Rumah Sakit PENGISIAN FORMULIR PENGKAJIAN

Martha Friska AWAL KEPERAWATAN RAWAT INAP

No. Dokumen No. Revisi Halaman
Standar Prosedur Ditetapkan
Operasional Tanggal Terbit Direktur Utama

dr. R.P.H.Siahaan, MHA

I. Pengertian Pengisian formulir pengkajian awal keperawatan rawat inap
adalah pelaksanaan pendokumentasian terhadap proses
pemeriksaan lengkap dan menyeluruh pada pasien rawat inap
yang dilakukan oleh perawat ruangan rawat inap/perawat ICU.

II. Tujuan Sebagai acuan tehadap penerapan langkah-langkah untuk

melakukan pengisian formulir pengkajian awal keperawatan
rawat inap.

III. Kebijakan Rumah sakit mendesain dan melaksanakan proses untuk

memberikan pelayanan asuhan pasien yang berkelanjutan di
dalam rumah sakit. Sesuai Keputusan Direktur Utama No.
001/SK/MF/VIII/2012 tentang Kebijakan Akses ke Pelayanan
dan Kontuinitas Pelayanan (Poin II.1).

IV. Prosedur 1. Pengkajian awal keperawatan rawat inap diisi oleh perawat
ruangan rawat inap/perawat ICU selambat-lambatnya 24
jam setelah pasien masuk.
2. Tulis identitas pasien (No. RM/ Nama pasien/ jenis
kelamin/ tanggal lahir) pada tempat yang disediakan.
3. Tulis tanggal dan jam masuk ke ruang rawat inap serta
ruang rawat/unit kerja pada tempat yang disediakan.
4. Tanyakan riwayat alergi makanan, obat, alergi lainnya atau
tidak mengetahui adanya alergi. Berikan tanda check list
pada kolom yang tersedia. Jika ada riwayat alergi tuliskan
jenis bahan penyebab alergi, reaksi alergi dan pasangkan
gelang tanda alergi
5. Lakukan anamnesis keluhan utama yaitu alas an masuk
pasien ke rumah sakit dan tulis di tempat yang disediakan.
6. Lakukan anamnesis riwayat kesehatan/ pengobatan/
perwatan sebelumnya dan tulis di tempat yang disediakan.
7. Lakukan pemeriksaan psikososial meliputi status
psikologis, statsu mental, dan status social. Beri tanda
checklist pada kolom yang tersedia dan tulis data yang
dibutuhkan pada tempat yang tersedia.
8. Lakukan pemeriksaan vital sign ulang yaitu tekanan darah,
nadi, pernafasan dan suhu. Tulis pada tempat yang tersedia.
9. Lakukan pemeriksaan fisik menyeluruh secara berurut yaitu
gastrointestinal, neurosensoris, eliminiasi, obstetric dan
ginekologi, kulit dan kelamin serta pemeriksaan fisik lain
terkait penyakit pasien. Tulis pada tempat yang disediakan.
Jika terdapat luka, beri tanda silang pada gambar yang
disediakan sesuai lokasi luka.
10. Lakukan skrining gizi. Tulis total skor gizi. Jika skor >2
hubungi ahli gizi untuk melakukan pengkajian lanjut.
 Rumah Sakit PENGISIAN FORMULIR PENGKAJIAN
Martha Friska AWAL KEPERAWATAN RAWAT INAP
No. Dokumen No. Revisi Halaman
Standar Prosedur
Operasional
11. Lakukan pengkajian status fungsional sesuai dengan
Barthel Index. Lampirkan formulir pengkajian Barthel
Index. Beri tanda check list sesuai dengan hasil pengkajian
pada kolom yang tersedia. Jika hasil pengkajian pasien
termasuk ketergantungan total, maka kolaborasi dengan
DPJP untuk rehabilitasi medic.
12. Lakukan pengkajian ulang risiko cedera/ jatuh. Beri check
list pada kolom yang tersedia sesui dengan hasil
pengkajian. Jika terdapat resiko jatuh, isi formulir
pemantauan pencegahan jatuh sesuai usia, pasang gelang
identifikasi resiko jatuh pada pasien dan pasang segitiga
warna kuning pada tempat tidur pasien.
13. Lakukan skrining nyeri sesuai dengan wong baker faces
pain rating scale. Berikan check list pada kolom yang
tersedia dan isi data pada tempat yang tersedia.
14. Lakukan skrining kebutuhan edukasi pasien. Pilih topic
pembelajaran dan beri check list pada kolom yang tersedia.
15. Lakukan perencana pulang pasien. Lengkapi dalam 48 jam
pertama pasien masuk ruang rawat. Beri check list dan
keterangan pada kolom penilaia.
16. Tulis masalah keperawatan yang ditenukan pada kolom
yang tersedia.
17. Perawat yang melakukan pengkajian menulis tanggal dan
waktu dilakukan pengkajian, mengisi nama lengkap beserta
gelar dan memberi tanda tangan pada kolom yang tersedia.
18. Perawat yang melengkapi pengkajian menulis tanggal dan
waktu melengkapi pengkajian, mengisi nama lengkap
beserta gelar dan memberi tanda tangan pada kolom yang
tersedia.
19. Formulir dimasukkan dalam rekam medis pasien.

V. Unit Terkait 1. Ruang Rawat Inap

2. ICU