FORMATO

Versin:
REPORTE DE INVESTIGACIN DE ACCIDENTE DE TRABAJO
Fecha:
Elaborado: Revisado: Aprobado:

1 DATOS DEL EMPLEADOR PRINCIPAL

Razn Social
RUC 0 Actividad Econmica ELECTRICIDAD, GAS Y AGUA
Tamao de la empresa GRAN EMPRESA Domicilio Legal 0
N Trabajadores No afiliados al
N Trabajadores afiliados al SCTR 0 0 Nombre de la Aseguradora 0
SCTR
N Trabajadores Hombres 0 Mujeres 0
2 DATOS DEL EMPLEADOR DE INTERMEDIACIN, TERCERIZACIN, CONTRATISTA, SUBCONTRATISTA, OTROS
Razn Social
RUC Actividad Econmica
N Trabajadores Domicilio Legal
N Trabajadores No afiliados al
N Trabajadores afiliados al SCTR Nombre de la Aseguradora
SCTR
3 DATOS DEL TRABAJADOR
Nombres y Apellidos Relacin Principal
DNI Edad Sexo Turno

Tiempo de Experiencia Horas Trabajadas en la Jornada Hora del Evento

rea Puesto Trabajo / Ocupacin

Antigedad en el Empleo Tipo Contrato

4 DEL SUPERVISOR INMEDIATO
Relacin con la empresa autorizada: Nombre de la contratista:
Nombres y Apellidos (completos): DNI/LE/C.E.:
Antigedad en el cargo: Categora Ocupacional
N de personas bajo su supervisin

5 INVESTIGACIN DEL ACCIDENTE DE TRABAJO

Grado del Accidente Incapacitante (Si
Gravedad del Accidente
aplica)
Nmero de Trabajadores Afectados
Fecha y hora del Incidente Peligros e Incidente Lugar exacto donde ocurri el hecho
Fecha de Inicio de la Investigacin
Tipo de Lesin
Parte del Cuerpo Afectado
6 DESCRIPCIN DEL ACCIDENTE DE TRABAJO

Tipo y Anlisis de accidente (COMPLETAR SIGUIENTE HOJA)

7 PLANES DE ACCIN A IMPLEMENTAR
Plan de accin para evitar su repeticin Responsable Fecha de ejecucin Entregable
1.-
2.-
3.-
4.-
5.-
6.-
8 DE LOS TESTIGOS DEL ACCIDENTE (de ser necesario, incluir mas testigos)
Nombres y Apellidos: DNI: Edad:
Puesto de Trabajo Parentesco:
Nombres y Apellidos: DNI: Edad:
Puesto de Trabajo Parentesco:
9 CERTIFICACIN MEDICA
Fecha y hora de atencin mdica: Descanso Mdico
Lugar(es) de atencin: N de das de Descanso

Lesiones sufridas /
DIAGNOSTICO MEDICO:

10 RESPONSABLES DEL REGISTRO

Nombre Cargo Da Mes Ao Firma
 TIPO DE ACCIDENTE
TIPO DE ACCIDENTE (MARCAR CON UNA X)

GOLPEADO CONTRA

GOLPEADO POR

CADA A UN NIVEL MS BAJO

CADAS AL MISMO NIVEL

ATRAPADO POR

ATRAPADO EN

ATRAPADO ENTRE O DEBAJO

ANLISIS DE ACCIDENTES
CAUSAS INMEDIATAS (MARCAR CON UNA X)

ACTOS SUBESTNDARES CON

MANEJO DE EQUIPO SIN AUTORIZACIN

FALTA DE ADVERTENCIA

FALTA DE ASEGURAR

MANEJO A VELOCIDAD INADECUADA

HACER INOPERABLE LOS INSTRUMENTOS DE SEGURIDAD

USO DE EQUIPO DEFECTUOSO

USO INAPROPIADO DE EPP

CARGA INADECUADA

ALMACENAMIENTO INADECUADO

LEVANTAMIENTO INADECUADO

POSICIN DE TAREA INADECUADA

MANTENIMIENTO DE EQUIPO EN OPERACIN

BROMAS

BAJO INFLUENCIAN DE ALCOHOL U OTRAS DROGAS

USO INAPROPIADO DE EQUIPO

NO SE SIGUI EL PROCEDIMIENTO, POLTICA, PRCTICA

FALTA DE IDENTIFICACIN DE PELIGRO/RIESGO

FALTA DE CONTROL/ SEGUIMIENTO

FALTA DE REACCIN Y CORRECCIN

FALTA DE COMUNICACIN/ COORDINACIN

 CAUSAS BSICAS (MARCAR CON UNA X)
FACTORES PERSONALES

CAPACIDAD FSICA/ FISIOLGICA INADECUADA

ALTURA/PESO/TAMAO/FUERZA/ALCANCE INADECUADOS

CAPACIDAD LIMITADA PARA SOSTENER POSICIONES

DEFICIENCIA AUDITIVA

DEFICIENCIA VISUAL

INCAPACIDADES TEMPORALES

INCAPACIDAD RESPIRATORIA

MOVIMIENTO CORPORAL LIMITADO

OTRAS DEFICIENCIAS (TACTO/GUSTO/OLFATO/EQUILIBRIO)

