UNPRG - FMH

HISTORIA CLNICA
HEMATOLOGA

24 DE NOVIEMBRE DE 2017

DOCENTE:
DRA. COOPER ARIAS ROSARIO

ALUMNA:
JESSENIA ZAFRA RODAS

CICLO:
8VO / 2017 - II
Ficha patronmica

Nombre: E.M.
Sexo: femenino
Edad: 64 aos
Procedencia: Canelones

Motivo de consulta
Dolor dorsal y en miembro inferior derecho

Antecedentes de su enfermedad actual

Comienza hace 5 meses con dolor en la regin dorsal, de difcil caracterizacin, que
aumenta con los movimientos, a predominio nocturno, de intensidad progresiva, que
calma al inicio con analgsicos menores, siendo ltimamente resistente a los mismos.
Hace 3 meses, nota palidez progresiva sin mareos, disnea, ni fatigabilidad, aunque su
actividad fue disminuyendo francamente por el dolor. No refiere fenmenos
hemorragparos, ni fiebre.
Hace un mes, dolor en muslo derecho, progresivo. Irradiacin en cinturn del dolor
dorsal sobre todo a la derecha, que aumenta con los esfuerzos defecatorios. No
trastornos esfinterianos.
Hace 5 das, excacerbacin del dolor en dorso, y de su irradiacin en cinturn, que la
obliga a guardar reposo en cama y aumentar los analgsicos. Dada la persistencia de
la sintomatologa, consulta. El cuadro se acompaa de astenia y adelgazamiento de
7 kilos en estos meses. Trnsito urinario: orinas espumosas. Trnsito digestivo: sin
particularidades.

Examen fsico
Adelgazada, bien hidratada
Piel y mucosas: plidas
Bucofaringe: lengua bien papilada, protesis completa, garganta sin alteraciones a
destacar
Linfoganglionar: no se palpan adenomegalias
Cuello: no se palpa tiroides
Osteoarticular: dolor intenso a la palpacin en D5, D6 y arcos costales anteriores,
predominando en quinto y sexto a la izquierda y a nivel de la dafisis femoral derecha
Sistema nervioso central: disminucin de la sensibilidad tctil y dolorosa a nivel del
dermatoma D7 D8 a predominio derecho. Resto del examen neurolgico normal.
Trax de configuracin normal, excursin respiratoria limitada por el dolor.
Pleuropulmonar: vibraciones, murmullo y sonoridad conservadas.
Cardiovascular: no se palpa punta, ritmo regular de 76 c.p.m. sin ruidos
sobreagregados
Presin arterial: 130/90 mmHg
Mamas: sin particularidades
Abdomen: depresible, indoloro, sin visceromegalias
Fosas lumbares: libres e indoloras
Examen ginecolgico: sin particularidades

Laboratorio
Creatinemia 2,8%
 I. Signos y sntomas

SINTOMAS
1. Dolor intenso a la palpacin en D5, D6 y arcos costales anteriores, predominando en
quinto y sexto a la izquierda y a nivel de la dafisis femoral derecha, que AUMENTA
CON LOS MOVIMIENTOS
2. Disminucin de la sensibilidad tctil y dolorosa a nivel del dermatoma D7 D8 a
predominio derecho.
3. Astenia

SIGNOS
4. Prdida de 7 kg en estos meses
5. Piel y mucosas: plidas
6. Creatinemia 2,8%
7. Orina espumosa

II. SNDROMES

Dolor seo En vertebras D5, D6 y arcos costales

anteriores, predominando en quinto y
sexto a la izquierda y a nivel de la difisis
femoral derecha
Dao renal de causa no determinada Creatinemia 2,8%
Orina espumosa

Neuropata sensitiva Disminucin de la sensibilidad tctil y

dolorosa a nivel del dermatoma D7 D8 a
predominio derecho.

Sndromes Signos y sntomas

Sndrome consuntivo Prdida de 7 kg en 5 meses

Sndrome anmico Astenia + piel y mucosas plidas

 III. Presuncin diagnstica
El International Myeloma Working Group (IMWG)
public recientemente los criterios diagnsticos de
PRIMERA OPCIN: Mieloma mltiple mieloma, con el fin de identificar de manera precisa a
subgrupos de pacientes con mieloma mltiple
indolente y malignidad biolgica que estn en riesgo
inminente de padecer rasgos clnicos CRAB (2)
SEGUNDA OPCIN: Metstasis carcinomatosas C: calcio elevado
R: rin, dao renal
(dolor seo que suele aumentar por las noches (1)) A: anemia
B: bone, lesiones seas
IV. Justificaciones
PRIMERA OPCIN: Mieloma mltiple

a. La edad de la paciente: 64 aos.

