Fisiopatologa clnica

Danny Barrientos Iman, MC, MSc(c)

de la Enfermedad Neurlogo vascular
Instituto Nacional de Ciencias Neurolgicas

cerebrovascular (ictus)
 Epidemiologa

El ictus constituye la segunda causa de muerte en

pases occidentales.
Constituye una de las principales causas de
discapacidad y carga de enfermedad a nivel mundial
Incidencia de ictus en USA es de 200 x 100 000
habitantes
Incidencia en Per es de 180 x 100 000 habitantes

Krishnamurthi RV, et al. Global and regional burden of first-ever ischaemic and haemorrhagic stroke during 1990-2010. The Lancet. Globalhealth. 2013.
 Epidemiologa en el Per

Krishnamurthi RV, et al. Global and regional burden of first-ever ischaemic and haemorrhagic stroke during 1990-2010. The Lancet. Globalhealth. 2013.
Clasificacin
Clasificacin
ECV isqumico
 Fisiologa del metabolismo
cerebral
Regulacin del flujo
sanguneo cerebral

50 mL / 100 g / minuto

Autorregulacin cerebral

Presin de perfusin cerebral

PPC=PAM - PIC
 Fisiologa del metabolismo
cerebral
Resistencia cerebrovascular

FSC = PPC
RCV

Depende de las alteraciones en el

dimetro de las arterias pequeas
intracraneales o arteriolas.

CO2

Tasa metablica del tejido cerebral

Sustancia gris

Sustancia blanca.
 Fisiopatologa del ictus
isqumico
En la isquemia cerebral se inician
una serie de eventos, los cuales
pueden ocasionar dao neuronal
irreversible y muerte celular

Se desencadenan cadenas
fisiopatolgicas en forma paralela
y secuencial

Proceso vascular y
hematolgico

Proceso qumico celular

Reduccin del flujo sanguneo

OLIGOEMIA
PENUMBRA
20 - 40 ml/100 g / minuto
12 - 20 ml/100 g / minuto
Aumento de lactato-acidosis
Disfuncin celular
Alteracin de la homeostasis
ionica Zona potencialmente
salvable
Mecanismos compensatorios
Reduccin del flujo sanguneo

CORE ISQUEMICO (Infarto

cerebral)
Menor a 8 - 12 ml / 100 g /
minuto.
Activacin de mecanismos
celulares por injuria isqumica.
Tejido irreversiblemente
daado
Reduccin del flujo sanguneo

CORE ISQUEMICO (Infarto

cerebral)
Muerte celular programada.
Desencadenado por radicales
libres, dao del DNA.
Activacin de la va de las
caspasas
Tiempo es cerebro
 Mecanismos fisiopatolgicos

Trombotico

Embolico

Hipoflujo
Etiologa del ictus isqumico
 Etiologa del Infarto cerebral

CARDIOEMBOLICA
Fibrilacin auricular
Trombo en orejuela
Mixoma
Otros
 Etiologa del Infarto cerebral

ATEROTROMBOTICA
Ateroesclerosis del arco
aortico
Enfermedad carotdea
Enfermedad vertebrobasilar
Ateroesclerosis intracraneal
 Etiologa del infarto cerebral

LACUNAR
Microateromatosis
Lipohialinosis
 Etiologa del infarto cerebral
INHABITUAL
Vasculopatias no
ateroesclerotica:
inflamatorias y no
inflamatorias
Estados de
hipercoagulabilidad
Otras

INDETERMINADO
Tratamiento
agudo
 Ictus es una emergencia!

Ictus agudo debe ser considerado en el mismo nivel de

emergencia que un infarto de miocardio
En USA y Europa existen cdigos ictus establecidos
para la poblacin
Los paramdicos y mdicos de emergencia deben
entrenarse en el reconocimiento del ictus
El transporte mdico debe ser una prioridad en estos
casos
 Atencin prehospitalaria

Jauch EC et al. Guidelines for the early management of patients with acute ischemic stroke. Stroke. 2013.
 Atencin en Emergencia

Conciencia de ventana
teraputica
Comunicacin rpida con
neurologa vascular
Evaluacin fsica inicial
Evaluacin neurolgica