OTRAS INCAPACIDADES FSICAS PERMANENTES

SENSIBILIDAD A EXTREMOS SENSORIALES (TEMPERATURA, SONIDO, ETC)

SENSIBILIDAD A SUSTANCIAS O ALERGIAS

CAPACIDAD MENTAL Y PSICOLGICAS INADECUADAS

DISTURBIOS EMOCIONALES M

ENFERMEDAD MENTAL

FALTA EN LA MEMORIA

INCAPACIDAD PARA COMPRENDER

MALA COORDINACIN

MIEDOS Y FOBIAS

NIVEL DE INTELIGENCIA

POCA APTITUD DE APRENDIZAJE

POCA APTITUD MECNICA

REACCIN LENTA

TENSIN FSICA O FISIOLGICA

DROGAS

EXPOSICIN A RIESGOS CONTRA LA SALUD

EXPOSICIN A TEMPERATURAS EXTREMAS

FATIGA POR CARGA O DURACIN DE LA TAREA

FATIGA POR FALTA DE DESCANSO

FATIGA POR SOBRECARGA SENSITIVA

INSUFICIENCIA DE AZCAR EN LA SANGRE

INSUFICIENCIA DE OXGENO

LESIN O ENFERMEDAD

MOVIMIENTO RESTRINGIDO
VARIACIN DE LA PRESIN ATMOSFRICA

TENSIN MENTAL O PSICOLGICA

ACTIVIDADES SIN SENTIDO O DEGRADANTES

DEMANDA EXTREMA DE CONCENTRACIN/ PERCEPCIN

DEMANDA EXTREMA DE OPININ/ DECISIN

DIRECCIONES Y DEMANDAS CONFUSAS

ENFERMEDAD MENTAL

FATIGA POR CARGA O VELOCIDAD DE TAREA MENTAL

FRUSTRACIN

PETICIONES CONFLICTIVAS

PREOCUPACIN POR PROBLEMAS

RUTINA, MONOTONA DE TRABAJOS NO IMPORTANTES

SOBRECARGA EMOCIONAL
 FACTORES DE TRABAJO

LIDERAZGO/SUPERVISIN INADECUADA EQUIPO

ASIGNACIN DE RESPONSABILIDADES POCO CLARAS O CONFLICTIVAS

ASIGNACIN INADECUADA DEL TRABAJO

DAR OBJETIVOS, METAS, NORMAS CONTRADICTORIAS

DAR POLTICAS, PROCEDIMIENTOS, PRCTICAS, GUAS INADECUADAS

DELEGACIN INAPROPIADA O INEXISTENTE

DOCUMENTOS DE REFERENCIA, INSTRUCCIONES Y PUBLICACIONES DE ASESORAMIENTO

INADECUADOS A NUESTRO ALCANCE

FALTA DE CONOCIMIENTO DEL TRABAJO DE SUPERVISIN Y ADMINISTRACIN

IDENTIFICACIN Y EVALUACIN DE PRDIDAS DEFICIENTE ESTND

INSTRUCCIONES ORIENTACIONES ENTRENAMIENTO DEFICIENTE

MEDICIN Y EVALUACIN DE DESEMPEO DEFICIENTE

PROGRAMACIN O PLANIFICACIN INADECUADA

RELACIONES JERRQUICAS POCO CLARAS O CONFLICTIVAS

RETROALIMENTACIN DEFICIENTE DEL DESEMPEO

INGENIERA INADECUADA

CONSIDERACIN INADECUADA DE FACTORES ERGONMICOS/ HUMANOS

CONTROL INADECUADO DE LA CONSTRUCCIN

CONTROLES DEFICIENTES

ESTNDARES, ESPECIFICACIONES, CRITERIOS DE DISEO DEFICIENTES

EVALUACIN INADECUADA DE CAMBIOS

EVALUACIN DEFICIENTE A EXPOSICIONES A PRDIDAS

EVALUACIN INADECUADA DE CONDICIONES OPERACIONALES

MONITOREO U OPERACIN INICIAL INADECUADA U

ADQUISICIONES INADECUADAS

ALMACENAMIENTO INADECUADO DE MATERIALES

COMUNICACIN INADECUADA DE DATOS DE SEGURIDAD Y SALUD

DEFICIENTE INVESTIGACIN DE MATERIAL Y EQUIPO

DEFICIENTE SELECCIN DE CONTRATISTAS

ESPECIFICACIONES DEFICIENTES DE ORDENES Y PEDIDOS

