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Marchesan IQ. O que so e como tratar as alteraes de fala de origem fontica.

In: Britto ATO (organizadora). Livro de Fonoaudiologia. So Jos dos Campos-SP:


Pulso; 2005.

O que so e como tratar as alteraes de fala de origem fontica

Dra. Irene Queiroz Marchesan


Especialista em Motricidade Orofacial pelo CFFa
Mestre em Distrbios da Comunicao pela PUC SP
Doutor em Educao pela Universidade Estadual de Campinas UNICAMP
Diretora do CEFAC Sade e Educao www.cefac.br
e-mail: Irene@cefac.br

A fala a representao motora da linguagem. Para uma fala normal precisamos


da integridade e da integrao da cognio, com os sistemas neuromuscular e
msculo - esqueletal. O estudo da fala, como a articulao dos sons, realizado
pela fontica e o estudo da aquisio dos fonemas de uma lngua pertinente
fonologia. A fontica estuda os sons como entidades fsico-articulatrias isoladas e
a fonologia ir estudar os sons do ponto de vista funcional como elementos que
integram um sistema lingstico determinado. A fontica descreve os sons da
linguagem analisando suas particularidades articulatrias, acsticas e perceptivas
e a fonologia estuda as diferenas fonmicas intencionais, distintivas, ou seja, as
que trazem diferena de significado. A unidade da fontica o som da fala, ou o
fone, enquanto a unidade da fonologia o fonema1.

As alteraes de fala correspondem s alteraes que afetam os padres de


pronncia ou de produo dos sons da lngua. Os distrbios motores da fala
podem ser definidos como, distrbios de fala resultante de dficits neurolgicos
afetando a programao motora ou a execuo neuromuscular da fala. Estas
alteraes esto ligadas principalmente, s fases de programao e ou execuo

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neuromotora. Neste captulo estudaremos as alteraes de fala de origem
fontica. Estas podem ocorrer por alteraes neuromusculares ou por alteraes
msculo-esqueletais2. As alteraes de fala de origem neuromuscular englobam
as disartrias e as dispraxias. As alteraes de origem msculo-esqueletais
correspondem aos distrbios causados por problemas nas estruturas sseas, nas
cartilagens e ou nos msculos envolvidos na produo da fala.

Evidentemente que para compreender as alteraes da fala temos que estudar a


fisiologia da produo da mesma assim como a anatomia das estruturas que a
produzem. No o propsito deste captulo desenvolver com profundidade estes
aspectos, mas queremos aqui, levantar alguns pontos mostrando a importncia
deste tpico.
Quando dois ou mais rgos se combinam de forma a mostrar-se como uma
unidade funcional, eles so chamados de Sistema. Por exemplo, temos os
sistemas: esqueletal, articular, muscular, digestivo, vascular, nervoso e respiratrio
dentre outros. Evidentemente nenhum destes sistemas independente dos
outros. Para o mecanismo da fala usamos mais uns, do que outros destes
sistemas, embora todos eles sejam necessrios para a correta produo da fala.
Os sistemas mais utilizados para a produo da fala so o: esqueletal, muscular,
nervoso e respiratrio. Quando encontramos alguma alterao na fala,
evidentemente todos os sistemas devem ser verificados, pois um deles, mais
provavelmente, o causador da alterao encontrada. Assim sendo o clnico deve
ter um bom protocolo de avaliao, o qual inclua, os vrios aspectos que podero
interferir na produo da fala.

Para a produo da fala necessitamos de bons mecanismos de: respirao,


fonao, articulao, ressonncia, de uma boa audio e, evidentemente, do
feedback auditivo e proprioceptivo. Claro fica, que todos estes processos no
ocorrem em uma determinada ordem, mas tudo acontece simultaneamente, sendo
que um aspecto influencia o outro e todos so comandados pelo sistema nervoso
central. Por exemplo, para a correta produo dos sons da fala, precisamos da

2
integridade dos pulmes, da traquia, da laringe, das cavidades nasais e da boca.
Qualquer uma das partes no funcionando adequadamente, far com que o
produto final no seja de boa qualidade. Isto significa que conhecer os vrios
sistemas e as vrias partes que participam da produo da fala essencial. Assim
quando avaliamos qualquer alterao na produo de um som, vamos lembrar
que ser essencial, verificarmos item a item dos participantes da produo deste
som para sabermos onde est o problema e, conseqentemente, do que vamos
tratar. Vamos ainda nos lembrar que a qualidade de muitos sons pode ser
grandemente modificada, por exemplo, pelas mudanas na configurao do trato
respiratrio, do trato vocal e da anatomia da boca e de seus componentes, sendo
assim, muito importante conhecer em profundidade todos estes e outros
elementos participantes da produo do som para identificar e classificar as
alteraes articulatrias encontradas na fala.
Uma analogia fsica do mecanismo da fala consistiria de: um estoque de energia
(representado pelo mecanismo de respirao), elementos de vibrao, um sistema
de vlvulas e um dispositivo de filtros3. Finalizando, alteraes no sistema
nervoso trariam como conseqncia problemas na fala de origem neurolgica, e
alteraes das estruturas que a produzem, levariam a problemas de fala de
origem muscular ou esqueletal. Quando estas alteraes so apenas da produo
sem envolver a linguagem, dizemos que so de origem fontica de causas
neurolgicas ou msculo-esqueletais.

Alteraes de fala de origem fontica

1. Causadas por alteraes neurolgicas


Uma alterao de fala, cuja causa decorrente de alteraes do sistema nervoso,
pode resultar em disartria ou dispraxia. Estas alteraes so em geral
conseqncias de leses neurolgicas. Apesar da causa ser a mesma, os
sintomas de cada uma destas alteraes so bem diferentes e j foram bem
descritos na literatura.

