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MINISTRIO DA SADE

GUIA PRTICO SOBRE A


HANSENASE

Braslia DF
2017
MINISTRIO DA SADE
Secretaria de Vigilncia em Sade
Departamento de Vigilncia e Doenas Transmissveis

GUIA PRTICO SOBRE A


HANSENASE

Braslia DF
2017
2017 Ministrio da Sade.
Esta obra disponibilizada nos termos da Licena Creative Commons Atribuio No Co-
mercial Compartilhamento pela mesma licena 4.0 Internacional. permitida a reproduo
parcial ou total desta obra, desde que citada a fonte.
A coleo institucional do Ministrio da Sade pode ser acessada, na ntegra, na Biblioteca
Virtual em Sade do Ministrio da Sade: <www.saude.gov.br/bvs>.

Tiragem: 1 edio 2017 verso eletrnica

Elaborao, distribuio e informaes: Colaborao:


MINISTRIO DA SADE Carla Simone Girotto de Almeida Pina CGDEP/DEGEVS/SVS/MS
Secretaria de Vigilncia em Sade Danielle Bandeira CGHDE/DEVIT/SVS/MS
Departamento de Vigilncia das Doenas Transmissveis Elaine da Rs Oliveira CGHDE/DEVIT/SVS/MS
Coordenao-Geral de Hansenase e Doenas em Eliminao Elaine Faria Morelo CGHDE/DEVIT/SVS/MS
Setor Comercial Sul, Quadra 4, bloco A, Ed. Principal Elaine Silva Nascimento Andrade CGHDE/DEVIT/SVS/MS
3 andar, sala 301 Eliane Ignotti FACIS/UNEMAT
CEP: 70304-000 Braslia/DF Estefnia Caires de Almeida CGHDE/DEVIT/SVS/MS
Site: www.saude.gov.br/svs Fabio Fortunato Brasil de Carvalho CGGAB/DAB/MS
E-mails: svs@saude.gov.br / cghde@saude.gov.br Joo Geraldo de Oliveira Jnior CGGAB/DAB/MS
Larissa Lopes Silva Scholte CPqRR/FIOCRUZ
Coordenao: Lucilia Aguiar da Silva CGHDE/DEVIT/SVS/MS
Adeilson Loureiro Cavalcante SVS/MS Magda Levantezi CGHDE/DEVIT/SVS/MS
Carmelita Ribeiro Filha CGHDE/DEVIT/SVS/MS Marcos Antnio Dias CGHDE/DEVIT/SVS/MS
Joo Paulo Toledo DEVIT/SVS/MS Marcos Csar Floriano GIAH/UNIFESP
Margarida Rocha CGHDE/DEVIT/SVS/MS
Organizao: Rosa Castlia Frana Ribeiro Soares FUNASA/BA
Jaison Antonio Barreto ILSL
Marcos Csar Floriano GIAH/UNIFESP Fotografias:
Marco Andrey Cipriani Frade FMRP/USP Acervo do Instituto Lauro Sousa Lima ILSL
Vera Lucia Gomes de Andrade OPAS/OMS Brasil Marco Andrey Cipriani Frade FMRP/USP
Larissa Lopes Silva Scholtte CPqRR/FIOCRUZ Marcos Csar Floriano GIAH/UNIFESP

Elaborao de Texto: Normalizao:


Jaison Antonio Barreto ILSL Daniela Ferreira Barros da Silva Editora MS/CGDI
Jurema Guerrieri Brando CGHDE/DEVIT/SVS/MS
Marco Andrey Cipriani Frade FMRP/USP
Vera Lucia Gomes de Andrade OPAS/OMS Brasil

Ficha Catalogrfica

Brasil. M
 inistrio da Sade. Secretaria de Vigilncia em Sade. Departamento de Vigilncia das Doenas
Transmissveis.
Guia prtico sobre a hansenase [recurso eletrnico] / Ministrio da Sade, Secretaria de Vigilncia em Sade,
Departamento de Vigilncia das Doenas Transmissveis. Braslia : Ministrio da Sade, 2017.
68 p. : il.

Modo de acesso: World Wide Web: <http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/guia_pratico_hanseniase.


pdf>
ISBN 978-85-334-2542-2

1. Hansenase. 2. Ateno Bsica. 3. Diagnstico e Tratamento. 4. Vigilncia Epidemiolgica

CDU 616-002.73

Catalogao na fonte Coordenao-Geral de Documentao e Informao Editora MS OS 2017/0019

Ttulo para indexao:


Practical guide on leprosy
Sumrio
Apresentao 5
1 O que hansenase? 6
2 Como se transmite a hansenase? Como se pega hansenase? 8
3 Quadro clnico e diagnstico (quando pensar em hansenase?) 9
3.1 Sintomas e sinais na pele, nervos e formas da doena 10
3.1.1 Hansenase indeterminada (paucibacilar) 10
3.1.2 Hansenase tuberculide (paucibacilar) 11
3.1.3 Hansenase dimorfa (multibacilar) 12
3.1.4 Hansenase virchowiana (multibacilar) 14
3.2 Outros sintomas e sinais clnicos de suspeita de Hansenase (presena de um ou mais dos
seguintes sinais ou sintomas) 15
3.3 Sintomas e sinais dermatolgicos e neurolgicos agudos (de aparecimento rpido e recente) 17
4 Exame fsico (da pele e dos nervos perifricos) 18
4.1 Como abordar o paciente? 18
4.2 Exame dermatoneurolgico (teste de sensibilidade) 20
4.2.1 Teste da sensibilidade trmica 21
4.2.2 Teste da sensibilidade dolorosa 22
4.2.3 Teste da sensibilidade ttil 22
5 Exames subsidirios 24
5.1 Baciloscopia de raspado intradrmico 24
5.1.1 Tcnica da coleta do material 24
5.1.2 Interpretao do resultado 24
5.2 Exame histopatolgico (bipsia de pele) 25
5.2.1 Tcnica da coleta do material 25
5.2.2 Interpretao do resultado 25
5.3 Prova da histamina 26
5.4 Avaliao da sudorese (suor) 28
6 Definio do diagnstico de hansenase e classificao do doente 30
7 Avaliao da funo neural, grau de incapacidade fsica e escore OMP 31
7.1 Avaliao do Grau de Incapacidade 35
7.2 Escore OMP 35
8 Tratamento 40
8.1 Manejo de possveis complicaes da poliquimioterapia 41
9 Como proceder aps o trmino do tratamento? 43
10 Preveno, reabilitao e autocuidado 44
11 Diagnstico das reaes hansnicas 48
11.1 Manejo das reaes hansnicas 50
11.1.1 Reao hansnica tipo 1 51
11.1.2 Reao hansnica tipo 2 52
12 Investigao de casos em menores de 15 anos de idade 53
13 Investigao e acompanhamento de recidivas 54
14 Investigao de contatos 55
15 Sistema de Informao 61
15.1 Referncia e Contrarreferncia 62
16 Algoritmo para o diagnstico, classificao e tratamento da hansenase 65
Referncias 66
Bibliografia 67
Apresentao
Este guia prtico sobre a hansenase tem por objetivo auxiliar os profissionais de
sade no mbito da vigilncia, ateno bsica e demais nveis de ateno. De forma clara
e concisa, esta edio aborda especialmente: como fazer o diagnstico de casos novos de
hansenase, como tratar os pacientes, e como orientar pacientes j diagnosticados e que
esto em tratamento, bem como o seu acompanhamento. Ao redigir o Guia, levou-se em
considerao o fato de que a disponibilidade de recursos muito varivel nos diversos
servios de sade do pas. Portanto, aborda-se tcnicas e procedimentos de fcil execu-
o, que podem ser realizados mesmo em unidades de sade com recursos limitados. Em
casos em que houver necessidade de maiores detalhes tcnicos e epidemiolgicos sobre
a hansenase, o profissional de sade poder encontr-los em outras publicaes do Mi-
nistrio da Sade como, por exemplo, nos Cadernos de Ateno Bsica e portarias , alm
dos servios de Teleconsultoria disponibilizados pelos ncleos de telessade, o apoio
ofertado inclusive por telefone (0800 644 6543), mais informaes podem ser acessadas
no site <http://aps.bvs.br/>.

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1 O que hansenase?
A hansenase uma doena crnica, infectocontagiosa, cujo agente etiolgico
o Mycobacterium leprae, um bacilo lcool-cido resistente, fracamente gram-positivo,
que infecta os nervos perifricos e, mais especificamente, as clulas de Schwann.
A doena acomete principalmente os nervos superficiais da pele e troncos nervo-
sos perifricos (localizados na face, pescoo, tero mdio do brao e abaixo do cotovelo
e dos joelhos), mas tambm pode afetar os olhos e rgos internos (mucosas, testcu-
los, ossos, bao, fgado, etc.).
Se no tratada na forma inicial, a doena quase sempre evolui, torna-se transmis-
svel e pode atingir pessoas de qualquer sexo ou idade, inclusive crianas e idosos. Essa
evoluo ocorre, em geral, de forma lenta e progressiva, podendo levar a incapacidades
fsicas. Nas imagens abaixo, possvel observar a lenta evoluo natural da doena,
desde a fase inicial at a forma disseminada, em uma paciente diagnosticada antes da
era dos antibiticos e da utilizao da Poliquimioterapia (PQT-OMS).

Figura 1 Fotos de uma criana com hansenase, na fase inicial da doena, e sua
evoluo lenta e progressiva ao longo dos anos

Fonte: Banco de imagens do Instituto Lauro de Souza Lima, Bauru, SP.

Os pacientes diagnosticados com hansenase tm direito a tratamento gratuito


com a poliquimioterapia (PQT-OMS), disponvel em qualquer unidade de sade. O
tratamento interrompe a transmisso em poucos dias e cura a doena.

6
Figura 2 Cartelas de Poliquimioterapia

direita, esquema para pacientes adultos multiba-


cilares (MB) e esquerda esquema para pacientes
paucibacilares (PB).

Fonte: Coordenao-Geral de Hansenase e Doenas em Eliminao CGHDE/DEVIT/SVS/MS.

7
2 Como se transmite a hansenase?
Como se pega hansenase?
A hansenase transmitida por meio de contato prximo e prolongado de uma
pessoa suscetvel (com maior probabilidade de adoecer) com um doente com hanse-
nase que no est sendo tratado. Normalmente, a fonte da doena um parente prxi-
mo que no sabe que est doente, como avs, pais, irmos, cnjuges, etc.
A bactria transmitida pelas vias respiratrias (pelo ar), e no pelos objetos
utilizados pelo paciente. Estima-se que a maioria da populao possua defesa natural
(imunidade) contra o M. leprae. Portanto, a maior parte das pessoas que entrarem em
contato com o bacilo no adoecero. sabido que a susceptibilidade ao M. leprae pos-
sui influncia genetica. Assim, familiares de pessoas com hansenase possuem maior
chance de adoecer.

8
3 Quadro clnico e diagnstico (quando pensar em hansenase?)
Os principais sinais e sintomas da hansenase sao:

reas da pele, ou manchas esbranquiadas (hipocrmicas), acastanhadas ou


avermelhadas, com alteracoes de sensibilidade ao calor e/ou dolorosa, e/ou
ao tato;
Formigamentos, choques e cimbras nos braos e pernas, que evoluem para
dormncia a pessoa se queima ou se machuca sem perceber;
Papulas, tuberculos e nodulos (caroos), normalmente sem sintomas;
Diminuiao ou queda de pelos, localizada ou difusa, especialmente nas so-
brancelhas (madarose);
Pele infiltrada (avermelhada), com diminuio ou ausncia de suor no local.

Alm dos sinais e sintomas mencionados, pode-se observar:

Dor, choque e/ou espessamento de nervos perifericos;


Diminuiao e/ou perda de sensibilidade nas areas dos nervos afetados, prin-
cipalmente nos olhos, maos e pes;
Diminuiao e/ou perda de fora nos musculos inervados por estes nervos,
principalmente nos membros superiores e inferiores e, por vezes, palpebras;
Edema de maos e pes com cianose (arroxeamento dos dedos) e ressecamento
da pele;
Febre e artralgia, associados a caroos dolorosos, de aparecimento sbito;
Aparecimento sbito de manchas dormentes com dor nos nervos dos coto-
velos (ulnares), joelhos (fibulares comuns) e tornozelos (tibiais posteriores);
Entupimento, feridas e ressecamento do nariz;
Ressecamento e sensao de areia nos olhos.

De acordo com a Organizao Mundial da Sade (WORLD HEALTH


RGANIZATION, 1998; c2016), para fins operacionais de tratamento, os doentes so
O
classificados em paucibacilares (PB presena de at cinco leses de pele com baci-
loscopia de raspado intradrmico negativo, quando disponvel) ou multibacilares (MB
presena de seis ou mais leses de pele OU baciloscopia de raspado intradrmico
positiva). O Brasil tambm utiliza essa classificao. Entretanto, alguns pacientes no

9
apresentam leses facilmente visveis na pele, e podem ter leses apenas nos nervos
(hansenase primariamente neural), ou as leses podem se tornar visveis somente
aps iniciado o tratamento. Assim, para melhor compreenso e facilidade para o diag-
nstico, neste guia utilizamos a classificao de Madri (1953): hansenase indetermi-
nada (PB), tuberculide (PB), dimorfa (MB) e virchowiana (MB).

3.1 Sintomas e sinais na pele, nervos e formas da doena

3.1.1 Hansenase indeterminada (paucibacilar)

Todos os pacientes passam por essa fase no incio da doena. Entretanto, ela
pode ser ou no perceptvel. Geralmente afeta crianas abaixo de 10 anos, ou mais
raramente adolescentes e adultos que foram contatos de pacientes com hansenase. A
fonte de infeco, normalmente um paciente com hansenase multibacilar no diag-
nosticado, ainda convive com o doente, devido ao pouco tempo de doena.
A leso de pele geralmente nica, mais clara do que a pele ao redor (mancha),
no elevada (sem alterao de relevo), apresenta bordas mal delimitadas, e seca
(no pega poeira uma vez que no ocorre sudorese na respectiva rea). H perda
da sensibilidade (hipoestesia ou anestesia) trmica e/ou dolorosa, mas a ttil (habilida-
de de sentir o toque) geralmente preservada. A prova da histamina incompleta na
leso, a bipsia de pele frequentemente no confirma o diagnstico e a baciloscopia
negativa. Portanto, os exames laboratoriais negativos no afastam o diagnstico clni-
co. Ateno deve ser dada aos casos com manchas hipocrmicas grandes e dispersas,
ocorrendo em mais de um membro, ou seja, leses muito distantes, pois pode se tra-
tar de um caso de hansenase dimorfa macular (forma multibacilar); nesses casos,
comum o paciente queixar-se de formigamentos nos ps e mos, e/ou cimbras, e na
palpao dos nervos frequentemente se observa espessamentos.

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Figura 3 Manifestaes de hansenase indeterminada

Manchas brancas lisas, mal delimitadas, que no coam, no ardem, no queimam, no doem, no desaparecem,
no pegam poeira por no suar na respectiva rea, e tem diminuio de sensibilidade. No h comprometi-
mento de troncos nervosos nem grau de incapacidade.

Fonte: Instituto Lauro Souza Lima.

3.1.2 Hansenase tuberculide (paucibacilar)

a forma da doena em que o sistema imune da pessoa consegue destruir os ba-


cilos espontaneamente. Assim como na hansenase indeterminada, a doena tambm
pode acometer crianas (o que no descarta a possibilidade de se encontrar adultos
doentes), tem um tempo de incubao de cerca de cinco anos, e pode se manifestar at
em crianas de colo, onde a leso de pele um ndulo totalmente anestsico na face ou
tronco (hansenase nodular da infncia).
Mais frequentemente, manifesta-se por uma placa (mancha elevada em relao
pele adjacente) totalmente anestsica ou por placa com bordas elevadas, bem delimita-
das e centro claro (forma de anel ou crculo). Com menor frequncia, pode se apresen-
tar como um nico nervo espessado com perda total de sensibilidade no seu territrio
de inervao. Nesses casos, a baciloscopia negativa e a bipsia de pele quase sempre
no demonstra bacilos, e nem confirma sozinha o diagnstico. Sempre ser necessrio
fazer correlao clnica com o resultado da baciloscopia e/ou bipsia, quando for im-
periosa a realizao desses exames. Os exames subsidirios raramente so necessrios
para o diagnstico, pois sempre h perda total de sensibilidade, associada ou no
alterao de funo motora, porm de forma localizada.

