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ngulos do pe

Medidas angulares Valores Patologias Patologias


normais

Acima do nl Abaixo do nl

AP
. Interval halux 8 a 10 Halux valgo interval -----
. Valgismo do halux 8 a 12 Halux valgo Halux varo congnito
. Intermeta I II 8 a 10 Metatarso primo varo ------
(hlux valgo)
. Intermeta IV - V 6a8 Metatarso quintus ------
valgo
(joanete)
. Talocalcaneano 15 a 25 P plano valgo P cavo varo
. Talo I meta 0 ou 180 Retrope valgo Retrop varo
Antep abduzido Antep aduzido
(p plano valgo) (Metatarso varo
congnito)
. Calcneo IV meta 0 ou 180 Retrop valgo Metatarso varo congnito
Antep abduzido leve 20
(P plano valgo) levemoderado 20 a 40
intenso> 40
ngulo de Meschan 140 Index plus Index minus
(frmula metatarsal)

INCIDNCIA PERFIL

. Meary-Tomeno 0 ou 180 P plano valgo P cavo


. Talocalcanenao 30 - 40 P plano valgo Retrop varo
. Costa Bertani 115 P plano valgo P cavo
Moreau
. De Rocher 140 P plano valgo P cavo
Pitch do calcneo 20 P cavo P plano valgo
Picth do talo 20 P plano valgo P cavo
. Bhler 28 40 ---- Afundamento do tlamo
da
Artic. subtalar
. Fowler-Philips 44 70 Doena de Haglund ---

INCIDNCIA AXIAL
POSTERIOR

. tibiocalcneo 174 - 180 P plano valgo P calcneo varo


. Varismo do calcneo 4 - 13 P calcneo varo P plano valgo
. Inclinao 74 80 P calcneo varo P plano valgo
Calcneo solo
EXAME FISCO DO P

O exame fsico do p deve ser feito de forma sistematizada para no esquecer nenhuma
parte do exame
Comea com a entrada do paciente na sala de exame observar alterao da marcha,
posio antlgica. O exame deve ser feito com ambos os membros inferiores desnudos
p/ avaliao global do paciente
Uma peculiaridade do exame fsico do p que ele deve ser feito em 2 etapas: COM
CARGA E SEM CARGA

ROLAMENTOS OU INTERVALOS DO PE NA MARCHA

PRIMEIRO ROLAMENTO: 15% - do contato do calcaneo ate quando o pe se acomoda contra o


cho. Contrao excntrica dos dorsoflexores do pe. Propsito e a absoro do impacto.
SEGUNDO ROLAMENTO: 15-40% - ate a elevao do calcneo. E o rolamento da tbia sobre o
talus, para passar o centro de massa para frente. Passa de pronado flexvel maleaval, para
supinado, portanto rgido. Tem contrao excentrica do trceps sural
TERCEIRO ROLAMENTO: 40-60% - do desprendimento do calcneo ate sada dos dedos.
Rolamento do corpo sobre a regio metatarsal visando a acelerao. Pe como barra rgida
bloqueada em supinacao. Contrao concentrica do trceps sural

EXAME DO P COM CARGA


Inspeo esttica
-Mancha -desvios angulares do joelho (varo/valgo)
-Cicatriz -desvios torcionais
-Abaulamento -posio relativa dos malolos (tores tibiais)
-Retraes -varismo e valgismo do retrop
-Alt. pilificao -relao retrop/antep/mediop (p plano valgo, p
-Cor da pele p serpentiforme, p metatarsovarocongnito)
-verificar se existe alguma deformidade dos dedos menores
-frmulas digitais (egpsio, grego)

PODOSCOPIA (VALENTI)
Normal: istmo 1/3 da largura do antep
I) istmo cai + 50% da largura do antep
II) apoio de toda planta do p (menos pequena rea semilunar medial)
III) avano medial
IV) avano medial e entalhe lateral

Inspeo dinmica
verificar se o paciente apresenta alguma alterao no padro de marcha, devendo-
se observar 4 parmetros bsicos: 1- eixo da marcha, 2- ngulo do passo, 3-
amplitude do passo, 4- apoio
ngulo de Fick = 10, verificar se existe alguma alterao da marcha

MANOBRAS ESPECIAIS COM O PACIENTE EM P (SO 7)


1) TESTE DAS PONTAS DOS PS:
Avalia a integridade do tendo calcneo, tibial posterior e mobilidade subtalar.
Com apoio bipodlico solicitado a ficar nas pontas dos dedos. Resposta normal
elevao do calcneo acompanhado de varizao do retrop alm do arco longitudinal
medial.

2) TESTE DE JACK (hiperextenso passiva do hlux)


utilizado para avaliar liberdade de movimento da subtalar, integridade do T. flexor longo do hlux
e integridade da musculatura intrnseca e extrnseca. O examinador faz a extenso ativa da
articulao metatarsofalngica do hlux. A resposta elevao da abboda, rot. Externa da
perna e ____________ retrop. (Segundo _____ melhor teste p/ p flcido- V. _____)

3) BLOCOS DE COLEMAN
Usado no diferencial de p cavo varo flexvel. um teste realizado em 3 tempos:
1 P apoiado em um bloco de madeira, fica para fora o 1raio e hlux. Se houver normalizao
do retrop, 1 raio a causa. Se permancer pode ser antep como um todo ou mediop.

2 Apoiando apenas o calcneo- se valgiza ou normaliza, o antep como um todo responsvel.


Se persistir, o retrop responsvel

3Combinao das 2 anteriores: se valgiza, afata-se o retrop como causa, se persistir =


combinao antep com retrop.

3)Prova da redutibilidade do valgismo do hlux (Mc Bride)


Avaliao do grau de retrao lateral dos tecidos moles no hlux valgo (cpsula, ligamentos, e
adutor do hlux). Ortostase hepodlica faz-se fora varizante na borda lateral do hlux.
Considera-se normal quando alinhar com o eixo do 1 metatarso. Quando esse limite no
atingido necessrio liberao.

4) TOO MANY TOOS (sinal dos muitos dedos)


Significa deformidade em abduo do antep em relao aos outros segmentos (insuficincia do
tibial posterior). Observando por trs aparece imagem de apenas 1 artelho, com abduo
exagerada surgem mais dedos.

5)TESTE DA ROTAO EXTERNA PASSIVA DA PERNA


til na determinao da liberdade de movimento da subtalar e na integrao da subtalar com
demais articulaes do p. Segura na parte mdia da perna e fora a rotao externa do
conjunto. A pina bimaleolar roda o tlus que por sua vez variza o calcneo aparece o arco
longitudinal medial (indica o perfeito funcionamento de todas as estruturas envolvidas)

6) FORA P/ TRCEPS SURAL NO APOIO UNIPODLICO

EXAME SEM CARGA


Paciente sentado na mesa de exame com as pernas pendentes e o examinador sentado
em um banco de frente para o paciente

INSPEO: continua a inspeo agora no p sem carga. Verificando que sem carga o p
assume um discreto EQUINISMO e ligeira INVERSO.
Inspeo da planta do p a procura de calosidades, ulcerao e outras alteraes.

PALPAO
Posteriormente
-tendo calcneo
-insero tendo calcneo
-calcneo
Lateralmente
-tendes dos fibulares
-malolo lateral
-seio do tarso
-base do V meta
-artic MF do V dedo
Medialmente
-tnel do tarso e suas estruturas (TP, FLD,FLH)
-calcneo/ malolo medial
-tendo tibial anterior
-tuberosidade do navicular
-MF do hlux
Anteriormente
-malolo medial, lateral e ?
-interlinha articular
Dorso do p
-regio tarsometatrsica
-cabea do 1metat.
-cabea dos metat. E articul. Metatarsofalngicas
-articul. Interfalngicas dos dedos
Face plantar
-calcneo (principal. tub medial)
-fascia (sensibiliza a palpao da fscia plantar a dorsiflexo do tnz e dedos)
-cabea dos metatarsos

GRAU DE MOBILIDADE DAS ARTICULAES


1) complexo subtalar: movimento no sentido de inverso e everso (20 de
inverso e 10 de everso). Diminuio da amplitude pode significar AR, transt
neuromusculares ou coalises tarsais. A dor manifesta-se no seio do tarso.
2) Complexo articular de chopart (talo navicular e calcneocubidea): deve-se
pesquisar as manobras de abduo e aduo (10 / 10)
3) Tibiotrsica: 25 dorsiflexo e 45 de flexo plantar
4) Lisfranc (tarsometatarsica): 15 supinao e 25 de pronao do antep em
relao ao mdio e retrop.
5) Articulao metatarsofalngicas: 80 dorsiflexo e 30 de flexo plantar
6) Articulao interfalngicas: 10 de extenso e 45 de flexo
EXAME NEUROLGICO
Deve se testar fora muscular, sensibilidade e reflexos.
FORA MUSCULAR
VARIAO DE 0 A 5
A) Tibial anterior: fixando a perna com uma da mos e o p com
outra solicita dorsiflexo contra resistncia. Verifica impresso
do tendo na pele. Fibular profundo (L4, L5 E S1)
B) Tibial posterior: inverso e aduo do p contra resistncia. N.
Tibial (L5, S1)
C) Fibular longo e curto: abduo se everso contra resistncia
(S1)
D) Extensor longo do hlux: extenso hlux contra resistncia.
Fibular profundo (L4,L5,S1)
E) Flexor longo do hlux: flexo da IF do hlux contra resistncia.
N. tibial (L5, S1, S2)
F) Flexor curto do hlux: flexo MF contra resistncia. N Tibial
(L4,L5,S1)
G) Extensor longo dos dedos: extenso IIFD contra resistncia.
Fibular profundo (L4,L5,S1)
H) Ext curto dos dedos: ext metatarsofalngica contra resistncia.
Fibular superficial (L4,L5,S1)
I) Flexor longo dos dedos: com uma mo estabiliza as MF e c/ a
outra oferece resistncia flexo das IF nas polpas digitais
J) Flexor curto dos dedos: estabiliza cabea dos meta e oferece
resitncia contra flexo das MF
K) Lumbricais: estabiliza as cabeas e solicita flexo das MF
(durante esta manobra os lumbricais estendem as IF)
L) Intersseos: aps estabilizar MF pede p/ pcte estender IF (no
comum a ?)
SENSIBILIDADE
L4 (safeno): parte anterior joelho, medial perna e p
L5 (fibular superficial): dorso p/nterolateral da perna
a
L5 (fibular profundo): 1 comissura
S1: lateral do p
REFLEXO:
Aquileu: S1

MANOBRAS ESPECIAIS COM O PACIENTE SENTADO


1) GAVETA ANTERIOR: testa o ligamento FTA e integridade da cpsula ntero-lateral.
Estabiliza a perna anterior acima do tnz e a outra mo no calcanhar. Provoca
anteriorizao da perna. O deslocamento anterior do talo na pina representa leso.
Pode aparecer sinal do vcuo. (exame comparativo)
2) TESTE DO STRESS EM VARO: testa o Fibulocalc6aneo e cpsula lateral. Estabiliza
perna distal e imprime fora varizante no calcneo. Surge exagero no varismo (tambm
comparativo)
3) STRESS EM VALGO: exagero na excurso em valgo na pesquisa de leso do deltide
4) TESTE DE ROTAO DO TALO: imobiliza 1/3 mdio da perna p/ evitar rotao externa,
com a outra mo envolve o calcanhar de forma que a borda medial do p fique em
contato c/ medial do antebrao. Promove rot ext. este movimento tende a afastar a pina
produzindo dor.
5) GAVETA POSTERIOR DA FBULA: teste da sindesmose. Segura firme o tnz e com o
polegar fora posteriorizao da fbula
6) COMPRESSO LATERAL DA PERNA (PILLING): compresso da tbia contra a fbula
no 1/3 mdio da perna provocando dor na sindesmose
7) GAVETA METATARSOFALNGICA: til na identificao de instabilidade traumtica ou
inflamatria da regio. Com movimentos suaves mobiliza o colo do meta e falange
proximal (provoca deslocamento plantar e dorsal0
8) PROVA DE REDUTIBILIDADE DAS GARRAS (E MARTELO) DOS ARTELHOS
(KELIKIAN DUCROQUET)Prenso com polegares na regio central do antep, no
sentido de acentuar o arqueamento transverso. Nos flexveis a manobra produz reduo.

A) Exame com carga


1- inspeo esttica
-inspeo
-podoscopia
2- inspeo dinmica
B) Exame sem carga
1- continuao da inspeo - planta
- tendncia equinismo e supinao
2- palpao
3- grau de mobilidade
4- exame neurolgico
5- manobras especiais com paciente sentado
Ligamentar: 1) gaveta anterior
2)stress varo
3)stress valgo
4)rot talus
5)Pilling
6)gaveta post fbula
Hipermobilidade do 1raio
Compresso latero-lateral (Mulder)
Kellikian Ducroquet
Gaveta MF
6- Manobras com paciente em p
Pontas
Jack
Mc Bride
Colleman
Too many toos
Rot ext passiva da perna
Fora trceps
OSTEOCONDRITE DE FREIBERG

DEF
o
Condio dolorosa da cabea do 2 , com ao rx achatamento da extr articular distal, fx sem
o
desvio da reg epifisria da cabea do 2

EPIDEMIO
Adolescentes meninas 3:1
Segundo meta preferencialmente (70%)
Terceiro (27%), outros 5%
Bilateral em 10%
Mais freq 10-18 anos

ETIOL
Desconhecida
Considerada osteocondrose articular primaria idioptica, caracterizada por distrbio da
ossificao endocondral
Teorias: traumas, traumas de repetio, uso de salto alto, anomalias vasculares, uso de
sapato alto

CLASS DE SMILLIE (EVOLITIVOS)


1. fissuracao subcondral
2. achatamento da cabea devido a reabsoro ssea
3. poro central da cabea sofre afundamento, deixando as bordas salientes
4. poro central da cabea se desprende e as bordas se fraturam
5. fase final com achatamento, degenerao e perda da funo da articulacao

TRAT

CONSERVADOR
Palmilhas de descarga dos metatarsais podem atenuar a dor
Imobilizao e retirada da carga
sintomaticos

CIR
Se causada por corpo livre, somente a retirada melhora os sintomas
No se recomenda cir na fase aguda (pode durar 2 anos)
Tcnicas
- ressecar cabea( GIANNESTRA): no deve ser feita isoladamente, pois piora condies
adjacentes
- retirada do tecido necrotico subcondral colocando enxerto subcondral (tec de SMILLIE)
- encurtamento do metatarso
o o
- resseco da base da falange proximal com sindactilida do 2 e 3 dedos( TROTT)
- osteotomia extensora da cabea do metatarsal (weil)- casos mais graves
Hlux Rgido

ADM normal:
o o
MTF: 80 extenso e 30 flexo
o o
IF: 10 extenso e 45 flexo

Etiologia:
Primria: adolescente, mulher.
Secundria: adulto, homem, mais de 30 anos, secundria a artrite degenerativa (+ provvel
trauma antigo c/ leso dorsal na cabea do MTT, pode ser por osteocondrite dissecante),
o o
metatarso primus elevatus, hiperextenso do 1 MTT, pronao do p com 1 MTT longo.
Fator risco: index plus, p plano.

Quadro clnico: dor, hiperextenso IF compensatria, proeminncia dorsal da cabea do MTT,


dficit extenso do hlux, sinais irritativos na pele.

Exames complementares:
RX( precoce): depresso dorsal da cabea do MTT, ostefito dorsal.

Tratamento:
Conservador: calado de solado rgido .
o
Cirrgico: objetivo de obter 70 de extenso (ideal). Queilectomia para acometimento de at 25%
o o
dorsal , artrodese para acometimento difuso (15 extenso/solo, 15 valgo).

HALUX VALGO

SIZINIO

DEFINICAO
o o
Desvio medial do 1 meta, salincia interna da art mtf e desvio lateral 1 dedo.
Limites da normalidade imprecisos.

