ASUHAN KEPERAWATAN

PADA NY S DENGAN HERNIA INGVINALIS LATERAL DEKSTRA

DIRUANG DAHLIA RS DR ASMIR SALATIGA

Tanggal / jam MRS : Oktober 2017

Tanggal / jam pengkajian : 24 Oktober 2017

Metode pengkajian : Autoamannesa dan Alloanamnesa

Diagnose medis : Hernia Ingvinalis Lateral Dekstra

No. regristrasi : 031962

A. PENGKAJIAN
I. BIODATA
1. Identitas klien
nama klien : Tn. S
jenis kelamin : Laki -Laki
alamat :
umur : 62 Tahun
agama : Islam
status perkawinan : Kawin
pendidikan :-
pekerjaan :
2. Identitas penanggung jawab
Nama : Tn. R
Jenis kelamin : Laki-laki
Umur : tahun
Pendidikan :-
Pekerjaan : Swasta
Alamat :
Hubungan dengan klien : Anak

II. RIWAYAT KESEHATAN

1. Keluhan utama
 Pasien datang dengan keluhan nyeri ulu hati.
2. Riwayat penyakit sekarang
Pasien mengatakan nyeri ulu hati sejak 10 hari yang lalu, mual muntah 3x
sehari, lemas, pasien merasakan ada benjolan pada perut kanan bawah dan
terasa nyeri apabila klien mengangkat beban berat. Dirasakan sangat
mengganggu aktivitas sehari-hari karena terasa nyeri Klien berobat ke
Puskesmas dan oleh dokter Puskesmas, klien dirujuk ke Rumah Sakit
Umum Rs Dr Asmir Salatiga dan dianjurkan untuk rawat inap, sampai di
IGD langsung mendapatkan Infus RL 20/ tpm dan langsung dirujuk ke
ruang dahlia untuk mendapatkan terapi lanjut.
3. Riwayat penyakit dahulu
Pasien mempunyai penyakit HT.
4. Riwayat kesehatan keluarga
Keluarga mengatakan tidak ada penyakit keturunan.
Genogram
Keterangan :
: laki-laki
: perempuan
: laki-laki meninggal
: perempuan meninggal
: pasien dengan umur
: serumah

III. PENGKAJIAN POLA FUNGSI GORDON

1. Pola persepsi dan pemeliharaan kesehatan :
Pasien mengatakan bahwa kesehatan itu penting, sehingga pasien selalu
berusaha untuk menjaga kesehatannya.
2. Pola aktivitas dan latihan
sebelum

Kemampuan perawatan diri 0 1 2 3 4

Makan /minum V
mandi V
Toileting V
Berpakaian V
Mobilitas ditempat tidur V
Berpindah V
Ambulasi / ROM V
Sesudah
 Kemampuan perawatan diri 0 1 2 3 4
Makan /minum
mandi
Toileting
Berpakaian
Mobilitas ditempat tidur
Berpindah
Ambulasi / ROM

Keterangan :
0 : mandiri
1 : dengan alat mandi
2 : dibantu orang lain
3 : dibantu orang lain dan alat
4 : tergantung total
3. Pola istirahat dan tidur
a. Sebelum sakit : pasien mengatakan biasa tidur selama 6-8jam.
b. Selama sakit : pasien mengatakan bisa tidur 4 jam.
1) Kualitas dan kuantitas tidur : sering terbangun.
2) Gangguan tidur : nyeri
4. Pola nutrisi metabolik
a. Pengkajian nutrisi (ABCD)
A (antropometri) : BB : 44 kg, TB : 162 cm
B (biomechanical) : Hb : 14,2g/dL, leukosit : 6,29 10^3uL
C (clinical sign) : kulit lembab, turgor kulit baik
D (diet) : Nasi lunak
b. Pola nutrisi
Sebelum sakit
1) Frekuensi : 3x/hari
2) Jenis : nasi, lauk, sayur, buah, teh dan air putih
3) Porsi : 1 porsi habis
4) Keluhan : tidak ada

