiumban szksg lehet
konzervatv kezels? rheumatolgus ltal vgzett gygyszeres kezelsre, fizikoterpis kezelsekre. Divatos
mostanban n. chondroprotektv kezelst alkalmazni, akr tablettk, akr intraartikulris
injekcik formjban. Ezen kezelsek eredmnyessge az irodalmi adatok alapjn nem
minden esetben felel meg a bizonytkokon alapul orvosls (EBD) kvetelmnyeinek.
Ezzel szemben j eredmnyt lehet elrni a gygytorna kezelsekkel, gygyfrdkrhzi
terpikkal, fiziklis mdszerekkel.

VI./3.5.2. Mtti kezels: zleti arthroplasztika

krds Mra a mtti kezels csaknem egyeduralkod mdszere az zleti endoprotzis beltets
Mit kell tudni a lett. A praearthrosisoknl alkalmazhat korrekcis mttekrl a VI./1.7. fejezetben
cspzleti szltunk.
endoprotzisekrl az
ltalnos orvos A cspzleti arthroplasztika vagy totl endoprotzis (TEP) legfbb indikcija a csp
szintn? fjdalma. A mozgsbeszkls kezelse csak msodlagos, hiszen ez nem minden esetben
szntethet meg (pl. slyos diszplzia esetben). Fjdalmatlan cspt TEP beltetsben
rszesteni ltalban nem javasolt (nhny ritka kivteltl eltekintve). A mtt sorn a
cspzlet feltrsa utn a megbetegedett combfejet reszekljk, majd az zletet
vpakomponensbl, protzisszrbl s protzisfejbl ll implanttummal ptoljk.

2. video: cspzleti endoprotzis beltets mtti felvtele.

VI./3.5.2.1. Cspzleti feltrsok:

a mtti feltrs lnyege, hogy a csp krli izomzat krostsa nlkl n. fiziolgis
rsekben preparlva jutunk az zletre. Tbbek kztt anterolateralis (ld. videfelvtelen) ,
direkt lateralis vagy hts feltrsbl lehet elrni a cspzletet. Manapsg divatos az n.
miniml invazv feltrs.

VI./3.5.2.2. A protzisek
A protzisek formja, alakja, anyaga s mrete igen nagy vltozatossgot mutat. A
legelterjettebbek a flgmb alak vpk, melyek fmbl s/vagy felkemnytett
polietilnbl kszlnek. A protzis szrak lehetnek egyenesek vagy grbk, k alakak,
polrozottak vagy rdes felsznek, esetleg hidroxilapatit bevonatak. Anyaguk ltalban
fm tvzet, krm, kobalt, molibdn, nikkel s vandium felhasznlsval. Lteznek tisztn
titn alapanyag protzisek is. A protzis fej leggyakrabban fmbl vagy kermibl
kszl. Klnbz tmrkben s nyakhosszsggal gyrtjk, melyek segtsgvel
bellthat az optimlis vgtaghossz. A fej mrettel befolysolhat az zlet stabilitsa
(nagyobb fej kisebb luxcis hajlam). A kermia fej s polietiln vpa kztti kapcsolat
optimlis anyagkopsi tualjdonsgokkal rendelkezik.

VI./3.5.2.3. A rgzts mdja szerint beszlnk:

cement nlkli s cementes protzisekrl. A csontcement polimetil-metakrilt alapanyag
polimer jelleg manyag, ami a csontban rgzti az implanttumot. Flig folykony
llapotban kerl beltetsre, majd megkts utn szilrdan rgzti mind a fm, mind a
manyag implanttumot. A cementes protzisek idsebb korban (70-75 ves kor felett),
gyengbb csontminsg esetben (pl. osteoporosis) kerlnek alkalmazsra. Ezzel szemben
fiatal korban, j csontminsg mellett cement nlkl rgzl protziseket alkalmazunk,
melyek khatsuknl fogva rgzlnek a csontban (pl. press fit vagy menetes vpa). A
cement nlkli implanttumok beltetskor primer stabilitssal rendelkeznek, melyet a
ksbbiekben a csont biolgiai rgzlse egszt ki.
 3.bra:magyar gyrtmny cementezett cspprotzis fotfelvtele.

4.bra: magyar gyrtmny cementmentes cspprotzis fotfelvtele.

VI./3.5.2.4. A TEP beltets

A TEP beltets napjainkban rutin beavatkozss vlt, mgis szmos komplikci forrsa
lehet. Ezek lehetnek thromboemblis szvdmnyek, bakterilis fertzsek (n.
periprotetikus infekci), periprotetikus csonttrsek, r- s idegsrlsek, bnuls,
vgtaghossz klnbsg, protzisfej luxci (azaz ficam) s aszeptikus lazuls.

VI./3.5.2.5. A csp protzisek beltetsekor mrlegelend tnyez

A beltetskor mrlegelend, hogy a beltetett implanttum lettartama vges. Jelenleg az
eurpai protzis regiszterek tansga szerint a csp protzisek tlagos tllse (az id,
amg nem lazul ki) 14-15 v krl van, tpustl fggen. Az implanttum anyagnak
kopsbl add n. aszeptikus lazuls miatt elbb-utbb a protzis elveszti rgztettsgt
a femurban s/vagy a medencecsontban, ezrt a mozg idegen anyag fjdalmakat okoz.
Ezzel egy idben csontveszts is zajlik (osteolysis), ami tovbbi lazulst eredmnyez.
Ilyenkor a protzis cserje, azaz revzis arthroplasztika vgzse indokolt.

VI./3.6. Irodalom
irodalom ktelez irodalom:
Szendri Mikls: Ortopdia 28.2.4 fejezet

ajnlott irodalom:
http://emedicine.medscape.com
http://www.eorthopod.com
http://www.wheelessonline.com
VII. Tanulsi egysg: A trdzlet
betegsgei
Bevezets
A fejezetben rszletesen ismertetjk a trdzlet funkcionlis
anatmijt s annak jelentsgt a trdbetegsgek kialakulsban.

A kvetkez fejezet clja a trdzlet betegsgeinek

megismerse.
A tanulsi egysg elsajttsval a hallgat kpes lesz a
trdzleti betegsgek osztlyozsra, megrti a
differencildiagnosztikai nehzsgeket. Felismeri az egyes
trdbetegsgek el-llapotait s megtanulja, hogy az els
fejezetben bemutatott vizsglati eljrsok, hogyan
kapcsoldnak az egyes trdzleti betegsgekhez. Szintn
tisztban lesz a trdbetegsgek kezelsi stratgijval.

Kulcsszavak:
Tanulsi idszksglet:

A fejezet felptse
VII./1. fejezet: A trdzlet funkcionlis anatmija
VII./2. fejezet: Veleszletett fejldsi rendellenessgek
VII./3. Fejezet: Patellofemoralis zavarok
VII./4 Fejezet: Tengelydeformitsok
VII./5. fejezet: Trdtji aszeptikus osteochondrosisok
VII./6. fejezet: Trdzleti kontraktra
VII./7. fejezet: Trdzleti folyadkgylem, trdtji cystk
VII./8. fejezet: Trdtji srlsek
VII./9. fejezet: Degeneratv trdzleti elvltozsok

Irodalom
VII./1. fejezet: A trdzlet funkcionlis
anatmija
A trdzlet az emberi test egyik legnagyobb s legbonyolultabb
felpts zlete, ezrt fiziolgis s kros mkdsnek
megtlshez az zletet funkcionlis anatmijnak ismerete,
elengedhetetlen. Mivel a trdzlet az als vgtagi mozgatrendszer
rsze, a helyvltoztats fontos egysge. Veleszletett s szerzett
rendellenessgei esetn a jrs jelents mrtkben krosodhat, illetve
ezek korai msodlagos degeneratv elvltozsok kialakulshoz
vezethetnek.
A trdzlet mozgsai alapjn trochoginglymus. Az azt alkot
femur s a tibia anatmiai tengelye frontlis skban egymssal laterl
fel nyitott szget zr be, mely tlagosan 173 fokot zr be. Mivel
azonban a combfej forgspontjt s a bokazlet kzppontjt
sszekt, gynevezett alsvgtagi mechanikai tengely, trdzlet
kzepn halad t, ll helyzetben a trdzlet medilis s laterlis
rsznek kzel azonos terhelst eredmnyezi.

1. bra: Als vgtag tengelye. A mechanikai tengely (piros vonal a csp-, trd- s boka
fels ugrzlet kzppontjain halad t. Ezzel 5-7 fokos szget zr be a femur anatmiai
tengelye (zld vonal), 5-7 fokos fiziolgis valgust eredmnyezve.

Az zleten bell hrom zleti felsznpr tallhat. Ezek a

patellofemorlis, a medialis femorotibilis s a laterlis femortibilis
zleti felsznek. Ennek gyakorlati jelentsgt az adja, hogy bizonyos
krkpek (pl. arthrosis) eltr mrtkben rinthetik az egyes
kompartmenteket. Mivel a femurcondylusok kisebb grblettel
rendelkeznek, mint a tibiacondylusok majdnem sk vlyulata, gy ezek
zleti felsznei csupn kis felleten rintkeznek egymssal. A
meniscusok rszben a terhelsi felletet nvelik, rszben az egymson
elmozdul zleti felsznek kongruencijt biztostjk. Ennek
megfelelen mobilisak, mind flexiokor, mind rotatiokor a
femurcondylusok nyomsra passzvan elmozdulnak. Trd
hajltsakor a femurcondylusok a tibia zfelszneken rszben grdl,
rszben cssz mozgst vgeznek.
A minden helyzetben meglv stabilitst az zlet ers
szalagrendszere, mint passzv, s az izmok, mint aktv stabiliztorok
biztostjk.
 2. bra: A trdzlet izomzata, szalagrendszere s meniscusainak elhelyezkedse

Medilis stabiliztorok, melyek a trd valgus irnyba trtn nylst

gtoljk, a dorsomedialis tok, medialis oldalszalag, medialis tokszalag,
hts ferdeszalag, a pes anserinushoz tartoz izmok s a m.
semimembranosus. Az utbbi izmok egyben berottorok is, 90 fokban
hajltott trdnl mintegy 20 fok berotatiot is biztostanak.
Laterlis stabiliztorok a dorsolateralis tok, laterlis oldalszalag, m.
popliteus, tractus iliotibialis, m. biceps femoris. A m. popliteusnak a
stabilizls mellett fontos funkcija a trdflexio indtsakor a tibia
berottioja.
A tbbi izom hajltott trd mellett a lbszr kb. 40 fokos kirotatiojt
biztostja. A lbszr hossztengelye krl trtn rotcija
akaratlagosan csak hajltott trd s ellazult oldalszalagok mellett
lehetsges. Ilyenkor a tibia kt oldaln tapad flexorok gyeplszeren
forgatjk befel, illetve kifel a trdet. A berotatiot kb. 20 foknl a
megfeszl keresztszalagok, a kirotatiot kb. 40 foknl az
oldalszalagok gtoljk.
A trdzlet centrlis stabilizl rendszert a meniscusok s a
keresztszalagok adjk. Az ells keresztszalag a femur laterlis
condylusnak bels dorsalis oldalrl ered s ell az eminencia eltt
szlesen tapad a kt meniscus ells szarvai kztt. Hrom
rostktegbl ll, melyek lefutsukban rszben nmaguk krl is
csavarodnak. A flexio minden stdiumban ms-ms rostkteg feszl
meg. A hts keresztszalag a femur medialis condylusnak laterlis
oldalrl ventrl fell hzdik htrafel s lefel a fossa
intercondyloidea posterior tibiaehez, kt ktegbl ll.
A trd f mozgsa az extensio-flexio, mely kb. 130 fok, mrtkt az
extensor appartus feszlse, trdrok lgyrsz kitltttsge
befolysolja. Extensionl megfeszlnek az oldalszalagok a
femurcondylusok sagittalis grbletnek nagyobb sugar ells rsze
miatt. Az extensio vgpontjt szmos tnyez egyttesen biztostja,
illetve tovbbi hyperextensiot gtolja. Ezek az oldalszalagok mellett az
zleti tok nagyon ers hts rsze, valamint a keresztszalagok
feszlse. p trdzletben az extensio vgn csekly, kb. 10 fokos
passzv vgrotatio kvetkezik be, kifel. Ebben a helyzetben a passzv
stabiliztorok feszlnek, az aktvak (izmok) ellazulnak teht pl.
nyjtott trddel llva az zlet rgztshez nem szksges klnsebb
izommunka.
VII./2. Veleszletett fejldsi rendellenessgek
A trd veleszletett rendellenessgei sszessgben ritka krkpek,
elfordulhatnak nll elvltozsknt, de idnknt komplex fejldsi
rendellenessgek rszjelensgei is kpezhetik. Jelentssgk, hogy nhnyuk
a fiziolgis jrst jelentsen megnehezthetik, illetve korai, msodlagos
degeneratv elvltozsok kivlti lehetnek.

VII./2.1. Veleszletett trdficam

A tibinak a femurhoz kpest, sagittalis skban elrefel trtn subluxcija
vagy luxcija. ltalban a musculus quadriceps femoris rvidlse s
fibrosisa kvetkeztben prenatlisan kialakul diszbalansz az oka. Ritka
fejldsi rendellenessg, lehet egy- vagy ktoldali egyarnt. Komplex
deformitsok, mint talus verticalis, cspzleti dysplasia, Larsen syndroma,
alsvgtag komplex fejldsi rendellenessgei rszjelensgeknt is
elfordulhat. Utbbi esetben azonban nem az izom diszbalansz, hanem a
hoss csves csontok s a szalagelgtelensg hozzk ltre az elvltozst.
Klinikai tnetek
Rendszerint mr szletskor, vagy csecsemkorban felismerhet. Subluxatio
esetn a proximalis tibiavg vltoz mrtkben van elrehelyezett
pozciban a distalis femurcondylusokhoz kpest. Terhelskor a beteg
combcsontja, lbszrcsontja elrefel nyitott szget zr be a sagittalis skban.
A femurcondylusok a trdhajlatban tapinthatak. Enyhbb esetben a trd
flexioja ltalban teljes, nem korltozott, slyosabb formknl jelentsen
beszklt lehet. Teljes luxationl rendszerint nincs aktv trdflexio, a trd
flexor izomzata az zleti tengely el helyezdhet, gy mint extensor izomzat
funkcionl s fokozza a hyperextensit. Slyos, ktoldali esetekben a beteg
jrskptelen, ill. a lbszr s trdrok hts felsznn ll ill. jr.

1. bra: Trd teljes, kezeletlen luxatioja, mely sorn a trd flexorai anteponldva a
hyperextensit erstik. A 9 ves gyermek gyakorlatilag a lbszr hts felsznn jr.

Rntgen
Oldalirny trdfelvtelen jl lthat a tibia condylusok ventrlis
subluxcijnak vagy luxcijnak mrtke. Az egymssal rintkez zleti
felsznek lelapultak lehetnek.
2. bra: A rntgen felvtelen lthat ktoldali luxatio kzel 90 fokos hyperextensit eredmnyez,
mely az oldalfelvtelen jl ltszik.

Kezels
Gondos fiziklis vizsglattal ki kell zrni a cspk s als vgtagok egyb
fejldsi rendellenessgt. Enyhbb esetekben eredmnyes a korai
konzervatv kezels. Mr a szlets utni els hten megksrelhet az
vatos fedett repozci, s combtig r krkrs gipszrgzts felhelyezse.
Gyakori gipszcservel, tornztatssal ksrelhet meg trdzleti flexio
mrtknek a nvelse. Idsebb korban, trdzleti subluxatio s luxatio
esetn mttes korrekci szksges. A m. quadriceps femoris innak
meghosszabbtsa s a ventralis zsugorodott zleti tok s szalagok
tmetszse utn az als vgtagot korriglt helyzetben 4-6 htre begipszeljk.
Ezt kveten intenzv gygytorna kveti.

VII./2.2. Genu recurvatum

Amennyiben a trd hyperextenzija meghaladja az 5-10 fokos mrtket genu
recurvatumrl beszlnk. Veleszletett formjban a tibia plato sagittalis
skban trtn 5-7 fokos htrafel lejts helyett elrefel lejt.
A trd vizsglatakor lthat a normal tartomnyt meghalad hyperextenzi

3. bra: Terhelskor lthat a 18 ves fiatalember bal trdnek 10 fokos hyperextensija.

Ez jrskor illetve oldalirny, terhelses rntgen felvteleken is jl

megfigyelhet.
4. bra: Oldalirny rtg felvtelen megfigyelhet a korbbi trauma kvetkeztben korn lezrult
ventralis epiphysis okozta tibia plato elredlse s kvetkezmnyes hyperextensio.

Az elvltozs lehet idioptis is, mely mellett rendellenes (tl)terhelse, a

hts tok lazasga figyelhet meg. Trauma kvetkezmnye is lehet, amikor
srls hatssra a tibia nvekedsi porcnak ells rsze lezrdik, illetve
tibia trse utn a csontos gygyuls a plato elrelejtsvel gygyul. Lehet
kompenzatrikus neuromuscularis betegsgeknl, mint polyomyelitis okozta
quadriceps bnulsnl vagy pes equinusnl.
Kezels: Kivlt oktl fggen lehet osteotomia, ortzis hasznlata.

VII./2.3. A patella fejldsi rendellenessgei

Aplasia patellae, a patella teljes hinyt, hypoplasija pedig annak
fejletlensgt jelenti. Mindkt formja ritka fejldsi rendellenessg.
Elfordulhat trsultan egyb fejldsi rendellenessggel.
A trd megtekintsekor jellegzetes a femurcondylusok eldomborodsa
hajltott trd mellett. Gyenglt lehet a trd extensio, br komolyabb
mkdsi zavart rendszerint nem okoz, a trd passzv mozgsa teljes.
Intenzv quadriceps torna utn az extensor appartus ina teljesen tveheti a
patella funkcijt.
Amennyiben a trdkalcs kt vagy tbb csontmagbl fejldik s a
fragmentumai a nvekeds befejezte utn sem csontosodnak ssze Patella
bipartita, tripartita jhet ltre. Az elvltozs 90%-ban kls-fels
quadrnsban jelentkezik.

5. bra: Mr a-p rtg felvtelen is jl lthat a fels qudransban a klnll csontos

fragmentum.

A patella zfelsznei ilyenkor simk, panaszt az elvltozs ritkn, esetenknt

nagyobb megterhelst kveten okoz. Rendszerint mellkleletknt, egyb
trdtraumt kveten ksztett rntgenfelvteleken kerl felismersre.
 6. bra: Axialis patell felvtelen a lekerektett szl elvltozs mg inkbb megfigyelhet.

A patella valdi traums trseitl kell elklnteni, melyek az zleti

felsznen kialakul "lpcskpzdssel" gygyulhatnak s korai
patellofemoralis arthrosishoz vezethetnek. Patella partitia esetn a hatr
egyenetlen, elmosdott, mg trsnl les s a beteg rendszerint nem tudja
extendlni a trdt, fjdalmas nyomspontot tallunk a trs felett.
A trdkalcs magas llsa patella alta egyb tnyezkkel egytt
szokvnyos patellaficam kialakulst segtheti el, mly llsa patella baja
esetn, pedig a patella trdflexiokor jobban rfeszl a femurra s gy
patellofemoralis chondropathihoz, chondromalcihoz vezethet.
A patella alaki rendellenessgei szintn gyakoriak. Wiberg szerint a patella
tmetszeti kpe csak az esetek 35-45 %-ban egyenl szr hromszg, a
medialis zleti felszn tbbnyire hypoplasis, rvidebb, lapos, vagy esetleg
konvex. Ezzel szemben a laterlis zfelszn megnylt, konkavtsa
fokozdik, flexios helyzetben a patellaszl laterlis irnyban tlr a femur
porccal bortott zleti felsznn. Wieberg tbbfle slyossgi fokozatot
klnbztet meg, melyek gyakorlati jelentsge, hogy slyosabb esetekben
az elvltozs szokvnyos patellaficam kialakulshoz, vagy patellofemoralis
chondropathihoz vezethet.

VII./2.4. A meniscus fejldsi rendellenessgei

Discoid meniscus
A norml meniscus az brnyi korban korong (discoid) alak. Ez a szlets
utn persistlhat. Ilyenkor a normlisan sarl alak meniscus helyn discoid
meniscus tallhat. 95 %-ban a laterlisan fordul el.
Klinikai tnetek
A tnetek egszen kisgyermek kortl szlelhetk. A trd flexiojnak
kezdetn s extensiojnak vgn nhny fokos valgus-varus ill. ki- berotatios
elmozduls szlelhet tpusos kattan hang ksretben. A discoid meniscus
srlkenyebb, mint a normlis alak. Ha kisebb trauma, distorsio hatsra a
centrlis terleten szakads kvetkezik be, fjdalmat, trd duzzanatot,
elakadsi tneteket produklhat. Meniscuscysttl, rendellenesen lefut m.
popliteus ntl kell elklnteni. Diagnzishoz MR vizsglattal, illetve
artroszkpival juthatunk.
7. bra: MR felvtelen jl lthat a 8. bra: Arthroscopia sorn szlelt discoid menincus szinte
lateralis zleti rst szinte teljesen teljes mrtkben bebortja a tibia lateralis zleti felsznt.
kitlt discoid meniscus.

Kezels
A discoid meniscus centrlis elvkonyodott, beszakadt rsze eltvoltsa a
szli rszek megkmlse mellett eltvolthat.
VII./3. Fejezet: Patellofemoralis zavarok
A patellofemoralis zavarok sorn a trdkalcs mozgsa nem kveti a femur facies patellarisnak
sulcust, abbl subluxldik, luxldik. Oka lehet tbbek kztt a femurcondylus fejletlensge, a
trdkalcs alaki s helyzeti rendellenessgei, esetleges izomkontraktrk, trauma kvetkeztben
ltrejv szalagsrls egyarnt. Kvetkezmnyes patellofemoralis fjdalom, trdduzzanat
mellett, trdkalcs subluxti, luxti, patella hyperpressis syndroma formjban jelenhetnek
meg, korai patellofemoralis degeneratv elvltozsok kivlti lehetnek.

VII./3.1. A patella luxatio s subluxatio

Flexi-extenzi sorn elhagyja a femur patellris rkt. Formi szerint megklnbztetjk
szokvnyos (habitualis), az ismtld (recurrens) s a veleszletett (congenitalis) patella luxatit.
Kivlt okuk eltr lehet, de kzs hajlamost tnyezk is fennllhatnak (lateralis femur
condylus hypoplasias volta, stb.).

VII./3.2. Luxatio habitualis patellae

Szokvnyos trdkalcs ficam sorn a patella a trd minden hajltsra laterl fel luxldik. A
patella diszlokcija jl lthat, tapinthat. 5-9 ves kor kztt alakul ki, idsebbeknl ritkn.
Etiopatolgia
A m. quadriceps femoris contracturjnak a kvetkezmnye. A contractura lehet congenitalis,
bnuls kvetkezmnye, de leggyakrabban csecsem-kisgyermek korban a m. quadriceps
femorisba adott injekcik - elssorban antibiotikumok - okozzk. Az injekcik okozta fibrosis az
esetek tbbsgben extensios trdcontracturhoz vezet s a betegek 1/5-ben patella ficam alakul
ki.
Klinikai tnetek
A trd behajltsakor a patella minden esetben lecsszik a lateralis femurcondylusrl s annak
lateralis felsznhez fekszik hozz.

1. bra: Mindkt behajltott trd deformitsnak oka a lateralis irnyban luxlt, jl tapinthat trdkalcs.

Megtekintve a trdet feltnhet, hogy a patella kiss lateralisabb helyzetben van, hajlts kzben
ltjuk a patella lateralis irny lecsszst, lateralisan tapinthatjuk, mg az ells felsznen a femur
facies patellarisnak megfelelen bemlyeds lthat. A patellval egytt a suprapatellaris n is
lateralisan helyezkedik el s a m. vastus lateralis s a tractus iliotibialis feszlst is szlelhetjk.
Mg jobban szlelhet ez az izomfeszls, ha a trdet gy prbljuk behajltani, hogy keznkkel a
patellt helyn tartjuk, megksreljk megakadlyozni a luxatiot. Ilyenkor 30-40o-nl nagyobb
flexiot nem tudunk elrni.
Bizonytalansgrzs, hosszabb fennlls utn retropatellaris fjdalom jelentkezhet. A gyermekek
gyakran nem tudnak megfelelni a korcsoportjukkal szemben tmasztott sport, torna
kvetelmnyeknek.
Kezels
Mivel a patella luxatioja kzben minden alkalommal tcsszik, vagy tugrik a lateralis
femurcondylus elemelked szln, porcfelszne idvel krosodhat. Ezrt indokolt ezt a
rendellenessget minl elbb megoldani.
A mttek kzs eleme a quadriceps n meghosszabbtsa s a trdzlet lateralis tokjnak a
bemetszse, a medialis tok szktse. A contractura nagysga s lokalizcija szerint kell a m.
vastus lateralis s intermedius eredst levlasztani, vagy suprapatellarisan az izom-n tmenetnl
fordtott V-alakban elvlasztani a vastusokat a suprapatellaris ntl s hajltott helyzetben jra
egyesteni, vagy a medialis tokot szkteni s a vastus medialist patelln lateral fel rgzteni
(Green mtt).
A rgztst s a korai aktv mozgatst egytt kell megoldani, hogy az aktv trd extensio is teljes
legyen s a patella ficam is megolddjon. 45o-os hajltott helyzetben gipszsnre vagy mozgat
kszlkre helyezzk a vgtagot 3-4 htre. Az aktv quadriceps tornt hossz ideig kell vgezni.
Ehhez a formhoz ll legkzelebb a patellnak az extensio vgpontjn bekvetkez lateralis
subluxatioja. Ez is bekvetkezik minden extensionl, enyhbb tnettel jr, mint a habitualis
patellaficam, panaszokat nem okoz s gy kezelsre sincs szksg.

VII./3.3. Recurrens patella luxatio s subluxatio

A patella idnknt laterl fel subluxldik vagy luxldik, mely utn spontn repositio jhet ltre.
Az akut trtns utn kzvetlenl zleti duzzanat, fjdalom alakul ki. Puberts korban, lnyoknl
hromszor gyakoribb, mint fiknl.
Etiopatolgia
A habitualis patella ficamhoz hasonlan ez is mindig laterl fel trtnik s elszr traums
ficamknt jelentkezik. Az anamnesisben trauma szerepelhet, de tbbnyire nem direkt, a patellt rt
hatsrl van sz, hanem mozgs, ugrs, sport kzben bekvetkez rossz trdmozdulat, distorsio
vltja ki. Ismtld esetekben elfordul, hogy a beteg mr pontosan tudja, hogy milyen
mozdulatra kvetkezik be a luxatio s azt kerli. Vltoz gyakorisggal, de tbbnyire egyre
rvidebb idkzkkel ismtldik a ficam, kezdetben lehet vente egyszer-ktszer de vgl akr
mindennaposs is vlhat.
Fontos tnyez a betegsg kialakulsban a medialis zleti tok s retinaculum lazasga. A m.
vastus medialis gyenglt lehet, ugyanakkor a lateralis izmok ersebbek. Ehhez hajlamost
tnyezk jrulhatnak hozz, mint a patella magas llsa, a laterlis femurcondylus vagy patellafl
hypoplasija, genu valgum, a tuberositas tibiae lateralizldsa a lbszr torzija.
Klinikai tnetek
Nem jellegzetes traumra kvetkezik be elszr a patella ficam. A spontn reponlds miatt a
beteg elmondsbl nem mindig knny kiderteni, hogy patella ficam volt-e a trtns
htterben. Ismtldsek esetn mr knnyebb a diagnzis.
Az akut esemny utn a trd duzzadt, hydrops vagy haemarthros llhat fenn. A betegek a patella
medialis szlnl nyomsrzkenysget jeleznek, s ha a patellt laterl fel nyomjuk hirtelen ers
fjdalom lp fel, a beteg keznket eltolja. ltalban a patella lateral fel subluxlhat.

2. bra: Laza szalagrendszer s lateralizlt patella knnyedn subluxlhat.

Hosszabb id utn a patelln chondromalacia tnetei alakulnak ki. A korbban felsorolt

hajlamost deformitsokat is megfigyelhetjk.
Rntgentnetek
A hason fekv beteg trdrl klnbz mrtk flexioban kszl felvteleken kimutathat a
patella, illetve a lateralis femurcondylus esetleges hypoplasija s a diszlokcis tendencia.
 3. bra: Axialis rtg felvtelen jl megfigyelhet a trdkalcs lateralizltsgnak mrtke.

A vizsglat vgezhet ellaztott s feszes m. quadriceps mellett. A CT 10o-os flexios trddel

vgezve adja a legtbb informcit.
Kezels
Ha a beteg luxlt patellval rkezik, megfelel rzstelents utn repozcit vgznk. A betegek
azonban tbbnyire mr gy rkeznek, hogy a patellt helyre tettk vagy spontn reponldott. Ha
haemarthros van leszvjuk s utna gipsztokot helyeznk fel. Ezt kveten aktv quadriceps tornt
javaslunk.
Tbbszrs ficam utn is megksrelhet a konzervatv kezels, elssorban a m. quadriceps
erstse. Specilis ortzist is rendelhetnk, amelyben a beteg sportolhat is. A korral cskken a
diszlokci gyakorisga, gy van ltjogosultsga halasztani a mttet. Kialakulhat azonban olyan
llapot, hogy mtti megoldst kell vlasztanunk. Ennek sorn nincs egyrtelm, tpusos mtt, a
beavatkozs tpust egynre szabottan kell megtervezni. Ezek ltalnossgban lehetnek a
lateralisan feszl kpletek tmetszse (zleti tok, retinaculum, m. vastus lateralis, tractus
iliotibialis) nllan, vagy a medialis zleti tok, retinaculum szktsvel, raffolsval
kombinlva. Medial fell izomtltetse a patellra, fokozva a medil fel hz izomert (m.
vastus medialis, m. gracilis). Lehet tenodesissel rgzteni a patellt medil fel (pl. m.
semitendinosus inval). Alkalmazhat a ligamentum patellae lateralis tapadsnak korrekcija a
tuberositas tibiae medialis irnyba val thelyezsvel. Megfontoland a hajlamost tnyezk
megoldsa pl. a lateralis hypoplasis femurcondylus vagy genu valgum korrekcija.

VII./3.4. Luxatio patellae congenita

Az elbbi formktl jl elklnthet. A szletstl fennll, br kezdetben nem knny felismerni.
Ultrahangvizsglattal a porcos patella helye s helyzete is megllapthat. A trdkalcs csontos
magjnak megjelensekor rntgenfelvtelen a patella teljes lateralis luxatioja szlelhet.

4. bra: Jl lthat az ersen hypoplasis lateralis femur condylus illetve a lateralis elhelyezkeds patella.

A patella a femur lateralis condylusnak kls oldalhoz fekszik hozz mozgs kzben nem
reponldik s gyakran nem is reponlhat. A patella hypoplasis, a lig. patellae megrvidlt. A
trdzletben valgus s kifele rotatios helyzet alakul ki.
Congenitalis patella ficam szlelhet onychoosteodysplasiban is. A trdzlet fejldsi zavara a
ficam mellett mg patella aplasiban vagy hypoplasiban s a laterlis femurcondylus
hypoplasijban nyilvnul meg. A knykzlet fejldsi rendellenessge is fennllhat. A
csplapt dorsolateralis rszn csontkinvs, "iliacalis szarv" kpzdhet. A ksr krm-
dystrophia leggyakoribb megnyilvnulsa a hvelykujj krmnek hosszanti cskoltsga. Ritkbban
a tbbi krmn is elfordul. A betegsg elfordulsban dominns rklds mutathat ki.
Mielbbi mtti megolds szksges, br nem knny feladat a patellt reponlni s reponlt
helyzetben megtartani.

VII./3.5. A patella hyperpressios syndroma

Tpusosan a patella lefutsi zavarainak kvetkezmnye, mely a patellofemoralis zletre
korltozott panaszokkal jr. Fiatal, tbbnyire lnyok trdzleti panaszainak htterben
leggyakrabban elfordul elvltozs. Patella ficamra hajlamost llapot.
Klinikai tnetek
A panaszok elssorban patellofemoralis fjdalombl llnak, mely mellett a trd mozgsai
szabadok, a patella subluxlhat. Tbbnyire hosszas, hajltott trddel val ls, lpcsn lefel jrs
fokozza a fjdalmakat. Vizsglatkor nyjtott trd s ellazult quadriceps izom mellett a trdkalcsot
a femoralis felsznhez nyomva, amennyiben a beteg megfeszti emltett izmt, a patellofemoralis
zletben a fjdalom provoklhat (Zohlen tnet). A patella lateralizlt helzet, Q-szg
megnvekedett (5. bra).

5. bra: A spina iliaca anterior superior-patella-tuberositas tibiae ltal megformlt Q-szg megnvekedett, 15 fokos.

Patella axialis rtg felvtelen a trdkalcs lateralizlt helyzet, gyakran megfigyelhet a femur
lateralis condylusnak hypoplasija. MR felvtelen msodlagos porcdegenerci is szlelhet
lehet.

6. bra: A trdkalcs lateralisalt, a femur lateralis 7. bra: MR felvtelen jl lthat a lateralislt patella, a
condylusa enyhn hypoplasis. kezdd patello-femoralis chondropathia, illetve a
kvetkezmnyes zleti folyadkgylem.

Kezelse
Elssorban konzervatv, condroptotektv szerek adsa mellett quadriceps erst gygytorna,
mttes kezelse, mint lateralis retinaculum bemetszs, esetleg tuberositas tibiae medializls csak
makacs panaszok esetn jn szba.
VII./4 Fejezet: Tengelydeformitsok
Ezek lnyege, hogy az als vgtag tengelye frontlis skban a
fiziolgistl varus vagy valgus irnyban eltr. Csecsemkorban,
kisgyermekkorban fiziolgis, is lehet ami ksbb a nvekeds sorn
enyhe genu valgumba (X-lb) lsd ksbb, megy t, ami 8-10 ves
korig spontn korrigldik. Ennl idsebb korban jelentkez s
progresszit mutat formk krosak s korrekcit ignyelnek. Fiukat
s lnyokat egyformn rint. Lnyoknl inkbb X, fiuknl O lb alakul
ki.
A kvetkezmnyesen megvltozott terhelsi viszonyok miatt nemcsak
a trdzletben, de a vgtag egyb zleteiben is deformits illetve
degeneratv elvltozsok jhetnek ltre.

VII./4.1. Varus deformits

Genu varum, crus varum sorn a comb s a lbszr tengelye a test
kzpvonala fel nyitott szget zr be.

1. bra Idioptis varus deformits. A beteg kt trdnek bels oldala kztt jelents
tvolsg szlelhet

Etiopatolgia
Etiolgija szrint lehet idiopathis s ismert etiolgij. Utbbihoz
vezethez csontanyagcserezavar (a meggyenglt, esetleg puha csontozat
a terhels hatsra meggrbl), igy korbban leggyakrabban a rachitis
rszjelensgeknt fordult el (egyidejleg fennll coxa vara, femur s
crus varum), de gyakori fibrosus dysplasinl, Paget-krban, ostitis
fibrosa cysticaban, osteomalaciban, osteoporosisban. Oka lehet mg
veleszletett ktszveti gyengesg, laza szalagok, ezen kvl tibia
vara epiphysarea, a tibia vagy femur trdkzeli nvekedsi porc
medialis rsznek krosodsa, ami annak pusztulsval, korai
lezrdsval jr (osteomyelitis, tumor, nvekedsi porcon thatol
trsek, stb.). Varus tengelyllst idzhetnek el rossz helyzetben,
tengelydeformitssal gygyul femur, vagy tibiatrsek, illetve
medialis condylusokat rint trdarthrosis, a medialis zleti
porcfelszn kopsa kvetkezmnyeknt is. Kompenzatrikus jelleggel
is kialakulhat abductios cspcontractura kvetkezmnyeknt.
Klinikai tnetek
A normlisan egymstl nhny cm-re lv bels trdfelsznek kztti
tvolsg jelentsen megnhet, mely cm-ben is kifejezhet. Lehet
egyoldali, gyakrabban azonban ktoldali, a mindennapos
nyelvhasznlat "O-lb"-nak nevezi. Kisgyerekkorban rendszerint
panaszmentesen, csupn a deformits miatt keresik fel a szlk
gyermekkkel az orvost, ksbb gyors kifrads, terhelst kvet
fjdalom, bizonytalan jrs lehet a vezet tnet. Gyakori a lbszr
egyidej befel rotatioja s a pes planus. Ksbbiekben, felnttkorban
a trdzlet medialis rsznek tlterhelse rvn korai arthrosishoz s a
trd instabilitshoz vezethet.
Rntgentnetek
A tengelyeltrs foka ll helyzetben kszlt teljes als vgtag a-p
rntgenfelvteln rtkelhet legjobban.

2. bra: Rtg kpen megfigyelhet, hogy a deformits a tibia tengelyeltrsnek

ksznhet.

Ksbbi stdiumban az arthrosis rntgenjeleit ltjuk a medialis zleti

felszneken.

Kezels
Fontos a krok tisztzsa amennyiben az lehetsges, a deformits
kialakulsnak megelzse pl. a rachitis, osteomalacia, osteoporosis
felismerse s kezelse. Kisgyermekkorban enyhe fiziolgisnak
tekinthet elvltozsnl kezels nem szksges. Felnttkorban a
kifejezett deformits, mint praearthrosisos tnyez mttes kezelst
indokol. Korrekcis osteotomia javasolt, melyet a deformits punctum
maximumhoz kzeli metaphysisen, genu varum esetben ltalban a
tibin vgznk el.

VII./4.2. Tibia vara epiphysarea (Blount-fle

betegsg)
Ritka krkp, mely a tibia proximalis epi-metaphysisnek dysostosisa,
nvekedsi zavara s genu varum deformitshoz vezet.

3. bra: A tibia medialis physisnek s epiphysisnek kros nvekedse miatt kialakult

 progredil varus deformits

A trd gyorsan progredil varus deformitsa gyakrabban

kisgyermekkorban kezddik, ritkbban 10 ves kor krl.

4. bra: Rtg kpen lthat a proximlis tibia medialis rsznek deformitsa, mely a
ltrehozta a trd varus tengelyllst

Kezelsben szba jn hossz nvs gyerekeknl a laterlis

nvekedsi porcrsz idleges lezrsa cskapcsokkal (temporer
epiphyseodesis), vagy a nvekedsi porc lezrdsa esetn valgisalo
tibia osteotomia.

VII./4.3. Valgus deformits

Genu valgum, crus valgum esetn a comb s a lbszr tengelye kifel
nyitott szget alkot.

5. bra: 14 ves gyermek ktoldali valgus trd deformitsa. Jl lthat, hogy az

elvlozs kvetkezmnyeknt a belboka befel dl

Gyermekkorban gyakran fiziolgis, spontn korrekcijra a

nvekeds sorn 8-10 v krl szmthatunk, "gacsos trdnek" is
nevezik. Gyakran genu recurvatummal egytt szleljk.
Etiopatolgia
Etiolgija szerint lehet idiopathis s ismert etiolgij. Okai
lehetnek csontanyagcserezavar, pl. rachitis (br ez inkbb varus
deformitst okoz), osteoporosis, dyschondroplasia, multiplex
exostosis,
6. bra: Multiplex exostosis cartilaginea okozta ktoldali valgus deformits. A femuron
s a tibin egyarnt megfigyelhetk a ruhafogas alak exostosisok

ktszveti gyengesg, laza szalagok, a tibia vagy a femur trdkzeli

nvekedsi porc laterlis rsznek krosodsa (osteomyelitis, tumor,
trauma, nvekedsi porcon thatol srlsek), tengelydeformitssal
gygyul femur -, illetve lbszrtrsek, izom bnulsok, medialis
oldalszalag traums srlst kvet lazasg, kompenzatrikus
jelleggel adductios cspcontractura egyarnt.
Klinikai tnetek
sszezrt trdek mellett a belbokk kztti tvolsg jelentsen megn.
Kisgyermekkorban, ha a belbokk tvolsga nem haladja meg a 3-5
cm-t, mg nem tekinthet krosnak, ez ksbb spontn a nvekeds
sorn 8-10 ves korig korrigldik. Rendszerint a sarkak enyhe valgus
llsval jr egytt, a szlk a gyereket "csmps" jrsa miatt viszik
orvoshoz. Supinatios sarokemelsen s lbtornn kvl ms teend
nincsen. Felnttkorban a kifejezett valgus deformits szintn
praearthroticus tnyez, mivel a terhels tengelye a laterlis femur- s
tibiacondyluson halad t, a laterlis compartment tlterhelst okozva.
Mindez korai chondropathihoz s arthrosishoz vezethet a trd jelents
panaszokat okoz instabilitsval.
Rntgentnetek
ll helyzetben kszlt teljes als vgtag felvtelen jl megtlhet a
deformits nagysga. Ksi stdiumban arthroticus jeleket lthatunk a
laterlis zleti felszneken.
Kezels
Szintn fontos a krok kidertse, korai kezels mg a deformits
kialakulsa eltt (pl. D vitamin adsa rachitis esetn, stb.). Nyitott
nvekedsi porc esetn lehetsges a medialis oldal cskapcsokkal
trtn idleges epiphyseodesise, ezzel meggtolhatjuk a nvekedst
ezen az oldalon s igy korriglhatjuk a valgus llst. Zrt nvekedsi
porc esetn korrekcis varisalo osteotomit vgezhetnk a femuron,
vagy a tibin.
VII./5. Trdtji aszeptikus osteochondrosisok
Trdzletet alkot aseptikus csont csontnekrzisok, melyek ltalban
ismeretlen eredetek, ismtld mikrotraumnak, csontosodsi
zavarnak kroki szerepe lehet. Leggyakoribb formi az
osteochondritis dissecans genus, az osteochondritis tuberositatis tibiae
(Schlatter-Osgood fle megbetegeds), a patellt rint M. Sinding-
Larsen, s felnttkorban elfordul asepticus condylus necrosis (M.
Ahlbaeck)
Klinikai tnetek
ltalban a trd fjdalmval, esetenknt duzzanatval jrnak.
Disszekl osteochondritis esetn, amennyiben a csontos-porcos
szekveszter kilkdik az zletbe, ez elakadsi tneteket okozhat. A
tuberositas tibiaae osteochodritise a tuberositas terletn, a Sinding-
Larsen betegsg a patella als plusn okoz terhelsre fokozd
fjdalmat. A felnttkorban elfordul s leginkbb a medialis femur
condylust rint nekrsis preartrzisnak tekintend elvltozs, mely a
trd fjdalmas duzzanata mellett annak varus deformitst idzheti
el.
Rntgen tnetek
Osteochondritis esetn rendszerint babnyi nagysg s alak
scleroticus subchondralis csontrszlet a medialis femurcondylus
laterlis oldaln. Ksbb a sequester kilkdse az elvltozs gya, az
zleti felszn egyenetlensge ltszik. A tuberositas tibiae illetve a
patella osteochondritise esetn az rintett csont fragmentum
feltredezettsge figyelhet meg. Ahlbaeck betegsg esetn Az rintett
condylus felszne egyenetlen lesz, laposs vlik

1. bra: Rtg felvtelen jl lthat lelepult medilis femur condylusban lv, scleroticus
szegly, krlrt elvltozs s a beszklt medilis zleti rs

MR felvtelen jl lthat a defektus kiterjedse (2. bra).