ETIOLOGIA
Aspectos etiolgicos varivel, envolve mltiplos problemas: desvio lateral primeiro dedo.
Fator hereditrio com predominncia incompleta e Express variada, ligado ao cromossomo
feminino
Principal fator extrnseco: uso de calcados inadequados. (bailarinas, operrios, etc), nesses
pode ser prevenido
Fatores intrnsecos:
p plano valgo,
hipermobilidade da 1 MTTCuneiforme,
a

forma inclinada ou convexa da


a
1 MTTC,
forma arredondada da superfcie articular distal do 1 MT
o

orientao da sup articular distal do 1 MTT (ngulo articular metatarsal),


o

relao entre superfcie articulares da AMTF hlux (congruncia articular)


arredondada e pior
primeiro metatarso curto ou varo(responsvel pelo halux valgo juvenil),
frmula digital(egpcio), flacidez ligamentar e largura do antepe (pe espraiado).
A forma ideal seria o index plus (contrario do halux valgo)
Quanto a formula digital, o pe grego e o melhor, pois se adapta melhor aos calcados
existentes (egpcio e quadrado so piores)
Doenas: PC AVC TCE e plio, dcas reumatologicas, gota e lupus, tumores que desviam o
o o o
1 MTT, os intermetatarseum (entre bases do 1 e 2 MTT)
Cronologia:
o
1. varo do 1 meta
2. valgo do halux
Estabilidade articular e fraco, depende da capsula e tirantes tendineos
o
Torna-se progressiva a partir do deslocamento medial do 1 MTT
1. Salincia medial de tamanho varivel,
2. inflamacao da bursa
3. alargamento do antepe
a
4. Migrao lateral da base da 1 falange, tracionada pelo adutor do halux
5. aumento ngulo inter metatarsiano
6. aumento ngulo metatarsofalangeano
7. subluxacao dos sesamoides, fixos em sua posio ancorados pelo tendo adutor do
halux
8. t extensor do halux se desloca no sentido lateral, e a ao passa a ser de adutor
(arco de corda)
9. M.abdutor do halux fica plantar e torna-se potente pronador

O adutor do halux se insere na base da primeira falange. Entre sesamoides existe ligamento
intersesamoideu, aps a perda da crista sesamoidea do MTT, piora o deslocamento

EPIDEMIOLOGIA
Mulheres 2:1 Homens nas patologias infantis
Mulheres 15:1 Homens em adultos

FISIOPATOLOGIA

CLASSIFICACAO

HISTORIA / MECANISMO

EXAME FISICO
Avaliar sintoma, dor e alinhamento
Sapatos, profisso, demanda dos ps, expectativas do tratamento
Dor face interna da art mtf halux, piora com deambulao
o
Desalinhamento, calosidade plantar (causada pelo desvio em pronacao), sob cabeas do 2
o
e 3 metas, regio dorsal das IF dos dedos menores (por atrito). Se dedos em garras, mostra
estagio mais avanado.
o
O aumento da largura do antepe causa tambm o bunionett (varismo do 5 dedo)
Teste de mc bride (redutibilidade)
Teste de elevao da ponta dos ps (definir onde e a dor)
Palpar para ver onde tem mais dor
Quando houver indicacao de cirurgia, contra indicao relativa: HAS, DM, cardiopatas
MANOBRAS: procuram hipermobilidade da art metatarso cuneiforme
teste de hipermobilidade do primeiro raio: translao anteroposterior metatarso-
falangeana (gaveta) maior que 1cm
gaveta metatarso falangeana
flexibilidade metatarso-falangeana
teste de mulder: neuroma de morton (3 espao intermetatarsal)
o

EXAMES
Rx e impressindivel
AP, P e axial de sesamoide, com carga.
NO RX (ngulos):
ngulo articular metatarsiano distal: linha transversal na articulao, linha do eixo do
metatarso, faz uma linha perpendicular a primeira e mede o ngulo desta com a
o
segunda. Normal ate 15 .
ngulo intermetatarsal: normal se menor que 9
o

IF: 6 graus (8)graus


ngulo metatarso falangeano (AMF): ate 15
o

Congruncia articular (MTTF) linhas paralelas nas faces articulares devem se


paralelas
Forma da artic metatarsocuneiforme
Avaliao da forma da cabea do metatarso: instvel, quando redonda ou estvel
quando em forma de v ou plana
Medida da dicrepancia entre 1 e 2 metatarsais (melhor se index plus)
o o

Medida da posio do sesamoide lateral em relao ao primeiro no rx com apoio


Medida da largura do pe

DIAGNOSTICO

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL

TRATAMENTO
TABELA Normal Leve Moderada Grave
MF <15 15-19 20-39 >=40
IM <9 9-11 12-15 >=16
Deslocamento do sesamoide 49 % 50-74 >75

TRAT CONSERVADOR
Inicialmente.

Mudar calcado
Proteger reas de atrito
Palmilhas
Objetivo: sintomtico, no trata nem corrige deformidades
Cuidados ortopdicos
Salto Maximo 4cm
Cmara anterior larga
Usar sandlias
Andar descalo
Palmilha suporte arco longitudinal
Barra transversa no solado
Espaador elstico de uso noturno
Espuma nas salincias
Fisio para alongamento tendo calcneo (melhora pronacao)

TRAT CIRURGICO
Indicado aps falha trat conservador, com muita dor e deformidade
Deciso da operao deve ser conversada com paciente. Dor e o alvo do tratamento.
Muitas tcnicas possveis
Objetivo: restaurar anatomia e biomecnica
METODOS CIRURGICOS
1. ARTROPLASTIA DA METATARSOFALANGEANA DO HALUX: reconstruo distal de
partes moles e exostectomia. Indicada em assoc com outros mtodos se deformidade
grave. Raramente usada isoladamente em casos leves. Condio indispensvel: AMTF
congruente, se no resulta em halux varo.
a. Capsulorrafia medial
b. Exostectomia
c. Liberao capsular lateral
d. Lib tendo adutor do halux
e. Correo do desvio lateral dos sesamoides
f. Incises lateral e medial
g. Tcnica de mc bride no e mais utilizada
h. INCISAO LATERAL: Transfere adutor do halux, da falange para o metatarso,
capsulotomia. Pode piorar vascularizao local
i. INCISAO MEDIAL: capsulorrafia. Exostectomia.
O
2. OSTEOTOMIA DO 1 METATARSO (reproduz normalidade). Proteger o nervo digital
dorsal
a. PROXIMAL: na deformidade moderada e grave. Artic MTC estvel, com
ausncia de sinais degenerativos AMTTF.
i. Subtrao da cunha lateral. Indic: index plus.
ii. Adicao: a 1,5cm da art MTC, index plusminus e minus.
o
iii. CHEVRON: 1,5cm AMTC, pice distal, ngulo 60 , deslisamento lateral
de ate 1/3 do eixo transverso da base metatarsal. Indicado no IPM E EM
iv. Osteotomia crescente, a 1,5cm AMC, convexidade distal, direo
dorsoplantar com microsserra e lamina curva. Empurra metatarso para
lateral.
v. OBS: Fixao das osteotomias proximais esta indicada,
preferencialmente com canulados. Curativo compressivo e imobilizao.
Retira gesso 6 sem. VANTAGENS: fcil, sem risco vascular da cabea,
atua diretamente no foco proximal, indicada nos casos mais graves, alto
ndice de consolidao. DESVANTAGENS: maior morbidade,
consolidao viciosa com desvio dorsal, excessivo encurtamento, falha
na correo do ngulo intermetatarsal.
b. DIAFISARIAS: segunda opo, pois tem muitos inconvenientes, descolamento
partes moles, necessita mta imob, alta morb
c. DISTAL: tem que ter congruncia articular MTF. HOFMMAN e MITCHEL, para
serem feitas nas mais graves, podem causar encurtametno. CHEVRON:
indicadas para deformidades leves e moderadas. Esta para ser usada em
jovens, sem pronacao, sem desgastes. Fcil de fazer, grande superfcie ssea.
Osteotomia na cabea, em 70 graus de pice distal. Deve ser feita com
microsserra. MAXIMO DA INDICACAO: congruncia articular e AIMD maior que
15 graus, com associao com osteotomia de resseco em cunha medial no
colo. Isso e comum em halux valgo juvenil. E difcil de ser feita. Gesso por 30
dias, depois tamanco. VANTAGENS: menor morb, alta consolidao, menor
ndice hipercorrecao, tcnica estvel, peq encurtamento, facilidade no pos op.
DESVANTAGENS: possibidade necrose cabea, curva de aprendizado, material
sofisticado, risco de fragmentao da cabeca
3. RESSECCAO ARTROPLASTICA DA AMTF halux (KELLER) resseccao da cabea
meta e base falange, no nvel epifisemetafisaria, no excisando o aparelho
glenosesamoideu. E bom fixar com FK e imolizacao por 4 sem. Indic: idosos e
sedentrios, com deform grave ou moderada. Para pacientes ativos e jovens esta
contra-indicada, pois causa metatarsalgia de transferncia. Podo ocorrer garra do halux
(halux extensos) se for muito extensa. Fx stress raios laterais por sobrecarga. V: fcil,
apoio precoce, alivio da dor. D: no obedece princpios biomec, ruim a longo prazo,
perda do desprendimento, metataralgia de desprendimento lateral, fx stress,
deformidades secundarias.
4. ARTRODESE: indic: artrose avanada. Procedimento de salvamento em deformidades
graves. Melhora da distr de peso nas cabeas meta. Acesso dorso-medial paralelo ao
ELH. Posio ideal: 15-20 valgo, 20-30 flex dorsal e rotaco neutra. Sntese: FK, placas,
etc. RX intra op. Gesso 30d. bota ate 60d. V: alta consolid, desprendimento bom, result
duradouro. D: difcil, no fazer na osteoporose, muita imobilizacao
A
5. ARTRODESE DA 1 MTC: jovens, mod a grave, com hipermob MTC, tec de salvamento.
o
Concomitante, faz artroplastia de resseco. Faz resseco de base lateral, e junta 1 e
o
2 mtt. Via dorsal longitudinal. Fixar artrodese. CONTRA-INDICADO: fise aberta, index
minus, artrose MTF. V: result duradouro, salvamento, casos graves. D: indic irrestrita,
retirada de enxerto a distancia, ttica complexa, consolidao viciosa, sobre
6. OSTEOTOMIA DA FALANGE PROX: (AIKIN) Indic principal: correo do halux valgo
o
interfalangeano, sem varismo do 1 meta com exostose. Osteotomia de resseco
medial, com exostectomia e capsulopastia. E no halux valgo congruente. Inciso
longitudinal medial. V: simples, bom result, alta consolid, tec complementar (associao).
D: no corrige ANG IM, material especifico.

ALGORRITIMO DE ROGER MANN

PROGNOSTICO
INSUFICIENCIA DO TIBIAL POSTERIOR

ANATOMIA
Origem: face posterior e lateral do tero proximal e mdio da tbia e fbula, na membrana
interossea e no septo intermuscular.
Atravessa o tnel sob o retinaculo flexor.
Insero(oito pontos de inserso): na tuberosidade do navicular com expanses em
o o
leque para a cpsula articular cuneonavicular, bases plantares de todas as cunhas e nos 2 , 3 e
o
4 metatarsais.
Antagonistas: fibulares curto e longo.

FUNCAO
Inverso do pe com flexo e supinacao secundariamente. A inverso da subtalar com
perda do paralelismo dos eixos talonavicular e calcneo-cuboidea bloqueia o mediope, servindo
de alavanca rgida que permite a propulso do pe sobre as cabeas metatarsais.

PATOGENIA
rea critica de hipovascularizacao a 4cm da insero na tuberosidade do navicular.
Doenas sistmicas e metablicas como diabete, espondiloartropatias negativas, AR, gota e
distrbios hormonais so fatores etiolgicos. Tabagismo, alcoolismo, hipertenso, tipo sanguineo
O e costicosteroides so agravantes da leso tendinea.
Alteraes estruturais: processo inflamatrio perifrico (tenossinovite), alteraes do
parnquima tendineo, roturas parciais, seco completa.

EPIDEMIOLOGIA
- mulheres obesas de meia idade

QUADRO CLINICO
Dor, edema na face medial do tornozelo e retrope, valgo do retrope, abduo do antepe.
o
Testes de elevao na ponta dos ps, too many toes. Elevao da cabea do 1 MTT na
vigncia de insuficincia do tibial posterior.

DIAGNOSTICO POR IMAGEM


Radiografias no so necessrias para estabelecer-se o diagnostico, mas so
importantes para estadiar a deformidade e avaliar a extenso das alteraes degenerativas. AP
e perfil dos ps e tornozelos com carga. Navicular desliza lateralmente sobre a cabea do talo,
flexo plantar do talo.
USG e RNM podem ser teis para avaliar a extenso da leso.

ESTAGIOS e TRATAMENTO (Johnson)


Estagio I: tendinite, tendo competente e alinhamento normal do p. Medidas
conservadoras como AINE, imobilizao e fisioterapia. Casos resistentes ao tto
conservador: tenossinovectomia.
Estagio II: insuficincia com pe plano valgo e mvel. AINE e orteses em casos que a
cirurgia esta contra-indicada. Consenso atual que a transferncia isolada FLD no deve
ser realizada. Transferncia do FLD e osteotomia varizante da tuberosidade do calcneo
(koutsgianes) e/ou alongamento da coluna lateral. Artrodese talonavicular, subtalar,
dupla ou trplice podem justificar a necessidade de cirurgia estabilizadoras dependendo
do quadro clinico/radiogrfico e do paciente.
Estagio III: insuficincia e pe plano valgo rgido. Maioria tratados cirurgicamente com
cirurgias estabilizadoras e correo simultnea das deformidades, com preferncia a
artrodese trplice.
Estagio IV: pe plano valgo rgido associado a valgo e artrose do tornozelo. Medidas
conservadoras como AINE e orteses em casos sem condies cirurgicas. Tto cirrgico
com artrodeses trplice, tibiotarsica ou pantalar e artroplastia total do tornozelo.
LESOES LIGAMENTARES DO TORNOZELO
Sao as lesoes mais comuns nos esportistas, principalmente futebol, basquete e volei
Complexo ligamentar:
Lateral Fibulo talar anterior, Fibulo talar posterior, fibulocalcaneo
Medial Deltide superficial e profundo
Sindesmose Tibiofibular anterior, tibiofibular posterior, Transverso, inteosseo
Ligamentos intrnsecos subtalares cervical e interosseo
Mais freqente leso no Fibulo-talar anterior na sua poro media, seguido pela leso do
fibulo talar anterior com fibulocalcaneano
No ocorre leso isolada do fibulocalcaneano

Lesoes
Mais freqente leso no Fibulo-talar anterior na sua poro media 2/3 dos casos,
seguido pela leso do fibulo talar anterior com fibulocalcaneano 20% dos casos
No ocorre leso isolada do fibulocalcaneano
Lesoes associadas: leso do T.fibular longo ou curto, fraturas condrais do domo do
Talus(lateral), fratura por avulsao da base do 5 MTT, fratura por compresso da
calcaneocuboidea, neurite por estiramento do sural, fibular profundo ou tibial posterior
Lesoes mediais isoladas so raras. So associadas com lesoes laterais ou com fraturas-
luxacoes do tornozelo. Mecanismo entorse em eversao e abduo
Classificao
Grau I estiramento
Grau II- ruptura parcial(deformidade plstica)
Grau III- ruptura total com perda mecnica
De acordo com os aspectos clnicos para o complexo lateral
Estagio I- leso parcial do Fibulotalar anterior com Fibulocalcaneo intacto
Estagio II- leso total do FTA e parcial do FC
Estagio III- Leso total dos 2 ligamentos
Quadro clinico
Lateral
Dor ,edema, impotncia funcional
Palpao dos ligamentos dolorosos
Manobras gaveta anterior, supinacao forcada dolorosos inicialmente mas so muito
teis
Radiografias descarta fraturas e em stress e artrografias- podem demonstrar lesoes
completas.
Aps stress em varo normal da inclinao do talus na pina do tornozelo e de 10 a 15
graus, aberturas maiores so sugestivos de leso do FTA e FC
Gaveta anterior Nl ate 5 mm. Qdo maior sugere leso do FTA
RNM demonstra o ligamento envolvido
Melhor exame Artrotomografia ( aula do Raduan)

Tratamento
Grau I e II PRICE seguido de carga progressiva, exerccios de flexibilidade e
propiocepcao
Grau III- controverso. Tratamento cirrgico no demonstrou melhores resultados que o
tratamento funcional. Portanto deve-se instituir o tto funcional para todos os graus
Tratamento funcional deve ser institudo mesmo para atletas

