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A trajetria da reforma psiquitrica no Brasil

1. O que entender por reforma psiquitrica

O objetivo deste trabalho apresentar alguns cenrios que sirvam de


contribuio para a anlise e a problematizao do processo da reforma psiquitrica
brasileira, apresentando uma cronologia de eventos importantes na trajetria deste
processo de reforma, e apontar o papel importante que a psicanlise e sua insero
institucional tem a contribuir ao movimento. No Brasil, a reforma psiquitrica um
processo que surge mais concreta e, principalmente, a partir da conjuntura da
redemocratizao, em fins da dcada de 70. Tem como fundamentos apenas uma
crtica conjuntural ao subsistema nacional de sade mental, mas tambm e
principalmente uma crtica estrutural ao saber e s instituies psiquitricas
clssicas, dentro de toda a movimentao poltico-social que caracteriza a
conjuntura de redemocratizao.
Antes, porm, importante salientar como o conceito de reforma psiquitrica
se apresenta poltica e conceitualmente problemtico. Podemos pensar que a
prpria expresso reforma indica um paradoxo, pois foi sempre utilizada como
relativa a transformaes superficiais, cosmticas, acessrias, em oposio s
'verdadeiras' transformaes estruturais, radicais e de base. O termo, no entanto,
prevaleceu e ainda permanece, em parte pela necessidade estratgica de no criar
maiores resistncias s transformaes, de neutralizar oposies e de construir
consenso e apoio poltico.

2. O panorama psiquitrico do Brasil pr-reforma

Podemos pensar que o sistema psiquitrico no Brasil segue uma


classificao que no completamente contnua, mas se desenvolve em diferentes
trajetrias. importante assinalar que o surgimento de uma trajetria no implica
que a anterior no coexista. Por exemplo, a trajetria higienista no deixa de existir
com o aparecimento da trajetria da sade mental. No se trata aqui, portanto, da
construo continusta da histria da psiquiatria, mas do relato do surgimento de
algumas prticas (reunidas sob o conceito de trajetria) que se diferenciam do
modelo psiquitrico clssico.
O perodo que vai da constituio da medicina mental no Brasil, em meados
do sculo XIX, at as primeiras dcadas deste sculo, mais precisamente at a
Segunda Grande Guerra considerado, segundo Paulo Amarante (1995), como o
da trajetria higienista, que diz respeito ao aparecimento e desdobramento de um
projeto de medicalizao social, no qual a psiquiatria surge como um instrumento
tecnocientfico de poder, em uma medicina que se autodenomina social (Machado et
al., 1978). Sua prtica se institui por meio de um tipo de poder denominado
disciplinar, auxiliar na organizao das instituies, do espao das cidades, como
um dispositivo de controle poltico e social que, para Birman (1978), uma
psiquiatria da higiene moral. Aps a Segunda Guerra, no apenas nos pases mais
diretamente vitimados, tais como a Inglaterra, a Frana ou os Estados Unidos, mas
tambm em grande parte do ocidente, inclusive no Brasil, surgem as experincias
socioterpicas, como a comunidade teraputica inglesa, a psicoterapia institucional e
a psiquiatria de setor francesas. Neste projeto, a psiquiatria no visa simplesmente
teraputica e preveno das doenas mentais, mas constri um novo objeto e
trajetria: a sade mental. A partir de ento, uma srie de experincias so
desenvolvidas no Brasil, inspiradas no preventivismo ou nos modelos das
comunidades teraputicas, e na psicoterapia institucional. Tambm os planos
empreendidos por polticas pblicas expressam este projeto e participam desta
trajetria.
Podemos ento dividir o processo de reforma no Brasil em trs momentos.