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Disartria
O termo disartria vem do grego dys + arthroun que significa inabilidade para
pronunciar claramente. A disartria definida como articulao imperfeita da fala
causada por uma leso no sistema nervoso central ou perifrico. Normalmente os
distrbios causados pela perda do controle muscular dos mecanismos da fala so
fraqueza, paralisia do aparelho fonador ou incoordenao da musculatura da fala,
porm as caractersticas mais comuns da disartria so a impreciso na articulao
das consoantes, assim como a velocidade lenta da fala4. Existem vrios tipos de
disartrias e elas se diferenciam por diferentes caractersticas de fala e de voz. As
disartrias mais citadas na literatura so: flcida, espstica, hipocintica,
hipercintica, atxica e mista5. Os principais quadros neurolgicos onde as
disartrias costumam ocorrer so nas alteraes: do neurnio motor superior
crtex e trato piramidal; extrapiramidais; cerebelares; de danos de localizao
desconhecida e da juno mioneural6.
Para avaliar as alteraes que ocorrem nas alteraes motoras da fala
fundamental que saibamos a etiologia da disartria, j que algumas ocorrem aps
traumas enceflicos, e outras so devido a doenas neurolgicas degenerativas.
Precisamos avaliar aspectos como fora, amplitude e velocidade de cada um dos
movimentos envolvidos na fala. A avaliao constar de aspectos objetivos e
subjetivos. Dever ser realizada a avaliao dos aspectos vocais e da articulao
da fala5-9.
A terapia ser planejada de acordo com a origem da alterao e com os achados
encontrados na avaliao. Sendo assim, a avaliao e o conhecimento das
causas da disartria so fundamentais para que se possa obter maior assertividade
no tratamento. Ter forte influncia no trabalho a ser desenvolvidos o estado
neurolgico, a histria de vida, a idade, a presena de ajustes automticos, o
tratamento multidisciplinar, a personalidade do sujeito e o sistema de apoio, ou
seja, a influncia da famlia no tratamento e outras atividades que o paciente ter
durante o mesmo10.
Outros autores11 sugerem que a terapia deva estar baseada na fisiologia de
funcionamento das estruturas envolvidas na alterao propondo ento a anlise

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de cada um dos componentes da fala. Considerar os processos bsicos da fala:
respirao, fonao, ressonncia, articulao e prosdia pode ser o ponto de
partida para a avaliao e o tratamento12.
Evidentemente, o trabalho a ser realizado dever considerar as particularidades
de cada paciente, considerando-se sempre a causa e a fisiologia das alteraes
encontradas.

Dispraxia
A dispraxia, assim como a disartria, tambm considerada como uma alterao
motora da fala causada por uma leso cerebral. Os termos dispraxia e apraxia so
utilizados muitas vezes como sinnimos na literatura, embora o prefixo dis
signifique diminuio e o prefixo a signifique ausncia. A apraxia ou dispraxia foi
caracterizada como uma alterao articulatria resultante de um distrbio na
capacidade de programar o posicionamento dos msculos da fala e de
seqencializar os movimentos na produo intencional ou espontnea dos fones13.
Ao contrrio da disartria, no h fraqueza ou lentido significantes, ou mesmo
incoordenao destes msculos nos movimentos reflexos ou automticos14.
Outras interessantes definies sobre dispraxia podem ser encontradas na
literatura como as que se seguem. As dispraxias de desenvolvimento so um
grupo de alteraes fonolgicas resultante da ruptura dos processos sensrio
motores centrais que interferem com o aprendizado motor da fala15. A dispraxia da
fala em adultos um distrbio neurognico com neuropatologia documentada no
hemisfrio esquerdo incluindo reas como a de Broca e motora suplementar;
primariamente um distrbio articulatrio (fonolgico) caracterizado por problemas
sensrio motores para posicionar e seqencializar os msculos para a produo
voluntria da fala; associada com problemas de prosdia; no sendo causada por
fraqueza muscular ou lentido neuromuscular; presumindo-se ser uma alterao
da programao da fala16.
Algumas das principais caractersticas da disartria esto aqui descritas: os erros
de articulao aumentam proporcionalmente complexidade do ajuste motor que
a articulao exige; a zona de articulao do fone deve ser considerada j que os

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palatais e dentais so mais suscetveis a erros do que outros sons; o modo de
articulao tambm interfere na produo da fala, sendo que os fricativos so
mais difceis de serem articulados do que os plosivos; a repetio de fones, de
pontos anteriores para posteriores, mais fcil; as consoantes iniciais tendem a
serem produzidas mais inadequadamente do que quando em outras posies; a
repetio se apresenta pior do que a fala espontnea; a articulao correta parece
ser influenciada pela forma de apresentao do estmulo5. Conhecer, estas e
outras caractersticas da dispraxia importante para avaliarmos corretamente o
paciente, e definirmos qual ser a melhor estratgia de terapia para ele.
O propsito da avaliao dos problemas motores da fala : descrever e detectar o
problema; determinar as possibilidades de diagnstico; determinar o diagnstico;
constatar implicaes para a localizao do problema e o diagnstico da doena e
especificar a severidade. As diretrizes gerais para o exame so: histria do
paciente; caractersticas evidentes; sinais confirmatrios e integrao dos
achados. Para o exame motor da fala devemos obter a histria; examinar os
mecanismos da fala durante atividades que no envolvam fala; avaliar as
caractersticas perceptuais da fala; avaliar a inteligibilidade e obter medidas
acsticas e fisiolgicas17.
Como consideraes gerais para o tratamento da dispraxia podemos elencar os
seguintes itens: comear a terapia o quanto antes; as sesses devem ser mais
freqentes do que o usual; considerar se no existem outras alteraes
associadas; adiar o tratamento quando houver afasia associada at que alguma
linguagem seja re-estabelecida; iniciar cada sesso com tarefas fceis sempre
para depois introduzir as mais difceis; terminar a sesso com algo de sucesso;
estar consciente que o tratamento essencialmente comportamental; estar
consciente de que o tratamento limitado e os efeitos podem ser indiretos e
temporrios; estar consciente que no adianta usar feedback auditivo atrasado;
enfatizar a eficincia comunicativa; enfatizar a preciso articulatria e, treinar
cuidadosamente tarefas de fala como - fala automtica antes da espontnea; sons
mais freqentes na lngua; sons em posies iniciais na palavra; sons visveis; oral
e nasal antes de surdo e sonoro; surdo e sonoro antes de modo; modo antes de

