COMO LEER REVISTAS MDICAS
PRLOGO
JUAN JOS CALVA MERCADO*, SAMUEL PONCE DE LEN ROSALES*, SERGIO PONCE DE LEN ROSALES*, FLORENCIA VARGAS
VORACKOVA"
En 1981, el Departamento de Epidemiologa Clnica
y Bioestadstica de la Universidad de McMaster, en
Canad, public una serie de artculos sobre la
lectura de revistas mdicas. En dicha serie se
enfatiza la necesidad de desarrollar una actitud crtica
ante los trabajos de investigacin que ofrecen este
tipo de publicaciones con objeto de que el mdico
pueda seleccionar, para su revisin detenida, slo a
aquellos artculos que garanticen el mnimo
indispensable de calidad, eludiendo as la abrumadora
cantidad de estudios que diariamente se publican.
Con el paso del tiempo, esta serie se ha venido
convirtiendo en referencia esencial para estudios
sobre la calidad de la literatura mdica y para cursos
sobre investigacin clnica.
Ante la demanda que se ha generado, los autores de
la serie solicitaron su traduccin al espaol a los
firmantes, integrantes de la Unidad de Epidemiologa
Clnica del Instituto Nacional de la Nutricin "Salvador
Zubirn" (I.N.N.S.Z.). Nosotros aceptamos gustosos,
conscientes de su importancia y utilidad. Por su
parte, los editores de la Revista de Investigacin
Clnica han aceptado publicar este conjunto.
Consideramos conveniente hacer dos sealamientos
al respecto de esta traduccin:
1. En lo que al contenido se refiere, las normas de
lectura que se proponen y varios comentarios que
" UNIDAD DE EPIDEMILOGfA CLfNICA. c/o DR. SAMUEL PONCE DE LEN, INSTITUTO NACIONAL DE LA NUTRICiN SAlVADOR
ZUBIRN, VASCO DE QUlROGA 15, DEl. TLALPAN, 14000 M)<lco,
4
los autores hacen se originan en el contexto
acadmico y de la prctica clnica de los mdicos
canadienses o estadounidenses, a quienes estaban
dirigidos estos artculos originalmente. Por ende,
al intentar extrapolar dichas recomendaciones o
comentarios al medio clnico de los pases
hispanoparlantes debemos considerar las grandes
diferencias que tenemos con el ambiente reterido
y no por fuerza tomarlas al pie de la letra. Por este
misma razn, creemos conveniente aclarar que
los conceptos u opiniones vertidos en esta serie
no reflejan necesariamente aquellos de los
traductores.
2. En cuanto a la forma de traduccin, al procurar
hacerla lo ms fiel posible, se ha preservado el
tono coloquial, en ocasiones un tanto informal, que
emplean los autores a lo largo del texto. Desde
luego, a pesar de mltiples revisiones, no dudamos
que hayan permanecido ciertos errores y por ello
agradeceramos la colaboracin de los lectores en
hacrnoslos saber.
Finalmente, queremos hacer patente nuestro
agradecimiento a la Dra. Guadalupe Garcfa Tsao,
investigadores deIINNSZ, quien amablemente revis
nuestras traducciones.
D.F.
DRA.~~
VWEl
GEN~TI CA /
l. POR QU LEERLAS Y CMO EMPEZAR A LEERLAS EN FORMA CRr"CA:
DEPARTAMENTO DE EPIDEMIOLOGrA CUNICA y BIOESTADrSllCA, UNIVERSIDAD McMASTER, HAMILlUN-ONTARIO, CNADA.
Esta serie de capftulos sobre Epidemiologa Clnica
ha sido preparada par aquellos mdicos que estn
rezagados en su lectura clnica. Probablemente esto
incluya tanto a los que escribieron este capftulo como
a sus lectores y esto es esperable si se considera
que, para mantenerse actualizado con las 10 revistas
ms importantes en el rea de la Medicina Interna,
un mdico deberfa leer 200 artrculos y 70 editoriales
al mes (1). En la actualidad se publican ms de
20,000 revistas biomdicas diferentes (ms que las
14,000 de hace 10 aos). Slo para actualizarse en
el tema de hepatitis viral se requerira buscar entre
16,000 artrculos publicados a este respecto, nmero
que incluye nicamente a los publicados en el idioma
ingls durante los ltimos diez aos.
La literatura biomdica se expande a un ritmo
compuesto del 6 al 7% anual (2), y por lo tanto su
nmero se duplica cada 10 a 15 aos y se incrementa
diez veces cada 35 a 50 aos. Por el contrario, el
tiempo disponible para que el mdico lea la literatura
clfnica se ha ido recortando cada vez ms por otras
necesidades. Ante esta situacin, las recomenda
ciones hechas en esta serie de captulos enfatizarn
la eficiencia, validez y aplicabilidad, y harn que el
atareado lector cHnico elimine un artculo poco
despus de iniciada su lectura, en lugar de perder el
tiempo analizndolo para finalmente llegar, de todas
maneras, a rechazarlo. Por ello, las gufas propuestas
permitirn al clnico separar en forma rpida el "trigo
de la paja" de la literatura mdica, de manera que su
destreza clnica mejore -y no empeore- con la
informacin sobre innovaciones diagnsticas,
pronsticas y teraputicas.
El enfrentamiento del lector con un artfculo dado
puede ocurrir de dos maneras. Primero, el artculo
llega a sus manos como resultado de su suscripcin
a la revista o porque alguien se lo proporcion.
Segundo, el lector puede encontrarlo durante la
bsqueda de informacin que le ayudar a
diagnosticar o a tratar a un paciente determinado.
Ambas rutas reflejan la prioridad de mantenerse
informado respecto a los avances mdicos, prioridad
que es pasada por alto en la siguiente circunstancia:
En 1973, 230 hombres fueron identificados como
hipertensos en una fundidora de acero localizado en
Hamilton, Notario. Si las presiones diastlicas de
estos sujetos se mantenfan en 95 mmHg o ms
'TRADUCCiN DEL ORIGINAL PUBUCADO EN EL CANADIAN MEDICALAssoclJlJlON JoURNAL, \'UL.
AL ESPAOL AUlURIZADA POR LOS EDITORES DEL CMAJ.
durante 3 meses de observacin, se les elabora una
historia clfnica completa y se les someta a
exmenes de laboratorio. Despus de ello, cada
paciente hipertenso, junto con su expediente, era
referido a un mdico, quien decida si tratarlo o no y
cmo hacerlo (3).
Dos terceras partes del grupo de hipertensos
recibieron tratamiento y una tercera parte permaneci
sin l. Un anlisis retrospectivo subsecuente
identific tres determinantes importantes en la
decisin clnica de tratar o no a un paciente. Las
primeras dos determinantes fueron el nivel de presin
diastlica (los hombres con una hipertensin ms
grave eran los que tenan ms probabilidades de ser
tratados) y la presencia de dao orgnico (aquellos
con evidencia de complicacin cardaca, cerebral,
renal, ocular o vascular eran los que tenan ms
probabilidades de ser tratados), ambas lgicas y
apropiadas. Sin embargo, la tercera determinante
en la prescripcin de tratamiento fue el ao de
graduacin del mdico a quien era referido el paciente;
los graduados en aos ms recientes eran los que
tendan a administrar tratamiento. En realidad, parece
que los mdicos, tanto viejos como jvenes, estaban
ejercindole tipo de medicina prevaleciente al
momento de finalizar su entrenamiento. Se les haba
enseado el manejo contemporneo adecuado de la
hipertensin, pero no se les haba enseado cundo
decidir cambiarlo.
Este ejemplo dramatiza uno de los retos continuos
de la prctica mdica: la necesidad (si en realidad
se desea continuar haciendo ms bien que mal a los
pacientes) de reconocer y responder al imperativo
de cambiar nuestras maniobras diagnsticas y
teraputicas de manera que se mantengan
coherentes con innovaciones cientficas vlidas.
Este aspecto es fundamental y se extiende ms all
del problema de la hipertensin. Por ejemplo, debe
continuar utilizndose el clofibrato en el tratamiento
de hombres maduros asintomticos que cursan con
hipercolesterolemia moderada? (4) Debe
considerase la terapia con cido acetilsalicnico en
hombres con isquemia cerebral transitoria? (5) Si un
mdico que atiende a estos pacientes an no se ha
hecho estas preguntas, es posible que no est
simplemente rezagado en su lectura, sino tambin
fallando en su prctica clnica.
124, PP 555-558. REPRODUCCIN
Cmo pueden los atareados clnicos enfrentarse a foco de atencin de ste y de los capftu los

este reto de reconocer y responder a la necesidad subsecuentes es la lectura de revistas clrnicas,

de cambiar su prctica cHnica? Las estrategias

existentes incluyen educacin continua, re

certificacin y similiares. La estrategia que es el (Fn de la primera parte)

PERFIL DEL MDICO GENERAL INSCRITO EN PRONADAMEG

DR. ANGEL GRACIA RAMfREi

PRIMERA PARTE DE RESULTADOS Ciudad Valles, S.L.P.

UJAT, Villahermosa, Tab.
De Octubre de 2002 a Marzo de 2003, la Direccin Oaxaca, Oax.
del Programa, desarroll un estudio descriptivo y IPN, Mxico, D.F.
transversal que permitir identificar las Xalapa, VER.
caracterfsticas sociodemogficas, acadmicas y Chihuahua, cHIH.
de la prctica profesional ms relevantes de los Colima, Col.
mdicos inscritos en l. Durango, Dgo.
Para la realizacin de este trabajo se dise un Gmez Palacio, Dgo.
cuestionario autoaplicable con 39 preguntas Tuxtla Gutirrez, Chis.
(cerradas, semiabiertas y un espacio para Toluca, Edo. Mx.
comentarios generales), agrupadas en cuatro Monterrey, N.L.
categoras: Morelia, Mich.
Puebla, Pue.
(1) ficha de identificacin y datos persona/es, San Luis potosr, S.L.P.
(2) prctica profesional, SSAVillahermosa, Tab.
(3) antecedentes y actMdades acadmicas; Texcoco, Edo. Mx.
(4) curso presencial y necesidades de actualizacin. Torren, Coah.
Con el apoyo de los coordinadores, se aplic el Tuxtepec, Oax.
cuestionario en cada una de las sedes activas, a los UAEM Toluca, Edo. Mx.
mdicos que estuvieran cursando el semestre B 2002 UAEM Toluca, Edo. Mx.
del Curso Presencial. UAEM Toluca, Edo. Mx.
UAEM Toluca, Edo. Mx.
De las 44 sedes a las que se enviaron los Zamora, Mich.
cuestionarios, 27 de ellas los devolvieron (con lo
que se conform un primer bloque), dentro de la fecha DATOS PERSONALES Y SOCIODEMOGRFlCOS
de corte establecida. En total 753 cuestionarios
fueron contestados. Se obtuvieron los nombres y direcciones, tanto
particulares como del lugar de trabajo, de los 753
Posterior a ella, 3 sedes enviaron los documentos, y mdicos que se encuestaron.
dado que no se capturaron los datos, no se
consideraron para este primer reporte; sin embargo, Con respecto a la edad, al momento de este reporte,
se incluirn en uno posterior. el promedio de edad de los encuestados fue de 48
aos, encontrndose que el 70% de los mdicos, se
Las sedes de las que se obtuvo respuesta (primer ubicaron entre los rangos de 35 y 54 aos de edad
bloque) fueron: (fig.1)
Acmbaro, Gto. En cuanto al nmero de hijos que tienen, 48.3<'10
ANMM Mxico, D.F. expres tener entre dos y tres, el 28.3% cero Y uno,
Celaya, Gto. ms de tres 9.3% y 14.1% no contest.

