Traumatismo parte del cerebro que est afectada y de
la gravedad de la lesin.
craneoencefalico
Los traumatismos
craneoenceflicos (TCE)
son lesiones del crneo y
su contenido, causadas
por el contacto violento de
un agente fsico contra la cabeza, o por
choque de la misma contra una
superficie ms o menos dura, lo cual
puede provocar una lesin orgnica del
crneo o de su contenido, que en forma
directa o por sus complicaciones
representan en la poblacin peditrica
una de las principales causas de
mortalidad y de secuelas con grados
variables de invalidez fsica, mental o
conductual permanente: representan una
de las principales causas de consulta en
los servicios hospitalarios de urgencias.
Una proporcin importante de menores
de dos aos tiene como causa el
maltrato dentro de la propia familia. En la
ciudad de Guadalajara, Jal., los TCE
fueron responsables del principal
porcentaje de mortalidad por accidentes,
cifras semejantes a lo encontrado en el
resto de la Repblica, por lo que el
mdico debe reconocer las
manifestaciones clnicas principales y
establecer el manejo correcto y oportuno
en cada caso.
Escala de Glasgow
el nombre que identifica a una escala de
aplicacin neurolgica que permite medir
el nivel de conciencia de una persona
que sufri un trauma craneoenceflico.
Se emplea durante las veinticuatro horas
siguientes al episodio y evala tres
parmetros: la capacidad de apertura
ocular, la reaccin motora y la capacidad
verbal.
Sintomatologa
Los sntomas dependen del tipo de
traumatismo craneoenceflico, de la
Con un traumatismo cerebral leve el
paciente puede permanecer consciente o
puede perder el conocimiento durante
unos segundos o minutos.
Otros sntomas del TCE leve incluyen
dolor de cabeza, vmitos, nuseas, falta
de coordinacin motora, mareos,
dificultad para el equilibrio, visin
borrosa, ojos cansados, acfenos,
letargo y los cambios en los patrones
de sueo. Los sntomas cognitivos y
emocionales incluyen cambios de
comportamiento o estado de nimo,
confusin y problemas de memoria,
concentracin, atencin, o razonamiento.
Una persona con un TCE moderado o
grave puede tener un dolor de
cabeza que no desaparece, vmitos
repetidos, nuseas, convulsiones,
incapacidad para despertar, dilatacin de
una o ambas pupilas, dificultad para
hablar, afasia (dificultad para encontrar
palabras), disartria (debilidad muscular
que causa trastornos del habla),
debilidad o entumecimiento en las
extremidades, prdida de coordinacin,
confusin, inquietud o agitacin
Diagnostico
El diagnstico del TCE es clnico y se basa en
gran medida en la historia obtenida del
paciente y de cualquier testigo. Los
diagnsticos con presentaciones
similares incluyen convulsiones, sncope,
intoxicaciones, la ansiedad y otros
trastornos psiquitricos. Existen varios
criterios clnicos orientados al diagnstico
de TCE.
La evaluacin radiolgica inicial es la
misma que para cualquier paciente con
trauma: radiografa (Rx) de trax,
de pelvis y de columna cervical.El
estudio de neuroimagen de eleccin en
el TCE es TAC de cabeza sin contraste.
Complicaciones
lesion cerebral grave inicial
lesiones asociadas
empeoramiento neurolgico
sepsis respiratoria
trastornos del ritmo
anemia
hiperglicemia
Escala de coma de Glasgow
Apertura ocular (O)
Es ontnea 4
Tratamiento
Tratamiento hemodinmico: el estado
circulatorio debe ser controlado
continuamente por mtodos incruentos
(diuresis horaria, pulsioximetra,
frecuencias cardaca y respiratoria) y,
segn la gravedad y existencia de
inestabilidad hemodinmica, por mtodos
invasivos con canalizacin de arteria y
vena central para monitorizacin
continua de presin arterial y venosa
central (PA, PVC). Para el mantenimiento
de un flujo cerebral adecuado se
utilizarn expansores de la volemia
(cristaloides o coloides) y drogas
inotrpicas si es necesario.
b) Tratamiento respiratorio: en pacientes
graves suele ser habitual el uso de
ventilacin mecnica, bien por
inestabilidad hemodinmica, traumatismo
torcico asociado a disfuncin
neurolgica importante para mantener la
hiperventilacin como tratamiento de la
hipertensin intracraneal o por deterioro
del impulso respiratorio central.
c) Tratamiento de la insuficiencia renal
aguda: el rin puede afectarse
directamente por el traumatismo o por las
alteraciones hemodinmicas. Es
Por orden verbal 3
Al dolor 2
Ausente 1
Mejor respuesta motora (M)
Obedece 6
Localiza 5
Retira 4
Flexin anormal 3
Respuesta extensora 2
Ausente 1
Respuesta verbal (V)
Orientado 5
Conversacin confusa 4
Palabras no apropiadas 3
Sonidos incomprensibles 2
Ausente 1
Puntuacin (O + M + V) + 3 a 15.
Teasdale G, Jennett B. Assessment of coma and impaired
conciousness.
Lancet, 1974. p. 8184.
Escala peditrica de coma de Glasgow
Calificacin de coma = O + V + M. En nios, la puntuacin
normal es 9 antes
de 6 meses de edad, 11 entre 6 y 12 meses, 12 de 1 a 2 aos,
13 de
2 a 5 aos, y 14 por arriba de los 5 aos. Simpson D, Reilly P.
Pediatric
coma scale, Lancet 1982; 2: 450.
importante mantener una diuresis de 0,5-
1 ml/Kg/h. Se realizarn anlisis del
sedimento urinario para descartar
hematuria. La hematuria macroscpica o
la microscpica que persiste ms de 48-
72 horas requieren evaluacin urolgica.
En el contexto del politraumatizado, las
lesiones importantes del msculo pueden
producir mioglobinuria que daa al rin.
d) Tratamiento de las coagulopatas: por
dilucin (volumen administrado) o por
consumo de factores, son frecuentes las
alteraciones de la coagulacin. El
tratamiento se basa en la reposicin
adecuada segn la deficiencia: Plasma
fresco congelado (PFC) si alargamiento
de los tiempos de coagulacin,
concentrado de plaquetas si son
inferiores a 50.000/mm3, crioprecipitado
o fibringeno como tal si ste desciende
por debajo de 100 mg/dl.
e) Tratamiento nutricional y metablico:
iniciar lo antes posible el soporte
nutricional. Es preferible la va enteral,
aunque suele existir leo paraltico los
primeros das y es comn comenzar con
nutricin parenteral.
f) Otros cuidados: proteccin gstrica con
ranitidina, aporte electroltico adecuado y
empleo de profilaxis infecciosa ya que es
comn la neumona relacionada con la
aspiracin en el momento del trauma.
Algunos autores utilizan
descontaminacin intestinal y otros un
antibitico IV, como cefotaxima, durante
los primeros das.
g) Tratamiento de la lesin enceflica: el
70% de las muertes en nios
politraumatizados se debe a la lesin
cerebral traumtica y el signo
anatomopatolgico ms frecuente en los
nios que fallecen es el edema cerebral
difuso por lo que el objetivo principal del
tratamiento es disminuirlo y mantener
una adecuada perfusin cerebral.
Todo paciente con TCE grave (GCS<8)
debe ser intubado e hiperventilado, se
debe realizar consulta con Neurociruga y
posiblemente se implantar un catter
para monitorizacin de la PIC, ya que se
ha demostrado que el pronstico mejora
con la normalizacin de ste parmetro.