Selama sakit

1) Frekuensi : 3x/hari
2) Jenis : bubur, lauk, sayur, snack, teh dan air putih
3) Porsi :1/2 porsi
4) Keluhan : Mual dan Muntah
5. Pola eliminasi
a. BAB
Sebelum sakit
1) Frekuensi BAB : 1x/hari, pagi
2) Konsistensi : lunak berbentuk
 3) Warna :kekuningan
4) Keluhan / kesulitan BAB : tidak ada
5) Penggunaan obat pencahar

Selama sakit

1) Frekuensi BAB :2 x 1hari

2) Konsistensi : lunak keras
3) Warna : kekuningan
4) Keluhan / kesulitan BAB : tidak ada
5) Penggunaan obat pencahar : tidak ada
b. BAK
Sebelum sakit
1) Frekuensi BAK : 5-6x/hari
2)
Jumlah urine : 250cc/hari
3) Warna : kuning teh
4) Keluhan / kesulitan BAK : tidak ada

Selama sakit

1) Frekuensi BAK : 1-5x/hari

2) Jumlah urine : 100cc/hari
3) Warna : kuning teh
4) Keluhan /kesulitan BAK : tidak ada

6. Pola kognitif dan perceptual

a. Nyeri
P : Bekas operasi
Q : seperti ditusuk-tusuk
R : Ulu hati
S:7
T : terus-menerus
b. Fungsi panca indra (penglihatan, pendengaran, pengecapan,
penghindu, perasa)
Tidak ada masalah
c. Kemampuan bicara
Kemampuan bicara baik dan jelas.
d. Kemampuan membaca
Tidak ada masalah, pasien dapat membaca dengan lancar.
7. Pola konsep diri
 a. Harga diri : pasien mengatakan sudah berusaha untuk
mengobati penyakitnya
b. Ideal diri : pasien mengatakan agar cepat sembuh agar bisa
pulang dan melakukan aktivitas seperti biasa
c. Identitas diri : pasien mengatakan bahwa apa yang terjadi pada
dirinya adalah cobaan
d. Gambaran diri : pasien mengatakan tidak ada masalah dengan
bentuk tubuhnya
e. Peran : pasien mengatakan selama dirumah sakit tidak bisa
menjalankan pekerjaanya
8. Pola koping
a. Masalah utama selama masuk RS (keuangan, dll)
Pasien mengatakan untuk pengambilan keputusan selalu
dimusyawarahkan dengan keluarga
b. Kehilangan / perubahan yang terjadi sebelumnya
Pasien mengatakan sebelumnya bisa bekerja dengan baik selama sakit
tidak bisa bekerja menjalankan tugas sebagai ibu rumah tangga.
c. Pandangan terhadap masa depan
Pasien mengatakan supaya cepat sembuh dan bisa menjalankan
aktivitasnya sehari hari lagi
d. Koping mekanisme yang digunakan saat terjadinya masalah
Pasien mengatakan saat terjadi masalah selalu diselesaikan secara
musyawarah
9. Pola seksual-reproduksi

