ANALISA DATA

Nama : Ny. D No. CM : 457006

Umur : 40 tahun Dx Medis : Ca. Recti Metastase Hepar

No Hari/tanggal/jam Data Fokus Masalah Etiologi Diagnosa

04 november DS : Nyeri Agen Nyeri b.d Agen

2017 kronik cidera cidera biologis
Klien mengatakan nyeri
biologis
16. 30 WIB pada perut bagian kanan
bawah.

DO :

Tampak meringis
kesakitan.
P : bertambah saat
bergerak
Q : nyeri seperti tertusuk
benda tajam

R : nyeri perut kanan

bawah

S : skala nyeri 7

T : nyeri terus menerus

TTV :

TD : 130 / 90 mmHg

N : 90 x / menit

RR : 20 x / menit

Suhu : 36,6
04 november DS : Ketidakefe Nyeri Ketidakefektif
2017 ktifan pola an pola napas
Pasien mengatakan sesak
napas berhubungan
17.00 WIB nafas.
dengan Nyeri
DO :

TTV :

a. Tekanan Darah :
110/80 mmHg.
b. Nadi
a. Frekuensi : 110
x/menit.
b. Irama : tidak
teratur.
c. Kekuatan: lemah.
c. Pernafasan
1) Frekuensi : 29
x/menit
2) Irama :
teratur
d. Suhu : 37C
Tampak terpasang O
3liter/menit.
Pasien tampak tidur di
tempat tidur.
Pasien tampak lemah dan
sesak.
Tampak pernafasan
cepat dan dangkal.
04 november DS : Ketidaksei Ketidak Ketidakseimba
2017 mbangan kemam ngan nutrisi
nutrisi puan kurang dari
17.45 WIB pasien mengatakan mual kurang Mencer kebutuhan
muntah. dari na tubuh
kebutuhan Makana berhubungan
DO :
tubuh n dengan
Keadaan umum compos
Ketidakkemam
mentis.
puan Mencerna
Pasien tampak mual,
Makanan
muntah
TTV :
TD : 160/115 mmHg.
HR : 89 xpermenit

RR : 19xpermenit.

04 november DS: Intolerasi Tirah Intoleran

2017 Aktivitas Baring Aktivitas
Keluarga pasien
berhubungan
19.00 WIB mengatakan belum bisa
dengan Tirah
bergerak kesamping
Baring
kanan dan kiri dan belum
bisa duduk.
DO:

keadaan umum baik.

Pasien aktivitas sebatas
diatas tempat tidur.
Kegiatan aktivitas
makan, mandi, toileting
score 3.
PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Nyeri kronik berhubungan dengan Agen cidera biologis.

2. Ketidakefektifan pola napas berhubungan dengan Nyeri.
3. kebutuhan tubuh berhubungan dengan Ketidakkemampuan Mencerna
Makanan.
4. Intoleran Aktivitas berhubungan dengan Tirah Baring

RENCANA KEPERAWATAN

Nama : Ny. D No. CM : 457006

Umur : 40 tahun Dx Medis : Ca. Recti Metastase Hepar

No Tgl/Jam Diagnosa Tujuan & Kriteria Hasil Intervensi (NIC) Ttd

Keperawatan (NOC)

1 04 Nyeri kronik Pain Control Pain Management

Novemb berhubungan Setelah dilakukan asuhan 1. Lakukan pengkajian
er 2017 dengan Agen keperawatan selama 3 x 24 nyeri secara
cidera jam diharapkan nyeri komprehensif termasuk
16.45
biologis berkurang dengan indicator lokasi, karakteristik,
WIB
: durasi, frekuensi,
1. Mampu mengontrol kualitas dan
nyeri (tahu penyebab faktor prespitasi.
nyeri,mampu 2. Observasi reaksi
menggunakan tekniknon nonverbal dari
farmakologi untuk ketidaknyamanan
mengurangi nyeri, 3. Gunakan teknik
mencari bantuan) terapeutik untuk
2. Melaporkan bahwa mengetahui pengalaman
nyeri berkurang dengan nyeri klien
menggunakan
management nyeri
 Menyatakan rasa nyaman
Ajarkan teknik
setelah nyeri berkurang
nonfarmakologi
Tingkatkan istirahat