ESPECIFICACIONES INSUFICIENTES A VENDEDORES

EVALUACIN INDEBIDA DE DESPERDICIOS C

IDENTIFICACIN DEFICIENTE DE MATERIALES PELIGROSOS

INSPECCIN DE RECEPCIN DEFICIENTE

MANEJO INDEBIDO DE LOS MATERIALES

MODO O RUTA DE EMBARQUE INADECUADA

TRANSPORTE INADECUADO DE MATERIALES

MANTENIMIENTO INADECUADO

INSUFICIENTES MEDIDAS PREVENTIVAS AJUSTE/ENSAMBLAJE

INSUFICIENTES MEDIDAS PREVENTIVAS EVALUACIN DE NECESIDADES

INSUFICIENTES MEDIDAS PREVENTIVAS LIMPIEZA O PULIMIENTO

INSUFICIENTES MEDIDAS PREVENTIVAS LUBRICACIN Y SERVICIO

REPARACIN INADECUADA COMUNICACIN DE NECESIDADES

REPARACIN INADECUADA EXAMINACIN DE UNIDADES

REPARACIN INADECUADA PROGRAMACIN DE TRABAJO

REPARACIN INADECUADA SUSTITUCIN DE PARTES

ACCIDENTE
(MARCAR CON UNA X)
CONTACTO CON ELECTRICIDAD, CALOR, FRO, RADIACIN, SUSTANCIAS CAUSTICAS, AGENTES
TXICAS, AGENTES BIOLGICOS, EXPLOSIVOS, RUIDO.

FUNCIONAMIENTO ANORMAL

CONTAMINACIN DE PRODUCTO

SOBRETENSIN, SOBREPRESIN, SOBREESFUERZO, ERGONOMA

FALLA DE EQUIPO

DERRAME AL MEDIO AMBIENTE

E ACCIDENTES
S (MARCAR CON UNA X)

CONDICIONES SUBESTNDARES

PROTECCIONES O BARRERAS INADECUADAS

EPP INADECUADO O IMPROPIO

HERRAMIENTA, EQUIPO, MATERIAL DEFECTUOSO

CONGESTIN O ACCIN RESTRINGIDA

SISTEMA DE ADVERTENCIA INADECUADO

PELIGRO DE INCENDIO O EXPLOSIN

ASEO DEFICIENTE / DESORDEN

EXPOSICIN AL RUIDO

EXPOSICIN A RADIACIN

TEMPERATURAS EXTREMAS

ILUMINACIN INADECUADA O EXCESIVA

VENTILACIN INADECUADA

PRESENCIA DE MATERIALES PELIGROSOS

PROCEDIMIENTOS O INSTRUCCIONES INADECUADAS

INFORMACIN/ DATA INADECUADA

FALTA DE PREPARACIN/ PLANIFICACIN

FALTA DE APOYO

HARDWARE/SOFTWARE/PROCESO DE COMUNICACIN INADECUADA

CONDICIONES DE LAS CARRETERAS

CONDICIONES CLIMTICAS
MARCAR CON UNA X)
PERSONALES

FALTA DE CONOCIMIENTO

DIRECCIONES MALENTENDIDAS

ENTRENAMIENTO ACTUALIZADO DEFICIENTE

ENTRENAMIENTO INICIAL INADECUADO

FALTA DE CONOCIMIENTO DE LA SITUACIN

FALTA DE EXPERIENCIA

FALTA DE ORIENTACIN

FALTA DE HABILIDAD

EJECUCIN PROCO FRECUENTE

FALTA DE ASESORAMIENTO

INSTRUCCIN INICIAL DEFICIENTE

PRCTICA INSUFICIENTE

REVISIN INADECUADA DE INSTRUCCIONES

MOTIVACIN INADECUADA

AGRESIN FSICA O MORAL

CASTIGO AL DESEMPEO ADECUADO

DISCIPLINA INADECUADA

EJEMPLO DE SUPERVISIN INADECUADA

FALTA DE INCENTIVOS

FRUSTRACIN EXCESIVA

INCENTIVOS DE PRODUCCIN INADECUADOS

INTENTO INAPROPIADO DE AHORRAR TIEMPO

INTENTO INAPROPIADO PARA CAPTAR LA ATENCIN

INTENTO INAPROPIADO PARA EVITAR LA INCOMODIDAD

PREMIACIN POR DESEMPEO INAPROPIADO (TOLERADO)