La incidencia del mieloma aumentada con la edad. La mediana de edad en el
momento del diagnstico es de 70 aos (1)

b. Dolor intenso a la palpacin en D5, D6 y arcos costales anteriores,

predominando en quinto y sexto a la izquierda y a nivel de la difisis femoral
derecha, que AUMENTA CON LOS MOVIMIENTOS
La enfermedad sea observada en mieloma mltiple, est presente en 80% de los
pacientes, refleja el desequilibrio existente entre osteoblastos y osteoclastos y
se distingue por dolor seo grave (25%). (2)
Sntoma ms frecuente del mieloma es el dolor seo que se desencadena con los
movimientos. (1)

c. Dao renal de causa no determinada evidenciado por creatinemia 2% y orina

espumosa.
Alrededor de 25% de los pacientes tienen al momento del diagnstico
concentraciones plasmticas de creatinina mayores de 2 mg/dL; otro 25% de los
pacientes muestran concentraciones altas, pero en menor proporcin (2)
Son casi constantes las lesiones tubulares asociadas a la excresin de cadenas
ligeras. La primera manifestacin de esta lesin tubular es el sndrome de Fanconi
del adulto (acidosis tubular renal del tipo 2) que cursa con aumento de las
perdidas urinarias de glucosa y aminocidos, ms un defecto de la capacidad del
rin para acidificar y concentrar la orina. La proteinuria no se acompaa de
hipertensin (1)

d. Neuropata sensitiva por disminucin de la sensibilidad tctil y dolorosa a

nivel del dermatoma D7 D8 a predominio derecho.
La neuropata de la gammapata monoclonal de importancia incierta y el mieloma
son con ms frecuencia sensitivos que motores (1)

e. Sndrome consuntivo por prdida de 7 kg en 5 meses

Se estima que dos terceras partes de los pacientes con cncer sufren anorexia o
prdida significativa de apetito, lo que conduce a prdida acentuada de peso y a
desnutricin grave (3)

f. Sndrome anmico, manifestado por astenia, piel y mucosas plidas.

En el mieloma mltiple la manifestacin clnica ms frecuente es el sndrome
anmico. En 40 a 73% de los pacientes con mieloma mltiple la concentracin de
hemoglobina es menor de 12 g/dL y 82% padece fatiga. (2)
 Cerca del 80% de pacientes con mieloma mltiple padece anemia normoctica y
normocrmica, secundaria a la sustitucin de la mdula sana por las clulas
neoplsicas cada vez ms abundantes, a la inhibicin de la hematopoyesis por
factores elaborados por el tumor y a la produccin renal de eritropoyetina.
Adems puede haber una ligera hemlisis que contribuye a la anemia (1)

V. EXAMENES AUXILIARES

i. Biometras hemticas:
- Hemograma completo y examen de frotis de sangre perifrica confirmar
diagnstico de anemia por enfermedad crnica.
- Velocidad de eritrosedimentacin para determinar si est elevada.
ii. Bioqumica srica:
- Fosfato, bicarbonato, potasio, cido rico para descartar acidosis tubular
proximal tipo II
- Creatinina, calcio, nitrgeno ureico y cido rico pueden encontrarse en
concentraciones altas.

iii. Electroforesis srica (EEF) y cuantificacin de Componente Monoclonal (CM).

iv. Dosificacin de Inmunoglobulinas (Igs): para detectar y caracterizar los picos M

v. Proteinuria en orina de 24 horas: para medir la excrecin de protenas de Bence

Jones

vi. Cadenas ligeras libres en suero (FLC) (concentracin de , y ratio /): La

anomala de la razn de la cadena ligera kappa anormal/lambda libre explican el
mayor riesgo de evolucin de Mieloma mltiple quiescente a Mieloma mltiple
sintomtico

vii. Estudio de mdula sea: La biopsia de hueso permite valorar el patrn de

infiltracin de la mdula sea por las clulas plasmticas, ya sea de manera
intersticial, focal o difusa. En todo paciente con sospecha de mieloma mltiple
debe realizarse aspirado de mdula sea y biopsia de hueso unilateral para
confirmar el diagnstico y definir el porcentaje patrn de infiltracin de las clulas
plasmticas.

i. Radiografa de trax y huesos pueden indicar la presencia de lesiones lticas u

osteopenia difusa.

ii. Resonancia magntica es un mtodo sensible para corroborar compresin de

medula o de races nerviosas en individuos con sndromes dolorosos.

iii. Beta2 microglobulina srica, es el factor de prediccin ms poderoso para

pronosticar la supervivencia y sustituya la estadificacin. Pacientes con
concentracin <0.004 g/l tienen una supervivencia promedio de 43 meses y
cuando la concentracin es > 0.004 g/l sta se reduce a solo 12 meses (1)
VI. ANEXOS
VII. REFERENCIA BIBLIOGRFICA Y LINKOGRFICA

(1) Harrison. Principios de Medicina Interna, 19e. Editorial Mc Graw Hill. 2016 [Pgina 712
- 717]
(2) Primer Consenso Nacional de Mieloma Mltiple por Hematlogos del ISSSTE, Rev
Hematol Mex 2015; 16: 306-332.
DISPONIBLE EN: http://www.medigraphic.com/pdfs/hematologia/re-2015/re154i.pdf
(3) Sndrome de anorexia-caquexia en el paciente oncolgico, Centro Oncolgico
Integral Diana Laura Riojas de Colosio, Fundacin Clnica Mdica Sur, Mxico D.F.,
Mxico
DISPONIBLE EN: http://www.medigraphic.com/pdfs/gaceta/gm-2008/gm085i.pdf