BIDAN

HJ. OPON SEKARTINI, AM.Keb

Dsn. Cihanjuang RT 01/02 Ds. Sukaratu Kec. Sukaresik Kab. Tasikmalaya
Telp. 08122089561

LEMBAR PERSETUJUAN MEDIK (INFORMED CONSENT)

PEMERIKSAAN & IMUNISASI BAYI
NO: / /Bdn/20

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :

Umur :

Alamat :

Selaku ORANGTUA/KELUARGA telah mendapat penjelasan, memahami dan ikut menyetujui terhadap
tindakan atau pelayanan imunisasi yang akan diberikan.

Pernyataan ini kami buat dengan KESADARAN PENUH ATAS SEGALA RESIKO TINDAKAN MEDIK
yang akan diberikan.

Tasikmalaya, ...........................................20

Yang memberi Pelayanan, Orang Tua/Keluarga,

(..........................................) (...........................................)

No Tanggal Tindakan Medik Yang Tanda Tangan Tanda Tangan KET

Diberikan Keluarga Bidan
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
 BIDAN
HJ. OPON SEKARTINI, AM.Keb
Dsn. Cihanjuang RT 01/02 Ds. Sukaratu Kec. Sukaresik Kab. Tasikmalaya
Telp. 08122089561

LEMBAR PERSETUJUAN MEDIK (INFORMED CONSENT)

PELAYANAN KB
NO: / /Bdn/20

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :

Umur :

Alamat :

Selaku SUAMI/ISTRI/KELUARGA/KLIEN telah mendapat penjelasan, memahami dan ikut menyetujui

terhadap tindakan atau pelayanan kontrasepsi yang akan diberikan.

Pernyataan ini kami buat dengan KESADARAN PENUH ATAS SEGALA RESIKO TINDAKAN MEDIK
yang akan diberikan.

Tasikmalaya, ...........................................20

Yang memberi Pelayanan, Klien, Orang Tua/Keluarga,

(........................................) (........................................) (.......................................)

No Tanggal Tindakan Medik Yang Tanda Tangan Tanda Tangan KET

Diberikan Keluarga Bidan
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
 BIDAN
HJ. OPON SEKARTINI, AM.Keb
Dsn. Cihanjuang RT 01/02 Ds. Sukaratu Kec. Sukaresik Kab. Tasikmalaya
Telp. 08122089561

LEMBAR PERSETUJUAN MEDIK (INFORMED CONSENT)

PEMERIKSAAN HAMIL
NO: / /Bdn/20

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :

Umur :

Alamat :

Selaku SUAMI/ISTRI/KELUARGA/KLIEN telah mendapat penjelasan, memahami dan ikut menyetujui

terhadap tindakan dan atau pemeriksaan hamil yang akan diberikan.

Pernyataan ini kami buat dengan KESADARAN PENUH ATAS SEGALA RESIKO TINDAKAN MEDIK
yang akan diberikan.

Tasikmalaya, ...........................................20

Yang memberi Pelayanan Klien Orang Tua/Keluarga

(........................................) (........................................) (.......................................)

No Tanggal Tindakan Medik Yang Tanda Tangan Tanda Tangan KET

Diberikan Keluarga Bidan
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
 BIDAN
HJ. OPON SEKARTINI, AM.Keb
Dsn. Cihanjuang RT 01/02 Ds. Sukaratu Kec. Sukaresik Kab. Tasikmalaya
Telp. 08122089561

SURAT PERNYATAAN PENOLAKAN RUJUKAN

NO: / /Bdn/20

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :

Umur :

Alamat :

Selaku SUAMI/ISTRI/KELUARGA/KLIEN telah mendapat penjelasan tentang keadaan pasien oleh BIDAN,
menyatakan :

MENOLAK DIRUJUK

Persetujuan ini diberikan dengan penuh kesadaran dengan kemungkinan terjadinya akibat sampingan dari
tindakan tersebut di atas.
Demikian surat persetujuan ini dibuat dengan penuh rasa tanggung jawab.

