Asesmen MKI

Administrator - Survei Reguler - Versi 2012 -
Standar No urut Elemen Penilaian
Struktur organisasi pengelola dan tata kelola (SOTK) diuraikan dalam dokumen
tertulis, dan mereka yang bertanggung jawab untuk memimpin/mengendalikan dan
TKP.1. 1 mengelola diidentifikasi dengan jabatan atau nama
Tanggung jawab dan akuntabilitas (badan-) pengelola dimuat dalam dokumen
2 tersebut
Dokumen tersebut menjelaskan bagaimana kinerja badan pengelola dan para
3 manajer dievaluasi dengan kriteria yang terkait.
Ada dokumentasi penilaian kinerja tahunan terhadap tata kelola/pengelolaan
4 (badan pengelola) pimpinan.
Mereka yang bertanggung jawab atas tata kelola, memberikan persetujuan atas
TKP.1.1. 1 misi rumah sakit
Mereka yang bertanggung jawab atas tata kelola, menjamin adanya review
2 berkala terhadap misi rumah sakit
Mereka yang bertanggung jawab atas tata kelola, mengumumkan misi rumah
3 sakit ke publik.
rencana stratejik dan rencana manajemen rumah sakit, maupun kebijakan dan
TKP.1.2. 1 prosedur operasional
Bila kewenangan untuk memberikan persetujuan didelegasikan, maka hal ini
2 dijabarkan dalam kebijakan dan prosedur tentang tata kelola
strategi rumah sakit dan program yang terkait dengan pendidikan para profesional
kesehatan serta penelitian, kemudian memberikan pengawasan terhadap mutu
3 program.
TKP.1.3. 1 modal (capital) dan anggaran operasional rumah sakit
Mereka yang bertanggung jawab atas tata kelola, mengalokasikan sumber daya
2 yang dibutuhkan untuk mencapai misi rumah sakit
Mereka yang bertanggung jawab atas tata kelola, menetapkan manajer senior
TKP.1.4. 1 rumah sakit
Mereka yang bertanggung jawab atas tata kelola, melakukan evaluasi kinerja dari
2 manajer senior rumah sakit
3 Evaluasi terhadap manajer senior dilaksanakan paling sedikit setahun sekali
rencana rumah sakit untuk mutu dan keselamatan pasien. (lihat juga PMKP.1,
TKP.1.5. 1 Maksud dan Tujuan)
Mereka yang bertanggung jawab atas tata kelola, secara teratur menerima dan
menindaklanjuti laporan tentang program mutu dan keselamatan pasien. (lihat juga
2 PMKP.1.4, EP 2)
Pendidikan dan pengalaman manajer senior sesuai dengan persyaratan di dalam
TKP.2. 1 uraian jabatan
Manajer senior atau direktur mengelola operasional rumah sakit sehari-hari,
2 termasuk tanggung jawab yang digambarkan dalam uraian jabatan.
Manajer senior atau direktur merekomendasikan kebijakan-kebijakan kepada Badan
3 Pengelola/Dewan Pengawas
Manajer senior atau direktur menjamin kepatuhan terhadap kebijakan yang
4 telah disetujui
Manajer senior atau Direktur menjamin kepatuhan terhadap undang-undang
5 dan peraturan yang berlaku (lihat juga APK.6, EP 1 dan 2)
Manajer senior atau Direktur menanggapi/merespon setiap laporan dari
6 lembaga pengawas dan regulator
TKP.3. 1 Para pimpinan rumah sakit diperkenalkan secara formal atau informal
Para pimpinan secara kolektif bertanggung jawab untuk menentukan misi rumah
2 sakit
Para pimpinan secara kolektif bertanggung jawab untuk menyusun dan
menetapkan berbagai kebijakan dan prosedur yang diperlukan untuk menjalankan
3 misi
Para pimpinan bekerja sama menjalankan misi rumah sakit dan menjamin
4 kebijakan dan prosedur dipatuhi.
Pimpinan rumah sakit bertemu dengan tokoh masyarakat untuk

mengembangkan dan memperbaiki rencana stratejik dan operasional guna
TKP.3.1. 1 menampung kebutuhan masyarakat
Pimpinan rumah sakit bersama dengan pimpinan organisasi pelayanan
2 kesehatan lain menyusun rencana bagi masyarakat (lihat juga PPK.3, EP 2 dan 3)
Pimpinan rumah sakit meminta masukan dari individu atau kelompok pemangku
kepentingan dalam masyarakat sebagai bagian dari rencana stratejik dan operasional
3
Rumah sakit berpartisipasi dalam pendidikan masyarakat tentang promosi
4 kesehatan dan pencegahan penyakit
Perencanaan rumah sakit menjabarkan asuhan dan pelayanan yang harus
TKP.3.2. 1 disediakan
Asuhan dan pelayanan yang ditawarkan harus konsisten dengan misi rumah sakit
2 (lihat juga APK.1, EP 2)
Pimpinan menentukan jenis asuhan dan pelayanan yang harus disediakan oleh
3 rumah sakit
Pimpinan menggunakan proses untuk melakukan kajian dan menyetujui,

sebelum digunakan dalam asuhan pasien, prosedur, teknologi, peralatan (sediaan)
4 farmasi yang dianggap masih dalam tahap uji coba.
Rumah sakit menggunakan rekomendasi dari berbagai organisasi profesi dan

sumber lain yang berwewenang untuk menentukan, peralatan dan perbekalan yang
TKP.3.2.1 1 dibutuhkan dalam pelayanan yang terencana (lihat juga MPO.2.2, EP 1)
2 Diperoleh peralatan, perbekalan dan obat (lihat juga MPO.2.2, EP 2)
Digunakan peralatan, perbekalan dan obat (lihat juga PAB.3, Maksud dan Tujuan
3 dan PAB.3, EP 1)
Ada proses untuk pertanggungawaban kepemimpinan atas kontrak (lihat juga
TKP.3.3. 1 AP.5.8, EP 6; AP.6.7, EP 6; AP.6.9; dan PAB.2, EP 5)
Rumah sakit mempunyai gambaran tertulis dari sifat dan cakupan pelayanan
2 yang diberikan melalui perjanjian kontrak
Pelayanan diberikan berdasar kontrak dan perjanjian lainnya sesuai kebutuhan
3 pasien.(lihat juga AP.5.8, EP 6, dan AP.6.7, EP 6)
Pimpinan klinis berpartisipasi dalam seleksi dari kontrak klinis dan
4 bertanggungjawab atas kontrak klinis. (lihat juga AP.5.8, EP 5, dan AP.6.7, EP 5)
Pimpinan manajemen berpartisipasi dalam seleksi manajemen kontrak dan
5 bertanggung jawab atas kontrak manajemen
Bila kontrak dinegosiasi kembali atau diakhiri, rumah sakit menjaga kontinuitas
6 pelayanan pasien.
Kontrak dan perjanjian lainnya dievaluasi, terkait sifat kontrak, sebagai bagian
dari program peningkatan mutu dan keselamatan pasien rumah sakit. (lihat juga
TKP.3.3.1 1 AP.5.8, EP 6)
Pimpinan klinis dan manajerial terkait berpartisipasi dalam program peningkatan

mutu dalam analisis informasi mutu dan keselamatan yang berasal dari kontrak
2 dengan pihak luar. (lihat juga AP.5.8, EP 5)
Bila pelayanan yang dikontrakkan tidak memenuhi harapan mutu dan
3 keselamatan, diambil tindakan.
Pimpinan rumah sakit menetapkan pelayanan yang akan diberikan oleh praktisi
TKP.3.3.2 1 independen diluar rumah sakit
Seluruh pelayanan diagnostik, konsultasi dan pengobatan diberikan oleh praktisi

independen diluar rumah sakit, termasuk telemedicine, teleradiologi dan interpretasi
dari diagnostik lain, seperti EKG, EEG, EMG dan sejenis, diberi kewenangan oleh
2 rumah sakit untuk memberikan pelayanan tersebut. (lihat juga KPS.9 dan KPS.10)
Praktisi independen yang memberikan pelayanan pasien di dalam rumah sakit

tetapi mereka bukan pegawai atau anggota staf klinis yang dikredensial dan diberikan
3 kewenangan yang dipersyaratkan di KPS.9 sampai KPS.10
Mutu pelayanan oleh praktisi independen di luar rumah sakit dimonitor sebagai
4 komponen dari program peningkatan mutu rumah sakit.
Pimpinan medis, keperawatan dan pimpinan lainnya sudah mendapat
TKP.3.4. 1 pendidikan atau sudah terbiasa dengan konsep dan metode peningkatan mutu
Pimpinan medis, keperawatan dan pimpinan lainnya berpartisipasi dalam

proses yang terkait dengan peningkatan mutu dan keselamatan pasien (lihat juga
2 PMKP.1.1, EP 1 dan PMKP.4, EP 4)
Kinerja para profesional diukur sebagai bagian dari peningkatan kinerja klinis.
3 (lihat juga KPS.11, KPS.14, dan KPS.17)
TKP.3.5. 1 Ada proses terencana untuk melakukan rekruitmen staf (lihat juga KPS.2, EP 1);
2 Ada proses terencana untuk retensi staf;
Ada proses terencana untuk pengembangan diri dan pendidikan berkelanjutan
3 bagi staf (lihat juga KPS.8);
Perencanaan dilakukan dengan bekerja sama dan melibatkan semua departemen
4 dan pelayanan di rumah sakit
Ada struktur organisasi yang efektif yang digunakan oleh pimpinan medis,
keperawatan dan pimpinan lainnya untuk melaksanakan tanggung jawab dan
TKP.4. 1 kewenangan mereka
2 Struktur sesuai dengan besaran dan kompleksitas rumah sakit
3 Struktur organisasi dan tata laksananya mendukung adanya komunikasi antar profesi
Struktur organisasi dan tata laksannaya mendukung perencanaan klinik dan
4 pengembangan kebijakan
Struktur organisasi dan tata laksananya mendukung pengawasan atas berbagai
5 isu etika profesi
Struktur organisasi dan tata laksananya mendukung pengawasan atas mutu
6 pelayanan klinik
Setiap departemen/unit atau pelayanan di rumah sakit dipimpin oleh seorang

dengan pelatihan, pendidikan, dan pengalaman yang setara dengan pelayanan yang
TKP.5. 1 diberikan. (lihat juga AP.5.8, EP1; AP.6.7, EP 1; dan MPO.1.1, EP 1)
Bila lebih dari satu orang memberikan arahan/petunjuk, maka tanggung jawab
2 masing-masing dijabarkan secara tertulis.
Pimpinan departemen atau pelayanan memilih dan menggunakan format dan
TKP.5.1. 1 isi yang seragam untuk dokumen perencanaan
Dokumen departemen atau pelayanan menguraikan tentang pelayanan saat ini
2 dan yang direncanakan yang diberikan oleh setiap departemen atau pelayanan
Kebijakan dan prosedur dari setiap departemen atau pelayanan mengarahkan
3 pemberian pelayanan yang ditetapkan
Kebijakan dan prosedur dari setiap departemen atau pelayanan mengatur

pengetahuan dan keterampilan staf yang diperlukan untuk melakukan asesmen dan
4 memenuhi kebutuhan pasien
TKP.5.1.1 1 Ada koordinasi dan integrasi pelayanan di setiap departemen atau pelayanan
2 Ada koordinasi dan integrasi pelayanan dengan departemen dan pelayanan lain.
Pimpinan merekomendasikan ruangan yang dibutuhkan untuk memberikan
TKP.5.2. 1 pelayanan
Pimpinan merekomendasikan kebutuhan peralatan yang dibutuhkan untuk
2 memberikan pelayanan
Pimpinan merekomendasikan jumlah dan kualifikasi staf yang dibutuhkan untuk
3 memberikan pelayanan (lihat juga AP.6.3, EP 5)
Pimpinan merekomendasikan sumber daya khusus lainnya yang dibutuhkan
4 untuk memberikan pelayanan
5 Pimpinan memiliki sebuah proses untuk menjawab kekurangan sumber daya.

Pimpinan mengembangkan kriteria yang terkait dengan pendidikan,
keterampilan, pengetahuan dan pengalaman yang dibutuhkan staf profesional
TKP.5.3. 1 departemen
Pimpinan menggunakan kriteria tersebut pada waktu melakukan seleksi staf
2 atau merekomendasikan staf profesional
Pimpinan menetapkan program orientasi bagi staf departemen yang
TKP.5.4. 1 didokumentasikan. (lihat juga KPS.7; AP.5.1, EP 5, dan AP.6.2, EP 6)
Semua staf departemen telah selesai menjalani program tersebut. (lihat juga
2 KPS.7; AP.5.1, EP 5; dan AP.6.2, EP 6)
Pimpinan melaksanakan pengukuran mutu (quality measures) yang mengatur
pelayanan yang diberikan dalam departemen atau pelayanan termasuk kriteria a)
sampai d) di Maksud dan Tujuan yang sesuai dengan departemen pelayanan tersebut
TKP.5.5. 1
Pimpinan melaksanakan pengukuran mutu terkait dengan kinerja staf dalam
2 menjalankan tanggung jawab mereka di departemen atau pelayanan
3 Pimpinan melaksanakan program pengendalian mutu apabila dibutuhkan
Pimpinan departemen atau pelayanan diberikan data dan informasi yang
4 dibutuhkan untuk mengelola dan meningkatkan asuhan dan pelayanan
Kegiatan pengukuran dan peningkatan mutu di departemen dan di pelayanan
5 dilaporkan secara berkala dalam mekanisme pengawasan mutu di rumah sakit.
Pimpinan rumah sakit menetapkaan norma-norma etis dan hukum yang
TKP.6. 1 melindungi pasien dan hak mereka. (lihat juga HPK.1, EP 1 dan 2)
2 Pimpinan menyusun kerangka kerja untuk mengelola etika rumah sakit
Pimpinan mempertimbangkan norma etis nasional dan international dalam
3 mengembangkan kerangka kerja kode etik rumah sakit
Rumah sakit memberitahukan kepemilikan dari rumah sakit. (lihat juga AP.5.1, EP
TKP.6.1. 1 5, dan AP.6.1. EP 2)
2 Rumah sakit menjelaskan secara jujur pelayanan bagi pasien
Rumah sakit menetapkan kebijakan tentang penerimaan, transfer dan
3 pemulangan pasien (lihat juga APK.1.1, EP 2; APK.3, EP 1, dan APK.4, EP 1-4)
4 Rumah sakit secara teliti membuat penagihan atas pelayanannya
Rumah sakit memberitahukan, mengevaluasi dan menyelesaikan konflik
5 apabila insentif finansial dan pembayaran merugikan asuhan pasien
Kerangka kerja rumah sakit untuk manajemen etis mendukung hal-hal yang
TKP.6.2. 1 dikonfrontasi/diharapkan pada dilema etis dalam asuhan pasien
Kerangka kerja rumah sakit untuk manajemen etis mendukung hal-hal yang
2 dikonfrontasikan pada dilema etis dalam pelayanan non klinis
3 Dukungan ini siap tersedia
Kerangka kerja rumah sakit memperlengkapi pelaporan yang aman bagi masalah
4 etis dan hukum / legal
Nilai Capaian TKP keterangan RTL Unit terkait
10 62.24%
10
10
10
10
10
10
10
10
10
10
10
10
5
5
0
5
10
10
10
10
10
10
10
10
10
10
10
10
10
10
10
10
10
10
10
5
10
10
10
10
10
10
0
10
10
10
10
10
10
5
5
5
10
0
10
10
10
10
10
0
0
10
Update : 27 September 2017 (POKJA DAN DOKON)
Standar No urut Elemen Penilaian Nilai

SKP.I. 1 Pasien diidentifikasi menggunakan dua identitas pasien, tidak boleh
menggunakan nomor kamar atau lokasi pasien 10
2 Pasien diidentifikasi sebelum pemberian obat, darah, atau produk darah.
10
3 Pasien diidentifikasi sebelum mengambil darah dan spesimen lain untuk
pemeriksaan klinis (lihat juga AP.5.6, EP 2) 10
4 Pasien diidentifikasi sebelum pemberian pengobatan dan tindakan /
prosedur 10
5 Kebijakan dan prosedur mengarahkan pelaksanaan identifikasi yang
konsisten pada semua situasi dan lokasi 5
SKP.II. 1 Perintah lisan dan yang melalui telepon ataupun hasil pemeriksaan
dituliskan secara lengkap oleh penerima perintah atau hasil 10
pemeriksaan tersebut. (lihat juga MKI.19.2, EP 1)
2 Perintah lisan dan melalui telpon atau hasil pemeriksaan secara lengkap
dibacakan kembali oleh penerima perintah atau hasil pemeriksaan 10
tersebut. (lihat juga AP.5.3.1, Maksud dan Tujuan)
3 Perintah atau hasil pemeriksaan dikonfirmasi oleh individu yang

memberi perintah atau hasil pemeriksaan tersebut 10
4 Kebijakan dan prosedur mendukung praktek yang konsisten dalam
melakukan verifikasi terhadap akurasi dari komunikasi lisan melalui 5
telepon. (lihat juga AP.5.3.1. Maksud dan Tujuan)
SKP.III. 1 Kebijakan dan/atau prosedur dikembangkan agar memuat proses

identifikasi, lokasi, pemberian label, dan penyimpanan obat-obat yang 10
perlu diwaspadai
2 Kebijakan dan prosedur diimplementasikan
5
3 Elektrolit konsentrat tidak berada di unit pelayanan pasien kecuali jika

dibutuhkan secara klinis dan tindakan diambil untuk mencegah 10
pemberian yang tidak sengaja di area tersebut, bila diperkenankan
kebijakan.
4 Elektrolit konsentrat yang disimpan di unit pelayanan pasien harus diberi
label yang jelas, dan disimpan pada area yang dibatasi ketat (restricted). 10
SKP.IV. 1 Rumah sakit menggunakan suatu tanda yang jelas dan dapat dimengerti
untuk identifikasi lokasi operasi dan melibatkan pasien di dalam proses 10
penandaan/ pemberi tanda.
2 Rumah sakit menggunakan suatu checklist atau proses lain untuk

memverifikasi saat preoperasi tepat lokasi, tepat prosedur, dan tepat 10
pasien dan semua dokumen serta peralatan yang diperlukan tersedia,
tepat, dan fungsional
3 Tim operasi yang lengkap menerapkan dan mencatat prosedur ?sebelum
insisi / time-out? tepat sebelum dimulainya suatu prosedur / tindakan 10
pembedahan.
4 Kebijakan dan prosedur dikembangkan untuk mendukung keseragaman
proses untuk memastikan tepat lokasi, tepat prosedur, dan tepat pasien, 10
termasuk prosedur medis dan tindakan pengobatan gigi / dental yang
dilaksanakan di luar kamar operasi.
SKP.V. 1 Rumah sakit mengadopsi atau mengadaptasi pedoman hand hygiene
terbaru yang diterbitkan dan sudah diterima secara umum (al.dari WHO 10
Patient Safety).
2 Rumah sakit menerapkan program hand hygiene yang efektif. 10
3 Kebijakan dan/atau prosedur dikembangkan untuk mengarahkan
pengurangan secara berkelanjutan risiko infeksi yang terkait pelayanan 10
kesehatan
SKP.VI. 1 Rumah sakit menerapkan proses asesmen awal risiko pasien jatuh dan
melakukan asesmen ulang terhadap pasien bila diindikasikan terjadi 10
perubahan kondisi atau pengobatan. (lihat juga AP.1.6, EP 4)
2 Langkah-langkah diterapkan untuk mengurangi risiko jatuh bagi mereka

yang pada hasil asesmen dianggap berisiko (lihat juga AP.1.6, EP 5) 10
3 Langkah-langkah dimonitor hasilnya, baik tentang keberhasilan
pengurangan cedera akibat jatuh dan maupun dampak yang berkaitan
secara tidak disengaja
5
4 Kebijakan dan/atau prosedur mendukung pengurangan berkelanjutan

dari risiko cedera pasien akibat jatuh di rumah sakit 5
Keterangan RTL Unit TerkaitCapaian SKP
89.58%
Jadwal pelaksanaan Sosialisasi Pokja SKP

belum fix

belum fix

belum fix
Monev
keberhasilan
pengurangan
Data belum ada dan pasien risiko Pokja AP &
belum diserahkan ke jatuh (form Pokja
dokon monev PMKP
pengurangan
pasien risiko
Data belum ada dan jatuh)
Pembuatan
kebijakan/ SPO Pokja AP &
belum diserahkan ke Pokja SKP
dokon pasien jatuh
Update : 27 September 2017 (POKJA DAN DOKON)

PAB.1. 1 Pelayanan anestesi (termasuk sedasi moderat dan dalam)
memenuhi standar di rumah sakit, nasional, undang-undang dan 10
peraturan yang berlaku
2 Pelayanan anestesi yang adekuat, reguler dan nyaman (termasuk
sedasi moderat dan dalam), tersedia untuk memenuhi kebutuhan 5
pasien
3 Pelayanan anestesi (termasuk sedasi moderat dan dalam) tersedia
untuk keadaan darurat di luar jam kerja. 10
4 Sumber dari luar rumah sakit diseleksi berdasarkan rekomendasi
direktur, suatu rekor/catatan kinerja yang akseptabel, serta dapat 0
memenuhi undang-undang serta peraturan yang berlaku.
PAB.2. 1 Pelayanan anestesi (termasuk sedasi moderat dan dalam) harus

seragam pada seluruh pelayanan di rumah sakit (lihat juga PP.1, EP 5
1)
2 Pelayanan anestesi (termasuk sedasi moderat dan dalam) berada
dibawah kepemimpinan satu orang atau lebih yang kompeten (lihat 5
juga TKP 5)
3 Tanggung jawab yang meliputi pengembangan, implementasi dan
memelihara/menegakkan kebijakan serta prosedur yang ditetapkan 5
dan dilaksanakan
4 Tanggung jawab untuk memelihara/mempertahankan program
pengendalian mutu yang ditetapkan dan dilaksanakan 5
5 Tanggung jawab dalam merekomendasikan sumber luar untuk
pelayanan anestesi (termasuk sedasi moderat dan dalam) yang 5
ditetapkan dan dilaksanakan (lihat juga TKP.3.3, EP 1)
6 Tanggung jawab untuk memantau dan menelaah seluruh pelayanan

anestesi (termasuk sedasi moderat dan dalam) yang ditetapkan dan 5
dilaksanakan
PAB.3. 1 Kebijakan dan prosedur yang tepat, menyebutkan sedikitnya elemen
a) sampai dengan f) tersebut diatas, mengarahkan pelayanan pasien 10
untuk menjalani sedasi moderat dan dalam (lihat juga AP.2, EP 3;
PP.1, EP 3; dan MPO.4, EP 1).
2 Petugas yang kompeten yang diidentifikasi di PAB.2 berpartisipasi
dalam pengembangan kebijakan dan prosedur. 5
3 Harus ada asesmen prasedasi, sesuai kebijakan rumah sakit, untuk
mengevaluasi risiko dan ketepatan sedasi bagi pasien (lihat juga 10
AP.1.1, EP 1).
4 Petugas yang kompeten, dan yang bertanggung jawab untuk sedasi,
harus memenuhi kualifikasi sekurang-kurangnya untuk elemen g) 5
sampai dengan k) tersebut di Maksud dan Tujuan
5 Seorang petugas yang kompeten memonitor pasien selama sedasi

dan mencatat semua pemantauan. 10
6 Dibuat dan didokumentasi kriteria untuk pemulihan dan discharge
dari sedasi. 10
7 Sedasi moderat dan dalam diberikan sesuai kebijakan rumah sakit
10
PAB.4. 1 Asesmen pra anestesi dikerjakan pada setiap pasien (lihat juga
AP.1.1, EP 1) 10
2 Asesmen pra induksi dilaksanakan untuk re-evaluasi pasien segera
sebelum induksi anestesi, sesaat sebelum diberikan induksi anestesi 10
3 Kedua asesmen dikerjakan oleh petugas yang kompeten untuk
melakukannya 10
4 Kedua asesmen didokumentasikan dalam rekam medis 10
PAB.5. 1 Pelayanan anestesi setiap pasien direncanakan 10
2 Rencana tersebut didokumentasikan 10
PAB.5.1. 1 Pasien, keluarga dan pengambil keputusan diberi pendidikan tentang
risiko, manfaat dan alternatif anestesi (lihat juga HPK.6.4, EP 2). 10
2 Antestesiolog atau petugas lain yang kompeten memberikan edukasi
tersebut. 10
PAB.5.2. 1 Anestesi yang digunakan dituliskan dalam rekam medis pasien (lihat
juga PP.2.1, EP 7, dan MKI.19.1, EP 4) 10
2 Teknik anestesi yang digunakan dituliskan dalam rekam medis
anestesi pasien 10
3 Dokter spesialis Anestesi dan atau perawat anestesi dan asisten
anestesi di catat di rekam medis anestesi pasien. 10
PAB.5.3. 1 Kebijakan dan prosedur mengatur frekuensi minimum dan tipe
monitoring selama tindakan anestesi dan polanya seragam untuk 10
pasien yang serupa yang menerima tindakan anestesi yang sama
waktu pemberian anestesi (lihat juga AP.2, EP 1 ? 3)
2 Status fisiologis dimonitor secara terus menerus selama pemberian
anestesi, sesuai kebijakan dan prosedur (lihat juga AP.2, EP 1 dan 2) 10
3 Hasil monitoring dituliskan ke dalam rekam medis anestesi pasien
(lihat juga MKI.19.1, EP 4) 10
PAB.6. 1 Pasien dimonitor sesuai kebijakan selama periode pemulihan pasca
anestesi (lihat juga AP.2, EP 3) 10
2 Temuan selama monitoring dimasukkan ke dalam rekam medis
pasien, baik dicatat atau secara elektronik (lihat juga MKI.19.1, EP 4) 10
3 Pasien dipindahkan dari unit pasca anestesi (atau monitoring
pemulihan dihentikan) sesuai dengan alternatif yang diuraikan 10
dalam a) s/d c) Maksud dan Tujuan
4 Waktu dimulai dan diakhirinya pemulihan dicatat dalam rekam
medis pasien. 10
PAB.7. 1 Sebelum pelaksanaan tindakan, dokter yang bertanggungjawab
mendokumentasikan informasi asesmen yang digunakan untuk 10
mengembangkan dan mendukung tindakan invasif yang
direncanakan (lihat juga AP.1.5.1, EP 1; AP.5.3, EP 3 dan AP.6.4, EP 3)
2 Setiap asuhan bedah pasien direncanakan berdasarkan informasi
asesmen. 10
3 Sebelum tindakan, diagnosis pra operatif dan rencana tindakan
didokumentasikan dalam rekam medis pasien oleh dokter yang 10
bertanggungjawab (lihat juga AP.1.5.1, EP 1, dan MKI.19.1, EP 3)
PAB.7.1. 1 Pasien, keluarga dan pembuat keputusan diedukasi tentang risiko,