3. Os cenrios da reforma

O primeiro momento, de incio da reforma, pode ser considerado como a


trajetria alternativa. Se encontra na conjuntura dos ltimos anos do regime militar
autocrtico, quando assiste-se inicialmente ao fim do 'milagre econmico', com o
conseqente processo de distenso-abertura democrticas. Este um momento em
que a estratgia autoritria comea a defrontar-se com o seu fim, com o crescimento
da insatisfao popular decorrente da falta de liberdade e da sempre crescente
perda de participao e ingresso social das classes mdias e baixas. O 'necessrio
afrouxamento' da censura faz transparecer as insatisfaes e aumentar a
participao poltica dos cidados, que passam a problematizar a estrutura e a
organizao do poder, as polticas sociais e econmicas, e tambm as condies
cotidianas de vida e trabalho. Aqui so plantadas as bases para a reorganizao dos
partidos polticos, dos sindicatos, das associaes e demais movimentos e
entidades da sociedade civil. Nesta conjuntura, crescem os movimentos sociais de
oposio ditadura militar, que comeam a demandar servios e melhorias de
condies de vida.
neste contexto que surgem as primeiras e importantes manifestaes no
setor sade. No fim da dcada de 70, muitos movimentos ligados sade
denunciaram abusos cometidos em instituies psiquitricas, alm da precarizao
das condies de trabalho, reflexo do carter autoritrio do governo no interior de
tais instituies. A partir da, surgiram movimentos que colocaram em evidncia a
necessidade de uma reforma psiquitrica no Brasil. O Movimento dos Trabalhadores
em Sade Mental (MTSM) que contou com a participao popular, inclusive de
familiares de pacientes e o Movimento Sanitrio foram dois dos maiores
responsveis por essa iniciativa.
Amarante (1995) localiza o estopim do movimento da reforma psiquitrica
brasileira no episdio que fica conhecido como a 'Crise da DINSAM ' (Diviso
Nacional de Sade Mental), rgo do Ministrio da Sade responsvel pela
formulao das polticas de sade do subsetor sade mental. A partir de 1974, a
DINSAM passa a contratar 'bolsistas' com recursos da Campanha Nacional de
Sade Mental. Os 'bolsistas' so profissionais graduados ou estudantes
universitrios que trabalham como mdicos, psiclogos, enfermeiros e assistentes
sociais, muitos dos quais com cargos de chefia e direo. Trabalham em condies
precrias, em clima de ameaas e violncias a eles prprios e aos pacientes destas
instituies. So freqentes as denncias de agresso, estupro, trabalho escravo e
mortes no esclarecidas. A crise deflagrada a partir da denncia realizada por trs
mdicos bolsistas, ao registrarem no livro de ocorrncias do planto do pronto-
socorro as irregularidades da unidade hospitalar, trazendo a pblico a trgica
situao existente naquele hospital. Este ato, que poderia limitar-se apenas a
repercusses locais e esvaziar-se, acaba por mobilizar profissionais de outras
unidades e recebe o apoio imediato do Movimento de Renovao Mdica (REME) e
do CEBES . Os profissionais das quatro unidades da DINSAM , todas no Rio de
Janeiro, deflagram uma greve, em abril de 1978, seguida da demisso de 260
estagirios e profissionais.
O MTSM denuncia a falta de recursos das unidades, a conseqente
precariedade das condies de trabalho refletida na assistncia dispensada
populao e seu atrelamento s polticas de sade mental e trabalhista
nacionais.Algumas das queixas daqueles profissionais eram: salariais; crticas ao
autoritarismo das instituies, com suas estruturas administrativas hierarquizadas e
verticalizadas; apontamentos crticos sobre os limites da atividade teraputica
biolgica, considerada prioritria pela prpria DINSAM; s condies de atendimento
e reivindicaes de criao de centros de estudos e superviso profissional para os
bolsistas, superviso diria nos setores e reunies de servio semanais para
integrao dos diversos setores, entre outras.
O objetivo do MTSM era constituir-se em um espao de luta no
institucional, em um locus de debate e encaminhamento de propostas de
transformao da assistncia psiquitrica, que aglutinasse informaes, organizasse
encontros, renisse trabalhadores em sade, associaes de classe, bem como
entidades e setores mais amplos da sociedade. Dos pequenos ncleos estaduais
organizados em 1978, principalmente nos estados de So Paulo, Rio de Janeiro,
Bahia e Minas Gerais, o MTSM constitui-se como fora nacional por ocasio do V
Congresso Brasileiro de Psiquiatria, ainda no mesmo ano, e, j em janeiro do ano
seguinte, organiza seu primeiro e prprio congresso em So Paulo, o I Congresso
Nacional dos Trabalhadores em Sade Mental, que, para Venancio (1990), coloca
em pauta "uma nova identidade profissional, comeando a se organizar fora do
Estado, no sentido de denunciar a prtica dominante deste, ao mesmo tempo que
preservar seus direitos no interior do mesmo".
O segundo momento da reforma psiquitrica localizado por Amarante o da