Tasikmalaya, ...........................................20

Mengetahui Bidan, Yang Membuat Pernyataan,

(..................................................) (................................................)
 BIDAN
HJ. OPON SEKARTINI, AM.Keb
Dsn. Cihanjuang RT 01/02 Ds. Sukaratu Kec. Sukaresik Kab. Tasikmalaya
Telp. 08122089561

LEMBAR PERSETUJUAN MEDIK (INFORMED CONSENT)

PERTOLONGAN PERSALINAN
NO: / /Bdn/20

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :

Umur :

Alamat :

Selaku SUAMI/ISTRI/KELUARGA/KLIEN telah mendapat penjelasan, memahami dan ikut menyetujui

terhadap tindakan dan atau pertolongan persalinan yang akan diberikan.

Meliputi : Pemeriksaan Dalam

Amniotomi

Efisiotomi

Penjahitan Perinium

Manual Plasenta

Pernyataan ini kami buat dengan KEDSADARAN PENUH ATAS SEGALA RESIKO TINDAKAN MEDIK
yang akan diberikan.

Tasikmalaya, ...........................................20

Yang memberi Pelayanan Klien Suami/Istri Klien

(........................................) (........................................) (.......................................)

 BIDAN
HJ. OPON SEKARTINI, AM.Keb
Dsn. Cihanjuang RT 01/02 Ds. Sukaratu Kec. Sukaresik Kab. Tasikmalaya
Telp. 08122089561

Nama :.............................................................. G..........P..........A........................................

Suami :................................................................ HT...........................TP...............................

Tgl Lahir :............................................................... Jumlah Anak :.........................................

Alamat :................................................................ Anak Terkecil :.........................................

Pendidikan :................................................................ Lila/TB : ........................................

Pekerjaan :................................................................ Agama :........................................

Kartu :HAMIL.................................................. Status Imunisasi:........................................

Tanggal S O A P Ket.
 BIDAN PRAKTEK SWASTA

STATUS IBU HAMIL

No..............................................

Nama : Nama Suami :

Umur : Umur :

Agama : Agama :

Pendidikan : Pendidikan :

Pekerjaan : Pekerjaan :

Alamat : Telepon :

PEMERIKSAAN KEHAMILAN

Anak Umur Cara Tempat

APIAH P/L BBL Penolong Keterangan
ke- Anak Persalinan Persalinan
1
2
3
4
5
6
7

RIWAYAT KEHAMILAN SEKARANG RR / RT / RST

G: P: HPHT :........................................... HPL :................................................

KU.

Muntah-muntah : Biasa/Terus Menerus

Pusing-Pusing : Biasa/Terus Menerus

Nyeri Perut : Ada/Tidak

Nafsu Makan : Baik/ Menurun

Perdarahan : Ada/Tidak

Penyakit yang diderita : Paru/DM/Jantung/Epilepsi/Hati/Psikosis/Ginjal/Malaria

Riwayat Penyakit Keluarga : Hipertensi/DM/KP/Jantung/Epilepsi/Gemeli/Psikosis/Cacat Bawaan

Kebiasaan : Merokok/Minuman Keras/ Narkotik/ Obat Penenang

Keluhan : Fluor Albus (Gatal, Berbau, Seperti susu, Busa cair)

Pasangan seksual Istri : Satu/Lebih dari satu

Pasangan seksual Suami : Satu/Lebih dari satu

Mendiskusikan HIV/AIDS & PMS

PEMERIKSAAN

Bentuk Tubuh : Normal/Kelainan/Abnormal Paru : Normal/ Bentuk dada

Kesadaran : Baik/Ada Gangguan Jantung : Nafas normal/Sesak

Mata : Normal/ Kuning/ Pucat Hati :Normal/Pembesaran

Leher : Besar/Tidak Suhu Badan : Normal/demam

Payudara : Normal/Ada Benjolan/ Genitalia luar/dalam : Varises/Jengger/Condilo/Bartolinitis

Kemerahan/Puting masuk
Tinggi Badan :.......................................cm LILA :.................................cm

Pemeriksaan Lab

Tgl : 1. Jenis : 1. Hasil : 1.

2. 2. 2.

3. 3. 3.

TT III:..................................... TT IV :.................................................. TT V:................................................

PEMERIKSAAN KEHAMILAN

Tek Umur
Tgl BB TFU Letak Janin DJJ Oed Keluhan Therapie/Penyuluhan
Darah Kehamilan

PERSETUJUAN PELAYANAN PERIKSA HAMIL

(INFORMED CONSENT)

Kami yang bertanda tangan di bawah ini nama:...............................................................................Setelah mendapat

penjelasan dan mengerti sepenuhnya segala hal-hal yang berkaitan dengan kehamilan serta setelah kami sepakati berdua
(suami/istri), bersama ini kami menyatakan secara sukarela untuk memeriksakan kehamilan saya pada bidan
:............................