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Figura 4 Manifestaes de hansenase tuberculide

Criana com leso anular bem delimitada Adulto com necrose inflamatria (abscesso) de parte do nervo
e totalmente anestsica. mediano, causando hipoestesia e atrofia de msculo da mo.

Fonte: Instituto Lauro Souza Lima.

3.1.3 Hansenase dimorfa (multibacilar)

Caracteriza-se, geralmente, por mostrar vrias manchas de pele avermelhadas ou


esbranquiadas, com bordas elevadas, mal delimitadas na periferia, ou por mltiplas
leses bem delimitadas semelhantes leso tuberculide, porm a borda externa es-
maecida (pouco definida). H perda parcial a total da sensibilidade, com diminuio de
funes autonmicas (sudorese e vasorreflexia histamina). comum haver compro-
metimento assimtrico de nervos perifricos, as vezes visveis ao exame clnico, cujos
respectivos locais e tcnicas de palpao, funes e consequncias do dano esto descri-
tos no Quadro 1 no item 4.1. a forma mais comum de apresentao da doena (mais
de 70% dos casos). Ocorre, normalmente, aps um longo perodo de incubao (cerca
de 10 anos ou mais), devido lenta multiplicao do bacilo (que ocorre a cada 14 dias,
em mdia).
A baciloscopia da borda infiltrada das leses (e no dos lbulos das orelhas e coto-
velos), quando bem coletada e corada, frequentemente positiva, exceto em casos raros
em que a doena est confinada aos nervos. Todavia, quando o paciente bem avaliado
clinicamente, os exames laboratoriais quase sempre so desnecessrios. Esta forma da
doena tambm pode aparecer rapidamente, podendo ou no estar associada intensa

12
dor nos nervos, embora estes sintomas ocorram mais comumente aps o incio do trata-
mento ou mesmo aps seu trmino (reaes imunolgicas em resposta ao tratamento).

Figura 5 Manifestaes d e hansenase dimorfa

a b

Leso avermelhada elevada, mal delimitada, com Presena de espessamento do nervo fibular superficial
centro irregular e esburacado, anestsica (perda na regio anterolateral da perna, no tero inferior.
total da sensibilidade) ou hipoestsica (perda parcial
da sensibilidade).

c d

Vrias leses elevadas bem delimitadas,avermelhadas Mltiplas manchas hipocrmicas, com bordas
nas bordas e com centro branco, com perda total da imprecisas, sensibilidade e sudorese diminudas e/ou
sensibilidade. ausentes.

Fontes: Fotos a, b e c: Instituto Lauro Souza Lima. Foto d: Prof. Dr. Marco Andrey Cipriani Frade.

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3.1.4 Hansenase virchowiana (multibacilar)

a forma mais contagiosa da doena. O paciente virchowiano no apresenta


manchas visveis; a pele apresenta-se avermelhada, seca, infiltrada, cujos poros apre-
sentam-se dilatados (aspecto de casca de laranja), poupando geralmente couro cabe-
ludo, axilas e o meio da coluna lombar (reas quentes).
Na evoluo da doena, comum aparecerem caroos (ppulas e ndulos) es-
curos, endurecidos e assintomticos (hansenomas). Quando a doena encontra-se em
estgio mais avanado, pode haver perda parcial a total das sobrancelhas (madarose) e
tambm dos clios, alm de outros pelos, exceto os do couro cabeludo. A face costuma
ser lisa (sem rugas) devido a infiltrao, o nariz congesto, os ps e mos arroxeados
e edemaciados, a pele e os olhos secos. O suor est diminudo ou ausente de forma
generalizada, porm mais intenso nas reas ainda poupadas pela doena, como o
couro cabeludo e as axilas.
So comuns as queixas de cimbras e formigamentos nas mos e ps, que en-
tretanto apresentam-se aparentemente normais. Dor nas juntas (articulaes) tam-
bm so comuns e, frequentemente, o paciente tem o diagnstico clnico e laboratorial
equivocado de reumatismo (artralgias ou artrites), problemas de circulao ou de
coluna. Os exames reumatolgicos frequentemente resultam positivos, como FAN,
FR, assim como exame para sfilis (VDRL). importante ter ateno aos casos de
pacientes jovens com hansenase virchowiana que manifestam dor testicular devido a
orquites. Em idosos do sexo masculino, comum haver comprometimento dos test-
culos, levando azospermia (infertilidade), ginecomastia (crescimento das mamas) e
impotncia.
Os nervos perifricos e seus ramos superficiais esto simetricamente espessados,
o que dificulta a comparao. Por isso, importante avaliar e buscar alteraes de
sensibilidade trmica, dolorosa e ttil no territrio desses nervos (facial, ulnar, fibular,
tibial), e em reas frias do corpo, como cotovelos, joelhos, ndegas e pernas.
Na hansenase virchowiana o diagnstico pode ser confirmado facilmente pela
baciloscopia dos lbulos das orelhas e cotovelos.

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Figura 6 Tipos de manifestao de hansenase virchowiana

a b

Face infiltrada, presena de mltiplos hansenomas Falta de sobrancelhas e clios, osso do nariz alargado e
(ppulas), assimetria de sobrancelhas (leso parcial achatado, obstruo nasal.
do nervo facial esquerdo) e rarefao dos pelos das
laterais das sobrancelhas (madarose parcial).

c d

Pele lisa, sem pelos, seca, quase totalmente averme- Caroos duros nas coxas, que no doem e no coam,
lhada e inchada (menos no meio da coluna lombar), alguns ulcerados, de vrios meses de durao; note
com vasinhos visveis; no h manchas. que ainda h pelos.

Fontes: Foto a: Prof. Dr. Marco Andrey Cipriani Frade. Fotos b, c e d: Instituto Lauro Souza Lima.

3.2 Outros sintomas e sinais clnicos de suspeita de Hansenase (presena de


um ou mais dos seguintes sinais ou sintomas)

Olhos

Olho vermelho crnico (conjuntivite); sensao de areia nos olhos; emba-


amento da viso (alterao da crnea).

15
Articulaes e msculos

Dor nas juntas (artralgias e artrites); cimbras; ndulos sobre as articulaes;


leses sseas de mos e ps.
muito comum pacientes com queixas lgicas mltiplas, nos ossos das pernas
(periostite), na musculatura e tecido celular subcutneo, sendo comum o relato
da expresso dor na carne. Essa uma queixa importante em crianas o que
frequentemente a impossibilita de participar das brincadeiras e exerccios.

Sistema linftico e circulatrio

nguas (linfadenomegalias) indolores no pescoo, axilas e virilhas; bao


aumentado; cianose de mos e ps (acrocianose); mos e ps inchados
(edemaciados), lceras indolores e com bordas elevadas, geralmente mltiplas,
em membros inferiores (lceras trficas).

Vsceras

Fgado e bao aumentados; insuficincia suprarrenal ou renal; atrofia dos


testculos.

Mucosas

Entupimento (obstruo), ressecamento e/ou sangramento (cascas de fe-


rida) da mucosa nasal, com inchao (edema) da regio do osso do nariz, ou
at desabamento nasal; caroos ou ulceraes indolores no cu da boca
(palato); e rouquido. Com o tratamento, os sintomas nasais so os primeiros
a se extinguirem nos pacientes com hansenase virchowiana.

Miscelnea

Exames laboratoriais que podem ser (inespecificamente) positivos: VDRL,


FAN, Fator Reumatide, Crioglobulinas, Anticorpos Anticardiolipinas, An-
ticoagulante Lpico, entre outros.

16
3.3 Sintomas e sinais dermatolgicos e neurolgicos agudos (de aparecimento
rpido e recente)

Cerca de 15 a 30% dos pacientes multibacilares (virchowiano e dimorfos) podem


apresentar fenmenos agudos como primeira queixa da doena. Pode ser um caso de
reao hansnica em um doente ainda sem diagnstico de hansenase, quando h pre-
sena dos seguintes sinais e sintomas:

Manchas ou ndulos (caroos) eritematosos, dolorosos e quentes, s vezes


ulcerados, associados a manifestaes sistmicas como febre alta, artralgia,
mal estar geral, orquite, anemia, leucocitose (Reao tipo 2).
Surgimento de leses avermelhadas e descamativas, com leses satlites,
eventualmente associadas a edema (inchao) das mos e ps, geralmente com
neurite de nervos dos cotovelos, punhos, joelhos e tornozelos (Reao tipo 1).

Nesses casos, o paciente deve ser tratado com poliquimioterapia (PQT-OMS)


multibacilar, e tambm para o quadro reacional.

17
4 Exame fsico (da pele e dos nervos perifricos)
4.1 Como abordar o paciente?

Mostre-se interessado no problema do paciente; faa um primeiro contato cor-


dial, d bom dia e toque no paciente; elimine qualquer possibilidade de sentimento
de preconceito seu ou do paciente em relao doena; explique sobre a doena e os
motivos pelos quais voc est considerando o diagnstico de hansenase.
Enfatize que a doena tem cura, que o tratamento gratuito pelo SUS, alertan-
do sobre a importncia da adeso ao tratamento para evitar a resistncia e a falncia,
e informe-o sobre a transmisso e sobre as reaes medicamentosas mais comuns.
Esclarea que todos os focos da doena devem ser eliminados e que o bacilo tambm
pode estar presente em seus familiares (com ou sem sintomas), e que, por isso, todos
devem ser examinados e acompanhados por pelo menos 5 anos.
Informe ao paciente que ele ser atendido gratuitamente uma vez ao ms durante
todo o tratamento, e que, em caso de qualquer complicao ou dvida relacionada
doena ou ao tratamento, ter pronto atendimento na unidade de sade. Dessa forma,
o paciente adquirir confiana em voc e ir aderir ao tratamento regular, diminuindo
o risco de abandono.
Uma opo iniciar o exame clnico pelos nervos cutneos. Comece pelos ner-
vos da face observando a simetria dos movimentos palpebrais e de sobrancelhas (nervo
facial). Em seguida, veja se h espessamento visvel ou palpvel dos nervos do pescoo
(auricular), do punho (ramo dorsal dos nervos radial e ulnar), e dos ps (fibular superfi-
cial e sural). Depois, palpe os nervos do cotovelo (ulnar), do joelho (fibular comum) e do
tornozelo (tibial). Observe se eles esto visveis, assimtricos, endurecidos, dolorosos ou
com sensao de choque. Caso voc identifique qualquer alterao nos nervos, confirme
a anormalidade com o teste da sensibilidade no territrio inervado. Se no houver perda
de sensibilidade, mas persistir a dvida, encaminhe o paciente para a referncia e faa
o acompanhamento do caso. No troque o exame clnico pela baciloscopia ou bipsia.

18
Quadro 1 D
 escrio dos nervos, tcnicas de palpao, funes e consequncias do
dano devido hansenase
Nervo Local/tcnica Funco Consequncias
Trigmeo Fio dental/tocar sobre Sensibilidade corneana e nariz Irritabilidade, triquase, ulcerao
quadrante inferior lateral corneana, diminuio acuidade visual
da ris e nariz
Facial Mmica, elevao de so- Expresso facial, proteo ocular, fun- Paresia ocular lagoftalmo, irritao,
brancelhas e abertura/ o autonmica glndulas lacrimais, ressecamento ocular e nasal (ulcera-
fechamento dos olhos; salivares e nasais es), diminuio da acuidade visual
inspeo nasal
Auricular Lateralizao da cabea, Desconhecida Espessamento e dor do nervo
hiperextenso do ester-
nocleiomastide
Radial Pstero-inferior regio Sensibilidade dorso lateral da mo Hipoestesia/anestesia, mo cada
de insero do msculo at metade lateral do 4 dedo, exceto
deltoide falanges distais, regio anterior brao;
motor: extenso dos dedos, flexo
punho
Ulnar Brao em flexo, palpa- Sensibilidade e autonmica em toda Hipoestesia/anestesia, amiotrofia, gar-
o na goteira epitro- face medial do antebrao, 5 e metade ra ulnar , diminuio fora da funo de
clear seguindo trajeto do medial do 4 dedos; aduo e abduo pina, atrofia hipotnar
nervo superior at 6 cm dos dedos, aduo do polegar
Mediano Regio do punho sob Sensibilidade e autonmica em toda Hipoestesia/anestesia, amiotrofia de
tendes flexores, percus- face lateral do antebrao, regio pal- interrsseos, garra mediana, atrofia
so para avaliar dor mar, polegar, 2, 3 e metade lateral tenar
do 4 dedos. Oponncia e abduo
do polegar
Fibular Joelho em flexo, pal- Sensibilidade e funo da parte lateral
Hipoestesia/anestesia acima do 1
comum pao 2 cm abaixo da da perna e dorso do p. Motor: inerva-espao metatarsiano e alterao dos
cabea da fbula o de parte da musculatura da perna movimentos de extenso do hlux,
dedos e dorsiflexo do p. Leso do
fibular superficial altera everso do p
Tibial Ps sob o cho, palpao Sensibilidade e autonmica da regio Hipoestesia/anestesia, alterao na
posterior na metade ao tero ante- plantar. Motor inervao dos mscu- abduo e aduo do hlux e artelhos,
rior da linha imaginria los intrnsecos do p flexo dos metatarsianos (garra de
entre insero do tendo artelhos)
calcanear e o malolo
medial
Fonte: EAD Hansenase UNA-SUS.

19
Figura 7 Alteraes caractersticas da pele e dos nervos

Ramo dorsal do nervo ulnar espessado (seta) e Nervo do pescoo (auricular maior) grosso, pele lisa e
mancha anestsica no dorso da mo. brilhante.

Fonte: Instituto Lauro Souza Lima.

Posteriormente, em sala bem iluminada (luz do dia), importante examinar toda


a pele, inclusive as coxas, dorso e ndegas. Comece pela face, depois examine tronco e
membros superiores. Embora respeitando a intimidade do paciente, indispensvel o
exame das ndegas e membros inferiores. No esquea de examinar palmas e plantas
(procure por calosidades, atrofias musculares e lceras). Quando perceber uma leso
de pele, marque a rea com uma caneta esferogrfica para no correr o risco de no
encontrar a mesma regio posteriormente.

4.2 Exame dermatoneurolgico (teste de sensibilidade)

Como a primeira sensibilidade perdida na hansenase a das fibras mais finas


(sensibilidade ao calor e dor), voc vai precisar de dois tubos de ensaio de vidro de
5ml, com a tampa de borracha (utilizado nos laboratrios para coleta de sangue), uma
garrafa trmica para gua quente (no pode ser apenas morna) e um copo com gua
e gelo, alm de uma agulha de insulina estril. A agulha deve ser trocada para cada
paciente, embora no seja necessrio furar a pele.
Para fechar o tubo com gua quente, retire a presso introduzindo uma outra
agulha na tampa de borracha. Com o paciente de olhos abertos, explique o que vai ser
feito at que ele compreenda bem o exame e tenha certeza da sensibilidade a ser testa-
da. Depois, o exame dever ser feito sempre com o paciente de olhos fechados, ou com
um anteparo para que ele no possa ver o local testado.