En nuestra Unidad actualmente
utilizamos el catter Camino(R) para
monitorizacin de PIC. Las medidas para
aumentar la presin de perfusin
cerebral (PPC= TAM - PIC), son:
-Adecuada oxigenacin (PaO2 >100
mmHg).
-Hiperventilacin, por su efecto inmediato
al disminuir el volumen sanguneo
cerebral por vasoconstriccin. No debe
ser muy intensa (mantener PaCO2 entre
30-35 mmHg) ya que disminuye el flujo
sanguneo cerebral, ni tampoco
prolongada pues el efecto no dura ms
de 24 horas debido a que se compensa
al amortiguarse el pH en LCR.
-Mantenimiento de una tensin arterial
media normal o incluso alta. Para
adecuar el flujo sanguneo cerebral a las
necesidades metablicas del cerebro
puede monitorizarse la SjO2 (saturacin
de O2 en el bulbo de la yugular) que se
debe mantener en 55-75%.
-Cabeza elevada 30 y sin flexin
cervical para favorecer el retorno venoso
yugular. La elevacin de la cabeza est
contraindicada en el shock y si existe
traumatismo cervical.
-Mantenimiento de una normovolemia
hipertnica, con una natremia en rango
alto de la normalidad, osmolaridad
sangunea de 300-320 mOs/L y PVC de
3-5 mmHg. Se emplear para ello
manitol (no si existe hemorragia cerebral
sospechada o confirmada) y/o
furosemida, reponiendo el exceso de
diuresis con suero fisiolgico.
-Prevencin y tratamiento de la
hipertermia, ya que aumenta la PIC.
-Sedacin y analgesia: la agitacin y el
dolor incrementan la PIC. Es frecuente
tratarlos con perfusin de fentanilo y
midazolam. Maniobras dolorosas como
curas, aspiracin a travs del tubo
endotraqueal y otras, deben ser
prevenidas con analgesia adecuada.
- Drenaje de LCR si disponemos de
catter ventricular para monitorizar la
PIC.
Manejo del TCE Leve:
Los pacientes con trauma craneal leve
(Glasgow de 14 o 15), deben
permanecer en observacin un mnimo
de 6 horas, recibiendo tratamiento
analgsico y antiemtico si lo precisan y
fluidoterapia o dieta lquida. Durante este
tiempo se deber vigilar la existencia de
cualquier dato de focalidad neurolgica o
disminucin del nivel de conciencia. La
indicacin de realizar o no TAC craneal
depender de si tienen un riesgo leve o
moderado de lesiones intracraneales.
Pasadas 6 horas sin que haya existido
deterioro, y si no se han encontrado
hallazgos en la TAC craneal en caso de
que se haya realizado, puede ser
enviado a casa para observacin
domiciliaria con una hoja de
recomendaciones a seguir en caso de
deterioro.
Manejo del TCE moderado y grave:
A todos los pacientes con trauma craneal
moderado se les realizar una TAC
craneal urgente y deben permanecer en
observacin hasta que recuperen un
buen nivel de conciencia. Debe repetirse
la TAC craneal a las 12 horas si el
paciente no ha recuperado una
puntuacin en la ECG de 14 o 15 o en
cualquier momento si el paciente
presenta un deterioro neurolgico. En
caso de que presente lesiones en la TAC
craneal deber consultarse con el
neurocirujano de guardia.
El manejo de los pacientes con TCE
severo debe realizarse en una UCI,
donde se estabilizar al paciente
(intubacin, estabilizacin
hemodinmica, sedacin), se realizar
screening de lesiones asociadas y se
corregirn situaciones de riesgo vital.
Cuando existan lesiones de cuero
cabelludo importantes, si no hay fractura
subyacente deben ser desbridadas,
irrigadas y suturadas. Siempre se
recomienda vacunacin antitetnica y
antibiticos profilcticos si la herida est
contaminada
Cuidados de enfermera
1. Recepcin de paciente: la
recepcin del paciente comienza
con el anuncio de su ingreso en la
UCIP. A su llegada debe estar
preparada la cama, equipo de
ventilacin mecnica, monitor,
catteres de infusin venosa y
otros accesorios que fueran
necesarios.
2. Movilizacin del paciente hacia la
cama: se har con sumo cuidado,
para evitar la exacerbacin del
dolor o lo que es ms frecuente el
compromiso medular.
3. Monitoreo electrocardiogrfico y
permiabilizacin de las vas
areas: se realizar para
posterior ventilacin mecnica si
procediera.
4. Medicin estricta de signos vitales
(temperatura, frecuencia cardaca
y respiratoria y presin arterial).
Los signos vitales pueden alertar
sobre complicaciones como la
insuficiencia respiratoria, shock o
spsis. La disminucin de la
diursis puede ser consecuencia
de la hipovolemia, incluida la
deshidratacin severa,
insuficiencia renal o shock de
cualquier etiologa.
5. Anotacin estricta de los lquidos
eliminados y administrados. Se
anotan tantos los que se
administran por infusin venosa
como por va oral; permite realizar
balance hidromineral diario del
paciente y planificar los
volmenes a administrar.
6. Observacin de la coloracin de
piel y mucosas: palidez, cianosis,
ictericia o la aparicin de
petequias que pueden indicar
generalmente complicaciones
graves.
7. Si existe herida quirrgica y
punciones venosas se deben
observar los sitios de estas, si
existieran se debe reportar de
inmediato al mdico.
8. Vigilancia peridica de la
permeabilidad de las vas areas
y del funcionamiento del
ventilador, de sus sistemas de
alarma y de otros parmetros de
la mecnica respiratoria y
susceptibilidad de medicin,
auscultacin de ambos campos
pulmonares.
9. Aliviar el dolor: es de vital
importancia al permitir las
inspiraciones profundas y la tos lo
que evita el cierre de las vas
areas, el drenaje inadecuado de
las secreciones del rbol
bronquial, atelectacias y como
consecuencias la aparicin de
insuficiencias respiratorias .
10. Cuidado estricto en la
administracin de las soluciones
por va parenteral en cuanto a
dosificacin de las
concentraciones de las
soluciones de acuerdo con la
superficie corporal y edad del
nio.
11. Vigilancia estricta del goteo de la
hidratacin.
12. Realizar en la medida de las
posibilidades y disponibilidades,
el bao de aseo diario y la
movilizacin en el lecho. Su
objetivo es mantener la buena
higiene del nio y evitar lceras
por decbito (escaras) y cama y al inicio de la deambulacin.
complicaciones del tipo
respiratorias como neumonas del
tipo hipostticas.
13. Viabilidad en la realizacin de
exmenes complementarios: se
deben realizar en tiempo y forma
e interpretar resultados para as
detectar cualquier complicacin
en el nio.
14. Alimentacin: se realizar segn
indicacin mdica y estado del
paciente ya sea por va oral o
parenteral. Mejora la resistencia a
las infecciones.
15. Aspirar secreciones
traqueobronquiales: se realiza
cuantas veces sea necesario,se
debe observar las caractersticas
de las mismas y realizar
fisioterapia respiratoria.
16. Vigilancia continua del estado de
conciencia, reactividad y reflejo
pupilar, tipo de respiracin y
movilidad de los miembros.
17. Brindar apoyo psicolgico a
pacientes y familiares: se
considera como un factor de
atencin primaria, le corresponde
en gran medida al personal de
enfermera dar aliento a su
paciente, explicarle en qu
consiste la enfermedad y
advertirle sobre los procederes a
que ser sometido. Se debe
evitar comentarios adversos
sobre su estado de salud; en su
preferencia mostrar ecuanimidad
y preocupacin en su trabajo, no
dejarle solo en los momentos
crticos, no importunar su sueo
cuando no es imprescindible y
permitirle siempre que sea
posible practicar algunos de sus
entretenimientos.