* COORDINADOR ACADMICO DE PRONADAMEG

'.
COMO LEER REVISTAS MDICAS (SEGUNDA PARTE)
JUAN JOS CALVA MERCADO, SAMUEL PONCE DE LEN ROSALES, SERGIO PONCE DE LEN ROSALES, FLORENCIA VARGAS
VORCKovA'
POR QU LEEMOS REVISTAS CNICAS?
Existen diversas razones por las que leemos revistas
mdicas. En el cuadro 1 se listan 10 de ellas. La
mayorfa no son pertinentes al objetivo de esta
discusin y sern analizadas someramente.
Cuadro l. Diez razones para leer revistas clnicas
1. Para impresionar a otros. " . ,.-" }, -.- ~
2. Para mantenerse actualizado sobre el medio
profesional. . ',- '.
3. Para comprender mecanismos patobi~IgicoS: ". ,
4. Para saber cmo maneja un ctrnico exPelim~niado l' ~ " J"
cierto problema. " " . -'
5. Para saber si utilizar una prueb~'diag;rStica'riuev
o ya existente en el medio propio.* , . . .,:
6. Para conocer el cuadro clfnico y la e~oh.icl de una
enfenn edad* ,: ' ' ,' ,.
7. Para determinar etiologfao causalida~.* ' ,
8. Para distinguir el tratamiento til de aqul que es
intil a an daino. " . -' ., '
'~
9. Para enfrentar demandas de informacin sobre
necesidades, uso, calidad y cost~-efetividad de la
atencin a la salud. ** ,
10. Para ser provocado por las cartas al actitar: ~, ..
Las razones marcadas con asterisco se cubrirn en detalle en esta
claro. Alternativamente, podra ser una "nueva"
serie de caprtulos sobre Epldemlologra Clfnlca.
- Una serie ulterior de captulos sobre Epldemlologra Clrnlca Intentar
desmistificar los articulas sobre estos aspectos.
esta lectura, podremos decidir si es necesaria alguna
En primer lugar, por supuesto, se encuentra la lectura
de revistas con el fin de impresionar a los dems.
Los espectadores pueden ser gente no mdica
(pasajeros en un transporte pblico, parientes, etc.)
o colegas clfnicos (en la cafeterfa del hospital,
durante el paso de visita, en las sesiones, etc.). Los
primeros quedarn impresionados por nuestra
erudicin y los segundos, por nuestra aparente
habilidad para mantenemos al dfa.
Segundo, leemos para estar al tanto de las noticias
profesionales. Muchas revistas sirven corno rganos
de difusin de asociaciones mdicas u otras
sociedades cientficas. A travs de ellas podemos
informamos de las acciones de tales organizaciones
asf como de las de nuestros colegas .
UNIDAD DE EPIDEMILOGfA CLfNICA. c/o DR. SAMUEL PONCE DE LEN, INSTITUTO NACIONAL DE LA NUTRICiN SALVADOR
ZUBIRN, VASCO DE QUIROGA 15, DEl. TLALPAN, 14000 MXICO, D.F.
Tercero, en ocasiones leernos revistas para entender
mejor los avances, con frecuencia impresionantes,
en la patobiologfa de problemas clfnicos que
acostumbramos ver en nuestra prctica.
Cuarto, a menudo leemos para saber cmo un clnico
experimentado, ampliamente respetado, estudia y
trata una enfermedad determinada. Esto ocurre
especialmente si la frecuencia con que vemos esta
entidad no es suficiente como para que queramos
decidir nosotros solos sobre el valor de tal o cual
maniobra. Por supuesto, al permitir que una autoridad
nos diga cmo manejar a nuestros pacientes,
sacrificamos algo ms que el juicio clrnico.
Generalmente, tambin renunciamos a la oportunidad
de conocer si la evidencia clfnica realmente es vlida
y aplicable en nuestra prctica.
Quinto, leemos revistas para averiguar si una cierta
prueba diagnstica, nueva o ya conocida, mejorar
la exactitud, comodidad, seguridad o eficiencia con
que estudiemos a nuestros pacientes.
Sexto, leemos estas revistas para aprender ms
acerca del curso clnico y el pronstico de las
entidades que encontramos. Podrfa tratarse de algn
problema ya bien conocido, cuyo curso y pronstico
en la actualidad est cambiando o voMndose ms
entidad, como la legionelosis. Una vez terminada
intervencin diagnstica o teraputica y asf hacer
un mejor papel tanto para reconfortar y aconsejar a
los enfermos como para paliar sus malestares.
Sptimo, leemos revistas para aprender acerca de
relaciones causales o etiolgicas. Por un lado este
aspecto nos sirve para poder orientar mejor a nuestros
pacientes. Por ejemplo, si la presencia de atributos o
hbitos como la obesidad, la falta de ejercicio y el
estrs laboral, constituyen riesgos reales para la
salud. Por otro lado, este conocimiento nos permite
proteger a nuestro enfermos de los efectos adversos
de medicamentos y de otras maniobras clfnicas.
Octavo, leernos revistas para poder distinguir aquellas
maniobras preventivas, teraputicas y de
rehabilitacin que benefician realmente a los pacientes,
de aquellas que simplemente significan una prdida
 de tiempo y dinero para ellos (y para nosotros tambin)
y que, de hecho, generan ms mal que bien.
Noveno, leemos revistas para entender la "nueva ola"
de proclamas, enjuiciamientos y amenazas acerca
de las necesidades en salud, la calidad de la atencin
y la eficiencia de la atencin clnica o de cualquier
otro tipo.'
Finalmente, leemos algunas revistas mdicas
(especialmente las britnicas) para ser provocados
por las cartas al editor. Despus de que uno de los
- autores de esta serie fue llamado "baboso" en una
carta al Lancet (6), est convencido de que el mdico
general britnico ofendido no tiene igual para articular
su ira.
Las razones quinta a octava del cuadro I resumen la
esencia del sentir y responden a la necesidad de
cambiar nuestra forma de abordar los problemas de
LAs PRIMERAS CUATIlO GuIAS
La figura 1 es un flujograma de cmo leer arHculos
en revistas clnicas y muestra que las cuatro guras
iniciales, que se describen a continuacin, son
aplicables a todas las razones para que se lea un
artculo.
Lea el ttulo
Es el artculo potencialmente interesante o til para
su prctica? Si no es as, 'deschelo y pase al
siguiente artculo, a alguna otra tarea o vaya a la
pista de hockey.
Revise la lista de autores
Adems de ocasionalmente reconocer a un
excompaero, el lector experimentado conocer la
trayectoria de muchos autores. Si esta trayectoria
es de un trabajo cuidadoso, precavido y que se ha
mantenido firme a la prueba del tiempo, lea el artculo.
Si, al contrario, esta. trayectoria consiste en una serie
de conclusiones infundadas que permanecen de
moda hasta que las cartas al editor las desmienten
o revelan su constante pe~ulcio a la bsqueda de
informacin slida, deshgase del artrculo. Sin
embargo. muchos autores sern nuevos o
desconocidos por lo que, al igual que el trabajo de
los escultores no renombrados, el de estos autores
merece al menos un vistazo a las siguientes
consideraciones.
Lea el resumen
Aqu el objetivo es simplemente decidir si la
conclusin, en caso de ser vlida. ser importante
para usted como clnico. El punto no es si los
resultados del artrculo son verdaderos (puesto que
difcilmente lo podr hacer con leer solamente el
RESULTA TAN GRANDE EL VOLUMEN Y LA IMPORThNClA DE ESTA NUEVA OLA, QUE LE DEDICAREMOS UNA SERIE DE DISCUSIONES EN EPIDEMIOLOGIA CNICA A ELLA
SOLA. PERMANEZCA EN SINTONIA
.... OBVIAMENTE, ALGUNAS VECES UNO NO PUEDE DECIR QUE LOS RESULTADOS SON VERACES AN DESPUS DE HABER LEIDO TODO EL ARTICULO
. .. SE RETOMAR ESTA CONSIDERACiN EN CAPlTULOS ULTERIORES. POR AHORA, UNA FORMA ITIL DE CONSIDERAR ESTA GuIA LLEVA A REFRASEARLA A su FORMA
NEGATIVA: Es EL LUGAR TAN DIFERENTE AL SUYO PROPIO QUE SUS RESULi7IOOS, AUN CUANDO FUESEN VAUDOS, NO FUERAN APUCABLE A L?
diagnstico, pronstico, etiologra y tratamiento. Ellas
sern el foco de esta serie.
Las estrategias que estamos por sugerir asumen que
los lectores clnicos ya estn retrasados en su lectura
y que, en adelante, nunca tendrn ms tiempo para
leer del que tienen ahora.
Por esta razn, y porque las guas que siguen invocan
una ms cercana atencin a la seccin de "Material
y Mtodos", asr como a otros puntos que
frecuentemente aparecen con tipo de tamao ms
pequeo, muchas veces se recomendar deshacerse
de un artrculo por intil, usualmente en base a
evidencia bastante preliminar. Slo a travs del
rechazo temprano de la mayor parte de los artrculos,
los atareados clrnicos podrn concentrarse en los
pocos que resulten ser vlidos y aplicables a su
propia prctica.
resumen),- sino determinar si los resultados. de ser
vlidos, le son tiles.
Aquellos quienes han estado leyendo revistas por
algn tiempo recordarn que su formato ha cambiado
sustancialmente a travs de los aos. A finales de
los sesentas, la antigua seccin de "Resumen y
conclusiones", que solra estar al final de los artculos,
se mud al inicio del artculo y se convirti en un
resumen en revistas como: Lancet, New England
Journal of Medicine y British Medical Journal;
siguiendo el ejemplo del Joumal of the American
Medical Association y del Canadian Medican
Association Joumal. Este formato actualizado le ha
hecho ms fcil al atareado clnico, el estudio rpido
de los artculos mdicos,
Reflexione sobre el sitio
Es el lugar donde se realiz el estudio lo
suficientemente similar al suyo, de manera que sus
resultados, de ser vlidos. sean aplicables a los
pacientes de su consulta?-* Aqu hay dos puntos a
considerar. Primero, se cuenta con los recursos
requeridos, o son suficientes la experiencia y la
tecnologra que estn a su alcance, para permitirle
poner en prctica la intervencin descrita en el
artculo? Segundo, son los pacientes del lugar
donde se origin el artculo similares a los suyos,
con respecto a la gravedad de la enfermedad, el
tratamiento, la edad, el sexo, la raza o en alguna
otras caracterstica clave que determine el evento
clnico?
(Fin de la segunda parte)
COMO LEER REVISTAS MDICAS (TERCERA PARTE)

JUAN JOS CALVA MERCADO*, SAMUEL PONCE DE LEN ROSALES*, SERGIO PONCE DE LEN ROSALES*, FLORENCIA

VARGAS VORCKOV*

Puesto de otra manera, son los resultados fcilmente
transferibles a su propia prctica clrnica? Por ejemplo,
si usted es un mdico familiar que ve pacientes a nivel
primario, los resultados de estudios JJevados a cabo en
clrnicas especializadas, en centros de referencia de ter
cer nivel, pueden no ser aplicables. Esto no es cuestin
de esnobismo. Considere a la hipertensin: por aos,
los mdicos de atencin primaria han sido urgidos por
los nefrlogos de centros de tercer nivel a llevar a cabo
urogratras excretoras cronometradas, exmenes
endocrinolgicos y otras extensas pruebas de laborato
rio en pacientes hipertensos de reciente diagnstico con
el objeto de detectar aquellos que puedan ser curados
(7). Una razn para esta recomendacin fue el notable
resultado de la hipertensin corregible quirrgicamente,
que se origin de las amplias investigaciones en
pacientes hipertensos canalizados a centros de aten
cin terciaria. Un ejemplo de esto se muestra en el cua
dro JI: a 6% de los hipertensos referidos a la Clrnica
Cleveland se les encontr una enfermedad curable
quirrgicamente (8); sin embargo, cuando una serie si
milar de estudios de laboratorio se llev a cabo en pa
cientes hipertensos de la consulta general en Notario,
el hallazgo de hipertensin corregible por cirugra ocu
rri en una proporcin de enfermos 10 veces menor.
Ambas conclusiones son correctas. Su diferencia surge
de los "filtros" de referencia por los que los pacientes de
la consulta general deben pasar antes de llegar a los
centros de atencin terciaria, como la Clrnica Cleveland.
Los mdicos generales refieren, y los centros de tercer
nivel aceptan, de manera preferente, a los pacientes
con probabilidades relativamente altas de que la
hipertensin sea secundaria. Asr, los pacientes con so
plos subcostales o con concentraciones bajas de potasio
srico son referidos a los centros de atencin terciaria,
lo que ha determinado la alta frecuencia de
hipertensiones curables, quedndose en casa aquellos
pacientes sin estas caracterrsticas. Es debido a estos
filtros de referencia que, en los centros de atencin pri
maria, deben realizarse diferentes pruebas diagnsticas
que,en los de atencin terciaria. Solamente a travs de
poner atencin al lugar donde se llev a cabo el estudio
reportado, es como reduciremos la aplicacin errnea
de sus resultados.
LA RAMIFICACiN DE LOS CAMINOS
Asr, debemos ver de manera crrtica a la experiencia
publicada y no dar como ciertas a las "Conclusiones"
sin considerar los "Materiales y Mtodos" (10).
An el revisor y las poUticas editoriales de las mejores y
ms respetables revistas no estn exentos de error y una
sola suscripcin puede proveernos tanto de la verdad
como de toda una gama de sesgos. De esta manera,
desconocemos otra alternativa para los lectores clrnicos
(una vez que estn satisfechos con el titulo, los autores,
el resumen y el lugar) que no sea el invertir tiempo en
revisar la seccin de Mtodos del artrculo y asr evitarse
prdidas de tiempo y dinero ms tarde, al ejecutar proce
dimientos clrnicos intiles e incluso dainos.

Cuadro 11. Efecto del lugar del estudio sobre

la frecuencia de la hipertensin curable qulrrglcamente

~ '~"', .- r N~~erode p~cientes

'. , % Canalizados a la ' r en la consulta
Causa .de la - ~. c/{nicB Cleveland ,. r i"! ." general en OntariQ
Hipertensin . , :: . {n = 4,939' '" . ,. ~ ;;- _ j;'.' (n = 665' H
.~ ...~~.:
.,;,-:"
, ..
Feocromocitoma 0.2
Sndrome de Cushing _
.' >I
0.3
0.2 .
Aldosteronismo primario
Coartacin de la aorta
0.4
0.6
t
- 0.2 '-
~ (

Alteracin renovascular 4.4 - '.. . 0.2

Alteracin del parnquima renal 5.2 4.7 .,{.
Uso de anticonceptivos orales .' " ' 0.2 ,-- , t ~.

Poliomielitis 0.0 __.0,2

Hipertensin esencial _
Hipertensin susceptible de man~ji qui rrgico" . <,0-
88.9
6.0
,"
94.3
0.6
\~ .. :
~ -';:~"f\

UNIDAD DE EPIDEMILOOIA CNICA. c/o DR, SAMLJEL PONCE DE LEN, INSTITlJTO NACIONAL DE LA NUTRICiN SALVADOR ZLJBIRN, VASCO DE QUIROGA
15, DEL TLALPAN, 14000 MXICO, D.F.
 NO
1 ' Vea el TfTULO: .Ea Interesarrte o til?

si PASE Al
NO
(3; Rellfse los AUTORES: Tienen buenos antecedentes cientflicos?
Sio NO SABE
SIGUIENTE
3 Lea el RESUMEN: Silos resu~ados fu9f8l1 vlidos, le serian tiles? NO

si ARliCULO
NO
@'-<Consldereel LUGAR: Silos resu~ados fuenln vlidos, aplicarfan a su medlo?~'

sr
/~CUAl ES si}
'\pROPSITO?/
.l.
g:ER SI UTIUZAA
UNA (MJEV!Il PRUBlA
DIAGNSllCA
1If~~ER
J.
a CURSO
DE UNA ENFERMEDAD
)
J.
WETERMNAR ~
CNICO y PRONsnco EnOLOOrA O CAUSAUDADl l ~~IA
~snNG~R
DE UNAENFERMEDAD
...
llLUNA
DE UNA
INUTIL D!lAFIINA
I
Hubo una compano::l6r
Independiente y NO
"aciegas" con un "estn
dar diag16stico 1deaJ"?
I:Se 1ntagr6 una cohorte ' NO
urifoona diagnosticada I
tempranamente"?
I Fue la metodologfa
del 86tudlo suficiente-
mentes6llda?
lI NO

Fue la asignsci6n de
sujetos a las Int9IVen
clones ",amente alea
~
torta?

SI SI ,SI SI

~ LEA a cam:NIOO DE "MATERIAL Y MlOOOS" './

Figura 1. Los pnmeros pasos de cmo leer artrculos en una revista clrnica.

Durante el curso de los prximos artrculos veremos que
el clrnico presuroso, que acepta las conclusiones de un
artrculo despus de slo leer el resumen, lo hace po
niendo en riesgo considerable a la verdad y a los pa
cientes. Asr, aunque en ocasiones con slo leer el resu
men del artrculo puede darse cuenta que carece de va
lidez (por ejemplo, cuando la eficacia de una interven
cin riesgosa se ha sustentado en el testimonio de los
sobrevivientes), tal tipo de inspeccin casi nunca pue
de decirnos si un artrculo es vlido. Este juicio crucial
nos lleva a tener esa combinacin particular de sano
escepticismo y sentido comn prctico al que Ernest
Hemingway llamaba "deteccin de inmundicias, al exa
minar la seccin Mtodos del artrculo.
En este momento, las guras se ramifican dependiendo
de la intencin del lector, como se muestra en la figura
1. El siguiente capitulo de esta serie sobre Epidemiologra
Clrnica tratar sobre las guras a usarse cuando se lea
una revista clrnica para decidir si usar una prueba
diagnstica especrfica.
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variability in observar performance. Am J Cardiol, 36:529.
1975.