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ponto; bilabial e linguo-alveolar antes dos outros; usar palavras de alta freqncia;
palavras com significado; palavras monosslabas e disslabas antes e, palavras
antes de frases ou sentenas16.
Como procedimentos de tratamento da dispraxia podemos elencar os seguintes
itens: necessrio indicar psicoterapia e garantir apoio para o cliente e para a
famlia; usar prticas consistentes e variveis; produzir modelos de sons com
freqncia para o paciente poder imit-lo; garantir a prtica sistemtica para a
produo dos sons da fala; reduzir o ritmo da fala inicialmente; aumentar o ritmo
da fala quando a preciso articulatria melhorar e estabilizar; usar tcnicas que
possam promover a prosdia naturalmente; trabalhar com a colocao fontica do
som e com suas variaes; usar uma variedade de sons e combinaes de sons;
praticar produes de sons com material significativo; dar instrues e
demonstraes de produo de fala; fornecer feedback especfico imediatamente;
usar instrumental para biofeedback ou feedback quando necessrio; focar as
atividades do tratamento em atividades de fala; usar atividades com nfase nos
contrastes da fala; usar tcnicas com pistas; usar contrastes fonticos;
inicialmente usar atividades de fala automtica para evocar fala; usar frases
simples; usar canto; usar exerccios para conseguir o fechamento das pregas
vocais e a fonao quando necessrio; usar laringes artificiais quando necessrio;
enfatizar a comunicao total, combinando o uso de expresses verbais com
gestos, com escrita, com comunicao alternativa; ensinar habilidades de auto
controle e auto monitoramento; usar tcnicas de tratamento de alteraes
articulatrias e de alteraes fonolgicas18-20.
Segundo uma pesquisa desenvolvida em um centro americano17, a incidncia de
alteraes motoras da fala disartrias e dispraxias, de 36,5%, as alteraes de
fala por deficincias anatmicas 9,3% e, as alteraes cognitivas-lingsticas
9,2%. Como podemos observar as alteraes de fala por problemas neuromotores
muito maior do que as demais. Em geral, o investimento nos cursos de
graduao de fonoaudiologia para ensinar a avaliar e tratar as alteraes de fala
de origem fonolgica, muito maior do que para os de origem fontica.

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Apontamos ainda que, dentre as alteraes de fala de origem neurolgica a
disartria tem 46,3% e a dispraxia apenas 4,6%.

2. Causadas por alteraes nos msculos, cartilagens ou ossos

Existem influncias na produo da fala que no tm como causa, os processos


cognitivo-lingstico, ou as alteraes neuromotoras. Em algumas alteraes, fica
muito claro que no h nenhum comprometimento do sistema nervoso. Em outras
alteraes as causas so difceis de serem detectadas, mas sabemos que no
so alteraes, nem neuromotoras, nem especificamente cognitivo-lingsticas.
Estas so as alteraes de fala cuja origem pode estar nas alteraes dos
msculos, cartilagens ou ossos e so chamadas de alteraes de fala de origem
msculo-esqueletais. Temos como exemplo clssico destas alteraes a fala dos
indivduos com fissuras de lbio e/ou palato. Podemos considerar ainda os
laringectomizados, os indivduos que sofreram fraturas nos ossos da face, as
variaes anormais na forma e no tamanho da cavidade oral, as alteraes
dentrias, cirurgias que levam a leses de forma ou do tecido e assim por diante.
A integridade, dos msculos, ossos e cartilagens, crucial para se obter uma fala
normal. Leses, ferimentos, doenas, alteraes congnitas, cirurgias,
modificaes que ocorrem com a idade, poucos cuidados com os dentes, por
exemplo, so fatores a serem considerados nas alteraes de fala. Outras
influncias fsicas, tais como variaes anormais no tamanho e na forma das
estruturas da fala ou o efeito de doenas sistmicas, tambm podem alterar a fala.

Ao avaliarmos uma alterao de fala, buscando causas de origem msculo-


esqueletal, ns devemos nos centrar, durante a avaliao, na anatomia e fisiologia
das estruturas que participam da produo da mesma21.
As possveis causas das alteraes de fala de origem muscular podem ser por:
paresias, fibroses, atrofia muscular, perda da mobilidade, fasciculaes,
alteraes de tamanho ou forma.

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As alteraes de fala de origem esqueletal podem ser por: alteraes nos ossos
ou na conformao da face. A ausncia de dentes, as prteses, a m ocluso, por
exemplo, podem afetar enormemente a fala. Os sons mais afetados nas
alteraes msculo-esqueletais, em geral pelas ms condies das estruturas
orais, principalmente as oclusais, so as fricativas alveolares [s] e [z] 22.

Comentaremos a seguir as interferncias mais freqentes nas alteraes de fala


de origem msculo-esqueletal explicando como estas causas interferem na
produo da fala23-24.

1. Tonsilas hipertrficas
Quando h aumento das tonsilas, farngea e ou palatinas, observamos que a
passagem para o ar fica diminuda ou mesmo totalmente obstruda. Quando isto
ocorre a boca se entreabre e a lngua toma uma posio mais baixa. Como
conseqncia deste posicionamento inadequado de lbios e lngua podemos ter:
flacidez da lngua e dos lbios, principalmente do inferior; retrao do lbio
superior; possvel atresia do arco maxilar; possveis alteraes oclusais, sendo
que as que mais interferem com a fala so as mordidas abertas ou cruzadas
unilaterais. As funes de mastigar e deglutir, tambm podem, como
conseqncia do aumento das tonsilas, tambm estarem alteradas. ainda
previsto acmulo de saliva na cavidade oral uma vez que o nmero de vezes que
o paciente passa a deglutir se torna menor. Com este quadro de alteraes
sseas, dentrias, musculares e funcionais, poderemos ter alteraes nos fones
sibilantes que podem estar sendo produzidos de forma distorcida, principalmente
por causa do posicionamento da lngua. Alm da distoro, pode ocorrer
impreciso, j que a flacidez da lngua dificulta que os pontos de contato sejam
corretos. Em alguns casos, a parte mdia da lngua fica elevada facilitando o
aparecimento do ceceio lateral. Se ocorrer mordida aberta anterior, tambm
poderemos ter o ceceio anterior. Os indivduos que respiram pela boca, no
importando a causa, quase sempre tero a lngua posicionada no assoalho da
boca com possveis alteraes musculares, sseas e at oclusais conforme vimos

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acima. A respirao oral favorece o aparecimento do ceceio anterior ou lateral, e a
impreciso articulatria da fala. Isto pode ocorrer pela flacidez dos rgos fono-
articulatrios e tambm pelo acmulo da saliva na boca.