Complicaes
10 a 20% podem desenvolver sintomas crnicos relacionados a instabilidade
Sensao de falseio, instabilidade, associada a insegurana e dor na egiao anterolateral
do TNZ
Tratamento das lesoes crnicas
Tratamento no operatrio - deve ser primariamente realizado
- Exerccios de propiocepcao e alongamento, aumento da flexibilidade e
fortalecimento do fibulares, tibial anterior e posterior e trceps sural
- Outras modalidades: modificao do calcado (salto baixo, solado rgido, cunha
lateral na sola, palmilhas com elevao do bordo lateral )
Tratamento cirrgico indicado na falha do tratamento conservador
- Na duvida de presena de leso articular (fratura condral, corpos livres, impacto
anteromedial) pode-se realizar uma artroscopia
- Princpios bsicos: corrigir qualquer anormalidade articular que possa estar
associada com a dor( Corpos livres, leso condral, lesoes meniscides), preservar a
mobilidade do tornozelo e da subtalar e evitar o sacrifcio dos tendes eversores
Ligamentos laterais e subtalar: divididos em reconstruo anatmica e tenodeses
- Bromstron mais popular Imbricao do FTLA e FC . Caso a leso tenha sido
prxima a insero ssea pode ser fixada por meios de pontos trans sseos ou
ancoras. Quando necessrio pode associar reforos como imbricao do retinaculo
extensor, tenodese do fibular curto, tenodese plantar delgado, enxerto fascia lata,
enxerto do t.calcaneo ou do extensor do 3 dedo
- Tenodese associada a reconstruo anatmica para aumentar a estabilidade.
Utilizado o t. fibular curto. Coto distal mantido na base do 5 MTT enquanto que o
coto proximal e passado atravs de tneis na fbula distal (Tcnica de Evans), fbula
distal e parede lateral do calcneo( Tcnica de Larsen) ou fibula distal e lateral do
colo (tcnica de Watson Jones)
Tcnica de Christmann-Snook- hemitendao do fibular curto e passado atravs dos
tneis sseos na fbula distal e parede lateral do calcneo
- Pos operatrio Gesso suropodalico por 4 a 6 semanas, seguido de ortese plstica
removvel por mais 6 semanas,iniciando apoio com carga completa
- Fisioterapia aps a 6 semana exerccios ativos e passivos para ganho de ADM,
exerccios de propicepcao e equilbrio
- Instabilidade do tornozelo associado a instabilidade subtalar Tcnica de
Cristmann-Snook modificada Hemitendao passando por 4 tuneis fbula distal,
colo do talus e 2 tuneis na face lateral do calcaneo
Lesoes mediais isoladas raras
- Tecido remanscente do deltide em boas condies feita a reconstruo
anatmica
- Tecido remanscente inadequado tenodese Flexor longo dos dedos, plantar
delgado, trceps sural e fibular curto. Melhor opo e o hemitendao do Tibial
posterior poro distal preservada e poro proximal fixa no malolo medial com
pontos transosseos ou ancoras
Lesoes da Sindesmose Tibiofibular distal
- Diastase tibiofibular distal por mais de 3 meses provavelmente j se estabeleceu a
artrose do tornozelo
- Artroscopia pode indicar o melhor tratamento a ser realizado
- Cartilagem em bom estado desbridamento ,reduo e fixao da sindesmose
- Sinostose tibiofibular distal resseco do mesmo e fixao da sindesmose
- Remover o parafuso em 12 semanas
- Leso acentuada da cartilagem articular melhor opo e a artrodese do tornozelo
Leses Tendneas
Caio Nery

Generalidades
Excetuando-se as rupturas do Tendo de Aquiles, com as quais o mdico geral e o ortopedista
esto mais familiarizados, as demais rupturas tendneas no tornozelo e p so raramente
diagnosticadas e muito menos adequadamente tratadas. Por sua freqncia e pelos vrios graus
de incapacitao que produzem, merecem um estudo mais detido e o ortopedista deve se
esmerar no sentido de conhecer e diagnosticar melhor e mais precocemente cada uma das
eventualidades. O texto que se segue a sumarizao dos conceitos que estamos utilizando para
consolidar nossa prpria observao e conduta.
Ruptura do Tendo de Aquiles
Trata-se de evento no muito incomum e freqentemente agudo embora haja relatos de rupturas
insidiosas e indolores nos indivduos mais idosos.
A sintomatologia dos casos agudos aparece imediatamente aps uma manobra de dorsiflexo
forada, no arranque da marcha ou corrida.
Acomete mais freqentemente os homens do que as mulheres (6:1) na faixa etria de 40 anos. O
lado mais comumente acometido o esquerdo.
O diagnstico clnico fcil pela presena de uma soluo de continuidade na massa do tendo,
pela prova de Thomas positiva (no ocorre movimentao do p quando se comprime a
panturrilha estando o paciente em decubito prono), pela incapacidade de se elevar na ponta do
p e pelo exagro de dorsiflexo do p acometido.
Para a complementao diagnstica, especialmente nos casos de ruptura incompleta em que a
clnica no exuberante, podemos nos servir do ultrasom e da ressonncia nuclear magntica
que nos informam com bastante segurana sobre o grau e stio do comprometimento.
O tratamento pode ser conservador, mantendo-se o paciente imobilizado em aparelho gessado
(flexo de joelho a 90 graus e equinismo do p e tornozelo por 8 semanas), ou cirrgico. A
cirurgia traz aproximadamente 20% de complicaes e a literatura aponta como sendo idntica a
taxa de re-ruptura nos casos tratados conservadora ou cirurgicamente, fato que pode ocorrer at
a dcima semana aps terminado o perodo de tratamento.
A forma conservadora de tratamento desta entidade, em nosso entender, se restringe aos casos
comprovados de ruptura parcial. Temos optado pelo tratamento cirrgico de todos os casos de
ruptura completa do tendo tricepital e estamos colecionando informaes acerca dos resultados
obtidos com a tcnica preconizada por V. Turco que se serve do tendo do Fibular Curto que,
transferido para a zona de ruptura, serve de reforo para a sutura dos cotos tendneos.
Ruptura do Tendo do Tibial Anterior
uma eventualidade bastante rara e ocorre na insero do tendo, geralmente relacionando-se
com uma exostose existente na articulao tarso-metatrsica do I raio.
As rupturas so geralmente agudas mas relativamente indolores e com pouca incapacidade
funcional o que torna seu diagnstico mais raro e dificultoso.
Ocorrem na 6a ou 7a dcada da vida e geralmente so totais. Ocorrem graus variados de "p
caido" e nota-se uma soluo de continuidade na massa do tendo, desaparecendo a imagem de
corda de arco no sub-cutneo quando se pede para realizar a dorsiflexo do p. Geralmente
aparece uma pequena massa na regio do tornozelo e que corresponde ao coto proximal do
tendo rompido.
Pela pequena incapacidade que traz ao paciente, o tratamento pode ser conservador. Se houver
incapacidade razovel e nos pacientes ativos, pode-se realizar o tratamento cirrgico pela sutura
primria do tendo ou pela enxertia de um tendo extensor.
Ruptura do Tendo do Tibial Posterior
A ruptura espontnea do Tibial Posterior uma ocorrncia bastante freqente. Acomete
principalmente mulheres (2:1), com idades variando de 42 a 73 anos e mdia de 56 anos. O lado
esquerdo o mais afetado (2:1) e ocorre bilateralmente em 5% dos casos.
O incio dos sintomas insidioso e geralmente no h histria de trauma associado. Existe uma
intensa correlao com ps planos e admite-se que o valgismo exagerado do retrop destes
pacientes coloque, cronicamente, o tibial posterior sob regime de hiperatividade conduzindo-o a
uma degenerao mais rpida principalmente na sua poro retro maleolar medial. O paciente
refere um achatamento progressivo do p, o desaparecimento de uma abboda j deficiente e o
aparecimento de projees sseas na borda medial do p medida que o quadro se agrava.
O exame clnico revela um exagro de valgismo do retrop no lado afetado, um edema que se
estende por toda a bainha do tibial posterior e a palpao de um tecido inflamatrio na mesma
regio, discretamente doloroso. A inverso mostra sinais de fraqueza e o paciente no consegue
se manter na ponta do p. Quando olhado por trs, nota-se o intenso valgismo do retrop e a
presena de "muitos dedos" na borda lateral do p em virtude da abduo do antep que surge
secundariamente.
Apenas 20% dos casos podem se associados a patologias do colgeno e a maioria deles (13%)
so soro-negativos.
Nos casos mais recentes, o paciente queixa-se de incmodo por, pelo menos 1 ano.
O tratamento conservador, atravs de palmilhas para a varizao do retrop e elevao do arco
longitudinal medial, s deve ser escolhido nos casos sem condies mdicas para o tratamento
cirrgico.
Os resultados do tratamento cirrgico no variam com a idade do paciente e o retardo na
indicao cirrgica leva sub-luxao peri-talar progressiva com degenerao articular num
perodo de 2 a 3 anos.

Classificao das Rupturas do Tibial Posterior:

Estgio IA (Leve ou Oculto) - 13% - os sintomas sugiram de 6 meses a 1 ano. H edema discreto e
dolorimento sobre o tibial posterior e malolo medial. A incapacidade para inverso mnima e o
valgismo do retrop leve. Cirrgicamente, a face superficial do tendo aparentemente normal
mas a face interna revela uma ou mais fissuras longitudinais (splits). A palpao do tendo revela
um afilamento e alongamento de sua massa. A correo cirrgica consiste na sutura das
fissuras, encurtamento do tendo pela resseco do segmento mais lesado, se necessrio, e
anastomose latero-lateral a jusante e a montante com o Tendo do Msculo Flexor Longo dos
Dedos (FLD).

Estgio IB - (moderado) - 44% - os sintomas j apareceram de 1 ano a 18 meses. O edema e a dor


sobre o tendo so mais notveis, assim como a fraqueza para inverso e o valgismo do retrop.
Cirrgicamente as "fissuras" so mais visveis e extensas na face interna do tendo e j
aparecem na face externa. O afilamento e alongamento retro-maleolares j so bastante evidentes
e h reas de aderncias do tendo sua bainha. Nestes casos, o tratamento igual ao do caso
anterior, realizando-se a resseco encurtamento do tendo degenerado, sutura das fissuras e
anastomose latero-lateral com o FLD proximal e distalmente.

Estgio II - (avanado) - 17% - os sintomas j apareceram de 1,5 anos a 2,5 anos. O p plano e o
valgismo do retrop bastante acentuado, havendo uma projeo medial da cabea do talo. A
deformidade fixa! Na cirurgia, o tibial posterior se transformou em uma estrutura afilada e
fibrtica (cicatricial) e esconde-se sob uma proeminncia ssea do malolo medial que se projeta
posteriormente. A bainha do tendo est completamente atrofiada e aderida massa degenerada
do tendo. S no intra-operatrio, pela avaliao da extenso do dano tendneo e da
redutibilidade da sub-luxao peri-talar, que se poder decidir entre a reparao ou a artrodese
trplice. Aps a completa liberao das aderncias e resseco do tecido cicatricial, se houver
condies de se realizar a tenorrafia, esta ser realizada usualmente e a anastomose com o FLD
dever ser feita como nos estgios anteriores. No havendo meios de se praticar a anastomose,
pode-se realizar a enxertia livre de segmento do Extensor Longo dos Dedos para suprir o defeito
do Tibial posterior e completa-se com a mesma anastomose lado-a-lado, proximal e distalmente
com o FLD.

Estgio IIIA - (completa) - 15% - os sintomas se fazem sentir de 2,5 a 4 anos. O valgismo
grosseiro e h uma grande proeminncia medial do talo, indicando uma sub-luxao peri-talar
grave. No intra-operatrio, deparamo-nos com o tibial posterior totalmente rto e suas
extremidades em frangalhos encontram-se aderentes bainha atrfica. O Flexor Longo dos
Dedos localiza-se na corredeira do Tibial Posterior, justamente abaixo da proeminncia ssea
posterior do malolo medial. Nos casos em que haja uma sub-luxao peri-talar moderada e
redutvel, pode-se tentar o tratamento descrito para o estgio II mas, geralmente, o quadro no
to favorvel e a trplice artrodese a tcnica de escolha.

Estgio IIIB - (completa com luxao peri-talar) - 11% - a durao dos sintomas maior do que 4
anos. O valgismo e as deformidades so grosseiras. H um verdadeira desabamento do p e o
talo encontra-se prticamente luxado. O achado cirrgico relativo ao Tibial Posterior no difere
do descrito para o estgio IIIA e o que predomina agora so as deformidades steo-articulares
graves e irredutveis. A nica alternativa plausvel a artrodese trplice.
Ruptura do Tendo do Flexor Longo do Hlux
Ocorre freqentemente na borda superior do retinculo flexor (ligmento anular) em indivduos da
3a e 4a dcadas de vida.
Quando se tratam de esgaramentos longitudinais, geralmente cicatrizam s com tratamento
conservador. Na eventualidade de ocorrer uma cicatrizao exuberante, pode surgir bloqueio do
tendo no interior de sua bainha (hlux em gatilho).
Quando h ruptura total, perde-se a capacidade de fletir a articulao interfalangeana do hlux
mas a reaparao cirrgica s indicada nos atletas e principalmente nas bailarinas j que no
traz incapacidade importante no indivduo que no exera atividade fsica importante.
Ruptura dos Tendes dos Fibulares
As rupturas dos fibulares geralmente so incompletas e atingem indivduos da 3a dcada.
O mais freqentemente acometido o tendo Fibular Curto e sua ruptura est associada aos
entorses repetidos e instabilidade crnica do tornozelo.
Notam-se mais comumente as "fissuras" ou "splits" longitudinais justamente na poro do
tendo que se relaciona com o malolo lateral.
O tratamento cirrgico destas leses consiste em exciso da poro degenerada, enxertia
tendnea e liberao parcial do retinculo dos fibulares.
As rupturas do fibular longo so bastante mais raras e o ponto crtico a zona de deflexo do
tendo na face lateral do cubide.
O tratamento cirrgico visa a tenorrafia primria mas se houver uma extensa rea degenerada, o
cabo proximal pode ser anexado ao fibular curto e o distal suturado aos tecidos moles vizinhos
ao cubide evitando-se com isso o aparecimento do Metatarsus Primus Elevatus.
Outras Rupturas Espontneas Raras
Ruptura Espontnea do Abdutor do Hlux - leva ao aparecimento da deformidade de Hlux Valgo.
Ruptura Espontnea do Tendo Conjunto do Adutor do Hlux - leva ao aparecimento do Hlux
Varo.
Metatarsalgias
Caio Nery

Generalidades
Sob a denominao de "metatarsalgias" esto englobadas vrias afeces que se caracterizam por
produzir dor no ante p e, na maioria das vezes, calosidades nessa mesma regio algum tempo aps
sua instalao.
O termo refere-se a "dor na regio metatrsica" de forma que foram reunidos sob o mesmo ttulo,
diversas causas de ordem local e geral que resultam em distrbios dolorosos do segmento anterior
do p.
As metatarsalgias incidem preferentemente nos adultos, sendo raras nas crianas.
Quanto ao sexo, predominam no sexo feminino, numa proporo de 8:1 o que demonstra a
participao do uso de calados na gnese de um grande nmero de casos.
Segundo Viladot (1960), 92% das metatarsalgias so de origem mecnica e os demais 8% so
atribuidos s demais patologias.
As Metatarsalgias podem ser Difusas, quando acometem todo o ante p ou uma parte dele, no
podendo ser atribuidas a uma determinada estrutura isoladamente, ou Localizadas, quando a
sintomatologia atinge uma rea to especfica que pode ser detectada a estrutura anatomica
envolvida.