2 04 Ketidakefekti Respiratory status : Airway Management :

Novemb fan pola Ventilation 1. Posisikan pasien untuk
er 2017 napas
Respiratory status : memaksimalkan
berhubungan
17.15 Airway patency ventilasi
dengan Nyeri
WIB Vital sign Status 2. Lakukan fisioterapi
Setelah dilakukan tindakan dada
keperawatan selama 3x24 3. Auskultasi suara nafas,
jam pasien menunjukkan catat adanya suara
keefektifan pola nafas, tambahan
dibuktikan dengan kriteria 4. Monitor espirasi dan
hasil: status O
Respiratory Monitoring
1. Mendemonstrasikan
batuk efektif dan suara 1. Monitor rata-rata
nafas yang bersih, tidak kedalaman, irama dan
ada sianosis dan usaha espirasi
dyspneu (mampu 2. Catat pergerakan dada,
mengeluarkan sputum, amati kesimetrisan,
mampu bernafas dg penggunaan otot
mudah, tidak ada pursed 3. Monitor pola nafas :
lips) bradipnea, takipnea,
2. Menunjukkan jalan kusmaul, hiperventilasi,
nafas yang paten (klien cheyne stokes, biot
tidak merasa tercekik, 4. Auskultasi suara nafas,
irama nafas, frekuensi catat area penurunan /
pernafasan dalam tidak adanya ventilasi
rentang normal, tidak atau suara tambahan
ada suara nafas
 abnormal) 5. Auskultasi suara paru
3. Tanda Tanda vital setelah tindakan untuk
dalam rentang normal mengetahui hasil
TD: 120/80 mmHg
RR :18 x/menit
N:60-100x/menit
S :36,5-37,5 c

3 04 kebutuhan Status nutrisi Management nutrisi

Novemb tubuh Setelah dilakukan asuhan 1. Kaji kemampuan klien
er 2017 berhubungan keperawatan selama 3 x 24 untuk mendapatkan
18.00 dengan jam diharapkan nutrisi nutrisi yang dibutuhkan.
WIB Ketidakkema terpenuhi dengan indikator 2. Berikan makanan
mpuan : sedikit tapi dengan porsi
Mencerna 1. Tidak ada tanda tanda sering.
Makanan. malnutrisi. 3. Jelaskan pentingnya
2. klien mampu nutrisi yang adekuat.
menghabiskan makanan 4. Kolaborasi dengan ahli
sesuai porsi yang gizi
diberikan atau
dibutuhkan.
3. tidak mengalami mual
dan muntah.

4 04 Intoleran Self Care : ADLs Energy Management

Toleransi aktivitas
Novemb Aktivitas 1. Observasi adanya
Konservasi energy
er 2017 berhubungan Setelah dilakukan tindakan pembatasan klien dalam
keperawatan selama 3x 24 melakukan aktivitas
dengan Tirah 2. Dorong pasien untuk
19.15 jam Pasien bertoleransi
Baring mengungkapkan
WIB terhadap aktivitas dengan perasaan terhadap
Kriteria Hasil : keterbatasan
3. Kaji adanya factor yang
1. Berpartisipasi dalam menyebabkan kelelahan
aktivitas fisik tanpa
disertai peningkatan
 tekanan darah, nadi dan 4. Monitor nutrisi dan
RR sumber energi yang
TTV normal adekuat
TD: 120/80 mmHg 5. Monitor pasien akan
RR :18 x/menit adanya kelelahan fisik
dan emosi secara
N:60-100x/menit
berlebihan
S :36,5-37,5 c 6. Monitor respon
2. Mampu melakukan kardiovaskuler terhadap
aktivitas sehari hari aktivitas
(ADLs) secara mandiri 7. Monitor pola tidur dan
3. Keseimbangan aktivitas lamanya tidur / istirahat
dan istirahat pasien
Activity Therapy