Etiologa
La edad condiciona la etiologa del
traumatismo. En nios menores de 2
aos son frecuentes las cadas de la
Ante traumatismos no bien explicados,
debe valorarse la posibilidad de
maltratos.
Los accidentes de trfico a cualquier
edad y los de bicicleta y deportivos en
nios mayores y adolescentes son
causa comn de traumatismo craneal.
Fisiopatologa
La lesin cerebral traumtica se
produce en 2 fases: a) lesin primaria,
producida por el dao mecnico
infligido en el momento de producirse
la lesin. Aunque puede ser
desdeable en el traumatismo leve, en
el grave puede tener una gran
magnitud, y b) lesin secundaria,
constituida por las alteraciones que se
producen despus del episodio inicial y
que pueden ser debidas a hipoxia,
isquemia o a una presin intracraneal
elevada y a sus consecuencias.
En los traumatismos graves pueden
presentarse anomalas del flujo
cerebral con alteraciones de la
autorregulacin y de la reactividad al
anhdrido carbnico, que influyen en el
pronstico y la respuesta a diversos
tratamientos.
Bibliografa
http://bvs.sld.cu/revistas/enf/vol20_2_04/
enf02204.htm
Serrano-Lpez V. Traumatismo craneoenceflico
grave. En: Escobar
Picasso E, Espinosa-Huerta E, Moreira-Ros MN,
editores. Tratado
de Pediatra. Vol II. Mxico: Editorial El Manual
Moderno;
2006. p. 1393-1398.
Envenenamiento Los efectos dainos del envenenamiento
dependen del tipo de sustancia que su
El envenenamiento es una emergencia hijo haya tomado, sumado a otros
comu n y a menudo seria en nin os. factores: cunto se tom, cundo lo
Ocurre con ma s frecuencia cuando los tom, y la edad y Copyright 2007 by
nin os de 1 o 2 an os de edad o en Elsevier 149 tamao de su hijo. Algunos
edad preescolar encuentran venenos en venenos y medicamentos comunes
el hogar y se los comen o toman. Si tomados en grandes cantidades que
usted tiene un infante o un nin o menor pueden causar complicaciones serias
de 3 an os, ponga su casa a prueba de son: Acetaminofeno (marca: Tylenol,
veneno y piense que hacer en caso de entre otros). Se usa mucho como una
envenenamiento. alternativa ms segura que la aspirina,
pero puede causar dao severo al
Sintomatologa hgado. Aspirina. Puede tambin causar
anormalidades en las sales del cuerpo
Los sntomas de envenenamiento (electrolitos), o cogulos de sangre (en
dependen del tipo de veneno que su hijo general, el uso de aspirina en nios no
haya tomado. A menudo no hay es recomendado porque puede causar
sntomas; simplemente, uno de los sndrome de Reye, una enfermedad que
padres descubre que el nio ha tomado o produce inflamacin del cerebro y daa
comido una sustancia posiblemente el hgado). Antidepresivos. Pueden
venenosa. Los posibles sntomas son: afectar el sistema nervioso, causando
adormecimiento, coma y convulsiones.
Nusea y vmito. Tambin pueden ocasionar problemas
Respiracin muy rpida o muy del corazn y de la respiracin.
lenta. Clonidina. Se usa algunas veces para el
Confusin, cambios en el tratamiento del sndrome de dficit de
comportamiento. atencin e hiperactividad. Puede
Cambios en las pupilas (la parte producirse envenenamiento peligroso
negra del ojo); se dilatan con dosis relativamente pequeas, que
(grandes) o se contraen pueden causar problemas respiratorios y
(pequeas). coma. Productos corrosivos (por
Adormecimiento excesivo o ejemplo, destapadores de tuberas,
inconsciencia lmpido y cualquier clase de cido).
Pueden daar seriamente el esfago
Quemaduras alrededor de la (tubo para tragar), la piel y los ojos. No
boca. induzca el vmito! Anticongelantes
Tos o atragantamiento. (glicol de etileno). Es una causa comn
de envenenamiento porque sabe dulce.
Produce fallas en los rganos si no es
Diagnostico tratado, incluyendo convulsiones,
insuficiencia renal y coma. Insecticidas
Derivados de la hemoglobina (organofosfatos o carbamatos). Pueden
Examen de etilenglicol en la causar daos al sistema nervioso.
sangre Hidrocarbonos (como los refrigerantes).
Examen de metanol Pueden causar dao a los pulmones si
Examen toxicolgico se inhalan. Plantas. Muchas plantas
caseras y plantas salvajes son
potencialmente txicas.
Complicaciones Tratamiento
Si el veneno fue tomado, no le d a su hijo
jarabes de ipecacuana ni nada para inducir el
vmito, a menos que el centro para control
de venenos o su doctor lo haya indicado. Si
el veneno fue inhalado, lleve al nio donde
haya aire fresco tan pronto como sea
posible. Si el veneno ha cado en la piel o los
ojos, enjuague con bastante agua por varios
minutos. Tratamiento en el hogar: Su hijo
puede ser tratado en el hogar, segn los
peligros a los cuales haya sido expuesto. Por
ejemplo, aunque algunos tipos de
medicamentos son muy peligrosos, es
probable que otros no causen
envenenamientos serios. Si su hijo es tratado
en el hogar, usted recibir instrucciones
especficas sobre cundo buscar atencin
mdica de emergencia. Busque consejo
mdico inmediatamente si su hijo desarrolla
sntomas nuevos o inesperados. Tratamiento
en el hospital: Si su hijo ha sido expuesto a
un veneno peligroso o ha tenido una
sobredosis de ciertos medicamentos,
necesitar ir al hospital. All, ser sometido a
varios tipos de tratamiento, incluyendo: Es
posible que se administre carbn activado
para absorber el veneno del estmago de su
hijo. ste puede ser dado como una bebida
pantanosa, o insertado en el estmago de
su hijo a travs de un tubo nasogstrico (NG),
un tubo pequeo que se inserta por la nariz y
va al estmago. El tubo NG puede ser usado
para remover el veneno del estmago de su
hijo. Este procedimiento se conoce como
lavado gstrico o bombeo estomacal.
Tratamientos para ayudar a eliminar el
veneno. Para ciertos venenos, se puede
recurrir a un tratamiento llamado dilisis
para filtrar el veneno de la sangre. Pruebas
de sangre. Es posible que se realicen pruebas
de sangre y orina para medir la cantidad de
veneno en el cuerpo de su hijo y ver cmo
est afectando los rganos y los niveles de
sales en la sangre (electrolitos). Cuidado de
apoyo. Otros tratamientos pueden ser
necesarios para ayudar a su hijo mientras se
elimina el veneno. Es posible que sea
conectado a una mquina para ayudarle a
respirar (ventilador mecnico), si la
respiracin ha sido severamente afectada. Si
el envenenamiento fue un intento de
suicidio, es posible que se necesite atencin
psiquitrica.
Cuidados de enfermera
Entre las posibles sustancias
txicas se incluyen medicamentos
con y sin receta mdica, drogas
ilegales, gases, productos
qumicos, vitaminas, alimentos,
setas, plantas y venenos de
animales.
Algunos txicos no causan dao,
mientras que otros pueden originar
lesiones graves o la muerte.
El diagnstico se basa en los
sntomas, en la informacin
obtenida de la persona intoxicada y
los testigos, y a veces en los
anlisis de sangre y de orina.