2. bra: MR felvtelen jl kivehet a csont dmjval szeglyezett elvltozs, illetve az
zleti felszn beroppansa

Kezels
Disszekl osteochondrtis kezelse kezdeti stdiumban
megksrelhet konzervatv mdon, a vgtag pihentetsvel, tmeneti
rgztsvel. Amennyiben a csontos-porcos fragmentum kilkdben
van, annak felszvd tskvel val fixcija jn szba. Kilkdtt
fragmentum eltvoltsa, nagy defektus esetn osteochondralis grafttal
val kitltse javasolt.
A tuberositas tibiae illetve a patella osteochondrtise ltalban
konzervatv kezels, a vgtag tmeneti kmlete, rgztse mellett
spontn gygyulst mutat. Ritkn a nvekeds utn is panaszok
maradnak fenn, ekkor a nem elcsontosodott fragmentum eltvoltsa
szba jhet.
Ahlbaeck betegsg esetn ltalban az rintett terlet mestersges
felsznptlsa, sznk protzis beltetse vlhat szksgess.
VII./6. Trdzleti kontraktra
A trd flexiojnak, extensiojnak vagy mindkettnek korltozottsga.
Ez lehet izom eredet, kialakulhat beidegzsi zavar vagy a tok s
szalagok, br zsugorodsa kvetkeztben. Gyakoribb kivlt okai
lehetnek gyullads, zleti folyadkgylem, trauma, trddistorsio,
bnulsok (Heine-Medin kr, myelodysplasia), veleszletett
betegsgek (arthrogryposis, trdficam), trdtji hegek, hegesedsek,
arthrosis, zletkzeli daganatok. Infantilis cerebrlis paresisben
ltalban a trdek flexios contracturjt szleljk az izomzat fokozott
spasmusa mellett. Csecsem s kisgyermekkorban a combba, a m.
vastus laterlisba s intermediusba adott injekcik utni hegeseds a
trdben extenzis kontraktra alakulhat ki.
Klinikai tnetek
A beszklt mozgsterjedelem miatt sntts figyelhet meg,
ltalban comb krfogata az ellenoldalihoz kpest kisebb, a trdtji
izomzat sorvadt, heges. A bursa suprapatellaris letapadhat, a patella
feszes lehet.
Kezels
Kisebb kontraktra esetn intenzv gygytorna megksrelhet.
Nagyobb mozgsbeszkls esetn izomhosszabbt mttekkel,
capsulotmival a mozgstartomny javtsa elrhet.
VII./7. Trdzleti folyadkgylem, trdtji cystk
VII./7.1. Trdzleti folyadkgylem
A trdzletben illetve a trdtjkon, zletkzelben, esetleg azzal
kzleked folyadkgylemek. A trdzleti folyamat lehet savs
(hydrops), vres (haemarthros) s gyullads okozta (serosus,
serofibrinosus, purulens). A trdtji cystk kzs jellemzje, hogy
synovialis hmmal bleltek s besrsdtt synovialis
folyadkgylemet tartalmaznak.
Trdzleti folyadkgylemet okozhatnak bakterilis infekcik, viralis
infekcik, reums krkpek, anyagcsere-betegsgek (kszvny,
ochronosis, pseudokszvny, stb.), arthrosis, idegrendszeri krkpek
(syringomyelia, neurolues, stb.), zletkzeli daganatok, trauma okozta
haematoma, kros vrzkenysg (haemophylia).
Klinikai tnetek
Amennyiben a folyamat htterben akut synovitis ll, gy a trd
duzzadt, a br meleg tapintat, vrhenyes. A suprapatellaris recessus
elboltosul, a patella ballottlhat. Diffz nyomsrzkenysggel s
heves fjdalommal jr. A trd mozgsai nagymrtkben beszkltek, az
zlet esetleg kzpllsban fixalt. Krnikus synovitis esetn a tnetek
szegnyesebbek, a fjdalom illetve a duzzanat ltalban cseklyebb.
Rntgentnetek
Utalhatnak az alapbetegsgre. Ultrahang illetve MR felvtel segthet a
diagnzis fellltsban.
Kezels
Mindig a kivlt tnyez fggvnye. Traumt kvet haemarthros
esetben ennek lebocsjtsa, esetleg akut trdzleti artroszkpia jn
szba.
Akut bacterialis synovitis esetn zleti punctiot (laboratriumi vizsglat
cljra, a fjdalom, feszls cskkentse rdekben), a vgtagot
rgztjk, a bakteriolgiai leolts eredmnyig szles spektrum
antibiotikumokat adunk vnsan, illetve lzcsillaptt. Purulens
synovitis esetn szbajn az zlet feltrsa, szv-blt drn,
synovectomia. Krnikus synovitis esetn elsrend fontossg a krok
kidertse. zleti punkcival nyert folyadkgylemet laboratriumi
vizsglatra kldjk (kristlyok kimutatsa, fehrjetartalom s sszettel
vizsglata, fehrvrsejtszm meghatrozs, gomba, LE-sejtek,
baktriumok kimutatsa, stb.). A helyi kezels fgg az alapbetegsgtl,
pl. primer osteoarthritisben inkbb konzervatv kezelst vlasztunk, mg
rheumatoid arthritisben a konzervatv kezels eredmnytelensge esetn
synovectomia indiklt.

VII./7.2 Trdtji cystk

Leggyakoribbak az ered extensor izmok inas rsznl a
peritendineumbl kiindul, jl tapinthatak ganglionok
1. bra: Jobb trd medilis zleti rsbl kiindul ganglionjnak eltvoltsakor ksztett
intraaoperatv kp. A kocsonys bennk tml jl krljrhat fallal rendelkezik, mely a
trdzletbe vezet.

A meniscusban, azok degenercija sorn szintn kialakulhatnak cystk,

melyek az zleti rs magassgban elboltosul kpletet hozhatnak
ltre. A poplitealis rokban ltrejv folyadkgylem - Baker cysta -
oka ltalban krnikus synovitis eredmnye mely sorn az olykor
gyengbb hts tok fel kpez kiboltosul elvltozst a
folyadkszaporulat

2. bra: A trdrokban jl kivehet a feszl, poplitealis Baker cysta

A prepatellaris bursa bevrzse, gyulladsa, kvetkezmnyes

folyadkgyleme a trd alakjnak karakterisztikus elvltozsst idzi
el

3. bra: A felteldtt praepatellaris bursa jellegzetes klinikai kpet mutat.

Klinikai tnetek
A trdtji cystk elhelyezkedsknek megfelelen okozhatnak babnyitl
akr kisalmnyi nagysgot elr, sokszor feszl, ezrt kemny
tapintat, krlrt elvltozst a trd krl. A nagyon feszl tml lehet
fjdalmas, amennyiben a trdhajlatban van, az okozhat
mozgsbeszklst is. A meniscus cystk jrhatnak a trdzlet
elakadsval is.
Kezels
Megksrelhet a cystk punkcival val kirtse, de gyakori ezek
kijulsa. Meniscus cysta esetn szksges a meniscus reszekcija is,
Baker cysta esetn pedig a synovitist kivlt tnyez lehetsg szerinti
megszntetse, kezelse oldhatja meg a panaszokat.
VII./8. Trdtji srlsek
A trdzlet rt oldalirny, nylirny illetve csavarsos jelleg
erbehats az zletet rgzt szalagrendszer vagy/s a meniszkuszok
srlst idzhetik el. Kisebb erbehats az zlet disztorzijt,
rndulst, rszleges szalag szakadst idzhet el. Nagyobb er
hatsra ltrejhet rszleges vagy teljes szalag szakads. A
meniszkuszokon megklnbztethetjk a porc ells vagy hts
szarvnak, illetve testnek szakadst, lefutsa s alakja szerint lehet
radier, horizontlis vagy kosrfl alak. Nagyobb srls hatsra
ltalban tbb kplet kombinlt srlse kvetkezik be.
Klinikai tnetek
A szalagsrlsek, illetve a bzis kzeli meniszkusz srlsek
haematoma jelenltvel jrnak. A trd punkcija sorn eltvoltott vr a
trd feszlsnek cskkensvel a fjdalmak is enyhlnek, illetve a
beteg vizsglata knnyebb vlik. Az oldalszalagok vizsglhatk teljes
nyjtott vgtagnl, mivel az ers hts zleti tok rszben tveszti az
oldalszalag funkcijt. Ezrt laztott helyzetben, kb. 10-20 fokos flexio,
a medialis oldalszalagot valgus, lateralis oldalszalagot varus
erbehatssal teszteljk. Az oldalszalag srlse esetn enyhe nyls
tapasztalhat az elbbiekben jelzett erbehatsokra, melyet a
kimozduls mrtktl fggen -, +, ++ illetve +++ fokozattal
jellnk. A ritka izollt oldalszalag srls esetn a keresztszalagok
psge csak enyhe +, ++ nylst enged, ezrt +++ nyls esetn
szinte bizonyosan keresztszalag, illetleg hts ferdeszalag srls is
fennll. Oldalszalag srlsekor annak lefutsa mentn rzkenysg
tapasztalhat.
Ells keresztszalag-srlskor 90 fokban flektlt trdnl a tibiafej a
femurcondylusokhoz kpest klnbz fokban elrefel mozdthat.
Ezt az ells asztalfik tnetet az oldalirny instabilits mrtkhez
hasonl -, +, ++, +++ sklval jellemezhetjk. Hts keresztszalag-
srlsnl ugyanebben a helyzetben a tibiafej a szakads miatt
htrafel dislocalt helyzetben lehet. Ebbl elrefel a norml helyzetbe
hozhat s innen ismt htra tolhat (hts asztalfik-tnet). ltalnos
zleti lazasgbl fakad lpozitivits elkerlse cljbl clszer a
vizsglatot az ellenoldali trddel sszehasonltani. Mg informatvabb a
trdzlet enyhe - 10-20 fokos - hajltsban vgzett Lachmann-teszt
vizsglata, mely sok esetben rzkenyebben jelzi a tibia ells, vagy
hts kros transzlcis helyzett.
Az egyik legfontosabb, de sokszor hinyz tnet az zleti elakads, a
leszakadt meniscusrszlet becspdse kvetkeztben. Krnikus
szakadsnl az zleti folyadkgylem lnyegesen kisebb mrtk vagy
hinyzik, a beteg azonban bizonyos mozdulatokra ismtld
elakadsrl, fjdalmas kattansokrl szmol be. Az zleti rs az
rintett oldalon direkt nyomsrzkenysget mutat.
Kpalkot eljrsok
Rtg-n akkor szlelhet eltrs, ha a szalagsrlsek csontos
fragmentum kiszakadsval jrnak. Tartott felvtelek ksztsekor
oldalszalag srlse esetn az zlet kros nyithatsga
dokumentlhat. Lgyrsz srlsek diagnosztikjban az UH, de mg
inkbb az MR vizsglatoknak van fontos szerepe.
 1. bra: MR felvtelen jl kvethet a hts keresztszalag lefutsa. Az ells
keresztszalag folytonossga megszakad, mely annak szakadsra utal.

A diagnzis fellltsa a klinikai vizsglat s a kpalkotk egyttes

rtkelsn kell, hogy alapuljon.
Kezels
Akut szakaszban ltalban a vgtag nyugalomba helyezse, haematoma
lebocstsa trtnik. Akut mtt csontos abruptioval jr szalagsrls,
illetve elakadssal jr meniscus srls esetn jn szba. Arthroscopia
sorn a vrmleny kirtse mellett ellthat az elakadsi tneteket
okoz meniscus srlse

2. bra: Arthroscopos mtti kp, mely sorn jl lthat a szakadt meniscus, mely az
zletbe luxldva a betegnek elakadsi tneteket okoz.

illetve a szakadt keresztszalag csonkja. Oldalszalag srls ltalban a

trd rgztsvel jr konzervatv kezelsre jl reagl. Trdzlet
elakadsval jr meniscus srls esetn a szakadt darab arthroscopos
eltvoltsa, bzis kzeli szakads esetn meniscus varrat jn szba.
Keresztszalag szakadsa esetn, amennyiben konzervatv kezels, trd
aktv stabiliztorainak erstse mellett is instabilits marad vissza,
fiatal, aktv korban keresztszalag ptlsa javasolt. Ez trtnhet a patella
n egy rszletnek (csont-n-csont graft) felhasznlsval, illetve m.
semitendinosus nval egyarnt. A korbban alkalmazott manyag
graftok hasznlata azok korai megnylsa, elgtelenn vlsa miatt
nem ajnlott.
VII./9. Degeneratv trdzleti elvltozsok
A trdzlet csszfelsznei kivl mechanikai, erelnyer tulajdonsgokkal rendelkez, de igen
rossz regenercis hajlammal br zleti vegporccal bortottak. Ennek megfelelen, idvel
szerkezetben degeneratv elvltozsok jnnek ltre, melyek vgl a porc teljes pusztulsval
jrhatnak. A folyamatot az zleti porc srlsei, illetve a vgtag s az zletet alkot elemek
biomechanikai elvltozsai elsegthetik.

VII./9.1 Chondromalacia patellae

Kialakulsban sokszor szerepelnek biomechanikai okok. Az esetek jelents rszben a
patellofemoralis zlet alaki eltrsei, kongruencia zavarai; a quadriceps hzsi irny anomlii
(emelkedett Q szg); a patella magas, vagy alacsony llsa (patella alta, patella baja); az
elbbiekbl fakad ismtld luxatio vagy subluxatio, illetve a retinaculum patellae feszessgbl
fakad patellofemoralis hyperpressio. Ugyancsak szerepet jtszhatnak a patella direkt vagy indirekt
traumi is. Szmos olyan eset is ismert, melynl az emltett tnyezk nem mutathatak ki - a
krkp ilyenkor idiopathisnak tnik.
Klinikai tnetek
Lpcsn lefel vagy felfel trtn kzlekeds, guggolsbl fellls heves retropatellaris fjdalmat
vlthat ki, de a ksbbiekben terhels nlkl vgzett tarts flexio is panaszt okozhat.
elrehaladsval a reaktv synovitis jeleknt megjelenhet. A patellra gyakorolt direkt nyoms,
tgets, illetve annak subluxatios ksrlete akr lateralis, akr a medialis irnyba fjdalmat
provokl (Zohlen- jel). Fontos rtkelni a quadriceps appartus hzsi irnya s a ligamentum
patellae tengelye ltal bezrt hegyes szg nagysgt (Q-szg).
Rntgentnetek
Oldalirny felvtelen a patella alacsony, vagy magas llsa, szerepelhetnek hajlamost
tnyezknt. Pontosan belltott AP felvtelen is feltnhet a patella lateralizltsga, de a 30-60-90
fokban vgzett patellofemoralis betekint felvtelek a mozgs klnbz fzisaiban val kros
illeszkedst is mutathatjk. Nagy jelentsge van a patella esetleg a trochlea alaki anomliibl
fakad kongruencia zavaroknak. MR vizsglat a porc llapotnak megtlsben lehet hatsos

1. bra: MR felvtelen lthat a patella lateralizltsga, illetve a beszklt patello femoralis zleti rs, illetve a
kvetkezmnyes synovitis miatti zleti folyadkszaporulat

Kezels
A sebszi kezels igen nehz s sok esetben csak mrskelt eredmnnyel jr. Ennek megfelelen a
terpia elssorban konzervatv. Pihentets, non-steroid gyulladscskkentk, fizikoterpia,
gygytora alkalmazand. Az utbbi idben npszerv vltak a viscosupplementatios
ksztmnyek, melyek klnbz szm keresztktsekkel rendelkez hyarulon sav
makromolekulkat tartalmaz kenanyagknt, illetve a synovialis hmsejtek thangolsval fejtik
ki hatsukat.
Amennyiben a konzervatv kezels nem bizonyult hatkonynak, illetve jl krlrt biomechanikai
ok ll a httrben mtti kezels jhet szba. Arthroscopia sorn a II. foknl slyosabb elvltozs
esetn okat forgkses mszerrel (shaverrel) a porc egyenetlensgeket lesimthatjuk
 2. bra: Arthroscopia sorn szlelt condropathia. Jl lthat a deszkvamld porc, az zleti shaverrel (forgks) jl
lesimthat

s hyperpressio esetben a lateralis retinaculum bemetszsvel a patellofemoralis

nyomsviszonyokot kedvezen befolysolhatjuk. Slyosabb esetekben szba jhet a distalis
tehermentest eljrsknt mkd tuberositas tibiae elreemelse, mely az esetek jelents rszben
a patellofemoralis hzsi irnyt is korrigl medializcis komponenssel is kombinlhat.
Kifejezett patellofemoralis arthrosis esetn a patellofemoralis zlet protetikai megoldsa merlhet
fel.

VII./9.2 Chondropathia, arthrosis

Etiopatolgia
A trdzlet primer arthrosisa a nagyzletek kzl leggyakrabban elfordul, zletet destrul
folyamat, melyet gyakorisgi sorrendben a cspizlet, majd a vllizlet hasonl elvltozsa kvet.
65 v feletti korcsoportban radiolgiai prevalencija 20-34%, melyhez csak kb. 7-11%-ban
trsulnak kezelst ignyl klinikai panaszok.
Szekunder gonarthrosisrl beszlnk, ha az izlet pusztulsa msodlagos, korbban kialakul
betegsgre, traumra, biomechanikai eltrsre vezethet vissza. Ennek leggyakoribb okai lehetnek
krnikus instabilits (oldal-, keresztszalag szakads, meniscus eltvolts, tok szakads, izomer
egyensly vltozsa neuromuscularis krkpekben), obezits, tengelyeltrsek, meniscus srlsek,
reumatolgiai krkpek, gyulladsos, vagy anyagcsere betegsgek, tlzott ignybevtel,
posttraums llapot, osteochondritis dissecans, izleti szabadtest.
Klinikai tnetek
Kezdetben a terhelhetsg cskkense, idszakos folyadkgylem, fjdalom, az rintett
compartment nyomsrzkenysge, kattans, crepitatio a legjellemzbb tnetek. Ksbbiekben a
duzzanat, folyadkgylem gyakoribb vlik, a fjdalom mr nyugalmi peridusban is jelentkezhet,
a mozgsterjedelem cskken s az zlet fokozatosan deformldik

3. bra: Baloldali dominancij, ktoldali varus gonarthrosis. A beteg trde a arthroticusan deformlt, a flexis kontraktra
miatt a trdeket nem kpes teljes mrtkben kinyjtani

A trdarthrosis kezdeti stdiumban indulsi, ksbb terhelsre jelentkez fjdalom, idszakos

folyadkgylem s fokozatosan kialakul mozgskorltozottsg a jellemzek.
Rntgentnetek
A terhelses AP rntgenfelvtel indirekt felvilgostst ad a terhel felsznek porcvastagsgrl
extensios helyzetben. Az zleti rs beszszklsn tl a subchondralis csont sclerosisa,
ksbbiekben pedig osteophyta kpzds jelenthetik a folyamat elrehaladtt
 4. bra: Varus gonarthrosis terhelsses (ll) rtg felvtele. Az zleti rsek gyakorlatilag megszntek, a femur s a tibia
condylusai egyrnt deformltak. A csontos peremeken osteophyta felrakds, a lgyrszekben meszeseds lthat

A trdzlet UH vizsglata a meniscusok s szalagok llapotrl, folyadkgylem s periarticularis

cystak jelenltrl s mg a porcbortk vastagsgrl nyjtha informcitt. Ennl pontosabb, de
kltsgesebb az MR vizsglat, mely az elbbieken tl a subchondralis csont keringsi viszonyairl
(necrosisok, osteochondritis dissecans, bone bruise elklntse!) is megbzhat adatokat kzl.
Kezels
A panaszok jelentkezstl az izleti kops vgllapotig rendszerint vek telnek el. Ez alatt a
tnetek vltoz intenzitssal vannak jelen, a gyulladssal jr fjdalmas peridusok hosszabb
tnetmentes szakaszokkal vltakoznak. Elsdlegesen konzervatv kezels jn szba. Ezek rszben a
tnetek s a panaszok cskkentst, valamint az zlet hasznlhatsgt negatvan befolysol
contracturk megszntetst clozzk. Nem steroid gyulladscskkentk, izomrelaxnsok,
fjdalomcsillaptk adagolsa mellett chondroprotektv szerek alkalmazsa, fizikoterpia jhet
szba. Legnagyobb jelentsggel az zlet terhels nlkli mozgatsa, szs, subaqualis torna,
gygytorna brnak, melyek a trdfunkci javtst, illetve a contracturk oldst clozzk.
Mtti kezels prearthrosisban chondropathiknl egyrszt a prearthrotikus tnyezknt
szerepl biomechanikai eltrsek kezelse, msrszt a mr ltrejtt porckrosodsok elltsa a
feladat. A tengelyeltrs korrekcija cljbl korrekcis osteotomia vgzend. Ugyancsak fontos az
instabil zlet szalagptl mtttel trtn stabilizlsa. A porcfelsznkrosodsok elltsaknt az
arthroscopos debridement s az zlet tbltse is jtkony hats lehet, nmagban csak rvid
javulst eredmnyez. Kisebb kiterjeds, loklis n. teljes vastagsg porchinyok terletn
(porcdefektusok, osteochondralis defektusok) valamilyen porcfelszn kpz eljrssal, mint a
Pridie-fle felfrs, abrasios arthroplastica, mozaikplasztika, csszfelsznt igyeksznk kialaktani.
A miksofraktura nven kzismertt vlt eljrs sorn a porcdefectus helyn vgzett apr furatok
ksztsekor a penetrlt subchondralis csonton keresztl mesenchimalis ssejtek bevndorlsa,
metaplsija ltal rostos porc keletkezhet.

5. bra: Arhroscoposan vgzett mikrofraktra. A krlrt, porcfosztott terlet subchondralis rgijnak ttrsvel okozott
bevrzs kvetkezmnyeknt mesenchimalis ssejtek bevndorlsa, metaplasija ltal rostos porc keletkezhet

Mozaik plastica sorn szmos kismret henger alak autolog osteochondralis grafttal trtnik a
terhel felszni defektus mozaikszer fedse (rendszerint arthroscoposan), lehetv tve a
kongruens felsznkialaktst s cskkentve a donorterleten add krosodsokat. Az utkezels
sorn a befogad terleten az tltetett hengerek kztti rostos porc kpzds rvn a kitlts
mrtktl fggen nagymennyisg vegporcot tartalmaz n. kompozit csszfelszn alakul ki,
melyben az tltetett vegporc s a kzti rostos porc integrldsa jn ltre, mely MR-vizsglattal
is jl kvethet.
6. bra: Mozaik plasztika sorn a nem terhel felsznek terletrl kivett csontos-porcos hengereknek a krosodott felsznre
val beltetse eredmnyeknt fl-egy v alatt un. Kompozit porc jn ltre, mely sorn az tltetett hyalin porc kztti
rseket rostos porc tlti ki

Az autolog chondrocyta transplantatio sorn a betegbl nyert vegporc biopsibl laboratriumi

ton sejttenysztssel kpzett magas chondrocyta tartalm sejtkultrt egy a krnyez p
vegporchoz varrt autolog periosteum lebeny al ltetnek be

7. bra: Condrocyta transzplantci. A porcdefektus sejtkultrval trtnt kitltse utn periosteum lebennyel kerlt fedsre

Az utkezels sorn az gy beltetett sejtek magas glucoseaminoglycan s II. tpus kollagn

tartalm mtrixot termelnek, s ilyen mdon az vegporchoz biokmiailag hasonl csszfelsznt
alaktanak ki. Mindez idig a kialaktott felszn struktrlis szervezdse lnyegesen klnbzik az
zleti vegporctl s szmos technikai nehzsg s kltsg korltozza a mdszer
alkalmazhatsgt. A technikai fejlds jelenlegi irnya hordoz mtrixok (scaffoldok) s
biolgiailag aktv porckpzst szablyoz anyagok egyttes hasznlata.
A kiterjedt s mly osteochondralis defektusok eredmnyes rekonstruktv megoldsra jelenleg a
legtbb eslyt knl megolds a friss osteochondralis allograftok tltetse. Ez ugyan igen komoly
szervezsi s utkezelsi ignyeket tmaszt, de ez az endoprotetikai megolds egyetlen igazi
alternatvja.
Mtti kezels lehetsgei arthrosisban
Ha a degeneratv folyamatok slyosak s kiterjedtek, a fenti eljrsok elkstek s nem vrhat tlk
elfogadhat eredmny. Arthrosdesis vgzsekor az zfelsznek porctalantsval s tarts
rgztsvel elrhet az zvgek sszegygyulsa, ami a fjdalmat megsznteti, de a beteg egyttal
az zlet funkcijt is elveszti. A merev zlet gykeresen megvltoztatja a jrs dinamikjt s a
szomszdos zletekre, az ellenoldali csp- s trdzletre valamint a lumbalis gerincre extrm
terhelst r, ami korai msodlagos arthrosishoz vezet. Lnyegesen jobb letminsg rhet el a
mvi zlet (endoprotzis) beltetsvel, melynek sorn a krosods mrtktl fggen az zlet
tbb-kevesebb rszt cserljk ki. Amennyiben csak az egyik femorotibialis zlet felsznei
krosodtak, unicondylaris msnven sznkprotzis beltetse jhet szba
 8. bra: Unicondylaris, sznk protzis femoralis s tibialis komponensei

Ennek felttele a szalagok s a tbbi zfelszn psge s a normlishoz kzeli tengelylls.

Kontraindikci: 15 fokot meghalad tengelydeformits, 10 fokot meghalad flexios contractura,
ells keresztszalag hiny, oldalszalag elgtelensg, jelents obesitas, slyos osteoporosis, s ha a
folyamat gyors progresszija vrhat. Hasonl, de mg ritkbb javallat a patellofemoralis zlet
ilyen jelleg felsznptlsa.
Tbb compartmentet rint slyos porckrosods esetn teljes felsznptl protzis beltetse
jelenti a megfelel megoldst

9. bra: Varus gonarthrosis, miatt vgzett teljes felsznptl trdprotzis beltets. Lthat a varus tengely korrekcija utn
elrt fiziolgis valgus

Ennek fontos felttele a kt oldalszalag psge. A mtt sorn az ells keresztszalag felldozsra
kerl s a stabilitst a ptolt felsznek megvltozott geometrija biztostja. Ha a hts keresztszalag
is teljes egszben ldozatul esik, akkor n. hts stabilizlt verzi kerl beltetsre, mely csak
minimlisan klnbzik a hts keresztszalag megtart tpustl. Teljes felsznptl protzis
beltetsnek kontraindikcija: slyos oldalszalag elgtelensg, csontdefektus, loklis szeptikus
folyamat, slyos kontraktrk.
A fenti slyos destructiok megoldsra alkalmas tpus a flexit s limitlt rotatiot biztost n.
csukls (constrained, zsanros) protzis. Ezek szvdmnyei gyakoribbak, hamarabb lazulnak ki.

Irodalom
Brown, C., H. Carson, E., W.: Revision anterior cruciate ligament surgery.
Clinics in Sportsmedicine. 18: 109-141, 1999
Buckwalter, J., A.. - Mankin, H., J.: Articular cartilage repair and transplantation.
Arthritis Rheumatism 41:1331-42, 1998
Brittberg, M. Lindahl, A. Nilsson, A. Ohlsson, C. Isaksson, O. Peterson,
L.: Treatment of deep cartilage defects in the knee with autologous chondrocyte
transplantation. New England Journal of Medicine. 331: 889-895, 1994
Outerbridge, H., K. Outerbridge, A., R. Outerbridge, R., E.: The use of a
lateral patellar autologous graft for the repair of a large osteochondral defect in the
knee. Journal of Bone and Joint Surgery (Am). 77: 65-72, 1995
Hangody, L. Rthonyi, G. Duska, Zs. Vsrhelyi, G. Fles, P. Mdis, L.:
Autologous osteochondral mosaicplasty Surgical technique. Journal of Bone and Joint
Surgery (Am). 86: Suppl. I: 65-72, 2004
Hangody, L. Duska, Zs. Krpti, Z.: Osteochondral plug transplantation -
mosaicplasty. Chapter in Jackson, D.: Mastertechniques in Orthopaedics; The Knee
Lippincott-Williams-Wilkins, 337- 352, 2003
VIII. Tanulsi egysg: A lb felnttkori
elvltozsai
Bevezets
A fejezet sorn elssorban a klinikai diagnosztika megrtse cljbl
igen sok kpen keresztl mutatjuk be a klnbz lbelvltozsokat.

A kvetkez fejezet clja a lb felnttkori elvltozsainak

megismerse.
A fejezet elsajttsval a hallgat kpes lesz a lbbetegsgek
elklntsre, osztlyozsra, valamint ismertetni tudja a
lbbetegsgek kezelsi lehetsgeit.

Kulcsszavak:
Tanulsi idszksglet:

A fejezet felptse
VIII./1. fejezet: A lb fejldsi rendellenessgei
VIII./2. Fejezet: A hallux betegsgei
VIII./3. Fejezet: A II-IV-es lbujjak deformitsai
VIII./4. Fejezet: A lb neurovascularis megbetegedsei
VIII./5. Fejezet: A boka s lb kompresszis szindrmi
VIII./6. Fejezet: Talpi fjdalmat okoz elvltozsok
VIII./7. Fejezet: A boka s lb gyulladsos elvltozsai
VIII./8. Fejezet: A boka s lb krnyki cisztk
VIII./9. Fejezet: Arthrotikus elvltozsok a boka s lb
zleteiben
VIII./10. Fejezet: Az Achilles

Irodalom
VIII./1. fejezet: A lb fejldsi rendellenessgei

A fejezetben a lbat alkot csontok szmbeli tbblett s hinyt,

valamint mretbeli tl-, illetve alulnvekedst rszletezzk.
Az e fejezetben tallhat megbetegedsek etiolgijukat s
megjelensket tekintve rendkvl szertegazak, abban azonban
hasonlatosak, hogy gyakran trsulnak ms minor vagy major
vgtagfejldsi anomlival, tovbb abban, hogy elssorban a lb
lateralis sugarainak rintettsgt okozzk.
Panaszokat tekintve egy rszk kizrlag kozmetikai problmt okoz,
mg ms rendellenessgek jelents fjdalommal, valamint cipviselsi
neheztettsggel jrnak. A lb fejldsi rendellenessgei fejezetben
szerepl gyakran egyrtelm klinikai manifesztcival jr
betegsgek ismerete segtsget nyjthat egyes trsult, ugyanakkor
klinikailag nehezen felismerhet anomlik diagnosztizlshoz.

VIII./1.1. Brachymetatarsia
A brachymetatarsia (metatarsus rvidls) egy ritka veleszletett eltrs, amely
els sorban eszttikai problmt okoz, fjdalommal nem jr.
Ahogy az az oligodactylinl is ismert, a lb lateralis sugarainak rintettsge
lnyegesen gyakoribb. A brachymetatarsia gyakran egytt jelentkezik ms
fejldsi rendellenessgekkel, syndromkkal.

1. bra: Ktoldali, veleszletett brachymetatarsia 2. bra: 32 ves n IV-V. sugart rint

klinikai kpe (a.) s rntgen felvtele (b.). A IV-es brachymetatarsia szimmetrikus slyossg
metatarsus rvidlse mindkt oldalon mind klinikai esete (a), trsult metacarpus rvidlsvel
mind pedig radiolgiai szempontbl slyosabb az V-s (b)]]
metatarsusnl]]

VIII./1.2. Ectrodactylia
Az ectrodactylia (hasadt-kz vagy hasadt-lb malformci) egy klinikailag nagy
variabilits s genetikailag is heterogn csoportot alkot a vgtagfejldsi
eltrsek kzt. Ismert, hogy ethanol expozcit elszenved foetusokban az
ectrodactylia trsulhat metacarpus- s ulna deficiencival.
 3. bra: 20 ves frfi ktoldali 4. bra: Fiatal n jobb oldali ectro- and
oligodactylival, tpusos lateralis oligodactylijanak klinikai kpe (a) valamint rntgen
rintettsggel s syndactylival a lateralis felvtele (b)]]
oldalon]]

VIII./1.3. Polydactylia
A polydactylia (szm feletti ujj) egy relatve gyakori lbfejldsi rendellenessg,
amely jelentkezhet egyedli eltrsknt, ugyanakkor trsulhat ms anomlikkal,
pl. kz polydactylival is. Az eltrs els sorban a lb lateralis rszt rinti,
ritkn okozva eltrst a tibialis oldalon. Ahol a szm feletti lbujj megjelenik s
a tbbi ujj kz keldik, ott az intermetatarsalis szg a lbon megn.
Leggyakrabban eszttikai problmt okoz, tovbb cipviselsi nehzsget,
ugyanakkor fjdalom ltalban nem lp fel. Az elforduls csaldi halmozdst
mutat.

5. bra: Bal oldali polydactylia 6. bra: Polydactylia ritka esete, ktoldali tibialis rintettsggel.
klinikai (a) s radiolgiai kpe (b). A szm feletti ujj klinikai kpe (a) s radiolgiai kpe (b,c), ahol
A rendellenessg a lb leteralis az ujj egy rszlegesen kifejldtt szm feletti metatarsushoz
oldalt rinti, a szm feletti ujj az zesl. A metatarsalis rintettsgnek megfelelen az I-es s II-es
V-s sugrnak megfelelen sugar kzti intermetatarsalis szg emelkedett]]
jelentkezik. Mivel a metatarsus nem
rintett, gy az intermetatarsalis
szg normlis]]
7. bra: Ritka elforduls polydactylia esete, bilateralis tibialis rintettsggel. A rntgenfelvtel egy
4 hnapos figyermek lbt mutatja, ahol a teljesen kifejldtt szm feletti metatarsus az els kt
sugr kzt jelents intermetatarsalis szg emelkedst okoz]]

VIII./1.4. Oligodactylia
Oligodactylia (ujjhiny) a szmfeletti ujjnl ritkbban elfordul fejldsi
rendellenessg, amely megjelenhet izollt eltrsknt, de szintn trsulhat ms
anomlikhoz, mint pl. a kz oligodactylijhoz. Az elvltozs rendszerint a lb
lateralis oldalt rinti, a hallux csak igen ritkn rintett. Az elvltozs
cipviselsi nehzsget okozhat, de ltalban fjdalmatlan. Csaldi halmozds
az oligodactylia esetben megfigyelhet.

8. bra: 6 hnapos gyermek mindkt 9. bra: Oligodactylis 11 ves lny lbnak klinikai kpe
oldali syndactylival trsul (a.) s rntgen felvtele (b.). Ebben az esetben az eltrs
oligodactylija. A dorsalis (a) s plantaris fibula aplasival trsult]]
(b) klinikai kpen egyarnt jl lthat
hogy bal oldalon ngy, mg jobb oldalon
hrom lbujj fejldtt ki]]

VIII./1.5. Syndactylia
A differencici zavaraknt kialakul syndactylia esetben az ujjak fejldse
sorn zavart szenved a klnll ujjak sztvlsa.
Egyszer syndactylia esetben mozgsban s cipviselsben zavart nem okoz,
fjdalmatlan br- s lgyrsz sszekttets alakul ki az ujjak kzt.
Komplex syndactylia esetben a csontos struktrk is rintettek, gy az ujjak
tengelyeltrse is kialakulhat, amely fjdalommal s cipviselsi nehzsggel
jrhat.
10. bra: Lbon kialakult egyszer bilateralis syndactylia klinikai kpe (a), amely az I-II-III. ujjakat
rinti. A beteg lbrl kszlt rntgen-felvtel (b) kros csontszerkezeti, illetve tengelyeltrst nem
igazol]]

VIII./1.6. Macrodactylia
Macrodactylia (egy vagy tbb lbujj izollt tlnvekedse) ismeretlen
etiolgij, ritka fejldsi rendellenessg. A mretbeli nvekeds egyarnt rinti
a lbujj sszes alkotjt, gy a phalanxot, inakat, ereket s idegeket, subcutan
zsrt, valamint a brt. Cipviselsi nehzsggel, valamint fjdalommar jr. Kt
formja ismert: statikus- s progresszv tpus.
Statikus tpusnl a szletskor lthat az ujj tlnvekedse, ezt kveten
azonban a nvekedse arnyosan zajlik.
Progresszv formnl az ujj nvekedse disproporcionlt.
Konzervatv kezelsknt lehetsg van egyedi mretvtelezs alapjn cip
ksztsre. Sebszi elltsknt a tlnvekedett ujj rszleges megkissebbtse
ppgy szba jn, mint az ujj rezekcija.

11. bra: Egyves figyermek bal lbnak I-es s II-es 12. bra: A msodik sugr izollt
ujjt rint macrodactylia (a). Ugyanazon gyermek tlnvekedse a bal lbon]]
lba hrom ves korban, a II-es ujj rezekcijt kveten
(b)]]

VIII./1.7. Os tibiale externum

Az os tibiale externum ms nven jrulkos os naviculare a navicularetl
medial fele elhelyezked csontos tbblet. Az egyetlen olyan jrulkos csont a
lbon, amely gyakran okoz panaszokat. Fjdalmas, tapinthat kiemelkedsknt
jelenik meg a lb bels oldaln, ezzel cipviselsi nehzsget okozva. Az os
naviculareval trtn teljes coalitioja esetn os naviculare cornutumnak hvjk,
mivel rntgenfelvtelen szarv alakot formz.
 13. bra: Mindkt oldali os tibiale externum klinikai kpe. Megfigyelhet a belboktl distalisan
jelentkez elboltosuls. A cipvisels sorn nyomsnak kitett helyen lthat brpr jelzi (nyilak) az
os tibiale externum jelenltt]]

14. bra: Rntgenfelvtelen mindkt oldalon az os navicularetl medialisan tallhat jrulkos

csontok lthatk (nyilak)]]
VIII./2. Fejezet: A hallux betegsgei
Bevezets
Az regujj s az I-es metatarsophalangealis zlet szerzett-, ritkbban veleszletett deformitsai az
als vgtag terhelhetsgt s ezltal a jrst jelentsen neheztik. Klnsen gyakran okoz panaszt az
I-es metatarsophalangealis zlet fjdalmas mozgsbeszklsvel jr un. hallux rigidus, amely a
jrs sorn a grdt fzist teszi nehezen kivihetv, fjdalmass.

VIII./2.1. Hallux valgus (szerzett)

Hallux valgusrl beszlnk, amennyiben a hallux tengelye lateral fele devil. Jellemzen a
harntboltozat lesllyedsvel egyidejleg jelentkezik. Az els metatarsophalangealis zlet
lateralisan beszkl, medialisan pedig megnylik. Az zleti tok plantaris oldaln az inak a sesam
csontokkal egytt lateral s dorsal fele diszlokldnak. A metatarsusfejen rendszerint medialisan
kisebb, mg lateralisan nagyobb mret osteophyta kpzdik. A hallux a metatarsophalangealis
zletben pronlt s subluxlt helyzetbe kerl. Az I-es s II-es metatarsus ltal bezrt szg nvekszik.
A szerzett hallux valgus slyossga az albbi 3 rtk alapjn tlhet meg:
1.) Hallux valgus szg: az I-es metatarsus tengelye s az alapperc ltal bezrt szg. (HV)
2.) Intermetatarsalis szg: az I-es s II-es metatarsus tengelye ltal bezrt szg. (IM)
3.) A medialis sesamcsont lateralizldsa %-ban meghatrozva.

