ANEXO N16

FORMULARIO DE INDICACIN ELEMENTOS PARA LA AUDICIN

AUDFONOS Y EQUIPOS FM 2017

FIRMA Y TIMBRE DE MDICO ES OBLIGATORIO (tem VI-VII)

IMPORTANTE: SI BIEN LA INDICACIN PARA ELEMENTOS PARA LA AUDICIN AUDIFONOS Y EQUIPOS FM PUEDE SER APOYADA POR
PROFESIONAL, TECNLOGO(A) MDICO ORL, FONOAUDILOGO(A), DEBE SER RESPALDADO OBLIGATORIAMENTE POR UN MDICO
ESPECIALISTA (OTORRINOLARINGLOGO).
DE NO SER AS, SE CONSIDERA MOTIVO DE RECHAZO DE LA POSTULACIN.

IMPORTANTE:
POR FAVOR CONSIDERE LA SIGUIENTE INFORMACIN:

1. Todos los campos son obligatorios.

2. Formulario exclusivo para personas de 7 aos en adelante.
3. Formularios deben ser legibles.
4. Formularios son vlidos hasta 1 ao de antigedad desde fecha de admisin.
5. SENADIS no financia ayudas tcnicas cubiertas por otros organismos del Estado.

FECHA DE INDICACIN / /

I. ANTECEDENTES PERSONALES DEL SOLICITANTE:

NOMBRE R.U.T. -
F. NACIMIENTO
(dd/mm/aaaa)
/ / EDAD

DIAGNSTICO(S)

PESO ESTATURA
CONTEXTURA
(kgs.) (mts.)

DESCRIPCIN DE
FUNCIONALIDAD Y
CARACTERSTICAS FISICAS

TIPO DE DEFICIENCIA FSICA SENSORIAL PSQUICA/MENTAL

LIMITACIN EN LA FUNCIONALIDAD1 LEVE MODERADO SEVERO GRAVE

1
Se refiere al grado de funcionamiento del usuario(a) en relacin al contexto y su desempeo en las actividades cotidianas.
1 de 4
II. AYUDA(S) TCNICA(S) SOLICITADA(S)
IMPORTANTE: Dejar en blanco, en caso de no solicitar algn tipo de elemento.

IMPORTANTE:
Los exmenes audiomtricos (audiometra, impedanciometra, BERA, etc.) no pueden sobrepasar los 6 meses de antigedad.
Debe adjuntar audiometra ms impedanciometra, para la postulacin de audfonos y/o equipo FM para menores de 12 aos.
Debe adjuntar BERA ms Impedanciometra, para personas que no pueden cooperar con la audiometra tonal convencional.
Considerar que el BERA deber incluir los registros de la respuesta y la conclusin.
El equipo FM (receptor(es), transmisor o ambos) slo ser considerado en el mbito educativo y segn la situacin particular del (de la)
solicitante, debiendo adjuntar certificado de alumno regular u otro pertinente.
El financiamiento de audfonos/equipo FM junto con notebook, slo ser aprobado de acuerdo a la situacin particular del (de la) solicitante.

ANTECEDENTES:
UTILIZACIN AUDFONOS S NO NUNCA HA UTILIZADO
ODO QUE UTILIZA AUDFONO DERECHO IZQUIERDO
MODELO QUE UTILIZA TIEMPO USO (meses)

DIAGNSTICO O.R.L.
TIPO DE PRDIDA NEUROSENSORIAL TRANSMISIVA MIXTA

EDAD ADQUISICIN CONGNITA ADQUIRIDA PRELINGUAL POSTLINGUAL

PATOLOGAS H.S.N. CONGNITA TORCHES OTITIS CRNICA AGENESIA

OTRA (indicar)
OTRA PATOLOGA
GRADO DE PRDIDA AUDITIVA
ODO DERECHO ODO IZQUIERDO
LEVE (20-40 dB.) LEVE (20-40 dB.)
GRADOS DE PRDIDA MEDIA (40-70 dB.) MEDIA (40-70 dB.)
AUDITIVA
SEVERA (70-90 dB.) SEVERA (70-90 dB.)

SORDERA (+ de 90 dB.) SORDERA (+ de 90 dB.)