Los medicamentos siempre se
deben mantener en sus envases
originales que los nios no puedan
abrir y fuera de su alcance.
El tratamiento consiste en
tranquilizar a la persona, evitar la
absorcin adicional del txico, y a
veces tomar medidas para
incrementar la eliminacin del
txico.
Etiologa
Las causas comunes son, entre otras:
Medicamentos (por ejemplo, una
sobredosis de Aspirina).
Detergentes y productos de limpieza de
uso domstico.
Monxido de carbono (de hornos, motores
a gas, incendios, calentadores).
Plantas caseras (ingestin de plantas
txicas).
Insecticidas.
Animales (exposicin a sustancias txicas
producidas por ciertos animales).
Pinturas (ingestin o inhalacin de
emanaciones).
Cosmticos (mal utilizados).
 Sobredosis de drogas ilegales (accidental o
intencional).
Exposicin ocupacional a qumicos.
Intoxicacin por alimentos
ejemplo, botulismo).
Bibliografa
http://www.impcna.com/intranet
/Nelson%20Pediatric%20SPAINI
SH/Emergency%20-
%20Spainish/PoisoningES%5B1
%5D.pdf
http://www.ferato.com/wiki/inde
x.php/Envenenamiento
Intoxicaciones
(por Una intoxicacin es un proceso
patolgico, con signos y sntomas
clnicos, causado por un txico, el cual es
toda sustancia qumica que,
dependiendo de la concentracin que
alcanza en el organismo y el tiempo en
que esto sucede, va a actuar sobre
sistemas biolgicos bien definidos,
causando alteraciones morfolgicas,
funcionales o bioqumicas que se van a
traducir en enfermedad e incluso la
muerte.
Sintomatologa
- Dolor o molestias abdominales.
- Vmitos, nuseas o diarreas pueden
ser de aparicin tarda.
- Aumento de la temperatura corporal.
- Afectacin del estado general.
- Erupcin cutnea.
- Sudoracin.
- Alteracin de la conciencia.
- Visin nublada.
- Convulsiones.
Diagnostico
Estudio de la exposicin
Identificacin del agente txico y
sus metabolitos en el organismo.
Identificacin de efectos adversos
especficos.
Correlacin datos encontrados
con manifestaciones clnicas.
Complicaciones
Emesis
Aspiracin
Alteraciones metablicas Cuando
se utilizan dosis repetidas de CA
junto con catrticos se han
 descrito alteraciones como
hipermagnasemia, deshidratacin
hipernatr- mica, hipokaliemia y
acidosis metablica, por lo que no
se recomienda su administracin
conjunta
Perforacin esofgica o gstrica,
laringospasmo, arritmias
Tratamiento
En los casos de ingesta reciente el
uso de inductores del vmito no es
recomendado. El carbn activado se
une a tricclicos y disminuye
efectivamente su absorcin. No est
demostrado si el lavado gstrico
combinado con carbn activado es
mejor que este ltimo slo. El uso de
dosis repetidas de carbn activado y
de lavado gstrico debe ser
observado con cautela por la
presencia de leo.(18)
La terapia con bicarbonato de sodio
ha mostrado mejorar la conduccin
elctrica cardiaca, suprimir
extrasstoles e incrementar la
contractilidad. Esto se basa en la
disminucin del bloqueo de los
canales de sodio debido a la
alcalinizacin de pH y al aumento de
sodio. Tiene indicacin en los
pacientes con QRS mayores
100ms y eje mayor a 120.El
objetivo es mantener pH
srico alrededor de 7.5, teniendo
cuidado con la hipokalemia y la
sobrecarga de sodio, especialmente
en los pacientes en edema pulmonar.
En estos ltimos puede ser til la
hiperventilacin para alcalinizar pH.
Los pacientes con compromiso de
conciencia deben tener proteccin de
va area y no debe usarse
flumazanil por que predisponen a
convulsiones.
Las convulsiones secundarias a
tricclicos son generalizadas y
breves, y en 10 a 30 % pueden ser
mltiples. Otros patrones requieren
mayor evaluacin neurolgica. Se
pueden utilizar benzodiazepinas
como manejo de primera lnea y
fenobarbital en segunda. La fenitona
es inefectiva en estos casos.
Quienes no responden a tratamiento
pueden requerir relajantes
neuromusculares para evitar
complicaciones secundarias a
convulsiones.
Los pacientes que cursan con
hipotensin deben ser manejados
con volumen inicialmente,
bicarbonato de sodio y en ltima
instancia noradrenalina. La dopamina
puede producir hipotensin sistlica
debido a efecto beta.
Las alteraciones del ritmo cardiaco
deben ser manejadas inicialmente
con bicarbonato de sodio. Como
agente de segunda lnea se
encuentra la lidocana y como de
tercera el bretilio ( no disponible en
Chile). Las arritmias inestables
deben recibir desfibrilacin
sincronizada. Estn contraindicados
en el tratamiento de las arritmias por
tricclicos todos los antiarrtmicos IA,
IC, III. los beta bloqueadores y los
bloqueadores de canal de Calcio.
Cuidados de enfermera
Apreciacin inicial
El manejo de una intoxicacin aguda
es dominio de la medicina de
urgencia. Los mdicos que trabajan
en este escenario deben
diagnosticar, tratar y observar
al paciente. Con la utilizacin de las
unidades de observacin la mayora
de los pacientes pueden ser
manejados en el servicio de urgencia
y dados de alta a su hogar, siendo el
porcentaje de pacientes que
requieren de unidades de paciente
crtico aproximadamente 20%.
Algunos de los criterios de ingreso a
unidades de tratamiento intensivo se
resumen en la tabla 1. (3)
Manejo de la va area

En un paciente intoxicado debe
siempre sospecharse de un potencial
compromiso de la va area. El factor
ms comn que contribuye a la
muerte del paciente es la perdida de
los reflejos protectores de la va
area, desencadenando obstruccin
por lengua flcida, aspiracin
pulmonar y depresin respiratoria.
Cuando no hay un control adecuado
de la va area, situacin evaluada
por el compromiso de conciencia y la
falta del reflejo de va area, debe
practicarse una intubacin
endotraqueal y no retardar su
indicacin. El uso precoz de
flumazenil y naloxona pueden
antagonizar el efecto de la
intoxicacin por benzodiazepinas y
opiodes evitando su intubacin.
Signos Vitales
La evaluacin de los signos vitales,
una vez asegurada la va area, es
fundamental. Se debe chequear
frecuencia cardiaca y respiratoria, la
presin arterial, la saturacin de
oxigeno y la temperatura. En esta
evaluacin general si hay
anormalidades debe procederse a la
monitorizacin electrocardiogrfica,
saturacin de oxigeno, colocar una
va venosa y obtener muestras de
sangre para gases arteriales y
bioqumica general. En esta etapa
debe considerarse terapias de
emergencia para convulsiones,
arritmias, agitacin sicomotora y
correccin de alteraciones
metablicas.
Examen Fsico y Anamnesis.
Si el paciente esta estable desde el
punto de vista de los signos vitales o
ha superado la etapa anterior, se
debe proceder a un examen fsico
clnico orientado a aspectos
toxicolgicos y tratar de reconocer
un toxidrome. Los toxidromes ms
frecuentes se resumen en la tabla
2.(4)
En la valoracin toxicologica el
reconocimiento de los toxidromes
permite orientarse al tipo de
intoxicacin. Junto con los signos
vitales, es vital evaluar el tamao
pupilar, la motilidad intestinal, la
presencia de secreciones salivales y b
ronquiales, as como hallazgos
neurolgicos especficos como
ataxia, rigidez, fasciculaciones, etc.