1. Kolaborasi dengan
tenaga rehabilitasi
medik dalam
merencanakan program
terapi yang tepat.
2. Bantu pasien untuk
mengidentivikasi
aktivitas yang mampu
dilakukan
3. Bantu untuk memilih
aktivitas konsisten yang
sesuai dengan
kemampuan fisik,
psikologi dan sosial
4. Bantu untuk
mengidentifikasi dan
mendapatkan sumber
yang diperlukan untuk
aktivitas yang
diinginkan
5. Bantu untuk
mendapatkan alat
bantuan aktivitas
seperti kursi roda, krek
6. Bantu untuk
mengidentivikasi
aktivitas yang disukai
7. Bantu pasien/ keluarga
untuk mengidentivikasi
kekurangan dalam
beraktivitas
 TINDAKAN KEPERAWATAN/IMPLEMENTASI

Nama : Ny. D No. CM : 457006

Umur : 40 tahun Dx Medis : Ca. Recti Metastase Hepar

Hari/Tgl/Jam No. Dx Implementasi Respon Ttd

04 November 1 Mengkaji skala nyeri. Ds : Klien mengatakan nyeri

2017 pada perut bagian kanan
bawah.
P : bertambah saat bergerak
Q : nyeri seperti tertusuk
benda tajam
R : nyeri perut kanan bawah
S : skala nyeri 7
T : nyeri terus menerus
Do : Tampak meringis
kesakitan.

2 Mengauskultasi suara nafas, Ds : Pasien mengatakan sesak

catat adanya suara tambahan.
Do : tampak terpasang oksigen
3 lpm, Pasien tampak lemah.
Mengkaji kemampuan klien Ds: pasien menggatakan tidak
3 untuk mendapatkan nutrisi nafsu makan.
yang dibutuhkan. Do: pasien tampak lemes.
Mengobservasi adanya Ds : Keluarga pasien
4
pembatasan klien dalam mengatakan belum bisa
melakukan aktivitas. bergerak kesamping kanan dan
kiri dan belum bisa duduk.
Do:keadaan umum baik. Pasien
aktivitas sebatas diatas tempat
tidur. Kegiatan aktivitas makan,
mandi, toileting score 3.

1 Mengajarkan teknik relaksasi Ds: klien mengatakan mau

nafas dalam dan mengkaji diajarkan teknik relaksasi untuk
ulang tentang nyeri pasien. mengurangi nyeri
Do: klien tampak melakukan
nafas dalam setelah diajari
3 Memberikan makanan sedikit Ds : pasien mengatakan mau
tapi dengan porsi sering. makan sedikit tapi sering.
Do : pasien kooperatif
Membaantu pasien/ keluarga Ds : Ny. K mengatakan
4 untuk mengidentivikasi aktifitasa ke kamar mandi,
kekurangan dalam berpakaian, semua di bantu oleh
beraktivitas. keluarga
Do : Tampak paasien dari
kamar mandi di bantu oleh
keluarga
Memberikan analgetik untuk Ds: klien mengatakan mau
1 mengurangi nyeri. dikasih obat
Do: klien tampak tenang, obat
masuk melalui IV
Ds : Ny. K mengatakan mau di
2 Melakukan fisioterapi dada.
fisioterapi dada
Do : Ny. K tampak kooperatif
Ny. K tampak mengikuti apa
yang di ajarkaan perawat
Ds : klien mengatakan mau di
3 Menjelaskan pentingnya jelaskan tentang nutrisi yang
nutrisi yang adekuat. adekuat.
Do : klien tampak kooperatif.

Membantu pasien untuk Ds: Klien bersedia dibantu

4 identifikasi aktifitas yang untuk mengubah posisinya
mampu dilakukan Do: Klien tampak lebih kuat
berjalan ketika dibantu orang
Ds: klien mengatakan mau
Mengkolaborasi dengan tim dikasih obat
1 dokter dalam pemberian obat
anti nyeri Do: klien tampak tenang, obat
masuk melalui IV
Ds: Klien bersedia untuk
2 Mengkolaborasi dengan tim diberikan oksigen
dokter dalam pemberian terapi Do: Terpasang oksigen melalui
oksigen. nasal kanul dengan dosis 2
l/menit
3 Kolaborasi dengan ahli gizi Ds: klien mengatakan mau
dalam pemberian diit klien. dikasih diit dari ahli gizi
 Do: klien tampak tenang.