A. Metatarsalgias Mecnicas (92%)

A.I. Envolvimento do P como um todo


1. P eqino (patolgico/funcional)
2. Ante p triangular simples
3. Ante p convexo simples
4. Ante p triangular convexo
5. Ante p cavo
A.II. Envolvimento do Ante p
a. Congnitas
1. Agenesia
2. Hipoplasia
3. Macromelia
4. Outras malformaes
b. Adqiridas
1. Traumticas
2. Deformidades dos dedos
3. Alteraes de Irrigao Local
4. Artrose
5. Neuropatias Perifricas
6. Uso abusivo ("Overuse")
7. Iatrognicas
B. Metatarsalgias No Mecnicas (8%)

B.I. Enfermidades Locais


1. Infeces (bacterianas e virais)
2. Tumores
B.II. Enfermidades Gerais
1. Vasculopatias
2. Artrites
3. Doenas Metablicas
4. Doenas Neuro-musculares
Distribuio de Cargas na Planta dos Ps - Sumarssimo
Em condies estticas o peso do corpo se distribui predominantemente para o calcanhar (60%).
O ante p recebe 32% dos quais 28% situam-se sob as cabeas dos metatrsicos e 4% nos dedos.
As cargas distribuidas no ante p durante a marcha, concentram-se nos trs metatrsicos centrais,
predominando sob o II raio. A participao do I e do III so semelhantes e bastante superiores s do
IV e V metatrsicos.
Diagnstico Clnico
A principal queixa clnica do quadro de metatarsalgias a dor.
Suas caractersticas (tipo, intensidade, periodicidade, localizao e irradiao) esto na
dependncia do agente etiolgico mas, de forma geral, relacionam-se diretamente com a marcha ou
a ortostase prolongadas. Nos quadros iniciais, a dor geralmente leve, pouco incapacitante e
melhora com o repouso. Com a progresso e estruturao das deformidades, torna-se intensa,
constante e altamente incapacitante.
O achado de exame mais constante a presena de hiperqueratose (calosidades) nas regies onde
se observa a descarga anmala das presses, geralmente indicando as estruturas anatomicas
relacionadas.
A podoscopia identifica as reas de maior presso, mesmo antes do aparecimento das
hiperqueratoses, pela colorao mais plida em virtude da isquemia produzida pela carga.
O exame clnico, alm de objetivar a deteco de todas as deformidades associadas ao quadro, deve
tentar estabelecer seu grau de redutibilidade, fator determinante da escolha do tratamento
adequado.
Tratamento Conservador
O tratamento das metatarsalgias preferentemente conservador e deve incluir o uso de rteses e
calados adequados, a reabilitao dos segmentos atingidos por deformidades redutveis e a
normalizao da distribuio das cargas s zonas patolgicas.
Obviamente, o tratamento mdico, quando a metatarsalgia decorre de doenas gerais, imperativo.
Tratamento Cirrgico
O tratamento cirrgico das metatarsalgias deve ser indicado somente quando se esgotaram os
recursos no invasivos especialmente quando no existam deformidades bem definidas s quais se
possa atribuir a gnese da dor.
Nosso enfoque sobre o tratamento cirrgico das metatarsalgias baseia-se na existncia ou no de
deformidades regionais e na redutibilidade ou rigidez destas deformidades.
Quando a metatarsalgia decorre de uma deformidade mais ampla (ante p triangular simples, ante
p convexo simples) e esta redutvel, indicamos o tratamento da deformidade principal esperando
que, ao se normalizarem as relaes funcionais dos ossos, articulaes e msculos, ocorra tambm
a normalizao da distribuio das cargas e o desaparecimento da sintomatologia.
Quando a metatarsalgia decorre de deformidades rgidas (p eqino patolgico, ante p triangular
convexo e ante p cavo), alm da correo das deformidades originais, utilizamos a tcnica de
Rippstein que consiste na realizao de uma osteotomia em "V" dorso-plantar da base do
metatrsico.
A arquitetura desta osteotomia impede desvios mediais e laterais, permitindo a asceno ou
decrscimo da cabea do metatrsico operado. A marcha precoce, no terceiro dia de ps-operatrio,
quem vai determinar a quantidade e o sentido do deslocamento necessrios para a normalizao
da distribuio de cargas no ante p.
Nos casos de grave desestruturao do ante p, como ocorre na Artrite Reumatide, temos optado
pelo realinhamento do ante p proposto por Lilivre (1963) no qual as cabeas dos metatrsicos
laterais (II ao V) so ressecadas, tomando-se o cuidado de realizar esta decapitao obliquamente
de forma que a extremidade distal do metatrsico se assemelhe a um "bico de flauta" evitando o
apoio sobre uma borda aguda de osso.
Em associao a esta tcnica, temos utilizado a osteotomia de Mitchell (1945) que, ao mesmo tempo
que corrige o valgismo do hlux e o varismo do I metatrsico, capaz de reduzir o comprimento do I
raio de forma a criar-se uma frmula metatrsica harmnica sobre a qual as cargas sero
distribuidas mais uniformemente.

PE CAVO

Definido por elevao exagerada do arco longitudinal, devido a flexo plantar rgida do 1
raio, associado a variados graus de varismo do retrope, aduo do antepe e garra dos
dedos
Pode causar dor na regio do retrope, , antepe ou mista
Impresso da pegada plantar s esto apoiadas as cabeas metartarsais e coxim plantar
do calcanhar
A flexibilidade fica diminuda devido a verticalizao da talocalcaneana, diminuindo a
mobilidade da subtalar durante a marcha
Classificao:
Tipo/local Antepe Retrope
Pe normal Equilibrado Neutro ou valgo discreto
Pe cavo varo Flexo plantar+equino Varo
Pe calcaneocavo Eqino rgido Calcneo
Pe equinocavo Eqino Eqino

Etiologia : manifestao de um distrbio neuromuscular com algum desequilbrio


muscular. Pelo menos 2/3 dos pacientes que buscam tratamento para pe cavo doloroso
apresentam alterao neurolgica e metade destes apresentam alguma das formas da
doena de Charcot Marrie Tooth(neuropatia hereditria sensitivo-motora)
-Neuromuscular
- Doena muscular (distrofia muscular tipo Becker, deformante, etc)
- Neuropatia dor nervos perifricos e das razes lombossacras (charcot marrie tooth,
mielomeningocele, etc)
- Doenas da medula espinhal e do trato espinocerebelar (Ataxia de Friedreich)
- Doena cerebral e cerebelar
Congenita
- PTC
- Artrogripose
- Pe cavo congnito
Hereditria
- Pe cavo idiopatico
- Familiar (considerar possibilidade de charcot Marrie Tooth)
Traumtica
- Sd compartimental
- Seqelas de esmagamentos
- Leses tendineas por ferimentos lacerantes
- Tendo calcneo alongado excessivamente

Pe calcaneocavo fraqueza do tendo calcneo fundamental para o seu


desenvolvimento. O calcneo assume posio de dorsiflexo
Fraqueza do M.Tibial anterior esta presente em alguns tipos de pe cavo e
caracterstico de Charcot Marrie Tooth
As deformidades so secundrias a um desequilbrio entre a musculatura intrnseca e
extrnseca. A fraqueza relativa do tibial anterior permite a hiperatividade dos msculos
extensores dos dedos, produzindo uma hiperextenso da MF dos dedos. Isto eleva o
ALM e provoca garra dos dedos. A pronao do do antep com a flexo plantar do
primeiro raio leva ao varismo do retrop(efeito trpode)

Quadro clinico
Dificuldades no uso de calados, devido a configurao em cavo do pe
Dor no pe associadas a marcha prolongada, corridas e tempo prolongado em pe, devido
a diminuio da amplitude da subtalar, levando a diminuio da capacidade de absorver
impacto
Deformidades do retrope
- Pich do calcneo >30
- Aponeurose plantar extremamente tensa nos casos graves
- Deformidade ssea fixa
- P calcaneocavo proeminncia exagerada da tuberosidade do calcneo, com atrofia
do trceps sural
Deformidades do antepe
- Aduo do antepe
- Marcha sobre borda lateral do pe, se o retrope estiver em varo
- Marcha sobre a borda medial do p se o antepe estiver em pronaao
- Dedos em garra pode ser a nica queixa do paciente

Exame fsico
Exame neurolgico completo mandatorio
Teste dos blocos de Coleman avaliao da flexibilidade do retrop , o teste mais
importante para o planejamento cirrgico
Exame da amplitude articular do pe e tornozelo

Exames
Radiografias em AP documenta o grau de aduo do antepe
Radiografias em perfil til para o calculo do varismo pelo mtodo de Meary (longo
eixo do talus e 1 MTT)
Radiografia, RNM coluna vertebral - procurando alguma patologia no interior da
coluna vertebral
Teste sanguineo de DNA (Charcot Marrie Tooth)
Biopsia do nervo ou muscular
Pesquisa de potenciais evocados
Eletroneuromiografia
Tratamento conservador
No existe cura ou tratamento para muitas leses neurolgicas que causam p cavo.
Alm disso fraqueza e desequilbrio muscular no so reversveis. A deformidade plantar
progride com a evoluo da doena
Modificaes nos calados, orteses suro suropodlicas e fisioterapia no conseguem
alterar o desenvolvimento do p cavo varo
O uso de palmilhas com suporte para o arco e uso de calados corretivos pode aliviar a
dor e melhorar a marcha nos casos mais leves]

Tratamento cirrgico
3 principios bsicos: corrigir todas as deformidades(uma de cada vez), reequilibrar as
foras musculares restantes e deixar possibilidades para novas correes
Indicaes cirrgicas bsicas:
- evidencia de deformidade progressiva
- calosidades dolorosas nas cabeas metartarsais,
- instabilidade do tornozelo
Problema fundamental num antep rgido e retrop mvel flexo plantar e pronao do
1 MTT corrigindo o antep corrige-se o retrop
Procedimentos de partes moles
- Correo de deformidades sempre comea pelas partes moles fasciotomia plantar,
liberao proximal do abdutor do halux, e possivelmente capsulotomias, talonavicular,
cuneometartarsal, alm do alongamento do tibial posterior
- Procedimento de Steindler: liberao da fascia plantar, flexor curto dos dedos e
quadrado plantar
- Procedimento de Jones halux: transferncia do extensor longo do halux para o colo
do 1 MTT, Artrodese, tenodese ou condilectomia da articulao IF
- Dedos em garra Liberao da MTF, tenotomia dos extensores, artrodese da IFP ou
condilectomia

Procedimentos sseos
- Osteotomias:
Cunha de fechamento de base dorsal do 1MTT usado nos ps adultos e rgidos
Cunha de abertura de base plantar no cuneiforme medial: utilizada nos ps mais
flexveis infantis e adolescentes
Cunha de encurtamento coluna lateral do pe pode necessitar de encurtamento se
aduo e varismo persistirem aps liberao da coluna medial
Osteotomias do calcneo podem corrigir ate os casos mais graves de cavo varo rgido
dos ps
- Dwyer cunhas de abertura e fechamento do retrope varo. Osteotomias de
lateralizacao ou elevao surgiram como modificaes dessa tcnica
- Artrodese triplice
No deve ser utilizada em crianas e adolescentes como procedimento primrio, pois
leva a sobrecarga, artrose degenerativa precoce ou artropatia de charcot nas articulaes
adjacentes
Deve ser considerada procedimento de salvamento na existncia de artrite grave ou
recidiva nos pacientes maduros esqueleticamente
- Osteotomias combinadas do calcneo e dos ossos do tarso associados a
procedimento de Steindler
Preserva as articulaes e efetivo nas correes das deformidades
- Osteotomia em cunha de fechamento em V
Cole- osteotomia de base dorsal com retirada de partes do navicular, cuboide e
cuneiformes
Japas modificao do Cole osteotomia em V com base nos MTT
- Correo dos dedos procedimento de Jones utilizado quando ha uma
hiperextensao do 1 raio devido a fraqueza do tibial anterior transfere o tendo
extensor longo do halus para o colo do 1 MTT e artrodese interfalangica
- Correo dos dedos em garra se flexvel, liberao de partes moles(tendes
extensores e cpsula articular) mais estabilizao por transferncia tendinea
(tcnica de PARRISH). Se rgida, resseco das cabeas das falanges
proximais e fixao com FK

P DIABTICO

Diagnstico:Infeco dos ps a causa mais comum de internaes em pacientes diabticos


nos EUA, 60 a 70% dos pacientes diabticos apresentam algum grau de neuropatia perifrica
aps 10 anos de doena, 50 a 75% das amputaes no traumticas dos membros inferiores
so decorrentes de complicaes ps insensveis. Principais complicaes: infeco,
deformidade, ulcerao e isquemia.
Neuropatia diabtica: desmielinizacao segmentar e alteraes do metabolismo das clulas de
Schwann, anestesia/hipoestesia (sensitiva); ausncia de sudorese e pele seca, descamativa e
inchada (autonmica) e perda da propriocepo com presena de retraes musculares com
deformidades fixas (motora).

lcera Diabtica: Acomete mais comumente a regio do antep, sob as cabeas dos
metatarsos.
Etiologia: POLIMICROBIANA, media de 3 a 5 bacterias por leso, incluindo gram-
positivos, gram-negativos e aerbios e anaerbios. Os patogenos mais freqentes so
Staphylococcus e Streptococcus e em mais de 50% as espcies Proteus sp, Klebsiella sp,
Escheirichia coli e Pseudomonas sp. Tratamento difcil, principalmente se associada a
deformidades fixas do p (principalmente sob a cabea do primeiro MTT), 30 % dos pacientes
com lcera plantar tm a cicatrizao retardada por aterosclerose.

Exames de Imagem
Rx simples: leses da osteomielite reconhecidas aps 7 a 10 dias do inicio do quadro
agudo, sensibilidade e especificidade de 75%.
TC e cintilografia: pouco valor.
RNM: melhor auxilia na confirmacao diagnostica.

Exame clnico
- vascular: pulsos das artrias tibial posterior e pediosa graduando em presentes,
diminudos ou ausentes.
- Aspectos trficos da pele, pelos
- Temperatura da pele dorsal
- Tempo de enchimento venoso (nl igual ou menor que 20s)
- Tempo de enchimento capilar (nl menor que 5s)
- Reflexos patelar e aquileu
- Testes motores com e sem resistncia
- Exame sensitivo com mtodo de Semmes-Weinstein (monofilamento 5, 7 ou
10gramas)
- Razo perna/brao da presso sistolica (menor que 1 indica doena vascular
perifrica, entre 0,45 e 1 ainda favorecem procedimentos ortopdicos com boa
perspectiva de cicatrizacao e valores inferiores a 0,45 devem ser encaminhados
para o cirurgio vascular)

CLASSIFICACAO DE WAGNER
Grau 0: pele intacta com deformidades dos ps (p em risco), Deve-se realizar a
profilaxia das lceras.
Grau 1: lcera superficial atingindo subcutneo. Repouso, uso de calcados apropriados,
bota gessada leve ou gesso de contato total
Grau 2: lcera profunda, at tendo, ligamento ou osso, no infectada. Gesso de contato
total ou eventual correcao cirrgica da deformidade fixa.
Grau 3: Abcesso profundo ou osteomielite. Internacao hospitalar para compensacao do
diabetes, reequilbrio clnico e nutricional, ATB parenteral de largo espectro e tto cirrgico dos
ps.
Grau 4: Gangrena dos dedos ou antep. Se for gangrena seca sem infeccao e limitada a
um dedo do pe, mumificacao e auto-amputacao. Se gangrena umida com infeccao, amputacao
aberta (dedos, raios, transmetatarsal, Lisfranc, Chopart, Syme, abaixo ou acima do joelho)
Grau 5: gangrena de todo o p. Amputacao abaixo ou acima do joelho.

CLASSIFICACAO DE BRODSKY
Tipo 1: ulcera com comprometimento superficial.
Tipo 2: atinge o plano subcutneo, sem exposicao tendinosa/ssea.
Tipo 3: mais profundo, com comprometimento sseo e tendinos, sem infeccao.
Tipo 4: infeccao no plano sseo, com osteomielite.
Tratamento adjuvante: Oxigenoterapia sistmica hiperbarica em conjunto com uma abordagem
multidisciplinar agressiva diminui as amputacoes maiores nos pacientes diabticos com ps
infectados e necrticos. Antibioticoterapia para Gram positivos e negativos (amicacina +
penicilina), calados, orteses.

ARTROPATIA NEUROPTICA DE CHARCOT

DEFINICAO: deterioracao progressiva das articulacoes do pe e do tornozelo.