Jauch EC et al. Guidelines for the early management of patients with acute ischemic stroke. Stroke. 2013.
Evaluacin
neurolgica
Historia clnica

NIHSS

Jauch EC et al. Guidelines for the early management of patients with acute ischemic stroke. Stroke. 2013.
Evaluacin neurolgica: manifestaciones
clnicas
Stroke mimics
Neuroimgenes
Tomografa

Angio tomografa

Perfusin por tomografa

Jauch EC et al. Guidelines for the early management of patients with acute ischemic stroke. Stroke. 2013.
Terapia de reperfusin aguda: Trombolisis
intravenosa
Trombolisis intravenosa
Alteplase
Tratamiento de
prevencin
secundaria
Prevencin secundaria del Infarto
cerebral
 Prevencin secundaria del Infarto
cerebral
ANTIAGREGACION
Infarto cerebral de etiologia
no cardioembolica
Acido Acetil Salicilico (IA)
Otros: Clopidogrel,
Dipiridamol.
Su uso en el infarto cerebral
no trombolizado debe ser
indicado dentro de las
primeras 48 horas
 Prevencin secundaria del Infarto
cerebral

ANTICOAGULACION
Infarto cerebral de etiologia
cardioembolica
Warfarina
Nuevos anticoagulantes:
Dabigatran, Apixaban,
Rivaroxaban.
 Prevencin secundaria del Infarto
cerebral

ESTATINAS
Efecto sobre los lpidos y
pleiotropicos
Dosis altas indicado en
pacientes con LDL>100
MG%
Tener en cuenta la edad y
factores asociados para su
uso
 Prevencin secundaria del Infarto
cerebral
Manejo estricto de los
factores de riesgo
Hipertensin arterial
Diabetes mellitus
Otros
Dieta y estilo de vida
saludable
Dieta mediterranea
Actividad fisica de 30
minutos, 5 veces por semana
Neuroproteccin
Muchas estrategias de neuroproteccin han sido
probadas pero ninguna muestra un claro beneficio.
Minimizar los efectos de la isquemia es un desafi
actual.
Antagonistas NMDA.
Magnesio.
Citicolina.
Cerebrolysin.
Enlimomab.
Minociclina.
La hipotermia a demostrado la reduccin del volumen del
infarto y mejora neurolgica en modelos animales.
 ECV hemorrgico:
Hemorragia cerebral
Hemorragia subaracnoidea
 Hemorragia cerebral

Supone el 10-15% de todos los ECV

Importantes secuelas: slo 1/5 de los supervivientes ser
independiente a los 6 meses.
Factores Riesgo:
Edad
Hipertensin arterial es el principal factor de riesgo modificable;
est presente en el 45-70% de los hematomas cerebrales.
Uso de frmacos
Fisiopatologa
 Fisiopatologa

Escudero Augusto, et al.Actualizacin en hemorragia cerebral. Medicina intensiva. 2008.

Etiologa
 Tratamiento
Mdico
Manejo neurointensivo de la hipertensin
endocraneana
Quirrgico
Agudo: indicado en el hematoma de cerebelo mayor a
3 cm de dimetro, otros casos de acuerdo a criterio
mdico
Correctivo: indicado segn la etiologa
 Hemorragia subaracnoidea

Extravasacin de sangre dentro del espacio

subaracnoideo.
Suponen entre el 5% de todos los ECV.
Incidencia de 6-16 casos/100000 habitantes por ao
 Etiologa

El 80% de los casos se debe a la ruptura de un

aneurisma cerebral
El 20% restante se puede deber a diferentes causas,
muchas veces no determinadas
Clnica y exmenes auxiliares
Cefalea centinela
Tomografa: La sensibilidad es
Alteraciones de los nervios
> 90% primeras 24 horas.
craneales
Patrones aneurismticos.
Cefalea en estallido
HSA perimesenceflica.
Depresin del nivel de
conciencia Puncin lumbar: sospecha
clnica con tomografa negativa
Nauseas y vmitos
Angiografa: Lo ms pronto
Crisis epilpticas
posible, en las primeras 48
Muerte sbita (10% de los horas
casos)
 Complicaciones

Resangrado
Vasoespasmo
Trastornos hidroelectroliticos
Epilepsia
Hidrocefalia
Tratamiento
Tratamiento
Muchas gracias