06 November 1 Mengkaji skala nyeri. Ds : Klien mengatakan nyeri

pada perut bagian kanan
2017
bawah.
P : bertambah saat bergerak
Q : nyeri seperti perih
R : nyeri perut kanan bawah
S : skala nyeri 5-6
T : 30 menit sekali
Do : Tampak meringis
kesakitan.

Ds : Pasien mengatakan sesak

2 Mengauskultasi suara nafas,
Do : tampak terpasang oksigen
catat adanya suara tambahan. 3 lpm, Pasien tampak lemah.

Mengkaji kemampuan klien Ds: pasien menggatakan tidak

3 nafsu makan.
untuk mendapatkan nutrisi Do: pasien tampak lemes.
yang dibutuhkan.
Ds : Keluarga pasien
mengatakan belum bisa
4 Mengobservasi adanya bergerak kesamping kanan dan
pembatasan klien dalam kiri dan belum bisa duduk.
Do:keadaan umum baik. Pasien
melakukan aktivitas. aktivitas sebatas diatas tempat
tidur. Kegiatan aktivitas makan,
mandi, toileting score 3.
1 Ds: klien mengatakan mau
Mengajarkan teknik relaksasi
diajarkan teknik relaksasi untuk
nafas dalam dan mengkaji mengurangi nyeri
Do: klien tampak melakukan
ulang tentang nyeri pasien.
nafas dalam setelah diajari

Ds : pasien mengatakan mau

Memberikan makanan sedikit
makan sedikit tapi sering.
3 tapi dengan porsi sering.
Do : pasien kooperatif
Ds : Ny. K mengatakan
aktifitasa ke kamar mandi,
 4 Membaantu pasien/ keluarga berpakaian, semua di bantu oleh
keluarga
untuk mengidentivikasi
kekurangan dalam Do : Tampak paasien dari
kamar mandi di bantu oleh
beraktivitas. keluarga

1 Memberikan analgetik untuk Ds: klien mengatakan mau

dikasih obat
mengurangi nyeri.
Do: klien tampak tenang, obat
masuk melalui IV
Ds : Ny. K mengatakan mau di
Melakukan fisioterapi dada. fisioterapi dada
2
Do : Ny. K tampak kooperatif
Ny. K tampak mengikuti apa
yang di ajarkaan perawat
Ds : klien mengatakan mau di
Menjelaskan pentingnya jelaskan tentang nutrisi yang
3 adekuat.
nutrisi yang adekuat.
Do : klien tampak kooperatif.
Membantu pasien untuk Ds: Klien bersedia dibantu
4 identifikasi aktifitas yang untuk mengubah posisinya
Do: Klien tampak lebih kuat
mampu dilakukan berjalan ketika dibantu orang

Mengkolaborasi dengan tim Ds: klien mengatakan mau

1 dikasih obat
dokter dalam pemberian obat
Do: klien tampak tenang, obat
anti nyeri
masuk melalui IV
2 Mengkolaborasi dengan tim Ds: Klien bersedia untuk
diberikan oksigen
dokter dalam pemberian terapi
Do: Terpasang oksigen melalui
oksigen. nasal kanul dengan dosis 2
l/menit
Kolaborasi dengan ahli gizi Ds: klien mengatakan mau
dikasih diit dari ahli gizi
3 dalam pemberian diit klien.
Do: klien tampak tenang.

07 November 1 Mengkaji skala nyeri. Ds : Klien mengatakan nyeri

pada perut bagian kanan
2017
bawah.
P : bertambah saat bergerak
 Q : nyeri seperti panas
R : nyeri perut kanan bawah
S : skala nyeri 3-4
T : kadang kadang
Do : Tampak rileks, tenang

2 Mengauskultasi suara nafas, Ds : Pasien mengatakan sesak

catat adanya suara tambahan. Do : tampak terpasang oksigen
3 lpm, Pasien tampak lemah.
Mengkaji kemampuan klien
Ds: pasien menggatakan tidak
untuk mendapatkan nutrisi nafsu makan.
3 yang dibutuhkan. Do: pasien tampak lemes.
Ds : Keluarga pasien
Mengobservasi adanya mengatakan belum bisa
pembatasan klien dalam bergerak kesamping kanan dan
4 kiri dan belum bisa duduk.
melakukan aktivitas. Do:keadaan umum baik. Pasien
aktivitas sebatas diatas tempat
tidur. Kegiatan aktivitas makan,
mandi, toileting score 3.
Mengajarkan teknik relaksasi
Ds: klien mengatakan mau
1 nafas dalam dan mengkaji diajarkan teknik relaksasi untuk
mengurangi nyeri
ulang tentang nyeri pasien.
Do: klien tampak melakukan
nafas dalam setelah diajari