manfaat, komplikasi yang potensial serta alternatif yang 10
berhubungan dengan prosedur bedah yang direncanakan (lihat juga
HPK.6.4, EP 1).
2 Edukasi mencakup kebutuhan untuk, risiko dan manfaat dari,
maupun alternatif terhadap darah dan produk darah yang digunakan 10
3 Dokter bedah atau petugas lain yang kompeten memberikan
edukasi (lihat juga HPK.6.1, EP 2) 10
PAB.7.2. 1 Laporan tertulis operasi atau ringkasan catatan operasi termasuk
sekurang-kurangnya ad a) s/d f) tersebut dari Maksud dan Tujuan. 10
2 Laporan tertulis operasi, atau ringkasan catatan operasi dalam rekam
medis pasien, tersedia sebelum pasien meninggalkan lokasi 10
pemulihan pasca anestesi (lihat juga PP.2.3, Maksud dan Tujuan)
PAB.7.3. 1 Status fisiologis pasien dimonitor secara terus menerus selama

pembedahan (lihat juga AP.2, EP 1) 10
2 Temuan dimasukkan ke dalam status pasien (lihat juga AP.2, EP 1,
dan MKI.19.1, EP 4) 10
PAB.7.4. 1 Setiap asuhan pasca bedah yang segera pada pasien direncanakan
dan termasuk asuhan medis, keperawatan, dan yang lainnya sesuai 10
kebutuhan pasien.
2 Rencana pasca bedah didokumentasikan di dalam rekam medis
pasien oleh ahli bedah yang bertanggung jawab / DPJP atau
diverifikasi oleh DPJP yang bersangkutan dengan ikut menanda 10
tangani (co-signature) pada rencana yang didokumentasikan oleh
seorang yang mewakili DPJP.
3 Rencana asuhan keperawatan pasca bedah didokumentasikan pada
rekam medis pasien 10
4 Bila ada kebutuhan pasien itu, maka rencana asuhan pasca bedah
oleh pihak lain didokumentasikan dalam rekam medis pasien. 10
5 Rencana pelayanan didokumentasikan pada rekam medis pasien
dalam 24 jam tindakan bedah. 10
6 Rencana pelayanan dilaksanakan. 10
Keterangan RTL Unit TerkaitCapaian PAB
89.22%
Tim
Program mutu Lengkapi Pelayanan
anestesi belum program mutu Anestesi /
lengkap anestesi Pokja PAB
SK sumber anestesi koordinasikan

sedang dalam proses kembali dengan dr. Edward
perundingan bidang dr. Edward
pelayanan medik Lengkapi Tim
Laporan pelayanan laporan jumlah Pelayanan
anestesi di RS pelayanan Anestesi /
Cek kembali
anestesi TimPAB
di RS Pokja
Persyaratan ketua Tim tupoksi tim Pelayanan
pelayanan anestesi pelayanan Anestesi /
anestesi TimPAB
Pokja
lengkap anestesi TimPAB
Program mutu Lengkapi Pokja
Pelayanan
lengkap anestesi Pokja
TimPAB
Program mutu Lengkapi
anestesi belum program mutu Pelayanan
Anestesi /
lengkap anestesi Pokja
TimPAB
Program mutu Lengkapi
Anestesi /
Tim
Program mutu Lengkapi Tim

lengkap anestesi Anestesi /
Pokja PAB
Standar No urut Elemen Penilaian Nilai Keterangan

Para pemimpin rumah sakit bekerjasama untuk
melindungi dan mengedepankan hak pasien dan
HPK. 1. 1 keluarga. 10
Para pemimpin rumah sakit memahami hak pasien
dan keluarga sesuai dengan undang-undang dan
peraturan dan dalam hubungannya dengan komunitas
2 yang
Rumah dilayaninya (lihat juga hak
sakit menghormati TKP.6, EP 1).dan dalam
pasien, 10
beberapa situasi hak dari keluarganya, untuk
mendapatkan hak istimewa dalam menentukan
informasi apa saja yang berhubungan dengan
pelayanan yang boleh disampaikan kepada keluarga belum semua
3 Staf
ataumemahami kebijakan
pihak lain, dalam dantertentu.
situasi prosedur yang 10 paham hak
berkaitan dengan hak pasien dan dapat menjelaskan pasien contoh
tanggung jawab mereka dalam melindungi hak pasien. satpam (hasil
4 5 sursim)
Kebijakan dan prosedur mengarahkan dan mendukung
hak pasien dan keluarga dalam pelayanan rumah sakit.
5 Terdapat proses untuk mengidentifikasi dan 10
menghormati nilai-nilai dan kepercayaan pasien dan
bila mungkin, juga keluarganya (lihat juga PPK.3.1, EP
HPK. 1.1. 1 1 dan PP.7, EP 1) 10
Staf mempraktekan proses tersebut dan memberikan
pelayanan yang menghormati nilai dan kepercayaan
2 Rumah
pasien. sakit mempunyai proses untuk merespon 10
permintaan yang bersifat rutin atau kompleks yang
berkenaan dengan agama atau dukungan spiritual.
HPK. 1.1.1 1 10
Rumah sakit merespon permintaan untuk keperluan
2 dukungan agama dan spiritual pasien. 10
Staf mengidentifikasi harapan dan kebutuhan privasi
HPK. 1.2. 1 selama pelayanan dan pengobatan. 10
Keinginan pasien untuk privasi dihormati pada setiap
wawancara klinis, pemeriksaan, prosedur/pengobatan
2 dan transportasi 10
Rumah sakit telah menentukan tingkat tanggung
HPK. 1.3. 1 jawabnya terhadap milik pasien 10
Pasien memperoleh informasi tentang tanggung jawab
rumah sakit dalam melindungi barang milik pribadi.
2 10
Barang milik pasien dilindungi apabila rumah sakit
mengambil alih tanggung jawab atau apabila pasien sosialisasikan
3 tidak dapat melaksanakan tanggung jawab. 10 formulir
Rumah sakit mempunyai proses untuk melindungi
HPK. 1.4. 1 pasien dari kekerasan fisik 10
Bayi, anak-anak, manula dan lainnya yang kurangi /
tidak mampu melindungi dirinya sendiri menjadi
2 perhatian dalam proses ini. 10
3 lndividu yang tidak memiliki identitas diperiksa 10

spo dalam revisi
4 Lokasi terpencil atau terisolasi di monitor 5 unit
Rumah sakit mengidentifikasi kelompok yang berisiko
HPK. 1.5. 1 (lihat juga PP.3.1 s/d PP.3.9). 10
Anak-anak, individu yang cacat, lanjut usia dan
kelompok lain di identifikasi rumah sakit untuk sosialisasi /
2 dilindungi (lihat juga PP.3.8). 10 reedukasi ulang
Staf memahami tanggung jawab mereka dalam proses sosialisasi /

3 Pasien diinformasikan tentang kerahasiaan informasi
perlindungan. 10 reedukasi ulang
dan tentang pembukaan dan kerahasiaan informasi
mengenai pasien dalam undang-undang dan
HPK. 1.6. 1 peraturan 10
Pasien diminta persetujuannya untuk membuka
informasi yang tidak tercakup dalam undang-undang
2 dan peraturan 10
Rumah sakit menghormati kerahasiaan informasi
3 kesehatan pasien.
Kebijakan dan prosedur dikembangkan untuk 10
mendukung dan mendorong keterlibatan pasien dan
keluarganya dalam proses pelayanan (lihat juga APK.2,
EP 4; APK.3.5, EP 1; PP.7.1, EP 5; PPK.2, EP 5; PPK.5, EP
HPK. 2. 1 2; HPK.2 dan APK.3, EP 3) 10
Kebijakan dan prosedur tentang hak pasien bertujuan
untuk tidak menimbulkan rasa takut untuk mencari
second opinion dan kompromi dalam pelayanan
2 Staf diberikan
mereka pelatihan
baik didalam dalamdiluar
maupun pelaksanaan kebijakan
rumah sakit 10
dan prosedur serta peran mereka dalam mendukung
partisipasi pasien dan keluarganya dalam proses
3 asuhan. 10
Pasien dan keluarganya memahami bagaimana dan
kapan mereka akan dijelaskan tentang kondisi medis
dan diagnosis pasti, bila perlu (lihat juga AP.4.1, EP 2 dokumen masih
HPK. 2.1. 1 dan PPK.2 EP 6). 5 di revisi
Pasien dan keluarganya memahami bagaimana dan
kapan mereka akan dijelaskan tentang rencana
pelayanan dan pengobatannya (lihat juga AP.4.1, EP 3 dokumen masih
2 dan APK.2, EP 4). 5 di revisi
Pasien dan keluarganya memahami kapan persetujuan
akan diminta dan proses bagaimana cara dokumen masih
3 memberikannya (lihat juga
Pasien dan keluarganya PPK.2, EPhak
memahami 4). mereka untuk 5 di revisi
berpartisipasi dalam keputusan pelayanannya, bila
mereka menghendakinya (Lihat juga HPK.2, EP 1;
AP.4.1, EP 3; PP.7.1, EP 5; APK.3, EP 3 dan PPK.2, EP 7). dokumen masih
4 5 di revisi
Pasien dan keluarganya memahami bagaimana
mereka akan diberitahu dan siapa yang akan
memberitahu mereka tentang hasil dari pelayanan
HPK. 2.1.1 1 Pasien
dan pengobatan (lihat juga
dan keluarganya PP.2.4, EPbagaimana
memahami 1) 10
mereka akan diberitahu dan siapa yang akan
memberitahu mereka tentang hasil yang tidak
diantisipasi dari pelayanan dan pengobatan (lihat juga
2 Rumah sakit
PP.2.4, EP 2).memberitahukan pasien dan keluarganya 10
tentang hak mereka untuk menolak atau tidak
melanjutkan pengobatan (lihat juga APK.3.5, EP 2). dokumen masih
HPK. 2.2. 1 5 di revisi
Rumah sakit memberitahukan pasien dan keluarganya
tentang konsekuensi dari keputusan mereka (lihat juga dokumen masih
2 APK.3.5, EP 2). 5 di revisi
tentang tanggung jawab mereka berkaitan dengan dokumen masih
3 keputusan tersebut. 5 di revisi
tentang tersedianya alternatif pelayanan dan dokumen masih
4 pengobatan. 5 di revisi
Rumah sakit telah menetapkan posisinya pada saat
pasien menolak pelayanan resusitasi dan
membatalkan atau mundur dari pengobatan bantuan
HPK. 2.3. 1 hidup dasar. 10
Posisi rumah sakit sesuai dengan norma agama dan
budaya masyarakat, persyaratan hukum dan belum tersebut
2 peraturan. 5 masih
di SK di
Rumah sakit menghormati dan mendukung hak pasien koordinasikan
dengan cara asesmen manajemen nyeri yang sesuai dengan pokja
HPK. 2.4. 1 (lihat juga PP.7.1, EP 1). 5 lain
Staf rumah sakit memahami pengaruh pribadi, budaya masih di
dan sosial pada hak pasien untuk melaporkan rasa koordinasikan
nyeri, serta pemeriksaan dan pengelolaan nyeri secara dengan pokja
2 akurat. 5 lain
Rumah sakit mengetahui bahwa pasien yang
menghadapi kematian mempunyai kebutuhan yang masih dalam
HPK. 2.5. 1 unik. 5 revisi
Staf rumah sakit menghargai hak pasien yang sedang
menghadapai kematian, memiliki kebutuhan yang unik masih dalam
2 dan dinyatakan dalam proses asuhan. 5 revisi
Pasien diberitahu tentang proses menyampaikan masih dalam
HPK. 3. 1 keluhan, konflik atau perbedaan pendapat. 5 revisi
Keluhan, konflik dan perbedaan pendapat diselidiki masih dalam
2 rumah sakit 5 revisi
Keluhan, konflik, dan perbedaan pendapat yang
timbul dalam proses pelayanan ditelaah rumah sakit masih dalam
3 5 revisi
Pasien dan bila perlu keluarga ikut serta dalam proses masih dalam
4 penyelesaian 5 revisi
Kebijakan dan prosedur mendukung konsistensi masih dalam
5 pelayanan. 5 revisi
Staf memahami peran mereka dalam mengidentifikasi hak dan
nilai-nilai dan kepercayaan pasien maupun kewajiban pasien
keluarganya serta bagaimana nilai dan kepercayaan secara tertulis
HPK. 4. 1 tersebut dihormati di dalam proses asuhan. 10 harus diberikan
Staff memahami peran mereka dalam melindungi hak kepada pasien
2 pasien dan keluarga. 10 (selembaran hak
dan pasien
Informasi secara tertulis tentang hak dan tanggung melalui
HPK. 5. 1 jawab pasien diberikan kepada setiap pasien . 5 cs/pendaftaran
Pernyataan tentang hak dan tanggung jawab pasien
juga ditempel atau bisa diperoleh dari staf rumah sakit masih dalam
2 Rumah sakitsaat.
pada setiap mempunyai prosedur untuk menjelaskan 5 revisi
kepada pasien tentang hak dan tanggung jawabnya
bila komunikasi secara tertulis tidak efektif dan tidak masih dalam
3 sesuai. 5 revisi
Rumah sakit telah menjabarkan dengan jelas proses masih dalam
HPK. 6. 1 informed consent dalam kebijakan dan prosedur. 5 revisi
Staf yang ditunjuk dilatih untuk melaksanakan masih dalam
2 kebijakan dan prosedur tersebut. 5 revisi
Pasien memberikan informed consent sesuai dengan masih dalam
3 kebijakan dan prosedur. 5 revisi
Pasien diberikan penjelasan dan rencana masih dalam
HPK. 6.1. 1 pengobatannya dari elemen a s/d h 5 revisi
Pasien mengenal identitas para dokter dan praktisi
yang lain yang bertanggung jawab melayani mereka. masih dalam
2 (lihat juga APK.2.1, EP 1) 5 revisi
Ada proses untuk menanggapi permintaan tambahan
informasi dari pasien tentang tanggung jawab praktisi masih dalam
3 untuk pelayanannya. 5 revisi
Rumah sakit mempunyai prosedur untuk informed masih dalam
HPK. 6.2. 1 consent yang diberikan oleh orang lain 5 revisi
Prosedur tersebut sesuai dengan undang-undang, masih dalam
2 budaya dan adat istiadat. 5 revisi
Orang lain selain pasien yang memberikan masih dalam
3 persetujuan dicatat dalam rekam medis pasien. 5 revisi
Pasien dan keluarganya diberi penjelasan tentang
lingkup dari persetujuan umum, apabila cara ini masih dalam
HPK. 6.3. 1 dipakai oleh rumah sakit. 5 revisi
Rumah sakit telah menetapkan bagaimana
persetujuan umum, bila dipakai, didokumentasikan di masih dalam
2 dalam rekam medis pasien 5 revisi
Persetujuan didapat sebelum operasi atau prosedur masih dalam
HPK. 6.4. 1 invasif (lihat juga PAB.7.1, Maksud dan Tujuan). 5 revisi
Persetujuan didapat sebelum anestesia (termasuk
sedasi yang moderat dan dalam) (lihat juga PAB.5.1, masih dalam
2 Maksud dan Tujuan dan EP 1) 5 revisi
Persetujuan didapat sebelum penggunaan darah atau masih dalam
3 produk darah 5 revisi
Persetujuan didapat sebelum pelaksanaan tindakan masih dalam
4 dan pengobatan yang berisiko tinggi. 5 revisi
ldentitas petugas yang memberikan penjelasan
kepada pasien dan keluarganya dicatat di dalam rekam masih dalam
5 medis pasien (lihat juga HPK.8, EP 2). 5 revisi
Persetujuan didokumentasikan di rekam medis pasien
disertai tanda tangan atau catatan dari persetujuan masih dalam
6 lisan (lihat juga HPK.8, EP 2). 5 revisi
Rumah sakit telah menyusun daftar tindakan dan
pengobatan yang memerlukan persetujuan terpisah masih dalam
HPK. 6.4.1 1 5 revisi
Daftar tersebut dikembangkan atas kerjasama dokter
dan profesional lain yang memberikan pengobatan masih dalam
2 Pasien
dan melakukan tindakan.
dan keluarganya yang tepat diidentifikasi dan 5 revisi
diberi informasi tentang bagaimana cara
mendapatkan akses ke penelitian, pemeriksaan atau
clinical trial yang relevan dengan kebutuhan
HPK. 7. 1 pengobatan mereka. 0
Pasien yang diminta untuk berpartisipasi diberikan
2 penjelasan tentang manfaat yang diharapkan. 0
penjelasan tentang potensi ketidak nyamanan dan
3 risiko 0
Pasien yang diminta untuk berpartisipasi diberi
penjelasan tentang altematif lainnya yang dapat
4 menolong mereka. 0
5 penjelasan tentang prosedur yang harus diikuti. 0
Pasien diyakinkan bahwa penolakan berpartisipasi dan
pengunduran diri dari partisipasi tidak mempengaruhi
6 akses terhadap pelayanan rumah sakit. 0
Kebijakan dan prosedur mengarahkan informasi dan
7 proses pengambilan keputusan 0
Pasien dan keluarganya diberikan penjelasan tentang
prosedur rumah sakit untuk menelaah protokol
HPK. 7.1 1 penelitian. 0
prosedur rumah sakit untuk menimbang manfaat dan
2 risiko bagi peserta. 0
prosedur rumah sakit untuk mendapatkan
3 persetujuan. 0
prosedur rumah sakit untuk mengundurkan diri dari
4 keikutsertaan. 0
lnformed consent diperoleh saat pasien memutuskan
ikut serta dalam penelitian klinis, pemeriksaan atau
HPK. 8. 1 Keputusan
clinical trial.persetujuan didokumentasikan, diberi 0
tanggal dan berdasarkan atas penjelasan yang
diidentifikasi dalam HPK 6.4, Elemen Penilaian 5 dan
2 6. 0
ldentitas petugas yang memberikan penjelasan untuk
mendapatkan persetujuan dicatat dalam rekam medis
3 pasien 0
Persetujuan didokumentasikan dalam rekam medis
pasien disertai tandatangan atau catatan persetujuan
4 lisan. 0
Rumah sakit mempunyai sebuah komite atau
mekanisme lain untuk mengawasi seluruh kegiatan
HPK. 9. 1 penelitian di rumah sakit. 0
Rumah sakit mengembangkan suatu pernyataan jelas
2 mengenai maksud untuk pengawasan kegiatan. 0
Kegiatan pengawasan mencakup penelaahan prosedur
3 0
Kegiatan pengawasan mencakup prosedur untuk
4 menimbang risiko relatif dan manfaat bagi subjek. 0
Kegiatan pengawasan mencakup prosedur menjaga
5 kerahasiaan dan keamanan informasi penelitian. 0
Rumah sakit mendukung pilihan pasien dan
keluarganya untuk menyumbangkan organ tubuh dan
HPK.10 1 jaringan tubuh lainnya. 0
Rumah sakit menyediakan informasi untuk
2 mendukung pilihan tersebut. 0
Kebijakan dan prosedur yang menjadi acuan dalam
HPK.11 1 proses mendapatkan dan mendonasi. 0
Kebijakan dan prosedur yang menjadi acuan
2 dalam proses transplantasi. 0
3 Staf dilatih untuk kebijakan dan prosedur tersebut. 0

Staf dilatih mengenai isu dan perhatian tentang
4 donasi organ dan ketersediaan transplan. 0
Rumah sakit mendapat persetujuan dari donor
5 hidup. 0
Rumah sakit bekerjasama dengan organisasi yang
relevan dan badan di masyarakat untuk menghormati
6 dan menerapkan pilihan untuk mendonasi. 0
RTL Unit Capaian HPK
51.00%
Reedukasi
kepada staf
sesuai dengan
kebutuhan
area Pokja
prakteknya HPK
penjadwalan
sosialisasi
formulir oleh Pokja
dok sonia HPK
sudah dibuat
dok sonia TK2P
penjadwalan
sosialisasi oleh Pokja
pokja HPK
penjadwalan
sosialisasi oleh Pokja
pokja HPK
follow up hasil Pokja

revisi HPK

revisi HPK
revisi HPK

revisi HPK

revisi HPK
revisi HPK
revisi HPK
revisi HPK
Pokja
follow up revisi HPK
follow up
koordinasi HPK,AP
terkait Nyeri dan PP
follow up
koordinasi HPK,AP
terkait Nyeri dan PP
Pokja
Pokja
Pokja
Pokja
Pokja
Pokja
Pokja
Pokja
Pokja
Pokja
Pokja
Pokja
Pokja
Pokja
Pokja
Pokja
Pokja
Pokja
Pokja
Pokja
Pokja
Pokja
Pokja
Pokja
Pokja
Pokja
Pokja
Pokja
Pokja

SMDGs.I. 1 Pimpinan RS berpartisipasi dalam menyusun program PONEK 10
Pimpinan RS berpartisipasi dalam menetapkan keseluruhan proses/mekanisme dalam
2 program PONEK termasuk pelaporannya 10
Adanya kebijakan rumah sakit dan dukungan penuh manajemen dalam pelayanan
3 PONEK 10
4 Terbentuk dan berfungsinya Tim PONEK Rumah Sakit 5

Terlaksananya pelatihan untuk meningkatkan kemampuan teknis Tim PONEK sesuai
5 standar 5
Terlaksananya fungsi rujukan PONEK pada rumah sakit sesuai dengan kebijakan yang
6 berlaku. 10
Pimpinan RS berpartisipasi dalam menyusun rencana pelayanan penanggulangan
SMDGs.II 1 HIV/AIDS 10
2 pelayanan penanggulangan HIV/AIDS termasuk pelaporannya 10
Adanya kebijakan Rumah Sakit dan dukungan penuh manajemen dalam pelayanan
3 penanggulangan HIV/AIDS 10
4 Terbentuk dan berfungsinya Tim HIV/AIDS Rumah Sakit 5

Terlaksananya pelatihan untuk meningkatkan kemampuan teknis Tim HIV/AIDS sesuai
5 standar 10
Terlaksananya fungsi rujukan HIV/AIDS pada rumah sakit sesuai dengan kebijakan
6 yang berlaku 10
Terlaksananya pelayanan VCT, ART, PMTCT, IO, ODHA dgn faktor risiko IDU, penunjang
7 sesuai dengan kebijakan 5
SMDGs.II 1 Pimpinan RS berpartisipasi dalam menyusun rencana pelayanan DOTS TB 10
2 program pelayanan DOTS TB termasuk pelaporannya 10
Adanya kebijakan rumah sakit dan dukungan penuh manajemen dalam pelayanan
3 DOTS TB sesuai dengan standar 10
4 Terbentuk dan berfungsinya Tim DOTS TB Rumah Sakit 5
Terlaksananya pelatihan untuk meningkatkan kemampuan teknis Tim DOTS TB sesuai
5 standar 5
Terlaksananya fungsi rujukan TB DOTS pada rumah sakit sesuai dengan kebijakan
6 yang berlaku 10
Capaian MDGs Unit terkait
84.21%
Baru
Sk Tim1 tim
PONEK
yang
belumikutan
di TTD,
pelatihan
karena ada
PONEK,
revisi struktural Ponek dan
pembuatan
RS PAB
TOR dan
proposan in
house training Ponek
Sedang di
revisi,
menunggu SK
tambahan
panitia
Akreditasi HIV
data pelaporan
belum lengkap HIV
Sedang di
Baru
revisi,1 tim
yang ikutanSK
menunggu
pelatihan
tambahan
PONEK,
panitia
pembuatan
Akreditasi DOTS
TOR dan
proposal in
house training DOTS
Standar No urut Pimpinan

