ARTCULOS DE REVISIN REV MED

Profilaxis del tromboembolismo UNIV en

venoso NAVARRA/VOL 52, N 2, 2008,
pacientes hospitalizados 9-13
con cncer

Profilaxis del tromboembolismo venoso en pacientes

hospitalizados con cncer

J. A. Pramo, E. Panizo, R. Lecumberri

Servicio de Hematologa. Clnica Universitaria. Facultad de Medicina. Universidad de Navarra

Correspondencia:
Dr. Jos A. Pramo
Servicio de Hematologa. Clnica Universitaria. Universidad de Navarra.
Avda Po XII-36.
31008-Pamplona
(japaramo@unav.es)

Resumen
El tromboembolismo venoso (TEV), representado por la trombosis venosa
profunda (TVP) y el embolismo pulmonar (EP) es una causa frecuente
de morbilidad y mortalidad asociada al cncer, con un aumento del
riesgo 4-6 veces superior al de la poblacin general, que se incrementa
en los pacientes hospitalizados. La profilaxis antitrombtica (heparinas
de bajo peso molecular o pentasacrido, slas o en combinacin con
medidas fsicas) debera considerarse de forma sistemtica en estos
pacientes cuando concurren otros factores de riesgo de TEV (inmovi-
lizacin, ciruga, quimioterapia), pero contina siendo infrautilizada.
Una estrategia de alerta activa y seguimiento de las guas clnicas de
tromboprofilaxis puede ayudar a reducir las graves consecuencias de la
trombosis asociada al cncer en pacientes hospitalizados.
Summary
The association of cancer and venous thromboembolism (VTE), deep
venous thrombosis or pulmonay embolism, becomes increasingly im-
portant in terms of morbidity and mortality, with an incidence 4-6-fold
higher than in the general population, being significantly increased in
hospitalized patients. Propohylaxis with low molecular weight heparin
or pentasaccharide (alone or in combination with physical measures)
should be considered in all hospitalized patients with risk factors for
VTE (immobilization, surgery, chemotherapy). Despite clinical evidence
of effectiveness, prophylaxis is sill underused in these patients. An active
alert strategy combined with guidelines prophylactic recommendations
may help to prevent the serious consequences of cancer-associated
thrombosis in hospitalized patients.

Palabras clave: Cncer, tromboembolismo venoso, profilaxis, hepari- Key words: Cancer, venous thromboembolism, prophylaxis, low
nas de bajo peso molecular molecular weight heparins

Introduccin Tabla 1. Cnceres con alto riesgo de TEV

Tumor OR
El tromboembolismo venoso (TEV) representa la segunda
causa de mortalidad, tras la propia neoplasia, en pacientes con Pncreas 7,8
cncer, una asociacin conocida desde el siglo XIX (sndrome de Cerebro 7,6
Trousseau). En estudios epidemiolgicos prospectivos, la presencia Ovario 7,1
de cncer conlleva un riesgo 4 veces superior de TEV, que aumenta
Hgado 6,5
hasta 7 veces con el tratamiento quimioterpico 1-4. Los tipos de
Linfoma 6
tumores que con ms frecuencia se asocian al TEV son los de
pncreas, cerebro, prstata, pulmn y colorrectal en varones y Pulmn 5,5
mama, ovario y pulmn en las mujeres (Tabla 1), siendo el riesgo Rin 4,3
significativamente superior en los pacientes con enfermedad Mama 4
metastsica y en los hospitalizados5: mientras que la incidencia OR: odds ratio
de TEV en la poblacin general es de 1/1000, asciende a 1/200
en pacientes hospitalizados con cncer4,6.
La patogenia del TEV en pacientes con cncer no se co- liberacin de factores procoagulantes por el tumor, reduccin
noce con precisin, ya que si bien se ha detectado activacin de la fibrinolisis, inmovilizacin y compresin vascular7-10. Este
de la coagulacin en el 90% de los casos, slo un 4-15% estado protrombtico asociado al cncer se vera potenciado
desarrollarn trombosis venosa profunda (TVP) o embolismo por diversos factores, como la ciruga, terapia antineoplsica y
pulmonar (EP)7,8. Entre los mecanismos propuestos estaran la otras terapias de soporte.