ETIOLOGIAS; DM, Hansen, neurossfilis, paraplegia, mielodisplasia, alcoolismo

QUADRO CLINICO
Trauma de baixa energia com sinais flogsticos desproporcionais, instabilidade ou no.
Deve-se pensar sempre em diagnsticos diferenciais: celulites, gota, doenas reumticas.

EXAMES
RX: osteopenia, colapso sseo do p, mais comum acometimento tarso-metatrsico,
com fragmentao ssea e subluxao ou luxao dos raios; flexo plantar do tlus e retrop;
colapso do navicular; exostose plantar lateral (cubide) e fratura do tubrculo do calcneo

CLASSIFICACAO DE EICHENHOLTZ:
Estgio I: Processo inflamatrio agudo do p com fragmentao ssea,
Estgio II: Incio do prcesso reparativo do p com neoformao ssea,
Estgio III: Desaparecimento completo do processo inflamatrio e imagens de consolidao.
BRODSKY:
Tipo 1: mais comum, 60 a 70% dos casos. Acomete mediop e raramente se associa a
instabilidades. Proeminncias sseas mediais e plantares,
Tipo 2: 20%. Acomete retrop com instabilidade,
Tipo 3A: Acomete tornozelo com instabilidade grave,
Tipo 3B: Calcneo, com fratura avulso patolgica do tubrculo posterior. P plano progressivo
com incompetncia do tendo calcaneano.
Categoria de risco (Academia Americana de cirurgies do p e tornozelo):Zero: p com
aparncia normal, sensibilidade normal com ou sem deformidades, 1-aparncia normal,
sensibilidade diminuda sem deformidades, 2-p insensvel com deformidade sem lcera, 3-p
insensvel com deformidade e lcera

Tratamento: Imobilizao gessada e retirada da carga at haver consolidao (8 a 12 semanas),


Correo das deformidades desde que paciente com ndice isqumico maior que 0,45.

P REUMTICO

ARTRITE REUMATIDE

Trata-se de uma doena multissistmica crnica de etiologia no bem definida, caracterizada por
sinovite inflamatria persistente, geralmente envolvendo juntas perifricas simetricamente.
Embora haja destruio cartilaginosa, eroso sseas e deformidades das juntas formam o
quadro clssico. Uma associao com o HLA-DR4 tem sido notado, e fatores genticos e
ambientais podem ter papeis no desencadeamento da doena. A propagao da AR um
evento imunologicamente mediado no qual a destruio da junta ocorre da hiperplasia sinovial,
infiltrao linfoctica do lquido sinovial e profuso de citoquinas e quimioquinas pela ativao de
linfcitos, macrfagos e fibroblastos.

CRITRIOS CLNICOS E LABORATORIAIS


A orientao para o diagnstico baseada nos critrios de classificao do Colgio Americano
de Reumatologia (ACR-1987)
1) Rigidez matinal: rigidez articular durando pelo menos 1 hora.
2) Artrite de trs ou mais reas: pelo menos trs reas articulares com edema de partes moles
ou derrame articular observado pelo mdico.
3)Artrite de articulaes das mos (punho, interfalangeanas proximais e metacarpofalangeanas).
4) Artrite simtrica.
5) Ndulos reumatides.
6) Fator reumatide srico.
7) Alteraes radiogrficas: eroses ou descalcificaes localizadas em radiografias de mos e
punhos.
Os critrios de 1 a 4 devem estar presentes por pelo menos 6 semanas.
Orientao para classificao: Quatro dos sete critrios so necessrios para classificar um
paciente como portador de artrite reumatide.
Observao: Pacientes com dois ou trs critrios no so excludos. Contudo, no so
considerados para incluso neste protocolo.

Manifestaes clnicas: AR ocorre em cerca de 0,8% da populao, mulheres so afetadas 3


vezes mais do que homens, a prevalencia aumenta com a idade, sendo o incio dos sintomas

mais frequentemente entre a 4 e a 5 dcadas.
Manifestaes articulares: tipicamente uma poliartrite simtrica das articulaes perifricas,
com dor e edema das articulaes afetadas, rigidez matinal comum.As articulaes
interfalangeanas proximais e metacarpofalangeanas so as mais frequentemente envolvidas.
Manifestaes extra-articulares: 1. Dermatolgicas: ndulos reumatides, vasculites; 2.
Pulmonares: ndulos doena intersticial, doena pleural; 3. Oculares: ceratoconjuntivite,
episclerite, esclerite; 4. Hematolgicas: anemia, sndrome de Felty (esplenomegalia com
neutropenia); 5. Cardiolgicas: pericardite, miocardite.

Tratamento: Metas: diminuir a dor, aumentar a funo, prevenir danos articulao a longo
prazo, controlar o envolvimento sistmico.
1. Educao do paciente quando doena, proteo da articulao
2. Terapia ocupacional, aumentando a fortalecendo a musculatura periarticular, considerando
dispositivos de assistncia
3. Anti-inflamatrios no hormonais
4. Glicocorticides intraarticulares
5. Glicocorticoides sistmicos
6. Drogas imunossupressoras: methotrexate, azathioprina, ciclosporina. Outras doogas:
sulfasalazina, cloroquina.
7. Cirurgia: pode ser necessria dependendo da deformidade j instalada.

ASPECTOS CLNICOS

A metatarsalgia o sintoma mais precoce e mais freqente da AR, acomete primeiro o


antep na maioria das vezes sendo o envolvimento deste 2X mais freqente que no retrop.
Inicialmente pode apresentar edema difuso e hipersensibilidade principalmente na MTF, pode
apresentar dor. Logo pode ocorrer bursite intermetatarsal, aparecem sintomas compatveis com
neuroma de Morton.
As articulaes MTF so as mais acometidas, o sinal clssico da AR no antep o hlux
valgo (devido pronao do antep) com o envolvimento intra-articular das MTF deformadas em
extenso e IF em flexo nos dedos menores. Ao nvel da MTF os dedos desviam-se com
subluxao ou luxao lateral e dorsal das FP. Surgem os dedos em garra, com migrao do
coxim plantar e calosidades se formam.
Pode ocorrer o fenomeno de Raynaud e deformidades ungueais.
No retrop pode haver uma sinovite no tnel do tarso com neuropraxia do nervo tibial.
Comea a ocorrer uma hipermobilidade articular no retrop que evolui para um desabamento em
valgo, alm da leso tendnea provocada pelo quadro inflamatrio da AR. A articulao mais
gravemente acometida a subtalar e a talo-navicular a mais freqente. Pode haver ruptura do
TP, mas no isso que determina o valgismo do retrop.
As deformidades evoluem com um desabamento do p assim aparecendo alteraes
artrsicas nas articulaes.

RADIOGRAFIA
Realizar AP e P com carga do p e tornozaelo. Encontramos eroses subcondrais pp/te
na MTF, MT cuneiformes e TN. Osteoporose periarticular caracterstica, eroses
justarticulares, diminuio dos espaos articulares. Como alteraes tardias temos condrlise
com formao de ostefitos e esclerose subcondral, luxaes articulares.

Tratamento
Conservador
Utilizao de medicao e uso de rteses e palmilhas, alm de sapatos mais
confortveis e no caso de rigidez do TNZ utilizar calado com salto acolchoado absorvedor de
impacto
Cirrgico
Sempre destrutivos e no anatmico, devem ser realizados tardiamente no final do
processo.
No antep pode ser utilizado o procedimento de Clayton-Hoffman que uma artroplastia
de resseco da cabea do MTT e da FP, na EPM via transversa arciforme plantar. Existem
outras tcnicas como Kenneth-Johnson. Deve ser realizada correo do hlux com artrodese,
o
como ltimo tempo da correo do antep. A artrodese deve ser realizada com 15 de valgo e
o
15 de dorsiflexo em relao ao solo. Se esta for indolor pode ser realizada uma osteotomia de
encurtamento (Mitchel) ou artroplastia excisional (Keller).
No retrop devem ser realizadas as correes das deformidades, com artrodese das
articulaes que estiverem destruidas. No tornozelo doloroso a nica opo de tratamento a
artrodese.
Devemos sempre lembrar que na AR o procedimento cirrgico alm de funcional
analgsico, e que o tratamento clnico adequado pode retardar o aparecimento das
deformidades.

PS PLANOS
Diagnstico: qualquer condio do p na qual o arco longitudinal se encontra baixo ou ausente.
95%: p plano valgo fisiolgico, 5%: p plano valgo idioptico
Classificao: I)Congnito: 1-rgido:p plano valgo convexo congnito, 2-coalizo trsica,
II)Flexvel: 1-calcaneovalgo, 2-valgo por contratura do trceps (eqino calcneo), III)Adquirido: 1-
frouxido ligamentar familiar, 2-Sd (ehlers-danlos, marfan, down, osteogenese imperfecta), 3-
fraqueza e desequilbrio mm(navicular acessrio), 4-mioptico (distrofia muscular), 5-leses
nervosas perifricas, 6-afeces na medula (poliomielite, mielodisplasia), 7-paralisisa cerebral, 8-
artrtico, 9-contratural (contratura fibulares ou contratura do trceps sural)
Exame fsico: 1-p plano flexvel (familiar): deformidade bsica a depresso do arco
longitudinal. Crianas: assintomtico (desgaste anormal dos calados). Criana + velhas ou
adolescentes obesos: sobrecarga, dor no arco longitudinal, fadiga e desconforto que se estende
para as pernas, dor na panturrilha se houver contratura do trceps sural. Teste de Jack: + para
p plano valgo fisiolgico, - para idioptico e frouxido ligamentar generalizada. Teste da ponta
dos ps (varizao retrop =>mobilidade subtalar).
Exames: RX com carga: local anatmico da ruptura do arco (talonavicular ou naviculocuneiforme
o o o o o o
ou ambas). ngulos: AP: talo-calcaneano >35 (nl 20 40 ), gianestras <60 (nl 60 80 ). P:
o o o o o o
meary (0 ou 180 ), inclinao calcneo<15 (nl 20 ), talocalcaneano(nl 35 a 50 ), flexo plantar
o
do tlus (nl 26,5 ).

Sd Compressivas Membros Inferiores

Pelve: 1)n.citico: tumor (asa do sacro e orifcios sacros) e aneurisma da a ilaca comum.
Sintomas radiculares (diferenciar de hrnia). 2)as leses compressivas do plexo lombo sacro
atingem mais o n fibular comum = p cado e parestesias face lateral da perna e dorso do p.
3)sd desfiladeiro plvico: compresso do citico pelo piriforme. 4)Compresso transitria do
citico: sentar superfcie dura (citico sai do glteo mximo regio relativa//e superficial).

Fossa Ilaca: Meralgia parestsica: n cutneo femoral lateral sob ligamento inguinal: dor
profunda e prurido ou queimao ant-lateral da coxa, piora c/ extenso, ficar muito tempo em p
e andar muito, melhora c/ flexo do quadril, sentado. Diferenciar de patologia intraespinhal,
vertebral e plvica. Pode aparecer durante gravidez, atinge homem e mulheres meia idade,
costuma melhorar espontaneamente.

Fossa popltea: tibial + protegido. 1)n fibular: cisto sinovial ou cisto de tendo. 2)Cabea e colo
da fbula: o nervo fibular est relativamente fixo e pode ser comprimido por osteocondroma. 3)sd
tnel fibular: compresso do fibular sob a aponeurose do fibular longo: parestesia e dor face
lateral e dorso do p, hipoestesia territrio do fibular superficial e profundo, enfraquecimento dos
fibulares e tibial anterior predispondo a entorses.

Perna: 1)Sd Tibial Anterior: fibular profundo est profundo no compartimento anterior em ntimo
contato c/ a fbula podendo ser comprimido e isquemiado por processo expansivo da fbula
(perda da funo do nervo exceto o ELD cuja inervao mais proximal a leso) ou durante a
marcha c/ uso extenuante do compartimento anterior (dor na massa muscular do tibial anterior,
queda do p, alteraes sensitivas do espao interdigital do dorso do p).

P: 1)Sd Tnel do tarso:compresso do n tibial dentro do retinculo flexor (pode ocorrer durante
a gravidez). Retinculo flexor: membrana fibrosa que vai desde o malolo medial a face posterior
do calcneo formando um compartimento dividido por septos em 4 tneis osteofibrosos: (1)tibial
posteror (2)FLD (3)tnel do tarso (artria tibial, veia tibial, nervo tibial) (4)FLH. Sintomas:dor,
formigamento, parestesia planta do p, a dor piora aps caminhada e melhora c/ repouso,
hipersensibilidade acima do malolo medial. Diagnstico clnico mas pode fazer ENMG, teste
provocativo c/ manguito. 2)Metatarsalgia de Morton: nervo digital comprimido distal e superficial
o
ao ligamento transverso profundo, pp 3 espao interdigital. 3) Sd tnel do tarso anterior:
compresso do nervo fibular profundo na retincula extensora inferior.

TALAGIAS

E uma sndrome dolorosa que acomete a regio compreendida entre o limite posterior do arco
plantar e as zonas circunvizinhas do calcneo. Podemser neurais, tendinea, fascial ou ligamentar
ou ossea

Anatomia

o Retinaculo dos flexores localizado na regiao posterior retromaleolar, cobrindo as


estruturas neurovasculares, constituindo o teto sendo o assoalho a borda medial do
calcneo
o 3 ramos distais do n.tibial posterior emergem logo abaixo do retinaculo dos flexores: n.
do m. Abdutor do dedo mnimo, plantar medial e plantar lateral, sendo que os dois
ltimos se dividem em nervos digitais.
o Pode-se constituir local de compresso do n.abdutor do dedo minimo a fascia profunda
do abdutor do halux, devido a sua mudana de trajeto que se dirige lateralmente ,
passando sobre a tuberosidade do calcneo.
o Fascia plantar, m.flexores curtos dos dedos, m.quadrado plantar e ligamento plantar
longo podem comprimir o nervo abdutor do 5 dedo causando dor subcalcaneana e face
lateral do pe