1a s 1b brk: Kzepes fok hallux valgus (HV< 30o, IM: < 9o , sesam: <25%) (a.) s rntgen felvtele (a. s b.).

2a s 2b brk: Kzepes slyossg hallux valgus (HV: 30-45o, sesam: 25-50 %) (a. s b.)
 3a s 3b brk: Slyos hallux valgus deformits (HV: > 45 o, IM > 16 o, sesam: 50%-100%) (a. s b.)

VIII./2.2. Juvenilis hallux valgus

A hallux gyermekkorban illetve tindzserkorban kialakul lateralis irnyba mutat tengelyeltrse.
Kialakulsrt az I-es metatarsus distalis zleti felsznnek fejletlensge a felels. Az I-es metatarsus
zleti felszne slyosan deformlt.

4a s 4b brk: Juvenilis hallux valgus klinikai (a.) s rntgen kpe (b.). Az zleti felszn skja (distalis metatarsus zleti szg)
s az I-es metatarsus diaphysis tengelye ltal bezrt szg 90 foknl kisebb. A metatarsus fej medial fele boltosul, az zlet az
elvltozsban nem rintett, osteophyta nem jelentkezik.

VIII./2.3. Hallux flexus

A deformits a phalanx basisn s vgn jelentkezik. Az regujj MP s IP zletei klnfle okok
miatt kerlhetnek flexioban rgzlt helyzetbe. A nyomsnak kitett terleten a lbujjon brkemnyeds
alakul ki. Az elvltozs gyakran alakul ki paresist kveten, illetve spina bifida vagy myelodysplasia
kvetkezmnyeknt.

5. bra: Spasztikus beteg hallux flexus deformitsa . A metatarsophalangealis zlet flexioban s valgus helyzetben.

6a s 6b brk: Hallux malleus, az alap phalanx extensiban, az interphalangealis zlet flexioban.

VIII./2.4. Hallux rigidus

Az I-es metatarsophalangealis zlet mozgstartomnya rszlegesen- (hallux limitus), vagy teljesen
beszklt (hallux rigidus).
Az elvltozs kialakulshoz hozzjrul az zleti tok kontrktrja, a plantaris flexor izmok fokozott
tnusa, artrzis illetve zleti gyullads (pl.: kszvny).
Kezdeti stdiumban csontos eltrs nem, csupn az zleti rs fels szlnek beszklse lthat.
Ksbb osteophyta alakul ki, amely nvekszik, majd az zleti mozgst beszkti.
A gyors tem jrs sorn a lb fjdalmas, a beteg az rintett oldallal hosszabbat lp, a boka s a lb
supinlt helyzetbe fordul, a klboka fjdalmt is eredmnyezve.

7a s 7b bra: Hallux limitus, a hallux plantarflexio-, illetve els sorban a dorsalextensio beszklsvel.

8a s 8b brk: Hallux limitus Rntgen felvtele: az els MP zlet kzepes slyossg degeneratv elvltozsaival, dorsalis
osteophytval.

9a,b,c,d brk: Slyos fok hallux rigidus, a teljes mozgstartomny elvesztsvel (a-d). A klinikai kp az I-es MP zlet
dorsomedialis (a s b) rsznek kifejezett bonunionjval. Intraoperatv kpen a metatarsus feje krli gallr-szer osteophyta
(c), valamint az zleti felszn kiterjedt chondropathija lthat (d).
10a s 10b brk: Hallux rigidus nagy kiterjeds dorsalis osteophytval.
VIII./3. Fejezet: A II-IV-es lbujjak deformitsai
Bevezets
A lb kereszt- s hosszboltozatnak sllyedse a lb izmainak fokozatos egyensly eloszlsi
zavarhoz vezet. Ennek megfelelen alakulhatnak ki a lbujjak deformitsai is, amelyek rendszerint
cipviselsi nehzsget okoznak, ugyanakkor eszttikai panaszt is jelenthetnek a beteg szmra.

VIII/3.1. Rugalmas kalapcsujj

A PIP zlet flexiba, az MTP zlet extensioba kerl. Amennyiben a kros helyzet aktvan s
passzvan egyarnt korriglhat, de a kalapcsujj deformits visszatr, gy rugalmas kalapcsujjrl
beszlnk.

1.bra: A II-es ujj kzepes slyossg kalapcs deformitsa, 2.bra: Az 1. brn lthat kalapcsujj a kros helyzetbl
enyhe brprral a PIP zlet felett. kimozdthat.

VIII/3.2. Rigid kalapcsujj

A PIP s/vagy a DIP zlet flexis kontraktrja a II-IV ujjakon. Ezek a deformitsok sem aktivan,
sem passzvan nem korriglhatk. A cip nyomsa miatt fjdalmas brkemnyedsek keletkeznek.
Az elvltozs gyakran jr egytt hallux valgus deformitssal.

3.bra: Kalapcsujjak, brkemnyeds a II-es ujjon. 4.bra: Hallux valgus kalapcsujjal. Brkemnyeds a PIP zletekben.

VIII/3.3. Keresztezd V-s ujj

A lb V-s ujja klnbz okok miatt kerlhet keresztezett helyzetbe a tbbi lbujj felett. Az V-s
metatarsus jellemzen rvidebb, a MTP zlet tokja medialisan szkebb, az extensor n is rvidlt. A
lbbeli az ujjat kidrzsli, brkemnyeds gyakran lthat.
5.bra: Egyoldali keresztezett V-s ujj a jobb oldalon.
VIII./4. Fejezet: A lb neurovascularis megbetegedsei
VIII/4.1 Diabeteszes lb
Az insulin-dependens diabetes mellitus sorn fellp metabolikus vltozsok az erek tmrjnek
szklett okozzk. A keringsben ltrejv vltozsok a perifris idegek rossz tpanyagelltst,
s funkci romlst okozzk. Az ezen krlmnyek okozta tpusos lbeltrseket diabeteszes lb
syndromnak hvjk. Az elvltozs gyulladst-, rzsqulitsbeli eltrst, csontelhalst s
feklyesedst okoz.

1a.bra: Duzzadt diabeteses lab. 1b.bra: Duzzadt diabeteses lab.

2a.bra: Diabeteszes lb neuropathija ltal okozott 2b.bra: Diabeteszes lb neuropathija ltal okozott csontelhals
csontelhals Rntgen-kpe. Kiemelendk a Lisfranc Rntgen-kpe. Kiemelendk a Lisfranc zlet slyos degeneratv
zlet slyos degeneratv elvltozsai, szubluxatioja. elvltozsai, szubluxatioja.

3a.bra: Diabeteszes lb talpi feklye.

3b.bra: Ugyanazon lb Rntgen-felvtele: A fekly mgtt a deformlt Lisfranc zlet lthat, rszlegesen nekrotizlt
tarsalis csontokkal (cuboid s cuneiformk). A nyl a plantarisan diszlokldott csontos fragmentumot mutatja, amely
nyomsnak kvetkezmnye a br talpi feklyesedse.
VIII./5. Fejezet: A boka s lb kompresszis szindrmi
Bevezets
A perifris idegek, szk anatmiai struktrk kzt haladva nyoms al kerlhatnek,
ennek megfelelen patolgis eltrst okozva a beidegzsi terletkn. Ilyen pl. az
izomgyengesg, fokozott- vagy gyenglt brrzs. A tibialis valamint lb dorsalis rsze
bridegnek nyomsi tnete gyakran a lbszrrl eredeztethet. Az ujjakat ellt
idegeknl a III. s IV. kzs g a panaszok forrsa.

VIII./5.1.Tarsalis alagt syndroma

A nervus tibialis a belboka mgtt a tarsalis alagtban fut. Az rintett regi gyulladsa,
srlse nyomsi tneteket idzhet el a benne fut idegi kpletben, ezltal a talpon
rzskiesst-, a talpi izomzatban pedig izomer gyenglst okozhat.

1a.bra: A hajlt izomzat retinaculuma feszes, az ideg 1b.bra: A hajlt izomzat retinaculuma feszes, az ideg
(nyl) nyoms al kerl. (nyl) nyoms al kerl.

VIII./5.2. Morton neuroma

A III-as s IV-es ujjat ellt ideg kzs szakasza az intermetatarsalis ligamentum s a
metatarsus fejecse kzt nyoms al kerl, amelynek hatsra fjdalmas gb alakul ki az
idegen. A fjdalom vratlanul is kialakulhat, amelyet a beteg villmcsaps-szerknt l
meg, de kivlthat direkt nyomsra illetve a metatarsusfejecsek oldal irny
kompresszijra is.

2a.bra: Morton neuroma klinikai tnetei. 2b.bra: Morton neuroma klinikai tnetei. a metatarsus fejecsek
Direkt nyoms. sszenyomsa.
 2c.bra: Morton neuroma elhelyezkedse. 3a_bra: Morton neuroma mtt kzbeni kpe.

3b.bra: Az eltvoltott neuroma ( a szike szlessge kb 4.bra: Morton neuroma szvettani kpe.
1 cm).
VIII./6. Fejezet: Talpi fjdalmat okoz elvltozsok
VIII./6.1 Plantaris fibromatosis (morbus Ledderhose)
A talp subcutan rtegben apr csomk jelennek meg, amelynek okai a plantaris aponeurosist
beszv, agresszven nvekv retlen fibroblastok. Amennyiben a talp terhel felsznn nvekszik az
elvltozs, gy a jrst neheztheti. Ekkor a fibromatzisos csomk mtti eltvoltsa szksgess
vlhat. Gyakran trsul a kzen Dupuytren kontraktrval.

1.bra: A plantaris fasciban csomk lthatk a talp bels 2.bra: Mindkt talp medialis oldaln lthat fibromatzisos
rszn (nyl). csomk zsugortjk a talpi aponeurosist, s a brbe is beterjednek
(nyilak).

VIII./6.2. Pes cavus

Pes cavusrl beszlnk az etilgitl fggetlenl, amennyiben a lb hosszboltozata fokozott.
A sagittlis skben a sarokcsont tengelye magasabban helyezkedik el, a lb dorsalis rsze meredek.
Gyakran trsul a lb equinus illetve az ujjak karom llsval. Az elvltozs neuromuscularis
betegsgekben gyakran lthat, az izom-egyensly eloszls zavara miatt.

3a.bra: Pes cavus klinikai kpe terhelt helyzetben. 3b.bra: Pes cavus klinikai kpe terheletlen helyzetben.

3c.bra: Rntgen felvtelen a fokozottan kiemelked hosszboltozat lthat.

VIII./6.3. Pes planus (pes planovalgus, ldtalp)

Pes planusrl beszlnk az etilgitl fggetlenl, amennyiben a lb hosszboltozata lesllyedt.
Terhels sorn a lb medialis felszne a fldet elrheti. Rendszerint a hosszboltozat sllyedse a lb
hosszirny tengelye krli enyhe kifele rotatiojval jr.

4a.bra: A harnt- s hosszboltozat sllyedse. 4b.bra: A sarokcsont enyhe valgusban.

5.bra: Slyos pes planus klinikai kpe, ahol a lb medialis le a talajt rinti.

6a.bra: Pes planus rntgen felvtele. Norml lb esetben a sarokcsont tengelye s a talaj ltal bezrt szg 45 fok.

6b.bra: Pes planus rntgen felvtele. A hosszboltozat sllyedse esetn (b) a sarokcsont tengelye s a talaj ltal bezrt szg
jelentsen cskken, esetnkben ez10 fok.

Pes planovalgusrl beszlnk, amennyiben a harnt- s hosszboltozat sllyedse a sarokcsont valgus

irny tengelyeltrsvel trsul. Tartsan fenll pes planus esetn a lb medialis rsze jellemzen
teljesen lesllyedt, mivel a lb mly flexor izomzata nem kpes a normlis pozciban megtartani a
boltozatot.
 7a.bra: A lb medialis rsze teljesen a talajra sllyed. 7b.bra: A sarokcsont valgus helyzetben.

7c.bra: Lbujjhegy lls sorn (c) a sarokcsont a kzpllsba visszatr, amely igazolja a musculus tibialis posterior
rintetlensgt.

VIII./6.4. Metatarsalgia
A harntboltozat sllyedse miatt a jrs grdt fzisa sorn a terhels rszben a II-es s III-as
metatarsus fejekre esik. A hosszboltozati sllyeds izom-egyensly eltrst okoz, az alapperc bzisa
az zletben dorsal fele subluxaldik, magval hzva az zlet plantaris lemezt. A metatarsus fejecs
kzvetlenl a talpbr alatt tapinthat, ennek megfelelen a terhels kvetkeztben fjdalmas, heges
talpi felszn alakul ki. A harntboltozat feszes, rendszerint passzv korrekcija sem lehetsges. A
kiszlesed ellb gyakran btyk-deformitssal trsul.

8a.bra: Slyosan deformlt lb lelapult s excavlt harntboltozattal. 8b.bra: hegeseds a tehervisel felsznen.

8c.bra: Rntgen felvtelen a II-III-as ujjak MTP zleteinek luxatioja lthat.

VIII./6.5. Sarokcsont kinvs (cornu calcanei)
A rvid talpi hajltk s a plantaris aponeurosis a tuber calcanein erednek. Ezek fokozott terhelse
fjdalmas periostitishez vezethet, amely trsulhat meszes tske kpzdsvel az eredsi pontban.
Ilyenkor a jrs kzbeni terhels is fjdalmas.

9.bra: A tuber calcanein jelentkez tsks csonttblet rntgen-kpe.

VIII./7. Fejezet: A boka s lb gyulladsos elvltozsai
A lb nem fertzses eredet gyulladsos megbetegedsei jellemzen degenerativ
folyamatok vagy reumatolgiai megbetegedsek kvetkezmnyeknt alakulnak ki.
Jelentkezhetnek arthritis, tendinitis vagy tenosynovitis formjban.

VIII./7.1. A tibialis anterior n gyulladsa

A tibialis anterior n gyulladsa rheumatoid arthritis kvetkezmnye, ritkn kialakulhat
tlterhels miatt is. Ekkor a krnyez szvetek megduzzadnak.

1a. bra: Duzzanat a tibialis anterior ina krnyezetben ( 1b.bra: Intraoperativ felvtelek: az n krli
nyl). hvely folyadkkal telt.

1c.bra: A gyulladt hvely az n felett vgigmetszve.

VIII./8. Fejezet: A boka s lb krnyki cisztk
VIII./8.1. Ganglion a lbon
A boka s lb ganglionjai nhvelyekkel, vagy zletekkel kzleked, kocsonys
anyagot tartalmaz rugalmas tapintat cystk. A cystk hatrn aszeptikus gyullads
van. A kizrlag nvekedst mutat tumorokkal ellenttben a ganglionok mrete
idrl-idre vltozhat, megkissebbedhetnek.

1a. bra: Nagy mret ganglion 1b. bra: Intraoperativ felvtel a ganglionrl (b) amelyet
eldombortja a brt a jobb boka kls ttetsz kocsonys anyag tlt ki.
felszne alatt.

2a. bra: A peroneus nhvelybl ered ganglion 2b. bra: A peroneus nhvelybl ered ganglion kpe
klinikai kpe a boka mgtt. mtt kzben.

VIII./8.2. Lbujj hygroma

Artrotikus, degenerative zlettel kzleked cutan cysta, a lbujjakon.

3. bra: Hygroma a IV. DIP zlet felett.

 VIII./9. Fejezet: Arthrotikus elvltozsok a boka s lb
zleteiben

Lorem ipsum VIII./9.1. Tibiotalaris zlet arthrzisa

dolor sit
amet, A bokazletet rint degenerativ elvltozsok jellemzen traumas srls
consectetur eredmnyeknt alakulnak ki. zletbe hatol trsek, vagy ismtld ficamok a
adipiscing porcfelszn srlsvel jrnak, gy arthrosishoz vezethtenek. Gyulladsos
elit megbetegedsek, mint pl. rheumatoid arthritis is fokozatosan romboljk a
porcfelsznt, a posttraumshoz hasonl llapotot eredmnyezve. Ugyanakkor
kialakulhat az artrzis ismeretlen okok miatt, illetve testtarts eltrsei miatt is.

1a. bra: Bokazleti artrzis. Klinikai 1b. bra: Rntgen felvtelen az zleti rs szklete, a
kpen jelzetten duzzadt jobb boka regio. szomszdos csontok sclerosisa, valamint peremszli osteophyta
kpzds lthat.

1c. bra: Az zleti mozgsok, els sorban az extension 1d. bra: rdemi flexiobeli elmarads nincs.
jelentsen beszkltek.

2. bra: Slyos posstraums arthrzis. ]]

VIII./9.2. Subtalaris s Chopart arthrzis
Subtalaris s Chopart arthrzis jellemzen sarokcsont-trs valamint subtalaris
ficam kvetkezmnyeknt alaklul ki. Az elvltozs rinthet egy zletet, vagy
rintheti az egsz lbt rgijt. A tarsalis mozgsokat a folyamat rszlegesen vagy
teljesen beszkti.

3. bra: Talonavicularis arthrzis 4. bra: Subtalaris s talonavicularis arthrzis Rntgenkpe.

Rntgenkpe, osteophyta kpzdssel, s
szabadtesttel Az zleti rs beszklt.

VIII./9.2.3. Metatarsophalangealis zletek arthrzisa

zleti mozgsbeszklst okoz arthrzisos elvltozsok gyakran rintik a
metatarsophalangealis zleteket, els sorban az I. MTP zletet. A II-IV-es ujjak
ezen zleteit gyakrabban destrulja osteochondritis (Khler-Freiberg). Rigid hallux
mozgsbeszklst is jellemzen arthrzis okozza, mintahogy rheumatoid arthritis
is okozhat MTP arthrzist, a lb minden MTP zlett megbetegtve.

5a. bra: Tmeges I-es MTP zlet klinikai kpe. 5b. bra: Rntgen felvtel az I-es MTP zlet
Gyulladt, hyperkeratotikus br lthat az elboltosul elrehaladott arthrzist igazolja,
gallr-osteophytk felett, a metatarsus fejecsnek osteophytkkal, beszklt zrssel.
megfelelen.
 6. bra: Metatarso-sesamoid zlet arthrzisa. Az arthrzis az zletet nem izolltan rinti, hanem
statikus-lbdeformitsok rszjelensgeknt jelentkezik, slyos hallux valgussal vagy rigidussal. A
sesamcsont vkony porcrtege knnyen kopik, ekkor terhelskor fjdalom jelentkezik. Slyos fjdalom
esetn a tehermentests vagy az regujj extensioja javasolhat.
VIII./10. Fejezet: Az Achilles n s a sarokcsont rgijnak
betegsgei
VIII/10.1.Achilles tendinitis nem tapadsi
Achilles-n a saroktl proximal fele 3-4 cm-rel beduzzad, feszes s fjdalmas. A
panaszok oka a gyullads valamint a peritenon hegesedse. Az elvltozs sportolknl,
illetve tlterhels, nagy testsly esetn alakul ki.

1. bra: Az Achilles-n duzzanata a sarokcsont felett 3-4 cm-rel.

VIII/10.2. Achilles tendinitis a tapadsnl

Az n calcanealis tapadsnl kialakul tendinitis enthesopathis vltozsok okozta
gyullads kvetkezmnye, amelyek a calcaneuson jelentkeznek. A panaszok els sorban
az Achilles n mindkt oldaln megjelen duzzanat, valamint rzkenysg a sarokcsont
felett.
Kialakulsban a tlterhels illetve a degenerative elvltozsok egyarnt szerepet
jtszhatnak. Rntgen felvtelen reaktvan kialakul osteophyta kpzds lthat egyes
esetekben a calcaneus tuberositasnak megfelelen.

2a. bra: Az Achilles n tapadsi terlete 2b. bra: A rtg. felvtelen az Achilles n tapadsnl osteophyta
duzzadt. kpzds brzoldik.

VIII/10.3 Achilles-n fedett szakadsa

Az Achilles-n sarokgum feletti 4-6 cm-es szakasznak vrelltsa igen szegnyes, gy
degenerative elvltozsok az non els sorban itt alakulnak ki. Szakads kialakulhat
mindennapos mozgs mellett is, a vdli hirtelen fjdalmval, s a boka mozgsinak
gyenglsvel. Az n szlai klnbz magassgban szakadhatnak. Tapintssal a
tuberositas calcaneitl proximalisan behzds szlelhet, az n folytonossgnak
megszakadsaknt.
 3. bra: Acute rupture of Achilles tendon. Mly 4. bra: Achilles-n fedett szakadsa. Mtt kzben
behzds lthat a sarokcsont gumja felett, kszlt felvtel a szakadt nrszletet mutatja.
bevrzssel.

VIII/10.4. Exostosis calcanei, Haglund sarok

Eldomborods szlelhet a sarokcsont lateralis oldaln, az Achillealis tapads mellett.
Az elvltozs egy fejldsi varici, amely a nvekeds alatt ri el vgleges alakjt. A
terjedelmes sarokcsont cipviselsi nehzsget okozhat, a sarokcsont felett a br
irritcijval, hlyagkpzdssel, tarts fennlls esetn hegesedssel.

5. bra: A tuberositas calcaneitl proximal 6. bra: A cipviselsi nehzsget okoz csontos tbblet sebszi
fele mutat exostosis Rntgenkpe. eltvoltsa a panaszok megsznst eredmnyezi.
IX. tanulsi egysg: A csontrendszer
fejldsi rendellenessgei

Ebben a fejezetben ismertetjk a csont-fejldsi

rendellenessgek klnbz csoportjait, azoknak beosztst a
fejlds zavarnak lokalizcija s jellege szerint, valamint az
alfejezetekben rszletesebben bemutatjuk azokat a krkpeket,
melyek ezen betegsgcsoporton bell viszonylag gyakran
fordulnak el.
Az ismeretek elsajttsa utn az olvas kpes lesz arra, hogy
klinikai tevkenysge sorn a gyakoribb krkpeket
felismerje, illetve a ritkbb fejldsi rendellenessgek esetn
kpes lesz azt nagyobb csoportba sorolni a klinikai megjelens
s a radiolgiai kp alapjn.

Kulcsszavak: csontdysplasia, csont-deformits, zleti deformits,

trpesg

Definci
A csontdysplasik lnyege, hogy a csont fejldse valamilyen
lokalizciban zavart.

Klasszifikci
A zavar helye lehet az epiphysis, a nvekedsi porc, a metaphysis, vagy
a diaphysis. A csontosodsi zavar megjelenhet cskkent (hypoplasia),
abnormlis (dysplasia), vagy fokozott (hyperplasia) formban. A
csontdysplasikat aszerint osztjuk csoportokba, hogy a nvekv-fejld
csont mely anatmiai rsze s milyen mdon rintett. Klinikai
megjelensk is ettl fgg (1.bra).

1 bra: A csont fejldsi rendellenessgeinek csoportostsa

Klinikai megjelens, tnetek

Miutn csontdysplasik esetn a csontok hosszanti nvekedse szenved
zavart, vezet tnetk a normlistl eltr testmagassg s testarnyok.
Kialakulhat proportionlt vagy dysproportionlt trpesg (a testarnyok
az elbbinl normlisak, utbbinl a normlistl eltrek), illetve
tlagon felli testmagassg (pl. Marfan syndroma). A testmagassg
eltrsei mellett jelentkezhet klnbz mrtk csont- s zleti
deformits, s zleti mozgsbeszkls az enyhe kozmetikai
problmtl az lettel sszeegyeztethetetlen slyos llapotig.
Elforduls
Az sszes csontdysplasit tekintve gyakorisguk 1:3.000-5.000, kzlk
leggyakoribb az achondroplasia s az osteogenesis imperfecta.
Etiolgia
A legtbb csontdsyplasia htterben valamilyen genetikai-, kromoszma
rendellenessg ll, mely vagy rkldik, vagy spontn mutcival jn
ltre. Emiatt van nagy jelentsge a pontos diagnzis fellltsnak, a
genetikai tancsadsnak
s a terhessg alatti szrvizsglatoknak. Egyes dysplasik a
csontanyagcsere zavarai kvetkeztben jnnek ltre, ezeknek
differencil diagnosztikai jelentsgk van.
Tanulsi idszksglet
A csontrendszer fejldsi rendellenessgeinek elsajttshoz szksges
id 2 ra.

A fejezet felptse
IX./1. fejezet: Achondroplasia
IX./2. fejezet: Multiplex epiphysealis dysplasia (MED)
IX./3. fejezet: Dysplasia epiphysealis hemimelica
IX./4. fejezet: Spondyloepiphysealis dysplasia
IX./5. fejezet: Enchondromatosis (dyschondroplasia, Ollier fle
betegsg)
IX./6. fejezet: Exostosis cartilaginea multiplex (multiplex
osteochondromatosis)
IX./7. fejezet: Fibrosus dysplasia
IX./8. fejezet: Marfan syndroma
IX./9. fejezet: Ehlers-Danlos syndroma
IX./10. fejezet: Vgtagfejldsi rendellenessgek

Irodalom
Szendri Mikls: Ortopdia
13. Csont-rendszerbetegsgek s fejldsi rendellenessgek 87.
old.
15. Vgtagfejldsi rendellenessgek 105. old.
Fritz U. Niethard: Kinderorthopdie
13. Angeborene Anomalien und konstitutionelle Erkrankungen
14. Gliedmassenfehlbildung
http://emedicine.medscape.com
IX./1. fejezet: Achondroplasia

A fejezetben ismertetjk az achondroplasia etiopathologijt,

jellegzetes tneteit, mely ltal az olvas kpes lesz ezen fejldsi
rendellenessg felismersre. Emellett az achondroplasis betegek
klinikai problmirl s azoknak kezelsi lehetsgeirl is
beszmolunk.

IX./1.1. Definci
Az achondroplasia az enchondralis csontosods zavarbl kvetkez
fejldsi rendellenessg, mely dominnsan a csontok metaphysist rinti,
dysproportionlt trpesg kialakulshoz vezet.

IX./1.2. Elforduls, rklds

Minden rassznl elfordul 1:30.000 (1: 15.000-40.000) gyakorisggal,
ezzel relative gyakori a csont-dysplasik kztt, Magyarorszgon vente
4-6 achondroplasis gyermek szletik. Autoszomlis dominns rklds,
de az esetek kb. 80 %-a j mutci kvetkeztben alakul ki. A kt nem
kztt egyenl arnyban fordul el.

IX./1.3. Etiolgia
A betegsg oka a 4. kromoszma rvid karjnak distalis rszn lv
fibroblast nvekedsi faktor 3-as receptor gnjnek mutcija.

IX./1.4. Pathogenesis
A fibroblast nvekedsi faktor receptornak megvltozott mkdse miatt a
nvekedsi porcban lv porcsejtek differencicija tkletlen, a
nvekedsi porc hypoplasis lesz, az enchondralis nvekeds rtke
cskken.

IX./1.5. Klinikai megjelens, tnetek

Az achondroplasis trpk jellegzetes megjelensk s normlis
intellektusuk miatt mr vszzadokkal ezeltt is ismertek voltak mint
udvari-, cirkuszi bohcok.

1. bra Vgtagjaik rvidek, trzs-magassguk normlis, dominns a vgtagok proximlis

 rszeinek, a femurnak s a humerusnak a rvidlse (rhizomelis trpesg).

Az els letvben a nvekeds teme a normlistl alig tr el, a msodik

vben attl jelentsen elmarad. Gyakran jelentkezik a fejlds sorn, az
ls megtanulsa utn kyphosis a thoraco-lumbalis tmenetben, lls- s
jrstanulst kveten pedig fokozott lumbalis lordosis ill. scoliosis. A
felnttkori testmagassg tlagosan 130cm. Jellemz deformitsok a nagy
agykoponya, elredomborod homlok, behzd orrgyk, lapos mellkas,
esetenknt pectus excavatum, fokozott lumbalis lordosis, als vgtagi varus
deformitsok, genu recurvatum.

IX./1.6. Radiolgia
Rntgen felvteleken mr szletskor lthatak a karakterisztikus
elvltozsok, klnsen a koponyn, medencn s a hossz csontokon.

2. bra A medence szles, a cspzlet vpateteje 3. bra A csves csontok

horizontlis. diaphysise rvid, az
epi-metaphysisek
kiszlesedettek.

Az achondroplasia gyakori elvltozsa a szk foramen magnum, az

intervertebralis foramenek s a gerinccsatorna szklete (canalis spinalis
stenosis).

IX./1.7. Problmk
Az enchondralis csontosods zavara tengelyeltrsekhez, jellemzen varus
deformitsokhoz, genu recurvatumhoz vezet, mely korrekci nlkl zleti
panaszokat, korai arthrosist okoz. A koponya fejldsi rendellenessge
miatt hydrocephalus alakulhat ki, gyakori a kzpflgyullads. A szk
foramen magnum mr a perinatalis idszakban ill. csecsemkorban az
agytrzs kompresszija ltal lgzsi problmkhoz, gyakori apnoekhoz,
cyanotikus llapotokhoz, s akr hirtelen hallhoz is vezethet. A mellkas
deformitsa nmagban is cskkent vitlkapacitssal jr, s gyakori lgti
betegsgekre hajlamost. A gerinccsatorna szklete pedig neurolgiai
tneteket, bnulsokat okozhat. Achondroplasisoknl gyakori a lumbalis
fjdalom, lumboischialgia, discus hernia.

IX./1.8. Kezels
A foramen magnum tneteket okoz szkletnek megoldsa
decompresszival s az els csigolya laminectomijval idegsebszeti
feladat, melyet szksg esetn csecsem- vagy kisgyermekkorban el kell
vgezni. A canalis spinalis stenosis, discus hernia megoldsa a
laminectomia, discectomia. A gyermekkori thoracolumbalis kyphosis
szoros obszervcija, konzervatv kezelse szksges. Ha 5 ves korra a
kyphosis elri a 30 fokot, mtti megoldst (ells s hts spondylodesist)
javasolnak. A trd krli tengelydeformitsok (leggyakrabban genu varum)
megoldsa a nvekeds alatt a nvekedsi porc lateralis rsznek tmeneti
lezrsval (temporaer epiphyseodesis) trtnhet, a nvekeds befejezdse
utn korrekcis osteotomia vgezhet a tibia proximalis rszn.
A beteg egyni ignyei szerint, pszicho-szocilis okokbl szba jhet a
vgtaghosszabbts, mellyel akr 20cm-rel is megnvelhet a testmagassg.
Ez azonban szmos szvdmny lehetsgt hordoz, tbb fzisbl ll,
hosszadalmas (hnapokig, vekig tart) beavatkozs.
IX./2. fejezet: Multiplex epiphysealis dysplasia
(MED)

A fejezetben ismertetjk a multiplex epiphysealis dysplasia

pathogenesisnek lnyegt, jellegzetes tneteit, klinikai problmit
s azoknak kezelsi mdjait.
A tananyag elsajttsa utn kpes lesz ezen fejldsi rendellenessg
diagnosztizlsra.

IX./2.1. Definci
Az enchondralis csontosods zavara, a csigolyk kivtelvel testszerte
szmos csont epiphysist rinti, mely ltal klnbz slyossg
deformitsok alakulhatnak ki a betegen.

IX./2.2. Elforduls, rklds

Gyakorisg: 1:6.000-10.000. Autoszomlis dominns rklsmenetet mutat,
de beszmoltak recesszven rkld varinsrl is.

IX./2.3. Etiolgia
Multiplex epiphysealis dysplasit valjban tbb fajta gn-mutci okozhat:
a 19. kromoszma rvid karjn lv COMP fehrje (cartilage oligometric
matrix protein), a COL9A1, -2, s-3 (IX. tpus kollagn alfa lnc), valamint
tbb ms porc s csontfejldsben s nvekedsben szerepet jtsz fehrje
szintzisrt felels gn mutcija miatt is ltrejhet.

IX./2.4. Klinikai megjelens, tnetek

A multiplex epiphysealis dysplasia genetikai eredettl fggen
klnbzkppen jelenhet meg s klnbz mrtk elvltozsok
alakulhatnak ki. Autoszomlis dominns formja ltalban a ksbbi
gyermekkorban manifesztldik, esetleg diagnosztizlatlan is maradhat, vagy
ktoldali Perthes betegsggel tveszthet ssze. Recesszv formban mr
szletskor szlelhetk elvltozsok, mint pl. dongalb, szjpad hasadk,
clinodactylia. zleti fjdalom, mozgsbeszkls alakulhat ki leginkbb a
csp-, trd- s bokazletekben, coxa vara, genuvarum vagy valgum, illetve
a distalis tibia valgus deformitsa alakulhatnak ki.

1. bra A betegek felntt 2. bra A kz- s lbkzpcsontok gyakran megrvidltek, ami

 korukra normlis v. klinikailag tmzsi kezeket s lbakat eredmnyez.
mrskelten alacsony
testmagassgot rnek el
norml testarnyokkal, gyakori
az elhzs. A kpen lthat
betegnl korbban mindkt
femur distalis, s tibia
proximalis rszn trtnt
korrekcis osteotomia.

A fels vgtagokon is az enyhtl a nagyfok deformitsig jhetnek ltre

elvltozsok, mint flexis knyk kontraktura, cubitus valgus. Vllpanaszok
ltalban ksbb, az 5. vtizedben jelentkeznek.

3. bra A betegsg slyos esetben korai arthrosishoz vezethet.

IX./2.5. Radiolgia

4. bra Normlisan fejld metaphysisek mellett szablytalan, fragmentlt epiphysiseket

lthatunk ellapult zleti felsznekkel.

A csves csontok az tlagosnl kiss rvidebbek.

5. bra A lb csontjainak epiphysisn is lthatjuk a fragmentcit s a deformcit, a csves

 csontok megrvidltek.

IX./2.6. Kezels
A multiplex epiphysealis dysplasis betegek kezelsnek clja a korai
arthrosis megelzse s a fjdalom cskkentse fiziotherpival,
testslykontrollal s mttekkel: tengely deformitsok esetn korrekcis
osteotomia, fjdalmas, subluxlt csp esetn vpatet kpzs, vgl kialakult
arthrosis esetn zleti arthroplastica vgzse jn szba.
IX./3. fejezet: Dysplasia epiphysealis hemimelica

Az alfejezetben ismertetjk az igen ritka dysplasia

epiphysealis hemimelica lnyegt s klinikai tneteit.

IX./3.1. Definci
Epiphysealis tlburjnzs (hyperplasia), mely az zleti porc fokozott,
rendellenes nvekedshez vezet az zlet egyik oldaln. Voltakppen
zleten belli epiphysealis exostosis.

IX./3.2. Elforduls, rklds

Ritka betegsg, elfordulsa 1:1.000.000, frfi:n arny 3:1.
Gyermekkorban jelentkezik. rkldst nem mutat.

IX./3.3. Etiolgia
Ismeretlen etiolgij rendellenessg.

IX./3.4. Klinikai megjelens, tnetek

Leggyakrabban az als vgtagon a lateralis vagy medialis oldalon, a trd
krl, a talus krnyezetben, valamint a lbt zleteiben fordul el a
tulajdonkppen epiphysealis exostosisnak nevezhet elvltozs, mely a
nvekeds befejezdsig folyamatosan nvekszik. Kezdetben
terhelskor jelentkez dyscomfort, fjdalom a f tnet, ksbb, ha nem
kerl eltvoltsra, duzzanatot, fjdalmat okozhat, deformlhatja az
zletet, korai arthrosishoz vezethet.

IX./3.5. Radiolgia

1. bra Rntgen felvtelen az epiphysisek mellett klnll csontmag jelenik meg, az

epiphysis az rintett oldalon aszimmetrikusan megnagyobbodik. Az elvltozson bell
elszrtan pontszer meszesedsek lthatk, melyeknek terlete az letkorral n.

IX./3.6. Kezels
Panaszok esetn az epiphysealis exostosis mtti eltvoltsa javasolt az
zlet integritsnak megrzsvel. Amennyiben tengelydeformits
alakult ki, gy az is korrigland.
IX./4. fejezet: Spondyloepiphysealis dysplasia

Ebben az alfejezetben ismertetjk a spondyloepiphysealis dysplasia

etiopathologijt, jellegzetes tneteit.
A fejezet elsajttsa utn kpes lesz ezen fejldsi rendellenessg
felismersre.

IX./4.1. Definci
A spondyloepiphysealis dysplasia egy enchondralis csontosodsi zavar, mely
elsdlegesen a csigolykat, de a hossz csves csontok epiphysist is rinti. Kt
tpusa ismeretes: veleszletett (congenitlis) s ksi (tarda).

IX./4.2.Elforduls, rklds
Incidencija 1:100.000. A congenitlis tpus autoszomlis dominns, a tarda tpus
X kromoszmhoz kttt recesszv rkldst mutat. Emiatt a tarda tpus fikat
rint, de beszmoltak autoszomlis rklds kapcsn ni elfordulsrl is.

IX./4.3. Etiolgia
Az epiphysisek csontosodsi zavara a congenitlis formnl a II. tpus kollagn
abnormlis synthesisnek kvetkeztben alakul ki a 12. kromoszmn lv
COL2A1 gn mutcija miatt.

IX./4.4. Klinikai megjelens, tnetek

1. bra: A veleszletett formnl mr szletskor felismerhet a rvid trzzsel s rvid vgtagokkal

jr trpesg. Jellemzek a lapos csigolyatestek.
 2. bra: A dens axis nem n ssze az axis testvel (os odontoideum), emiatt atlantoaxialis instabilits
alakulhat ki, mely neurolgiai tneteket okozhat (myelopathia, hypotonia, fokozd izomgyengesg,
lgzsi zavarok).

A ksi forma gyermekkorban manifesztldik, dysproportionlt alacsony termet

formjban: rvid trzs mellett viszonylag hossz vgtagokat ltunk. Mindkt
tpusra jellemz a platyspondylia (lapos csigolyatestek), a combfej epiphysisnek
dysplasija, s a degeneratv zleti betegsgek korai megjelense fleg a csp-,
trd- s vllzletekben. Emiatt fjdalmas mozgskorltozottsg jelentkezik.
Gyakran alakulnak ki kros gerincgrbletek (kyphosis, scoliosis), coxa vara,
acetabulum protrusio s genu valgum vagy varum.

IX./4.5. Radiolgia

3. bra: Lapos, elrefel megkeskenyedett 4. bra: Gyakran alakul ki dorsolumbalis kyphosis.

csigolyatesteket lthatunk.

5. bra: A hossz csves csontokon szablytalan epiphysiseket lthatunk.

IX./4.6. Kezels
A spondyloepiphysealis dysplasis betegek kezelend problmi a kvetkezk:
Atlantoaxialis instabilits, melyet hts atlanto-occipitalis fzival kell
megoldani. A nagyfok gerincgrbletek kezelsre fz ill. hts spondylodesis
javasolt az idiopathis scoliosis kezelsi protokolljhoz hasonlan. A coxa vara
megoldsra intertrochantericus valgizl osteotomit, trdkrli deformitsok
esetn korrekcis osteotomikat javasolnak.
6. bra: Elrehaladott osteoarthritis esetn felnttkorban felsznptl mtt (protzis beltets)
szksges.
IX./5. fejezet: Enchondromatosis
(dyschondroplasia, Ollier fle betegsg)

A fejezetben ismertetjk az enchondromatosis

ethiopathologijt, jellegzetes tneteit, mely ltal az olvas
kpes lesz ezen fejldsi rendellenessg felismersre.
Emellett az enchondromatosisos betegek klinikai
problmirl s azoknak kezelsi lehetsgeirl is
beszmolunk.

IX./5.1. Definci
A csves csontok metaphysisben porcszigetek, a porc eredet
jindulat daganatoknak egy formja: enchondromk jnnek ltre.
Ezek a metaphysealis enchondromk deformljk s gyengtik a
csontokat.

IX./5.2. Elforduls, rklds

Az Ollier betegsg gyakorisga 1:100.000.

IX./5.3. Etiolgia
Valsznleg a parathormon receptor (PTHR1) gnjnek mutcija ll
a betegsg htterben.

IX./5.4. Pathogenesis
A nvekedsi porc hypertrophis znjban lv sejtek fokozott
szaporodsa miatt alakulnak ki az enchondromk.

IX./5.5. Klinikai megjelens, tnetek

Az enchondromk jellegzetes mdon unilateralisan (a test egyik
oldaln) jelentkeznek tbb csonton. Megjelenthetnek a
medencecsontokon s a scapuln is. Az rintett vgtagon rvidls,
tengelydeformits alakulhat ki, patholgis trs kvetkezhet be. Az
enchondromk malignizldhatnak. Ha az enchondromatosis subcutan
haemangiomkkal trsul, Maffucci syndromrl beszlnk, ilyenkor a
malignizci csaknem 100%.

IX./5.6. Radiolgia
 1. bra: A csontok metaphysisben a csontot felfj, corticalist elvkonyt lytikus
elvltozsok jelennek meg, melyekben pontszer meszesedsek brzoldnak.

IX./5.7. Kezels
A deformlt s megrvidlt csontok mtti ton korriglhatk.

IX./5.8. Differencildiagnzis
El kell klnteni malignus csonttumoroktl (low grade
chondrosarcoma, vilgos sejtes chondrosarcoma), nem ossificl
csontfibromtl, juvenilis csontcysttl, fibrosus dysplasitl,
eosinophil granulomtl.
IX./6. fejezet: Exostosis cartilaginea multiplex
(multiplex osteochondromatosis)

Az alfejezetben ismertetjk az exostosis cartilaginea multiplex

ethiopathologijt, klinikai megjelenst, az exostosisok okozta
msodlagos problmkat s azoknak kezelsi lehetsgeit.
Az olvas a fejezet ttanulmnyozsa utn kpes lesz a
betegsg felismersre.