57 REV MED UNIV NAVARRA/VOL 52, N 2, 2008, 9-13 9

Pramo JA, Panizo E, Lecumberri R
Riesgo de TEV en pacientes con cncer
Aproximadamente 1/5 de los episodios de TEV se asocian con
cncer activo11,12. En un estudio caso-control el riesgo de TEV fue
7 veces superior en pacientes con cncer13, mientras que en series
de sujetos hospitalizados, aquellos con cncer presentaban una
incidencia 2 veces superior a los hospitalizados sin cncer 1,12. Los
pacientes con cncer que desarrollan TEV muestran, adems,
un mayor riesgo de recurrencias trombticas; se ha calculado
que ste duplica el de los pacientes sin cncer y aumenta en
relacin con la edad avanzada, tipo de cncer, inmovilizacin,
ciruga, quimioterapia, catteres venosos, terapia hormonal y
otras comorbilidades asociadas8,11,14 (Tabla 2).
Tabla 2. Factores de riesgo de TEV en pacientes con cncer*
Relacionados con el paciente
Edad avanzada
Raza (ms elevado en afroamericanos y menor en asiticos)
Historia previa de TEV
Comorbilidades (obesidad, infeccin, insuficiencia renal,
enfermedad pulmonar, tromboembolismo arterial)
Trombocitosis prequimioterapia
Trombofilia hereditaria o adquirida
Relacionados con el cncer
Tipo y localizacin (gastrointestinal, cerebral, pulmonar,
ginecolgico, renal, hematolgico)
Primeros 3-6 meses tras el diagnstico
Cncer metastsico
Relacionados con el tratamiento
Ciruga mayor reciente
Hospitalizacin
Quimioterapia
Terapia hormonal
Terapia antiangiognica (talidomida, lenalidomida, bevaci-
zumab)
Agentes estimuladores eritropoyesis
Catter venoso central
* Modificado de ref. 22
Tipo de cncer, extensin y tratamiento. Las neoplasias
de localizacin cerebral, hematolgicas, adenocarcinomas de
pncreas, tero, ovario, estmago pulmn y rin son los que
conllevan mayor riesgo de TEV (Tabla 1). El riesgo tambin se ve
influenciado por la extensin de la enfermedad, siendo 5 veces
superior para el cncer metastsico5,6.
Ciruga. Se ha estimado que la incidencia de TVP en pa-
cientes sometidos a ciruga oncolgica que no reciben profilaxis
es aproximadamente 30%3.
Quimioterapia. Los pacientes con cncer que reciben
quimioterapia tienen un riesgo 6-7 veces superior de TEV que
los que no la reciben. Este hecho se describi inicialmente para
el cncer de mama, pero tambin es frecuente en neoplasias
gastrointestinales, pulmonares y en linfomas. Asimismo, la
10 REV MED UNIV NAVARRA/VOL 52, N 2, 2008, 9-13
terapia antiangiognica (talidomida, lenalidomida) asociada a
dexametasona eleva de forma significativa (20-30%) el riesgo
de TEV15.
Terapia hormonal. El tratamiento con tamoxifeno o raloxi-
feno incrementa 2-3 veces el riesgo de TEV, sobre todo cuando
se combina con quimioterapia. Un nuevo agente, anastrozol,
tambin eleva significativamente el riesgo de TEV11,13.
Catteres venosos. En estudios que han empleado ve-
nografa, se ha demostrado una incidencia de trombosis local
en 36-66% de los pacientes, si bien en estudios realizados
recientemente la incidencia parece ser algo menor, probable-
mente por la mejora en las tcnicas de insercin y el uso de
materiales menos trombognicos. Existe una especial asociacin
bidireccional entre TVP secundaria a un catter venoso central
e infeccin del catter11.
Comorbilidades asociadas. El riesgo de TEV en cncer
se ve incrementado en pacientes con insuficiencia respiratoria,
cardiaca o infecciones (Tabla 2).
TEV como manifestacin de una neoplasia oculta
El TEV puede actuar como un epifenmeno del cncer y
ser la primera manifestacin de una neoplasia oculta. Varios
estudios han demostrado que la incidencia de cncer es signi-
ficativamente superior en pacientes con TEV idioptico que en
aquellos con factores de riesgo trombtico conocidos, mientras
que los sujetos con TEV idioptico recurrente presentan un riesgo
10 veces mayor de desarrollar un cncer. Las neoplasias ms fre-
cuentemente encontradas son las de prstata y colon. La historia
clnica, examen fsico y una sencilla batera de pruebas biolgicas
y radiolgicas pueden ayudar a detectar el tumor primario3, 16,17.
Sin embargo, hasta la fecha, ninguna estrategia de despistaje
de neoplasia oculta en los pacientes con TEV ha demostrado un
beneficio significativo en trminos de supervivencia.
Mortalidad en pacientes con cncer y TEV
El TEV tiene un impacto desfavorable sobre la supervi-
vencia en pacientes con cncer, con una tasa de mortalidad
8 veces superior a la de pacientes sin cncer, sobre todo en
los hospitalizados. De especial inters es la coexistencia de un
EP en estos pacientes. Se ha observado que hasta 1 de cada
7 pacientes hospitalizados con cncer mueren a causa de un
EP 12,18. Finalmente el TEV tambin aumenta la mortalidad en
pacientes ambulatorios que reciben quimioterapia, siendo 10
veces superior a la observada en la poblacin general19.
Beneficio de la profilaxis del TEV en pacientes
con cncer
Si bien el cncer es un factor de riesgo de TEV (OR4,5),
ello no implica la administracin sistemtica de profilaxis, de-
biendo siempre considerarse a criterio del mdico responsable
si concurren determinadas situaciones de riesgo20-23.
Pacientes quirrgicos. La incidencia de TVP en pacientes
sometidos a ciruga oncolgica es del 30% y puede reducirse a
la mitad con el empleo profilctico de heparinas de bajo peso
58
 Profilaxis del tromboembolismo venoso en pacientes hospitalizados con cncer