4
COMO LEER REVISTAS MDICAS (CUARTA PARTE)
JUAN JOS CALVA MERCADO, SAMUEL PONCE DE LEN ROSALES, SERGIO PONCE DE LEN ROSALES, FLORENCIA
VARGAS VORACKOvA
CMO LEER REVISTAS MDICAS
11. PARA APRENDER SOBRE UNA PRUEBA DIAGNS11CA*
En el primer capitulo de esta serie se presentaron 10
razones para leer revistas clfnicas y un diagrama de
flujo con gu fa para leerlas (fig.1). Este diagrama sugiere
cuatro gufas generales aplicables a cualquier artfculo
(referentes al Ululo, los autores, el resumen y el lugar
de elaboracin) y enfatiza que las gufas subsecuentes
para leer o descartar una publicacin dependern de
las razones por las cuales se lee sta. A continuacin
se presentan las gufas para leer artfculos que descri
ben pruebas diagnsticas, ya conocidas o nuevas.
Primero es necesario proporcionar algunas definiciones.
El nivel srico de tiroxina (14) puede ser medido en, por
lo menos, cuatro circunstancias diferentes. En la prime
ra de ellas, los clientes que acuden a un centro comer
cial o los miembros de un club de ancianos son invita
dos a someterse a una determinacin gratuita de 14;
este estudio de voluntarios aparentemente sanos pro
cedentes de la poblacin general, busca separarlos en
grupos con probabilidades altas y bajas de enfermedad
tiroidea, se denomina tamizaje o cribaje. En la segunda
circunstancia, los pacientes que asisten al consultorio
de un mdico por una enfermedad cualquiera, puedan
tener incluida en forma rutinaria una determinacin de
Cuadro 111. Elementos para una evaluacin cUnlca adecuada de una prueba diagnstica
TRADUCCIN DEL ORIGINAL PUBLICADO EN EL CANADIAN MEDICAL ASSOCIAnON JOURNAL. VOl.
ZADA POR LOS EDITORES DEL CMAJ.
14 a la serie de exmenes solicitados con el fin de diag
nosticar la causa de sus molestias; este estudio de pa
cientes, que est orientado a la bsqueda de enferme
dades ajenas a la razn de consulta, recibe el nombre
de deteccin de casos. En la tercera circunstancia, una
determinacin de 14 puede ser solicitada para explicar
la causa exacta de la enfermedad del paciente; esto se
conoce como diagnstico. Finalmente, una determina
cin de 14 puede ser solicitada en un paciente que reci
be suplemento hormonal o que ha recibido iodo
radioactivo, a fin de estudiar el efecto del tratamiento.
Este capftulo se orientar principalmente a la tercera
de las circunstancias descritas: el diagnstico. En los
capftulos subsecuentes se har mencin de las circuns
tancias restantes.
GUfAS PARA LEER ARTCULOS
SOBRE PRUEBAS DIAGNS11CAS
Qu debe buscarse en la seccin de "Material y Mto
dos cuando se tiene un artfculo que parece describir
una prueba diagnstica til (esto es, que tiene un tftulo
interesante, los autores tienen buenos antecedentes
cientfficos, el resumen refiere que serra muy til si real
mente funciona como se dice y el lugar de desarrollo es
similar al suyo)?
Los ocho elementos necesarios para hacer una eva
luacin clrnica adecuada de una prueba diagnstica
aparecen en la Cuadro 111 (1-4). Estos son a su vez gufas
para el lector clfnico y sern consideradas en orden.
124, PP 555-558. REPRODUCCIN AL ESPAOL AUTORI
1. SE HIZO UNA COMPARACiN INDEPENDIENTE Y
"A CIEGAS" CON UN "ESTNDAR DIAGNSTICO IDEAL"?
Los pacientes que tienen la enfermedad de inters (diag
nosticada por medio de un "estndar diagnstico ideal",
v. gr.: biopsia) y aqullos que no la tienen (en base al
mismo estndar ideal) debieron ser sometidos a la prue
ba diagnstica en estudio, y sta debi ser interpretada
por mdicos que no sabran (esto es, que estaban "a
ciegasj si un paciente dado realmente tenra o no la
enfermedad. Despus, los resultados de la prueba
diagnstica debieron compararse con el estndar ideal.
El mtodo ms directo de ilustrar la comparacin de una
prueba diagnstica con el estndar ideal es el de una
tabla de "dos por dos" o "cudruple" (Cuadro IV). Las
palabras clave en tales comparaciones son sensibilidad,
especificidad y valor predictvo. Si el lector no encuentra
por lo menos las dos primeras palabras en el resumen,
debe irse con cuidado. Si no puede encontrar, o no pue
de construir, una tabla "cudruple" despus de una rpi
da revisin de la seccin de resultados, es muy probable
que no valga la pena continuar leyendo; en tal caso con
viene eliminar el arHculo y continuar con el siguiente.
Si el arHculo sobrevive a esta rpida prueba de tamizaje,
la comparacin de los resultados de la prueba
diagnstica con los del estndar ideal habr de brindar
al lector una informacin muy til. He aquf los concep
tos bsicos:
Cuadro IV. Tabla de 2 X 2 que demuestra una comparacin "a ciegas" con el "eshindar Ideal"
EL ESTNDAR IDEAL NO DEBE INCLUIR LOS RESULTADOS DE LA PRUEBA DIAGNSTICA EVALUADA, DADO QUE EL SESGO DE INCORPORAClN" RESULTANTE
INVAUDARIA TODA LA COMPARACIN.
Primero, el estndar ideal se refiere al diagnstico de
finitivo obtenido por biopsia, cirugfs, autopsia, segui
miento a largo plazo, o por estndar reconocido. SI el
lector no puede aceptar el estndar ideal (razonable
mente, ya que Inada es perfectol), entonces conviene
que elimine el arHculo: Si acepta el estndar ideal,
debe considerar entonces la prueba diagnsitca: tie
ne sta algo que ofrecer que el estndar ideal no ten
ga? Por ejemplo, implica menos riesgo?, es menos
molesta por el paciente?, es menos costosa o puede
aplicarse en etapas ms tempranas de la enfermedad?
Nuevamente, si la prueba diagnstica propuesta no ofre
ce ventaja terica alguna sobre el estndar ideal, para
qu seguir leyendo?
Habiendo concluido que vale la pena continuar, el lector
est preparado para analizar la comparacin entre los re
sultados de la prueba diagnstica y los del estndar Ideal.
Existen algunos elementos tiles de esta comparacin,
que habrn de analizarse por separado, introducindose
al mismo tiempo la ter'mlnologfa tcnica asociada
Los primeros dos elementos consideran qu tan correc
tamente identifica la prueba diagnstica a los pacientes
con y sin la enfermedad de inters. Considrense las
columnas del Cuadro IV. El estndar ideal ha identifica
do (a+c) pacientes con la enfermedad de inters, y"a"
pacientes tuvieron resultados positivos en la prueba
diagnstica. De aqur que un fndice de la capacidad de
la prueba para detectar la enfermedad cuando est pre-
sente es al (a+c); usualmente, este fndice se presenta
como porcentaje y, para una mejor comunicacin, se
conoce como sensibilidad. En forma similar, la capaci
dad de la prueba diagnstica de identificar correctamen
te la ausencia de la enfermedad se expresa en trminos
de la siguiente columna de la tabla, es decir, como dI
b+d); este fndice se conoce como especialidad. La sen
sibilidad y la especificidad pueden ser consideradas
como propiedades estables de la prueba, dado que no
cambian cuando se estudian diferentes proporciones
de pacientes enfermos y sanos; ste es un aspecto im
portante, al cual se regresar ms adelante.
Considrese la situacin clfnica usual. Cuando el clfnl
co intenta diagnosticar la enfermedad de un paciente,
no cuenta con los resultados de un estndar ideal para
comparar. (Si contara con ellos, no se preocuparfa de
solicitar una prueba diagnstica menos definitiva, dado
que ya contarfa de antemano con ms informacin que
la que sta pudiera proporcionar). Nteseque en este
caso se est operando horizontalmente en el Cuadro
IV, no verticalmente. De aquf que, al juzgar el valor de
una prueba diagnstica, lo que realmente se desea co
nocer no es su sensibilidad y especificidad, sino el sig
nificado de sus resultados cuando stos son positivos
o negativos. Esto es, se quiere conocer qu tan bien
predecirn los resultados de la prueba a los del estndar
ideal. Si esta prediccin es lo suficientemente buena, la
prueba diagnstica propuesta se ver integrada al pa
quete de recursos diagnsticos propuesta se ver inte
grada al paquete de recursos diagnsticos del lector.

NUEVA PROPUESTA DE NCLEO CURRICULAR PARA EL CURSO PRESENCIAL DE PRONADAMEG

DR. ANGEL GRACIA RAMfREZ*

La direccin del Programa, como consecuencia de una

propuesta de la sede en la Ciudad de Mxico, y a diez
afios de haberse creado PRONADAMEG, se dio a la tarea
de revisar el Ncleo Curricular del Curso Presencial.
En la revisin y evaluacin, participaron directivos de
PRONADAMEG, coordinadores de las distintas reas
que componen el curso presencial y que colaboran
cotidianamente con el Programa y algunos coordinado
res de sede; se tomaron como ejes para su reestructu
racin tres aspectos fundamentales:
El curso presencial no es de fndole formativa, sino
de actualizacin.
El quehacer cotidiano del mdico general y por ende
las reas y temas que se revisan, debfan estar acor
des con ello.
La repeticin en ocasiones ms de dos veces de te
mas en distintas reas.
Aunado a estos tres puntos, se da por hecho que el Cur
so Presencial cuenta sobradamente con horas acadml- I

cas que le permiten al mdico general recertificarse ante

el Consejo Mexicano de Medicina General, y se acuerda
que con 200 sean sufICientes para este proceso.
Con base en lo anterior, se constituye el nuevo Ncleo
Curricular del Curso Presencial con cuatro mdulos tri
mestrales y 22 reas de la siguiente manera:

Una vez conformado, se puso a consideracin de todos

los coordinadores de sede, durante la VIII Reunin Na
cional con el fin de que emitieran sus comentarios, asf
como la postura de cada uno de ellos con relacin a la
"puesta en marcha" del nuevo ncleo.
COMO LEER REVISTAS MDICAS (QUINTA PARTE)

JUAN Jos~ CALVA MERCADO, SAMUEL PONCE DE LEN ROSALES,* SERGIO PONCE DE LEN ROSALES,* FLORENCIA
VARGAS VORACKOvA+

El inters se centra entonces en las propiedades horizonta
les de la prueba diagnstica. Entre los pacientes con resulta
do positivo (a + b), qu proporcin recibe e/ diagnstico
correcto? Esta proporcin recibe el diagnstico correcto?
Esta proporcin, a/(a+b), expresada en porcentaje, recibe
el nombre de valor predictivo positivo.
En forma similar, la proporcin d/(c+d) expresa qu tan bien
predice un resultado negativo de la prueba la ausencia de
la enfermedad en cuestin; esta proporcin se conoce como
valor predictivo negativo.
Otra propiedad de inters es la tasa global de concordancia
entre la prueba diagnstica y el estndar ideal. El cuadro 11
muestra que sta puede ser expresada como la fraccin
(a+d)J (a+b+c+d), y usualmente recibe el nombre de exac
titud.
Si el valor predictivo de una prueba diagnstica es el as
pecto de mayor inters clnico, para qu perder el tiempo
considerando su sensibilidad y especificidad? La razn es
fundamental y tiene importantes implicaciones, no slo para
el uso racional de las pruebas diagnsticas, sino tambin para
la educacin bsica de los clnicos. Los valores predictivos
positivo y negativo de una prueba diagnstica varan am
pliamente, dependiendo de la proporcin de individuos enfer
mos dentro del grupo de pacientes sometidos a la prueba
-en el cuadro IV esto corresponde a la proporcin (a+c)/
(a+b+c+d) y recibe el nombre de prevalencia.
Aunque la sensibilidad y la especificidad de una prueba
diagnstica permanecen constantes (o "estables"), ante
cambios en la prevalencia de una enfermedad, los valores
predictivos y la exactitud pueden variar en forma marcada
(y por ello son "inestables"). Este no es un problema teri
co, dado que en la vida real la prevalencia de una misma
condicin vara en forma considerable en poblaciones pro
venientes de diferentes niveles de atencin, tal como se
observ en el ejemplo de la hipertensin arterial analizado
en el captulo precedente. Ms an, considrese que du
rante el desarrollo inicial de la mayora de las pruebas
diagnsticas, stas son evaluadas en nmeros similares de
sujetos con y sin la enfermedad de inters (esto es, una
prevalencia fija de 50%), que es, casi siempre, una preva
lencia mayor a la observada en la prctica clnica, an en
centros de atencin de tercer nivel.
Tomando en cuenta que para el uso racional de las prue
bas diagnsticas es fundamental la comprensin del efec
to que tiene la prevalencia sobre sus propiedades estables
e Inestables, y considerando que la resolucin activa de
problemas es superior a la asimilacin pasiva, se invita al
lectOr a resolver el siguiente problema (1).
Algunos investigadores estudiaron cuidadosamente un gru
po de hombre referidos por dolor precordial. Despus de
someterlos a una prueba de esfuerzo (la prueba diagnstica)
ya una arteriograffa coronaria selectiva (el estndar ideal)
se obtuvieron los resultados que aparecenen en el cuadro
V. La capacidad de la prueba de esfuerzo para predecir los
resultados de la arteriografa coronaria selectiva revel en su
valor predictivo positivo de 89% (el porcentaje de hombres
con prueba de esfuerzo pOSitiva cuya arteriografa demostr
una estenosis del 75% o mayor) y en su valor predictivo ne
gativo de 63% (el porcentaje de hombre con pueba de es
fuerzo negativa cuya arteriograffa demostr una estenosis
del 75% ). En base a est, los autores concluyeron: "la
positividad de la prueba de esfuerzo en sujetos masculinos
es til para predecir la presencia de enfermedad coronaria
significativa; sin embargo, un resultado negativo no es
confiable para descartar la presencia de enfermedad signi
ficativa".
Como se desprende de los resultados arteriogrficos
(estndar ideal): (a+c)/(a+b+c+d), o 1041195, 53% de los
pacientes, tuvieron estenosis coronaria marcada -un gru
po de pacientes altamente seleccionado. Qu ocurrirfa si
los entusiastas adoptaran la prueba de esfuerzo en forma
amplia con objeto de detectar enfermedad coronaria signi
ficativa en sujetos masculinos que desean correr o desa
rrollar otras actividades deportivas independientemente de
la presencia o ausencia de dolor precordial?- En tal caso,
sera til una prueba de esfuerzo positiva?
Los resultados de la aplicacin de esta prueba a un grupo
menos seleccionado de hombre son Ocompletamente
predecibles (cuadro VI). Si la prevalencia real de estenosis
coronaria marcada (evaluada por la arteriograffa como
estndar ideal) fuese slo de 1/6 (104/624 17%) en lugar
de 1/2 (104/195 53%), el valor predictivo positivo de la
prueba se reducira de 89% a 57% y su valor predictivo
negativo se incre'!!,entara de 63% a 91 % lo opuesto a la
situacin original.
Ahora bien, se dijo que este resultado poda predecirse del
cuadro V, y es esta caracterstica predictiva la que permite
extrapolar al lector los resultados de la evaluacin de una
prueba diagnstica a su propio medio. Slo se necesita
una estimacin gruesa de la prevalencia de la enfermedad

UNIDAD DE EPIDEMILOOlA CLlNICA. e/o DR. SAMUEL PONCE DE LEN, INSmvro NACIONAL DE LA NUTRICIN SALVADOR ZUBIRN, VASCO DE QUIROGA

15, DEL. TLALPAN, 14000 M8<ico, D.F.

TRADUCCIN DEL ORIGINAL PUBLICADO EN EL CANADIAN MEDICAL AssOClJUlON JOURNAL, VOL 124, PP 555-558. REPRODUCCiN AL ESPA~LAUTORlZADA

POR LOS EDITORES DEL CMAJ .

GALEN y GAMsINO. QUIENES ESCRIBIERON UN UBRO MUY COMPRENSIBLE SOBRE ESTE ASPECTO, DENOMINARON A ~ PROPIEDAD "EFICIENCIA". Nosomos NO

LO HAREMOS Asl.

Los AUTORES DEL TRABAJO REFERIDO EN ESTE EJEMPLO NO HICIERON TAL RECOMENDACIN.

ESTE CASO HIPOTTICO SE APROXIMA A LO QUE REALMENTE ACONTECI EN EL GRUPO DE MUJERES DEL TRABAJO REFERIDO. GRUESAMENTE, UNA SEXTA PARrE

TUVO UNA ESTENOSIS DEL 75% o MA'IOR y LA PRUEBA DE ESFUERZO TUVO UNA SENStBlUDAD DEL 50% y ESPECIFICIDAD DEL 78% (VALORES CERCANOS A LOS

OBSERVADOS EN HOMBRE), Y VALORES PREDICTIVO POSITIVO y NEGAnVO DE 33% y 88%, RESPECTIVAMENTE.