IX./6.1. Definci
Testszerte a csves csontok metaphysisbl kiindul, porcsapkval fedett
csontkinvsek jelennek meg (metaphysealis hyperplasia). A kbs- s
lapos csontokon is megjelenhetnek exostosisok.

IX./6.2. Elforduls, rklds

Elfordulsnak gyakorisga tlagosan 1:50.000, de vannak rgik, ahol
endmis, kifejezetten gyakori. Autoszomlis dominns rkldst
mutat.

IX./6.3. Klinikai megjelens, tnetek

A csontkinvsek ltalban a msodik letvtl kezdve jelennek meg, s
a csontrs befejezdsig nvekszenek.

1. bra: A testszerte megjelen exostosisok a 2. bra: Hasonl elvltozsok lthatk a

csontok megrvidlshez, deformcijhoz fels vgtagon.
vezethetnek.

Trpenvs is kialakulhat. A csontkinvsek nagy mretk miatt panaszt

okozhatnak, letrhetnek, nakat dysloclhatnak, felettk az nak mozgs
kzben tugorhatnak. Felntt korban 2% az exostosisok rosszindulat
talakulsnak valsznsge: a porcsapkbl chondrosarcoma indulhat
ki.

IX./6.4. Radiolgia
 3. bra: A csves csontok metaphysise kiszlesedett, abbl kiindul csontkinvsek
lthatk. A csontkinvseket fed porcsapka miatt azok klinikailag jval nagyobbak
lehetnek, mint a rntgen felvtelen lthat kp alapjn azt feltteleznnk.

IX./6.5. Kezels

4. bra: A panaszokat okoz, ill. a felnttkorban is nvekedst mutat exostosisokat

mtttel eltvoltjuk.
IX./7. fejezet: Fibrosus dysplasia

A fejezetben ismertetjk a fibrosus dysplasia kialakulsnak

okait s tneteit, valamint kezelsi lehetsgeit.

IX./7.1. Definci
A fibrosus dysplasia az osteoblastok differencicijnak s rsnek
zavarbl add csontfejldsi rendellenessg, melyben a csontszvet
helyt fibrosus szvet s retlen csontgerendk foglaljk el.
Tumorszer csontelvltozs. Egy vagy tbb csonton is jelentkezhet.

IX./7.2. Elforduls, rklds

Gyakorisgra nincs pontos adat, a jidulat csontelvltozsoknak
megkzeltleg 5-7%-a. Nem rkldik.

IX./7.3. Etiolgia
A fibrosus dysplasia oka a 20. kromoszmn lv, stimull hats,
sejtmembrnhoz kttt G-proteint kdol gn mutcija, melynek
hatsra a G-protein aktivldik, s tbb gnregull fehrje
intracellularis koncentrcija nvekszik. Emiatt az osteoblastok
differencicija tvtra kerl, mineralizldsra kptelen fibrosus
szvet alakul ki. Emellett az osteoclastok aktivitsa is fokozdik.

IX./7.4. Klinikai megjelens, tnetek

A fibrosus dysplasia megjelenhet egyetlen csonton (70-80%), jelents
tnetek nlkl, vagy egyb rendellenessgekkel egytt
polyostotikusan (20-30%). Hormonlis zavarokkal s tejeskv
foltokkal kombinldva McCune Albright syndromnak,
intramuscularis myxomkkal egyttesen fennllva Mazabraud
synromnak nevezzk. Polyostotikus formknl mr gyermekkorban
jelentkezhet csontfjdalom, jrsi neheztettsg, s a csontok
deformcija. A fibrosus dysplasia mrete a csontok nvekedsvel s
remodellcijval nvekedhet. A felpuhult csontok a terhels hatsra
deformldhatnak, spontn patholgis trsek keletkezhetnek. Ritka
szvdmny a koponyacsontokon megjelen fibrosus dysplasia miatti
agyideg-kompresszi (halls-, ltsveszts).

IX./7.5. Radiolgia
1. bra: A hossz csves csontokban ovlis, karjos, tbbszrs tejvegszer, les szl
lytikus elvltozsok jnnek ltre.

Lthatunk deformlt csontot ill. patholgis trst. A femur proximalis

rsze psztorbot alakv grblhet.

IX./7.6. Kezels
Nagyobb kiterjeds elvltozsokat mtti ton kikaparssal s
csontforgccsal val kitltssel kezelnk, ezzel egytt szksg esetn
a deformits korrekcija is szba jhet. Patholgis trs esetn
intramedullris rgzts javasolt. Lemezes osteosynthesissel a
csavarok az rintett csontban valsznleg nem fognak tartani.
Hosszan tart bisphosphonat (Aredia) kezelssel j eredmnyeket
rtek el.
IX./8. fejezet: Marfan syndroma

A fejezetben ismertetjk a Marfan syndroma okait s fbb tneteit,

rvilgtva a veszlyes cardiovascularis szvdmnyek lehetsgre.

IX./8.1. Definci
A Marfan syndroma a ktszvet genetikai rendellenessge jellegzetes
vzrendszeri, cardiovascularis s szemszeti elvltozsokkal. A prolifercis
zna tlnvekedse miatt a csontok szimmetrikusan az tlagosnl
hosszabb vlnak.

1. bra: A tlnvekeds klnsen a kezeken ltvnyos: az rintetteknek hossz vkony ujjai

vannak (arachnodactylia).

IX./8.2. Elforduls, rklds

Elfordulsnak gyakorisga 1:10.000, autoszomlis dominns mdon
rkldik.

IX./8.3. Etiolgia
A Marfan syndromban szlelt rendellenes ktszveti szerkezet oka
90%-ban a fibrillin-1 fehrje termelsnek szablyozsrt felels FBN-1
gn, s 10%-ban a transzforml nvekeds faktor receptort kdol gnek
mutcija. A rendellenes ktszveti szerkezet a csontokban a prolifercis
zna fokozott burjnzsban, tlnvekedsben mutatkozik.

IX./8.4. Klinikai megjelens, tnetek

A Marfan-syndroma tnetei vltoz slyossggal s vltoz letkorban
jelennek meg az egyes rintetteken.
2. bra: A betegek rendszerint a 3. bra: Testszerte laza zleteket figyelhetnk meg, a kpen
tlnvekeds miatt magas ennek vizsglatt lthatjuk a kzen.
termetek, sovny alkatak,
vgtagjaik extrm hosszak
lehetnek. A kpen egy Marfan
syndroms testvrpr lthat.

Az izomzat atrophis, gyakori a scoliosis, kyphosis, pectus excavatum vagy

carinatum a bordk tlnvekedse miatt (tlcsrmell vagy tykmell).
Elfordul az acetabulum protrusioja. Szemszeti elvltozsok a myopia, a
szemlencse ectopija vagy hinya, a fiatalkori cataracta s glaucoma.
Jellemzek a szv-rrendszeri elvltozsok, mint a mitralis prolapsus, aorta
insuffitientia, aorta dilatatio ill. az letveszlyes llapothoz, hirtelen hallhoz
is vezet aortadissectio.

IX./8.5. Radiolgia
Hagyomnyos rntgen felvtellel a vzrendszeri eltrsek lthatk: a
scoliosis, kyphosis, a cspzlet vpjnak protrusioja s egyb elvltozsok.

4. bra Felirat: 4. bra: Marfan syndroms leny gerinc rntgen felvteln lthat scoliosis.

A cardiovascularis elvltozsokat ultrahang, CT ill. MRI vizsglattal lehet

diagnosztizlni s monitorozni.

IX./8.6. Kezels
A Marfan syndroms betegek rendszeres gondozst ignyelnek. A fokozott
terhels, versenysport mind cardiolgiai okokbl, mind az zletek lazasga
miatt kerlend. Gyermekkorban legalbb flvente, felnttkorban vente
cardiolgiai kontroll szksges (echocardiogrfia) az aorta llapotnak
vizsglata cljbl. Az aorta tgulat megelzsre bta blokkol ill. ACE
gtl kezelst alkalmaznak. A gyakori scoliosis, valamint
mellkasdeformitsok kezelse megegyezik az idiopathis scoliosis ill.
mellkasdeformitsok kezelsi protokolljval.
IX./9. fejezet: Ehlers-Danlos syndroma

Ebben a fejezetben bemutatunk egy ritka ktszveti

betegsget, az Ehlers-Danlos syndromt. Klnbz tpusainak
rszletes ismertetst mellzve a syndroma kialakulsnak
genetikai okait, fbb tneteit, s az Ehlers-Danlos syndroms
betegek gondozsnak alapvonalait vzoljuk fel.

IX./9.1. Definci
Ktszveti lazasggal jr betegsg, melynek oka a ktszvet
valamely alkotrsznek, leginkbb a kollagnnek abnormlis szerkezete
illetve termeldse. Jellemz az zletek hypermobilitsa, a br
tlnyjthatsga, trkenysge. Az Ehlers-Danlos syndromnak eddig
kzel 10 klnbz, genetikailag heterogn tpust rtk le.

IX./9.2. Elforduls, rklds

Az Ehlers-Danlos syndroma gyakorisgt 1:5.000-10.000 krlire
becslik. Tbbnyire autoszomlis dominns, vagy recesszv
rklsmenetet mutat.

IX./9.3. Etiolgia
Az eddig lert Ehlers-Danlos syndroma altpusok kialakulsnak
htterben valamely kollagn fajta, vagy ms ktszveti alkotelem
szintzisrt felels gnek mutcijt talltk. A klasszikus I. s II.
tpusnl a COL5A1 s 2 gnben kialakult mutci funkcionlisan defekt
V. tpus kollagn kpzdshez vezet.

IX./9.4. Klinikai megjelens, tnetek

Noha az Ehlers-Danlos syndromsoknl a hibs kollagn mr szletskor
jelen van, a tnetek a tpustl fggen sokszor csak ksbb jelentkeznek.
Az Ehlers-Danlos syndroma tpusoknl az elvltozsok slyossga s
manifesztcijnak idpontja klnbz, ms-ms tnetek dominlnak
az albbiak kzl: a betegek bre fehr, vkony, rzkeny s
hypermobilis, brsrlseik gygyulsa elhzd, srlsek utn szles
atrophis hegek jnnek ltre.

1. bra: Hypermobilis br.

zleteik extrm lazk, tlfeszthetk (cirkuszi gumiemberek), mely a

legknnyebben a kz zletein vizsglhat.
image
2. bra: Laza zletek a kzen.

Gyakoriak a luxatiok, lbdeformitsok, kyphoscoliosis. A syndromnak

extraskeletalis tnetei is lehetnek, mint a pulmonalis hypertensio miatt
kialakul lgti s cardiolgiai szvdmnyek, szvmegnagyobbods,
mitralis prolapsus, s klnsen az aorta dissectio. Ezeken tl
neurolgiai elvltozsok is jelen lehetnek, mint izomhypotonia, sketsg,
cerebellaris ataxia, chorea, valamint szemszeti rendellenessgek a
srlkeny, esetleg kk sclera.

IX./9.5. Kezels
Az Ehlers-Danlos syndroms betegek gondozsban nagy szerepe van a
megelzsnek. A hypermobilis zletek fokozott terhelse, sokszor
ismtld tlfesztett helyzetekkel jr mozgsai kerlendk. Fontos a
traumk, brsrlsek megelzse. Srls esetn sutura helyett steristrip
vagy szvetragaszt hasznlata javasolt. Elengedhetetlen a kardiolgiai,
szemszeti obszervci, szksg esetn (pl. mitralis prolapsus)
endocarditis profilaxis kell. Idsebb betegeknl a nagyerek rendszeres
kontrollvizsglatt ajnljk az aorta aneurysma ill. dissectio
kialakulsnak lehetsge miatt. A kezelsben a sebgygyuls gyorstsa
cljbl eredmnyesnek bizonyult a nagy dzis C-vitamin adagolsa
(napi 1000-4000mg). Vgl a gondozs rszeknt emltst rdemel a
genetikai tancsads is.
IX./10. fejezet: Vgtagfejldsi rendellenessgek

Ebben a fejezetben a vgtagokat alkot csontok, zletek s izmok

klnbz lokalizcij s mrtk fejldsbeli elmaradsa ill. hinya
miatt kialakult rendellenessgeket, azoknak fajtit s osztlyozst
mutatjuk be. Az olvas a beteg s rntgenfelvteleinek alapos
vizsglatval kpes lesz a fejldsi rendellenessg besorolsra.

A lb fejldsi rendellenessgeit a VIII./1. fejezet rja le rszletesen. Itt bvebben

csak a vgtagok hossz csves csontjainak rendellenessgeivel foglalkozunk.

IX./10.1. Definci
A vgtagfejldsi rendellenessgek, ms nven dysmelik a vgtagok
veleszletett malformatioi, melyek a vgtag-kezdemnyeket az embryonlis
korban rt kros hats kvetkeztben jnnek ltre.

IX./10.2. Elforduls, rklds

Viszonylag gyakran tallkozunk vgtagfejldsi rendellenessgekkel, de
szerencsre ezek nagy rsze minor defektus, mely a funkci szempontjbl
jelentktelen (pl. polydactylia, syndactylia, sugrhinyok, hasadt kz vagy lb).
Az ilyen fejldsi rendellenessgek gyakrabban fordulnak el a fels
vgtagokon, ezek kzl is a tbbsget a knyktl distal fel es rszek
rendellenessgei teszik ki. A vgtagfejldsi rendellenessgek lehetnek
genetikailag kdolt syndromk kapcsn rkldek, syndromtl fggen
autoszomlis dominns vagy recesszv mdon, de elfordulhatnak sporadikusan
is.

IX./10.3. Etiolgia
Vgtagfejldsi rendellenessgek kialakulhatnak exogen hatsra, lehetnek
genetikai eredetek, de ismeretlen etiolgijak is. Az exogn ok lehet intrauterin
infekci (syphilis), terhessg alatt szedett gygyszerek (legismertebb s
bizonytott, hogy az 1950-es vek vgn elterjedt Contergan nev gygyszer
okozta Nmetorszgban kb. 12 ezer vgtaghinyos gyermek szletst), egyb
mrgez anyagok anyai expositioja a terhessg alatt, sugrzs, anyai vagy apai
diabetes mellitus, intrauterin knyszertarts stb. Exogn okok inkbb
transversalis vgtagdefectust okoznak. Genetikai okok kztt emlthetjk a 13-as
s 18-as triszmit s szmos rkld syndromt, melyek vgtagfejldsi
rendellenessggel, gyakrabban longitudinalis defektussal jrnak. Vgl tbb
ismeretlen eredet syndromt is ismernk, melyeknek rsze a dysmelia, valamint
izollt formban is jelentkezhet vgtagfejldsi rendellenessg.

IX./10.4. Pathogenesis
A legtbb vgtagfejldsi rendellenessg a 3-8. terhessgi ht kztt a
vgtagbimbkat rt krosods kvetkeztben alakul ki.

IX./10.5. Klinikai megjelens, tnetek

A vgtagfejldsi rendellenessgek nevezktana meglehetsen bonyolultnak
tnhet els olvasatra, de a megrtsben sokat segthetnek a kpek. A defektus
szval a hinyt jelljk.
Lteznek gynevezett transversalis defektusok, amikor a vgtag teljes
keresztmetszete hinyzik, ilyenkor a vgtag egy bizonyos magassgban vget
r, attl distalisan a vgtag minden rsze hinyzik, pl. a fels vgtagbl csak a
felkar van jelen, a betegnek nincs alkarja s keze.

1. bra: A vzlaton 3 pldt ltunk fels vgtagi transversalis defektusra.

A msik nagy csoport a longitudinalis vgtag-defektusok, amikor csak rszleges

hiny ll fenn. A defektus lehet proximalis (humerus, femur), distalis (radius,
ulna, tibia, fibula), vagy perifris (kzt-, kzkzpcsontok, ujjak).
A longitudinalis defektusok lehetnek egyszerek, amikor egyetlen csont hinyzik
vagy marad el a nvekedsben (csak a humerus, radius, vagy ulna stb.). Pl. a
fels vgtagon hinyzik a humerus, de van alkar s kz.

2. bra: A rajzon a femur proximalis rsznek fejldsi rendellenessge lthat, a femurfej s a

diaphysis kzt nincs kapcsolat.

Kombinlt longitudinlis defektusnl tbb csont, egy teljes sugr is rintett lehet.
Pl. mind a humerus, mind a radius s ulna hinyzanak, gy a kz kzvetlenl a
vllbl n ki, ez utbbit phocomelinak nevezzk.
 3. bra: A rajzon a radius fejldsi 4. bra: Radialis dongakz deformits - Teljes
rendellenessge lthat. A jobb oldali kpen a radiushiny cskevnyes hvelykujjal.
radius hypoplasia metecarpalis s phalangealis
hypoplasival trsul. A bal oldali kpen a radius
distalis parcilis defektusa a sugrhoz tartoz
metacarpusok s a hvelykujj hinyval
kombinldik.

5. bra: A 4. brn lthat fels vgtagrl kszlt rntgen felvtel, melyen lthat a radius teljes
hinya, a radialis kztcsontok hinya, s a cskevnyes I. ujj.

Komplett defektusnak nevezzk egy vgtagrsz vagy csont teljes hinyt,

parcilisnak defektusnak a rszleges hinyt. A hypoplasia kifejezst hasznljuk,
ha egy csont teljes egszben jelen van, csak fejldsben maradt vissza,
rvidebb.

6. bra: Az als vgtagokrl kszlt 7. bra: A rntgen felvtelen a bal oldalon kombinlt
rntgen felvtelen ktoldali komplett longitudinlis defektus lthat femur hypoplasival
fibula defektus (hiny), a lbon pedig (proximalis parcilis defektus), a fibula teljes hinyval
sugrhiny lthat. (komplett defektus) s a tibia hypoplasijval.

IX./10.6. Radiolgia
Az rintett vgtagokrl kszlt rntgenfelvteleken lthat, hogy mely csontok
hinyoznak, s ha jelen vannak, mely rszk nem fejldtt ki. Tekintettel arra,
hogy jszlttkorban sok csont ill. a hossz csves csontok epiphysisei mg csak
porcos formban vannak jelen, a diagnosztika nem is mindig olyan egyszer s
egyrtelm.

IX./10.7. Kezels, gondozs

A dysmelis betegek gondozsban kiemelked jelentsg a megfelel
letminsg s az nellts lehetsgnek biztostsa.
fontos A kezelsben legfontosabb szempont az rintett vgtag funkcijnak ptlsa,
javtsa. Teljes hiny esetn szba jn a protzissel val ellts. A kz funkciit
specilis, elektromos vezrls protzisekkel ptolhatjuk. Bizonyos esetekben
clszer inkbb a lb fogmozgsait kifejleszteni.
Mttekkel lehet javtani a kz funkciit (n-thelyezsek), valamint korriglni a
deformitsokat, utbbival pl. a cipviselsi nehzsgeket szntethetjk meg.
Figyelembe kell venni a vgtag idelis hosszt, tengelyeltrst, s ennek
megfelelen kivlasztani a szksges mtti eljrst (rvidts, hosszabbts,
tengelykorrekci).
 X./1. fejezet: Myelomeningokele

Jelen fejezetben bemutatsra kerl az ortopdiai szempontbl

legjelentsebb gerincvel-zrdsi zavar.
A hallgat megismerheti a myelomeningokele betegsghez trsul
leggyakoribb ortopdiai deformitsokat.

X./1.2.: Definci
A myelomeningokele rendszerint a lumblis szakaszon a gerinccsatorna zrdsi
zavara kvetkeztben kialakult hasadkon keresztl elboltosod lgyrsztml. A
tml falnak kpzsben a gerincburkok s maga a velcs is rszt vesz. A
velcs nyitva maradsnak kvetkezmnyeknt elssorban az als vgtagokat
rint klnbz kiterjeds s eloszls izombnulsok alakulnak ki.

X./1.3.: Elforduls
A myelomeningokele gyakorisga fldrajzi terletenknt vltoz, prevalencija
70-300/100 000 nagysgrend.

X./1.4.: Klinikai megjelens

A gerinchasadk enyhbb esetben a velcs zrdsi zavara nlkl is kialakulhat
(meningokele, spina bifida occulta). Ezekben az esetekben neurolgiai deficit is
kevsb vrhat. Slyosabb esetben a velcs a klvilggal szabadon kzlekedik s
a gerincvel fertzdsnek megakadlyozsra a szlets utn nhny nappal
sebszileg zrni kell. A neurolgiai krosods vltozatos ritkn enyhe, gyakran
A gerincvel szklet- s vizelettartsi zavarokhoz is vezet.
szintjn kialakult
krosods
hatrozza meg a
neurolgiai deficit
kiterjedst s
mrtkt.

1. bra: 13 ves fibeteg. A lumblis rgiban megfigyelhet a myelomeningokele jszltt kori sebszi
zrsnak mtti hege. A gyermek szklet- s vizelet inkontinencia miatt pelenkt visel

A myelonkrosods miatt ltrejtt neurolgiai deficit mrtktl fggen az als

vgtagon izomtnus eloszls zavar alakul ki. A megvltozott tnuseloszls
msodlagosan ortopdiai deformitsokat eredmnyez. A deformitsok
korrekcijval a jrkpessg sok esetben elrhet.
A kvetkezkben vzlatosan bemutatjuk a myelomeningokele esetn
leggyakrabban kialakul ortopdiai deformitsokat s lehetsges kezelsket.

X./1.4.1.: Gerincdeformitsok
A csigolyavek hinya s a csigolyk egyb fejldsi rendellenessgei
(blokkcsigolyk, k- s flcsigolyk) veleszletett (congenitalis) gerincgrbleteket
eredmnyeznek. A gerinc krli izomzat bnulsa a deformitst a nvekeds sorn
tovbb ronthatja. A slyos grbletek csigolya resectioval s a gerincszakaszt
stabilizl mtttel korriglhatk. Enyhbb esetekben clzott gygytorna kezels
elegend lehet. Fzkezelsre ebben a betegcsoportban ritkn kerl sor.

2. bra: Gerinchasadk miatt kialakult slyos veleszletett kyphosis a dorsolumbalis gerincszakaszon

(a). A jelents gerincdeformits ellenre a gyermek lsi kpessge megmaradt (b). A deformitsrl
kszlt rtg. felvtel igen jelents szglettrssel jrl kyphosist s ventralis kcsigolya kpzdst mutat

X./1.4.2.: Cspzleti deformitsok

A cspk nyugalmi helyzetben ltalban hajltott, kifel forgatott s tvoltott
helyzetben vannak, gy gyakran ennek megfelel kontraktrk alakulnak ki. A
vltozatos izomtnus eloszls zavar azonban adductis cspkontraktrt is
eredmnyezhet. A cspkrl kszlt rtg. felvtelek a gyermekek mintegy felnl
meredek, elre fordul combnyak llst (coxa valga antetorsans), a cspzlet
subluxcijt vagy ficamt s esetleg az acetabulum msodlagos dysplasijt
mutatja.

3. bra: Meylomeningokele talajn kialakult ktoldali cspzleti luxatio s msodlagos acetabulum

diszplzia

Lgyrszmtttl pl. az adductor izomllomny feszessgnek oldsa (adductor

tenotomia), az adduccis kontraktra mrskldse a subluxatio tovbbi
romlsnak megakadlyozsa vrhat.
Slyosabb cspzleti subluxci, vagy ficam esetben csontos korrekci vlik
szksgess. A combnyak deformitst varizl derotcis femur osteotomival,
mg az acetabulum dysplasit medence osteotomival kezelhetjk.
 1. video: Coxa valga korrekcijra s a cspzlet 2. video: A szekunder vpadiszplzia
repozcijra vgzett varizl derotcis femur korrekcijra vgzett Pemberton mtt
osteotoma

X./1.4.3.: Trdzleti deformitsok

Az izombnulsok kvetkeztben extenzis trdkontraktra, tlfeszthet trd
(genu recurvatum), flexis trdkontraktra, genu varum vagy genu valgum egyarnt
elfordulhat. Slyos genu recurvatum esetn mg ells trdzleti szubluxci is
kialakulhat.
Genu recurvatum s extensis trdkontraktra esetn a m. quadriceps femoris
mtti meghosszabbtst (VY plasztika) vgezzk.
Flexis kontraktra esetn a trdflexorok tenotomija vlik szksgess.
Valgus vagy varus deformits esetn a femur disztlis vagy a tibia proximlis
nvekedsi fgjnak aszimmetrikus lezrsa, illetve idsebb korban (a nvekeds
befejezdse krl) korrekcis femur vagy tibia osteotomia vgezhet.

X./1.4.4.: Lbdeformitsok
Klnbz lbdeformitsok igen gyakran jelentkeznek myelomeningokeleben. Az
izombnuls s az izomtnus eloszls zavar vltozatossga a jellegzetes
lbdeformitsok szinte teljes skljt eredmnyezheti. A kezels ltalnos clja a
deformits mind tkletesebb korrekcija, a megfelel zleti tengelyek
kialaktsval s az izomegyensly helyrelltsval.
Equinus deformits: a teljesen bnult lb leggyakoribb elvltozsa, illetve
bnult extensorok s jl mkd m. triceps surae mellett alakul ki.

A lb helyzete az Achilles n tenotmijval ltalban jl korriglhat, de az

extensorok mkdsnek helyrelltsa nem megoldhat. Extensor mkds
hinyban a lb equinus helyzetbe esik (foot drop). Az equinus kontraktra
relapszusnak megelzse, valamint jrskor a megfelel talaj kontaktus kialaktsa
cljbl a fentiek miatt lbat manyag snben rgzteni kell.
Equinovarus deformits: myelomeningokele esetn a leggyakoribb
lbdeformits, amit a bnult extenzorok (elssorban peroneus izomzat)
mellett jl mkd m. triceps surae s hossz talpi flexorok okozzk.

Lgyrszmtttel meghosszabbthat az Achilles n s esetlegesen a hossz talpi

flexorinak, valamint felszabadthat az als- s fels ugrzlet zsugorodott hts-
s medilis tokja. Amennyiben a m. tibialis anterior izom megfelelen mkdik
elvgezhet az izom tapadsnak thelyezse a II. metatarsus bzisra, amivel az
izom extenzis-szupincis mkdse helyett tiszta extenzorr vlik. A
lgyrszmtt nem minden esetben elegend a deformits korrekcijhoz.
Serdlkorban a lb nvekedsnek befejezdsekor elvgezhet a szubtalaris s
 Chopart zletek krezekcija s elmerevtse, amivel a lb helyzete korriglhat.

4. bra: Ktoldali equinovarus lbdeformits myelomeningokeleben

Calcaneovalgus deformits: Bnult m. tibialis anterior s hossz talpi

flexorok mellett megfelelen mkd peroneus izomzat s m. triceps surae
miatt alakul ki.

Achillotomival s esetlegesen a peroneus izmok meghosszabbtsval, valamint a

lb hosszboltozatt emel talpbetttel az elvltozs ltalban uralhat. Slyos
esetben a szubtalaris s Chopart zlet k-rezekcija (az equinovarus deformitsnl
vgzett mtthez kpest ellenkez lls k) s elmerevtse ebben az esetben is
szba jn.

5. bra: Slyos, ktoldali calcaneovalgus lbdeformits

Excavlt lb: a peroneus izomzat s a m. tibialis anterior egyttes kiesse

(n. peroneus parezise) mellett jl mkd lbujj extensorok s lb flexorok
okozzk. A lb harnt boltozata ellapul, a hosszboltozata mly. A II-III-IV
metatarsus fejek a talp fel eldomborodnak, az ujjak karomllsak.

A deformits mtti korrekcija nem egyszer. A talpi fascia behastsa s az

Achilles tenotmia rszleges korrekcit eredmnyezhet. ltalban grdl talpas
ortopd cip viselse vlik szksgess.

X./1.5.: Jrkpessg myelomeningokeleben

A myelomeningokels gyermekek mentlis fejldse a legtbb esetben srtetlen,
gy a jrs neurolgiai alapjai biztostottak. A szekunder ortopdiai deformitsok
korrekcijval s megfelel segdeszkzk hasznlatval a jrs az esetek tbb
mint felben kialakthat.
A jrkpessget
myelomeningokele
esetn elssorban
a primer defektus
hatrozza meg.
6. bra: Myelomeningokeles gyermek ktoldali jrshoz is hasznlatos, rvid, manyag korrekcis sben
(ankle foot orthesis) jrkpes

A jrkpessg szempontjbl igen fontos az elsdleges elvltozs nagysga, a

bnuls kiterjedtsge s a hasadk sebszi fedsnek lehetsgei. Jelents, hogy a
msodlagos ortopdiai deformitsokat milyen hatsosan sikerl korriglni, itt sok
mlik a csald s a beteg megfelel koopercijn is. Vgezetl a jrs kialaktsa
s jrsgyakorls elssorban rehabilitcis feladat. A myelomeningokels
gyermekek kezelse s gondozsa teht komplex, team munkt ignyl feladat,
amelynek sikeressge esetn a betegek letminsge szmotteven javthat.

X./1.6.: Irodalom
Ktelez irodalom:
Szendri Mikls: Ortopdia 16.1 fejezet

Ajnlott irodalom:
http://emedicine.medscape.com/article/311113-overview
 X./2. Fejezet: Infantilis cerebrlis parzis

A kvetkezkben az infantilis cerebrlis parzis klnbz klinikai megjelensi

formit mutatjuk be.
A fejezet ttanulmnyozsval elsajtthat a betegsg fiziklis vizsglat alapjn
trtn kategorizlsa, megismerhetk az alapvet spasztikus jrsmintk,
megtanulhat a spasztikus cspficam szlelsnek modern, preventv szemllete.

X./2.2. Definci
A perinatlis agyi krosods kvetkeztben kialakult komplex pszicho-senzo-motoros
zavart sszefoglal nven infantilis cerebrlis parzisnek (ICP) nevezzk. Az retlen agy
krosodsa a mozgatszervrendszerben klnbz tpus-, slyossg- s lokalizcij
funkcizavart, izomtnus eloszlszavart, bnulst okoz.

X./2.3. Elforduls
A leggyakoribb neuromuscularis betegsg, prevalencija lve szletsenknt 2/1000. A
gyermekortopdiai szakrendelseken naponta tbb ICP-s gyermeket ltnak el.

X./2.4. Klinikai megjelens

X./2.4.1. Tnetek szerinti feloszts

Az agyi krosods kvetkeztben kialakult vezet tnetek szerint spasztikus (75%),
dyskinetikus (10%) s ataxis (15%) formkat klnthetnk el.

1. vide: Ataxis tpus infantilis cerebrlis parzis

Ortopdiai szempontbl a spasztikus forma a legjelentsebb, ezrt a tovbbiakban a

spasztikus ICP-vel foglalkozunk.

X./2.4.2. Slyossg szerinti feloszts

A spasztikus betegsg egysges megtlst segti a betegsg slyossg szerinti
kategorizlsa, a GMFCS beoszts (Gross Motor Function Classification System). A
feloszts elsajttsa s alkalmazsa igen egyszer, jformn betegvizsglatra sincs
szksg a megtlshez.
Hogyan GMFCS I. - A spasztikus betegsg tnetei mellett a gyermekek minden segtsg s
llaptsuk meg segdeszkz nlkl nllan jrkpesek.
egyszer
megfigyelssel GMFCS II. - A gyermekek rvidebb tvolsg megttelre nllan, segdeszkz nlkl
kpesek, de nehezebb krlmnyek kztt (pl. lpcs) segtsget, kapaszkodt, vagy
a spasztikus segdeszkzt ignyelnek. Rendszerint nem tudnak ugrani s futni, valamint neheztett a
betegsg hossz tv gyalogls.
slyossgt?
GMFCS III. - A gyermekek jrni csak segdeszkzzel, vagy segtsggel tudnak, de
mindennapi aktivitsukat nllan ltjk el (pl. kerekesszk, vagy jrkeret segtsgvel).
GMFCS IV. - A betegek csak tmogats mellett tudnak nhny lpst megtenni.
Hosszabb tvolsgok megttelre csak segtsggel tolt kerekesszkben, vagy elektromos
kerekesszkben kpesek. A mindennapi letvitelben nem nllak.
GMFCS V. - A betegek teljesen nlltlanok, polsra szorulnak. llapotuk sokszor
megnehezti az ltethetsget, szllthatsgot s polhatsgot is.

1. bra: A GMFCS beoszts

X./2.4.3. A bnuls lokalizcija szerinti feloszts

A bnuls lokalizcija szerint az egy vgtagot rint monoplgit, a floldali
hemiplgit, a mindkt als vgtagi diplgit, valamint a mind a ngy vgtagra kiterjed
tetraplgit klnbztetjk meg.

Milyen
tpusos
lokalizcija
lehet a
spasztikus
bnulsnak?

2. bra: Monoplgia spasztika erteljes 3. bra: Jusepe de Ribera A koldus (a dongalbas fi);
equinus s varus kontraktra a bokban, enyhe Louvre, Prizs (1642). A jobb kz flexis - s a jobb lb
flexis kontraktra a trdben s cspben equinovarus kontraktra egyttes jelenlte inkbb hemiplgia
spasztika diagnzist takar

4. bra: Diplgia spasztika Fels 5. bra: Tetraplgia spasztika Jrskptelen beteg, erteljes flexis
vgtagi rintettsg nlkl tpusos flexis kontraktra lthat mind a 4 vgtagon
addukcis berotcis kontraktra a
cspkben, flexi a trdekben s ktoldali
lbujjhegyezs

X./2.4.4. A spasztikus betegsg tnetei

Az jszltt s csecsemkorban szlelhet ltalnos neurolgiai tnetek 2 ves kor utn
fokozott nreflexek, kiterjedtebb reflexznk, myoclonus megjelense mellett egyre
jellegzetesebb spasztikus tnetegytess alakulnak:
proncis - flexis fels vgtagi -
addukcis berotcis - flexis cspzleti -
flexis trdzleti - s
flexis (equinus helyzet) bokazleti izomspazmus.
Az lland izomtnus eloszls zavar fokozatosan kialaktja az ICP klnbz formiban
igen jellegzetes jrsmintt s a vgtagi deformitsokat.

X./2.5. A spasztikus beteg fiziklis vizsglata

Az ltalnos ortopdiai vizsglattl nmileg eltren spasztikus betegek esetben a
minden zletre kiterjed mozgsterjedelem vizsglat helyett a spaszticits - s az
izomkontraktra mrtkt, valamint a kvetkezmnyes deformitsokat tljk meg.

X./2.5.1. A fels vgtag vizsglata

Megvizsgljuk a vll adductis - s a knyk flexis kontraktrjnak mrtkt.
Ellenrizzk a kzujjak extenzijt a csukl flektlt-, neutrlis- s kiss extendlt
helyzetben. Megfigyeljk a PIP s DIP zletekben a flexi s extenzi egyttes
jelenltt.

6. bra: ICP okozta deformits a kzujjakon

A mozgsterjedelem vizsglat mellett igen fontos a fels vgtag funkcionlis vizsglata

is. Milyen a clra tarts, a trgyak megragadsa s a kz szortereje.

X./2.5.2. Az als vgtag vizsglata

A csp addukcis spazmus s kontaktra megtlsre megvizsgljuk a csp abdukcit
mind extendlt- mind flektlt cspk mellett (Lorenz abdukci).
 7. bra: Hemiplgia spasztika miatt kialakult aszimmetrikus Lorenz abdukci

A flexi ltalban nem korltozott, az extenzi azonban a legtbbszr nem teljes, ezrt a
meglv flexis kontraktra megtlsre nagyon fontos a Thomas teszt elvgzse.

8. bra: A m. iliopsoas spazmusa miatt pozitv Thomas teszt 45 fokos csp flexis kontraktrt jelez a bal
oldalon

A trd flexis kontraktra megtlsre extendlt csphelyzetben megvizsgljuk a trdek

nyjthatsgt, a trd flexis spaszticitst pedig a poplitelis szg vizsglatval
ellenrizzk. A poplitealis szg egszsgesekben <30 fok.

9. bra: A nagy poplitelis szg a trdflexorok kifejezett spazmust jelzi

A lbujjhegyezst okoz m. triceps surae spazmusnak, illetve a boka equinus

kontraktrjnak megtlsre ellenrizzk a a boka extensiot mint nyjtott, mind
hajltott trdek mellett. A boka extenzi a kt esetben nagyon klnbz lehet amiatt,
hogy a femur condylusok hts felsznn ered m. gastrocnaemius izmokat ellaztjuk a
trdzlet hajltsval.
 10. bra: A boka extenzi a gastrocnaemius izomzat fesztett vagy laza llapota szerint (nyjtott vagy hajltott
trd) spasztikus betegekben nagy klnbsget mutathat.

X./2.6. A spasztikus jrs elemzse

Hemiplgia spasztika esetn a spasztikus tnusfokozds csak az egyik testflen
szlelhet. Az als vgtagokon a spazmus a vdliizomzatban (m. triceps surae), a trd
flexor izomzatban (hamstring izmok s m. biceps femoris), valamint a csp flexor
izomzatban (m. iliopsoas) is megjelenhet. A betegsg slyossgtl fggen az enyhe
lbujjhegyezstl a guggol jrsig terjedhet a jrszavar. Az ltalban enyhe
megjelens monoplgia spasztika hasonl jrsmintt alakthat ki.

2. vide: Jobb als vgtagi monoplgia spasztika

Diplgia spasztika mindkt als vgtagot rinti. A jrs kialakulsnak veiben (7 ves
korig) elssorban a ktoldali lbujjhegyezs s lltskor lpsgyakorlskor az als
vgtagok keresztezdse a vezet tnet. Amennyiben a beteg nll jrsra kpes a
ksbbiekben egyre inkbb guggol jrsminta alakul ki.

3. vide: Diplgia spasztikra jellegzetes jrsminta

Infantilis cerebrlis parzisben az letkor elrehaladtval annak ellenre, hogy a centrlis,

agyi laesio vltozatlan llapot, a perifrin kialakult izomspazmus a testmretek
nvekedsvel romolhat. Hemiplgia s diplgia spasztikban egyarnt gyakran
megfigyelhet, hogy az eleinte lbujjhegyez s az als vgtagokat keresztez jrsminta
megvltozik s kialakul egy tpusos guggol jrs (crouch gait). A guggol jrs kezelse
az egyik legnehezebb feladat a gyermekortopdiai gyakorlatban.

4. vide: Guggol tpus jrsminta (crouch gait) bal oldali slyos hemiplgia spasztikban

X./2.7. Spasztikus cspficam

Spasztikus betegekben a cspzleti szubluxcio s a csp szekunder ficama gyakori
elvltozs. A spaszticits slyossgtl fggen az ICP-s betegek 15-20%-t rinti. A
csp spasztikus ficama igen komoly panaszokat okozhat a betegnek mert gyakran ksri
fjdalom, slyos kontraktrk s szlftta csphelyzet kialakulshoz vezethet,
gerincferdls kialakulshoz s progresszijhoz jrulhat hozz, valamint lsi, llsi s
mobilizlsi nehzsgeket okoz. A spasztikus cspficam megelzhet a gyermekek
rendszeres (venknti) vizsglatval s rntgen felvtel ksztsvel, tovbb a ficamos,
vagy szubluxlt cspzlet preventv szemllet terpijval s gondozsval.

11. bra: Jobb oldali, csaknem teljes ficamot eredmnyez spasztikus szubluxcio a cspkrl kszlt rntgen
felvtelen

X./2.8. A spasztikus betegsg ortopdiai kezelsi lehetsgei

Az izomspazmus s a kialakult kontraktrk konzervatv kezelsre rendszeres
redresszis (nyjt) gygytornt s klnfle manyag sneket alkalmazunk.
 12. bra: Redresszis, elssorban jszakai viseletre sznt manyag sn a boka extenzi megtartsra

A spasztikus tnus cskkentsre az izom-n tmenetben vgzett n. mtti recesszi

alkalmazhat, mg a kialakult izom kontraktra oldsra az nhosszabbtsok jnnek
szba.

A spasztikus
betegsg
ortopdiai
kezelsi
lehetsgei
szleskrek.
A betegsg
jellege miatt
ltalban nem
a deformits
definitv
megoldst, 13. bra: A m. gastrocnaemiusok izom-n hatrn 14. bra: Achilles tenotmia a zsugorodott,
hanem az vgzett nhrtya bemetszs (Vulpius mtt) a m. triceps kontraktrs m triceps surae meghosszabbtsra
surae spasztikus tnusnak cskkentsre
llapot
javtst
A spasztikus betegsg ksei szvdmnyeknt ltrejv csontos deformitsokat
clozzk.
oszteotmikkal, zleti arthrodzisekkel tudjuk korriglni.

15. bra: Varizlo femur oszteotmia a 11. brn lthat csp szubluxcio kezelsre

X./2.9. Irodalom
ktelez irodalom
Szendri Mikls: Ortopdia 16.2 fejezet

ajnlott irodalom
http://www.canchild.ca/en/measures/gmfcs.asp
http://www.biomedcentral.com/1471-2474/8/101
X./3. Fejezet: Arthrogryposis multiplex congenita

Ebben a fejezetben az arthrogryposis jellegzetessgeit ismerheti meg a

hallgat. A betegsg j pldja annak, hogy br a problma okt nem
tudjuk kezelni, st sokszor az elvltozs oka sem ismert, az ortopdiai
deformitsok korrekcijval mgis sok esetben segtsgre lehetnk
pcienseinknek.