20
NOTA: procure disponibilizar os tubos de vidro para fazer um teste da sensibilidade trmica
mais preciso. Caso no os consiga, utilize um algodo com ter ou lcool para simular o frio
e um algodo seco para simular o quente para o teste da sensibilidade trmica. Caso no
tenha nenhum desses materiais, utilize diretamente a agulha para o teste da sensibilidade
dolorosa. Toda perda de sensibilidade na pele (trmica, dolorosa e/ou ttil), bem caracterizada,
indicadora de hansenase. Ao abordar uma criana, nunca mostre a agulha de insulina. Esta
deve ficar no bolso do jaleco. Avalie a criana sempre no colo da me (ou responsvel). Tranqui-
lize a criana, demonstre o teste de sensibilidade trmica em voc, na me e s depois realize
o teste no paciente. Pea para a me tapar os olhos da criana, e, de forma ldica, pergunte o
que ela sente. Se a resposta for confivel e ela no perceber a diferena, confirme o diagns-
tico. Se persistir a dvida sobre a sensibilidade trmica, encoste a ponta da agulha na leso,
com a criana de olhos fechados, e pergunte o que ela est sentindo. Se no houver resposta
de retirada ou expresso de dor, h perda de sensibilidade, que pode ser parcial (hipoestesia)
ou total (anestesia).

ATENO: Na criana, se no houver possibilidade de se fazer o teste e persistindo a hip-


tese de hansenase, diante de uma leso esbranquiada, deve ser feita a prova da histamina,
quando disponvel.

4.2.1 Teste da sensibilidade trmica

Faa o teste de sensibilidade trmica nas reas suspeitas: leses de pele no ele-
vadas (manchas) ou elevadas (placas, ndulos); reas de pele secas ou reas referidas
pelo paciente como regies com alterao de sensibilidade; territrios dos nervos ulnar
(quarto e quinto dedos da mo), do nervo radial (dorso da mo at o terceiro dedo),
do nervo fibular (lateral da perna e dorso do p), do nervo tibial (regio plantar). Evite
reas calosas (com calosidades ou queratsicas).
Teste os tubos primeiro em voc mesmo, e depois na face do paciente para ve-
rificar se os tubos esto em temperatura adequada. Pergunte o que ele sente (morno,
frio, ou quente). Em seguida, faa o teste nas reas da pele com leses. Compare com
a rea de pele normal contralateral ou adjacente. Se houver diferena na percepo
da temperatura nas leses (hipo ou anestesia) circundada por reas perifricas de
sensibilidade normal (normoestesia) sinal de alterao da sensibilidade trmica.
Confirma-se, ento, o diagnstico, apenas com alterao definida de uma das sensi-
bilidades, no necessitando fazer os testes de sensibilidade dolorosa ou ttil.

21
4.2.2 Teste da sensibilidade dolorosa

Faa o teste da sensibilidade dolorosa utilizando uma agulha de insulina. Encoste


a ponta nas leses de pele com uma leve presso, tendo o cuidado de no perfurar o
paciente, nem provocar sangramento. Faa isso alternando rea interna e externa
leso, observando expresso facial e queixa de respostas picada. Certifique-se de que
a sensibilidade sentida de dor atravs da manifestao de ai! ou retirada imediata
da regio que estimulada pela agulha. A insensibilidade (anestesia) ou sensibilidade
diminuda (hipoestesia) dentro da rea de leso confirma o diagnstico.
Pode-se ainda avaliar a sensibilidade dolorosa alternando a ponta da agulha e o
cabo da agulha (parte plstica). Observe se o paciente percebe a diferena entre a ponta
da agulha e o cabo. Do contrrio, isso sinal de alterao da sensibilidade dolorosa
naquela rea da pele. Esse cenrio tambm confirma o diagnstico.

Figura 8 Teste de sensibilidade dolorosa

a b

Encoste a ponta da agulha (Foto a)


e o plstico (Foto b), e pergunte ao
paciente se ele sente a diferena.

Fonte: Banco de imagens do Instituto Lauro de Souza Lima.

4.2.3 Teste da sensibilidade ttil

Embora a sensibilidade ttil seja frequentemente a ltima a ser perdida, deve-se


buscar as diferenas de sensibilidade sobre a rea a ser examinada e a pele normal

22
circunvizinha, utilizando-se algodo, fio dental ou o monofilamento verde (0.05g) do
kit estesiomtrico.
O uso do estesimetro permite avaliar a sensibilidade protetora das mos e ps,
tendo grande aplicao na avaliao do grau de incapacidade fsica e para fins de pre-
veno de incapacidades, sendo seu uso importante para avaliao e seguimento dos
casos.

ATENO: Nem sempre perda de sensibilidade devido a hansenase! Existem outras doenas
que podem apresentar perda de sensibilidade nas leses. A mais comum a notalgia parestsica,
que se trata de uma leso acastanhada localizada entre as escpulas, que s vezes tambm coa
e arde. A outra doena a esclerodermia, que se apresenta tambm sobre a forma de uma leso
acastanhada, porm a pele dura e afundada no centro.

23
5 Exames subsidirios
O diagnstico da hansenase deve ser baseado, essencialmente, no quadro clni-
co. Quando disponveis, de qualidade e confiveis, os exames subsidirios (bacilosco-
pia e bipsia de pele) podem ser feitos. Na interpretao dos resultados desses exames,
especialmente a baciloscopia, os resultados devem ser correlacionados com a clnica,
pois hoje ainda h muitas dificuldades e erros no processo de coleta, fixao, envio,
colorao, e mesmo na leitura de lminas de baciloscopia ou bipsia.

NO SE ESQUEA: na maior parte dos casos, os exames subsidirios no sero necessrios


para o diagnstico e classificao dos doentes. Sempre interprete os resultados de exames
laboratoriais associados ao quadro clnico do doente, para no correr o risco de cometer erro
diagnstico e de classificao. Havendo dvidas quanto classificao para fins de tratamento
(PB ou MB), aps a confirmao do diagnstico pela histria clnica e exame fsico, sobretudo
em adultos, descreva seus achados na ficha de notificao e trate o paciente como MB.

5.1 Baciloscopia de raspado intradrmico

5.1.1 Tcnica da coleta do material

A tcnica de coleta do material para baciloscopia de raspado intradrmico est


descrita no Guia de procedimentos tcnicos: baciloscopia em hansenase (2010).
possvel obt-lo pela internet atravs do endereo eletrnico: <http://portalsaude.sau-
de.gov.br/images/pdf/2014/outubro/14/guia-hanseniase-10-0039-m-final.pdf>

5.1.2 Interpretao do resultado

No paciente paucibacilar (PB), ou seja, com hansenase indeterminada ou tuber-


culide, a baciloscopia negativa. Caso seja positiva, reclassificar o doente como MB.
No paciente MB (hansenase dimorfa e virchowiana), a baciloscopia normal-
mente positiva. Caso seja negativa, levar em considerao o quadro clnico para o
diagnstico e classificao desse doente (manter a classificao MB se o quadro clnico
for de hansenase dimorfa ou virchowiana).
Se houver leses suspeitas de hansenase dimorfa e o diagnstico clnico no
puder ser confirmado por meio do exame dermatoneurolgico (deficientes mentais,

24
pacientes no responsivos, etc), a coleta da baciloscopia deve ser feita, preferencial-
mente, na borda da(s) leso(es) de pele suspeita(s), e na(s) mais infiltrada(s). Pode
ser coletado material tambm dos lbulos das orelhas e dos cotovelos (reas frias da
pele), quando no houver leses de pele visveis. Havendo leses visveis, sempre uma
leso de pele, pelo menos, deve ser representada.

5.2 Exame histopatolgico (bipsia de pele)

5.2.1 Tcnica da coleta do material

Embora raramente necessria, a bipsia de pele dever ser feita por profissional
capacitado, fixada em 5 a 10ml de formol a 10%, e enviada para laboratrio de refern-
cia. Sempre colocar a hiptese diagnstica na requisio.

5.2.2 Interpretao do resultado

O material ser enviado a um laboratrio de patologia, onde sero feitas as co-


loraes para avaliao histopatolgica e procura de bacilos. A interpretao desses
achados dever ser realizada de acordo com o quadro clnico do paciente.
Na hansenase indeterminada, encontra-se, na maioria dos casos, um infiltra-
do inflamatrio que no confirma o diagnstico de hansenase. A procura de bacilos
(BAAR) quase sempre negativa.
Na hansenase tuberculide, encontra-se um granuloma do tipo tuberculide
(ou epiteliide) que destri pequenos ramos neurais, agride a epiderme e outros ane-
xos da pele. A procura de bacilos (BAAR) negativa.
Na hansenase virchowiana, encontra-se um infiltrado histiocitrio xantomizado
ou macrofgico, e a pesquisa de bacilos mostra incontveis bacilos dispersos e organi-
zados em grumos (globias).
Na hansenase dimorfa, h um infiltrado linfo-histiocitrio, que varia desde ines-
pecfico at com a formao de granulomas tuberculides; a baciloscopia da bipsia
frequentemente positiva, sobretudo nos nervos drmicos e nos msculos lisos dos pelos.

NOTA: Resultados negativos para baciloscopia da bipsia NO excluem o diagnstico clnico da


hansenase. Em pacientes com clnica de hansenase multibacilar, desconsidere a baciloscopia da
bipsia e trate-os como MB. Em casos dimorfos iniciais, pode j haver muitos bacilos em nervos, e

25
poucos no infiltrado. Esse resultado depende muito do tempo de procura e da representatividade
do material. Em um dimorfo, e s vezes at em um virchowiano, se a pesquisa de bacilos no for
feita em uma lmina corada pela tcnica de Faraco-Fite, quase sempre o resultado falso-negati-
vo (o bacilo no se cora em vermelho). Lembre-se de que a clnica soberana!

Figura 9 Diferena na colorao dos bacilos (bipsia de pele de um caso virchowiano)

Ziehl Neelsen Faraco-Fite

Fonte: Instituto Lauro Souza Lima.

5.3 Prova da histamina

A prova de histamina exgena consiste numa prova funcional para avaliar a res-
posta vasorreflexa droga, indicando integridade e viabilidade do sistema nervoso
autonmico de dilatar os vasos cutneos superficiais, o que resulta no eritema. Quando
disponvel, a prova de histamina exgena aplica-se ao diagnstico de hansenase e aos
diagnsticos diferenciais em leses hipocrmicas.
Como resposta ao difosfato de histamina 1,5%, em reas normais, so esperados
trs sinais tpicos que caracterizam a trplice reao de Lewis:

1. Sinal da punctura: leses puntiformes avermelhadas que surgem quase que


imediato (at 15 segundos) escarificao por agulha de insulina dentro da
gota aplicada sobre a rea hipocrmica;
2. Eritema reflexo: eritema que atinge de 2 a 8cm ao redor da rea com limites
fenestrados percebido a partir de 30 a 60 segundos aps a escarificao;
3. Ppula: caracteriza-se por leso intumecida lenticular que surge aps 2 a 3
minutos no local da punctura/escarificao.

26
Se no ocorrer o eritema, no sendo uma leso de nascena (nervo anmico), ou
se o paciente no estiver utilizando antialrgicos, essa ocorrncia (prova da histamina
incompleta) altamente sugestiva de hansenase. O teste deve ser feito tambm em
uma rea de pele no comprometida, para controle positivo, onde a prova deve ser
completa (observa-se as 3 fases descritas anteriormente).

Figura 10 Prova da histamina exgena

Foto a: COMPLETA com eritema ao redor da ppula Foto b: COMPLETA com eritema intenso na regio
na pele normal esquerda () e INCOMPLETA devido do abdome nas reas de leses de nevos congnitos
a ausncia de eritema na mancha direita; acrmicos () e pele normal (), enquanto INCOM-
PLETA na regio do brao (setas) com ausncia de
eritema sobre rea hipocrmica hansnica.

Fontes: Foto a: Instituto Lauro Souza Lima. Foto b: Prof. Dr. Marco Andrey Cipriani Frade.

A prova de histamina endgena tambm permite avaliar a funo vascular por


meio da liberao de histamina endgena que consiste em traar uma reta na pele
do paciente utilizando-se de um instrumento rombo (tampa de caneta esferogrfica,
cotonete, chave, etc). O traado deve ser aplicado com moderada fora e de maneira
contnua, iniciando na regio supostamente normal superior, passando pela rea de
leso e terminando distalmente sobre rea de normalidade. Deve-se ficar atento s
mesmas fases descritas acima, esperando-se um eritema reflexo linear e homogneo
de 0,5 a 1cm de largura junto ao trao. Nas leses de hansenase, esse eritema no
acontece internamente e as manchas se tornam mais definidas em contraste ao eritema
externo intenso.

27
Figura 11 Prova da histamina endgena

B1) Incompleta: Imediatamente aps riscos lineares e contnuos, observa-se eritema tnue, tornando a mancha
hansnica mais desenhada e evidente (setas); B2) Aps 30-60 segundos, observa-se eritema reflexo mais intenso
e delimitando melhor a mancha hansnica (setas); B3) Sinal do dermografismo ppula (*) aps 3-5 minutos
dos riscos, mantendo ainda o eritema reflexo em torno da mancha hansnica; B4) Completa: Resposta completa
demonstrada pelo eritema linear (0,5 a 1cm laterais ao risco) sobre as manchas hipocrmicas cicatriciais seme-
lhantes s reas normais.
Fonte: Prof. Dr. Marco Andrey Cipriani Frade.

5.4 Avaliao da sudorese (suor)

A hansenase pode levar a alterao da funo sudoral (suor), que pode ser per-
cebida pelo achado de reas secas, que geralmente tornam-se mais evidentes porque
no permitem o acumular de poeira como ocorre com pedreiros pelo cimento, marce-
neiros pela serragem e professores pelo p de giz.
importante lembrar que, semelhante ao que ocorre com as alteraes de sensibili-
dade, a alterao da funo sudoral tambm ocorre em ilhotas, ou seja, so reas de hipoi-
drose ou anidrose circunscritas por periferia de normoidrose conforme figuras a seguir.

28
Figura 12 Tipos de anidrose

Foto a: rea extensa de anidrose (setas) circunscrita Foto b: rea de anidrose (seta) coincidente rea de
por reas de normoidrose. hipocromia e sudorese profusa perifrica.
Fonte: Prof. Dr. Marco Andrey Cipriani Frade.

29
6 Definio do diagnstico de hansenase e classificao do doente
O diagnstico de hansenase deve ser baseado na histria de evoluo da leso,
epidemiologia e no exame fsico (nervos perifricos espessados e/ou leses de pele ou
reas de pele com alteraes de sensibilidade trmica e/ou dolorosa e/ou ttil, altera-
es autonmicas circunscritas quanto reflexia histamina e/ou sudorese). Em
algumas situaes, os exames subsidirios (baciloscopia e bipsia de pele) podem ser
necessrios para auxiliar o diagnstico, porm sempre devemos considerar as limita-
es desses exames, valorizando essencialmente os achados clnicos encontrados.

IMPORTANTE: Caso voc tenha dvida no diagnstico da hansenase, caracterize o caso


como suspeito, explique cuidadosamente ao paciente sobre os sinais e sintomas mais co-
muns da doena e encaminhe esse paciente unidade de maior complexidade ou referncia
em hansenase.

O doente deve ser classificado em Paucibacilar ou Multibacilar pelos seguintes


critrios:

Paucibacilar (PB) Hansenase Tuberculide ou Indeterminada (doena


localizada em uma regio anatmica e/ou um tronco nervoso comprometido).
Multibacilar (MB) Hansenase Dimorfa ou Virchowiana (doena dis-
seminada em vrias regies anatmicas e/ou mais de um tronco nervoso
comprometido).

NOTA: Deve-se tambm estar atento s caractersticas das leses clnicas descritas anterior-
mente, pois a doena pode se manifestar com poucas leses (menos que cinco), porm de
aspectos foveolares caractersticos da forma dimorfa, ou manchas hipocrmicas grandes em
dimdios ou membros distintos, tambm sugestivos de forma dimorfa (dimorfa hipocromiante),
devendo ser classificado tambm como multibacilar, evitando recidivas futuras.

O resultado positivo de uma baciloscopia classifica o caso como MB, porm o


resultado negativo no exclui o diagnstico clnico da hansenase, e nem classifica o
doente obrigatoriamente como PB.

