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Definicin y descripcin de la esquizofrenia en el DSM-5

Resumen
Aunque la demencia precoz o esquizofrenia se ha considerado una enfermedad nica durante ms de un
siglo, sus definiciones y los lmites han cambiado a lo largo de este perodo, as como su etiologa y fisiopatologa
siendo difcil de alcanzar. A pesar de que cambian las definiciones, la esquizofrenia del DSM-IV se diagnostica de
forma fiable, tiene una justa validez y transmite til informacin clnica. Por lo tanto, la esencia de la amplia
definicin del DSM-IV de esquizofrenia se mantiene en DSM-5. Las manifestaciones clnicas son muy diversas, sin
embargo, con esta heterogeneidad puede ser mal explicado por los subtipos clnicos del DSM-IV y
especificaciones de curso. Adicionalmente, los lmites de la esquizofrenia son imprecisamente delimitados de
trastorno esquizoafectivo y otras categoras de diagnstico y su especial nfasis en sntomas Schneiderianos "de
primer orden" parece fuera de lugar. Los cambios en la definicin de la esquizofrenia en el DSM-5 tratan de
abordar estas deficiencias e incorporar la nueva informacin sobre la naturaleza del desorden acumulado en las
ltimas dos dcadas. Los cambios especficos en su definicin incluyen la eliminacin de los subtipos clsicos,
adicin de dimensiones psicopatolgicas nicas, clarificacin de la seccin transversal y especificaciones de
curso longitudinal, eliminacin del trato especial de los sntomas de primer rango de Schneider, mejor
delimitacin de la esquizofrenia del trastorno esquizoafectivo, y la clarificacin de la relacin de la esquizofrenia
con la catatonia. Estos cambios deberan mejorar el diagnstico y caracterizacin de los individuos con
esquizofrenia y facilitar el tratamiento basado en la medicin y al mismo tiempo proporcionar una plataforma
ms til para la investigacin que dilucidar su naturaleza y permitir una delimitacin a futuro ms precisa de la
esquizofrenia".

