O objetivo deste trabalho apresentar alguns cenrios que sirvam de
contribuio para a anlise e a problematizao do processo da reforma psiquitrica brasileira, apresentando uma cronologia de eventos importantes na trajetria deste processo de reforma, e apontar o papel importante que a psicanlise e sua insero institucional tem a contribuir ao movimento. No Brasil, a reforma psiquitrica um processo que surge mais concreta e, principalmente, a partir da conjuntura da redemocratizao, em fins da dcada de 70. Tem como fundamentos apenas uma crtica conjuntural ao subsistema nacional de sade mental, mas tambm e principalmente uma crtica estrutural ao saber e s instituies psiquitricas clssicas, dentro de toda a movimentao poltico-social que caracteriza a conjuntura de redemocratizao. Antes, porm, importante salientar como o conceito de reforma psiquitrica se apresenta poltica e conceitualmente problemtico. Podemos pensar que a prpria expresso reforma indica um paradoxo, pois foi sempre utilizada como relativa a transformaes superficiais, cosmticas, acessrias, em oposio s 'verdadeiras' transformaes estruturais, radicais e de base. O termo, no entanto, prevaleceu e ainda permanece, em parte pela necessidade estratgica de no criar maiores resistncias s transformaes, de neutralizar oposies e de construir consenso e apoio poltico.
2. O panorama psiquitrico do Brasil pr-reforma
Podemos pensar que o sistema psiquitrico no Brasil segue uma
classificao que no completamente contnua, mas se desenvolve em diferentes trajetrias. importante assinalar que o surgimento de uma trajetria no implica que a anterior no coexista. Por exemplo, a trajetria higienista no deixa de existir com o aparecimento da trajetria da sade mental. No se trata aqui, portanto, da construo continusta da histria da psiquiatria, mas do relato do surgimento de algumas prticas (reunidas sob o conceito de trajetria) que se diferenciam do modelo psiquitrico clssico. O perodo que vai da constituio da medicina mental no Brasil, em meados do sculo XIX, at as primeiras dcadas deste sculo, mais precisamente at a Segunda Grande Guerra considerado, segundo Paulo Amarante (1995), como o da trajetria higienista, que diz respeito ao aparecimento e desdobramento de um projeto de medicalizao social, no qual a psiquiatria surge como um instrumento tecnocientfico de poder, em uma medicina que se autodenomina social (Machado et al., 1978). Sua prtica se institui por meio de um tipo de poder denominado disciplinar, auxiliar na organizao das instituies, do espao das cidades, como um dispositivo de controle poltico e social que, para Birman (1978), uma psiquiatria da higiene moral. Aps a Segunda Guerra, no apenas nos pases mais diretamente vitimados, tais como a Inglaterra, a Frana ou os Estados Unidos, mas tambm em grande parte do ocidente, inclusive no Brasil, surgem as experincias socioterpicas, como a comunidade teraputica inglesa, a psicoterapia institucional e a psiquiatria de setor francesas. Neste projeto, a psiquiatria no visa simplesmente teraputica e preveno das doenas mentais, mas constri um novo objeto e trajetria: a sade mental. A partir de ento, uma srie de experincias so desenvolvidas no Brasil, inspiradas no preventivismo ou nos modelos das comunidades teraputicas, e na psicoterapia institucional. Tambm os planos empreendidos por polticas pblicas expressam este projeto e participam desta trajetria. Podemos ento dividir o processo de reforma no Brasil em trs momentos.