Elemenrumah sakit
Penilaian Nilai Keterangan RTL
berpartisipasi dalam menyusun
Pimpinan
rencana rumah mutu
peningkatan sakit dan
berpartisipasi dalam rapat capaian
PMKP. 1. 1 keselamatan pasien 10 kepatuhan
pelaksanaan monitoring
Pimpinan
program rumah sakit
peningkatan mutu dan pelaksanaan
2 menetapkan
keselamatan proses
pasien atau 5 PPK dan CP laporan PROGRAM yang
mekanisme pengawasan yang di pimpin
kebijakan blm terkumpul :
Program
program peningkatan
peningkatan mutu dan direktur - komdik
pengawasan sedang di buat
3 keselamatan pasien. pasien
mutu dan keselamatan 5 program
bukti laporan - kom. keperawatan
dilaporkan olehberpartisipasi
Pimpinan pimpinan - kom PPI
rumah melaksanakan
dalam sakit kepada pengelola
program program PMKP yang blm terkumpul :
- LAP risk Menejemen
- kom kep
4 (governance)
peningkatan mutu dan 0 diterima
keselamatan pasien.(lihat juga DEWAS -- kom
Kom ppi
RM
PROGRAM - panitia farmasi
TKP.3.4, EP 2; KPS.11, EP 1; -LAP risk Menejemen
PMKP RS - tim pemnilai kinerja
KPS.14, EP 1, dan KPS.17, EP 1) - Kom RM
belum - pelaksanaan evaluasi
PMKP. 1. 1 0 - panitia farmasi
dilengkpi PKS kinerja
- tim pemnilai
- pelaksanaan evaluasi
kepegawaianPKS blm
Program PMKP mengeluarkan
Program peningkatan surat
UNIT
mutuProgram menangani
dan keselamatan
Program menangani
sistem
pasien kepda unit pelayanan
dari organisasi,
2 meliputi peranan
seluruhsemua
organisasi 0 PROGRAM
koordinasi
rancangan dari
sistem, rancang lengkapi rancangan
komponen dari kegiatanmutu
ulang dari peningkatan PMKP RS perbaikan sistem yang
3 pengukuran mutupasien
dan keselamatan dan 0 belum terinci
pengendalian (lihat juga dilengkpi
bukti notulen hasil SURVEILENCE
TKP.3.4, EP 2, dan TPI.10, EP 1) antara kmkp dn antara komite PMKP dan
4 Program peningkatan 5 kom ppi Kom PPI
mutu dan keselamatan pasien
menerapkan pendekatan ??
5 sistematik 0
Pimpinan menetapkan
prioritas rumah sakit dalam PROSES REVISI
PMKP. 1. Pimpinan
1 kegiatan menetapkan
evaluasi 5
prioritas rumah sakit dalam
kegiatan peningkatan dan PROSES REVISI
2 keselamatan pasien 5
Pimpinan
Penerapanmemahami
Sasaran PROSES REVISI
teknologi
KeselamatandanPasien
unsur dibantuan
tetapkan
lain yang
3 sebagai dibutuhkan
salah satu untuk
prioritas 5 surat pengajuan data
Untuk menelusuri
menelusuri dan dan sistem secara elektronik
membandingkan hasil
membandingkan hasil dari dari mnenejemen menunggu format
PMKP. 1. 1 evaluasi
evaluasi ini, pimpinan 0 data secara sensus indikator yg sdh
menyediakan teknologi dan elektronik di revisi
rencananya : konek ke
dukungan sesuai dengan
Informasi
2 sumber tentang
daya yang ada 0 sistemen registrasi rs ,,
peningkatan mutu dan panduan
keselamatan pasien di menejemen bukti penyampaian
perlu revisi data
PMKP. 1. Komunikasi
1 sampaikan kepada dilakukan
staf 5 ke staf :
data
secara reguler melalui saluran kebijakan - sesuai dgn kebijakan
yang efektif. (lihat juga TKP.1.6, informasi data pmkp dn panduan
2 EP 2).Komunikasi dilakukan BUKTIstaf
0 kepada menejelen data
termasuk kemajuan dalam hal penyampaian
Diadakan pelatihan bagi - melalui media yg
mematuhi sasaran keselamatan data kemajuan berupa ??
3 staf sesuai dengan peranan
pasien 0 penerapan skp ditetapkan kebijakan
mereka dalam program ke staf
peningkatan mutu dan
PMKP. 1. 1 keselamatan pasien 10
Seorang individu yang
berpengetahuan luas
2 memberikan pelatihan 10
Staf berpartisipasi dalam

Prinsip
pelatihan peningkatan
sebagai bagianmutu
dari pedoman
3 dan alat ukur
pekerjaan dari
rutin program
mereka 10 PMKP harus di
diterapkan pada rancangan
Elemen
proses dalam
baru atau yangMaksud dan satukan antara proses revisi
PMKP. 2. Tujuan dari
1 dimodifikasi huruf a s/d i 5 mutu dan
digunakan apabila relevan panduan
keselamatan
Dipilih
dengan indikator
proses untuk
yang dirancang penyusunan
pasien
2 mengevaluasi apakah
atau yang dimodifikasi PPK & CPutk
10 indikator &
pelaksanaan rancangan proses Notulen proses
mengevaluasi
baru atau rancangan ulang pelaksanaan koordinasi dgn
3 proses telah berjalan baik. 0 rancangan baru menejemen
/ ulang
Data sebagai indikator
Setiap untuk
digunakan tahun mengukur
pimpinan
menentukan
proses yang paling sedikit
sedang berjalanlima
area Rumah
prioritas sakit dalam
dengan fokus
4 melaksanakan pedoman 10
penggunaan pedoman klinis,
praktek klinis, clinical
clinical pathways pathways
dan/atau
PMKP. 2. 1 dan/atau protokol klinis
protokol klinis 10 panduan
melaksanakan proses a) sampai
Rumah
h) dalam sakit melaksanakan
Maksud dan Tujuan penyusunan koordinasi
2 pedoman klinis
Pimpinan dan clinical
klinis dapat PPK (-)
5 TELAAH
pathways ataubagaimana
menunjukkan protokol klinis di rekam
CP +
setiap area prioritas
penggunaan pedoman yang
klinis, medis pada koordinasi
mmbuat laporan hasil
3 ditetapkan
clinical pathways dan atau 0 PPK dn CP
protokol klinis telah mminimal 80 % audit PPK dan CP
mengurangi adanya variasi dari uji coba CP minimal 80 % dari jml
proses dan hasil (outcomes) seblm di PPK dan CP yang
4 0 tentukan diterapkan , sehingga
angka kepatuhan
meningkat
Pimpinan rumah sakit
menetapkan area sasaran proses revisi
untuk penilaian dan
PMKP. 3. Penilaian merupakan
1 peningkatan 5
bagian daripenilaian
Hasil program
peningkatan
disampaikan mutukepada danpihak
2 terkait
keselamatan
dalampasien
mekanisme 0
pengawasan dan secara berkala
kepada pimpinan dan pemilik kebijakan pmkp +
rumahPimpinan klinisstruktur
sakit sesuai proses revisi pedoman PMKP (REVISI)
3 menetapkan
rumah sakit yangindikator kunci
berlaku. 5
untuk setiap di area klinis yang
disebut di 1) sampai 10) di REVISI
PMKP. 3. 1 Paling
Maksud sedikit 5 dari 11
dan Tujuan.
Pimpinan 5
indikator klinis rumah sakit
dari indicator
memperhatikan
international library (JCI) ?ilmu?
muatan harus REVISI
2 (science)
dipilih. dan ?bukti? 5
(evidence) untuk mendukung alasan memlilih
setiap indikator yang dipilih. harus ada di KAMUS
indikaotr di
3 0 setiap indikator INDIKATOR
alasan memlilih
indikaotr di
Penilaian mencakup setiap indikator
struktur, proses dan hasil
4 (outcome) 5
alasan memlilih
indikaotr di
Cakupan, metodologi dan setiap indikator
Data penilaian
frekuensi ditetapkanklinis
untuk
dikumpulkan dan digunakan
5 setiap indikator 5
untuk melakukan evaluasi alasan memlilih
Pimpinan
terhadap manajemen
efektivitas dari indikaotr di
6 menetapkan
peningkatan indikator kunci 5 setiap indikator
untuk setiap area manajerial alasan memlilih
yangPimpinan
diuraikanmenggunakan
di a) sampai i) indikaotr di
PMKP. 3. landasan
1 dari Maksud?ilmu?
dandan ?bukti?
Tujuan. 5 setiap indikator
(evidence) untuk mendukung alasan memlilih
masing-masing indicator yang indikaotr di
2 dipilih 5 setiap indikator
alasan memlilih
indikaotr di
setiap indikator
Penilaian meliputi struktur,
3 proses dan hasil (outcome) 5
alasan memlilih
indikaotr di
Cakupan, metodologi dan setiap indikator
frekuensi ditetapkan untuk
Data
4 setiap penilaian manajerial
penilaian 5
dikumpulkan dan digunakan alasan memlilih
untukPimpinan manajerial
mengevaluasi dan
efektivitas indikaotr di
5 klinis menetapkan indikator
dari peningkatan 5 setiap indikator
kunci untuk menilai setiap alasan memlilih
Penilaian
Sasaran SasaranPasien.
Keselamatan indikaotr di
PMKP. 3. 1 Keselamatan Pasien termasuk 5 setiap indikator
area-area yang ditetapkan di alasan memlilih
Sasaran Keselamatan Pasien I indikaotr di
2 sampai VI 5 setiap indikator
Data penilaian digunakan ??

untuk menilai efektivitas dari
3 peningkatan 0
Data dikumpulkan, TRIWULAN 1 +

Orangdan
dianalisis yang mempunyai
diubah menjadi TRIWULAN 2 -
PMKP. 4. 1 pengalaman
informasi klinis atau 10
manajerial, pengetahuan dan
keterampilan terlibat dalam SK tim RCA &
Metoda dan tehnik-tehnik
2 proses 5 fmea
statistik digunakan dalam teknik statistik
Hasil analisis
melakukan analisisdilaporkan
dari proses, utk analisis
3 kepada mereka yang
bila sesuai. 5 dari proses
bertanggung jawab untuk pelaporan
melakukan tindak lanjut (lihat kepada dewas setiap 3 bulan
4 juga TKP.3.4, EP 2) 0 (-)
Frekuensi melakukan belum ada
analisis data disesuaikan kebijakan
dengan proses yang sedang
PMKP. 4. 1 dikaji 5
Frekuensi dari analisis data blm ttd

sesuai dengan ketentuan direktur
2 rumah sakit 5
Perbandingan dilakukan blm ada analisa

dari waktu ke waktu didalam triwulan 2
PMKP. 4. 1 rumah sakit 5
surat
pengajuan sdh,
tetapi blm ada
keputusan rs
Perbandingan dilakukan mana utk
dengan rumah sakit lain yang perbandiangan
sejenis, bila ada kesempatan
2 0
Perbandingan dilakukan blm ada

dengan standar, bila contonya'
3 memungkinkan 0
Rumah sakit dilakukan
Perbandingan blm ada
4 mengintegrasikan
dengan praktek yang kegiatan
baik 0 contohnya
validasi data kedalam proses
Rumah sakit
manajemen mutupunya proses
dan proses kebijakan ??
PMKP. 5. validasi data
1 peningkatan. secara internal 0 validasi data
yang memasukkan hal-hal yang
dimuat di huruf a) sampai f) blm ada proses spo validasi data
Proses validasi
2 dari Maksud data
dan tujuan. 0 validasi data
Pimpinan
memuat palingrumah
sedikitsakit
indikator
bertanggung jawab yang
yang dipilih seperti bahwa data blm ada proses pada minimal indikator
3 yang disampaikan
diharuskan ke publik
di PMKP.3.1. validasi data
0 publikasi data knci
dapat di pertanggungjawabkan yang sudah di
dari segi mutu dan hasilnya validasi sprti :
PMKP. 5. Data yang disampaikan
1 (outcome). 0 upaya klinik,
Pimpinan
kepada rumahdievaluasi
publik telah sakit
menetapkan definisi iskp, ke web rs
dari segi validitas dankejadian
2 sentinel yang meliputi paling
reliabilitasnya. 0
sedikit a) sampai
Rumah sakit d) yang
melakukan
dimuat di
analisis Maksud
akar masalahdan?RCA?
Tujuan masi revisi
PMKP. 6. 1 terhadap semua kejadian 5
sentinel yang terjadi dalam
batas waktu tertentu yang perlu
ditetapkan pimpinan rumah kelengkapan
2 sakit 5
triwulan 1 +
3 Kejadian dianalisis bila terjadi 5 triwulan 2 -
Pimpinan rumah sakit triwulan 1 +

Analisistindakan
mengambil secara intensif triwulan 2 -
4 terhadap datahasil
berdasarkan dilakukan
RCA jika 5 blm ada
terjadi penyimpangan ketetapan
tingkatan, pola atau insiden pasien
PMKP. 7. 1 kecenderungan dari KTD 5 yang hrs di
analisa
blm ada
ketetapan
insiden pasien
Semua
Semua reaksi
reaksi obat tidakjika
transfusi, yang hrs di
diharapkan yang sakit,
terjadi di rumah serius,dianalisis
jika analisa
2 terjadi sesuai definisi yang 5 blm ada
ditetapkan rumah sakit, ketetapan
dianalisis (lihat juga MPO.7, EP insiden pasien
3 3) Semua kesalahan obat 5 blm hrs
yang adadi
(medication error) yang ketetapan
analisa
signifikan dianalisis (lihat juga insiden pasien
Semua
4 MPO.7.1, EPketidakcocokan
1) 5 blm hrs
adadi
yang
(discrepancy) antara diagnosis ketetapan
analisa
pra dan pasca operasi dianalisis insiden pasien
5 5 yang hrs di
analisa
blm ada
ketetapan
insiden pasien
KTD atau pola KTD selama yang hrs di
sedasi moderat atau dalam dan analisa
6 anestesi dianalisis 5
blm ada
ketetapan
insiden pasien
Kejadian lainnya yang yang hrs di
ditetapkan oleh rumah sakit analisa
7 dianalisis 5
Rumah
Rumah sakit
sakit menetapkan
menetapkan masi revisi
PMKP. 8. 1 jenis kejadian
definisi KNC yang harus 5
dilaporkan sebagai KNC (lihat
juga Rumah sakit
MPO.7.1, menetapkan
untuk KNC berupa apa ??
proses untuk
2 obat/medikasi)melakukan 0
pelaporan KNC. (lihat juga
MPO.7.1, untuk KNC alur pelaporan REVISI berdsrkan
Data dianalisis dan
3 obat/medikasi) KN C pelaporan 2017
tindakan diambil untuk
mengurangi KNC (lihat juga RTL dr tindkaan
Rumah
4 MPO.7.1, EPsakit
3) membuat 0 KNC -
Rumah
rencana dansakit menggunakan
melaksanakan
proses
peningkatan mutu danuntuk
yang konsisten
PMKP. 9. 1 melakukan
keselamatanidentifikasi
pasien area 0 BUKTINYA -
prioritas untuk perbaikan
sebagaimana yang ditetapkan proses revisi
2 pimpinan 5
Rumah sakit blm ada evaluasi trhdp

mendokumentasikan perbaikan RTL RTL
yangArea yang
dicapai ditetapkan
dan
pimpinan rumah
3 mempertahankannya.sakit 0
dimasukkan kedalam kegiatan
peningkatan (lihat juga INDIKAOTR KOMDIK
PMKP.10 Sumber
1 PMKP.3, EP 1)daya manusia atau 5 KUNCI PADA CP
lainnya yang dibutuhkan untuk LAPORAN yang
melaksanakan peningkatan berisi unit terkait
2 disediakan atau diberikan. 5 perubahan
Perubahan-perubahan uji coba
3 direncanakan dan diuji 0 redesain
Dilaksanakan perubahan pelaksanan
yang menghasilkan ulang
Tersedia data yang
4 peningkatan 0
Dibuat perubahan
menunjukkan bahwa
kebijakan
peningkatanyang diperlukan
tercapai secara
5 efektif dan langgeng untuk
untuk merencanakan, 0
melaksanakan pelaksanaan
yang sudah dicapai, dan kebijakan -
6 mempertahankannya 0
Pimpinan
Perubahanrumah sakit
yang berhasil
menerapkan kerangka
dilakukan, didokumentasikanacuan -
7 manajemen risiko yang 0 implementasi
meliputi a) sedikit
Paling sampaisetiap
f) yangtahun dan bukti
dimuat di Maksud
rumah sakit dan Tujuan.
melaksanakan dan program
PMKP.11 1 mendokumentasikan 0 menejrmen
penggunaan alat pengurangan- resiko klinik
proaktif-terhadap-risiko dalam bukti
salahBerdasarkan analisis,
satu prioritas proses pelaksanaan
2 pimpinan
risiko rumah sakit 0
membuat rancang ulang dari
proses yang mengandung risiko bukti
3 tinggi. 0 pelaksanaan
Unit Terkait Capaian PMKP
33.52%
komdik
- kom. keperawatan
- kom PPI
- LAP risk Menejemen
- Kom RM
- panitia farmasi
- tim pemnilai kinerja
- pelaksanaan
evaluasi PKS
pak yanto
KPS
komdik
komdik
komdik
Standar No urut Elemen Penilaian Nilai Keterangan

Skrining dilakukan pada kontak pertama didalam
APK.1. 1 atau di luar rumah sakit. 10
Berdasarkan hasil skrining ditentukan apakah
kebutuhan pasien sesuai dengan misi dan sumber
2 daya rumah sakit. ( lihat juga TKP 3.2, EP.2 ) 10
Pasien hanya diterima apabila rumah sakit dapat
menyediakan pelayanan yang dibutuhkan pasien
3 Ada
rawatsuatu
inapproses untuk
dan rawat melengkapi
jalan hasil tes
yang tepat. 10
diagnostik dan tanggung jawab untuk menetapkan
apakah pasien diterima, dipindahkan/ transfer atau
4 di rujuk. 10
Ada kebijakan yang menetapkan bahwa skrining dan
tes diagnosa yang mana merupakan standar
5 sebelum penerimaan pasien. 10
Pasien tidak dirawat, dipindahkan atau dirujuk
sebelum diperoleh hasil tes yang dibutuhkan
6 tersedia. 10
Proses pendaftaran pasien rawat jalan

APK.1.1. 1 distandardisir. 10
Proses admisi pasien rawat inap distandardisir. (lihat
2 juga TKP.6.1, EP.3) 10
Ada proses penerimaan pasien emergensi ke unit
3 rawat inap 10
Ada proses untuk menahan pasien untuk observasi.
4 10
Ada proses penanganan pasien bila tidak tersedia
tempat tidur pada unit yang dituju maupun
5 diseluruh rumah sakit. 10
Kebijakan dan prosedur tertulis mendukung proses
penerimaan pasien rawat inap dan pendaftaran
6 pasien rawat jalan. 10
Petugas memahami ketentuan dan prosedur

7 tersebut serta melaksanakannya. 10 belum di sosialisasikan
Rumah sakit menggunakan proses triase berbasis
bukti untuk memprioritaskan pasien sesuai dengan
APK.1.1.1. 1 kegawatannya. 10
2 Staf dilatih menggunakan kriteria ini. 10
Pasien diprioritaskan atas dasar urgensi
3 kebutuhannya. 10
Pasien emergensi diperiksa dan distabilisasi sesuai
kemampuan rumah sakit dulu sebelum ditransfer.
4 ( lihat APK.4,EP 1,2,5 dan APK.4.2, EP 3,4 ) 10
Ada pemeriksaan skrining utk membantu staf
APK.1.1.2. 1 mengetahui kebutuhan pasien 10
Pemilihan jenis pelayanan atau unit pelayanan
sesuai kebutuhan berdasar atas hasil pemeriksaan
2 skrining. 10
Kebutuhan pasien yang berkenaan dengan
pelayanan preventif, kuratif, rehabilitatif dan paliatif
3 diprioritaskan. 10
Pasien rawat inap dan pasien rawat jalan diberikan
informasi apabila akan terjadi penundaan
APK.1.1.3. 1 Pasien diberi
pelayanan informasi
atau alasan penundaan atau
pengobatan. 10
menunggu dan memberikan informasi tentang
alternatif yang tersedia sesuai dengan keperluan
2 klinik mereka. 10
Informasi di dokumentasikan didalam rekam medis.
3 10
Kebijakan dan prosedur tertulis mendukung
4 pelaksanaan secara konsisten. 10
Pasien dan keluarganya diberikan informasi pada
waktu admisi ( lihat juga MKI.2 pada Maksud dan
APK.1.2. 1 Tujuan ). 10
Penjelasan meliputi informasi tentang pelayanan
2 yang ditawarkan ( lihat juga MKI.2, EP 1 dan 2 ). 10
Penjelasan meliputi informasi tentang hasil
3 pelayanan yang diharapkan. 10
Penjelasan meliputi informasi tentang perkiraan
4 biaya kepada pasien dan keluarganya. 10
Penjelasan cukup bagi pasien dan keluarganya
untuk membuat keputusan yang benar (lihat juga
5 AP.4.1, EP 3). 10
Pimpinan dan staf rumah sakit mengidentifikasi
APK.1.3. 1 hambatan yang ada dipopulasi pasiennya. 10
Ada prosedur untuk mengatasi atau membatasi
2 hambatan pada waktu pasien mencari pelayanan. 10
Ada prosedur untuk mengurangi dampak dari
3 hambatan dalam memberikan pelayanan 10
4 Prosedur ini telah dilaksanakan. 10
Rumah sakit telah menetapkan kriteria masuk atau
pindah dari pelayanan intensif dan atau pelayanan
khusus termasuk penelitian dan program sesuai
APK.1.4. 1 dengan kebutuhan pasien. 10
2 Kriteria berdasar fisiologi dan tepat. 5 masih dalam revisi
Staf yang tepat diikut sertakan dalam

3 pengembangan kriteria. 5 masih dalam revisi
4 Staf dilatih untuk melaksanakan kriteria. 5 masih dalam revisi

Rekam medis pasien yang diterima masuk ke unit
yang menyediakan pelayanan spesialistis atau
intensif berisi bukti-bukti yang memenuhi kriteria
5 yang tepat untuk pelayanan yang dibutuhkan. 5 masih dalam revisi
Rekam medis pasien yang dipindahkan atau keluar
dari unit yang menyediakan pelayanan intensif /
spesialistik berisi bukti-bukti bahwa pasien tidak
6 Pimpinan
memenuhipelayanan
kriteria untuk berada didisain
menetapkan unit tersebut.
dan 5 masih dalam revisi
melaksanakan proses yang mendukung kontinuitas
pelayanan dan koordinasi pelayanan yang meliputi
semua yang tercantum dalam maksud dan tujuan di
APK.2. 1 atas. 5 masih dalam revisi
Kriteria dan kebijakan yang telah ditetapkan
menentukan tata cara transfer pasien yang tepat di
2 rumah sakit. 5 masih dalam revisi
Kesinambungan dan koordinasi terbukti terlaksana
3 yang meliputi seluruh fase pelayanan pasien. 5 masih dalam revisi
Kesinambungan dan koordinasi terbukti dirasakan
oleh pasien (lihat juga HPK 2, EP 1 dan HPK 2.1, EP
4 2)
Staf yang bertanggung jawab untuk koordinasi 5 masih dalam revisi
pelayanan selama pasien dirawat diketahui dan
tersedia dalam seluruh fase asuhan rawat inap (lihat
juga PP 2.1, EP 5 tentang tanggung jawab dokter
APK.2.1. 1 dan HPK 6.1 EP 2) 5 masih dalam revisi
Staf tersebut kompeten menerima tanggung jawab
2 untuk melaksanakan pelayanan pasien. 5 masih dalam revisi
3 Staf tersebut dikenal oleh seluruh staf rumah sakit. 5 masih dalam revisi
Staf melengkapi dokumen rencana pelayanan

4 pasien didalam status. 5 masih dalam revisi
Perpindahan tanggung jawab pelayanan pasien dari
satu individu ke individu yang lain dijabarkan dalam
5 Merujuk
kebijakanatau memulangkan
rumah sakit. pasien berdasarkan 5 masih dalam revisi
atas status kesehatan dan kebutuhan pelayanan
selanjutnya. (lihat juga AP.1.10, EP 1, AP.1.11, EP 1,
APK.3. 1 TKP 6.1, EP 3) 5 masih dalam revisi
Ada ketentuan atau kriteria bagi pasien yang siap

2 untuk dipulangkan. 5 masih dalam revisi
Apabila diperlukan, perencanaan untuk merujuk
dan memulangkan pasien dapat diproses lebih awal
dan apabila perlu mengikut sertakan keluarga (lihat
3 juga AP.1.11, EP 2; AP.2, EP 2 dan HPK.2, EP 1). 5 masih dalam revisi
Pasien dirujuk dan dipulangkan berdasarkan atas
kebutuhannya (lihat juga AP.1.10, EP 2; AP.1.11, EP 2
4 dan AP.2, EP 2). 10
Kebijakan rumah sakit mengatur proses pasien yang
diperbolehkan meninggalkan rumah sakit,
sementara dalam proses rencana pengobatan
5 dengan izin yang disetujui untuk waktu tertentu. 10
Rencana pemulangan pasien mempertimbangkan
pelayanan penunjang dan kelanjutan pelayanan
APK.3.1. 1 medis. 10
Rumah sakit mengidentifikasi organisasi dan
individu penyedia pelayanan kesehatan di
lingkungannya yang sangat berhubungan dengan
pelayanan yang ada di rumah sakit serta populasi
2 pasien (lihat juga PPK.3, EP 2). 5 masih dalam revisi
Apabila memungkinkan rujukan keluar rumah sakit
ditujukan kepada individu secara spesifik dan badan
3 dari mana pasien berasal. 5 masih dalam revisi
Apabila memungkinkan rujukan dibuat untuk

4 pelayanan penunjang. 5 masih dalam revisi
Resume pasien pulang dibuat oleh DPJP sebelum
APK.3.2. 1 pasien pulang. 10
2 Resume berisi pula instruksi untuk tindak lanjut. 10