2. Dentes
A ausncia de elementos dentrios, o apinhamento dos mesmos, a inclinao
lingualizada ou vestibularizada dos incisivos superiores, podem levar a uma
alterao do espao intra-oral dificultando o posicionamento da lngua para
articular com preciso os fones. No caso, por exemplo, da inclinao
vestibularizada dos incisivos superiores, os fones lnguo-dentais podem estar
sendo produzidos com a lngua posicionada mais anteriormente. Por outro lado
quando h a lingualizao dos dentes superiores, e o espao interno fica
diminudo, a lngua tende a baixar a sua ponta e elevar seu dorso para se
acomodar melhor dentro da cavidade oral, fazendo com que os fones sibilantes
percam seus pontos de contato ficando distorcidos. Quando ocorrem doenas
periodontais, j numa fase mais adiantada onde as peas dentrias podem ter se
movimentado com o conseqente aparecimento de diastemas, temos a fala com
assobio e maior escape de saliva, alm da anteriorizao dos fones lnguo-
dentais.

3. Ocluso e Mordida
As mordidas abertas, cruzadas e sobremordidas podem favorecer o aparecimento
de pontos de contato inadequados na produo dos sons da fala. Nas
sobremordidas comum o aparecimento do assobio nos sibilantes. Isto ocorre
pela diminuio do espao vertical interno. Nas mordidas cruzadas podemos ter o
deslizamento da mandbula para lateral o que tambm favorece a m produo
dos sibilantes. As mordidas abertas podem favorecer o aparecimento do ceceio
anterior assim como favorecer a anteriorizao do ponto de articulao dos fones
lnguo-dentais.
Na m ocluso de Classe II de Angle pelo fato de haver discrepncia pstero-
anterior da maxila com a mandbula, observamos que os fones bilabiais so

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produzidos com o lbio inferior, em contato com os dentes incisivos superiores, ao
invs do contato normal que seria lbio inferior em contato com o lbio superior. O
ceceio lateral tambm pode ocorrer pelo fato da parte mdia da lngua se manter
prxima do palato duro diminuindo desta forma, o espao de sada do ar. O
deslize mandibular anterior tambm freqente para ampliar o espao interno
facilitando o correto posicionamento da lngua na produo dos sons. Bastante
comum ainda o acmulo de saliva na cavidade oral, favorecendo uma
articulao mais fechada evitando que a saliva seja expelida da boca durante a
fala.
Na Classe III de Angle podemos observar a mudana do ponto articulatrio das
fricativas [f] e [v], onde a produo das mesmas fica invertida, ou seja, o lbio
superior se articula com os dentes inferiores para produzir estes sons.
Observamos ainda maior uso do lbio superior nos plosivos e maior participao
da parte mdia da lngua durante a fala.

4. Disfuno temporomandibular
Segundo Bianchini25 pacientes com disfuno da articulao temporomandibular
tendero a apresentar: reduo da amplitude do movimento mandibular; aumento
da atividade da musculatura perioral; lateralizao da mandbula no [s] e [z];
diminuio da velocidade da fala e ainda alteraes de voz.

5. Movimentos mandibulares
Os movimentos mandibulares inadequados durante a fala como deslizes
mandibulares frontais ou laterais assim como a menor abertura de boca ou os
movimentos exagerados da mandbula, so encontrados em sujeitos com:
respirao oral; Classe II de Angle diviso 1; excessiva sobressalincia; mordida
cruzada lateral ou aberta anterior assim como nas disfunes da articulao
temporomandibular. Provavelmente estes movimentos inadequados de mandbula
ocorram como forma de compensao para encontrar melhor possibilidade de
correta articulao dos fones a serem produzidos.

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6. Saliva
A quantidade e a qualidade da saliva interferem na produo da fala. Quando h
excesso na produo esta tender a se acumular nas comissuras e ser expelida
durante a fala. Para que isto no acontea h instintivamente a diminuio do
espao entre os maxilares durante a fala evitando este escape. No entanto esta
manobra de compensao para conter a saliva, leva a uma impreciso da fala.
Quando existe pouca saliva, a lngua aumenta seus movimentos na tentativa de
buscar mais saliva. Este movimento causa um rudo caracterstico, produzido
tambm pelos idosos que tem menos saliva, e que acompanha a fala quase o
tempo todo interferindo na sua produo.

7. Alteraes estruturais da face


O crescimento craniofacial se d durante a infncia e a adolescncia. Quando ele
no ocorre de maneira adequada e o crescimento termina com grandes
despropores maxilo-mandibulares, sejam elas no sentido horizontal, vertical ou
transversal, provavelmente haver maior possibilidade de ocorrerem alteraes da
articulao dos fones. As modificaes da fala sero totalmente dependentes do
tipo de alterao estrutural encontrada. Faces mais longas, em oposio s faces
curtas, apresentam comportamento da musculatura antagnico, assim como os
espaos internos so distintos. Nas faces longas observamos maior flacidez da
musculatura, propiciando abertura da boca mais freqentemente com
conseqente posicionamento baixo de lngua. Nas faces curtas, o espao intra-
oral menor, propiciando maiores deslizamentos da mandbula, para anterior ou
lateral, com a finalidade de possibilitar a correta articulao dos sons sibilantes,
por exemplo.
Vamos encontrar ainda alteraes estruturais na face decorrentes de traumas ou
de cirurgias, como por exemplo, nos casos de acidentes, queimaduras ou cncer
na regio da face. Estas alteraes estruturais so acompanhadas por
modificaes musculares adaptadas estrutura transformada. Observamos o
mesmo fenmeno, nas ms formaes da face, em sndromes que afetam a face

12
e em fissuras labiopalatinas, alm de outros. Em cada uma destas alteraes
poder haver compensaes buscando melhores apoios para uma melhor
articulao dos sons. As estruturas que produzem a fala passam a utilizar os
pontos mais favorveis para a produo dos fones. A compensao sempre
realizada para que a fala permanea com suas caractersticas, o mais prximo
possvel do que se espera como normal. Portanto, as modificaes articulatrias
sero dependentes, por exemplo, das cirurgias realizadas ou da grandeza da m
formao encontrada na face.

8. Prteses
As prteses dentrias causam problemas para que se possa articular com
perfeio os sons da fala quando no so bem construdas e/ou adaptadas. As
prteses tambm podem ser confeccionadas para a melhora da fala como se usa
com freqncia nos indivduos com fissuras labiopalatinas ou nos indivduos com
doenas neurolgicas evolutivas as quais podem causar perda da mobilidade do
palato mole. Em geral a prtese dentria, quando no est bem adaptada, traz
problemas do tipo falar com a boca mais fechada para no perder a estabilidade
da prtese e isto acaba por causar impreciso articulatria. A diminuio dos
movimentos mandibulares tambm fica evidente, assim como aparecem
movimentos alterados da mandbula e de lbios numa tentativa de manter a
prtese mais firme e de compensar ou melhorar a preciso da fala.