X./3.1. Definci
Az arthrogryposis multiplex congenita nem nll betegsg, hanem inkbb
tnetegyttes, amit a skeletalis izomzat fejldsi zavara okoz. Veleszletetten
tbbszrs, ltalban szimmetrikus zleti kontraktrk alakulnak ki. Az izomzat
fejldsi zavara neurogn vagy myogn de a tnyleges etiolgia a legtbb
esetben ismeretlen marad.

X./3.2. Elforduls
Az arthrogryposis incidencija 1-3/100 000 a tnetegyttes azonban gyakran
trsul klnfle szindrmkhoz (myelodysplasia, veleszletett izom dystrophik,
Mbius szindrma, Pierre-Robin szindrma) gy az arthrogryposis kpben
mutatkoz esetek prevalencija nehezen becslhet.

1. bra: Myelodysplasihoz trsul als vgtagi izomfejldsi zavar. 2. bra: Csak a fels
Atrfis als vgtagokat, hengerded comb s lbszr izomzatot, a vgtagokat rint
trdhajlati red elsimulst, valamint ktoldali slyos dongalb arthrogryposis klinikai kpe
deformitst lthatunk.

X./3.3. Klinikai megjelens

Fiziklis vizsglat sorn az zletek mozgsterjedelme az rintett terleteken
jelentsen beszklt. Az zletek rintettsge szimmetrikus a jobb s bal
testflen. Flexis s extensis kontraktrk (s a kett kombincija) egyarnt
elfordulhat.
Leggyakrabban flexis-, abdukcis, kirotcis csp s extensis trdkontraktra
van jelen. De gyakori a trdek 30-40 fokos flexis kontraktrja is.
 3. bra: A nagyfok flexis-, abdukcis-, kirotcis csp kontraktra miatt a lumbalis lordozis
kifejezett fokozdsa lthat

Az esetek mintegy felben csak az als vgtagok rintettek. Csak fels vgtagi
rintettsg kb. 10%-ban jellemz.
A kontraktrk oka a vzizomzat nem megfelel fejldse s nvekedse. Az
izomrostokban fibrzus, ktszvetes tpls szlelhet. A defektv
izomfejlds miatt a vgtagok hengerded alakak, a norml brredk
hinyoznak.
A legslyosabb deformits ltalban a vgtagokon distlisan a kzen s a lbon
szlelhet. A disztlis tlsly deformits legtbbszr dongalb formjban
jelenik meg az als vgtagokon. A dongalb kezelse ezekben az esetekben a
veleszletett strukturlis dongalb kezelshez hasonl, a makacsabb
deformitsok miatt azonban nehezebb s az eredmnyek is szernyebbek.

4. bra: Jellegzetes kzdeformits arthrogryposisban

A trzsizomzat ritkn, csak a slyos formkban rintett, ezekben az esetekben

azonban slyos scoliosist okozhat.

5. bra: A trzs pozci s a kvetkezmnyes scoliosis rntgen kpe slyos arthrogryposisban

X./3.4. Kezels
Konzervatv kezelsknt a gygytorna kezels s redresszis snek jnnek szba,
kln hangslyozva a funkcionlis kezels jelentsgt, ugyanis a kontraktrk
s az aktv izommkds hinyban is a betegek tbbsge a viszonylag jobban
mkd proximlis izomcsoportok segtsgvel jl hasznljk kezket. Als
vgtagi snezssel, esetleg jrgppel sok esetben a gyermekek jrkpess
tehetk.

6. bra: Manyag jrgppel az nll lls s 7. bra: A slyos, mind a ngy vgtagot s a trzset
segtsggel nhny lps megttele slyos is rint arthrogryposisos betegek nllsgt
esetekben is elrhet. elektromos kerekesszkkel biztosthatjuk

Mtti kezelsknt szintn a kontraktrk cskkentse jn szba elssorban az

zleti mozgsokat akadlyoz inak meghosszabbtsval.

X./2.9. Irodalom
ktelez irodalom
Szendri Mikls: Ortopdia 16.4.6. fejezet

ajnlott irodalom
http://emedicine.medscape.com/article/941917-overview
XI./1.1. fejezet: Scheuermann-betegsg

XI.1.1.1. Definci
A hti vagy az gyki gerincszakaszon tbb csigolyra kiterjed, a csigolyk
msodlagos csontosodsi magjait (epiphysis s/vagy apophysis) rint
juvenilis osteochondrosis.

XI.1.1.2. Elforduls
A 10 ves kor feletti gyermekek 10%-ban szlelhet klnbz slyossg
elvltozs, nemi eltrs nincs. A hti szakaszon gyakoribb.

XI.1.1.3. Etiolgia
Mechanikai faktorok (nagyobb testmagassg, nagyobb mechanikai terhels,
hosszabb ideig tart hyperkyphotikus tarts (hanyagtarts), gyengbb
htizomzat, osteoporosis). Genetikai faktorok (familiaris halmozds).
Pszicholgiai faktorok (mellkasi deformits, gynecomastia).

1. bra: Tpusos serdlkori hanyag testtarts, mrskelten fokozott hti kyphosissal

XI.1.1.4. Klinikai megjelens

Thoracalis: fokozott, fixlt hti kyphosis, a pectoralis izomzat kontraktrja,
ritkbban hti fjdalom. Gyakori a kompenzatorikus lumbalis hyperlordosis.

2. bra: Thoracalis megjelens Scheuermann betegsg kifejezett hti kyphosissal s fokozott

lumbalis lordosissal
Thoracolumbalis/lumbalis: gyakori derkfjdalom, hyperpigmentci a proc.
spinosusok felett. A lumbalis kyphosis gyakran csak elrehajlskor szlelhet.

3. bra: Lumbalis Scheuermann betegsg fiziklis szlelse

Lokalizcitl fggetlenl elrehajlsakor megnvekedett talaj-ujj-tvolsg a

hamstring izomzat kontraktrja kvetkeztben.

4. bra: Elrehajlskor a gerincdeformits szembetnbb, a beteg a talajt nem ri el

XI.1.1.5. Vizsglatok
Rntgen: ktirny rntgenfelvtel. Az oldalfelvtelen lthat tpusos
elvltozsok: 1) Schmorl-csom 2) kcsigolya-kpzds, a csigolya kt
zrlemeze ltal bezrt szg legalbb 5 fok 3) az intervertebralis rs
beszklse 4) csigolya-zrlemez egyenetlensg.

5. bra: A Scheuermann betegsg radiolgiai jelei

A grblet kyphosis-szge: a grblet vgcsigolyinak zrlemezei ltal

bezrt szg.
 6. bra: A Scheuermann gerincgrblet kyphosis-szge

XI.1.1.6. Diagnzis
Thoracalis: 1) legalbb 2 kcsigolya vagy Schmorl csomk jelenlte 50 fok
alatti grblettel
2) fixlt kyphosis 50 fok feletti grblettel.
Thoracolumbalis/lumbalis: egy kcsigolya vagy Schmorl csom jelenlte

7. bra: Lumbalis Scheuermann betegsg radiolgiai megjelense

XI.1.1.7. Differencil diagnzis

Hanyagtarts (nem fixlt hyperkyphosis radiolgiai elvltozsok nlkl),
kompresszis trs.

XI.1.1.8. Trsul betegsgek

Scoliosis: aszimetrikus kcsigolyakpzds miatt, kisebb rotci s
oldalirny grblet, j prognzis. Spondylolysis: thoracalis formban, a
kompenzatorikus hyperlordosis miatt (L5).

XI.1.1.9. Prognzis
Thoracalis: 70 fok feletti grblet felnttkorban progredilhat, tdfunkcis
zavarokat okozhat.
Thoracolumbalis/lumbalis: elhzd panaszok, gyakoribb degeneratv
elvltozsok.
XI.1.1.10. Kezels
Fizioterpia: fixlt thoracalis kyphosis, vagy tpusos rntgenjelek esetn
Korzett: a kyphosis korrigldsig viselend (napi 23 rban), a korriglt
kyphosis a nvekeds vgig mr nem romlik. Kontroll 3 havonta, oldalirny
rtg felvtel 6 havonta.
- Thoracalis: 50 fok feletti grblet, progresszi esetn, Risser 0-3
stdiumban. A korzett korriglja a kyphosist, j compliance esetn az esetek
2/3-a javul.

8. bra: Thoracalis Scheuermann betegsg esetn alkalmazott Gschwend-korzett.

- Thoracolumbalis/lumbalis: progresszi, illetve kyphosis esetn.

Mtt: Thoracalis: ritkn, 75 fok feletti grblet esetn, Risser 3-5
stdiumban.

Irodalom
Ktelez irodalom
Szendri Mikls: Ortopdia 24.3.1.3. fejezet
XI./1.2. fejezet: Scheuermann-betegsg

XI./1.2.1.: Definci
A hti vagy az gyki gerincszakaszon tbb csigolyra kiterjed, a
csigolyk msodlagos csontosodsi magjait (epiphysis s/vagy apophysis)
rint juvenilis osteochondrosis.

XI./1.2.2.: Elforduls
A 10 ves kor feletti gyermekek 10%-ban szlelhet klnbz
slyossg elvltozs, nemi eltrs nincs. A hti szakaszon gyakoribb.

XI./1.2.3.: Etiolgia
Mechanikai faktorok (nagyobb testmagassg, nagyobb mechanikai
terhels, hosszabb ideig tart hyperkyphotikus tarts (hanyagtarts),
gyengbb htizomzat, osteoporosis). Genetikai faktorok (familiaris
halmozds). Pszicholgiai faktorok (mellkasi deformits, gynecomastia).

1. bra: Tpusos serdlkori hanyag testtarts, mrskelten fokozott hti kyphosissal

XI./1.2.4.: Klinikai megjelens

Thoracalis: fokozott, fixlt hti kyphosis, a pectoralis izomzat
kontraktrja, ritkbban hti fjdalom. Gyakori a kompenzatorikus
lumbalis hyperlordosis.

2. bra: Thoracalis megjelens Scheuermann betegsg kifejezett hti kyphosissal s fokozott

 lumbalis lordosissal

Thoracolumbalis/lumbalis: gyakori derkfjdalom, hyperpigmentci a

proc. spinosusok felett. A lumbalis kyphosis gyakran csak elrehajlskor
szlelhet.

3. bra: Lumbalis Sheuermann betegsg fiziklis szlelse

Lokalizcitl fggetlenl elrehajlsakor megnvekedett talaj-

ujj-tvolsg a hamstring izomzat kontraktrja kvetkeztben.

4. bra: Elrehajlskor a gerincdeformits szembetnbb, a beteg a talajt nem ri el

XI./1.2.5.: Vizsglatok
Rntgen: ktirny rntgenfelvtel. Az oldalfelvtelen lthat tpusos
elvltozsok: 1) Schmorl-csom 2) kcsigolya-kpzds, a csigolya kt
zrlemeze ltal bezrt szg legalbb 5 fok 3) az intervertebralis rs
beszklse 4) csigolya-zrlemez egyenetlensg.

A grblet kyphosis-szge: a grblet vgcsigolyinak zrlemezei ltal

bezrt szg.
 6. bra: A Scheuermann gerincgrblet kyphosis-szge

XI./1.2.6.: Diagnzis
Thoracalis:
1) legalbb 2 kcsigolya vagy Schmorl csomk jelenlte 50 fok alatti
grblettel
2) fixlt kyphosis 50 fok feletti grblettel.
Thoracolumbalis/lumbalis:
egy kcsigolya vagy Schmorl csom jelenlte

XI./1.2.7.: Differencil diagnzis

Hanyagtarts (nem fixlt hyperkyphosis radiolgiai elvltozsok nlkl),
kompresszis trs.

XI./1.2.8.: Trsul betegsgek

Scoliosis: aszimetrikus kcsigolyakpzds miatt, kisebb rotci s
oldalirny grblet, j prognzis. Spondylolysis: thoracalis formban, a
kompenzatorikus hyperlordosis miatt (L5).

XI./1.2.9.: Prognzis
Thoracalis: 70 fok feletti kyphosis felnttkorban progredilhat,
tdfunkcis zavarokat okozhat.
Thoracolumbalis/lumbalis: elhzd panaszok, gyakoribb degeneratv
elvltozsok.

XI./1.2.10.: Kezels
Fizioterpia: fixlt thoracalis kyphosis, vagy tpusos rntgenjelek esetn
Korzett: a kyphosis korrigldsig viselend (napi 23 rban), a korriglt
kyphosis a nvekeds vgig mr nem romlik. Kontroll 3 havonta,
oldalirny rtg felvtel 6 havonta.
- Thoracalis: 50 fok feletti kyphosis, progresszi esetn, Risser 0-3
stdiumban. A korzett korriglja a kyphosist, j compliance esetn az
esetek 2/3-a javul.
Mtt: Thoracalis: ritkn, 70 fok feletti kyphosis esetn.
XI./2.1. fejezet: Tlcsrmellkas (pectus excavatum)

XI./2.1.1. Definci
A sternum behzdsval jr mellkasdeformits.

XI./2.1.2. Etiolgia
Sporadikus, kialakulsban genetikai tnyezk jtszanak szerepet.

XI./2.1.3. Klinikai megjelens

A sternum egy rsze vagy egsze a mellkas ventralis skjtl nhny
centimterrel dorsal fel sllyedt, gyakran aszimmetrikusan. A deformits
gyakran a kapcsold bordk sternalis vgt, illetve a mellkas als felt is
rinti. Gyakran mr az els letvben is szlelhet. ltalban sovny,
asthenis gyermekek, nagyobb deformits esetn cskkent terhelhetsg,
fradkonysg jellemz. A thoracalis AP tmr legalbb 50%-os
cskkense esetn jelentsebb kardiorespiratorikus panaszokat okozhat,
paradox lgzs alakulhat ki.

1. bra: Pectus excavatum klinikai megjelense

XI./2.1.4. Vizsglatok
Rntgen: jelentsebb deformits esetn oldalirny mellkas felvtel,
rtkelend a behzds mrtke s a mellkas AP tmrjnek arnya.
Serdlkorban trsul gerincdeformitsok gyanja esetn 2 irny gerinc
felvtel.
EKG, terhelses EKG, echokardiogrfia, tdfunkcis vizsglatok jelents
deformits, lgzsi panaszok, cskkent terhelhetsg esetn.

XI./2.1.5. Trsul betegsgek

Scheuermann betegsg (a gyermek hyperkyphotikus tartsval rejti el
mellkasi deformitst), scoliosis, prune belly szindrma.

XI./2.1.6. Kezels
Konzervatv kezels: mellkasi- s trzsizomzat erstse, lgztorna,
serdlkorban gerinctornval kiegsztve (gerincdeformitsok megelzse).
Mtti kezels: kardiopulmonalis funkci beszklse abszolt indikci.
Pszichs megterhels relatv indikci, a serdlkor vgn vagy ahhoz
kzeledvn a gyermek sajt dntse alapjn. Nuss-mtt (thoracoscopos
mdszerrel a mellkas bels falra elre meghajltott merev fmrudat
rgztenek, amely korriglja a deformitst, fmkivtel 2-3 v mlva).

1. bra: Pectus excavatum klinikai megjelense

XI./2.1.7. Irodalom
Ktelez irodalom
Szendri Mikls: Ortopdia 24.10. fejezet
XI./2.2. fejezet: Tykmell (pectus carinatum)

XI./2.2.1. Definci
A sternum eldomborodsval jr mellkasdeformits.

XI./2.2.2. Etiolgia, elforduls

Sporadikus, kialakulsban genetikai tnyezk, ktszveti
rendellenessgek (Marfan szindrma, mucopolisaccharidosis, rachitis)
jtszhatnak szerepet. A pectus excavatumnl ritkbb deformits.

XI./2.2.3. Klinikai megjelens

A sternum egy rsze vagy egsze a mellkas ventralis skjbl nhny
centimterrel ventral fel domborodik el, medialisan vagy lateralisan,
gyakran aszimmetrikusan. A bordk is gyakran aszimmetrikusan
kapcsoldnak a sternumhoz, a mellkas als fele gyakran behzdott.
Kardiorespiratorikus panaszokat ritkn, slyos deformits esetn okoz.

1. bra: Pectus carinatum klinikai megjelense

XI./2.2.4. Vizsglatok
Rntgen: egyb etiolgia vagy trsul betegsg gyanja esetn.

XI./2.2.5. Trsul betegsgek

Scheuermann betegsg (a gyermek hyperkyphotikus tartsval rejti
el mellkasi deformitst).

XI./2.2.6. Kezels
Konzervatv kezels: mellkasi- s trzsizomzat erstse,
serdlkorban gerinctornval kiegsztve (gerincdeformitsok
megelzse). Gyermekkorban jszakai korzett viselse javthat a
deformitson.
Mtti kezels: sternum rekonstrukci, eredmnye ritkn j.
XI./2.1.7. Irodalom
Ktelez irodalom
Szendri Mikls: Ortopdia 24.10. fejezet
XI./3.1. fejezet: Torticollis

XI./3.1.1.: Definci
A musculus sternocleidomastoideus veleszletett egyoldali
kontraktrja kvetkeztben kialakul ferde fejtarts (a fej az rintett
oldalra dl s az ellenoldalra fordul).

1. bra: A m. sternocleidomastoideus anatmija. A felletes (sternalis) rsz a fej

oldalra fordtst, a mlyebb (clavicularis) rsz a fej dntst vgzi

XI./3.1.2.: Elforduls
A harmadik leggyakoribb veleszletett fejldsi rendellenessg. Egyb
fejldsi rendellenessgekkel (cspdysplasia, dongalb, prune belly
szindrma) trsulhat.

XI./3.1.3.: Etiolgia
Kreredete nem tisztzott, genetikai tnyezk mellett intrauterin
trarnytalansg is szerepet jtszhat. Az izom llomnyban fibrotikus
degenerci lp fel.

XI./3.1.4.: Klinikai megjelens

A megrvidlt m. sternocleidomastoideus megfeszl s elemelkedik.
1-2 hetes korban az izom distalis rszn gyakran rzkeny csom
tapinthat, amely ksbb eltnik. A fej az rintett oldalra dl s az
ellenoldal fel fordul. Az ellenttes irny mozgsok korltozottak. A
koponya- s arcasszimetria primer, illetve hosszabb fennlls esetn
szekunder is lehet, utbbi esetben emellett a nyaki gerinc scoliosisa is
kialakulhat.
[[2. bra: A_2_abra_XI_3_1_fejezet.jpg
felirat: 2. bra: Jobb oldali torticollis jellegzetes csecsemkori
megjelense]]

XI./3.1.5.: Diagnzis
Fiziklis vizsglattal a tpusos tnetek alapjn. Rntgenvizsglat csak
ktes esetben szksges (ha nem tapinthat feszes fejbiccent izom).

XI./3.1.6.: Differencildiagnzis
A nyaki gerincszakasz veleszletett scoliosisa, idsebb korban
ocularis, hallszavar, tumoros, gyulladsos, traums, reums,
spasticus, heges, pszichs eredet torticollis. Klippel-Feil szindrma,
Grisel szindrma (postpharingitis-es atlantoaxialis subluxatio)

XI./3.1.7.: Kezels
Konzervatv: Passzv tornagyakorlatok, aktv korrekci elsegtse
(fektets, etets: az ingerek az rintett oldal fell rkezzenek).
Mtt: 1-2 ves kor felett, eredmnytelen konzervatv kezels esetn
(a feszl izom levlasztsa a sterumrl/claviculrl). Posztoperatvan
Schanz gallr rgzts 2-4 htre, tornagyakorlatok a hegeseds
befejezdsig.
XI./4.1. fejezet: Cspzleti dysplasia, cspficam

XI./4.1.1. Definci
A cspzlet fejletlensge az acetabulum dysplasijval. A dysplasia
mrtktl, illetve az zlet lazasgtl fggen a combfej centralis
elhelyezkeds, subluxlt s luxalt helyzet lehet.

XI./4.1.2. Elforduls
Magyarorszgon az jszlttek 0,2-0,5%-ban fordul el klnbz
mrtk dysplasia. Lnyokban 4-6x gyakoribb.

XI./4.1.3. Etiolgia
Multifaktorialis eredet. Genetika: polygnes rklds (acetabulum
hypoplasia). Krnyezeti tnyezk: intrauterin trarnytalansg
(harntfekvs, farfekvs, oligohydramnion), tmeneti hormonlis
lazasg, jszlttkorban az als vgtagok szoros sszeplyzsa. Egyb
fejldsi rendellenessgekkel gyakrabban trsul (pl. dongalb,
torticollis).

XI./4.1.4. Klinikai megjelens

Valsznsgi jelek: aszimmetrikus cspk s farpofk, rncasszimetria
(elssorban az inguinalis, glutealis redk), abductis
mozgskorltozottsg (aszimmetrikus mozgsterjedelem vagy 70 foknl
kisebb Lorenz abductio), a nagytompor tmegesebb s proximalisabban-
lateralisabban helyezkedik el, az als vgtag kifel fordulsa,
vgtagrvidls (90 fokos cspflexiban az rintett oldali femur
rvidebb), az p csp abductis kontraktrja (az adductio korltozott).
Az jszltt vagy csecsem az rintett vgtagot kevsb mozgatja,
aszimmetrikusan tartja.

1. bra: A cspficam jellegzetes klinikai megjelense

XI./4.1.5. Vizsglatok
Fiziklis vizsglat: Magyarorszgon ktelez szrs 3-4 napos
(szlszeti osztlyon), 3-4 hetes s 3-4 hnapos korban.
Vizsgland az aszimmetrira utal eltrsek, a cspk
mozgsterjedelme (Lorenz abductio, adductio), illetve a cspk
stabilitsa-instabilitsa (Barlow teszt) s luxatioja (Ortolani tnet) hton
fekvsben, illetve az aszimmetria, cspk mozgsterjedelme (addukci)
hason fekvsben.
Idsebb gyermekeken a jrs, illetve a Trendelenburg- s teleszkp tnet
is vizsgland.

1. vide: A cspzleti luxatio vizsglata jszltt- s csecsemkorban.

Ultrahangvizsglat: az anamnesisben szerepl rizikfaktor (n.

gyanjelek: intrauterin trarnytalansg, farfekvs, csaldi halmozds,
koraszls), illetve fiziklis eltrs (valsznsgi jelek) esetn ktelez.
Optimlisan 4-6 hetes korban vgzend. A femurfej csontosodsa miatt
6-8 hnapos korig informatv.

2. bra: A cspzleti dysplasia rtkelse ultrahangvizsglattal. Graf szerinti beoszts (

szg: a csontos vpatet meredeksge, szg: a porcos vpatet szge): I. rett csp. II.
retlen, dysplasis csp, a vpasarok lekerektett. II/c. stabil vagy instabil dysplasis
csp. III-IV. luxlt csp.

Rntgenvizsglat: AP felvtel mindkt csprl. 4 hnapos letkort

kveten, minden luxlt s instabil esetben a konzervatv kezels vgn,
illetve ha a fiziklis- s az ultrahangvizsglat alapjn a diagnzis ktes.
A kezelt esetek utnkvetsekor legalbb a jrstanulst kveten, 8-10
ves korban, illetve serdlkorban is rntgenkontroll vgzend.
 2. vide: Cspdysplasia s -ficam rtkelse rntgenfelvtelen.

XI./4.1.6. Differencildiagnzis
Szeptikus coxitis, a cspficam egyb etiolgiai formi: 1) szekunder
(neuromuscularis eredet), 2) tneti (komplex fejldsi rendellenessg
rsze), 3) teratolgiai (az rintett vgtag fejldsi rendellenessge), 4)
ltalnos ktszveti lazasg eredet.

XI./4.1.7. Prognzis
A cspficam a mozgsfejlds ksst, hossz tvon szekunder
coxarthrosis kialakulst okozhatja.

XI./4.1.8. Kezels
Instabilits vagy luxatio tnetei esetn az jszlttet vagy csecsemt
mihamarabb ortopdiai vizsglatra szksges irnytani, hogy a kezels
minl elbb megkezdhet legyen.
Konzervatv kezels:
- fiziklis vizsglattal stabil, UH vizsglattal rett csp (Graf I.
tpus) esetn kezels nem szksges
- fiziklis vizsglattal stabil, de UH vizsglattal dysplasis csp
(Graf II. tpus) esetn terpeszpelenkzs, intenzv torna (Lorenz
abductio fokozsa), szabad cspmozgsok biztostsa. UH
kontroll 4 hetente.
- fiziklis vizsglattal szlelhet instabilits vagy luxatio, Graf
IIc, III, IV ultrahanglelet esetn Pavlik-kengyel kezels indiklt.
A kezels idtartama 3-6 hnap a csecsem letkortl fggen
(a kengyel 6-8 hnapos korig, a csecsem fellsig
hasznlhat). UH kontroll 4 hetente.

Mtt:
6-9 hnapos kort kveten szlelt luxatio, illetve eredmnytelen
konzervatv kezelst kveten mtt vgzend.
- nylt repozci (vres repozci): luxatio esetn, 6-9 hnapos
kort kveten. Mtt utn medencegipsz vagy Pavlik-kengyel.
Gyakran szksges kiegszteni femur osteotomival, illetve
ksbbi letkorban medence osteotomival.
 - varizl derotcis femur osteotomia: luxatio esetn gyakran
nylt repozcival egy lsben. nmagban subluxatio, coxa
valga esetn ltalban 2 ves kor felett. Gipszrgzts a bels
rgzts tpustl fggen 4-6 htre.
- medence osteotomik (Pemberton, Salter, hrmas osteotomia):
vpadysplasia esetn, ltalban 3 ves letkor felett.
Gipszrgzts a mtt tpustl s a bels rgztstl fggen
4-6 htre.
- vpatet kpzs: vpadysplasia esetn, idsebb gyermekekben,
ritkn.

XI./4.1.9. Irodalom
Ktelez irodalom
Szendri Mikls: Ortopdia 28.1.2. fejezet
XI./4.2. fejezet: Perthes-kr

XI./4.2.1. Definci
A femurfej epiphysisnek juvenilis osteochondrosisa.

XI./4.2.2. Elforduls
3-14 ves kor gyermekekben fordul el, fikban 3-4x gyakrabban,
ltalban egyoldali, de ritkn ktoldali is lehet. A mrskelt gv
betegsge.

XI./4.2.3. Etiolgia
Ismeretlen eredet, kialakulsban genetikai tnyezk mellett a
combfej epiphysisnek vrelltsi zavara (a. circumflexa fem.), illetve
a csontrs zavara jtszik szerepet. Transitoricus coxitist kveten is
kialakulhat.

XI./4.2.4. Klinikai megjelens

Hetek vagy hnapok ta fennll, intermittl furcsa jrs vagy
sntts. Emellett csp-, comb- vagy trdfjdalom jelentkezhet, de a
gyermek sokszor panaszmentes. Az rintett oldali csp
mozgsterjedelme, elssorban a berotci s az abdukci beszklt.
Akut synovitis esetn heves fjdalom, jrskptelensg lphet fel.
Elrehaladott esetben kirotcis cspkontraktra mellett a
combizomzat atrophis, a vgtag rvidlt lehet.

XI./4.2.5. Vizsglatok
Rntgen:
Ktirny sszehasonlt csp rntgenfelvtel (AP+Lauenstein). A
felvteleken lthat elvltozs fgg a betegsg stdiumtl.
1) korai stdium: az zleti rs medialisan kiszlesedett,
csontos eltrs nincs (ezrt a panaszok perzisztlsa esetn
2-3 hnap mlva kontroll rtg vizsglat vgzend!)
2) scleroticus stdium: az epiphysis ellapul, scleroticuss
vlik, jellemz (a Lauenstein felvtelen jobban lthat)
subchondralis fissura, amely a folyamat kiterjedst mutatja.
A metaphysis kiszlesedik. Metaphysealis rintettsg esetn a
physis egyenetlenn vlik, a metaphysisben felritkuls
szlelhet.
3) fragmentcis stdium: a scleroticus, laposabb epiphysis
feltredezett vlik
4) regenercis stdium: a nekrotikus csont jjpl, a
csontszerkezet homognebb vlik
5) vgstdium: az epiphysis csontszerkezete normalizldott
 (a folyamat a femurfej deformitsval vagy deformits nlkl
gygyult)

[[1. bra: A_1_abra_XI_4_2_fejezet

felirat: 1. bra: A Perthes-kr radiolgiai megjelense a klnbz
stdiumokban]]
MR, CT vizsglat a diagnzis fellltshoz nem szksges,
izotpvizsglat ktes esetben a korai stdiumban vgezhet
(differencildiagnosztikai nehzsg esetn).

XI./4.2.6. Diagnzis
A radiolgiai megjelens alapjn a Perthes-betegsg diagnzisa
felllthat. A klnbz radiolgiai rizikfaktorok (az epiphysis
rintett terletnek nagysga, a femurfej subluxatija, lateralis
kalcifikci, a lateralis pillr magassga) alapjn a betegsg tovbb
osztlyozhat. Gyakorlati szempontbl a legnagyobb jelentsg az
epiphysis lateralis pillrjnek (lateralis harmadnak) magassgn
alapul Herring-fle beoszts.
[[2. bra: A_2_abra_XI_4_2_fejezet
felirat: 2. bra: Herring-klasszifikci: A) a lateralis pillr nem
rintett, magassga megtartott B) a lateralis pillr magassga
legalbb 50%-ban megtartott C) a lateralis pillr magassga tbb
mint 50%-kal cskkent]]

XI./4.2.7. Differencildiagnzis
Epiphyseolysis capitis femoris, szeptikus coxitis, epiphysealis
dysplasia (a femur epiphysise tbb csontmagbl fejldik), tumor
(chondroblastoma), multiplex epiphysealis dysostosis.

XI./4.2.8. Prognzis
A betegsg prognzisa 6 ves kor eltt kialakul esetekben, illetve
centralizlt femurfej, megtartott magassg lateralis pillr, kis
kiterjeds necrosis, j cspmozgsok esetn j. Egyb esetekben
(subluxlt, inkongruens, lateralisan kiboltosul, az acetabulum ltal
nem teljesen fedett, deformlt femurfej) a korai arthrosis eslye
fokozott.
[[3. bra: A_3_abra_XI_4_2_fejezet
felirat: 3. bra: Kedveztlen prognosztikai jelek a rntgenfelvtelen
(head at risk signs): femurfej subluxatio, lateralis kalcifikci,
metaphysealis rintettsg, alacsony lateralis pillr, kiterjedt necrosis]]

XI./4.2.9. Kezels
A kezels clja a betegsg gygyulsnak idejre szfrikus, centrlis
elhelyezkeds femurfej, j cspzleti mozgsok elrse.
Konzervatv kezels:
Gygytorna, a clzott terhels (ugrs, futs, stb.) kerlse. A
gygytorna clja a kontraktrk oldsa, a cspzlet
mozgsterjedelmnek (elssorban az abdukci) javtsa s megrzse
(ezltal a femurfej lateralis kiboltosulsnak megelzse). Teljes
tehermentests segdeszkzk, jrgp hasznlatval ltalban nem
szksges, de heves fjdalommal s jelents mozgsbeszklssel jr
idszakokban knykmank hasznlata javasolt. Akut synovitis esetn
nhny napos gynyugalom, NSAID kezels. Kontrollvizsglat 3
havonta.
Mtti kezels:
A femurfej lateralis kalcifikcija, subluxatioja esetn, illetve Herring
B s B/C stdiumban a femurfej centralizlsa s az optimlis
fedettsg biztostsa cljbl vgezhet mttek: varizl femur-
osteotomia, medence-osteotomik (Pemberton-, Salter-, triple-
osteotomia), vpatetkpzs. Posztoperatvan letkortl fggen 4-6
ht medencegipsz rgzts, sszesen 6-12 ht tehermentests.
Fmkivtel 1 v elteltvel.
[[4. bra: A_4_abra_XI_4_2_fejezet
felirat: 4. bra: Preoperatvan subluxlt femurfej varizl femur
osteotomit kveten centrlis, optimlisan fedett helyzetben]]

XI./4.1.10. Irodalom
Ktelez irodalom
Szendri Mikls: Ortopdia 28.1.3. fejezet
XI./4.3. fejezet: Epiphyseolysis capitis femoris

XI./4.3.1.: Definci
A femurfej epiphysisnek atraums eredet, a combnyak nvekedsi
porcn dorsal s medial fel trtn serdlkori elcsszsa.

XI./4.3.2.: Elforduls
A 11-15 ves serdl korosztlyban, elssorban a nvekeds
legintenzvebb idszakban, tlslyos vagy intenzven sportol
serdlkben fordul el, fikban 1,5-2-szer gyakrabban. Az esetek
20-40%-ban ktoldali vagy ktoldaliv vlhat.

XI./4.3.3.: Etiolgia
A nvekedsi porc (physis) prolifercijt, kiszlesedst okoz
nvekedsi hormon, valamint a physis elcsontosodst, lezrdst
okoz nemi hormonok serdlkori egyenslynak zavara miatt ksik a
nvekedsi porc zrdsa. A megnvekedett testsly vagy tlzott
terhels hatsra a ferde lefuts physis nem kpes ellenllni a
nyrerknek, a perichondrium elszakad, az epiphysis elcsszik.

1. bra: A femurfej epiphysisnek 2. bra: A femurfej epiphysisnek elcsszsra

elmozdulsa hajlamos, jellegzetes testalkat serdl

XI./4.3.4.: Klinikai megjelens

Az epiphyseolysis leggyakrabban trd- s combfjdalommal jr, ezrt
gyermek- s serdlkori trd- s combfjdalom esetn minden
alkalommal cspvizsglat is vgzend! Jrszavar, kifel rotl
lbtarts, sntts, a terhelhetsg cskkense jellemz. A panaszok
gyakrabban hosszabb ideje llnak fenn (Epiphyseolysis lenta), idnknt
azonban rossz mozdulatra vagy elesst kveten hirtelen is
kialakulhatnak (Epiphyseolysis acuta), illetve a hosszabb ideje fennll
panaszok hirtelen fokozdsa (Akut a krnikuson epiphyseolysis) is
elfordulhat. Az elcsszott epiphysis az esetek tbbsgben stabil, akut
esetekben azonban jrskptelensget okozhat (instabil). Az rintett
csp mozgsterjedelme, elssorban a berotci, de gyakran az abductio
s extensio is beszkl. Cspflexiban az epiphysis rendellenes helyzete
miatt a vgtag abdukl s kifel rotl knyszermozgst vgez
(Drehmann-tnet).

1. vide: Drehmann-tnet tpusos megjelense, az rintett csp rotcis mozgsainak

jelents beszklsvel

XI./4.3.5.: Vizsglatok
Rntgen: ktirny rntgenfelvtel. Az AP felvtelen a nvekedsi porc
kiszlesedse, szablytalansga, az epiphysis magassgnak cskkense
lthat. A Klein-vonal (a combnyak lateralis vonalnak
meghosszabbtsa) az epiphysisen kvl halad. A Lauenstein felvtelen
az epiphysis elmozdulsa szembetnbb, mert az epiphysis elszr
htrafel csszik el.

3. bra: Az epiphysolysis capitis femoris radiolgiai megjelense. Nota bene! Az AP

felvtelen az elcsszs gyakran nehezen diagnosztizlhat!

[[4. bra: A_4_abra_XI_4_3_fejezet.jpg

felirat: 4. bra: Nagyfok elcsszssal jr epiphyseolysis capitis
femoris rntgenkpe.]]
A Launstein-felvtelen a combnyak tengelye s az epiphysis distalis
szleit sszekt vonal tengelye ltal bezrt szg normlisan 90 fok, az
elcsszs mrtke ezen szg mrsvel objektivizlhat.
[[5. bra: A_5_abra_XI_4_3_fejezet.jpg
felirat: 5. bra: Az elcsszs szge epiphyseolysis capitis femoris
esetn]]

XI./4.3.6.: Differencildiagnzis
Perthes-kr, klnbz etiolgij cspzleti gyulladsok.
XI./4.3.7.: Prognzis
Az elmozdult epiphysis rgzts nlkl tovbbi elcsszsra hajlamos,
akut esetben fokozottabban. Nagy elmozduls esetn, fknt akut
esetekben a combfej elhalhat, de a necrosis gyakrabban iatrogn eredet
(erltetett repozci eredmnyeknt). Az inkongruens zlet s
impingement miatt fokozott a korai arthrosis eslye.

XI./4.3.8.: Kezels
A diagnzis fellltsakor a tovbbi elcsszs megakadlyozsra
azonnali gynyugalom, vgtagi extensi s mielbbi mtt javasolt. A
mtt instabil esetekben srgs.
Mtt: Epiphyseolysis lenta: in situ fixci csavarral vagy Kirschner-
drtokkal. 40 fokos elmozduls felett subcapitalis Dunn-osteotomia
vgezhet, de a fejnecrosis kockzata igen magas.
Epiphyseolysis acuta: kmletes repozci a panaszok kezdett kvet 1.
hten megksrelhet, majd csavaros vagy Kirschner-drtos fixci. 40
fokos elmozduls felett Dunn-osteotomia.
[[6. bra: A_6_abra_XI_4_3_fejezet.jpg
felirat: 6. bra: Az elcsszott femurfej epiphysis in situ rgztse 1 db
kanllt csavarral]]
Az ellenoldali p epiphysis mtti fixcija nem ktelez, egyoldali
mtt esetn a fokozott rizik miatt a beteg felvilgostsa s rendszeres
kontrollja szksges. Mttet kveten az operlt vgtag
tehermentestse 3-6 htig javasolt. Fmkivtel a nvekeds
befejezdse utn.
XI./4.4. fejezet: Coxitis transitorica

XI./4.4.1.: Definci
Kisgyermekkori tmeneti cspzleti gyullads, amely ltalban
egyb fertzs (fels lgti vagy gastrointestinalis vrusos
megbetegeds) kvetkezmnyeknt alakul ki. Inkbb tnetknt, mint
nll betegsgknt rtkelend.

XI./4.4.2.: Elforduls
Gyermekkorban brmikor kialakulhat, de elssorban a 4-6 ves
korosztlyban jellemz, nemi dominancia nincs.

XI./4.4.3.: Etiolgia
Leggyakrabban infectit kveten 1-3 httel kialakul reaktv
synovitis. Traumt kveten, Perthes-betegsgben is megjelenhet.
ltalban egyoldali, ismtldhet.

XI./4.4.4.: Klinikai megjelens

Heves csp-, comb- vagy trdfjdalom, a gyermek rintett oldali als
vgtagjt nem terheli, sntt. A csp mozgsterjedelme beszklt. A
tnetek az esetek nagy rszben 4-5 nap alatt megsznnek, ritkbban
nhny htig is fennllhatnak, ilyenkor egyb krok keresend.

XI./4.4.5.: Vizsglatok
Ultrahang: zleti folyadk kimutatsa.
Rntgen: sszehasonlt AP + Lauenstein felvtel (transitoricus
coxitisben mindig negatv, de egyb betegsgek kizrsa rdekben
ktelezen elvgzend).
Labor: gyulladsos paramterek (CRP, sllyeds, fehrvrsejtszm)
szeptikus folyamat gyanja esetn vizsglandk.

XI./4.4.6.: Differencildiagnzis
Perthes-betegsg, szeptikus coxitis (lz, rossz ltalnos llapot,
jrskptelensg, emelkedett gyulladsos laborparamterek), trauma,
juvenilis rheumatoid arthritis.

XI./4.4.7.: Kezels
gynyugalom, nem szteroid gyulladscskkentk per os alkalmazsa.
A beteg kvetse, 3 hnap mlva ismtelt rntgenvizsglat (Perthes-
betegsg kizrsa).
XI./5.1. fejezet: Osteochondritis dissecans

XI./5.1.1. Definci
zletekben elfordul asepticus csontnecrosis.

XI./5.1.2. Elforduls
Leggyakrabban a trdzletben, a femur medialis condylusn alakul
ki, de egyb zletekben is kialakulhat. Serdlkben, fikban,
sportolkban gyakrabban fordul el, ltalban egyoldali.

XI./5.1.3. Etiolgia
Avascularis necrosis, fokozott ignybevtelt kveten
(mikrotraumk), genetikai prediszpozci talajn alakul ki.

XI./5.1.4. Klinikai megjelens

Fleg sportolst, megerltetst kveten kialakul zleti fjdalom,
esetleg duzzanat. A levlt osteochondralis darab szabadtestknt
viselkedik, bekeldve zleti zrat okozhat.

XI./5.1.5. Vizsglatok
Rntgen: 2 irny felvtel, clzott felvtelek (pl. tunnel felvtel
trdzleti osteochondritis esetn).
Scleroticus szegllyel krlvett subchondralis fragmentum. A levlt
darab szabadtestknt lthat, korbbi helyn az zfelszn egyenetlen.
MR: megllapthat az zleti felszn intaktsga, illetve a fragmentum
stabilitsa

XI./5.1.6. Prognzis
A korai arthrosis eslye fokozottabb. A prognzis a nvekedsi porc
zrdsa eltt kialakul esetekben kedvezbb. A physis zrdst
kveten, aktv sportolknl, illetve szabad osteochondralis
fragmentum esetn a prognzis rosszabb.