Salinan ringkasan pelayanan pasien
3 didokumentasikan dalam rekam medis. 10
Salinan resume pasien pulang diberikan juga kepada
4 pasien 10
Salinan resume pasien pulang diberikan kepada
5 praktisi kesehatan perujuk 10
Kebijakan dan prosedur menetapkan kapan resume
pasien pulang harus dilengkapi dan dimasukkan ke
6 rekam medis pasien. 10
Resume pasien pulang berisi alasan pasien di rawat,
APK.3.2.1. 1 diagnosis dan penyakit penyertanya. 10
Resume pasien pulang berisi temuan fisik dan hal
2 lain yang penting. 10
Resume pasien pulang berisi prosedur diagnostik
3 dan terapetik yang telah dilakukan. 10
Resume pasien pulang berisi medika mentosa
4 termasuk obat waktu pulang. 10
Resume pasien pulang berisi keadaan /status pasien
5 pada saat pulang. 10
Resume pasien pulang berisi instruksi untuk tindak
6 lanjut/kontrol. 10
Rumah sakit mengidentifikasi pelayanan lanjutan
pasien yang mana dalam resume yang pertama
APK.3.3. 1 dilaksanakan. 10
Rumah sakit mengidentifikasi bagaimana resume
pelayanan di jaga kelangsungannya dan siapa yang
2 menjaga. 10
Rumah sakit telah menetapkan format dan isi dari
3 resume pelayanan. 10
Rumah sakit menentukan apa yang dimaksud
4 dengan resume saat ini. 10
Rekam medis pasien berisi daftar secara lengkap
5 daftar resume sesuai kebijakan. 10
Instruksi untuk tindak lanjut diberikan dalam bentuk
dan cara yang mudah dimengerti pasien dan
APK.3.4. 1 keluarganya. 10
Instruksi mencakup kapan kembali untuk pelayanan
2 tindak lanjut. 10
Instruksi mencakup kapan mendapatkan pelayanan
3 yang mendesak. 10
Keluarga diberikan instruksi untuk pelayanan bila
4 diperlukan berkenaan dengan kondisi pasien. 10
Ada proses untuk penatalaksanaan dan tindak
lanjut bagi pasien rawat inap dan pasien rawat jalan
yang pulang karena menolak nasehat medis (lihat
APK.3.5. 1 juga HPK.2, EP.1) dan HPK.2.2, Maksud dan Tujuan). 5 masih dalam revisi
Apabila diketahui ada dokter keluarga, kepadanya
2 diberitahu (lihat juga HPK 2.2, EP 1 dan 2). 5 masih dalam revisi
Proses dilaksanakan sesuai dengan hukum dan

3 peraturan yang berlaku. 5 masih dalam revisi
Rujukan pasien berdasarkan atas kebutuhan pasien
untuk pelayanan berkelanjutan (lihat juga APK.1.1.1,
APK.4. 1 EP 4 dan TKP.6.1, EP 3). 5 masih dalam revisi
Proses rujukan mencakup pengalihan tanggung
jawab ke rumah sakit yang menerima (lihat juga
2 APK.1.1.1, EP 4). 5 masih dalam revisi
Proses rujukan menunjuk orang / siapa yang
bertanggung jawab selama proses rujukan serta
perbekalan dan peralatan apa yang dibutuhkan
3 selama transportasi (lihat juga TKP.6.1, EP 3) 5 masih dalam revisi
Proses rujukan menjelaskan situasi dimana rujukan
tidak mungkin dilaksanakan (lihat juga TKP.6.1, EP
4 3). 5 masih dalam revisi
Pasien dirujuk secara tepat ke rumah sakit penerima

5 (lihat juga APK.1.1.1, EP 4). 5 masih dalam revisi
Rumah sakit yang merujuk menentukan bahwa
rumah sakit penerima dapat menyediakan
APK.4.1. 1 kebutuhan pasien yang akan dirujuk. 5 masih dalam revisi
Kerjasama yang resmi atau tidak resmi dibuat
dengan rumah sakit penerima terutama apabila
pasien sering dirujuk ke rumah sakit penerima (lihat
2 juga TKP.3.3.1, Maksud dan Tujuan). 10
Informasi kondisi klinis pasien atau resume klinis
APK.4.2. 1 pasien dikirim ke rumah sakit bersama pasien. 5 masih dalam revisi
2 Resume klinis mencakup status pasien. 5 masih dalam revisi

Resume klinis termasuk prosedur dan tindakan-
tindakan lain yang telah dilakukan (lihat juga
3 APK.1.1.1, EP 4). 5 masih dalam revisi
Resume klinis termasuk kebutuhan pasien akan
4 pelayanan lebih lanjut (lihat juga APK.1.1.1, EP 4). 5 masih dalam revisi
Selama proses rujukan secara langsung semua

APK.4.3. 1 pasien selalu dimonitor. 5 masih dalam revisi
Kompetensi staf yang melakukan monitor sesuai
2 dengan kondisi pasien. 5 masih dalam revisi
Di rekam medis pasien yang pindah dicatat nama
rumah sakit tujuan dan nama staf yang menyetujui
APK.4.4. 1 penerimaan pasien. 5 masih dalam revisi
Di rekam medis pasien yang pindah dicatat hal-hal
lain yang diperlukan sesuai dengan kebijakan rumah
2 sakit yang merujuk. 5 masih dalam revisi
Di rekam medis pasien yang dirujuk dicatat alasan

3 rujukan. 5 masih dalam revisi
Di rekam medis pasien yang dirujuk dicatat kondisi
4 khusus sehubungan dengan proses rujukan. 5 masih dalam revisi
Di rekam medis pasien yang dirujuk dicatat segala
perubahan dari kondisi pasien selama proses
5 rujukan. 5 masih dalam revisi
Terdapat penilaian terhadap kebutuhan transportasi
apabila pasien dirujuk ke pusat pelayanan yang lain,
ditransfer ke penyedia pelayanan yang lain atau siap
APK.5. 1 pulang dari rawat inap atau kunjungan rawat jalan. 5 masih dalam revisi
Transportasi disediakan atau diatur sesuai

2 Kendaraan transportasi
dengankebutuhan milik rumah
dan status pasien.sakit 5 masih dalam revisi
memenuhi hukum dan peraturan yang berlaku
berkenaan dengan pengoperasian, kondisi dan
3 pemeliharaan kendaraan. 5 masih dalam revisi
Pelayanan transportasi dengan kontrak disesuaikan
dengan kebutuhan rumah sakit dalam hal kualitas
dan keamanan transportasi (lihat juga TKP.3.3.1,
4 Semua
Maksudkendaraan
dan Tujuan).
yang dipergunakan untuk 5 masih dalam revisi
transportasi, baik kontrak maupun milik rumah
sakit, dilengkapi dengan peralatan yang memadai,
perbekalan dan medikamentosa sesuai dengan
5 kebutuhan pasien yang dibawa. 5 masih dalam revisi
Ada proses untuk memonitor kualitas dan
keamanan transportasi yang disediakan atau
dikelola rumah sakit, termasuk proses menanggapi
6 keluhan (lihat juga TKP.3.3.1, Maksud dan Tujuan). 5 masih dalam revisi
RTL Unit Capaian APK
78.10%
unit pelayanan
(dr Edward)
Sosialisasi SPO Unit

Pendaftaran Pendaftaran
Rawat Inap dan Rawat Inap dan
Rawat Jalan Rawat Jalan
ICU
spo/panduan
dalam revisi bu
marnah, follow
up revisi ICU
spo/panduan
dalam revisi bu
marnah, follow
up revisi ICU
spo/panduan
dalam revisi bu
marnah, follow
up revisi ICU
spo/panduan
dalam revisi bu
marnah, follow
up revisi ICU
spo/panduan
dalam revisi bu
marnah, follow
up revisi ICU
sk/spo/pandua
n on process unit
signing manajemen
follow up revisi Pokja APK
sk/spo/pandua
n on process unit
signing manajemen
sk/spo/pandua
n on process unit
signing manajemen
sk/spo/pandua
n on process unit
signing manajemen
sk/spo/pandua
n on process unit
signing manajemen
sk/spo/pandua
n on process unit
signing manajemen
follow up revisi
--> mas
munandar
follow up revisi
--> mas
munandar
follow up revisi
--> mas
munandar
follow up revisi
--> mas
munandar
follow up revisi
--> mas
munandar
follow up revisi
--> mas
munandar
follow up revisi
--> mas
munandar unit pelayanan
follow up revisi
--> mas
follow up revisi
--> mas
follow up revisi
--> mas
follow up revisi
--> mas
follow up revisi
--> mas
follow up revisi
--> mas
follow up revisi
--> mas
follow up revisi
--> mas
sudah ada mou

follow up revisi
--> mas
follow up revisi
--> mas
follow up revisi
--> mas
follow up revisi
--> mas
follow up revisi
--> mas
follow up revisi
--> mas
follow up revisi
--> mas
follow up revisi
--> mas
follow up revisi
--> mas
follow up revisi
--> mas
follow up revisi
--> mas
revisi oleh unit

yang
bersangkutan transportasi
revisi oleh unit

yang
revisi oleh unit
yang
revisi oleh unit

yang
revisi oleh unit

yang
revisi oleh unit

yang

Kebijakan dan prosedur rumah sakit menegaskan asesmen informasi yang harus
AP. 1. 1 diperoleh dari pasien rawat inap. 10
Kebijakan dan prosedur rumah sakit menegaskan asesmen informasi yang harus
2 diperoleh dari pasien rawat jalan. 10
Kebijakan rumah sakit mengidentifikasi tentang informasi yang harus
3 didokumentasi untuk asesmen. 10
Isi minimal asesmen ditetapkan oleh setiap disiplin klinis yang melakukan
asesmen dan merinci elemen yang dibutuhkan pada riwayat penyakit dan
AP. 1.1. 1 pemeriksaan fisik (lihat juga PAB.3, EP 3 dan PAB.4, EP 1). 10
Hanya mereka yang kompeten sesuai perizinan, undang-undang dan peraturan
2 yang berlaku dan sertifikasi dapat melakukan asesmen. 5
Isi minimal dari asesmen pasien rawat inap ditetapkan dalam kebijakan (lihat
3 juga AP.1.2, EP 1). 10
4 Isi minimal dari asesmen pasien rawat jalan ditetapkan dalam kebijakan. 10
Semua pasien rawat inap dan rawat jalan mendapat assessmen awal yang
termasuk riwayat kesehatan dan pemeriksaan fisik sesuai dengan ketentuan yang
AP. 1.2. 1 ditetapkan dalam kebijakan rumah sakit (lihat juga AP.1.1, EP 3) 10
2 Setiap pasien mendapat asesmen psikologis awal yang sesuai dengan kebutuhannya. 10
3 Setiap pasien mendapat asesmen sosial dan ekonomis awal sesuai kebutuhannya. 5
4 Asesmen awal menghasilkan suatu diagnosis awal. 10
Kebutuhan medis pasien ditetapkan melalui asesmen awal. Riwayat kesehatan

terdokumentasi, juga pemeriksaan fisik dan asesmen lain yang dilaksanakan
AP. 1.3. 1 berdasarkan kebutuhan pasien yang teridentifikasi. 10
Kebutuhan keperawatan pasien ditetapkan melalui asesmen keperawatan yang

didokumentasi, asesmen medis, dan asesmen lain yang dilaksanakan berdasarkan
2 kebutuhan pasien. 10
3 Kebutuhan medis yang teridentifikasi dicatat dalam rekam medis. 10
4 Kebutuhan keperawatan yang teridentifikasi dicatat dalam rekam medis. 10
5 Kebijakan dan prosedur mendukung praktik yang konsisten dalam semua bidang. 10
AP. 1.3.1 1 Untuk pasien gawat darurat, asesmen medis berdasarkan kebutuhan dan kondisinya. 10
Untuk pasien gawat darurat, asesmen keperawatan berdasarkan kebutuhan dan
2 kondisinya. 10
Apabila operasi dilakukan, maka sedikitnya ada catatan ringkas dan diagnosis
3 pra-operasi dicatat sebelum tindakan. 5
Kerangka waktu yang benar untuk melaksanakan asesmen harus ditetapkan
AP. 1.4. 1 untuk semua jenis dan tempat pelayanan. 10
2 Asesmen diselesaikan dalam kerangka waktu yang ditetapkan rumah sakit. 10

Temuan dari semua asesmen diluar rumah sakit harus dinilai ulang dan
diverifikasi pada saat pasien masuk rawat inap (lihat juga AP.1.4.1) untuk
memperbarui atau mengulang bagian-bagian dari asesmen medis yang sudah lebih
3 dari 30 hari; lihat juga MKI.1.6, EP 1). 10
Asesmen awal medis dilaksanakan dalam 24 jam pertama sejak rawat inap atau
AP. 1.4.1 1 lebih dini/cepat sesuai kondisi pasien atau kebijakan rumah sakit. 10
Asesmen awal keperawatan dilaksanakan dalam 24 jam pertama sejak rawat inap
2 atau lebih cepat sesuai kondisi pasien atau kebijakan rumah sakit. 10
Asesmen awal medis yang dilakukan sebelum pasien di rawat inap, atau sebelum
tindakan pada rawat jalan di rumah sakit, tidak boleh lebih dari 30 hari, atau riwayat
3 medis telah diperbaharui dan pemeriksaan fisik telah diulangi. 5
Untuk asesmen kurang dari 30 hari, setiap perubahan kondisi pasien yang
signifikan, sejak asesmen dicatat dalam rekam medis pasien pada saat masuk rawat
4 inap. 5
Temuan pada asesmen dicatat dalam rekam medis pasien (lihat juga MKI.1.9.1,
AP. 1.5. 1 EP 1). 10
Mereka yang memberi pelayanan kepada pasien dapat menemukan dan mencari
kembali hasil asesmen di rekam medis pasien atau di lokasi tertentu yang lain yang
2 mudah diakses dan terstandar (lihat juga MKI.1.7, EP 2). 5
Asesmen medis dicatat dalam rekam medis pasien dalam waktu 24 jam setelah
3 pasien di rawat inap. 10
Asesmen keperawatan dicatat dalam rekam medis pasien dalam waktu 24 jam
4 setelah pasien dirawat inap. 10
Kepada pasien yang direncanakan operasi, dilaksanakan asesmen medis sebelum
AP. 1.5.1 1 operasi (lihat juga PAB.7, EP 1 dan 2). 10
2 Asesmen medis pasien bedah dicatat sebelum operasi. 10
Staf yang kompeten (qualified) mengembangkan kriteria untuk mengidentifikasi
AP. 1.6. 1 pasien yang memerlukan asesmen nutrisional lebih lanjut. 5
2 Pasien diskrining untuk risiko nutrisional sebagai bagian dari asesmen awal. 5
Pasien dengan risiko masalah nutrisional menurut kriteria akan mendapat
3 asesmen gizi. 10
Staf yang kompeten mengembangkan kriteria untuk mengidentifikasi pasien

yang memerlukan asesmen fungsional lebih lanjut (lihat juga Sasaran Keselamatan
4 Pasien VI, EP 1, terkait asesmen risiko jatuh). 5
Pasien disaring untuk menilai kebutuhan asesmen fungsional lebih lanjut sebagai
5 bagian dari asesmen awal (lihat juga Sasaran Keselamatan Pasien VI, EP 2). 5
Pasien yang memerlukan asesmen fungsional sesuai kriteria dikonsul untuk
6 asesmen tersebut. 5
AP. 1.7. 1 Pasien di skrining untuk rasa sakit (lihat juga PP.6, EP 1). 10
Apabila diidentifikasi ada rasa sakit pada asesmen awal, pasien dirujuk atau
rumah sakit melakukan asesmen lebih mendalam, sesuai dengan umur pasien, dan
pengukuran intensitas dan kualitas nyeri seperti karakter, kekerapan/frekuensi, lokasi
2 dan lamanya. 10
Asesmen dicatat sedemikian sehingga memfasilitasi asesmen ulangan yang
teratur dan tindak lanjut sesuai kriteria yang dikembangkan oleh rumah sakit dan
3 kebutuhan pasien. 10
Rumah Sakit menetapkan kriteria tertulis tentang asesmen tambahan, khusus
AP. 1.8. 1 atau lebih mendalam perlu dilaksanakan 10
Proses asesmen untuk populasi pasien dengan kebutuhan khususnya
2 dimodifikasi secara tepat sehingga mencerminkan kebutuhan pasien 10
Pasien yang akan meninggal dan keluarganya dilakukan asesmen dan asesmen
ulang untuk elemen a s/d i dalam Maksud dan Tujuan sesuai kebutuhan mereka yang
AP. 1.9. 1 diidentifikasi. 5
Temuan dalam asesmen mengarahkan pelayanan yang diberikan (lihat juga AP.2,
2 EP 2) 5
3 Temuan dalam asesmen didokumentasikan dalam rekam medis pasien 5
Bila teridentifikasi kebutuhan tambahan asesmen khusus, pasien dirujuk didalam
AP.1.10. 1 atau keluar rumah sakit (lihat juga APK.3, EP 1) 10
Asesmen khusus yang dilakukan didalam rumah sakit dilengkapi dan dicatat
2 dalam rekam medis pasien 10
Ada proses untuk identifikasi pasien yang rencana pemulangannya kritis
AP.1.11. 1 (discharge) (lihat juga APK.3, EP 2) 5
Rencana pemulangan bagi pasien seperti ini dimulai segera setelah pasien
2 diterima sebagai pasien rawat inap (lihat juga APK 3, EP 4). 10
Pasien dilakukan asesmen ulang untuk menentukan respons mereka terhadap

pengobatan (lihat juga PAB.5.3, EP 1 dan 2; PAB.7.3, EP 1 dan 2; MPO.7, EP 1; dan
AP.2. 1 PP.5, EP 3). 10
Pasien dilakukan asesmen ulang untuk perencanaan pengobatan lanjutan atau

pemulangan pasien (lihat juga APK.3, EP 2 dan 3; PP.7.1, EP 2; PAB.5.3, EP 1 dan 2;
2 dan AP.1.9, EP 2). 10
Pasien dilakukan asesmen ulang dalam interval sesuai dengan kondisi pasien dan
bilamana terjadi perubahan yang signifikan pada kondisi mereka, rencana asuhan,
kebutuhan individual atau sesuai kebijakan dan prosedur rumah sakit (lihat juga
3 PAB.3, EP 1 dan PAB.5.3, EP 1) 10
Dokter melakukan asesmen ulang sekurang-kurangnya setiap hari, termasuk
4 akhir minggu, selama fase akut dari perawatan dan pengobatannya. 10
Untuk pasien nonakut, kebijakan rumah sakit menetapkan keadaan, dan tipe
pasien atau populasi pasien, dimana asesmen oleh dokter bisa kurang dari sekali
sehari dan menetapkan interval minimum untuk jadwal asesmen ulang bagi kasus
5 seperti ini. 10
6 Asesmen ulang didokumentasikan dalam rekam medis pasien. 10
Petugas yang kompeten yang melakukan asesmen pasien dan asesmen ulang
AP.3. 1 ditetapkan oleh rumah sakit. 5
Hanya mereka yang diizinkan dengan lisensi, sesuai undang-undang dan
2 peraturan yang berlaku, atau sertifikasi, yang dapat melakukan asesmen. 5
3 Asesmen gawat darurat dilaksanakan oleh petugas yang kompeten. 5
4 Asesmen keperawatan dilaksanakan oleh mereka yang kompeten. 5
Mereka yang kompeten melaksanakan asesmen dan asesmen ulang terhadap
pasien, dan tanggung jawabnya ditetapkan secara tertulis (lihat juga KPS.1.1, EP 1 dan
5 2 dan KPS.10, EP 1). 5
Data dan informasi asesmen pasien dianalisis dan diintegrasikan (lihat juga PP.1,
AP.4. 1 EP 1). 10
2 Mereka yang bertanggung jawab atas pelayanan pasien diikutsertakan dalam proses. 10
AP.4.1. 1 Kebutuhan pasien disusun skala prioritasnya berdasarkan hasil asesmen. 10
Pasien dan keluarga diberi informasi tentang hasil dari proses asesmen dan
setiap diagnosis yang telah ditetapkan apabila diperlukan (lihat juga HPK.2.1, EP 1).
2 10
Pasien dan keluarganya diberi informasi tentang rencana pelayanan dan

pengobatan dan diikutsertakan dalam keputusan tentang prioritas kebutuhan yang
3 perlu dipenuhi (lihat juga HPK.2.1, EP 2 dan 4 dan APK.1.2, EP 5). 10
Pelayanan laboratorium harus memenuhi standar, nasional, undang-undang dan
AP.5. 1 peraturan. 10
Pelayanan laboratorium yang adekuat, teratur dan nyaman tersedia untuk
2 memenuhi kebutuhan 10
3 Pelayanan laboratorium untuk gawat darurat tersedia, termasuk diluar jam kerja. 10
Pelayanan laboratorium diluar rumah sakit dipilih berdasarkan reputasi yang baik
4 dan yang memenuhi undang-undang dan peraturan. 10
Pasien diberi tahu bila ada hubungan antara dokter yang merujuk dengan
5 pelayanan laboratorium diluar rumah sakit (lihat juga TKP.6.1, EP 1). 10
Ada program keselamatan/keamanan laboratorium yang mengatur risiko

keselamatan yang potensial di laboratorium dan di area lain yang mendapat
AP.5. 1. 1 pelayanan laboratorium (lihat juga MFK.4 dan MFK.5). 10
Program ini adalah bagian dari program manajemen keselamatan / keamanan

rumah sakit dan melaporkan ke struktural manjemen keselamatan tersebut,
sekurang-kurangnya setahun sekali atau bila terjadi insiden keselamatan (lihat juga
2 MFK.4, EP 2). 10
Ada kebijakan dan prosedur tertulis tentang penanganan dan pembuangan
3 bahan berbahaya (lihat juga MFK.5, EP 2). 5
Identifikasi risiko keselamatan dijabarkan melalui proses yang spesifik dan atau
4 peralatan untuk mengurangi risiko keselamatan (lihat juga MFK. 5, EP 5). 5
Staf laboratorium diberikan orientasi untuk prosedur dan praktik

keselamatan/keamanan kerja (lihat juga MFK.11, EP 1; TKP.5.4, EP 1 dan 2; TKP.6.1, EP
5 1). 10
Staf laboratorium mendapat pelatihan-pendidikan untuk prosedur baru dan
6 penggunaan bahan berbahaya yang baru (lihat juga KPS.8, EP 3 dan 4). 5
Para petugas yang melaksanakan tes dan mereka yang mengarahkan atau
AP.5. 2. 1 mensupervisi tes ditetapkan. 0
Ada staf yang kompeten dan cukup berpengalaman melaksanakan tes (lihat juga
2 KPS.4, EP 1). 5
Ada staf yang kompeten dan cukup berpengalaman melakukan interpretasi hasil
3 tes (lihat juga KPS.4, EP 1). 5
4 Tersedia jumlah staf yang adekuat untuk memenuhi kebutuhan pasien. 5
5 Staf supervisor kompeten (qualified) dan berpengalaman. 5
AP.5. 3. 1 Rumah sakit menetapkan waktu yang diharapkan untuk laporan hasil pemeriksaan. 10
2 Ketepatan waktu melaporkan hasil pemeriksaan yang urgen / gawat darurat diukur. 5
Hasil laboratorium dilaporkan dalam kerangka waktu guna memenuhi kebutuhan
3 pasien (lihat juga PAB.7, EP 1). 5
Metode kolaboratif digunakan untuk mengembangkan prosedur untuk pelaporan
AP.5. 3.1 1 hasil yang kritis dari pemeriksaan diagnostik 10
2 Prosedur ini menetapkan nilai ambang kritis untuk setiap tes 10
Prosedur menetapkan oleh siapa dan kepada siapa hasil yang kritis dari
3 pemeriksaan diagnostik harus dilaporkan 10
4 Prosedur menetapkan apa yang dicatat didalam rekam medis pasien 5
Proses dimonitor agar pemenuhan ketentuan dan dimodifikasi berdasarkan hasil
5 monitoring 10
Ada program pengelolaan peralatan laboratorium dan bukti pelaksanaan (lihat
AP.5. 4. 1 juga MFK.8, EP 1). 10
2 Program termasuk proses seleksi dan pengadaan alat. 5

3 Program termasuk proses inventarisasi alat (lihat juga MFK.8, EP 2). 5
4 Program termasuk inspeksi dan alat pengetesan (lihat juga MFK.8, EP 3) . 10
5 Program termasuk kalibrasi dan pemeliharaan alat (lihat juga MFK.8, EP 4) . 10

6 Program termasuk monitoring dan tindak lanjut (lihat juga MFK.8, EP 5) . 10
Semua tes, pemeliharaan dan kalibrasi alat didokumentasi secara adekuat (lihat
7 juga MFK.8.1, EP 1) 10
AP.5. 5. 1 Ditetapkan reagensia esensial dan bahan lain (lihat juga MFK.5, EP 1). 10
Reagensia esensial dan bahan lain tersedia, dan ada proses untuk menyatakan
2 kapan reagen tidak tersedia. 5
Semua reagensia disimpan dan didistribusi sesuai pedoman dari pembuatnya
3 atau instruksi pada kemasannya (lihat juga MFK.5, EP 2). 10
Laboratorium telah memiliki pedoman tertulis dan mengikutinya untuk
4 mengevaluasi semua reagensia agar memberikan hasil yang akurat dan presisi. 10
Semua reagensia dan larutan diberi label secara lengkap dan akurat (lihat juga
5 MFK.5, EP 7). 10
AP.5. 6. 1 Prosedur memandu permintaan pemeriksaan. 10
2 Prosedur memandu pengambilan dan identifikasi spesimen. 10
3 Prosedur memandu pengiriman, penyimpanan dan pengawetan spesimen. 10

4 Prosedur memandu penerimaan dan tracking spesimen. 10
5 Prosedur dilaksanakan. 10
Prosedur diperhatikan untuk pemeriksaan dilakukan di laboratorium di luar
6 rumah sakit. 5
Laboratorium telah menetapkan nilai/rentang nilai rujukan untuk setiap
AP.5. 7. 1 pemeriksaan yang dilaksanakan. 10
Rentang-nilai rujukan ini harus disertakan dalam catatan klinis pada waktu hasil
2 pemeriksaan dilaporkan. 5
3 Rentang-nilai dilengkapi bila pemeriksaan dilaksanakan laboratorium luar. 5