 ,
"'" .. _ ~
."
Cuadro V. Prueba de -esfuerzo como predlctor de estenosis coronarla
, ' . ' en presencia de una pre~alencla del 50%
_ L:I ~ ";t.
Valor predictiVo positivo =; a/(a+b) =55/62 =89%
Valor predictivo negativo ~ di (C+d) =84/133 ';'6~,Io ,
Sensibilidad = a/(a+c) = 55/104 53% =
Especificidad = d/(b+d) ;= 84/91 = 92%
Prevalencla'
"
=.....(a+c)
..1-"
/ (a+b+C+d)'=
:;:... ..
1041195 = 53% '
en el medio propio (basada en la experiencia personal) o en
medios similares (proveniente de otros artfculos) y un poco
de aritmtica simple. Por ejemplo, segn lo estimado para
el cuadro VI, aproximadamente en una sexta parte de to
dos los sujetos varones (tanto sintomticos como
asintomticos) referidos de una clfnica de primer nivel para
la prctica de una arteriograffa coronaria puede 'llegar a
encontrarse estenosis coronaria, Como resultado, si se
parte de los 104 pacientes originalmente considerados, cin
co veces este nmero o 520 pacientes, no tendran enfer
medad. Dado que la sensibilidad permanece constante, 55
(53%) de los 104 varones enfermos presentaran una prue
ba de esfuerzo positiva. En forma similar, dado que la es
pecificidad permanece siendo del 92%, 478 de los 520 va
rones sanos tendran pruebas negativas. Teniendo estos
datos, el resto de la tabla puede completarse con sumas o
restas simples, calculndose subsecuentemente los valo
res predictivos y la exactitud. En este u otro ejemplo, el
valor predictivo positivo se reduce y el valor predictivo negati
vo aumenta cuando una prueba diangstica desarrollada
para paciente con una prevalencia alta de la enfermedad
de inters es aplicada en pacientes con una prevalencia
ms baja de la misma alteracin.
La importancia de este anlisis deriva de las diferentes
prevalencias que tienen las enfermedades en centros de
primer y tercer nivel de atencin. No obstante, los clnicos
Cuadro VI. Prueba de esftierzo Como predlto~ de estenosis coronarla
en presencia de una prevalencia del 17% ,
o,; ._.. ~ .. '_'.
Valor predictivo positivo = a/(a+b) =55/97 =57%
Valor predictivo negativo = di (c+d) = 478/527 = 91% .
Sensibilidad == aI( a+c ) = 55/104 = 53% (Como en la tabla 5)'-
Especificidad =dI( b-td ) = 84/91-;;' 92% (Como en la tabla 5) ~
Prevalencia = (a+c) / ( a+b+c+d ),= 1041624 = 17% ", ., .
,
_
,-
')1
..,.,
~ J I _
~
lo __
rara vez trabajan en ms de un nivel de especializacin,
pudiendo asumirse en tal caso que un clnico dado no ne
cesita preocuparse sobre el efecto que pudieran tener los
cambios en prevalencia de una enfermedad en su interpre
tacin de las purebas diagnsticas. Sin embargo, esta su
posicin es bastante incorrecta. Ya se han mencionado las
diferentes prevalencias entre hombres y mujeres de un
mismo medio cffnico. Con frecuencia, los pacientes pre
sentan caracterfsticas clnicas fcilmente discernibles que
permiten establecer un diagnstico presuncional en forma
bastante precisa antes de la soncitud de cualquier prueba
diagnstica. Por ejemplo, un hombre de 30 aos con ante
cedentes de dolor precordial no anginoso tiene una proba
bilidad baja de tener estenosis corOaria (Diamond y
Forrester estimaron que esta probabilidad es como del 5%);
por el contrario, un hombre de 62 aos con una angina de
pecho tfpica tiene una probabilidad muy alta de estenosis
coronaria (94%). Cuando estas "probabilidades antes de
la prueba" o "prevalencias" son incorporadas en el modelo
diagnstico de la prueba de esfuerzo, la informacin brin
dada por este estudio vara enormemente. Para un hombre
joven puede calcularse que la probabilidad de estenosis
coronaria es de 26% si la prueba de esfuerzo es positiva (va
lor predictivo positivo) y de 3% si la prueba es negativa (este
es el complemento del valor predictivo negativo o dI[c+dl~.
La prueba de esfuerzo es de poco valor en este caso, dado
que una prueba negativa slo informa lo obvio (la enferme-
.,.

dad isqumica del corazn es poco probable en este hom
bre) y una prueba positiva no implica una probabilidad su
ficientemente alta de presencia de enfermedad para justificar
un estudio ms invasivo.
La prueba de esfuerzo tampoco es muy til en el paciente
masculino de 62 aos de edad con dolor tfpicamente anginoso.
Si la prueba es positiva, la probabilidad de enfermedad slo
se incrementa del 95% al 99%. Si la prueba es negativa, la
probabilidad slo se reduce al 89%, lo cual ditrcilmente jus
tifica un mayor escrutinio diagnstico.
El mejor empleo de la prueba de esfuerzo (o de cualquier
otra) est en su aplicacin en casos de duda diagnstica.
Considrese otro ejemplo, el de un hombre de 45 aos de
edad con angina atpica. Los estudios clfnicos demuestran
que tal paciente tiene una probabilidad de 46% de tener
una estenosis coronaria. Debe someterse este paciente
a una angiograffa? Si se practica una prueba de esfuerzo y
sta es positiva, la probabilidad de enfermedad cardiaca
isqumica resulta ser del 85% y justifica la realizacin de
una angiograffa. Sin embargo, si una prueba de esfuerzo
es negativa, la probabilidad de una estenosis coronaria sig
nificativa se reduce a 30%, disminuyendo de esta manera
la necesidad de una mayor investigacin.
En consecuencia, la prueba de esfuerzo es til, pero slo
en pacientes seleccionados, en quienes la probabilidad de
enfermedad coronaria no es ni alta ni baja. Tendrra poco
sentido actuar de acuerdo a los resultados de la prueba de
esfuerzo en el caso de las dos circunstancias previas, ya
que en ambas proporcionar poca informacin adicional.
Habindose discutido la comparacin con un estndar ideal,
qu se puede decir respecto al elemento "a ciegas"? Esto
se refiere simplemente a que aquellos que estn aplicando
o interpretando los resultados de una prueba diagnstica
no deben saber si el paciente evaluado tiene o no tiene la
enfermedad de inters; esto es, ellos deben estar "ciegos" al
estado de salud real del paciente. En forma similar, aque
llos que aplican el estndar Ideal no deben conocer los
resultados de la prueba diagnstica en estudio. Slo cuan
do la prueba diagnstica y el estndar ideal son aplicados
en forma ciega puede asegurarse que se ha evitado el ses
go consciente o inconsciente (en este caso el sesgo de
"sospecha diagnstica"). Recurdese que este sesgo ya
ha sido discutido en un artrculo previo sobre desacuerdo
clfnico.

NUEVA PROPUESTA DE NCLEO CURRICULAR PARA EL CURSO PRESENCIAL DE PRONADAMEG

DR. ANGEL GRACIA RAMfREZ*

Las 22 reas de que est conformado el nuevo ncleo curricular son:

(primera de dos partes)

~ ., j.:'. 1.. ';' M6oUL01 .

CARDIOLOGlA '. '- , Traumatologra del trax ;

Epidemiologfa de las cardiopaHas en Mxico
Electrocoardiograffapara el mdico general
Arritmias frecuentes en la medicina general
Hipertensin arterial ,.
ValvulopaHa mitral y artica
Sfncope cardiovascular
Insificiencia cardiaca
Angina de pecho
Infarto del miocardio
Cardiopatas en el adulto
Diagnstico oportuno de las cardiopatas
congnitas
Rehabilitacin cardlovascular
Prevencin del riesgo cardiovascular en
cardiologfa de primer nivel' <t"' .
.. .\'
" '
NEUMOLOGlA
Bronquitis aguda. Neumonfas. Absgeso
pulmonar ,.; 'O'"
Tabaquismo, Bronquitis crnica. Enfisema
InsuficiencIa respiratoria '
Apnea obstructiva del sueo
Asma y estados asmticos "
Cncer pulmonar
Tromboembolia pulmonar I ~ .F' 4~ 'ir..:""" ,".~-~~
Edema pulmonar
Neumotrax
GASTROENTCROLOOfA y COLOPROCTOLOGfA
~irosis y regurgitacin: estrategia de diagnstico
'i tratamiento
Qu es la dispepsia funcional,? Diagnstico
y tratamiento '
' '~ ." J::;
: Gastropatfa por anti inflamatorios no
esteroideOs, prevenir? o tratar ', .,
ConceptoS actuales de diagnstico y tratamiento
de los enfermos con Infeccin por HellcobaCter
pytori
El srndrome'"de Intestino irr,i table: n" diagnsti
qo de exclusin? ' ,
El sujeto aslntomtlco cOn alteraciones en las,
enzimas hepticas
Di~tintos escerjrios del sujeto con anticu~rp_os
. positivos contra el virus C y otros virus ,
he-patotrplcos", . . ' , .'
'. Un lgoritnlO' de diagnStico parel enJermo ~n
Ictericia ~ ..-.: ' ,
Diarrea aguda Tratamiento. Qu pacientes ' - t '
requieren antibiticos? ' , '
. El reto diagnsticode la diarrea crnica ' .
. ' Diagnstico oportuno del cncer de colon y recto
Generalidades y dx. diferencil de la. enfermedad '
. inflamatoria intestinal . ': ' " - ";'':
, Enfermedades benignas ms frecuentes del ano

COORDINADOR ACAD~MICO DE PRONADAMEG

 COMO LEER REVISTAS MDICAS (SEXTA PARTE)

JUAN JOS CALVA MERCADO, SAMUEL PONCE DE LEN ROSALES, SERGIO PONCE DE LEN ROSALES, FLORENCIA VARGAS

VORCKOV+

2. SE INCLUY UN ESPECTRO ADECUADO DE PACIENTES, ES DECIR, DE SUJETOS CON ENFERMEDAD LEVE Y GRAVE, TRATADA Y NO
TRATADA, E INDIVIDUOS CON ENFERMEDADES DIFERENTES PERO CUADRO CNICO SIMILAR?

- Una enfermedad en una etapa en que las manifes
taciones clnicas son floridas (v.gr).: artrHis reumatoide
de larga evolucin) usualmente representa menor
dificultad diagnstica que cuando se encuentra en
etapas tempranas o se presenta en sus formas leves; el
valor clnico real de. una nueva prueba diagnstica
reside, con frecuencia, en su valor predictivo dentro del
grupo de los casos dudosos. Ms an, el valor diagns
tico aparente de algunas pruebas reside mas bien en
su capacidad para detectar las manifestaciones de la
terapia (como seran los depsitos radioopacos en las
masas glteas de los sifilfticos de edad) ms que las de
enfermedad, y el lector debe estar seguro de que ambas
circunstancias no se confundan.
Finalmente, asf como un pato no puede ser confundido
con un yak an en ausencia de anlisis cromosmicos,
la capacidad de una prueba diagnstica para distinguir
enfermedades inconfundibles no apoya su amplio uso.
Nl!~vamente, el valor real de una prueba diagnstica
reside, con frecuencia, en su habilidad para distinguir
enfermedades comnmente confundibles, sobre todo
cuando su pronstico o tratamiento difieren en forma
marcada. Es esta propiedad discriminante la que hace
que la determinacin de TI sea tan til en separar a los
pacientes tensos, ansiosos, temblorosos y sudorosos
entre aquellos con funcin tiroidea anormal y los que
tienen otros padecimientos.

3. SE DESCRIBI EN FORMA ADECUADA EL MEDIO DONDE SE DESARROLL EL ESTUDIO AL IGUAL QUE EL FILTRO POR EL QUE
PASARON LOS PACIENTES?

En el caprtulo previo, se vio cmo la proporcin de
sujetos hipertensos con lesiones tratables quirrgica
mente variaba casi diez veces dependiendo de si las
mismas pruebas diagnsticas se aplicaban en una
consulta generala en un centro de especializacin.
Dado que el valor predictivo de la prueba cambia con la
prevalencia de la enfermedad de inters, el artculo que
se lee debe proporcionar informacin suficiente acerca
del lugar donde se desarroll el estudio y del filtro de
seleccin por el que pasaron los pacientes, a fin de per
mitir el clculo del valor predictivo que tendra la misma
prueba diagnstica de ser aplicada en el medio propio.
La seleccin de los sujetos control, que no tienen la
enfermedad de inters, tambin debe ser descrHa. Pese
a que los tcnicos de laboratorio y los empleados
pueden ser sujetos de control apropiados en la etapas
tempranas del desarrollo de una nueva prueba diagns
tica (especialmente con el uso decreciente de los estu
diantes de medicina como animales de laboratorio), la
comparacin definHiva con un estndar ideal requiere
de una seleccin cuidadosa tanto de los pacientes con,
como de los pacientes sin, la enfermedad de inters. El
lector merece cierta seguridad al atribuir las diferencias
observadas en Jos resultados de una prueba diagnstica
a un mecanismo de enfermedad y no a variables tales
como edad, sexo, dieta o migracin.

4. SE DETERMIN LA REPRODUClBILlDAD DE LOS RESULTADOS DE LA PRUEBA (PRECISIN) Y LA DE su INTERPRETACIN (VARIACIN

DE OBSERVADOR)?

La validez de una prueba diagnstica requiere tanto de
la ausencia de una desviacin de la realidad (esto es, la
ausencia de sesgo) como de la presencia de precisin
(la misma prueba aplicada al mismo paciente en Iguales
condiciones debe llegar al mismo resultado). La descrip
cin de una prueba diagnstica debe informar a los lac
tares qu tan reproducibles se espera que sean sus
resuHadcis. Esto es importante sobre todo cuando se re
quiere experiencia en el desarrollo de una prueba (v. gr.:
la ultrasonografa tiene, en la actualidad, una enorme
variacin en la calidad de sus resultados cuando se
realizada por operadores diferentes) o en su interpreta
cin (recurdese de un artculo previo, que la variacin
de observador es el mayor problema en las pruebas
radiolgicas, electrocardiogrficas y similares). (9)

UNIDAD DE EPtDEMIlOGIA OJNICA. c/o DR. SAMUEL PONCE DE LEN, INSTITUTO NACIONAL DE LA NtrmlCIN SALVADOR ZUBlRAN, VASCO DE
PUIROOA 15, DEL.. TLALPAN, 14000 M8</CO, D.F.
TRADUCCIN DEL ORIGINAL PUBUCAOO EN B. CANADIAN MEDICAL AssocIATlON JOURNAL, VOL 124, PP 555-558. REPRooucaN Al.. ESPbL
AlITORIZADA POR LOS EDITORES DEL CMAJ.