9. Frnulo lingual
O frnulo lingual, quando alterado, traz vrias modificaes para os movimentos
da lngua e dos lbios assim como para a correta e precisa articulao de alguns
fones. Os movimentos da lngua ficam reduzidos, a abertura da boca tender a ser
menor durante a fala, o [r] brando poder estar distorcido, os grupos consonantais
com [l] e com [r] podem no ser produzidos de forma clara e consistente. O que se
observa mais comumente a dificuldade de aquisio de alguns sons
principalmente do [r], e mesmo quando adquirido, a fala fica imprecisa como um
todo, pelo fato de haver diminuio da abertura da boca. Isto ocorre para que a

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lngua possa alcanar o palato para produzir todos os sons que necessitam deste
ponto de apoio26-27.

10. Piercing
A insero de objetos de metal na boca como o piercing, parece ser moda
principalmente entre os jovens, no entanto esta nova mania pode trazer
numerosas complicaes orais e dentais. Nem sempre so observadas alteraes
de fala, mastigao e deglutio em quem usa este adorno. Os piercings utilizados
na lngua so os que mais freqentemente podem interferir na articulao da fala.
fundamental que os jovens, assim como seus pais sejam alertados para as
possveis interferncias que podem ocorrer pelo uso deste adorno. A simples
retirada do objeto em geral, j suficiente para que qualquer alterao das
funes orais, desapaream.

Associado com os distrbios de fala pode-se encontrar reaes ou sentimentos


negativos, tanto no falante como em quem ouve uma fala com distoro.
Poderamos citar alguns sentimentos ou reaes comuns por parte de quem ouve
uma fala apresentando inadequaes: impacincia, rejeio, gozao, imitao,
dificuldade de compreenso gerando confuso, embaraos e pena dentre outros.
Por sua vez quem fala errado, tambm apresenta sentimentos ou reaes que
podem gerar alteraes no convvio social como: ansiedade, auto-estima baixa,
sentimento de excluso, desconforto, insegurana e frustrao.
Crianas que falam com erros tendem a ser mais tmidas e menos falantes do que
outras, e adultos que cometem erros ao falar se sentem inseguros para buscar
empregos ou novas posies no emprego j existente. s vezes a fala apontada
at como causa de dificuldade para novos relacionamentos, principalmente os
amorosos.
Ao conversarmos com adultos que sempre falaram errado, e que foram excludos
ou se auto-excluram dos grupos a quem pertenciam, podemos ter uma idia mais
precisa do que falar errado, mesmo quando a alterao parea ser pequena

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para nossos ouvidos. Relatos destes pacientes nos mostram a importncia da
correo o mais precoce possvel. Dificuldades de encontrarem emprego, no por
falta de competncia, mas acima de tudo pela sensao de serem menos, j um
bom ponto de partida para que se preste a mxima ateno, mesmo nos
pequenos desvios encontrados na fala. Muitas vezes estamos acostumados a nos
preocupar apenas com as omisses ou substituies, pois estas parecem ser mais
perceptveis dos que as distores e imprecises articulatrias. Mas, so as
distores e imprecises que mais interferem no dia a dia do sujeito. Quando
existe uma omisso ou substituio em geral mais simples a resoluo do
problema, mas quando aparecem sons distorcidos, um sinal de que o indivduo
percebeu que o som no estava sendo produzido adequadamente, tentou uma
aproximao do correto, sendo que provavelmente seu esforo foi grande, no
entanto, por mais que tentasse no conseguiu atingir a produo correta do som.
As imprecises so piores, pois elas no atingem um som ou um grupo de sons,
em geral elas prejudicam a fala como um todo. Independente de qual a alterao
encontrada, a correo deve ser realizada o mais precocemente possvel, para
que padres errados no sejam fixados, dificultando no s a correo e
instalao de um novo padro, mas acima de tudo, dificultando a automatizao
da maneira correta de falar.

A terapia de fala, quando as causas da alterao provem de problemas msculo-


esqueletal, pode no ter o sucesso esperado, pois a cura seria dependente da
correo da causa, o que nem sempre possvel. Melhoras so sempre
esperadas e o sucesso da terapia pode ser considerado quando modificaes
ocorrem, e quando o sujeito reconhece a melhora entendendo que est mais apto
para enfrentar as situaes dirias. Muitas vezes este tipo de terapia envolve uma
equipe maior alm do trabalho apenas do fonoaudilogo. Muitas vezes
necessrio que o dentista resolva os problemas dentrios, ou que o mdico
resolva os problemas respiratrios que esto interferindo na articulao dos fones.

15
Trabalhar com a correo da fala, com crianas ou com adultos, extremamente
gratificante, uma vez que o paciente, ao melhorar ou eliminar o problema, fica
extremamente feliz e mais confiante em suas atitudes. A fala a melhor forma de
comunicao, com a fala que construmos ou destrumos relaes. O poder da
fala imenso e estar privado deste poder terrvel. Nunca devemos considerar
como problema menor, as pequenas alteraes de fala, e nunca devemos
considerar como impossveis de serem resolvidas as grandes alteraes de fala.
Tanto problemas pequenos como grandes, podem ter para o paciente, significados
totalmente diferentes daquela impresso e julgamento que fazemos sobre a
alterao que ele tem. Tentar sempre uma modificao do padro encontrado, ter
metas no tratamento e considerar toda e qualquer mudana como positiva,
fundamental para um caminho mais bem estruturado e, certamente, de final feliz.