trajetria sanitarista, iniciado nos primeiros anos da dcada de 80, quando parte
considervel do movimento da reforma sanitria, e no apenas o da psiquitrica,
passa a ser incorporado, ou a incorporar-se no aparelho de Estado. Resultado: por
um lado, de uma ttica desenvolvida inicialmente no seio do movimento sanitrio, de
ocupao dos espaos pblicos de poder e de tomada de deciso como forma de
introduzir mudanas no sistema de sade, em um momento em que, com o fim da
ditadura, renovam-se as lideranas da tecnoburocracia; por outro, se constitui como
proveniente de uma outra ttica esta de iniciativa do Estado de absorver o
pensamento e o pessoal crtico em seu interior, seja com o objetivo de alcanar
legitimidade, seja para reduzir os problemas agravados com adoo de uma poltica
de sade excessivamente privatizante, custosa e elitista. Certamente, este um
momento vigorosamente institucionalizante. Os marcos conceituais que estavam na
base da origem do pensamento crtico em sade como a reflexo sobre a
medicina como aparelho ideolgico, o questionamento da cientificidade do saber
mdico ou da neutralidade das cincias, as incurses sobre uma determinao
social das doenas, e o reconhecimento da validade das prticas de sade no-
oficiais do lugar a uma postura menos crtica onde, aparentemente, parte-se do
princpio que a cincia mdica e a administrao podem e devem resolver o
problema das coletividades. Um marco deste perodo a denominada 'co-gesto',
implantada entre os ministrios da Sade e o da Assistncia e Previdncia Social
para a reestruturao dos hospitais da DINSAM. Quase que ao mesmo tempo,
surgem iniciativas de gerenciamento de sistemas e/ou servios pblicos de sade
mental em muitas partes do Pas, conduzidas com a participao de militantes do
MTSM. Os participantes do MTSM, situados em postos-chave da administrao
pblica, tomam a iniciativa de organizar conferncias municipais e estaduais por
todo o Pas, vislumbrando at mesmo a organizao da I Conferncia Nacional de
Sade Mental sem a participao da DINSAM. No campo especfico da sade
mental, a I CNSM marca o incio do fim da trajetria sanitarista. Desde a deciso de
organiz-la at a sua realizao, marcada por uma srie de conflitos entre os
membros do MTSM, os diretores da Associao Brasileira de Psiquiatria (ABP) e os
dirigentes da DINSAM.
Durante a conferncia, o MTSM decide organizar uma reunio paralela ao
evento, para rever suas estratgias, repensar seus princpios, estabelecer novas
alianas, marcando assim o fim da trajetria sanitarista e o incio de uma outra: a
trajetria da desinstitucionalizao ou da desconstruo/inveno. Nesse terceiro
momento, o movimento pela reforma psiquitrica reencontra suas origens e se
distancia do movimento pela reforma sanitria. Parte da explicao deste
afastamento pode ser encontrada no fato de que, apesar de todos os desvios de
rota, o movimento psiquitrico sempre manteve um vis desinstitucionalizante, isto ,
manteve em debate a questo da institucionalizao da doena e do sujeito da
doena ao passo em que o movimento sanitrio perde de vista a problematizao
do dispositivo de controle e normatizao prprios da medicina como instituio
social. Outra explicao pode ser encontrada no fato de que a tradio sanitarista
fala muito pouco sobre pessoas e muito de nmeros, de populaes, sem conseguir
escutar as diversas singularidades a respeito do sujeito que sofre. Outra hiptese
a de que a tradio sanitarista tende a induzir a uma compreenso extremamente
estrutural das possibilidades de transformao. Quer dizer, conduz idia de que,
para transformar uma pequena coisa, sempre necessrio transformar todas as
coisas por meio da implementao de grandes polticas de sade. Em outras
palavras, preciso mudar a Poltica Nacional de Sade Mental para que uma
pessoa seja bem atendida, seja ouvida e cuidada. Talvez esta seja uma reviravolta
fundamental ocorrida aps a I CNSM.
A estratgia de transformar o sistema de sade mental encontra uma nova
ttica: preciso desinstitucionalizar/desconstruir/construir no cotidiano das
instituies uma nova forma de lidar com a loucura e o sofrimento psquico,
preciso inventar novas formas de lidar com estas questes, sabendo ser possvel
transcender os modelos preestabelecidos pela instituio mdica, movendo-se em
direo s pessoas, s comunidades.
O lema 'por uma sociedade sem manicmios' retoma a questo da violncia
da instituio psiquitrica e ganha as ruas, a imprensa, a opinio pblica. Surge
ento a ideia de instituir o Dia Nacional da Luta Antimanicomial, realizado
anualmente no dia 18 de maio, e propicia a participao no movimento, no apenas
neste dia, mas no processo como um todo, e, a partir de ento, de psiquiatrizados,
familiares, artistas, voluntrios, intelectuais, enfim, de todos aqueles que
compreendem o teor do movimento e desejam nele se engajar.