1. Introduccin
La definicin de la esquizofrenia ha evolucionado a travs de las seis ediciones del Manual Diagnstico y
Estadstico de los Trastornos Mentales (DSM-I, el DSM-II, el DSM-III, el DSM-III-R, DSM-IV y DSM-IV-TR; American
Psychiatric Association, 1952, 1968, 1980, 1987, 1994, 2000). Tres races principales se reflejan en todas las
definiciones: a) El nfasis de Kraepelin en abulia, la cronicidad y un peor pronstico (Kraepelin, 1971); b) la
incorporacin de la opinin Bleuleriana de que la patologa disociativa es primaria y fundamental y el acento en
sntomas negativos (Bleuler, 1950); y c) la tensin de Schneider en la distorsin real o sntomas positivos
(Schneider, 1959). El nfasis relativo a estas tres perspectivas tiene, sin embargo, variaciones con el tiempo
(Andreasen, 1989; Bruijnzeel y Tandon, 2011; Keller et al., 2011), con acento en los sntomas y la patologa
interpersonal negativa Bleulerian que lleva a una definicin amplia reflejada ms fuertemente en el DSM-I y
DSM-II. Esto llev a una marcada discrepancia entre el diagnstico de la esquizofrenia en los EE.UU. en
comparacin con el Reino Unido y quiz gran parte de Europa (Kendell et al, 1971; Wing y Nixon, 1975). En
reaccin a estas inconsistencias, la operacionalizacin de criterios del DSM-III estrech la definicin y la mala
funcin exigiendo cronicidad y destacando sntomas Schneiderianos de primer rango en un esfuerzo para definir
un trastorno ms homogneo. Desde DSM-III a travs de DSM-III-R al DSM-IV, ha habido una modesta
ampliacin de los criterios de la esquizofrenia con la eliminacin del requisito de que el inicio se produzca antes
de los 45 aos y la inclusin de sntomas negativos.
El constructo de DSM-IV de la esquizofrenia se ha encontrado para ser clnicamente til, tiene una alta
fiabilidad y una validez razonable (Tandon et al., 2009). Su validez (Robins y Guze, 1970; Kendell y Jablensky,
2003) es apoyada por una serie de antecedentes (agregacin familiar, los factores de riesgo ambientales), y
validadores predictivos (estabilidad de diagnstico, evolucin de la enfermedad, la respuesta al tratamiento)
(Bromet et al., 2011; Korver-Nieberg et al (2011), aunque la validacin concurrente (por ejemplo, marcadores
biolgicos) es menos robusta (Kapur et al, 2012). La Esquizofrenia en DSM-IV tiene una estabilidad muy alta de
diagnstico, siendo el 80-90% de las personas que reciben un diagnstico inicial de la esquizofrenia las que
retienen ese diagnstico en 1-10 aos (Haahr et al, 2008; Bromet et al, 2011.). Por lo tanto, el ncleo de los
criterios diagnsticos del DSM-IV para la esquizofrenia ser retenido en el DSM-5, con pequeos cambios
propuestos principalmente con el objetivo de la simplicidad y la incorporacin de nueva informacin acerca de la
naturaleza del trastorno acumulada en las ltimas dos dcadas (Tandon y Carpenter, 2012). La mayora de las
personas que cumplen (o no) con los criterios del DSM-IV para la esquizofrenia deben continuar cumpliendo (o
no cumpliendo) los criterios del DSM-5. La heterogeneidad de la esquizofrenia es, sin embargo, mal explicada
por los subtipos del DSM-IV, lo que exige un cambio de enfoque (Tandon, 2012).
En este trabajo se describe el enfoque del DSM-5 para el diagnstico y la descripcin de la esquizofrenia
y se discute la justificacin de los cambios realizados desde el DSM-IV. Al igual que con otros trastornos en el
DSM-5 (Regier et al., 2009), se utiliz un enfoque conservador hacia las revisiones. Se hicieron cambios slo si
mejoran sustancialmente la utilidad clnica o validez mejorada e incrementada concordando con la definicin de
esquizofrenia en la Clasificacin Internacional de Enfermedades (CIE, Organizacin Mundial de la Salud, 1992;
Gaebel et al, 2013).

2. Criterios para el diagnstico de la esquizofrenia en el DSM-5


Los seis criterios (A-F) para el diagnstico de la esquizofrenia en el DSM-IV se mantendrn con cambios
modestos propuestos en los criterios A y F (Tabla 1). No se realizan cambios en los criterios B-E, a pesar de las
modificaciones en las definiciones de trastorno esquizoafectivo (ver Malaspina et al, este tema.) y los trastornos
del estado de nimo (Fawcett, 2013; Maj, 2013) afectar a sus lmites con la esquizofrenia (criterio D). Los
sntomas del estado de nimo significativos ahora tienen que estar presentes para la mayora de la duracin de
la enfermedad psictica para que el trastorno esquizoafectivo sea diagnosticado en lugar de la esquizofrenia
(Carpenter y Tandon, 2013). La justificacin de los cambios realizados en los criterios A (sntomas caractersticos)
y F (aclaracin de lmite con trastornos del desarrollo) se resume a continuacin.

2.1. Los sntomas caractersticos (Criterio A)


Los cinco sntomas caractersticos para el diagnstico de la esquizofrenia con el requisito de que al
menos dos de estos sntomas estn presentes un mes se mantendr en el DSM-5. Tres cambios se realizan e
incluyen la eliminacin del tratamiento especial de ideas delirantes extraas y alucinaciones "de primer orden"
de Schneider, la aclaracin de la definicin de los sntomas negativos, y la adicin de un requisito de que al
menos uno de los dos sntomas caractersticos necesarios mnimos deben ser delirios, alucinaciones, o lenguaje
desorganizado.