molecular (HBPM), por va subcutnea (SC) con dosis de alto hospitalizados por diferentes patologas mdicas30-33 (Tabla
riesgo (Tabla 3). El estudio ENOXACAN con enoxaparina (40 5). Un metaanlisis comparando HBPM con HNF demostr
mg/da) frente a heparina no fraccionada (HNF) encontr una una eficacia similar con ambos regmenes, pero una reduccin
incidencia de 14,7% vs 18,2% respectivamente, sin diferencias significativa de las complicaciones hemorrgicas con HBPM34.
Por ello las guas clnicas ms recientes determinan que todos
los paciente hospitalizados con cncer deben ser considerados
Tabla 3. Dosis de HBPM (va subcutnea) en la profilaxis del TEV como un grupo de muy alto riesgo de TEV, por lo que debera
Frmaco Pm medio Profilaxis administrarse profilaxis antitrombtica de manera sistemtica,
(Da) siempre que no existan contraindicaciones20-23. Los frmacos de
eleccin seran HBPM o el pentasacrido (Tabla 6).
Enoxaparina 4.500 40 mg Es interesante sealar que el empleo de HBPM tambin
Dalteparina 5.700 5.000UI-anti-Xa se ha asociado con una mayor supervivencia en pacientes con
Tinzaparina 6.500 4.500 UI anti-Xa cncer (35).
Bemiparina 3.600 3.500 UI anti Xa
Nadroparina 4.300 3.750 UI anti Xa Tabla 5. Profilaxis del TEV en pacientes hospitalizados