La historia clnica aportada por el
paciente y los familiares es un pilar
de mucho valor en la valoracin
toxicologica, se debe preguntar por
los antecedentes de drogas,
antecedentes psiquitricos,
antecedentes ocupacionales,
episodios anteriores y revisin de los
frmacos.
Etiologa
La ingestin es la va de intoxicacin ms
habitual en los nios. El primer trabajo
epidemiolgico, prospectivo y multicntrico
sobre, intoxicaciones en nuestro pas, se
realiz entre los aos 2001 y 2002, y permiti
conocer cules eran los productos implicados
con ms frecuencia, a partir de 2157
pacientes atendidos en 17 Servicios de
urgencias infantiles(3): medicamentos 54,7%,
productos domsticos 28,9%, etanol 5,9%,
monxido de carbono 4,5%, drogas ilegales
1,5%, varias medicaciones juntas 1,2%, otros
productos 2,5% y sustancia desconocida
0,7%. En cuanto a los principios activos, el
implicado con ms frecuencia era el
paracetamol (15,3% de forma global; 19,5%
de las intoxicaciones de los nios menores
de 5 aos), seguido por el etanol, el
monxido de carbono, la leja, algunos
medicamentos anticatarrales, el ibuprofeno y
el flor. Los primeros resultados del
Observatorio Toxicolgico Espaol (octubre
2008-septiembre 2010), con 275 episodios,
proporcionan datos epidemiolgicos con
algunos cambios muy importantes
https://www.pediatriaintegral.es/publ
icacion-2014-06/intoxicaciones-mas-
frecuentes/
https://seup.org/pdf_public/gt/intox_m
anual3_enr.pdf
Alvar-Net C. Intoxicaciones agudas
graves. Barcelona: editorial Ars
Medica; 2006 .p. 65-101.
Quemaduras
Las quemaduras son una de las lesiones
ms comunes entre lactantes y nios, y
se producen por una excesiva exposicin
a una fuente de calor. La exposicin
prolongada al sol, las llamas, las
explosiones, las fricciones, la accin de
agentes fsicos, qumicos o elctricos y,
por escadadura son los agentes ms
comunes que pueden producir
quemaduras en los nios.
Sintomatologa
Quemaduras de primer grado
Las quemaduras de primer grado, las ms leves
de las tres, estn limitadas a la capa superior de la
piel:
Signos y sntomas: Estas quemaduras
producen enrojecimiento, dolor e hinchazn
leve. La piel se seca sin que se produzcan
ampollas.
Tiempo de cicatrizacin: El tiempo de
cicatrizacin es de aproximadamente 3 a 6
das; la capa superficial de la piel sobre la
quemadura puede caerse en el trmino de 1 o
2 das.
Quemaduras de segundo
grado
Las quemaduras de segundo grado son ms
graves y llegan hasta las capas de piel que estn
por debajo de la capa superior:
Signos y sntomas: Estas quemaduras
producen ampollas, dolor intenso y
enrojecimiento. A veces, las ampollas se
revientan, y la zona tiene una apariencia
hmeda de color rosa fuerte a rojo cereza.
Tiempo de cicatrizacin: El tiempo de
cicatrizacin vara en funcin de la gravedad
de la quemadura. Puede ser de hasta 3
semanas o ms.
Quemaduras de tercer grado:
Las quemaduras de tercer grado son las ms auto injerto de piel
graves y llegan a todas las capas de la piel y el
tejido subyacente:
Complicaciones
Signos y sntomas: La superficie parece estar
seca y puede verse amarillenta, spera, infeccin. Las quemaduras pueden
marrn o chamuscada. Es posible que el dolor dejar la piel vulnerable a la infeccin
sea leve o que no se sienta dolor, o la zona bacteriana y aumentar el riesgo de
puede estar adormecida al principio debido al
dao a los nervios.
sndrome sptico. El sndrome
Tiempo de cicatrizacin: El tiempo de
sptico es una infeccin
cicatrizacin depende de la gravedad de la potencialmente mortal que se
quemadura. Es probable que el tratamiento desplaza por el torrente sanguneo y
para las quemaduras profundas de segundo afecta todo el cuerpo. Es una
grado y tercer grado (llamadas quemaduras de
enfermedad de progresin rpida y
espesor total) sean los injertos de piel, en los
cuales se toma piel sana de otra parte del puede causar choque e insuficiencia
cuerpo y, mediante una intervencin orgnica.
quirrgica, se la coloca sobre la herida Bajo volumen sanguneo. Las
producida por la quemadura para ayudar a la quemaduras pueden daar los vasos
cicatrizacin de la zona.
sanguneos y causar prdida de
Diagnostico lquido. Esto puede provocar un bajo
volumen sanguneo (hipovolemia). La
De acuerdo a su profundidad1.1.1. prdida intensa de sangre y lquido le
Epidrmica: Afectan la epidermis respetando impide al corazn bombear suficiente
la capa basal o germinativa. Se caracterizan sangre al cuerpo.
Temperatura corporal
por presentar eritema e hiperestesia.
peligrosamente baja. La piel ayuda
Cicatrizan espontneamente. 1.1.2. Drmicas a controlar la temperatura corporal,
A: Afectan hasta la capa papilar de la dermis. de modo que cuando se lesiona una
Presentan ampollas finas de lquido claro, de gran porcin de piel, se pierde calor
base rosada, muy dolorosas. Cicatrizan de 7 a corporal. Esto aumenta el riesgo de
tener una temperatura corporal
14 das. 1.1.3. Drmicas AB: Lesionan la
peligrosamente baja (hipotermia). La
dermis hasta la capa reticular. Presentan hipotermia es una afeccin en la que
ampollas gruesas de lquido turbio, de base el cuerpo pierde calor ms rpido de
rojo cereza, dolorosas. Cicatrizan entre 15 y lo que lo produce.
21 das. 1.1.4. Hipodrmicas: Destruccin Problemas respiratorios. Respirar
aire caliente o humo puede quemar
total de la piel, pueden lesionar otros tejidos las vas respiratorias y causar
incluyendo el seo. Son secas, indoloras, de dificultades respiratorias. La
color blanco nacarado, dorado hasta inhalacin de humo daa los
negruzcas en la carbonizacin. Requieren pulmones y puede causar
insuficiencia respiratoria.
Cicatrices. Las quemaduras pueden
causar cicatrices y zonas acanaladas
producidas por un crecimiento
excesivo del tejido cicatricial
(queloides).
Problemas en los huesos y las
articulaciones. Las quemaduras
profundas pueden limitar el
movimiento de los huesos y las
 articulaciones. Se puede formar tejido
cicatricial y causar una contraccin y
endurecimiento de la piel, los
msculos o los tendones
(contracturas). Esta afeccin puede
desplazar las articulaciones de forma
permanente.
Tratamiento
Tratamiento de las Quemaduras de primer
grado
1. En primer lugar hay que hacer una
limpieza de la superficie quemada,
inicialmente mediante hidroterapia, en
condiciones de asepsia, con suero salino
steril al que se aade algn jabn
bactericida (ej. Clorhexidina,
Hibiscrub). Esta maniobra terapetica
permite hacer una valoracin inicial de
la profundidad de la quemadura. 6 Es
necesaria la analgesia, e incluso a veces
la sedacin anestsica porque a
continuacin hay que proceder a la
friccin de la superficie quemada con
una compresa steril y grandes
cantidades de solucin salina steril.
Con ste autntico cepillado de la
herida se consigue eliminar los cuerpos
extraos (restos de vestidos, tierra) y
los restos cutneos necrticos.