2.2. Eliminacin de un tratamiento especial de ideas delirantes extraas y alucinaciones especiales


En el DSM-IV, slo se requiere un sntoma caracterstico si se trata de un engao o una alucinacin
especial extraa (Schneideriana de primer orden). La nota de la afirmacin de este trato especial se elimina en
el DSM-5, ya que no se han encontrado que estos sntomas tengan especificidad diagnstica y estos "sntomas
positivos" sern tratados como cualquier otro en cuanto a su implicacin diagnstica. Por lo tanto, al igual que
con otros sntomas caractersticos de la psicosis, dos sntomas del criterio A tendran que estar presentes para
un diagnstico de esquizofrenia, incluso si uno de ellos es una ilusin extraa o un tipo especfico de alucinacin.
Esta revisin representa una continuacin del cambio iniciado en el DSM-IV (Flaum et al., 1998). En el
DSM-III, sntomas de primer orden de Schneider fueron objeto de particular importancia en el diagnstico de la
esquizofrenia; en lugar de dos sntomas caractersticos necesarios para cumplir el criterio A para la
esquizofrenia, slo un sntoma caracterstico se requera si ese sntoma pasaba a ser uno de los sntomas de
primer orden de Schneider. Este tratamiento especial de sntomas de primer rango de Schneider (que se
superponen con la construccin de ideas delirantes extraas y alucinaciones "especiales") llev a que el criterio
A se haga excesivamente complejo y redundante en DSM III-R. En el DSM-III-R, haba tres criterios separados A
(A1 [dos o ms sntomas caractersticos], A2 [ideas delirantes extraas] y A3 [tipos especiales de alucinaciones -
alucinaciones de primer rango de Schneider]) - la revisin del DSM-IV encontr que esto era innecesariamente
complicado (Flaum et al., 1998). En el DSM-IV, se decidi mantener el criterio A2 mientras que se plegaba el
criterio A3 a A2. En el DSM-IV, el criterio A2 se establece como un criterio nota que dice: "Slo se requiere un
sntoma del Criterio A si los delirios son extraos o las alucinaciones consisten en una voz que comenta
continuamente los pensamientos de la persona, o dos o ms voces conversan una con la otra. Esta es la nota
que se elimina en el DSM-5.
La especificidad diagnstica de los sntomas de primer orden de Schneider para la esquizofrenia durante
mucho tiempo ha sido cuestionada (Carpenter et al., 1973) y en una serie de estudios desde la publicacin del
DSM-IV en el ao 1994 se ha puesto en duda el continuo nfasis en ideas delirantes extraas y alucinaciones
especiales (Tannenberg-Karant et al, 1995;. Crichton, 1996; Peralta y Cuesta, 1999; Jansson y Parnas, 2007;
Nordgaard et al, 2008; Ihara et al, 2009). En primer lugar, la presencia de sntomas de primer rango en un grupo
mixto de los trastornos psicticos se encontr que no tienen importancia pronstica o asociacin con una
historia familiar de esquizofrenia. En segundo lugar, la fiabilidad de distinguir delirios extraos de delirios no
extraos se ha encontrado pobre (Flaum et al, 1991;. Mullen, 2003; Bell et al, 2006; Cermolacce, Sass y Parnas,
2010).
El cambio tendr un impacto muy limitado en causalidad, ya que menos del 2% de las personas con
diagnstico de esquizofrenia segn DSM-IV recibe un diagnstico de esquizofrenia con base en una sola ilusin
extraa o alucinacin. Adems de mejorar la validez de criterio, este cambio simplificar el criterio A para la
esquizofrenia y de ese modo mejorar la utilidad clnica.

2.3. Aclaracin de los sntomas negativos en el criterio A


Se ha descubierto que la abulia y la expresin emocional disminuida describen dos aspectos distinguibles
de los sntomas negativos en la esquizofrenia (Blanchard y Cohen, 2006; Kirkpatrick et al, 2006; Messinger et al,
2011; Liemburg et al, en prensa; Strauss et al., en prensa) y la expresin emocional disminuida describe mejor la
naturaleza de la anormalidad afectiva en la esquizofrenia que el aplanamiento afectivo. Por lo tanto, el quinto
sntoma caracterstico en el criterio A que continua se reafirm como sntoma negativo, es decir, la expresin
emocional disminuida o abulia (Tabla 1). Este cambio es ms bien el carcter de aclaracin y descripcin clnica
ms precisa y no debe tener ningn impacto en causalidad.