30
7 Avaliao da funo neural, grau de incapacidade fsica e escore OMP
imprescindvel avaliar a integridade da funo neural no momento do diag-
nstico, na ocorrncia de estados reacionais e na alta por cura (trmino da poliqui-
mioterapia).
Para verificar a integridade da funo neural recomenda-se a utilizao do for-
mulrio de Avaliao Neurolgica Simplificada (Figura 14).
O exame neurolgico compreende a inspeo, palpao/percusso, avaliao
funcional (sensibilidade, fora muscular) dos nervos; a partir dele, podemos classificar
o grau de incapacidade fsica.
O exame deve ser feito na sequncia crnio-podal; isso ajuda o profissional a
sistematizar uma rotina de exame e registro.
Enquanto realiza a avaliao neurolgica simplificada, v registrando na ficha
especfica.
Os principais troncos nervosos perifricos acometidos na hansenase so:

Face Trigmeo e Facial: podem causar alteraes na face, nos olhos e no


nariz
Braos Radial, Ulnar e Mediano: podem causar alteraes nos braos e
nas mos
Pernas Fibular e Tibial: podem causar alteraes nas pernas e nos ps.

31
Figura 13 Principais nervos acometidos na hansenase

FACIAL
TRIGMEO
AURICULAR

RADIAL
ULNAR

MEDIANO

FIBULAR
COMUM

TIBIAL

Fonte: (BRASIL, 2011).

A avaliao neurolgica dever ser realizada:

No incio do tratamento
A cada trs meses durante o tratamento se no houver queixas
Sempre que houver queixas, tais como: dor em trajeto de nervos, fraqueza
muscular, incio ou piora de queixas parestsicas
No controle peridico de doentes em uso de corticides, em estados reacio-
nais e neurites
Na alta do tratamento
No acompanhamento ps-operatrio de descompresso neural com 15 (quin-
ze), 45 (quarenta e cinco), 90 (noventa) e 180 (cento e oitenta) dias.

32
Por que realizar avaliao neurolgica?

Para identificar neurites precocemente (neurite silenciosa);


Para monitorar o resultado do tratamento de neurites;
Para identificar incapacidades fsicas, subsidiar condutas e avaliar resultados.
Para auxiliar no diagnstico de casos com sinais cutneos discretos da doena,
com testes de sensibilidade inconclusivos, pois achados de perdas funcionais
focais e assimtricas avaliao neurolgica corroboram o diagnstico de
hansenase.

A avaliao neurolgica inclui:

Histria
Ocupao e Atividades Dirias
Queixas do paciente
Inspeo
Palpao dos Nervos
Teste de Fora Muscular
Teste de Sensibilidade.

Para o teste de sensibilidade recomenda-se a utilizao do conjunto de mo-


nofilamentos de Semmes-Weinstein (6 monofilamentos: 0,05g, 0,2g, 2g, 4g, 10g e
300g) nos pontos de avaliao de sensibilidade em mos e ps e do fio dental (sem
sabor) para os olhos. Nas situaes em que no estiver disponvel o estesimetro,
deve-se fazer o teste de sensibilidade de mos e ps ao leve toque da ponta da caneta
esferogrfica.
Para avaliao da fora motora, preconiza-se o teste manual da explorao da
fora muscular, a partir da unidade msculo-tendinosa durante o movimento e da
capacidade de oposio fora da gravidade e resistncia manual, em cada grupo
muscular referente a um nervo especfico. Os critrios de graduao da fora muscular
podem ser expressos como forte, diminuda e paralisada, ou de zero a cinco, conforme
o Quadro 2 a seguir:

33
Quadro 2 Critrios de avaliao da fora motora

FORA DESCRIO
Forte 5 Realiza o movimento completo contra a gravidade com resistncia.
Diminuda 4 Realiza o movimento completo contra a gravidade com resistncia parcial.
3 Realiza o movimento completo contra a gravidade sem resistncia.
2 Realiza o movimento parcial.
Paralisada 1 Contrao muscular sem movimento.
0 Paralisia (nenhum movimento).
Fonte: (BRASIL, 2016).

Para determinar o grau de incapacidade fsica deve-se realizar o teste de fora


muscular e de sensibilidade dos olhos, mos e ps, seguindo as orientaes contidas
no Quadro 3.

Quadro 3 Critrios para avaliao do grau de incapacidade fsica

GRAU CARACTERSTICAS
0 Olhos: Fora muscular das plpebras e sensibilidade da crnea preservadas, conta dedos a 6 metros, ou
acuidade visual 0,1 ou 6:60.
Mos: Fora muscular das mos preservada e sensibilidade palmar: sente o monofilamento 2g (lils) ou
sente o mais leve toque da ponta de caneta esferogrfica.
Ps: Fora muscular dos ps preservada e sensibilidade plantar: sente o monofilamento 2g (lils) ou sente
o toque da ponta de caneta esferogrfica.
1 Olhos: Diminuio da fora muscular das plpebras sem deficincias visveis e/ou diminuio ou perda
da sensibilidade da crnea: resposta demorada ou ausente ao toque do fio dental ou diminuio/ausn-
cia do piscar.
Mos: Diminuio da fora muscular das mos sem deficincias visveis e/ou alterao da sensibilidade
palmar: no sente o monofilamento 2g (lils) ou no sente o toque da ponta de caneta esferogrfica.
Ps: Diminuio da fora muscular dos ps sem deficincias visveis e/ou alterao da sensibilidade
plantar: no sente o monofilamento 2g (lils) ou o toque da ponta de caneta esferogrfica.
2 Olhos: Deficincia(s) visvel(eis) causadas pela hansenase, como: lagoftalmo; ectrpio. entrpio; triqua-
se; opacidade corneana central, iridociclite1 e/ou no conta dedos a 6 metros ou acuidade visual < 0,1
ou 6:60, excludas outras causas.
Mos: Deficincia(s) visvel(eis) causadas pela hansenase, como: garras, reabsoro ssea, atrofia muscu-
lar, mo cada, contratura, feridas2 trficas e/ou traumticas.
Ps: Deficincia(s) visvel(eis) causadas pela hansenase, como: garras, reabsoro ssea, atrofia muscular,
p cado, contratura, feridas2 trficas e/ou traumticas.
Fonte: (BRASIL, 2016).
Iridociclite: olho com hiperemia pericorneana, dor, lacrimejamento, diminuio da acuidade visual, pupila irregular.
Esse quadro configura-se como uma situao de urgncia devendo ser encaminhado imediatamente ao Oftalmolo-
gista.
F eridas: consideradas feridas em reas com alterao de sensibilidade (no sente 2g ou o toque leve da ponta de
caneta esferogrfica).

34
ATENO: As deficincias identificadas como Grau 1 (diminuio de fora muscular e de sen-
sibilidade) e Grau 2 (deficincias visveis) na avaliao de incapacidade fsica somente devem
ser atribudas Hansenase, quando excludas outras causas.

7.1 Avaliao do Grau de Incapacidade

O Grau de Incapacidade Fsica (GIF) uma medida que indica a existncia de


perda da sensibilidade protetora e/ou deformidade visvel em consequncia de leso
neural e/ou cegueira. um indicador epidemiolgico que pode ser utilizado na ava-
liao do programa de vigilncia de hansenase, determinando a precocidade do diag-
nstico e o sucesso das atividades que visam a interrupo da cadeia de transmisso.
Portanto, a avaliao do GIF constitui uma importante ferramenta na identificao de
pacientes com maior risco de desenvolver reaes e novas incapacidades, durante o
tratamento, no trmino da poliquimioterapia e aps a alta.
Todos os doentes devem ter o grau de incapacidade fsica e o escore OMP ava-
liado, no mnimo, no momento do diagnstico e da cura, comparando as duas classi-
ficaes e no ps-alta, a fim de comparar a avaliao com a classificao no momento
da alta da PQT (Figura 15).

7.2 Escore OMP

O Escore OMP (olhos, mos e ps) um instrumento complementar de avalia-


o da graduao da incapacidade no paciente de hansenase e tem como objetivo pro-
porcionar maior detalhamento sobre cada incapacidade isoladamente, possibilitando
uma melhor qualidade do cuidado. Portanto, de fundamental importncia na avalia-
o dos servios de ateno, preveno e controle das incapacidades fsicas decorrentes
da hansenase.
O Escore OMP a soma dos graus de incapacidades atribudos a cada segmento
direito e esquerdo (Olhos, Mos e Ps), determinando a soma mxima que varia de 0 a
12, representando assim, uma medida mais precisa ao classificar o comprometimento
em diferentes seguimentos (Figura 15).

35
Figura 14 Formulrio para Avaliao Neurolgica Simplificada
Ministrio da Sade
Secretaria de Vigilncia em Sade
Departamento de Vigilncia em Doenas Transmissveis
Coordenao Geral de Hansenase e Doenas de Eliminao
Nome do paciente: Data de Nascimento:
/ /
Ocupao: Sexo:

M F
Municpio: UF:

Classificao Operacional Data incio PQT: Data Alta PQT:

PB MB / / / /

FACE 1 / / 2 / / 3 / /
NARIZ D E D E D E
Queixa principal
Ressecamento (S/N)
Ferida (S/N)
Perfurao de septo (S/N)
OLHOS D E D E D E
Queixa principal
Fecha olhos s/ fora (mm)
Fecha olhos c/ fora (mm)
Triquase (S/N) / Ectrpio (S/N)
Diminuio da sensibilidade da crnea (S/N)
Opacidade crnea (S/N)
Catarata (S/N)
Acuidade Visual

MEMBROS SUPERIORES 1 / / 2 / / 3 / /
Queixa principal
PALPAO DE NERVOS D E D E D E
Ulnar
Mediano
Radial
Legenda: N = normal E = espessado D = dor

1 / / 2 / / 3 / /
AVALIAO DA FORA
D E D E D E
Abrir dedo mnimo
Abduo do 5 dedo
(nervo ulnar) F

Elevar o polegar F
Abduo do polegar
(nervo mediano)
Elevar o punho F
Extenso de punho
(nervo radial)
Legenda: F=Forte D=Diminuda P=Paralisado ou 5=Forte, 4=Resistncia Parcial, 3=Movimento completo, 2=Movimento Parcial, 1=Contrao, 0=Paralisado
INSPEO E AVALIAO SENSITIVA
1 / / 2 / / 3 / /
D E D E D E

Legenda: Caneta/filamento lils (2g): Sente No sente X ou Monofilamentos: seguir cores


Garra mvel: M Garra rgida: R Reabsoro: Ferida:

continua

36
concluso
MEMBROS INFERIORES 1 / / 2 / / 3 / /
Queixa principal
PALPAO DE NERVOS D E D E D E
Fibular
Mediano
Tibial
Legenda: N = normal E = espessado D = dor

AVALIAO DA FORA 1 / / 2 / / 3 / /
D E D E D E

Elevar o hlux
Extenso de hlux
(nervo fibular)

Elevar o p
Dorsiflexo de p
(nervo fibular)

Legenda: F=Forte D=Diminuda P=Paralisado ou 5=Forte, 4=Resistncia Parcial, 3=Movimento completo, 2=Movimento Parcial, 1=Contrao, 0=Paralisado

INSPEO E AVALIAO SENSITIVA


1 / / 2 / / 3 / /
D E D E D E

Legenda: Caneta/filamento lils (2g): Sente No sente X ou Monofilamentos: seguir cores


Garra mvel: M Garra rgida: R Reabsoro: Ferida:

CLASSIFICAO DO GRAU DE INCAPACIDADE


Olhos Mos Ps
Soma OMP
Data da avaliao (a) (b) (c) (a) (d) (f) Maior grau Assinatura
(a+b+c+d+e+f)
D E D E D E
Diagnstico
/ /
Alta
/ /

LEGENDA CLASSIFICAO DO GRAU DE INCAPACIDADE


Olhos Mos Ps
Grau
Sinais e/ou sintomas Sinais e/ou sintomas Sinais e/ou sintomas
Fora muscular das plpebras e
Fora muscular das mos preservada Fora muscular dos ps preservada
sensibilidade da crnea preservadas
E E
0 E
Sensibilidade palmar: sente o monofilamento 2g Sensibilidade plantar: sente o monofilamento 2g
Conta dedos a 6 metros ou
(lils) ou o toque da ponta de caneta esferogrfica (lils) ou o toque da ponta de caneta esferogrfica
acuidade visual > 0,1 ou 6:60
Diminuio da fora muscular das mos sem Diminuio da fora muscular dos p sem
Diminuio da fora muscular das plpebras sem
deficincias visveis deficincias visveis
deficincias visveis E/OU
E/OU E/OU
1 Diminuio ou perda da sensibilidade da crnea:
Alterao da sensibilidade palmar: no sente Alterao da sensibilidade plantar: no sente
resposta demorada ou ausente ao toque do fio dental
o monofilamento 2g (lils) ou o toque da ponta de o monofilamento 2g (lils) ou o toque da ponta de
ou diminuio/ausncia do piscar
caneta esferogrfica caneta esferogrfica
Deficincia(s) visvel(eis) causadas pela
hansenase, como: lagoftalmo; ectrpo; entrpio;
Deficincia(s) visvel(eis) causadas pela hansenase, Deficincia(s) visvel(eis) causadas pela
triquiase; opacidade comeana central, iridociclite.
2 como: garras, reabsoro ssea, atrofia muscular, mo hansenase, como: garras, reabsoro ssea, atrofia
E/OU
cada, contratura, feridas muscular, p cado, contratura, feridas
No conta dedos a 6 metros ou acuidade visual <0,1
ou 6:60, excludas outras causas
MONOFILAMENTOS E REGISTRO DA RESPOSTA
Verde (0,05 g) bolinha verde Vermelho (4,0 g) bolinha vermelha
Azul (0,2 g) bolinha azul Laranja (10,0 g) crculo vermelho com X Nenhuma resposta bolinha preta
Lils (2,0 g) bolinha roxa Rosa (300 g) crculo vermelho

Fonte: (BRASIL, 2016).

37
Figura 15 Formulrio de avaliao do grau de incapacidade fsica no diagnstico e na
FIGURA 15 - FORMULRIO DE AVALIAO DO GRAU DE INCAPACIDADE
alta de PQT
FSICA NO DIAGNSTICO E NA ALTA DE PQT
Nome do paciente: _____________________________________________
Data de Nascimento: ___/___/___ SINAN: ______________
Ocupao:_____________________________
Municpio: ________________________________________ UF: ______
Data diagnstico ___/___/___ Classificao Operacional ( ) PB ( ) MB
Data Cura ___/___/___

Grau Olhos Mos Ps


D E D E D E
Fora muscular das
Fora muscular das Fora muscular dos
plpebras e
mos preservadas ps preservada
sensibilidade da crnea
E E
preservadas
Sensibilidade palmar: Sensibilidade plantar:
0 E
sente o monofilamento sente o monofilamento
Conta dedos a 6 metros
2g (lils) ou o toque da 2g (lils) ou o toque
ou acuidade visual 0,1
ponta de caneta da ponta de caneta
ou 6:60
esferogrfica esferogrfica
Diminuio da fora
Diminuio da fora muscular dos ps
Diminuio da fora
muscular das plpebras sem deficincias
muscular das mos
sem deficincias visveis visveis
sem deficincias visveis
E/OU E/OU
E/OU
Diminuio ou perda Alterao da
Alterao da
1 da sensibilidade da sensibilidade
sensibilidade palmar:
crnea: resposta plantar: no sente o
no sente o
demorada ou ausente monofilamento 2g
monofilamento 2g (lils)
ao toque do fio dental ou (lils) ou o toque da
ou o toque da ponta de
diminuio/ ausncia do ponta de caneta
caneta esferogrfica
piscar esferogrfica

Deficincia (s) visvel


(eis) causadas pela
hansenase, como: Deficincia (s) visvel
Deficincia (s) visvel
lagoftalmo; ectrpio; (eis) causadas pela
(eis) causadas pela
entrpio; triquase; hansenase, como:
hansenase, como:
opacidade corneana garras, reabsoro
garras, reabsoro
2 central, iridociclite. ssea, atrofia
ssea, atrofia muscular,
E/OU muscular, p cado,
mo cada, contratura,
No conta dedos a 6 contratura, feridas
feridas trficas e/ou
metros ou acuidade trficas e/ou
traumticas.
visual < 0,1 ou 6:60, traumticas..
excludas outras
causas.
MAIOR GRAU (a) (b) MAIOR GRAU (c) (d) MAIOR GRAU (e) (f)
OLHOS MOS PS

Grau de Incapacidades NO DIAGNSTICO Data da avaliao: ___/____/___

GI:( ) 0 ( ) 1 ( ) 2 ( ) No avaliado Escore OMP (a+b+c+d+e+f)= _____


(valor de 0-12)

Grau de Incapacidades NA ALTA PQT Data da avaliao: ___/____/___


GI: ( ) 0 ( ) 1 ( ) 2 ( ) No avaliado Escore OMP (a+b+c+d+e+f)= _____
(valor de 0-12)

Assinatura e carimbo avaliador:

continua

38
concluso

INSTRUES PARA PREENCHIMENTO

a) Registrar o cabealho, de forma completa e legvel:

Identificao do paciente (nome, data de nascimento, ocupao, sexo; SINAN);


Municpio e Unidade Federativa da residncia;
Assinalar com X na casela classificao operacional;
Preencher as datas de incio e alta da poliquimioterapia (PQT).

b) Assinalar com X nas caselas do formulrio, de acordo com os resultados dos exames realizados, separadamente, para o lado
direito (letra D) e esquerda (letra E), em cada segmento avaliado (olhos, mos e ps).

