EL DENGUE

OBJETIVO
Establecer las pautas, procedimientos y criterios de enfermedad por virus
Dengue que permitan el reconocimiento clnico oportuno, el correcto manejo de
los casos y la identificacin temprana de formas graves de la enfermedad, de
manera especial en poblaciones en riesgo, en los diferentes niveles de
prestacin de salud en el marco de la atencin integral de salud.

DEFINICION:
El dengue es una enfermedad causada por un arbovirus, del cual existen cuatro
serotipos relacionados (DENV-1, DENV-2, DENV-3 y DENV-4) y es la virosis
humana transmitida por artrpodos ms importante. Constituye un problema de
salud mundialmente importante. Se estima que 3.000 millones de personas viven
en zonas donde hay riesgo de contraer dengue y que, aproximadamente, se dan
unas 390 millones de infecciones (96 millones de ellas sintomticas) y 20,000
muertes por dengue al ao.
Es una enfermedad infecciosa sistmica y dinmica. La infeccin puede cursar
de forma asintomtica o manifestarse con un espectro clnico amplio, que incluye
manifestaciones graves y no graves. Despus del perodo de incubacin (de 4 a
10 das), la enfermedad comienza abruptamente y pasa por tres fases: febril,
crtica y de recuperacin.

FASES:
Fase febril
Generalmente, los pacientes desarrollan fiebre alta y repentina, que puede ser
bifsica. Habitualmente, la fase febril aguda dura de 2 a 7 das y suele
acompaarse de enrojecimiento facial, eritema, dolor corporal generalizado,
mialgia, artralgia, cefalea y dolor retroorbitario . Algunos pacientes pueden
presentar odinofagia e hiperemia en faringe y conjuntivas. Los trastornos
gastrointestinales (anorexia, nuseas, vmito y evacuaciones lquidas) son
comunes. En la fase febril temprana puede ser difcil distinguir clnicamente el
dengue de otras enfermedades febriles agudas (29). Una prueba de torniquete
(PT) positiva en esa fase indica un aumento de la probabilidad de que los
pacientes tengan dengue, aun cuando hasta 21% de los casos PT positiva luego
no tengan dengue confirmado (30, 31). Adems, al comienzo de la etapa febril,
esas caractersticas clnicas son indistinguibles entre los casos de dengue y los
que ms tarde evolucionan a dengue grave; la PT por s misma no es til para
diferenciarlos (31, 32). Por lo tanto, la vigilancia de los signos de alarma y de
otros parmetros clnicos (Anexo G,H e I) es crucial para el reconocimiento de la
progresin a la fase crtica.
Fase crtica
Cuando en algunos pacientes en los primeros 3 a 7 das de la enfermedad la
temperatura desciende y se mantiene a 37,5 C o menos, por lo general, puede
haber un aumento de la permeabilidad capilar; paralelamente, incrementan los
niveles de hematocrito (36). Esto marca el comienzo de la fase crtica, o sea, el
de las manifestaciones clnicas debidas a la extravasacin de plasma, que por lo
general dura de 24 a 48 horas y puede asociarse con hemorragia de la mucosa
nasal (epistaxis) y de las encas (gingivorragia), as como con sangrado
transvaginal en mujeres en edad frtil (metrorragia o hipermenorrea). No hay
pruebas de que el virus infecte las clulas endoteliales y solamente se han
encontrado cambios inespecficos en los estudios histopatolgicos de carcter
microvascular. El fenmeno de la permeabilidad microvascular y los mecanismos
tromborregulatorios se deben a causas inmunopatognicas que no estn
totalmente explicadas, pero la informacin de la cual se dispone sugiere una
interrupcin transitoria de la funcin de membrana del glucoclix endotelial
Fase de recuperacin
Cuando el paciente sobrevive la fase crtica, pasa a la fase de recuperacin, que
es cuando tiene lugar una reabsorcin gradual del lquido extravasado, que
retorna del compartimiento extravascular al intravascular. Esta etapa de
reabsorcin de lquidos puede durar de 48 a 72 horas. En estos casos, mejora
del estado general, se recupera el apetito, mejoran los sntomas
gastrointestinales, se estabiliza el estado hemodinmico y aumenta la diuresis.
Algunas veces puede presentarse una erupcin tarda denominada islas
blancas en un mar rojo acompaada de prurito generalizado (46, 47). Durante
esa etapa pueden presentarse bradicardia sinusal y alteraciones
electrocardiogrficas (35). El hematocrito se estabiliza o puede ser ms bajo
debido al efecto de dilucin causado por el lquido reabsorbido. Normalmente, el
nmero de glbulos blancos comienza a subir con el aumento de los neutrfilos
y la disminucin de los linfocitos (34). La recuperacin del nmero de plaquetas
suele ser posterior a la de los glbulos blancos. El nmero de plaquetas
circulantes incrementa rpidamente en la fase de recuperacin y, a diferencia de
otras enfermedades, ellas mantienen su actividad funcional eficiente.