2.4. Requisito de que al menos uno de los dos sntomas requeridos para cumplir el criterio A sean delirios,
alucinaciones, o lenguaje desorganizado
La esquizofrenia se conceptualiza como un trastorno psictico y este cambio requiere simplemente
patologa psictica en el diagnstico. Delirios, alucinaciones y lenguaje desorganizado son "sntomas positivos"
diagnosticados en ncleo con alta fiabilidad y cabe esperar razonablemente que sea necesario para un
diagnstico fiable de la esquizofrenia (Negro y Boffeli, 1990; David y Appleby, 1992). Esto debera tener poca
influencia en la casuidad debido a que la gran mayora de las personas diagnosticadas de esquizofrenia con el
DSM-IV tiene al menos uno de estos sntomas "positivos".

2.5. Deberan aadirse dficits cognitivos como un sntoma caracterstico del Criterio A Cambios tomados en
cuenta, pero no hechos
Los dficits cognitivos son un aspecto prominente de la psicopatologa de la esquizofrenia, y la
investigacin en las ltimas dos dcadas ha dilucidado sustancialmente la naturaleza y la significativa relevancia
de los deterioros cognitivos en la esquizofrenia. La adicin de deterioro cognitivo como criterio diagnstico para
la esquizofrenia fue considerado cuidadosamente (Keefe, 2008; Tandon y Maj, 2008). No se hizo ningn cambio,
sin embargo, porque no se han encontrado distinciones suficientes de dficits cognitivos entre la esquizofrenia y
varios otros trastornos 'directos' (Depp et al, 2007; Reichenberg et al, 2009.) Y el impacto de este cambio en
casuidad se desconoce. Si bien la naturaleza del deterioro cognitivo en el momento de diagnstico no puede ser
discriminando de la esquizofrenia, el patrn de desarrollo de la disminucin de la cognicin en los aos antes de
la aparicin de la psicosis puede ser relevante para el diagnstico diferencial. Sin embargo, en este momento
existen datos comparativos insuficientes a travs de los trastornos relevantes para apoyar un cambio. Por favor,
consulte Barch et al. para una discusin detallada de por qu este cambio no se hizo en el DSM-5.

2.6. Aclaracin del criterio F (Relacin con un trastorno generalizado del desarrollo)
En el DSM-IV, si hay una historia de trastorno autista o un trastorno generalizado del desarrollo, el
diagnstico adicional de esquizofrenia slo puede hacerse si las ideas delirantes o alucinaciones tambin se
mantienen. Sin embargo, existen otros trastornos de la comunicacin de inicio en la infancia cuando el habla
desorganizada y los sntomas negativos pueden ser parte de la presentacin (Dyck et al., 2011), lo que exige la
misma especificacin. En consecuencia, el criterio F en el DSM-5 se actualiza como "Si hay una historia de
trastorno autista, otro trastorno generalizado del desarrollo, u otro trastorno de la comunicacin de inicio en la
infancia, el diagnstico adicional de esquizofrenia slo se realizar si las alucinaciones o delirios tambin se
mantienen durante al menos un mes (o menos si se tratan con xito)".