P.T.P. V.A.
V.O.
% DISCRIMINACIN
EXMENES REALIZADOS
AUDIOMETRA TONAL IMPEDANCIOMETRA PRUEBA DE AUDFONOS
LOGOAUDIOMETRA PEAT AUDIOMETRA A CAMPO LIBRE
SUGIERE CONTROL AUDIOLGICO
SEMESTRAL ANUAL

AUDFONO
IMPORTANTE: ODO DERECHO ODO IZQUIERDO
- Marque slo una
RETROAURICULAR RETROAURICULAR
opcin por cada
odo. CIC CIC
- Si la indicacin es
unilateral, marque CINTILLO SEO CINTILLO SEO
slo en el odo que
SISTEMA CROS / BICROS SISTEMA CROS / BICROS
desea implementar.

INDIQUE
CARACTERSTICAS
EQUIPO FM
RECEPTOR ODO DERECHO ODO IZQUIERDO

TRANSMISOR S NO
INDIQUE
CARACTERSTICAS

2 de 4
III. REPARACIONES O CAMBIO DE COMPONENTES
IMPORTANTE:
- Dejar en blanco, en caso de no solicitar algn tipo de reparacin o cambio de componente.
- La solicitud de dos componentes, sern considerados como una ayuda tcnica.

TIPO DE ELEMENTO
PROCESADOR/AMPLIFICADOR MICRFONO RECEPTOR/PARLANTE
IMPORTANTE:
Fundamentar la
solicitud de
reparacin o
cambio de
componente.

IV. PLAN DE INTERVENCIN ASOCIADO A LA AYUDA TCNICA:

IMPORTANTE: tem obligatorio. Realizado por profesional que indica, o responsable del plan posterior entrega.

RECAMBIO DE LA AYUDA TCNICA

IMPORTANTE: Informar si la(s) ayuda(s) tcnica(s) indicada(s) S NO
corresponde(n) a una renovacin.

REA DE INCLUSIN A FAVORECER CON LA(S) AYUDA(S) TCNICA(S) SOLICITADA(S)

IMPORTANTE: Debe estar en directa relacin a los objetivos e impacto deseado, junto con las actividades a desarrollar con la(s) ayuda(s) indicada(s)

EDUCACIN: acceso al sistema educativo (formal, informal o especial).

PARTICIPACIN COMUNITARIA: participacin en actividades en contextos familiares, polticos, culturales, econmicos sociales y de
recreacin.
SALUD: procesos que favorecen la prevencin del aumento en el grado de discapacidad y la facilitacin en el acceso a las prestaciones
sociales, sean estas consideradas para el apoyo en los diversos procesos de rehabilitacin, la autopercepcin de bienestar y ejercicio de
ciudadana.

LABORAL: acceso al trabajo remunerado y/o voluntariado.

ACTIVIDADES DE LA VIDA DIARIA: actividades bsicas e instrumentales que favorezcan la independencia/autonoma.

DESCRIPCIN DEL(OS) OBJETIVO(S) E IMPACTO DESEADO CON LA(S) AYUDA(S) TCNICA(S) INDICADA(S)

ACTIVIDADES A DESARROLLAR CON LA(S) AYUDA(S) TCNICA(S) INDICADA(S)

N DESCRIPCIN
1

3 de 4
V. PROFESIONAL QUE INDICA:
- IMPORTANTE: SI BIEN LA INDICACIN PARA ELEMENTOS PARA LA AUDICIN AUDIFONOS Y EQUIPOS FM PUEDE SER APOYADA
POR PROFESIONAL, TECNLOGO(A) MDICO ORL, FONOAUDILOGO(A), DEBE SER RESPALDADO OBLIGATORIAMENTE POR UN
MDICO ESPECIALISTA (OTORRINOLARINGLOGO). DE NO SER AS, SE CONSIDERA MOTIVO DE RECHAZO DE LA POSTULACIN.

NOMBRE PROFESIONAL RUT

PROFESIONAL
-
PROFESIN INSTITUCIN
DIRECCIN
TELFONOS E-MAIL
FIRMA TIMBRE

VI. MDICO QUE RESPALDA ESTA INDICACIN:

- MDICO ESPECIALISTA (OTORRINOLARINGLOGO).

NOMBRE PROFESIONAL RUT

PROFESIONAL
-
PROFESIN INSTITUCIN
DIRECCIN
TELFONOS E-MAIL
FIRMA TIMBRE

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