Preencher o formulrio observando as seguintes condies (assinalar com X as caselas de grau 0):

NOS OLHOS: quando nenhuma alterao sensitiva ou motora com os olhos decorrentes da hansenase for encontrada.
NAS MOS: quando nenhuma alterao sensitiva ou motora com as mos decorrentes da hansenase for encontrada.
NOS PS: quando nenhuma alterao sensitiva ou motora com os ps decorrentes da hansenase for encontrada.

Preencher o formulrio observando as seguintes condies (assinalar com X as caselas de grau 1)

NOS OLHOS: quando houver diminuio da fora muscular das plpebras sem deficincias visveis E/OU diminuio ou perda da
sensibilidade da crnea (resposta demorada ou ausente ao toque do fio dental ou diminuio/ausncia do piscar).
NAS MOS: quando houver diminuio da fora muscular das mos sem deficincias visveis E/OU no sentir o monofilamento 2g
(lils) ou o toque leve da ponta de caneta esferogrfica, em pelos menos um ponto, nas palmas.
NOS PS: quando houver diminuio da fora muscular dos ps sem deficincias visveis E/OU no sentir o monofilamento 2g (lils) ou
o toque leve da ponta de caneta esferogrfica, em pelos menos um ponto, nas plantas.

OBS: Na avaliao do calcanhar deve ser evitado a utilizao do monofilamento em reas de calosidade.

Preencher o formulrio observando as seguintes condies (assinalar com X as caselas de grau 2, quando houver deficincias
visveis causadas pela hansenase e excludas outras causas)

NOS OLHOS: lagoftalmo E/OU ectrpio; entrpio; triquase; opacidade corneana central, iridociclite E/OU no conta dedos a 6 metros
ou a acuidade visual for < 0,1 ou 6:60.
NAS MOS: garras, reabsoro ssea, atrofia muscular, mo cada, contratura, feridas trficas ou traumticas em reas onde no sente 2g
ou o toque leve da ponta de caneta esferogrfica.
NOS PS: garras, reabsoro ssea, atrofia muscular, p cado, contratura, feridas trficas ou traumticas em reas onde no sente 2g ou
o toque leve da ponta de caneta esferogrfica.

c) Ao final dever:

Preencher nas caselas a,b,c,d,e,f o maior grau atribudo (0, 1 ou 2) a cada lado do corpo D e E, dos trs segmentos avaliados (olhos,
mos e ps);
Assinalar com X na casela o grau de incapacidade (0, 1, 2 e no avaliado) no diagnstico e na alta;
Preencher as datas da avaliao de grau de incapacidade do diagnstico e da alta;
Preencher o valor total do Escore OMP (a+b+c+d+e+f), que pode variar de 0 a 12;
Preencher a identificao do examinador: assinalar e carimbar.

OBSERVAES:

O Escore OMP uma alternativa ao grau mximo de incapacidade (OMS) para se resumir os dados sobre deficincias.
Com o maior grau de incapacidade (OMS), registraramos o maior nmero encontrado em qualquer parte do corpo (0, 1 ou 2) como o grau de
incapacidade para aquela pessoa.
O Escore OMP e mais sensvel do que o maior grau de incapacidades a mudanas nas deficincias.
Assim como o maior grau de incapacidade, o escore OMP definido apenas para a hansenase. Pacientes com outros diagnsticos devero ser
classificados de acordo com sistemas vigentes para essas doenas. O escore OMP foi descrito em Grading impairment in leprosy (VAN BRAKEL;
REED, N.K.; REED, D.S., 1999).

Exemplo:

Grau de
Incapacidade
Direito Esquerda

Olho 0 2

Mo 1 1

P 1 1

- Maior grau de incapacidade = 2


- Escore OMP = 6 (0+2+1+1+1+1)

Fonte: Coordenao-Geral de Hansenase e Doenas em Eliminao CGHDE/DEVIT/SVS/MS.

39
8 Tratamento
O tratamento da hansenase realizado atravs da associao de medicamentos
(poliquimioterapia PQT) conhecidos como Rifampicina, Dapsona e Clofazimina.
Deve-se iniciar o tratamento j na primeira consulta, aps a definio do diagnstico,
se no houver contraindicaes formais (alergia sulfa ou rifampicina).
O paciente PB receber uma dose mensal supervisionada de 600 mg de Rifampi-
cina, e tomar 100 mg de Dapsona diariamente (em casa). O tempo de tratamento de
6 meses (6 cartelas). Caso a Dapsona precise ser suspensa, dever ser substituda pela
Clofazimina 50 mg por dia, e o paciente a tomar tambm 300 mg uma vez por ms
na dose supervisionada.
O paciente MB receber uma dose mensal supervisionada de 600 mg de Rifampi-
cina, 100 mg de Dapsona e de 300 mg de Clofazimina. Em casa, o paciente tomar 100
mg de Dapsona e 50 mg de Clofazimina diariamente. O tempo de tratamento de 12
meses (12 cartelas). Caso a Dapsona precise ser suspensa, dever ser substituda pela
Ofloxacina 400 mg (na dose supervisionada e diariamente) ou pela Minociclina 100
mg (na dose supervisionada e diariamente).
Caso haja nuseas, administre metoclopramida uma hora antes de tomar o me-
dicamento.

NOTA: As medicaes dirias devero ser tomadas 2 horas aps o almoo para evitar intole-
rncia gstrica e eventual abandono do tratamento por esse motivo. Se ainda assim houver dor
epigstrica, introduzir omeprazol, ranitidina ou cimetidina pela manh.

Para o tratamento de crianas com hansenase, deve-se considerar o peso cor-


poral como fator mais importante do que a idade, seguindo as seguintes orientaes:
para crianas com peso superior a 50 kg deve-se utilizar o mesmo tratamento prescrito
para adultos; para crianas com peso entre 30 e 50 kg deve-se utilizar as cartelas infan-
tis (marrom/azul); para crianas menores que 30 kg deve-se fazer os ajustes de dose
conforme Quadro 4 a seguir:

40
Quadro 4 Esquema teraputico para crianas com peso inferior a 30 kg

Droga Dose PQT Dose mg/kg


Rifampicina (RFM) em suspenso Mensal 10-20
Mensal 1-21
Dapsona (DDS)
Diria 1-21
Mensal 5,0
Clofazimina (CFZ)
Diria 1,0
Fonte: (BRASIL, 2016).
1
A dose total mxima no deve ultrapassar 50mg/dia.

Crianas com reao sulfa e que no podem utilizar Minociclina ou Ofloxacina


(crianas abaixo de 8 anos), por imaturidade ssea ou cartilaginosa, devem ser enca-
minhadas para a referncia, assim como crianas MB menores de 8 anos que fazem
intolerncia dapsona.

NOTA: importante lembrar que em se tratando de pacientes adultos desnutridos ou crianas


obesas, a dose teraputica mxima diria de Dapsona deve ser de 2 mg por kg. A toxicidade da
dapsona pode ser idiossincrsica, que mais rara, ou dose dependente, que ocorre com maior
frequncia. Vale ainda destacar que adultos com peso corporal menor que 50kg devem ser
medicados considerando as doses indicadas para crianas.

8.1 Manejo de possveis complicaes da poliquimioterapia

A Dapsona a droga do esquema que requer maior ateno dos profissionais de


sade. Reaes alrgicas como avermelhamento da pele, coceira e descamao, princi-
palmente na face e antebraos, podem ocorrer. Nesses casos, interrompa a medicao
e envie para a referncia.
Se o paciente apresentar sintomas como falta de ar com cianose de extremidades
(metemoglobinemia), febre e dor de garganta (agranulocitose), ou dor abdominal com
fraqueza e taquicardia e mucosas conjuntivais descoradas (hemlise), provavelmente
deve estar ocorrendo intolerncia dapsona. Nesses casos, interromper o tratamento
e coletar sangue para avaliar o hemograma, a funo renal e as transaminases. Confir-
mada a hemlise e/ou hepatopatia/comprometimento renal, a dapsona dever ser reti-
rada do esquema. Se houver agranulocitose (febre, dor de garganta e glbulos brancos

41
muito baixos), o paciente deve ser enviado urgentemente para a referncia. Anemia
discreta pela Dapsona (queda de at 0,2g% de hemoglobina por ms) so esperadas, e
no contraindicam a suspenso da Dapsona; nesses casos, administrar cido flico e
complexo B. Se o paciente j apresentar, previamente, alteraes nos exames de funo
heptica ou renal, ou no hemograma, avaliar a relao riscobenefcio da introduo
de Dapsona, embora no seja contraindicao absoluta.
A Rifampicina dada uma vez por ms; assim, efeitos adversos so raros. Mais
comumente, a urina pode apresentar uma colorao avermelhada algumas horas aps
a ingesto da medicao, e isso dever ser explicado ao paciente. Em casos de urticria,
que ocorre cerca de meia hora aps a ingesto da dose supervisionada, corticoides e
anti-histamnicos podem ser prescritos. Lembrar de utilizar mtodos anticoncepcio-
nais de barreiras por sete dias aps a dose supervisionada em mulheres em idade
frtil. Outra opo esticar a cartela de anticoncepcional para 28 dias para coincidir
com a cartela da PQT, ficando a paciente sem tomar anticoncepcional e PQT por 7
dias, sem interferncia na eficcia do tratamento. Raramente, pode ocorrer uma sn-
drome similar a um quadro de dengue, com febre, artralgia e queda na quantidade de
plaquetas. Nesses casos, suspender a medicao e enviar o paciente para a referncia.
A Clofazimina uma medicao segura e pode causar um aumento da pigmenta-
o da pele (aspecto bronzeado), alm de potencial ressecamento da pele. Nesses ca-
sos, prescrever hidratantes. No eventual caso de obstipao intestinal, prescrever dieta
laxativa, leo mineral, ou laxantes leves.

42
9 Como proceder aps o trmino do tratamento?
Critrios de encerramento do tratamento na alta por cura. O encerramento da
Poliquimioterapia (alta por cura) deve ser estabelecido segundo os critrios de regu-
laridade ao tratamento: nmero de doses e tempo de tratamento, de acordo com cada
esquema mencionado anteriormente, sempre com avaliao neurolgica simplificada,
avaliao do grau de incapacidade fsica e orientao para os cuidados ps-alta.
Situaes a serem observadas Condutas para pacientes irregulares: os pacientes
que no completaram o tratamento preconizado PB: 6 (seis) doses em at 9 (nove)
meses e MB: 12 (doze) doses em at 18 (dezoito) meses devero ser avaliados quanto
necessidade de reincio ou possibilidade de aproveitamento de doses anteriores, vi-
sando finalizao do tratamento dentro do prazo preconizado.
Se for um caso MB e no houver melhora clnica aps um ciclo de 12 doses, rea-
valiar os contatos na busca de uma fonte no diagnosticada, e s aps isso encaminhar
o paciente a uma unidade de referncia ou a uma unidade de maior complexidade para
verificar a necessidade de um segundo ciclo de mais 12 cartelas de PQT-MB. Possveis
causas: reinfeco, insuficincia de tratamento, ou resistncia medicamentosa.
O paciente que, no momento da alta por cura, apresente reaes ou deficincias
sensitivomotoras e/ou incapacidades dever ser monitorado, com agendamento de
acordo com cada caso.
Dever ser orientado para retorno imediato unidade de sade, em caso de apa-
recimento de novas leses de pele e/ou de dores nos trajetos dos nervos perifricos e/
ou piora da funo sensitiva e/ou motora.

43
10 Preveno, reabilitao e autocuidado
Figura 16 Componentes da preveno de incapacidades em hansenase

Diagnstico precoce da Identificao das reaes e


doena; tratamento regular neurites; tratamento adequado
com PQT; investigao de das reaces e neurites;
contatos e BCG monitoramento da acuidade
visual e funo neural

2 3
Incluso e integrao 1 Preveno de incapacidades
social (famlia, trabalho,
educao, etc.); apoio
emocional 5 4
Identificao das pessoas em risco
(reaes, neurites, grau 1 e 2 de
Educao em Sade 6 incapacidades); realizao de
autocuidados

Fonte: (BRASIL, 2008).

A preveno de incapacidades em hansenase inclui um conjunto de medidas vi-


sando evitar a ocorrncia de danos fsicos, emocionais e socioeconmicos. A principal
forma de prevenir as deficincias e as incapacidades fsicas, o diagnstico precoce.
O objetivo geral da preveno de incapacidades proporcionar ao paciente, durante o
tratamento e aps alta, a manuteno ou melhora de sua condio fsica, socioecon-
mica e emocional.
A preveno de deficincias (temporrias) e incapacidades (permanentes) no
devem ser dissociadas do tratamento PQT. Essas aes devem fazer parte da rotina dos
servios de sade e serem recomendadas para todos os pacientes.
A preveno e o tratamento das incapacidades fsicas so realizados pelas unida-
des de sade, mediante utilizao de tcnicas simples (educao em sade, exerccios
preventivos, adaptaes de calados, frulas, adaptaes de instrumentos de trabalho
e cuidados com os olhos). Os casos com incapacidade fsica que requererem tcnicas
complexas devem ser encaminhados aos servios especializados ou servios gerais de
reabilitao.