Estudio N TEV TEV p

(Frmaco) pacientes placebo (%) profilaxis (%)

en complicaciones hemorrgicas24. Un metaanlisis de estudios Medenox

clnicos con HBPM en ciruga general, que incluy un subgrupo (Enoxaparina)* 579 14,9 5,5 <0,001
de pacientes con cncer confirm la seguridad y eficacia de las Prevent
HBPM en estos pacientes, slas o en combinacin con mto- (Dalteparina) 3.706 4,9 2,7 0,0015
dos fsicos (medias de compresin gradual o dispositivos de
compresin neumtica intermitente25). Un estudio retrospectivo Artemis
con bemiparina iniciada postoperatoriamente en 197 pacientes (Fondaparinux) 849 10,5 5,6 0,029
sometidos a ciruga oncolgica demostr una escasa incidencia Bemiparin
de TEV sintomtico (2,2%), sin aumento de complicaciones he- Study Group 297 0,3
morrgicas26. Otros trabajos comparando bemiparina con HNF y
* Diferencias en el grupo que recibi 40 mg (no con 20 mg)
otras HBPM han demostrado que bemiparina es tan efectiva en
la prevencin de TEV en ciruga abdominal mayor, con la ventaja
de la administracin postoperatoria27; a la dosis de 3.500 U/da
es la pauta profilctica que se emplea en la Clnica Universitaria Tabla 6. Recomendaciones profilaxis antitrombtica en pacientes con
de Navarra para este tipo de ciruga. El perodo mnimo de admi- cncer
nistracin es de 7-10 das, si bien existen evidencias de que la
prolongacin de la profilaxis con HBPM hasta 28-35 das puede Grupo de pacientes Profilaxis antitrombtica
ser beneficiosa en pacientes sometidos a ciruga oncolgica
Pacientes hospitalizados Todos los pacientes con cncer debe-
abdominal mayor o ciruga plvica 28,29 (Tabla 4).
con cncer ran recibir profilaxis (HBPM, penta-
sacrido) en ausencia de hemorragia
o contraindicaciones*
Tabla 4. Duracin de la profilaxis en relacin con el tipo de ciruga
Pacientes ambulatorios Tromboprofilaxis sistemtica no reco-
Tipo de ciruga Duracin con cncer recibiendo mendada, excepto en pacientes con
quimioterapia mieloma recibiendo talidomida o
Ciruga General, Urologa, Ginecologa, lenalidomida ms quimioterapia o
Neurologa 8-10 das dexametasona
Ciruga oncolgica Mnimo 10 das. Prolon-
gar hasta 3-4 semanas Pacientes con cncer Tromboprofilaxis en todos los pacien-
en caso de inmovilizacin y ciruga tes sometidos a ciruga mayor, al menos
durante 7-10 das
Ciruga de cadera y fractura de cadera 4 semanas Mtodos mecnicos en pacientes de
alto riesgo o contraindicacin para
Ciruga de rodilla 3-4 semanas anticoagulantes
HBPM durante 4 semanas en ciruga
abdominal/plvica con enfermedad
residual, obesidad o historia previa de
Pacientes mdicos. Existen escasos estudios sobre la TEV
eficacia y seguridad de la tromboprofilaxis en pacientes on-
* Se consideeran contraindicaciones relativas para anticoagulacin: hemorragia
colgicos no quirrgicos, si bien la mayora de ellos avala el activa, accidente cerebrovascular hemorrgico, aneurisma cerebral, endocarditis
empleo de HBPM (estudios MEDENOX, PREVENT, Bemiparin bacteriana, pericarditis, lcera gstrica activa, hipertensin maligna, traumatismo
Study Group) o pentasacrido (estudio ARTEMIS) en pacientes severo, trombocitopenia inducida por heparina y colocacin de catter epidural.