10. Pola peran dan hubungan

a. Peran pasien dalam keluarga dan masyarakat
Pasien mengatakan pasien seorang ibu yang harus mengurus anak-
anaknya
b. Apakah klien punya teman dekat
Pasien mengatakan mempunyai teman dekat yaitu tetangganya yang
saling membantu
c. Siapa yang dipercaya untuk membantu klien jika ada kesulitan
Pasien mengatakan suaminya selalu membantu saat ada kesulitan
d. Apakah klien ikut dalam kegiatan masyarakat? Bagaimana
keterlibatan klien
Pasien mengatakan selalu ikut kegiatan masyarakat seperti arisan dan
gotong royong
 11. Pola nilai dan kepercayaan
a. Agama
Pasien mengatakan beragama islam
b. Ibadah
Pasien mengatakan selama sakit jarang melakukan ibadah sholat
IV. PEMERIKSAAN FISIK
1. Keadaan umum : baik/cukup/lemah
a. Kesadaran : compos mentis
b. Tanda-tanda Vital
1) Tekanan Darah : 149/85 mmHg
2) Nadi
a) Frekuensi : 76 x/rmenit
b) Irama : reguler
c) Kekuatan : normal
3) Pernafasan
a) Frekuensi : 20 x/ menit
b) Irama : reguler
4) Suhu : 36
2. Pemeriksaan head to toe
a. Kepala
1) Bentuk dan ukuran kepala : mesosepal
2) Pertumbuhan rambut : hitam sedikit beruban, lebat
3) Kulit kepala : sedikit kotor tidak ada luka
b. Muka
1) Mata
a) Kebersihan : terdapat sekret pada mata
b) Fungsi penglihatan : baik
c) Palpebra : cekung
d) Konjungtiva : tidak anemis
e) Sclera : putih tidak ikterik
f) Pupil : midrasis dan miosis
g) Diameter ki/ka : isokor
h) Reflek terhadap cahaya : mengecil ketika terkena
rangsang cahaya
i) Penggunaan alat bantu penglihatan : tidak ada
2) Hidung
a) Fungsi : baik
b) Secret : terdapat sekret pada hidung
c) Nyeri sinus : tidak terdapat nyeri sinus
d) Polip : tidak ada
e) Napas cuping hidung : tidak ada
3) Mulut
a) Kemampuan bicara : baik
b) Keadaan bibir : lembab
 c) Selaput mukosa : lembab
d) Warna lidah : pink pucat
e) Keadaan gigi : baik
f) Bau nafas : khas
g) Dahak : tidak ada
4) Gigi
a) Jumlah : 30
b) Kebersihan : agak kekuningan, terdapat caries gigi.
c) Masalah : tidak ada masalah
5) Telinga
a) Fungsi pendengaran : baik
b) Bentuk : simetris
c) Kebersihan : bersih
d) Serumen : terdapat serumen berwarna kekuningan
e) Nyeri telinga : tidak ada
c. Leher
1) Bentuk : normal
2) Pembesaran tyroid : tidak ada
3) Kelenjar getah bening : tidak ada
4) Nyeri waktu menelan : tidak
5) JVP : tidak ada
d. Dada (thorax)
1) Paru-paru
a) Inspeksi : bentuk dada simetris, tidak ada lesi
b) Palpasi : tidak terdapat nyeri tekan, tidak ada massa
c) Perkusi : resonan
d) Auskultasi : ronchi
2) Jantung
a) Inspeksi : simetris
b) Palpasi : tidak ditemukan nyeri
c) Perkusi : pekak
d) Auskultasi : suara lup dup
e. Abdomen
1) Inspeksi : simetris, tidak ada lesi
2) Auskultasi : bising usus normal 28x/menit
3) Perkusi : timpani
4) Palpasi : tidak ada nyeri tekan
f. Genetalia : Hernia
g. Anus dan rectum : tidak terkaji
h. Ekstermitas
1) Atas
a) Kekuatan otot kanan dan kiri : gerakan normal penuh
b) ROM kanan dan kiri : normal
c) Perubahan bentuk tulang : tidak ada
d) Pergerakan sendi bahu : tidak ada
 e) Perabaan akral : hangat
f) Pitting edema : tidak ada
g) Terpasang infuse : terpasang infuse RL 20 tpm di
tangan kiri
2) Bawah
a) Kekuatan otot kanan dan kiri : gerakan normal penuh
b) ROM kanan dan kiri : normal
c) Perubahan bentuk tulang : tidak ada
d) Varises : tidak ada
e) Perabaan akral : hangat
f) Pitting edema : tidak ada
i. Integumen : kulit berwarna sawo matang, kering, tidak
bersisik.

V. PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Pemeriksaan laboratorium
Tanggal pemeriksaan : 22 23 Oktober 2017

Jenis Pemeriksaan Nilai Satuan Hasil

Normal
Hemoglobin 13.0-16.0 g/dL 10,9
Leukosit 5.0-12.0 10^3/u 6,15
L
Trombosit 100-400 10^3/u 522
L
Hematokrit 35.0-49.0 % 33,79
Eritrosit 4.0-5.20 10^6/u 3,73
L
MCV 82.0-95.0 fL 91
MCH 27.0-31.0 Pg 22,2
MCHC 32.0-36.0 g/dL 32,3
KIMIA
SGOT L : 37 P : uL 23
31
SGPT L : 41 P : uL 42
37
Tanggal 23 Oktober 2017

Jenis Pemeriksaan Nilai Satuan Hasil

 Normal
Hemoglobin 13.0-16.0 g/dL 14,2
Leukosit 5.0-12.0 10^3/u 6,29
L
Trombosit 100-400 10^3/u 164
L
Hematokrit 35.0-49.0 % 43,9
Eritrosit 4.0-5.20 10^6/u 4,76
L
MCV 82.0-95.0 fL 92,2
MCH 27.0-31.0 Pg 30,0
MCHC 32.0-36.0 g/dL 32,6
DIFF COUNT
Eosinofil 1-3 % 10,7
Basofil 0-1 % 1.0
Neutrofil 50-70 % 60.6
Lymfosit 20-40 % 25,7
Monosit 2-8 % 2,0
KIMIA
GDS 160 Mg/dl 87
PROTOMBIN
INR 0,85 1,15 INR 1,15
PT 11 18 Detik 15,4
APTT 26,4 37,6 Detik 36,7
IMUNO- SEROLOGI
HBs Ag Non Non
Reaktive Reaktive

VI. TERAPI MEDIS

Hari/ Tanggal Jenis Terapi Dosis Fungsi

 Cairan IV : RL 20 tpm Rehidrasi, suplai
energy parentral.
Aminofluid 14 tpm

Obat Parenteral : 3x50mg

Menurunkan
ranitidin
asam lambung,
mencegah nyeri
Cipraz 2x 1 ulu hati
Keterolac
3x1
Kalnex
Ondansentron 3x1
Antasida
2x1
Neurodex
3x1
1x1

B. ANALISA DATA
Nama : Tn.S No. CM : 031962
 Umur : 62 Th Diagnosa Medis : Hernia ingvinalis lateral dekstra

No. Hari/ Data Fokus Masalah Etiologi Diagnosa

Tanggal/
Jam
1. DS: klien mengatakan nyeri Nyeri Akut Agen injuri Nyeri akut b.d
biologis Agen injuri
pada daerah bekas operasi.
P : Bekas operasi biologis
Q : seperti ditusuk-tusuk
R : Ulu Hati
S :7
T : terus-menerus,
DO: Klien tampak menahan

nyeri.
Klien tampak meringis

menahan nyeri.
2 DS: Pasien mengatakan Ketidaksei asupan nutrisi Ketidakseimban
mbangan tidak adekuat gan nutrisi
mual dan muntah.
A (antropometri) : BB : nutrisi kurang dari
44 kg, TB : 162 cm kurang dari kebutuhan tubuh
B (biomechanical) : Hb :
kebutuhan b.d asupan
14,2g/dL, leukosit : 6,29
tubuh nutrisi tidak
10^3uL
adekuat
C (clinical sign) : kulit
lembab, turgor kulit baik
D (diet) : Nasi
lunak
DO: Pasien tampak makan

sedikt (1/2 porsi).

3 DS : klien mengatakan perih Resiko prosedur Resiko infeksi
Infeksi infasif b.d prosedur
disekitar luka post op
DO: Klien tampak infasif

memegangi daerah paha.

Luka tampak masih dibalut
 perban.
Luka tampak masih basah

- Klien terpasang DC
Klien terpasang infuse.
Leukosit : 6,29 10^3/uL.

C. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Nyeri akut b.d Agen injuri biologis
2. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b.d asupan
nutrisi tidak adekuat
3. Resiko infeksi b.d prosedur infasif

D. RENCANA KEPERAWATAN/ INTERVENSI

Nama : Tn.S No. CM : 031962
Umur : 62 Th Diagnosa Medis : Hernia ingvinalis lateral dekstra

No Tgl/jam Dx. Keperawatan Tujuan & KH (NOC) Intervensi

(NIC)
1 Nyeri akut b.d agen Pain Control Pain Management
Setelah dilakukan asuhan 1. Lakukan pengkajian
injury biologis
keperawatan selama 3 x 24 nyeri secara komprehensif
jam diharapkan nyeri termasuk lokasi,
berkurang dengan indicator : karakteristik, durasi,
1. Mampu mengontrol
frekuensi, kualitas dan
nyeri (tahu penyebab
faktor prespitasi
nyeri,mampu 2. Observasi reaksi
menggunakan tekniknon nonverbal dari
farmakologi untuk ketidaknyamanan
3. Gunakan teknik
mengurangi nyeri,
terapeutik untuk
mencari bantuan)
2. Melaporkan bahwa mengetahui pengalaman
nyeri berkurang dengan nyeri klien
 menggunakan 4. Ajarkan teknik
management nyeri nonfarmakologi
3. Menyatakan rasa
Tingkatkan istirahat
nyaman setelah nyeri
berkurang
Ketidakseimbangan Status nutrisi Management nutrisi
nutrisi kurang dari Setelah dilakukan asuhan 1. Kaji kemampuan
kebutuhan tubuh keperawatan selama 3 x 24 klien untuk mendapatkan
b.d asupan nutrisi jam diharapkan nutrisi nutrisi yang dibutuhkan.
2. Berikan makanan
tidak adekuat terpenuhi dengan indikator :
sedikit tapi dengan porsi
1. Tidak ada tanda
sering.
tanda malnutrisi.
3. Jelaskan pentingnya
2. klien mampu
nutrisi yang adekuat.
menghabiskan makanan
4. Kolaborasi dengan
sesuai porsi yang
ahli gizi
diberikan atau
dibutuhkan.
3. tidak mengalami
mual dan muntah.

Resiko infeksi b.d Imun status Imun Managemen

Knowledge : infection
prosedur infasif 1. Monitor tanda
control
dan gejala infeksi
Rice control
2. Sistemik dan
Setelah dilakukan asuhan
lokal
keperawatan selama 3 x 24
3. Cuci tangan
jam diharapkan infeksi
sebelum dan sesudah
berkurang dengan indicator :
tindakan keperawatan
1. Klien bebas 4. Ajarkan
dari tanda gejala keluarga dan pasien
infeksi tanda dan gejala
2. Mendeskreps
infeksi
ikan proses 5. Pertahankan
 penularan tehnik aseptik pasa
penyakit,faktor yang pasien
6. Kolaborasi
mempengaruhi
pemberian terapi
penularan serta
antibotik
penatalaksanaanya
3. Menunjukan
kemampuan untuk
mencegah terjadinya
infeksi
4. Jumlah
leokosit dalam batas
normal
5. Menunjukan
prilaku hidup sehat

E. TINDAKAN KEPERAWATAN/ IMPLEMENTASI

Nama : Tn.S No. CM : 031962
Umur : 62 Th Diagnosa Medis : Hernia ingvinalis lateral dekstra