16
Referncias
1. Callou D, Leite Y. Iniciao fontica e fonologia. Rio de Janeiro: Jorge
Zahar;1990.
2. Zorzi JL. Diferenciando alteraes da fala e da linguagem. In: Marchesan
IQ. Fundamentos em Fonoaudiologia Aspectos clnicos da motricidade
oral. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan;1998. p. 59-74
3. Zemlin WR. Speech and hearing science anatomy and physiology. New
Jersey: Prentice Hall;1998.
4. Darley FL, Aronson AE, Brown JR. Differential diagnostic patterns of
dysarthia. Journal of Speech and Hearing Research. 1969,12:246-69.
5. Ortiz KZ. Alteraes da fala: disartrias e dispraxias. In: Ferreira LP, Befi-
Lopes DM, Limongi SCO. Tratado de Fonoaudiologia. So Paulo: Roca;
2004.
6. Ortiz KZ. Avaliao e terapia dos distrbios neurolgicos da linguagem e
fala. In: Lopes Filho OC. Tratado de Fonoaudiologia. So Paulo: Roca;
1997.
7. Martins F, Bonilha R, Ortiz KZ. Proposta de avaliao de habilidades
prxicas orofaciais e verbais para adultos crebro-lesados. In: Anais do X
Congresso Brasileiro de Fonoaudiologia. Belo Horizonte: 2002. p.1184.
8. Hirose H, Kiritani S, Sawashima M. Velocity of articulatory movements in
normal and dysarthric subjects. Folia Phoniat. 1982;34:210-5.
9. Fazoli KSH. Avaliao e terapia de voz nas disfonias neurolgicas. In:
Lopes Filho OC. Tratado de Fonoaudiologia. So Paulo: Roca; 1997.
10. Halpern H. Therapy for agnosia, apraxia and dysarthria. In: Chapey R.
Language intervention strategies in adult aphasic. Baltimore: Williams and
Wilkins; 1986.
11. Netsell R, Daniel B. Dysarthria in adults: physiologic aprroach to
rehabilitation. Arch. Phys. Med. Rehabil. 1979;60:502-98.
12. LaPoint LL. Dysarthria therapy: some principles and strategies for
treatment. In: Johns DF. Clinical Management of neurogenic communicative
disorders. Boston: Little Brown; 1978.

17
13. Wertz RT. Neuropathologies of speech and language: an introduction to
patient management. In: Johns DF. Clinical management of neurogenic
communications disorders. Boston: Little Brown;1985. p.1-96.
14. Johns DF, Darley FL. Phonemic variability in apraxia of speech. J. Speech
Hear. 1970;13:556-83.
15. Crary MA. Developmental motor speech disorders. San Diego California:
Singular Publishing Group; 1993. p. 69
16. Hegde MN. Pocket guide to treatment in speech-language pathology. San
Diego London: Singular Publishing Group; 1997. p. 27
17. Duffy JR. Motor Speech Disorders. St Louis: Mosby; 1995.
18. Brookshire RH. An introduction to neurogenic communication disorders. St
Louis, MO: Mosby; 1992.
19. Johns DF. Clinical Management of neurogenic communicative disorders.
Boston: Little Brown; 1985.
20. Wertz RT, LaPointe LL, Rosenbek JC. Apraxia of speech. San Diego:
Singular Publisshing Group; 1991.
21. Marchesan IQ. Alteraes da fala de origem musculoesqueltica. In:
Ferreira L, Befi-Lopes DM, Limongi SCO. Tratado de Fonoaudiologia. So
Paulo: Roca;2004. p.292-303
22. Marchesan IQ. Alteraes da fala e da respirao e suas relaes com a
aprendizagem. In: 6 Simpsio Nacional sobre Distrbios de Aprendizagem.
So Paulo: Futura Eventos; 2002. p.105-113
23. Marchesan IQ. Alteraes de fala musculoesquelticas: So curveis? In:
Comit de Motricidade Orofacial. Motricidade Orofacial como atuam os
especialistas. So Jos dos Campos SP: Pulso Editorial; 2004. p. 243-49
24. Marchesan IQ. Alteraes de fala de origem musculoesqueltica. In: Anais
do XII Congresso Brasileito de Fonaoudiologia e II Encontro Sul Brasileiro
de Fonoaudiologia da Sociedade Brasileira de Fonoaudiologia. Foz do
Iguau - PR. 2004

18
25. Bianchini EMG. Disfunes da articulao temporomandibular: relaes
com a articulao da fala. [dissertao]. So Paulo: Pontifcia Universidade
Catlica de So Paulo; 1998.
26. Marchesan IQ. Frnulo de lngua: classificao e interferncia na fala. Rev
Cefac. 2003;5:341-45.
27. Marchesan IQ. Frnulo lingual: proposta de avaliao quantitativa. In: Rev
Cefac. 2004;6:288-93.

19
Leitura Recomendada

Andrade HS, Garcia RS. Inter-relao ortodontia-fonao. Rev. odonto


cinc;16(33):127-129, maio-ago. 2001.
Berretin G, Genaro KF, Teixeira ML. Influncia da desordem craniomandibular
sobre a fala. Rev Cefac 2000;2(1):23-31.
Bianchini EMG. Avaliao fonoaudiolgica da motricidade oral distrbios
miofuncionais orofaciais ou situaes adaptativas. Rev. dent. press ortodon.
ortopedi. facial;6(3):73-82, maio-jun. 2001. ilus.
Cardoso MCAF, Goulart APF, Marques DF, Morisso MF, Oliveira PP.
Xerostomia: sensao ou hipoproduo das glndulas salivares? Pr-Fono
2002:14(3):325-30.
Cayley AS, Tindall AP, Sampson WJ, Butcher AR. Electropalatographic and
cephalometric assessment of myofunctional therapy in open-bite subjects. Aust
Orthod J; 16(1):23-33, 2000 Mar.
Cayley AS, Tindall AP, Sampson WJ, Butcher AR. Electropalatographic and
cephalometric assessment of tongue function in open bite and non-open bite
subjects. Eur J Orthod; 22(5):463-74, 2000 Oct.
Cunha CC, Felcio CM, Bataglion C. Condies miofuncionais orais em
usurios de prteses totais. Pr-fono 1999;11(1):21-6.
Dahan JS, Lelong O. Effects of bite raising and occlusal awareness on tongue
thrust in untreated children. Am J Orthod Dentofacial Orthop; 124(2):165-72,
2003 Aug.
De Moor RJ, De Witte AM, De Bruyne MA. Tongue piercing and associated oral
and dental complications. Endod Dent Traumatol; 16(5):232-7, 2000 Oct.
Devine JC, Rogers SN, McNally D, Brown JS, Vaughan ED. A comparison of
aesthetic, functional and patient subjective outcomes following lip-split
mandibulotomy and mandibular lingual releasing access procedures. Int J Oral
Maxillofac Surg; 30(3):199-204, 2001 Jun.
Doual A, Besson A, Cauchy D, Aka A. Retraining in dento-facial orthopedics.
An orthodontist's viewpoint. Orthod Fr; 73(4):389-94, 2002 Dec.