59 REV MED UNIV NAVARRA/VOL 52, N 2, 2008, 9-13 11

Pramo JA, Panizo E, Lecumberri R
Mtodos profilcticos en pacientes con
contraindicacin para anticoagulacin
Se debern considerar medidas fsicas (medias de compre-
sin gradual o dispositivos de compresin neumtica intermiten-
te) en todos los pacientes quirrgicos con riesgo moderado/alto.
Un metaanlisis ha demostrado que las medias de compresin
gradual reducen 2/3 la incidencia de TVE postoperatorio36.
Tambin se consideran de utilidad en pacientes hospitalizados
no quirrgicos con factores de riesgo asociados adems de la
neoplasia (e.j. inmovilizacin prolongada)37.
Infrautilizacin de la profilaxis en pacientes
hospitalizados con cncer
A pesar del alto riesgo de TEV en pacientes con cncer, la
tromboprofilaxis sigue estando infrautilizada en los pacientes
hospitalizados con esta patologa. En la encuesta FRONTLINE
se comprob que mientras los cirujanos emplean de manera
rutinaria la profilaxis en ms del 50% de los pacientes con
cncer, los onclogos mdicos la utilizan en menos del 5% de
los casos38. Incluso en un estudio canadiense se comprob que
el empleo de profilaxis en pacientes hospitalizados con cncer
era significativamente menor que el de pacientes ingresados
por otros tipos de patologas mdicas39. La razones para la
infrautilizacin son de diversa ndole, desde infraestimacin del
riesgo de TEV, percepcin errnea de un incremento del riesgo
hemorrgico, desconocimiento y/o escasa aceptacin de las
guas clnicas de profilaxis antitrombtica y falta de adherencia
al tratamiento por parte del paciente.
Estrategias para fomentar el empleo de profilaxis
antitrombtica en pacientes con cncer
Para potenciar el empleo de la profilaxis antitrombtica en
pacientes con cncer se hace necesaria una estrategia activa
que combine educacin sanitaria del paciente, y del personal
sanitario, alerta electrnica, sistemas de auditora, etc, sin que
exista un mtodo nico que pueda considerarse efectivo40,41. Sin
embargo, se ha demostrado que cuando se emplea una estrategia
activa se consiguen buenos resultados42,43. As, la introduccin
de alerta electrnica, como la desarrollada en la Clnica Univer-
sitaria de Navarra, ha conseguido reducir de manera significativa
la incidencia de TEV en pacientes hospitalizados con cncer44.
Esta estrategia debera complementarse con programas activos
de educacin del personal sanitario sobre el empleo de profilaxis
antitrombtica, manuales o tarjetas de bolsillo con algoritmos
y recomendaciones y auditoras peridicas (Figura 1). Un es-
tudio reciente ha demostrado que el aumento en la proporcin
de pacientes que recibi profilaxis pas de 42,9% al inicio del
programa a 85% a los 18 meses43.
Conclusiones
Los pacientes con cncer presentan un riesgo elevado