o Quadro clinico:
- dor deve ser questionado em todas as suas caractersticas
- Exame fsico
verificar alteraes morfolgicas(pe cavo, plano)
- coxim gorduroso examinar altura e seus desvios, indicando quebra da estrutura
anatmica subjacente
- ponto gatilho sugere diagnostico preciso palpao central da regio
subcalcaneana indica patologia do coxim gorduroso, dor a palpao da regio plantar
sugere fasciite plantar
- zonas de insero tendinea so locais possveis de inflamao tendo que ser
distinguidas de entesopatias
- sinal de tinel no trajeto dos nervo tibial posterior e seus ramos
- Exames complementares
- RX- evidencia alteraes morfolgicas do talus e calcneo exostoses, tumores,
desvios seqelas de fraturas, processos infecciosos sseos
- Eletroneuromiografia til na confirmao do comprometimento neural
o Patologia do coxim gorduroso
- Traumatismos por cisalhamento podem levar a deprendimento do coxim gorduroso, com
migrao para face medial e superficializacao da tuberosidade plantar do calcneo, levando
a processos inflamatrios e fraturas por stress
- Diagnostico diferencial com fraturas de stress do calcneo e compresso do n.abdutor do
dedo mnimo e fasciite plantar
- tratamento suspenso das atividades de alto impacto, uso de calcanheiras, e calcados
com absoro de choque
- algumas situaes a imobilizao rgida e necessria
o Fasciite plantar
- Inflamao da fascia plantar devido a microtraumatismos de repetio na tuberosidade
medial do calcneo
- Mulheres so mais acometidas 60%, na faixa do climatrio
- causa mais comum de talalgia plantar em esportistas
- pe cavo e plano so fatores predisponentes
- quadro clinico dor insidioso,principalmente no primeiro apoio matinal,com melhora aps
perodo de atividade
- exame fsico marcha antalgica sobre face lateral do pe . palpao define ponto de gatilho
na regio medial e plantar da tuberosidade do calcneo, relacionada com origem medial da
fascia plantar
- RNM exame mais especifico, estadia s leso, quantificando a extenso, rupturas parciais
e totais e o espessamento devido a cicatrizao hipertrfica
- Diagnostico diferencial com sd. Tnel do tarso, fx stress calcneo, patologia do coxim
gorduroso e neurites compressivas
- Tratamento conservador AINH, palmilhas com suporte para o arco longitudinal medial, e
elevao do salto, restrio de atividades que necessitem ortostatismo prolongado,
alongamentos
Corticoides devem ser evitados
Maioria dos pacientes apresentam melhora aps 1 ano podendo demorar at 2 anos
Pode ser feita a inativao dos pontos gatilhos
Ondas de choque
- Cirrgico- falha no tratamento conservador, rebeldes ao tratamento
Deve abranger os pontos de compresso do n.abdutor do dedo mnimo abertura do
retinaculo dos flexores, abertura da bainha do m.abdutor do halus, fasciectomia, desinsersao
dos flexores curtos, resseco do esporo e neurolise do abdutor do dedo mnimo
- Rupturas da fascia agudo imobilizao. Crnicas resseco da hipertrofia pela via
plantar medial.
o Fraturas por stress do calcneo
- Devido a traumas de repetio de baixa intensidade
- Edema na tuberosidade plantar do calcneo e dor plantar
- Rx pode ser negativo ate a 3 semana
- Cintilo e RNM so exames mais especficos para essa poca
- Tratamento : imobilizao por pelo menos 6 semanas
- retorno as atividades deve ser gradual
o Sd Tnel do Tarso
- Neuropatia perifrica na face medial do pe resultantes da compresso do nervo tibial
posterior e seus ramos
-Compressao pode ser intrnseca no tnel do tarso, fascia profunda do msculo abdutor do
halus e regio subcalcaneana
- Tnel do tarso composto por tibial posterior, flexor longo dos dedos, feixe vasculo nervoso
e flexor longo do halux qualquer alterao nessas estruturas pode levar a compresso
nervosa
- Outras possibilidades para aumento de presso no tnel alteraes no relevo sseo,
cistos das bainhas tendinosas, tumores, varizes, msculo solear acessrio, barra
talocalcaneana, deformidade em valgo exagerada do retrope
- Locais preferenciais de compresso retinaculo dos flexores, assoalho sseo, fascia do
abdutor do halux, hipertrofia muscular dos flexores curto dos dedos
- Quadro clinico diferenciar da dor referida no dematomo medial do pe e tornozelo
(compresso radicular L5-S1). A dor se apresenta sem localizao precisa, om
caractersticas neuropticas de choque, queimor e latejo, ardor e dormencia
- Exames complementares- Rx- evidencia exostoses, Exames laboratoriais para diferenciar
de lupus, gota, espondilite anquilosante, DM; ENMG, RNM ientificam possveis causas de
compresso, tumores, varicosidades, tenossinovites, presena de msculos acessrios
- Tratamento medidas conservadoras AINH,analgsicos de ao central, orteses,
fisioterapia
- Cirrgico persistncia dos sintomas descomprimir o tunel do tarso abertura dos
retinaculo dos flexores, abdutor do halux, neurolise do tibial posterior e seus ramos

o Talalgias posteriores
o Haglund
- Proeminncia da tuberosidade posterior e superior do calcneo, produzindo anteparo no
qual o tendao calcneo comprime a bursa retrocalcaneana
- Dor gradual nas atividades que envolvam dorsiflexao do tornozelo
- Diagnostico diferencial com impacto posterior da tbia pelo tubrculo posterior do talus(os
trigonum), bursite retrotendinea, gota
- Tratamento conservador e o de escolha elevao do retrope,
- tratamento cirrgico falha do conservador resseco da proeminncia e debridamento
do tendo calcneo, bursectomia

o Impacto posterior (os trigonum)


- Dor no retrope anterior a tuberosidade posterior do calcneo e que pioram com flexo
plantar
- Dificuldade em ficar nas pontas dos ps e chutes
- Palpao da poro posterior da articulao do tornozelo e piora com flexo plantar
- Pode estar associado a tendinite do flexor longo do halux
- RX perfil mostra o tubrculo posterior do talus aumentado (processo de Stieda) ou
presena de os trigonum
- Tratamento conservador paliativo, impondo-se o tratamento cirrgico na maioria das
vezes, consistindo na resseco do tubrculo posterior, sendo a via medial de preferncia
pois possibilita o tratamento do flexor longo do halux
COALISAO TARSAL

Definio: Conexo fibrosa, cartilaginosa ou ssea entre dois ou mais ossos tarsais
resultantes de um defeito congnito.
Causa mais freq assoc a pe plano fibular espstico (causas: infeces, dcas tumores, dcas
reumticas)
No esta diretamente relacionada
Epidemiologia:
Incidencia=1%
76% adultos no tem dor
Geralmente assoc com PP e espasticidade fibular
Dor piora com atividades e melhora ao repouso
Causada pela falha da segmentao do mesenquima primitivo, levando a fuso dos ossos do
tarso. As mais freq so: cal-nav e calctalar.
Herana multifatorial, autoss dominante, penetrancia incompleta
Masc 1,5: 1 fem
-Pode se tornar sintomtica em duas ocasies (geralmente torna-se sintomtica em 1/3 dos
casos):
Na adolescncia, por aumento do stress no pe por aumento das atividades e do peso do
p
No adulto, que teve trauma no pe, geralmente entorse.
Radiografias: suficientes para o diagnostico da maioria das coalizes
Incidncias: AP, perfil, obliquo, Harris (axial talo-calcaneana)
Focinho do tamandu: barra calcneo-navicular no perfil
C de Lefleuer: barra talo-calcaneana no perfil
TC e RNM: para planejamento cirrgico ou para ver as coalizes no osseas

TRAT:
Trat conservador melhora 30% das crianas e 50% dos adultos. Objetivo: melhora da dor
diminuio da atividade, AINH, palmilha, bota gessada durante 6 semanas.
As prximas duas ocorem em taxas praticamente iguais.
Calc-nav: conservador, gesso 4 semanas, pode repetir se necessrio. So retirar a barra
no e garantia de cura, pode voltar sintomas. Tem que tirar bastante tecido e colocar
tendo do ECD no local para evitar recidiva. E bilateral em 60%, mais entre 8 e 12 anos.
o
Rx obliqua-interna em 45 . pode tambm por o musc pedioso
Talo-calc: no p sintomtico, primeiro conservador, se no melhorar, cirurgia. Artrodese
indicada quando barra for maior que 1/3 da articulao, ou quando houver sinais de
desgaste articular. Bilateral em 50%. Ocorre mais na adolescncia. Mais comum na
faceta media (anterior, post e media). Incidncia de HARRIS-BEEATH. Esporo dorsal
do talus e um sinal indireto. Alongamento do proc lateral do talus, com pincamento
articular, rx perfil com condensao da art talocalc. So opera se tem toda a faceta media
subtalar.

Tipos de tto cirrgico: resseco com artroplastia de interposio, osteotomias, artrodeses.


ndice de sucesso da resseco: 75%, artrodese em 90%
HEMI-MIELIA FIBULAR
DEFINICAO
Defeito da rea do desenvolvimento
EPIDEMIOLOGIA
Unilateral
Feminino
Deficincia congnita dos ossos longos mais freqente.
No isolada, pode estar associada a outras anomalias do membro

ETIOLOGIA
Congnita
No hereditria

a
Ocorre antes da 8 semana
Teratogenicidade no esclarecida
Primrdio da fbula serve como arreio para desev da deformidade

QUADRO CLNICO
Dependem do tipo e gravidade da doena
Membros curtos e atrofiados, com reduo da circunferncia da panturrilha
Encurtamento maximo de 2cm qdo fbula presente e hipoplsica (1A?)
No tipo 1b, o encurtamento final previsto de no mximo 5cm
Qto maior defeito fbula, maior encurtamento tbia
Fmur encurta de 1 a 3% em relao ao contra-lateral
Arqueamento Antero-medial da tibia
Instabilidade do tornozelo e subluxao lateral podem ocorrer devido a ausncia do malolo
Eixo mecnico deslocado lateralmente, com hipoplasia do cndilo lateral femoral, e eixo
articular do femur inclinado lateralmente.
Articulao do tornozelo em cpula (boll and socket)
Anomalias tarsais
EQUINOVALGO
Ausncia dos raios laterais do p
Deficincia proximal focal do fmur
Anomalias das mos (s vezes)
Coaliso tarsal (princ talo-calc)
Genu valgo
Ausncia do LCA e LCP com isntabilidade Antero-post do joelho
Patela hipoplsica com instabilidade patelo-femoral
Maiores deficincias: encurtamento acentuado do membro, valgo do joelho, deformidade
anteromedial da tbia e equinovalgo do pe.

CLASSIFICACAO
Achterman e Kalamchi
1A: fbula inteira mas hipoplasica e encurtada. Epfise proximal esta distal e distal esta
proximal
1B: ausncia de 1/3 a da fbula proximal
2: presena de primrdio cartilaginoso distal com vestgio, ou sem fbula, bilateral

CHOI (desigualdade dos mmii)


1-encurtamento menor que 15%, final de a 12cm
2-encurtamento de 16 a 25%, desigualdade final previsto de 12,5 a 23cm
3-encurt maior que 26%, final maior que 23cm

TRATAMENTO OBJETIVOS
Pe plantgrado funcional e igualdade dos mmii

TRATAMENTO CONSERVADOR
1A: Disparidade prevista menor que 4cm com p e tornozelo funcionais: exerccios passivos
de alongamento dos fibulares e trceps sural e uso noturno de ortese para pe e tornozelo em
posio neutra. Qdo criana comear a andar, usa compensao no sapato para corrigir coluna,
e aguarda idade adequada para epifisiodese contralateral.
o
OBS: se valgo do tnz maior que 15 a 20 tem que operar: angulao em varo supra-maleolar
e osteotomia de deslocamento medial da tbia.
1B E 2: tratamento difcil: grande dismetria, gravidade da deformidade do pe, inst tnz, desvio
do eixo mecnico, inst joelho, deformidades assoc fmur e quadril, reao psico-social frente a
amputao ou outros proc cirrgicos e internaes.

TRATAMENTO CIRRGICO
1) Amputaco de SYME (desarticulao do tornozelo): impossibilidade de obteno de pe
plantgrado por meio de cirurgia (ex: ps com apenas 2 raios, hipoplasia grave e ausncia dos
ossos do tarso, rigidez devido a coalisao). Devera ser realizada antes da criana ficar em pe ou
andar. VANTAGEM: fornece propriocepcao na marcha
coto sobre o qual pode andar
raramente necessria reviso
aspecto esttico bom, associado a ortese
marcha satisfatria.
2) Se tiver mais de trs raios e boa flexibilidade e controle motor, melhor deixar do que
amputar:
Obs: Deformidade de equinovalgo corrigida seccionando os tendes fibulares fibrosos e
retrados, lig calcneo-fibular e primrdio fibroso da fbula. Ou tcnica de GRUCA
a
3) Alongamento tibial: executado qdo criana mais velha (8 a 10 ). tec ilizarov e preferida,
pois pinos no calcneo corrigem varo
4) Discrepncia grau leve a moderado com deformidade do pe: alongamento e o tratamento
preferencial
5) Casos controversos (grande desigualdade no comprimento dos membros):
Vantagens da amputao: internao curta, sem novas intervenes cirurgicas

PTC SEM MELHORA COM TRATAMENTO CONSERVADOR


DEFINICAO
Deformidade complexa caracterizada por eqino do retrope, varo do calcneo, aduo
e supinao do mdio e antepe, e cavo.

ETIOLOGIA
No esclarecida
Aumenta se casos na familia, sugerindo influencia genetica
Teorias histolgica: defeito do plasma germinativo do osso
Alteraes vasculares, musculares e nervosas, onde no se sabe se seriam causa ou
consequencia na patologia
Intrnsecos: parada do crescimento, alteraes neurovasculares,
Extrnsecos : oligodramnio, posio fetal

EPIDEMIOLOGIA
1:1000
bilateral em 50% dos casos
meninos 2:1
direito mais comum

CLASSIFICACAO
Idiopatico: mais comum
-Postural
o Flexvel
o Corrige com manipulao (normalmente apenas algumas trocas)
- tpico
o Deformidade mais acentuada
o Pouco flexvel, parcialmente corrigivel
o Sulco plantar presente na maioria das vezes (prega medial e posterior):
sinal de mau prognostico
o O calcneo e palpado mais proximalmente que o postural
-atpico
acompanhado de outras deformidades
Maior rigidez
Teratolgico
o Rigidez, associaes com sndromes (artrogripose, mielomeningocele)
o No tem pregas, so lisos
o Taxa alta de recidivas, mesmo com cirurgias

EXAME FISICO
Principais deformidades se encontram no retrope
O talus e o principal responsvel pela deformidade, esta menor e deslocado plantar e
lateralmente (Sizinio)
Tachdjan: deslocamento do talus, do navicular e do calcneo, todos vo para plantar e
para medial.
O navicular e a calcneo cuboidea estao desviados medialmente.
Grau de flexibilidade varivel
Observar alteraes associadas: disrafismos medulares, alteracoes neuromusculares e
sindromicas.
No pe, observa-se ainda atrofia da perna com tamanho menor do pe, que
permanecero independente do tratamento realizado.

EXAMES
Angulo de declinacao do talus, entre o colo e o corpo esta diminuido, para cerca de
90, sendo o normal 150.
ngulos talo calcaneos no AP (Kite) esta diminudo e perfil aumentado. Normal de
25-30o (Sizinio). No pe torto esta diminudo, pode chegar ate a 5o.

DIAGNOSTICO
Clinico
RX nao faz diagnostico, e importante no acompanhamento

TRATAMENTO
Iniciado o mais precoce possivel, de inicio conservador
Tipos de tratamento conservador
DIMEGLIO: manipulacao realizada por fisioterapeuta por 30 minutos,
seguido por colocacao em maquina de manipulacao continua por 8h, ai o pe e
mantido na posio mxima de correo em tala ate o dia seguinte. E um
mtodo complexo e de difcil aplicao. Alto ndice de abandono
KITE: correo seqencial: aduo, supinao e eqino, utilizao de cunhas e
trocas de gesso ate o 9o ms de vida. Fulcro do polegar do medico na parte
anterior do calcneo (calcaneo cuboidea), forando o antepe em abduo.
Resultado muito varivel. No se conseguiu reproduzir seus resultados
PONSETI: principio do tratamento, no qual o talus encontra-se fixo na
mortalha, e o calcneo, navicular e cuboide e que tem que se mover para
correo. Por isso, o polegar deve ser apoiado na cabea do talus. As
deformidades em cavo, aduo e varo devem ser corrigidas simultaneamente.
O cavo deve ser corrigido por supinao, e o pe no deve ser pronado em
nenhuma fase do tratamento. O eqino corrigido por ultimo, sendo muitas
vezes necessria a tenotomia percutanea do calcneo. Esse mtodo envolve
manipulaes e trocas gessadas com gesso inguinopodalico semanalmente,
sendo planejados um total de 6 a 10 trocas de gesso.
o Cavo: alongamento das estruturas plantares, e com supinao do
antepe em relao ao retrope. O pe no deve ser pronado.
o Varo: e corrigido pela abduo, sem apoio no calcneo
o Gesso e inguinopodalico, com flexo de 90o, e rotao externa
progressiva ate 70o no ultimo gesso
o Correo do eqino: acaba sendo o ultimo que e corridido. Quando no
se consegue corrigir tudo, faz tenotomia percutnea do tendo
calcneo, que pode ser feita ambulatorialmente sob anestesia local ou
no centro cirrgico.
o Aps tenotomia, pe imob com gesso, tnx 15o dorsoflexao e rotao
externa acentuada, 70o.
o Dennis Brown: rotao externa de 70o, com uso continuo por 3 meses,
seguida por uso noturno por 2 a 4 anos. A no manuteno da rotao
externa, e apontada como a principal causa de recidiva, que pode ser
de 50% dos casos
TRATAMENTO CIRURGICO
o casos de falha do tratamento conservador
o tendncia: entre 9m e 1 ano. Aps 6m de tratamento conservador j
pode se indicar. Na pratica, j faz primariamente ao notar-se que no
esta melhorando
o pe deve ter pelo menos 8 cm na poca da cirurgia
o ps e deformidades variveis, logo recomenda-se tcnica a la carte: o
necessrio para correo, evitando as correes amplas e padronizadas
o inciso mais recomendada e a de Cincinati, pela tecnica de Mc Kay; ou
dupla inciso de Carroll, ou a postero-medial de Turco
o Cuidados:
Disseccao cuidadosa do feixe
Localizao precisa das articulaes talonavicular e subtalar,
evitando leso de carlilagem
No liberar poro profunda do ligamento deltide
Evitar leso tendes fibulares
Tensionamento apropriado do tendao calcneo
Fixao da talonavicular e subtalar com FK, e eventualmente
da calcneo cuboidea
No PTC idiopatico, alongamentos, no teratolgico, tenotomias

COMPLICACOES

A complicacao mais comum e o pe metatarsovaro


Pe em mata-borrao tanto no pos cirurgico quanto no conservador, principalmente se
tentar corrigir eqino antes do varo e da aduo. Nesse caso pode ocorrer achatamento e
necrose do talus
Hipercorrecao por seco da poro profunda do deltide
Rigidez por cicatriz cirrgica e pela necrose do talus
Fraqueza muscular por hiperalongamento do tendo, principalmente o tendo
calcneo.
Joanete dorsal
Recidiva das deformidades (25% dos ps)

TRATAMENTO DAS RECIDIVAS


TANTO PARA PTC QUANTO PARA SEQUELAS
Transferncia tendinosa do tibial anterior para terceira cunha, ate os 3 anos de
idade, preconizada por Ponseti
Em deformidades leves ate 5 anos: tecnica de HEYMAN- HERNDON-
STRONG: capsulotomia tarso metatarsica. Tem altas taxas de recidiva
Em deformidades mais graves pode fazer osteotomias dos metatarsos
SO PARA SEQUELAS
o EVANS: liberao posterior e medial com artrodese calcnea
cuboidea. E feita entre 2 e 5 anos
o LICHT BLAU: resseco da cunha do calcneo, com base lateral
o Entre 18m a 3 anos: pode fazer enucleacao do cuboide
o Atualmente a tecnica mais racional e o encurtamento da coluna externa
e alongamento da medial. Tira cunha do cuboide e coloca no primeiro
cuneiforme
SALVACAO
o Artrodese trplice
o Retirada do talus
FIXADORES EXTERNOS

METATARSUS ADDUCTUS
(METATARSUS VARUS, METATARSUS ADDUCTOVARUS OU P TORCIDO)
- LOVELL e WINTER

DEFINIO
a deformidade congnita do p mais comumente observada, consistindo num
desvio medial da parte anterior do p com relao parte posterior, acompanhado de
alinhamento neutro ou ligeiramente valgo da parte posterior do p.