XI./5.1.7. Kezels
Konzervatv kezels:
intakt zleti felszn, stabil fragmentum esetn. Sportaktivits
cskkentse vagy szneteltetse, fokozottabb panaszok esetn 4-6
hetes rgzts fixlt helyzet ortzisben, esetleg gipszben.
Mtti kezels:
szabad zleti test szlelsekor, illetve instabil fragmentum esetn, ha
3-6 hnapos konzervatv kezelst kveten a panaszok nem javulnak
vagy a fragmentum gygyulsa nem szlelhet.
Felfrs: a sclerotikus csontszegly tfrsval a vrellts javulhat
Refixci: instabil de mg nem levlt, vagy frissen levlt fragmentum
csavarral, felszvd tskvel, fibrinragasztval visszargzthet
Porcptls: defektus esetn (pl. osteochondralis graft,
mozaikplasztika)

XI.5/.1.8. Irodalom
Ktelez irodalom
Szendri Mikls: Ortopdia 29.7.1. fejezet
XI./5.2. fejezet: Schlatter-Osgood betegsg

XI./5.2.1. Definci
A tuberositas tibiae apophysis juvenilis osteochondrosisa.

XI./5.2.2. Elforduls
Serdlk betegsge, fikban, sportolkban gyakrabban fordul el,
ltalban egyoldali.

XI./5.2.3. Etiolgia
A serdlkori gyors nvekeds idszakban kialakul avascularis
necrosist a hzerk okozta ismtld stressz idzi el.

XI./5.2.4. Klinikai megjelens

Fleg sportolst, megerltetst kveten a tuberositas tibiae felett
kialakul fjdalom, nyomsrzkenysg, duzzanat, ellenllssal
szemben vgzett trdextensio provoklhatja a fjdalmat.

XI./5.2.5. Vizsglatok
Rntgen:
oldalfelvtelen a tuberositas apophysise scleroticus, fragmentlt, de a
panaszok gyakran nem korrellnak a radiolgiai lelettel.

1. bra: A tuberositas apophysisnek feltredezettsge Schlatter-Osgood betegsgben

XI./5.2.6. Kezels
Konzervatv kezels:
akut gyulladsos szakban jegels, borogats, kmlet (nhny hetes
tornafelments), nem szteroid gyulladscskkent kencsk helyi
alkalmazsa, slyosabb panaszok esetn nem szteroid
gyulladscskkent gygyszer szedse. Az osteochondrosis 1-2 v
alatt gygyul, ez id alatt a panaszok tbbszr kijulhatnak.
Sportolskor hasznlt segdeszkz (patellapnt) cskkentheti a
panaszokat.
Mtti kezels:
ritkn indokolt, a nvekeds befejezst kveten is panaszokat
okoz, klnll csontdarab esetn annak eltvoltsa.

XI./5.2.7. Irodalom
Ktelez irodalom
Szendri Mikls: Ortopdia 24.10. fejezet
XI./5.3. fejezet: Tengelydeformitsok genu varum,
genu valgum

XI./5.3.1. Definci
Az als vgtag frontalis sk tengelydeformitsai, a comb s a lbszr
hossztengelye genu varum esetn medial fel, genu valgum esetn lateral
fel nyitott szget zr be.

1. bra: A trd frontalis sk tengelydeformitsai: (a) genu varum (O lb), (b) genu
valgum (X lb)

XI./5.3.2. Elforduls
Az als vgtag tengelyllsa gyermekekben fiziolgisan is vltozik: az
jszlttekben s csecsemkorban genu varum szlelhet, majd a vgtag
tengelye a jrstanuls idszakra kiegyenesedik, ezt kveten pedig
fokozott (10 fok krli) genu valgum alakul ki. Ez a tengelylls 8-10
ves korra korrigldik, elrve a fiziolgis 5-7 fokos valgus helyzetet. A
genu varum ritkn (fleg korai jrstanuls esetn) fiziolgisan
kisgyermekkorban is fennmaradhat.

XI./5.3.3. Etiolgia
Gyermekkorban patolgis tengelydeformitst okozhat:
csontanyagcsere-zavar (pl. rachitis), a nvekedsi porc aszimmetrikus
krosodsa, trauma, ktszveti gyengesg, Blount-betegsg, illetve a
deformits kompenzatorikusan is kialakulhat. 10 v felett a genu valgum
gyakran tlsly miatt alakul ki.

XI./5.3.4. Klinikai megjelens

A tengelydeformitsok ltalban ktoldaliak, genu varum esetn a kt
trd, genu valgum esetn a kt belboka kztti tvolsg megn. Panaszt
csak fokozottabb deformitsok okoznak.

XI./5.3.5. Vizsglatok
Rntgenvizsglat patolgis kivlt ok gyanja, illetve nagyfok
deformits esetn mtti korrekci eldntse, progresszi detektlsa
cljbl szksges (AP irny terhelses teljes vgtagfelvtel elretekint
patellkkal).

XI./5.3.6. Prognzis
Genu varum esetn az als vgtag terhelsi tengelye az zlet kzeptl
medialis irnyba kerl, a trdzlet medialis fele tlterheldik, ez korai
arthrosist okozhat.

XI./5.3.7. Kezels
Konzervatv:
az esetleges kivlt ok kezelse elsdleges. Genu varum esetn lateralis,
genu valgum esetn medialis sarokk a tengelydeformits korrekcija
cljbl.
Mtt:
15 fokot meghalad tengelydeformits, illetve 4-5 cm-t meghalad trdek
kztti (genu varum), illetve belbokk kztti (genu valgum) tvolsg
esetn. Nem zrdott nvekedsi porc esetn nyolcas lemezes temporer
epiphyseodesis, a nvekedsi porc zrdst kveten korrekcis
osteotomia.

XI./5.3.8. Irodalom
Ktelez irodalom
Szendri Mikls: Ortopdia 29.6. fejezet
XI./6.1. fejezet: Dongalb (pes equinovarus congenitus)

XI./6.1.1. Definci
A lb veleszletett komplex deformitsa a lbt equinus s varus, illetve az ellb adductus s
szupinlt (de a lbthz kpest pronlt) helyzetvel.

XI./6.1.2. Elforduls
Gyakorisga 1-2 ezrelk, fikban 2x gyakoribb, az esetek nagyobb rsze ktoldali.

XI./6.1.3. Etiolgia
Multifaktorialis. Genetika: polygnes rklds (osteogen, vascularis, ktszveti, neurogn,
hormonlis okok). Krnyezeti tnyezk: mhen belli knyszertarts. A familirisan halmozd
forma ltalban slyosabb deformitst okoz, mint a sporadikus megjelens.
Etiolgiai formk: 1) strukturlis (leggyakoribb), 2) tneti (komplex fejldsi rendellenessg
rsze), 3) teratolgiai (az rintett vgtag fejldsi rendellenessge), 4) szekunder (neuromuscularis
eredet), 5) tartsi dongalb.

XI./6.1.4. Klinikai megjelens

A lb a fels ugrzletben flexis helyzetben rgzlt (equinus kontraktra), az als ugrzletben
varus deformits szlelhet, a lb szupinlt helyzetbe kerl, a Chopart- s Lisfranc zleteiben az
ellb adductus s plantarflektlt helyzetben van. A lb bab alak, a kls talpl konvex, a sarok
magasan ll, a sarokgum helyn zsrszvet tapinthat, a bels talpl kzepn s a sarokgum felett
barzda szlelhet, a talusfej lateralisan eldomborodik.

1. bra: Dongalb deformits tpusos klinikai megjelense: a sarok varus s equinus, az ellb adductus, szupinlt s
plantarflektlt helyzetben.

XI./6.1.5. Vizsglatok
Rntgen:
jszltt korban a diagnzis fellltshoz nem szksges. A ksbbiekben a konzervatv kezels
eredmnynek megtlse, mtti terv fellltsa cljbl ktirny rntgenfelvtel.

XI./6.1.6. Differencildiagnzis
Pes adductus (az ellb adductusban van, de a sarok nincs varusban s equinus helyzetben). Pes
supinatus (az ellb supinatioban, a sarok enyhe varusban van, de nincs equinus kontraktra).

XI./6.1.7. Prognzis
A prognzis kedveztlen rigid kontraktrk, atrophis lbszrizomzat esetn, illetve a teratolgiai
s tneti csoportban, valamint a strukturlis csoport egy kisebb rszben (rebellis alcsoport).

XI./6.1.8. Kezels
Konzervatv kezels: jszltt korban szlelt deformits esetn az els napokban a lb
tornztatsa a kontraktrkkal ellenttes irnyban. Idelis esetben 5-7. napos letkorban a
gipszkezels elkezdse (hetente vgzett gipszcsere a lb fokozatos korrekcijval). A Ponseti
mdszere szerinti redresszis gipszkezelssel az equinus kontraktra (s a kvetkezmnyes magas
lls sarok) kivtelvel az sszes deformits korriglhat.
A gipszkezels sorn az abdukcis vghelyzet (a lbnak a femur hossztengelyhez viszonytott
60-70 fokos abduklt helyzete) elrst kveten a fels ugrzleti equinus kontraktra oldsa
cljbl az Achilles-n mtti tvgsa (percutan Achillotomia) vgzend. A mttet kveten
tovbbi 3 htig a gipszels folytatsa a lb 20-30 fokos dorsalflektlt s abduklt helyzetben.
Tovbbi 3 hnapig korrekcis ortzis viselse napi 24 rban, majd 3 ves korig napi 14 rban.

3. bra: A dongalb deformitsban szlelhet kontraktrkkal ellenttes irny, abductis s dorsalflexis helyzet ortzis.

A mdszer fl ves korig alkalmazhat, ennl idsebb gyermekekben a redresszis gipszkezels a

kontraktrk cskkentse, mtti elkszts cljbl vgzend.
A mtteket kveten gygycip, illetve a lb plantigrad helyzetnek megtartsra manyag
korrekcis sn jszakai viselse javasolt.
Mtti kezels:
- Achillotomia: percutan Achillotomia fl ves kor alatt, a Ponseti mdszer rszeknt. Fl
ves letkor felett nylt Achillotomia (Z-tenotomia).
- Hts medialis felszabadts: lgyrsz mtt, a deformitst fenntart kontraktrk oldsa
(inak hosszabbtsa, zleti tokok s nhvelyek bemetszse). Fl ves kor felett, a
redresszis gipszkezels eredmnytelensge vagy recidva esetn. Gipszrgzts 4-12
htre.
- M. tibialis anterior n transzpozci: a peroneus izomzat gyengesge esetn, az ellb
adductus helyzetnek korrekcija cljbl az izom tapadsnak thelyezse a II. metatarsus
basisra.
- Subtalaris-Chopart zleti arthrodesis: csontos mtt, a lb nvekedsnek befejezdst
kveten, csontos k kivtelvel az zletek elmerevtse. Gipszrgzts 3 hnapra.

XI./6.1.9. Irodalom
Ktelez irodalom
Szendri Mikls: Ortopdia 30.2.2. fejezet
XI./6.2. fejezet: Pes adductus

XI./6.2.1. Definci
Az ellb adductus helyzet deformitsa.

XI./6.2.2. Elforduls
A leggyakoribb jszltt kori lb deformits, fikban gyakoribb,
tbbsgben ktoldali.

XI./6.2.3. Etiolgia
Mhen belli knyszertarts, illetve az ellbat addukl s abdukl
izmok egyenslynak zavara kvetkeztben alakul ki, egyes esetekben
valdi fejldsi rendellenessg.

XI./6.2.4. Klinikai megjelens

Az ellb adductus helyzetben, a sarok kzpllsban vagy valgus
helyzetben. A deformits enyhbb esetekben aktvan korriglhat (a
kls talpl ingerlsvel), kzpslyos esetben csak passzvan
korriglhat (az ellb abduklsval), slyos esetben passzvan sem
korriglhat teljes mrtkben.

XI./6.2.5. Vizsglatok
Rntgen:
ktes esetben ktirny rntgenfelvtel. Az os naviculare a talus fejn
lateral fel subluxldik, a metatarsusok medial fel devilnak.

XI./6.2.6. Differencildiagnzis
Dongalb (a sarok varusban s equinus helyzetben).

XI./6.2.7. Kezels
Konzervatv kezels:
Aktv korriglhatsg esetn kezels nem szksges, a deformits
spontn gygyul, hason fekvskor a lbra helyezett szivacsgyr
megelzi a deformits fokozdst. Csak passzvan korriglhat
esetekben aktv torna (kls talpl, peroneus izomzat ingerlse, az
ellb abdukcis tornztatsa), redresszl szandl viselse. Teljes
mrtkben passzvan sem korriglhat esetekben redresszis gipszels
(combtig r, jr gyermeknl trdalatti gipsz). Jr gyermeknl is
perzisztl enyhe, kzpslyos deformits esetn gygycip viselse.
Mtti kezels:
Ritkn indokolt, 2 ves kor utn a m. abductor hallucis tvgsa s a
medialis tarso-metatarsalis zleti tokok bemetszse, ksbbi
letkorban metatarsusok bzis osteotomija.

XI./6.2.3. Irodalom
Ktelez irodalom
Szendri Mikls: Ortopdia 30.2.2. fejezet
XI./6.3. fejezet: Talus verticalis

XI./6.3.1. Definci
A lb veleszletett valgus deformitsa (veleszletett ldtalp deformits).

XI./6.3.2. Etiolgia
Az esetek felben nll fejldsi rendellenessg, msik felben komplex
fejldsi rendellenessg rsze (arthrogryposis), vagy szekunder deformits
(spasticus, myelodysplasis forma).

XI./6.3.3. Klinikai megjelens

A talp felszne konvex, a talusfej a talp medialis ln tapinthat. Az ellb
abductiban, pronatiban s dorsalflektlt helyzetben, a sarok equinus s
valgus helyzetben ll.

1. bra: Bal oldali talus verticalis klinikai megjelense

XI./6.3.4. Vizsglatok
Rntgen:
Ktirny rntgenfelvtel. A talus vertiklis, medial fel diszloklt
helyzetben, az os naviculare a talus fejn dorsolateralis irnyban subluxlt
vagy luxlt helyzetben ll.

2. bra: Bal oldali talus verticalis radiolgiai megjelense

XI./6.3.5. Differencildiagnzis
Ferde talus, flexibilis ldtalp (ezen esetekben az oldalirny
rntgenfelvtelen a lb plantarflektlt helyzetben az os naviculare
reponldik a talusfejre, a talus verticalissal ellenttben).

XI./6.3.6. Kezels
Konzervatv kezels: korai tornakezels s redresszis gipszels (a
talo-navicularis zlet reponlt helyzetben, combtig r gipsszel).
Mtti kezels: szinte minden esetben szksges, szekunder formknl
mr a primer kezels is gyakran mtti. Fl ves kor felett hts-lateralis
felszabadts s a talonavicularis zlet reponlt helyzetnek tzdrtos
rgztse 6 ht gipszben.

XI./6.3.7. Irodalom
Ktelez irodalom
Szendri Mikls: Ortopdia 30.2.5. fejezet
XI./6.4. fejezet: Gyermekkori ldtalp (pes planus)

XI./6.4.1. Definci
A lb boltozatos szerkezetnek megbomlsa, a hosszanti (pes
planovalgus, pes calcaneovalgus) s/vagy a harnt (pes transversoplanus)
boltozat ellapulsa. A lbboltozatok kialakulsa az 5-6. letvre tehet,
ezrt kisgyermekkorban a laposabb boltozatok normlisnak tekinthetk.
Kros a panaszokat okoz nagyobb mrtk boltozatsllyeds, illetve a
medialis talpfl fokozott terhelse.

XI./6.4.2. Klinikai megjelens

Gyermekkorban elssorban pes calcaneovalgus fordul el: a hosszanti
boltozat ellapulsa a sarok valgus llsval s az ellb pronatijval. A
tlsly, fokozott terhels, genu valgum a hosszanti boltozat ellapulst
fokozza.
Fiziolgis s flexibilis ldtalp esetn a lb hosszanti boltozata
lbujjhegyen llskor kialakul, a sarok a kzpvonalba visszatr.

1. bra: Gyermekkori fiziolgis s flexibilis ldtalp eseteiben lbujjhegyen llskor

(elssorban a m. tibialis posterior mkdsnek hatsra) a hosszanti lbboltozat kialakul,
a sarok a kzpvonalba visszatr

A gyermekkori ldtalp tpusai:

- Fiziolgis ldtalp: kisgyermekkorban a femurnyak fokozott
antetorsioja miatti kompenzatorikus calcaneovalgus helyzet
- Flexibilis ldtalp: tbbnyire ltalnos zleti lazasg talajn
kialakul calcaneovalgus deformits, az Achilles-n
kvetkezmnyes rvidlsvel
- Neuromuscularis ldtalp: spasztikus betegek Achilles-n
rvidlse miatti kompenzatorikus calcaneovalgus deformits
- Veleszletett ldtalp (sajkalb): fejldsi rendellenessg, a
talus vertiklis helyzete miatti calcaneovalgus deformits
- Merev ldtalp (tarsalis coalitio): a lbtcsontok synostosisa
miatti calcaneovalgus deformits, als ugrzleti kontraktrval

XI.6.4.3. Vizsglatok
 Rntgen:
Dnts Ktirny sszehasonlt terhelses lb rntgenfelvtel (kivve
fiziolgis s mrskelt fok flexibilis ldtalp eseteiben). Nagyfok vagy
merev ldtalp (tarsalis coalitio gyanja) esetn flferde lbt felvtellel
kiegsztve.

XI./6.4.4. Differencildiagnzis
Poszttraums, tumoros, gyulladsos eredet ldtalp deformits.

XI./6.4.5. Kezels
Konzervatv kezels:
Fiziolgis ldtalp: kezels nem szksges. Flexibilis ldtalp:
kisgyermekkorban rendszeres lbtorna (meztlb jrs, lbujjhegyezs,
sarkon s kls talplen jrs), kemny krg, bels talplet emel
(szupinl) sark cip viselse. Ldtalpbett (sarokfog) csak slyos
fok calcaneovalgus (a medialis talpfl terhelse) esetn indokolt.
Serdlkorban is csak nagyobb fok, vagy panaszos ldtalp esetn
javasolt (kezdetben rugalmas, majd merev) bett viselse.
Mtti kezels:
Flexibilis ldtalp: calcaneus stop mtt (20 fok feletti calcaneovalgus
deformits, a medialis talpfl fokozott terhelse esetn, a serdlkor
kezdetn; proprioceptv reflex segtsgvel korrigl)
Merev ldtalp (tarsalis coalitio): panaszok esetn a lbtcsontok kztti
csontos hd eltvoltsa, subcutan zsrszvet interpositummal.

XI./6.4.6. Irodalom
Ktelez irodalom
Szendri Mikls: Ortopdia 30.3.1. fejezet
XI./6.5. fejezet: A lb juvenilis osteochondrosisai

XI./6.5.1. Definci
A calcaneus apophysis (apophysitis calcanei, Schintz-betegsg), az os
naviculare (Khler I. betegsg), s a II. vagy III. metatarsus fejnek
(Khler II. betegsg, Freiberg betegsg) juvenilis osteochondrosisai.

XI./6.5.2. Elforduls
Apophysitis calcanei: 7-13 ves korban, gyakrabban ktoldali, fikban
gyakoribb
Khler I.: 3-10 ves korban, gyakrabban egyoldali, fikban gyakoribb
Khler II.: 10-18 ves korban, gyakrabban egyoldali, lnyokban
gyakoribb

XI./6.5.3. Etiolgia
Csontosodsi zavar, avascularis necrosis, fokozott ignybevtel (Khler
II. betegsgnl pes transversoplanus miatt).

XI./6.5.4. Klinikai megjelens

ltalnosan jellemz a terhelsre fokozd loklis fjdalom,
nyomsrzkenysg, esetleg duzzanat, sntts, gyors kifrads.
Tovbb:
Apophysitis calcanei: a lb dorsalflexija, lpcsn jrs sorn fokozd
fjdalom
Khler I.: Chopart zleti mozgskorltozottsg; gyakran panaszmentes
s mellkleletknt derl ki
Khler II.: lbujjhegyre llskor, grdtskor fokozd fjdalom,
mozgskorltozottsg, talpi hyperkeratosis, vgstdiumban exostosis,
subluxatio

XI./6.5.5. Vizsglatok
Rntgen:
Apophysitis calcanei: oldalfelvtelen a calcaneus apophysise egyenetlen
szl, scleroticus, feltredezett (a panaszok gyakran nem korrellnak a
radiolgiai lelettel)
Khler I.: 2 irny felvtelen az os naviculare szablytalan alak,
scleroticus, megkisebbedik, gygyulst kveten eredeti alakjt
visszanyeri
Khler II.: 2 irny felvtelen a metatarsus fej suchondralis felritkulsa,
majd deformldsa, behorpadsa, arthrosis
1. bra: A lb juvenilis osteochondrosisai: apophysitis calcanei (a), Khler I. (b) s Khler
II. (c) betegsg radiolgiai megjelense

XI./6.5.6. Kezels
Konzervatv kezels: akut panaszos szakban jegels, borogats, kmlet
(nhny hetes tornafelments), nem szteroid gyulladscskkent
kencsk helyi alkalmazsa, slyosabb panaszok esetn nem szteroid
gyulladscskkent gygyszer szedse. Az osteochondrosis 1-2 v alatt
gygyul, ez id alatt a panaszok tbbszr kijulhatnak.
Segdeszkzk:
Apophysitis calcanei: sarokk (a sarkat tehermentesti)
Khler I.: talpbett (az os navicularet tehermentesti)
Khler II.: talpbett, grdl talpas cip (a II. metatarsus fejet
tehermentesti)
Mtti kezels:
Khler II. betegsgben a konzervatv kezels eredmnytelensge,
arthrosis esetn a II. metatarsus fej resectioja

XI./6.5.7. Irodalom
Ktelez irodalom
Szendri Mikls: Ortopdia 30.2.8-10. fejezet
XII. Tanulsi egysg: A tart s mozgat
szervrendszer daganatai
Bevezets
A mozgsszervi daganatok klasszifikcija igen sokrt. Szmos
daganattpus megjelense igen ritka. A kvetkezkben az ltalnos
orvosi gyakorlatban gyakrabban elfordul daganattpusokat mutatjuk
be.
A fejezetben elssorban a fiziklis diagnosztika megrtsnek
segtsgre igen sok kpen keresztl bemutatjuk a klnfle
lbbetegsgeket, s kezelsket.

A fejezet clja az igen szertegaz mozgsszervi daganatok

megismerse, osztlyozsnak, diagnosztikjnak s
kezelsnek bemutatsa - pciensnek panaszokat okoz
lbbetegsgek megismerse. A tanulsi egysg
ttanulmnyozsval elsajtthat a betegsgek
kategorizlsa, megismerhetk a jellemzi, megtanulhat a
kezelsi stratgia.

Kulcsszavak:
Tanulsi idszksglet:

A fejezet felptse
XII./1. Fejezet: Diagnosztika
XII./2. Fejezet: Kezelsi elvek
XII./3.1. Fejezet: Osteosarcoma
XII./3.2. Fejezet: Chondrosarcoma
XII.3.2.1. Fejezet: rissejtes csonttumor
XII.3.2.2. Fejezet: Chondroblastoma
XII./3.3. Fejezet: Ewing-sarcoma
XII.3.3.1. Fejezet: Osteochondroma
XII./3.3.2. Fejezet: Osteoid osteoma
XII./6. Fejezet: Malignus lgyrsztumorok
XII./7. Fejezet: Benignus lgyrsztumorok
XII./8.1. Fejezet: Synovialis chondromatosis
XII./8.2. Fejezet: Csontcystk
XII./8.3. Fejezet: Fibrosus dysplasia
XII./8.4. Fejezet: Nem osszifikl csontfibroma
XII./8.5. Fejezet: Myositis ossificans
XII./9. Fejezet: Metastasisok
Irodalom
XII./1. Fejezet: Diagnosztika

Jelen fejezetben az ortopdiai onkolgiban hasznlatos

vizsglmdszereket mutatjuk be.

XII./1.1. Anamnzis
Mint minden orvosi vizsglatnl, az onkolgiban is dnt jelentsg a
krtrtnet megismerse, kitrve a panaszok kezdetre, megelz
srlsre, a tnetek jelentkezsnek krlmnyeire (terhelsi, vagy
nyugalomban jelentkez, tompa/les). Tumorgyan esetn fontos, hogy
volt-e a betegnek korbban daganatos megbetegedse, vagy a
csaldjban elfordult-e ilyesmi.

XII./1.2. Vizsglat
A csont tumorok vezet klinikai tnete szintn a duzzanat, melegebb
tapintat br s a fjdalom. Ez utbbi jellege a terhelstl fggetlen,
kezdetben intermittl, szr, ksbb kisugrz, lland fjdalom.
zletek kzelben elhelyezked j- s rosszindulat csonttumorok
egyarnt okozhatnak zleti mozgskorltozottsgot s reaktv
synovitist, zleti folyadkgylemmel. Ha a lgyrsztumor vagy a
csontbl kitr csont tumor ereket, idegeket fog be, gy a vezet tnet
kisugrz fjdalom s a vgtag oedems duzzanata lesz. Malignus
lgyrsztumorok hossz ideig rejtve maradhatnak, ha mlyen az izmok
kztt helyezkednek el. Ilyenkor csak a tompa, nyugalomban sem szn
fjdalom az egyetlen tnet. A felletes fascit ttr formk hamarabb
kerlnek felismersre, nagy duzzanatot okoznak, felettk a br
melegebb, a vns hlzat kifejezett.
Fiziklis vizsglattal kitapinthat, hogy a daganat a lgyrszekben
helyezkedik-e el, elmozdthat-e a csont felett, vagy azzal
sszekapaszkodott-e, milyen izmokat rint, milyen anatmis rekeszben
nvekszik. Vizsglni kell a br hmrsklett, a vns rajzolatot s a
regionlis nyirokcsomkat.

1. bra: Bal comb anteromedialis rszn tallhat, kiterjedt lgyrsztumor. Felette a br

feszes, fnyes.

XII./1.3. Rntgen
A leggyakrabban hasznlatos vizsglat. A rntgenfelvtelen a csont
alakjt, esetleges alakvltozst, a csontszerkezet destrukcijnak
jellegt, az p s kros szvet hatrt, valamint az esetleg ltrejv
periostealis reakci jellegt clszer rtkelni A primer csonttumorok
jelents rsze egyszer, ktirny rntgenfelvtel alapjn felismerhet,
elklnthet. A vizsglat nem specifikus, de a beteg letkora, a
klinikum s a gondos rntgenvizsglat egyttes rtkelse alapjn az
esetek tbbsgben helyes diagnzishoz lehet jutni mr a szvettani
vizsglat eltt.
Jindulat elvltozsoknl van id a csontok alakvltozsra, a szervezet
de- markcis reakcijnak ltrejttre. Az p s kros csontszvet
hatra ltalban jl elklnl, nemegyszer scleroticus szegly veszi
krl a laesit. Ritkbban a csont felfjt.
Rosszindulat csontdaganatoknl az p s a kros csontszvet hatra
elmosdott, hinyzik a scleroticus szegly. Ha a csont orsszeren
kiszlesedett (pl. chond- rosarcomknl), gy az a lassabb nvekeds
jele. Rendszerint azonban a corticalist hamar ttri, s a krnyez
lgyrszekbe terjed. Gyakran alakul ki tpusos perios- tealis reakci,
mint osteosarcomknl a spiculumkpzds, vagy Ewing-sarcomnl a
hagymalevl reakci.

2. bra: A radius distalis vgben osteolysist okoz elvltozs, mely nem jr periostealis
reakcival, a kortikalis elvkonyodott, helyenknt meg is szakad.

XII./1.4. Ultrahang
Elssorban lgyrsztumorok diagnosztizlsban hasznlatos, olcs,
knnyen kivitelezhet vizslat, mely segt alapvet
differencildiagnosztikai krdsekben, de pontos, tervezsre alkalmas
kpet nem tud adni alacsony felbontsi kpessge miatt. Kivlan
alkalmazhat kontrollvizsglatok sorn az esetleges tumor recidvk
kiszrsre, tumorszvet elklntsre egyb duzzanatot okoz
elvtozsoktl. Nehezen elrhet, vagy kismret laesiok apiratios
cytologiai vizsglata jelentsen egyszerbb s biztonsgosabb lehet
ultrahangos ellenrzs mellett.

XII./1.5. Computertomographia (CT)

Kivlan alkalmas a legcseklyebb csontszerkezeti elvltozsok
megtlsre is. Elengedhetetlen a CT-vizsglat a vllv, a medence s a
gerinc tumorainl, ahol az egyes csontok, csontstruktrk a
hagyomnyos rntgenfelvteleken egymsra vetlnek, ily mdon a
daganat lokalizcija csak pontatlanul tlhet meg. Szintn dnt
informcikat nylt vgtagi csonttumorok esetben, megfelel kpet
adva a tnyleges finom csontszerkezetrl, kimutatva a corticalis defectus
mrtkt, a patolgis trs lefutst, a csontvel tplsnek mrtkt,
mdjt, gy differencildiagnosztikai krdsekben hathats segtsget
adva. Hasznos a CT- vizsglat a radio- s kemoterpia nyomon
kvetsre, korai recidvk kimutatsra. Modern berendezsekkel s a
hozzjuk tartoz programokkal 2D, 3D rekonstrukcis felvtelek is
kszthetek, melyek tovbbi segtsget jelentenek a mtt
megtervezsben.

3. bra: A jobb csplaptot felfv, a kortiklist elvkonyt osteolyticus elvltozs.

XII./1.6. MR
Lgyrsz tumorok elltsban nlklzhetetlen vizsglmdszer. 1mm
alatti felbontkpessge ltal a tumor pontos hatrai meghatrozhatak,
jl kimutathat az elvltozs krnyez struktrkhoz val viszona is. A
tumorhatrok lessge, vagy elmosdottsga, a tumor szerkezete mr a
malignitsra vonatkoz, rtkes informcikat is nyjt. Fontos a teljes
vgtagrsz vizsglata, az esetlegesen msik compartmentben megjelen,
un. skip metastasisok felismersre. Csonttumorok esetben is jl
alkalmazhat, extraossealis komponens esetben a lgyrsztumorokhoz
hasonlan pontos tervezhetsget biztost, de a csontvel dma
jelenlte s a tumor csonton belli terjedse is brzoldik, ami a
csontresectio magassgnak meghatrozsban igen fontos, hogy
szlesen az pben lehessen reseclni.
A vizsglmdszer jl kombinlhat angiogrfival (angio-MR) az
rkpletek lefutsnak, daganathoz viszonytott helyzetnek
meghatrozsra. A T1 s T2 slyozs kpek segtik a zsrszvet
elklntst a postoperatv hegszvettl, esetleges tumor recidvtl.
Klnbz kontrasztanyagok alkalmazsval tovbbi
differencildiagnosztikai lpsek egyszersthetek, dinamikus vizsglat
is vgezhet
 4. bra: MR felvtel a felkar anteromedialis regiojban tallhat lgyrsztumorrl.

Irodalom
ktelez irodalom:
Szendri Mikls: Ortopdia, 4.9. fejezet
XII./2. Fejezet: Kezelsi elvek

A kvetkezkben a muskuloskeletalis daganatokkal

kapcsolatos ltalnos kezelsi, mtti szempontokat mutatjuk
be. A fejezet ttanulmnyozsval elsajtthat a dagantok
kategorizlsa, megismerhetk az alapvet megjelensi
formk, valamint a kezelsi sma.

XII./2.1. Definci, elforduls

A musculoskeletalis daganatokhoz a csontok s lgyrszek j- s
rosszindulat daganatait soroljk. E tumorok jelentsen eltrnek a
szervezet egyb daganataitl s meglehetsen ritkk. A vgtag
megtartsnak lehetsge s a beteg tllsi eslye a daganat korai
felismerstl fgg. Tekintve a ritka elfordulsra, gyan esetn
clszer a betegeket erre a clra ltrehozott centrumokba irnytani,
ahol rendelkezsre llnak a korszer diagnosztikai eszkzk, megvan a
kell tapasztalat s az interdiszciplinris kezels felttelei (kemo-,
radioterpia, csontbank, tumorendoprotzis stb.)

XII./2.2. Klinikai megjelens, tnetek

A betegek tbbsge tapinthat daganat, duzzanat, fjdalom, esetleg
mozgskorltozottsg miatt fordul orvoshoz Elfordulhat azonban,
hogy a tumor mellkleletknt, pl. srlst kvet rntgenvizsglat
sorn kerl felismersre. Trauma utn indokolatlanul hossz ideig
tart, esetleg slyosbod tnetek esetn tumorra is gondolni kell s
rntgenvizsglat vgzend. A csont tumorok vezet klinikai tnete
szintn a duzzanat, melegebb tapintat br s a fjdalom. Ez utbbi
jellege a terhelstl fggetlen, kezdetben intermittl, szr, ksbb
kisugrz, lland fjdalom. zletek kzelben elhelyezked j- s
rosszindulat csont tumorok egyarnt okozhatnak zleti
mozgskorltozottsgot s reaktv synovitist, zleti
folyadkgylemmel. A csontok patolgis trse els tnetknt rgta
fennll s a csont corticalist elvkonyt jindulat csonttumoroknl
(pl. enchondroma, osteoblastoma) s tumorszer csontelvltozsoknl
(pl. juvenilis csontcysta, aneurysms csontcysta, fibrosus dysplasia)
alakul ki. Ilyenkor a trs spontn vagy minimlis traumra kvetkezik
be.

XII./2.3. Kpalkot vizsglatok

A csontdaganatok a csontok alakjt s szerkezett megvltoztatva
nvekednek, rendszerint az adott tumorra tpusos (de nem abszolt
specifikus!) rntgenelvltozst hozvn ltre, gy a rntgenvizsglatnak
dnt szerepe van a preoperatv diagnzis s kezelsi terv
fellltsban. Az ltalban lassan nvekv jindulat csont
tumoroknl van id a csontok alakvltozsra, a szervezet de-
markcis reakcijnak ltrejttre. Az p s kros csontszvet hatra
ltalban jl elklnl, nemegyszer scleroticus szegly veszi krl a
laesit. Ritkbban a csontfelfjt. Rosszindulat csontdaganatoknl az
p s a kros csontszvet hatra elmosdott, hinyzik a scleroticus
szegly. Ha a csont orsszeren kiszlesedett (pl.
chondrosarcomknl), gy az a lassabb nvekeds jele. Rendszerint
azonban a corticalist hamar ttri, s a krnyez lgyrszekbe terjed.
Gyakran alakul ki tpusos periostealis reakci, mint osteosarcomknl
a spiculumkpzds vagy Hasznos neminvazv diagnosztikai eljrs a
computertomographia (CT) elssorban a csonttumoroknl, kevsb a
lgyrszdaganatoknl. Ewing-sarcomnl a hagymalevl reakci.
Elengedhetetlen a CT-vizsglat a vllv, a medence s a gerinc
tumorainl, ahol az egyes csontok, csontstruktrk a hagyomnyos
rntgenfelvteleken egymsra vetlnek, ily mdon a daganat
lokalizcija csak pontatlanul tlhet meg.
A MR vizsglat fleg az egyb mdszerekkel nehezen brzolhat
lgyrsz tumorok diagnosztikjban igen hasznos, a klnbz
szvetflesgek kztti kontraszt lnyegesen nagyobb, mint a CT- nl.
Kivlan alkalmas a csonttumorok intra- medullaris s extraossealis
kiterjedsnek, ttteinek (skip metastasis) kimutatsra is. Mivel a
tumor corticalis ttrst kevsb rzkenyen mutatja, mint a CT, ezrt
CT-vel egytt ajnlatos rtkelni.

XII./2.4. Biopsia
A pontos krisme fellltshoz, a mtti tervhez ritka kivteltl
eltekintve minden esetben elzetes biopsia s szvettani vizsglat
szksges. Lgyrsz daganatok esetben elfogadhat az aspircis
citolgiai vizsglat, melyhez az anyagot tbiopsival nyerik.
Amennyiben a daganat j- vagy rosszindulat voltval kapcsolatban a
legkisebb ktely is felmerl, feltrsos sebszi biopsia javasolt,
tekintettel a tves diagnzis esetleges katasztroflis kvetkezmnyeire.
Csontdaganatoknl sebszi feltrsos biopsit vgeznek az esetek
dnt tbbsgben. A biopsia szigor szablyok szerint trtnik, gy,
hogy a heget ksbb a definitv mtt alkalmval el lehessen tvoltani
(recidvaveszly a hegben). Clszer ezrt, hogy mr ezt a
beavatkozst is tapasztalt sebsz vgezze a tumorcentrumban.

XII./2.5. Sebszi kezels

Rosszindulat csont- s lgyrsz daganatoknl a sebszeti osztlyozs
alapveten hrom szempontot vesz figyelembe:
a daganat szveti malignitsi fokt (alacsony malignits: G1;
nagy malignits: G2);
a daganatok anatmiai rekeszkhz val viszonyt; rekeszen
belli (T1) s rekeszket mr ttr formkat (T2);
tttek hinyt (M0), vagy jelenltt(M1) a felismers
idpontjban.

A mtti beavatkozsok feloszthatk radikalitsuk szerint:

Excochleatio: a tumoros gc kikaparsa. Abeavatkozs
intralaesionalis, tumorsejtek maradnak vissza. Csak jindulat
tumoroknl, tumorszer csontelvltozsoknl hasznljk.
Marginlis resectio: a kros rszt tokjval egytt a reaktv
znban metszik ki (pl. osteoid osteoma blokk- resectija).
Satellitk maradhatnak vissza, ezrt ezt is csak jindulat
tumoroknl alkalmazzk.
Szles resectio: a tumort minden irnyban az p szvetekben
metszik ki.
 Radiklisresectio: a daganatot az egsz anatmiai rekeszvel
egytt tvoltjk el. Izomban lv tumornl pl. teljes
myectomit vgeznek az izmot krlvev fascival egytt,
csonttumor esetben a teljes csontot periosteummal egytt.
Szegmentresectio: a daganatot egy teljes csontszegmenttel, de
nem az egsz hosszsg csonttal tvoltjk el.
Amputci,exarticulatio: lgyrszekbe tr, r- ideg-
kpleteket befog malignus tumoroknl csonkolst, illetve a
vgtag kizestst vgzik

Ma mr, elssorban a hatsos kemoterpia birtokban a csontdaganatos

esetek tbb mint a felnl vgtagmegtart mtteket terveznek, a tumor
resectijt teht a csont rekonstrukcija kveti. A rekonstrukci
trtnhet tumor-endoprotzissel, vagy autolg/ homolog csontgrafttal
is, a tumor mrettl fggen.

XII./2.6. Kemoterpia
Az elmlt vtizedek kutatsai sorn felismertk, hogy tbb, addig
kemoterpia-rezisztensnek gondolt elvltozs rzkeny methotrextra,
adriamycinre (Ewing sc., centrlis osteosarcoma). A pre- s
posztoperatv kemoterpia bevezetsnek eredmnyekppen cskkent a
tdtttek szma, a helyi kijulsok arnya. Lgyrsz daganatoknl
szintn egyre szlesebb krben alkalmaznak kemoterpit, br az
eredmnyek itt korntsem olyan egyrtelmek, mint osteosarcoma
esetn. A lgyrszsarcomk tbbsge kevss rzkeny kemoterpira,
igen agresszv protokollok mellett rhet el idleges remisszi vagy a
tlls nvekedse. Tdtttek esetn palliatv kezelsknt
alkalmazhat.

XII./2.7. Radioterpia
A csonttumorok a Ewing-sarcomt kivve radiorezisztensek. Lgyrsz
tumoroknl elssorban a sebszi kezels kiegsztseknt alkalmaznak
radioterpit mtt eltt a tumor trfogatnak cskkentse cljbl,
mtt utn pedig a tumorgyra a helyi kijuls megakadlyozsa
cljbl, klnsen marginlis kimetszst kveten.

Irodalom
Szendri Mikls: Ortopdia, 21.4. fejezet
XII./3.1. Fejezet: Osteosarcoma

A kvetkezkben az osteosarcoma klnbz klinikai megjelensi formit mutatjuk be. A fejezet

ttanulmnyozsval elsajtthat a betegsg kategorizlsa, megismerhetk a jellemzi,
megtanulhat a kezelsi stratgia.

XII./3.1.1. Definci
A tumorsejtek csont termelse alapvet kritriuma az osteosarcomnak. Primeren intramedullarisan
jelentkez, nagy malignits tumor, a tumorsejtek tumoros osteoid termel kpessgvel.

XII./3.1.2. Elforduls
A leggyakoribb primer malignus csonttumor, a csontsarcomk 30-35%-t adja, incidencija vi 1-3 j
megbetegeds/milli lakos. Frfiak, nk arnya: 3:2. letkor szerinti megoszlsa bimodlis grbt ad:
elssorban az els kt vtizedben jelentkezik (60%), majd egy ismtelt emelkedst ltunk 40 v felett
(30%), ez utbbi letkorban azonban lnyegesen gyakrabb a secunder, egyb betegsgek talajn kialakul
osteosarcoma (postirradiatios sarcoma, csontnecrosis, Paget kr).