4 Rentang-nilai sesuai dengan geografi dan demografi rumah sakit. 5
5 Rentang-nilai dievaluasi dan direvisi berkala seperlunya. 5
Pelayanan laboratorium klinis dan laboratorium lain di seluruh rumah sakit, ada
dalam pengarahan dan pengawasan dari satu orang atau lebih yang kompeten (lihat
AP.5. 8. 1 juga TPK.5, EP 1). 5
Tanggung jawab untuk mengembangkan, menerapkan, dan menjaga
2 terlaksananya (maintaining) kebijakan dan prosedur, ditetapkan dan dilaksanakan. 5
3 Tanggung jawab pengawasan administrasi ditetapkan dan dilaksanakan. 5
Tanggung jawab untuk menjaga terlaksananya program kontrol mutu ditetapkan
4 dan dilaksanakan. 5
Tanggung jawab untuk merekomendasi laboratorium rujukan ditetapkan dan
5 dilaksanakan (lihat juga TPK.3.3, EP 4, dan TKP.3.3.1, EP 2). 5
Tanggung jawab untuk memonitor dan mereview semua pelayanan laboratorium

di dalam dan diluar laboratorium ditetapkan dan dilaksanakan (lihat juga TPK.3.3, EP
6 1 dan 3, dan TKP.3.3.1, EP 1). 5
AP.5. 9. 1 Ada program kontrol mutu untuk laboratorium klinis 10
2 Program termasuk validasi metode tes 10
3 Program termasuk surveilens harian atas hasil tes 10
4 Program termasuk koreksi cepat untuk kekurangan 10
5 Program termasuk dokumentasi hasil dan tindakan koreksi 5

Elemen-elemen program a) s/d e) tersebut diatas ditetapkan dalam Maksud dan
6 Tujuan dan dilaksanakan. 5
Laboratorium ikut serta dalam program tes keahlian, atau alternatifnya untuk
AP.5. 9.1 1 semua pelayanan dan tes laboratorium spesialistik. 0
2 Catatan kumulatif dari keikutsertaan dipelihara. 0
Frekuensi dan tipe data kontrol mutu dari laboratorium luar ditetapkan oleh
AP.5.10. 1 rumah sakit 0
Staf yang kompeten bertanggungjawab atas kontrol mutu laboratorium atau

seorang yang kompeten ditunjuk untuk mereview hasil kontrol mutu dari sumber luar
2 rumah sakit 5
Staf yang bertanggungjawab atau orang kompeten yang ditunjuk melakukan
3 langkah-langkah atas dasar hasil kontrol mutu 5
Laporan tahunan data kontrol mutu dari laboratorium luar rumah sakit
diserahkan kepada pimpinan untuk digunakan dalam memfasilitasi manajemen
4 kontrak dan pembaharuan kontrak. 5
AP.5.11. 1 Daftar nama ahli untuk diagnostik spesialistik dijaga/dipertahankan 5
2 Ahli dalam bidang diagnostik spesialistik dihubungi bila diperlukan. 5
Pelayanan radiologi dan diagnostik imajing memenuhi standar nasional, undang-
AP.6. 1 undang dan peraturan yang berlaku. 10
Ada pelayanan radiologi dan diagnostik imajing yang adekuat, teratur, dan
2 nyaman untuk memenuhi kebutuhan pasien. 10
Ada pelayanan radiologi dan diagnostik imajing untuk gawat darurat diluar jam
3 kerja. 10
Pelayanan diluar rumah sakit dipilih berdasarkan rekomendasi direktur dan

memiliki rekam jejak kinerja yang baik tentang tepat-waktu dan memenuhi undang-
AP.6. 1. 1 undang dan peraturan yang berlaku. 10
Pasien diberi tahu tentang hubungan dokter yang merujuk dan pelayanan diluar
rumah sakit tersebut untuk pelayanan radiologi dan diagnostik imajing (lihat juga
2 TKP.6.1, EP 1). 5
Ada program keamanan radiasi yang mengatur risiko keamanan dan antisipasi
bahaya yang bisa terjadi di dalam atau di luar unit kerja (lihat juga MFK.4 dan MFK.5).
AP.6. 2. 1 10
Program keamanan merupakan bagian dari program pengelolaan keamanan

rumah sakit, melapor kepada bagian keamanan rumah sakit sekurang-kurangnya
2 sekali setahun dan bila ada kejadian (lihat juga MFK.4, EP 2) 5
Kebijakan dan prosedur tertulis yang mengatur dan memenuhi standar terkait,
3 undang-undang dan peraturan yang berlaku. 10
Kebijakan dan prosedur tertulis yang mengatur penanganan dan pembuangan
4 bahan infeksius dan berbahaya (lihat juga MFK.5, EP 2 dan 4). 5
Risiko keamanan radiasi yang diidentifikasi diimbangi dengan prosedur atau

peralatan khusus untuk mengurangi risiko (seperti apron timah, badge radiasi dan
5 yang sejenis) (lihat juga MFK.5, EP 5) 10
Staf radiologi dan diagnostik imajing diberi orientasi tentang prosedur dan
6 praktek keselamatan (lihat juga MFK.11, EP 1, dan TKP.5.4, EP 1 dan 2). 5
Staf radiologi dan diagnostik imajing mendapat pendidikan untuk prosedur baru
7 dan bahan berbahaya (lihat juga KPS.8, EP 3 dan 4). 5
Ada penetapan staf yang melakukan pemeriksaan diagnostik dan imajing, atau
AP.6. 3. 1 yang mengarahkan atau yang mensupervisi. 10
Staf yang kompeten dan pengalaman yang memadai melaksanakan pemeriksaan
2 diagnostik dan imajing (lihat juga KPS.4, EP 1). 10
Staf yang kompeten dan pengalaman yang memadai menginterpretasi hasil
3 pemeriksaan (lihat juga KPS.4, EP 1). 10
Staf yang kompeten yang memadai, memverifikasi dan membuat laporan hasil
4 pemeriksaan 10
Tersedia staf dalam jumlah yang adekuat untuk memenuhi kebutuhan pasien
5 (lihat juga TKP.5.2, EP 3 dan KPS.6, EP 3) 10
6 Staf supervisor yang kompeten dan berpengalaman yang memadai. 10
AP.6. 4. 1 Rumah sakit menetapkan tentang harapan waktu pelaporan hasil pemeriksaan. 10
2 Ketepatan waktu pelaporan hasil pemeriksaan kasus / cito di ukur. 5
Hasil pemeriksaan radiologi dan diagnostik imajing dilaporkan dalam kerangka
3 waktu untuk memenuhi kebutuhan pasien (lihat juga PAB.7, EP 1). 10
Ada program pengelolaan peralatan radiologi dan diagnostik imajing dan
AP.6. 5. 1 dilaksanakan (lihat juga MFK.8, EP 1) 10
2 Program termasuk pemilihan dan pengadaan peralatan 10
3 Program termasuk inventarisasi peralatan (lihat juga MFK.8, EP 2) 10
4 Program termasuk inspeksi dan testing peralatan (lihat juga MFK.8, EP 3) 10
5 Program termasuk kalibrasi dan perawatan peralatan (lihat juga MFK.8, EP 4) 10

6 Program termasuk monitoring dan tindak lanjut (lihat juga MFK.8, EP 5) 10
Ada dokumentasi yang adekuat untuk semua testing, perawatan dan kalibrasi
7 peralatan (lihat juga MFK.8.1, EP 1) 5
X-ray film, reagensia dan semua perbekalan penting ditetapkan (lihat juga MFK.5,
AP.6. 6. 1 EP 1). 0
2 X-ray film, reagensia dan perbekalan penting lain tersedia. 0
Semua perbekalan di simpan dan didistribusi sesuai dengan pedoman (lihat juga
3 MFK.5, EP 2). 0
4 Semua perbekalan dievaluasi secara periodik untuk akurasi dan hasilnya. 0
5 Semua perbekalan diberi label secara lengkap dan akurat (lihat juga MFK.5, EP 7). 0
Pelayanan radiologi dan diagnostik Imajing dibawah pimpinan seorang atau lebih
AP.6. 7. 1 individu yang kompeten (lihat juga TKP.5, EP 1). 10
Tanggung jawab untuk mengembangkan, melaksanakan, mempertahankan
2 kebijakan dan prosedur ditetapkan dan dilaksanakan. 10
3 Tanggung jawab untuk pengawasan administrasi ditetapkan dan dilaksanakan. 10

Tanggung jawab untuk mempertahankan program kontrol mutu ditetapkan dan
4 dilaksanakan. 10
Tanggung jawab untuk memberikan rekomendasi pelayanan radiologi dan
5 diagnostik imajing diluar ditetapkan dan dilaksanakan (lihat juga TKP.3.3, EP 4). 10
Tanggung jawab untuk memantau dan mereview semua pelayanan radiologi dan
pelayanan diagnostik imajing ditetapkan dan dilaksanakan (lihat juga TKP.3.3, EP 1).
6 10
Ada program kontrol mutu untuk pelayanan radiologi dan diagnostik imajing, dan
AP.6. 8. 1 dilaksanakan. 10
2 Program kontrol mutu termasuk validasi metode tes. 10
3 Program kontrol mutu termasuk pengawasan harian hasil pemeriksaan imajing. 10
4 Program kontrol mutu termasuk perbaikan cepat bila ditemukan kekurangan. 10

5 Program kontrol mutu termasuk pengetesan reagensia dan larutan. 10
Program kontrol mutu termasuk pendokumentasian hasil dan langkah-langkah
6 perbaikan. 10
Frekuensi dan jenis data kontrol mutu dari unit kerja radiologi diluar rumah sakit
AP.6. 9. 1 ditetapkan oleh rumah sakit 0
Staf yang kompeten bertanggungjawab atas kontrol mutu atau individu yang
kompeten ditunjuk untuk menilai hasil kontrol mutu unit radiologi di luar rumah sakit.
2 0
Staf yang bertanggungjawab atau individu yang kompeten ditunjuk, melakukan
3 tindakan berdasarkan hasil kontrol mutu 0
Laporan tahunan data kontrol mutu dari unit radiologi dluar rumah sakit
diserahkan kepada pimpinan untuk digunakan dalam membuat perjanjian kerjasama
4 atau pembaharuan perjanjian. 0
AP.6.10. 1 Rumah sakit memelihara daftar para ahli dalam bidang diagnostik spesialistik. 5
Rumah sakit dapat menghubungi para ahli dalam bidang diagnostik spesialistik
2 bila perlu. 10
keterangan RTL Unit Terkait Capaian AP
76.90%
nama PPA belum di

SK kan
membuat form
belum ada form EOL EOL
form discharge
planing ada , proses
identifikasi???
SK ada tapi nama PPA

belum diisi
ada SK yang berisikan
penanganan tapi
tidak berisi mengenai koordinasi
pembuangan B3 dengan mfk
mengenai SPO
pengadaan
dijabarkan? peralatan
membuat TOR
TOR untuk pelatihan pelatihan
belum ada SK
petugas pemeriksa
lab SK petugas
sertifikat komptensi?
koordinasi MFK
spo pengadaan
peralatan
proses??
pemeriksaan lab di
luar rumah sakit
SK kepala pelayanan
labooratorium,
penunjukan bukti
pelaksanaan?
bukti dokumentasi?
Penetapan??
penetapan ??
rencana monev
bukti SK? langkah2
kontrol mutu
dan
dokumentasi
bukti laporan?
bukti SK nama ahli
MOU dengan rs luar
melapor kepada
bagiankeamanan
rssekurang kurangnya
setahun sekali?
SK kebijakan
pelayanan pada
diktum kedua?
SPO ada, SK tdk
ketemu
bukti dokumentasi
orientasi?
membuat TOR
on proses
pedoman
pengorganisasian
bab XI pelaporan??
bukti ketepatan
ada dokumentasi??
penetapan?
penunjukan??
pelaksanaan kontrol
mutu?
pelaporan?
daftar?

Ada perencanaan atau kebijakan atau dokumen lain yang mengidentifikasi
MPO.1. 1 bagaimana penggunaan obat diorganisir dan dikelola di seluruh rumah sakit
Semua penataan pelayanan dan petugas yang mengelola proses obat dilibatkan
2 dalam struktur organisasi
Kebijakan mengarahkan semua tahapan manajemen obat dan penggunaan obat
3 dalam rumah sakit
Sekurang-kurangnya ada satu review atas sistem manajemen obat yang
4 didokumentasikan selama 12 bulan terakhir
Pelayanan farmasi dan penggunaan obat sesuai dengan undang-undang dan
5 peraturan yang berlaku
Sumber informasi obat yang tepat selalu tersedia bagi semua yang terlibat
6 dalam penggunaan obat.
Seorang petugas yang mempunyai izin, sertifikat dan terlatih mensupervisi
MPO.1.1 1 semua aktivitas (lihat juga GLD.5, EP 1)
Petugas tersebut memberikan supervisi terhadap proses yang diuraikan dalam
2 MPO.2 sampai dengan MPO.5.
Ada daftar obat yang dalam stok obat rumah sakit atau siap tersedia dari sumber
MPO.2. 1 luar.
Suatu proses kolaboratif digunakan untuk mengembangkan daftar tersebut
2 (kecuali ditetapkan oleh peraturan atau otoritas di luar rumah sakit)
Ada proses yang disusun untuk menghadapi bilamana obat tidak tersedia,
3 berikut pemberitahuan kepada pembuat resep serta saran substitusinya.
MPO.2.1 1 Ada metode untuk mengawasi penggunaan obat dalam rumah sakit
2 Obat dilindungi terhadap kehilangan atau pencurian di seluruh rumah sakit
Para praktisi pelayanan kesehatan dilibatkan dalam proses pemesanan,

penyaluran, pemberian dan proses monitoring pasien, juga diikut-sertakan dalam
3 mengevaluasi dan menjaga daftar obat
Keputusan untuk menambah atau mengurangi obat dari daftar dipandu dengan
4 kriteria
Bila ada obat yang baru ditambahkan dalam daftar, ada proses atau mekanisme
5 untuk memonitor bagaimana obat digunakan dan KTD yang tidak diantisipasi
Daftar ditelaah sekurang-kurangnya setahun sekali berdasarkan atas informasi
6 tentang safety dan efektivitas.
Ada proses untuk persetujuan dan pengadaan obat yang dibutuhkan tapi tidak
ada dalam stok atau yang secara normal tersedia di rumah sakit (lihat juga TKP.3.2.1,
MPO.2.2 1 EP 1).
Ada proses untuk mendapatkan obat pada saat dimana farmasi tutup atau
2 persediaan obat terkunci (lihat juga TKP.3.2.1, EP 2).
3 Staf memahami proses
MPO.3. 1 Obat disimpan dalam kondisi yang sesuai bagi stabilitas produk.
Bahan yang terkontrol dilaporkan secara akurat sesuai undang-undang dan
2 peraturan yang berlaku
Obat-obatan dan bahan kimia yang digunakan untuk menyiapkan obat diberi
3 label secara akurat menyebutkan isi, tanggal kadaluwarsa dan peringatan
Seluruh tempat pernyimpanan obat diinspeksi secara berkala sesuai kebijakan
4 rumah sakit untuk memastikan obat disimpan secara benar;
Kebijakan rumah sakit menjabarkan cara identifikasi dan penyimpanan obat yang
5 dibawa oleh pasien
Kebijakan rumah sakit menjabarkan cara penyimpanan yang tepat bagi produk
MPO.3.1 1 nutrisi
Kebijakan rumah sakit menjabarkan cara penyimpanan obat radioaktif, untuk
2 keperluan investigasi dan sejenisnya
3 Kebijakan rumah sakit menjabarkan cara obat sampel disimpan dan dikendalikan
4 Semua penyimpanan sesuai dengan kebijakan rumah sakit.
Obat emergensi tersedia pada unit-unit dimana akan diperlukan atau dapat
terakses segera dalam rumah sakit untuk memenuhi kebutuhan yang bersifat
MPO.3.2 1 emergensi (lihat juga TKP.3.2.1, EP 1, dan MPO.2.2, EP 1)
Kebijakan rumah sakit menetapkan bagaimana obat emergensi disimpan, dijaga
2 dan dilindungi dari kehilangan atau pencurian
Obat emergensi dimonitor dan diganti secara tepat waktu sesuai kebijakan
3 rumah sakit setelah digunakan atau bila kadaluwarsa atau rusak
MPO.3.3 1 Ada sistem penarikan obat
Kebijakan dan prosedur mengatur setiap penggunaan obat yang diketahui
2 kadaluwarsa atau ketinggalan jaman
Kebijakan dan prosedur mengatur pemusnahan obat yang diketahui kadaluwarsa
3 atau ketinggalan jaman
4 Kebijakan dan prosedur diimplementasikan /dilaksanakan
Kebijakan dan prosedur di rumah sakit mengarahkan peresepan, pemesanan dan

pencatatan obat yang aman di rumah sakit (lihat juga PP.2.2, EP 1; AP.3, EP 1, dan
MPO.4. 1 Sasaran Keselamatan Pasien II, EP 1)
Kebijakan dan prosedur mengatur tindakan yang terkait dengan penulisan resep
2 dan pemesanan yang tidak terbaca
3 Adanya proses kerjasama untuk mengembangkan kebijakan dan prosedur
Staf yang terkait terlatih secara benar untuk praktek-praktek penulisan resep,
4 pemesanan dan pencatatan
Rekam medis pasien memuat daftar obat yang sedang dipakai sebelum dirawat
5 inap dan informasi ini tersedia di farmasi dan para praktisi pelayanan kesehatan
Order pertama obat dibandingkan dengan daftar obat sebelum masuk rawat
6 inap, sesuai prosedur yang ditetapkan rumah sakit
Pesanan obat atau penulisan resep yang akseptabel dijabarkan dan sekurang-
MPO.4.1 1 kurangnya elemen a) sampai dengan i) diatur dalam kebijakan
2 Pesanan obat atau penulisan resep lengkap sesuai kebijakan rumah sakit
Hanya orang yang diijinkan oleh rumah sakit dan badan pemberi lisensi terkait,
MPO.4.2 1 undang-undang dan peraturan dapat menuliskan resep atau memesan obat
Ada proses untuk menetapkan batas bagi petugas, bila perlu, untuk praktek
2 penulisan resep atau pemesanan obat (lihat juga KPS.10, EP 1)
Petugas-petugas yang diijinkan untuk menuliskan resep dan memesan obat
3 dikenal oleh unit pelayanan farmasi atau orang lain yang mengeluarkan obat-obat
MPO.4.3 1 Obat yang diresepkan atau dipesan dicatat untuk setiap pasien
2 Pemberian obat dicatat untuk setiap dosis
Informasi obat disimpan dalam rekam medis pasien atau diselipkan kedalam
3 status pasien saat pemulangan atau dipindahkan
Obat dipersiapkan dan disalurkan dalam area yang bersih dan aman dengan
MPO.5. 1 peralatan dan supplai yang memadai (lihat juga PPI.7, EP 1 dan 2)
Persiapan dan penyaluran obat harus memenuhi undang-undang, peraturan dan
2 standar praktek profesional
3 Staf yang menyiapkan produk steril dilatih dalam hal teknik aseptik
Rumah sakit menjabarkan informasi spesifik pasien apa yang dibutuhkan untuk
MPO.5.1 1 proses penelaahan yang efektif (lihat juga MKI.4, EP 1 dan 3)
Terlepas dari adanya perkecualian yang ditetapkan pada Maksud dan Tujuan,
setiap resep atau pesanan obat ditelaah ketepatannya sebelum dilakukan penyaluran
dan pemberian serta meliputi elemen a) sampai dengan g) tersebut dalam Maksud
dan Tujuan. Jadi, setiap resep atau pesanan obat dievaluasi untuk ditelaah
2 ketepatannya
Ada proses untuk menghubungi petugas yang menuliskan resep atau memesan
3 obat bila timbul pertanyaan
Petugas yang diijinkan untuk menelaah pesanan obat atau resep dinilai
4 kompetensinya untuk tugas ini
Penelaahan difasilitasi dengan catatan (profil) dari semua pasien yang menerima
5 obat
Bila digunakan software komputer, untuk meng-cross-check obat, untuk interaksi
6 obat dan alergi, harus di-update secara berkala
MPO.5.2 1 Ada sistem yang seragam di rumah sakit dalam penyaluran dan pendistribusian obat
Setelah disiapkan, obat diberi label secara tepat, dengan nama obat, dosis/
2 konsentrasi, tanggal penyiapan, tanggal kadaluwarsa, dan nama pasien
3 Obat disalurkan dengan bentuk yang-paling-siap-diberikan
4 Sistem mendukung penyaluran obat secara akurat
5 Sistem mendukung penyaluran obat tepat waktu
Rumah sakit mengidentifikasi petugas, melalui uraian jabatannya atau proses
MPO.6. 1 pemberian kewenangan, mendapatkan otorisasi untuk memberikan obat
Hanya mereka yang mempunyai ijin dari rumah sakit dan pemberi lisensi yang
2 terkait, undang-undang dan peraturan bisa memberikan obat
Ada proses untuk menetapkan batasan, bila perlu, terhadap pemberian obat
3 oleh petugas
MPO.6.1 1 Obat diverifikasi berdasarkan resep atau pesanan
2 Jumlah dosis obat di verifikasi dengan resep atau pesanan obat
3 Route pemberian di verifikasi dengan resep atau pesanan obat
4 Obat diberikan secara tepat waktu
5 Obat diberikan sebagaimana diresepkan dan dicatat dalam status pasien
Kebijakan dan prosedur diimplementasikan untuk mengatur penggunaan obat
MPO.6.2 1 sendiri oleh pasien
Kebijakan dan prosedur diimplementasikan untuk mengatur pendokumentasian
dan pengelolaan setiap obat yang dibawa ke dalam rumah sakit untuk atau oleh
2 pasien
Kebijakan dan prosedur diimplementasikan untuk mengatur ketersediaan dan
3 penggunaan sampel obat
Efek pengobatan terhadap pasien dimonitor, termasuk efek yang tidak
MPO.7. 1 diharapkan (adverse effect) (lihat juga AP.2, EP 1)
2 Proses monitoring dilakukan secara kolaboratif
Rumah sakit mempunyai kebijakan yang mengidentifikasi efek yang tidak

diharapkan yang harus dicatat dalam status pasien dan yang harus dilaporkan ke
3 rumah sakit (lihat juga PMKP.6, EP 3)
Efek yang tidak diharapkan didokumentasikan dalam status pasien sebagaimana
4 diharuskan oleh kebijakan
Efek yang tidak diharapkan dilaporkan dalam kerangka waktu yang ditetapkan
5 oleh kebijakan
Kesalahan obat dan KNC ditetapkan melalui proses kerjasama (lihat juga PMKP.6,
MPO.7.1 1 EP 4, dan PMKP.7, EP 1) 0
Kesalahan obat dan KNC dilaporkan tepat waktu menggunakan prosedur baku
2 (lihat juga PMKP.7, EP 2) 0
3 Mereka yang bertanggungjawab mengambil tindakan untuk pelaporan diidentifikasi 0

Rumah sakit menggunakan informasi pelaporan kesalahan obat dan KNC untuk
4 memperbaiki proses penggunaan obat (lihat juga PMKP.7, EP 3) 0
Capaian MPO keterangan/permasalahan
0.00%
No Capaian
Standar urut Elemen Penilaian Nilai Keterangan RTL Unit MKI
Rumah sakit telah mengidentifikasi komunitas dan populasi yang menjadi
MKI. 1. 1 perhatiannya 10 80.73%
Rumah sakit telah mengimplementasikan suatu strategi komunikasi dengan
2 populasi tersebut. 10
Rumah sakit menyediakan informasi tentang pelayanan, jam operasional, dan
3 proses untuk mendapatkan pelayanan. (lihat juga TKP.3.1) 10
4 Rumah sakit menyediakan informasi tentang mutu pelayanannya. 10

Pasien dan keluarga diberi informasi tentang asuhan dan pelayanan diberikan
MKI. 2. 1 oleh rumah sakit. (lihat juga APK.1.2, EP 2) 10
Pasien dan keluarga diberi informasi tentang bagaimana mengakses pelayanan di
2 rumah sakit. (lihat juga APK.1.2, EP 2) 10
Informasi tentang sumber altenatif bagi asuhan dan pelayanan diberikan bila
3 rumah sakit tidak bisa menyediakan asuhan dan pelayanan. 10
Komunikasi dan pendidikan kepada pasien dan keluarga menggunakan format
yang mudah dipahami. (lihat juga PPK.5, Ep 1 dan 2, dan HPK.5, Maksud dan Tujuan)
MKI. 3. 1 10
Komunikasi dan pendidikan kepada pasien dan keluarga diberikan dalam bahasa SOPnya belum ada Melengkapi
2 yang dimengerti. (lihat juga PPK.5, Ep 1 dan 2, dan HPK.5, Maksud dan Tujuan) 5 di pokja PPK dokumen Pokja PPK
Anggota keluarga, khususnya penerjemah anak, digunakan sebagai penerjemah
3 hanya sebagai upaya akhir. 10
Pimpinan menjamin terjadinya proses untuk mengkomunikasikan informasi yang

relevan di seluruh rumah sakit secara tepat waktu. (lihat juga APK.2, EP 1, dan SK/ SOP/ Panduan Melengkapi
MKI. 4. 1 MPO.5.1, EP 1) 5 masih dalam revisi dokumen Pokja APK
Terjadi komunikasi yang efektif di rumah sakit antar program rumah sakit (lihat SK/ SOP/ Panduan
2 juga APK.2, EP 1) 5 masih dalam revisi Pokja APK
Terjadi komunikasi yang efektif dengan pihak luar rumah sakit. (lihat juga APK.3.1, Melengkapi
3 EP 2 dan 3, dan MPO.5.1, EP 1) 5 masih dalam revisi dokumen Pokja APK
Melengkapi
4 Terjadi komunikasi yang efektif dengan pasien dan keluarga. (lihat juga APK.2, EP 4) 5 masih dalam revisi dokumen Pokja APK
Pimpinan mengkomunikasikan misi dan kebijakan penting, rencana, dan tujuan

5 rumah sakit kepada semua staf. 10
Pimpinan menjamin komunikasi yang efektif dan efisien antara departemen klinis
dan non klinis, pelayanan dan anggota staf indvidual. (lihat juga APK.2, EP 1, dan Melengkapi
MKI. 5. 1 MPO.5.1, EP 1) 5 masih dalam revisi dokumen Pokja APK
Pimpinan membantu mengembangkan komunikasi dalam memberikan pelayanan

2 klinis 10
Ada saluran (channels) komunikasi reguler yang dibangun antara pemilik dengan
3 manajemen.
Ada suatu proses untuk mengkomunikasikan informasi pasien antar praktisi 0? Hukmas
MKI. 6. 1 kesehatan secara berkelanjutan atau pada waktu penting dalam proses asuhan. 10
2 Informasi dikomunikasikan termasuk status kesehatan pasien 10
3 Informasi dikomunikasikan termasuk ringkasan dari asuhan yang telah diberikan. 10
4 Informasi dikomunikasikan termasuk perkembangan pasien. 10

Kebijakan (policy) menetapkan tentang praktisi kesehatan yang mempunyai
MKI. 7. 1 akses ke berkas rekam medis pasien. 10
Berkas rekam medis tersedia bagi para praktisi yang membutuhkannya untuk
2 asuhan pasien. (lihat juga AP.1.2, Maksud dan Tujuan, dan AP.1.5, EP 2) 10
Berkas rekam medis di perbaharui (up date) untuk menjamin komunikasi dengan
3 informasi mutakhir. 10
Berkas rekam medis atau resume/ringkasan informasi pelayanan pasien
MKI. 8. 1 ditransfer bersama pasien ke unit pelayanan lain di dalam rumah sakit 10
2 Resume/ringkasan berisi alasan masuk rawat inap 10
3 Resume/ringkasan berisi temuan yang signifikan 10
4 Resume/ringkasan berisi diagnosis yang telah ditegakkan ( dibuat) 10
5 Resume/ringkasan berisi tindakan yang telah diberikan 10
6 Resume/ringkasan berisi obat- obatan atau pengobatan lainnya. 10
7 Resume/ringkasan berisi kondisi pasien saat dipindah ( transfer) 10
Kebutuhan informasi dari para pemberi pelayanan klinis dipertimbangkan dalam
MKI. 9. 1 proses perencanaan. 10
Kebutuhan informasi dari para pengelola rumah sakit dipertimbangkan dalam
2 proses perencanaan. 10
Kebutuhan informasi dan persyaratan individu dan agen di luar rumah sakit
3 dipertimbangkan dalam proses perencanaan. 10
4 Perencanaan didasarkan atas ukuran dan kompleksitas rumah sakit 10

Ada kebijakan tertulis yang mengatur privasi dan kerahasiaan informasi
MKI.10. 1 berdasarkan dan sesuai peraturan perundang-undangan yang berlaku. 10
Kebijakan menjabarkan sejauh mana pasien mempunyai akses terhadap

informasi kesehatan mereka dan proses untuk mendapatkan akses bila diizinkan. (lihat
2 juga HPK.1.6, Maksud dan Tujuan) 10
3 Kebijakan tersebut dilaksanakan 10
belum semua melakukan

4 Kepatuhan terhadap kebijakan dimonitor. 5 dimonitoring monitoring Pokja HPK
Rumah sakit mempunyai kebijakan tertulis untuk mengatur keamanan informasi,

termasuk integritas data yang didasarkan pada atau konsisten dengan peraturan dan
MKI.11. 1 perundang?undangan yang berlaku. 10
Kebijakan meliputi tingkat keamanan untuk setiap kategori data dan informasi
2 yang diidentifikasi 10
Mereka yang membutuhkan, atau jabatan apa yang mengizinkan akses terhadap
3 setiap kategori data dan informasi, diidentifikasi. 10
4 Kebijakan dilaksanakan/diimplementasikan 10
5 Kepatuhan terhadap kebijakan dimonitor 0?