20
Dubois J, Giacomo M, Guespin L, Marcellesi C, Marcellesi JB, Mevel JP.
Dicionrio de Lingstica. Cultrix - SP, 1973.
Felcio CM, Bortolin JB. Fala e dor em condies orais variadas: aplicao da
psicofsica. Pr-fono 2001;13(1):78-82.
Felcio CM, Mazzetto MO, Bortolin JB. Julgamentos de pronunciabilidade e dor
em condies orais variadas. In: I Jornada de Fonoaudiologia da Unaerp; 1999;
Ribeiro Preto, SP. Anais. p.25-6.
Felcio CM. Fala - um ndice sobre adaptao as prteses totais. Pr-fono
1998;10(1):66-72.
Felcio CM. Produo da fala. In: Felcio CM, organizador. Fonoaudiologia
aplicada a casos odontolgicos: motricidade oral e audiologia. So Paulo:
Pancast; 1999. p. 49-90.
Ferreira MLA. Incidncia de respiradores bucais em indivduos com ocluso
classe II. J Bras Fonoaudiol 1999;1:83-96.
Furia CLB, Angelis EC, Mouro LF. A inteligibilidade de fala nas glossectomias
resultados aps a reabilitao fonoaudiolgica. Pr-fono 1998;10(2):23-7.
Garca Pola MJ, Gonzlez Garca M, Garca Martn JM, Gallas M, Seoane
Lestn J. A study of pathology associated with short lingual frenum. ASDC J
Dent Child; 69(1):59-62, 12, 2002 Jan-Apr.
Hotokezaka H, Matsuo T, Nakagawa M, Mizuno A, Kobayashi K. Severe dental
open bite malocclusion with tongue reduction after orthodontic treatment. Angle
Orthod; 71(3):228-36, 2001 Jun.
Ichikawa J, Komoda J, Horiuchi M, Matsumoto N. Influence of alterations in the
oral environment on speech production. J Oral Rehabil; 22(4):295-9, 1995 Apr.
Jackson-Herreras G, Flores-Vzquez LE, Mrquez-Avila CS. Cambios
fonitricos en nios de tres a cinco aos por prdida prematura de los incisivos
superiores. Bol Med Hosp Infant Mex; 48(2):96-100, 1991 Feb.
Jensen WO. Occlusion for the Class II jaw relations patient. J Prosthet Dent;
64(4):432-4, 1990 Oct.
Jensen WO. Occlusion for the Class III jaw relations patient. J Prosthet Dent;
64(5):566-8, 1990 Nov.

21
Johnson NC, Sandy JR. Tooth position and speech--is there a relationship?
Angle Orthod; 69(4):306-10, 1999 Aug.
Junqueira PS, Guilherme A. Ocorrncia de sigmatismo interdental em crianas
de trs a oito anos e sua relao com a idade e ocluso dental. In: Marchesan
IQ, Zorzi JL, Gomes ICD, organizadores. Tpicos em fonoaudiologia Volume
III. So Paulo: Lovise; 1996. p.275-87.
Kinderknecht KE, Kupp LI. Aesthetic solution for large maxillary anterior
diastema and frenum attachment. Pract Periodontics Aesthet Dent; 8(1):95-
102; quiz 104, 1996 Jan-Feb.
Kotlow LA. Ankyloglossia (tongue-tie): a diagnostic and treatment quandary.
Quintessence Int; 30(4):259-62, 1999 Apr.
Lalakea ML, Messner AH. Ankyloglossia: does it matter? Pediatr Clin North Am;
50(2):381-97, 2003 Apr.
Lalakea ML, Messner AH. Ankyloglossia: the adolescent and adult perspective.
Otolaryngol Head Neck Surg; 128(5):746-52, 2003 May.
Lee L, Loudon RG, Jacobson BH, Stuebing R. Speech breathing in patients
with lung disease. Am Rev Respir Dis; 147(5):1199-206, 1993 May.
Lowe RJ. Fonologia - Avaliao e Interveno: Aplicaes na Patologia da
Fala. - Artes Mdicas RS,1996.
Marchesan IQ. Atuao Fonoaudiolgica nas Funes Orofaciais. In
Fonoaudiologia em Pediatria. Andrade CRF; Marcondes E. Org. So Paulo:
Sarvier; 2003. p.3-19
Marchesan IQ. Como eu trato os problemas de fala no neurognicos. In: VII
Congresso Brasileiro de Fonoaudiologia. XII Encontro Nacional de
Fonoaudiologia; 1998. Natal, RN. Anais. So Paulo: Sociedade Brasileira de
Fonoaudiologia; 1998. p.118.
Marchesan IQ. Protocolo de Avaliao Miofuncional Orofacial. In Respirao
Oral. Krakauer LH, Di Francesco RC, Marchesan IQ. Org. So Jos dos
Campos: Pulso; 2003. p.55-79
Marchiori SC, Vitti M, Oliveira JA. Estratgias motoras desenvolvidas em
ocluso normal e malocluses durante a fala. In: Marchesan IQ, Zorzi JL.

22
organizadores. Anurio Cefac de Fonoaudiologia 1999/2000. Rio de Janeiro:
Revinter; 2000. p.199-229
Marchiori SC, Vitti M. Eletromiografia na fala: como e por qu? In: Marchesan
IQ, Zorzi JL, Gomes ICD. organizadores. Tpicos em fonoaudiologia Volume
III. So Paulo: Lovise; 1996. p.289-93.
Mattos BSC, Altmann EBC. Prtese de elevao palatina: recurso prottico na
incompetncia velofarngica. Rev de Ps-Graduao da Faculdade de
Odontologia da USP 1999;6(3):269-75.
Mattos BSC, Carvalho JCM, Altmann EBC. Avaliao imediata da prtese
obturadora farngica na fala e voz de pacientes portadores de insuficincia
velofarngica. Rev Paul Odont 1994;16(2): 22-7.
McFarland DH, Baum SR, Chabot C. Speech compensation to structural
modifications of the oral cavity. J Acoust Soc Am; 100(2 Pt 1):1093-104, 1996
Aug.
Meier B, Luck O, Harzer W. Interocclusal clearance during speech and in
mandibular rest position. A comparison between different measuring methods.
J Orofac Orthop; 64(2):121-34, 2003 Mar.
Messner AH, Lalakea ML. Ankyloglossia: controversies in management. Int J
Pediatr Otorhinolaryngol; 54(2-3):123-31, 2000 Aug 31.
Messner AH, Lalakea ML. The effect of ankyloglossia on speech in children.
Otolaryngol Head Neck Surg; 127(6):539-45, 2002 Dec.
Mody RN, Samdani D. Idiopathic gingival enlargement--report of two cases. J
Pierre Fauchard Acad; 8(2):67-9, 1994 Jun.
Mohlin B, Kurol J. To what extent do deviations from an ideal occlusion
constitute a health risk? Swed Dent J; 27(1):1-10, 2003.
Mota HB. Terapia fonoaudiolgica para os desvios fonolgicos. Revinter RJ,
2001.
Moura ALL. O ceceio anterior em crianas de 3 a 7 anos. In: Marchesan IQ,
Zorzi JL, Gomes ICD. Tpicos em Fonoaudiologia Volume I. So Paulo: Lovise;
1994. p.231-8.