............................tgl,...................................20

Yang Memberi Penjelasan, Yang Membuat Pernyataan,

Bidan

(.................................................) (..................................................)
 BIDAN
HJ. OPON SEKARTINI, AM.Keb
Dsn. Cihanjuang RT 01/02 Ds. Sukaratu Kec. Sukaresik Kab. Tasikmalaya
Telp. 08122089561

Nama :.............................................................. Anak ke :......................................

Nama KK :................................................................ BB Lahir :.......................................

Tgl Lahir :............................................................... Penolong Persalinan :.......................................

Alamat :................................................................ Cara persalinan :.......................................

Kartu :BAYI

Tanggal S O A P Ket.
 BIDAN
HJ. OPON SEKARTINI, AM.Keb
Dsn. Cihanjuang RT 01/02 Ds. Sukaratu Kec. Sukaresik Kab. Tasikmalaya
Telp. 08122089561

Nama :.............................................................. Pendidikan :........................................

Suami :................................................................ BB Lahir :........................................

Tgl Lahir :............................................................... Agama :.........................................

Alamat :................................................................ Jumlah Anak :.........................................

Jns Kontrasepsi :................................................................ Anak Terkecil :.........................................

Kartu :KB..................................................

Tanggal S O A P Ket.
 BIDAN
HJ. OPON SEKARTINI, AM.Keb
Dsn. Cihanjuang RT 01/02 Ds. Sukaratu Kec. Sukaresik Kab. Tasikmalaya
Telp. 08122089561

SURAT KETERANGAN KELAHIRAN

NO: / /Bdn/20

Dengan ini saya menerangkan bahwa :

Nama :............................................................................................................................................

Umur :............................................................................................................................................

Istri dari :............................................................................................................................................

Pekerjaan :............................................................................................................................................

Alamat :............................................................................................................................................

Telah melahirkan seorang bayi pada:

Hari :...........................................................................................................................................

Tanggal :...........................................................................................................................................

Jam :...........................................................................................................................................

Jenis Kelamin :...........................................................................................................................................

Berat Badan :..........................................................................................................................................

Panjang : ..........................................................................................................................................

Anak ke- : ..........................................................................................................................................

Diberi nama : ..........................................................................................................................................

Demikian surat keterangan ini untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Tasikmalaya, ...........................................20

Cap Telapak Kaki Bayi

(Bd. Hj. Opon Sekartini, AM.Keb)

NIP.
 BIDAN
HJ. OPON SEKARTINI, AM.Keb
Dsn. Cihanjuang RT 01/02 Ds. Sukaratu Kec. Sukaresik Kab. Tasikmalaya
Telp. 08122089561

SURAT KETERANGAN KEMATIAN

NO: / /Bdn/20

Dengan ini saya menerangkan bahwa :

Nama :............................................................................................................................................

Tanggal Lahir :...........................................................................................................................................

Nama KK :............................................................................................................................................

Alamat :............................................................................................................................................

Telah meninggal dunia pada:

Hari :...........................................................................................................................................

Tanggal :...........................................................................................................................................

Jam :...........................................................................................................................................

Penyebab :...........................................................................................................................................

Demikian surat keterangan ini untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Tasikmalaya, ...........................................20

(Bd. Hj. Opon Sekartini, AM.Keb)

NIP.
 BIDAN
HJ. OPON SEKARTINI, AM.Keb
Dsn. Cihanjuang RT 01/02 Ds. Sukaratu Kec. Sukaresik Kab. Tasikmalaya
Telp. 08122089561

SURAT KETERANGAN CUTI BERSALIN

NO: / /Bdn/20

Yang bertandatangan dibawah ini menerangkan bahwa :

Nama :............................................................................................................................................

Umur :...........................................................................................................................................

Pekerjaan :............................................................................................................................................

Alamat :............................................................................................................................................

Dalam Keadaan hamil...........................bulan, perlu mendapat cuti bersalin selama...................bulan, terhitung

mulai tanggal..........................s/d.......................................

Harap surat keterangan ini dapat dipergunakan seperlunya.

Tasikmalaya, ...........................................20

(Bd. Hj. Opon Sekartini, AM.Keb)

NIP.