Historia Clnica en

Neumologa

Jorge Agustn Andrade Coronado

5.A Sub 1
Definicin

La Historia Clnica en Neumologa como en toda otra rama de

la Medicina.
se define como el conjunto de documentos, testimonio y
reflejo de la relacin entre el mdico y el paciente.

Es el nico documento vlido desde el punto de vista clnico y

legal.
 Historia Clinica UNAM
l. INTERROGATORIO:
Directo: ( ) Indirecto ( )
Nombre y parentesco del informante (en caso de no ser el
paciente) _______________________________________

FICHA DE IDENTIFICACIN
Nombre del paciente:__________________________________________
Nombre(s) Apellido paterno Apellido materno
Gnero: Masculino ( ) Femenino ( )
Edad_____________
Lugar y fecha de nacimiento :
Domicilio:
Estado civil:
Soltero: ( ) Casado: ( ) Unin libre: ( ) Divorciado: ( ) Viudo: ( )
Escolaridad:______________________________________________________
Profesin u ocupacin:______________________________________________
Religin:__________________________________________________________
Nacionalidad:______________________________________________________
Ocupacin: Empleado ( ) Pensionado ( ) Desempleado ( ) Jubilado ( )
ANTECEDENTES HEREDO-FAMILIARES:
(abuelos, padres, tos, cnyuge, hijos, primos).
Investigar:DM,enf. tiroideas, H.A, cardiopatas, nefropatas, enfermedades
broncopulmonares, neurolgicas mentales, enf. infectocontagiosas, reumticas y
neoplsicas.

ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLGICOS:

Alimentacin
Habitacin: tipo de vivienda ,nmero de personas por habitacin, convivencia con
animales, higiene de la vivienda,# baos.
Hbitos higinicos individuales
Ocupacin actual y previa
Inmunizaciones.
Conciencia de enfermedad:_______________________________________

ANTECEDENTES GNECO-OBSTTRICOS
Menarca, ciclo menstrual ; IVSA, nmero de parejas, nmero de embarazos, # de
partos, abortos, cesreas, mtodo anticonceptivo, fecha de ltima
menstruacin,ETS, menopausia, climaterio, Papanicolaou y lactancia materna.
ANTECEDENTES ANDROLGICOS:
Circunscisin, criptorquidia, poluciones nocturnas, inicio de VSA, nmero de
parejas,enfermedad de transmisin sexual, trastornos de la ereccin y andropausia.

ANTECEDENTES PERSONALES PATOLGICOS:

Infectocontagiosos, enfermedades exantemticas, enfermedades crnico-
degenerativas y
parasitarios, alrgicos, quirrgicos, traumticos, transfusionales, convulsivos, adicciones
(tabaquismo,alcoholismo, drogas) y hospitalizaciones previas

PADECIMIENTO ACTUAL
Motivo y circunstancia de la consulta.
Sntoma o molestia principal
Sntomas o molestias acompaantes
Estudios paraclnicos realizados.
Teraputica empleada.
INTERROGATORIO POR APARATOS Y SISTEMAS

APARATO RESPIRATORIO:

Rinorrea, Rinolalia, Epistaxis, Tos, Expectoracin, Disfona, Hemoptisis,

Vmica, Cianosis, Dolor Torcico, Disnea y Sibilancias audibles a distancia.

Aparato Digestivo
Aparato Cardiovascular
Aparato Renal y urinario
Aparato Genital masculino
Aparato Genital femenino
Sistema Endocrino
Sistema Hematopoytico y linftico
Piel y anexos
Musculoesqueltico
Sistema Nervioso
rganos de los sentidos
Sntomas generales
II. EXPLORACIN FSICA

Signos vitales y somatometra:

Presin arterial (PA): _____ mm.Hg. Temp. _____C Frecuencia respiratoria

(FR):_____por min Frecuencia cardiaca (FC):_____ por min Peso: _______ kg
Talla: _______ m ndice de masa corporal:________

Inspeccin general (habitus exterior) :edad aparente, estado de alerta y

orientacin, integridad, estado
nutricional, facie, constitucin, conformacin, actitud, lenguaje, movimientos
anormales, caractersticas de la piel y losa nexos, cooperacin, vestido, alio y
marcha.
 Cabeza
Trax
Abdomen
Regin inguino-crural
Columna vertebral
Extremidades
Genitales externos
Tacto vaginal
Tacto rectal

DIAGNOSTICO(S)

PLAN DE MANEJO Y TRATAMIENTO SUGERIDO

PRONSTICOS
 Interrogatorio del
Aparato Respiratorio
Anamnesis

Higiene y hbitos txicos: Es fundamental recoger el

hbito tabquico del paciente, expresado en trminos de
exposicin o paquetes-ao

El consumo alcohlico y de otras drogas predispone a

determinadas patologas, como las neumonas
aspirativas.
 Ciertas enfermedades
Antecedentes Personales:
acontecidas en la infancia
Se debe incluir todas las
pueden favorecer la aparicin
enfermedades e
futura de patologa pulmonar
intervenciones quirrgicas
(ej. la tuberculosis es causa
que haya sufrido el paciente.
de bronquiectasias).
Los antecedentes laborales: son muy importantes dado que
existen numerosas enfermedades respiratorias asociadas a
profesiones especficas.