XII./3.1.3. Klinikai megjelens

Minden csontban kialakulhat, elssorban azonban hossz csves csontok metaphysist rinti, kb.
50%-ban a trdtjkra, a femur distalis s a tibia proximalis metaphysisre lokalizldik (metaphysis
91%, diaphysis 9%). Tnetei jellegtelenek, a betegek fiatal letkoruk miatt rendszerint traums
trtnssel hozzk sszefggsbe. Kezdetben intermittl a fjdalom, mely ksbb llandv vlik,
gyorsan nvekv duzzanat, melegebb tapintat br, 5-10%-ban patolgis trs szerepel az
anamnesisben. Az izleti mozgs rendszerint beszklt.
Az esetek kb. 80%-ban mr felismerskor ttrte a corticalist s rekeszen kvli elhelyezkeds
(Enneking II/B sebszi stdium). Rntgen megjelense igen vltozatos s fgg attl, hogy a csont
destructio, vagy a tumoros csont termelse ll-e eltrben. Az esetek kb. ktharmadban vegyes lyticus-,
scleroticus csontdefektust ltunk, egyharmadban tisztn lyticus (fibroblastos, vagy teleangiectaticus
osteosarcomk), vagy scleroticus (osteoblastos alcsoport) a daganat rntgen megjelense. Az p-kros
hatr elmosdott, jellegzetes periostealis reakci a spiculum kpzds.
A daganat minden irnyba terjed, klnll tumorszigetek jelen lehetnek adott csonton bell tvolabb,
intramedullarisan (skip metasztzisok), ezrt lnyeges, hogy az egsz rintett csontrl kszljn
preoperatv MR felvtel. A periosteum, ill. nvekedsi porc, zfelszni porc termszetes barrierknt
szolgl, a daganat ezt csak ksbbi stdiumban tri t beterjedvn az zletbe is. Ritkn egyik csontbl
tterjed a msikba, pl. trdzletben a keresztszalagokon keresztl. Szintn ritkn, az esetek kb.
5-10%-ban ad skeletalis metasztzisokat, 90%-ban haematogen ton a tdbe ad tttet. A regionlis
nyirokcsomk rintettsge csak elvtve fordul el.

1. bra: Osteosarcoma kpe szaggitlis irny MR 2. bra: Osteosarcoma kpe keresztmetszeti MR felvteleken. A periostealis
felvteleken. Jl lthat a femur ells felsznn reakci s lgyrsz komponens a csontfelszn 2/3-t rinti
tallhat periostealis reakci
 3. bra: Osteosarcoma rntgenkpe. Megfigyelhet a felhszer 4. bra: Recidvl osteosarcoma a lbszron, a
periostealis reakci, valamint a csont kortiklisnak erzija korbbi mtti metszs als plusnl

XII./3.1.4. Prognosztikai faktorok

Az osteosarcoms esetek 15-20%-ban a primer tumorral egyidben mr jelen vannak makroszkpos
tdtttek is. Ilyenkor s helyi recidva kialakulsa esetn az t ves tlls 15-30% krl mozog.

XII./3.1.5. Az osteosarcoma kezelse

Konvencionlis nagy malignits centrlis osteosarcomnl a biopszit kveten praeoperatv
neoadjuvns kemoterpit vgznk, majd mtti ton eltvoltjuk a daganatot s postoperatv
kemoterpit adunk. A daganat sugrkezelsre rezisztens, ezrt ilyen kezels csak palliatv cllal jn
szba. Fontos a tumor radiklis, az pben trtn eltvoltsa. Kell radikalits s a tumor kemoterpia
rzkenysge esetn a helyi kijuls 2-9%. A csontdefektus ptolhat csontbankbl szrmaz masszv
osteochondralis csontgrafttal vagy modul rendszer tumor endoprotzissel.
A vgtagmegrz mtt felttelei: radikalits loklis felttelei megvannak, (a tumor nem fogja be az
idegkpleteket s nem szri be a vgtag teljes keresztmetszett), lehetsg van a protzis/homograft
lgyrszekkel trtn fedsre, marad izomzat a vgtag mozgatshoz, stabil teherbr vgtagot nyernk,
nincs tvoli ttt egyidejleg vagy onkolgiailag kontrolllhat, a beteg megfelel ltalnos llapota,
egyttmkdse. Ha a tumor befogja az ereket, azok resectioja s ptlsa szksges. Ma mr lehetsg
van medencecsontbl kiindul osteosarcoma esetn az rintett medencersz resectioja utni
rekonstrukcira, jrkpessg helyrelltsra a vgtag eltvoltsa nlkl (bels hemipelvectomia).
Csonkol mttet (amputci, exarticulatio, kls hemipelvectomia) vgznk soliter tumor esetn, ha a
vgtagmegtarts felttelei nincsenek meg, illetve palliatv cllal, a csillapthatatlan fjdalom szntetsre,
keringsi zavar esetn.
Patolgis trs esetn a trst rgztjk (lehetleg kls fixcival, gipszkts), majd neoadjuvns
kemoterpit kezdnk. A kezels vgre a trs rendszerint meggygyul. Kemoterpia rzkeny
daganatnl, ha a klinikai tnetek jelents regresszit mutatnak, elvgezhet a vgtagmegtart mtt.
Ha a daganat felismersekor mr egyidej tdtttek is jelen vannak, clszer a neoadjuvns
kemoterpit kveten elszr a primer tumort eltvoltani, majd ha a felttelek adottak,
metastasectomit vgezni.

5. bra: A mtt sorn resectiora kerlt az rintett distalis femurszakasz, a 6. bra: Mtti resectum. Eltvoltsra kerlt a femur
csonthinyt tumor endoprotzissel ptoltuk distalis 15 cm-e. A metszlapon jl lthat a kros
csontszerkezet, s a lgyrszkomponens

Irodalom
Ktelez irodalom:
Szendri Mikls: Ortopdia 21.2.2.2 fejezet
Ajnlott irodalom:
http://www.bonetumor.org/tumors-bone/osteosarcoma-all-types
 XII./3.2. Fejezet: Chondrosarcoma

A kvetkezkben a chondrosarcoma klnbz klinikai

megjelensi formit mutatjuk be.
A fejezet ttanulmnyozsval elsajtthat a betegsg
kategorizlsa, megismerhetk az alapvet megjelensi formi,
valamint a kezelsi sma.

XII./3.2.1. Definci
A chondrosarcoma olyan malignus csonttumor, minek sejtjei
hyalinporcos differencicit mutatnak.

XII./3.2.2. Elforduls
A chondrosarcoma az osteosarcomk utn a msodik leggyakoribb
malignus csonttumor. Az sszes csontsarcomk kb. 25%-t teszik ki,
vente mintegy 10-12 j esettel lehet szmolni 10 milli lakosra
vonatkozan. Felntt korban jelentkezik, egyenletes megoszlst mutat a
3-7. vtizedig. A frfiak: nk arnya 1,6 : 1.

XII./3.2.3. Klinikai megjelens

Lokalizcijt tekintve leggyakrabban a medencecsontbl, illetve
proximlis femurbl, proximlis humerusbl, tibibl, illetve bordkbl
indul ki. Nvekedhet centrlisan, intraosselisan, vagy perifrisan a
csontfelsznen. Jl differencilt chondrosarcomk lassan nnek, a beteg
gyakran vekig szleli a vgtagduzzanatot. Kevsb differencilt formk
Milyen tpusos gyorsan ttrik a corticalist, kifejezett lgyrsz duzzanatot, fjdalmat
lokalizcija lehet a okoznak. Mg az elbbi csoport arnylag ritkn, a nagy malignits
chondrosarcomnak? formk gyakran adnak haematogn ton tdtttet. Rntgen
felvteleken rendszerint hossz csves csontok meta- diaphysisben, sok
esetben a lgyrszekben finom foltos meszesedst mutat destrukci,
illetve tumorszvet lthat. A corticalis rendszerint szintn rintett,
destrult. Mskor megvastagodott, de periostealis reakci hinyzik.

1. bra: Nagy kiterjeds chondrosarcoma a femur 2. bra: Chondrosarcoma a jobb

distalis vgnl femur proximalis vgnl
angiogrfis felvtelen
 3. bra: A Betegek sokszor vekig szlelik a lassan nvekv, fjdalommentes duzzanatot

XII./3.2.4. Patolgia, prognosztikai faktorok

A chondrosarcomk kb. 60%-a alacsony malignits, grade 1. csoportba
tartozik, mg 40%-uk grade 2-be, vagy grade 3-ba sorolhat, fggen a
daganat cellularitstl, a mitosisok szmtl, sejt atpitl .
Chondrosarcomk esetben a szveti malignitsi fok a meghatroz: mg
a jl differencilt formknl az tves tlls 90% felett van, addig a
nagy malignits centrlis, a mesenchymalis-, s a dedifferencilt
formknl csupn 20-30%. Meghatroz mg a sebszi szl s a
lokalizci is.
Alacsony malignits chondrosarcomk esetben jl megtlhet a
daganat kiterjedse egyszer rntgenfelvtelen is. Nagy malignits,
lyticus destrukcit okoz chondrosarcomknl CT s MR vizsglat
szksges a csonton belli s kvli kiterjeds, illetve skip metasztzisok
pontos megtlsre. Laboratriumi rtkek sokig mg elrehaladott
stdiumban is negatvak lehetnek. Szvettani vizsglat cljra feltrsos
sebszi biopszia javasolt
.

4. bra: A tumor recetiojt kveten a flbevgott specimenen megfigyelhetek a kortiklist

erodl porcos szigetek

XII./3.2.5. A chondrosarcoma kezelse

A chondrosarcomk relatv radio- s kemoterpia rezisztens daganatok.
Ennek megfelelen alacsony malignits chondrosarcomknl kizrlag
sebszi beavatkozs jn szba: a daganat pben trtn kimetszse. Tg
tere nylik a vgtagmegtart mtteknek, a defektus ptlsnak,
rekonstrukcijnak homolg csontgrafttal, illetve tumor endoprotzissel.
Tekintettel a daganat lass nvekedsre s a csupn kb. 10%-ban
kialakul metasztzisokra, enormis mret daganatoknl ltjogosultsga
van az intralesionlis, vagy tumort megkisebbt beavatkozsoknak is,
palliatv cllal. Nagy malignits formknl, ha mskpp nem lehet a
tumort maradktalanul eltvoltani, radiklis amputci, exarticulatio
javasolt. Kemoterpia, radioterpia ilyen esetekben megksrelhet,
hatsossguk krdses.

5. bra: A femur distalis vgnek resectiojt kvetn a csonthinyt tumor-endoprotzissel

ptoltuk.

Irodalom
Ktelez irodalom:
Szendri Mikls: Ortopdia, 21.2.3.2. fejezet
Ajnlott irodalom:
http://www.bonetumor.org/tumors-cartilage/chondrosarcoma
XII.3.2.1. Fejezet: rissejtes csonttumor

A kvetkezkben az rissejtes csonttumor (osteoclastoma, giant cell

tumor) klnbz klinikai megjelensi formit mutatjuk be. A fejezet
ttanulmnyozsval elsajtthat a betegsg kategorizlsa,
megismerhetk a jellemzi, megtanulhat a kezelsi stratgia.

XII./3.2.1.1. Definci
Az rissejtes csonttumor benignus, helyileg agresszven nvekv tumor, mely
ktszveti jelleg megnylt sejtekbl, ovoid tumorsejtekbl s kzttk
elszrtan jelenlev osteoclast-szer sejtekbl pl fel.

XII./3.2.1.2. Elforduls
A jindulat csonttumorok mintegy 15%-t, az sszes csonttumorok 3-8%-t
teszik ki. Leggyakrabban 20-40 ves korban jelentkezik (az esetek kb.
60-75%-a). Az esetek kzel 50%-a a trdtjkon fordult el, kb. egyenl
arnyban a femur distalis s a tibia proximalis epiphysisben, gyakorlatilag
azonban minden csontban lertk mr. Nknl valamelyest gyakrabban
jelentkezik, frfiak-nk arnya: 1:1,5.

XII./3.2.1.3. Klinikai megjelens

Rendszerint az epiphysisbl indul ki, excentrikus nvekedst mutat, ksbb
rterjed a metaphysisre is. A klinikai tnetek rendszerint ltalnosak, minden
relatv gyorsan, agresszven nvekv j-, s rosszindulat tumorra egyformn
jellemzek. gy loklis duzzanat, melegebb tapintat br mellett lland, mly,
esetleg lktet fjdalom van, mely terhelstl fggetlen, jszaka is jelentkezik.
Nhny hnap alatt a tumor az estek kb. harmadban mr ttri a corticalist,
mrete meghaladja a csonttmr felt, illetve az esetek 5-10%-ban patolgis
trs kvetkezik be. Az rissejtes tumor tpusos radiolgiai megjelense
ktirny rntgenfelvteleken egy egynem lyticus cystosus defektus, ami
rendszerint excentrikusan nvekszik a hossz csves csontok
epi-metaphysisben. Az p s a kros csontszvet hatra tbbnyire les, de
scleroticus szegly hinyzik. Az rintett csontrszlet felfjt, a corticalis
elvkonyodott. Ksbb a tumor ttri a corticalist, elemeli a periosteumot, ami
vkony, tojshjszer jcsontkpzdssel reagl. Jellemz MR megjelense:
magas jelintenzits a T2 slyozott kpeken, intenzv kontrasztanyag halmozs,
szveti vrzsre, haemosiderin lerakdsra utal jelek
 1. bra: Az ulna distalis vgt tpusosan 2. bra: A tibia proximalis vgben tallhat nagy
felfj, a corticalist elvkonyt kiterjeds osteoclastoma AP rntgenkpe. Lthat,
osteoclastoma rntgenkpe hogy az elvltozs elri a subchondralis csontot, de az
zletbe nem tr be.

3. bra: Oldalfelvteleken 4. bra: CT felvteleken ltszik a kortiklis psge, valamint az, hogy az
lthat, hogy az elvltozs elvltozs a csont tbb, mint 70%-t rinti, gy igen magas a patolgis
szaggitlis skban a teljes trs veszlye.
csontszlessget elri.

5. bra: MR felvtelken lthat, hogy a rntgenen megfigyelt osteolyticus terletet tmr szvet
tlti ki

XII./3.1.3.4. Prognosztikai faktorok

A korbban alkalmazott szvettani beosztsoknak csekly a prognosztikai
rtke, csak a vizsglt tumor malignus vagy benignus volta klnbztethet
meg, de benignits esetn a szveti kp nem utal a tumor vrhat biolgiai
viselkedsre, mivel a benignus szvettani kphez agresszv helyi viselkeds
trsul.

XII./3.2.1.5. Az rissejtes csonttumor kezelse

A jindulat, de agresszv csonttumorok sebszi kezelst rendszerint az pben
trtn sebszi kimetszs jelenti. Tekintettel azonban az rissejtes csonttumor
epiphysealis lokalizcijra s a subchondralis csont gyakori rintettsgre en
bloc rezekci csak az zleti felszn egyidej eltvoltsval lehetsges,
melynek ptlsa (homograft, tumor endoprotzis, stb.) rosszabb funkcionlis
eredmnyt, hosszabb tvon szvdmnyeket, reoperatikat, illetve az
letminsg romlst is jelenti. Ahol a tumor mr ttrte a corticalist, s
gyakrabban jul ki helyileg, a sebsz rendszerint egyedi mrlegels utn dnt.
Ha tl nagy a csontdefektus s az zleti felszn mr krosodott, rendszerint
reszekci ajnlott, de sok esetben az zlet megrzsre treksznk, vllalva a
gyakoribb kijuls veszlyt is. A sebszi kezels benignus rissejtes
tumoroknl az esetek dnt tbbsgben exochleatiot s spongiosa plastict
jelent. A helyi kijuls azonban a mltban 30-50% kztt mozgott, ezrt a
curettage-t adjuvns kezelssel egsztettk ki. Az adjuvns kezels hhats
rvn (methylmethacrylat, folykony nitrogn) vagy kmiai irritatv hatsa
rvn (phenol, H2O2, alkohol) ln el a curettage utn visszamaradt
tumorsejteket. Mind a phenolt, mind a hidrogperoxidot kombinlni lehet
csontcement alkalmazsval, ami risejtes csonttumor recidva kszsgt
jelentsen cskkenti.

6. bra: Az zleti porcfelszn beroppansa miatt reseclt tibia 7. bra: postoperatv

specimen a csont felfrszelse utn. Lthat az osteoclastoma rntgenfelvtel. Az
tpusos, vrsesbarna, mllkony tumorszvete, valamit a tumor les elvltozs alaposan ki lett
hatrai kaparva, majd az reget
szorosan kitltttk
csontrlemnnyel

Irodalom
Ktelez irodalom:
Szendri Mikls: Ortopdia 21.2.5. fejezet
Ajnlott irodalom:
http://www.bonetumor.org/tumors-bone/giant-cell-tumor
XII.3.2.2. Fejezet: Chondroblastoma

A kvetkezkben a chondroblastoma klnbz klinikai

megjelensi formit mutatjuk be. A fejezet
ttanulmnyozsval elsajtthat a betegsg kategorizlsa,
megismerhetk a jellemzi, megtanulhat a kezelsi stratgia.

XII./3.2.2.1. Definci
Ritka, porctermel jindulat tumor, mely rendszerint a skeletlis rs
eltti korban jelentkezik a hossz csves csontok epiphysisben.

XII./3.2.2.2. Elforduls
A chondroblastomk a csonttumoroknak nem egszen 1 %-t teszik ki.
Tz s 25. letv kztt, tpusosan a nvekeds vge fel, fleg fikon
fordul el, s az epiphysisre, epi-metaphysisre lokalizldik. Cskken
gyakorisgi sorrendben a tibia, a femur s a humerus proximlis
epiphysisei rintettek. dsebb korban (40-50 v krl) a
koponyacsontokban is lertk mr.

XII./3.2.2.3. Klinikai megjelens

Korai tnet a gyakran hosszantart mrskelt fjdalom, a
vgtagduzzanat, az zlet mozgskorltozottsgval. Ksbbi
stdiumokban zleti folyadkgylem alakul ki reaktv synovitisszel,
amely nemritkn az zfelszn porcrtegnek destrukcija s a tumor
zletbe trse kvetkeztben alakul ki.
Kpalkot eljrsok: A rntgenkp igen jellemz; az epiphysisben,
tbbnyire centrlisan, les hatr, esetenknt scleroticus szegly, ovlis
vagy kerek lyticus csontdestrukci lthat. A corticalist kiboltosthatja,
de periostealis reakci ltalban nem ksri. Nemritkn rterjed a
metaphysisre is, az esetek kb 10 %-ban az zleti rs fel tr, ttri az
zleti porcot. Az llomnyban finom meszesedsi pontok ltszanak.
Chondroblastoma gyanja esetn nagy segtsget nyjt a CT s MR
vizsglat, mely jobban feltrja a laesio krnyezethez val viszonyt, a
defektus struktrjt. Egyes esetekben chondroblastoma talajn
msodlagos aneurysms csontcysta alakulhat ki, ilyenkor a radiolgiai
kpet is az aneurysms cysta kpe dominlja.
 1. bra: A tibia dorzlis-proximalis 2. bra: A femur medialis condylusban tallhat
rszben tallhat, a kortiklist is 2 cm-es chondroblastoma MR kpe. Megfigyelhet
ttr chondroblastoma MR kpe a csonton belli les szl, kerek, porcos szerkezet

3. bra: Chondroblastoma tpusos rntgenkpe. Az elvltozs elri a subchondralis

csontot, de nem tr az zletbe, nem ksri periostealis reakci.

XII./3.2.2.4. A chondroblastoma kezelse, prognzis

A chondroblastoma kezelse a tumor lokalizcija miatt
problematikusabb, mint a tbbi benignus porcdaganat. Az epiphysisben
elhelyezkedve, az zlet szomszdsga s a nvekedsi porc a radiklis
eltvoltsnak hatrt szab. gy a leggyakrabban alkalmazott eljrs az
intralaesionalis excochleatio s autolg spongiosakitlts, ami utn
viszont 8-18 %-os a recidiva arny. Nvekv gyermek esetn, ha az
elvltozs hatros a nvekedsi porccal vagy beterjed abba, akkor a
kikapars utn a nvekedsi porc lezrdsval kell szmolni. Ms
esetben, ha az izleti porc s a nvekeds nincs veszlyeztetve,
extracapsularis marginalis resectio is vgezhet. Chondroblastoma
biolgiai viselkedse sokban hasonlatos a csontok rissejtes
tumorhoz. Eszerint egyes esetekben benignus szveti szerkezet
chondroblastomk is adhatnak a tdbe tttet, br inkbb a tumorsejt
implantatum a helyes meghatrozs, mivel ezek a vrkeringsbe kerlt
tumorsejtcsoportokat jelzik, nem jelentenek malignitst s sebszi
eltvoltsuk gygyulst eredmnyez.

Irodalom
Ktelez irodalom:
Szendri Mikls: Ortopdia 21.2.3. fejezet
Ajnlott irodalom:
http://www.bonetumor.org/tumors-cartilage/chondroblastoma
XII./3.3. Fejezet: Ewing-sarcoma

A kvetkezkben a Ewing-sarcoma klnbz klinikai

megjelensi formit mutatjuk be. A fejezet
ttanulmnyozsval elsajtthat a betegsg kategorizlsa,
megismerhetk a jellemzi, megtanulhat a kezelsi stratgia.

XII./3.3.1. Definci
A legjabb adatok szerint legvalsznbb a tumor neurogen szrmazsa.
Ezen elmlet szerint a Ewing-sarcoma s a ritka elforduls n.
PPNET (peripheris primitiv neuroectodermalis tumor) primitv
postganglionaris parasympathicus neuronokbl ered.

XII./3.3.2. Elforduls
A msodik leggyakoribb gyermekkori csontdaganat, ves incidencija
kb. 0,6/1 milli. A Ewing-sarcoms megbetegedsek 75%-a a 20. letv
eltt kvetkezik be. 10. s 15. letv kztt a leggyakoribb. Fik
hozzvetlegesen msflszer olyan gyakran betegszenek meg Ewing-
sarcomban, mint a lenyok.

XII./3.3.3. Klinikai megjelens

A betegsg az rintett terlet fjdalmas, hyperaemival ksrt
duzzanatval jelentkezik; nem ritka lz, anaemia, leucocytosis sem.
Leggyakrabban a medence, a femur, a tibia, a fibula, a bordk, a
scapula, a csigolyk s a humerus rintett. A primer tumor jellemz
mdon lapos csontokban vagy a csves csontok diaphysealis terletn
jelentkezik, igen ritkn a primer megbetegeds extraskeletalis gcbl
indul. A Ewing-sarcoma gyorsan terjed betegsg, metastasisok
elssorban a tdben s multiplexen a csontrendszerben kpzdnek, de
jellegzetes a diffz csontveli rintettsg is.
A diagnzis els lpse itt is ltalban az rintett rgi fjdalma miatt
elvgzett rntgen vizsglat. A radiolgiai kpet a kis volumen
csontlepls mellett fennll periostealis csontkpzs (hagymahj-
szerkezet) uralja, ami az osteomyelitistl val elklntst alaposan
megneheztheti. Jellegzetes a csontdestructio foltos, "molyrgsszer"
kpe. A krnyez lgyrszek vltoz mrtk rintettsge igen jellemz.
A tumor intramedullaris kiterjedst s a lgyrsz-rintettsg mrtkt
CT vagy MRI vizsglattal hatrozzuk meg. Br a radiolgiai kp igen
jellegzetes lehet, a diagnzis fellltshoz szvettani vizsglat
szksges.
A metastasisok keresst mellkasi CT-vel s teljes csontvz-
scintigraphival vgzik. A csontvel rintettsgnek kizrsra
aspiratis citolgiai vizsglat szksges.
1. bra: Rntgenfelvtelen megfigyelhet a fibula 2. bra: Fiatal gyermek femurjnak a
proximalis rszn tallhat elvltozs s a proximalis rszt rint Ewing sarcoma
hagymahjszer periostealis reakci, valamint a rntgenkpe
spiculumkpzds

3. bra: MR felvtel a proximalis femurt infiltrl Ewing-sarcomrl.

XII./3.3.4. Patolgia, prognosztikai faktorok

A Ewing-sarcoma ltalban a csontok velregbl indul ki, s innen
teljed a csontkreg ttrsvel a krnyez lgyrszekbe. Citogenetikai
vizsglatokkal a Ewing-sarcoma eseteinek zmben jellegzetes reciprok
kromoszomlis transzlokcit sikerlt kimutatni (EWS FLI1): t(11;22)
(q24;q12).
A tllst negatvan befolysolja a trzskzeli lokalizci (medence,
csigolyk, sacrum), a 15 vnl idsebb letkor, ha a tumor nem
rzkeny kemoterpira, mrete a 8-10 cm-t meghaladja, de leginkbb,
ha felismerskor mr jelen vannak makroszkpos tdtttek
(Enneking-szerinti III. stdium). Ilyenkor az tves tlls 22%,
szemben az tttmentesen felismert tumoroknl szlelt 55-60%-kal.

XII./3.3.5. A Ewing-sarcoma kezelse

A Ewing-sarcoma kezelsnek alapelve, hogy a betegsget mindig
systemsnak kell tekintennk, mg akkor is, ha tvoli metastasisra utal
eltrseket nem tallunk. Ezrt a terpia kt f, egyenrtk clkitzse
legyen az n. loklis kontroll, vagyis a primer tumor eradiklsa s a
loklis recidva megelzse, valamint az n. systems kontroll,
amelynek clja a disseminatio megakadlyozsa. A kezels f pillreit a
sebszi, a radio- s a kemoterpia kpezik. A legtbb kezelsi protokoll
neoadjuvns, praeoperativ kemoterpit kvet sebszi eltvoltssal
indul. Tekintettel a Ewing-sarcoma sugrrzkenysgre (szemben az
osteosarcomval), a primer tumor kezelsnek fontos eleme a
radioterpia, amely lehet prae- s postoperativ is.
A Ewing-sarcoma kemoterpijban vincristin, actinomycin D,
cyclophosphamid, etoposid s doxorubicin bizonyult hatsosnak.
Szmos, lnyegben hasonl hats terpis protokoll pl e szerek
kombinlt adagolsra. A kemoterpia praeoperativ, melyet a sebszi
beavatkozs kvet. Ez utn postoperatv kemoterpiban ill. slyosabb
esetekben intensv kemoterpia utn ssejt autotranszplantatiban
rszeslnek a betegek.
Metastasisok megjelense igen rossz eljel: nagy dzis kemo- s
radioterpia szksges, amely kedvez esetben a gc(ok) resectijval
egszthet ki. Az adjuvns kemoterpia ellenre kialakul gcok
rendszerint rezisztensek a korbban alkalmazott gygyszerekre,
kezelskben alternatv s ksrleti mdszerek ajnlhatk. Primeren
nagy kiterjeds, metastaticus, ill. recidv esetekben megaterpia s
autolg csontvel-transzplantci jn szba.
Prognzis. A lokalizlt megbetegedsek krjslata 60-70% kztti
tllst mutat, a metastasisokkal jr esetekben a definitv gygyulsi
rta 20-30% krl van.
A recidivl esetek prognzisa ltalnosan jobb, mint a kemoterpia
alatt kialakul jabb elvltozsok. Igen kedveztlen az ltalban
inoperabilis, medencecsontot rint tumor krjslata.

4. bra: Ewing-sarcoma miatt a fibula distalis 5. bra: Tbb vvel a fibula

vge resectiora kerlt, majd a Beteg sajt, transpozcit kveten a beltetett csont
ellenoldali fibuljt leforgatva ptoltuk a a tibival teljesen sszecsontosodott,
csonthinyt, megtartva a bokazlet stabilitst. tkletes stabilitst adva

6. bra: Proximalis femur resectiojt kveten a csontot sajt fibula rnyeles tltetsvel
ptoltuk..

Irodalom
Ktelez irodalom:
Szendri Mikls: Ortopdia 21.2.4.fejezet
Ajnlott irodalom:
http://www.bonetumor.org/tumors-bone/ewings-sarcoma
XII.3.3.1. Fejezet: Osteochondroma

A kvetkezkben az osteochondroma klnbz klinikai

megjelensi formit mutatjuk be. A fejezet ttanulmnyozsval
elsajtthat a betegsg kategorizlsa, megismerhetk a jellemzi,
megtanulhat a kezelsi stratgia.

XII./3.3.1.2. Definci
A csont kls felsznrl kiindul, porcsapkval bortott csontkinvs,
amelyre jellemz, hogy a csont corticalisa, melybl kiindul, kzvetlenl
folytatdik az osteochondroma nyelnek corticalisban.

XII./3.3.1.3. Elforduls
A leggyakoribb jindulat csonttumor, az sszes csonttumorok kb. 15 %-a,
a jindulat csonttumorok 40 %-a. Az esetek 10%-ban a multiplex
formval tallkozunk. Altalban az els kt vtizedben ismerik fel a hossz
csves csontok metaphysisn. Elssorban a femur distalis, a tibia s a
humerus proximlis metaphysise rintett, majd cskken sorrendben a
femur proximlis, a tibia s a fibula distalis, a radius proximlis metaphysise
kvetkezik. Gyakran szleljk azonban a scapuln s a medence csonton is.

XII./3.3.1.4. Klinikai megjelens

Kezdetben alig okoz panaszt, gyakran csak mellkleletknt ismerik fel.
Nvekedse sorn nyomhatja a krnyez ideg- s rkpleteket, ami
paresisben, paraesthesiban, keringsi zavarban nyilvnul meg. Nemritkn a
krnyez izmok inas rsze mozgskor az osteochondromn tugorva okoz
panaszokat. Az exostosis nyele eltrhet, ilyenkor hirtelen fjdalom,
haematoma lphet fel. Az exostosis kiemelked rszt krlvev bursa is
gyulladsba jhet. Rntgenkpen vkony nyeles vagy szles alap, sessilis
formkkal tallkozunk. Nyelben a csont metaphysisnek spongiosja,
corticalisa s periosteuma folytatdik. A perichondriummal fedett porcsapka
ltalban a rntgenkpen nem lthat, csak ha az tlagosnl vaskosabb
porcsapkban msodlagosan meszesedsek alakulnak ki. A nyl a krnyez
izmok vongl hatsa kvetkeztben a diaphysis fel elhaj1ik, jellemz
"ruhafogasszer" rntgenmegjelenst adva. Mrete nhny cm-tl akr a l0
cm-t meghalad nagysgig is terjedhet. MR vizsglat T2 slyozott kpeken
jl mutatja a porcsapka mrett. Az osteochondroma addig nvekszik, amg
a csontok nvekedse tart. Br elfordulhat a ksbbi letkorban is
"benignus" nvekedsi peridus, a felnttkorban hirtelen kezdd, gyors
progresszit mutat nvekeds mindig malignus transzformcira gyans.
 1. bra: A femur distalis-lateralis rszn 2. bra: A fibula proximalis harmadban
talhat osteochondroma rntgenkpe. tallhat osteochondroma. Br benignus
Lthat a csont kortiklisnak folytonossga elvltozsrl van sz, ebben az esetben a mtt
a nyleny, valamint a normlis kockzatos lehet a n. peroneus kzelsge miatt.
csontszerkezet.

3. bra: A tibia distalis vgn 4. bra: Jl lthat elvltozs a jobb femur distalis-lateralis
lateralisan tallhat szles alap rszn. ltalban fjdalommentes, de a kplet felett tugr
osteochondroma rntgenkpe, lgyrszek okozhatnak panaszt a Betegnek.
mely usuratiot okozhat a fibuln

XII./3.3.1.5. Prognzis
Az osteochondromk prognzisa megfelel ellts esetn j. Nagy irodalmi
statisztikk szerint az esetek kevesebb, mint 1 %-ban kvetkezik be a
porcsapka hyalinporc llomnyban malignus transzformci.
Az osteochondromk malignus transzformcijnak jelei:
idsebb korban mr nvekedst nem mutat laesio hirtelen
nvekedse
a porcsapka jelents kiszlesedse, mely meghaladja a 2 cm-t
a rntgenfelvtelen "pamacsszer" meszesedsek a kiszlesedett
porcsapkban, melynek szle egyenetlen, elmosdott
porcszigetek megjelense a nylben;
malignitsra utal citolgiai jelek a porcsapka szvettani
vizsglatakor

XII./3.3.1.6. Osteochondroma kezelse

Az osteochondromk tbbsgben az extracapsularis marginalis resectio
biztos eredmnyt ad. Recidiva - ritka esetben - akkor kvetkezik be, ha a
porcsapkbl vagy az azt fed ktszvetes tokbl visszamaradnak rszek.
Nagy kiterjeds, pl. a combnyakat krllel, osteochondromt tbb
darabban tvolthatjuk el, de vigyzni kell, hogy porcrszek ne maradjanak
vissza. Szles alapon l osteochondromk eltvoltsa esetn a nagy
kiterjeds beavatkozssal jelentsen meggyengthetjk a csontot, gondolni
kell a vgtag tmeneti rgztsre.

XII./3.3.1.7. Multiplex osteochondroma

Autosomalis dominans rkldsmenetet mutat betegsg, amire jellemz a
nhnytl a szzig terjed csontkinvsek kialakulsa.
Rendszerint mr az els letvekben felismersre kerlnek a tapinthat
csontnvedkek. A multiplex osteochondromk lokalizcija, klinikai
megjelense megegyezik a soliter formval, leggyakrabban a trdtjk, a
csukl, vlltjk csontjai rintettek, de slyosabb esetben szinte minden
csonton szlelhet csontkinvs.
Nagy mennyisg csotnvedk esetn nem trekedhetnk mindnek a
levssre. Rendszerint a leginkbb panaszt okoz osteochondromkat
vssk le alapjukrl. Fontos a beteg rendszeres ellenrzse, felvilgostsa a
betegsg lnyegrl, a malignus transzformci lehetsgrl s jeleirl.

Irodalom
Ktelez irodalom:
Szendri Mikls: Ortopdia 21.2.3. fejezet
Ajnlott irodalom:
http://www.bonetumor.org/tumors-cartilage/osteochondroma
XII./3.3.2. Fejezet: Osteoid osteoma

A kvetkezkben az osteoid osteoma klnbz klinikai megjelensi formit

mutatjuk be.
A fejezet ttanulmnyozsval elsajtthat a betegsg kategorizlsa,
megismerhetk a jellemzi, megtanulhat a kezelsi stratgia.

XII./3.3.2.2. Definci
Jindulat osteoblastos laesio, melyre jellemz kis mrete (rendszerint 1 cm-nl
kisebb), a centrlis osteolyticus "nidust" rendszerint krlvev reaktv sclerosis, a
limitalt nvekedsi hajlama s a jellemz fjdalom.

XII./3.3.2.3. Elforduls
Az osteoid osteoma a harmadik leggyakoribb jindulat csonttumor, az sszes
jindulat csonttumorok kb. 10%-t adja, gyerekkorban s fiatal felntteknl a
leggyakoribb. Az osteoid osteomk 31%-a a femurban, 25%-a tibiban, 6%-a
humerusban, 5%-a csigolykban, 10-10%-uk a kz s lb csontjaiban fordul el.Az
osteoid osteoma tumoreredete nem egysgesen elfogadott. Ez ellen szl, hogy
nagysga szinte sose haladja meg a 2cm-t, spontn visszafejldsre kpes. Az
elvltozs tumoros jellegt tmasztan al, hogy megjelense nem hozhat
sszefggsbe rgebben tart gyulladssal, megelz traumval.

XII./3.3.2.4. Klinikai megjelens

Els helyen ll a jellegzetes fjdalom, ami igen heves, fogfjsszer, gyakran jszaka
fokozdik, szaliciltokra jl reagl ( szalicilt teszt), kis mennyisg alkohollal
provoklhat. Direkt nyomsrzkenysget csak felsznkzeli, csontok intracorticalis
vagy subperiostealis osteoid osteomjnl tallunk. zlet kzelben
mozgskorltozottsgot okozhat. Tpusos esetben mr a rntgenkp alapjn
felllthatjuk a diagnzist: a laesio centrumban 0,5-2 cm nagysg, sugrtereszt
terlet, n. "nidus" foglal helyet, mely krl szinte mindig reaktv sclerosis alakul ki.
A corticalishoz viszonytva az osteoid osteoma lokalizcija lehet intracorticalis,
medullaris s subperiostealis. Az egyes formkat summatios rntgenfelvtelen nem
lehet elklnteni egymstl, kizrlag CT alapjn. Az MR vizsglat ebben az
esetben a corticalis s a scleroticus szegly megtlsre kevsb informatv. Az
elvltozsra jellemz fokozott osteoblast aktivits miatt ersen pozitv izotpdsulst
mutat a csontszcintigrfia.
 1. bra: Rntgen felvtel a combnyakon medialisan tallhat 2. bra: Oldalirny rntgen felvtel a
osteoid osteomrl. Lthat az 1 cm-es mret s a sclerotikus combnyak magassgban tallhat
szegly, kzpen a sugrtereszt nidus osteoid osteomrl.jl lthat a
sugrtereszt nidus

3. bra: Intracortikalis osteoid osteoma CT felvtele. 4. bra:Intraossealis osteoid osteoma CT kpe

Megfigyelhet a nidus lgy szvete.

XII./3.3.2.5. Osteoid osteoma kezelse

Az osteoid osteoma kezelse sorn a cl a nidus teljes eltvoltsa. Ha ez nem sikerl,
akkor a folyamat ritkn kijulhat, s a fjdalom fennmaradhat, tbbnyire azonban a
nidus megnyitsa mr gygyulst eredmnyez. A sebszi beavatkozs kt lehetsges
mdja teht a nidus kikaparsa, excochleatija vagy a krnyez reaktv scleroticus
znval egytt egy blokkban eltvoltsa. Ujabb mdszer a nidus percutan CT
vezrelte megfrsa, termokoagulcija, melynek sorn a nidus lgy szvetnek
fehrjit kigetjk. Ha a nidust sikeresen eltvoltottuk, a beteg csontfjdalmai mr a
mtt utni napokban megsznnek. A reaktv sclerosis megsznse, a csont
remodellatioja azonban veket vehet ignybe.

5. bra: Blokkresectio sorn eltvoltott specimen. Ltszik a 6. bra: CT vezrelt thermocoagulatio. A

corticalis szlesen kivgott, ablakszer darabja, kzepn a kpen a nidusba vezetett elektrda lthat,
 nidussal mellyel a beavatkozs sorn 90 fokos
hmrskletet generlva coagulljuk a nidus
lgy szvett.

Irodalom
Ktelez irodalom:
Szendri Mikls: Ortopdia 21.2.2. fejezet
Ajnlott irodalom:
http://www.bonetumor.org/tumors-bone/osteoid-osteoma
XII./6. Fejezet: Malignus lgyrsztumorok

Jelen fejezetben a malignus lgyrsztumorok diagnosztizlsval, kezelsi lehetsgeivel

kapcsolatos kompetencik szerezhetk meg. Megismerhetek a kivizsglsi algoritmusok,
vizsglmdszerek, a mtti s nem mtti elltsi formk.

XII./6.1. Definci
Minden extrasceletalis, nem epithel szvetekbl kiindul, -mesenchymalis eredet- ktszveti
tumor.
Kivtelek:
- reticuloendothelialis rendszer tumorai,
- agy s dura mater tumorai,
- reges zsigeri s parenchymas szervek tumorai,
- Kaposi sarcoma, angiosarcoma,
- glia szvetbl kiindul tumorok,
- dermatofibrosarcoma protuberans.

XII./6.2. Elforduls, Prognzis

A lgyrsztumorok 70% vgtagi megjelens, 10% a trzsn jelentkezik , 0% retroperitonealis,
10% a fej-nyak rgirl indul ki. Fontos prognosztikai szempont a daganatok elhelyezkedse,
mrete: 1/3 felletes, tlagos tmr 5 cm, 2/3 mly, tlagos tmr 9 cm. A szvettani vizsglatok
alapjn, a differentci, mitotikus aktivits, nekrzis szerint alacsony, magas s intermedier
malignits tumorokat klnbztetnk meg ( Grade I, II, III). A malignus lgyrsztumorok 1/3-a
alacsony malignits, 2/3-a magas malignits elvltozs. Szintn igen fontos faktorok a
felismerskor jelenlv metastasisok. Az esetek 1/3-ban van td ttt az els vizsglatkor, ami az
5 ves tllst jelentsen rontja.

XII./6.3. Kpalkot vizsglatok

A rntgen vizsglat elssorban csontelvltozsok kimutatsra alkalmas, azonban lgyrsztumorok
diagnosztikjban is ersen javasolt elvgezni. Megllapthat, hogy a tumorban lthat-e
mszlerakds, valamint megtlhetek az esetleges csonterzik is.
Az ultrahang olcs, knnyen kivitelezhet vizsglmdszer, mellye jl elklnthetek a
folyadkot tartalmaz cystk s a tmtt lgyrsztumorok, illetve recidvk, azonban alacsony
felbontkpessge miatt mtti tervezsre, differencildiagnosztikra nem alkalmas.
A leghasznosabb kpalkot eljrs az MR vizsglat. Lehetv teszi a daganat pontos kiterjedsnek
megtlst, jl brzoldik a kzeli erekhez, idegekhez val viszonya. Ezen informcik
birtokban lehetsg van a biopsia, s a mtti beavatkozs megtervezsre. T1 s T2 slyozott,
valamint kontrasztanyagos felvtelek segtsgvel differencildiagnosztikai krdsekben is
segtsget nyjt. Clszer a teljes vgtagrsz (lbszr, comb) vizsglatt elvgezni, mivel az un.
skip metastasisok a f tumortl tvolabb, akr a szomszdos compartmentben jnnek ltre.