CICLO DE TRANSMISION
La transmisin est constituida por el ciclo mosquito-hombre-mosquito. Estudios
de campo han evidenciado un ciclo de transmisin enzotico primitivo donde
participan mosquitos Aedes de las copas de los rboles y primates inferiores en
los bosques lluviosos de Asia y frica (Figura 08), la informacin actual sugiere
que los virus no se mueven regularmente fuera del bosque hacia las reas
urbanas. Un ciclo de transmisin epidmica puede ocurrir en comunidades
rurales o islas, donde la poblacin humana es pequea y el virus introducido
rpidamente infecta la mayora de individuos susceptibles en estas reas,
incrementa la inmunidad del grupo ocasionando que el virus desaparezca de la
poblacin. El ciclo de transmisin ms importante desde el punto de vista de
salud pblica es el ciclo endmico/epidmico en grandes centros urbanos de los
trpicos. Los virus son mantenidos en un ciclo A.aegyptihumanoA.aegypti con
perodos epidmicos y frecuentemente cocirculan varios serotipos virales en la
misma ciudad (hiperendemecidad).
Luego que una persona es picada por un mosquito infectado, el virus lleva un
perodo de incubacin de 3 a 14 das (promedio 4 a 7 das), despus de los
cuales la persona puede experimentar fiebre de inicio agudo acompaada de
una variedad de signos y sntomas inespecficos. Durante este perodo febril
agudo el virus circula en sangre perifrica. Si otro mosquito A aegypti pica a la
persona enferma durante el estadio virmico febril, estos mosquitos pueden
infectarse y subsecuentemente transmitir el virus a otras personas no infectadas.

ASPECTOS EPIDEMIOLOGICOS:
El dengue es un evento de inters en salud pblica y por lo tanto es de
notificacin obligatoria, esta debe realizarse segn lineamientos e instrumentos
del sistema de vigilancia epidemiolgica nacional, teniendo en cuenta las
definiciones de caso vigentes de acuerdo a la normativa actual.
En el Per la vigilancia epidemiolgica en dengue se sustenta en las definiciones
de caso:
Definiciones de Casos:

- Caso probable de dengue (sin signos de alarma):

Toda persona con fiebre menor o igual a 7 das de evolucin, que reside
o ha visitado reas de transmisin de dengue o con infestacin de vector
Aedes aegypti. 14 das antes del inicio de los sntomas y que presenta al
menos dos de las siguientes manifestaciones:
Dolor ocular o retro-ocular
Mialgias
 Cefalea
Artralgia
Dolor Lumbar
Erupcin cutnea
Nauseas/ vmitos

- Caso de dengue con signos de alarma:

Caso probable de dengue sin signos de alarma que presenta uno o ms
de las siguientes manifestaciones:
Dolor abdominal intenso y continuo
Dolor torcico o disnea
Derrame seroso al examen clnico o por estudio de imgenes
Vmitos persistentes
Disminucin brusca de temperatura o hipotermia
Sangrado de mucosas
Disminucin de la diuresis

- Caso de dengue grave:

Todo caso probable de dengue con o sin signos de alarma que
presenta por lo menos uno de los siguientes signos:
Signo o signos de choque hipovolmico
Sangrado grave
Sndrome de dificultad respiratoria por extravasacin importantes
de plasma
Compromiso grave de rganos
DENGUE EN EL PER
Los primeros reportes de brotes de un sndrome febril compatible con dengue
clsico en el pas fueron descritos en 1700, 1818, 1850 y 1876, aunque no se
tuvo confirmacin laboratorial. La reemergencia del dengue en el Per en el siglo
XX est ligado a la reintroduccin del Aedes aegypti en 1984 (luego de su
eliminacin en 1956). En 1990 ocurri una explosiva epidemia de dengue clsico
por DENV-1 en las principales ciudades de nuestra Amazona y, en la actualidad,
casi todas las reas del pas con presencia de Aedes aegypti presentan casos
de dengue y la circulacin de cuatro serotipos de dengue.
La presentacin de casos graves y fatales en nuestro pas tiene una clara
correlacin con el ingreso de un nuevo linaje del DENV-2 genotipo
americano/asitico a finales del 2010 (Figura 4), que produjo una epidemia que
tuvo gran impacto en la demanda de servicios de salud (8, 9). De esta manera,
en el 2011 se registraron 22 087 casos de dengue sin seales de alarma (88,5%),
2720 casos de dengue con seales de alarma (10,9%), 158 casos de dengue
grave (0,6%) y 29 fallecidos.
Para el 2017 se reportaron 1 545 casos de dengue en el Per x 1000 habitantes
y lo veremos en el siguiente grfico:

SEGN SUS FORMAS CLINICAS DE DENGUE QUE SE PRESENTARON EN

EL AO 2017, las estadsticas son las siguientes:
En el cuadro estadstico que veremos a continuacin, vamos a observar cmo
es que entre el ao 2013-2017 los ndices de dengue en el Per han ido
disminuyendo, y aunque no est totalmente controlado, vemos que si hay un
avance con respecto a la prevencin.

PREVENCIN Y CONTROL VECTORIAL

Evidentemente, el nico mtodo para controlar o prevenir la transmisin de los
virus del dengue consiste en la lucha contra el Aedes aegypti. Este control de los
vectores debe estar basado en la gestin del medioambiente y los mtodos
qumicos. La eliminacin adecuada de los residuos slidos y la mejora de las
prcticas de almacenamiento de agua, entre ellas la cobertura de los envases
para evitar que los mosquitos hembra pongan sus huevos, son medidas que
deben fomentarse en los programas comunitarios. Para ello, es imprescindible
la educacin, la promocin y la participacin comunitaria en la lucha contra el
vector, que no solo es una tarea del sector salud. Las medidas de control
vectorial dependern del contexto en el que se desarrolla el vector, as, en las
zonas como Lima donde no hay lluvias, es importante evitar la proliferacin de
larvas en recipientes de agua para uso en zonas perifricas, procurando que los
tanques bajos y otros recipientes estn cubiertos adecuadamente para evitar que
los mosquitos hembras ovipositen en ellos, este control incluye el uso de
larvicidas como el temephos, debiendo contar con el convencimiento y la
aceptacin militante de la poblacin. En reas lluviosas, como son las
localidades de la Amazona, una medida preventiva eficaz es la eliminacin de
inservibles que se convierten en reservorios del agua de lluvia y se comportan
como criaderos, complementado tambin con el uso de abate en recipientes que
son de uso humano, pues tambin tienen la necesidad de almacenar agua en
zonas donde no hay opcin de agua por tuberas. El uso de insecticidas para
eliminar mosquitos adultos solo est justificado cuando se est frente a
epidemias, para un control inmediato de la transmisin. Es evidente que si se
acta previamente, eliminando criaderos y al vector en su estadio larvario se
evitar la presencia del vector adulto. Es importante destacar la sistematizacin
de experiencias sobre control vectorial del dengue en la Amazona peruana en
la que participaron las direcciones regionales de salud (DIRESA), el Ministerio
de Salud (MINSA) y la Organizacin Panamericana de la Salud (OPS), siendo
relevante la reflexin sobre dicho trabajo orientada a la accin que articule una
mejor comprensin de las determinantes sociales y ambientales desde una
perspectiva ecosistmica que promueva espacios permanentes y colaborativos
de planificacin estratgica y toma de decisiones oportunas, tomando en cuenta:
el mejorar la comprensin de las determinantes sociales y ambientales desde un
enfoque ecosistmico; la promocin de la sensibilizacin estratgica de los
tomadores de decisin y de la poblacin para mejorar su participacin; la
construccin de informacin y conocimiento de calidad para la planificacin
estratgica y la toma de decisiones; la sistematizacin y divulgacin de las
iniciativas de innovaciones regionales de los procesos de vigilancia y control
vectorial; la promocin de espacios permanentes y colaborativos de planificacin
estratgica y toma de decisiones; e impulsar la investigacin orientadas a la
accin.