PENDOKUMENTASIAN ASUHAN KEBIDANAN ANC FISIOLOGI PADA

NY. M, GIIPIA0 UMUR KEHAMILAN 38 MINGGU 5 HARI

DI BIDAN PRAKTEK SWASTA HJ. HAMRIATY
TANGGAL 18JUNI 2012
(SOAP)

No. Reg :
Tgl. Masuk : 18-06-2012
Tgl. Kajian : 18-06-2012
Nama Pengkaji : Rahma Amalyah

Identitas Istri / Suami

Nama : Ny, M / Tn. M
Umur : 28 tahun / 28 tahun
Suku : Bugis / Makassar
Agama : Islam / Islam
Pendidikan : SMP /SMP
Pekerjaan : IRT / Wiraswasta
Alamat : Lrg. Pelangi, Kel. Tobuuha
Lama Menikah : 3 tahun
Perkawinan : 1 kali

Data Subyektif ( S )
1. Ibu mengatakan hamil yang kedua kali, pernah melahirkan 1 kali tidak pernah
keguguran dan jumlah anak yang hidup tidak ada.
2. Ibu mengatakan bahwa kehamilannya berusia 9 bulan
3. Ibu mengatakan haid terakhirnya: tanggal 20-9-2011
4. Ibu mengatakan bahwa ia merasakan pergerakan janin sejak umur kehamilan 5
bulan di perut bgian kiri bawah sampai sekarang.
5. Ibu mengatakan tidak ada pengeluaran darah bercak/spooting dari jalan lahir
sejak hamil
 6. Ibu mengatakan tidak ada nyeri tekan pada perut
7. Ibu mengatakan tidak ada riwayat penyakit menular seksual maupun riwayat
penyakit kandungan
8. Ibu mengatakan tidak ada riwayat penyakit keturunan dalam keluarga namun
ada riwayat kehamilan/persalinan kembar dari orang tuanya
9. Ibu mengatakan tidak pernah menderita penyakit hipertensi, hepatitis, diabetes,
jantung, TBC dan asma.

Data Obyektif ( O )
1. GII PI A0 AH0
2. TP: 27-06-2012
3. Keadaan umum ibu baik; Kesadaran Composmentis
4. Tanda-Tanda Vital :
TD : 110/80 mmHg S : 36,7 c
N : 80/menit P : 20/menit
5. Pemeriksaan fisik :
BB: 60 kg
Lila: 24,6 cm
Inspeksi Kepala
Rambut pendek, hitam, lurus, tidak ada ketombe dan tidak ada benjolan .
Inspeksi Wajah
Ekspresi tenang, tidak ada oedema dan tidak ada cloasma gravidarum.
Inspeksi Mata
Mata simetris kiri dan kanan, konjungtiva tidak anemis dan sclera tidak
ikterus, penglihatan normal
Inspeksi Hidung
Lubang hidung simetris kiri dan kanan, tidak ada polip, epitaksis dan
pengeluaran sekret

Inspeksi Mulut
Bibir lembab, tidak ada sariawan, ada 1 gigi tanggal dan 2 caries.
 Inspeksi Telinga
Simetris kiri dan kanan, tampak bersih dan tidak ada secret.
Inspeksi dan Palpasi Leher
Tidak ada pembesaran kelenjar tyroid dan vena jugularis.
Inspeksi, Palpasi dan Auskultasi Abdomen
a. Inspeksi
Pembesaran perut sesuai umur kehamilan
Tampak striae albicans dan linea nigra
Tidak ada luka bekas operasi
b. Palpasi Abdomen
Tonus otot perut tidak tegang (longgar)
Leopold I : TFU 3 jari bawah prossesus xifoideus; pada fundus teraba
lunak, kurang bundar, kurang melenting (bokong)
Leopold II : Punggung kanan; teraba tahanan terbesar, datar dan keras
Leopold III : Presentase Kepala; teraba keras, bundar dan melenting
Leopold IV : Kepala sudah masuk PAP (divergen)/
c. Auskultasi
DJJ (+), Frekuensi 128/menit, irama jelas, kuat dan teratur.

Inspeksi dan palpasi Ekstremitas atas dan bawah

Simetris kiri dan kanan, warna kuku putih kemerahan, tidak ada oedema dan
varises

Assesment ( A )
GII PI A0, umur kehamilan 38 minggu 5 hari, intrauterin, janin tunggal, janin hidup,
presentase kepala, kepala sudah masuk PAP , keadaan umum ibu dan janin baik

Planing ( P )
Tanggal 18-06-2012 Pukul : 10.40 Wita
1. Menjelaskan pada ibu tentang hasil pemerikasaan dan ; ibu mengerti bahwa
keadaannya dan janinnya baik.
2. Memberikan health education tentang :
a. Personal hygiene
1) Menganjurkan ibu untuk mengganti pakaian dalam setiap kali lembab
atau basah dan mengeringkan genitalia setiap selesai BAK / BAB.
2) Menganjurkan ibu untuk beristirahat yang cukup selama hamil dan
mengurangi pekerjaan yang terlalu berat
b. Gizi seimbang untuk ibu hamil
c. Tanda-tanda bahaya kehamilan/persalinan yang terdiri atas:
1. Sakit kepala yang berlebihan
2. Penglihatan kabur
3. Mual dan muntah yang berlebihan
4. Hipertensi
5. Oedema pada wajah dan tangan
6. Nyeri epigastrum
7. Pergerakan janin berkurang
8. Ketuban pecah dini
9. Perdarahan pervaginam
10. Demam/panas tinggi
Ibu mengerti tentang penjelasan yang diberikan serta mengetahui tanda dan
bahaya kehamilan/persalinan sehingga jika salah satu gejala tersebut terjadi
maka ibu segera ke bidan/dokter.

3. Menganjurkan pada ibu untuk mengkonsumsi suplemen yang diberikann yaitu :

SF :11

Kalak :21 X
Vitamin B-Com :21
Ibu mengerti anjuran dari bidan untuk mengkonsumsi suplemen yang diberikan.
4. Mendiskusikan dengan ibu tentang persiapan persalinan (tempat, keuangan,
pakaian ibu dan bayi)
Dengan persiapan persalinan yang matang diharapkan semua proses berjalan
lancer serta jika terjadi kegawatan yang memerlukan tindakan rujukan, keluarga
telah siap.