EPIDEMIOLOGIA
Segundo WynneDavies, 1:1000 nascidos vivos. A verdadeira incidncia no
conhecida, em decorrncia da falta de uma definio precisa desse problema.
Contradizendo os estudos mais antigos, no h correlao com displasia coxofemoral.

PATOGNESE
A teoria que o problema resulta de uma posio intra-tero, sendo apoiada pela
elevada percentagem de resoluo espontnea e pela forte associao com gestaes
gemelares.
Estudos em cadveres demonstraram anormalidades na forma do cuneiforme
medial (o osso tem forma trapezide, e a articulao entre o primeiro metatarsal e o
cuneiforme medial est medialmente inclinada). Pode ser que a teoria da posio intra-
tero se aplique nos ps que se corrigem espontaneamente e, a anatmica, naqueles que
no corrigem.

ASPECTOS CLNICOS
O Metatarsus adductus cria uma concavidade na borda medial do p, convexidade
na lateral e proeminncia na base do quinto metatarsal. Podem ocorrer graus variados de
supinao do antep. A parte posterior encontra-se em neutro ou ligeiramente em valgo.
A gravidade da deformidade determinada como o uso do mtodo do bissector
do calcanhar

A gravidade do metatarsus adductus determinada pela relao entre os dedos


dos ps e a extremidade distal da linha que divide o calcneo. A gravidade no se
relaciona com o prognstico.
Outro sistema de classificao define um p metatarsus adductus como flexvel
(se a parte anterior do p puder ser passivamente abduzida alm da linha media
determinada pelo bissector do calcanhar, enquanto o examinador segura o calcanhar),
parcialmente flexvel (pode ser abduzido apenas at a linha mdia) e no flexvel ou
rgido (no pode ser abduzido at a linha mdia).

ASPECTOS RADIOGRFICOS
Em bebs no h indicao de radiografias, o diagnstico clnico. H indicao
de RX apenas para crianas de mais idade, adolescentes com deformidade residual grave,
dor, ou quando est se programando cirurgia.
Um RX AP ortosttico, demontrar a forma trapezide do cuneiforme medial e o
desvio medial, ou aduo dos metatarsais com relao aos osso tarsais. A gravidade
diminui do primeiro para o quinto metatarso, e observa-se alinhamento normal da parte
posterior do p nas incidncias AP e P.

HISTRIA NATURAL
Rushforth afirmou no ser possvel determinar o prognstico antes dos trs anos
de idade. A evoluo na grande maioria das vezes excelente para as formas flexveis,
podendo haver resoluo espontnea at aproximadamente os quatro anos de idade..

TRATAMENTO
O tratamento conservador consiste em observao, exerccios de alongamento,
talas/ rteses e sapatos corretivos (embora nenhum destes aparelhos tenham comprovado
efetividade ou necessidade de uso).
Aparelhos de gesso para correo de deformidades parcialmente flexveis ou no
flexveis mostram-se eficientes, e devem ser iniciados antes de um ano de idade.
A indicao cirrgica e muito rara, pois uma deformidade residual pequena no
acarreta incapacidade.
Na rara indicao cirrgica, relacionada a uma criana de mais idade, uma
osteotomia em cunha aberta no cuneiforme medial alterar o formato do osso (de
trapezoidal para retangular normal). Esse procedimento pode ser associado com uma
osteotomia em cunha fechada do cubide, ou com osteotomias nas bases do segundo ao
quarto metatarsais.

PE PLANO VALGO

DEFINICAO
Arco longitudinal repousa no cho, ou parece menor
Preocupao dos pais
No esta associado com incapacidade

ETIOLOGIA
O pe e plano fisiologico no inicio da marcha
Etiologia desconhecida pode estar ligada a forma do osso e insero dos ligamentos, tendes e
musculatura.

EPIDEMIOLOGIA
Associado a frouxido ligamentar familiar
Ate 7 anos, pode ocorrer o desenvolvimento do pe

I= 15%, mais em negros

Fraturas de stress so menos frequentes

CLASSIFICACAO
1. congnito: face plantar em dorso de mata borro, rigidez, pode estar assoc a geno
recurvato, luxao do quadril e agenesia vertebral. Assoc freq com artrogripose.
Inclui: sndromes de hipermobilidade articular (marfan, down, erles danlos),
osteognese imperfeita e tendo calcneo curto.
2. desenvolvimentais: ps peroneiros espsticos, tendncia do valgo mais na pr-
adolescencia, limitao da eversao por espasmos dos eversores, normalmente
ocasionado pelas barras de fuso (cal-nav e subtalar). Causas menos comuns:
seqela de AR, pioartrite, tumores, seqelas traumticas.
3. associado a desequilbrio muscular: alteraes paralticas (pc, plio, trm, guilan-
barre, leses de nervos perifricos)
CLASSIFICACAO PODOGRAFICA DE VALENTE

Normal: istmo menor que a metade do antepe


1. de metade a dois teros
2. supera dois teros
3. maior que largura do antepe
4. forma arco lateral

HISTORIA / MECANISMO
Historia do parto e DNPM
Historia de pe plano e frouxidao
Nas crianas maiores, se muita dor: DD (barra ssea), tumor,

EXAME FISICO
Calcanhar valgo com protusao medial do tornozelo
Antepe pronado e abduzido, com supinacao em relao ao retrope
Primeiro raio plantgrado (chato)
Calcneo inclinado medialmente
Talo rodado medial e inclina plantar (proeminncia medial)
Subluxacao talo-navicular
Reflexos e tnus muscular
Exame da subtalar e ponta dos ps
Encurtamento Aquiles
As vezes confundido com acumulo de gordura local da criana jovem, que depois diminuira.

JACK TEST (pode ser negativo se houver contratura ou encurtamento do trceps sural, pois o
FLH torna-se ineficiente
Normalmente na criana o PP no deve causar dor, se houver deve-se procurar outras coisas,
coalisao, AR, contratura trceps.
TESTE DA PONTA DOS PES
TESTE DE GOWERS

EXAMES
RX: talus tende a vercalizar no perfil, e no AP medializa
AP ORTOSTATICO:
KITE 20-40o , tende a diminuir com crescimento, no adulto 20. para dizer que e PPV,
tem que ser maior que 35o.
GIANESTRAS(ngulo talo - navicular: 60-80 nl ). se menor que 60 desvio medial do
talus
PERFIL:
Talocalcaneano: de 35 a 50
Costa bertani: 115
Pitch: normal 20 calcaneo e 26 talus
Meary: 0 a -10

TRATAMENTO
CONSERVADOR: pouca evidencia cientifica de botas
Orteses so boas sintomticas.
No tratar os pais, explicar a histria e fazer consultas regulares
Bom como sintomticos
No usa em crianas pequenas
Observar dor e diminuio de mobilidade

TRATAMENTO CIRURGICO
No pe plano flexvel: antes dos 10 anos, se os sintomas persistirem com trat conservador.

Pacientes com seqelas neurolgicas e sindrmicas so os que mais se


beneficiam

Outro fator que fale a favor de cirurgia: desgaste anormal dos calcados

PARTES MOLES: parece no resistir ao tempo, com alta recidiva


PARRTES OSSEAS:
1. ARTRODESE: pode levar a desgastes articulares adjacentes. teis no pe doloroso do
adulto.
2. ARTRORISE: estabilizao subtalar com implante por tempo limitado.
3. OSTEOTOMIAS:
a. DWYER: osteotomia do calcneo com enxerto de adio lateral ou subtrao
medial (no recomendada para PPflexivel
b. KOUTSOGIANNIS: osteotomia de deslizamento medial do calcneo, ate
que borda medial fique em linha com o sustentculo do talus. Melhor
indicao: PP rgido, com o sequaela do PTCridido ou se a rigidez do pe
impede cirurgias mais fisiologicas
c. EVANS: alongamento do calcneo, no seio do tarso. Obj: equalizao das
duas colunas do calcneo (pois a lateral esta diminuda). Mecanismo no
totalmente compreendido. Qdo a parte lateral anterior do calcneo vai pra
frente com o alongamento, levanta a cabea do talo com o colher-ovo.
Complexo talo-calc-nav torna-se enartrose, que e corrigido com Evans. No
rx, o ngulo talo-calc no melhora muito, diferente da clinica. VANT:
corrige deformidade no prprio local, alivia os sintomas mesmo nos casos de
barra, restaura funo da subtalar, evita artrodese, preserva crescimento do
calcneo. usa gesso por 4 meses, carga a partir de 4 semanas. Se houver
mobilidade art talonavcular, faz plicatura da cpsula talonav, com avano do
tibial posterior.

Pe talo vertical congenito


Pe plano rigido!!!
Tambem conhecido como pe em mata-borrao, pe convexo valgo, pe plano congenito com
luxacao talonavicular.
Etiologia

Desconhecida
Epidemiologia
40% sao deformidades isoladas
Sem predilecao por sexo
50% bilateral
Caracteristicas clinicas
Proeminencia na planta do pe da qual se elevam o calcaneo e o antepe em uma curva
suave
Tendao de Aquiles encurtado
Retrope equinovalgo fixo
Cabeca do talus palpavel na regiao plantar e medial do mediope
Mediope em dorsiflexao e abduzido
Perda do arco longitudinal do pe
RIGIDEZ!!!
Classificacao de Hamanishi
1. Defeitos do tubo neural
2. Doencas neuromusculares
3. Sindromes malformativas
4. Aberracoes cromossomicas
5. Idiopatico
Caracteristicas radiograficas
Rx dos pes em perfil com o pe em flexao e extensao, visualizando a persistencia do
equinismo do calcaneo, verticalizacao do talo
No perfil em flexao: deslocamento dorsal do antepe em relacao ao mediope
Angulo talonavicular anormal
Eixo talometatarsal anormal
Subluxacao talonavicular
Anatomia patologica
Talo e hipoplasico
Sustentaculo do talo hipoplasico
Cuboide hipoplasico e luxado dorsolateralmente em relacao ao calcaneo
Encurtamento dos elementos anteriores: TA, ELH, FC, FL, F3o, capsula talonavicular
FC e FL estao subluxados anteriormente ao maleolo lateral
TP atrofiado e subluxado anteriormente em relacao ao maleolo medial
Ligamento calcaneo-navicular plantar frouxo e alongado

Historia natural
Qdo nao tratado: rigidez com dor, calosidades, dificuldade em calcar sapatos, marcha
semelhante ao da amput de Syme, degeneracoes articulares, limitacao funcional.
Tratamento
Gesso se diagnostico feito antes dos 4 meses de idade
Aproximadamente 100% dos pacientes necessitam de correcao cirurgica!!!
OBS: o tto com manipulacoes e gesso importante para alongamento da pele, estruturas
tendinosas e ligamentos dorsolaterais
Ate 2 anos: liberacao circunferencial do pe com alongamentos, capsulotomias,
transferencias tendineas
Aos 3 anos: encurtamento da coluna medial ou alongamento da coluna lateral
Artrodeses subtalar e triplice (salvamento)

PILAO TIBIAL (AAOS)

DEFINICAO
Fratura da tbia distal na regio metafisoepifisaria (quadrado de Heim), na rea de
carga, podendo haver cominuio metafisaria.

ETIOLOGIA
Trauma axial
Pode ser causada pelo 5o mecanismo de trauma de Lauge-Hansen (pronacao
dorsoflexao com trauma axial)
Eventualmente tambm pode ser causada por associao rotacional
Se flexo plantar, fratura poro posterior da tbia, se flexo dorsal, superfcie
anterior
Mais comummente, quedas de alturas ou traumas automobilisticos

EPIDEMIOLOGIA
1% das fraturas dos MMII
10% das fraturas da tbia
associao: ossos do retrope, ossos longos dos MMII, bacia, coluna

FISIOPATOLOGIA
Talus age como martelo na superficie articular da tibia
Fbula geralmente fratura, mas em 25% dos casos no fratura, e pode haver ou no
ruptura da sindesmose.

CLASSIFICACAO

RUEDI E ALLGOWER baseada na cominucao e desvio


1. sem desvio, sem cominucao
2. cominucao e incongruncias moderadas
3. acentuadas cominucao e congruncia
AO
A extra articular
A1: metafisaria simples
A2: em cunha
A3: complexa
B: intra articulares parciais
B1: cisalhamento
B2: idem com compresso
B3: depresso multifragmentaris
C: intra articular completa
C1: artic e metaf simples
C2: metaf cominuta
C3: articular cominuta

LAUGE-HANSEN
Dorsoflexao forcada com fratura vertical do malolo medial, com impaccao da
superfcie articular da tibia

KELLAN E WADDELL
Rotacional
Compressao axial

EXAME FISICO
Grande edema e leso de partes moles. Exame neurovascular.

EXAMES
RX (AP e P): j do o diagnostico
TC: melhor entendimento da fratura (fragmentos e desvios)

TRATAMENTO
Tratamento conservador: se nao houver desvio
Tratamento cirurgico:
1. fbula
2. superfcie articular
3. enxerto sseo na metfise
4. placa regiao distal e medial da tibia
Deve-se fazer nas primeiras 8 horas do trauma, ou faz depois de 7 a 10 dias
Inciso deve ser feita anteriormente aos fragmentos de maior tamanho
Distancia entre incises maior que 7 cm
Opes:
So fixador externo
So FK
Podem ser necessrios enxertos vascularizados totais, grande dorsal, reto abdominal
ou antebrao, onde a pele e mais parecida
Ultimas tendncias e de se utilizar cada vez mais snteses menos invasivas
*Abandonados: trao calcaneana, pino gesso, fixacao transarticular com pinos ou
fixacao isolada da fbula.