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 APRENDER :. ENSEAR ' :-'
't I
COMO LEER REVISTAS MDICAS (SPllMA PARTE)
JUAN JOS CALVA MERCADO, SAMUEL PONCE DE LEN ROSALES, * SERGIO PONCE DE LEN ROSALES, FLORENCIA VARGAS
VORCKOV+
5. SE DERNI EN FORMA ADECUADA AL TRMINO "NORMAL"?
Si el artfculo usa el trmino "normal", sus autores
debern especificar su sigificado. Ms an, el lector
deber quedar convencido de que su definicin en
clrnicamente razonable. En medicina se utilizan
varias definiciones de normalidad; algunas de ellas
llevan probablemente ms a un pe~uicio que a un
beneficio. Se enlistan seis definiciones de normalidad
en el cuadro 5, la mayorra de ellas sealadas por
Tony Murphy (2,10).
Posiblemente, la definicin ms comn de
normalidad asume que los resultados de una prueba
diagnstica (o alguna variante aritmtica de los
mismos) en un grupo de sujetos supuestamente
normales o en una poblacin de -referencia"
cuidadosamente caracterizada, se ajustarn a una
distribucin terica especrfica conocida como la
distribucin normal o gaussiana es que su promedio
dos desviaciones estndar (DE) engloba al 95%
de las observaciones, dejando un 2.5% en el extremo
superior y otro tanto en el extremo inferior. De aqu r
que, la expresin "promedio 2DE" se convirti en
una manera tentadora de definir la normalidad y fue
asr que lleg a hacerse de uso general.
Fue malo que llegara a serlo, ya que tres
consecuencias lgicas de su uso han conducido a
una enorme confusin y a la creacin de una nueva
rea mdica: el diagnstico de la no-enfermedad (11 ).
Primeramente, los resultados de una prueba
diagnstica simplemente no se ajustan a una
distribucin gaussiana. (Es ms, deberra
agradecerse que realmente no lo hagan; la distribucin
gaussiana se extiende al Infinito en ambas
direcciones, requiriendo ocasionalmente de
pacientes con una hemoglobina imposiblemente alta
IY otros con valores menores a cerol) Segundo, si
de todos los valores obtenidos con una prueba
diagnstica se califica como anormal al 2.5% ms
alto y ms bajo, entonces todas las enfermedades
tendrran la misma frecuencia, conclusin que
clrnicamente no tiene sentido alguno.
La tercera consecuencia nociva del uso de la
definicin gaussiana de normalidad es compartida
con su reciente sustituto: la percentila. Muchos
UNIDAD DE EPIDEMILOGIA CNICA. e/o DR. SAMUEL PONCE DE lEN,
QUIROGA 15, Da. TlALR".N, 14000 MXICO, D.F.
TRAOI.JCC1N DEL ORIGINAL PUBUCAOO EN EL CANADIAN MEDICAl ASSOCIATION JOURNAL, VOL.
AlJTORlZADA POR LOS EDITORES DEL CMAJ.
laboratorios, al reconocer el fracaso de los resultados
de una prueba diagnstica en ajustarse a una
distribucin terica tal como la gaussiana, sugirieron
ignorar la configuracin de la distribucin y definir
como normal, por ejemplo, al 95% inferior de los
valores obtenidos. Pese a que la definicin de
percentila evita el problema de los valores negativos,
no evita la conclusin de que todas las enfermedades
tienen la misma prevalencia y contribuye al "srndrome
dellrmite superior" de la no-enfermedad, dado que
su uso Implica calificar como "normales" slo a
aquellos pacientes que no estn suficientemente
estudiados (2).
Esta consecuencia inevitable resulta de lo siguiente:
si el rango de normalidad Incluye al 95% inferior de
los resultados de una prueba diagnstica, entonces
la probabilidad que tiene un paciente determinado
de ser llamado normal despus de someterse a esta
prueba es de 0.95 (95%). Si este mismo sujeto se
somete a dos pruebas Independientes (diferentes en
el sentido de estudiar distintos rganos o funciones),
la probabilidad de ser-calificado como normal sea
0.95 x 0.95 = 0.90. De hecho, la probabilidad de que
un paciente sea denominado normal es de 0.95
elevado a la potencia del nmero de pruebas
diagnsticas independientes a las que se somete.
Por consiguiente, un paciente a quien se le practican
20 pruebas, tiene slo 0.9f)2l o aproximadamente una
posibilidad en 3 de ser llamado normal; un paciente
sometido a 100 pruebas tiene aproximadamente 6
posibilidades en 1000 de ser llamado normal al
finalizar su estudio.'
Otras definiciones de normalidad, al tratar de evitar
los errores mencionados caen en otros. El punto de
vista de "factor de riesgo" se basa en estudios de
precursores o predictores estadrst/cos de eventos
clrnicos subsecuentes; con esta definicin, el rango
normal de los niveles de colesterol srico o de presin
arterial estarra dado por lo niveles que no implican
Esta consecuencia de las definiciones mencionadas ayuda a
explicar los resultados obtenidos en un ensayo aleatorio sobre
la utilidad del tamlzaje con mltiples pruebas realizado al Ingreso
de los pacientes a un hospital; en dicho estudio no se encontr
beneficio para el paciente pero sr un incremento Importante en
los costos de la atencin (12) .
INSTTTUTO NACIONAL DE LA NumJClN SALVADOR ZuBlRAN, VASro DE
124, PP 555-558. REPRooucaN AL ESPAFPL
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un riesgo adicional de morbilidad o mortalidad.
Desafortunadamente, muchos de estos factores
exhiben incrementos constantes en el riesgo
asociado a ellos a lo largo de su rango de valores;
de hecho, se ha sealado que con esta definicin, la
concentracin normal de colesterol srico podrra
encontrarse por debajo de 150 mgldl (3.9 mmoVl)
(13). Otra desventaja de esta definicin de factor de
riesgo surge al examinar las consecuencias de una
accin ejercida cuando lOs resultados de la prueba
estn ms all del rango normal: al alterar el factor
se modifica realmente el riesgo?
La experiencia reciente en sujetos, con niveles
"anormales" de colesterol srico tratados con
clofibrato (donde la mortalidad se increment -en
lugar de descender- con el tratamiento) representa
lo peligroso de esta suposicin (14).
Un enfoque similar define como normal ' lo
"culturalmente deseable", proporcionando una
oportunidad a aquello que Mencken (15) llam "la
corrupcin de la medicina por la moralidad" a travs
de la "confusin de la teorra de los sanos con la
teorra de los virtuosos". Desde el punto de vista
positivo, tal definicin se ve delimitada por la forma
de vida actual (v.gr.:) "es mejor ser delgado que
obeso" y "el ejercicio y una buena condicin trsica
son mejores que la vida sedentaria y una mala
condicin ffsica son mejores que la vida sedentaria
y una mala condicin ffsica" (16); desde el punto de
vista negativo, stas hallan su mejor expresin en el
sistema de salud del Tercer Reich. Esta ltima
definicin tiene un potencial de dao considerable, y
podrfa llegar al extremo de trastornar el papel de la
medicina en la sociedad. A este respecto, Mencken
(15) expresa su opinin como: "el verdadero objetivo
de la medicina no es el de hacer virtuosos a los
hombres; es el de guardar10s y rescatarlos de las
consecuencias de sus vicios".
Las dos ltimas definiciones son de mucha mayor
utilidad para el clfnico, dado que se enfocan
directamente sobre los actos clfnicos de diagnstico
y tratamiento (1). La definicin "diagnstica" delimita
un nivel en el resultado de una prueba diagnstica
ms all del cual una enfermedad especffica est,
con una probabilidad conocida, presente. En sta la
definicin que se mencion en la primera gufa de
lectura de este capftulo e implica la comparacin
con un estndar ideal. La "probabilidad conocida" de
presencia de una enfermedad es el valor predictivo
positivo previamente mencionado.
Esta definicin se ilustra en la figura 2, donde se
observa la sobreposicin habitual de los resultados
de una prueba diagnstica de pacientes que, segn
el estndar ideal, estn libres de la enfermedad o
enfermos (las letras a, b, c, y d de la figura 2
corresponde a las celdillas a, b, c y d, de los cuadros
SIN ENFERMEDAD
CON ENFERMEDAD
d
RANGO DE VALORES DE LA X
PRUEBA DIAGNSnCA
Flg.2. Definiciones diagnstica y teraputica de "normar.
2 a 4). La probabilidad conocida (o valor predictivo)
con la cual una enfermedad est presente o ausente
depender de dnde se establezcan los Ifmites del
rango normal de la prueba diagnstica. Si se deseara
optimizar el nmero de veces en que los resultados
de una prueba diagnstica son correctos, se
necesitarfa ubicar los Ifmites de normalidad en la
Irnea punteada, donde las curvas se cruzan; sin
embargo, ello puede no ser muy til en la cHnica. Si
se bajan estos Irmites normales al punto x, el
contenido de la celdilla c alcanza el cero, la
sensibilidad y el valor predictivo negativo alcanzan
el 100% Y el resultado normal de la prueba
diagnstica puede utilizarse para diagnosticar la
enfermedad (dado que ninguno de los sujetos libres
de enfermedad tiene resultados superiores a y). De
aquf que esta definicin tiene utilidad clfnica, lo cual
la hace superior respecto a las definiciones previas.
Sin embargo, requiere que el clrnico considere tanto
los valores predictivos de pruebas diagnsticas
indMduales como los niveles correspondientes a los
puntos x e y aplicables a su propio medio.
La ltima definicin de normalidad ubIca sus Irmites
en el punto ms all del cual tratamientos especfficos
demostraron hacer ms bien que mal, y est
representada en la figura 2 por el punto z. Esta
definicin "teraputica" es atractiva dada su relacin
con la accin. Por ejemplo, la definicin teraputica
del rango normal de presin arterial evita los peligros
de etiquetar a los pacientes como enfermos (17), a
menos que stos vayan a ser tratados. El uso de
esta definicin requiere que el clrnico se mantenga
actualizado en los progresos teraputicos y sepa
discernir crrticamente a los realmente tiles; un
artrculo subsecuente de esta serie se dedica a este
tpico.
En resumen, al leer un informe sobre una nueva
prueba diagnstica, el lector deber quedar satisfecho
con la descripcin de lo que los autores definieron
como normal, debiendo esta definicin haber sido
hecha en forma sensata y clrnicamente til.

COMO LEER REVISTAS MDICAS (OCTAVA PARTE)
JUAN JOS CAlVA MERCADO, * SAMUEL PONCE DE LEN ROSALES, * SERGIO PONCE DE LEN ROSALES, * FLORENCIA VARGAS
VORACKOvA+
6. SI LA PRUEBA SE PROPONE COMO PARTE DE UN GRUPO O
SECUENCIA DE PRUEBAS, SE DETERMIN SU CONTRIBUCiN A
LA VALIDEZ GLOBAL?
En muchas condiciones, una prueba diagnstica
individual explora slo una de varias manifestaciones
de una enfermedad. Por ejemplo, en el diagnstico
de la trombosis venosa profunda, la pletismografa
por impedancia examina el vaciamiento venoso,
mientras que el rastreo con fibringeno marcado con
1125 explora la actMeIad de los factores de coagulacin
en el sitio de la trombosls(18). Ms an, la
pletismografa es ms sensible en la deteccin de
trombosis venosas proximales que en las distales,
mientras que la situacin inversa se aplica para el
rastreo venoso. Como resultado, la aplicacin
secuencial de estas pruebas es la ms apropiada: si
la pletismografa es negativa, se practica el rastreo
venoso y el diagnstico y las decisiones teraputicas
dependern del resultado.
Clnicamente no tiene sentido evaluar la utilidad
del rastreo venoso comparndolo en forma simple
con el estndar ideal de la venografra. La evaluacin
apropiada considerarfa la concordancia de los
resultados combinados del rastreo venoso y la
pletismografa con la venogratra.
En resumen, cada uno de los componentes de
una serie de pruebas diagnsticas debe ser evaluado
dentro del contexto de su empleo clnico.
7. SE DESCRIBIERON CON SUAClENTE DETAllE LAS TCTICAS
PARA DESARROLLAR LA PRUEBA, DE MANERA QUE STA PUEDA
- REPUCARSE CON EXACTITUD?
Si los autores concluyen que su prueba diagnstica
debe ser utilizada, entonces deben decir a sus
lectores cmo hacerlo; esta descripcin debe
considerar tanto las caractrfsticas de los pacientes
como los procedimientos de desarrollo de la prueba
y de la interpretacin de sus resultados Se requieren
condiciones especiales en trminos de Ifquidos, dieta
o actividad fsica? Qu medicamentos deben
evjtarse? Qu tan doloroso es el procedimiento y
qu se hace para aminorar cualquier molestia? Qu
precauciones deben ser tomadas durante y despus
de la prueba? Cmo debe transportarse la muestra
y cmo debe almacenarse para anlisis subsecuen-
\}N1U1\O 0" -;;'1"10"""'\'1.0<>\1>, ~~l'\'IC"'. <::.1<:> ~"'. ~~,,-,-I;'I~,,- '"-U". t"~~ N~\Qw..L OE.lJ\. N.lI\RlCIt- SALVADOR ZUBIRN, VASCO DE
QUIROGA 15, DEL TLALPAN, 14000 MXICO, D.F.
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J - JI. .,
" ,
cuente? Estas estrategias y precauciones deben ser
descritas si se desea que los pacientes de uno se
benefician con la prueba diagnstica propuesta.
8. SE DETERMIN LA "UTlUDAD" DE LA PRUEBA?
El criterio fundamental de una prueba diagnstica,
o de cualquier otra maniobra clrnica, considera los
beneficios para el paciente. Si se est de acuerdo
con este aspecto, el lector debe analizar el artfculo
para ver si los autores fueron ms all de lo que a la
exactitud, precisin y otras propiedades se refiere,
es decir, sise preocuparon de explorar las
consecuencias a largo plazo del uso de la prueba
diagnstica.
Adems de describir lo que ocurri con los
pacientes clasificados correctamente por la prueba
diagnstica, los autores deben describir lo acontecido
a los pacientes que tuvieron resultados falsamente
positivos (aquellos con resultados positivos que en
realidad no tenan la enfermedad) y aquellos que
tuvieron resultados falsamente negativos (los que
tuvieron resultados negativos pese a que en realidad
tenan la enfermedad). Ms an, si la aplicacin de
la prueba implica un retraso en el inicio de la terapia
definitiva (mientras el procedimiento se reprograma,
los tubos con las muestras se incuban o las laminillas
esperan ser ledas), las consecuencias de tal retraso
debern ser descritas.
Por ejemplo, considrese el estudio que ha
evaluado la utilidad de pruebas no invasivas en el
diagnstico de la trombosis venosa profunda de la
pierna, donde se han evaluado tambin las
consecuencias de retardar el inicio de anticoagulantes
en aquellos pacientes con una pletismografa por
impedancia negativa (una prueba rpida) hasta que,
o a menos que, el rastreo venoso con fibringeno
marcado con "25 se hiciera positivo(18). El rastreo
venoso tarda horas o incluso das en hacerse positivo
cuando los trombos venosos son pequeos o se
hallan confinados a la pantorilla; por ello, es
importante determinar e informar si algunos pacientes
presentan eventos emblicos durante este intervalo
. A este respecto, es una pena que el trmino de "eficacia
diagnstica" se haya Introducido en la literatura, sobre todo por
su empleo como sinnimo de exactitud ms que de utilidad .
3
 de espera (afortunadamente no los presentan). Ms
an, comparaciones de estas investigaciones contra
el estndar ideal de la venografa han documentado
las consecuencias del tratamiento de pacientes con.
resultados falsamente positivos y las consecuencias
de su suspensin en pacientes con resultados
falsamente negativos. Vale la pena enfatizar el
parecido de este enfoque a la definicin "teraputica"
de normalidad.'
Uso de las guas en la lectura
Aplicando las guras expuestas, el lector debe ser
capaz de decidir si una prueba diagnstica es til en
su medio o no lo es, o si simplemente no ha sido
evaluada en forma adecuada Dependiendo del
contexto en el cual se desenvuelve el lector, una u
otra de las ocho guras ser la ms importante. Si la
gura ms importante se satisface en forma confiable,
entonces puede pasarse a las otras; si ste no es el
caso, el artrculo puede ser eliminado sin pasar a
aspectos ulteriores. De esta manera, se da mayor
eficiencia al uso del tiempo disponible para la lectura.
Cuando se busca seleccionar la mejor alternativa
diagnstica de un grupo de pruebas competitivas,
las guas aqu expuestas facilitan su comparacin,
yes en base a esta comparacin que el lector puede
seleccionar la prueba que mejor se ajuste a sus
requerimientos. El siguiente captulo de esta serie
considerar los trabajos sobre curso clnico y
pronstico de una enfermedad.
Referencias
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Med, 299: 741,1978.
Clin Invest Med, 1:37,1978.
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more, 117-160, 1976.
3. Ransohff DF & Feintenin AR: Problems of spectrum and
. -'.~ -P' , .. r_' ..\ .....f'~J~. :........-
~.~
PRONADAMEG INFORMA '!-t ~~'~i~"""
)~~~
ACREDITACiN DEL PROGRAMA NACIONAL DE ACTUALIZACiN y DESARROLLO ACADMICO PARA EL MDICO GEN
ERAL CON FINES DE CERTIFICACiN Y RECERTIFICACIN
El pasado 3 de marzo del presente ao, el Subcomit
de Educacin Mdica Continua del Comit Normativo
Nacional de Medicina General, A. C. (CONAMEGE),
aprob la Solicitud de Acreditacin de Actividades
de Educacin Mdica para Mdicos Generales,
formulada por la Directiva del Programa Nacional de
Actualizacin y Desarrollo Acadmico para el Mdico
General, de la Academia Nacional de Medicina de
Mxico, el cual se imparte en 84 sedes de la
Repblica Mexicana en unin de 32 Instituciones de
Educacin Superior.
4
bias in evaluating the efficacy of diagnostic tests N Engl J
Med, 299:926, 1978.
4. Galen RS & Gamblno SR: Beyond Normality: The predlc
tiva value and efficiency of medical dignoses. Wiley, New
York, 30-40, 1975.
5. Sketch MH, et al: Significant sex differences in the co rrela
tion of electrocardiographlc exercise testing and coronary
arteriograms. Am J Cardiol, 36: 169. 1975.
6. Diamond Ga & Forrester JS: Analysls of probability as an
aid In the clinlcal diagnosis 01 coronary-artery disease. N
Engl J Med, 300: 1350, 1979.
7. Sackett DL: Bias in analytic research. J Chronic Dis,
32:51,1979.
8. Departament of Clinical Epidemiology and Biostatistics,
McMaster Unlversity, Hamilton, Ont Clinical disagreement:
11. How to avoid it and how to leam from one's mistakes.
Can Med Assoc J, 123:613. 1980.
9. Idem: Clinical disagreement: 1. How often it occurs and why.
Ibid: 499-504.
10. Murphy EA:The normal, and the perils of the syileptic argu
mento Perspect Biol Med, 15:566. 1972.
11. Meador CK: The art and science of nondlsease. N Engl J
Med. 272: 92. 1965.
12. Durbridge TC, et al: An evaluation of multiphasic screen Ing
on admisslon to hospital. Precis of a report to the National
Health and Medical Research Council. Med J Aust,
1:703,1976.
13. K annel WB, et al: Prelimlnary report: The determinants and
clinical slgniflcance of serum cholesterol. Mass J Med
Technol, 4: 11 ,1962.
14. Oliver MF, et al: A co-operative trial in the primary preven
tlon 01 Ischaemic heart disease uslng clofibrate. Report
from the Committee 01 Principal Investigators. Br Heart J,
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15. Mencken HL: A Mencken Chrestomathy. Knopf,
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16. Lalonde M: A New Perspectiva on the Halth of Canadians.
A Wor1<ing Document, Department of Nacional Health and
Welfare; Ottawa, Apr 58.1974.
17. Haynes RB, et al: Increased absenteeism from work 101
lowing the detection and labeling of hypertenslves. N Engl J
18. Huil R, et al: Combined use of leg scanning andlmpedance
ternative to venography. N Engl J Med,296: 1497,1977.
qf.1ic~\~ ":""'~"'~1
~f.,!.
':.,,/ ~~. . .v...w.~~ ~~{ '-~. ~~:~"s:' ~ ~-".,It;..~& ~
El Subcomit consider que este Programa cumple
plenamente con los estndares de calidad
establecidos por CONAMEGE, por lo que en su
modalidad presencial, cuyo nmero de registro es el
00212004, acredita 200 puntos y en su modalidad a
distancia (SEMC) qued registrado con el nmero
003/2004, acreditando 100 puntos.
Es muy importante subrayar que, en su modalidad
presencial el curso de actualizacin otorga ms
puntos de educacin mdica continua (200) de los
exigidos con fines de recertificacin (120) y en su
COMO LEER REVISTAS MDICAS (NOVENA PARTE)