2. 2. Las ampollas es preferible dejarlas
intactas porque se acelera la curacin al
conservar hmeda la superficie de la
herida y, adems disminuye mucho el
riesgo de infeccin, al preservar la
barrera cutnea, y las cicatrices son
menos profundas.
3. 3. Las quemaduras deben ser
desbridadas diariamente y cada 3-5 das
reevaluadas por el cirujano (se trata de
lesiones dinmicas).
4. Aunque las quemaduras de primer grado
no requieren ningn tratamiento tpico
especfico, para disminuir el dolor se
pueden administrar anti-inflamatorios
no esteroideos tpicos, pomadas de
Aloe vera (eficaz anti-inflamatorio,
antagoniza las acciones de TxA2) o, si
son muy dolorosas Ibuprofeno
. 5. Por ltimo, se cubren con apsitos secos.
Segundo grado
Existe peligro de infeccin si la ampolla revienta al
convertirse en una puerta de entrada para los
microorganismos.
Siempre se ha de lavar la zona afectada con
abundante agua durante al menos 5 minutos,
Posteriormente, segn el estado de las ampollas
se actuar de una u otra manera:
Ampolla intacta: poner antisptico sobre ella y
cubrir con pao limpio o compresa estril.
Ampolla rota: tratar como una herida. Lavarse las
manos, aplicar antisptico, recortar con una tijera
limpia (a ser posible estril) la piel muerta e
impregnar nuevamente con antisptico.
Colocar una cinta adhesiva o tirita para evitar el
dolor y la infeccin.
Valoracin mdica y observacin.
Tercer grado
Apagar las llamas al accidentado, con lo que se
tenga a mano: mantas, tierra, o tirndolo al suelo y
revolcarse
Lavar la zona afectada con abundante agua
durante al menos 5 minutos
NO retirar los restos de ropa
NO se deben reventar las ampollas que aparezcan
NO dar pomadas de ningn tipo
Envolver la parte afectada con un pao limpio,
toallas o sbanas, humedecidos en suero, agua
oxigenada o agua
Trasladar al paciente con urgencia hasta un
centro hospitalario.
Medicamentos
Antisptico tpico
Destruye o previene el crecimiento
de microorganismos en la piel que
pueden causar una infeccin.
 Antibitico
Detiene el crecimiento de las
bacterias o las elimina.
Cuidados de enfermara
Extensin de superficie quemada
Profundidad
Localizacin
Agente causal
Edad del paciente
Tiempo transcurrido
Lesiones asociadas.
Valoracin del dolor z Permitir
presencia de padres z Priorizar
sedacin del dolor z Permeabilizar
acceso venoso z Valorar y monitorizar
signos de deshidratacin y shock
hipovolmico z Aislar y proteger
quemaduras: posicin, inmovilizacin y
proteccin de zonas cruentas z Abrigar
Estabilizacin o disminucin de la
gravedad z Ausencia o disminucin del
dolor z Estabilidad hemodinmica z
Ausencia de infecci
Cuidados de Enfermera en el manejo
del Dolor: Valorar el grado del dolor,
reconociendo la necesidad de dosis
extras de analgsicos la modificacin
de las dosis. El analgsico debe
administrarse de forma que su efecto
mximo coincida con el momento de las
curaciones. Evaluar Evaluar la
efectividad efectividad del analgsico
analgsico administrado administrado.
Recordar: Que tenemos
responsabilidad tica de implementar
cuidados tendientes para aliviar el
sufrimiento. Los analgsicos ,
antihistamnicos y sedantes que se
administran segn prescripcin mdica:
Morfina (Vo o Ev) Ibuprofeno (Vo o Ev)
Benadryl ( Vo o Ev) Levopromazina Vo
Casoclnico : Niocon 20
Etologa
La gravedad de las quemaduras est
determinada por el tipo de agentes que las
producen, su temperatura y el tiempo de
exposicin. Las temperaturas inferiores a 45
C rara vez provocan lesin celular, mientras
que las superiores a los 50 C pueden
producir quemaduras dependiendo de la
duracin de la exposicin.22 Las
quemaduras por fogonazo breve y las
escaldaduras tienden a provocar lesiones
relativamente superficiales, aunque las
quemaduras por fogonazo pueden ser de
segundo grado y las provocadas por lquidos
calientes son a veces de tercer grado. Las
quemaduras por llamas y por sustancias
adhesivas suelen ser profundas. En
ocasiones, las quemaduras elctricas
parecen menores al principio, pero al cabo
de varios das se hace evidente la lesin de
tejidos profundos, que muchas veces se
manifiesta por el color rojo de la orina debido
a la liberacin de mioglobina desde el
msculo daado. La piel de los ancianos y la
de los nios pequeos es especialmente fina
y puede sufrir lesiones ms graves.
Bibliografas
http://sintomastratamiento.com/d
olor-enfermedad-
trastorno/quemaduras-
tratamiento-causas-sintomas-
diagnostico-y-prevencion/
Falcone RA Jr, Brown RL, Garcia VF. The
epidemiology of infant
injuries and alarming
la
Casi- ahogamiento
El sndrome de casi ahogamiento es una
patologa con alta morbimortalidad;
actualmente, es la tercera causa
accidental de muerte para todas las
edades peditricas y la segunda en el
grupo etario de 1-4 aos, segn
casusticas de Australia, Finlandia y el
Reino Unido.1,2 Se define como
ahogamiento por sumersin a la muerte
ocurrida dentro de las primeras 24 h del
episodio de sumersin, mientras que
casi ahogamiento engloba a las vctimas
que sobreviven al menos 24 h.
Ahogamiento es la muerte por asfixia tras
inmersin en un medio lquido, que
ocurre en las primeras 24 horas del
accidente. Si el nio sobrevive ms de
ese tiempo se denomina casi
ahogamiento, independientemente que al
final muera o no. Ahogamiento
secundario: se define como el inicio
retardado de la insuficiencia respiratoria
despus de un episodio de casi
ahogamiento, que puede ocurrir hasta 96
horas despus del accidente.
Ahogamiento seco o sin aspiracin:
cuando hay escaso o nulo paso de agua
a los pulmones, ya que se produce un
espasmo de la glotis con apnea, es el
menos habitual (10 al 20%) aunque es
ms frecuente en nios.
Sintomatologa
piel fra o azulada
hinchazn abdominal
dolor en el pecho
tos
respiracin jadeante o la
respiracin podra haber
cesado
vmitos
prdida del conocimiento
Diagnostico
Historia de apnea o cianosis - Historia de
cianosis o apnea - Prdida de la
conciencia - Riesgo de edema pulmonar
- Sumersin mayor > 1 min. - Si requiri
de R C P
Reanimacin prolongada ventilacin
mecnica - Rx. de trax anormal -
Acidosis severa que no responda a RCP
o bicarbonato - Necesidad de asistencia
con ventilacin mecnica - Alteracin
neurolgica o del edo. Mental Glasgow <
10 puntos
Complicaciones
A corto plazo pueden aparecer:
neumotrax, neumomediastino,
neumopericardio, neumona y pulmn de
shock.
La principal complicacin a largo plazo
es el dato neurolgico: subnormalidad,
disfuncin cerebral mnima, cuadraplejia
espstica, sndrome extrapiramidal,
atrofia cortical y dato neuromuscular
perifrico.