Rumah sakit mempunyai kebijakan tentang masa penyimpanan (retensi) berkas
MKI.12. 1 rekam medis klinis, dan data serta informasi lainnya dari pasien 10
Proses retensi memberikan kerahasiaan dan keamanan dan kerahasiaan yang
2 diharapkan. 10
3 Catatan /records, data dan informasi dimusnahkan dengan semestinya. 10
MKI.13. 1 Standarisasi kode diagnosis yang digunakan dan penggunanya dimonitor 10
2 Standarisasi kode prosedur/tindakan yang digunakan dan penggunanya dimonitor 10
3 Standarisasi definisi yang digunakan 10
SPO/ Panduan
Standarisasi simbol yang digunakan dan yang tidak boleh digunakan didentifikasi simbol masih melengkapi Rekam
4 dan dimonitor. 5 dalam revisi dokumen Medis
SPO/ Panduan
standarisasi
Standarisasi singkatan yang digunakan dan yang tidak boleh digunakan singkatan masih melengkapi Rekam
5 diidentifikasi dan dimonitor 5 dalam revisi dokumen Medis
masih dalam revisi
MKI.14. 1 Desiminasi data dan informasi sesuai kebutuhan pengguna, 5 SIMGOS SIMRS
masih dalam revisi
2 Pengguna menerima data dan informasi tepat waktu, 5 SIMGOS SIMRS
Pengguna menerima data dan informasi dalam suatu format yang membantu masih dalam revisi
3 maksud penggunaannya 5 SIMGOS SIMRS
Staf mempunyai akses ke data dan informasi yang dibutuhkan untuk
4 melaksanakan tanggung jawab pekerjaan mereka. 10
MKI.15. 1 Staf klinik berpartisipasi dalam pengambilan keputusan teknologi informasi. 10

Staf manajerial berpartisipasi dalam pengambilan keputusan tentang teknologi
2 informasi. 10
Pedoman masih Melengkapi Rekam
MKI.16. 1 Rekam medis dan informasi dilindungi dari kehilangan dan kerusakan 5 direvisi dokumen Medis
Rekam medis dan informasi dilindungi gangguan dan akses serta penggunaan pedoman masih Melengkapi Rekam
2 yang tidak sah. 5 revisi dokumen Medis
Para pengambil keputusan dan yang lainnya telah diberikan pendidikan tentang
MKI.17. 1 prinsip manajemen informasi 10
2 Pendidikan sesuai dengan kebutuhan dan tanggung jawab pekerjaannya 10
Data dan informasi klinis maupun manajerial diintegrasikan sesuai kebutuhan
3 untuk mendukung pengambilan keputusan. 10
Ada kebijakan dan protokol tertulis yang menjabarkan persyaratan untuk

mengembangkan dan menjaga kebijakan dan prosedur, meliputi paling sedikit item a)
MKI.18. 1 sampai dengan h) dalam Maksud dan Tujuan, dan dilaksanakan. 10
Ada protokol tertulis yang menguraikan bagaimana kebijakan dan prosedur yang
2 berasal dari luar rumah sakit dapat dikendalikan dan diimplementasikan. 10
Ada kebijakan atau protokol tertulis yang menetapkan retensi kebijakan dan
prosedur usang/lama setidaknya untuk kurun waktu yang dipersyaratkan oleh
peraturan perundangan yang berlaku, sambil memastikan bahwa tidak terjadi
kekeliruan dalam penggunaannya, dan kebijakan atau protokol tersebut diterapkan
3 10
Ada kebijakan dan protokol tertulis yang menguraikan bagaimana semua

kebijakan dan prosedur yang beredar dapat diidentifikasi dan ditelusuri, serta
4 diimplementasikan. 10
Rekam medis dibuat untuk setiap pasien yang menjalani asesmen atau diobati
MKI.19. 1 oleh rumah sakit. 10
Rekam medis pasien dipelihara dengan menggunakan pengidentifikasi pasien
2 yang unik/khas menandai pasien atau metode lain yang efektif. 10
Isi spesifik dari berkas rekam medis pasien telah ditetapkan oleh rumah sakit.
MKI.19.1. 1 (lihat juga AP.1.5, EP 1) 10
2 Rekam medis pasien berisi informasi yang memadai untuk mengidentifikasi pasien, 10
Rekam medis pasien berisi informasi yang memadai untuk mendukung diagnosis,
3 (lihat juga PAB.7, EP 3) 10
Rekam medis pasien berisi informasi yang memadai untuk memberi justifikasi
4 pelayanan dan pengobatan. (lihat juga PAB.7.3, EP 2) 10
Rekam medis pasien berisi informasi yang memadai untuk mendokumentasikan
jalannya/course dan hasil pengobatan. (lihat juga AP.1.5, EP 1; AP.2, Maksud dan
Tujuan; PP.5, EP 4; PAB.5.2, EP 1; PAB.5.3, EP 2; PAB.6, EP2; PAB.7.3, EP 3; dan
5 MPO.4.3, EP 1) 10
MKI.19.1.1 1 Rekam medis pasien emergensi memuat jam kedatangan 10
2 Rekam medis pasien emergensi memuat kesimpulan ketika pengobatan diakhiri 10
3 Rekam medis pasien emergensi memuat kondisi pasien pada saat dipulangkan. 10
4 Rekam medis pasien emergensi memuat instruksi tindak lanjut pelayanan 10
Mereka yang mendapat otorisasi untuk mengisi rekam medis pasien diatur dalam
MKI.19.2. 1 kebijakan rumah sakit. (lihat juga SKP.2, EP 1) 10
2 Format dan lokasi pengisian ditentukan dalam kebijakan rumah sakit. 10
Ada proses untuk menjamin bahwa hanya yang mempunyai
3 otorisasi/kewenangan yang dapat mengisi berkas rekam medis pasien. 10
Ada proses yang mengatur bagaimana isi rekam medis pasien dikoreksi atau
4 ditulis ulang. 10
Mereka yang mempunyai otorisasi untuk akses ke rekam medis pasien
5 diidentifikasi dalam kebijakan rumah sakit 10
Ada proses untuk menjamin hanya individu yang mempunyai otorisasi yang
6 mempunyai akses ke rekam medis pasien 10
MKI.19.3. 1 Pada setiap pengisian rekam medis dapat diidentifikasi siapa yang mengisi 10
2 Tanggal pengisian rekam medis dapat diidentifikasi 10
Bila dipersyaratkan oleh rumah sakit, waktu/jam pengisian rekam medis dapat
3 diidentifikasi. 10
MKI.19.4. 1 Rekam medis pasien dIreview secara reguler/teratur 0?
2 Review menggunakan sample yang mewakili/ representatif 0?
Review dilakukan oleh dokter, perawat dan profesi lain yang diberi otorisasi untuk
3 pengisian rekam medis atau mengelola rekam medis pasien. 10
Review berfokus pada ketepatan waktu, dapat terbaca dan kelengkapan berkas
4 rekam medis 10
Isi rekam medis yang disyaratkan oleh peraturan dan perundang-undangan
5 dimasukkan dalam proses review 10
Berkas rekam medis pasien yang masih aktif dirawat dan pasien yang sudah
6 pulang dimasukkan dalam proses review 10
Hasil proses review digabungkan ke dalam mekanisme pengawasan mutu rumah
7 sakit 0?
MKI.20. 1 Kumpulan data dan informasi mendukung asuhan pasien. 0?
2 Kumpulan data dan informasi mendukung manajemen rumah sakit. 0?
3 kumpulan data dan informasi mendukung program manajemen kualitas/ mutu 0?

Rumah sakit memiliki proses untuk membuat kumpulan data dalam merespon
MKI.20.1. 1 sesuai identifikasi kebutuhan pengguna 10
Rumah sakit memberikan data yang dibutuhkan kepada lembaga di luar rumah
2 sakit. (lihat juga PPI.10.6, EP 1) 10
Rumah sakit memiliki proses untuk berpartisipasi atau menggunakan informasi
MKI.20.2. 1 dari data base eksternal. 0?
Rumah sakit berkontribusi terhadap data atau informasi data base eksternal
2 sesuai peraturan dan perundang-undangan. 0?
Rumah sakit membandingkan kinerjanya dengan menggunakan rujukan/
3 referensi dari data base eksternal. (lihat juga PMKP.4.2, EP 2, dan PPI.10.4, EP 1) 0?
Keamanan dan kerahasiaan dijaga ketika berkontribusi atau menggunakan data
4 base eksternal. 10
MKI.21. 1 Informasi ilmiah terkini dan informasi lain untuk mendukung pelayanan pasien 10
2 Informasi ilmiah terkini dan informasi lain untuk mendukung pendidikan klinik 10
3 Informasi ilmiah terkini dan informasi lain untuk mendukung riset. 0
4 Informasi profesional terkini dan informasi lain untuk mendukung manajemen 0?
5 Tersedia informasi dalam kerangka waktu yang sesuai dengan harapan pengguna. 0?

Misi rumah sakit, keragaman pasien, pelayanan, dan teknologi yang
KPS. 1. 1 digunakan dalam perencanaan 10
Pendidikan, keterampilan dan pengetahuan yang diperlukan untuk
2 semua staf. 10
Peraturan perundangan dan ketentuan yang berlaku dicakup dalam
3 perencanaan. 10
Setiap anggota staf yang tidak diizinkan praktik mandiri punya uraian
KPS. 1.1. 1 tugasnya sendiri. (lihat juga AP.3, EP 5) 10
Mereka yang termasuk pada a) sampai d) di Maksud dan Tujuan,
ketika berada di rumah sakit, punya uraian tugas sesuai dengan aktifitas
dan tanggung jawab mereka atau sudah diberi kewenangan sebagai
2 alternatif. (lihat juga AP.3, EP 5) 10
3 Uraian tugas mutakhir sesuai kebijakan rumah sakit. 10
Disitu ada proses untuk penerimaan /rekruitmen staf. (lihat juga
KPS. 2. 1 TKP.3.5, EP 1) 10
2 Disitu ada proses untuk mengevaluasi kualifikasi staf baru. 10
Disitu ada proses pengangkatan/penetapan (appoint) seseorang
3 menjadi staf 10
4 Proses tersebut seragam di seluruh rumah sakit 10
5 Proses tersebut diimplementasikan. 5

Rumah sakit menggunakan proses yang ditetapkan untuk
mencocokkan pengetahuan dan ketrampilan staf klinis dengan kebutuhan
KPS. 3. 1 pasien. (lihat juga PP.6, EP 4) 10
Anggota staf klinis baru dievaluasi saat mereka mulai menjalankan
2 tanggung jawab pekerjaannya. 10
Departemen/unit kerja atau pelayanan, dimana individu ditempatkan,
3 melakukan evaluasi 10
Rumah sakit menetapkan frekuensi evaluasi berkelanjutan terhadap
4 staf klinis tersebut 10
Sekurang-kurangnya ada satu evaluasi yang didokumentasikan

terhadap setiap staf klinis yang bekerja berdasar uraian tugas, atau lebih
5 sering sebagaimana ditetapkan rumah sakit. 5
Rumah sakit menggunakan proses yang ditetapkan untuk
mencocokkan pengetahuan dan ketrampilan staf nonklinis dengan
persyaratan jabatannya. (lihat juga AP.5.2, EP 2 dan 3, dan AP.6.3, EP 2 dan
KPS. 4. 1 3) 10
Staf nonklinis yang baru dievaluasi pada saat mulai menjalankan tugas
2 tanggungjawab pekerjaannya. 10
Departemen/Unit kerja atau pelayanan dimana individu ditugaskan
3 melakukan evaluasi 10
4 Rumah sakit menetapkan frekuensi dari evaluasi terhadap staf nonklinis. 10

Sekurang-kurangnya ada satu evaluasi yang didokumentasikan setiap
tahun, terhadap staf non klinis, atau lebih sering, sebagaimana ditetapkan
5 rumah sakit. 5
KPS. 5. 1 Informasi kepegawaian dipelihara untuk setiap staf 10
2 File kepegawaian berisi kualifikasi staf tersebut 5
3 File kepegawaian berisi uraian tugas dari staf tersebut, bila ada 5
4 File kepegawaian berisi riwayat pekerjaan dari staf 5
5 File kepegawaian berisi hasil evaluasi 5
6 File kepegawaian berisi catatan pendidikan in-service yang diikutinya 5
7 File kepegawaian distandarisasi dan tetap mutakhir 5

Ada rencana tertulis untuk penempatan staf/susunan kepegawaian di
KPS. 6. 1 rumah sakit 10
2 Pimpinan mengembangkan rencana tersebut secara kolaboratif 10
Jumlah, jenis dan kualifikasi staf yang dibutuhkan di identifikasi dalam

rencana dengan menggunakan metode penyusunan pegawai/ penempatan
3 staf yang diakui. (lihat juga AP.6.3, EP 5) 10
4 Rencana mengatur penugasan dan penugasan kembali staf 10
Rencana mengatur transfer/alih tanggung jawab dari petugas yang
5 satu kepada yang lain 10
Efektifitas rencana penempatan staf/susunan kepegawaian dimonitor
KPS. 6.1. 1 secara terus-menerus 5
2 Rencana direvisi dan diperbaharui bila perlu 5
Anggota staf klinis dan nonklinis baru diberikan orientasi tentang

rumah sakit, tentang unit kerja atau unit dimana mereka ditugaskan dan
KPS. 7. 1 tentang tanggungjawab pekerjaan serta setiap penugasan khusus. 10
Pekerja kontrak diberikan orientasi tentang rumah sakit, tentang unit

kerja dan unit dimana mereka ditugaskan dan tentang tanggungjawab
2 pekerjaan serta setiap penugasan khusus mereka. 10
Tenaga sukarela diberikan orientasi tentang rumah sakit dan
3 tanggungjawab yang diberikan 10
Mahasiswa/trainee dilakukan orientasi pada rumah sakit dan
4 tanggungjawab yang diberikan 10
Rumah sakit menggunakan berbagai sumber data dan informasi,
termasuk hasil kegiatan pengukuran kegiatan mutu dan keselamatan,
KPS. 8. 1 untuk mengidentifikasi kebutuhan pendidikan staf. 5
Program pendidikan direncanakan berdasarkan data dan informasi

2 tersebut. 5
Staf rumah sakit diberi pendidikan dan pelatihan in-service secara
3 terus-menerus. (lihat juga AP.5.1, EP6, dan AP.6.2, EP 7) 5
Pendidikan tersebut relevan dengan kemampuan staf untuk

memenuhi kebutuhan pasien dan/atau persyaratan pendidikan
4 berkelanjutan. (lihat juga AP.5.1, EP 6 dan AP.6.2, EP 7) 5
Staf yang memberikan asuhan pasien dan staf lain yang diidentifikasi
oleh rumah sakit untuk dilatih dalam cardiac life support yang ditetapkan.
KPS. 8.1. 1 10
Tingkat pelatihan yang tepat diberikan dengan frekuensi yang cukup
2 untuk memenuhi kebutuhan staf 10
3 Ada bukti yang menunjukkan bahwa seorang staf lulus pelatihan tersebut. 5
Tingkat pelatihan yang diinginkan untuk setiap individu diulang
berdasarkan persyaratan dan/ atau kerangka waktu yang ditetapkan oleh
program pelatihan yang diakui, atau setiap dua tahun bila program
4 pelatihan yang diakui itu tidak digunakan 5
Rumah sakit menyediakan fasilitas dan peralatan untuk pendidikan
KPS. 8.2. 1 dan pelatihan staf yang in-service 5
Rumah sakit menyediakan waktu yang cukup/adekuat bagi semua staf
untuk berpartisipasi dalam kesempatan pendidikan dan pelatihan yang
2 relevan 5
Rumah sakit menyediakan mekanisme untuk pengawasan program
KPS. 8.3. 1 pelatihan 5
Rumah sakit mendapatkan dan menerima parameter dari program
2 akademis yang mensubsidi; 5
Rumah sakit memiliki catatan lengkap dari semua peserta pelatihan di
3 dalam rumah sakit 5
Rumah sakit memiliki dokumentasi dari status pendaftaran, perizinan
atau sertifikasi yang diperoleh dan kualifikasi klasifikasi akademis dari para
4 peserta pelatihan. 5
Rumah sakit memahami dan menyediakan tingkat supervisi yang
5 dipersyaratkan untuk setiap jenis dan tingkat peserta pelatihan 5
Rumah sakit mengintegrasikan peserta pelatihan ke dalam

orientasinya, program mutu, keselamatan pasien, pencegahan dan
6 pengendalian infeksi, dan program lainnya. 5
Pimpinan dan staf rumah sakit merencanakan program kesehatan dan

KPS. 8.4. 1 keselamatan 5
Program ini merespons kebutuhan staf yang urgen maupun nonurgen
2 melalui pengobatan langsung dan rujukan 5
Data program menginformasikan program mutu dan keselamatan
3 rumah sakit 5
4 Ada kebijakan tentang pemberian vaksinasi dan imunisasi bagi staf 5
Ada kebijakan tentang evaluasi, konseling, dan tindak lanjut terhadap

staf yang terpapar penyakit infeksius, yang dikoordinasikan dengan
5 program pencegahan dan pengendalian infeksi. (lihat juga PPI.5, EP 2) 5
Mereka yang memperoleh izin berdasarkan peraturan perundangan
dan dari rumah sakit untuk melakukan asuhan pasien tanpa supervisi
KPS. 9. 1 diidentifikasi. 5
Kredensial yang diperlukan (antara lain : pendidikan, surat izin,

registrasi) sesuai peraturan dan kebijakan rumah sakit bagi setiap anggota
staf medis dicopy oleh rumah sakit dan disimpan dalam file kepegawaian
2 atau dalam file kredensial yang terpisah bagi setiap anggota staf medis. 5
Semua kredensial (antara lain pendidikan, surat izin, registrasi)

diverifikasi dengan sumber yang mengeluarkan kredensial sebelum
3 individu tersebut mulai memberikan pelayanan kepada pasien. 5
Semua kredensial dalam file (antara lain pendidikan, surat izin ,
4 registrasi) terkini dan terupdate sesuai persyaratan. 5
Pada penugasan awal, dibuat pengumuman tentang ketentuan
kualifikasi terkini dari seseorang untuk memberikan pelayanan asuhan
5 pasien. 5
Ada yang diuraikan dalam kebijakan untuk mereview file kredensial
setiap staf medis secara berkala yang seragam sekurang-kurangnya setiap
KPS. 9.1. 1 tiga tahun sekali. 10
Ada petugas-petugas tertentu yang ditugaskan membuat keputusan

resmi dalam rangka memperbaharui izin bagi setiap anggota staf medis
2 untuk melanjutkan pemberian pelayanan asuhan medis di rumah sakit. 5
Keputusan tentang pembaharuan tersebut didokementasikan dalam
3 file kredensial dari anggota staf medis tersebut. 5
Rumah sakit menggunakan proses terstandar yang didokumentasikan
dalam kebijakan resmi rumah sakit untuk memberikan kewenangan klinis
bagi setiap anggota staf medis dalam memberikan pelayanan pada
penugasan pertama dan pada penugasan ulang. (lihat juga AP.3, EP 5, dan
KPS.10. 1 MPO.4.2, EP 2) 10
Keputusan memberikan penugasan ulang untuk memberikan

pelayanan kepada pasien berpedoman pada item a) sampai f) pada
2 Maksud dan Tujuan dan pada review kinerja tahunan dari para praktisi. 10
Pelayanan pasien yang diberikan oleh setiap anggota staf medis dirinci
secara jelas dan dikomunikasikan oleh pimpinan rumah sakit ke seluruh
3 rumah sakit maupun ke anggota staf medis. 5
Setiap staf medis hanya memberikan pelayanan medis yang secara
4 spesifik diizinkan oleh rumah sakit. 5
Ada evaluasi praktik profesional terus-menerus terhadap kualitas dan

keamanan pelayanan pasien yang diberikan oleh setiap anggota staf medis
yang direview dan dikomunikasikan kepada setiap anggota staf medis
KPS.11. 1 sekurang-kurangnya setahun sekali. (lihat juga PMKP.1.1, EP 1) 5
Evaluasi praktik profesional yang terus-menerus dan review tahunan
dari setiap anggota staf medis dilaksanakan dengan proses yang seragam
2 yang ditentukan oleh kebijakan rumah sakit. 5
Evaluasi mempertimbangkan dan menggunakan data komparatif
secara proaktif, seperti membandingkan dengan ilmu literatur kedokteran
3 berbasis literatur. 5
Evaluasi mempertimbangkan dan menggunakan kesimpulan dari

analisis yang mendalam terhadap komplikasi yang dikenal dan berlaku.
4 (lihat juga PMKP.5; PMKP.6; dan TKP.3.4, EP 3) 5
Informasi dari proses evaluasi praktik profesional tersebut
didokumentasikan dalam file krendensial anggota staf medis dan file
5 lainnya yang relevan. 5
Rumah sakit memiliki standar prosedur untuk mengumpulkan
KPS.12. 1 kredensial dari setiap anggota staf keperawatan. 10
2 Izin, pendidikan, pelatihan dan pengalamanan didokumentasikan 10

Informasi tersebut diverifikasi dari sumber aslinya sesuai parameter
3 yang ada di Maksud dan Tujuan KPS 9 5
Ada berkas kredensial yang dipelihara dari setiap anggota staf

4 keperawatan. 5
Rumah sakit mempunyai proses untuk memastikan bahwa krendesial
5 dari perawat yang dikontrak sahih dan lengkap sebelum pengangkatan. 5
Rumah sakit mempunyai proses untuk memastikan kesahihan

kredensial perawat yang bukan pegawai rumah sakit, tapi mendampingi
6 dokter dan memberikan pelayanan kepada pasien rumah sakit . 5
Izin, pendidikan, pelatihan dan pengalaman anggota staf keperawatan
KPS.13. 1 digunakan untuk membuat penugasan kerja klinis. 10
2 Proses memperhatikan peraturan perundangan yang relevan. 10
Staf keperawatan berpartisipasi dalam kegiatan peningkatan mutu
KPS.14. 1 rumah sakit. (lihat juga PMKP.1.1, EP 1) 5
Kinerja masing-masing anggota staf keperawatan direview bila ada
2 indikasi akibat temuan pada kegiatan peningkatan mutu. 5
Informasi yang tepat dari proses review tersebut didokumentasikan
3 dalam file kredensial perawat tersebut atau file lainnya 5
Rumah sakit mempunyai standar prosedur untuk mengumpulkan
KPS.15. 1 kredensial dari setiap staf professional kesehatan 10
Izin, pendidikan, pelatihan dan pengalaman didokumentasian, bila