JUAN JOS CALVA MERCADO, * SAMUEL PONCE DE LEN ROSALES, * SERGIO PONCE DE LEN ROSALES, * FLORENCIA

VARGAS VORACKCNA+

CAP[TULO 111. PARA CONOCER EL CURSO CLfNICO y PRONSTICO DE LA ENFERMEDAD*

Departamento de Epidemiologa Clfnica y Bioestadstica, Universidad McMaster, Hamilton, Ontario, Cnada

Este es el tercer captulo de una serie dedicada a de
sarrollar estrategias y tcticas efectivas, a la vez que
eficientes, para leer revistas mdicas. Esta parte se
refiere al propsito de leer estas revistas para tener
conocimiento del curso clfnico y del pronstico de cierta
enfermedad. Como en los captulos anteriores, las re
gias de lectura comienzan por los cuatro principios
generales de examinar, el ttulo, los autores, el resu
men y el sitio de realizacin del estudio (Fig. 1). Des
pus;las reglas son diferentes dependiendo del obje
tivo del lector.
PRESENTACIN DE CASOS
Un ingeniero de 32 aos de edad, sano por lo dems,
expulsa (y desecha) un clculo urinario. Ni el interro
gatorio ni la exploracin fsica revelan datos significa
tivos y el anlisis de orina y la cuantificacin de calcio
srico resultan normales. Usted se pregunta si el ries
go de recurrencia es suficientemente alto para justifi
car una evaluacin ms profunda.
Una robusta nia de 12 aos es enviada asu con
sulta dado que en un examen rutinario En su. Escuela
se le encontr escoliosis de 10 grados. Una vez que
usted corrobora el hallazgo, los padres de la nia le
expresan su preocupacin de que en el futuro ella lle
gue a ser una invlida.
Un contador de 37 aos tiene colitis ulcerada crni
ca, bien controlada, de 20 aos de evolucin. A pesar
de ql!e el proceso se encuentra confinado al colon
izquierdo, un colega lo ha enviado a usted para que
considere la conveniencia de realizar una colectomfa
para impedir el desarrollo futuro de cncer colorrectal.
Estos cuestionamientos son fundamentales al decidir
sobre la necesidad de alguna intervencin en estos
casos y para planear una explicacin y consejo apro
piados para los enfermos y sus familias.
Cada uno de estos pacientes est experimentando
la historia natura/de su enfermedad -es decir-, el pro
ceso de interaccin del sujeto con los factores causales
y el resto del medio ambiente, que ocurre a lo largo
del tiempo, y que comienza con el inicio biolgico de
la enfermedad y termina con la recuperacin, la muerte
o algn otro estado f[sico, social o emocional. Para los
clnicos resulta de especial inters aquella parte de
esta historia natural que comienza con el primer signo
o sfntoma inconfundible de enfermedad: el curso clni
co. Para ser ms precisos, lo que se nos pide es for
mular juicios sobre el pronstico, o sea sobre la pro
. babilidad de que uno u otro de los desenlaces posi
bles ocurran en la historia natural y el curso clnico de
una enfermedad.
Para tener informacin acerca del curso clfnico y el
pronstico de la enfermedad podemos buscar artcu
los mdicos que se refieran a estos puntos o pode
mos preguntar a alguien qu~ los haya ledo, pero qu
valor podemos adjudicar a esos escritos? En la litera-

CoMENTARIO

Un aspecto central para el manejo clnico de estos

pacientes consiste en reflexionar sobre el curso ms
probable que estas enfermedades seguirn en el tiem
po: recurrir el paso de clculos urinarios, o ha sido
el episodio una manifestacin de alguna enfermedad
grave que requiere de diagnstico inmediato? Pro
gresar la escoliosis de 10 grados a un estado de se
rio deterioro fsico o fisiolgico? Tienen los pacien
tes con colitis ulcerativa que afecta el lado izquierdo Figura 1. Los primeros pasoS de cmo J8er artfculos en