Tratamiento
Tratamiento en urgencias
a) Se debe reevaluar la va area, la
respiracin y la circulacin.
b) Hay que examinar la columna cervical y
realizar una radiografa lateral de cuello si hay
sospecha por la anamnesis (buceo, choque
con vehculo a motor o cada desde una
altura) de lesin de ella, con el fin de
descartar una posible fractura.
c) Seguimiento de la saturacin de oxgeno,
estado neurolgico (escala de Glasgow) y
diuresis.
d) Dependiendo de la gravedad, solicitar
analtica (gas arterial, hemograma, electrolitos
y radiografa de trax).
e) En caso de sospecha de ingesta de alcohol
o drogas, determinar los valores.
Se han publicado buenos pronsticos en
pacientes que estuvieron sumergidos en agua
fra (< 5 C) durante ms de una hora. Debido
a esta falta de certeza, se recomienda que
todas las vctimas del ahogamiento reciban
cuidados agresivos durante las primeras 24 h
hasta que se pueda hacer una evaluacin
pronstica mejor9.
El tratamiento de estos pacientes requiere en
ocasiones de su ingreso en la UCIP por
sospecha o fallo de uno o ms rganos.
Adems, a largo plazo, los pacientes
neurolgicamente ms afectados requerirn
de complejos programas de rehabilitacin.
Sin embargo, la mayora de los nios que
llegan al hospital no han requerido maniobras
de RCP, estn asintomticos y presentan un
Glasgow mayor de 13. Estos nios pueden
permanecer un perodo entre 6 y 8 h de
observacin, y si la saturacin de oxgeno y el
examen fsico son normales, ser dados de
alta3. Habitualmente son raras las anomalas
electrolticas o las descompensaciones
neurolgicas tardas. La realizacin de la
radiografa de trax no es imprescindible en el
nio asintomtico, aunque algunas fuentes la
exigen para dar el alta3,10,11.
Evaluacin y tratamiento respiratorio
Utilizaremos oxigenoterapia mediante cnulas
nasales o mascarilla facial para, en caso
necesario, revertir la hipoxemia. En caso de
disminucin de la compliancia pulmonar,
atelectasias o edema pulmonar puede ser
efectiva la utilizacin de ventilacin no
invasiva tanto en modalidad de presin
positiva continua (CPAP), como
administrando 2 niveles de presin (BiPAP);
eso s, siempre que la situacin neurolgica
no lo contraindique. Habitualmente el oxgeno
es necesario por un perodo entre 48 y 72 h,
tiempo que tarda en regenerarse el
surfactante alterado. El broncoespasmo
puede tratarse con broncodilatadores. En el
edema agudo de pulmn por esta etiologa, la
utilizacin de la furosemida no suele
recomendarse, ya que puede acentuar la
hipovolemia. Si el paciente es incapaz de
proteger su va area, tiene un inadecuado
esfuerzo respiratorio o no mejora, se indicar
ventilacin mecnica. Los antibiticos
profilcticos o los corticoides generalmente no
estn indicados. Sin embargo, si el paciente
desarrolla signos de neumona, hay que
buscar una causa bacteriana y tratarla,
especialmente si la inmersin ha sido en
aguas contaminadas. Las aeromonas,
adems de otros grmenes, pueden causar
una neumona grave. Como ya se ha
mencionado, se puede desarrollar un SDRA
por dao alvolo-capilar (edema pulmonar no
cardiognico, hipoxemia e infiltrados
pulmonares bilaterales). Las manifestaciones
clnicas incluyen: polipnea, hipoxia y fatiga
muscular. En estos pacientes ms graves, la
ventilacin mecnica deber iniciarse de
forma temprana, siguiendo una estrategia de
seleccin alveolar mediante elevacin de la
presin al final de la espiracin (PEEP). Se ha
informado de casos que se beneficiaron del
empleo de surfactante artificial y oxigenacin
por membrana extracorprea en pacientes
gravemente afectados3,6.
Evaluacin y tratamiento hemodinmico
Resultara de la disfuncin miocrdica y bajo
gasto cardaco consecuencia de la hipoxia y
la acidosis. El tratamiento incluye un
seguimiento adecuado y continuo con
reanimacin con lquidos y soporte inotrpico.
En ocasiones aparecen arritmias ventriculares
que precisarn tratamiento especfico3,6.
Evaluacin neurolgica
Las medidas especficamente dirigidas a
limitar el dao neurolgico en la fase
posreanimacin no han demostrado beneficio
(p. ej., seguimiento de la presin intracraneal).
Merece la pena volver a insistir en que el
determinante ms importante del pronstico
neurolgico es la duracin y la gravedad de la
asfixia inicial. Slo la reanimacin inmediata y
la hipotermia son medidas que reducen el
dao cerebral en el contexto de la hipoxia-
isquemia. Es importante prevenir el dao
secundario causado por convulsiones o un
inadecuado aporte de oxgeno. Tambin
debemos evitar la hipoglucemia
/hiperglucemia3,6.
Tratamiento de la hipotermia
Se han documentado reanimaciones
espectaculares cuando el ahogamiento se ha
producido en agua fra (temperatura por
debajo de 5-10 C); sin embargo, en los casos
de agua ms templada la hipotermia se
asocia con inmersin prolongada y,
consecuentemente, con peor pronstico.
Aunque son necesarias ms investigaciones,
el mantenimiento de un grado leve-moderado
de hipotermia puede estar indicado en nios
que permanecen en coma con estabilidad
cardiovascular. Hay que considerar recalentar
a los nios con hipotermia grave (< 32 C), as
como a los pacientes con hipotermia
moderada (32-34 C), pero con inestabilidad
cardiovascular o coagulopata. El
recalentamiento se realizar lentamente: 0,5-
1 C cada hora. Podemos realizar 3 tipos de
recalentamiento:
- Pasivo: puede iniciarse en el escenario de
los hechos, protegiendo al paciente del viento
y del fro.
- Activo externo: mantas, sueros intravenosos
calientes o gases calientes.
- Activo interno: el mtodo de referencia para
pacientes con PCR o inestabilidad
cardiovascular grave es
el bypass cadiopulmonar o soporte
extracorpreo. Otros mtodos seran el
lavado peritoneal, pleural, vesical y/o gstrico.
Del mismo modo que la hipotermia
teraputica y el recalentamiento son medidas
de eleccin, la hipertermia debe evitarse y
tratarse de forma radical6,7,12.
Tratamiento del trauma
En este caso, la inmersin se relaciona con el
buceo, la navegacin o los accidentes con
vehculo de motor. En estos escenarios debe
realizarse una evaluacin completa del
trauma, con atencin especial a la columna
cervical. La tomografa computarizada puede
ser til para diagnosticar dao cervical espinal
oculto, intracraneal o intraabdominal6.
Cuidados de enfermera
Casi-ahogado debe priorizar la
resucitacin inmediata y el tratamiento
del fracaso respiratorio. El manejo de la
va area se dificulta por la posible lesin
de la columna cervical. Administrar
oxgeno a todas las vctimas durante la
exploracin 1,3. Se requiere
pulsioximetra continua y monitorizacin
cardaca1 . Va area y ventilacin1-4:
o Intubacin endotraqueal: la intubacin
est indicada en pacientes incapaces de
conseguir una PaO2 mayor de 60-70
mmHg con oxgeno al 100% con
mascarilla. o En pacientes conscientes y
colaboradores probar antes de la
intubacin presin positiva a dos niveles
(BiPAP/CPAP). o Otros criterios de
intubacin incluyen: Alteracin del
nivel de conciencia o incapacidad para
proteger la va area de secreciones
Gradiente alveoloarterial alto, PaO2 de
60-80 mmHg o menos con mascarilla de
oxgeno a 15 litros Insuficiencia
respiratoria. PaCO2 mayor de 45 mmHg
Empeoramiento de la gasometra o
Pacientes intubados vctimas de una
inmersin pueden precisar presin
positiva teleespiratoria (PEEP) para
mantener la adecuada oxigenacin. o La
circulacin de membrana extracorprea
(ECMO) es una tcnica de alta
sofisticacin disponible en pocos
hospitales y que se ha demostrado til en
pacientes que permanecen hipxicos a
pesar del tratamiento agresivo con
intubacin mecnica 4,8. Sonda
nasogstrica y de Foley 3,4.