PROGNOSTICO
Trauma axial tem pior prognostico do que movimentos de rotacao ou cisalhamento

COMPLICACOES
Infeco
Deiscncia
Artrose

FRATURAS DO TORNOZELO
(ROCKWOOD)
CLASSIFICAES
I)Classificao Laugen Hansen
(mecanismo de leso)
1- supinao aduo
-leso FTA ou fx fbula (transversa abaixo da sindesmose)
-fx vertical (cisalhamento) malolo medial
-10 a 20% das fx maleolares (jpiter)
2- supinao rotao externa
-leso tibiofibular anterior
-fx espiral fbula na sindesmose
-maleolo posteiror ou tibiofibular posteiror
-fx malolo medial (por avulso) ou leso deltide
-40% a 75% das fx maleolares (jpiter)
3- pronao abduo
-leso deltide ou malolo medial (avulso)
-leso tibiofibular anterior
-fx obliqua da fbula transindesmoidal.
-5 a 20 % (juopiter)
4- pronao rotao externa
-leso deltide ou malolo medial
-lesao tibiofibular (tubrculo de tilaux chaput tbia; ou no tubrculo de Wagstaffe
fbula) Obs: triangulo de volkman a insero do tibiofibular posterior)
-fx fbula suprasindesmal
-lesao tibiofibular posterior ou malolo posterior
-7% a 20% (jpiter)8
Obs: tipo 5 (adicionado por Laugen Hansen) = pronacao dorsoflexao = fx pilo
(Current e Rockwood).

II) classificao AO
(4.4)
A= infrasindesmal
1- isolada da fbula
2- fibula + malolo medial
3- com fx posterior da tibia
B=transindesmal
1- isolada da fbula
2- fibula + leso medial (malolo ou deltide)
3- com fx pstero lateral da tbia (triangulo de volkman)
C=suprasindesmal
1- diafisaria simples da fbula
2- diafisaria complexa da fbula
3- fx fbula proximal (maisoneuve)

TRATAMENTO
1- Tratamento: RAFI exceo weber b com supinao everso no estagio2 (leso
tibiofibular anterior e fx fbula) e fx malolo medial sem desvio segundo Current

2- Tratamento Rockwood
Classificacao de Tile para avaliar fx de tnz
-talus deslocado:
1)sim: instvel ->red fechada mantida c/ RI c/ 6 sem gesso longo + 4 sem gesso curto
com carga
1)no -> fx malolo medial
2)sim-> instvel= se boa reduo tto conservador inicialmente
2)no-> dor ou equimose medial
3)no -> estvel (gesso curto 4 sem)
3)sim-> RX stresse RE
4)negativo-> estvel = gesso curto 4 sem
4)positivo-> instvel= gesso longo 4 sem

DICAS:
1- FRATURA DE DUPUITREN= fx do malolo lateral com leso total do deltide.
2- FRATURA DE MAISONEUVE= fx malolo medial com leso total da sindesmose
e fx da difise da fbula (Current).
3- sempre que a fx da fbula estiver mais de 3,5cm acima da tibiotalar com leso do
deltide ou 15cm acima articular com fx do malolo medial.
4- quando usar 2 parafusos para fixar a sindesmose: ossos porticos e obesos
(3,5mm), diastase crnica (um parafuso de 3,5mm e outro de 4,5mm com pega
nas duas corticais da tbia)
5- quando retirar os parafusos da sindesmose: > 8 semanas, antes do pacte voltar s
atividades e esportes (Sizinio), 16 a 20 sem ( clinica ortopedica)
6- idosos: pinos de rush na fbula (redwood)
7- melhor lugar para parafuso suprasindesmal: 2 cm acima da tibiotalar (Sizinio)
com 30o de angulao para atingir a tbia, com flexao dorsal 5o,
8- artrose tnz fx bimaleolar: 30% conservador, raro no cirrgico,
9- melhor profilaxia p/ flictenas: cirurgia imediata(redwood)
10- fx malolo lateral com lesao deltide no necessrio suturar o deltide se a
reducao estiver estavel e espaco articular mantido
Radiografias
-melhor indicao para Rx dor localizada ou incapacidade de sustentar peso (jpiter)
-
FRATURA DO TALUS (AAOS)

O talus e revestido por cartilagem articular em 60% da superfcie. Os vasos nutrientes penetram
pelas reas no articulares, pelo seio do tarso.
As fraturas do talus incluem as fraturas do colo (mais comum), cabeca, corpo, lateral e posterior.

ANATOMIA:
A irrigao provem da artria do canal do tarso (responsvel por 50%, ramo de tibial posterior),
artria do seio do tarso (ramo da dorsal do pe + artria peroneira) vasos superiores do colo, vasos
do tubrculo posterior e vasos do ligamento deltide.

Diagnstico: RX (AP+P); TC se fratura complexa ou mltiplas fraturas, porm a


necessidade de reduo cirrgica imediata pode excluir sua utilizao.

Classificao (fratura do colo): Hawkins


1)vertical sem desvio (at 13% necrose)
2)desviada (com luxacao subtalar = at 50% necrose)
3)desviada com luxao ou subluxao do corpo (subtalar e tibiotrsica = at 80%
necrose a at 50% artrose)
4)luxao do corpo e da cabea (subtalar e talonavicular). Introduzido por Canale e
Kelly.

Tratamento: reduo anatmica e manuteno da reduo at a consolidao.


Tipo1: imobilizao sem carga, c/ baixo risco de necrose.
Tipos 2 e 3: reduo aberta e fixao (1-via medial: ant-post, 2-via medial e lateral : ant-
post, 3-via post: post-ant). Ps operatrio sem carga at consolidao.
* Sinal de Hawkins (bom prognostico) = ocorre na ausncia de necrose (aumento da
radioluscncia na cpula do tlus) atribudo hipervascularizao.
* Suspeita de necrose: PTB sem carga. At 2/3 dos casos de necrose tem boa evoluo
clnica.

Complicaes:
1) necrose (ausncia de suprimento sanguneo do tlus / talus com esclerose): suspeitada
na ausncia do sinal de Hawkins, aps 6 a 8 semanas. RNM pode avaliar a necrose aps 3
semanas. O paciente deve ficar sem carga at completa revascularizao do tlus que
pode durar de meses a anos.
2) artrose: tanto nos casos de necrose, como naqueles com leso da cartilagem durante o
acidente. Se sintomtica: rtese inicialmente e cirrgico na falha deste (artodese de Blair,
artrodese tibiocalcaneana, artrodese pantalar).
3) consolidao viciosa: angulao dorsal limita dorsiflexo, varo (mais comum:
sobrecarga lateral + dor na marcha).
4) pseudoartrose e retardo de consolidao so raros.

LESOES CONDRAIS DO TALUS (AAOS)

A maioria e mal diagnosticada no inicio, tratadas como entorse de tornozelo, sendo


reconhecidas tardiamente.

Etiologia:
traumtica : inversao do tornozelo
problemas isquemicos na regio subcondral (fratura patolgica)

Clinica: sintomas crnicos de dor, rigidez, edema, bloqueio.

Diagnostico:
RX (AP + P) 70% a 100% de diagnostico
Cintilografia nos casos com RX normal
RNM mtodo no invasivo mais til (demonstra estabilidade do fragmento e as condies
da cartilagem)

Classificacao: Berndt e Harty


I) achatamento, sem fragmento visvel
II) fragmento inserido
III) fragmento desinserido sem desvio
IV) fragmento desviado

Tratamento: baseado nos sintomas e no estagio da leso.

Assintomtico
tipos I,II e III: no necessitam de tratamento
tipoIV: RAFI

Sintomtico
tipo I: reduo da atividade
tipo II: imobilizao gessada por 6 semanas (90% de sucesso)
tipo III (controvertido): lesao medial evolui melhor que a lateral. Por isso, leso medial:
tratamento conservador (1/3 necessitara de cirurgia). Leso lateral tem indicao
cirrgica imediata (artroscopica ou cu aberto: menor agresso as partes moles e evita
osteotomia maleolar na artroscopia, porem resultados a longo prazo so similares). Se a
cartilagem esta intacta, perfuraes com uma broca so suficientes.
tipo IV: RAFI com parafuso de Herbert ou parafuso de esponjosa sepultado. Quando o
fragmento e pequeno para ser fixado: exciso e perfurao do leito para estimular
formao de fibrocartilagem.
Prognostico: dado pela condio da cartilagem articular

Complicaes: artrose (75% dos casos)

CALCNEO

ETIOLOGIA
Trauma axial
Quedas de altura, automvel

EPIDEMIOLOGIA
Osso do tarso mais fraturado
Homens
Adulto jovem
Freq associado com fx coluna (10%), colo, acetbulo e plat tibial
75% das fx so intra-articulares
10% so bilaterais
5% so expostas

CLASSIFICACAO

CLASS ESSEX LOPRESTI


Extra-articular (destas, as mais comuns so as da tuberosidade posterior, essa
ocorrendo por avulso do trceps e geralmente sem desvio; e processo anterior.
Nesses casos imobiliza por 3-4 semanas e depois j da carga.
Intra-articular (75%)
o Lngua
o Depresso

CLASS TOMOGRAFICA DE SANDERS cortes coronais, levando em conta a fx da faceta


posterior. Divide-se a faceta em 4 partes, 3 linhas, de lateral para medial em A, B, C, sendo a
regio mais medial do sustentaculum tali.
1. sem desvio, independente do numero de fragmentos
2. fx em duas partes
3. 3 partes, com fragmento central afundado
4. 4 partes, ou muito cominutivas

EXAME FISICO
Dor, edema e alargamento do calcanhar
EXAMES
RX: AP, Perfil (ve ngulo de GISSANE e BOHLER), axial de Harris, obliquas de BRODEN (10,
20, 30 40o de angulao de distal para proximal, e a perna e rodada interna 40o com o tornozelo
neutro)

TRATAMENTO
OBJETIVOS: restaurar faceta posterior, anatomia da forma do osso e corrigir varo do retrope

Se sem desvio, tratamento conservador. Movimenta em 24h e apia de 8-10 sem

Se for operar, faz enfaixamento compressivo e elevao do membro, e geralmente e bom esperar
7 dias
Se operar depois de 3 semanas, os resultados so piores

Se problemas clnicos que contra-indiquem cirurgia, faz-se uma reduo incruenta com
compresso latero-lateral, para diminuir a largura do pe e imobiliza e da carga tardia

Intra-articular com desvio:

Mtodo de essex lopresti: apenas para as intra-articulares em lingua e avulsoes da tuberosidade


posterior, mas atualmente esta caindo em desvio

Vias:
Lateral: pode haver desvios grosseiros da parede medial que raramente no pode ser visto ou
reduzido por via lateral. Na maioria das fraturas se resolve com a via lateral. Da abordagem direta
das estruturas mais importantes. Cuidado com o nervo sural e tendes fibulares.
A lateral deve ser em L, onde os tendes fibulares e o n sural ficam no flap superior, podendo
ocorrer necrose de pele. No manipular muito
Medial e posterior: raramente usada
A fixao pode ser feita com vrios materiais de sntese, e a carga deve esperar 12 sem.
A maioria dos cirurgies no usa enxerto sseo.
Reduo anatmica no garante bom resultado final
Na sanders 4, alguns autores preferem tratar conservadoramente

CLASS DE SANDERS PARA ARTROSE POS TRAUMATICA


1. exostose lateral sem artrose subtalar
2. idem com artrose subtalar
3. idem 2 com deformidade em varo

PROGNOSTICO
Mau prog de acordo com o RX
incongruncia subtalar
artrose talonavicular e tbiotarsica
alargamento do calcneo
diminuio do espao fibulocalcaneo
alterao do ngulo de boeller

no relacionados com prog, pelo rx


ngulo talocalcaneano
altura do calcanhar
altura do coxim gorduroso
alongamento do fulcro do tendo de aquiles

carac clinicas relacionadas com mau prog


Mais de 50 anos
Obeso
Atividade rdua

AMPUTACAO

Procedimento cirrgico mais antigo.


Ambroise Pare: primeiro a utilizar ligaduras
Morel (sculo XVII): introduo do torniquete
300000 novos amputados a cada ano devido ao envelhecimento da populao com DM e
vasculopatia perifrica (50%-75% dos casos)
Nos jovens e relacionado ao trauma
Homem : mulher 3 : 1
85% nos MMII
Tem indicao absoluta na leso irreparvel do aporte sanguineo do membro doente ou lesionado
Na queimadura trmica e congelamento deve-se aguardar a delimitao da leso
Indica-se na infeco aguda ou crnica que no responde as medidas clinicas ou cirrgicas
Tambm indicada na leso nervosa que apresenta ulcera trofica num membro anestesiado

AMPUTAO DA PERNA (ABAIXO DO JOELHO)

Primeira em frequncia.
Importncia da preservao do joelho para reabilitao.
Baseada na construo dos pedculos cutneos e estabilizao dos msculos.
Procedimentos divididos para membros isqumicos e no isqumicos.

No isqumicos: nvel ideal na juno musculotendinosa do gastrocnmio. O nvel satisfatrio


situa-se 15cm distal a superfcie articular tibial medial. Realiza-se miodese de tenso.

Isqumicos: pedculos cutneos favorecem o lado posterior da perna (melhor irrigao). Tcnica
do pedculo posterior longo de Burguess. O nvel recomendado mais elevado (10-12,5cm
abaixo da superfcie articular). Contra indicado miodese de tenso, prefere-se mioplastia.

P.O.: o mesmo para isqumico e no isquemico. Curativo rgido + gesso por 5 a 7 dias.

DESARTICULAO DO JOELHO
Excelente coto de sustentao terminal. Necessita de grande pedculo: no indicado para
isqumico e idoso. Pedculo anterior longo com ou sem osteotomia das superfcies protusas.

AMPUTAO DA COXA (ACIMA DO JOELHO)

Segunda em freqncia. Coto mais longo possvel para melhor brao de alavanca da prtese.
Distncia ideal 9-10cm proximal ao joelho. Amputao a menos de 5 cm do trocanter menor
funcionam como desarticulao do quadril.

Membro no isqumico: pedculo cutneo anterior e posterior iguais, com miodese.

Membro isqumico: pedculo cutneo anterior e posterior iguais, com mioplastia.

P.O.:
- idoso e isqumico: curativo macio
- jovem: curativo rgido

* OSTEOTOMIAS SO TODAS IGUAIS: inciso periosteal proximal a osteotomia + raspagem


das bordas sseas.

AMPUTACAO DO PE

Desarticulao MF:
- Pe diabtico: isquemia e/ou osteomielite indicam amputao do halux
- Flape cutneo plantar mais longo / remoo dos sesamoides no pe insensvel
- P.O.: muletas por 5- 10 dias / sapato com biqueira aberta

Amputao do I ou V raio:
- Facilitada com a desarticulao previa do dedo ao nvel da MF
- P.O.: muletas por 5-10 dias

Amputao de raio central:


- P.O.: muletas por 3-4 semanas

Amputao transmetatarsica:
- flape plantar longo + flape dorsal curto
- osteotomia entre 1/3 medio e 1/3 distal
- P.O.: sapato com enchimento

Amputao de Lisfranc: tarsometatarsica, geralmente evolui para eqino

Amputao de Chopart: mdiotarsiana, evolui para eqino varo grave

Amputao de Pirogoff: talectomia + osteotomia vertical do calcneo com retirada da poro


anterior + rotao 90 da poro posterior + artrodese calcaneotibial com fio de Kirschner.

Para correo do eqino, Burguess props a diviso do tendo de Aquiles proximal a sua
insero, eliminando a necessidade de reconstruo ou amputao mais proximal
AMPUTACAO AO NIVEL DO TORNOZELO

- mais adequada a de Syme: 0,6 cm proximal a periferia da articulao do tornozelo,


atravs da cpula do tornozelo centralmente. Deve-se realizar perfurao na borda
anterior da tbia para os pontos transosseos do coxim plantar. Pode ser insatisfatrio
quando ocorre migrao posterior do coxim calcanhar e esfacelamento da pele resultante
da vigorosa apara das dobras cutneas. P.O. e realizado com prtese tipo SACH.

- Boyd: talectomia + artrodese calcaneotibial

- Tcnica de Wagner: Syme em 2 estagios, principalmente para diabticos:


1) primeiro estagio: desarticulao do tornozelo com preservao da cartilagem articular
tibial e malolos. Realizado sistema suco/irrigao para instilao de soluo
antibitica no interior da ferida. Irrigao ate resoluo dos sinais locais e sistmicos de
infeco.
2) segundo estagio (apos 6 semanas): realiza-se o restante da tecnica