2 relevan 5
Informasi tersebut diverifikasi dari sumber aslinya sesuai parameter
3 yang ditentukan dalam Maksud dan Tujuan KPS 9 5
Ada catatan yang dipelihara untuk setiap staf profesional kesehatan

4 lainnya 5
5 Catatan tersebut bersisi salinan izin, sertifikasi atau registrasi yang wajib 5
Rumah sakit mempunyai proses untuk memastikan bahwa staf lainya
yang bukan pegawai rumah sakit tetapi mendampingi dokter praktik
pribadi dan memberikan pelayanan kepada pasien rumah sakit memiliki
kredensial yang sahih dan sebanding dengan persyaratan kredensial rumah
6 sakit . 5
Izin, pendidikan, pelatihan dan pengalaman dari staf professional
KPS.16. 1 kesehatan lainnya digunakan untuk menyusun penugasan kerja klinis. 10
2 Proses mengindahkan peraturan perundangan yang relevan. 10
Staf professional kesehatan lainnya berpartisipasi dalam kegiatan
KPS.17. 1 peningkatan mutu rumah sakit (lihat juga KPS 1.1, EP 1) 5
Kinerja anggota staf professional kesehatan lainnya direview bila ada
2 indikasi akibat temuan pada kegiatan peningkatan mutu. 5
Informasi yang benar dari proses review didokumentasikan dalam file
3 staf profesinal kesehatan tersebut. 5
Keterangan RTL Unit Terkait Capaian KPS
70.20%
dalam proses
implementasi Implementasi Pokja TKP
Proses
kelengkapan Melengkapi
dokumen Dokumen Pokja KPS
Proses
dokumen dokumen Pokja KPS
Proses
Proses
Proses
Proses
Proses
Proses
Proses
Proses
Proses
Kelengkapan Melengkapi
Dokumen Dokumen Pokja KPS
Proses
Proses
Proses
Proses
Proses
Proses
Proses
Dokumen Pembuatan
belum ada Dokumen Pokja KPS
Dokumen Pembuatan
belum ada Dokumen Pokja KPS
Proses
Proses
Proses
Proses
Proses
Proses
Proses
Proses
Proses
Proses
Proses
Proses
Proses
Proses
Proses
Proses
Proses
Proses
Proses
Proses
Proses
Proses
Proses
Proses
Proses
Dokumen Dokumen
Proses
Proses
Proses
Proses
Proses
Proses
Dokumen Dokumen Pokja kPS
Proses
Proses
Proses
Proses
Proses
Proses
Proses

Satu atau lebih individu mengawasi program pencegahan dan pengendalian infeksi
PPI. 1. 1 10
Kualifikasi Individu yang kompeten sesuai ukuran rumah sakit, tingkat risiko, ruang
2 lingkup program dan kompleksitasnya. 10
Individu yang menjalankan tanggung jawab pengawasan sebagaimana ditugaskan
3 atau yang tertulis dalam uraian tugas 10
Ada penetapan mekanisme untuk koordinasi program pencegahan dan pengendalian
PPI. 2. 1 infeksi. 10
2 Koordinasi kegiatan pencegahan dan pengendalian infeksi melibatkan dokter 5
3 Koordinasi kegiatan pencegahan dan pengendalian infeksi melibatkan perawat 5

Koordinasi kegiatan pencegahan dan pengendalian infeksi melibatkan profesional
4 pencegahan dan pengendali infeksi 10
Koordinasi kegiatan pencegahan dan pengendalian infeksi melibatkan urusan rumah
5 tangga (housekeeping) 5
Koordinasi kegiatan pencegahan dan pengendalian infeksi melibatkan tenaga lainnya
6 sesuai ukuran dan kompleksitas rumah sakit 5
Program pencegahan dan pengendalian infeksi berdasarkan ilmu pengetahuan terkini
PPI. 3. 1 5
Program pencegahan dan pengendalian infeksi berdasarkan pedoman praktik yang
2 diakui 5
Program pencegahan dan pengendalian infeksi berdasarkan peraturan dan
3 perundangan yang berlaku 5
Program pencegahan dan pengendalian infeksi berdasarkan standar sanitasi dan
4 kebersihan dari badan-badan nasional atau lokal. 5
Pimpinan rumah sakit menunjuk staf yang cukup untuk program pencegahan dan
PPI. 4. 1 pengendalian infeksi 10
Pimpinan rumah sakit mengalokasikan sumber daya yang cukup untuk program
2 pencegahan dan pengendalian infeksi 10
Ada sistem manajemen informasi untuk mendukung program pencegahan dan
3 pengendalian infeksi 5
Ada program komprehensif dan rencana menurunkan risiko infeksi terkait pelayanan
PPI. 5. 1 kesehatan pada pasien 10
Ada program komprehensif dan rencana menurunkan risiko infeksi terkait pelayanan
2 kesehatan pada tenaga kesehatan. (lihat juga KPS.8.4) 5
Program termasuk kegiatan surveillance yang sistematik dan proaktif untuk
3 menentukan angka infeksi biasa (endemik) 10
Program termasuk sistem investigasi outbreak dari penyakit infeksi (lihat juga Sasaran
4 Keselamatan Pasien 5, EP 1). 5
5 Program diarahkan oleh peraturan dan prosedur yang berlaku 5
6 Tujuan penurunan risiko dan sasaran terukur dibuat dan direview secara teratur. 5
Program sesuai dengan ukuran, lokasi geografis, pelayanan dan pasien rumah sakit.
7 5
Semua area pelayanan pasien di rumah sakit dimasukkan dalam program pencegahan
PPI. 5.1. 1 dan pengendalian infeksi 5
Semua area staf di rumah sakit dimasukkan dalam program pencegahan dan
Semua area pengunjung di rumah sakit dimasukkan dalam program pencegahan dan
Rumah sakit telah menetapkan fokus program melalui pengumpulan data yang ada di
PPI. 6. 1 Maksud dan Tujuan a) sampai f) 5
2 Data yang dikumpulkan a) sampai f) dievaluasi/dianalisis. 5
Berdasarkan evaluasi/analisis data, maka diambil tindakan memfokus atau memfokus
3 ulang program pencegahan dan pengendalian infeksi. 5
Rumah sakit melakukan asesmen terhadap risiko paling sedikit setiap tahun dan hasil
4 asesmen didokumentasikan. 5
Rumah sakit telah mengidentifikasi proses terkait dengan risiko infeksi (lihat juga
PPI. 7. 1 MPO.5, EP 1) 10
Rumah sakit telah mengimplementasi strategi penurunan risiko infeksi pada seluruh
2 proses (lihat juga MPO.5, EP 1) 10
Rumah sakit mengidentifikasi risiko mana (lihat juga PPI. 7.1 sampai dengan PPI.7.5)
yang membutuhkan kebijakan dan atau prosedur, edukasi staf, perubahan praktik dan
3 kegiatan lainnya untuk mendukung penurunan risiko 5
Pembersihan peralatan dan metode sterilisasi di pelayanan sterilisasi sentral sesuai
PPI. 7.1. 1 dengan tipe peralatan 5
Metode pembersihan peralatan, disinfeksi dan sterilisasi dilaksanakan diluar
2 pelayanan sterilisasi sentral harus sesuai dengan tipe peralatan 5
Manajemen laundry dan linen yang tepat sesuai untuk meminimalisasi risiko bagi staf
3 dan pasien. 5
Ada proses koordinasi pengawasan yang menjamin bahwa semua metode
4 pembersihan, disinfeksi dan sterilisasi sama di seluruh rumah sakit. 5
Ada kebijakan dan prosedur yang konsisten dengan peraturan dan perundangan di
tingkat nasional dan ada standar profesi yang mengidentifikasi proses pengelolaan
PPI. 7.1. 1 peralatan yang kadaluwarsa 5
Untuk peralatan dan material single-use yang direuse, ada kebijakan termasuk untuk
2 item a) sampai e) di Maksud dan Tujuan. 5
3 Kebijakan telah dilaksanakan/diimplementasikan 5
4 Kebijakan telah di monitor. 5
Pembuangan sampah infeksius dan cairan tubuh dikelola untuk meminimalisasi risiko
PPI. 7.2. 1 penularan. (lihat juga AP.5.1, Maksud dan Tujuan) 5
Penanganan dan pembuangan darah dan komponen darah dikelola untuk
2 meminimalisasi risiko penularan. (lihat juga AP.5.1, Maksud dan Tujuan) 5
3 Area kamar mayat dan post mortem untuk meminimalisasi risiko penularan. 5
Benda tajam dan jarum dikumpulkan pada wadah yang khusus yang tidak dapat
PPI. 7.3. 1 tembus (puncture proof) dan tidak direuse. 10
Rumah sakit membuang benda tajam dan jarum secara aman atau bekerja sama
dengan sumber-sumber yang kompeten untuk menjamin bahwa wadah benda tajam
dibuang di tempat pembuangan khusus untuk sampah berbahaya atau sebagaimana
2 ditentukan oleh peraturan perundang-undangan. 10
Pembuangan benda tajam dan jarum konsisten dengan kebijakan pencegahan dan
3 pengendalian infeksi rumah sakit. 10
Sanitasi dapur dan penyiapan makanan ditangani dengan baik untuk meminimalisasi
PPI. 7.4. 1 risiko infeksi 5
Pengontrolan engineering/Engineering control diterapkan untuk meminimalisasi
2 risiko infeksi di area yang tepat di rumah sakit 5
Rumah sakit menggunakan kriteria risiko untuk menilai dampak renovasi atau
PPI. 7.5. 1 pembangunan (konstruksi) baru. 5
Risiko dan dampak renovasi atau kontruksi terhadap kualitas udara dan kegiatan
2 pencegahan dan pengendalian infeksi dinilai dan dikelola. 5
Pasien yang sudah diketahui atau diduga infeksi menular harus di isolasi sesuai
PPI. 8. 1 kebijakan rumah sakit dan pedoman yang direkomendasikan. 5
Kebijakan dan prosedur mengatur pemisahan antara pasien dengan penyakit

menular, dari pasien lain yang berisiko tinggi, yang rentan karena immunosuppressed
2 atau sebab lain dan staf. 5
Kebijakan dan prosedur mengatur bagaimana cara mengelola pasien dengan infeksi
airborne untuk jangka waktu pendek ketika ruangan bertekanan negatif tidak tersedia
3 5
Rumah sakit mempunyai strategi untuk berurusan dengan arus pasien dengan
4 penyakit yang menular 10
Ruangan bertekanan negatif tersedia dan di monitor secara rutin untuk pasien
infeksius yang membutuhkan isolasi untuk infeksi airborne; bila ruangan bertekanan
negatif tidak segera tersedia, ruangan dengan sistem filtrasi HEPA yang diakui bisa
5 digunakan. 5
6 Staf dididik tentang pengelolaan pasien infeksius
Rumah sakit mengidentifikasi situasi dimana sarung tangan dan atau masker atau
PPI. 9. 1 pelindung mata dibutuhkan 10
Sarung tangan dan atau masker atau pelindung mata digunakan secara tepat dan
2 benar 10
Rumah sakit mengidentifikasi situasi mana diperlukan prosedur cuci tangan,
3 disinfeksi tangan atau disinfeksi permukaan. 10
Prosedur cuci tangan dan desinfeksi digunakan secara benar di seluruh area tersebut
4 10
5 Rumah sakit mengadopsi pedoman hand hygiene dari sumber yang berwenang 10
Kegiatan pencegahan dan pengendalian infeksi diintegrasikan ke dalam program
PPI.10. 1 peningkatan mutu dan keselamatan pasien rumah sakit (lihat juga PMKP.1.1, EP) 5
Kepemimpinan dari program pencegahan dan pengendalian infeksi termasuk dalam
mekanisme pengawasan dari program mutu dan keselamatan pasien rumah sakit
2 10
PPI.10.1. 1 Risiko infeksi terkait dengan pelayanan kesehatan ditelusuri 5
2 Angka infeksi terkait dengan pelayanan kesehatan ditelusuri 5
3 Kecenderungan infeksi terkait dengan pelayanan kesehatan ditelusuri 5
PPI.10.2. 1 Kegiatan pencegahan dan pengendalian infeksi diukur. 5
2 Pengukuran tersebut mengidentifikasi infeksi penting secara epidemiologis 5
Proses di tata ulang berdasarkan risiko, angka dan kecenderungan data dan informasi
PPI.10.3. 1 5
2 Proses di tata ulang untuk menurunkan risiko infeksi ke level serendah mungkin 5
Angka infeksi terkait pelayanan kesehatan dibandingkan dengan angka-angka di

rumah sakit lain melalui komparasi data dasar (lihat juga PMKP.4.2, EP 2 dan
PPI.10.4. 1 MKI.20.2, EP 3) 5
Rumah sakit membandingkan angka yang ada dengan praktik terbaik dan bukti
2 ilmiah 5
PPI.10.5. 1 Hasil pengukuran dikomunikasikan kepada staf medis 5
2 Hasil pengukuran dikomunikasikan kepada staf perawat 5
3 Hasil pengukuran dikomunikasikan kepada manajemen 5
Hasil program pencegahan dan pengendalian infeksi dilaporkan kepada Kementerian
PPI.10.6. 1 Kesehatan atau Dinas Kesehatan sesuai ketentuan (lihat juga MKI.20.1, EP 1) 5
Rumah sakit melakukan tindak lanjut yang benar terhadap laporan dari Kementerian
2 Kesehatan atau Dinas Kesehatan 5
Rumah sakit mengembangkan program pencegahan dan pengendalian infeksi yang
PPI.11. 1 mengikut sertakan seluruh staf dan profesional lain, pasien dan keluarga. 5
Rumah sakit memberikan pendidikan tentang pencegahan dan pengendalian infeksi
2 kepada seluruh staf dan profesional lain 5
Rumah sakit memberikan pendidikan tentang pencegahan dan pengendalian infeksi
3 kepada pasien dan keluarga. 5
Semua staf diberi pendidikan tentang kebijakan, prosedur, dan praktek-praktek
4 program pencegahan dan pengendalian (lihat juga KPS.7 dan TKP.5.4) 5
Edukasi staf secara periodik diberikan sebagai respon terhadap kecenderungan yang
5 signifikan dalam data infeksi. 5
Capaian PPI Unit terkait keterangan
62.05%
dokumen
berupa notulen
rapat, surat
menyurat,
PPI daftar hadir
dokumen
berupa notulen
rapat, surat
menyurat,
PPI daftar hadir
dokumen
berupa notulen
rapat, surat
dokumen
menyurat,
PPI berupa notulen
daftar hadir
rapat, surat
menyurat,
PPI daftar hadir
PPI sedang di revisi
Pelaporan data
masih manual,
belum terinput
PPI & SIM secara
RS elektronik
PPI dan
KPS program K3 RS
pelaporan
PPI investigasi
masih dalam
PPI revisi
monev angka
PPI infeksi
pelaporan
kegiatan belum
PPI lengkap
program ppi
PPI sedang direvisi
program ppi
PPI sedang direvisi
program ppi
PPI sedang direvisi
belum ada spo
tentang
perawatan
kamar jenazah
Laporan
bulanan
Laporan
bulanan
pelaporan
belum ada
belum ada
tindak lanjut
nya

Rumah sakit merencanakan pendidikan konsisten dengan misi, jenis pelayanan
PPK.1. 1 dan populasi pasien. 10
2 Tersedia mekanisme atau struktur pendidikan yang memadai di seluruh rumah sakit 5
3 Struktur dan sumber daya pendidikan diorganisasikan secara efektif 10

PPK.2. 1 Dilakukan asesmen kebutuhan pendidikan pasien dan keluarga 10
2 Hasil asesmen kebutuhan pendidikan dicatat di rekam medis pasien 10
3 Tersedia sistem pencatatan pendidikan pasien yang seragam oleh seluruh staf 10
Ketika informed consent dipersyaratkan, pasien dan keluarga belajar tentang
proses memberikan informed consent (lihat juga HPK.2.1, EP 3, dan MKI.3, EP 1 dan
4 2). 10
Pasien dan keluarga belajar tentang bagaimana berpartisipasi dalam
5 pengambilan keputusan terkait pelayanannya (lihat juga HPK.2, EP 1). 10
Pasien dan keluarga belajar tentang kondisi kesehatannya dan diagnosis pasti
6 (lihat juga HPK.2.1, EP 1). 5
Pasien dan keluarga belajar tentang hak mereka untuk berpartisipasi pada proses
7 pelayanan (lihat juga HPK.2.1, Ep 4). 5
Pasien dan keluarga dilakukan asesmen atas elemen : a) sampai dengan e) dalam
PPK.2.1. 1 Maksud dan Tujuan (lihat juga HPK.1.1, EP 1). 10
2 Temuan asesmen digunakan untuk membuat rencana pendidikan. 10
3 Temuan asesmen didokumentasikan dalam rekam medis pasien 10
Pasien dan keluarga mendapatkan pendidikan dan pelatihan untuk memenuhi

kebutuhan kesehatan berkelanjutan atau mencapai sasaran kesehatannya (lihat juga
PPK.3. 1 MKI.3, EP 1 dan 2). 5
Rumah sakit mengidentifikasi dan menjalin kerjasama dengan sumber?sumber
yang ada di komunitas yang mendukung promosi kesehatan berkelanjutan dan
pendidikan untuk pencegahan penyakit (lihat juga APK.3.1, EP 2, dan TKP.3.1, EP 1).
2 5
Bila kondisi pasien mengindikasikan, pasien dirujuk ke sumber-sumber yang
3 tersedia di komunitas(lihat juga TKP.3.1, EP 2). 5
Terkait dengan pelayanan yang diberikan, pasien dan keluarga dididik tentang
penggunaan seluruh obat-obatan secara efektif dan aman, serta tentang potensi efek
samping obat, pencegahan terhadap potensi interaksi obat dengan obat OTC dan atau
PPK.4. 1 makanan. 10
2 keamanan dan efektivitas penggunaan peralatan medis. 10
3 diet dan nutrisi yang benar. 10
Terkait dengan pelayanan yang diberikan, pasien dan keluarga dididik
4 manajemen nyeri (lihat juga PP.6, EP 3). 10
5 teknik rehabilitasi. 10
Ada proses untuk memverifikasi bahwa, pasien dan keluarga menerima dan
PPK.5. 1 memahami pendidikan yang diberikan (lihat juga MKI.3, EP 1 dan 2). 10
Mereka yang memberikan pendidikan perlu mendorong pasien dan keluarganya
untuk bertanya dan memberi pendapat sebagai peserta aktif (lihat juga HPK.2, EP 1)
2 5
Informasi verbal perlu diperkuat dengan materi secara tertulis yang terkait
dengan kebutuhan pasien dan konsisten dengan pilihan pembelajaran pasien dan
3 keluarganya (lihat juga HPK.2.1, Maksud dan Tujuan, dan MKI.3) 5
PPK.6. 1 Bila ada indikasi, pendidikan pasien dan keluarga diberikan secara kolaboratif 5
Mereka yang memberikan pendidikan harus memiliki pengetahuan yang cukup
2 tentang subjek yang diberikan. 10
3 Mereka yang memberikan pendidikan harus menyediakan waktu yang adekuat. 5

Mereka yang memberikan pendidikan harus mempunyai ketrampilan
4 berkomunikasi (lihat juga PAB.5.1, EP 2) 10
Keterangan RTL Unit Terkait Capaian PPK
82.14%
renstra dan
RKA??
form edukasi
dan
terintegrasi
hak dan
kewajiban
form edukasi??
pasien yang
diperoleh di
customer??
form yang di
customer
monev
pelaksanaan
mou ke YKI dan

mou dengan membuat club
komunitas lain jantung
pengajuan
leaflet
tambahan
ketentuan
edukasi
kolaboratif
diberikan
Standar No urut Elemen Penilaian Nilai keterangan

PP.1. 1 Para pimpinan rumah sakit bersepakat untuk memberikan
proses pelayanan yang seragam (lihat juga APK.1.1; AP.4, 10
EP 1; dan PAB.2, EP 1)
2 Kebijakan dan prosedur memandu pemberian pelayanan
yang seragam sesuai dengan undang-undang dan 10
peraturan terkait.
3 Pemberian pelayanan yang seragam memenuhi Maksud
dan Tujuan ad a) s/d ad e) tersebut diatas (lihat juga PAB.3, 10
EP 1).
PP.2. 1 Rencana pelayanan diintegrasikan dan dikoordinasikan
diantara berbagai unit kerja dan pelayanan (lihat juga 10 Sudah ada
APK.2, EP 3) sk,panduan
2 Pelaksanaan pelayanan terintegrasikan dan pengintegrasia
terkoordinasikan antar unit kerja, departemen dan 5 n panduan tapi
pelayanan Rapatada
belum belum
case
3 Hasil atau kesimpulan rapat dari tim asuhan atau diskusi terlaksana/belu
lain tentang kolaborasi dicatat dalam rekam medis pasien. 5 manager
m ada case
PP.2.1. 1 Asuhan untuk setiap pasien direncanakan oleh dokter manager
penanggung jawab pelayanan (DPJP), perawat dan pemberi 10
pelayanan kesehatan lain dalam waktu 24 jam sesudah Regulasi
pasien masuk rawat inap. Pemberian
2 Rencana asuhan pasien harus individual dan berdasarkan Asuhan Pasien
5 Regulasi
Sudah Ada,tapi
data asesmen awal pasien. Pemberian
perlu sosialisai
3 Rencana asuhan dicatat dalam rekam medis dalam bentuk Asuhan Pasien
kembali belum
5 Regulasi
Sudah Ada,tapi
kemajuan terukur pencapaian sasaran. semua paham
Pemberian
perlu sosialisai
4 Kemajuan yang diantisipasi dicatat atau direvisi sesuai Asuhan
kembali Pasien
belum
5 Regulasi
Sudah Ada,tapi
kebutuhan; berdasarkan hasil asesmen ulang atas pasien semua paham
Pemberian
perlu sosialisai
oleh praktisi pelayanan kesehatan.
5 Rencana asuhan untuk tiap pasien direview dan di Asuhan Pasien
kembali belum
verifikasi oleh DPJP dengan mencatat kemajuannya (lihat 5 Sudah
semuaAda,tapi
paham
juga APK.2, EP 1). perlu sosialisai
6 Rencana asuhan disediakan (lihat juga PP.2.3, Maksud dan kembali belum
Tujuan). semua paham
Regulasi
Pemberian
Asuhan Pasien
5 Sudah Ada,tapi
perlu sosialisai
kembali belum
semua paham
Regulasi
Pemberian
7 Asuhan yang diberikan kepada setiap pasien dicatat dalam Asuhan Pasien
rekam medis pasien oleh pemberi pelayanan (lihat juga 5 Sudah Ada,tapi
PAB.5.2, EP 1; PAB.7.2, Maksud dan Tujuan, dan PP.2.3, EP perlu sosialisai
1). kembali belum
PP.2.2. 1 Perintah harus tertulis bila diperlukan, dan mengikuti semua paham
kebijakan rumah sakit; (lihat juga MPO.4, EP 1) 10 Masih belum
semua paham
2 Permintaan pemeriksaan diagnostik imajing dan dalam
laboratorium klinis harus menyertakan indikasi klinis dan 5 pengisian
alasan pemeriksaan yang rasional agar mendapatkan dalam
interpretasi yg diperlukan. permintaan
diagnostik
3 Hanya mereka yang berwenang boleh menuliskan
perintah.
5
4 Permintaan tertulis di lokasi yang seragam di rekam medis

pasien.
5
PP.2.3. 1 Tindakan yang sudah dilakukan harus ditulis dalam rekam

medis pasien (lihat juga PP.2.1, EP 7). 5
2 Hasil tindakan yang dilakukan dicatat dalam rekam medis
pasien.
5
PP.2.4. 1 Pasien dan keluarga diberi informasi tentang hasil asuhan Dokumen
dan pengobatan (lihat juga HPK.2.1.1, EP 1). 5 masih dalam
perbaikan
2 Pasien dan keluarga diberi informasi tentang hasil asuhan Dokumen
dan pengobatan yang tidak diharapkan (lihat juga 5 masih dalam
HPK.2.1.1, EP 2). perbaikan
PP.3. 1 Pimpinan rumah sakit telah mengidentifikasikan pasien
dan pelayanan risiko tinggi. 10
2 Pimpinan rumah sakit mengembangkan kebijakan dan
prosedur yang dapat dilaksanakan. 10
3 Staf sudah dilatih dan menggunakan kebijakan dan
prosedur untuk mengarahkan asuhan. 5
PP.3.1. 1 Asuhan pasien gawat darurat diarahkan oleh kebijakan dan
prosedur yang sesuai. 10
2 Pasien menerima asuhan yang konsisten dengan kebijakan
dan prosedur.
5
PP.3.2. 1 Tata laksana pelayanan resusitasi yang seragam diseluruh

rumah sakit diarahkan oleh kebijakan dan prosedur yang 10
sesuai.
2 Resusitasi diberikan sesuai dengan kebijakan dan prosedur.
PP.3.3. 1 Penanganan, penggunaan, dan pemberian darah dan