Hari/ Tgl/ No Implementasi Respon Ttd

Jam .
Dx
1. Mengkaji Skala Nyeri Ds:pasien menggatakan nyeri saat
bergerak.
Do: pasien tampak menahan nyeri.
P : Bekas operasi
Q : seperti ditusuk-tusuk
R : Ulu Hati
S :7
T : terus-menerus,
2 Mengkaji Kaji kemampuan
Ds : klien mengatakan tidak nafsu
klien untuk mendapatkan
makan Do : klien tampak tidak
3 nutrisi yang dibutuhkan
menghabiskan makanan yang di berikan
Monitor tanda dan gejala
 infeksi Sistemik dan local oleh RS.
1
Ds : Klien mengatakan bersedia untuk
Mengajarkan teknik nafas diperiksa
dalam Do : klien tampak bersedia diperiksa
2
Ds: klien mengatakan mau diajarkan
. teknik relaksasi untuk mengurangi nyeri
Memberikan makanan Do: klien tampak melakukan nafas
3
sedikit tapi dengan porsi dalam setelah diajari
Ds : klien mengatakan mau makan tapi
sering.
1 sedikit.
Do : klien tampak menghabiskan
Mengcuci tangan sebelum
porsi dari RS.
dan sesudah tindakan
Ds : klien mengatakan bersedia
2 keperawatan
diajarkan
Menggunakan teknik
Do : klien tampak mengikuti instruksi
terapeutik untuk
3
mengetahui pengalaman
DS: klien mengatakan tidak nyaman
nyeri klien
1 bagian bawah perut yang dideritanya
sehingga tidak bisa jalan dengan
sempurna
Menjelaskan pentingnya
DO: klien tampak tidak nyaman
2
nutrisi yang adekuat.
Ds : klien mengatakan mau di jelaskan
tentang nutrisi yang adekuat.
Mempertahankan tehnik Do : klien tampak kooperatif.
3
aseptik pasa pasien DS : -
DO : Cuci tangan 6 langkah sebelum
Kolaborasi dengan dokter dan sesudh tindakan
dalam pemberian obat DS: klien mengatakan mau dikasih obat
analgesik DO: klien tampak tenang, obat masuk
melalui IV
- Petinidine : 4 mg / 24 jam
- Cetorolac : 3 mg
Kolaborasi dengan ahli gizi
 DS: klien mengatakan mau dikasih diit
dari ahli gizi
DO: klien tampak tenang
Kolaborasi pemberian
terapi antibotik DS : klien mengatakan bersedia untuk
diberi terapi antibiotik
DO : obat masuk melalui IV
- Cetorolac : 30 mg/8jam
- Ceftriaxson 1gr/12jam
- Ranitidin 50gr/12jam
1. Mengkaji Skala Nyeri Ds:pasien menggatakan nyeri saat
bergerak.
Do: pasien tampak menahan nyeri klien
tampak merintih kesakitan.
P : Bekas operasi
Q : seperti ditusuk-tusuk
R : Ulu Hati
S :6
2 Mengkaji Kaji kemampuan T : hilang timbul
Ds : klien mengatakan nafsu makan
klien untuk mendapatkan
berkurang
nutrisi yang dibutuhkan
Do : klien tampak tidak menghabiskan
3
makanan yang di berikan oleh RS.
Monitor tanda dan gejala
Ds : Klien mengatakan bersedia untuk
1 infeksi Sistemik dan local
diperiksa
Do : klien tampak bersedia diperiksa
Mengajarkan teknik nafas
Ds: klien mengatakan mau diajarkan
2
dalam
teknik relaksasi untuk mengurangi nyeri
. Do: klien tampak melakukan nafas
dalam setelah diajari
3 Memberikan makanan
Ds : klien mengatakan mau makan tapi
sedikit tapi dengan porsi
sedikit.
1 sering. Do : klien tampak menghabiskan
porsi dari RS.
 Mengcuci tangan sebelum Ds : klien mengatakan bersedia
dan sesudah tindakan diajarkan
2
keperawatan Do : klien tampak mengikuti instruksi
Menggunakan teknik
3
terapeutik untuk DS: klien mengatakan tidak nyaman
mengetahui pengalaman bagian bawah perut yang dideritanya
1
nyeri klien sehingga tidak bisa jalan dengan
sempurna
DO: klien tampak tidak nyaman
2 Menjelaskan pentingnya Ds : klien mengatakan mau di jelaskan
nutrisi yang adekuat. tentang nutrisi yang adekuat.
Do : klien tampak kooperatif.
3 DS : -
Mempertahankan tehnik
DO : Cuci tangan 6 langkah sebelum
aseptik pasa pasien
dan sesudh tindakan
DS: klien mengatakan mau dikasih obat
Kolaborasi dengan dokter
DO: klien tampak tenang, obat masuk
dalam pemberian obat
melalui IV
analgesik
- Petinidine : 4 mg / 24 jam
- Cetorolac : 3 mg
DS: klien mengatakan mau dikasih diit
Kolaborasi dengan ahli gizi
dari ahli gizi
DO: klien tampak tenang