Memberikan makanan sedikit

Ds : pasien mengatakan mau
3 tapi dengan porsi sering. makan sedikit tapi sering.

4 Do : pasien kooperatif
Membaantu pasien/ keluarga
untuk mengidentivikasi Ds : Ny. K mengatakan
aktifitasa ke kamar mandi,
kekurangan dalam berpakaian, semua di bantu oleh
beraktivitas. keluarga
Do : Tampak paasien dari
kamar mandi di bantu oleh
keluarga
Ds: klien mengatakan mau
dikasih obat
1 Memberikan analgetik untuk Do: klien tampak tenang, obat
masuk melalui IV
mengurangi nyeri.
Ds : Ny. K mengatakan mau di
Melakukan fisioterapi dada. fisioterapi dada
2
Do : Ny. K tampak kooperatif
Ny. K tampak mengikuti apa
yang di ajarkaan perawat
Ds : klien mengatakan mau di
Menjelaskan pentingnya jelaskan tentang nutrisi yang
3 adekuat.
nutrisi yang adekuat. Do : klien tampak kooperatif.

Membantu pasien untuk Ds: Klien bersedia dibantu

4 untuk mengubah posisinya
identifikasi aktifitas yang
Do: Klien tampak lebih kuat
mampu dilakukan berjalan ketika dibantu orang
Ds: klien mengatakan mau
Mengkolaborasi dengan tim
1 dikasih obat
dokter dalam pemberian obat
Do: klien tampak tenang, obat
anti nyeri masuk melalui IV

Mengkolaborasi dengan tim Ds: Klien bersedia untuk

dokter dalam pemberian terapi Do: Terpasang oksigen melalui
2
oksigen.
Kolaborasi dengan ahli gizi
3 dalam pemberian diit klien
diberikan oksigen
nasal kanul dengan dosis 2
l/menit
Ds: klien mengatakan mau
dikasih diit dari ahli gizi
Do: klien tampak tenang.
 CATATAN KEPERAWATAN

Nama : Ny. D No. CM : 45700

Umur : 40 tahun Dx Medis : Ca. Recti Metastase Hepar

No. Dx Hari/Tgl/Jam Evaluasi Ttd

1 04 November S : Klien mengatakan nyeri pada bagian perut kanan

2017
P : bertambah saat bergerak
Q : nyeri seperti tertusuk benda tajam
R : nyeri perut kanan bawah
S : skala nyeri 7
T : nyeri terus menerus
O : Klien tampak meringis kesakitan, klien tampak lemas
A : Masalah nyeri belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi :
Kaji skala nyeri.
Berikan teknik relaksasi nafas dalam.
Berikan obat analgetik.

S : Klien mengatakan sesak nafas

2
O : Tampak terpasang O 5 liter/menit, Pasien tampak tidur di
tempat tidur, Pasien tampak lemah dan sesak, Tampak
pernafasan cepat dan dangkal.
TTV :
Tekanan Darah : 110/80 mmHg.
Nadi
Frekuensi : 110 x/menit.
Irama : tidak teratur.
Kekuatan : lemah.
Pernafasan
 Frekuensi : 29 x/menit
Irama : teratur
Suhu : 37C
A : Masalah pola nafas belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi :
Auskultasi suara nafas.
Berikan posisi semi flower.
Berikan terapi oksigen 3-5 liter

S : pasien mengatakan mual muntah.

3
O : Keadaan umum compos mentis, Pasien tampak mual, porsi
makan habis .

TTV :

TD : 160/115 mmHg.
HR : 89 xpermenit
RR : 19xpermenit.

A : Masalah nutrisi belum teratasi.