44
Reabilitao em hansenase um processo que visa corrigir e/ou compensar da-
nos fsicos, emocionais e socioeconmicos, considerando a capacidade e necessidade
de cada indivduo, adaptando-o sua realidade.
O paciente com incapacidade instalada, apresentando mo em garra, p cado e
lagoftalmo, bem como outras incapacidades como madarose superciliar, desabamento
da pirmide nasal, queda do lbulo da orelha ou atrofia cutnea da face, deve ser enca-
minhado para avaliao e indicao de cirurgia de reabilitao em centros de ateno
especializada hospitalar, de acordo com os seguintes critrios: ter completado o trata-
mento PQT e no apresentar estado inflamatrio reacional e/ou uso de medicamentos
antirreacionais h pelo menos um ano.
Na hansenase, muito sabido sobre deficincias, mas muito pouco se conhece
sobre como essas deficincias e/ou o estigma associados doena afetam a realizao
das atividades dirias e a participao social do indivduo. Tratar as limitaes e/ou
restries participao o principal objetivo da maioria das intervenes de reabili-
tao. Portanto, fundamental avaliar esses dois aspectos para determinar necessida-
des, monitorar progressos e avaliar o impacto das intervenes de reabilitao.
As incapacidades fsicas dificultam a rotina diria em casa, no trabalho e na gera-
o de renda, afetando a qualidade de vida das pessoas de diversas maneiras. Traz ainda
problemas psicossociais, fruto da diminuio do status na comunidade, somado discri-
minao e excluso social. Essas razes levam ocultao da condio fsica, privao da
vida social normal, das atividades de gerao de renda e das responsabilidades familiares.
Com o intuito de evitar o estigma social e individual, a reabilitao reconhece a im-
portncia de atender as necessidades da pessoa acometida, seja qual for sua incapacida-
de, com o intuito de inclu-la ativamente dentro das atividades familiares e da sua comu-
nidade, com igualdade de cidadania, eliminando toda e qualquer barreira de excluso.
Durante todo o tratamento, na alta e na ps-alta, a avaliao precisa ser feita
com um olhar atento preveno e reabilitao. A equipe de sade precisa estar
atenta aos direitos desse cidado para que ele possa conhecer a legislao que protege
pessoas com deficincia, garantindo o direito acessibilidade, a includo o direito a
rteses e a outras ajudas tcnicas, se necessrias.
Existem instrumentos que possibilitam a avaliao da limitao de atividade, qua-
lidade de vida ou mesmo restrio de participao social. Entretanto, muitos deles foram
elaborados em pases desenvolvidos, eram especficos para outras doenas e no con-
templavam o risco de agravamento das deficincias existentes durante a realizao das
atividades. Assim sendo, realizou-se um esforo internacional para a elaborao de dois

45
instrumentos: a Salsa (Screening Activity Limitation and Safety Awareness), para medir li-
mitao de atividade e conscincia de risco, e a Escala de Participao, para medir restri-
o de participao. As duas escalas so baseadas em questionrios e esto disponveis no
Caderno de Preveno e Reabilitao em Hansenase; n 1, e Capacitao em Preveno
de Incapacidades em Hansenase, devendo ser aplicadas na rotina dos servios.
Para que um tratamento tenha sucesso preciso que o paciente tenha conscin-
cia da sua doena, do seu processo de reabilitao, e sua participao de fundamental
importncia para alcanar resultados satisfatrios.
O autocuidado deve ser compreendido como ao essencial que perpassa por
todas as atividades realizadas com o doente. O doente devidamente orientado, pode
realizar as prticas de autocuidado regularmente no seu domiclio e/ou em outros am-
bientes.
O doente deve ser orientado a fazer a autoinspeo diria e, se necessrio, esti-
mulado a usar proteo, especialmente voltada para os olhos, nariz, mos e ps.

Quadro 5 A
 doo de medidas para preveno e cuidado conforme a classificao do
grau de incapacidade

Grau Medidas1
0 Olhos: Observaes dirias dos olhos para identificar precocemente alterao de sensibilidade e alteraes motoras.
Mos: Observaes dirias das mos para identificar precocemente alterao de sensibilidade e alteraes motoras.
Ps: Observaes dirias das mos para identificar precocemente alterao de sensibilidade e prevenir alteraes motoras.
1 Olhos: Aumentar a fora muscular com exerccios ativos: fechar os olhos, apertar lentamente com fora, contar at 5 e em seguida
abri-los (10 vezes). Melhorar a lubrificao com uso de colrio e exerccios de piscar com mais frequncia. Cuidados dirios para
evitar lcera de crnea.
Mos: Aumentar a fora muscular com exerccios de alongamentos e exerccios ativos: abrir todos os dedos e em seguida junt-los
lentamente (10 vezes). Cuidados dirios e uso de proteo para as mos na realizao das AVD2 para evitar queimaduras, feridas
trficas e ressecamento.
Ps: Aumentar a fora muscular com exerccios de alongamentos e exerccios ativos: realizar dorsiflexo e flexo plantar do tornozelo
lentamente (10 vezes). Uso de proteo para os ps; uso de meias, sapatos fechados e confortveis. Encaminhar para confeco de
palmilha simples para evitar lcera plantar. Cuidados dirios para evitar rachaduras, calosidades e ressecamento.
2 Olhos: Orientar o uso de proteo como culos durante o dia e tapa olhos para dormir. Encaminhar o paciente para o servio de
reabilitao (centro oftalmolgico ou servio de fisioterapia).
Mos: Orientar o uso de proteo para as mos na realizao das AVD2. Encaminhar o paciente para o servio de reabilitao (sala de
curativo, servio de fisioterapia ou de terapia ocupacional).
Ps: Orientar o uso de proteo para os ps como uso de meias e sapatos fechados e confortveis. Encaminhar o paciente para o servio
de reabilitao (sala de curativo, servio de sapataria especializado, servio de fisioterapia ou terapia ocupacional).
Fonte: Coordenao-Geral de Hansenase e Doenas em Eliminao CGHDE/DEVIT/SVS/MS.
1
Nota: Para adoo de outras medidas de preveno e cuidado sugerimos a seguinte bibliografia: Manual de preven-
o de incapacidades. 3. ed. Braslia: Ministrio da Sade, 2008. (Srie A. Normas e Manuais Tcnicos).
2
Atividades da vida diria.

46
Alm disso, importante ficar atento:

Aos sinais e sintomas encontrados na avaliao de incapacidade como neurite


aguda, neurite silenciosa, mos e ps reacionais e iridociclite, pois estes so
sempre situaes de urgncia que precisam ser encaminhados imediatamente
para os servios de referncia;
Na avaliao peridica, o paciente com grau 1 de incapacidade que no
apresentar melhora dos sinais e sintomas ao longo do tratamento, dever ser
encaminhado para avaliao mdica e se necessrio ao servio de reabilitao.

O Quadro 6 a seguir apresenta exemplos de tipos de exerccios relacionados


alterao da fora muscular.

Quadro 6 Exerccios recomendados em conformidade com a avaliao da fora motora

Fora Descrio Orientao


Forte 5 Realiza o movimento completo No necessita de exerccios
contra a gravidade com resistncia
mxima
Diminuda 4 Realiza o movimento completo Exerccios ativos com resistncia
contra a gravidade com resistncia
parcial
3 Realiza movimento completo contra Exerccios ativos sem ou com pouca
a gravidade resistncia
2 Realiza o movimento parcial Alongamento e exerccios passivos
Exerccios com ajuda da outra mo
Exerccios ativos sem resistncia
Paralisada 1 Contrao muscular sem Alongamento e exerccios passivos
movimento Exerccios com ajuda de outra mo
0 Paralisia (nenhum movimento) Alongamento e exerccios passivos
Fonte: (BRASIL, 2016).

47
11 Diagnstico das reaes hansnicas
As reaes hansnicas so fenmenos de aumento da atividade da doena, com
piora clnica que podem ocorrer de forma aguda antes, durante ou aps o final do tra-
tamento com a poliquimioterapia. Pacientes com carga bacilar mais alta (virchowianos)
geralmente apresentam reaes de incio mais tardio, ou seja, no final ou logo aps o
trmino da PQT.
Essas reaes resultam da inflamao aguda causada pela atuao do sistema
imunolgico do hospedeiro que ataca o bacilo. As caractersticas tpicas dessa resposta
so: edema, calor, rubor, dor e perda da funo. Uma vez que os bacilos da hansenase
afetam a pele e os nervos, as reaes hansnicas cursam com inflamao nesses luga-
res. A inflamao em uma leso de pele pode ser incmoda, mas raramente grave;
por outro lado, a inflamao em um nervo pode causar danos graves, como a perda da
funo originada do edema e da presso no nervo.
de fundamental importncia o rpido diagnstico e manejo da reao, pois
constituem a maior causa de leso no nervo perifrico e aumento das incapacidades.
No ocorrem em todos os pacientes, mas so frequentes, principalmente entre os pa-
cientes multibacilares.
recomendvel realizar o exame odontolgico nos pacientes, pois focos infec-
ciosos podem ser possveis desencadeantes das reaes hansnicas. ainda importante
atentar para infeces assintomticas como, por exemplo, do trato urinrio em idosos.
Suspeitar de reao hansnica tipo 1 se ocorrerem, sem mal estado geral do pa-
ciente, os seguintes sinais e sintomas:

as leses de pele da hansenase se tornarem mais avermelhadas e inchadas; e/ou


os nervos perifricos ficarem mais dolorosos; e/ou
houver piora dos sinais neurolgicos de perda de sensibilidade ou perda de
funo muscular; e/ou
as mos e ps ficarem inchados; e/ou
houver surgimento abrupto de novas leses de pele at 5 anos aps a alta
medicamentosa.

48
Figura 17 Reaes hansnicas tipo 1

Fotos de um caso dimorfo antes e depois da reao tipo 1. As leses ficam mais definidas e aparecem leses
novas, que na verdade j existiam (subclnicas).

Fonte: Instituto Lauro Souza Lima.

Suspeitar de reao hansnica tipo 2 (eritema nodoso hansnico) se houver:

manchas ou caroos na pele, quentes, dolorosos e avermelhados, s vezes


ulcerados; e/ou
febre, dor nas juntas, mal-estar; e/ou
ocasionalmente dor nos nervos perifricos (mos e ps); e/ou
comprometimento dos olhos; e/ou
comprometimento sistmico (anemia severa aguda, leucocitose com desvio
esquerda, comprometimento do fgado, bao, linfonodos, rins, testculos,
suprarrenais).

49
Figura 18 Reaes hansnicas tipo 2

Reaes de eritema hansnico (tipo 2) ndulos e placas dolorosos, febre e mal estar.
Fonte: Dr. Marcos Csar Floriano.

11.1 Manejo das reaes hansnicas

O manejo dos estados reacionais geralmente ambulatorial e deve ser prescrito


e supervisionado por mdico.
O acompanhamento do doente com reao deve ser realizado preferencialmente
nos servios de referncia (municipal, regional, estadual ou nacional) considerando:

1. Gravidade da reao;
2. Resposta no satisfatria ao tratamento institudo adequadamente nas Uni-
dades Bsicas de Sade (UBS), dentro de 2 a 4 semanas;
3. Existncia de complicao ou contra-indicao que afete o tratamento.

No entanto, existem unidades de ateno bsica que possuem condies ade-


quadas para tratar e acompanhar os casos de reaes. Nessa situao, o tratamento
depender dos seguintes fatores:

1. Medicamentos disponveis;
2. Conhecimento e habilidade dos profissionais;
3. Exames clnicos e laboratoriais disponveis na unidade.

50
Para o encaminhamento dos casos de reaes dever ser utilizada a Ficha de
Referncia/Contrarreferncia padronizada pelo municpio, contendo todas as infor-
maes necessrias, incluindo-se a data do incio do tratamento, esquema teraputico,
nmero de doses administradas e o tempo de tratamento.

11.1.1 Reao hansnica tipo 1

Devido a presena quase invarivel de leso neural, ou quando a reao ulce-


rada, deve ser iniciada a prednisona 1 mg/kg/dia via oral (pela manh, no caf da ma-
nh) ou dexametasona 0,15 mg/kg/dia em casos de doentes hipertensos ou cardiopa-
tas, conforme avaliao clnica, aps avaliao sensitivo-motora com monofilamentos.
Para a dor nos nervos, associar antidepressivo tricclico em dose baixa (amitriptilina
25 mg por dia), associado a clorpromazina 5 gotas (5 mg) duas vezes ao dia, ou a car-
bamazepina 200 a 400 mg por dia. No trate dor nos nervos com prednisona nem
com talidomida. A dose de amitriptilina pode chegar a 75 mg por dia e a de clorpro-
mazina at 50 mg por dia, em aumentos graduais.

PRECAUES: verificar se o paciente no possui outras doenas (presso alta, diabetes,


osteoporose, infeces, imunossupresso, insuficincia cardaca ou renal, etc). Fazer profila-
xia para Strongiloydes stercoralis, causador da estrongiloidase, prescrevendo albendazol 400
mg/dia durante 3 a 5 dias consecutivos, ou ivermectina, se houver. Em caso de gestao, deve-
ro ser considerados os critrios recomendveis para tratamento antiparasitrio em gestantes.

Se necessrio, fazer profilaxia para osteoporose: clcio 1000 mg/dia associado a vitamina D
400-800 UI/dia e/ou bifosfonatos (alendronato 70 mg/semana, administrado com gua, pela
manh, em jejum). Recomenda-se que o desjejum ou outra alimentao matinal seja realiza-
do(a), no mnimo, 30 minutos aps a ingesto do comprimido do alendronato. Deve-se tam-
bm estimular a prtica de exerccios fsicos e a restrio ao fumo e lcool.

O paciente deve retornar mensalmente, sendo que retornos mais curtos (sema-
nal ou quinzenalmente) podem ser necessrios, dependendo da gravidade do quadro
e do risco de incapacidade. Em todos os retornos, deve ser feita nova avaliao sen-
sitivo-motora com os monofilamentos. Se houver melhora da funo dos nervos, ou
estabilizao, iniciar a reduo lenta e gradual da dose da prednisona (10 mg por ms),
at a menor dose possvel onde os sintomas no retornem.

51
11.1.2 Reao hansnica tipo 2

Assim como na reao tipo 1, o paciente deve ser encaminhado para a referncia
municipal, regional ou estadual. Para a dor nos nervos, utilizar o mesmo esquema
antilgico da reao tipo 1.
Iniciar talidomida 100 a 400 mg/dia via oral (de preferncia noite, pela possi-
bilidade de sonolncia), de acordo com a gravidade do caso. Como alternativa, para
mulheres em idade frtil ou em pacientes com contraindicaes a talidomida, pode-se
utilizar a pentoxifilina 400 mg trs vezes ao dia, ou antiinflamatrios no hormonais.
Associar prednisona 1 mg/kg/dia via oral (pela manh, aps o caf da manh)
em casos de comprometimento dos nervos perifricos (bem definido aps a palpao
e avaliao da funo neural), ou de outros rgos que no a pele (olhos, articulaes,
testculos, etc), ou se houver ulceraes extensas (necrose da pele). Quando houver
associao de talidomida e corticoide, deve-se prescrever cido acetilsaliclico 100 mg/
dia como profilaxia de tromboembolismo.

PRECAUES: Devido aos graves efeitos teratognicos, a talidomida somente poder ser pres-
crita para mulheres em idade frtil aps avaliao mdica com excluso de gravidez atravs de
mtodo sensvel e mediante a comprovao de utilizao de, no mnimo, 2 (dois) mtodos efe-
tivos de contracepo, sendo pelo menos 1 (um) mtodo de barreira. Para maiores informaes
vide Anexo IV da RDC n 11, de 22 de maro de 2011 e Lei n 10.651, de 16 de abril de 2003.

O uso prolongado da talidomida pode levar a neuropatias perifricas; por isso,


sempre esteja atento a esses sintomas no manejo da neurite hansnica.
As precaues da prednisona foram descritas no item anterior.
O manejo das doses das medicaes ser feito da mesma forma descrita para as
reaes tipo 1, ou seja, baseado na melhora clnica ou estabilizao dos sinais e sinto-
mas.
Os surtos reacionais so, em geral, autolimitados, sendo em mdia de 1 ms para
a reao tipo 2 (eritema nodoso hansnico), e de 3 a 6 meses para a reao tipo 1.
Em casos de surtos subintrantes ou corticodependentes, ou talidomida-dependentes,
reavaliar a presena de focos infecciosos, problemas dentrios, diabetes, ou contato do
paciente reacional com doentes no tratados e sem diagnstico, ou ainda insuficincia
de tratamento (presena de infiltraes/hansenomas aps cessada a reao).