produk darah diarahkan oleh kebijakan dan prosedur yang 10
sesuai.
2 Darah dan produk darah diberikan sesuai kebijakan dan
prosedur. 10
PP.3.4. 1 Asuhan pasien koma diarahkan oleh kebijakan dan Dokumen
prosedur yang sesuai. 5 masih dalam
perbaikan
2 Asuhan pasien dengan alat bantu hidup diarahkan oleh Dokumen
kebijakan dan prosedur yang sesuai. 5 masih dalam
perbaikan
3 Pasien koma dan yang dengan alat bantu hidup menerima Dokumen
asuhan sesuai kebijakan dan prosedur. 5 masih dalam
perbaikan
PP.3.5. 1 Asuhan pasien dengan penyakit menular diarahkan oleh Dokumen
perbaikan
2 Asuhan pasien immuno-suppressed diarahkan oleh Dokumen
kebijakan dan prosedur yang sesuai 5 masih dalam
perbaikan
3 Pasien immuno-suppressed dan pasien dengan penyakit Dokumen
menular menerima asuhan sesuai kebijakan dan prosedur. 5 masih dalam
perbaikan
PP.3.6. 1 Asuhan pasien dialisis diarahkan oleh kebijakan dan
prosedur yang sesuai. 10
2 Pasien dialisis menerima asuhan sesuai kebijakan dan
prosedur. 10
PP.3.7. 1 Penggunaan alat pengikat (restraint) diarahkan oleh Dokumen
perbaikan
2 Pasien dengan alat pengikat menerima asuhan sesuai Dokumen
kebijakan dan prosedur. 5 masih dalam
perbaikan
PP.3.8. 1 Asuhan pasien yang rentan, lanjut usia dengan
ketergantungan bantuan diarahkan oleh kebijakan dan 10
prosedur yang sesuai.
2 Pasien yang rentan, lanjut usia yang tidak mandiri
menerima asuhan sesuai kebijakan dan prosedur. 10
3 Asuhan pasien anak dan anak dengan ketergantungan
bantuan diarahkan oleh kebijakan dan prosedur yang 10
sesuai.
4 Anak-anak dan anak dengan ketergantungan menerima
asuhan sesuai kebijakan dan prosedur. 10
5 Populasi pasien dengan risiko kekerasan harus diidentifikasi Dokumen
dan asuhannya diarahkan oleh kebijakan dan prosedur 5 masih dalam
yang sesuai. perbaikan
6 Populasi pasien yang teridentifikasi dengan risiko Dokumen
kekerasan menerima asuhan sesuai kebijakan dan 5 masih dalam
prosedur. perbaikan
PP.3.9. 1 Pelayanan pasien yang mendapat kemoterapi atau
pengobatan risiko tinggi lain diarahkan oleh kebijakan dan 10
prosedur yang sesuai.
2 Pasien yang mendapat kemoterapi atau pengobatan risiko
tinggi lain menerima pelayanan sesuai kebijakan dan 5
prosedur.
PP.4. 1 Makanan atau nutrisi yang sesuai untuk pasien, tersedia
secara reguler 10
2 Sebelum memberi makan pasien, semua pasien rawat inap
telah memesan makanan dan dicatat. 10
3 Pesanan didasarkan atas status gizi dan kebutuhan pasien
10
4 Ada bermacam variasi pilihan makanan bagi pasien
konsisten dengan kondisi dan pelayanannya 10
5 Bila keluarga menyediakan makanan, mereka diberikan
edukasi tentang pembatasan diet pasien 5
PP.4.1. 1 Makanan disiapkan dengan cara mengurangi risiko
kontaminasi dan pembusukan 5
2 Makanan disimpan dengan cara mengurangi risiko

kontaminasi dan pembusukan 10
3 Produk nutrisi enteral disimpan sesuai rekomendasi pabrik
10
4 Distribusi makanan secara tepat waktu, dan memenuhi
permintaan khusus 10
5 Praktek pelaksanan memenuhi peraturan dan
perundangan yang berlaku 10
PP.5. 1 Pasien dengan risiko nutrisi mendapat terapi nutrisi. 10
2 Ada proses yang menyeluruh untuk merencanakan,
memberikan dan memonitor terapi nutrisi (lihat juga PP.2, 10
Maksud dan Tujuan).
3 Respon pasien terhadap terapi nutrisi dimonitor (lihat juga
AP.2, EP 1). 10
4 Respon pasien terhadap terapi gizi dicatat dalam rekam
medisnya (lihat juga MKI.19.1, EP 5). 5
PP.6. 1 Berdasarkan lingkup pelayanan yang diberikan, rumah Dokumen
sakit mempunyai prosedur untuk identifikasi pasien yang 5 masih dalam
kesakitan (lihat juga AP.1.7, EP 1, dan AP.1.8.2, EP 1). perbaikan
2 Pasien yang kesakitan mendapat asuhan sesuai pedoman Dokumen
Manajemen nyeri 5 masih dalam
perbaikan
3 Berdasarkan lingkup pelayanan yang diberikan, rumah Dokumen
sakit menjalankan proses untuk berkomunikasi dan 5 masih dalam
mendidik pasien dan keluarga tentang rasa sakit (lihat juga perbaikan
PPK.4, EP 4).
4 Berdasarkan lingkup pelayanan yang diberikan, rumah Dokumen
sakit menjalankan proses mendidik staf tentang rasa sakit 5 masih dalam
(lihat juga KPS.3, EP 1). perbaikan
PP.7. 1 Semua staf memahami kebutuhan pasien yang unik pada Dokumen
akhir kehidupan. 5 masih dalam
perbaikan
2 Rumah sakit membuat pelayanan tahap terminal sesuai Dokumen
dengan kebutuhan pasien yang akan meninggal (termasuk 5 masih dalam
melakukan evaluasi elemen a sampai dengan e diatas). perbaikan
3 Kualitas asuhan akhir kehidupan dievaluasi oleh staf dan Dokumen
keluarga pasien. 5 masih dalam
perbaikan
PP.7.1. 1 Intervensi dilakukan untuk mengatasi rasa nyeri dan gejala Dokumen
primer atau sekunder (lihat juga HPK.2.4, EP 1) 5 masih dalam
perbaikan
2 Sedapat mungkin dlakukan upaya mencegah terjadinya Dokumen
gejala dan komplikasi (lihat juga AP.2, EP 2) 5 masih dalam
perbaikan
3 Intervensi yang ditujukan kepada pasien dan keluarga Dokumen
meliputi aspek psikososial, emosional dan kebutuhan 5 masih dalam
spiritual pasien dan keluarga dalam hal menghadapi perbaikan
kematian dan kesedihan
4 Intervensi yang ditujukan kepada pasien dan keluarga Dokumen
didasarkan pada agama/kepercayaan dan budaya 5 masih dalam
perbaikan
5 Pasien dan keluarga terlibat dalam mengambil keputusan Dokumen
terhadap asuhan (lihat juga HPK.2, EP 1, dan HPK.2.1, EP 4) 5 masih dalam
perbaikan
RTL Unit terkait Capaian PP
70.27%
pembentukan kepegawaia
case manger n
Pelaksanaan Tim Medis
Rapat
Monev dan
Resosialisasi
dengan
Proses Pokja PP
dokter,perawat
Resosialisasi
,pemberi
denganlain
kesehatan
Monev dan Pokja PP
dokter,perawat
Resosialisasi
,pemberi
denganlain
kesehatan
Monev dan Pokja PP
dokter,perawat
Resosialisasi
,pemberi
denganlain
kesehatan Pokja PP
dokter,perawat
,pemberi
kesehatan lain
Monev dan
Resosialisasi
dengan Pokja PP
dokter,perawat
,pemberi
kesehatan lain
Monev dan
Resosialisasi
dengan Pokja PP
dokter,perawat
,pemberi
kesehatan lain
Monev dan
Resosialisai Pokja PP
dengan Dokter
dan Perawat
Monev dan
dengan Dokter
dan Perawat
Monev dan
dengan Dokter
dan Perawat
Monev dan
Resosialisai
dengan tim Pokja PP
medis dan non
medis
Monev dan
Resosialisai
dengan tim Pokja PP
medis dan non
medis
Follow up hasil Pokja PP dan

revisi HPK
Follow up hasil Pokja PP dan
revisi HPK
Monev dan Pokja PP

resosialisasi
Monev dan
Resosialisai
dengan tim Pokja PP
medis dan Non
Medis
Monev dan
Resosialisai
dengan Tim Pokja PP
Medis dan Non
Medis
Follow up Hasil Pokja PP
Revisi

Revisi
Revisi
Revisi
Revisi
Revisi
Follow up hasil Pokja PP

revisi

revisi

revisi
Follow up hasil
revisi Pokja PP
Monev dan
dengan Tim
Medis
Monev dan
Resosialisasi Pokja PP
dengan Gizi
Monev dan
Resosialisasi Pokja PP
dengan Gizi
Monev dan
dengan Tim
Gizi
revisi

revisi

revisi

revisi

revisi

revisi

revisi

revisi
revisi
revisi

revisi
revisi
Pimpinan rumah sakit dan mereka yang bertanggung jawab atas pengelolaan
fasilitas mengetahui peraturan perundang-undangan dan ketentuan lainnya yang
MFK. 1. 1 berlaku terhadap fasilitas rumah sakit.
Pimpinan menerapkan ketentuan yang berlaku atau ketentuan alternatif yang
2 disetujui
Pimpinan memastikan rumah sakit memenuhi kondisi seperti hasil laporan
terhadap fasilitas atau catatan pemeriksaan yang dilakukan oleh otoritas setempat
3
MFK. 2. 1 Ada rencana tertulis yang mencakup a) sampai f) Maksud dan Tujuan
2 Rencana tersebut terkini atau di update
3 Rencana tersebut dilaksanakan sepenuhnya
4 Rumah sakit memiliki proses evaluasi periodik dan update rencana tahunan
Program pengawasan dan pengarahan dapat ditugaskan kepada satu orang atau
MFK. 3. 1 lebih.
2 Kompetensi petugas tersebut berdasarkan atas pengalaman atau pelatihan

Petugas tersebut merencanakan dan melaksanakan program meliputi elemen a)
3 sampai g) Maksud dan Tujuan.
Ada program untuk memonitor semua aspek dari program manajemen risiko
MFK. 3.1 1 fasilitas/lingkungan
2 Data monitoring digunakan untuk mengembangkan/meningkatkan program
Rumah sakit mempunyai program untuk memberikan keselamatan dan

keamanan bagi fasilitas fisik, termasuk memonitor dan mengamankan area yang
MFK. 4. 1 diidentifikasi sebagai risiko keamanan.
Program tersebut memastikan bahwa semua staf, pengunjung dan

pedagang/vendor dapat diidentifikasi, dan semua area yang berisiko keamanannya
2 dimonitor dan dijaga keamanannya (lihat juga AP.5.1, EP 2, dan AP.6.2, EP 1)
Program tersebut efektif untuk mencegah cedera dan mempertahankan kondisi
3 aman bagi pasien, keluarga, staf dan pengunjung. (lihat juga SKP.6, EP 1)
Program meliputi keselamatan dan keamanan selama masa pembangunan dan
4 renovasi
5 Pimpinan memanfaatkan sumber daya sesuai rencana yang disetujui
Bila terdapat badan independen dalam fasilitas pelayanan pasien akan disurvei,
6 rumah sakit memastikan bahwa badan tersebut mematuhi program keselamatan.
Rumah sakit mempunyai hasil pemeriksaan fasilitas fisik terkini dan akurat yang
MFK. 4.1 1 didokumentasikan
Rumah sakit mempunyai rencana mengurangi risiko yang nyata berdasarkan
2 pemeriksaan tersebut
3 Rumah sakit memperlihatkan kemajuan dalam melaksanakan rencananya
Rumah sakit menyusun rencana dan anggaran yang memenuhi peraturan
MFK. 4.2 1 perundangan dan ketentuan lain
Rumah sakit menyusun rencana dan anggaran untuk meningkatkan atau
mengganti sistem, bangunan, atau komponen yang diperlukan agar fasilitas tetap
2 dapat beroperasi secara aman dan efektif. (lihat juga APK.6.1, EP 5)
Rumah sakit mengidentifikasi bahan dan limbah berbahaya dan mempunyai

daftar terbaru/mutakhir dari bahan berbahaya tersebut di rumah sakit. (lihat juga
MFK. 5. 1 AP.5.5, EP 1, dan AP.6.6, EP 1)
Rencana untuk penanganan, penyimpanan dan penggunaan yang aman disusun

dan diimplementasikan/diterapkan (lihat juga AP.5.1, Maksud dan Tujuan, dan EP 3;
2 AP.5.5, EP 3; AP.6.2, EP 4; dan AP.6.6, EP 3)
Rencana untuk pelaporan dan investigasi dari tumpahan, paparan (exposure) dan
3 insiden lainnya disusun dan diterapkan.
Rencana untuk penanganan limbah yang benar di dalam rumah sakit dan
pembuangan limbah berbahaya secara aman dan sesuai ketentuan hukum disusun
4 dan diterapkan. (lihat juga AP.6.2, EP 4)
Rencana untuk alat dan prosedur perlindungan yang benar dalam penggunaan,
ada tumpahan dan paparan disusun dan diterapkan. (lihat juga AP.5.1, EP 4; AP.6.2,
5 EP 5; dan AP.6.6, EP 5)
Rencana untuk mendokumentasikan persyaratan, meliputi setiap izin, lisensi,
6 atau ketentuan persyaratan lainnya disusun dan diterapkan.
Rencana untuk pemasangan label pada bahan dan limbah berbahaya disusun
7 dan diterapkan. (lihat juga AP.5.5, EP 5; dan AP.6.6, EP 5)
Bila terdapat unit independen dalam fasilitas pelayanan pasien yang akan
disurvei, rumah sakit memastikan bahwa unit tersebut mematuhi rencana
8 penanganan bahan berbahaya.
Rumah sakit harus mengidenfikasi kemungkinan terjadinya bencana internal dan

eksternal, seperti keadaan darurat dalam masyarakat, wabah dan bencana alam atau
bencana lainnya, serta terjadinya kejadian wabah yang menimbulkan terjadinya risiko
MFK. 6. 1 yang signifikan.
Rumah sakit merencanakan untuk menangani kemungkinan bencana, meliputi
2 item a) sampai g) di atas
Seluruh rencana diujicoba secara tahunan atau sekurang-kurangnya elemen kritis
MFK. 6.1 1 dari c) sampai g) dari rencana
Pada akhir setiap uji coba, dilakukan tanya-jawab (debriefing) mengenai ujicoba
2 yang dilakukan
Bila terdapat badan independen dalam fasilitas pelayanan pasien yang akan
disurvei, rumah sakit memastikan bahwa unit tersebut mematuhi rencana kesiapan
3 menghadapi bencana.
Rumah sakit merencanakan program untuk memastikan seluruh penghuni rumah
MFK. 7. 1 sakit aman dari kebakaran, asap atau kedaruratan lain yang bukan kebakaran.
Program dilaksanakan secara terus-menerus dan komprehensif untuk
memastikan bahwa seluruh ruang rawat pasien dan tempat kerja staf termasuk
2 dalam program.
Bila terdapat badan independen di fasilitas pelayanan pasien yang akan disurvei,
rumah sakit memastikan bahwa badan tersebut mematuhi rencana pengamanan
3 kebakaran.
MFK. 7.1 1 Program termasuk pengurangan risiko kebakaran;
Program termasuk asesmen risiko kebakaran saat ada pembangunan di atau
2 berdekatan dengan fasilitas;
3 Program termasuk deteksi dini kebakaran dan asap;
4 Program termasuk meredakan kebakaran dan pengendalian (containment) asap.

Program termasuk evakuasi/ jalan keluar yang aman dari fasilitas bila terjadi
5 kedaruratan akibat kebakaran dan kedaruratan bukan kebakaran.
Sistem deteksi kebakaran dan pemadaman diinspeksi dan diuji coba, serta
MFK. 7.2 1 dipelihara, yang frekuensinya ditetapkan oleh rumah sakit
Staf dilatih untuk berpartisipasi dalam perencanaan pengamanan kebakaran dan
2 asap (lihat juga MFK.11.1, EP1)
Semua staf berpartisipasi sekurang-kurangnya setahun sekali dalam rencana
3 pengamanan kebakaran dan asap. (Lihat juga MFK 11.1, EP 1).
4 Staf dapat memeragakan cara membawa pasien ke tempat aman.
5 Pemeriksaan, uji coba dan pemeliharaan peralatan dan sistem didokumentasikan.
MFK. 7.3 1 Rumah sakit membuat kebijakan dan/atau prosedur untuk melarang merokok.
Kebijakan dan/atau prosedur tersebut berlaku bagi pasien, keluarga, pengunjung
2 dan staf.
3 Kebijakan dan/atau prosedur tersebut telah dimplementasikan
Peralatan medis di seluruh rumah sakit dikelola sesuai rencana. (lihat juga AP.5.4,
MFK. 8. 1 EP 1, dan AP.6.5, EP 1)
Ada daftar inventaris untuk seluruh peralatan medis. (lihat juga AP.5.4, EP 3, dan
2 AP.6.5, EP 4)
3 Peralatan medis diinspeksi secara teratur. (lihat juga AP.5.4, EP 4, dan AP.6.5, EP 4)
Peralatan medis diuji coba sejak baru dan sesuai umur, penggunaan dan
4 rekomendasi pabrik (lihat juga AP.5.4, EP 5, dan AP.6.5, EP 5)
5 Ada program pemeliharaan preventif (lihat juga AP.5.4, EP 6, dan AP.6.5, EP 6)

6 Tenaga yang kompeten memberikan pelayanan ini.
Data hasil monitoring dikumpulkan dan didokumentasikan untuk program
MFK. 8.1 1 manajemen peralatan medis. (lihat juga AP.5.4, EP 7, dan AP.6.5, EP 7)
2 Data hasil monitoring digunakan untuk keperluan perencanaan dan perbaikan

MFK. 8.2 1 Ada sistem penarikan kembali produk/peralatan di rumah sakit
Kebijakan atau prosedur yang mengatur penggunaan setiap produk dan
2 peralatan yang dalam proses penarikan kembali.
3 Kebijakan dan prosedur tersebut diimplementasikan.
MFK. 9. 1 Air minum tersedia 24 jam sehari, tujuh hari seminggu
2 Listrik tersedia 24 jam sehari, tujuh hari seminggu
Rumah sakit mengidentifikasi area dan pelayanan yang berisiko paling tinggi bila
MFK. 9.1 1 terjadi kegagalan listrik atau air minum terkontaminasi atau terganggu.
2 Rumah sakit berusaha untuk mengurangi risiko bila hal itu terjadi.
Rumah sakit merencanakan sumber listrik dan air minum alternatif dalam
3 keadaan emergensi.
Rumah sakit melakukan uji coba sumber air minum alternatif sekurangnya
setahun sekali atau lebih sering bila diharuskan oleh peraturan perundangan yang
MFK. 9.2 1 berlaku atau oleh kondisi sumber air
2 Rumah sakit mendokumentasi hasil uji coba tersebut
Rumah sakit melakukan uji coba sumber listrik alternatif sekurangnya setahun
sekali atau lebih sering bila diharuskan oleh peraturan perundangan yang berlaku
3 atau oleh kondisi sumber listrik.
4 Rumah sakit mendokumentasi hasil uji coba tersebut
Rumah sakit mengidentifikasi sistem pendukung, gas medis, ventilisasi dan
MFK.10. 1 sistem kunci lainnya.
2 Sistem kunci diperiksa secara teratur
3 Sistem kunci diuji coba secara teratur
4 Sistem kunci dipelihara secara teratur
5 Sistem kunci ditingkatkan bila perlu
MFK.10.1 1 Kualitas air dimonitor secara teratur
2 Air yang digunakan untuk hemodialisis/chronic renal dialysis diperiksa secara teratur.
Data hasil monitoring dikumpulkan dan didokumentasikan untuk program
MFK.10.2 1 manajemen pendukung/utiliti medis.
2 Data hasil monitoring digunakan untuk tujuan perencanaan dan peningkatan
Untuk setiap komponen dari program manajemen fasilitas dan keselamatan

rumah sakit, ada pendidikan yang direncanakan untuk memastikan staf dari semua
shift dapat menjalankan tanggung jawab mereka secara efektif. (lihat juga AP.5.1, EP
MFK.11. 1 5, dan AP.6.2, EP 6)
Pendidikan meliputi pengunjung, pedagang/vendor, pekerja kontrak dan lainnya
2 yang diidentifikasi rumah sakit serta stafnya yang bekerja dalam beberapa shift.
Staf dapat menjelaskan dan/atau memperagakan peran mereka dalam
MFK.11.1 1 menghadapi kebakaran.
Staf dapat menjelaskan dan/atau memperagakan tindakan untuk menghilangkan,

mengurangi/meminimalisir atau melaporkan tentang keselamatan, keamanan dan
2 risiko lainnya.
Staf dapat menjelaskan dan/atau memperagakan tindakan, kewaspadaan,

prosedur dan partisipasi dalam penyimpanan, penanganan dan pembuangan limbah
3 gas medis, bahan dan limbah berbahaya dan yang berkaitan dengan kedaruratan.
Staf dapat menjelaskan dan/atau memperagakan prosedur dan peran mereka
4 dalam penanganan kedaruratan dan bencana internal atau ekternal (community).
Staf dilatih untuk mengoperasikan peralatan medis dan sistem utiliti sesuai
MFK.11.2 1 ketentuan pekerjaannya.
Staf dilatih untuk memelihara peralatan medis dan sistem utiliti sesuai ketentuan
2 pekerjaannya.
Pengetahuan staf dites berdasarkan perannya dalam memelihara fasilitas yang
MFK.11.3 1 aman dan efektif.
Pelatihan dan testing staf didokumentasikan dengan mencatat siapa yang dilatih
2 dan dites, serta hasilnya.
Capaian MFK
0.00%

Asesmen MKI

Enviado por

Dados do documento

Direitos autorais

Formatos disponíveis

Compartilhar este documento

Compartilhar ou incorporar documento

Opções de compartilhamento

Você considera este documento útil?

Este conteúdo é inapropriado?

Direitos autorais:

Formatos disponíveis

Asesmen MKI

Enviado por

Direitos autorais:

Formatos disponíveis

Administrator - Survei Reguler - Versi 2012 -

Standar No urut Elemen Penilaian

3 Evaluasi terhadap manajer senior dilaksanakan paling sedikit setahun sekali

Pimpinan rumah sakit bertemu dengan tokoh masyarakat untuk

Pimpinan menggunakan proses untuk melakukan kajian dan menyetujui,

Rumah sakit menggunakan rekomendasi dari berbagai organisasi profesi dan

Pimpinan klinis dan manajerial terkait berpartisipasi dalam program peningkatan

Seluruh pelayanan diagnostik, konsultasi dan pengobatan diberikan oleh praktisi

Praktisi independen yang memberikan pelayanan pasien di dalam rumah sakit

Pimpinan medis, keperawatan dan pimpinan lainnya berpartisipasi dalam

Setiap departemen/unit atau pelayanan di rumah sakit dipimpin oleh seorang

Kebijakan dan prosedur dari setiap departemen atau pelayanan mengatur

5 Pimpinan memiliki sebuah proses untuk menjawab kekurangan sumber daya.

Standar No urut Elemen Penilaian Nilai

3 Perintah atau hasil pemeriksaan dikonfirmasi oleh individu yang

SKP.III. 1 Kebijakan dan/atau prosedur dikembangkan agar memuat proses

3 Elektrolit konsentrat tidak berada di unit pelayanan pasien kecuali jika

2 Rumah sakit menggunakan suatu checklist atau proses lain untuk

2 Langkah-langkah diterapkan untuk mengurangi risiko jatuh bagi mereka

4 Kebijakan dan/atau prosedur mendukung pengurangan berkelanjutan

Jadwal pelaksanaan Sosialisasi Pokja SKP

Jadwal pelaksanaan Sosialisasi Pokja SKP

Jadwal pelaksanaan Sosialisasi Pokja SKP

Standar No urut Elemen Penilaian Nilai

PAB.2. 1 Pelayanan anestesi (termasuk sedasi moderat dan dalam) harus

6 Tanggung jawab untuk memantau dan menelaah seluruh pelayanan

5 Seorang petugas yang kompeten memonitor pasien selama sedasi

PAB.7.1. 1 Pasien, keluarga dan pembuat keputusan diedukasi tentang risiko,

PAB.7.3. 1 Status fisiologis pasien dimonitor secara terus menerus selama

SK sumber anestesi koordinasikan

Program mutu Lengkapi Tim

Standar No urut Elemen Penilaian Nilai Keterangan

3 lndividu yang tidak memiliki identitas diperiksa 10

Staf memahami tanggung jawab mereka dalam proses sosialisasi /

3 Staf dilatih untuk kebijakan dan prosedur tersebut. 0

follow up hasil Pokja

follow up hasil Pokja

follow up hasil Pokja

follow up hasil Pokja

Standar No urut Elemen Penilaian Nilai

4 Terbentuk dan berfungsinya Tim PONEK Rumah Sakit 5

4 Terbentuk dan berfungsinya Tim HIV/AIDS Rumah Sakit 5

Standar No urut Pimpinan

Staf berpartisipasi dalam

Data penilaian digunakan ??

Data dikumpulkan, TRIWULAN 1 +

Frekuensi dari analisis data blm ttd

Perbandingan dilakukan blm ada analisa

Perbandingan dilakukan blm ada

Pimpinan rumah sakit triwulan 1 +

Rumah sakit blm ada evaluasi trhdp

Standar No urut Elemen Penilaian Nilai Keterangan

Proses pendaftaran pasien rawat jalan

Petugas memahami ketentuan dan prosedur

2 Kriteria berdasar fisiologi dan tepat. 5 masih dalam revisi

Staf yang tepat diikut sertakan dalam

4 Staf dilatih untuk melaksanakan kriteria. 5 masih dalam revisi

Staf melengkapi dokumen rencana pelayanan

Ada ketentuan atau kriteria bagi pasien yang siap

Apabila memungkinkan rujukan dibuat untuk

2 Resume berisi pula instruksi untuk tindak lanjut. 10

Proses dilaksanakan sesuai dengan hukum dan

Pasien dirujuk secara tepat ke rumah sakit penerima

2 Resume klinis mencakup status pasien. 5 masih dalam revisi