un riesgo mayor de desarrollar cncer colorrecta/? una revista clrnlca

UNIDAD DE EPIDEMILOGfA CLfNICA. C/D DR. SAMUEL PONCE DE LEN, INSTITUTO NACIONAL DE LA NUTRICiN SALVADOR ZUBIRN,
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ESPAOL AUTORIZADA POR LOS EDrrORES DEL CMAJ.
 tura, las tasas de recurrencia de clculos urinarios
varan desde 40% (1) (en cuyo caso podramosabs
tenernos de un estudio ms profundo despus de un
primer clculo) hasta casi 100% (2) (situacin en la
que sera preferible llevar a cabo un estudio a fondo).
Las variaciones en las tasas publicadas de recupera
cin espontnea en casos de escoliosis son del orden
de siete veces entre la menor y la mayor (3) , Y para el
riesgo de cncer en pacientes con colitis ulcerativa
son de tres veces, desde 3% (4) hasta casi 10% (5).
Ante tanta inconsistencia en los artculos mdicos uno
se pregunta: cmo es que podemos usarlos sensa
tamente para hacer decisiones clnicas, acerca del
curso clnico y pronstico de la enfermedad?
Buena parte de las inconsistencias entre los estudios
publicados sobre el curso clnico y pronstico se de
ben a las diversas formas (muchas de ellas errneas)
en que los autores seleccionaron y siguieron a los
pacientes. Sin embargo, los requerimientos para el
estudio apropiado del curso clnico y pronstico son
relativamente sencillos, incluyen ese "sentido COmn
aplicado" que se ha mencionado en captulos anterio
res de esta serie, y pueden resumirse en un breve
conjunto de normas o guas de lectura que puedan
ser aplicadas rpidamente a los artculos publicados
(6).
GuIAs PARA LEER ARTICULOS SOBRE EL CURSO CLfNICO y PRO
NSTICOS DE LA ENFERMEDAD
Para mayor facilidad, las seis guas pueden ser enun
ciadas en forma de preguntas, que se listan en la ta
bla 1. Puesto que su foco de accin es la forma en
que el estudio fue realizado, deben aplicarse a la sec
cin de Material (o Pacientes) y Mtodos.
Cuadro 7. Guras para leer artrculos sobre el CUI'8O clrnlco y
pronsticos de la enfermedad
1. Se reuni una "cohorte incipiente"?
2. Se describi el patrn de referencia de casos?
3. Se logr un seguimiento completo?
4. Se desarrollaron y usaron criterios objetivos para evaluar
el desenlace?
5. La evaluacin del resultado o desenlace se hizo en for
maciega?
6. Se tuvo en cuenta el papel de otros factores pronsticos
pertinentes? .
1. SE REUNi UNA "COHORTE INCIPIENTE"*?
Los pacientes deben ser identificados en un punto
uniforme y temprano ("incipiente") del curso de su en
fermedad. Este puede ser, por ejemplo, cuando surge
la primera manifestacin de la enfermedad no atribui
ble a otro problema o cuando el paciente recibe su
primer tratamiento definitivo (con intento curativo). As
se asegura que aquellos que sucumban o se recupe
ren por C<?mpleto sean includos junto con quienes
persistieron con la enfermedad.
Muchos estudios sobre pronstico se realizan en
un sentido inverso. Por ejemplo, varios estudios sobre
-.::~
.4
el riesgo de recurrencia de clculos urinarios indagan,
si pacientes sintomticos en ese momento han arro
jado clculos con anterioridad. Al actuar asr, no se
presta atencin al hecho de que los formadores recu
rrentes de clculos (con antecedentes positivos) ti&
nen mltiples oportunidades de ser includos en tales
series; por el contrario, los enfermos sin recurrencia
(con antecedentes negativos) slo tienen una oportu
nidad de ser includos. No es sorprendente que las
tasas de recurrencia difieran considerable entre los
diversos estudiosl Asimismo, es un estudio reciente
sobre el riesgo de cncer en pacientes con colitis
ulcerativa, la razn para incluir a varios casos fue pre
cisamente el desarrollo de cncer en ellos (5).
Es claro que estos enfermos no haban sido segui
dos desde el inicio de la colitis y, puesto que los pa
cientes con colitis que 110 desarrollaron el cncer no
hubieran entrado al estudio a travs de ese procedi
miento de seleccin, el riesgo aparente de cncer en
esta entidad se elevara artificialmente (6).
Las consecuencias de no reunir una cohorte inci
piente para un estudio de curso clnico y pronstico
son impredecibles. En los problemas que se plantea
ron en la introduccin a este captulo el efecto serra
hacer aparecer el pronstico ms pesimista de lo que
es en realidad. Sin embargo, tambin pueden ocurrir
el error del pronstico de pacientes con infarto del
miocardio opuesto. Supngase que nos interesa sa
ber ms acerca y que para ello leemos un artculo
acerca de un conjunto de enfermos con este proble
ma que fue reunido en una unidad de ciudadanos in
tensivos para coronarios.
Un serio defecto de tal estudio es que no incluirra a
aquellos sujetos con infarto que mueren antes de po
der llegar a la unidad, no obstante que estos paclen
tes constituyen ms de la mitad de las muertes que
ocurren dentro del primer ao desde el inicio de un
infarto al miocardio. Como resultado, y en contraste a
los ejemplos previos, la conclusin de este estudio
serra la de un pronstico falsamente optimista.
Por lo tanto, es un error fatal, en estudios de pro
nstico, el no reunir una cohorte incipiente apropiada,
de pacientes que estn en un punto temprano y uni
forme del curso de su enfermedad. De esta forma, la
aplicacin de esta norma a un artrculo puede aumen
tar su eficiencia al leer revistas mdicas: Si los auto
res no reunieron una cohorte incipiente, deseche el
artrculo de inmediato y pase a otra cosa.
N. del T.: Desde el punto de vista epidemiolgico, el trmino
cohorte se refiere a un conjunto de sujetos (enfermos o no) que
son Identlflcados y reunidos en un momento biolgico, equipa
rable para todos, y que apartir de entonces son seguidos a lo
largo del tiempo.
 COMO LEER REVISTAS MDICAS (OECIMA PARTE)
JUAN JOS CALVA MERCADO, * SAMUEL PONCE DE LEN ROSALES, * SERGIO PONCE DE LEN ROSALES, * FLORENCIA VARGAS
VORCKOV+
2. Se describi el patrn de referencia de casos?
Deben describirse las vas de ingreso de los pacientes
a la muestra en estudio. Esto es necesario para que el
lectorsea capaz de decidir si los resultados se aplican a
los pacientes que acostumbran ver en su prctica clni
ca. Vienen los casos de un centro de atencin primaria
(o del primer nivel)? Fueron vigilados todos los hospi
tales de una cierta regin en bsqueda de casos? Se
reuni a los pacientes en un centro de atencin tercia
rio, que atrae a los desahuciados, a los ricos o a los
casos raros?
Los estudios de curso clnico y pronstico de la enfer
medad frecuentemente tropiezan al decidir el mecanis
mo de reunin de los pacientes. Son cuatro a los princi
pales tipos de sesgo que pueden introducirse en esta
etapa: (6,7) a) Sesgo centrpeto: La reputacin de un
centro mdico importante proviene en parte de su peri
cia en un rea especializada de la clnica; por lo mismo,
en ese sitio se concentrarn casos problema que se
piense pueden beneficiarse de tal experiencia. b) Ses
go de popularidad: En este tipo de centros los expertos
pueden admitir y vigilar preferentemente a los casos
interesantes o que representan un reto en alguna for
ma, en vez de aquellos casos comunes o poco proble
mticos. c) Sesgo por filtros de referencia. La seleccin
que ocurre en cualquier etapa del proceso de referen
cia (es decir, desde la aparicin de la primera manifes
tacin que lleva a consultar a un mdico, hasta que
llega al sitio de la investigacin) puede generar mues
tras de enfermos en los centros de nivel terciario que
sean sustancialmente diferentes de aquellos que se
encuentran en la poblacin general. d) Sesgo de acce
sibilidad diagnstica: Los pacientes difieren en su ca
pacidad econmica y ubicacin geogrfica para poder
alcanzar la tecnologa clnica que permite identificarlos
como elegibles para estudios del curso clnico y pro
nstico de la enfermedad. Por lo tanto, si esta accesibi
lidad diferente est ligada al riesgo de un desenlace
adverso, los resultados distorsionaran las conclusio
nes del estudio. Por ejemplo, si los pacientes con cefa
lea debida a tumores cerebrales tuvieran ms fcil ac
ceso a la tomografa axial computadorizada de crneo
que ls pacientes con cefalea secundaria a causas be
nignas, el resultado de un estudio mostrara un prons
. UNIDAD DE EPIDEMILOGA CLlNICA. c/o DR. SAMUEL PONCE DE LEN, INSTITUTO NACIONAL DE LA NUTRICiN SALVADOR ZUBIRN, VASCO DE
QUIROGA 15, DEL. TLALPAN, 14000 MXICO, D.F
TRADUCCiN DEL ORIGINAL PUBLICADO EN EL CANADIAN MEDICAL ASSOCIAnoN JOURNAL, VOL.
AUTORIZADA POR LOS EDITORES DEL CMAJ.
tico falsamente malo en esta (la cefalea, en forma gen
rica).
As es como los sesgos de muestreo pueden alterar
tanto las tasas como el momento de desarrollo aparen
te de desenlaces pronsticos importantes. A pesar de
esta grave limitante, el estudio de cohortes incipientes
de atencin de tercer nivel puede resultar de utilidad
para otros clnicos que laboran en establecimientos si
milares . En principio, los estudios en este tipo de cen
tros pueden proporcionar informacin til respecto a la
importancia potencial de subgrupos pronsticos, siem
pre y cuando los sesgos de muestreo antes referidos
afecten a cada uno de los subgrupos por igual sin em
bargo, es difcil demostrar, y riesgoso asumir, la validez
de esta ltima suposicin.
Los sesgos de muestreo son los principales respon
sables del caos que caracteriza a la mayora de las
discusiones del curso clnico y pronstico de la enfer
medad. No debemos esperar que se eviten por casuali
dad. Sin exigir un estudio del tipo de Framingham, en el
que se reuni una gran poblacin que fue seguida
cercanamente por dcadas, la estrategia de muestreo
recomendable es aquella que sistemticamente ha iden
tificado los casos elegibles en todos los centros de aten
cin mdica de una cierta regin, sea a travs de la
revisin de los expedientes clnicos existentes, o toda
va mejor, mediante la vigilancia continua para la capta
cin de nuevos casos.
En resumen, el conocimiento de cmo se reunieron
los pacientes para el estudio, e informacin adicional
sobre su edad, sexo, gravedad de la enfermedad yalte
raciones coexistentes u otros datos, le permitirn a us
ted decidir si se parecen lo suficiente a los pacientes
que acostumbra ver su prctica, para poder aplicar a
ellos los resultados del estudio en cuestin.
3.Se logr un seguimiento completo?
Al trmino del periodo de seguimiento debe proporcio
narse informacin sobre el estado clnico y evolucin
de todos los integrantes de la cohorte incipiente. Los
pacientes no desaparecen de un estudio por razones
triviales, lo abandonan por rechazo a algn tratamiento,
por que se recuperan, por que mueren, por que cam
bian su sitio de residencia, o simplemente, por que se
124, PP 555-558. REPRODUCCiN AL ESPAOL
.
3
 cansan de estar siendo seguidos mdicamente.
Todas estas razones estn ligadas importantes des
enlaces pronsticos y, si usted va a emplear los resulta
dos del artculo para hacer juicios pronsticos acerca
de sus propios pacientes, merecen saber cmo evolu
cionaron todos los miembros de la cohorte incipiente.
Por supuesto, es difcil para los autores lograr la per
feccin , cabe la posibil idad de que pierdan unos cuan
tos miembros de su cohorte incipiente. Sin embargo,
existen algunas reglas prcticas que usted puede apli
car: la prdida al seguimiento de ms de 10% de los
integrantes de la cohorte original es causa de preocu
pacin ; si se pierden ms de 20%, probablemente no
valga la pena conocer los resultados, Asf pues, con esta
regla usted cuenta con otra tctica para aumentar su
eficiencia: si el artculo slo da cuenta de menos de
80% de la cohorte incipiente original seguida para co
nocer su curso clnico y pronstico, puede desecharlo.
4. Se desarrollaron y usaron criterios objetivos para
evaluar el desenlace?
Los resultados pronsticos o desenlaces deben
definirse en trminos objetivos y explcitos, de tal forma
que el lector del informe correspondente sea capaz de
aplicarlos a su propia prctica. Suponga que encuentra
un artculo acerca del pronstico de pacientes con ata
ques de isquemia cerebral transitoria . Si el artculo ha
bla del riesgo de sufrir ulteriormente un "accidente
vascular cerebral" (AVe), sin presentar criterios objeti
vos y explcitos de lo que constituye tal, usted se en
cuentra en un predicamento . Se decidi denominar
AVe a cuadros caracterizados por serio deterioro montor
o sensorial , de tal forma que las vctimas requieren ser
asistidas para vestirse, alimentarse y asearse? O es
que la mayora de los considerados AVe son cambios
triviales o meramente pasajeros en la sensacin o en
los reflejos superficiales o profundos? Las implicaciones
de estas diferentes definiciones, para aconsejar pacien
tes o iniciar tratamientos, son pasmosas.
Un articulo no slo debe describir criterios objetivos y
explcitos para identificar los diversos desenlaces, sino
que tambin debe dar evidencias de que estos criterios
fueron aplicados en una forma consistente . En otro con
junto de Discusiones Sobre Epidemiolog a Glnica, acer
ca de discrepancias clinicas, se demostr cmo incluso
los clnicos experimentados discrepan entre s acerca
de manifestaciones pivote de una enfermedad (8) Esto
lleva a que lo que es un AVe para un clnico, es slo una
variante normal para otro; por lo tanto, el pronstico apa
rente de un paciente no ser determinado por la biolo
g fa sino por el azar, que decidir cul mdico es selec
cionado para realizar la evaluacin definitiva.
Lo anterior nos lleva a la siguiente gua:
5. La evaluacin del resultado o desenlace se hizo
en forma ciega?
La bsqueda de eventos pronsticos importantes debe
hacerse por clnicos a quienes se les haya omitido, de
liberadamente, informacin sobre otros rasgos de los
4
pacientes (es decir, que hayan sido cegados a dichos
rasgos) . En esta forma se pueden evitar dos fuentes
adicionales de sesgo (6 ,7): a) Sesgo por sospecha
diagnstica: el clnico que sabe que un paciente tiene
un factor pronstico de supuesta importancia puede lle
var a cabo exploraciones ms frecuentes o detalladas
en busca del evento pronstico relevante. b) Sesgo por
expectacin: El conocimiento previo de las caractersti
cas clnicas de un caso puede influenciar dramtica
mente los juicios de patlogos u otros especialistas que
interpretan estudios con fines de diagnstico.
El sesgo por expectacin ha sido ejemplificado en la
discusin de epidemiologa clnica antes referida (8).
An en la prctica de rutina, a fin de atenuarlo, mu
chos centros clnicos reconocen la necesidad de una
evaluacin ciega inicial de pruebas diagnsticas como
electrocardiogramas y radiografas (9) . El sesgo por sos
pecha diagnstica puede evitarse sujetando a todos los
pacientes en la investigacin a las mismas pruebas
diagnsticas, quiz a intervalos fijados oe antemano y,
por supuesto, al final del estudio.
Existe algn problema cuando el desenlace es la
muerte? Evidentemente no se requiere cegar para eva
luar un resultado tan "riguroso". Sin embargo, si bien
registrar el suceso de la muerte es una tarea nada am
bigua (y por tanto no amerita realizarse en forma ciega) ,
el asignar una causa a la muerte s est sujeto a los
sesgos por expectacin y sospecha diagnstica y, por
ende, debe hacerse en forma ciega.
6. Se tuvo en cuenta el papel de otros factores pro
nsticos pertinentes?
Supongamos que usted quera saber si la duracin de
la colitis ulcerativa de su paciente era una determinante
importante del riesgo de cncer. Para tener una res
puesta firme , a usted le gustara estar seguro a) De que
no hubiera interferencia de otros factores que podran
afectar tanto la duracin de la enfermedad como su pro
nstico (v: gr: edad ms temprana al inicio, ms curso de
un amplio espectro de tratamientos, etc .). El no cumplir
en esta norma podra resl,Jltar en atribuir roles causales
a factores que son solo "marcadores" de otros con im
portancia real (y que no fueron identificados apropiada
mente ).
Generalmente, es imposible que un lector clnico este
suficientemente familiarizada con el zapateado mate
mtico empleaOado minuciosamente desde el punto d8
vista metodolgico; en este caso, el lector es el respon
sable de decidir si era necesaria alguna forma de ajuste
de los datos (o tomar en cuenta el papel de otros facto
res pronsticos) .
USO DE ESTAS GUIAS PARA LECTURA
En este captulo se han desarrollado 6 guias que un
clnico atareado pueda aplicar a un artculo que verse
sobre el curso clnico y pronstico de la enfermedad. La
aplicacin de estas guas deben de tener dos resulta
dos: a) Usted puede desechar pronto muchos, si no es
. -...
que todos, de los artculos que encuentre sobre este
tema, lo que incrementa la eficiencia del proceso tiem
po que dedica a la lectura. Esto ocurrir especialmente
si aplica con rigor la primera gua (Se reuni una
cohorte incipiente?), puesto que la mayora de los estu
dios defectuosos sobre este tpico no satisfacen este
requisito inicial. b) Los artculos que cumplan con las
guas le proporcionarn informacin pronostica vlida ,
consiStente y aplicable en su propia prctica clnica.
El siguiente captulo de esta serie considerar las
normas para leer artculos mdicos dedicados a la bs
queda de las causas de enfermedad en el hombre.
REFERENCIAS
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complications 01 renal and ureteral calculi in a well delined
geographical area. Scand J Urol Nephro 9 :.. 249, 1975.
2. Cae FL, Keck J NNNorton ER: The natural history 01 cal
cium urolithiasis. JAMA , 238: 1519, 1977.
EVENTOS ESPECIALES J"
FIRMA DE CONVENIO ANMM - UNAM
A die'z aos de la creacin del Programa Nacional
de Actualizacin y Desarrollo Acadmico para el
Mdico General, PRONADAMEG, la Universidad
Nacional Autnoma de Mxico refrenda su compro
miso y otorga reconocimiento acadmico a los cur
sos presenciales del Programa.
Cabe sealar que este reconocimiento ha perma
necido desde los inicios del Programa ya que fue la
propia Universidad a travs de la Facultad de Medi
cina, quien junto con la Academia Nacional de Medi
cina dieron inicio a este Proyecto con el entonces
director de la FM y actual rector de la UNAM, Dr.
Juan Ramn de la Fuente.
A lo largo de estos diez aos el Programa se ha
consolidado como el ms slido curso de actualiza
cin continua para mdicos generales a nivel nacio
nal.
ReL!nidos en el auditorio "Dr. Fernando Ocaranza"
de la Facultad de Medicina, el7 de junio de 2004, se
encontraban por la Academia Nacional de Medicina
los Doctores Misael Uribe, Vicepresidente y Presi
dente en funciones de la ANMM y Manuel de la L/ata,
PRINCIPALES ACTIVIDADES 2004
.! -."
- SEDES PRONADAMEG
~ _"l.
OCTUBRE NOVIEMBRE
Inicia mdulo len, Gto. - Inicia m6dulo:
3. Rogala EJ, Drummond DS Gurr J: Scoliosis: incidence and
natural history. A prospectve epidemlological study. J Bone
Joint Surg (Am), 60: 173, 1978.
4. Moltet NK: Neoplastic sequelae. En: Histophatologic Spec
trum 01 Regional Enteritis and Ulcerative Colitis, Saunders,
Philadelphia, 1959: 217-235.
5. Greenstein AJ, Sachar DB, Smith H, Pucillo A, Papatestas
AE, Kreel 1, Geller SA, JanowitzHD Aulses AH Jr: Cancer
in universal and lelt-sided ulcerative colitis: factors deter
mining risk. Gastroenterology 77: 290, 1979.
6. Sackelt DL Whelan G: Cancer risk in ulcerative colitis:
scientilic requirements lar the study 01 prognosis (E). Gas
troenterology, 78 : 1632, 1980.
7. Sackelt DL: Bias in analylic research, J Chronic Dis, 32:
51,1979.
8. Department 01 Clinical Epidemiology and Biostatistics,
McMaster University, Hamilton, On\: Clinical disagreement:
1. How olten it occurs and why. Can Med Assoc J, 123: 449,
1980
9. Spodick DH: On experts and expertise: the effect 01 vari
ability in observer performance, Am J Cardiol, 36 : 592,
1975.
, lo
Director de PRONADAMEG; por la UNAM, el Lic.
Enrique del Val, secretario general de la Universidad
y el Dr. Jos Narro Robles, director de la Facultad de
Medicina y el Dr. Joaqun Lpez Brcena, secretario
general de la Facultad de Medicina.
El Dr. Nafro Robles en su intervencin mencion
que este nuevo instrumento jurdico continuar be
neficiando al mdico general, actor fundamental de
la estructura de los servicios de salud.
El Dr, Uribe correspondi a la UNAM con un agra
decimiento por continuar el esfuerzo de llevar los
conocimientos al mdico general y asegur que es
tas instituciones se deben sentir orgullosas por con
tribuir al desarrollo acadmico y educativo de nues
tro pas, y sobre todo por colaborar en las acciones
de los mdicos generales para beneficio de la salud
de los pacientes. Adems dijo que este convenio
reafirma lazos afectuosos y de franca colaboracin.
A este importante acto asistieron expresidentes
de la Academia, investigadores reconocidos, aca
dmicos y alumnos.
"
IV Durango, Dgo. ,- .-,
5 .