3. Os cenrios da reforma
O primeiro momento, de incio da reforma, pode ser considerado como a
trajetria alternativa. Se encontra na conjuntura dos ltimos anos do regime militar autocrtico, quando assiste-se inicialmente ao fim do 'milagre econmico', com o conseqente processo de distenso-abertura democrticas. Este um momento em que a estratgia autoritria comea a defrontar-se com o seu fim, com o crescimento da insatisfao popular decorrente da falta de liberdade e da sempre crescente perda de participao e ingresso social das classes mdias e baixas. O 'necessrio afrouxamento' da censura faz transparecer as insatisfaes e aumentar a participao poltica dos cidados, que passam a problematizar a estrutura e a organizao do poder, as polticas sociais e econmicas, e tambm as condies cotidianas de vida e trabalho. Aqui so plantadas as bases para a reorganizao dos partidos polticos, dos sindicatos, das associaes e demais movimentos e entidades da sociedade civil. Nesta conjuntura, crescem os movimentos sociais de oposio ditadura militar, que comeam a demandar servios e melhorias de condies de vida. neste contexto que surgem as primeiras e importantes manifestaes no setor sade. No fim da dcada de 70, muitos movimentos ligados sade denunciaram abusos cometidos em instituies psiquitricas, alm da precarizao das condies de trabalho, reflexo do carter autoritrio do governo no interior de tais instituies. A partir da, surgiram movimentos que colocaram em evidncia a necessidade de uma reforma psiquitrica no Brasil. O Movimento dos Trabalhadores em Sade Mental (MTSM) que contou com a participao popular, inclusive de familiares de pacientes e o Movimento Sanitrio foram dois dos maiores responsveis por essa iniciativa. Amarante (1995) localiza o estopim do movimento da reforma psiquitrica brasileira no episdio que fica conhecido como a 'Crise da DINSAM ' (Diviso Nacional de Sade Mental), rgo do Ministrio da Sade responsvel pela formulao das polticas de sade do subsetor sade mental. A partir de 1974, a DINSAM passa a contratar 'bolsistas' com recursos da Campanha Nacional de Sade Mental. Os 'bolsistas' so profissionais graduados ou estudantes universitrios que trabalham como mdicos, psiclogos, enfermeiros e assistentes sociais, muitos dos quais com cargos de chefia e direo. Trabalham em condies precrias, em clima de ameaas e violncias a eles prprios e aos pacientes destas instituies. So freqentes as denncias de agresso, estupro, trabalho escravo e mortes no esclarecidas. A crise deflagrada a partir da denncia realizada por trs mdicos bolsistas, ao registrarem no livro de ocorrncias do planto do pronto- socorro as irregularidades da unidade hospitalar, trazendo a pblico a trgica situao existente naquele hospital. Este ato, que poderia limitar-se apenas a repercusses locais e esvaziar-se, acaba por mobilizar profissionais de outras unidades e recebe o apoio imediato do Movimento de Renovao Mdica (REME) e do CEBES . Os profissionais das quatro unidades da DINSAM , todas no Rio de Janeiro, deflagram uma greve, em abril de 1978, seguida da demisso de 260 estagirios e profissionais. O MTSM denuncia a falta de recursos das unidades, a conseqente precariedade das condies de trabalho refletida na assistncia dispensada populao e seu atrelamento s polticas de sade mental e trabalhista nacionais.Algumas das queixas daqueles profissionais eram: salariais; crticas ao autoritarismo das instituies, com suas estruturas administrativas hierarquizadas e verticalizadas; apontamentos crticos sobre os limites da atividade teraputica biolgica, considerada prioritria pela prpria DINSAM; s condies de atendimento e reivindicaes de criao de centros de estudos e superviso profissional para os bolsistas, superviso diria nos setores e reunies de servio semanais para integrao dos diversos setores, entre outras. O objetivo do MTSM era constituir-se em um espao de luta no institucional, em um locus de debate e encaminhamento de propostas de transformao da assistncia psiquitrica, que aglutinasse informaes, organizasse encontros, renisse trabalhadores em sade, associaes de classe, bem como entidades e setores mais amplos da sociedade. Dos pequenos ncleos estaduais organizados em 1978, principalmente nos estados de So Paulo, Rio de Janeiro, Bahia e Minas Gerais, o MTSM constitui-se como fora nacional por ocasio do V Congresso Brasileiro de Psiquiatria, ainda no mesmo ano, e, j em janeiro do ano seguinte, organiza seu primeiro e prprio congresso em So Paulo, o I Congresso Nacional dos Trabalhadores em Sade Mental, que, para Venancio (1990), coloca em pauta "uma nova identidade profissional, comeando a se organizar fora do Estado, no sentido de denunciar a prtica dominante deste, ao mesmo tempo que preservar seus direitos no interior do mesmo". O segundo momento da reforma psiquitrica