para el desarrollo de TEV, fundamentalmente en el mbito
hospitalario. La profilaxis antitrombtica con HBPM reduce de
12 REV MED UNIV NAVARRA/VOL 52, N 2, 2008, 9-13
Figura 1. Algoritmo profilaxis antitrombtica en cncer
Paciente adulto con diagnstico
de cncer y hospitalizado
Contraindicacin relativa para
profilaxis antitrombtica
NO SI
HBPM* Mtodos mecnicos
(medias de compresin gradual o
compresin neumtica intermitente)
Mtodos mecnicos
* HBPM: heparinas de bajo peso molecular. A valorar en contexto clnico indi-
vidual
manera efectiva la incidencia de TEV, pero est infrautilizada
en los pacientes hospitalizados. Una estrategia de alerta activa
al clnico sobre el riego de trombosis y el seguimiento de las
recomendaciones de las guas clnicas puede reducir la inciden-
cia de TEV en estos pacientes, con el consiguiente beneficio en
trminos sanitarios y econmicos.
Bibliografa
1. Stein PD, Beemath A, Meyers FA, Skaf E, Sanchez J, Olson RE.
Incidence of venous thromboembolism in patients hospitalized with
cancer. Am J Med. 2006;119:60-8.
2. Monreal M, Falg C, Valds M, Surez C, Gabriel F, Tolosa C, Montes
J; RIETE Investigators. Fatal pulmonary embolism and fatal bleeding
in cancer patients with venous thromboembolism: findings from
the RIETE registry. J Thromb Haemost. 2006;4:1950-6.
3. Lecumberri R, Feliu J, Rocha E. Tromboembolia venosa en pacientes
con cncer. Med Clin (Barc) 2006;127:22-32.
4. Blom JW, Vanderschoot JP, Oostindir MJ, Osanto S, van der Meer
FJ, Rosendaal FR. Incidence of venous thrombosis in a large cohort
of 66,329 cancer patients: results of a record linkage study. J
Thromb Haemost. 2006;4:529-35.
5. Thodiyil PA, Kakkar AK. Variation in relative risk of venous
thromboembolism in different cancers. Thromb Haemost.
2002;87:1076-7.
6. Chew HK, Wun T, Harvey D, Zhou H, White RH. Incidence of venous
thromboembolism and its effect on survival among patients with
common cancers. Arch Intern Med. 2006;166:458-64.
7. Lip GYH, Chin BSP, Blann AD. Cancer and the prothrombotic state.
Lancet Oncol 2002;3:27-34.
8. Prandoni P, Falanga A, Piccioli A. Cancer and venous thromboem-
bolism. Lancet Oncol. 2005;6:401-10
9. Pramo JA, Lecumberri R, Orbe J. Mecanismos fibrinolticos y
tratamiento en las neoplasias hematolgicas. Hematol Citocinas
Inmunoter Ter Cel 2002;5:103-114.
10. Gil-Bazo I, Pramo JA, Garca-Foncillas J. Angiognesis: un eslabn
entre el sistema hemosttico y la progresin tumoral. Haematologica
2007; (92 (Supl 1):13-17.
11. Lee AY, Levine MN. Venous thromboembolism and cancer: risks
and outcomes. Circulation. 2003;107(23 Suppl 1):I17-21.
12. Khorana AA, Francis CW, Culakova E, Kuderer NM, Lyman GH.
Frequency, risk factors, and trends for venous thromboembolism
60