DS : klien mengatakan bersedia untuk

Kolaborasi pemberian
diberi terapi antibiotik
terapi antibotik
DO : obat masuk melalui IV
- Cetorolac : 30 mg/8jam
- Ceftriaxson 1gr/12jam
- Ranitidin 50gr/12jam
1. Mengkaji Skala Nyeri Ds:pasien menggatakan nyeri saat
 bergerak.
Do: pasien tampak menahan nyeri.
P : Bekas operasi
Q : seperti ditusuk-tusuk
R : Ulu Hati
S :5
T : hiang timbul
Ds: pasien mengatakan nyeri saat
bergerak.
2 Mengkaji Kaji kemampuan
Ds : klien mengatakan tidak nafsu
klien untuk mendapatkan
makan Do : klien tampak tidak
3 nutrisi yang dibutuhkan
menghabiskan makanan yang di berikan
Monitor tanda dan gejala
oleh RS.
1 infeksi Sistemik dan local
Ds : Klien mengatakan bersedia untuk
diperiksa
Mengajarkan teknik nafas
Do : klien tampak bersedia diperiksa
2
dalam Ds: klien mengatakan mau diajarkan
. teknik relaksasi untuk mengurangi nyeri
Do: klien tampak melakukan nafas
3 Memberikan makanan
dalam setelah diajari
sedikit tapi dengan porsi Ds : klien mengatakan mau makan tapi
1 sering. sedikit.
Do : klien tampak menghabiskan
porsi dari RS.
Mengcuci tangan sebelum
Ds : klien mengatakan bersedia
dan sesudah tindakan
2
diajarkan
keperawatan
Menggunakan teknik Do : klien tampak mengikuti instruksi
3
terapeutik untuk
DS: klien mengatakan tidak nyaman
mengetahui pengalaman
1 bagian bawah perut yang dideritanya
nyeri klien
sehingga tidak bisa jalan dengan
sempurna
DO: klien tampak tidak nyaman
2 Menjelaskan pentingnya
Ds : klien mengatakan mau di jelaskan
nutrisi yang adekuat.
 tentang nutrisi yang adekuat.
Do : klien tampak kooperatif.
Mempertahankan tehnik
3
DS : -
aseptik pasa pasien
DO : Cuci tangan 6 langkah sebelum
dan sesudh tindakan
Kolaborasi dengan dokter
DS: klien mengatakan mau dikasih obat
dalam pemberian obat
DO: klien tampak tenang, obat masuk
analgesik
melalui IV
- Petinidine : 4 mg / 24
jam
Kolaborasi dengan ahli gizi
- Cetorolac : 3 mg
DS: klien mengatakan mau dikasih diit
dari ahli gizi
DO: klien tampak tenang
Kolaborasi pemberian
terapi antibotik
DS : klien mengatakan bersedia untuk
diberi terapi antibiotik
DO : obat masuk melalui IV
- Cetorolac : 30 mg/8jam
- Ceftriaxson 1gr/12jam
- Ranitidin 50gr/12jam

F. EVALUASI
Nama : Tn.S . No. CM : 031962
Umur : 62 Th Diagnosa Medis : Hernia ingvinalis lateral dekstra

No Dx Hari/ Tgl/ Evaluasi Ttd

Jam
1 S : Pasien mengatakan nyeri di bagian ulu hati
P : Bekas operasi
Q : seperti ditusuk-tusuk
R : Ulu Hati
S :7
T : terus-menerus,
O : Pasien tampak meringis kesakitan , Pasien tampak

lemas, Pasien tampak masih berhati-hati bergerak dan

menahan nyeri

A : Masalah nyeri akut belum teratasi

P : Intervensi dilanjutkan :
a. Kaji keluhan nyeri
b. Ajarkan teknik relaksasi
c. Edukasikan posisi nyaman untuk

mengurangi nyeri
2
d. Kolaborasi pemberian injeksi analgetik

S : pasien mengatakan nafsu makannya berkurang.