localizado por Amarante o da trajetria sanitarista, iniciado nos primeiros anos da dcada de 80, quando parte considervel do movimento da reforma sanitria, e no apenas o da psiquitrica, passa a ser incorporado, ou a incorporar-se no aparelho de Estado. Resultado: por um lado, de uma ttica desenvolvida inicialmente no seio do movimento sanitrio, de ocupao dos espaos pblicos de poder e de tomada de deciso como forma de introduzir mudanas no sistema de sade, em um momento em que, com o fim da ditadura, renovam-se as lideranas da tecnoburocracia; por outro, se constitui como proveniente de uma outra ttica esta de iniciativa do Estado de absorver o pensamento e o pessoal crtico em seu interior, seja com o objetivo de alcanar legitimidade, seja para reduzir os problemas agravados com adoo de uma poltica de sade excessivamente privatizante, custosa e elitista. Certamente, este um momento vigorosamente institucionalizante. Os marcos conceituais que estavam na base da origem do pensamento crtico em sade como a reflexo sobre a medicina como aparelho ideolgico, o questionamento da cientificidade do saber mdico ou da neutralidade das cincias, as incurses sobre uma determinao social das doenas, e o reconhecimento da validade das prticas de sade no- oficiais do lugar a uma postura menos crtica onde, aparentemente, parte-se do princpio que a cincia mdica e a administrao podem e devem resolver o problema das coletividades. Um marco deste perodo a denominada 'co-gesto', implantada entre os ministrios da Sade e o da Assistncia e Previdncia Social para a reestruturao dos hospitais da DINSAM. Quase que ao mesmo tempo, surgem iniciativas de gerenciamento de sistemas e/ou servios pblicos de sade mental em muitas partes do Pas, conduzidas com a participao de militantes do MTSM. Os participantes do MTSM, situados em postos-chave da administrao pblica, tomam a iniciativa de organizar conferncias municipais e estaduais por todo o Pas, vislumbrando at mesmo a organizao da I Conferncia Nacional de Sade Mental sem a participao da DINSAM. No campo especfico da sade mental, a I CNSM marca o incio do fim da trajetria sanitarista. Desde a deciso de organiz-la at a sua realizao, marcada por uma srie de conflitos entre os membros do MTSM, os diretores da Associao Brasileira de Psiquiatria (ABP) e os dirigentes da DINSAM. Durante a conferncia, o MTSM decide organizar uma reunio paralela ao evento, para rever suas estratgias, repensar seus princpios, estabelecer novas alianas, marcando assim o fim da trajetria sanitarista e o incio de uma outra: a trajetria da desinstitucionalizao ou da desconstruo/inveno. Nesse terceiro momento, o movimento pela reforma psiquitrica reencontra suas origens e se distancia do movimento pela reforma sanitria. Parte da explicao deste afastamento pode ser encontrada no fato de que, apesar de todos os desvios de rota, o movimento psiquitrico sempre manteve um vis desinstitucionalizante, isto , manteve em debate a questo da institucionalizao da doena e do sujeito da doena ao passo em que o movimento sanitrio perde de vista a problematizao do dispositivo de controle e normatizao prprios da medicina como instituio social. Outra explicao pode ser encontrada no fato de que a tradio sanitarista fala muito pouco sobre pessoas e muito de nmeros, de populaes, sem conseguir escutar as diversas singularidades a respeito do sujeito que sofre. Outra hiptese a de que a tradio sanitarista tende a induzir a uma compreenso extremamente estrutural das possibilidades de transformao. Quer dizer, conduz idia de que, para transformar uma pequena coisa, sempre necessrio transformar todas as coisas por meio da implementao de grandes polticas de sade. Em outras palavras, preciso mudar a Poltica Nacional de Sade Mental para que uma pessoa seja bem atendida, seja ouvida e cuidada. Talvez esta seja uma reviravolta fundamental ocorrida aps a I CNSM. A estratgia de transformar o sistema de sade mental encontra uma nova ttica: preciso desinstitucionalizar/desconstruir/construir no cotidiano das instituies uma nova forma de lidar com a loucura e o sofrimento psquico, preciso inventar novas formas de lidar com estas questes, sabendo ser possvel transcender os modelos preestabelecidos pela instituio mdica, movendo-se em direo s pessoas, s comunidades. O lema 'por uma sociedade sem manicmios' retoma a questo da violncia da instituio psiquitrica e ganha as ruas, a imprensa, a opinio pblica. Surge ento a ideia de instituir o Dia Nacional da Luta Antimanicomial, realizado anualmente no dia 18 de maio, e propicia a participao no movimento, no apenas neste dia, mas no processo como um todo, e, a partir de ento, de psiquiatrizados, familiares, artistas, voluntrios, intelectuais, enfim, de todos aqueles que compreendem o teor do movimento e desejam nele se engajar.