among hospitalized cancer patients. Cancer. 2007;110:2339-
46.
13. Blom JW, Doggen CJ, Osanto S, Rosendaal FR. Malignancies,
prothrombotic mutations, and the risk of venous thrombosis. JAMA.
2005;293:715-22.
14. Prandoni P, Lensing AW, Piccioli A, Bernardi E, Simioni P, Girola-
mi B, Marchiori A, Sabbion P, Prins MH, Noventa F, Girolami A.
Recurrent venous thromboembolism and bleeding complications
during anticoagulant treatment in patients with cancer and venous
thrombosis. Blood. 2002;100:3484-8.
15. Zangari M, Anaissie E, Barlogie B, Badros A, Desikan R, Gopal
AV, Morris C, Toor A, Siegel E, Fink L, Tricot G. Increased risk of
deep-vein thrombosis in patients with multiple myeloma receiving
thalidomide and chemotherapy. Blood. 2001;98:1614-5.
16. Fennerty A. Screening for cancer in venous thromboembolic disease.
Br Med J 2001;323:704-705.
17. Fennerty A. Venous thromboembolic disease and cancer. Postgrad
Med J 2006;82:642-648.
18. Srensen HT, Mellemkjaer L, Olsen JH, Baron JA.Prognosis of
cancers associated with venous thromboembolism.N Engl J Med.
2000;343:1846-50.
19. Khorana AA, Francis CW, Culakova E, Kuderer NM, Lyman
GH. Thromboembolism is a leading cause of death in cancer
patients receiving outpatient chemotherapy. J Thromb Haemost.
2007;5:632-4.
20. Geerts WH, Pineo GF, Heit JA, et al. The prevention of venous throm-
boembolism: The Seventh ACCP Conference on Antithrombotic and
Thrombolytic Therapy. Chest 2004;126 (Suppl):311S-337S.
21. Mandal M, Falanga A, Piccioli A, Prandoni P, Pogliani EM, Labianca
R, Barni S; working group AIOM. Venous thromboembolism and
cancer: guidelines of the Italian Association of Medical Oncology
(AIOM). Crit Rev Oncology/Hematology 2006;59:194-204.
22. Lyman GH, Khorana AA, Falanga A, Clarke-Pearson D, Flowers
C, Jahanzeb M, Kakkar A, Kuderer NM, Levine MN, Liebman H,
Mendelson D, Raskob G, Somerfield MR, Thodiyil P, Trent D, Francis
CW; American Society of Clinical Oncology. American Society of
Clinical Oncology guideline: recommendations for venous throm-
boembolism prophylaxis and treatment in patients with cancer. J
Clin Oncol. 2007;25:5490-505.
23. Khorana AA. The NCCN Clinical Practice Guidelines on Venous
Thromboembolic Disease: strategies for improving VTE prophylaxis
in hospitalized cancer patients. Oncologist. 2007;12:1361-70.
24. ENOXACAN Study Group. Efficacy and safety of enoxaparin versus
unfractionated heparin for prevention of deep vein thrombosis in
elective cancer surgery: a double-blind randomized multicentre trial
with venographic assessment. Br J Surg. 1997;84:1099-103.
25. Berqvist D. Risk of venous thromboembolism in patients undergoing
cancer surgery and options for thromboprophylaxis. J Surg Oncol
2007;95:167-174.
26. Balibrea JL, Altimiras J, Larruzea I, Gmez-Outes A, Martnez-Gon-
zlez J, Rocha E; Bemiparin Cooperative Study Group in Surgery for
Cancer. Optimal dosing of bemiparin as prophylaxis against venous
thromboembolism in surgery for cancer: an audit of practice. Int J
Surg. 2007;5:114-9.
27. Chapman TM, Goa KL. Bemiparin: a review of its use in the pre-
vention of venous thromboembolism and treatment of deep vein
thrombosis. Drugs. 2003;63:2357-77.
28. Bergqvist D, Agnelli G, Cohen AT, Eldor A, Nilsson PE, Le Moigne-
Amrani A, Dietrich-Neto F; ENOXACAN II Investigators. Duration
of prophylaxis against venous thromboembolism with enoxaparin
after surgery for cancer. N Engl J Med. 2002;346:975-80.
29. Rasmussen MS, Jorgensen LN, Wille-Jrgensen P, Nielsen JD,
Horn A, Mohn AC, Smod L, Olsen B; FAME Investigators. Pro-
longed prophylaxis with dalteparin to prevent late thromboembolic
61
Profilaxis del tromboembolismo venoso en pacientes hospitalizados con cncer