23
Murdoch BE. Desenvolvimento da fala e Distrbios da Linguagem - Uma
Abordagem Neuroanatmica e Neurofisiolgica. . Ed. Revinter RJ, 1997.
Nagai K. High-frequency components of occlusal sound in sliding movement.
Nichidai Koko Kagaku; 16(1):64-73, 1990 Mar.
Pahkala RH, Laine-Alava MT. Changes in TMD signs and in mandibular
movements from 10 to 15 years of age in relation to articulatory speech
disorders. Acta Odontol Scand; 58(6):272-8, 2000 Dec.
Pahkala RH, Laine-Alava MT. Do early signs of orofacial dysfunctions and
occlusal variables predict development of TMD in adolescence? J Oral Rehabil;
29(8):737-43, 2002 Aug.
Pahkala RH, Qvarnstrm MJ. Mandibular movement capacity in 19-year-olds
with and without articulatory speech disorders. Acta Odontol Scand; 60(6):341-
5, 2002 Dec.
Peraire M, Salsench J, Torrent J, Nogueras J, Samso J. Study of mandibular
movements during speech. Cranio; 8(4):324-31, 1990 Oct.
Reilly KJ, Moore CA. Respiratory sinus arrhythmia during speech production. J
Speech Lang Hear Res; 46(1):164-77, 2003 Feb.
Rossi KMA, vila CRB. Estudo comparativo da produo de fones na ocluso
normal e malocluso dental em adolescentes. Pr-Fono 1999;11(2):77-9.
Runte C, Tawana D, Dirksen D, Runte B, Lamprecht-Dinnesen A, Bollmann F,
Seifert E, Danesh G. Spectral analysis of /s/ sound with changing angulation of
the maxillary central incisors. Int J Prosthodont; 15(3):254-8, 2002 May-Jun.
Snchez-Ruiz I, Gonzlez Landa G, Prez Gonzlez V, Snchez Fernndez L,
Prado Fernndez C, Azcona Zorrilla I, Lpez Cedrn JL, de Celis Vara R.
Seccin del frenillo sublingual. Son las indicaciones correctas?. Cir Pediatr;
12(4):161-4, 1999 Oct.
Shue-Te Yeh M, Koochek AR, Vlaskalic V, Boyd R, Richmond S. The
relationship of 2 professional occlusal indexes with patients' perceptions of
aesthetics, function, speech, and orthodontic treatment need. Am J Orthod
Dentofacial Orthop; 118(4):421-8, 2000 Oct.

24
Thie NM, Kato T, Bader G, Montplaisir JY, Lavigne GJ. The significance of
saliva during sleep and the relevance of oromotor movements. Sleep Med Rev;
6(3):213-27, 2002 Jun.
Tom MC, Becker CN, Farias S, Amorim M, Marchiori S. Relao entre
sigmatismo anterior e alteraes oclusais no plano vertical anterior em crianas
de 03 a 06 anos. J Bras Fonoaudiol 2001;2:261
Tom MC, Guedes ZCF, Silva AMT, Cechella C. Estudo da ocorrncia de
alteraes da deglutio e da ocluso dentria em crianas com queixa de
falar errado. Pr-Fono 1998; 10(1):61-5.
Valera FC, Travitzki LV, Mattar SE, Matsumoto MA, Elias AM, Anselmo-Lima
WT. Muscular, functional and orthodontic changes in pre school children with
enlarged adenoids and tonsils. Int J Pediatr Otorhinolaryngol; 67(7):761-70,
2003 Jul.
Vallino LD. Speech, velopharyngeal function, and hearing before and after
orthognathic surgery. J Oral Maxillofac Surg; 48(12):1274-81; discussion 1281-
2, 1990 Dec.
Velanovich V. The transverse-vertical frenuloplasty for ankyloglossia. Mil Med;
159(11):714-5, 1994 Nov.
Wang J, Goodger NM, Pogrel MA .The role of tongue reduction. Oral Surg Oral
Med Oral Pathol Oral Radiol Endod; 95(3):269-73, 2003 Mar.
Wright JE. Tongue-tie. J Paediatr Child Health; 31(4):276-8, 1995 Aug.
Yavas M, Hernandorena CLM, Lamprecht RR. Avaliao fonolgica da
criana. Artes Mdicas - RS, 1991.

25
Sites de Interesse sobre fala

http://www.cstr.ed.ac.uk/ - The Centre for Speech Technology Research at


Edinburg

http://www.ncvs.org/ - National Center for Voice and Speech

http://www.cse.ogi.edu/CSLU/fsj/html/home.html - Free Speech Journal

http://mambo.ucsc.edu/index.html - UCSC - Perceptual Science Laboratory

http://www.humnet.ucla.edu/humnet/linguistics/faciliti/uclaplab.html - UCLA
Phonetics Laboratory

http://som1.umaryland.edu/~mstone/lab.html - UMD Vocal Tract Visualization


Lab

http://mesonpi.cat.cbpf.br/marisa/fono.html

http://cefala.org/

http:www.decom.fee.unicamp.br/pef/jogosdevoz.htm
http://www.chass.utoronto.ca/~danhall/phonetics/sammy.html

http://www2.arts.gla.ac.uk/IPA/fullchart.html

Outros sites de interesse:


ASHA - Associao Americana de Fala e de Audio
www.asha.org
LILACS e SciElo
www.bireme.org
PUBMED
www.ncbi.nlm.nih.gov/PubMed

26

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