3. Caracterizacin de la heterogeneidad de la esquizofrenia: Eliminacin de los subtipos de esquizofrenia y


adicin de dimensiones psicopatolgicas
Desde la creacin del concepto de esquizofrenia hace ms de un siglo, la heterogeneidad de la
esquizofrenia ha sido explicada nosolgicamente en trminos de subtipos clnicos distintos - desorganizada
(hebefrnica), catatnica, paranoide, e indiferenciada. Aunque se reconoca que estos subtipos tenan escasa
fiabilidad, baja estabilidad en el tiempo, y valor pronstico insignificante durante el proceso del DSM-IV
(McGlashan y Fenton, 1994), se decidi conservar estos subtipos "a causa de la tradicin clnica sustancial" en
los estudios (Flaum et al., 1998). Ms estudios desde 1994 han puesto en duda la utilizacin continuada de los
subtipos clsicos de la esquizofrenia. De manera similar a los hallazgos de estudios previos (Carpenter et al,
1973; Strauss et al, 1973; Carpenter y Stephens, 1979), grupos analticos y otros enfoques para identificar
consistentemente los subtipos taxonmicos de esquizofrenia, no identifican los subtipos del DSM-IV (Lykouras et
al, 2001;. Helmes y Landmark, 2003; Peralta y Cuesta, 2003; Picardi et al, 2012). Una revisin de 24 publicaciones
que describan 38 anlisis de cohortes de 28 participantes no encontr ningn apoyo para los subtipos de
esquizofrenia clsicos (Linscott et al., 2010).
La ausencia de la utilidad de los subtipos del DSM-IV en la explicacin de la heterogeneidad de la
esquizofrenia se refleja en el hecho de que menos del 5% de las publicaciones de investigacin sobre la
esquizofrenia comparan diferentes subtipos con respecto a las variables evaluadas en este estudio (Braff et al.,
En prensa). Los pocos estudios que han comparado los subtipos del DSM-IV en una gama de validadores
sugieren la ausencia de diferencias significativas. Se sigue encontrando que los subtipos exhiben una estabilidad
de diagnstico pobre a lo largo del tiempo, no se agrupan en familias y tienen un valor pronstico limitado
(Cardno et al, 1998;. Jablensky, 2006; Peralta y Cuesta, 2007;. Korver-Nieberg et al, 2011).
Reconociendo que los pacientes a menudo presentan ms de un subtipo y observando el uso muy poco
frecuente de los subtipos: desorganizado y catatnicos, el DSM-IV introdujo una estructura jerrquica para
indicar qu subtipo debera tener prioridad. Segn el DSM-IV, el subtipo catatnico deba ser diagnosticado
incluso cuando la persona tena sntomas de los subtipos paranoide y desorganizado; el subtipo desorganizado
fue diagnosticado, incluso cuando la persona tena sntomas del subtipo paranoide; y el subtipo indiferenciado
deba ser diagnosticado slo cuando la persona no tuvo sntomas de los subtipos catatnicos, desorganizados, o
paranoicos. A pesar de la introduccin de una jerarqua de subtipos en el DSM-IV con los subtipos catatnicos y
desorganizados en el pice de la jerarqua, estos subtipos todava muy rara vez son diagnosticados. Datos de la
prctica psiquitrica administrativa en los EE.UU. revelan que el subtipo catatnico se aplica a slo el 1% de
todos los beneficiarios de Medicaid y el 2% de los pacientes ambulatorios generales con un diagnstico de
esquizofrenia. Del mismo modo, el subtipo desorganizado se aplica al 2% de los receptores de Medicaid y 3% de
los pacientes ambulatorios generales con un diagnstico de la esquizofrenia. En una amplia muestra de 19.000
pacientes psiquitricos hospitalizados en China durante un perodo de 10 aos con un diagnstico de
esquizofrenia, el subtipo catatnico fue diagnosticado en 0,2% de los pacientes y el subtipo desorganizado se
aplic en 1,0% de los pacientes; en esa muestra, el 91% de los pacientes con esquizofrenia haba recibido un
diagnstico del subtipo indiferenciado (Xu, 2011).
En resumen, los clsicos subtipos del DSM-IV de esquizofrenia proporcionan una descripcin pobre de la
heterogeneidad de la esquizofrenia, tienen estabilidad diagnstica baja, no presentan patrones distintivos de la
respuesta al tratamiento o curso longitudinal, y no son hereditarios. A excepcin de los subtipos paranoides e
indiferenciadas, otros subtipos son raramente diagnosticados. Como resultado, estos subtipos de esquizofrenia
fueron eliminados de DSM-5. En contraste con la subtipificacin, el uso de dimensiones psicopatolgicas en el
DSM-5 debera mejorar sustancialmente la capacidad de describir la heterogeneidad de la esquizofrenia de una
forma que es ms vlida y clnicamente til (ver Barch et al.) y facilitar la medicin basada en tratamientos
(Tandon et al, 2006; Jager et al, 2012).