Calentamiento: pacientes con
temperatura inferior a 28 C que han
sufrido una rpida y repentina inmersin,
pueden presentar disminucin del
metabolismo y derivacin sangunea a
los rganos vitales, ejerciendo un efecto
protector. Este no es el caso, sin
embargo, de la mayor parte de las
vctimas que padecen una hipotermia
gradual y estn en alto riesgo de
desarrollar fibrilacin ventricular y dao
neurolgico. En estos casos hay que
realizar un calentamiento agresivo y
mantener la resucitacin hasta que la
temperatura central alcance los 30-35C,
temperatura a la que la desfibrilacin
ventricular puede ser efectiva 1,2,4.
Iniciar tratamiento adecuado de
hipoglucemia y otras alteraciones
electrolticas; convulsiones;
broncoespasmo; broncorrea, arritmias e
hipotensin si precisa3,7. La
estabilizacin hemodinmica es
prioritaria, en ocasiones es necesario
colocar un catter de Swan-Ganz para
un mejor manejo 7 . Medidas de
soporte para proteccin cerebral frente a
la hipoxia 2,7. La infeccin pulmonar es
muy frecuente en los casi-ahogados. El
embolismo de material infectado de los
pulmones puede embolizar y causar
absceso cerebral o aspergilosis
sistmica. La leptospirosis tambin se ha
descrito en estos pacientes5 . No est
indicada la administracin profilctica de
corticoides 7 . Valoracin por
neurocirujano, traumatlogo o cirujano
segn las lesiones asociadas
Cuidados y manejo inmediato del
paciente en el lugar del accidente. Al
realizar el rescate de un paciente en
apnea, la aplicacin de la ventilacin
boca a boca debe realizarse desde el
agua, cuando se trata de un nio grande
o un adolescente, es ms factible si son
dos los rescatadores. El masaje cardiaco
no es efectivo, en general, dentro del
agua y entorpecera y retardara el
rescate. Siendo por tanto el factor ms
importante, la reanimacin
cardiopulmonar bsica en el propio
escenario del accidente, condicionando
la misma el pronstico de supervivencia
y lesin neurolgica. Se comprobar va
area, ventilacin y circulacin, (ABC) no
se realizar la maniobra de Heimlich, a
no ser que haya obstruccin de las vas
areas por cuerpo extrao, ya que no
extrae agua de los pulmones y entorpece
las maniobras de reanimacin. Al llegar
personas entrenadas con el
equipamiento necesario y si el paciente
lo requiriera se realizar RCP avanzada.
Se debe tener en cuenta la posibilidad de
lesin de la columna cervical, ante esta
sospecha se debe mantener la cabeza
en posicin neutral y protegida por un
collarn.
Transporte Durante el traslado desde el
lugar del accidente a un servicio de
urgencias no deben abandonarse las
maniobras de reanimacin de avanzada
y/o estabilizacin (son de gran utilidad
los ventiladores de traslados y las bolsas
autoinflables de ventilacin con vlvula
de PEEP y reservorio unido a una fuente
de oxgeno con regulador y medidor de
flujo. Se continuar con el
recalentamiento del paciente. Se
monitorizar la funcin cardiorrespiratoria
y la pulsioxmetria.5 Manejo Hospitalario
Inmediato A la llegada del paciente a un
servicio de urgencia se realizaran las
medidas que el mismo precise:
observacin, estabilizacin o RCP
avanzada. Se proceder a realizar la
exploracin fsica y del nivel de
conciencia (Glasgow).Se insistir en su
calentamiento y se le indicaran estudios
complementarios como hemograma,
gasometra, ionograma, 54 glicemia,
creatinina, determinacin de alcohol u
otra droga si hubiera sospechas y
radiografa de trax
Medidas teraputicas cardiovasculares y
del medio interno Las lesiones hipoxico-
isquemica, la hipoxemia en aumento, la
acidosis, la hipotermia, el aumento de las
presiones en las vas areas por la
ventilacin mecnica, las alteraciones del
volumen intravascular y los trastornos
electrolticos pueden ocasionar
disfuncin miocrdica con insuficiencia
cardiaca congestiva, shock, arritmias y
parada cardiaca. El monitoreo
electrocardiogrfico constante es
indispensable para reconocer y tratar las fundamentales a tener en
arritmias, as como el de la tensin cuenta.2,4,5,10 En los pacientes
arterial, para tener un parmetro indirecto ventilados, el manejo gentil de las
de la perfusin y el flujo sanguneo tcnicas de aspiracin evita los
cerebral en los pacientes comatosos. incrementos bruscos de la presin
Resulta til monitorizar la PVC o realizar intracraneal
ecocardiografas seriadas en pacientes
con funcin miocrdica severamente Etiologa
deprimida. En los nios con parada
cardiaca las arritmias detectadas son: . El ahogamiento es la tercera causa de
Asistolia en un 55%. Fibrilacin muerte accidental. Los grupos con mayor
ventricular o taquicardia ventricular 29%. riesgo son los nios de menos de cuatro
Bradicardia severa en un 16%. aos, los adultos jvenes de 15 a 25 aos y
Manejo neurolgico Debemos aceptar los ancianos3 . Hay que pensar siempre en la
como premisa que aunque a los posibilidad de inmersin secundaria a4 :
pacientes con edema cerebral se les Crisis epilptica Infarto agudo de
hace una restriccin de lquidos, el flujo miocardio Enfermedades neuromusculares
sanguneo cerebral no puede ser Enfermedades psiquitricas: depresin,
restablecido sin un gasto cardiaco suicidio, ansiedad, crisis de pnico
efectivo y, por tanto, el restablecimiento Diabetes. Hipoglucemia Ingesta de alcohol
de una perfusin efectiva tiene prioridad y drogas
antes que las medidas para disminuir el
edema cerebral.4,10 En general, los Bibliografa
pacientes que llegan a los hospitales
despiertos, tienen una evolucin http://www.cfnavarra.es/s
neurolgica satisfactoria, pero los nios
que llegan comatosos, la lesin del SNC alud/publicaciones/libro%
es la peor consecuencia. El tratamiento 20electronico%20de%20t
neurolgico ir dirigido a prevenir la
lesin secundaria, pues la lesin emas%20de%20urgencia/
neurolgica provocada por la hipoxemia
y la isquemia primaria no puede ser
18.ambientales/ahogados.
tratada. Basando sus fundamentos en la pdf
rpida recuperacin y el apoyo a la
oxigenacin, ventilacin y perfusin. Al
igual que la hipovolemia y el shock son
http://www.medynet.com/
desastrosos durante el tratamiento del usuarios/jraguilar/ahoga.h
tm
edema cerebral, el exceso de lquidos
administrados podra incrementar el
edema cerebral y la presin intracraneal.
Por lo tanto, el mantener un gasto
cardaco efectivo, y una presin arterial
normal y estable es primordial en la
teraputica de los problemas
neurolgicos de estos pacientes. Se
debe colocar la cabeza en posicin
neutral y elevada 30 sobre la horizontal
(si no hay hipotensin arterial). Evitar las
hiper e hipoglicemias, controlar las
convulsiones y la fiebre, son elementos