complications in patients undergoing major abdominal surgery:
a multicenter randomized open-label study. J Thromb Haemost.
2006;4:2384-90.
30. Samama MM, Cohen AT, Darmon JY, Desjardins L, Eldor A, Janbon
C, Leizorovicz A, Nguyen H, Olsson CG, Turpie AG, Weisslinger N.
A comparison of enoxaparin with placebo for the prevention of ve-
nous thromboembolism in acutely ill medical patients. Prophylaxis
in Medical Patients with Enoxaparin Study Group. N Engl J Med.
1999;341:793-800.
31. Leizorovicz A, Cohen AT, Turpie AG, Olsson CG, Vaitkus PT, Gold-
haber SZ; PREVENT Medical Thromboprophylaxis Study Group.
Randomized, placebo-controlled trial of dalteparin for the preven-
tion of venous thromboembolism in acutely ill medical patients.
Circulation. 2004;110:874-9.
32. Cohen AT, Davidson BL, Gallus AS, Lassen MR, Prins MH, Tomkows-
ki W, Turpie AG, Egberts JF, Lensing AW; ARTEMIS Investigators.
Efficacy and safety of fondaparinux for the prevention of venous
thromboembolism in older acute medical patients: randomised
placebo controlled trial. BMJ. 2006;332:325-9.
33. Miras-Parra F, Navascus-Martnez E, Gmez-Outes A, Martnez-
Gonzlez J, Rocha E; on behalf of the Bemiparin Cooperative Study
Group in Medical Patients. Utilisation and safety of bemiparin, a
low-molecular-weight heparin, in medical patients : a prospective,
uncontrolled cohort study. Clin Drug Investig. 2005;25:463-72.
34. Mismetti P, Laporte-Simitsidis S, Tardy B, Cucherat M, Buchmller
A, Juillard-Delsart D, Decousus H. Prevention of venous thromboem-
bolism in internal medicine with unfractionated or low-molecular-
weight heparins: a meta-analysis of randomised clinical trials.
Thromb Haemost. 2000;83:14-9.
35. Lecumberri R, Pramo JA, Rocha E. Anticoagulant treatment and
survival in cancer patients. The evidence from clinical studies.
Haematologica. 2005;90:1258-66.
36. Wells PS, Lensing AW, Hirsh J. Graduated compression stockings
in the prevention of postoperative venous thromboembolism. A
meta-analysis. Arch Intern Med. 1994;154:67-72.
37. Hayes JM, Lehman CA, Castonguay P. Graduated compression
stockings: updating practice, improving compliance. Medsurg Nurs.
2002;11:163-6.
38. Kakkar AK, Levine M, Pinedo HM, Wolff R, Wong J. Venous throm-
bosis in cancer patients: insights from the FRONTLINE survey.
Oncologist. 2003;8:381-8.
39. Kahn SR, Panju A, Geerts W, Pineo GF, Desjardins L, Turpie AG,
Glezer S, Thabane L, Sebaldt RJ; CURVE study investigators.
Multicenter evaluation of the use of venous thromboembolism
prophylaxis in acutely ill medical patients in Canada. Thromb Res.
2007;119:145-55.
40. Dobesh PP, Stacy ZA. Effect of a clinical pharmacy education
program on improvement in the quantity and quality of venous
thromboembolism prophylaxis for medically ill patients. J Manag
Care Pharm. 2005;11:755-62.
41. Stinnett JM, Pendleton R, Skordos L, Wheeler M, Rodgers GM.
Venous thromboembolism prophylaxis in medically ill patients and
the development of strategies to improve prophylaxis rates. Am J
Hematol. 2005;78:167-72.
42. Cohn SL, Adekile A, Mahabir V. Improved use of thromboprophylaxis
for deep vein thrombosis following an educational intervention. J
Hosp Med. 2006;1:331-8
43. Kucher N, Koo S, Quiroz R, Cooper JM, Paterno MD, Soukonnikov B,
Goldhaber SZ. Electronic alerts to prevent venous thromboembolism
among hospitalized patients. N Engl J Med. 2005;352:969-77.
44. Pramo JA, Feliu J, Iglesias R, Ruiz de Gaona E, Lecumberri R.
Profilaxis del tromboembolismo venoso: recomendaciones en
pacientes mdicos y sistema de alarma electrnica en pacientes
hospitalizados. Rev Med Univ Navarra 2006;50:17-23.
REV MED UNIV NAVARRA/VOL 52, N 2, 2008, 9-13 13