52
12 Investigao de casos em menores de 15 anos de idade
As unidades de sade dos municpios, diante de um caso suspeito de hansenase
em menores de 15 anos de idade, devem preencher o Protocolo Complementar de In-
vestigao Diagnstica de Casos de Hansenase em Menores de 15 Anos (PCID<15).
Se confirmado o caso, a unidade de sade deve remeter esse protocolo Secretaria
Municipal da Sade (SMS), juntamente com a Ficha de Notificao/Investigao da
Hansenase, anexando cpia no pronturio. A SMS, mediante a anlise do PCID<15
encaminhada pela unidade de sade, deve avaliar a necessidade de promover a in-
vestigao/validao do caso ou de referenci-lo para servios com profissionais mais
experientes ou referncia regional/estadual, para confirmao do diagnstico.
O Programa Estadual de Hansenase ao identificar o caso no sistema de infor-
mao, deve confirmar o preenchimento do PCID<15 pela SMS ou Regional de Sade
responsvel; ou solicitar cpia do PCID<15, quando necessrio, para avaliar a necessi-
dade de confirmao diagnstica (Figura 19).

53
13 Investigao e acompanhamento de recidivas
Diante de um caso suspeito de recidiva, a unidade de sade do municpio res-
ponsvel deve preencher a Ficha de Investigao de Suspeita de Recidiva e encaminhar
o caso para a unidade de referncia mais prxima. Uma vez confirmado o diagnstico,
a unidade de sade deve remeter a ficha para a SMS, juntamente com a Ficha de Noti-
ficao/Investigao da Hansenase, anexando cpia no pronturio do paciente.
A notificao de casos de recidiva dever ser realizada pelo servio de referncia
que procedeu confirmao diagnstica. Aps avaliao, os casos confirmados e sem
complicao devero ser contrarreferenciados, para tratamento e acompanhamento na
unidade bsica de sade (Figura 20).

54
14 Investigao de contatos
O exame de todos os contatos (independentemente do caso notificado ser pauci
ou multibacilar) dever ser muito cuidadoso e detalhado. Essa importante medida es-
tratgica tem como objetivo o diagnstico na fase inicial da doena, visando quebrar a
cadeia de transmisso e evitar sequelas resultantes do diagnstico tardio e da falta de
acompanhamento adequado. necessrio especial ateno s crianas e idosos.
A investigao de contatos tem por finalidade a descoberta de casos novos en-
tre aqueles que convivem ou conviveram, de forma prolongada, com o caso novo de
hansenase diagnosticado. Alm disso, visa tambm descobrir suas possveis fontes de
infeco no domiclio (familiar) ou fora dele (social), independentemente de qual seja
a classificao operacional do doente paucibacilar (PB) ou multibacilar (MB).

Para fins operacionais, define-se como:

Contato domiciliar: toda e qualquer pessoa que resida ou tenha residido, con-
viva ou tenha convivido com o doente de hansenase, no mbito domiciliar, nos lti-
mos cinco (5) anos anteriores ao diagnstico da doena, podendo ser familiar ou no.
Ateno especial deve ser dada aos familiares do caso notificado, por apresentarem
maior risco de adoecimento, mesmo no residindo no domiclio do caso. Devem ser
includas, tambm, as pessoas que mantenham convvio mais prximo, mesmo sem
vnculo familiar, sobretudo, queles que frequentem o domiclio do doente ou tenham
seus domiclios frequentados por ele.
Contato social: toda e qualquer pessoa que conviva ou tenha convivido em rela-
es sociais (familiares ou no), de forma prxima e prolongada com o caso notificado.
Os contatos sociais que incluem vizinhos, colegas de trabalho e de escola, entre outros,
devem ser investigados de acordo com o grau e tipo de convivncia, ou seja, aqueles
que tiveram contato muito prximo e prolongado com o paciente no tratado.

NOTAS: Ateno especial deve ser dada aos familiares do doente (pais, irmos, avs, netos,
tios, etc.), por estarem inclusos no grupo de maior risco de adoecimento, mesmo que no
residam no mesmo domiclio.

Tanto os contatos domiciliares quanto os sociais devero ser identificados a partir do consen-
timento do caso notificado, buscando-se estabelecer estratgias de acolhimento e aconselha-

55
mento que permitam abordagem qualificada e tica, prevenindo situaes que potencializem
diagnstico tardio, estigma e preconceito.

Recomenda-se a avaliao dermatoneurolgica pelo menos uma vez ao ano, por pelo menos
(5) anos, de todos os contatos domiciliares e sociais que no foram identificados como casos
de hansenase na avaliao inicial, independentemente da classificao operacional do caso
notificado paucibacilar (PB) ou multibacilar (MB). Aps esse perodo esses contatos devero
ser esclarecidos quanto possibilidade de surgimento, no futuro, de sinais e sintomas suges-
tivos de hansenase.

O Boletim de Acompanhamento dever conter informaes relativas ao monitoramento do


nmero de contatos domiciliares registrados e o nmero de contatos domiciliares examinados,
referentes ao primeiro exame realizado, aps o diagnstico do caso notificado.

As informaes relativas ao seguimento dos contatos domiciliares, bem como o


primeiro exame e seguimento dos contatos sociais, devero constar somente no
pronturio.

A investigao epidemiolgica de contatos consiste em: anamnese dirigida aos


sinais e sintomas da hansenase, exame dermatoneurolgico (dever ser realizado con-
forme descrito nos itens 2 e 3 desse Guia), e vacinao BCG para os contatos sem pre-
sena de sinais e sintoma de hansenase no momento da avaliao, no importando se
so contatos de casos PB ou MB. Todo contato de hansenase deve receber orientao
de que a BCG no uma vacina especfica, mas que ela oferece alguma proteo contra
a hansenase. ainda importante que os profissionais de sade estejam atentos ao fato
que a BCG pode abreviar o tempo de incubao.

ATENO: no se deve fazer a vacinao BCG em pacientes imunossuprimidos, pessoas com


tuberculose ativa, gestantes ou em indivduos vacinados recentemente.

As autoridades sanitrias devem verificar as notificaes de casos de hansenase


residentes na sua rea de abrangncia.

56
Figura 19 Protocolo Complementar de Investigao Diagnstica de Casos de
Hansenase em Menores de 15 Anos PCID < 15
Protocolo Complementar de Investigao Diagnstica de Casos de
Hansenase em Menores de 15 Anos PCID < 15

MINISTRIO DA SADE
SECRETARIA DE VIGILNCIA EM SADE

1 Unidade de Sade: _____________________________________________________________________________________


2 Municpio: _________________________________________________________________ 3 - UF______________________
4 Nome do Paciente: ______________________________________________________ 5 N do Pronturio: _____________
6 Nome da Me: ________________________________________________________________________________________
7 Data de Nascimento: _____/_____/_____ 8 Idade: ___________ anos
9 Municpio de Residncia: _______________________________________________________________ 10 UF: _________
11 H quanto tempo reside nesse municpio?_________________________
12 H quanto tempo apareceram os primeiros sinais e sintomas?
Menos de 6 meses De 6 meses h 1 ano Mais de 1 ano
13 J fez algum tipo de tratamento anterior para a sintomatologia atual? No Sim
Qual o problema/doena havia sido identificado? __________________________________________________
14 Existem outras pessoas com problemas de pele na famlia? No Sim Quantas? _________
15 Existe ou existiu doente de hansenase na famlia? No Sim Quantas? _________
OBS.: Todos os contatos de menores de 15 anos devem ser examinados
16 Nmero de leses de pele: __________
17 Tipos/caractersticas de leses:
rea(s) com alterao de sensibilidade sem mancha(s) c/ alter. sensibilidade s/ alter. sensibilidade
Manchas(s) com alterao da colorao da pele c/ alter. sensibilidade s/ alter. sensibilidade
Placas eritematomatosa com bordas elevadas c/ alter. sensibilidade s/ alter. sensibilidade
Ndulos/ppulas Infiltrao Outras (especificar): __________________________________________
18 Cicatriz de BCG: Nenhuma Uma Duas ou mais
19 Existem reas com rarefao de pelo?
no sim Onde? ______________________________________
20 Existem nervos acometidos?
no sim Onde? ______________________________________
21 Teste de Histamina (quando disponvel):
no sim Onde? ______________________________________
22 Localize as leses e nervos acometidos no esquema corporal ao lado
23 Avaliao do grau de incapacidade:
Olho Mo P
Grau
Sinais e/ou sintomas D E Sinais e/ou sintomas D E Sinais e/ou sintomas D E
Fora muscular das mos Fora muscular dos ps
Fora muscular das plpebras e
preservadas. E Sensibilidade preservada. E Sensibilidade
sensibilidade da crnea
palmar: sente o plantar: sente o
0 preservadas. E Conta dedos a 6
monofilamento 2g (lils) ou o monofilamento 2g (lils) ou
metros ou acuidade visual 0,1
toque da ponta de caneta o toque da ponta de caneta
ou 6:60
esferogrfica esferogrfica
Diminuio da fora muscular Diminuio da fora Diminuio da fora
das plpebras sem deficincias muscular das mos sem muscular dos ps sem
visveis. E/OU deficincias visveis. E/OU deficincias visveis. E/OU
Diminuio ou perda da Alterao da sensibilidade Alterao da
1 sensibilidade da crnea: palmar: no sente o sensibilidade plantar: no
resposta demorada ou ausente ao monofilamento 2g (lils) ou o sente o monofilamento 2g
toque do fio dental ou diminuio/ toque da ponta de caneta (lils) ou o toque da ponta
ausncia do piscar esferogrfica de caneta esferogrfica
Deficincia (s) visvel (eis)
Deficincia (s) visvel (eis)
causadas pela hansenase, Deficincia (s) visvel (eis)
causadas pela
como: lagoftalmo; ectrpio; causadas pela hansenase,
hansenase, como: garras,
entrpio; triquase; opacidade como: garras, reabsoro
2 reabsoro ssea, atrofia
corneana central, iridociclite. E/OU ssea, atrofia muscular, mo
muscular, p cado,
No conta dedos a 6 metros ou cada, contratura, feridas
contratura, feridas trficas
acuidade visual < 0,1 ou 6:60, trficas e/ou traumticas.
e/ou traumticas.
excludas outras causas.
MAIOR GRAU MAIOR GRAU MAIOR GRAU
OLHOS MOS PS
24 Caso confirmado como caso de Hansenase? no sim
_
25 Data do diagnstico: _____/_____/20_____ Classificao Operacional: PB MB 26 Grau de Incapacidade
_ _
Fsica: ________ _
_
27 Nome do profissional: _____________________________________________________ _ CRM: _____________
_
28 Data do preenchimento do protocolo: _____/_____/20_______
_ _
Anexar a cpia desta ficha ao
_ pronturio, mesmo daqueles no confirmados.
SENDO CASO DE HANSENASE, ANEXAR ESTA FICHA DO_SINAN E_ ENCAMINHAR SMS
_
/
_ _ continua
/ /
_
_ _
_
_ _
_
_
_ _ 57
concluso
INVESTIGAO EPIDEMIOLGICA DE CASOS DE HANSENASE EM MENORES DE 15 ANOS

UNIDADE NOTIFICADORA

Examina os sintomticos dermatoneurolgicos < 15 anos

Suspeito de Hansenase?

Preenche o Protocolo de
Investigao PCID < 15
Trata, previne
incapacidades
e cura o caso
Dvida Confirma o caso

Examina todos
os contatos
Unidade de Referncia Preenche a ficha de
domiciliares
notificao do SINAN
e anexa PCID < 15
Descarta
Confere o
VE - SMS PCID < 15
Confere
rotineiramente
a base de dados
do SINAN em VE - SES Promove
relao aos < 15 investigao, se
anos e executa necessrio
as outras VE - MS
rotinas
padronizadas

1. As Unidades de Sade dos municpios, diante de um caso suspeito, preenchem o Protocolo Complementar de Investigao Diagnstica de Casos de
Hansenase em Menores de 15 Anos PCID <15 e, se confirmado o caso, remetem esse protocolo Secretaria Municipal de Sade com a da ficha de
notificao do Sinan, anexando cpia no pronturio do doente;
2. As Secretarias Municipais de Sade SMS, mediante a anlise do PCID <15, encaminhados pelas Unidades de Sade, avaliam a necessidade de promover
a investigao/validao do caso ou de referenci-lo para servios com profissionais mais experientes, ou referncia regional/estadual, para confirmao
do diagnstico;
3. As Secretarias Estaduais de Sade SES, atravs das Coordenaes Estaduais do Programa de Hansenase, ao identificarem o caso no sistema de informao,
confirmam com as SMS ou Regionais de Sade correspondentes, o preenchimento do PCID <15, ou solicitam cpia do mesmo, quando necessrio, para
avaliarem a necessidade de confirmao diagnstica.
4. O Ministrio da Sade, atravs da Coordenao Geral de Hansenase e Doenas em Eliminao CGHDE/SVS, ao identificar o caso no sistema de informao,
confirma com as SES o preenchimento do protocolo, ou solicita cpia do mesmo, quando necessrio, para avaliar a necessidade de validao do caso.

Fonte: (BRASIL, 2016).

58
Figura 20 Ficha de investigao de suspeita de recidiva

FICHA DE INVESTIGAO DE SUSPEITA DE RECIDIVA


CGHDE/SVS/MS Ficha de Investigao de Suspeita de Recidiva
Regional de Sade ____________________________ N. Reg. Sinan: _________________________
Mun. Notificao: ________________________________UF__________ N. Pronturio: _________________________
Unidade de Sade: ____________________________________________
Identificao do Paciente
Nome: _________________________________________________________________________________________
Idade: __________________ Data de Nascimento: ___/___/___ Sexo: M) Masc F) Fem
Nome da Me: ________________________________________________________________________________
Endereo: ____________________________________________________________________________________
Municpio de Residncia:______________________________________________ UF___________________________
Histria Anterior
1. Exame Dermatoneurolgico: 1) Sim, 2) No
Manchas Placas Ndulos Infiltraes N. De Leses_______
Outros_____________________________________________________
1.1 Nervos Acometidos: 1) Sim, 2) No
Auricular Ulnar Mediano Radial Fibular Tibial
2. Classificao 3. Baciloscopia 4. Grau Incapacidade
1)PB 2)MB 1)Positiva Ib ______ 0)Zero
1)I, 2)T, 3)D, 4)V, 2)Negativa 1)Um
Data do Diagnstico ___/___/___ 3)No Realizada/No informada 2)Dois
3) No Avaliado/No Informado

5. TRATAMENTO
Data do Incio do Tratamento Anterior: ___/___/___
1) PQT/OMS/PB 2) PQT/OMS/MB 3) Outros Esquemas (Especificar): _________________________

Tempo de Tratamento: ________ Anos _______ Doses _______ Meses. Regularidade: 1) Sim 2) No

Data do Trmino do Tratamento: ___/___/___

Observaes:______________________________________________________________________________________________________

6. EPISDIOS REACIONAIS DURANTE O TRATAMENTO:

1) Sim, 2)No TIPO I TIPO II TIPO I / II NEURITES N DE EPISDIOS _______

Conduta Medicamentosa (Drogas Usadas):___________________________________________________________________


______________________________________________________________________________________________________

SITUAO DO PACIENTE NO MOMENTO DA ALTA POR CURA


1. Exame Dermatolgico 1) Sim 2)No
reas hipoanestsicas Infiltraes
Manchas Leso residual
Placas Sem leso cutnea
Ndulos N. de leses ____________

1.1 Nervos Acometidos

Nervos acometidos 1) Sim, 2) No

Auricular Ulnar Mediano Radial Fibular Tibial

2. Episdios Reacionais: 1) Sim 2) No TIPO I TIPO II TIPO I / II


Conduta Medicamentosa (Drogas usadas):
__________________________________________________________________________________________________________________

3. Grau De Incapacidade:
0) Zero 1) Um 2) Dois 3) No Avaliado/No Informado

continua

59
concluso
SITUAO DO PACIENTE NA SUSPEITA DE RECIDIVA
Tempo de alta por cura ________________ (Meses/Anos) Data dos primeiros sintomas ___/___/___
1. EXAME DERMATOLGICO 1) Sim, 2) No
Manchas Infiltraes
Placas Outras
Ndulos
No De Leses ____________

1.1 NERVOS ACOMETIDOS 1) Sim 2) No


Nervos Acometidos 1) Sim, 2) No

Auricular Ulnar Mediano Radial Fibular Tibial


2. BACILOSCOPIA 3. GRAU DE INCAPACIDADE
1) Positiva 2)Negativa 3) No Realizada IB ______ 0)Zero 1)Um 2)Dois 3) No Avaliado/No Informado

4. EPISDIOS REACIONAIS: 1)Sim 2)No TIPO I TIPO II TIPO I/II NEURITES


Conduta Medicamentosa (Drogas usadas) ______________________________________________________________ _
5. SINAIS E SINTOMAS 1) Sim, 2) No
Aparecimento sbito e inesperado Lento e insidioso
Acompanhados de febre e mal estar Sem febre e mal estar
Aparecimento de vrias leses novas Poucas leses novas
Ulcerao das leses Sem ulcerao
Envolvimento de muitos nervos Nenhum ou algum nervo envolvido
Boa resposta aos esteroides Resposta no pronunciada aos esteroides
6.DIAGNSTICO PROVVEL: 1) Sim, 2) No
Estado reacional de hansenase
Classificao operacional inicial errnea (esquema teraputico insuficiente)
Recidiva de hansenase
Recidiva e estado reacional de hansenase
Suspeita de resistncia medicamentosa
Outros ____________________________________________________________________________ (Especificar)

7.CONDUTA 1) Sim, 2) No Introduzido medicao anti-reacional


Introduzida PQT/PB
Introduzida PQT/MB
DATA ___/___/___ Iniciada investigao para resistncia medicamentosa
Retirado material para inoculao
Outros ____________________________________ (Especificar)
8. FORMA CLNICA / CLASSIFICAO OPERACIONAL NA RECIDIVA

1)I, 2)T 3)D 4)V 1)PB 2)MB Data Diagnstico _____/____/____

___________________________,_____DE_______________DE________

____________________________________________________________
NOME (CRM) Mdico da Unidade de Sade

____________________________________________________________
NOME DA UNIDADE DE SADE

_____________________________________________________________
NOME (CRM) Mdico do Centro de Referncia

____________________________________________________________
NOME DO CENTRO DE REFERNCIA

_____________________________________________________________
NOME DO SUPERVISOR ESTADUAL

Fonte: (BRASIL, 2016).