1. bra: T2 slyozott MR felvtelen jl lthat a m. Vastus 2. bra:Kiterjedt elvltozs, mely rinti a m. Triceps
 lateralisban tallhat 4 cm-es lgyrsztumor brachii teljes llomnyt

3. bra: A combot deforml, igen nagymret lgyrsztumor, melyet a Beteg hnapok ta szlelt.

XII./6.4. Szvettani mintavtel

A fiziklis vizsglatot, kpalkot vizsglatok utn a kvetkez diagnosztikus lps a szvettani
vizsglat. Ennek legegyszerbb, de igen hatsos s alacsony szvdmnyarnnyal jr mdja az
aspircis cytolgiai vzsglat, vagy vkonyt biopsia (FNAB). A beavatkozs sorn a patolgus
egy vgony tvel kis mennyisg tumorszvetet aspirl, melybl cytolgiai azonosts vgezhet,
emellett szmos immunhsztokmiai s genetikai vizsglat is elvgezhet, melyek alapjn lehetsges
a daganat graditsnak (a malignits mrtknek) meghatrozsa. A szrcsatorna a t kihzsnak
pillanatban bezrdik, ezrt igen alacsony a vrzs, illetve a tumoros kontaminci eslye.
10-15%-ban a csekly mennyisg mintbl nem lehetsges a diagnzis pontos fellltsa, ilyen
esetekben mtti, feltrsos biopsia jn szba, mely biztos diagnosztizlst tesz lehetv, a
kontaminci, vrzs eslynek ugrsszer emelkedsvel.

XII./6.5. Grading, staging

A tumoreltvolt mtt tervezsben s a vrhat eredmnyek megtlsben dnt jelentsgek a
kpalkot vizsglatok, valamint a szvettani vizsglat ltal meghatrozott gradits.
Hisztolgiai grading sorn a tumorszvetben szlelt differentci, mitotikus aktivits s tumor
necrosis mrtke alapjn az elvltozst low grade, intermedier, vagy high grade csoportba soroljk.
Ez gyakorlatilag a tumor malignitst jelzi. Low grade tumornl 5-10%, high grade tumornl
50-60%-ban kell metastasis kialakulsval szmolni, ami a prognzist jelentsen rontja.
Morfolgiai grading sorn a tumor viselkedse alapjn tovbbi informcikat rgztnk a vrhat
prognzissal kapcsolatban. Leginkbb az un. TNM beosztst hasznljuk: T: tumormret, T1 5cm,
T25 cm N: nyirokcsom metastasis, N0 nincs, N1- van M: tvoli metastasis, M0 nincs, M1- van.
A daganat kiterjedt mrete, mr jelenlv metastasisok jelentsen rontjk a prognzist.
A fenti vizsglatok s grading alapjn hatrozhat meg a daganat stdiuma, mely mindezen adatokat
sszefoglalva s tlthat, jl kezelhet kpet ad a betegsg vrhat lefolysrl, segtsget nyjt a
terpia megtervezsben.

XII./6.6. Mtti beavatkozs

A lgyrsztumorok elltsban elsdleges szerepet kapnak a mtti beavatkozsok. Az adott
mtttpust a vizsglatok sorn fellltott stdiummeghatrozs alapjn lehet kivlasztani,
termszetesen figyelembe vve a kpalkot vizsglatok eredmnyt is.
Marginlis excisiot jindulat elvltozsoknl ajnlunk, ennek sorn a daganatot biztonsgi zna
nlkl, az p-kros hatron haladva tvoltjuk el.
Alacsony malignits (low grade) tumorok esetben javasolt a szles resectio, melynek sorn az p
szvetekbl kb 2 cm-es kpenyt hagyunk a tumoron, gy biztostva, hogy nem marad vissza
daganatsejt a szervezetben. Ebben az esetben is 10-15%-os kijulsi arnnyal kell szmolni.
Radiklis monoblokk resectio: kiterjesztett vgtagmegtart beavatkozs, mely a teljes
compartment eltvoltsval jr (pl. myectomia). Amennyiben szksges, eltvoltsra kerlhet
csontszegment (mely protzis, vagy csontgraft beltetssel jrhat), trtnhet r-, ideg resectio,
ptls, brrintettsg esetn brrekonstrukci ( flvastag brlebeny, lebenyelforgats). Mg
radiklisan elvgzett mttet kveten is 5%-ban elfordulhat a folyamar recidvja.
Az amputti mra egyre ritkbban alkalmazott, de egyltaln nem lebecslend beavatkozs.
Kiterjedt folyamat esetn, amennyiben a vgtag vitlis struktri nem ptolhatak a radikalits
cskkentse nlkl, a Beteg letnek rdekben el kell vgezni a beavatkozst.
Intralaesionalis excisio (tumormegkisebbts) csak abban az esetben jn szba, amennyiben a
Beteg nem egyezik bele az egybknt javasolt amputatiba, vagy, ha az adjuvns kezels gy
eredmnyesebb. Inoperbilis, alacsony malignits (low grade) daganatoknl irradiatioval
kiegsztve mg elfogadhat eredmnyt adhat, egybknt a folyamat 80-100%-os kijulsval kell
szmolni.

4. bra: A brt is infiltrl, nagymret lgyrsztumor szles 5. bra: Kiterjedt brfellet resectiojt kveten a seb zrsa
resectioja sorn jelents brfelletet is el kell tvoltani. elforgatott brlebenyek ltal ehetsges.

1. vide: A comb anteromedialis rszn elhelyezked lgyrsztumor resectioja: mti felvtel

XII./6.7. Prognzis
A prognzis megtlsben a legfontosabb adat a stdium meghatrozs. Ez tartalmazza a tumor
mrete, malignitsa, metastasisok jelenltre vonatkoz informcikat, melyek alapjn a mttet
elvgezzk s a Beteg a megfelel onkolgiai kezelst kaphatja. Lgyrsztumorok esetben a
tllst leginkbb meghatroz faktor a tvoli metastasisok jelenlte. Pl. pulmonalis metastasis
kialakulsa a tnetmentes tlls arnyt I-es stdium Betegnl 86-90%-rl 20%-ra rontja. Igen
fontos teht a daganat felismersnek korai idpontja, valamint a megfelel kezels mielbbi
megkezdse.

XII./6.8. Ellenrzs
A mttet kveten, a recidvk magas elfordulsi arnya miatt igen fontos a Beteg rendszeres
kontrollvizsglata. Ez rszben onkolgiai ambulancin zajlik, ahol a belgygyszati statust
ellenrzik, belertve a tvoli metastasisok esetleges kialakulst, rszben pedig az operl
osztlyon, ahol az operlt vgtag, a mtti terlet ellenrzse zajlik esetleges loklis kijulsok
mielbbi felismerse cljbl. Legalbb 5 vig javasolt a szoros observatio, ami graditstl fggen
3-6 havonta orvosi vizsglatot, labortesztet, ultrahang ellenrzst jelent. Brmely gyan esetn
srgs MR vizsglat javasolt a teljes terletrl. Mellkas RTG vizsglat is javasolt, ha elvltozst
mutat, mellkasi CT vizsglat vgzend.

Irodalom
Ktelez irodalom:
Szendri Mikls: Ortopdia, 21.5. fejezet
Ajnlott irodalom:
http://sarcomahelp.org/sarcoma.html
XII./7. Fejezet: Benignus lgyrsztumorok

Jelen fejezetben a jindulat lgyrsztumorok diagnosztizlsval,

kezelsi lehetsgeivel kapcsolatos kompetencik szerezhetk meg.
Megismerhetek a kivizsglsi algoritmusok, vizsglmdszerek, a
mtti s nem mtti elltsi formk.

XII./7.1. Definci
Minden extrasceletalis, nem epithel szvetekbl kiindul, -mesenchymalis
eredet- jindulat ktszveti tumor

XII./7.2. Elforduls
A jindulat lgyrsztumorok gyakori elvltozsok. Tbb, mint 200-fle
entitst klnbztetnk meg, melyek 100x gyakrabban fordulnak el
rosszindulataknl. Az esetek legnagyobb rszben felletesen helyezkednek
el, mretk pedig rendszerint kisebb, mint 5 cm. Harmadrszk zsr eredet
lipoma, harmadrszk pedig fibrosus tumor. 15%-ban pedig r- s ideghvely
eredetek. Megjelensk a 3-6. vtized krl a leggyakoribb. A mr emltett
lipomk s fibromk kijulsi hajlama igen alacsony, krnyezetket
respektljk de ismert nhny agresszv viselkeds, recidvra hajlamos
elvltozs is. A desmoid (vagy agresszv fibromatosis) a krnyez
struktrkat is krbefog, tszv lzi, melynek igen magas a recidva
hajlama. A pigmentlt villonodularis synovitis (PVNS) az zleti belhrtya
elfajulsa, mely az zleti porcon, de a csontokon is kiterjedt erzikat
okozhat.

XII./7.3. Preoperatv vizsglatok

A leghasznosabb kpalkot eljrs az MR vizsglat. Lehetv teszi a daganat
pontos kiterjedsnek megtlst, jl brzoldik a kzeli erekhez,
idegekhez val viszonya. Ezen informcik birtokban lehetsg van a
biopsia, s a mtti beavatkozs megtervezsre. T1 s T2 slyozott,
valamint kontrasztanyagos felvtelek segtsgvel differencildiagnosztikai
krdsekben is segtsget nyjt. Benignus elvltozsoknl az MR-en
homogn szerkezet, valamint les tumorhatrok lthatak. A msik igen
fontos vizsglat a vkonyt biopsia (FNAB). Amennyiben a kpalkot
vizsglat s a biopsia eredmnye sszhangban van, csaknem 100%-os
biztonsggal ki lehet jelenteni, hogy benignus elvltozssal van dolgunk, s
ez alapjn tervezhetjk meg a tovbbi elltst.

1. bra: Kzujj feszt oldaln tallhat lipoma mtti 2. bra: Szokatlan lokalizciban, a
 felvtele. tenyrben tallhat tbbrekeszes
lipoma.

3. bra: MR felvtel a comb feszt oldaln, a femur periosteumn tallhat nagymret

lipomrl. Megfigyelhet a pontos kiterjeds, az les hatrok, valamint a homogn szerkezet.

XII./7.4. Kezels
A benignus lgyrsztumorok kezelse elssorban sebszi. Az esetek
legnagyobb rszben az elvltozs kisebb, mint 5 cm-es, valamint felsznesen
helyezkedik el. Ilyenkor marginlis resectio is elfogadhat, de ktely esetn
szles resectio javasolt. Amennyiben ismerten nagy recdvahajlam entitssal
van dolgunk ( pl. desmoid), szles resectio a vlasztand beavatkozs.
Mlyen elhelyezked, csonthoz fekv lzik esetn szles resectio, illetve a
periosteum eltvoltsa is szksges lehet.

4. bra:Mtti felvtel a femuron tallhat nagymret lipoma marginalis excisiojrl.

Irodalom
Ktelez irodalom:
Szendri: Ortopdia, 21.5. fejezet
Ajnlott irodalom:
http://daganatok.hu/lagyreszdaganatok
XII./8.1. Fejezet: Synovialis chondromatosis

A kvetkezkben a synovialis chondromatosis klnbz klinikai megjelensi

formit mutatjuk be. A fejezet ttanulmnyozsval elsajtthat a betegsg
kategorizlsa, megismerhetk a jellemzi, megtanulhat a kezelsi stratgia.

XII./8.1.1. Definci
Az izletek, bursk, vagy nhvelyek synovialis membranjban metaplasisan
kpzd tbbszrs porcszigetek, melyek lassan nvekedve az zlet regbe kerlnek
rszint mind nyeles-, rszint mint szabadtestek.

XII./8.1.2. Elforduls
Ritka elvltozs, mely egyenl arnyban rinti a nket s frfiakat, leggyakrabban
30-50 ves korban fordul el. Tbbnyire egy izletet rint, ritkn azonban
poliarticularis megjelens. Leggyakoribb lokalizcik cskken sorrendben: trd,
csp, vll, knykzlet, a temporomandibularis zlet, kz- s lb kiszletei.

XII./8.1.3. Klinikai megjelens

Vezet tnetei: zleti duzzanat, gyakran tapinthat zleti szabadtestek jelenlte,
mely egytt jrhat az zleti mozgs beszklsvel. A betegsg kezdeti stdiumban
a rntgenfelvtelen indirekt jelknt rtkelend az zleti rs kiszlesedse. Ksbb az
zleti szabadtestekben msz rakdik le, gy azok lthatv vlnak. Gadolinium
kontrasztanyagos MR-, illetve CT-arthrographis vizsglattal a chondromkat mr
korai stdiumban ki lehet mutatni, a tpusos rntgenkpet megelzen is.
A betegsg lefolysban hrom stdium klnbztethet meg. Korai fzisban a
synovialis bolyhok mrskelten megnagyobbodnak, bennk mikroszkpikus
nagysgrend porcos szigetek kpzdnek. Ksbb arthroscopis vizsglattal jellemz
bunksvg peduncularis megjelens villusokat ltunk. Vgl a ksi stdiumban az
egsz zletet kitlt nha tbbszz porcos szabadtest mutatkozik, melyek nagysga
0,5 - 2 cm kztt vltozik. Ebben a ksi, kigett formban rdekes mdon a
synovialis villusok mr inkbb atrophisak s bennk mikroszkppal sem mutathat ki
jabb metaplasis porcsziget kpzds.

1. bra: Oldalirny rntgenfelvtelen 2. bra: MR felvteleken lthat, ahogy az apr chondromk

lthatak a trdzlet hts traktusban nagyobb konglomertumknt sszetapadnak
tallhat rizsszemnyi porcos testecskk
XII./8.1.4. A synovialis chondromatosis kezelse
A sebszi kezels clja az zleti szabadtestek eltvoltsa, mely nmagban nem
elegend, hiszen a porcos szabadtestek jratermeldnek. Rszleges, vagy teljes
synovectomit vgezhetnk, nylt sebszi feltrsos mdszerrel, vagy arthroscopival.
Amennyiben a folyamat nem okoz jelentsebb klinikai tneteket,
mozgskorlzottsgot, tekintve a folyamat idbeni "kig" jellegt, el is
tekinthetnk a sebszi feltrstl, klnsen sebszileg nehezen hozzfrhet
zleteknl, mint pl. a cspzlet, ahol csak rszleges synovectomia vgezhet, mivel
a femurfej luxatioja, annak avascularis necrosisval, mint szvdmnnyel jrhat
egytt. Az esetek 15-25 %-ban a folyamat kijulsval kell szmolni.

3. bra: A trdzlet megnyitsakor elnk trulnak az 4. bra: A szabadtestek eltvoltsa mellett hasznos
zletet teljesen kitlt porcos testek a synovialis hrtya resectioja is, gy akadlyozva
meg a folyamat kijulst.

Irodalom
Ktelez irodalom:
Szendri Mikls: Ortopdia 19.6. fejezet
Ajnlott irodalom:
http://www.bonetumor.org/tumors-unknown-type/synovial-chondromatosis
XII./8.2. Fejezet: Csontcystk

A kvetkezkben az aneurysms s juvenilis csontcysta

klnbz klinikai megjelensi formit mutatjuk be. A fejezet
ttanulmnyozsval elsajtthat a betegsg kategorizlsa,
megismerhetk az alapvet megjelensi formi, valamint a
kezelsi sma.

XII./8.2.1. Definci, elforduls

Mindkt elvltozs fiatal letkorban (5-25 v) jelentkezik s a hossz
csves csontokban okoz osteolysist. A juvenilis csontcysta rendszerint
a csontok meta-physisbl indul ki, majd mrete a csont hossznak
nvekedsvel egytt vltozik. Bennke rendszerint szalmasrga
folyadk, panaszokat rendszerint nem okoz.
Az aneurysms csontcystt vr tlti ki, az elvltozs gyakran okoz
fjdalmat, duzzanatot az rintett vgtagon. Az esetek negydben msik
primer csonttumorral eytt jelentkezik (rissejtes csonttumor,
osteoblastoma, chondroblastoma, osteosarcoma). Mindkt elvltozs
benignus, azonban az aneurysms cysta loklisan agresszv nvekedst
mutathat, mely miatt gyakrabban szksges mttet vgezni.

XII./8.2.2. Klinikai megjelens

A juvenilis csontcysta rendszerint panaszokat nem okoz, sokszor a
meggyenglt korticalis patolgis trse az els jel, mely jelenltre
felhvja figyelmnket. Rntgen felvteleken tisztn lyticus laesio
lthat les szegllyel, elvkonyodott kortiklissal, a csont kiss
felfjt.
Aneurysms csontcysta esetben a vgtag fjdalma mellett rntgen
kpeken a laesio szle elmosdottabbak, a csontot jobban felfjva a
corticalis tojshj vkonysg is lehet.

1. bra: Cystosus kplet a fibula 2. bra: Cystosus kplet a fibula distalis vgben.
distalis vgben. Megfigyelhet, hogy a csont kortiklisa elvkonyodott,
de megtartott.

XII./8.2.3. Kezels
Juvenilis csontcystk esetben 90 %-ban a patolgis trs az els
tnet. Ilyen esetben konzervatv kezels ( gipszrgzts) hatsra tpl
a trs s sok esetben a laesio csontos tplse is megtrtnik. Mg be
nem kvetkezett trs esetn szba jhet kristlyos szerkezet szeroid
befecskendezse, mely sclerotizcit indukl. Fenyeget trsveszl
esetn javasolt a cysta alapos kikaparsa, spongiosaplastica (
csontforgccsal kitlts). Amennyiben nincs trsveszly, srgs
beavatkozs nem szksges, observatio, kontroll rntgenfelvtelek
ksztse javasolt.
Aneurysms csontcysta esetben a sclerotizci nem kivitelezhet,
javasolt az elvltozs kikaparsa, spongiosaplastica. Fontos tudni, hogy
a cysta megnyitsa utn jelents vrzs lphet fel, mely megsznik a
cystafal kikaprsa utn.

3. bra: Mtt utni llapot. A cystt alaposan kikapartuk, majd csontrlemnnyel

tltttk ki.

Irodalom
Ktelez irodalom:
Szendri Mikls: Ortopdia, 21.4. fejezet
Ajnlott irodalom:
http://www.bonetumor.org/tumors-bone/aneurysmal-bone-cyst
XII./8.3. Fejezet: Fibrosus dysplasia

A kvetkezkben a fibrosus dysplasia chondromatosis klnbz

klinikai megjelensi formit mutatjuk be. A fejezet
ttanulmnyozsval elsajtthat a betegsg kategorizlsa,
megismerhetk a jellemzi, megtanulhat a kezelsi stratgia.

XII./8.3.1. Definci
A csontok fibrosus dysplasija (FD) benignus, intramedullaris fibro-ossealis
laesio, melyre szvettanilag rvnyl lefuts ktszveti nyalbok kztt
elhelyezked vltoz mrtkben kirett csontgerendk jellemzek. rinthet
egy csontot, de elfordulhat oligo-, vagy polyostoticus formban is s
trsulhat hozz endocrin tnetegyttes is (McCune-Albright syndroma).

XII./8.3.2. Elforduls
A betegsg leggyakrabban (70 %) egy csontot rint monostotikus
formban, ritkbban tbb csontot is rint oligo-, vagy polyostotikus
formban (30%) jelentkezik, mg kb. 3 %-ban endokrin zavarok is
trsulhatnak hozz (McCune-Albright syndroma) A polyostoticus forma
ltalban gyermekkorban mg a monostoticus fiatal felntt korban kerl
felismersre , panaszok azonban rendszerint a msodik s harmadik
vtizedben jelentkeznek. Az egy csontot rint formk tbb, mint 50 %-nl a
hossz csves csontokban (cskken sorrendben a femur proximalis
meta-diaphysise, a tibia, az ulna, humerus), majd a koponya csontokban,
bordkon, medencn alakul ki a laesio. A gyerekkorban progresszv
nvekedst mutat laesik legtbbszr a csontok nvekedsnek
befejeztvel kirnek, br tehervisel csontok nagyobb defektusai esetn
tovbbi progresszival is szmolni kell.

XII./8.3.3. Klinikai megjelens

A kisebb kiterjeds monoostoticus forma a legtbb esetben tnetmentes, ill.
mellkleletknt derl ki. Nagyobb kiterjeds, vagy slyosabb, tbb csontot
is rint formknl a vezet klinikai tnet (70%) az rintett vgtagrsz
fjdalma, esetleg duzzanata. Az rintett csontszegmens llomnya puhbb,
mint az egszsges, gy fleg a tehervisel csontok lassan fokozd grbl
deformitsa alakul ki. Az esetek tdben patolgis trs lehet az els jel
(spontn, vagy kisebb traumra bekvetkez komplett inkomplett trsek),
a grblt csontokon a grblet mrtkvel arnyos gyakorisggal infractik
alakulnak ki. Elfordulhat sntts s vgtag rvidls is. Ilyenkor a
fjdalom az enyhe foktl a knzig terjedhet. Mivel a betegsg a koponya
csontjait is rintheti, a deformlt, megvastagodott csontok miatt
craniofacialis tnetek alakulhatnak ki s a deformitsok is szembetnek:
facialis asszimetria, exophtalmus, fogzrsi zavarok, leontiasis ossea, ill. un.
szenved arc.
Tpusos megjelens a radiolgiai kp. Az rintett csont, vagy csontok
elssorban meta-diaphysise trfogatuk bizonyos szzalkra kiterjeden
megvastagodnak, a kortiklis elvkonyodhat, de megtartott, nincs
periostealis reakci. Az p-kros hatr les, tbb kevsb kifejezett
scleroticus szegly vezi.A rntgenkp attl fgg, milyen mennyisgben
tartalmaz s mennyire rett (mineralizlt) a laesiban lv csontszvet.
Ennlfogva lehet tisztn lyticus, klnsen, ha nagyobb cystkat is tartalmaz
lyticus-cystosus, vagy tejvegszer elmosdott, egynemen oplos. Ha a
femur nagyobb rszt FD foglalja el, jellemz a femur proximalis vgnek
varusba hajlsa s megvastagodsa, az un. psztorbot femur. Rendszerint a
csves csontok metaphysisre terjed ki, de elfoglalhatja a csont teljes
trfogatt is. Az esetek tlnyom tbbsgt ad monostotikus formban egy
csontra terjed ki az elvltozs, poliostotikus formban pedig leggyakrabban
az egyik als, vagy fels vgtagon lehet rintett kt vagy tbb csont,
ltalban ugyanabban a sugrban.
Az izotp vizsglat sorn intenzv dstst ltunk aktv-, mg enyhe dsulst
inaktv stdiumban. A CT kpeken az expandlt csontokban
intramedullarisan a tejvegszer oplos defektus elvkonyodott
kortiklissal a jellemz. T1 slyozs MR kpeken a lesio jelintenzitsa
megegyezik a krnyez izmokval, mg a T2 slyozsakon lnyegesen
magasabb.

1. bra: Fibrosus dysplasia, 2. bra: CT felvteleken megfigyelhet a csont kortiklisnak

mely elfoglalja a jobb oldali os elvkonyodsa, a csont felfvdsa
ileit, valamint a femur froximalis
vgt is

3. bra: A teljes femurt rint fibrosus dysplasia. Lthat, hogy a csont a terhels s a
meggyenglt szerkezet hatsra elfrblt. Ez a grblet tovbb fokozdhat, patolgis trs is
ltrejhet.

XII./8.3.4. A fibrosus dysplasia kezelse

A fibrosus dysplasia kezelse mindig egynileg kell, hogy trtnjen, szmos
tnyez egyidej figyelembe vtelvel.
A FD az esetek jelents rszben tnet- s panaszmentes betegnl derl ki,
egyb okbl vgzett rntgen vizsglattal. Ha mellkleletknt ltjuk, a beteg
panaszmentes, a laesio monostotikus s a csontnak csak kis trfogatt rinti
(<10%), akkor csak megfigyels javasolt (leave me alone disease)
Nagyobb kiterjeds elvltozsok esetn, melyeknl mr panaszok
jelentkeztek, ill. patolgis trs veszlye is fennll, mtt, a defektus
kikaparsa homolg spongiosa plastica, jn szba. Nveljk a csont
stabilitst, ha a fibrosus dysplasis terleten a kortiklis kls oldalhoz
autolg cortikospongiosus csontot (csplapt, fibula) fektetnk. Sajnos, az
intralaesionalisan behelyezett csont idvel felszvdhat s a folyamat
recidivl
Amennyiben a betegsg a csont trfogatnak 30-60 %-t rinti, jelents a
grblet s/vagy patolgis trs alakult ki, korrekcis osteotomit s/vagy
osteosynthesist vgznk. Lemez s csavarok hasznlata esetn gyakori
szvdmny, hogy a puha csontban a csavarok nem fognak, kilazulnak.
Az elmlt vekben jelentek meg adatok s kedvez kezelsi eredmnyek
biszfoszfontok alkalmazsval FD-ban. Msodik genercis
biszfoszfontok (dintrium-pamidronat, stb.) az eddigi tapasztalatok alapjn
hatkonyan lltjk meg FD-ban a csont gyenglst, a kortiklis
megvastagodhat s a cystosus regek denzitsa nvekedhet, mivel a
biszfoszfontok gtoljk az osteoclastok aktivitst, ersen ktdnek a
hydroxiapatit kristlyokhoz. Biszfoszfonttal trtn kezels trtnhet nll
formban, de a mtti kezels utni kiegszt terpiaknt is alkalmazhat.
Malignizci: Irodalmi adatok alapjn az esetek 0,5 %-ban lehet malignus
transzformcira szmtani, elssorban a polyostoticus FD-nl. Rendszerint
osteosarcoma, fibrosarcoma ritkbban chondrosarcoma kialakulst rtk le,
gyakran elzetes radioterpit kveten. A msodlagos sarcomk adekvt
kezelse ellenre a prognzis hasonlan a Paget-sarcomkhoz- igen rossz.

Irodalom
Ktelez irodalom:
Szendri Mikls: Ortopdia 21.4. fejezet
Ajnlott irodalom:
http://www.bonetumor.org/tumors-fibrous-tissue/fibrous-dysplasia
XII./8.4. Fejezet: Nem osszifikl csontfibroma

A kvetkezkben a nem osszifikl csontfibroma klnbz

klinikai megjelensi formit mutatjuk be. A fejezet
ttanulmnyozsval elsajtthat a betegsg kategorizlsa,
megismerhetk a jellemzi, megtanulhat a kezelsi stratgia.

XII./8.4.1. Definci
Jl krlrt, nem tumoros jelleg csontlaesio, mely szvettanilag azonos
a benignus fibrosus histiocytomval. rvnyl lefutst mutat orssejtes
ktszvetes septumokbl, osteoclast tpus rissejtekbl,
lipidtartalm his- tiocytk csoportjaibl ll, melyek krnyezetben
hemosiderin pigment lerakdsa mutatkozik.

XII./8.4.2. Elforduls
Gyakorisgt nehz megmondani, mivel sokszor mellkleletknt
szlelik, a beteg panaszmentes. 80 %-ban az els kt vtizedben
jelentkezik, ltalban 10-15 ves korban kerl felismersre. Szinte
kivtel nlkl (96 %-ban) az als vgtag hossz csves csontok
metaphysisben alakul ki, nemritkn multiplex (femur distalis, tibia
proximalis, distalis metaphysise).

XII./8.4.3. Klinikai megjelens

Panaszt nem okoz, legtbbszr mellkleletknt kerl felismersre, vagy
banlis trauma hatsra nagyobb mret laesik esetn patolgis trs
az els tnet. Rntgenfelvtelen kezdetben a corticalisbl kiindul, azt
elboltost 1-2-cm-s ovalis, lyticus, les szegly laesit ltunk.
Ksbb alakul ki a tipikus, metaphysisben excentrikusan elhelyezked,
karjos, scleroticus szl szlfrtszerelvltozs, melynek
hossztengelye a csont hossztengelyvel prhuzamos. Nagysgt csak
CT vizsglattal lehet pontosan megtlni. Nemritkn mind a-p, mind
oldalfelvtelen tekintlyes mret az elvltozs, de a CT egy a corticalis
alatti sarlszer, keskeny cskknt brzolja a folyamatot.A scleroticus
szegly olyan kemny, hogy vsvel is nehz ttrni. Ritkn r el olyan
nagysgot (mrete mindkt irnyban meghaladja a csont tmrjnek
felt), hogy patolgis trsveszly lljon fenn, gy spontn trssel
rendszerint nem, csak traumra bekvetkezvel kell szmolni. Kora
gyermekkorban, amikor az elvltozs kialakul, aktv stdiumknt
foghat fel, a serdlkorban latens stdiumba kerl, majd pedig
meggygyul. Izotpot csak aktv stdiumban halmoz. MR kpeken
mind a T1 mind a T2 slyozott kpeken szignlszegny a laesio.
Nemritkn az elvltozs multiplex, trdkzeli lokalizciban egy-, vagy
mindkt vgtagot rintve.
 1. bra: Klnsen nagymret nem 2. bra: Oldalirny rntgenfelvtelen
ossificl csontfibroma a tibia distalis lthat, hogy a kplet a tibia teljes
harmadban. A tibia trse sbaleset vastagsgt elfoglalja. A trs a trauma
kvetkezmnye, ekkor kerlt felismersre az kvetkezmnyekppen a leggyengbb ponton
elvltozs kvetkezett be

XII./8.4.4. A nem osszifikl csontfibroma kezelse

A folyamat jindulat, rosszindulat talakulstl nem kell tartani.
Tpusos kliniko-radiolgiai megjelens esetn eltekinthetnk a
biopszitl. Ha panaszt nem okoz sebszeti beavatkozs nem felttlenl
szksges (leave me alone disease). Mivel mrete a csont
nvekedsvel szintn nhet, kontroll vizsglatra vissza kell rendelni
vente a beteget s meg kell tlni, hogy fennll-e a patolgis trs
veszlye. Ha patolgis trs bekvetkezett, akkor gipszrgztst
helyeznk fel, a trs bsges callus kpzdssel gygyul, st ilyenkor
nemritkn a defektus csontos tplse is bekvetkezik.

Irodalom
Ktelez irodalom:
Szendri Mikls: Ortopdia 21.4. fejezet
Ajnlott irodalom:
http://www.bonetumor.org/tumors-bone/non-ossifying-fibroma
XII./8.5. Fejezet: Myositis ossificans

A kvetkezkben a myositis ossificans klnbz klinikai

megjelensi formit mutatjuk be. A fejezet
ttanulmnyozsval elsajtthat a betegsg kategorizlsa,
megismerhetk a jellemzi, megtanulhat a kezelsi stratgia.

XII./8.5.1. Definci
A csontok felsznn a periosteummal sszefgg vagy az izomban
kialakul csontosods, melynek htterben gyakran trauma, bevrzs,
neurolgiai lesi llhat, de sokszor semmifle elzmnyrl nem tudnak.
Szvettanilag ktszvet proliferati alakul ki csontkpzdssel, a
laesio tpusosan znlis felptst mutat.

XII./8.5.2. Elforduls, etiolgia

Gyakori tumorszer csontelvltozs, a progresszv forma veleszletett,
a tbbi rendszerint felnttkorban alakul ki. Leggyakrabban a feszt
combizmok, a glutealis izmok, felkarizmok, illetve a csip s trdzlet,
vllizlet krnyke rintett. Frfiakon s nkn egyarnt elfordul.
A betegsg neve flrevezet, mivel nemcsak izmokban alakul ki s nem
gyulladsos eredet, ahogy azt a neve sugallja.
A progressiv myositis ossificans (M. Mnchmeyer) autosomalis
dominans rkldsmenetet mutat megbetegeds. Mr az els
hnapoktl kezdve klnbz izmok progresszv elcsontosodsa alakul
ki (rendszerint a ht-, nyaki-, vllvi-, fels vgtagi izmokkal kezddik,
ksbb a hasizmok kvetkeznek, illetve a gerinc szalagjai meszesednek
el). Adekvt kezels ellenre a betegek ritkn rik meg a kzpkort.
A krlrt myositis osssificans esetben 60-70 %-ban valamilyen
trauma szerepel az anamnzisben. Az izomllomnyban bevrzs
alakul ki, majd a tpusos meszes-csontos terime las folyamat
eredmnye, hetekkel ksbb alakul ki. A neurolgiai eredet myositis
ossificans para-, vagy tetrapleg betegekben a nagyzletek krl alakul
ki, illetve tetanit kveten, vagy huzamos llegeztetgpi kezels utn
ltjuk. Ezekben az esetekben a passzv mozgats mikrotraumatizcija
mellett farmakolgiai hatsok s trophoneurolgiai szveti krosodsok
llnak a httrben. Az eredmny slyos izleti contracturkat okoz
periarticularis ossificatio.

XII./8.5.3. Klinikai megjelens

Fjdalom, vgtagduzzanat, mozgsbeszkls a vezet tnet.
Leukocytosis s lz is kialakulhat. Nehz a kpet sarcomtl
elklnteni, mg az MR s CT vizsglat is megtveszt lehet. Az els
egy-kt hten mg csak ktszveti proliferci van, ilyenkor a rntgen
negatv. A msodiktl a negyedik htig tart idszakban mr a
ktszvetben direkt ktszveti csont- s porckpzs alakul ki,
ilyenkor a rntgenkpen halvny felhszer meszeseds lthat a szli
rszeken. A laesio az 5-6. htre rik ki, azaz jl krlrt sugrfog
kerek vagy ovalis csontos kplet lthat a csont felsznen, a
periosteummal sszefggsben. CT vizsglat az MR-nl jobban mutatja
a myositisre jellemz znlis struktrt: centrlisan ktszveti stroma,
szli rszeken kirett csontszvet. Csontizotpos vizsglattal dsulst
mutat a laesio a szli rszeken, mg a kzps rsze "hideg".

1. bra: Kezdeti stdiumban finom meszeseds 2. bra: A kirett forma jl krlrt

figyelhet meg a lgyrszekben. ovlis terimeknt brzoldik.

3. bra: CT felvteleken jl megfigyelhet a centrlis ktszvetes rsze, valamint a szli,

kirett csontszvet.

XII./8.5.4. Kezels
Ha a radiolgiai-klinikai kp alapjn igazolva ltjuk a myositis
ossificans diagnzist, clszer megvrni az aktv stdium lezajlst
(2-4 ht), mivel az ilyenkor vgzett mtt utn igen gyakori a kijuls.
Inaktiv stdiumban a maradvnytnetek alapjn mrlegeljk a mttet.
Ha lnyeges contractrt, funkcibeszklst, panaszt nem okoz a
csontos terime, gy nem indokolt a mtt, mivel a myositis ossificans
excisijval jelents izomllomny elvesztsvel s esetleg a folyamat
recidivjval is szmolni kell. Ha excisio mellett dntnk, gy a mtt
napjtl egy htig nem-szteroid gyulladscskkentt clszer adni,
vagy az rintett terletet besugrzsa javasolt (6x200 cGray) a kijuls
megelzse cljbl.

Irodalom
Ktelez irodalom:
Szendri Mikls: Ortopdia 21.4. fejezet
Ajnlott irodalom:
http://www.bonetumor.org/unknown-tumor-soft-tissue/myositis-
ossificans
XII./9. Fejezet: Metastasisok

Ezen fejezet tanulmnyozsa sorn elsajtthatak a

csontrendszerben elfordul metastatikus elvltozsok
kezelsnek alapismerete. Megismerhetek a leggyakoribb
formi, valamint ttekint kpet kaphatunk a metastasisok
sebszi elltsnak alapelveirl.

XII./9.1. Elforduls
A daganatok csontttteinek onkolgiai elltsa egyre komolyabb
feladat az ortopdiai s traumatolgiai sebszetben, kb. 40-50-szer
gyakrabban fordulnak el a csont- rendszerben, mint a primer
malignus csonttumorok. Rosszindulat daganatok az n. primer
szrk, a td s a mj utn, harmadik helyen leggyakrabban a csont-
rendszerbe adnak ttteket. A csont- tttek 6585%-t az eml-,
td-, vese- s prostatark adja. A leggyakrabban rintett csontok
cskken sor- rendben: gyki, mellkasi, nyaki csigolyatestek, bordk,
a proximalis femur, koponya, medence, sternum s a humerus.

XII./9.2. Tnetek
Az els tnet rendszerint mly, intermittl fjdalom, mely terhelstl
fggetlenl jelentkezik, nehezen csillapthat. Az rintett terlet
nyomsrzkeny, esetleg duzzadt,melegebb tapintat. A panaszok
sokszor mg a rntgentnetek eltt jelentkeznek. Az esetek
harmadban patolgis trs kapcsn kerl felismersre az elvltozs,
melynek oka osteolyticus metastasis ( vese- s tdrk, ritkbban
eml-, vagy pajzsmirigyrk).
Gyan esetn rntgenfelvtelt ksztnk a panaszos testtjrl.A hossz
csves csontokban a laesio lehet centrlis, gyakrabban excentrikusan a
corticalist rint, kerek vagy ovlis megjelens, tbbnyire nem ksri
periostealis reakci. Gerincre lokalizld ttteknl a gyulladsos
folyama- tokkal ellenttben a defektus egy-egy csigolyatestet rint, az
intervertebralis trbe csak ksi stdiumban tr be. Felismerskor
tbbnyire mr multiplexek csupn 15-20%-ban solitaer az elvltozs.
Csontszcintigrfival jl felmrhet a folyamat megjelense ms
csontokban is, a kros terlet nemegyszer mr hnapokkal a rnt-
genelvltozs megjelense eltt izotpdsulst mutat.

1. bra: Tdcarcinoma osteolyticus 2. bra: Vesecarcinoma metastasisa a

metastasisai a femurban humerusban
XII./9.3. Kezels
A korbbi meglehetsen passzv llsponthoz kpest, ma a modern
radio- s kemoterpia, valamint a rekonstrukcis sebszet jelents
fejldse (minimlisan invazv beavatkozsok, tumor endoprotzisek)
idejn eltrbe kerlt a sebszi ellts is.
- A sebszi kezels clja:
- a fenyeget trsveszly elhrtsa
- daganat radiklis eltvoltsa, ha adottak a felttelek,
- trs esetn a mozgskpessg helyrelltsa, fjdalom
cskkentse,
- nellts biztostsa,
- polhatsg, elfogadhat letminsg biztostsa.

Nem vgznk mttet, ha a vrhat lettartam kevesebb, mint 1-3

hnap, ha a beteg ltalnos llapota ezt nem engedi s multiplex vagy
tbb szervrendszert rint metastasisnl, ha nem ll fenn patolgis
trsveszly. Ez utbbi esetben elnyben rszestjk a palliatv clzat
kemoterpit, radioizotpok adst (bizonyos pajzsmirigy-, prostata-,
emlrkoknl), hormonkezelst (prostatarkoknl s
sztrognreceptor-pozitv emlrkok csontttteinl), illetve a
bisphosphonatok adst lyticus vagy kevert jelleg csontttteknl.
A sebszi beavatkozs azonnali s palliatv, ha a patolgis trs mr
bekvetkezett. Csak ennek elltsa utn van md a beteg
kivizsglsra, a tumor stdiumnak meghatrozsra. Ezek
eredmnytl fggen ksbb sor kerlhet ismtelt mttre, vagy
kiegszt kemo- s radioterpira.
Amennyiben a patolgis trs mg nem kvetkezett be, clszer a
sebszi beavatkozst a tumor stdiumnak, a beteg llapotnak s az
letkiltsait befolysol tnyezknek a figyelembevtelvel
kialaktani
Kedvez, ha a primer tumor ismert s onkolgiailag kontrolllt, ha a
metastasis solitaer, a primer tumor jelentkezse utn vekkel alakul ki,
lassan n, nem terjed a lgyrszekre s mg nem kvetkezett be
patolgis trs. Ilyenkor sajnos ez az esetek mintegy 10-20%-t
teszi ki kuratv jelleg radiklis tumoreltvolts indokolt
vgtagmegtartssal.
Leglnyegesebb prognosztikai tnyez a primer tumor kiindulsi
helye. Eml-, prostata-, pajzsmirigy- s veserkok esetn a vrhat
tllsi id lnyegesen hosszabb, mint tdrkok vagy melanoma
csonttttei esetn. Rosszak a beteg letkiltsai, ha a primer tumor
ismeretlen, vagy inoperbilis, ha az tttekkel egyidben kerl
felismersre, ha az tttek tbb szervre lokalizldnak, vagy
tbbszrsek. Ezekben az esetekben a sebszi beavatkozs palliatv s
a cl minl kisebb mtttel helyrelltani a beteg funkci- s
jrkpessgt, vgs esetben biztostani a fjdalommentes
polhatsgt.
 1. bra: Humerusban tallhat metastasis resectiojt kveten szegmentptl
tumorprotzis beltets trtnt

Irodalom
Ktelez irodalom:
Szendri Mikls: Ortopdia 16.2 fejezet
Ajnlott irodalom:
http://www.canchild.ca/en/measures/gmfcs.asp
http://www.biomedcentral.com/1471-2474/8/101