4. As vicissitudes da reforma psiquitrica
No entanto, em que pese a importncia dos acontecimentos e inovaes surgidas nesta trajetria, alguns novos problemas se apresentaram desde ento. Um deles refere-se aos novos servios que, embora tenham apontado para uma nova tendncia no que diz respeito ao modelo assistencial, chamou a ateno para o aspecto da qualidade dos mesmos. Percebeu-se que o fato de ser um servio externo no garante sua natureza no-manicomial, pois pode reproduzir os mesmos mecanismos ou caractersticas da psiquiatria tradicional, a exemplo do que ocorreu com os ambulatrios quando estes eram vistos como alternativa ao manicmio. Em suma, deve-se atentar para o carter de ruptura com o modelo psiquitrico tradicional. Em outro cenrio, a participao social de entidades e associaes de usurios e familiares no processo de reforma psiquitrica demonstrou que muitas destas podem ser instrumentos aparelhados pelos empresrios, ou por demais grupos de interesse contrrios ao processo, e que a participao, por si s, no garantia de democratizao ou de opo pelos caminhos mais corretos e melhores para os sujeitos portadores de sofrimento psquico.
5. As invenes clnicas no modelo da reforma em Belo Horizonte
Segundo Guerra (2006), a construo da rede antimanicomial em Belo Horizonte data do incio dos anos 90, e se orienta por alguns princpios que podem ser assim reunidos: trabalho guiado pelo resgate da cidadania do usurio, numa associao entre clnica e poltica; reflexes crticas sobre a dimenso pblica da assistncia e defesa do SUS; perspectiva de extino do hospital psiquitrico atravs da construo de rede substitutiva e transformao da lgica da assistncia; interlocuo constante com os movimentos sociais e, em particular, com o Movimento Antimanicomial; e interveno no mbito da cultura, possibilitando uma recriao das idias sobre a figura do louco. Para ilustrarmos esse cenrio contemporneo na cidade, utilizaremos dois exemplos de instituies que operam com a lgica antimanicomial na cidade. O primeiro deles o ncleo de atendimento psiquitrico no Ambulatrio Bias Fortes, no Hospital das Clnicas da UFMG, coordenado pelo professor, mdico e psicanalista Antnio Mrcio Ribeiro Teixeira. O atendimento na unidade consiste no acompanhamento de pacientes em sofrimento psquico usurios do sistema pblico de sade, sempre operando de forma a promover a autonomia e insero social de seus pacientes. O atendimento, apesar de sua caracterstica institucional a que est vinculado, encontra na tica psicanaltica suas bases para operar em contrapartida ao modelo psiquitrico clssico, se distanciando de qualquer ideal de plano teraputico ao acolher as solues inventivas de cada paciente, tornando cada caso nico, e o que determina o seu manejo exclusivamente o sujeito e no um saber prvio e generalizado (Guerra, 2006). O segundo exemplo da clnica de ateno psicossocial Freud Cidado, que opera na cidade desde 2009. um espao de tratamento especializado em sade mental, estruturado para receber pessoas com diferentes acometimentos psquicos. A experiente equipe de profissionais composta por psiquiatras, psiclogos, psicanalistas, terapeutas ocupacionais, acompanhantes teraputicos e artistas oficineiros. (completar! :)
Referncias Bibliogrficas
AMARANTE, Paulo . Loucos pela vida: a trajetria da reforma psiquitrica no
Brasil. Rio de Janeiro: FIOCRUZ, 1995. 143p. BIRMAN, Joel. A Psiquiatria como Discurso da Moralidade. Rio de Janeiro: Graal, 1978. GUERRA, Andra Mris Campos, & VIEIRA E SOUZA, Pollyana. (2006). Reforma psiquitrica e psicanlise: dilogos possveis no campo da insero social. Psicol. Am. Lat., Mxico , n. 5, fev. 2006 . Recuperado em 19 de novembro de 2017, de http://pepsic.bvsalud.org/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1870- 350X2006000100007&lng=pt&tlng=pt. VENANCIO, Ana Teresa A. Sobre a 'Nova Psiquiatria' no Brasil, um estudo de caso do Hospital-Dia do Instituto de Psiquiatria. Dissertao de Mestrado, Rio de Janeiro: Programa de Ps-graduao em Antropologia Social, Museu Nacional, Universidade Federal do Rio de Janeiro. 1990. MACHADO, Roberto. et al. Danao da Norma: medicina social e constituio da psiquiatria no Brasil. Rio de Janeiro: Graal, 1978.