En algunos casos la aparicin de los sntomas es simultnea

(asma ocupacional) y en otros la patologa puede aparecer
bastante tiempo despus del cese de la exposicin ambiental
(asbestosis o neumoconiosis)
Antecedentes familiares: Existen enfermedades
con un componente gentico como es el caso de
la fibrosis qustica, o el asma bronquial. Otras
veces, es importante reconocer la presencia de
enfermedades infecto-contagiosas en la familia
(ej. Tuberculosis).
Rinorrea

Es el flujo o emisin abundante de lquido por la nariz, generalmente

debido a un aumento de la secrecin de mucosidad nasal

Puede ser de tipo seroso, mucoso, purulento, hemtica.

Causas: Cuadros virales, alergia, infecciones, etc.

Rinolalia

Alteracin de la fonacin debido a la

participacin excesiva o insuficiente de la
nasofaringe y de las fosas nasales como
resonadores supralarngeos, dando lugar
a alteraciones en el timbre de la voz.
Epistaxis
Sangrado nasal unilateral o bilateral, que en la
mayora de casos es de evolucin benigna, pero
en algunos casos puede tomar un desarrollo
peligroso

Originada en las fosas nasales o en los senos

paranasales, o de ambos simultneamente.
Tos
Es un mecanismo reflejo para mantener la permeabilidad de
la va area, Su finalidad es limpiar el rbol trqueobronquial
de las partculas extraas y secreciones mucosas.

Consiste en una espiracin forzada y desempea un

mecanismo defensivo del pulmn.

La tos se considera patolgica si es excesiva,inapropiada o

si produce esputo.
Tipos
de 1.Tos seca, es una tos clara. Bronquitis catarral simple

Tos 2. Tos crasa o hmeda, timbre grave y burbujosa.

Traqueobronquitis origen infeccioso bacteriano, broncorreas.

3. Tos apagada, dbil,caracteristico en ancianos por

paresia de la musculatura respiratoria. Bronquitis crnica.

4. Tos acoplada, se presenta como golpes de tos; Tos

ferina
5. Tos emetizante, se produce por la estimulacin directa de los
esputos sobre la mucosa faringea. Se observa sobre todo en
lactantes, preescolares y escolares.
6. Tos contenida, dolorosa, seca, muy breve y superficial a causa
del dolor, propia de la irritacin pleural.

La presencia de sibilancias sugiere asma, si existe fiebre indica una

posible neumona, la hemoptisis alerta sobre un carcinoma
broncognico, tuberculosis o bronquiectasias.
Expectoracin

Es la expulsin de flemas o esputos de la

garganta o vas respiratorias superiores o
inferiores.

Puede ser de tipo: Serosa

,Mucosa,Purulenta,Translucido,Verdosa,etc
Disfona

Las causas de deben a: laringitis

Es conocida tambin como
catarral aguda,polipos benignos de
ronquera o afonia por el
las cuerdas vocales ,paralisis del
vulgo, representa siempre
nervio recurrente laringeo, cancer
alteraciones de las cuerdas vocales
pulmonar y mediastinico
Hemoptisis

Es la expulsin de sangre
por la boca procedente
del aparato respiratorio a
nivel subgltico.

Las causas ms
frecuentes de hemoptisis
en nuestro medio son la
EPOC, el carcinoma
broncognico, la
tuberculosis, la bronquitis
aguda y las neumonas.

Leve: menos de 30 ml / da
Moderada: de 30 a 200 ml. / da
Severa : de 200 a 600 ml./ da
Masiva : mayor de 600 ml./ da
Vmica

Expectoracin
sbita de pus y
material
purulento que
procede de una
cavidad
pulmonar
Cianosis

Coloracin azulada, en especial en piel y

membranas mucosas, debida al exceso
hemoglobina desoxigenada o por un
defecto estructural en la molcula de
hemoglobina, como la metahemoglobina.
Dolor Torcico

La causa ms frecuente es una afectacin pleural de

cualquier etiologa ya que el parnquima pulmonar
no duele y las patologas mediastnicas tampoco
suelen asociarse a dolor.

La inflamacin traqueal es otro rgano que puede

producir dolor y que describen los pacientes como
quemante.
Disnea

Se define como la sensacin subjetiva de dificultad para respirar.

Mecanismos Patogenos:

sensacin de esfuerzo respiratorio,

desequilibrio entre trabajo respiratorioy ventilacin

estimulacin de los mecanorreceptores y activacin de los

quimiorreceptores

Se clasifica en :aguda, subaguda, crnica

Sibilancias audibles a distancia

Sonidos audibles agudos musicales

asociados a obstruccin, Se produce al
pasar aire a una velocidad elevada a travs
de una va estrechada, y se escucha tanto
en inspiracin como durante la espiracin.
 Acropaquas o dedos en palillo
de tambor
Anomala que se produce por edema de los tejidos blandos en las porciones
distales de los dedos de las manos y los pies

Se Caracterizan por:

1) aumento del volumen del extremo distal de los dedos

3) aspecto esponjoso del lecho ungueal y eitema periungueal

3) aumento de la curvatura de la ua (ua en vidrio de reloj)