P : Lanjutkan intervensi :
Kaji kemampuan klien untuk mendapatkan nutrisi yang
dibutuhkan.
Berikan makanan sedikit tapi dengan porsi sering.
Jelaskan pentingnya nutrisi yang adekuat.

4 S : Keluarga pasien mengatakan belum bisa bergerak kesamping

kanan dan kiri dan belum bisa duduk.
O : keadaan umum baik, Pasien aktivitas sebatas diatas tempat
tidur, Kegiatan aktivitas makan, mandi, toileting score 3.
A :masalah hambatan mobilitas fisik belum teratasi
 P : Lanjutkan intervensi :
Kaji aktivitas klien.
Membaantu klien / keluarga untuk mengidentivikasi
kekurangan dalam beraktivitas.

Membantu pasien untuk identifikasi aktifitas yang mampu

dilakukan.

1 07 November S : Klien mengatakan nyeri pada bagian perut kanan

2017
P : bertambah saat bergerak
Q : nyeri seperti perih
R : nyeri perut kanan bawah
S : skala nyeri 5-6
T : 30 menit sekali
O : Klien tampak rileks, klien tampak lemas
A : Masalah nyeri teratasi sebagaian
P : Lanjutkan intervensi :
Kaji skala nyeri.
Berikan teknik relaksasi nafas dalam.
Berikan obat analgetik.

S : Klien mengatakan sesak nafas

2
O : Tampak terpasang O 3 liter/menit, Pasien tampak tidur di
tempat tidur, Pasien tampak lemah dan sesak
TTV :
Tekanan Darah : 110/80 mmHg.
Nadi
Frekuensi : 80 x/menit.
Irama : tidak teratur.
Kekuatan : lemah.
Pernafasan
 Frekuensi : 22 x/menit
Irama : teratur
Suhu : 36C
A : Masalah pola nafas teratasi sebagaian
P : Lanjutkan intervensi :
Auskultasi suara nafas.
Berikan posisi semi flower.
Berikan terapi oksigen 3-5 liter

S : pasien mengatakan mual muntah.

3 O : Keadaan umum compos mentis, porsi makan habis 1/2 porsi.

TTV :

TD : 130/85 mmHg.
HR : 85 xpermenit
RR : 20xpermenit.

A : Masalah nutrisi teratasi sebagaian

P : Lanjutkan intervensi :
Kaji kemampuan klien untuk mendapatkan nutrisi yang
dibutuhkan.
Berikan makanan sedikit tapi dengan porsi sering.
Jelaskan pentingnya nutrisi yang adekuat.

S : Keluarga pasien mengatakan belum bisa bergerak kesamping

kanan dan kiri.

4 O : keadaan umum baik, Pasien aktivitas sebatas diatas tempat

tidur, Kegiatan aktivitas makan, mandi, toileting score 3.
A :masalah hambatan mobilitas fisik belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi :
 Kaji aktivitas klien.
Membaantu klien / keluarga untuk mengidentivikasi
kekurangan dalam beraktivitas.

Membantu pasien untuk identifikasi aktifitas yang mampu

dilakukan.

1 07 November S : Klien mengatakan nyeri pada bagian perut kanan

2017
P : bertambah saat bergerak
Q : nyeri seperti panas
R : nyeri perut kanan bawah
S : skala nyeri 3-4
T : kadang kadang
O : Klien tampak rileks, klien tampak lemas
A : Masalah nyeri teratasi sebagaian
P : Lanjutkan intervensi :
Kaji skala nyeri.
Berikan teknik relaksasi nafas dalam.
Berikan obat analgetik.

S : Klien mengatakan sesak nafas

2
O : Tampak terpasang O 3 liter/menit, Pasien tampak tidur di
tempat tidur, Pasien tampak lemah dan sesak, Tampak
pernafasan cepat dan dangkal.
TTV :
Tekanan Darah : 110/80 mmHg.
Nadi
Frekuensi : 95 x/menit.
Irama : tidak teratur.
Kekuatan : lemah.
Pernafasan
Frekuensi : 30 x/menit
 Irama : teratur
Suhu : 36C
A : Masalah pola nafas belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi :
Auskultasi suara nafas.
Berikan posisi semi flower.
Berikan terapi oksigen 3-5 liter