COMO LEER REVISTAS MDICAS (DCIMA SEGUNDA PARTE)
JUAN JOS CALVA MERCADO, SAMUEL PONCE DE LEN ROSALES, SERGIO PONCE DE LEN ROSALES, FLORENCIA VARGAS
VORCKovA+
Captulo IV. Segundo paso: Aplicar las pruebas
diagnsticas para causalidad
Departamento de Epidemiologa Clnica y Bioesta
dstica, Universidad McMaster, Hamilton-Ontario,
Canad .
Habiendo decidido, en base a lo anterior, que el artculo
amerita seguir siendo considerado, los lectores
debern pasar a los Resultados, a la Introduccin y a
la Discusin para evaluar qu tanto se apegan los datos
a una serie de reglas de sentido comn sobre Evidencia.
Para decidir esto, deber buscarse informacin
respecto a las pruebas diagnsticas enumeradas en el
cuadro V. Estas se discutirn en orden decreciente de
importancia y su grado de impacto sobre la decisin de
causalidad se sugiere en el cuadro VI.
Cuadro XII Segundo paso: aplicar las pruebas diagns
ticas sobre causalidad
1. La evidencia proviene de un experimento rea l en
humanos?
2. Es la asociacin slida?
3. Es la asociacin consiste de estudio a estudio?
4. Es la relacin temporal correcta?
5. Existe un gradiente dosis-respuesta?
6. Tiene la asociacin sentido , desde el punto de vista
epidemiolgico?
7. Tiene la asociacin sentido, desde el punto de vista
biolgico?
8. Es la asociacin especfica?
9. Es la asociacin de causalidad anloga a otra,
previamente demostrada?
Enumeradas en orden decreciente de importancia.
Las reglas para interpretar las pruebas diagnsticas
clnicas que mostramos en un artculo previo de esta
serie pueden tambin ser aplicadas aqu. Por ejemplo,
algunas de las pruebas para causalidad (tal como la
evidencia proveniente de un ensayo aleatorio) son ms
exactas que otras (tal como la prueba de analoga con
otra asociacin causal).
Ms an, muchas de ellas (tal como la prueba de la
relacin temporal correcta) son mejores para "descartar"
que para "confirmar" causalidad . Finalmente, las
pruebas de sentido epidemiolgico y de sentido
. UNIDAD DE EPIDEMILOGA CLiNICA. c/o DR. SAMUEL PONCE DE LEN, INSTI11Jro NACIONAL DE LA NUTRICiN SALVADOR ZUBlRN , VASCO DE
QUIROGA 15, DEL. TLALPAN, 14000 MxIco, D.F.
, TRADUCCIN DEL ORIGINALPUBLICADO EN EL CANADIAN MEDICAL ASSOCIAnoNJOURNAL, VOL. 124, PP 555-558. REPRODUCCiN AL ESPAOL
AUTORIZADA POR LOS EDITORES DEL CMAJ.
Cuadro XIII Importancia individual de cada prueba diagnstica en la decisin sobre causalidad
Prueba diagnstica (*)
Experimento en humanos
Solidez de la asociacin
De un ensayo aleatorio
De un estudio de cohortes
De un estudio de casos y controles
Consistencia
Relacin temporal
Gradiente
Sentido epidemiolgico
Sentido biolgico
Especificidad
Analoga
(') Enumerados en orden decreciente de importancia
(") """ apoya causalidad; - = descarta causalidad; O = no alecta la decisin sobre causalidad.
los signos + y - indican la contribucin rela~va de la prueba diagnstica a la decisin sobre causalidad.
y costOSOS. Por lo tanto, la mayor rapidez y el menor
costo de un estudio de casos y controles (cuadro XI),
en el que los pacientes con y sin el evento de inters (v.
gr.: impotencia) son seleccionados y seguidos hacia
atrs en el tiempo para ver su exposicin a la causa
imputada (v. gr.: cimetidina), lo hacen un enfoque mucho
ms popular, particularmente como un primer paso
para sondear las conclusiones de una serie de casos
inicial. Los estudios de casos y controles, o estudios
"etrohoc" (16), pagan un precio metodolgico a su
economa en tiempo y dinero, puesto que la magnitud
o riesgo relativo slo puede ser estimado
indirectamente, con la frmula ad/bc. Este clculo, auque
algebraicamente justificado, ha sido tomado con cierto
escepticismo (16).
Ms an, como hemos visto, los estudios de casos y
controles son particularmente vulnerables a una serie
de distorsiones sistemticas (sesgos) que pueden dar
lugar a estimaciones errneas acerca de la magnitud
de la asociacin y, por lo tanto, a conclusiones
incorrectas en relacin a causalidad . Algunos de estos
sesgos fueron discutidos en el artculo previo de esta
serie (parte 111), y an otros son descritos en detalle en
otros artculos, para los lectores que deseen profundizar
en esto (12).
Al revisar los efectos potenciales de estos sesgos en
la distorsin de las conclusiones de los estudios de
casos y controles y de cohortes, se llega a dos
conclusiones . En primer lugar los estudios de casos y
controles estn sujetos a ms fuentes de sesgo que los
estudios de cohortes. En segundo lugar, mientras uno
puede generalmente anticipar y superar (mediante
mtodos apropiados y rigurosamente aplicados) los
sesgos que afectan a los estudios de cohortes, esta
solucin es mucho ms difcil (o imposible) en la
estrategia de casos y controles.
En conclusin , los lectores pueden tenerle bastante
confianza a las estimaciones de la magnitud de una
asociacin provenientes de un ensayo aleatorio,
moderada si son de un estudio de cohortes y poca, si
son de un estudio de casos y controles.
. ,
.
~
biolgico , aunque prominentes en muchos artculos,
ocupan un lugar bajo en la lista debido a que tienen
poca especificidad , es decir, es posible "explicar" casi
cualquier conjunto de observaciones .
1. La evidencia proviene de un experimento real en
seres humanos?
Como explicamos anteriormente, ste es un tipo de
investigacin en el que grupos idnticos de individuos,
generados a travs de una asignacin por sorteo ,
estarn o no expuestos al factor causal imputado y
sern seguidos para registrar la presentacin del
evento de inters.
Como acabamos de ver, esta es la mejor evidencia
que jams podremos tener aunque no siempre
dispondremos de ella y slo raramente ser una
evidencia inicial de causalidad . No obstante, cualquier
consideracin sobre un aspecto de etiologa deber
comenzar por la bsqueda de un ensayo aleatorio.
2. Es la asociacin slida?
La solidez se refiere a la magnitud de la diferencia
en la frecuencia del evento de inters entre los
expuestos y los no expuestos a la causa imputada.
Mientras mayor sea esta diferencia, ms fuerte ser la
asociacin.
Existen varias estrategias para estimar qu tan slida
es una asociacin. En el ensayo aleatorio y en el estudio
de cohortes (cuadros IX y X) los pacientes que estn o
no expuestos a la causa imputada son cuidadosamente
seguidos para encontrar si la reaccin adversa o el
evento ocurren. En tal estudio de cohortes se
compararan, por ejemplo, la frecuencia de aparicin
de impotencia entre los pacientes ulcerosos que
recibieron cimetidina con respecto a los que no la
recibieron (2) .
Los estudios de cohortes (cuadro X) son atractivos
desde el punto de vista metodolgico ya que, al igual
que los ensayos aleatorios, permiten el clculo directo
de la magnitud (riesgo relativo) de la asociacin
mediante la comparacin de la frecuencia de eventos
en las personas expuestas con la de las no expuestas,
como sigue:
a c
a+b c+d
Sin embargo, como vimos en la seccin previa, los
estudios de cohortes son frecuentemente prolongados
Efectos del resultado de la prueba en la decisin sobre causalidad r*)
Resultado Resultado Resultado
consistente neutral o no opuesto a
con causalidad concluyente causalidad
++++ ----
++++ ---
+++
+ O
+++
++ ----
++
++
+ O
+ O
+ O O
3. Es la asociacin consistente de estudio a estudio?
La demostracin repetitiva por diferentes
investigadores de una asociacin entre la exposicin
a la causa imputada y el evento de inters, usando
estrategias diferentes y en diferentes lugares, es lo que
constituye la consistencia. As, mucho de la credibilidad
acerca r;Je la relacin causal entre el tabaquismo y el
cncer de pulmn surge de la demostracin repetida
de una asociacin estadstica slida en estudios de
casos y controles, de cohortes y en otros diseos.
4. Es la relacin temporal correcta?
Para que esta prueba de temporalidad sea positiva
se requiere una secuencia consistente de eventos; la
exposicin a la causa imputada seguida de la aparicin
del evento de inters. Aunque esta prueba diagnstica
parezca fcil de aplicar, no lo es. Qu pasara si un
segundo factor predisponerte, o una etapa muy
temprana de la enfermedad, es responsable tanto en
la exposicin al factor causal imputable como en el
evento en toda su expresin? De hecho, tal explicacin
puede aplicarse a estudios que han asociado al uso
inlcito de estimulantes o de drogas de presoras con el
diagnstico subsecuente de psicosis o de depresin,
respectivamente (17) Fue el uso ilcito de diferentes
drogas lo que caus las formas especficas de
enfermedad mental diagnosticada posteriormente?, (o
fueron ms bien los individuos, con diferentes estados
subclnicos, pero progresivos de la enfermedad mental,
los que buscaron las drogas especficas) evidente
mente, este criterio es ms fcil de aplicar a un estudio
de cohortes que a uno de casos y controles, p'uesto
que este ltimo establece una asociacin temporal
entre la "exposicin" y el "evento" despus de que
ambos ya han ocurrido.
5. Existe un gradiente dosis-respuesta?
Lo que satisface esta prueba diagnstica es la
demostracin de un incremento en el riesgo o gravedad
del evento de inters, en la asociacin con un aumento
en la "dosis" o duracin de la exposicin a la causa
 imputada. Por ejemplo, en un reporte en el que se
asocia a los estrgenos conjugados con carcinoma
endometral (18), el riesgo relativo de padecer este se
incremento de 5.6%, en las mujeres que haban usado
en frmaco durante 1 a 2.9 aos, a 7.2% en aquellas
que lo usaron durante 5 a 6.9 aos y finalmente, a
13.9% en los que lo haban hecho por 7 aos a ms.
Los gradientes inversos son tiles tambin, de hecho,
una de las evidencias ms definitivas acerca de la
asociacin entre el consumo de cigarrillos y el cncer
pulmonar es la disminucin progresiva en el riesgo de
cncer que se ha informado en ex fumadores conforme
celebran un nuevo aniversario de su ltimo cigarrillo.
6. Tiene la asociacin sentido, desde el punto de vista
epidemiolgico?
Esta gua se cumple cuando los resultados del artculo
concuerdan con nuestro entendimiento actual de la
distribucin de causas y eventos en los humanos.
Por ejemplo, Freeman (1) , al revisar el posible papel
de la fibra en la dieta en la patognea del cncer colon,
registro en varios estudios que la distribucin de fibra
diettica en diferentes reas geogrficas o poblaciones
estaba inversamente relacionada a la aparicin de
cncer de colon en las mismas reas y grupos humanos.
Reconociendo la debilidad de tales correlaciones
epidemiolgicas '(despus de todo, la disminucin en
la tasa de nacimientos en Europa se ha acompaado
paralelamente de la desaparicin de cigeas en sus
ciudapes), Freeman hizo necesarios los "estudios
prospectivos a largo plazo" para mejor definir el papel
de la fibra en la dieta en el cncer del humano.
7. Tiene la asociacin sentido, desde el punto de vista
biolgico?
Existe concordancia entre la asociacin y el
entendimiento actual de las respuestas a estmulos, de
clulas, tejidos, rganos y organismos? Es con este
patrn como deben ser evaluados los datos
experimentales no obtenidos de humanos. Aunque
virtualmente cualquier conjunto de observaciones
puede plantearse como biolgicamente plausible
(dada a la ingenuidad de la mente humana y el basto
surtido de hechos biolgicos contradictorios) algunas
obseNaciones biolgicas pueden ser importantes, tales
como la descripcin por Himms-Hagen sobre la
induccin de obesidad masiva en ciertas capas de
ratones cuya grasa caf tena una capacidad limitada
de termognesis (7) .
8. Es la asociacin especficp.?
Lo que satisface a esta prueba diagnstica es la
existencia de una asociacin entre una sola causa
imputada y un efecto nico, Como ejemplos estn
. algunas alteraciones genticas muy caractersticas en
las que alteraciones en una sola enzima (o alguna otra
Decisin clnica Certeza
para actuar sobre causalidad
Fig. 3 Componentes de una "decisin clnica para actuar".
protena producen enfermedades especficas tales
como la hemofilia A o la cistinuria) . Esta es una prueba
diagnstica menor, siendo til slo en forma moderada
y nicamente cuando la enfermedad est presente. La
debilidad de esta prueba es puesta en evidencia si
consideramos que los teratgenos, comnmente,
tienen efectos mltiples y en diversos rganos.
9.Es la asociacin de causalidad anloga a otra,
previamente demostrada?
En esta ltima y menos importante prueba
diagnstica se hara la analoga entre el cncer de
escroto en los deshollinadores de chimeneas, en
pocas anteriores, con la aparicin ms reciente, del
cncer pulmonar en los individuos que inhalan (en lugar
de portar en sus ropas) los productos de la combustin.
Uso de estas guas al leer
Cada vez que usted se enfrente a una pregunta sobre
causalidad o etiologa puede usar estas nueve pruebas
diagnsticas para as refinar su lectura clnica y, con la
ayuda de los pesos especficos que se muestran en el
cuadro XIII, alcanzar una conclusin sobre causalidad.
An antes de leer, usted puede usar estas guas para
aumentar la eficiencia de bsqueda bibliogrfica ya
que se enfocara a las publicaciones que le dieran las
evidencias ms slidas con respecto a su pregunta
sobre causalidad y le prevendran de aceptar
conclusiones posibles pero sesgadas.
Sin embargo, an despus de leer exhaustivamente
y de aplicar todas las nueve pruebas diagnsticas usted
puede an permanecer incierto acerca de si, por
ejemplo, el frmaco A realmente produce la enfermedad
B,Qu es lo que harfa, entonces, y como traducira
esta deliberacin en una accin clnica?
, Nosotros sugerimos que esta "decisin para actuar"
tenga dos componentes (Fig. 3). Primero, es la certeza
sobre causalidad, que se basa en el resultado de aplicar
las nueve pruebas diagnsticas antes mencionadas.
Lo segundo, es considerar las consecuencias de
acciones alternativas que se nos presentan (lo que
incluye la no-interferencia as como el mantenimiento
del status qua), As la decisin de actuar o no resultara
de la interaccin de estos dos componentes,
Considrense los siguientes dos ejemplos.
En 1974 aparecieron en forma abrupta tres informes
implicando a la reserpina como una causa de cncer
de mama (19-21), lo que precipit una crisis en el
manejo de la hipertensin . Qu le diramos y cmo
trataramos a los pacientes cuya presin arterial se
controlara con este frmaco? El primer componente de
esta decisin consider el grado de certeza de que la
reserpina, en efecto, produca cncer de mama; este
nunca fue slido (de hecho, esta droga fue luego
Consideraciones sobre las consecuencias
+ de todas las acciones alternativas
 perdonada por sus acusadores anteriores). Por otra
parte, el segundo componente de la decisin identific
una accin alternativa muy atractiva para muchos
clnicos canadienses: cambiar la reserpina por
propanolol en los pacientes apropiados. As, en este
caso, an un bajo grado de certeza de causalidad fue
tomado en cuenta para la decisin clnica de suspender
la reserpina en muchos pacientes, puesto que haba
una alternativa teraputica disponible.
En contraste con esto, a pesar de que el grado de
certeza de que los anticonceptivos orales causan
tromboembolismo es mucho ms alto, estos frmacos
siguen siendo ampliamente usados. El razonamiento
que respalda la decisin de continuar su uso ante la
evidencia creciente de que causan troboembolismo es
complejo y se debe, al menos en parte, al segundo
componente de la decisin: se considera que las
consecuencias de un control natal alternativo son an
menos deseables que el riesgo pequeo, auque real,
de tromboembolismo. As el uso de contraceptivos orales
contina, e interesantemente la prueba diagnstica del
gradiente dosis-respuesta est involucrada en la
justificacin de la reduccin progresiva de ciertos
constituyentes hormonales en los anticonceptivos orales.
El diagnstico de causalidad no es simplemente
aritmtico y las estrategias y tcticas para evaluarlo
son' an primitivas. Las pruebas diagnsticas aqu
presentadas son un principio y sugerimos que su uso,
particularmente cuando se especifque con claridad
antes de la revisin de datos relevantes, conduzca a
discusiones ms racionales (auque menos coloridas)
sobre causalidad en medicina.
El siguiente y ltimo artculo en esta serie estar
dirigido a cmo leer revistas clnicas que traten sobre
la distincin entre una terapia til y una intil, o incluso
perjudicial.
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diente al bimestre' enero-feprero se cot' comq Doceava par1?, CU~IJ-
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. do en realidad se trataba de la UndCima Rarte. Hoy p,ublicamos la
-, -D~ifn segunda:"es decir: la s~Guencia' de los:capt~ros' no' se ha
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alterado_ '.;" '." , .
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