A (antropometri) : BB : 44 kg, TB : 162 cm
B (biomechanical) : Hb : 14,2g/dL, leukosit : 6,29
10^3uL
C (clinical sign) : kulit lembab, turgor kulit baik
D (diet) : Nasi lunak
O : pasien menghabiskan porsi makan
A : masalah nutrisi belum teratasi
3 P : intervensi dilanjutkan
a. Anjurkan makan sedikit tapi sering
b. Kolabarasi dengan tim gizi
S : Pasien mengatakan luka sudah dibersihkan, perbannya

sudah diganti, lukanya post op terasa perih

O : Pasien tampak menahan perih saat di lakukkan

medikasi, Luka tampak masih basah

A : Masalah resiko infeksi belum teratasi
P : Intervensi dilanjutkan :
a. Pantau tanda-tanda infeksi
b. Edukasikan pada keluarga perawatan luka
 yang benar ketika dirumah
c. Ajarkan perawatan luka bersih secara

mandiri
d. Edukasi penggunaan NaCl dan kasa steril

untuk perawatan luka

e. Kolaborasi pemberian antibiotic
1 S : Pasien mengatakan nyeri berkurang pada bagian bawah

perut.
P : Bekas operasi
Q : seperti ditusuk-tusuk
R : Ulu Hati
S :6
T : pada saat digerakkan
O : Pasien tampak rileks, Pasien tampak lemas.

A : Masalah nyeri akut teratasi sebagaian

P : Intervensi dilanjutkan :
e. Kaji keluhan nyeri
f. Ajarkan teknik relaksasi
g. Edukasikan posisi nyaman untuk

mengurangi nyeri
2
h. Kolaborasi pemberian injeksi analgetik

S : pasien mengatakan mau makan tapi sedikit

A (antropometri) : BB : 44 kg, TB : 162 cm
B (biomechanical) : Hb : 14,2g/dL, leukosit : 6,29
10^3uL
C (clinical sign) : kulit lembab, turgor kulit baik
D (diet) : Nasi lunak
O : pasien menghabiskan porsi makan
A : masalah nutrisi teratasi sebagaian
3 P : intervensi dilanjutkan
c. Anjurkan makan sedikit tapi sering
d. Kolabarasi dengan tim gizi
S : Pasien mengatakan luka sudah dibersihkan, perbannya

sudah diganti.
O : Pasien tampak menahan perih saat di lakukkan
 medikasi. Luka tampak masih basah
A : Masalah resiko infeksi teratasi sebagaian
P : Intervensi dilanjutkan :

Pantau tanda-tanda infeksi

Edukasikan pada keluarga perawatan luka yang benar

ketika dirumah

Ajarkan perawatan luka bersih secara mandiri

Edukasi penggunaan NaCl dan kasa steril untuk

perawatan luka

Kolaborasi pemberian antibiotic

1 S : pasien mengatakan nyeri berkurang
P : Bekas operasi
Q : kadang kadang
R : Ulu Hati
S : 3- 5
T : Hilang timbul
O : pasien tampak lebih rileks

A : Masalah nyeri akut sudah teratasi

P : Intervensi di pertahankan :
S : pasien mengatakan nafsu makannya meningkat.
2
A (antropometri) : BB : 44 kg, TB : 162 cm
B (biomechanical) : Hb : 14,2g/dL, leukosit : 6,29
10^3uL
C (clinical sign) : kulit lembab, turgor kulit baik
D (diet) : Nasi lunak
O : pasien menghabiskan1 porsi makan
A : masalah nutrisi sudah teratasi
P : intervensi dipertahankan.
3 S : pasien mengatakan tidak ada tanda infeksi.
O : tidak ditemukan tanda infeksi pada pasien, Luka tampak

kering.
A : Masalah resiko infeksi sudah teratasi
P : Intervensi dipertahankan