4. Especificadores de curso de la enfermedad en el DSM-5


Hay una variabilidad significativa en el curso de la esquizofrenia (Huber et al., 1979) y la necesidad de
una amplia gama de factores que deben considerarse a fin de caracterizarlo. Gaebel (2004) examin los
principios generales de las caractersticas del curso de los trastornos mentales, con nfasis en los trastornos
afectivos y esquizofrenia, distinguiendo macro-aspectos temporales (durante meses o aos, tipo de curso,
duracin entre los episodios, la frecuencia de episodios, regularidades del curso, y de resultado a largo plazo) de
micro-aspectos (das o semanas en inicio de la enfermedad, duracin de episodio, y los resultados a corto plazo).
Con el fin de definir variantes de curso clnicamente relevantes del espectro de esquizofrenia y otros trastornos
psicticos, es necesario poder caracterizar y codificar tanto el estado actual (especificador transversal) como el
patrn longitudinal de la enfermedad (especificador longitudinal) en el paciente individual. Los especificadores
transversales del curso abordan la cuestin de si el paciente cumple total o parcialmente los criterios de fase
activa para la esquizofrenia y se encuentra actualmente en un episodio, en remisin parcial o completa
(Andreasen et al, 2004; Leucht y Lasser, 2006; van Os et al., 2006), o en un estado continuo de la enfermedad
(Tabla 4). Adems, se puede observar si el paciente con un tipo de curso episdico est experimentando el
primero o un episodio posterior de la enfermedad. Aunque se describe como la seccin transversal, estos
especificadores requieren un perodo mnimo de observacin a fin de ser codificados. En contraste, los
especificadores longitudinales del curso describen el patrn longitudinal de la enfermedad en un paciente
individual, caracterizndolo como episdico o continuo.
La distincin de especificaciones de curso de acuerdo a su seccin transversal (estado) y el carcter
longitudinal permite al clnico documentar tanto el estado actual y el curso anterior hasta el actual perodo de
observacin. El siguiente conjunto de especificadores de curso genricos para el espectro de la esquizofrenia y
otros trastornos psicticos se incluirn en el DSM-5 (Tandon y Carpenter, 2013). El perodo de observacin
mnimo es de un ao para la descripcin del curso longitudinal:
1. Primer episodio, actualmente en episodio agudo.
Esto se aplica a la primera manifestacin de la enfermedad que cumple con todos los criterios
diagnsticos de la esquizofrenia. Un episodio agudo es un perodo de tiempo en el que los sntomas
caractersticos (criterio A) estn presentes.
2. Primer episodio, actualmente en remisin parcial.
La remisin parcial es un perodo de tiempo durante el cual se mantiene una mejora despus de un
episodio anterior y en el que se cumplen slo parcialmente los criterios de definicin de la enfermedad.
3. Primer episodio, actualmente en remisin completa.
Remisin completa es un perodo de tiempo despus de un episodio anterior durante el cual no hay
sntomas especficos del trastorno que estn presentes.
4. Episodios mltiples, actualmente en el episodio agudo.
Episodios mltiples pueden ser determinados despus de un mnimo de dos episodios, es decir, despus
de un primer episodio, una remisin y mnimo una recada. Un episodio agudo se define como lo
anteriormente sealado.
5. Episodios mltiples, actualmente en remisin parcial.
Episodios mltiples pueden ser determinados despus de un mnimo de dos episodios, es decir, despus
de un primer episodio, una remisin y mnimo una recada. La remisin parcial se define como lo
anteriormente sealado.
6. Episodios mltiples, actualmente en remisin completa.
Episodios mltiples pueden ser determinados despus de un mnimo de dos episodios, es decir, despus
de un primer episodio, una remisin y mnimo de una recada. La remisin completa se define como lo
anteriormente sealado.
7. Continuo.
Para categorizar a un individuo como con un curso continuo, los sntomas que cumplen los criterios de
diagnstico de los sntomas de la enfermedad deben estar presentes durante la mayora del curso de la
enfermedad con perodos de sntomas subumbrales siendo breves en relacin con el curso general.
8. No especificado.
La informacin disponible es insuficiente para caracterizar curso.
La aplicabilidad de estos prescriptores a travs de otros trastornos en la seccin sobre el espectro
esquizofrnico y otros trastornos psicticos se describe en la Tabla 5.