4. As vicissitudes da reforma psiquitrica


No entanto, em que pese a importncia dos acontecimentos e inovaes
surgidas nesta trajetria, alguns novos problemas se apresentaram desde ento. Um
deles refere-se aos novos servios que, embora tenham apontado para uma nova
tendncia no que diz respeito ao modelo assistencial, chamou a ateno para o
aspecto da qualidade dos mesmos. Percebeu-se que o fato de ser um servio
externo no garante sua natureza no-manicomial, pois pode reproduzir os mesmos
mecanismos ou caractersticas da psiquiatria tradicional, a exemplo do que ocorreu
com os ambulatrios quando estes eram vistos como alternativa ao manicmio. Em
suma, deve-se atentar para o carter de ruptura com o modelo psiquitrico
tradicional.
Em outro cenrio, a participao social de entidades e associaes de
usurios e familiares no processo de reforma psiquitrica demonstrou que muitas
destas podem ser instrumentos aparelhados pelos empresrios, ou por demais
grupos de interesse contrrios ao processo, e que a participao, por si s, no
garantia de democratizao ou de opo pelos caminhos mais corretos e melhores
para os sujeitos portadores de sofrimento psquico.

5. As invenes clnicas no modelo da reforma em Belo Horizonte


Segundo Guerra (2006), a construo da rede antimanicomial em Belo
Horizonte data do incio dos anos 90, e se orienta por alguns princpios que podem
ser assim reunidos: trabalho guiado pelo resgate da cidadania do usurio, numa
associao entre clnica e poltica; reflexes crticas sobre a dimenso pblica da
assistncia e defesa do SUS; perspectiva de extino do hospital psiquitrico
atravs da construo de rede substitutiva e transformao da lgica da assistncia;
interlocuo constante com os movimentos sociais e, em particular, com o
Movimento Antimanicomial; e interveno no mbito da cultura, possibilitando uma
recriao das idias sobre a figura do louco. Para ilustrarmos esse cenrio
contemporneo na cidade, utilizaremos dois exemplos de instituies que operam
com a lgica antimanicomial na cidade. O primeiro deles o ncleo de atendimento
psiquitrico no Ambulatrio Bias Fortes, no Hospital das Clnicas da UFMG,
coordenado pelo professor, mdico e psicanalista Antnio Mrcio Ribeiro Teixeira. O
atendimento na unidade consiste no acompanhamento de pacientes em sofrimento
psquico usurios do sistema pblico de sade, sempre operando de forma a
promover a autonomia e insero social de seus pacientes. O atendimento, apesar
de sua caracterstica institucional a que est vinculado, encontra na tica
psicanaltica suas bases para operar em contrapartida ao modelo psiquitrico
clssico, se distanciando de qualquer ideal de plano teraputico ao acolher as
solues inventivas de cada paciente, tornando cada caso nico, e o que determina
o seu manejo exclusivamente o sujeito e no um saber prvio e generalizado
(Guerra, 2006).
O segundo exemplo da clnica de ateno psicossocial Freud Cidado,
que opera na cidade desde 2009. um espao de tratamento especializado em
sade mental, estruturado para receber pessoas com diferentes acometimentos
psquicos. A experiente equipe de profissionais composta por psiquiatras,
psiclogos, psicanalistas, terapeutas ocupacionais, acompanhantes teraputicos e
artistas oficineiros. (completar! :)

Referncias Bibliogrficas

AMARANTE, Paulo . Loucos pela vida: a trajetria da reforma psiquitrica no


Brasil. Rio de Janeiro: FIOCRUZ, 1995. 143p.
BIRMAN, Joel. A Psiquiatria como Discurso da Moralidade. Rio de Janeiro:
Graal, 1978.
GUERRA, Andra Mris Campos, & VIEIRA E SOUZA, Pollyana. (2006).
Reforma psiquitrica e psicanlise: dilogos possveis no campo da insero
social. Psicol. Am. Lat., Mxico , n. 5, fev. 2006 . Recuperado em 19 de novembro
de 2017, de http://pepsic.bvsalud.org/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1870-
350X2006000100007&lng=pt&tlng=pt.
VENANCIO, Ana Teresa A. Sobre a 'Nova Psiquiatria' no Brasil, um estudo
de caso do Hospital-Dia do Instituto de Psiquiatria. Dissertao de Mestrado, Rio de
Janeiro: Programa de Ps-graduao em Antropologia Social, Museu Nacional,
Universidade Federal do Rio de Janeiro. 1990.
MACHADO, Roberto. et al. Danao da Norma: medicina social e
constituio da psiquiatria no Brasil. Rio de Janeiro: Graal, 1978.

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