60
15 Sistema de Informao
A hansenase uma doena de notificao compulsria e de investigao obri-
gatria. Aps confirmao diagnstica, os casos devem ser notificados, utilizando-se a
ficha de Notificao/ Investigao do Sistema de Informao de Agravo de Notificao
- SINAN (Figura 21).
A Ficha de Notificao/Investigao do SINAN deve ser preenchida por pro-
fissionais das unidades de sade onde o(a) doente foi diagnosticado(a), na semana
epidemiolgica do diagnstico, sejam estes servios pblicos ou privados, dos trs n-
veis de ateno sade. A notificao deve ser enviada semanalmente em meio fsico,
magntico ou digital ao rgo de vigilncia epidemiolgica hierarquicamente superior,
permanecendo uma cpia no pronturio.
Para o devido acompanhamento e seguimento da evoluo clnica dos doentes, o
SINAN possui como instrumento de monitoramento o Boletim de Acompanhamento
de Hansenase, que deve ser encaminhado pela unidade de sade, ao final de cada ms,
ao nvel hierrquico superior informatizado, contendo as seguintes informaes: data
do ltimo comparecimento; classificao operacional atual; esquema teraputico atual;
nmero de doses de PQT/OMS administradas; episdio reacional durante o tratamen-
to; nmero de contatos registrados e examinados; e, em caso de sada, tipo, data e grau
de incapacidade na alta por cura (Figura 22).
OBS: Casos que retornam ao mesmo ou a outro servio de sade aps abandono
do tratamento devem ser reexaminado para definio da conduta teraputica adequa-
da, notificados no SINAN com o modo de entrada outros reingressos e informados
no campo observaes reingresso por abandono.
Recomenda-se que as unidades de sade realizem um monitoramento comple-
mentar dos doentes faltosos, como forma de avaliar a efetividade das estratgias ado-
tadas para evitar o abandono do tratamento (% de faltosos recuperados entre os fal-
tosos com menos de 3 (trs) faltas consecutivas para os doentes com classificao
operacional PB e menos de 6 (seis) faltas para doentes MB).
A Ficha de Notificao/Investigao e o Boletim de Acompanhamento so essen-
ciais para a anlise dos indicadores epidemiolgicos e operacionais, os quais subsidiam
as avaliaes das intervenes e embasam o planejamento de novas aes.

61
15.1 Referncia e Contrarreferncia

Na presena de intercorrncias clnicas, reaes adversas ao tratamento, reaes


hansnicas, recidivas e necessidade de reabilitao cirrgica, alm de dvidas no diag-
nstico e na conduta, o caso deve ser encaminhado para os servios de referncia.
Aps agendamento prvio na unidade de referncia, o doente dever estar acompa-
nhado de formulrio contendo todas as informaes necessrias ao atendimento (mo-
tivo do encaminhamento, resumo da histria clnica, resultados de exames realizados,
diagnstico, evoluo clnica, esquema teraputico e dose a que o doente est subme-
tido, entre outras).
Do mesmo modo, a contrarreferncia deve ser acompanhada de formulrio pr-
prio, contendo informaes detalhadas a respeito do atendimento prestado, condutas
e orientaes para o seguimento do doente no estabelecimento de origem.
Diante da necessidade de atendimento psicolgico ou psiquitrico, o doente de
hansenase ou seus familiares devem ser encaminhados para acompanhamento em
sade mental, na prpria unidade bsica ou em servio de referncia.

62
Figura 21 Ficha de Notificao/Investigao Hansenase
Repblica Federativa do Brasil SINAN
Ministrio da Sade SISTEMA DE INFORMAO DE AGRAVOS DE NOTIFICAO N
FICHA DE NOTIFICAO/ INVESTIGAO HANSENASE
Caso confirmado de Hansenase: pessoa que apresenta uma ou mais das seguintes caractersticas e que requer poliquimioterapia:
- leso (es) de pele com alterao de sensibilidade; acometimento de nervo (s) com espessamento neural; baciloscopia positiva.

1 Tipo de Notificao
2 - Individual

2 Agravo/doena Cdigo (CID10) 3 Data da Notificao


Dados Gerais

HANSENASE A 3 0. 9 | | | | | | |
4 UF 5 Municpio de Notificao Cdigo (IBGE)

| | | | | |
6 Unidade de Sade (ou outra fonte notificadora) Cdigo 7 Data do Diagnstico

| | | | | | | | | | | | |
8 Nome do Paciente 9 Data de Nascimento
| | | | | | |
Notificao Individual

10 (ou) Idade
1 - Hora
2 - Dia 11 Sexo M - Masculino 12 Gestante 13 Raa/Cor
F - Feminino 1-1Trimestre 2-2Trimestre 3-3Trimestre
3 - Ms 4- Idade gestacional Ignorada 5-No 6- No se aplica 1-Branca 2-Preta 3-Amarela
| | 4 - Ano I - Ignorado
9-Ignorado 4-Parda 5-Indgena 9- Ignorado
14 Escolaridade
0-Analfabeto 1-1 a 4 srie incompleta do EF (antigo primrio ou 1 grau) 2-4 srie completa do EF (antigo primrio ou 1 grau)
3-5 8 srie incompleta do EF (antigo ginsio ou 1 grau) 4-Ensino fundamental completo (antigo ginsio ou 1 grau) 5-Ensino mdio incompleto (antigo colegial ou 2 grau )
6-Ensino mdio completo (antigo colegial ou 2 grau ) 7-Educao superior incompleta 8-Educao superior completa 9-Ignorado 10- No se aplica
15 Nmero do Carto SUS 16 Nome da me

| | | | | | | | | | | | | | |
17 UF 18 Municpio de Residncia Cdigo (IBGE) 19 Distrito
| | | | | |
20 Bairro 21 Logradouro (rua, avenida,...) Cdigo
Dados de Residncia

| | | | |
22 Nmero 23 Complemento (apto., casa, ...) 24 Geo campo 1

25 Geo campo 2 26 Ponto de Referncia 27 CEP


| | | | - | |
28 (DDD) Telefone 29 Zona 1 - Urbana 2 - Rural 30 Pas (se residente fora do Brasil)
| | | | | | | | | 3 - Periurbana 9 - Ignorado

Dados Complementares do Caso


31 N do Pronturio 32 Ocupao
Dados Ocupa-
o

| | | | | | | | |
N de Leses 34 Forma Clnica
33 35 Classificao Operacional 36 N de Nervos afetados
|
Clnicos

Cutneas
1-I 2-T 3-D 4-V
| 5 - No classificado 1 - PB 2 - MB

37 Avaliao do Grau de Incapacidade Fsica no Diagnstico


0 - Grau Zero 1 - Grau I 2 - Grau II 3 - No Avaliado
38 Modo de Entrada
Atendimento

1 - Caso Novo 2 - Transferncia do mesmo municpio (outra unidade) 3 - Transferncia de Outro Municpio ( mesma UF )
4 - Transferncia de Outro Estado 5 - Transferncia de Outro Pas 6 - Recidiva 7 -Outros Reingressos 9 - Ignorado

39 Modo de Deteco do Caso Novo


1 - Encaminhamento 2 - Demanda Espontnea 3 - Exame de Coletividade 4 - Exame de Contatos 5 - Outros Modos 9 - Ignorado

40 Baciloscopia
Dados
Lab.

1. Positiva 2. Negativa 3. No realizada 9. Ignorado

41 Data do Incio do Tratamento 42 Esquema Teraputico Inicial


Trata-
mento

1 - PQT/PB/ 6 doses 2 - PQT/MB/ 12 doses 3 - Outros Esquemas Substitutos


| | | | |
43 Nmero de Contatos Registrados
|
Contr.
Med.

Observaes adicionais:

Municpio/Unidade de Sade Cdigo da Unid. de Sade


Investigador

| | | | | |
Nome Funo Assinatura

Hansenase Sinan NET SVS 30/10/2007

Fonte: (BRASIL, 2016).

63
Figura 22 Boletim de Acompanhamento de Hansenase

BOLETIM DE ACOMPANHAMENTO DE HANSENASE

Pgina: 1
Repblica
Federativa do Sistema de Informao de
Brasil Agravos de Notificao
Ministrio da Boletim de
Sade Acompanhamento de
Hansenase
SES -

UF: Municpio de Notificao:


Unidade: Atual:

N da Data da Municpio Distrito Bairro de Data


Data ltimo
Notificao Notificao residncia Residncia Residncia mudana Cont. Cont. Tipo Data
comparec.
Atual Atual Atual Atual Atual esquema Reg. Exam. sada alta
Nome CO AI ET ND ER

CO: Classificao operacional atual 1-PB (Paucibacilar) 2-MB (Multibacilar)


AI: Avaliao de incapacidade fsica no momento da cura 0-Grau zero 1-Grau I 2-Grau II 3-No avaliado ET: Esquema Teraputico Atual 1 - PQT/PB/6 doses
2 - PQT/MB/12 doses 3 -Outros Esquemas substitutivos
ND: Nmero de Doses recebidas
ER: Episodio reacional durante o tratamento 1- Reao tipo 1 2- Reao tipo 2 3- Reao tipo 1 e 2 4- Sem reao
Tipo de Sada: 1 Cura 2 Transf p/ mesmo municpio 3 Transf p/ outro municpio 4 Transf p/outro Estado 5 Transferncia para outro Pas 6 bito
7 Abandono 8 Erro diagnostico

Fonte: (BRASIL, 2016).

Em resumo, pontos importantes para relembrar:

A hansenase doena ainda endmica no Brasil, portanto leses ou reas de


pele com perda de sensibilidade (trmica e/ou dolorosa) devem sempre levar
os profissionais de sade a pensar no diagnstico da hansenase e avaliar o
caso cuidadosamente.
O diagnstico baseado no quadro clnico, portanto, possvel diagnosticar
a maior parte dos casos utilizando pouco material acessrio (com dois tubos
de ensaio com gua quente e fria ou com apenas uma agulha de insulina).
Classificar os pacientes muito importante, pois tratar um paciente multiba-
cilar erroneamente como paucibacilar pode agravar a condio de sade do
paciente e prejudicar o controle epidemiolgico da hansenase.
Esteja sempre atento quanto ao rpido diagnstico e manejo das reaes
hansnicas, pois elas so importantes causas de incapacidades.

64
16 Algoritmo para o diagnstico, classificao e tratamento da
hansenase
Se houve dvida no diagnstico
Leses ou reas de pele com diminuio da reavalie os seus achados clnicos
sensibilidade trmica, dolorosa e/ou ttil
(Exame dermatoneurolgico)

Se a dvida persistir: explique ao paciente a


respeito, acompanhe ou encaminhe a um
servio de maior complexidade ou de referncia,
HANSENASE para esclarecimento do diagnstico.

Negativa Baciloscopia quando


(Diagnstico e classificao disponvel
pelo quadro clnico)

HANSENASE PAUCIBACILAR HANSENASE MULTIBACILAR


(leses de pele localizadas em (leses de pele em mais uma Positiva
uma regio anatmica e/ou um regio anatmica e/ou mais de um
tronco nervoso comprometido) tronco nervoso comprometido)
Hansenase Indeterminada ou Tuberculide Hansenase Dimorfa ou Virchowiana

Avaliao do grau de incapacidade Avaliao do grau de incapacidade

Notificar Notificar

Constante vigilncia para


possveis efeitos adversos das
PQT-PB PQT-MB
drogas e/ou Reaes Hansnicas

Reabilitao
Exame anual dos contatos
fsica sempre
durante 5 anos
que necessrio

65
Referncias
BRASIL. Ministrio da Sade. Secretaria de Vigilncia em Sade. Hansenase:
capacitao para profissionais da ateno primria em sade. Braslia, 2011.

______. Ministrio da Sade. Secretaria de Vigilncia em Sade. Departamento


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______. Ministrio da Sade. Secretaria de Vigilncia em Sade. Departamento


de Vigilncia das Doenas Transmissveis. Diretrizes para vigilncia, ateno e
eliminao da Hansenase como problema de Sade Pblica: manual tcnico-
operacional. Braslia, 2016. Disponvel em: <http://portalsaude.saude.gov.br/
images/pdf/2016/fevereiro/04/diretrizes-eliminacao-hanseniase-4fev16-web.
pdf>. Acesso em: 23 dez. 2016.

WORLD HEALTH ORGANIZATION. Classification of leprosy. c2016.


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66
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fevereiro de 2016. Aprova as Diretrizes para Vigilncia, Ateno e Eliminao
da Hansenase como Problema de Sade Pblica, com a finalidade de orientar
os gestores e os profissionais dos servios de sade. Dirio Oficial da Unio,
Braslia, DF, n. 24, 4 fev. 2016. Seo 1, p. 45.

______. Ministrio da Sade. Guia de vigilncia epidemiolgica. 7. ed. Braslia,


2009. 816 p. (Srie A. Normas e Manuais Tcnicos).

______. Ministrio da Sade. Secretaria de Ateno Sade. Departamento de


Ateno Bsica. Vigilncia em Sade: dengue, esquistossomose, hansenase,
malria, tracoma e tuberculose. 2. ed. rev. Braslia, 2008. (Cadernos de Ateno
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______. Ministrio da Sade. Secretaria de Vigilncia em Sade. Departamento


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de Vigilncia Epidemiolgica. Capacitao em preveno de incapacidades em
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______. Ministrio da Sade. Secretaria de Vigilncia em Sade. Departamento


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controlado. Braslia, 2014.

HASTINGS, R. C. (Ed.). Leprosy. 2nd ed. New York: Churchill Livingstone, 1994.

67
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______. Resoluo AMS 44.9. Genebra, 1991.

WORLD HEALTH ORGANIZATION. A guide to eliminating leprosy as a


public health problem. 2nd ed. Geneva, 1997.

68
ISBN 978-85-334-2542-2

9 788533 425422

Biblioteca Virtual em Sade do Ministrio da Sade


www.saude.gov.br/bvs