PRESIN INAPROPIADA DE LOS COMPAEROS

REFUERZO DEFICIENTE DEL COMPORTAMIENTO ADECUADO

RETROALIMENTACIN DEL DESEMPEO DEFICIENTE

ABUSO O MALTRATO

CONDUCTA INAPROPIADA CONDENADA INTENCIONAL

CONDUCTA INAPROPIADA CONDENADA INVOLUNTARIO

CONDUCTA INAPROPIADA QUE NO ES CONDENADA INTENCIONAL

CONDUCTA INAPROPIADA QUE NO ES CONDENADA INVOLUNTARIO

DE TRABAJO

EQUIPO Y HERRAMIENTAS INADECUADAS

AJUSTE/REPARACIN/MANTENIMIENTO DEFICIENTE

CONSIDERACIN INADECUADA DE FACTORES HUMANOS/ ERGONMICOS

DEFICIENTE EVALUACIN DE NECESIDADES Y RIESGOS

DISPONIBILIDAD INADECUADA

ELIMINACIN Y REEMPLAZO INADECUADO DE ARTCULOS NO APTOS

ESTNDARES Y ESPECIFICACIONES INSUFICIENTES

SALVAMENTO Y RECLAMACIN INDEBIDA

ESTNDARES DE TRABAJO DEFICIENTES

CONTROL INADECUADO DE MONITOREO

DESARROLLO INADECUADO DE ESTNDARES COORDINACIN EN EL DISEO DE PROCESO

DESARROLLO INADECUADO DE ESTNDARES INVENTARIO Y EVALUACIN DE EXPOSICIONES Y

NECESIDADES

DESARROLLO INADECUADO DE ESTNDARES INVOLUCRAMIENTO AL EMPLEADO

DESARROLLO INADECUADO DE ESTNDARES PROCEDIMIENTO, PRCTICAS, REGLAS

ESTNDARES DE TRABAJO INADECUADOS DISTRIBUCIN

ESTNDARES DE TRABAJO INADECUADOS ENTRENAMIENTO

ESTNDARES DE TRABAJO INADECUADOS PUBLICACIONES

ESTNDARES DE TRABAJO INADECUADOS REFORZAMIENTO CON SMBOLOS, CDIGOS DE

COLOR Y AYUDAS DE TRABAJO

ESTNDARES DE TRABAJO INADECUADOS TRADUCCIN A IDIOMAS APROPIADOS

MANTENIMIENTO INADECUADO DE ESTNDARES ACTUALIZACIN

MANTENIMIENTO INADECUADO DE ESTNDARES MONITOREO DEL USO DE

PROCEDIMIENTO/PRCTICAS/REGLAS

MANTENIMIENTO INADECUADO DE ESTNDARES SEGUIMIENTO DE FLUJO DE TRABAJO

USO Y DESGASTE EXCESIVO

CARGA O PROPORCIN DE USO INADECUADA

EXTENSIN INDEBIDA DE LA VIDA TIL

INSPECCIN O MONITOREO DEFICIENTE

MANTENIMIENTO DEFICIENTE

PLANIFICACIN INADECUADA DE USO

USO PARA PROPSITOS INDEBIDOS

USO POR PERSONAS NO CALIFICADAS O ENTRENADAS

COMUNICACIN DEFICIENTE

COMUNICACIN DEFICIENTE ENTRE LOS GRUPOS DE TRABAJO

COMUNICACIN DEFICIENTE ENTRE LOS TURNOS

COMUNICACIN INADECUADA DE DATOS DE SEGURIDAD Y SALUD, REGULACIONES O NORMAS

DISCURSO DE INTERFERENCIA
FALTA DE COMUNICACIN DEBIDO A LA ROTACIN EN EL TRABAJO

FALTA DE COMUNICACIN ENTRE COMPAEROS

FALTA DE COMUNICACIN ENTRE EL SUPERVISOR Y LAS PERSONAS A SU CARGO

FALTA DE COMUNICACIN ENTRE LAS ORGANIZACIONES

FALTA DE USO DE TCNICA DE RETROALIMENTACIN

INSTRUCCIONES INCORRECTAS

MENSAJES DEMASIADO LARGOS

MTODOS DE COMUNICACIN INADECUADOS

MTODOS DE COMUNICACIN NO DISPONIBLES

TERMINOLOGA ESTNDAR NO UTILIZADA