Tabla 4
Definiciones comunes para trminos genricos de las caractersticas del curso en el DSM-5
Trmino Definicin
Episodio Un episodio es un perodo especfico de tiempo en el que el paciente ha desarrollado sntomas que
cumplen los criterios sintomticos de un trastorno mental determinado. Tenga en cuenta que estos,
dependiendo del tipo de trastorno mental, pueden implicar una cierta cantidad de sntomas o una
gravedad o frecuencia de sntomas especfica. Los episodios pueden diferenciarse an ms en un
(Primer) Episodio nico o recurrencia o recada de Episodios Mltiples, si corresponde.

Primer episodio Primera manifestacin de un trastorno que cumple con los criterios de diagnstico y tiempo.
(Episodio nico: Episodio que ocurre una vez en la vida, no ha sido precedido por otro episodio y
termina con remisin total o parcial. Solo se puede diagnosticar retrospectivamente).

Mltiples episodios Puede determinarse despus de un mnimo de 2 episodios, es decir, despus de un primer episodio y
mnimo una remisin/recada, o despus de varios episodios. Se pueden especificar como con
remisin parcial o completa entre los episodios.
Remisin La remisin se produce cuando los sntomas especficos del trastorno no han estado presentes
durante un perodo de tiempo. Se puede especificar como parcial o total.

Remisin parcial La remisin parcial es un perodo de tiempo especfico durante el cual se mantiene una mejora de
una magnitud definida despus de un episodio previo y en la que los criterios definitorios de un
trastorno mental determinado se cumplen parcialmente.
Remisin completa Remisin completa es un perodo de tiempo determinado despus de un episodio anterior, durante el
cual no hay sntomas especficos del trastorno presentes.

Continuo Los sntomas que cumplen los criterios de diagnstico de los sntomas de un trastorno permanecen
para la mayora del curso de la enfermedad con periodos de sntomas subumbrales muy breves en
relacin con el curso general.

5. Mayor armonizacin con la CIE-11 en la definicin de la esquizofrenia


Si bien la brecha entre las definiciones del DSM y CIE de la esquizofrenia disminuy del CIE-8/DSM II al
actual CIE-10/DSM-IV, se mantuvieron algunas diferencias significativas. Considerando que el DSM-IV orden
una duracin total de un mnimo de 6 meses, la CIE-10 requiere una duracin mnima de 1 mes. En contraste
con el requisito de DSM-IV para la disfuncin social/ocupacional, el CIE-10 no tena tal requisito. Aunque tanto el
DSM-IV y CIE-10 proporcionaron un tratamiento especial a los sntomas de primer orden de Schneider, el CIE-10
puso un mayor nfasis en ellos que el DSM-IV. Hubo diferencias entre los subtipos y especificaciones de curso
utilizados en el DSM-IV y los que trabajan en el CIE-10. Se realiz un esfuerzo importante para mejorar la
concordancia en las definiciones de esquizofrenia entre el DSM y CIE y parece que habr mucha mayor
armonizacin (Gaebel et al, 2013; Tandon y Carpenter, 2013). Aunque el CIE-11 an no se ha finalizado, las
propuestas actuales incorporan todos los cambios realizados desde el DSM-IV para el DSM-5, incluyendo la
eliminacin de los subtipos, adems de las dimensiones, la eliminacin del tratamiento especial de los sntomas
de primer orden de Schneider, el tratamiento de catatonia como un especificador (Heckers et al., 2010), y el uso
del mismo conjunto de especificaciones de curso (Gaebel, 2012). Las diferencias entre los dos sistemas con
respecto a la duracin mnima de la enfermedad (6 meses en DSM frente a 1 mes en el ICD) y la inclusin de la
discapacidad como criterio de enfermedad (presente en DSM, pero ausente en la CIE) es probable que
permanezcan.

6. Conclusiones
Aunque las deficiencias de nuestro enfoque de diagnstico actual de la esquizofrenia son actualmente
fciles de enumerar, es bastante ms difcil llegar a un enfoque que sea ms vlido, ms clnicamente til, y ms
fiable, todo al mismo tiempo. Comenzando con los sistemas del DSM-III, tanto DSM y CIE han promovido una
mejor concordancia diagnstica (fiabilidad) y de ese modo mejoran la comunicacin de diagnstico y la
consistencia de las estadsticas de salud de informes en todo el mundo. La validez de nuestra construccin de la
esquizofrenia, sin embargo, ha recado cada vez ms en tela de juicio (Hyman, 2010; Insel, 2010). Hubo una
extensa revisin de la esquizofrenia frente a una serie de criterios de validacin, incluyendo los factores de
riesgo genticos compartidos y familiaridad, los factores de riesgo ambientales, interacciones gen-ambiente,
sustratos neurales, biomarcadores, antecedentes temperamentales, anormalidades de procesamiento cognitivo
y emocional, comorbilidad, curso de la enfermedad, y la respuesta al tratamiento (Andrews et al, 2009;
Carpenter et al, 2009;. Kupfer y Regier, 2011); no haba pruebas suficientes de la etiologa y la fisiopatologa de
utilizar medidas neurobiolgicas en el diagnstico de la esquizofrenia en ese momento. Sobre la base de la
ausencia de lmites claros alrededor de la condicin, y la multiplicidad de factores etiolgicos implicados y
mecanismos fisiopatolgicos, la esquizofrenia es probable que sea un conglomerado de mltiples trastornos. La
diseccin de su heterogeneidad est demostrando ser muy difcil, sin embargo, el enfoque de las nuevas
dimensiones parece ser el mtodo ms prometedor para resolver la mezcla de esta enfermedad. Mientras que
una nosologa etiopatofisiologica de la esquizofrenia y los trastornos psicticos relacionados es actualmente
difcil de alcanzar, el DSM-5 debe proporcionar una plataforma ms til que el actual DSM-IV en la integracin
de la informacin neurobiolgica gentica emergente y otra sobre estas condiciones.
Si bien se mantiene una alta fiabilidad y la mejora de validez son consideraciones importantes, el
objetivo principal del sistema DSM es de utilidad clnica. Los cambios propuestos deben facilitar principalmente
la evaluacin y el tratamiento clnico, debe poder aplicarse en la prctica clnica de rutina, y deben proporcionar
distinciones significativas entre los diferentes tipos de enfermedades mentales. El suministro de evaluaciones
dimensionales y refinamiento de especificaciones de curso deben permitir un tratamiento basado en mediciones
y descripcin clnica ms precisa.
Adems, el sistema DSM est diseado para ayudar a la investigacin dirigida a una mejor comprensin
etiologa y patognesis. La adicin de dimensiones psicopatolgicas a travs de diversos trastornos psicticos en
el DSM-5 debe permitir la inter-digitacin con la iniciativa de Criterios, Dominio e Investigacin (Insel et al.,
2010). Los cambios tambin mejorarn en concordancia con el CIE-11 (basado en la versin ms reciente del
borrador del CIE-11). Las revisiones de los criterios de DSM-5 para la esquizofrenia deberan hacerlos ms tiles
para los pacientes, mdicos, investigadores y la sociedad en general.